Citace článku: Moravcová M, Mareš J, Ježek S. Menopause rating scale – validation Czech version specific instrument for assessing health-related quality of life in postmenopausal women. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2014;5(1):36-45. MENOPAUSE RATING SCALE – VALIDIZACE ČESKÉ VERZE SPECIFICKÉHO DOTAZNÍKU KVALITY ŽIVOTA SOUVISEJÍCÍ SE ZDRAVÍM U ŽEN PO MENOPAUZE Markéta Moravcová1, Jiří Mareš2, Stanislav Ježek3 Katedra porodní asistence a zdravotně sociální práce, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice 2 Katedra sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze 3 Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií, Masarykova univerzita Brno 1
Abstrakt Cíl: Cílem studie bylo vytvořit českou verzi dotazníku Menopause Rating Scale, ověřit její psychometrické vlastnosti a posoudit její využitelnost v české klinické praxi. Menopause Rating Scale umožňuje hodnotit kvalitu života u žen v postmenopauze z pohledu žen a je celosvětově užíván v gynekologické klinické praxi. Metodika: Opakovaným a zpětným překladem byla vytvořena česká verze Menopause Rating Scale. Byla ověřena na vzorku 204 žen po přirozené menopauze (49 - 63 let). Reliabilitu české verze Menopause Rating Scale jsme posoudili pomocí Cronbachova alfa. Validitu nástroje jsme posoudili pomocí konfirmační faktorové analýzy, Pearsonova korelačního koeficientu. K posouzení využitelnosti jsme užili metodu zpětné vazby od respondentek, verbální protokoly a hodnocení dotazníku zdravotníky. Výsledky: Vnitřní konzistenci dotazníku potvrzuje Cronbachovo alfa 0,87. Ač je vnitřní struktura dotazníku Menopause Rating Scale ne zcela jasná, pro praktické využití jsme u české verze nástroje zachovali strukturu třech domén jako u původní verze. Byla potvrzena kriteriální validita. Korelace mezi Menopause Rating Scale a generickým SF-36 jsou vysoké – oba nástroje měří stejné komponenty. Menopause Rating Scale je – z pohledu žen v postmenopauze i z pohledu zdravotníků - hodnocen jako praktická metoda, jež je využitelná v rámci rutinního klinického vyšetření žen v období postmenopauzy. Závěr: Vznikla česká standardizovaná verze dotazníku Menopause Rating Scale, která je využitelná k orientačnímu posouzení kvality života žen v postmenopauze. Dotazník umožňuje také zhodnotit spektrum menopauzálních symptomů, jejich intenzitu a případný efekt léčby. Jedná se o krátký dotazník screeningového charakteru, který má 11 položek a hodnotí kvalitu života ve třech doménách. Klíčová slova: diagnostika, kvalita života související se zdravím, HRQL, menopauza, Menopause Rating Scale, metody hodnocení. Úvod Moderní zdravotní péče se nezaměřuje pouze na léčbu onemocnění, ale zároveň sleduje, jaké dopady má tato léčba na klientův život a změny v něm. Nedílnou součástí soudobé komplexní zdravotnické péče je i hodnocení kvality života související se zdravím (health related quality of life – dále HRQL).
V odborné literatuře nalézáme mnoho výzkumů, které studují jednak symptomy, jež souvisejí s hormonálními změnami po menopauze, jednak symptomy, které se objevily již dříve nebo symptomy, které souvisí se stárnutím a jinými psychologickými a sociálními faktory. O složitosti tohoto období v životě ženy a komplikovanosti hodnocení probíhajících změn svědčí i některá metodologická úskalí při studiu období souvisejícího s menopauzou a měřením kvality života žen v této životní fázi (podrobnosti viz Demmerstein, Helmes, 2000). K hodnocení kvality života související se zdravím lze využít tři typy metod: generické (pro posouzení kvality života u osob zdravých i nemocných, anebo porovnání pacientů s různými onemocněními), specifické (u pacientů s jedním konkrétním typem onemocnění nebo souborem symptomů), eventuálně metody smíšené. Pro konkrétní skupinu klientů se specifickým onemocněním, resp. symptomy onemocnění, obvykle máme celosvětově k dispozici více dotazníků k posouzení HRQL; tyto dotazníky se mohou lišit svými základními charakteristikami. Není tomu jinak ani u žen v období souvisejícím s menopauzou s přítomnými symptomy estrogenního deficitu. Užitečný přehled existujících specifických metod pro hodnocení HRQL u menopauzálních žen uvádí Zöllner et al. (2005). Sledovanými kritérii u vybraných dotazníků byly využití dotazníku v klinické praxi, jeho psychometrické vlastnosti a úplnost měření. Po analýze specifických dotazníků k měření HRQL u žen v období souvisejícím s menopauzou označil Zöllner et al. jako vyhovující osm dotazníků: Green Climacteric Scale (GCS) (Green, 1998), Menopause Quality of Life Scale (MQOL) (Jacobs et al., 2000), Menopause Rating Scale (MRS) (Heinemann, 2004), Menopause-Specific QoL Questionnaire (MENQOL) (Hilditch, 1996), Menopause Symptoms List (MSL) (Perz, 1997), Qualifemme (Le Floch, 1994), Utian Quality of Life Scale (UQOL) (Utian, 2002) a Women’s Health Questionnaire (WHQ) (Hunter, 2000). V databázi Proqolid (2002) je uvedeno pět dotazníků pro hodnocení HRQL žen po menopauze: Menopause Rating Scale (MRS) (Heinemann, 2004), Menopause Representations Questionnaire (MRQ) (Ayers et al., 2011), Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire (MENQOL) (Hilditch, Lewis, 1996), Utian Quality of Life Scale (UQOL) (Utian, 2002) a Women´s Health Questionnaire (WHQ) (Hunter, 2000). V rámci širší studie jsme v našem výzkumu vybrali z výše uvedených dva dotazníky, které jsou v zahraničí používány pro klinické a výzkumné účely - Menopause Rating Scale a Utian Quality of Life Scale. V této studii se soustředíme pouze na jeden z nich. Odborné veřejnosti představíme českou verzi dotazníku, který je v české klinické praxi lépe využitelný pro hodnocení HRQL žen po menopauze – Menopause Rating Scale. Jedná se o jednoduchý screeningový nástroj, který odpovídá požadavkům kladeným na metody hodnotící kvalitu života u specifické skupiny klientek. Zároveň je dotazník MRS v klinické praxi využíván k hodnocení intenzity menopauzálních symptomů, k hodnocení změn v čase a případného efektu léčby hormonální substituční terapií (hormone replacement therapy - HRT). Menopause Rating Scale (MRS). Původní verze dotazníku Menopause Rating Scale vznikla na počátku devadesátých let 20. století v Německu a jeho první verze byla určena lékařům, kteří ošetřovali ženy v klimakteriu. Po kritice byl dotazník MRS upraven tak, aby ho mohly vyplňovat samy klientky. Cílem ověřování nové verze MRS tehdy bylo vytvořit spolehlivý, snadno aplikovatelný nástroj pro hodnocení kvality života starších žen (Heinemann et al., 2004). Autoři dotazníku MRS chtěli porovnat závažnost příznaků stárnutí a jejich vliv na kvalitu života u různých skupin žen v různých životních podmínkách, porovnat změny závažnosti příznaků v průběhu času a v neposlední řadě posoudit změny příznaků před léčbou a po ní. Dotazník MRS byl standardizován v Německu a byly vypočteny jeho psychometrické charakteristiky. Autoři na základě faktorové analýzy dospěli k tomu, že má smysl rozlišovat mezi třemi doménami (Heinemann et al., 2004). Dotazník MRS obsahuje 11 symptomů
rozdělených do tří domén – somato-vegetativní (4 položky), psychologické (4 položky) a urogenitální (3 položky). Žena, která dotazník vyplňuje, uvádí u každého symptomu, jak velkou míru závažnosti obtíží v daném období sama pociťuje (Heinemann et al., 2004). Má k dispozici pět stupňů intenzity 0 - 4 (intenzita obtíží: žádné obtíže, mírné, střední, výrazné, nesnesitelné). Autoři koncipovali dotazník MRS jako metodu, která hodnotí přítomnost a intenzitu symptomů v „poslední době“ – tj. v době nedávné, která předchází vyplnění dotazníku. U vytváření jazykových standardizovaných verzí zůstávala doposud snaha o zachování neutrálně označeného časového období, za které ženy hodnotí přítomnost a intenzitu jednotlivých symptomů. Jak uvádí autoři MRS, konkretizace hodnoceného časového období by mohla být předmětem dalších výzkumů (Heinemann, 2006). Schéma vyhodnocení dotazníku MRS je jednoduché. Čím je vyšší počet bodů, tím větší je intenzita obtíží a jejich závažnost (Heinemann et al., 2004). Respondentka označí jednu z pěti možností u příslušného symptomu v souladu s tím, jak daný symptom sama pociťuje, prožívá. Vyhodnocení každé ze tří domén je provedeno součtem bodů ze všech položek, které tvoří danou doménu. Celkové hodnocení obtíží je pak dáno celkovým skórem ze všech třech domén. Dotazník MRS se začal používat na celém světě. První překlad byl proveden z němčiny do angličtiny (Heinemann, Pothoff, Schneider, 2003). Anglickou verzi autoři doporučují jako výchozí pro tvorbu dalších jazykových verzí, aby byla zachována jednotnost překladů. Pro tvorbu české jazykové verze jsme tedy i my vycházeli z anglické verze. V současné době je na celém světě k dispozici dalších 27 jazykových verzí (Berlin Center for Epidemiology and Health Research, 2008). Čeština však mezi nimi dosud chyběla. Cíle Stanovili jsme tři cíle studie: 1. vytvořit českou verzi dotazníku Menopause Rating Scale, 2. u české verze Menopause Rating Scale ověřit jeho psychometrické vlastnosti a 3. posoudit využitelnost české verze dotazníku MRS v české klinické praxi. Soubor Vzorek respondentek zahrnoval 204 žen v období po přirozené menopauze s přítomnými symptomy estrogenního deficitu. U těchto žen byla amenorea přítomna nejméně 12 měsíců, což vyplývá z definice menopauzy (Utian, 1999). Respondentky byly klientkami gynekologických ambulancí v Pardubickém kraji, kde byly vyšetřeny pro přítomné symptomy estrogenního deficitu. Z hlediska věkového rozložení se soubor respondentek skládal z žen po přirozené menopauze ve věku mezi 49 až 63 lety s průměrem 54,65 let (SD = 3,48). Z celkového souboru bylo 86 respondentek bez léčby a 118 respondentek bylo léčeno hormonální substituční terapií. Pomocí metody Verbální protokoly vyplňovaly užité dotazníky respondentky se shodnou specifikací jako základní soubor respondentek. Tyto ženy byly ve věku mezi 55 až 60 lety s průměrem 57,75 let. Pro hodnocení dotazníku MRS z pohledu klinické praxe jsme oslovili lékaře a porodní asistentky z pracovišť, kde byl výzkum realizován (n = 23). Jednalo se o 12 lékařů gynekologů (5 žen a 7 mužů). Za nelékařská zdravotnická povolání dotazník MRS hodnotilo 11 porodních asistentek. Všichni respondenti byli zdravotníci, kteří každodenně pracují s ženami v období ovlivněném menopauzou. Mají zkušenosti s odběrem anamnézy a úskalími komunikace v tak citlivé oblasti, jako jsou symptomy estrogenního deficitu. Metodika Design studie. Před vlastním vyplněním dotazníku respondentky vyplnily úvodní požadované údaje – věk a délku eventuální léčby HRT. Respondentky vyplňovaly dotazníky pro hodnocení HRQL v období před začátkem léčby HRT a pak po nasazení léčby: po jednom měsíci, po třech měsících a po jednom roce od nasazení léčby.
Vše probíhalo v rámci cíleného vyšetření na pěti vybraných ambulantních pracovištích primární gynekologické péče a v ambulanci klimakterické medicíny v Pardubickém kraji. Zmíněné časové intervaly (před léčbou, 1, 3, 12 měsíců od počátku léčby) se používají v klimakterické medicíně při opakovaném užití specifických dotazníků HRQL k hodnocení efektu léčby a současně k celkovému zhodnocení změn v čase. Ke zhodnocení využitelnosti dotazníků pro hodnocení HRQL jsme použili dotazník zpětné vazby od klientek. Zajímalo nás, zda je dotazník pro respondentky srozumitelný, zda jim vyhovuje formálně i obsahově. V naší studii jsme rovněž využili metodu tzv. verbálních protokolů. Čtyři respondentky jsme poprosili, aby říkaly nahlas, jak uvažují při vyplňování dotazníku nad jednotlivými položkami. Které možnosti jim vytanou na mysli a jak si zdůvodňují výslednou volbu. Přemýšlení nahlas jsme nahrávali, provedli transkripci a potom analyzovali. Tím jsme mohli některé formulace dotazníku vylepšit, aby byly pro respondentky srozumitelnější a jednoznačnější. Oslovili jsme také lékaře gynekology a porodní asistentky, aby posoudili využitelnost dotazníku v běžné klinické praxi při odběru anamnézy u klientek gynekologických ambulancí. Ptali jsme se jich rovněž na využitelnost dotazníku pro klinické studie. Ověření psychometrických vlastností českých verzí dotazníků pro hodnocení HRQL proběhlo na základě statistické analýzy získaných dat a posouzení výsledků dalších pomocných metod užitých ve studii. K ověření reliability české verze dotazníku MRS jsme použili odhad vnitřní konzistence Cronbachovou alfou. K ověření validity jsme využili konfirmační faktorovou analýzu s použitím statistického software Mplus (Muthén, Muthén, 1998 - 2011). K ověření konstruktové validity jsme využili Pearsonova korelačního koeficientu a posoudili jsme korelace mezi dotazníkem MRS a generickým nástrojem SF-36 (Garrat, 1993). Výsledky Lingvistická validizace dotazníku MRS K překladu dotazníku MRS jsme použili anglickou verzi nástroje. Překlad provedli nezávisle dva překladatelé a poté jsme provedli kontrolu jednotlivých položek a jejich obsahové správnosti v překladech. Porovnáním jednotlivých položek ve dvou verzích překladů vznikla jedna výsledná česká verze dotazníku MRS. Následně jsme provedli kontrolu z hlediska odbornosti popisu konkrétních symptomů estrogenního deficitu. Poté byl proveden zpětný překlad dalším překladatelem, který českou verzi přeložil do angličtiny. Poté jsme vzniklou anglickou verzi porovnali se standardizovanou anglickou verzí dotazníku MRS. Tyto verze nástrojů si vzájemně obsahově i formálně odpovídaly. Po grafické úpravě nástrojů jsme oba nástroje předložili vzorku respondentek (n = 7). Ženy jsme požádali o vyplnění české verze MRS a vznesení případných připomínek k obsahové i formální stránce české pilotní verze dotazníku MRS. Respondentky vznesly pouze marginální připomínky, které nevedly ke změně znění položek dotazníku MRS. Reliabilita české verze MRS Pokud jde o formální podobu české verze dotazníku MRS, došlo ke grafickým úpravám. Položky jsme odlišili barevným podbarvením pro snazší orientaci v textu. Obsahovou úpravou je konkretizace časového období, za které žena hodnotí pociťované symptomy – „za poslední měsíc“. Dotazník MRS obsahuje 11 položek rozdělených do tří domén. Výsledný celkový skór české verze dotazníku MRS je dán celkovým součtem hodnocení intenzity jednotlivých obtíží od 0 do 44 bodů. Čím vyšší je skór v jednotlivých doménách a celkový skór, tím závažnější jsou konkrétní symptomy estrogenního deficitu a tím více může být kvalita života dané ženy ovlivněna.
Z hlediska vnitřní konzistence jsme sledovali Cronbachovo alfa, které je pro českou verzi 0,87. Heinemann et al. (2004) u jazykových verzí, které byly pro MRS vytvořeny, uvádí hodnotu Cronbachova alfa mezi 0,6 a 0,9. Validita a vnitřní struktura MRS V Tabulce 1 uvádíme popisnou statistiku 11 položek české verze škály MRS. Všechny položky mají průměr blíže spodní hranici odpověďové škály, což vytváří prostor pro pozitivní zešikmení. To však u žádné položky nepřesahuje přijatelné meze. Všechny položky jsou také více či méně leptokurtické, opět v mezích přijatelnosti pro konfirmační faktorovou analýzu. Lze zkonstatovat, že všech 11 položek MRS má své opodstatnění a místo v české verzi MRS. Bylo však nutné zjistit jejich rozložení a příslušnost k jednotlivým doménám nástroje.
Tab. 1 Popisná statistika položek MRS N
min
max
m
SD
Zešikmení
Strmost
MRS01
222
0
4
1,22
0,91
0,43
-0,23
MRS02
220
0
3
0,84
0,88
0,64
-0,65
MRS03
222
0
4
1,69
1,18
0,09
-1,07
MRS04
222
0
3
1,17
1,01
0,25
-1,15
MRS05
220
0
4
1,18
0,94
0,50
-0,29
MRS06
222
0
3
0,95
0,94
0,49
-0,94
MRS07
222
0
4
1,20
0,91
0,50
-0,13
MRS08
222
0
4
1,14
1,02
0,46
-0,53
MRS09
221
0
3
0,83
0,87
0,80
-0,12
MRS10
222
0
4
0,87
1,07
0,87
-0,46
MRS11
222
0
4
1,59
1,03
0,13
-0,83
V průběhu vyhodnocení výsledků jsme ověřovali více modelů pro identifikování latentní struktury daného dotazníku. Ověřovali jsme původní třífaktorový model, dvoufaktorový model s položkami ze somato-vegetativní a psychologické domény sytícími jeden faktor a jednofaktorový model (Tabulka 2). Tab. 2 Standardizované faktorové náboje a korelace mezi faktory v původním třífaktorovém modelu s korelovanými faktory MRS_S
Náboj
Směrodatná chyba
MRS_P
Náboj
Směrodatná chyba
MRS01
0,63
0,052
MRS04
0,87
0,022
MRS02
0,61
0,053
MRS05
0,80
0,030
MRS03
0,78
0,044
MRS06
0,78
0,031
MRS11
0,49
0,058
MRS07
0,69
0,040
MRS_S
MRS_P
MRS_U
MRS08
0,62
0,058
MRS_P
0,87
MRS09
0,54
0,061
MRS_U
0,70
MRS10
0,62
0,056
0,79
Žádný z modelů nevysvětluje vztahy mezi položkami dostatečně dobře. Ukazatele shody modelu s daty jsou všechny mimo doporučené hodnoty. Důvodem je především to, že většina reziduí položek má nenulové korelace s rezidui ostatních položek. Zdá se však, že nejplauzibilnějším modelem je ten dvoufaktorový. Nejbezpečnější je však interpretovat dotazník jako jednofaktorový, protože vyjasňování jeho faktorové struktury nedospělo k uspokojivému modelu (Tabulka 3). Zdá se, že ženy v našem souboru, ovlivněné mimo jiné symptomy estrogenního deficitu, striktně neoddělují symptomy somatické a vegetativní od psychických. Tab. 3 Shoda modelů s daty – dotazník MRS χ2
df
p
RMSEA
p (RMSEA < 0,05)
CFI
BIC
třífaktorový
136
41
<0,001
0,102
<0,001
0,91
6059
dvoufaktorový
148
43
<0,001
0,105
<0,001
0,90
6060
jednofaktorový
164
44
<0,001
0,111
<0,001
0,88
6071
Model
χ – ML chí-kvadrát, df – stupně volnosti modelu, p – pravděpodobnost, RMSEA - Root Mean Square Error of Approximation, CFI – Comparative fit index (Bentler, 1990), BIC - Schwarzovo bayesovské informační kritérium 2
Kriteriální validita a souběžná validita. Posoudili jsme korelace jednotlivých domén v rámci dotazníku MRS a dále vzájemné korelace s užitým generickým nástrojem SF-36 pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. U sledovaného souboru žen (n = 204) jsou korelace s věkem u nástroje MRS poměrně nízké. Korelace mezi jednotlivými doménami jsou však vysoké, především mezi psychologickou a somatickou doménou. (Tabulka 4) Tab. 4 Korelace MRS Věk MRS-P MRS-S MRS-U MRS-T
r Sig. (2-tailed) r Sig. (2-tailed) r Sig. (2-tailed) r Sig. (2-tailed) r Sig. (2-tailed)
věk 1,00 0,09 0,22 0,12 0,10 0,08 0,27 0,13 0,08
MRS-P 0,09 0,22 1,00 0,72 0,00 0,58 0,00 0,92 0,00
MRS-S 0,12 0,10 0,72 0,00 1,00 0,46 0,00 0,87 0,00
MRS-U 0,08 0,26 0,58 0,00 0,46 0,00 1,00 0,75 0,00
MRS-T 0,13 0,08 0,92 0,00 0,87 0,00 0,75 0,00 1,00
r – Pearsonův korelační koeficient, MRS-P – psychologická doména; MRS-S – somato-vegetativní doména; MRS-U – urogenitální doména; MRS-T – celkový skór MRS
Empirická validita MRS je podpořena vysokými korelacemi s SF-36 (okolo 0,5 až 0,6). Nižší korelace jsou například u Urogenitální domény MRS. Je to dáno především vysokou specifičností těchto položek. Vzhledem k tomu, že SF-36 je složen z rozdílných – obecných domén kvality života, nelze jej kompletně se specifickými nástroji porovnat. Lze však zkonstatovat, že MRS a SF-36 měří do značné míry totéž. Zkoumali jsme i korelace mezi českou verzí MRS a českou verzí Utianovy škály Utian Quality of Life Scale (UQOL) (Utian, 2002). Korelace jednotlivých domén UQOL s jednotlivými doménami MRS se pohybují od -0,338 do – 0,648; jsou tedy střední až vysoké. Hodnocení využitelnosti české verze MRS
V naší studii jsme použili další pomocné metody a na základě získaných výsledků jsme posoudili využitelnost dotazníku MRS v české klinické praxi jak z pohledu žen, tak i z pohledu zdravotnických profesionálů. Ke zjištění využitelnosti dotazníku MRS jsme použili: 1. dotazník zpětné vazby od respondentek; 2. verbální protokoly o přemýšlení respondentek nahlas; 3. hodnotící stanoviska zdravotníků opírající se o jejich klinickou praxi. Dotazník zpětné vazby od respondentek. K subjektivnímu hodnocení užitých metod respondentkami jsme použili nestandardizovaný dotazník zpětné vazby vlastní konstrukce. Zajímala nás především srozumitelnost jednotlivých položek, koncepce dotazníků a „uživatelská přívětivost“ z pohledu respondentek. Rovněž jsme se ptali na výstižnost jednotlivých položek a konkrétně na negativa užitých metod ve studii. V závěru Dotazníku zpětné vazby jsme se ptali, který ze dvou dotazníků (MRS a UQOL) by ony samy preferovaly při gynekologickém menopauzálním vyšetření. Naprostá většina respondentek (81,8 %) u MRS označila způsob odpovídání jako vyhovující a pouze 6,9 % respondentek se ke způsobu odpovídání vyjádřilo negativně. Zbytek zaujal neutrální stanovisko – těžko rozhodnout. Je patrné, že u dotazníku MRS mají ženy jasno s jeho podobou, je pro ně dostatečně srozumitelný. Jako dotazník, který vystihuje reálnou situaci žen, označilo MRS 83,3 % respondentek. Pouze 3,4 % respondentek hodnotilo výstižnost formulací v dotazníku MRS negativně. MRS se jeví dle těchto výsledků jako nástroj, kterým lze z pohledu respondentek zhodnotit reálnou situaci ženy v období ovlivněném menopauzou. Z hlediska srozumitelnosti položek dotazník MRS kladně hodnotilo 84,3 % respondentek, pouze 2,5 % respondentek negativně. Srozumitelnost nástroje, který má být využíván v běžné klinické praxi, je jeden z nejdůležitějších aspektů. Po překladu dotazníku MRS do českého jazyka jsme v předvýzkumu navíc zjišťovali i u souboru 7 respondentek srozumitelnost přeložených formulací. S vyplněním dotazníku MRS a s jeho srozumitelností neměly tyto respondentky žádný problém. (Tabulka 5) Dotazník MRS označilo jako užitečný nástroj pro klinickou praxi 72,6 % respondentek. Tab. 5 Výsledky Dotazníku zpětné vazby od respondentek Možnost odpovědi Spíše ano Těžko rozhodnout Spíše ne Σ
Srozumitelnost způsobu odpovědí n f (%) 167 81,8 23 11,3 14 6,9 204 100,0
Výstižnost reálné situace n 170 27 7 204
f (%) 83,3 13,3 3,4 100,0
Srozumitelnost dotazníku n 172 27 5 204
f (%) 84,3 13,2 2,5 100,0
Σ - suma, n – absolutní četnost respondentek, f (%) – relativní četnost vyjádřená v procentech
Verbální protokoly. Metoda označovaná jako přemýšlení nahlas (think aloud protocol) může přispět k vyjasnění některých problémů spojených s užitím dotazníků pro hodnocení kvality života. V naší studii, jak už bylo uvedeno, jsme touto metodou zjišťovali, jak asi uvažují ženy v období menopauzy při vyplňování tohoto dotazníku. Na základě zhodnocení získaných dat jsme identifikovali některé problémy spojené s užitím dotazníku. Mohli jsme dotazník upravit ještě dříve, než jsme ho administrovali velkému souboru žen, jež se nacházely v období souvisejícím s menopauzou. Ženy mj. navrhovaly, aby byla zařazena jako jedna z možností odpovědi varianta „občas“. Domníváme se, že pokud bychom připustili možnost odpovědi „občas“, změnil by se charakter celého dotazníku a výsledky by nebyly srovnatelné se zahraničím. Ženy měly také připomínky k přílišné intimnosti některých položek, nechtělo se jim na ně odpovídat. Domníváme se však, že se nelze z hlediska povahy a struktury symptomů estrogenního deficitu vyhnout intimním oblastem ženy.
Hodnocení dotazníku MRS zdravotníky. V neposlední řadě jsme zjišťovali názor lékařů – gynekologů (n = 12) a porodních asistentek (n = 11) na klinické využití dotazníku MRS v české klinické praxi. Hodnocení zdravotnických pracovníků nás zajímalo především proto, že nástroje pro hodnocení HRQL je vhodné používat u žen v postmenopauze jako součást klinického vyšetření. Proto je vhodné znát názor těch, kteří by ve své práci tyto nástroje používali. Dotazník MRS označila jako praktický a využitelný v klinické praxi převážná většina oslovených zdravotnických pracovníků (n = 19). K tomuto rozhodnutí respondenty vedla především výhoda využití dotazníku MRS pro přehledné a rychlé zjištění konkrétních symptomů estrogenního deficitu a možnost zhodnotit nejen změny v kvalitě života, ale i intenzitu přítomných symptomů a jejich změny v čase. Jen čtyři respondenti se domnívají, že takový nástroj pro hodnocení HRQL není pro jejich práci potřebný. (Tabulka 6) Tab. 6 Využitelnost dotazníků v klinické praxi z pohledu lékařů a porodních asistentek Nástroje pro hodnocení HRQL dotazník MRS žádný nástroj pro hodnocení HRQL
Respondent
nz
lékař/ka
9
porodní asistentka
10
lékař/ka
3
porodní asistentka
1
Σ
19
4 23
Σ – suma, nz – absolutní četnost respondentů – zdravotníků
Diskuse Jak jsme již uvedli v oddíle Výsledky, vytvořili jsme a prozkoumali psychometrické vlastnosti české verze dotazníku Menopause Rating Scale. MRS slouží k orientačnímu zjištění kvality života a jejích změn u menopauzálních žen v průběhu klinického vyšetření. Jedná se o jedenáctipoložkový nástroj, kde jsou položky, stejně jako v původní verzi, seskupeny do tří domén - somato-vegetativní, psychologické a urogenitální. Změnili jsme jeden důležitý pokyn k vyplňování dotazníku – konkretizovali jsme období, za které ženy své obtíže hodnotí – „za poslední měsíc“. Autoři originálního dotazníku (Heinemann et al., 2004) použili neurčitou formulaci v poslední době; sami zmiňují, že specifikace časového období vyžaduje další zkoumání. Domníváme se, že hodnocení konkrétně specifikovaného časového období ženě pomáhá zorientovat se ve své situaci, v aktuálním stavu. Konkretizace časového období se užívá i v dalších nástrojích pro hodnocení HRQL, např. u nejrozšířenějšího generického dotazníku SF-36 (poslední 4 týdny), ale i u specifického dotazníku MenopauseSpecific Quality of Life Questionnaire - poslední měsíc nebo poslední týden v závislosti na konkrétních položkách dotazníku (Garrat, 1993; Hilditch, Lewis, 1996). Reliabilita. O vnitřní konzistenci české verze dotazníku MRS svědčí poměrně vysoké Cronbachovo alfa, které činí 0,87. Autoři dotazníku MRS uvádějí u originální verze hodnotu Cronbachova alfa 0,86 (Heinemann et al., 2004). Validita. Faktorová analýza ukázala ne zcela jasnou strukturu dotazníku MRS. Na rozdíl od originální verze byly u české verze dotazníku MRS identifikovány pouze dva faktory. Považujeme však zachování tří domén za praktičtější pro klinické rozhodování a tím i za žádoucí. Specifický dotazník, jakým je MRS, je časově nenáročný, praktický a využitelný pro klinickou praxi při orientačním hodnocení kvality života konkrétních žen. Jeho další důležitou funkcí je hodnocení symptomů, jejich intenzity a změn v čase v souvislosti s aplikovanou léčbou. Proto oddělení symptomů, které vyžadují už svou podstatou jiný diagnostický a léčebný postup, je podle našeho názoru potřebné. Dotazník MRS je ve světové klinické praxi používán
ve 27 jazykových verzích a proto i pro populační mezikulturní srovnání je vhodné zachovat původní třífaktorový model i u české verze. V zahraničních výzkumech se vyskytly také obtíže se strukturou dotazníku MRS, ale pouze na úrovni některých položek, nikoli celé domény. Jednalo se např. o položku č. 3 zaměřenou na poruchy spánku, která se objevovala současně v somato-vegetativní a psychologické doméně - a to ve výzkumech v Latinské Americe, Mexiku, Španělsku. Dále o položku č. 11 zaměřenou na bolesti svalů a kloubů, která se objevovala v USA současně ve dvou doménách: somatovegetativní a urogenitální (Heinemann et al., 2004). U české verze dotazníku MRS jsou poměrně vysoké korelace mezi jednotlivými doménami. Stejně tak i v jiných studiích se tyto poměrně vysoké korelace projevují, i když ne tak výrazně. Sami autoři originální verze s opatrností konstatují: jednotlivé domény dotazníku MRS nejsou nezávislé, korelace mezi jednotlivými doménami se pohybují mezi 0,4 až 0,7 a to ve čtyřech světadílech – Evropě, Severní Americe, Jižní Americe a Asii (Heinemann et al., 2004). Korelace SF-36 s doménami české verze MRS poměrně vysoké. Lze zkonstatovat, že MRS a SF36 měří do značné míry totéž. Původní verze MRS byla Schneiderem et al. (2000) porovnána s Kuppermanovým indexem (Kuppermann, 1953) a dotazníkem SF-36. Z výzkumu vyplynulo, že MRS vysoce koreluje s výsledky SF-36, především v oblastech týkajících se menopauzálních žen. Na základě těchto výsledků autoři nástroje zkonstatovali, že se jedná o nástroj, který je velmi uspokojivě využitelný pro ženy v období souvisejícím s menopauzou. Hodnocení využitelnosti české verze dotazníku MRS. Jedním ze základních cílů naší studie bylo vytvořit českou verzi takového nástroje pro hodnocení HRQL, který bude plně využitelný pro orientační zjištění úrovně kvality života. Pro používání dotazníku MRS v české klinické praxi hovoří i jeho využitelnost pro rychlé zjištění symptomů estrogenního deficitu a jejich intenzity u konkrétní ženy, hodnocení změn v průběhu času a eventuální léčby. K jeho rutinnímu používání se přiklánějí jak klientky, tak zdravotníci. Metody hodnocení kvality života mohou všeobecně napomáhat ke zvýšení compliance klientek a proto je velmi žádoucí mít k dispozici takové metody, které jsou pro laiky srozumitelné a uživatelsky přívětivé. Vždyť compliance je jedním ze základních předpokladů úspěšné diagnostiky a léčby (Křivohlavý, 2002). Dotazník zpětné vazby od respondentek. Užitím této metody jsme se zaměřili obecně na srozumitelnost a výstižnost dotazníku MRS pro postmenopauzální ženy. Pozitivně jej hodnotilo více než 80 % respondentek. Toto zjištění je důležité pro zdravotníky, neboť ti potřebují v krátkém čase jasné a reálné informace o změnách ve skladbě symptomů ženy a jejich důsledcích na kvalitu života. Srozumitelnost dotazníku bývá ovlivněna složitostí jednotlivých položek, ale i překladem dotazníku a jeho použitím v jiných kulturních podmínkách. Srozumitelnost dotazníku MRS zjišťovali při jeho tvorbě i autoři původní verze a nezjistili žádné problémy (Heinemann et al., 2004). Více než 70 % našich respondentek označilo dotazník MRS za přijatelný pro odběr anamnestických dat v klinické praxi. Respondentkám se dotazník MRS jeví jako praktická, srozumitelná, výstižná a přijatelná metoda pro hodnocení HRQL. K praktičnosti a uživatelské přívětivosti dotazníku MRS došli i Heinemann a kol. (2004) a Zöllner et al. (2005). O praktičnosti a jednoduchosti MRS svědčí i jeho časté využití ve světových výzkumech a klinických studiích (př. Anderson et al., 2011; El Shafie et al. 2011; a další). Verbální protokoly. Tato metoda nám pomohla exteriorizovat ty myšlenkové úvahy respondentek, které obvykle při vyplňování dotazníku probíhají skrytě. Některé respondentky uvedly, že nemohou na všechny položky vždy odpovědět a že by uvítaly možnost odpovědi „občas“. Domníváme se, že vzhledem ke skutečnosti, že MRS je metoda, která má sloužit především k získání základních informací o problémech ženy, není tuto možnost odpovědi nutné doplnit. Po užití dotazníku MRS a vyhodnocení jeho výsledků by měla následovat diskuze s lékařem. Ta může osvětlit podrobnosti a případné souvislosti u jednotlivých symptomů vnímaných klientkou.
Pro řadu respondentek je uvádění některých intimních symptomů estrogenního deficitu jevem, který v gynekologických ambulancích prostupuje veškerou komunikací se zdravotníky. K odstranění komunikačních zábran z hlediska intimity lze jistě napomoci citlivým, profesionálním přístupem a užitím takového způsobu komunikace a metod, které přispějí ke zvýšení důvěry a compliance žen. Domníváme se, že dotazník MRS je jednoduchou metodou zjištění právě těchto intimních obtíží ženy. Názor zdravotníků na dotazník MRS. K oslovení zdravotnických pracovníků nás vedl i fakt, že v dosud publikovaných výzkumech nebyl tento aspekt využití dotazníku MRS sledován. Heinemann et al. (2004) v metodologii tvorby dotazníku MRS zmiňuje jeho posouzení pouze výzkumníky. Je nutno podotknout, že ani při tvorbě dalších specifických dotazníků pro hodnocení HRQL, které jsou využívány v klinické praxi, nebývá zjišťování názoru praktiků z dané oblasti běžné. Postoj odborníků – praktiků však může být při posouzení metod, které mají být součástí běžného vyšetření ženy v klinické praxi, důležitý. Nástroj, který akceptují, budou používat a mohou tím získat bohatší a reálnější obraz o obtížích svých klientek. Zároveň považujeme za důležité příznivé hodnocení dotazníku ze strany většiny dotázaných porodních asistentek. Hodnocení kvality života a aktuálního stavu ženy v gynekologické praxi patří jednoznačně i mezi kompetence porodních asistentek, které jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 55/2011 Sb. V průběhu studie jsme se setkali i s názorem některých zdravotníků, že takovéto metody pro hodnocení kvality života klientek nejsou v klinické praxi potřebné. S tímto názorem však nesouhlasíme: celosvětové zkušenosti ukazují, že užití právě takovýchto jednoduchých metod, které mohou sloužit nejen k hodnocení HRQL ženy, je v klinické praxi žádoucí. Tyto nástroje napomáhají ženě o svých problémech mluvit a konzultovat je se zdravotnickými profesionály. Minimalizují se tím situace, kdy žena některé problémy, často právě intimní povahy, zdravotníkům nesdělí; problém se pak může prohlubovat a situace ženy zhoršovat. Závěr K metodám, které napomáhají zlepšit zdravotní péči a komunikaci mezi klientkou a ošetřujícím personálem, bezesporu patří jednotné, kvalitní a specifické nástroje pro hodnocení HRQL. U postmenopauzálních žen se jeví jako nejvhodnější takové dotazníky, které zároveň slouží k hodnocení efektu případné léčby menopauzálních symptomů a k posouzení jejich závažnosti. Bohužel v české klinické praxi nebyl doposud používán plošně žádný dotazník tohoto typu. Podařilo se nám vytvořit českou standardizovanou verzi specifického dotazníku MRS pro hodnocení HRQL u žen v období ovlivněném menopauzou a ověřit její psychometrické vlastnosti. Jedná se o dotazník, který je využitelný a přijatelný jak z pohledu žen – klientek, tak z pohledu zdravotnických profesionálů. V současnosti pracujeme na začlenění dotazníku MRS do každodenní klinické praxe klimakterické medicíny. Ověřujeme i novou, elektronickou verzi tohoto dotazníku, která by usnadnila práci jak klientkám, tak zdravotníkům. Česká verze dotazníku MRS je k dispozici u autorů článku. Menopause Rating Scale je dotazníkem, který je široce využíván ve světové klinické praxi a zároveň ke klinickým účelům; existuje jeho 27 standardizovaných cizojazyčných verzí. Nutnost užití vhodných screeningových nástrojů pro hodnocení HRQL vyvstává zřetelněji, když si uvědomíme širší kontext dané problematiky. V roce 2011 se ve středním věku menopauzy (tedy mezi 49 a 51 lety) nacházelo v České republice přibližně 670 000 žen. Detekci a následné řešení symptomů estrogenního deficitu a jejich dopadu na kvalitu života konkrétních žen nelze tedy považovat za problém malé skupiny naší populace (ÚZIS, 2011). Vzhledem k intimnosti a specifičnosti některých symptomů estrogenního deficitu jsme přesvědčeni, že dotazník Menopause Rating Scale je užitečným nástrojem, který napomůže ke kvalitnější komunikaci a především k detekci problémů souvisejících s menopauzou.
Etické principy a konflikt zájmu. Z hlediska případného konfliktu zájmu jsme neshledali žádné okolnosti, které by základní principy publikování ohrožovaly. Tato publikace vznikla v rámci širší studie a všichni autoři spolupracovali na tvorbě publikace. Studie byla podpořena programem PRVOUK 37/09. Podmínkou účasti v širší studii, jejíž součástí bylo i vytvoření české standardizované verze dotazníku Menopause Rating Scale, byl informovaný souhlas klientky s účastí ve studii. Současně respondentky obdržely úvodní dopis, v němž jim byly poskytnuty základní informace o probíhající studii a jejím účelu. Před začátkem studie byli písemnou formou osloveni autoři původní verze dotazníku Menopause Rating Scale a požádáni o souhlas s užitím anglické verze dotazníku, jejím případným publikováním v rámci vědeckých publikací a s vytvořením české verze MRS. Tento souhlas jsme obdrželi písemně s podmínkou, že autoři dotazníku budou o výsledcích naší studie informováni. Bibliografické zdroje Acquadro C, Jambon B, Ellis D, Marquis P. Languages and translation issues. Quality of Life and Pharmaco-Econonomics in Clinical Trials. 1996;5:575-585. Anderson D, Sievert LL, Melby MK , Obermeyer CM. Methods used in cross-cultural comparisons of sexual symptoms and their determinants. Maturitas. 2011; 70(2):135-140. Ayers B, Mann E, Hunter MS. A randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for women with problematic menopausal hot flushes: MENOS 2 trial protocol. BMJ open. 2011;1(1):e000047. Bentler PM. Comparative Fit Indexes in Structural Models. Psychological Bulletin. 1990;107(2):238-46. Berlin Center for Epidemiology and Health Research. Menopause Rating Scale. 2008. Dennerstein L, Helmes E. The Menopausal Transition and Quality of Life: Methodological Issues. Quality of Life Research. 2000;9(1):721-731. El Shafie K, Al Farsi Y, Al Zadjali N, Al Adawi S, Al Busaidi Z, Al Shafaee M. Menopausal symptoms among healthy, middle-aged Omani women as assessed with the Menopause Rating Scale. Menopause. 2011;18(10):1113-1119. Garrat AM, Ruta DA, Adballa MI, Buckingham JK, Russel IT. The SF-36 health survey questionaire: on outcome measure suitable for routine use within the NHS? MBJ. 1993; 306(6890): 1440-1444. Greene JG. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas. 1998;29:25-31. Heinemann L, Potthoff P, Schneider H. International Versions of the Menopause Rating Scale (MRS). Health and Quality of Life Outcomes. 2003;1:28. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HPG, Strelow F, Heinemann LAJ, Do Minh T. The Menopause Rating Scale (MRS): A Methodological Review. Health and Quality of Life Outcomes. 2004;2:45. Heinemann L. Menopause Rating Scale (MRS) - Development of the scale. Patient-Reported Outcome Measures. [online], 2006. [cit 2012-04-02]. Original source:
Hilditch JR, Lewis J, Peter A, Van Maris B, Ross A, Franssen E, Guyatt GH, Norton PG, Dunn E. A menopause-specific quality of life questionnaire: development and psychometric properties. Maturitas. 1996;24(3):161-75. Hunter MS. The Women's Health Questionnaire (WHQ): the development, standardization and application of a measure of mid-aged women's emotional and physical health. Quality of Life Research. 2000; 9:733-738.
Jacobs P, Hyland ME, Ley A. Self rated menopausal status and quality of life in women aged 4063 years. British Journal of Health Psychology. 2000;5(4):395-411. Kupperman HS, Blatt MHG, Wiesbaden H, Filler W. Comparative clinical evaluation of estrogen preparations by the menopausal and amenorrhoeal indices. Journal of Clinical Endocrinology. 1953;13(6):688-703. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. 1st ed. Praha: Grada; 2002. Le Floch JP, Colau JCL, Zartarian M. Validation d’une me´thode d’evaluation de la qualite´ de vie en menopause. Gynecologie Obste´trique. 1994;2(4):179-188. Mapi Research Trust. Proqolid [online]. 2002, [cit 2013-04-02]. Original source:
. Muthén LK, Muthén BO. Mplus User's Guide. 6. ed. Los Angeles: CA: Muthén & Muthén, 1998 - 2011. Perz JM. Development of the menopause symptom list: A factor analytic study of menopause associated symptoms. Women Health. 1997;25(1):53–69. Utian WH. The International Menopause Society menopause-related terminology definitions. Climacteric. 1999;2(4):284-286. Utian WH, Janata JW, Kingsberg SA, Schluchter M, Hamilton JM. The Utian Quality of Life (UQOL) Scale: development and validation of an instrument to guantify quality of life through and beyond menopause. Menopause, 2002;9(6):402-410. ÚZIS. Zdravotnická ročenka České republiky 2011. Praha: ÚZIS ČR, 2012. Zöllner ZF, Acquadro C, Schaefer M. Literature Review of Instruments to assess Health-Related Quality of Life during and after Menopause. Quality of Life Research. 2005;14(2):309-327.
