Farmacotherapie bij ADHD In dit document staan aanwijzingen over wat als huisarts te doen tijdens de medicatieconsulten en algemene informatie over farmacotherapie bij ADHD. Medicatie-instelling, psycho-educatie aan kind/jongere/ouders/verzorgers/school en eventueel trainingen voor kind/ouders/verzorgers zijn afgerond.
Medicatieconsulten in het kader van onderhoudsbehandeling: wat te doen Algemeen Frequentie: om het half jaar. Inhoud consult: (hetero-)anamnese en lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht {verwerken in TNO groeicurve die als bijlage is toegevoegd aan de ontslagbrief}, bloeddruk, pols). Aandachtspunten (hetero-)anamnese • Heeft de medicatie nog effect? - Is er afname van hyperactiviteit en impulsiviteit? - Is er verbetering van aandacht en concentratie? - Hoe zijn de schoolresultaten (informatie van de leerkrachten)? - Hoe is het contact met ouders, broers/zussen, leerkracht en leeftijdgenoten? - Hoe gaat het bij vergeten of te laat innemen van de medicatie? - Hoe gaat het met sporten? - Let op mogelijk misbruik • Compliance (vooral belangrijk bij naar autonomie strevende pubers) - Wordt medicatie nog volgens voorschrift gebruikt? Zo nee, waarom niet? Overweeg om te zetten op andere dosering/toedieningsvorm (langwerkend Methylfenidaat). • Navragen veel voorkomende bijwerkingen - Eetpatroon: verminderde eetlust, honger bij uitwerking in de avond? Adviseer extra gezonde tussendoortjes, stevig ontbijt en extra eetmoment ´s avonds. - Slapen: inslaapproblemen, moeite met opstaan, slaperigheid of overprikkeling overdag? Overweeg extra doseermoment (laag) vroeg in de avond (bij rebound), stoppen of halveren derde dosering kortwerkend Methylfenidaat of Melatonine (start met 0,1 mg 0,5-2 uur a.n., individuele dosering ligt tussen 0,1 en 5 mg). - Buikpijn en hoofdpijn (vooral eerste dagen na start)? • Navragen bijwerkingen die op overdosering kunnen wijzen - Gebrek aan spontaniteit, in zichzelf gekeerd zijn, labiliteit, depressie, tics, perseveratie. Overweeg dosisverlaging. • Navragen onregelmatig gebruik - Hoofdpijn en buikpijn bij herstart na weekend of vakantie zonder medicatie? - Reden van onregelmatig gebruik bespreken. Overweeg continuering medicatie tijdens vrije dagen, eventueel een lagere dosering. • Controleer comorbiditeit - Oppositioneel gedrag, angst, dwang, depressie, slaapproblemen, leerproblemen. - Verslaving (bij pubers). • Besteed aandacht aan gebruik van genotmiddelen. en drugs met medicatie!
Waarschuwen voor combinatie van alcohol
Aandachtspunten lichamelijk onderzoek • Bij afname van het gewicht: dieetadviezen geven (extra verantwoorde tussendoortjes, extra eetmoment overdag of voor het slapen gaan als de medicatie is uitgewerkt). • Bij stagnatie van lengtegroei en/of gewicht (vooral bij voldoende eetpatroon): medicatiepauzes in weekenden en vakanties overwegen. Altijd puberteitsstadia meenemen in overwegingen (soms is een late puberteit de verklaring voor een afbuigende lengtecurve!). • Bloeddrukcontrole i.v.m. sporadisch voorkomende hypertensie. Bij gebruik langer dan twee jaar of bij twijfels over effect: medicatiestop van 1 week tot 1 maand in een rustige periode gedurende het schooljaar. Soms geeft 1 dag al duidelijkheid!
Farmacotherapie bij ADHD Plaatsbepaling van medicatie in de behandeling Farmacotherapie is een zeer effectieve en goed gedocumenteerde interventie bij ADHD en daarom bij veel kinderen en jongeren met deze aandoening geïndiceerd. Zeker bij ernstige vormen van ADHD is medicatie, naast psycho-educatie, de eerste stap in de behandeling. Psychostimulantia zijn de middelen van eerste keuze voor de behandeling van ADHD. Psychostimulantia Psychostimulantia zijn opiumwetpreparaten. Van de stimulantia worden twee stoffen in Nederland gebruikt voor de behandeling van ADHD, namelijk Methylfenidaat en Dexamfetamine. Er is meer ervaring en onderzoek beschikbaar met Methylfenidaat, daarom wordt dit middel als eerste ingezet. Methylfenidaat is geregistreerd voor 6-18 jarigen, Dexamfetamine niet. Methylfenidaat geeft bij ongeveer 70% van de kinderen/jongeren een afname van de kernsymptomen en een verbetering van het sociale gedrag. Van Methylfenidaat zijn in Nederland kort werkende (4 uur), lang werkende (10-12 uur) en middellang werkende (6-8 uur) toedieningsvormen beschikbaar. Dexamfetamine wordt toegepast bij een non-respons of averechts effect van Methylfenidaat, vooral als er geen relevante bijwerkingen of contra-indicaties waren voor Methylfenidaat. Bij ongeveer 50% van de kinderen/jongeren die niet responderen op Methylfenidaat, is Dexamfetamine wel werkzaam. Dosering Het instellen op een adequate dosering van psychostimulantia hangt af van de balans tussen werking en bijwerking en is dus individueel bepaald. De gemiddelde dosering van Methylfenidaat ligt tussen 0,5 en 1,0 mg/kg/dag (maximaal 60 mg/dag). Vaak is een dosering van drie maal daags nodig (à 4 uur), soms echter vier maal daags: - bij snelle omzetters (medicatie is sneller dan na 3-4 uur uitgewerkt) - als er sprake is van een sterke rebound (interval van 3-3,5 uur nemen) - als kinderen/jongeren in de vroege avond activiteiten hebben (zoals huiswerk, sport). Een rebound is verergering van ADHD symptomen bij uitwerking van de medicatie. Dexamfetamine wordt twee tot drie keer per dag gegeven (à 4-6 uur). De gemiddelde dosering is 0,250,50 mg/kg/dag. Dosisequivalentie: 5 mg Dexamfetamine ≈ 10 mg Methylfenidaat. Melatonine Melatonine is een niet geregistreerd geneesmiddel dat kan worden ingezet bij inslaapproblemen bij ADHD, al dan niet veroorzaakt door start met psychostimulantia. Melatonine is een hormoon dat bij mensen in de epifyse wordt geproduceerd uit Serotonine en van invloed op het slaap-waakritme. Melatonine is in Nederland in steeds hogere doseringen zonder recept verkrijgbaar. Dosering De individuele dosering varieert van 0,1 tot 5 mg in te nemen 0,5-2 uur a.n.
Overzicht psychostimulantia en Melatonine (IR Immediate Release, ER Extended Release)
Methylfenidaat Equasym XL Medikinet CR Concerta Dexamfetamine Melatonine
Afgifte 100 % IR 30% IR 70 % ER 50% IR 50 % ER 22% IR 78 % ER
DD 2-4 1-2 1-2 1 2-3 1
Duur 3-4 uur 6-8 uur 6-8 uur 10-12 uur 4-6 uur ± 2 uur
Tablet/capsule 5-10 mg 10-20-30 mg 5-10-20-30-40 mg 18-27-36-54 mg 5 mg 0,1-1,5 mg 1-3-5 mg (recept)
Concerta dient als gehele capsule ingenomen te worden, Equasym XL en Medikinet CR kunnen na openen van de capsule als korrels worden ingenomen, bijvoorbeeld op appelmoes of yoghurt/vla. Equasym XL dient voor het ontbijt te worden ingenomen, Medikinet CR tijdens of na het ontbijt. Equasym en Medikinet zijn er ook in kortwerkende (3-4 uur) vormen (zonder XL/CR toevoeging). De langwerkende preparaten worden niet door elke verzekering vergoed, soms wel in een aanvullend pakket. Ouders kunnen informatie hierover vinden op www.adhd.nu, www.mijnmedicijnvergoeding.nl en via de site van de oudervereniging Balans (www.balansdigitaal.nl). Omzetten kortwerkende in (middel)langwerkende vormen van Methylfenidaat Kortwerkend Methylfenidaat 5 mg 2dd0,5 5 mg 2dd1 5 mg 3dd1 5 mg 2dd1,5 5 mg 3dd1,5 10 mg 2dd1 10 mg 3dd1 10 mg 2dd1,5 10 mg 3dd1,5 10 mg 2dd2
Middellang werkend Equasym XL/Medikinet CR 5 mg (alleen Medikinet CR) 10 mg
Langwerkend Concerta
18 mg 10 mg + 5 mg (alleen Medikinet CR) 27 mg 20 mg 36 mg 30 mg 54 mg 40 mg (alleen Medikinet CR)
Indicatiegebied psychostimulantia Een kind kan om allerlei redenen druk zijn, of moeilijk opletten op school: het is bang, in de put of overvraagd bij voorbeeld. Dan is het soms wel hyperkinetisch, maar er hoeft geen sprake te zijn van ADHD. ADHD uit zich in aandachtsproblemen en/of hyperactiviteit en impulsiviteit welke al voor het zevende jaar aanvangen. De stoornis manifesteert zich op meer dan één terrein (zowel op school als thuis/werk/hobby) en leidt tot aanwijsbare beperkingen in het functioneren met nadelige gevolgen voor de sociaal-emotionele en/of cognitieve ontwikkeling. (Relatieve) contra-indicaties psychostimulantia Stimulantia moeten voorzichtig worden voorgeschreven of worden heroverwogen bij kinderen of jongeren met cardiovasculaire aandoeningen, epilepsie, hyperthyreoïdie, glaucoom, ernstige mentale retardatie, bij psychotische verschijnselen, autisme spectrum stoornissen, ticstoornissen, verslaving, ernstige angst en depressie. Mocht dit bij uw patiënt aan de orde zijn, dan is door ons zorgvuldig afgewogen of de medicatiecontrole door u gedaan kan worden. Bijwerkingen psychostimulantia Psychostimulantia worden over het algemeen goed verdragen, maar er zijn toch een aantal hinderlijke bijwerkingen die frequent voorkomen en soms ook aanleiding geven tot het staken of switchen van medicatie.
De belangrijkste bijwerkingen zijn slaapstoornissen (vooral bij rebound), eetlustremming en ongewenste effecten op het gedrag (angst, prikkelbaarheid, matheid, lusteloosheid, huilerigheid). Vooral tijdens de instellingsfase worden buikpijn en hoofdpijn genoemd. Veiligheidsaspecten psychostimulantia De stimulantia worden al vele jaren frequent gebruikt bij kinderen/jongeren en er is veel aandacht voor de veiligheid. Ernstige acute bijwerkingen zijn relatief zeldzaam. Op het ontwikkelen van een verslaving wordt geen verhoogd risico gevonden maar juist een beschermend effect. Wel is een belangrijk veiligheidsaspect het risico op misbruik van het middel zelf. Een ander risico is het ontstaan van groeistoornissen. De meest recente gegevens wijzen op een afname van het groeipotentieel van ca 1,5 centimeter wanneer Methylfenidaat langdurig wordt gebruikt. Dit wordt echter niet als klinisch relevant gezien. In individuele gevallen kan groeiachterstand echter wel een relevante bijwerking zijn. De meest recente visie op cardiale complicaties is dat er mogelijk wel een verhoogd risico is op acute cardiale dood, maar dat dit risico zeer gering is. De aanbeveling is daarom kinderen met een cardiovasculair risicoprofiel niet zonder kindercardiologische screening te behandelen. Duur van de onderhoudsbehandeling van psychostimulantia ADHD is een chronische stoornis die doorgaat in de adolescentie (70%) en volwassenheid (50%). Wel is het aan te raden ieder jaar, bij voorkeur juist niet tijdens de vakantie, gedurende 1-4 weken medicatie af te bouwen of te stoppen. Hierbij dient het effect op school, thuis en op het werk/hobby te worden geëvalueerd. Medicatie mee op reis Voor reizen met een geneesmiddel dat onder de Opiumwet valt is een officiële verklaring nodig. Voor reizen binnen het Schengengebied is dit de Schengenverklaring (per reis is een nieuwe verklaring nodig). Voor reizen buiten dit gebied is een Engelstalige medische verklaring nodig (deze verklaring is een jaar geldig, indien de medicatie ongewijzigd blijft). Voor meer informatie over medicatie mee op reis zie www.farmatec.nl. Ouders kunnen van deze site zelf een Schengenverklaring downloaden en deels zelf invullen. Overige behandelingsmogelijkheden Steeds meer behandelingsmogelijkheden voor ADHD komen op de markt. Een kort overzicht: • Voeding Het RIVM concludeert in 2013 in een rapport over ADHD en voeding dat het onvoldoende wetenschappelijk is onderbouwd of er een verband is tussen voeding en ADHD. Daardoor kunnen er geen concrete voedingsadviezen worden gegeven om symptomen van ADHD te verminderen. Het RIVM doet aanbevelingen voor vervolgonderzoek. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/350021003.pdf • Neurofeedback: wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit bij ADHD loopt (zie voor meer informatie o.a. www.psynip.nl). • Werkgeheugentraining: wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit bij ADHD loopt. Consultatie verwijzer Neem in ieder geval contact op met de verwijzer: - bij het optreden van zeldzame bijwerkingen - bij het optreden van contra-indicaties - bij het ontwikkelen van een co-morbiditeit - bij toename van symptomen
Bereikbaarheid verwijzer Aanmelding & Consultatie Herlaarhof Herlaarhof Vught Herlaarhof Oss Herlaarhof Helmond Herlaarhof Veldhoven
0900 – 20 20 700 073 - 658 53 33 0412 - 65 34 53 0492 - 34 99 50 040 - 290 36 66
Meer informatie www.kenniscentrumkjp.nl (achtergrondinformatie) www.farmacotherapeutischkompas.nl (gedetailleerde informatie over psychostimulantia) www.kinderformularium.nl (gedetailleerde informatie over psychostimulantia bij kinderen) www.balansdigitaal.nl (site van oudervereniging)
