Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel , mobil ,

Číslo jednací: Registrační číslo:

/Z /2015 /2015

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ ,.Litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :[email protected]

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ dle ustanovení § 34 zákona č.561/2004Sb., o předškolním, základním, středním vyšším odborném a jiném vzdělávání (Školský zákon), ve znění pozdějších předpisů

zákonný zástupce :…………………………………………………………………………………………… žádá o přijetí dítěte jméno a příjmení: ………………………………………………………………rod. č.: ………………………………………. datum a místo narození: ……………………………………………………stát. obč.: ………………………………….. adresa trvalého pobytu (včetně PSČ): …………………………………………………………………………………….. mateřský jazyk: …………………………………………zdravotní pojišťovna:…………………………………………… k předškolnímu vzdělávání do Mateřské školy Hostivice, okres Praha-západ ,se sídlem Litovická 107 od šk.r.2015/2016 požadovaná délka docházky:

celodenní

polodenní

jméno a příjmení matky: ………………………………………………………………………………………………………… adresa trvalého bydliště……………………………………………………………tel./email…………………………….. adresa pro doručování: …………………………………………………………………………………………………………. zaměstnaná /viz. čestné prohlášení// na rodičovské dovolené do: ……………………… nezaměstnaná v domácnosti jméno a příjmení otce: …………………………………………………………………………………………………………… adresa trvalého bydliště……………………………………………………………tel./email…………………………….. adresa pro doručování: ………………………………………………………………………………………………………….. zaměstnán /viz. čestné prohlášení/ Sourozenec, který bude navštěvovat Mateřskou školu v Hostivici i v následujícím školním roce 2015/2016: jméno…………………………………………………………………třída…………………………………………………. Preferuji umístění sourozenců do stejného oddělení

ano

ne .

Mateřská škola v případě přijetí umístí dítě na pracoviště dle potřeb zařízení a rozsahu docházky. Požadavek rodičů bude akceptován v případě , že to organizace výchovně - vzdělávacího procesu dovolí .

1 Žádost o přijetí k předškolnímu vzdělávání -Mateřská škola Hostivice,okres Praha- západ , Litovická 107 ,Hostivice tel.220980488 ,e-mail [email protected]


/Z /2015 /2015

Přihláška ke stravování: Př

Přihlašuji své dítě k celodennímu stravování do Mateřské školy Hostivice. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE/v souladu s ustanovením §50 zákona č.258/200 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů/

dítě může být přijato do mateřské 1. školy: 2. řádně očkováno: *zábrana v očkování: 3. dítě vyžaduje speciální péči v oblasti:

ano ano

ne ne*    

zdravotní tělesné smyslové jiné-jaké:

Dítě je v péči odborného pracoviště: 4. alergie: 5. dítě se může účastnit mimoškolních akcí/plavání , saunování atd./: Datum:

ano

ne

Podpis a razítko lékaře:

Údaje o dítěti: Zvláštnosti a důležité informace………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dáváme svůj souhlas Mateřská škola Hostivice , okres Praha- západ , aby evidovala osobní údaje naše i našeho dítěte (včetně rodného čísla dítěte) ve smyslu všech ustanovení zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění a zákona č.133/2000 Sb.,o evidenci obyvatel a rodných číslech,v platném znění. Svůj souhlas poskytujeme pro účely vedení povinné dokumentace školy podle zákona č. 561/2004 Sb.,školský zákon v platném znění, vedení nezbytné zdravotní dokumentace , psychologických a jiných vyšetření,pro mimoškolní akce školy (škola v přírodě),úrazové pojištění dětí a jiné účely související s běžným chodem škol . Souhlas poskytujeme na celé období předškolní docházky dítěte na této škole a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace ve škole archivuje. Souhlas poskytujeme pouze uvedené škole a jejímu zřizovateli, kteří bez zákonem stanovených případů nesmí tyto osobní a citlivé osobní údaje poskytnout dalším osobám a úřadům. Bereme na vědomí, že po opakovaném nezaplacení úplaty za vzdělávání nebo stravování ve stanoveném či dohodnutém termínu, jakož i neomluvené absenci dítěte v MŠ delší než 2 týdny nebo po opakovaném narušování provozu MŠ závažným způsobem lze docházku dítěte do MŠ ukončit.

V Hostivici dne :

Podpis zákonných zástupců: …………………………………………

Počet stran žádosti: 2



/Z /2015 /2015

Příloha:č.1 -Čestná prohlášení , č.2-Výzva k nahlédnutí do spisu

Příloha č. 1 k žádosti o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání Prohlašuji, že veškeré uvedené údaje jsou pravdivé a jsme si vědomi, že uvedením nepravdivých údajů, které ovlivní přijetí dítěte do školy,můžeme způsobit dodatečnou změnu při rozhodování o přijetí s ohledem na stanovená kriteria.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O TRVALÉM POBYTU DÍTĚTE, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI Prohlašuji, že můj syn/dcera……………………………………………………, je přihlášen/a/ k trvalému pobytu na adrese…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpis zákonných zástupců…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PRACOVNÍM POMĚRU, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI - otec Prohlašuji, že jsem

nebo na základě dohody* budu

v pracovním poměru

od …………………………………. v rozsahu……..........úvazku. Adresa zaměstnavatele……………………………………………………………………………………………………………………. Prohlašuji, že pracuji jako OSVČ

od………………………………………………………………… Podpis zákonného zástupce……………………………………………

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PRACOVNÍM POMĚRU, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI - matka Prohlašuji, že jsem

nebo na základě dohody*budu

v pracovním poměru

od …………………………………. v rozsahu……..........úvazku. Adresa zaměstnavatele……………………………………………………………………………………………………………………. Prohlašuji, že pracuji jako OSVČ

od………………………………………………………………………….. Podpis zákonného zástupce……………………………………………

*Doložte prosím písemnou dohodou s budoucím zaměstnavatelem – uveďte rozsah prac.poměru



/Z /2015 /2015

Příloha č.2

VÝZVA K NAHLÉDNUTÍ DO SPISU

V souladu s § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů, Vás upozorňuji, že jako zákonný zástupce zastupující účastníka přijímacího řízení do Mateřské školy v Hostivici 2014/15 máte možnost se ještě před vydáním rozhodnutí ve věci přijímacího řízení Vašeho syna (Vaší dcery) na naši školu vyjádřit k podkladům pro rozhodnutí. Nahlédnutí do spisu je součástí správního řízení. Obsah spisu při přijímání k předškolnímu vzdělávání však není ničím doplňován. Je tedy na uvážení každého z žadatelů zda tuto možnost využije či ne. Vyjádřit se k podkladům rozhodnutí bude možné v budově Mateřské školy Hostivice, Litovická 107 , Hostivice dne : 14.4. 2015 od 9,00-12,00 hodin v kanceláři ředitele školy.

Petra Bělohlávková, ředitelka školy Upozornění: Účastník řízení nebo jeho zástupce je povinen předložit na výzvu oprávněné úřední osoby průkaz totožnosti.

Podpis zákonného zástupce:………………………………………………….. V Hostivici dne……………………………………………………………………….




/Z /2015 /2015

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel , mobil ,

Recommend Documents