Masarykova univerzita Lékařská fakulta. Zavedení vyšetření [-2]proPSA do rutinní laboratorní diagnostiky karcinomu prostaty

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Zavedení vyšetření [-2]proPSA do rutinní laboratorní diagnostiky karcinomu prostaty

Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Ing. Petr Matějka

Markéta Vlčková

Brno, duben 2014

Jméno a příjmení autora: Markéta Vlčková Název bakalářské práce: Zavedení vyšetření [-2]proPSA do rutinní laboratorní diagnostiky karcinomu prostaty Pracoviště: RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o., imunoanalytická laboratoř, Brno Vedoucí bakalářské práce: Ing. Petr Matějka Rok obhajoby bakalářské práce: 2014

Souhrn: Karcinom prostaty je třetí nejčastější příčinou smrti u mužů na nádorové onemocnění v ČR. V současné době se v rámci laboratorní diagnostiky karcinomu prostaty standardně používá stanovení celkového a volného PSA v séru pacienta. Novým perspektivním markerem je izoforma volného PSA [-2]proPSA. Její koncentrace se vyhodnocuje v podobě parametru PHI jako indexu zdraví prostaty (prostate health index). Předmětem této práce je zavedení stanovení [-2]proPSA a parametru PHI do rutinního provozu laboratoře, včetně ověření jejich přínosu pro diagnostiku karcinomu prostaty. Doplňkovým cílem práce je odzkoušení možnosti výpočtu rizika karcinomu prostaty a jeho možné uplatnění v praxi.

Klíčová slova: [-2]proPSA, PHI, karcinom prostaty, diagnostika, benigní hyperplazie prostaty

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Ing. Petra Matějky a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

…………………

Touto cestou bych ráda poděkovala především mému vedoucímu bakalářské práce Ing. Petru Matějkovi za jeho ochotu, odborné vedení a cenné rady při zpracování této práce. Děkuji MUDr. Petru Tomaštíkovi, MUDr. Igoru Motilovi a MUDr. Ctiboru Markovi za spolupráci v klinické oblasti. Dále děkuji Laboratoři imunodiagnostiky z FN Plzeň za poskytnuté vzorky a informace, práce byla v této části podpořena projektem OPVK CZ.1.07/2.3.00/20.0040. Rovněž bych chtěla poděkovat i celému kolektivu laboratoře RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. za podporu a trpělivost.

Obsah Úvod ..................................................................................................................................9 1

Teoretická část ....................................................................................................10

1.1 Klinická část .......................................................................................................10 1.1.1

Anatomie prostaty .......................................................................................10

1.1.2

Molekulární podstata vzniku nádoru ...........................................................12

1.1.3

Epidemiologie..............................................................................................13

1.1.4

Etiologické faktory ......................................................................................14

1.1.5

Stanovení diagnózy karcinomu prostaty .....................................................15

1.1.6

Stručný popis jednotlivých markerů karcinomu prostaty ............................18

1.1.7

Terapie .........................................................................................................20

1.2 In vitro Diagnostika ............................................................................................21

2

1.2.1

Preanalytická fáze ........................................................................................21

1.2.2

Analytická fáze ............................................................................................22

1.2.3

Popis parametrů verifikace ..........................................................................24

1.2.4

Použité statistické výpočty ..........................................................................26

1.2.5

Postanalytická fáze ......................................................................................27

1.2.6

Odhady rizika karcinomu prostaty ..............................................................30

Speciální část ..........................................................................................................34 2.1 Cíle a hypotézy ...................................................................................................34 2.2 Popis použitých analytických metod ..................................................................35 2.3 Popis použité reagencie [-2]proPSA, PSA a fPSA .............................................36 2.4 Popis použitého analyzátoru ...............................................................................36 2.5 Popis experimentu...............................................................................................37 2.5.1

Použitý materiál ...........................................................................................37

3

2.5.2

Postup experimentu .....................................................................................38

2.5.3

Výsledky experimentu .................................................................................40

Diskuze ...................................................................................................................45 3.1 Analytická část verifikace ...................................................................................45 3.2 Klinická část verifikace ......................................................................................46

4

Závěr .......................................................................................................................54

5

Seznam použité literatury .......................................................................................55

Příloha č. 1 Příloha č. 2

Seznam použitých zkratek ACP

Tartarát – labilní frakce

ALP

Alkalická fosfatáza

BCL -2

Onkogen související s lymfomem B - buněk

BPH

Benigní hyperplazie prostaty

BIAS

Odchýlení výsledku od skutečné hodnoty

BPSA

Izoforma volného PSA

CNS

Centrální nervová soustava

cPSA

Celkový PSA

Cut – off

Mezní hodnota

CV

Variační koeficient

ČSKB

Česká společnost klinické biochemie

DNA

Deoxyribonukleová kyselina

DRE

Digitální rektální vyšetření

EIA

Enzymová imunoanalýza

EKK

Externí kontrola kvality

FIA

Fluorescenční imunoanalýza

FPSA

Volný prostatický specifický antigen

Hk3

Human kalikrein

IKK

Interní kontrola kvality

IVD

In vitro diagnostika

KP

Karcinom prostaty

LIA/CLIA

Luminiscenční imunoanalýza/chemiluminiscenční imunoanalýza

P53

Protein p53

PACP

Prostatická kyselá fosfatáza

PCA3

Prostate cancer gene 3

PCR

Polymerázová řetězová reakce

PHI

Index zdraví prostaty

[-2]proPSA

Izoforma volného PSA

PSA

Prostatický specifický antigen

PTEN

Homolog fosfatázy a tenzinu

QC

Kontrola kvality

RIA

Radioimunoanalýza (kompetitivní)

ROC

Křivka ukazující vztah mezi specificitou a senzitivitou

SD

Směrodatná odchylka

SHBG

Sexuální hormony vázající globulin

TNM

Klasifikace zhoubných nádorů

TRUS

Transrektální ultrasonografie prostaty

Úvod Mezi základní vyšetření při podezření na karcinom prostaty patří DRE (digitální rektální vyšetření). Jedná se o vyšetření konečníkem. Pro včasnou detekci karcinomu prostaty je významným nádorovým markerem PSA (prostatický specifický antigen). Na základě vyšších hodnot PSA nebo při suspektním nálezu DRE indikuje ošetřující urolog transrektální ultrasonografii (TRUS) a následnou biopsii. Včasná diagnostika karcinomu prostaty může v dlouhodobém důsledku vést k prodloužení přežívání pacientů. Stanovení PSA je běžným laboratorním vyšetřením v diagnostice prostatických onemocnění. K lepšímu rozlišení benigních prostatických nádorů slouží poměr fPSA vůči PSA = % fPSA. Nedostatečná specificita celkového PSA vede k nadbytečnému provádění biopsií prostaty. PSA může být pozitivní i z jiných než z nádorových příčin – při zánětech prostaty, zvětšení prostaty či při zánětech močových cest. Ke zlepšení diagnostiky karcinomu prostaty byla v současné době identifikována izoforma [-2]proPSA, u níž se předpokládá větší specificita pro karcinom prostaty. Přínos tohoto markeru má význam v kombinaci s hodnotami PSA celkového a PSA volného (fPSA), toto je vyjádřeno indexem zdraví prostaty PHI (Prostate Health Index). Stanovení [-2]proPSA výrazně zlepšuje diagnostiku karcinomu prostaty u pacientů s hodnotami celkového PSA 2-10 µg/l. V první části této práce se budu zabývat teorií karcinomu prostaty a jeho diagnostiky. V experimentální části provedu analytickou verifikaci metody. U několika pacientů bylo stanoveno [-2]proPSA a vyhodnocen index PHI, některá naměřená data bylo možné porovnat s klinickým stavem pacienta, který nám byl poskytnut od ambulantních urologů. Cílem mé práce je zavést další specifičtější nádorový marker [-2]proPSA do běžné laboratorní diagnostiky a nabídnout tak urologům po PSA a fPSA další nástroj pro včasný záchyt karcinomu prostaty, případně redukci biopsií.

9

1

Teoretická část

1.1

Klinická část

1.1.1

Anatomie prostaty

Prostata je svalový žláznatý orgán a významně přispívá k tvorbě ejakulátu. Tvarem a velikostí ho můžeme přirovnat ke kaštanu. Konečné velikosti dosahuje kolem puberty. Je 4 cm široká a 3,5 cm vysoká (Obr. 1). Hmotnost má okolo 8 g (Petrovický, 1995). Na prostatě rozlišujeme: 

Bázi – basis prostatae - přiléhá k močovému měchýři



Hrot – apex prostatae - směřuje ventrokaudálně a dosahuje až k diafragma urogenitale (svaly pánevního dna)



Plochu přední – facies anterior



Plochu zadní – facies posterior - otočenou směrem k rektu, skrz jehož stěnu je prostata hmatná.

Prostata je uložena pod močovým měchýřem. Je rozdělena na přední část, kde se nachází spatium retropubicum (štěrbina mezi močovým měchýřem a břišní stěnou) a na zadní část, v níž se nachází vazivové septum – fascia rectovesicalis (Petrovický, 1995). Na horním okraji plochy, blízko báze prostaty je vkleslina, do které vstupují ductus ejaculatorii (vypuzovací kanálky). Zadní část prostaty je pomocí ductus ejaculatorii dělena na kraniální úsek tzv. střední lalok prostaty – lobus medius a úsek kaudální. Boční plochy prostaty se nazývají facies inferolaterales (Petrovický, 1995). Povrch prostaty pokrývá tenké vazivové pouzdro – capsula propria, na které navazují fibromuskulární septa. Koncový úsek zadní části je rozdělen septem na dva laloky. Směrem k zevní části vazivového pouzdra je žilní pleteň. Vývody žláz prostaty se spojují ve 12 – 20 ductuli prostatici (žlázové vývody prostaty ústící do uretry). Zvětšení periurethalních žlázek v oblasti lobus medius může způsobit potíže při močení – dysuria, až obstrukci vnitřního ústí uretery. Ve vyšším věku se vyskytuje hypertrofie žláz

10

prostaty, nejčastěji ve vnitřní zóně (adenom prostaty). Hypertrofie neboli benigní zvětšování objemu vede k poruchám močení, oproti tomu karcinom prostaty postihuje spíše zónu zevní. Sekret prostaty tvoří až 30% ejakulátu. Obsahuje látky důležité pro výživu spermií. Funkce i stavba prostaty je ovlivňována hormony a mění se v průběhu života (Petrovický, 1995).

Obr. 1 (upraveno dle www.cancer.gov, U.S. National Institutes of Health)

11

Molekulární podstata vzniku nádoru

1.1.2

Příčinou deregulace buněčné proliferace vedoucí k nekontrolovanému množení buněk je mutace

genů

kódujících

proteiny.

Maligní

transformaci

buňky

mohou

způsobit

chromozomové translokace, které způsobí nesprávnou expresi genů, které tvoří nové funkční vlastnosti (Thompson, 2004). Mutaci buněk způsobují faktory biologické, chemické, fyzikální a také hormonální (Dvořáčková, 2012). Nejdůležitější somatickou změnou je vznik onkogenu z protoonkogenu (Štern, 2008). Rozlišujeme tři skupiny genů: 

Protoonkogeny

–

jejich

normální

funkcí

je

stimulace

růstu

a diferenciace buněk, pomocí retrovirů a kancerogenů jsou přeměňovány v onkogeny 

Tumor supresorové geny – regulační geny kontrolující buněčné dělení, jejich mutace může vést ke zhoubným důsledkům



Mutátorové geny – jejich funkcí je oprava poškozené DNA (Dvořáčková, 2012, Pacík, 2007)

Hledání specifického onkogenu pro KP bylo řadu let neúspěšné. V roce 2005 bylo zjištěno, že u většiny prostatických nádorů jsou exprimovány transkripční faktory ERG a ETV1. Tyto faktory patří do skupiny ETS transkripčních proteinů, které regulují geny hrající roli v buněčné proliferaci, diferenciaci, hematopoéze, apoptóze atd. Hlavní příčinou aktivace těchto onkogenů je translokace promotoru, který pochází z genu TMPRSS2 (Transmembránová serin - 2 proteáza), který obsahuje složku regulovanou androgeny. Dochází k deleci proměnlivého úseku DNA mezi TMPRSS2 a ERG na stejném chromozomu. TMPRSS2

je exprimována v normální prostatické tkáni a silně exprimována v tkáni

prostatického nádoru. Somatické změny se týkají kromě uvedeného genu, také genu GSTP1 a genu PTEN (homolog fosfatázy a tenzinu), (Štern, 2008).

12

Onemocnění prostaty: 

Hyperplazie – Myoadenomatosní hyperplazie prostaty Časté

onemocnění

mužů

po 40.

roce

věku,

probíhá

zde

množení

žlázek a stromatu prostaty. Hyperplazie má uzlovitý charakter. Růst stromatu je pod vlivem estrogenů a androgenů. Dochází ke zbytnění prostaty, to vede k zúžení prostatické části uretry, stagnaci moči v močovém měchýři, a tím stoupá riziko zánětů (Dvořáčková, 2012). 

Nádory prostaty – karcinom prostaty Druhý nejčastější karcinom u mužů, který vede ke smrti pacientů. Na vzniku se podílejí hormonální vlivy a vlivy prostředí. Metastazuje do kostí. Nádor produkuje PSA - prostatický specifický antigen. Slouží k odhalování časných

lézí

v rámci

screeningu.

Z histologického

hlediska

se

jedná

o adenokarcinom (Dvořáčková, 2012).

1.1.3

Epidemiologie

Incidence karcinomu prostaty ve světě kolísá. V USA je u mužů nejčastějším zhoubným nádorem. V Evropě je častý např. ve Francii. Vzácněji se vyskytuje u východní populace – Japonsko, Korea, Indie a Čína (Povýšil, Šteiner, 2007). Novorozenec (mužské pohlaví) má 16 % pravděpodobnost, že se u něj v budoucnu vyskytne KP a 3 % pravděpodobnost, že na toto onemocnění zemře (Štern, 2008). Významnou roli hraje věk, rasové faktory, hormonální vlivy a genetické predispozice. Nádor postihuje muže nad 50 let a s vyšším věkem jeho incidence stoupá. Toto onemocnění postihuje především starší muže, proto není srovnání s civilizačními chorobami, jako jsou například ischemická choroba srdeční apod., na které je mortalita vysoká i v relativně nízkém věku (Adam, Vorlíček, aj., 2002). Karcinom

prostaty vzniká nejčastěji

v periferní oblasti

žlázy, konkrétně v zadní

části a v periferní zóně - přibližně 75% případů. Primární nádor je asymptomatický. Při vyšetření per rektum může být patrný pohmatem. Diagnóza vychází z biochemického stanovení nádorového markeru PSA. Zobrazovací metody a mikroskopická biopsie prostaty jsou navazující vyšetření na stanovení koncentrace PSA (Povýšil, Šteiner aj., 2007). 13

Rozšiřování karcinomu prostaty se děje především krevní cestou, lymfatiky a per continuitatem (šíření do okolí). Šíří se do měkkých tkání a také do semenných váčků. Karcinom prostaty metastazuje lymfatickou cestou do regionálních lymfatických uzlin. Krevní cestou především metastazuje do kostí, pánve, do páteře, lebky. V konečných stádiích onemocnění mohou být významné metastázy do jater a plic (Povýšil, Šteiner aj., 2007). Zásadní prognostický význam v klinické praxi mají vyšetření hladiny PSA, stanovení skóre podle Gleasona a určení stádia onemocnění podle mezinárodní klasifikace maligních nádorů TNM (Povýšil, Šteiner aj., 2007, Procházková-Študentová, 2012).

1.1.4 

Etiologické faktory

Genetické vlivy - Na genetickém podkladě vzniká zhruba 9% karcinomů prostaty, pravděpodobně se jedná o autozomálně dominantní dědičnost.



Věk – Výskyt v 8. dekádě je 208/1000 proti 8/1000 v 6. dekádě.



Dietické návyky – Vyšší výskyt koreluje s vyšším příjmem nasycených mastných kyselin a nižší výskyt koreluje s vyšším příjmem zeleniny.



Etnické vlivy – Výskyt u Číňanů, Indiánů a Židů je nižší než u Indoevropské populace.



Profesionální expozice – U pracovníků s ionizujícím zářením můžeme sledovat ne příliš vysoké riziko. Záleží na dávce ionizujícího záření a na zářiči se kterým pracujeme. Jediný případ, kde bylo zjištěno dvojnásobné riziko, je u farmářů.



Hormonální vlivy – Androgeny jsou podmínkou vzniku karcinomu, ne však jeho příčinou. Hlavní zástupce androgenů představuje testosteron vznikající v Leydigových buňkách varlat, v 10% jsou zastoupeny dehydroepiandrosteronem a androstendionem produkovanými nadledvinami. 98% testosteronu je vázáno na bílkoviny krevní plazmy SHBG (sex hormon binding globulin), (Adam, Vorlíček, aj., 2002).

14

Stanovení diagnózy karcinomu prostaty

1.1.5

Při podezření na KP je třeba zjistit, jedná – li se skutečně o tento typ onemocnění. Potvrdí - li se podezření, je třeba stanovit charakter a rozsah karcinomu. Diagnóza je založena na vyhodnocení anamnézy, vyšetření vzorku krve a moči, vyšetření konečníkem, použití zobrazovacích metod a vyšetření vzorku tkáně prostaty (Jarolím, 2000). 1) Anamnéza Je třeba zjistit

informace o

předešlých

zdravotních stavech

a

nemocech.

Sledují se specifické příznaky pro dané onemocnění, které mohou být ve vztahu k jiným onemocněním. Je důležité zjistit stádium onemocnění a informace o celkové tělesné kondici a změnách tělesné hmotnosti (Jarolím, 2000). 2) Laboratorní vyšetření Pro laboratorní vyšetření potřebujeme krevní vzorek, ze kterého získáme potřebné informace o funkci ledvin (hodnoty kreatininu a močoviny). Stanovení alkalické fosfatázy (ALP) informuje o kostních metastázách (Jarolím, 2000). Jako prvním markerem diagnostiky KP bylo stanovení PAP (Prostatic acid phosphatase), enzymu produkovaného prostatou, nacházejícím se ve vyšším množství u mužů trpících KP. V současné době je nejvýznamnějším nádorovým markerem PSA, glykoprotein, který je produkován epiteliálními buňkami zdravé tkáně i buňkami nádorové prostatické tkáně. PSA není specifický pro karcinom prostaty. Hodnoty PSA mohou být zvýšené i při nemaligních onemocnění. K lepšímu rozlišení benigních prostatických nádorů slouží poměr fPSA vůči PSA= % fPSA (Lukeš, 2009, Štern, 2008). Mezi nově stanovované markery patří PCA3 a [-2]proPSA. V případě PCA3 se jedná o molekulárně genetické vyšetření moče nemocného po předchozí masáži prostaty. Pro jeho stanovení byla vyvinuta a popsána „realtime“ fluorescenční PCR (Klečka, 2008, Stolz, 2013). [-2]proPSA je izoforma volného PSA (viz dále). Pro jeho hodnocení se používá index zdraví prostaty PHI, který kombinuje koncentraci [-2]proPSA s hladinami PSA celkového a volného (fPSA), (Beckman Coulter, 2009). Tento marker odráží i agresivitu nádoru (Fuchsová aj., 2014).

15

3) Digitální rektální vyšetření (DRE) Je potřeba provádět digitální rektální vyšetření, protože některé typy nádorů nezvyšují hladinu PSA. Pomocí tohoto vyšetřením získáme orientační představu o lokálním rozsahu nádoru (stádium T). Normální prostata má elastickou konzistenci, jiná konzistence je podezřelá. Nádor prostaty je při pohmatu tvrdý a značně hrbolatý (Pacík, 2007, Minařík, 2012). Jedná se o subjektivní vyšetření, jehož provedení i hodnocení závisí na zkušenostech lékaře (Obr. 2). Při jakémkoliv i sebemenším podezření na KP je jasnou indikací k biopsii prostaty (Pacík, 2007, Minařík, 2012). Součástí DRE je i změření objemu prostaty, který je rovněž považován za rizikový faktor, u menšího objemu prostaty lze předpokládat vyšší riziko KP (Brigantiat et al., 2007, Xiaoye Zhu, et al., 2011).

Obr. 2 DRE (převzato z www. nytimes.com) 4) Transrektální biopsie prostaty Pokud je hladina PSA zvýšena nebo pokud je fyzikální vyšetření prostaty suspektní, urolog indikuje transrektální ultrasonografii prostaty (TRUS) a následnou biopsii (Čechová aj., 2006). Vzorek tkáně prostaty se odebírá tenkou jehlou zavedenou ultrazvukovou sondou konečníkem (Jarolím, 2000). Odběr trvá zhruba 3-10 minut. Minimální počet odebraných vzorků je deset. Odebrané biopsie vyšetřuje patolog, který v bioptickém vzorku hledá

16

nádorové buňky. TRUS lze využít také k výpočtu objemu prostaty (Jarolím, 2000, Minařík, 2012). 5) Histologický průkaz Na přesném stanovení rozsahu onemocnění se podílí podrobné histopatologické vyšetření resekované prostaty. Patolog popisuje vlastnosti tkáně, zda se jedná o zbytnění prostaty, zánět prostaty či samotný karcinom. Při podezření na diagnózu KP se hodnotí tzv. Gleasonovo skóre, které vyjadřuje agresivitu nádoru na základě stupnice 2-10. Záleží na stavbě celých žlázek. Čím vyšší skóre, tím je nádor agresivnější. Odběr množství vzorků tkáně

k bioptickému

posouzení

odebrané

části

je

nezbytný

pro

histologické

vyšetření a závěrečnou diagnózu (Povýšil, Šteiner aj., 2007, Minařík 2012, Hes, 2006), (Obr. 3).

Obr. 3 (převzato z www.zdn.cz)

17

1.1.6

Stručný popis jednotlivých markerů karcinomu prostaty

PSA (prostatický specifický antigen), fPSA (volná frakce PSA) PSA je serinová proteináza produkovaná buňkami prostaty. Patří do skupiny kalikreinů, označovaný také hK3 (human kalikrein). Může se podílet na ztekucení ejakulátu. Zvýšená hladina se nachází v séru při karcinomu prostaty. Bývá zvýšena i za jiných okolností, jako je benigní hyperplazie prostaty, katetrizace močového měchýře, nebo i delší jízda na kole. Zásadní je rozlišení benigní hyperplazie od karcinomu prostaty. PSA v séru existuje ve třech formách: 1. Vázaný na alfa - 1 - antichymotrypsin (70 – 90%) 2. Vázaný na alpha - 2 - makroglobulin, postrádá imunoreaktivitu 3. Volný PSA První a třetí forma se imunologicky detekují a označují se souhrnně jako celkový PSA (Obr. 4), (Beckman Coulter 2009, Štern, 2008). Volný PSA má tři izoformy: 1. [-2]proPSA- zvýšený výskyt v tumorové tkáni prostaty 2. BPSA - zvýšený výskyt v nodulární tkáni 3. Intaktní PSA Cut - off PSA se mění v souvislosti s věkem, důležité je i vztažení kvantity PSA k objemu prostaty tzv. denzita PSA, rychlost růstu koncentrace PSA (PSA velocity). Stanovení poměru volného a celkového PSA tzv. free/total PSA slouží pro odlišení malignity a benigní hyperplazie prostaty. Free PSA u nemocných s karcinomem má zpravidla nižší hodnotu. Podíl volné frakce ubývá (>25% menší pravděpodobnost KP, <10% roste pravděpodobnost KP), (Král, 2008).

18

Obr. 4 Formy PSA (převzato z Satoshi, H., et al. From prostate – specific antigen (PSA) to precursor PSA (ProPSA) isoforms: a review of the emerging role of proPSA in the detection and management of early prostate cancer, 2012). Prostatická kyselá fosfatáza (PACP) Stanovuje se jako ACP (tartarát - labilní frakce). Stanovuje se imunochemicky. Citlivost ve srovnání s PSA je značně menší. Aktivita PACP

se při KP v krvi zvyšuje, avšak

v nádorových buňkách se výrazně snižuje (Štern, 2008).

[-2]proPSA ProPSA a BPSA představují rozdílné formy fPSA, které vykazují větší asociaci s onemocněním než PSA, fPSA nebo cPSA samotné. Ukázalo se, že zkrácené formy proPSA jsou zvýšené v periferní zóně tkáně karcinomu prostaty v porovnání s tkáněmi BHP. ProPSA byl zvýšený ve tkáni tumoru prostaty, zatímco BPSA byl zvýšený v nodulární tkáni přechodové zóny (Beckman Coulter, 2009). ProPSA: [-7]proPSA [-5]proPSA [-4]proPSA [-2]proPSA (Satoshi, 2012) Nejvíce pozornosti se věnuje [-2]proPSA, protože jde o primární formu nalezenou v extraktech z tumorů a vykazuje vyšší imunobarvení v tumoru prostaty než v benigní tkáni. 19

Kromě

toho

in

vitro

je

nejstabilnější

z pěti

identifikovaných

forem

proPSA

(Obr. 5). (Beckman Coulter 2009).

Obr. 5 Molekulární formy PSA kolující v krvi (převzato z Kallikrein – related peptidases, Novel cancer – related biomarkers, Magdolen, Sommerhoff, 2012).

1.1.7

Terapie

Léčba karcinomu prostaty je závislá na závažnosti onemocnění, histopatologickém nálezu (Gleasonovo skóre), PSA a předpokládané době života (Lukeš, 2009). Terapie KP záleží na umístění nádoru. Nachází - li se nádor uvnitř prostaty (T1-T2 karcinom lokalizovaný), onemocnění je možné vyléčit odstraněním celé prostaty (radikální prostatektomie). Tvoří - li nádorové buňky metastázy v jiných orgánech například v kostech, CNS (T3-T4 pokročilý karcinom), je třeba v léčbě použít prostředky, působící v celém těle (Jarolím, 2000). U pokročilejšího

onemocnění

se

provádí

oboustranná

orchiektomie (odstranění varlat). Androgenní ablace má své nežádoucí účinky, jako je pocení,

20

návaly horka, ztráta libida (pohlavní pud), ztráta potence, úbytek kostní a svalové hmoty (Lukeš, 2009).

1.2

In vitro Diagnostika Podstata in vitro diagnostiky je měření množství určité látky v krvi (nebo v jiné tělní

tekutině), dále měření fyzikálních vlastností vzorku a podobně. Je důležité určení stádia, kdy pacient nepociťuje žádné příznaky. Díky laboratorním metodám, lze zachytit onemocnění v době, kdy je poškození organismu ještě vratné a snadněji léčitelné. Pod pojmem IVD můžeme chápat nástroj, zařízení, různé typy analyzátorů určených pro použití za účelem stanovení diagnózy, monitorování choroby a léčby. In vitro diagnostický proces se dělí na tři základní části: preanalytická fáze, analytická fáze a postanalytická fáze (Zima, 2007).

Preanalytická fáze

1.2.1

Preanalytická fáze je důležitou součástí laboratorního vyšetření, podílí se z velké části na jeho správnosti. Nejvíce chyb vzniká právě v této fázi. Zahrnuje následující postupy a operace: 

Požadavek na vyšetření



Příprava vyšetřovaného na odběr



Odběr biologického materiálu + uchování a transport do laboratoře



Příjem vzorku v laboratoři



Příprava vzorku na zpracování (centrifugace)

Řada faktorů preanalytické fáze může ovlivnit výsledek vyšetření, proto je snahou tyto faktory eliminovat (Zima, 2007). Požadavky na odběr vzorku [-2]proPSA, fPSA a PSA: 1.

Vyšetření PSA a fPSA se provádí pouze ze séra, není tedy potřeba zvláštní odběr.

2.

Vzorky pro testování [-2]proPSA je nutné odebrat před manipulacemi s prostatou jako je například DRE, masáž prostaty, prostatická biopsie a transrektální ultrazvuk. 21

3.

Mezi biopsií a odběrem vzorků [-2]proPSA, fPSA a PSA by měla být dodržena šestitýdenní čekací doba.

4.

Je dobré se zdržet aktivit, jako jsou například jízda na kole či na koni. Tyto faktory mohou způsobit přechodné zvýšení [-2]proPSA, fPSA a PSA.

5.

Vzorky plazmy by se neměly používat. Vzorky je nutné zpracovat (odstředit) a dát do chladničky během 3 hodin od odběru krve. Na delší dobu uložit při -20 ºC.

6.

Interferencí je hemolýza.

7.

Je nutné stanovení fPSA, PSA, [-2]proPSA na stejném analyzátoru (Beckman Coulter 2009, Štumr, 2013)

1.2.2

Analytická fáze

Vlastní analytický proces probíhá manuálním či automatizovaným provedením jednotlivých biochemických metod. Je prováděn v souladu se správnou laboratorní praxí. Zahrnuje systém vnitřní a vnější kontroly kvality, který by měl minimalizovat chyby analytické fáze (Zima, 2007).

Zavedení (nové) metody 1. Validace Validace je ověřování, že specifikované požadavky jsou přiměřené pro zamyšlené použití. Validace potvrzuje, že měřící postup je schopen plnit požadavky na ně kladené. Validaci výrobků provádí výrobce diagnostik, tj. souprav a měřících systémů, (Friedecký, 2010), (Obr. 4).

2. Verifikace Laboratoř ověřuje, že daný analytický měřící postup je plně funkční. Analytickou metodu je potřeba verifikovat jak analyticky tak klinicky. Při verifikaci je zapotřebí ověřit základní a funkční charakteristiky analytické metody. Poskytuje objektivní důkaz, že daná metoda splňuje specifikované požadavky. Posuzuje se shoda zjištěných hodnot s hodnotami zjištěnými při validaci. Nejsou - li tyto informace k dispozici, určuje si laboratoř kritéria sama (Friedecký, 2010), (Obr. 6).

22

Validace

Verifikace



Opakovatelnost



Opakovatelnost



Mezilehlá preciznost



Mezilehlá preciznost



Vychýlení (bias)



Vychýlení (bias)



Pracovní rozsah/linearita/recovery



Pracovní rozsah/linearita/recovery



Mez detekce a mez



Ověření referenčních mezí / cut-off

stanovitelnosti 

Srovnání s referenční metodou, je- li k dispozici



Stanovení referenčních mezí nebo cut-off



Ostatní (interference, srovnáni s jinou metodou, robustnost, výtěžnost) Obr. 6 Výkonnostní parametry validace a verifikace (upraveno dle Doporučení

k provádění validace a verifikace analytických metod v klinických laboratořích ČSKB).

Rutinní analytický proces 1.

Kalibrace Kalibrátory Access Hybritech p2PSA se dodávají v šesti hladinách, a to 0, 10, 20, 50,

500 a 5000 ng/l.

Stanovují se v duplikátech. Z výsledné kalibrační křivky se odečítá

koncentrace analytu ve vzorku (Beckman Coulter, 2009). 2. Stanovení kontrolních vzorků a jejich vyhodnocení Kontrolní vzorky se stanovují stejným způsobem jako stanovované pacientské vzorky. Cílem jejich analýzy je ověření správnosti použité kalibrace. Obvykle se sledují tři různé hladiny. Pro vyhodnocení naměřených hodnot kontrolních vzorků se používají statistické metody, například založené na Westgardových pravidlech (Obr. 7) nebo odvozené z výkonnostních charakteristik metody (přesnost) a biologické variability daného analytu. Westgardova pravidla používají 5 rozdílných kontrolních pravidel pro posouzení přijatelnosti analytické

série,

kdy

se

hodnotí

odchylka 23

naměřené

hodnoty

kontrolního

vzorku od dlouhodobého průměru a porovnává se s dlouhodobou směrodatnou odchylkou. (Dostupné na: http://www.westgard.com/westgard-rules-and-multirules.htm#westgard).

Obr. 7 Westgardova pravidla (převzato z www.westgard.com) 3. Pravidelné ověření charakteristik analytického procesu Pravidelné ověřování charakteristik analytického provozu zahrnuje jednak účast v systému externího hodnocení kvality (EHK), je-li k dispozici a pravidelné opakování verifikace vyšetření. To obvykle v omezenějším rozsahu než při zavádění nové metody (opakovatelnost, mezilehlá preciznost a bias), často s využitím dat získaných v rámci operativní kontroly kvality (IKK), (Bartoš aj., 2013).

1.2.3

Popis parametrů verifikace

Opakovatelnost Cílem parametru je kvantifikace náhodné chyby měření v jedné sérii, v co nejkratším čase, stejný měřící systém, stejný obslužný personál a stejné pracovní podmínky. Stanovuje se hodnota směrodatné odchylky v sérii 20 měření. Opakovatelnost se vyhodnocuje jako variační koeficient (%CV), (Friedecký, 2010).

Mezilehlá preciznost Cílem parametru je kvantifikace náhodné chyby měření, v delším časovém intervalu, stejný měřící systém, během více měřících sérií (Friedecký, 2010).

24

Vychýlení (bias) metody Cílem je odhad systematické chyby měření pomocí referenčního nebo kontrolního materiálu, pokud existuje (Friedecký, 2010). Požadavky na vychýlení a přesnost se odvozují od hodnot biologických proměnlivostí příslušného analytu. V jiném případě požadavky určují odborné společnosti, mezinárodní doporučení, organizátoři EHK (Dastych, Breinek, 2008). Hodnotu vychýlení (Bias) [-2]proPSA není možno stanovit z důvodu nedostupnosti referenčního materiálu. Bias = x – x0 Bias (%) = 100 x [(x – x0)/ x0]

Pracovní rozsah/linearita Cílem

tohoto

úkonu

je

ověřit

pracovní

rozsah

v podmínkách

konkrétní

laboratoře a potvrdit, že platí výrobcem deklarované a validované hodnoty. V případě imunoanalytických metod se tento bod verifikace obvykle ověřuje ředěním vzorku (je - li výrobcem dovoleno) s koncentrací vzorku v horní části kalibrační křivky (Bartoš aj., 2013). Tím získáme přehled o správnosti stanovení v celém kalibračním rozsahu (diluční test). Dále se ověřuje, zda kalibrace odpovídá reálným vzorkům, toto lze provést následujícími způsoby: 

Přípravou směsi vzorku o vysoké a nízké koncentraci.



Metodou standardního přídavku (recovery), kde se jedná o výtěžnost měření zjištěná po přídavku interferentu ke vzorku měřeného biologického materiálu (Friedecký 2010, Dastych 2008).

R (Recovery) = 100 x (výsledek měření / teoretická hodnota), (ČSKB) Pro splnění toho bodu verifikace bylo v experimentální části práce provedeno ověření kalibrace metodou standardního přídavku (viz kapitola 2.5.3.).

Ověření referenčních mezí/cut- off Ověření referenčních intervalů se provádí na základě dokumentu C28 – A3. Měří se 20 vzorků prokazatelně zdravých probandů (např. ověřených předcházející metodou). Referenční interval je ověřený, pokud alespoň 19 výsledků leží uvnitř referenčního intervalu. Pokud je nalezeno pouze 18 výsledků uvnitř referenčního intervalu, opakuje se měření 25

s novými 20 vzorky, pro něž platí stejné kritérium devatenácti výsledků uvnitř referenčního intervalu (Friedecký, 2010).

1.2.4

Použité statistické výpočty

1. Průměr

∑ 2. Směrodatná odchylka opakovatelnosti a mezilehlé preciznosti

√

∑

3. Variační koeficient opakovatelnosti a mezilehlé preciznosti

%CV =

26

Postanalytická fáze

1.2.5

Zahrnuje soubor činností, které zajišťují přeměnu analytického výsledku na informaci podloženou důkazy. Součástí postanalytické fáze je komunikace mezi klinikem a laboratoří (Jabor, 2013). Postanalytická fáze zahrnuje: 

Výpočty



Klinickou intepretaci výsledků vztaženou k: o referenčním intervalům o hodnotě cut - off



Odborné konzultace s klinikem

Pro správnou interpretaci výsledků je důležité brát ohled na předchozí výsledky pacienta, souvislost s dalšími vyšetřeními a celkový obraz pacienta. Pro potřebu doplnění dalších vyšetření, nebo pro zopakování analýzy (např. při nesouladu výsledku s klinickým stavem) se vzorky alikvotují a uchovávají v zamraženém stavu (Dastych, Breinek 2008, Friedecký 2010).

Referenční intervaly Referenční intervaly, vymezují soubor populace, ve které se nachází 95% zdravých jedinců. U parametrů, které mají normální rozložení (Gausovo) je tento interval definován dvěma parametry - střední hodnotou a rozptylem (Jabor, 2013). Tento interval se stanoví jako průměr +/- 2 směrodatné odchylky. U parametrů, které nevykazují normální rozložení hodnot, je nutné použít neparametrickou metodu. Z hodnot velkého souboru zdravých osob se vyloučí 2,5 % vysokých naměřených hodnot a 2,5% nízkých naměřených hodnot (Dastych 2008, ČSKB).

Cut - off hodnoty V populaci zdravých a nemocných osob se výsledky vyšetření částečně překrývají. Volí se proto cut - off hodnota, která slouží k rozlišení „normálního“ a „patologického“ nálezu. Volba cut - off závisí na charakteru onemocnění. V případě závažného onemocnění se volí

27

cut - off tak, aby zachytila všechny nemocné. Cut - off hodnoty určují poměr mezi diagnostickou senzitivitou a specificitou (Dastych 2008, Jabor, 2013). Diagnostická citlivost (senzitivita) Diagnostická citlivost udává pravděpodobnost, že výsledek testu bude pozitivní, je - li vyšetřovaný pacient nemocný (Racek, 2006). Diagnostická specificita Diagnostická specificita udává pravděpodobnost, že výsledek testu bude negativní, je - li vyšetřovaný pacient zdráv (Racek, 2006).

Hodnoty cut - off PSA Cut - off pro PSA byl určen na základě kalibrace Hybritech Tandem s hodnotou 4 µg/l. Pokud je koncentrace pod 4 µg/l je výsledek považován za negativní. V rozmezí 4 - 20 µg/l je stanoveno fPSA (%), (podrobněji níže). V případě koncentrace nad 20 µg/l je výsledek považován prakticky za patologický. Následující tabulka ilustruje rozložení hodnot PSA v populaci mužů (tabulka č. 1) Klinická kategorie

N

Muži < 40 let Muži > 40 let Muži celkem

265 207 472

Celkem

1469

Benigní hypertrofie prostaty Různá močopohlavní

0 - 4,00 4,01 - 10,0 10,01 - 20,0 Zdraví jedinci 100 0 0 97 3 0 99 1 0 Rakovinná onemocnění 68 7 4 Nerakovinná onemocnění

20,01 - 40

> 40

0 0 0

0 0 0

4

17

352

80

18

2

<1

0

408

93

7

0

0

0

Tab. 1 Distribuce hodnot PSA (µg/l) v % (upraveno dle Beckman Coulter, 2006).

28

Nové

studie

ukazují,

že

pravděpodobnost

karcinomu

prostaty

je

poměrně

vysoká i v případě hodnot < 4 µg/l, jak ukazuje následující tabulka č. 2. To je důvodem, že v aktuálních studiích autoři vyšetřují fPSA a p2PSA již od hladiny PSA 2 µg/l.

PSA (µg/l) 0 - 0,5 0,6 - 1 1,1 - 2 2,1 - 3 3,1 - 4

Pravděpodobnost KP 6,60% 10,10% 17,00% 23,90% 26,90%

Pravděpodobnost KP, Gleason >7 KP 0,80% 1,00% 2,00% 4,60% 6,70%

Tab. 2 Pravděpodobnost KP u hodnot PSA < 4 µg/l, převzato z Guidelines on Prostate Cancer (Heidenreich A., et. al, 2013).

fPSA Procento volného PSA pomáhá při posouzení relativního rizika karcinomu prostaty, lze použít jak k posouzení rizik u individuálních pacientů, tak i jako pomůcku při rozhodování o dalším postupu. 

Posouzení rizika u individuálních pacientů Procento volného PSA s hodnotami PSA mezi 4 - 10 µg/l může rozdělit riziko u mužů,

u nichž výsledky DRE byly negativní. Nižší hodnoty procenta fPSA ukazují na vyšší riziko KP (Beckman Coulter, 2006).

PSA 0 - 2 µg/l 2 - 4 µg/l 4 - 10 µg/l >10 µg/l

Pravděpodobnost KP 1% 15% 25% >50%

procento fPSA 0 - 10 % 10 - 15 % 15 - 20 % 20 - 25 % > 25 %

Pravděpodobnost KP 56% 28% 20% 16% 8%

Tab. 3 Pravděpodobnost KP, podle výsledků PSA a % fPSA (převzato z návodu Beckman Coulter, 2006)

29



Jediná cut - off hodnota Hraniční hodnota má vztah k senzitivitě (procento odhalených karcinomů) a specificitě

(procento předešlých biopsií u mužů bez karcinomu). Výrobce udává na základě klinické studie cut - off pro %fPSA = 25. Hodnoty nad cut - off lze považovat za negativní.

PHI V návodu na použití firma Beckman Coulter neuvádí žádnou hodnotu cut - off, prezentuje jednak informaci o pravděpodobnosti karcinomu prostaty pro určité hladiny PHI (tab. 4), jednak tabuluje klinickou specificitu a sensitivitu pro konkrétní hodnoty PHI (tab. 5).

Rozsah PHI

Pravděpodobnost karcinomu

0 - 21

8,4%

21 - 40

21,0%

> 40

44,0%

Tab. 4 Pravděpodobnost KP pro Beckman Coulter PHI pacientů s PSA 2 - 10µg/l (upraveno dle návodu na použití Beckman Coulter, 2006)

Hodnota cut - off PHI

% Klinická senzitivita

% Klinická specificita

21,1

95

18,2

39,3

45

80,1

59,2

15

95,5

Tab. 5 Klinická senzitivita a specificita pro různé hodnoty cut - off PHI

1.2.6

Odhady rizika karcinomu prostaty

Pro odhad rizika karcinomu prostaty se používají nomogramy případně kalkulátory, vyhodnocující kromě analytických výsledků i další rizikové faktory. Dílčím cílem práce je snaha přiblížit stanovení p2PSA klinické praxi. K tomu jsme zvolili vyhodnocení rizika karcinomu pomocí nomogramu dle Lugezzaniho (Obr. 8 a).

30

Nomogram s PHI (PSA, fPSA, p2PSA)

Obr.

8a

Nomogram

pro

odhad

rizika

KP

(převzato z Development

and

Internal Validation of a Prostate Health Index Based. Nomogram for Predicting Prostate Cancer at Extended Biopsy, Giovanni Lughezzani et al. 2012).

Abychom si ověřili případný přínos stanovení p2PSA rozhodli jsme se použít pro odhad rizik karcinomu ještě nomogram využívající pouze hodnot PSA a fPSA (Karakiewicz et al., 2005),

(Obr.

8b)

a

dále

i

kalkulátoru

ProstataClass

(Stephan,

2008),

dostupného na webových stránkách: http://urologie.charite.de/klinik/leistungsangebot/tumortherapie/prostatastanzbiopsie_prostata class/ (Obr. 8c).

31

Nomogram PSA, fPSA

Obr. 8b Nomogram pro odhad rizika KP (převzato z Karakiewicz et al., 2005). Popis použití nomogramů Na jednotlivé osy se umístí pacientské variabilní hodnoty (věk, DRE, rebiopsie, objem prostaty a PHI). Pomocí vertikální osy se každá variabilní hodnota vynese na osu Points. Poté se sečtou body pro všechny proměnné. Celková suma se vynese vertikálně na osu Total point a odečte se individuální pravděpodobnost karcinomu prostaty v procentech. Kalkulátor sám spočítá riziko karcinomu prostaty na základě dat do něj vložených a vytiskne výsledek.

32

Kalkulátor ProstataClass:

Obr 8c Okno kalkulátoru ProstataClass s vyhodnocenými výsledky

Parametr

Nomogram PHI (Lughezzani)

Nomogram PSA, fPSA (Karakiewicz)

Kalkulátor ProstataClass (Stephan)

Věk

X

X

X

DRE

X

X

X

Rebiopsie

X

X

Objem prostaty

X

X

PSA fPSA

PHI

X

X

X

X

p2PSA Tab. 6 Sumarizuje použití různých faktorů v jednotlivých nomogramech a kalkulátoru při výpočtu rizika karcinomu prostaty.

33

2 Speciální část 2.1

Cíle a hypotézy KP postihuje muže ve věku převážně po padesátém roce života a zaujímá u mužů druhé

místo ve výskytu nádorových onemocnění. Základním předpokladem je včasné rozpoznání choroby. Rozpoznání choroby je založeno na laboratorním vyšetření PSA a popřípadě jeho volné frakce fPSA. PSA se však zvyšuje i z nemaligních příčin a dochází k nadbytečnému provádění biopsií. Stanovení nového markeru [-2]proPSA a z něj odvozená hodnota PHI významně přispívá k zpřesnění diagnózy mezi BHP a KP. Bakalářská práce si dává za cíl verifikovat metodu [-2]proPSA pro rutinní použití v laboratoři a dále rovněž ověřit, zda stanovení [-2]proPSA a z něj odvozené hodnoty PHI může znamenat přínos pro včasné rozpoznání nemoci případně i snížit počet neopodstatněných biopsií. V práci je provedeno vyšetření PSA, fPSA, a [-2]proPSA u několika desítek pacientů. Je u nich vypočítáno PHI a pravděpodobnost KP pomocí dvou nomogramů a kalkulátoru. Stanovené a vypočtené výsledky jsou porovnány s diagnózou určenou lékařem. Cílem je co největší přiblížení vyšetření [-2]proPSA a PHI klinikovi. Vyšetření je však poměrně drahé a dosud není hrazeno z prostředků zdravotního pojištění.

34

2.2

Popis použitých analytických metod

1. [-2]proPSA Access Hybritech [-2]proPSA je dvoukrokové imunoenzymatické - sendvičové stanovení. Vzorek se přidává do reakční nádobky s konjugátem myší monoklonální protilátky proti PSA s alkalickou fosfatázou a paramagnetickými částicemi, které jsou pokryty myší monoklonální anti-[-2]proPSA a blokační reagencií. Ve vzorku se [-2]proPSA váže na monoklonální anti-[-2]proPSA na pevné fázi a současně reaguje konjugát monoklonální anti - PSA s alkalickou fosfatázou s různými antigenními místy na molekule [-2]proPSA. Látky v reakční kyvetě nenavázané na pevnou fázi se po inkubační době odstraní promytím. Poté se do reakční kyvety přidá chemiluminiscenční substrát Lumi-Phos* 530. Jako detektor vyzařovaného světla se používá luminometr. Produkce světla je přímo úměrná koncentraci [-2]proPSA ve vzorku. Koncentrace ve vzorku se stanoví z vícebodové kalibrační křivky

(Beckman Coulter, 2009).

2. PSA/fPSA Stanovení PSA a fPSA je „sendvičové“ imunoenzymatické stanovení na bázi chemiluminiscence. Vzorek se přidává do kyvety s konjugátem myší monoklonální protilátky proti PSA/fPSA s alkalickou fosfatázou a paramagnetickými částicemi potaženými druhou monoklonální protilátkou proti PSA/fPSA (Beckman Coulter, 2006). Postup je dále totožný se stanovením [-2]proPSA.

3. Vyhodnocení indexu PHI Samotné hodnoty [-2]proPSA nejsou k efektivní léčbě pacienta ideální. Je potřeba stanovit koncentrace celkového PSA, fPSA a [-2]proPSA ze stejných sérových vzorků a na stejném analyzátoru. Poté vzorky použít pro výpočet Beckman Coulter PHI (Beckman Coulter, 2009).

[

]

√

35

Popis použité reagencie [-2]proPSA, PSA a fPSA

2.3

Soupravy

pro

stanovení

(100 stanovení, 50 testů/1 Skladují se při

teplotě

[-2]proPSA,

kazeta).

Reagencie

2-10ºC.

Jsou

PSA se

a

fPSA

dodávají

stabilní

až

k

obsahují

2

kazety

okamžitému

použití.

do

data

expirace

uvedeného na štítku. Po prvním použití je obsah reagencie stabilní 28 dní při teplotě 2-10ºC (Obr. 9).

Katalogové číslo PSA

37200

fPSA

37210

p2PSA

A49752

Obr. 9 Hybritech p2PSA reagent pack (převzato z Beckman Coulter, 2009).

2.4

Popis použitého analyzátoru UniCelDxI800 - Beckman Coulter Je analyzátor s přímým přístupem vzorků (random access). Maximální výkon

analyzátoru je 400 testů za hodinu pro jednokrokové metody. Analyzátor si vytváří vlastní alikvot, který je skladován po celou dobu zpracování a primární zkumavka je uvolněna dále

36

do provozu. Principem metody je chemiluminiscence s využitím paramagnetických mikročástic potažených monoklonální protilátkou (dostupné na www.beckman.cz).

2.5

Popis experimentu Popis experimentu zahrnuje popis použitého materiálu, postup, jakým byl experiment

proveden, účel experimentu a výsledkovou část, ve které jsou uvedeny analyzované vzorky a jejich vyhodnocení.

2.5.1

Použitý materiál

U metodiky byly analyzovány pacientské vzorky s různou hladinou [-2]proPSA a kontrolní materiály Access Hybritech p2PSA QC a Biorad. Kontrolní materiály

Kontrolní materiál

Výrobce

Katalogové číslo

Lot

Hybritech p2PSA QC

Beckman Coulter

A56934

218650

Lyphochek Imunoassay Plus Control, Level 1, 2, 3

BIORAD

371, 372, 373

40260

Kontrolní materiály Access Hybritech p2PSA se dodávají k okamžitému použití. Lahvička je při teplotě 2-10 ºC použitelná 60 dní po prvním použití. Kontrolní materiály Biorad byly rozděleny do alikvotů a zamraženy při -20 ºC. Před použitím byly alikvoty rozpuštěny, promíchány a neprodleně analyzovány.

Pacientské vzorky Soubor vzorků pro klinické ověřování představoval celkově 163 pacientských sér. Jejich evidence a sběr probíhal od cca června roku 2013. Klíčovým momentem byla akce 37

„Movember“ v listopadu (až prosinci) sponzorovaná firmou Beckman Coulter. V rámci této akce bylo vyšetření [-2]proPSA nabídnuto veřejnosti i klinikům bezplatně. Pro „Movember“ byla připravena speciální žádanka. Několik vzorků bylo vybráno z pacientských sér zaslaných do laboratoře pro vyšetření PSA a fPSA, protože u nich byla známa diagnóza. Pacientské vzorky se stanovovaly souběžně s kontrolními vzorky podle návodu ke zpracování metody po řádném označení, centrifugaci a alikvotaci vzorku. Při zpracování byly respektovány požadavky na preanalytickou fázi (viz. kapitola 1.2.1.).

2.5.2

Postup experimentu

Experiment zahrnuje postupy při zavedení nové metody [-2]proPSA do laboratorního provozu. Byla provedena analytická verifikace, která obsahovala stanovení opakovatelnosti, mezilehlé preciznosti, výtěžnosti (recovery) a ověření referenčních mezí/cut - off. Byly použity základní statistické výpočty pro výpočet průměru, směrodatné odchylky (SD) a variačního koeficientu (%CV). Ověření referenčních mezí spočívá ve vyhodnocení indexu

PHI

a

porovnáním

těchto

hodnot

s klinickým

stavem

pacienta,

získaným od ošetřujícího lékaře.

Opakovatelnost Opakovatelnost byla provedena 10x s náhodným vzorkem. Použití jediného vzorku a deseti replikátů je z důvodu vysoké ceny vyšetření.

Mezilehlá preciznost Mezilehlá preciznost byla stanovována průběžně v rámci interní kontroly kvality s kontrolními vzorky o třech různých hladinách 

Hybritech [-2]proPSA č. lotu 218650 (9 krát)



Biorad Lyphochek Immunoassay Plus Control č. lotu 40260

38

Výtěžnost (recovery) K pěti pacientským sérům o různé koncentraci byl přidán přídavek kalibrátoru p2PSA o koncentraci 500 ng/l, a to v poměru 9 dílů vzorku + 1 díl přídavku. Koncentrace kalibrátoru byla ověřena na aktuální kalibrační křivku. Recovery bylo vyhodnoceno jako podíl naměřené a očekávané hodnoty přídavku.

Ověření referenčních mezí/cut - off U každého pacientského vzorku byla stanovena hladina PSA, free PSA, p2PSA a vyhodnocen index PHI. Vzhledem k tomu, že výrobce diagnostiky neuvádí jednoznačnou hodnotu cut - off, bylo rozhodnuto pro ověření klinického přínosu p2PSA porovnat hodnoty PHI se známým klinickým stavem pacienta (diagnózou).

Odhad rizika karcinomu prostaty Aby

bylo

možné

vypočítat

riziko

karcinomu

prostaty

s použitím

nomogramů a kalkulátoru popsaných v kapitole 1.2.6., byla připravena pro spolupracující kliniky speciální žádanka (Obr. 10), Nomogramy byly převedeny do excelovské tabulky, což zjednodušilo výpočet, kalkulátor byl používán přímo.

Obr. 10 Žádanka o laboratorní vyšetření - diagnostika karcinomu prostaty 39

2.5.3

Výsledky experimentu

STANOVENÍ OPAKOVATELNOSTI Náhodně vybraný vzorek s původně naměřenou hodnotou [-2]proPSA 15,5 ng/l.

Tab. 7: opakovatelnost Opakování

ng/l

1

14,0

2

14,6

3

16,0

4

15,3

5

15,0

6

15,4

7

15,5

8

15,3

9

15,4

10

15,6

průměr

15,2

SD

0,5

%CV

3,6%

Kriterium (z návodu diagnostiky) Průměr

22,8

%CV

4,8

Tab. 7 Ukazuje stanovení opakovatelnosti s náhodným vzorkem s hodnotou [-2]proPSA 15,5 ng/l. U vzorku byl stanoven průměr, směrodatná odchylka a variační koeficient. Z návodu na použití je pro porovnání uvedeno kritérium pro variační koeficient.

40

MEZILEHLÁ PRECIZNOST A) Kontroly Hybritech p2PSA QC 1, 2, 3

(ng/l)

Tab. 8: Číslo lotu 218650

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Průměr SD %CV

Kontrola 1 (17,88 – 20,78) ng/l 20,3 20,9 19,2 17,9 19,5 19,3 18,0 20,8 20,1 19,6 1,1 5,6%

Kontrola 2 (164,03 - 190,63) ng/l 177,8 182,7 159,8 168,0 171,9 170,5 174,8 174,6 186,1 174,0 7,9 4,5%

Kontrola 3 (843,57 - 980,37) ng/l 1093,8 991,4 985,3 926,1 985,6 1017,7 949,3 988,3 928,0 985,1 51,2 5,2%

Kriterium (z návodu diagnostiky) Průměr

22,8

108,2

1179,7

%CV

4,8%

4,7%

4,5%

Tab. 8 Ukazuje stanovení kontrol Hybritech p2PSA o třech různých hladinách. Kontroly byly stanoveny v devíti po sobě následujících pracovních dnech. Byl u nich vypočítán průměr, směrodatná odchylka a variační koeficient. Z návodu na použití je pro porovnání uvedeno kritérium pro variační koeficient.

41

B) Kontroly Biorad Lyphochek Immunoassay Plus Control 1, 2, 3 (ng/l) Tab. 9: Číslo lotu 40260 Kontrola 1 (ng/l)

Kontrola 2 (ng/l)

Kontrola 3 (ng/l)

1

5,9

24,1

165,6

2

6,4

19,4

166,5

3

5,9

22,4

161,7

4

5,9

22,2

145,5

5

6,4

20,7

148,9

6

6,6

20,1

149,0

7

5,3

20,6

154,3

8

6,1

23,4

149,5

9

6,6

22,1

162,8

10

6,4

23,3

169,5

11

5,5

23,3

137,8

12

6,7

24,1

153,8

13

6,2

24,4

166,9

14

6,4

22,0

15

6,0

24,7

16

6,0

19,9

17

6,0

21,1

18

6,0

23,0

19 Průměr

5,3

25,8

6,1

22,5

156,3

SD

0,4

1,8

9,9

%CV

6,7%

8,0%

6,3%

Kriterium (z návodu diagnostiky) Průměr

8,6

22,8

106,6

%CV

6,1%

4,8%

6,0%

Tab. 9 Ukazuje stanovení kontrol Biorad Lyphochek Immunoassay Plus Control o třech různých hladinách. Kontroly byly stanoveny v časovém rozmezí od 24. 10. 2013 do 15. 4. 2014. Byl u nich vypočítán průměr, směrodatná odchylka a variační koeficient. Z návodu na použití je pro porovnání uvedeno kritérium pro variační koeficient. 42

VÝTĚŽNOST (recovery)

Vzorek 1 Vzorek 2 Vzorek 3 Vzorek 4 Vzorek 5 Kalibrátor pro přídavek

Očekávaná Výchozí koncentrace koncentrace s přídavkem ng/l ng/l 10,0 53,4 21,0 63,4 78,4 115,5 33,6 74,8 126,1 158,9 487

Teoretický přídavek

Naměřená koncentrace

Zjištěný přídavek

Recovery

ng/l 44,3 44,3 44,3 44,3 44,3

ng/l 44,6 52,4 119 69,6 133,5

ng/l 35,5 33,3 47,7 39,1 18,9

80,2% 75,2% 107,8% 88,2% 42,6%

Kriterium (z návodu diagnostiky)

90 – 96 %

Tab. 10 Ukazuje výsledky stanovení výtěžnosti u pěti vzorků metodou standardního přídavku.

Ověření referenčních mezí/cut - off Sumarizace všech naměřených výsledků PSA, fPSA, p2PSA, včetně vypočítané hodnoty PHI, ověřeného klinického stavu, včetně případných dalších klinických informací i případně vyhodnoceného rizika karcinomu prostaty jsou uvedeny v příloze č. 1. Na obr. 11 jsou seřazeny výsledky vzestupně dle hodnoty PHI a barevně jsou odlišeny vzorky s karcinomem prostaty, s negativní biopsií a bez informace o klinickém stavu.

43

280 240 200 160 120 80 40 1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157 163

0

KP

Negativní

Bez info

Obr. 11 Porovnání hodnot PHI s diagnózou. V uvedeném grafu jsou zahrnuty všechna naměřená data, včetně neuzavřených diagnóz, u kterých nebylo možné z časových důvodů získat informaci o klinickém stavu.

Odhad rizika karcinomu prostaty V příloze č. 1 je prezentováno rovněž 46 vzorků, pro něž jsme obdrželi veškeré informace potřebné pro výpočet rizika karcinomu pomocí nomogramů Lughezzani, Karakiewicz a kalkulátoru ProstataClass.

44

3 Diskuze 3.1

Analytická část verifikace Pro zavedení metody byla provedena její verifikace, která zahrnovala stanovení

opakovatelnosti, mezilehlé preciznosti a ověření pracovního rozsahu/linearity. Hodnotu BIAS (vychýlení) u [-2]proPSA není možno stanovit z důvodu nedostupnosti referenčního materiálu.

OPAKOVATELNOST Námi zjištěná hodnota variačního koeficientu deseti opakování 3,6% dobře odpovídá údajům výrobce z validace metody, uvedeným v návodu na použití diagnostika: 3,08 – 4,90% Jediný vzorek a 10 opakování je důsledkem vysoké ceny vyšetření. MEZILEHLÁ PRECIZNOST Mezilehlá preciznost byla stanovena jednak pomocí kontrol výrobce diagnostiky Hybritech p2PSA a dál i s použitím kontrol Biorad Lyphochek Immunoassay Control o třech různých hladinách. V případě kontrol Hybritech p2PSA naměřené a vypočítané hodnoty se pohybují v rozmezí 4,5% - 5,6%. Výrobce uvádí rozsah 4,46% – 6,11% a pro koncentrační hladiny našich kontrol pak interval 4,5% - 4,8%. Námi získané výsledky jsou prakticky shodné. To, že naše variační koeficienty jsou nepatrně vyšší lze přičíst na vrub metodice jejich stanovení. Výrobce zřejmě prováděl stanovení kontrol minimálně v duplikátu po dobu 20 dní (dle směrnice CLSI EP5-A2), zatímco my jsme stanovovali kontroly devět dnů v singletu. Kontroly Biorad byly stanovovány, protože jejich hladiny lépe korespondují s reálnými vzorky a jsou nezávislé na výrobci diagnostiky. Vypočítané variační koeficienty se pohybují v rozsahu 6,3% - 8,0%. Výrobce pro analogické hladiny uvádí rozsah 4,8% - 6,1%. Na vyšším rozptylu se v tomto případě mohla podepsat kromě metodiky i případná nižší stabilita kontrol, nespecifikovaná pro p2PSA. Dále také skutečnost, že výsledky byly získávány v delším časovém období, interval mezi sériemi byl zpravidla 1 týden.

45

VÝTĚŽNOST (recovery) Námi zjištěné hodnoty výtěžnosti se pohybovaly v intervalu 42,6 - 107,8 %. Výrobce v návodu na použití uvádí pro recovery průměrnou hodnotu 93% (individuální hodnoty 90 – 96 %). Naše výsledky se tedy plně neshodují s údaji z návodu. Pokud bychom vyloučili z hodnocení vzorek č. 5, byla by námi zjištěná průměrná hodnota recovery 87,9 % (individuální hodnoty 75,2% - 107,8 %), což je již přijatelnější. Ne zcela uspokojivé výsledky výtěžnosti mohly být způsobeny redukovaným rozsahem našeho experimentu, který jsme dále neověřovali vzhledem k ceně diagnostik. Výrobce diagnostik pro ověření recovery přidával k vzorkům 6 přídavků (10 - 4200 ng/l) čištěného [-2]proPSA, zatímco my jsme použili [-2]proPSA z kalibrátoru.

3.2

Klinická část verifikace a) Ověření referenčních mezí/cut - off Jak již bylo vysvětleno výše, výrobce diagnostiky neuvádí jednoznačnou hodnotu

cut – off, takže jsme experimentem ověřovali, jak hodnoty PHI korelují s klinickým stavem pacienta. Bakalářská práce obsahuje soubor 163 vzorků. Z toho u 80 vzorků jsme získali informace o klinickém stavu pacienta. Těžiště experimentu z hlediska počtu vzorků byla akce „Movember“ v listopadu (až prosinci). Naše výsledky jsou postupně využívány pro další diagnostický postup včetně biopsií a histologického hodnocení odebraných vzorků. Celý proces je časově náročný a vyžaduje souhlas pacienta, proto jsou naše informace neúplné. V následující tabulce č. 11 je uvedena sumarizace výsledků.

Parametr Počet vzorků PSA (µg/l) %fPSA [-2]proPSA PHI

PCa pozitivní 21 9,05 (2,93-16,6) 8,1 (3,8 – 18,1) 15,5 (5,6-74) 74,9 (44,3 – 183)

Mediány (min. – max.) Negativní 59 5,44 (0,90 – 20,2) 17,6 (4,7 – 47,1) 13,8 (4,90 – 126) 37,8 (19,1 – 281)

Bez informace 83 5,43 (0,65 – 18,5) 14,4 (3,6 – 54,5) 12,2 (2,0 – 96,4) 39,1 (9,7 – 127)

Tab. 11 Sumarizace experimentů při klinické verifikaci metody [-2]proPSA

46

Následující graf porovnává hodnotu PHI s ověřeným klinickým stavem (Obr. 12)

280 240 200 160 120 80 40 0 1

6

11

16

21

26

31

36

KP

41

46

51

56

61

66

71

76

Negativní

Obr. 12 Porovnání hodnot PHI s ověřeným klinickým stavem Jak je vidět, diagnóza karcinomu prostaty byla potvrzena u vzorků s PHI > 40 a lze říci, že s rostoucí hodnotou PHI riziko karcinomu roste, byť na řádné statistické hodnocení by bylo potřeba větší počet vzorků. Naše výsledky dobře korespondují s výsledky studie provedené ve FN Plzeň (Fuchsová aj., 2014) - viz obr. 13.

Obr. 13 Přehled hodnot PHI dle výsledku biopsie (převzato z Ces Urol 2014)

47

Na základě našich zjištění jsme upravili v laboratoři hodnocení PHI následovně: PHI < 30

snížené riziko,

PHI 30 – 40

hraniční riziko,

PHI > 40

zvýšené riziko.

b) Pravděpodobnost karcinomu pomocí nomogramů Jak bylo rozebráno v teoretické části, klinik musí při diagnostice karcinomu prostaty kromě hladiny PSA brát do úvahy i další rizikové faktory, jako je věk pacienta, objem prostaty,

výsledek

DRE

nomogramy a kalkulátory,

atd.

Pomůckou

které

umožňují

pro

objektivnější

převedení

rozhodování

příspěvků

jsou

jednotlivých

faktorů do jediného čísla, pravděpodobnosti KP. Další dílčím cílem bakalářské práce bylo proto ověření přínosu použití výpočtu rizika KP pomocí nomogramu využívajícího hodnot PHI - Lughezzani.

Abychom mohli vyhodnotit přínos [-2]proPSA, rozhodli jsme se pro

porovnání vypočítat pravděpodobnost KP i pomocí nomogramu, který je založen jen na hodnotě PSA a fPSA (Karakiewicz), resp. analogického kalkulátoru (ProstataClass). Klinické údaje jsme získali ze speciální žádanky - celkem 46 vzorků. Následující obrázky 14 a 15 ukazují vzájemný vztah mezi rizikem karcinomu prostaty vypočítanými všemi třemi způsoby.

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1

4

7

10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 Lughezzani

Karakiewicz

Obr. 14 Porovnání nomogramů Lughezzani a Karakiewicz

48

100,0% 90,0% 80,0% 70,0%

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1

4

7

10

13

16

19

22

Lughezzani

25

28

31

34

37

40

43

ProstataClass

Obr. 15 Porovnání nomogramu Lughezanni a kalkulátoru ProstataClass (Stephan) Na obou obrázcích jsou hodnoty získané nomogramem Lughezanni seřazeny vzestupně (červené sloupce) a k nim je připojen výsledek nomogramu Karakiewcz (modré sloupce) a kalkulátoru

ProstataClass

(zelené

sloupce).

Jsou

na

nich

patrné

zřetelné a někdy i docela významné rozdíly v pravděpodobnostech KP. Tyto mohou mít příčinu v přidané hodnotě [-2]proPSA, resp. PHI, ale mohou odrážet i různý přístup jednotlivých

nomogramů

a

kalkulátoru

k některým

faktorům,

například

k věku.

Pravděpodobnost karcinomu roste s věkem muže a toto zohledňují oba nomogramy, zatímco ProstataClass (Stephan) zřejmě spojuje zjištěnou koncentraci PSA s věkem, tzn., stejná hodnota představuje vyšší riziko u mladšího muže, než u staršího. Tento přístup může být přínosný při detekci agresivních forem karcinomů u mladších pacientů. Pro ilustraci uvádíme v tabulce č. 12, jak by se měnilo vypočítané riziko karcinomu prostaty s věkem např. u našeho vzorku č. 6, který měl po biopsii pozitivní nález: č. vzorku

Věk

Biopsie

Objem

6

67

Ne

30

PSA

p2PSA

fPSA

(µg/l)

(ng/l)

(µg/l)

14,7

10,7

0,7

49

%fPSA

PHI

5,2%

53,9

Věk

Lughezanni

Karakiewicz

ProstataClass

40

24,2%

51,5%

94,3%

50

39,3%

57,4%

93,7%

60

58,4%

62,8%

92,6%

67

69,5%

66,1%

91,5%

70

73,7%

67,5%

90,8%

80

85,3%

71,9%

88%

Tab. 12 Porovnání závislosti rizika karcinomu prostaty na věku u nomogramů Lughezzani a Karakiewcz a kalkulátoru ProstataClass. Jak lze vyčíst z tabulky č. 12, vliv věku je u nomogramu Lughezzani poměrně výrazný a může se zdát až přehnaný. Vzhledem k vzájemné provázanosti jednotlivých faktorů, není úplně korektní hodnotit pouze jediný z nich odtrženě od ostatních. V době finalizace výsledků bakalářské práce jsme u 46 vzorků, které jsme nomogramy a kalkulátorem vyhodnocovali, získali informace o klinickém stavu pacientů jen zcela ojediněle. Aby bylo možné nomogramy a kalkulátor nějak porovnat z hlediska jejich přínosu pro diagnostiku, navázali jsme spolupráci s Laboratoří imunodiagnostiky Fakultní nemocnice Plzeň, odkud jsme získali 75 vzorků s potřebnými klinickými informacemi a ověřeným klinickým stavem. Tyto jsme pak vyhodnotili pomocí nomogramů Lughezzani a Karakiewicz i kalkulátorem ProstataClass - viz příloha č. 2 Na obrázcích 16-18 jsou prezentovány výsledky pro oba nomogramy a kalkulátor s rozlišením ověřeného klinického stavu. Výsledky jsou vždy seřazeny vzestupně a barevně jsou odlišeny podle diagnózy

50

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 PCA_L

Neg_L

Obr. 16 Pravděpodobnost podle nomogramu Lughezzani - vzorky FN Plzeň

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73

PCA_K

Neg_K

Obr. 17 Pravděpodobnost podle nomogramu Karakiewicz - vzorky FN Plzeň

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70

PCA_S

Neg_S

Obr. 18 Pravděpodobnost podle kalkulátoru ProstataClass - vzorky FN Plzeň

51

Z porovnání nejlépe vychází nomogram Lughezzani (Obr. 16), kde všechny prokázané nalezneme

karcinomy

od

hodnoty

pravděpodobnosti

50

%.

U

nomogramu

Karakiewicz a kalkulátoru ProstataClass jsou hodnoty pravděpodobnosti u pozitivních vzorků rozloženy v podstatně širším intervalu. Podrobnější pohled do primárních dat v příloze nám pak ukazuje, že je to zřejmě zapříčiněno vysokou hodnotou fPSA resp. %fPSA. To na druhou stranu naznačuje přínos stanovení [-2]proPSA a vyhodnocení PHI v diagnostice karcinomu prostaty. Otázkou zůstává, jak velkou výhodou by bylo použití nomogramu Lughezzani v praxi oproti samotnému PHI. Na obrázku č. 19 je graficky znázorněno porovnání hodnot PHI s ověřeným klinickým stavem pro vzorky z FN Plzeň (hodnoty PHI jsou opět seřazeny podle velikosti). Je vidět, že karcinomy jsou rozloženy v intervalu PHI > 40, což dobře koresponduje s výsledky z naší laboratoře. Navíc nelze nevidět, že obrázky č. 16 a 19 jsou si velice podobné, téměř identické, což je zřejmě odrazem toho, že PHI má v nomogramu Lughezzani zásadní význam. Současně to ovšem může znamenat, že použití tohoto nomogramu v praxi nemusí přinášet významné zlepšení diagnostiky oproti samotnému PHI. Na ověření tohoto tvrzení by bylo ovšem zapotřebí získat větší počet dat.

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1

4

7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73

PCA

Neg

Obr. 19 Porovnání hodnot PHI s ověřeným klinickým stavem – vzorky FN Plzeň c) Přínos PHI oproti PSA a fPSA (%fPSA) v diagnostice Vzájemnou relaci mezi hodnotami PHI (osa y) a %fPSA (osa x) u vzorků s ověřenou diagnózou z naší laboratoře ukazuje obrázek č. 20, barevně jsou odlišeny negativní a pozitivní vzorky. Je vidět, že karcinomy prostaty byly identifikovány v oblasti s vyšší PHI hodnotou a zároveň

nižším

poměrem

fPSA/PSA 52

zatímco

negativní

vzorky

jsou

charakterizovány nižší hodnotou PHI a vyšším poměrem fPSA /PSA. Mřížka je zvolena tak, aby odrážela hodnoty možných cut - off.

280 240

PHI

200 160 120 80 40 0 0,0%

18,5%

37,0%

fPSA/PSA KP

Negativní

Obr. 20 Vztah fPSA/PSA a PHI vzhledem k diagnóze Abychom ukázali rozdíly mezi poměrem fPSA/PSA a PHI, vyhodnotili jsme diagnostickou sensitivitu a specificitu obou vyšetření. Cut - off pro PHI bylo zvoleno 40, cut off pro %fPSA 18,5% . Výchozí hodnoty jsou uvedeny v následující tabulce č. 13.

%fPSA Cut-off = 18,5% NEG Diagn POZ

Nalezeno NEG POZ 26 33 0 21

PHI Cut-off = 40 NEG Diagn POZ

Nalezeno NEG POZ 32 27 0 21

Tab. 13 Sumarizace hodnot %fPSA a PHI vzhledem k diagnóze Z uvedených dat je zřejmé, že při sensitivitě 100%, je specificita PHI 54,2 %, oproti % fPSA se specificitou 44,1% tj. o 10 % vyšší. To znamená, že v našem souboru sér bylo o 6 negativních vzorků méně označeno za falešně pozitivní. 53

4 Závěr 1) Pro zavedení nové metodiky[-2]proPSA do rutinního laboratorního provozu byla provedena verifikace v souladu s doporučením odborných společností (ČSKB). V návodu na použití výrobcem uvedená omezení neumožňují provést všechny parametry verifikace podle doporučení (diluční test). Zjištěné hodnoty pro opakovatelnost a mezilehlou preciznost odpovídají údajům výrobce. Výsledky recovery (výtěžnost) nejsou zcela uspokojivé.

2)

V rámci

klinické

části

verifikace

bylo

stanoveno

[-2]proPSA

spolu

s PSA a fPSA ve 163 vzorcích, každý z nich byl vyjádřen indexem zdraví prostaty PHI. Ve spolupráci s kliniky jsme získali u 80 vzorků informace o klinickém stavu pacientů. Vyhodnocení získaných dat nám umožnilo nastavit cut - off pro PHI na hodnotu 40, což neodporuje návodu na použití diagnostiky a je v souladu se zkušenostmi z jiných pracovišť. 3)

V

experimentální

části

jsme

se

pokusili

ověřit

použití

nomogramu

Lughezzani a prokázat přínos stanovení [-2]proPSA a PHI v diagnostice karcinomu prostaty. Vzhledem na časovou prodlevu mezi laboratorní diagnostikou a klinickým ověřením diagnózy jsme pro tento účel využili vzorky poskytnuté Laboratoří imunodiagnostiky FN Plzeň. Výsledky naznačují nezanedbatelný přínos PHI oproti dosud standardně používané kombinaci PSA a fPSA. Výpočet pravděpodobnosti karcinomu prostaty nomogramem Lughezzani zohledňujícího další rizikové faktory nepřinesl u námi hodnocených vzorků prakticky žádnou přidanou hodnotu oproti samotnému PHI. 4) I z našich výsledků je zřejmý nezanedbatelný přínos parametru PHI při diagnostice karcinomu prostaty. 5) Výsledky bakalářské práce poskytují dostatek dat a informací, které může laboratoř využít pro své klienty při dalším rozšiřování a zkvalitňování diagnostiky karcinomu prostaty a tím částečně eliminovat omezení z důvodu, že [-2]proPSA dosud není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a vysoké ceny diagnostik.

54

5 Seznam použité literatury 1. ADAM, Z. – VORLÍČEK, J. aj. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob, Praha: Grada, 2002, s. 153-167, ISBN 80-7169-792-3. 2. Beckman Coulter návody na použití

Access Hybritech PSA WB A37425B, 2006 Access Hybritech free PSA WB A37456B, 2006 Access Hybritech p2PSA WB A8099BB, 2009

3. BRIGANTIAT, A. et al. Prostate volume and averse prostate cancer features: fact not artifact. Eur J Cancer, 2007; 43 : 2669 – 77.

4. CLSI C28-A3:2009. Defining, Establishing and Verifying Reference Intervals in the clinical laboratory; Approved Guideline.

5.

ČECHOVÁ, H. – VOJÁČKOVÁ, M. Transrektální biopsie prostaty, Sestra, 2006, č. 4, s. 47

6. DASTYCH, M. – BREINEK, P. aj. Skripta Lékařská fakulta. Klinická biochemie, bakalářský obor Zdravotní laborant, 2008, s. 33-34, ISBN 978-80-210-4572-9 7. DVOŘÁČKOVÁ, J. Patologie v kostce, skripta Lékařská fakulta, Ostrava 2012, s. 154, ISBN 978-80-7464-184-8 8. FRIEDECKÝ, B. aj. Validace a verifikace analytických metod v klinických laboratořích,

Doporučení

ČSKB ČLS

JEP,

2010,

Druhé

přepracované

vydání, str. 2-7 9. FUCHSOVÁ, R., TOPOLČAN, O., VRZALOVÁ, J. aj. Přinos stanovení [ 2]proPSA v diferenciální diagnostice karcinomu prostaty., Ces Urol 2014, s. 21-25

55

10. HES, O. aj. Histologické vyšetření prostaty zaměřené na adenokarcinom. Urologická klinika FN Plzeň, 2006, [cit. 20. 10. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/histologicke-vysetreni-prostaty-zamerene-na-adenokarcinom-171509 11. JABOR, A. – FRANEKOVÁ, J. Principy interpretace laboratorních výsledků, Praha 2013 str., 33, ISBN 978-80-260-5094-0 12. JAROLÍM, L., Karcinom prostaty., 2000, str. 15- 24, ISBN 80-7254-132-3

13. KARAKIEWICZ, P. I., et al. Development and validation of a nomogram predicting the outcome of prostate biopsy based on patient age, digital rectal examination and serum prostate specific antigen, 2005 s. 1930-1934 14. BARTOŠ, V., aj. Skripta – Investice do rozvoje vzdělávání. Principy imunoanalytických metod pro mediky. FN Plzeň, 2013 str. 63-66 15. KLEČKA, J. aj. Nádorové markery karcinomu prostaty. Urologická klinika FN a LF UK, Plzeň, 2008, [cit. 20. 10. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.czechurol.cz/dwnld/0803_173_185.pdf 16. KRÁL, M. aj. Predikční nomogramy u karcinomu prostaty. Urologická klinika LF UP a FN, Olomouc, Urol. Prax., 2008., 1, s. 30 - 32

17. LUGHEZZANI, G. et al. Development and Internal Validation of a Prostate Health Index Based Nomogram for Predicting Prostate Cancer at Extended Biopsy, 2012 18. LUKEŠ, M. - HERÁČEK, J. Benigní hyperplazie prostaty – kombinovaná léčba alfa blokátory a inhibitory 5- alfa reduktázy., 2009, [cit. 20. 2. 2014] Dostupné na Word Wide Web: http//www.urologiepropraxi.cz 19. MAGDOLEN, V. et al. Kallikrein – related peptidases, Novel cancer – related biomarkers, 2012, s. 64, Berlin/Boston, ISBN 978-3-11-030358-2 56

20. MINAŘÍK,

I.

–

ČAPOUN,

O.,

Diagnostika

karcinomu

prostaty,

2012, [cit. 11. 1. 2014] Urologická klinika FNM a 2. LF UK Praha, Dostupné na Word

Wide

Web:

http://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/karcinom-

prostaty/#toc-34 21. PACÍK, D. Smysl a možnosti diagnostiky karcinomu prostaty ve včasném stádiu, Onkologická péče, Urologická klinika LF MU a FN, Brno, 2007 č. 1, s. 7-12 22. PETROVICKÝ, P. aj. Systematická, topografická a klinická anatomie, VI. Vydání – Močopohlavní ústrojí, Praha 1995, s. 48-51, ISBN 80-7184-108-0, ISBN 807184-114-5

23. POVÝŠIL,

C.

–

ŠTEINER,

doplněné a přepracované

vydání,

I.

aj.

Galén

Speciální Karolinum,

patologie, 2007,

s.

Druhé, 243-244,

ISBN 978-80-7262-494-2 (Galén), ISBN 80-246-1442-7 (Karolinum) 24. PROCHÁZKOVÁ – ŠTUDENTOVÁ, H. – ŠTUDENT, V. Postgraduální medicína,

Karcinom

[cit. 24. 10. 2013]

prostaty.

klinika

Urologická

Dostupné

na

World

Olomouc, Wide

2012, Web:

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/karcinom-prostaty-466713, 25. RACEK, J. aj. Klinická biochemie, Druhé přepracované vydání, Praha 5, Galén, 2006, s. 41, ISBN 80-7262-324-9 26. SATOSHI, H., et al. From prostate – specific antigen (PSA) to precursor PSA (ProPSA) isoforms: a review of the emerging role of proPSA in the detection and management of early prostate cancer, 2012).

27. STEPHAN, C., et al. An artificial neural network for five different assay systems of prostate – specific antigen in prostate cancer diagnostics,2008, s 799-805

28. STOLZ,

J.

PCA3

2013, [cit. 2. 11. 2013]

Nový

test

na

Dostupné

karcinom na

prostaty. World

Uroklinikum.cz, Wide

http://www.uroklinikum.cz/PCA3-novy-test-na-karcinom-prostaty-n380/ 57

Web:

29. ŠTERN, P. aj. Karcinom prostaty – molekulární diagnostika a ekonomika prevence, Klinická biochemie a metabolismus 1, 2008, Praha, s. 19 – 23 30. ŠTUMR, F., aj. Rutinní využití stanovení [-2]proPSA , Uživatelské setkání Blansko, Beckman Coulter, 2013 31. THOMPSON, Klinická genetika, 6. vydání, Triton, 2004, Praha 10, s. 301, ISBN 80-7254-475-6

32. WESTGARD, J., et al. Westgard rules and multirules, 2009 [cit. 14. 12. 2013]. Dostupné na World Wide Web: http://www.westgard.com/westgard-rules-andmultirules.htm#westgard 33. XIAOYE, Z., et al. Risk – Based Prostate Cancer Screening. European Urology, 2012, s. 656 34. ZIMA, T., aj. Doporučení české společnosti klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP), České onkologické společnosti (ČOS ČLS JEP), České společnosti nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) – sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů

v klinické

praxi,

Dostupné

2013.

i

na

World

Wide

Web:

http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/TM/TM-revize-2013.pdf 35. ZIMA, T. Laboratorní diagnostika. Druhé, doplněné a přepracované vydání, Galén, Karolinum, 2007, s. 490 - 493

58

Příloha č. 1: Data ke vzorkům z laboratoře RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

1

66

Neg

Ne

36

7,84

0,62

17,3

7,9%

78,4

81,2%

55,0%

71,3%

Biop.poz.

2

62

Neg

Ne

111

8,42

1,97

78,8

23,4%

116,1

68,1%

23,5%

14,3%

Biop.neg.

3

54

Neg

Ne

30

8,11

0,43

11,4

5,4%

74,9

665,5%%

54,2%

83,7%

Biop.poz.

4

74

Neg

Ne

50

14,7

0,52

13,6

3,6%

99,7

93,5%

72,1%

88,2%

5

64

Neg

Ano

55

8,41

1,10

21,0

13,1%

55,4

40,9%

42,8%

57,0%

6

67

Neg

Ne

30

14,7

0,76

10,7

5,2%

53,9

69,5%

66,1%

91,5%

7

60

Neg

Ne

45

4,90

1,10

11,5

22,5%

23,0

24,1%

22,4%

26,1%

8

74

Neg

Ne

66

8,31

2,07

33,6

24,9%

46,8

55,8%

25,7%

16,8%

9

59

Neg

Ne

63

9,79

1,18

12,5

12,1%

33,1

21,6%

43,1%

67,6%

10

56

Neg

Ne

42

4,13

0,58

15,3

14,0%

53,9

43,0%

34,3%

44,2%

11

58

Neg

Ne

25

5,71

0,55

9,04

9,7%

39,2

43,6%

44,9%

68,6%

12

77

Neg

Ne

48

10,8

2,71

34,6

25,1%

41,9

66,9%

27,8%

31,5%

Biop.neg.

13

65

Neg

Ne

36

4,25

0,49

9,10

11,6%

38,0

48,8%

43,5%

43,9%

Biop.neg.

14

53

Neg

Ano

19

3,46

0,33

7,70

9,4%

43,8

32,8%

41,2%

63.8%

Biop.neg.

15

58

Neg

Ne

48

5,16

0,61

11,8

11,8%

44,3

35,0%

40,2%

63,8%

KP

16

61

Neg

Ano

90

10,3

2,03

15,4

19,6%

24,4

6,5%

30,1%

49,9%

Biop.neg.

17

53

Neg

Ano

42

6,05

0,87

16,0

14,4%

45,0

23,0%

33,2%

45,3%

18

66

Neg

Ne

40

7,95

1,14

15,0

14,3%

37,3

47,6%

41,0%

48,8%

Biop.neg.

19

65

Neg

Ne

48

10,6

1,46

13,7

13,8%

30,5

35,3%

43,3%

65,8%

Biop.neg.

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález

Biop.poz.

Biop.neg.

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

20

60

Neg

Ne

55

1,61

0,29

5,99

18,0%

26,3

21,9%

27,7%

16,8%

21

70

Neg

Ne

78,5

10,2

5,56

78,4

54,5%

45,1

38,9%

2,6%

10,7%

22

64

Neg

Ne

42

8,81

1,14

10,5

13,0%

27,3

34,4%

43,2%

58,4%

23

62

Neg

Ne

49

2,66

0,20

4,37

7,3%

36,6

34,8%

50,1%

27,7%

24

61

Neg

Ano

88

5,58

0,86

7,51

15,4%

20,7

5,8%

34,9%

20,7%

25

76

Neg

Ne

67

3,16

0,88

15,6

27,7%

31,6

44,5%

19,8%

5,1%

26

67

Neg

Ano

39

2,19

0,70

11,6

31,8%

24,7

29,9%

12,1%

6,9%

27

67

Neg

Ne

146

3,49

0,85

20,9

24,2%

46,2

9,1%

21,7%

3,6%

28

57

Neg

Ano

42

4,46

0,48

5,56

10,7%

24,7

16,1%

41,5%

52,1%

29

53

Neg

Ne

87

6,75

1,24

24,6

18,3%

51,6

16,2%

27,0%

30,9%

30

79

Neg

Ne

38

7,62

0,36

5,51

4,7%

42,0

74,4%

68,1%

63,5%

31

68

Neg

Ne

72

2,44

0,63

13,1

26,0%

32,3

29,2%

19,2%

6,5%

32

61

Neg

Ne

45

2,91

0,44

6,59

15,1%

25,5

27,1%

33,7%

29,0%

33

57

Neg

Ne

69

2,68

0,40

9,70

14,9%

39,6

20,7%

32,1%

22,5%

34

86

2,43

1,06

18,2

43,4%

26,9

88,5%

35

61

12,4

0,69

11,5

5,6%

58,4

78,6%

36

58

5,58

0,95

7,89

17,1%

19,5

42,4%

37

64

10,8

1,86

9,74

17,2%

17,2

51,5%

38

66

7,37

1,68

17,1

22,7%

27,7

64,6%

Biop.neg.

39

76

7,90

1,97

51,3

24,9%

73,2

96,9%

Biop.neg.

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález Biop.neg.

Biop.neg.

Biop.neg. Biop.neg.

Biop.neg.

Číslo vzorku

Věk

40

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

75

5,46

1,05

11,7

19,3%

25,9

76,1%

41

71

2,55

0,33

1,98

12,8%

9,7

58,2%

42

55

4,55

0,72

6,65

15,7%

19,8

37,4%

43

78

1,08

0,51

10,4

47,1%

21,2

77,0%

Biop.neg.

44

82

2,12

0,40

7,33

18,8%

26,8

84,6%

Biop.neg.

45

59

1,85

0,50

12,4

26,8%

34,1

58,2%

Biop.neg.

46

72

2,43

0,41

6,56

16,9%

24,9

71,5%

Biop.neg.

47

77

6,87

1,47

18,3

21,4%

32,6

82,4%

Biop.neg.

48

54

5,46

0,64

9,50

11,7%

34,7

48,8%

49

61

10,2

1,29

24,5

12,5%

61,1

80,2%

Biop.neg.

50

69

3,42

0,65

12,6

18,9%

36,2

74,9%

Biop.neg.

51

86

20,2

2,02

126,1

10,0%

281,3

-71,1%

Biop.neg.

52

67

5,44

0,53

11,4

9,8%

49,9

80,7%

Biop.neg.

53

66

4,81

0,53

12,0

11,1%

49,1

79,1%

Biop.neg.

54

83

10,9

1,56

44,9

14,3%

94,9

99,3%

Biop.neg.

55

74

14,9

1,43

18,1

9,6%

48,6

87,3%

Biop.neg.

56

50

1,56

0,32

9,82

20,6%

38,2

44,5%

Biop.neg.

57

72

2,92

0,61

7,39

20,8%

20,8

68,6%

Biop.neg.

58

76

2,40

0,77

17,7

32,0%

35,7

83,0%

Biop.neg.

59

88

9,26

1,24

34,2

13,4%

84,1

99,3%

KP

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález Biop.neg.

Číslo vzorku

Věk

60

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

83

12,5

2,27

68,0

18,1%

106,2

97,8%

KP

61

69

5,44

1,11

13,3

20,5%

27,9

69,3%

Biop.neg.

62

74

3,60

0,96

19,2

26,7%

37,8

81,9%

Biop.neg.

63

65

3,94

0,45

5,56

11,4%

24,6

60,6%

Biop.neg.

64

64

2,53

0,51

9,48

20,1%

29,7

63,0%

65

68

8,62

1,41

25,2

16,3%

52,7

83,3%

Biop.neg.

66

77

4,07

0,79

19,8

19,5%

50,3

90,6%

Biop.neg.

67

50

3,47

0,36

8,10

10,5%

41,4

22,0%

68

63

5,60

0,79

9,63

14,1%

28,9

60,8%

69

68

11,0

2,20

24,1

20,0%

36,4

73,7%

70

62

5,17

0,77

17,2

14,9%

50,8

75,1%

71

77

5,80

0,78

33,2

13,4%

102,5

99,6%

KP

72

69

15,9

0,60

13,6

3,8%

90,0

97,4%

KP

73

56

5,04

0,44

9,97

8,7%

51,1

67,0%

74

75

4,28

0,46

7,81

10,8%

34,9

81,4%

75

59

5,43

1,15

16,8

21,3%

33,9

15,8%

76

48

2,17

0,29

6,33

13,2%

32,6

36,2%

77

65

Neg

Ne

20

4,16

0,58

11,0

14,0%

38,5

78

60

Neg

Ano

40

3,54

0,43

9,82

12,1%

79

64

Neg

Ano

40

6,09

0,97

17,9

15,9%

Neg

Neg

Ne

Ne

47

80

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

37,7%

Ověřená diagnoza/nález

50,5% Biop.neg.

24,1%

18,4%

59,9%

38,5%

46,8%

43,3

32,6%

39,5%

41,6%

45,6

41,1%

35,7%

44,6%

Číslo vzorku

Věk

80

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

66

11,3

0,56

16,6

4,9%

100,3

98,2%

81

65

4,81

0,41

9,76

8,4%

52,7

80,0%

Biop.neg.

82

64

4,44

0,32

13,1

7,2%

86,0

93,9%

Biop.neg.

83

71

4,19

0,67

10,5

15,9%

32,3

75,0%

84

60

7,67

1,33

21,8

17,4%

45,3

68,7%

85

54

3,13

0,72

13,4

22,9%

33,2

47,4%

86

71

9,99

0,57

16,0

5,7%

88,2

97,9%

87

66

10,1

0,58

16,4

5,7%

90,2

96,1%

88

64

5,47

1,05

20,4

19,1%

45,6

74,4%

Biop.neg.

89

65

5,48

0,52

14,3

9,4%

64,9

86,4%

Biop.neg.

90

72

12,3

0,66

23,8

5,4%

126,6

99,7%

91

71

5,86

0,42

12,4

7,2%

71,4

93,7%

92

66

10,1

0,58

18,9

5,7%

103,7

93,7%

93

65

0,65

0,17

4,29

26,0%

20,4

56,7%

94

57

2,55

0,67

16,1

26,3%

38,3

25,7%

95

67

9,52

0,77

18,5

8,1%

74,1

91,9%

KP

96

75

4,02

0,25

5,60

6,2%

44,9

86,5%

KP

97

71

5,10

0,95

23,4

18,6%

55,6

87,7%

Biop.neg.

98

72

7,50

1,32

32,3

17,6%

67,0

93,0%

BHP

99

72

16,2

2,48

74,0

15,3%

120,2

99,0%

KP

Neg Neg

Ne Ne

30 31

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

66,7%

86,8%

61,7%

83,8%

Ověřená diagnoza/nález

Číslo vzorku

Věk

100

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

59

5,71

1,10

22,0

19,3%

47,8

69,0%

101

62

6,99

1,23

15,8

17,6%

34,0

63,2%

102

67

9,52

0,77

18,5

8,1%

74,1

91,9%

103

57

6,01

0,38

9,80

6,3%

63,2

76,6%

104

62

16,6

0,64

16,0

3,8%

101,9

97,0%

105

55

4,77

0,48

6,60

10,1%

30,0

46,3%

106

71

4,62

1,20

13,1

26,0%

23,5

69,0%

107

80

12,3

4,01

96,4

32,5%

84,4

99,5%

108

58

2,85

0,47

9,01

16,5%

32,4

54,4%

109

76

3,27

0,52

17,1

15,9%

59,3

93,1%

110

50

3,52

0,42

13,3

11,9%

59,4

64,0%

111

79

7,59

1,53

41,5

20,2%

74,7

98,3%

112

71

7,39

0,41

15,4

5,5%

102,1

99,5%

113

55

7,87

1,81

46,6

23,0%

72,2

79,5%

114

58

3,79

0,39

5,08

10,3%

25,4

47,6%

115

69

7,98

0,92

28,4

11,5%

87,2

96,9%

Biop.neg.

116

68

18,3

2,03

36,8

11,1%

77,6

93,8%

Biop.neg.

117

60

3,33

0,43

13,8

12,9%

58,6

77,5%

Biop.neg.

118

65

3,47

0,62

9,50

17,9%

28,5

63,7%

BHP

119

80

18,5

1,40

27,9

7,6%

85,8

99,6%

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález Biop.neg. Biop.poz. Biop.poz. Biop.neg.

Číslo vzorku

Věk

120

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

54

3,87

0,64

19,5

16,5%

59,9

70,4%

121

61

9,73

0,98

28,0

10,1%

89,1

92,9%

122

50

1,62

0,29

4,80

17,9%

21,1

30,5%

123

57

7,01

0,52

15,5

7,4%

78,9

85,3%

Biop.poz.

124

60

3,79

1,01

23,9

26,7%

45,9

69,1%

Biop.neg.

125

60

5,11

0,81

11,5

15,9%

32,1

58,3%

Biop.neg.

126

64

5,26

0,96

9,50

18,3%

22,7

57,0%

127

71

1,91

0,68

6,00

35,6%

12,2

60,8%

128

71

5,44

1,11

14,0

20,3%

29,5

73,2%

129

64

8,80

1,57

17,3

17,8%

32,7

65,3%

130

51

1,30

0,43

11,8

33,1%

31,3

40,2%

131

52

6,07

0,62

4,90

10,2%

19,5

32,4%

Biop.neg.

132

62

4,68

0,40

13,8

8,5%

74,6

88,0%

Biop.neg.

133

65

7,22

1,83

40,4

25,3%

59,3

83,6%

Biop.neg.

134

74

2,78

0,58

9,40

20,9%

27,0

75,5%

135

59

5,70

0,55

9,00

9,6%

39,1

45,3%

136

74

9,62

0,50

8,90

5,2%

55,2

90,1%

137

83

9,64

0,54

11,4

5,6%

65,5

98,2%

138

69

5,98

1,68

28,3

28,1%

41,2

139

71

17,7

3,17

26,7

17,9%

35,5

neg

ne

25

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

45,5%

Ověřená diagnoza/nález

68%

Biop.neg.

Číslo vzorku

Věk

140

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

63

10,2

1,12

17,2

10,9%

49,1

141

59

6,24

0,82

12,2

13,1%

37,2

142

60

4,12

0,55

9,50

13,3%

35,1

143

75

16,0

1,16

13,2

7,3%

45,6

144

65

4,49

0,60

9,09

13,5%

31,9

145

59

6,14

1,02

12,6

16,6%

30,7

146

74

4,88

0,41

9,25

8,3%

50,5

147

63

11,4

1,24

20,8

10,9%

56,6

148

65

4,03

0,62

10,4

15,4%

33,5

149

63

4,27

0,47

11,9

11,1%

52,2

150

74

4,95

0,42

13,6

8,4%

73,2

151

63

neg

ne

63

4,48

0,75

13,2

16,8%

37,1

29,6%

32,5%

24,2%

152

64

neg

ne

45

6,10

0,86

11,2

14,2%

32,0

36,5%

39,0%

45,7%

153

65

neg

ne

26

5,67

0,39

8,83

6,9%

53,4

68,1%

55,0%

67,3%

154

67

neg

ne

43

6,50

0,89

17,8

13,8%

50,9

60,6%

41,6%

46,9%

155

67

neg

ne

74

2,61

0,37

2,60

14,1%

11,4

14,7%

38,4%

15,5%

156

4,97

1,28

13,8

25,7%

24,1

157

2,52

0,49

10,9

19,6%

35,2

158

0,90

0,28

5,55

30,6%

19,1

Biop.neg.

159

2,93

0,27

11,5

9,2%

73,1

KP

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález Biop.neg. Biop.neg.

KP

KP

Biop.neg.

Číslo vzorku

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

160

9,05

0,73

44,1

8,0%

182,7

KP

161

5,15

0,60

30,7

11,7%

116,0

KP

162

9,35

0,56

10,0

6,0%

54,6

KP

163

11,3

0,48

8,51

4,2%

59,8

KP

Věk

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález

Příloha č. 2:Data ke vzorkům z Laboratoře imunodiagnostiky FN Plzeň. Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

1

51

Neg

Ne

30

6,83

0,79

26,5

11,6%

87,6

70,3%

38,2%

73,7%

2

57

Neg

Ne

30

4,58

0,61

13,5

13,3%

47,4

46,2%

36,3%

53,8%

3

63

Neg

Ne

30

7,06

0,36

9,0

5,1%

66,6

72,7%

59,4%

76,4%

4

72

Neg

Ne

25

5,82

0,73

18,4

12,5%

60,9

82,3%

46,3%

50,0%

5

72

Neg

Ne

20

4,7

0,8

11,3

17,0%

30,6

64,7%

36,4%

35,6%

6

66

Neg

Ne

30

4,96

0,98

6,5

19,8%

14,9

34,1%

29,0%

32,4%

7

73

Neg

Ne

25

15,4

0,82

19,2

5,3%

91,8

95,5%

69,0%

91,3%

8

66

Neg

Ne

40

6,97

1,59

16,8

22,8%

27,8

39,1%

25,1%

32,0%

9

72

Susp.

Ne

55

7,67

1,21

51,2

15,8%

117,3

97,9%

64,0%

84,5%

KP

10

73

Neg

Ne

55

10,88

0,9

26,7

8,3%

97,9

91,0%

60,6%

71,1%

KP

11

62

Susp.

Ne

53

6,88

1,13

12,9

16,4%

30,0

33,3%

56,7%

87,5%

12

77

Susp.

Ne

50

7,4

1,96

26,6

26,5%

36,9

67,6%

42,8%

66,5%

13

75

Neg

Ne

50

9,37

0,73

16,3

7,8%

68,2

80,5%

61,6%

64,9%

14

64

Neg

Ne

90

2,72

0,47

9,7

17,3%

34,0

17,6%

31,1%

11,2%

15

65

Neg

Ne

30

6,35

0,86

16,0

13,5%

47,0

61,2%

40,9%

56,0%

16

76

Neg

Ne

90

4,93

1,15

18,9

23,3%

36,6

35,7%

27,2%

6,5%

17

73

Neg

Ne

60

8,84

2,25

37,7

25,5%

49,8

60,8%

24,7%

20,4%

18

66

Neg

Ne

75

30,33

14,62

109,9

48,2%

41,4

31,4%

6,4%

-

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález KP

KP

KP

Objem DRE Rebiopsi prostaty Neg/Poz e Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

19

71

Neg

Ne

45

14,47

1

29,0

6,9%

110,2

95,8%

64,6%

87,4%

20

58

Neg

Ne

55

10,46

1,12

13,9

10,7%

40,1

28,4%

46,0%

76,8%

21

64

Neg

Ne

35

5,88

1,19

21,0

20,2%

42,7

52,0%

27,9%

36,3%

22

69

Neg

Ne

65

3,04

0,72

5,6

23,7%

13,7

21,3%

23,0%

9,0%

23

69

Neg

Ne

45

6,85

1,25

46,1

18,2%

96,5

89,9%

34,0%

35,6%

KP

24

71

Susp.

Ne

46

22,46

4,5

64,8

20,0%

68,2

81,6%

64,6%

91,8%

KP

25

60

Neg

Ne

60

5,11

0,7

11,8

13,7%

38,2

27,5%

37,3%

39,2%

26

63

Neg

Ne

53

6,41

0,92

12,7

14,4%

34,8

32,9%

38,3%

43,9%

27

60

Neg

Ne

70

8,67

1,13

11,8

13,0%

30,7

18,7%

41,0%

55,0%

28

81

Neg

Ne

85

13,34

3,27

52,8

24,5%

58,9

67,2%

32,0%

24,4%

29

68

Neg

Ne

77

9,16

1,08

9,7

11,8%

27,2

23,5%

48,2%

48,0%

30

67

Susp.

Ne

80

4,9

1,08

8,9

22,0%

18,3

20,1%

45,2%

62,6%

31

63

Neg

Ne

80

27,61

5,73

15,6

20,8%

14,3

10,6%

39,4%

0,0%

32

67

Neg

Ne

70

5,01

1,16

12,5

23,2%

24,1

23,2%

24,0%

12,9%

33

73

Neg

Ne

96

11,38

3,31

37,7

29,1%

38,4

29,4%

20,6%

13,1%

34

61

Neg

Ne

42

12,82

0,8

18,1

6,2%

80,8

74,1%

60,0%

88,7%

35

73

Susp.

Ne

50

6,25

1,08

21,3

17,3%

49,3

70,7%

60,6%

80,5%

36

59

Neg

Ne

55

7,32

0,99

11,4

13,5%

31,2

23,8%

38,6%

54,7%

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález

KP

KP

KP

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

37

66

Susp.

Ne

37

23,49

2,01

18,2

8,6%

43,9

62,6%

81,7%

95,2%

38

66

Susp.

Ne

50

12,27

8,31

126,7

67,7%

53,4

63,2%

2,0%

25,8%

39

68

Neg

Ne

65

5,01

0,5

2,9

10,0%

13,1

19,8%

49,2%

33,7%

40

71

Neg

Ne

75

6,39

0,59

14,9

9,2%

63,7

60,7%

53,7%

35,0%

KP

41

66

Susp.

Ne

30

12,57

3,99

111,1

31,7%

98,7

94,6%

30,7%

84,3%

KP

42

65

Neg

Ne

65

8,22

1,02

8,8

12,4%

24,8

23,2%

44,5%

50,8%

43

77

Neg

Ne

40

6,09

0,37

8,2

6,1%

55,0

79,0%

63,8%

52,4%

44

81

Susp.

Ne

25

10,14

1,53

44,4

15,1%

92,4

99,5%

70,8%

87,9%

45

54

Susp.

Ne

35

9,46

1,17

9,1

12,4%

24,0

25,9%

63,0%

94,0%

46

71

Susp.

Ne

30

6,76

0,58

23,1

8,6%

103,4

98,0%

75,5%

91,3%

KP

47

66

Neg

Ne

30

30,54

1,32

20,1

4,3%

84,2

86,2%

76,0%

-

KP

48

61

Neg

Ne

50

4,86

1,02

16,2

21,0%

34,9

31,4%

25,0%

25,6%

49

69

Neg

Ne

50

7,41

1,23

15,7

16,6%

34,7

44,6%

37,5%

39,8%

50

79

Neg

Ne

49

7,66

0,78

11,8

10,2%

41,9

69,3%

57,2%

45,3%

51

56

Neg

Ne

70

4,34

1,21

21,7

27,9%

37,3

17,8%

14,1%

12,4%

52

61

Neg

Ne

60

7,82

1,26

12,1

16,1%

26,9

21,5%

34,9%

47,1%

53

59

Neg

Ne

45

12,53

1,82

33,4

14,5%

65,0

57,5%

40,0%

81,5%

54

66

Susp.

Ne

35

7,49

0,65

15,6

8,7%

65,5

78,4%

73,8%

92,4%

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález

KP

KP

susp.

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

55

71

Neg

Ne

50

13,31

0,9

21,0

6,8%

85,0

85,1%

64,1%

84,3%

56

74

Neg

Ne

79

7,95

2,52

28,4

31,7%

31,8

34,5%

16,2%

7,2%

57

65

Neg

Ne

85

5,82

1,52

25,1

26,1%

39,8

24,3%

19,5%

10,1%

58

71

Neg

Ne

55

4,84

0,54

17,0

11,2%

69,1

74,0%

48,1%

32,2%

59

63

Neg

Ne

65

5,3

1,04

6,2

19,6%

13,8

14,8%

28,2%

22,3%

60

73

Poz

Ne

30

5,71

1,28

23,1

22,4%

43,2

79,9%

70,3%

77,6%

61

70

Neg

Ne

48

7,11

1,48

31,9

20,8%

57,5

67,8%

30,1%

28,9%

62

60

Neg

Ne

94

9,21

1,13

13,8

12,3%

37,1

13,8%

42,9%

46,7%

63

74

Susp.

Ne

40

4,38

0,79

5,6

18,0%

14,9

48,7%

58,0%

76,4%

64

72

Neg

Ne

95

4,57

0,73

5,9

16,0%

17,1

15,6%

38,4%

11,4%

65

68

Neg

Ne

55

7,78

1,11

19,6

14,3%

49,2

53,3%

41,9%

45,9%

66

56

Susp.

Ne

55

8,76

0,16

8,4

1,8%

155,6

98,8%

80,9%

94,9%

67

75

Susp.

Ne

34

8,41

0,92

34,2

10,9%

107,7

99,3%

74,2%

90,1%

KP

68

67

Poz

Ne

72

4,64

1,27

60,5

27,4%

102,7

89,5%

56,8%

52,8%

KP

69

49

Susp.

Ne

40

7,27

0,8

33,1

11,0%

111,7

83,0%

61,8%

93,8%

KP

70

82

Neg

Ne

62

7,16

1,93

22,1

27,0%

30,6

58,6%

25,0%

8,9%

71

76

Neg

Ne

53

6,36

0,82

12,6

12,9%

38,8

60,6%

48,1%

32,8%

72

58

Susp.

Ne

73

7,15

1,48

29,0

20,7%

52,4

34,0%

44,8%

82,6%

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález KP

KP KP

susp.

susp.

Objem DRE Rebiopsie prostaty Neg/Poz Ano/Ne ml

Číslo vzorku

Věk

74

69

Neg

Ne

75

77

Neg

Ne

PSA (µg/l)

fPSA (µg/l)

p2PSA (ng/l)

%fPSA

phi

75

13,83

2,38

22,3

17,2%

34,8

31,0%

40,5%

63,2%

60

8,54

3,63

28,4

42,5%

22,8

42,6%

7,2%

4,4%

Lughezzani Karakiewicz ProstataClass

Ověřená diagnoza/nález