Malignus támasztószöveti daganatok korszerű kezelése Dr. Pápai Zsuzsanna MH- Egészségügyi Központ
Sarcomak előfordulása
Ritka daganatok: 1-1.5% Sarcoma: 2-6/100000/év Emlő tumor: 60/100000/év
Sarcomak kumulativ incidenciája Europában betegszám
Lágyrész Összes sc. Teoretikus
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
778 526
237 150 Pre- Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Mar
2005
2006 hónap
5.7 milliós populáció
• Malignus csontdaganatok
• Lágyrészsarcomák
• ÚJ célzott terápiás lehetőségek
Malignus csontdaganatok
Epidemiológiai adatok az összes rosszindulatú betegség 1-1.5%-a
Incidencia
Osteosc. 1.5-2/egym.
Férfi:nő
2:1
Életkor
bimodalis
Elhelyezkedés hosszú csöves csont
Chondrosc. 1-2/egym. 1:1 40 év felett
Ewingsc. 3-4/egym. 1:1 15-30 év
medence csöves csont diaphy.
Elhelyezkedés
Tünetek • fájdalom • tapintható rezisztencia • bőrpír • pathológiás fractura 1% • láz, testsúlycsökkenés
Metastasis • közvetlen terjedés (pericapsularis, direct articularis) • leggyakrabban haematogén szórás (tüdő) • skip metastasis rossz prognosis • regionalis nyirokcsomókba
Konvencionális osteosarcoma a femur distalis meta- epiphysisében (kétirányú szummációs rtg.)
Az osteosarcoma kezelésének fejlődése Kezeletlenül 100%-ban 1 éven belül halálhoz vezet. a kezelés típusai ötéves túlélés 1970–es évek csak sebészi 10-20% 1970–es évek vége sebészi+adjuváns kemoth. 40-70% 1980-as évek neoadj. kemoth.+sebészi+adj. kemoth. 65-75% 1990-es évek multicentrikus munkacsoportok (Rosen, COSS), összehangolt protokollok rekonstrukciós sebészi eljárások 75-85% diagnosztika, képalkotó eljárások fejlődése metasztazektomia
A jelenleg elfogadott kezelési terv biopszia
neoadj. kemoth. műtét (végtagmegtartó/amputáció) metasztazektomia adj. kemoth.
RR
75-85%
EURAMOS 1 EOI, COSS, SSG, SFOP, COG
A Standard preop. kemoth.
randomizáció response függő
műtét 11. hét A. Dox+Cis+HDMtx B. A.+Etop+Ifos+immunth.
A Standard B Test
Euro-B.O.S.S. (European Bone Over 40. Sarcoma Study) multicentrikus prospective trial Cisplatin, Doxorubicin, Ifosfamid
Műtéti technika? amputáció
rekonstrukcós műtét
13 éves lány, osteosarcoma utánkövetés 20 év, 1 reoperáció vápalazulás miatt 13 évvel később Extensios kontraktúra, életminőség kíváló
Chondrosarcoma • 2. leggyakoribb primer csontdaganat • Felnőttkori előford. • Sebészi kezelés+sugár • Dedifferenciált, vagy mesenchymalis chondrosc +kemoth.
Ewingsarcoma/PNET • • • •
magas malignitás Kis kerek sejtes PAS+, CD99+, Kromoszómatranszlokació (t22) • Neuroectodermalis? • Mesenchymalis őssejt eredet?
Ewing-sarcoma kezelése EURO-E.W.I.N.G
(European Ewing tumour Working Initiative of National Groups)
VIDE
indukciós kemoth. (Vincristin/Ifoszfamid, Doxorubicin, Etoposide)
sebészi randomizáció jól reagáló/kis daganat sugárkezelés+VAI v. VAC
rosszul reagáló/nagy daganat sugárkezelés+VAI v. Bu-Mel
(Vincristin, Actinomycin D, Ifoszfamid) (Vincristin, Cyclophosphamid, Actinomycin D)
Busulphan, Melphalan
tüdő/pleura áttét: VAI+tüdő besugárzás v. Bu-Mel őssejtszeparálás/csontvelőtranszplantáció
Retroperitonealis Ewing sc.
Neoadjuvans kemoterápia után
Műtét után
Malignus lágyrészdaganatok
Lágyrészsarcoma Epidemiológia • rosszindulatú daganatok 1.0 %-a • férfi : nő = 1 : 1
Szövettani felosztás • Rhabdomyosc. 20 - 25 % • Malignus fibrosus histiocytoma 15 - 20 %
• életkortól független
• • • • •
Elhelyezkedés retroperitoneum törzs felsővégtag alsóvégtag fej, nyak
20 - 25 % 15 - 17 % 13 - 16 % 43 - 47 % 7-8%
• Fibrosarcoma
15 - 19 %
• Liposarcom
14 - 18 %
• Synoviosarcoma
5-10%
• Leiomyosarcoma
5-6%
Tünetek
Metasztazis
• nincs jellemző klinikai • Helyi kiújulás tünet, • Metasztázis 60-80 %-ban tünetmentes direkt • a kiindulási helytől függő haematogen (tüdő, kompressziós fájdalom máj, csont) • Végtagduzzadás • az érintett regioban lymphogen resistentia
Diagnózis
• • • • • •
Anamnesis Fizikális vizsgálat Képalkotó vizsgálatok: sumatios mellkas röntgenfelvétel mellkas CT csontscan hasi UH MRI angiographia Laboratóriumi vizsgálatok Aspiratios cytológia/biopsia
Stádium beosztás és túlélés Stadium
G
TNM
túlélés 2 éves
túlélés 5 éves
I A/B
G1
T1-2N0M0
90 %
80 %
II A/B
G2
T1-2N0M0
80 %
70 %
III A/B
G3-4 T1-2N0M0
65 %
45 %
G2-4 T1-2N0-1M1 25 %
10 %
T1-2N1M0
IV
Prognózist meghatározó tényezők tumor differenciáltsági foka (necrosis, mitotikus aktivitás, cellularitas, érinvázió, pleiomorphismus) tumor nagyság tumor elhelyezkedés (felszíni vagy mély) stádium resectios vonal cytogenetika
GYÓGYSZERHATÉKONYSÁG lágyrészsarcoma kezelésében Monoterápia
Doxorubicin Ifoszfamid Dacarbazin
Vepesid Cis-platin Nitrozourea Docetaxol Topotecan Raltitrexid Gemcitabin PR: parcialis remisszió
Válaszadási arány(%) Gyógyszerkombinációk Válaszadási arány(%) PR + CR PR + CR 25-30 % 28-30 % 15-17 % 13-15 % 23-25 % 3-5 % 16-17 % 11-14 % 8-10 % 10-15 % CR: komplett remisszió
CYVADIC/CYVADAC
30 % EORTC
ADM + DTIC
32 % ECOG
MAID
38 % SWOG
ADM + Ifoszfamid + GMCSF 40 % EORTC VIP
45 % MLM
EORTC: European Organisation of Resurch and Treatment of Cancer, ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group, SWOG: South-West Oncology Group, MLM: Magyar Lágyrészmunkacsoport
Kezelési algoritmus Lokalizált betegség Sebészet ± sugárterápia
Gyógyult (20-40%)
Áttét (60-80%)
Sebészet (10%)
1.vonal
Doxorubicin
Ifosfamid
2.vonal
Ifosfamid
3.vonal
?
Kombináció?
OS 10-12%
Doxorubicin
Kombináció
PFS rövid
Dacarbazin
?
Új célzott kezelési lehetőségek
Új molekulárbiológiai ismeretek új prognosztikai faktorok: –
p53, Rb, ras, myc, MDM2, CDK4
genetikai vizsgálatok (cytogenetikai eltérések): – – – – – –
t(X;18) (p11;q11) - SSX1&2, SYT: synoviosarcomas t(12;22) (q13;q12) - ATF1, EWS: világossejtessc. t(12;16) (q13;p11) - CHOP, TLS: myxoidliposc. t(2;13)(q37;q14) - PAX3, FKHR: rhabdomyosc. t(11;22) (q24;q12) - FLI-1, EWS: Ewing család egyéb (lipomák, schwannomák, chondrosc.)
„Sarcoma is not one disease any more” Ian Judson Treatment of sarcoma is now adapted to histological and molecular disease subtypes. Ian Judson
„You do not treat all carcinomas the same way, don’t you?” Bob Benjamin
A daganat proliferációban és progresszióban szerepet játszó jelátviteli utak HER mAb Cetuximab Panitumumab Trastuzumab Pertuzumab
EGF HGF HGF mAb Rilotumumab VEGF
Anti-VEGF Bevacizumab VEGF-trap
IGF-1/ Insulin IGF-1 mAb Ganitumab UNC-A12 IGF-1R/ IR
HER
C-MET
IRS VEGFR
PI3k PIP3
Ras
PIP3
PDK-1
PTEN
Ras Src Anti-HER Lapatinib
Anti-VEGFR Vatalanib Motesanib Pazopanib Cediranib
Anti-Ras Tipifarnib Lonafarnib Anti-Raf Sorafenib XL281
Raf Anti-Src XL999 AZD0530
MEK
Erk
Anti-MEK AZD6244
Anti-HDAC Depsipeptide Vorinostat
Akt
BAD
Anti-mTOR Everolimus
COX2
PGE2
mTOR rictor
Apoptosis
mTOR raptor 4EBP
FoxO3a
Transcription
P70s6k
Cell Cycle Progression Hif-1α Proliferation Differentiation Proliferation Protein Invasion Translation Survival
Adapted from Siena S, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1-17.
Anti-PDK-1 UCN01
Angiogenesis
Target (célzott) kezelés sarcomában A malignitás molekuláris célpontjaira ható jelátvitelgátló szerek
• • • • • • •
mTOR inhibitorok VEGFR inhibitor (Pazopanib) Trabectedin Aromatázinhibitor RANKL Inhibitor (Denosumab) EGFR inhibitor (Gefitinib/erlotinib) Tirozinkináz inhibitor (Imatinib/Sutent)
Az mTOR-gátló hatásai Gátolja a sejtek növekedését és proliferációját • •
mind a daganatos sejtekét mind a periciták és endotél sejtekét
Gátolja az angiogenezist •
Direkt módon: a periciták és endotél sejtek proliferációjának gátlásával
•
Indirekt módon: az angiogenetikus növekedési faktorok (VEGF, PDGF, FGF) termelésének gátlásával
Csökkenti a sejtek anyagcseréjét daganatos sejt
mTOR = target of rapamycin/emlős rapamicin-célpont
periciták/endotél sejt
PFS és a kezelés közti összefüggés sarcomákban EORTC vizsgálat alapján Progressziómentes túlélés ( PFS) AP23573
EORTC activ vegyület
EORTC inaktiv vegyület
81
146
234
3 hónap
59%
39%
21%
6 hónap
22%
14%
8%
betegszám
‡van
Glabbeke, M et al. Eur J Cancer 2006; 38: 543
Remisszió AP23573 kezelést követően
Kezelés előtt •
7 hónappal kezelés után
47-éves nő beteg malignus fibrosus histiocytoma tüdő metasztazisa
AP23573 kezelést követően 1.nap (kezelés előtt)
5. nap
54.nap
SUVmax = 15.1
SUVmax = 2.8
SUVmax = 1.4
CT scan
PET scan
22-éves nőbeteg, osteosarcoma tüdő és nycs. áttét
Az érképződés szerepe a tumor növekedésében és a metasztázis képzésben P rem alignus állapot
M alignus tum or
(Nincs érrendszer) (Érképződés beindul)
Tum or növekedés
Érbetörés
„Alvó” m ikrom etasztázis
„Feléledő” m etasztázis
(Érdús tumor)
(Tumosejtek intravazációja)
(Áttétképzés távoli szervekbe)
(Másodlagos érképződés)
A tum oros növekedés stádium ai: az érképződés szerepe
Az angiogenesis gátlása az egyik fontos célpontja a daganatok kezelésének
Pazopanib(GW786034) -sarcoma
Fázis II. vizsgálat
GW786034 (Pazopanib), 1x 800 mg/ nap p.os progresszióig / jelentős mellékhatás kialakulásáig Négy szövettani altípus - liposarcoma - synovialis sarcoma - leiomyosarcoma - egyéb szövettani altípusú lágyrészsarcoma 1 kezelési ciklus 28 nap Első értékelés 12 hét után
• Pazopanib (GW786034) (TKI) target: – VEGF-receptor 1-3 – c-kit – PDGFR α és β
Az érképződést gátló kezelés normalizálja a tumor érrendszerét Érképződést gátló kezelés
Normális
Daganatos
Ismét normális
Csökkenti a daganaton belüli nagy folyadéknyomást és az érsűrűséget Növeli az odajutó gyógyszermennyiséget
EREDMÉNYEK Leiomyosarcoma PR RECIST szerint
Kezelés előtt
3 hónap pazopanib kezelés
Hemangiopericythoma
Kezelés előtt (09-08-2006)
6 hónap után pazopanib (26-02-2007)
Pazopanib vizsgálat következtetései • Pazopanib hatékonynak bizonyult leiomyo,synovio,-egyébsarcoma altípusokban • Hatástalan liposarcomában • Elfogadható mellékhatás profil • További klinikai vizsgálatok szükségesek,mely altípusban a leghatékonyabb.
Liposarcoma Különböző genotipus, eltérő kórlefolyás, kezelés? Translocatiok különbözők, fúziós fehérjék DDIT3-FUS or DDIT3-EWSR1 myxoid LPS
(t12;16)(q13;p11) or t(12;22)(q13;q12)
WDLPS és DDLPS mdm2/cdk4 (CDK4 inhibitor,mdm2 inh. Flavopiridol) Pleiomorph LPS
RR
komplex
51 %
Trabectedin -
Type III
FUS 1-8
CHOP 2-4
előkezelt myxoid liposarcoma
100%
56% Type II
FUS 1-5
CHOP 2-4
FUS/TLS-CHOP t(12;16)(q13;p11) (95%) EWS-CHOP t(12;22)(q13;q12) (5%) F. Grosso, Lancet Oncology 2007
44%
PFS (STS-201 and EORTC) Activ vs inactiv gyógyszerek előkezelt lágyrészsarcomában
Cumulative 1.0 probability 0.9
Trabectedin q3wk 24-h (n=136) Trabectedin qwk 3-h (n=134) Active agents (EORTC STBSG) (n=146) Inactive agents (EORTC STBSG) (n=234)
0.8 0.7 0.6
36% 6 months PFS
0.5 0.4
14% 6 months PFS
0.3 0.2 0.1 0.0 0
3
6 Time (months)
9
12
Csont Giant Cell tumora (GCT) • Helyileg agressziv növekedésű osteolytikus csonttumor • Osteoclastszerű óriás sejtek jellemzik • RANKL expresszió • Fájdalom, funkcióbeszűkülés
Csont Giant Cell tumor(GCT) -Denosumab kezelés előtt kezelés után (19 hét )
2011. 07.26. - CT
2011. 11.09. - CT
IGFBP3 indukálja a Ewing tumorsejtek apoptosisat
IGF1 inhibitor potencialis target kezelés Ewing sarcomaban?
Bal oldali psoas izomzatot ínfiltráló tumor (Ewing sc.) mely az urethert befogja, a psoas alakja, szerkezete nem ismerhető fel. 2009.09.03.
A psoas izomzat alakja rendeződött a tumor regresszióját követően 2010.11.10.
Gefitinib-Synoviosarcoma • Synovial sarcoma t(X,18) HER1overexpresszió metasztatikus Gefitinib monoth. 500 mg/nap microarrys expresszió
Gastrointestinalis stroma tumor(GIST)
G - 50-70 % gyomor I - 20-30 % vékonybél; 5-10% colon, rectum; nyelőcső 5% ; (GI traktuson kívül, retroperitoneum 5%) S - stromális mesenchymából kiinduló ritka sarcoma tipus T - tumor “Low risk”, intermedier, high risk GIST CD 117 - HES
GIST patológiája / tünettana A gastrointestinalis traktus leggyakoribb sarcomája incidencia: 14/egymillio1 egyéb (rectum, Colon oesophagus, mesenterium, retroperitoneum) 10% 15% •Immunohistokémia: CD117 (KIT)/PDGFR 25% meghatározáss vékonybél 50% gyomor •Tünetek: - GI fájdalom, discomfortérzés: 50– 70% - GI vérzés: 50% -ban 1. Nilsson B, et al. Cancer 2005;103:821–9 - Egyéb: hányinger,hányás,fogyás, 2. Emory TS, et al. Am J Surg Pathol 1999;23:82– 87
Imatinib (Glivec) hatásmechanizmusa
•
Imatinib (Glivec) molekuláris tyrosin kináz gátló a BcrAbl, c-Kit, PDGF-R szintjén
•
Hatásmechanizmus: – Az Imatinib (Glivec) az ATP helyén kötődik a cKit – Az Imatinib (Glivec) gátolja a jelátvitelt amit a c-Kit aktiválna
May 28, 2001
Lancet October 2001: STI 571, an Active Drug in Metastatic Gastro-Intestinal Stromal Tumors. An EORTC Phase I study. A.T. van Oosterom, I. Judson, J. Verweij, E. Donato di Paola, S. Stroobants, M. Van Glabbeke, S. Dimitrijevic, O.S. Nielsen, on behalf of the EORTC-STBSG.
Az imatinib hatékonysága N
2-phenylaminopyrimidine
N
NH N
N O
CH3SO3H
tirozinkináz receptor gátló N
100
80
össztúlélés (%)
NH
Imatinib 800 mg /nap
60
Imatinib 400 mg /nap Doxorubicin
40
20
0 0
3
6
9
12
15
hónap
1. Verweij J, et al. Lancet 2004;364:1127–134
18
21
24
27
tumor regresszió : 50 - 70% progresszió gátlás: 85 - 90% progresszió: 10 - 15% klinikai tünetek regressziója 80 - 90% progressziómentes túlélés(PFS) 30 1 év 70%, 2 év 50%, 3 év 30% átlagtúlélés 4.5 - 5 év
Glivec kezelés előtt M.T., 2001. Okt. 05.
Glivec kezelés után
M.T., 2002. Okt. 22.
Glivec kezelés előtt
M.T., 2001. Okt. 05.
Glivec kezelés után
M.T., 2002. Okt. 22.
KIT and PDGFRA Mutációk GIST-ben KIT
PDGFRA Összmutaciók gyakorisága: 87.4%
Wild-type (12%-14% Exon 9 (11%) Membrane Exon 11 (67.5%) Exon 13 (0.9%)
Exon 12 (0.9%) Exon 14 (0.3%)
Exon 17 (0.5%)
Cytoplasm Exon 18 (6.3%)
Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.
% Total
Imatinib kezelésre adott válaszreakció és a KIT mutáció közti kapcsolat
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
PD/NE SD PR
KIT Exon 11 (N=86)
KIT Exon 9 (N=23)
*mutaciók gyakorisága = 87 - 90%
No Mutation (N=9)
Sunitinib (SUTENT) több célpontú kinázgátló 50mg p.o./nap , 4 hét kezelés, 2 hét szünet O N N H
N H
F O N H
VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3
Mendel DB et al. Clin Cancer Res 2003;9:327–337 Pfizer Inc. Data on File
PDGFR-α PDGFR-β CSF1R KIT FLT3 RET
1036: Progresszióig eltelt idő (TTP) és össztúlélés (OS) ITT betegcsoport (N = 1,117) Median: 41 hét (~9 hónap) (95% CI: 36–47)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ITT betegcsoport (N = 1,117) Életben vannak: n = 564 (50%) Median: 75 hét (~18 hónap) (95% CI: 68–84)
1.0
Estimated OS function
Estimated TTP function
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
Time, weeks
medianTTP: 41 hét (~9 hónap) median OS: 75 hét (~18 hónap)
Reichardt P, et al. J Clin Oncol. 2008;26(Suppl:May 20) (Abstract 10548).
Time, weeks
Sutent kezelés előtt 2007.aug. Sutent kezelés után 2007.dec.-2009.jun. CISZTAS ÁTALAKULÁs 2008.dec.-2009.jun dózis redukció
Kezelésre adott válasz értékelése
Recist kontra Choi kritériumok • Képalkotó eljárások a kezelésre adott válasz értékelésében jelentős szerepet töltenek be ( CR PR, MR, SD,PD) • RECIST( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) unidimenzionalis, szigorú, méretalapú tumor értékelés • a target terápia okozta biológiai változásokat nem értékeli, ezért téves információt nyújthat • a kezelésre reagáló GIST tumorok méretbeli növekedést mutathatnak (intratumorális vérzés,necrosis) fokalis progresszió
• CHOI : a tumor méret , és denzitás változás kombinációja(HU Hounsfield Units) alapján értékel
Kezelés előtt
PR?
Kezelés után 3 hónappal
SD?
PD?
Fokalis progresszió: Imatinib rezisztens GIST Clone
Előrehaladott GIST kezelése Multidisciplinaris team gastroenterologus, patológus, sebész, onkológus, radiológus Imatinib
Kezelésre reagáló / stabil betegség
Kezelés folytatása műtét?
Focalis progresszió
Multifocalis progresszió
Dózis emelés / Sunitinib Klinikai vizsgálat
Sunitinib klinikai vizsgálat
Reichardt P, et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10:221–232.
Mitoticus ráta
Tumor méret
Fraction Surviving
1.0
1.0
Mitoses <5 N=83
0.8
Survival
Túlélés
0.6
0.4
Mitoses >5 N=31
.8
<5 cm N=23
<5 cm
.6 . 4
5-10 cm 5-10 cm N=30
.2
> >10 10 cm cm N=27
0.2
0.0 P<0.001 0
0.0 0
5
10
Years
15
2
4
6
P=0.04
8 10 12 14 16
Years
Ann Surg 2000; 231
Rizikócsoportok és a túlélés közti összefüggés Risk Groups Normal pop.
Estimated proportion surviving
1.0 0.9
Very low
0.8
Low
0.7
Intermediate
0.6
High
0.5
Overtly malignant
0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Years since diagnosis
Adjuvans kezelés SSG: Recidivamentes túlélés (RFS) % 100
86.6%
36 hónap
80 60
60.1% 47.9%
40
Átlag utánkövetési idő 54 hónap
Hazard ratio 0.46 (95% CI, 0.32-0.65)
20 0
12 hónap
65.6%
P <.0001
év
(n=397)
0
1
36 hó Imatinib kezelés
198
184
173
133
82
39
8
0
12 hó Imatinib kezelés
199
177
137
88
49
27
10
0
2
3
4
5
7
6
Adjuvans kezelés SSG: össztúlélés (OS) %
96.3%
100
92.0%
94.0%
80
81.7%
60
36 hónap Hazard ratio 0.45
40
12 hónap
(95% CI, 0.22-0.89)
P = .019
20 0 (n=397) 36 Months of imatinib 12 Months of imatinib
0 198 199
1 192 188
2 184 176
3
4
152 140
100 87
5 56 46
6 13 20
év
7 0 0
Szövettani altípusonként választott kezelés Szövettani altípus
Gyógyszer
GIST/DFSP Angiosarcoma
Imatinib, sunitinib Taxan Vinorelbin Ifosfamide,Gefitinib ET-743 Dacarbazine ET-743, Doxorubicin, Gemcitabine +/- TXT Cisplatine Hormonalis kezelés Pazopanib
Synovialosarcoma Leiomyosarcoma Liposarcoma Uterine leiomyosarcoma SSE (Endometrium stroma sc.) Leiomyosc.;synoviosc DFSP, dermatofibrosarcoma protruberans; SSE, endometrial stromal sarcomas; TXT, docetaxel
Sarcomak sikeres kezelése
Kezelés időtartama
Dózis Hatékonyság
Mellékhatás kezelése
Sarcomak systemas kezelése 2000-2013 2013 Korábbi vegyületek plus:
2000 • Összes sarcoma - Doxorubicin - Ifosfamide - DTIC
– – – – – – – – – –
Regisztrált gyógyszer Europában
– –
Trabectedin, Gem/Tax GIST: Imatinib, sunitinib, nilotinib? LPS: Dox, ET743 (MRCL++) LMS: Dox, ET743, GemTax EWS: A,I,C, V, Ac, TopoI, IGF-1R inhibitors A/E RMS: Topo inhibitors ESS: Aromatase inhibitors Minden sarcoma: mTOR Minden sc.: VEGFR, TKI kivéve LPS Angio: Dox, Paclitaxel, GemTax DFSP: Imatinib Desmoid tumours: Imatinib
A JÖVŐ ? • • • • •
újabb célzott terápiák újabb gének felismerése a rezisztencia jobb megértése célzott vegyületek kombinációja, vagy célzott vegyület és hagyományos kemoterápia kombinációja • „hagyományos”kemoterápia megfelelő szövettani altípusban
MULTIDISCIPLINÁRIS KEZELÉS-TEAM MUNKA
A rosszindulatú kórképek megelőzési, felismerési és kezelési módozatainak finomodása nem feledtetheti velünk azt a régi bölcsességet, hogy a gyógyulás kulcsa a beteg emberrel való törődés és az iránta tanúsított figyelem. Peabody F. The Care of the patient. JAMA.1927
