Malden: Sport Piazza Nijmegen West: Voorstadslaan Nijmegen Noord: Jonagoldstraat

Malden: Sport Piazza Nijmegen West: Voorstadslaan Nijmegen Noord: Jonagoldstraat 7-7-2015

1

Klinisch redeneren vanuit verschillende constructen

vorm- en krachtsluiting

kinetische sequentie

kinetic control

flexibiliteit en motorisch leren Klachten Uitdaging! ganganalyse

SCEGS neurodynamica spierkettingen

Patiënte Angelique

2

Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Leeswijzer Blok 1 Week 1.1 en 1.2: Rug, m. piriformis noodoplossing van het lichaam Week 1.2 en 1.3: Rug, behandelbare grootheden kracht, mobiliteit en coördinatie Week 1.3 en 1.4: Locals, globals, kinetic control Week 1.4 en 1.5: Give and restriction, rollen en glijden Week 1.5 en 1.6: Relatie enkels en rug Week 1.6 en 1.7: Ganganalyse én de rol van de hamstrings en m. gluteus max Week 1.7 en 1.8: Spierkettingen Week 1.8 en 1.9: Ademhaling Week 1.9: Tussenconclusie

Blok 2 Week 2.1 en 2.2: Attractors en fluctuators; dynamische systeem theorie (motorisch leren) Week 2.2 en 2.3: Veerkracht, bindweefselplaten Week 2.3 en 2.4: Attitude, (psychomotore) gedrag Week 2.4 en 2.5: Trauma, de reactieve spier Week 2.5 en 2.6: Kinematische sequentie

3

Week 2.6 en 2.7: Afferente integratie Week 2.7 en 2.8: Spirale keten Week 2.8 en 2.9: Neurodynamica Week 2.9: “definitieve” overwegingen

4

Voorwoord In de intermezzo van mijn werkleven, heb ik gemeend dit boek te moeten schrijven. Mijn drijfveer om dit te schrijven komt uit de beweegreden dat ik de indruk heb dat op dit moment de “doeners” uit de praktijk en de “denkers” in de wetenschap elkaar niet maximaal kunnen vinden. Vandaar dit schijven. Ik als “dromer” (leerstijlen van Kolb) weet dat als je dingen uitschrijft dit met name voor de schrijver veel leerrendement en reflectie geeft. Tenslotte vind ik het persoonlijk makkelijker om te voelen en te onderzoeken vanuit een theoretisch kader dan observeren. Auteur: een “generalist” met specialistische trekken: Boris Drogt

5

Inleiding De praktijk dicteert; constructvaliditeit Als we iets observeren, dan menen we dat anderen hetzelfde observeren. Echter dit is niet het geval. Het is afhankelijk van wat onze werkelijkheid is, hoe we naar dingen kijken. Als het gaat om een bepaalde observatie, bijvoorbeeld de observatie van het lopen, dan zal de ervaring bepalend zijn voor wat we zien. Bijvoorbeeld het bekijken van een rongenfoto door een student of door een expert, maakt verschil. We zien dingen vanuit een conceptueel kader. Onze intuïtie kan zwaar wegen. We willen de intuïtie bijstellen, als we het met eigen ogen zien. Bijv in de tijd van Galilei was men nog in de veronderstelling dat zware voorwerpen met een hogere snelheid vallen dan lichte voorwerpen, toen Galilei de wetenschappers van toen het met een experiment het met eigen ogen heeft laten zien, dat alle voorwerpen, hoe zwaar ook, met dezelfde snelheid naar omlaag vallen. Darwin heeft veel observaties gedaan en deze observaties kregen pas betekenis, toen hij de observaties in een samenhangend verhaal ging opschrijven: hij constitueerde. Tenslotte is logisch redeneren belangrijk, wil een theorie opgaan. Bijv filosofieboeken zijn saai (uitspraak 1); dit boek is een filosofieboek (uitspraak 2); conclusie: dit boek is saai. Zo ook in de fysiotherapie observeren en voelen we. Dit leidt tot bevindingen. We selecteren veel informatie. Vervolgens passen we deze bevindingen in in een conceptueel kader: we interpreteren de bevindingen. Tenslotte proberen we logisch te redeneren. Bijvoorbeeld spieren trainen leidt tot spierpijn (uitspraak 1); bij het stabiliseren van de romp zijn getrainde buikspieren belangrijk (uitspraak 2); het trainen van de buikspieren vindt plaats aan de hand van sit ups en leidt tot spierpijn (uitspraak 3); conclusie: sit ups leiden tot een betere rompstabiliteit. Toch zijn er innovatieve gedurfde uitspraken zoals de uitspraak (4) dat buikspieren functioneel isometrisch werken en niet concentrisch (bron), zoals bij de sit ups. Dit nieuwe inzicht geeft weer stof tot nadenken en zal een plek krijgen in het logisch redeneren, tenminste als het voldoende overtuigend is. Bij manuele therapie zijn er door het lichamelijk onderzoek en de observatie veel bevindingen. Ik hoorde laatst een patiënt zeggen dat er weinig evidentie is voor manuele therapie. Ik snap dat wel, omdat ook ik weet, dat de betrouwbaarheid van het lichamelijk

6

onderzoek tegenvalt, zowel de intra- als van de interbetrouwbaarheid. En daarmee ook de validiteit, immers de betrouwbaarheid is voorwaarde voor de validiteit. In dit boek tracht ik door het beschrijven van conceptuele kaders zodanig dat de bevindingen tot logische interpretaties leiden en dat logisch redeneren mogelijk is op basis van uitspraken die zoveel mogelijk consistent zijn. Voorwaarde op termijn is dat de (manueel) therapeuten door ervaring hun bevindingen correct kunnen duiden en de bevindingen duidelijk worden in het licht van de conceptuele kaders. Hiermee wordt constructvaliditeit geconstrueerd. De praktijk dicteert!

7

Leeswijzer Methodiek Allereerst iets over de gebruikte methodiek. Het handboek is als volgt opgezet. Er wordt eerst een conceptueel kader neergezet. Waarna de casus wordt gepresenteerd en erin de tutorgroep gewerkt kan worden volgens de 7-sprong, een concept vanuit het probleem gestuurd onderwijs (bron). De tutor bewaakt het groepsproces en draagt zorg voor de borging van de doelstellingen van de week. Waarna in de daarop volgende bijeenkomst de leerdoelen worden besproken en er bovendien in deze bijeenkomst een verdieping zal plaatsvinden door de zogenaamde “transfer”. Zodat gecontroleerd kan worden of het conceptueel kader wordt begrepen. Week opbouw Inhoud Blok 1 Week 1.1 Het menselijk lichaam werkt zeer efficiënt. Het is dan ook een kunstfout om het functioneren van het menselijk lichaam te reduceren tot een simpel model. Toch kan het voor het begrip en voor de didactiek zinvol en vruchtbaar zijn om toch een simpel model te hanteren. Zo wordt er vaak gewerkt met de grondmotorische eigenschappen kracht, coördinatie en mobiliteit. Week 1.2 We beginnen met een theoretisch kader waaruit blijkt hoe efficiënt het menselijk lichaam werkt, namelijk de rol van sommige spieren om “bruggen te slaan” als het lichaam het niet meer “normaal” kan bolwerken. Week 1.3 Vervolgens worden de grootheden kracht, coördinatie en mobiliteit besproken, maar dan aan de hand van de verdeling van deze grondmotorische eigenschappen over de totale wervelkolom. Week 1.4 Dan een concept “kinetic control” welke afgeleid is van het model van Janda. Kinetic control is een bruikbaar concept om te kunnen verklaren welke spieren overactiviteit vertonen en welke spieren insufficiënt raken. De neuromusculaire aansturing raakt

8

verstoord door pathologie. Als de neuromusculaire aansturing verstoord is geraakt, zie je het niet alleen in het aanspannen van spieren, maar ook in het gedrag van het gewricht. Er wordt gesproken over het verplaatsen van het rotatiemiddelpunt. Week 1.5 Dan een veel bestudeerde beweging binnen de fysiotherapie, maar ook binnen de podotherapie en de hardloopwinkels het “lopen”. Of de aandacht bij de observatie moet uitgaan naar de rug of naar de enkels is lastig, maar we weten dat er sterke samenhang is. Week 1.6 Dan de rol van de spieren bij het lopen en dan in het bijzonder die van de hamstrings tijdens het lopen. Het is interessant om de paslengte te bestuderen. Kortom een ganganalyse met duidelijke uitkomstmaten. Week 1.7 Bij een foutieve aansturing raakt een spier verkort dan wel verlengt. Het “trekken “van spieren aan gewrichten is interessant, hoe dit zijn weerslag kan hebben op de stand van botstukken. Week 1.8 De ademhaling verloopt heel vernuftig. Het is bij de ademhaling de kunst om voldoende stabiliteit op te bouwen (40% MVC) en tevens een ontspannen buik(wand) te hebben. Week 1.9 Tussenconclusie

http://nl.wikipedia.org/wiki/Probleemgestuurd_onderwijs

9

BLOK 1 Week 1.1 en 1.2 Theoretisch kader Rug, m. piriformis noodoplossing van het lichaam

Myofasciaal

Rugklachten zijn een veel voorkomend probleem en er is veel diagnostiek voor de rug. Echter als je de rug goed gaat bekijken is het raadzaam om ook de aanliggende regio’s in het onderzoek mee te nemen. Sterker nog het is zinvoller om de volledige aandacht te richten op het bekken, bestaande uit de SI gewrichten aan de achterzijde en het symphyse aan de voorzijde. Tijdens het gaan zijn de beide SI gewrichten de schokdempers van het menselijk lichaam. Er is ca. 3 graden beweeglijkheid mogelijk ter hoogte van de SI gewrichten. Dit lijkt weinig, maar is… o zo belangrijk, gezien de bovenstaande functie. Natuurlijk vanuit het feedforward verhaal zal op spierniveau de romp (lees: m. transversus abd.) een fractie eerder moeten aanspannen, alvorens er van de extremiteiten functie gevraagd kan worden, toch als het bekken niet goed functioneert qua beweeglijkheid zal de rug gaan “bijspringen”, met rugklachten tot gevolg. Er bestaan een flink aantal zogenaamde spierkettingen, bijvoorbeeld aan de achterzijde een doorlopende spierketting in de vorm van de ischiocrurale groep, tuber ischiadiscus, ligamentum sacrotuberale, en rugspieren. In de anatomie is het gangbaar om van een spier een origo en een insertie te noemen, maar dit is te eenzijdig. Zo is het piriformis syndroom een veel voorkomende klacht, waarbij de m. piriformis centraal staat. Het betreft een noodoplossing van het lichaam. Aangezien bovenstaande spierketting een doorlopend systeem is, die bij goede afstemming goed zou moeten functioneren en de gewrichtspartners lumbale wervelkolom, sacrum, ileii en femur zou moeten controleren.

10

Lukt dit niet optimaal, dan zal de m. piriformis bijspringen, om het ileum over te slaan en een brug te slaan tussen sacrum en femur.

De casus 1.1 Mevrouw Angelique, directiesecretaresse, 38 jaar, is door haar heup gegaan. Ze heeft een e lange 2 kerstdag wandeling door Berg en Dal gemaakt van 25 kilometer. Ze is dit niet gewend. Ze voelde aan het einde van de wandeling al dat ze aan de “heup” (buitenzijde bovenbeen thv de trochanter) vermoeidheid en een zeurende pijn kreeg. De volgende dag heeft ze echt het gevoel dat ze “erdoor gaat”… door de heup gaat. Met name het opstaan uit de stoel gaat moeizaam en gaat gepaard met pijn. Ook tijdens het staan heeft ze het gevoel dat ze scheef staat en dat er iets moet “knoepen”. Met name in haar bil net onder het kuiltje (Fortin regio). Ze is altijd al stijf geweest: ze kan de vloer niet aanraken met het naar voren buigen. Hoe ziet het lichamelijk onderzoek eruit? Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.

Leerdoelen (tutorles 1.1) -De studenten moeten de spierkettingen (Thomas W Myers) kennen globaal van de superficiale back line, superficiale front line, lateral line en spiral line Stelling:

11

Transfer (tutorles 1.2) Zo ook is er een doorlopend systeem aan de voorzijde, beginnend bij de buikspieren, welke op het os pubis aangrijpen en de beenspieren m. rectus femoris en m. sartorius, welke hun origo ook op het ileum hebben, echter respectievelijk beginnend op het SIAS en het SIAI. Dus het doorlopende systeem wordt onderbroken aan de voorzijde, of je moet de adductoren meenemen in het eventuele doorlopende systeem. Als de afstemming aan de voorzijde niet optimaal is, dan zal de m. iliopsoas bijspringen om een brug te slaan tussen wervelkolom en femur.

12

Week 1.2 en 1.3 Conceptueel kader en voorbeeld

Behandelbare grootheden kracht, mobiliteit en coördinatie én vorm- en krachtsluiting

(Sport)revalidatie

Vormsluiting In de fysiotherapie kun je werken met drie gangbare behandelbare grootheden, te weten kracht, mobiliteit en coördinatie. Ook het concept vorm- en krachtsluiting is gangbaar binnen de fysiotherapie. Als je gaat kijken naar de wervelkolom, dan zou je de kolom grofweg kunnen indelen in cervicaal (hoog, mid en laag cervicaal), thoracaal, lumbaal en bekken. Het bekken en de thoracale wervelkolom (de top van de thoracale kyphose) en hoog cervicaal zijn de regio’s waar patiënten in kunnen gaan “hangen”. Bij de thoracale wervelkolom is dit begrijpelijk, immers de thoracale wervelkolom wordt ondersteund door de ribbenkas. Bij de bekkenring en hoogcervicaal is dit ook begrijpelijk, immers de bekkenring vormt letterlijk een ossale ring bestaande uit sacrum, illeii en sluiten via de symphyse (os pubis). Krachtsluiting

13

Het wordt belangrijk gevonden dat in het geval van rugklachten ter hoogte van de buik, rug de m. transversus abdominis wordt getraind op krachtuithoudingsvermogen. En synchroon ter hoogte van de thoracale wervelkolom er meer extensie wordt gevraagd: het is wenselijk dat er meer mobiliteit komt richting extensie. De afstemming, de coördinatie bestaat uit het streven naar alignment, waarbij het wenselijk is dat de patiënten alert zijn op het niet maximaal lordoseren lumbaal, dus submaximaal en het niet maximaal kyphoseren thoracaal. Omdat dan mensen dan gaan “hangen” in hun passieve systeem: vormsluiting. Er moet een goede balans zijn tussen vorm- en krachtsluiting. Door het aanspannen van de m. transversus abdominis worden de wervellichamen via de peesplaat tractus thoracolumbalis op elkaar getrokken en op deze manier wordt er stabiliteit georganiseerd in de wervelkolom.

14

De casus 1.2 Angelique probeert tijdens het werken als een kaars rechtop te zitten. Ze is bij de manueel therapeut geweest en die heeft haar rug “gekraakt”. Tijdens en direct na de behandeling luchtte dit heel erg op, maar een tijdje na de behandeling voelde haar rug vermoeider dan ooit. Ze gebruikt een lendekussentje voor in haar rug én als ze los van de leuning zit, trekt ze haar rug helemaal hol, omdat ze meent dat dit zo moet. Ze heeft aan haar fysiotherapeut gevraagd wat nu beter is, warmte of kou, maar de fysiotherapeut kon hier geen antwoord op geven. De fysiotherapeut heeft gezegd dat volgens de richtlijn wandelen en fietsen zinvol is, waarbij ze bij het wandelen haar armen flink moet mee zwaaien. Geef Angelique adviezen, dat ze niet alleen lokaal moet denken, maar in heel de keten. Geef hier ook oefeningen voor en wel oefeningen voor spierkracht, immers deze

15

hebben meer een structureel karakter dan mobiliteitsoefeningen. Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.

Leerdoelen (tutorles 1.2) -De studenten moeten keuzes kunnen maken tussen de grondmotorische eigenschappen kracht, mobiliteit en coördinatie Stelling:

Transfer (tutorles 1.3) Zo ook bij nekproblemen wordt het belangrijk gevonden om de kin in te trekken (trainen m. longus colli) en de schouders in retractie en depressie te bewegen, waarbij idem extensie thoracaal wordt bereikt. Deze oefeningen moeten geïntegreerd worden in het werken, bijv achter de pc.

16

Week 1.3 en 1.4 Theoretisch kader Locals, globals, kinetic control

Principes mobiliseren

Er zijn een flink aantal spieren en de neiging is om deze spieren op te delen in fast twitch en slow twitch spieren, respectievelijk snelle en langzame spiervezels. Het recruteren van spiervezels, de volgorde waarin aanspannen plaats vindt, gaat volgens het size principle. Als er meer nodig is, dan worden er meer spiervezels gerecruteerd. Zo is vanuit de feedforward gedachte dat bij geringe inspanning (low impact) iets oppakken de rompspieren, te weten m. multifidus en m. transversus abdominis een fractie eerder aanspannen dan de spieren in de (boven)arm, zodat de rompstabiliteit een voorwaarde wordt en de romp niet als een kaartenhuis in elkaar valt. Op deze manier kan de arm zijn krachten overdragen aan de romp met de romp als vaste basis. Hierbij moet worden opgemerkt dat kennis van de werking van synergisten belangrijk is zoals in bovenstaand voorbeeld het afstemmen van de arm op de romp. Synergisten zijn spieren die een soortgelijke functie laten zien.

17

Overactieve agonist

Inhibitie antagonist

Synergist

Therapie

Iliopsoas (scenario 1)

Glut. Max

Erector spinae

Ext heup

Erector spinae (scenario 2)

Buiksp

Iliopsoas

Training, ontspanning

Er is een opdeling in locals en globals, waarbij deze twee spiergroepen bepaalde afwijkingen laten zien bij pathologie en pijn. Zo zullen de locals te laat aanspannen (of beter gezegd: zich gaan gedragen als globals) en de globals zullen overactivteit vertonen. De groep globals is nog weer op te delen in global movers en global stabilizers. De global stabilizer hebben de eigenschap in actie te komen bij rotatoire bewegingen en excentrisch: ze zullen dus bij draaibewegingen de beweging afremmen. Zo is de sternocleidomastoideus een global stabilizer en zal bij rotatie in actie komen bij het innemen van de laatste graden van de range of motion. Hier moet worden opgemerkt dat dit speelt in de laatste range of motion, aangezien in de neutral zone spieren ook isometrisch werken. Het bruikbare van Kinetic control is te denken in overactieve spieren, spieren die geïnhibeerd worden, de synergisten die in de periferie het “overnemen” van de agonisten. Zo kan de m. iliopsoas overactiviteit vertonen (scenario 1), de m. gluteus max. te laat aanspannen (lees: geïnhibeerd), en de m. erector spinae gaan meedoen in de (korte) keten. Terwijl de finesse moet zijn het precaire evenwicht tussen m. psoas en gluteus, welke door de m. iliopsoas en m. erector spinae “overruled” wordt. Therapie moet dan zijn om de gluteus musculatuur weer in de training op te nemen (type strekker volgens O’Sullivan). Bij scenario 2 slaat de m. iliopsoas een brug (zie wk 1.1). Bij het trainen van de buikspieren kan de therapie bestaan uit het trainen van de local stabilizer m. transversus abd, maar ook uit ontspanning waarbij er een harmonie moet zijn tussen ademhaling en het opbouwen van wandspanning (zie wk 1.7)

18

De casus 1.3 Angelique voelt echt 2 kabels in haar rug. Dit heeft ze altijd al gehad. Ze heeft het gevoel dat het elk moment in haar rug kan schieten. Ze heeft dit 1x eerder gehad. Toen brak het zweet haar uit en het enige wat ze kon doen was voorover gebogen zitten. Ze heeft gemerkt dat ze gewend is als ze de viaduct opfietst dat ze dan in haar trappers moet staan…dat ze dan los van haar zadel moet komen. Maak de analyse welke spier de overactieve agonist is; welke spier de geïnhibeerde antagonist is en welke spier de synergist is. Maak tevens een keuze of Angelique meer een “buiger” dan wel “strekker” is. En tenslotte bedenk het plan van aanpak. Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.

Leerdoelen (tutorles 1.3) Stelling:

Transfer (tutorles 1.4) Als de adductoren en endorotatoren overactiviteit vertonen (scenario 3); denk aan de m. rectus fem. Bij scenario 3 slaat de m. piriformis een brug (zie wk 1.1).

19

Overactieve agonist

Inhibitie antagonist

Synergist

Therapie

Add/endo (scenario 3)

Glut med

Quadr Lumb Tensor fasciae latae Piriformis

Abd heup Exo heup

20

Week 1.4 en 1.5 Conceptueel kader

Arthrokinematica

Give and restriction, rollen en glijden (mechanische instabiliteit) Arthrokinematica Evenals bij de knie zal er bij elk convex concaaf gewricht een arthrokinematica optreden van rollen en glijden; ook wel respectievelijk anguleren en transleren genoemd. Bij het buigen van de knie zal het eerste stuk voornamelijk plaatshebben met rollen, waarna het laatste stuk vooral plaatsvindt met transleren (naar ventraal) anders zou de femurkop van het tibia plateau afrollen.

21

Zo ook bij de lumbale wervelkolom zal er een balans zijn tussen rollen en glijden. Eerst zal er een rollen plaatsvinden bij flecteren, waarna transleren mogelijk is.

Rollen>glijden/transleren; bron: Bogduk

In de schouder zal een overactieve m. deltoideus een overpull/give geven naar craniaal met als gevolg dat de IAR (instantaneous axis of rotation) op de craniale top van de kom komt te liggen met als gevolg weinig translatie naar caudaal en spierzwakte in de caudale richting. De casus 1.4 Angelique, is door haar buurvrouw gewaarschuwd dat de combinatie buigen en draaien het meeste risico geeft op een hernia. Ook heeft ze bij het fitness centrum aangegeven dat ze preventief haar rug wil trainen, waarna de fitness trainer haar een aantal zware buikspieroefeningen heeft meegegeven. Ze heeft hier een goed gevoel bij, want de dag na de fitness heeft ze veel spierpijn. Ze probeert in het dagelijks leven zoveel mogelijk het draaien te vermijden. Bedenk in welke richting de give optreedt in het sagittale vlak en in welke richting de restrictie bestaat. Waar ligt het rotatiemiddelpunt van de

22

bewegingsunit (2 wervels en een discus) Hoe ziet het plan van aanpak eruit? Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.

Leerdoelen (tutorles 1.4) Stelling:

Transfer (tutorles 1.5) Evenals in het sagittale vlak, zal er ook in het transversale vlak een rollen en glijden ontstaan.

De instantaneous axis of rotation (IAR) oftewel het rotatiemiddelpunt gaat verplaatsen bij een verstoorde arthrokinematica.

23

Dit verplaatsen van de IAR wordt geïnitieerd, doordat de global mover overactiviteit vertoont en de local stabilizer geïnhibeerd wordt.

In het lichamelijk onderzoek zul je dit terugvinden in de vorm van een hypofunctie (facet)gewricht aan de ene zijde en hypertonie aan de andere zijde van de wervelkolom. Welke verklaard kan worden door het niet transleren, omdat de IAR ter hoogte van het facetgewricht ligt (en niet ter hoogte van de discus) en respectievelijk overactiviteit van de global mover. Biomechanisch zal bij het eleveren van een arm dan wel been de wervel roteren naar de heterolaterale zijde (pg 138 Diane Lee). Tevens organiseert je lichaam bij het eleveren van de arm een soort van contragewicht, aan de heterolaterale zijde. De facetgewrichten aan de heterolaterale zijde organiseren hypofuncties, indien de taak te zwaar is en/of te complex is.

De arthrokinematica van de heup De heup is bijzonder gebouwd. Als de heup wat arthrotisch wordt en de translatie minder optreedt zal het Drehmann teken optreden: de heup gaat wat naar exorotatie met het buigen van de heup. Bij een jongere heup in het geval van zogenaamde buttgrippers zullen de exorotatoren overactiviteit vertonen en dientengevolge de femurkop naar voren transleren.

24

Week 1.5 en 1.6 Theoretisch kader en voorbeeld Relatie enkels en rug

Flexibiliteit en motorisch leren

Komt het vanuit de rug of moet er behandeld worden vanuit het onderbeen en de voet? Naarmate mensen ouder worden verloopt het gaan, het lopen anders. Jonge mensen bewegen in het sagittale vlak en oudere mensen bewegen in het frontale vlak. De paravertebrale spieren corrigeren continu in het frontale vlak en dan vooral bij plotselinge, onverwachtse en snelle bewegingen met als gevolg dat (jonge) mensen in het frontale vlak hoegenaamd niet (compensatoir) bewegen en goed kunnen stabiliseren. Naarmate mensen ouder worden, lukt dit minder goed, met als gevolg dat ze in het frontale vlak op en neer bewegen: ze kunnen een ietwat waggelende gang vertonen.

De kuitspieren zijn belangrijk om te voorkomen dat je niet met je neus voorover valt: ze zijn belangrijk in het sagittale vlak. De kuitspieren hebben ook een hoofdrol bij het

25

controleren van het enkelgewricht. Echter in het sagittale vlak zijn er ook spieren die een soort van “stijgbeugel” vormen, te weten de m. tibialis ant en de mm. peroneii die ook het enkelgewricht controleren, maar dan in het frontale vlak. Dit ter informatie voor de nuance en finesse. De kuitspieren controleren dus in het sagittale vlak en hebben een grotere rol bij oudere mensen, omdat de paravertebrale spieren het laten afweten. Oudere mensen rapporteren ook frequent dat ze kramp hebben in hun kuitspieren. Mensen gaan naarmate ze ouder worden en ze minder sterk qua spierkracht worden (coördinatie een betere verklaring?) tendensen van zogenaamde instabiliteit vertonen. Het “kneeing in” van de knie is een bekende tendens en ook de trendelenburg tred is een tendens. Oudere mensen kiezen onbewust voor een close packet position in hun rug, namelijk dit resulteert in een maximale lordose bij te weinig spiervermogen van de rugspieren. [bron Human Movement pg 77]

Lopen is een zeer mooie en efficiënte beweging. Voor een leek lijkt het lopen plaats te vinden in het sagittale vlak, terwijl er tijdens het lopen bijzondere rotaties plaatsvinden ter hoogte van de thoracale wervelkolom (middenrug) en ter hoogte van het bekken en de heupen. De heupen en bovenbenen beschrijven een rotatie beweging bij het plaatsen van het been: het been draait naar buiten, waarna volledige steun op het been wordt genomen en het been wat naar binnen draait. Tevens is het meezwaaien van de armen tijdens het lopen belangrijk, omdat hierbij de thoracale wervelkolom wordt bewogen. Als mensen last hebben van hun lage rug zal de middenrug minder bewegen met een stijve middenrug tot gevolg.

26

Het bewegen in slings

Het feit dat we in kruisgang lopen, maakt dat er een samenwerking is in het plaatje tussen de rechter bil en de linker rugspier. Met andere woorden als de linker rugspier het laat afweten, dan is de gedachte dat je dit zult merken in de rechter bil. Mede omdat het bekend is dat bij pijnklachten (in de rug) het feedforward verhaal niet opgaat en dat het lichaam het in de periferie wordt oplost. In onderzoek is aangetoond dat de spieren (gluteus, rugsp) aan de heterolaterale zijde bij het lopen op bv oneffen terrein actief zijn, maar ook de bil- en rugspieren aan de ipsilaterale zijde (Henk N). Sterker nog het zwaartepunt neigt wat naar de zijde waarop gesteund wordt om de inversiebeweging te verminderen in het eerste deel, waarna de spieren aan de contralaterale zijde aanspannen voor het bewaken van het evenwicht. De casus 1.5 Angelique heeft in het verleden frequent haar rechter enkel verzwikt. Daar heeft ze op zich geen last meer van. Ook als je haar observeert zie je dat ze niet meer zo frivool

27

beweegt: ze beweegt haar armen amper en ze maakt wat kleinere passen. Tevens zie je haar bij gewicht nemen op rechts met haar romp naar lateroflexie gaan. Bij de afzet van het rechter been, lordoseert ze sterk haar rug. Behalve dat ze last heeft in haar rechter bil, heeft ze bij het onderzoek ook veel hypertonie en drukpijn ter hoogte van de thoracolumbale overgang paravertebraal links.

Leerdoelen (tutorles 1.5) Stelling: het beschikken over een goede coördinatie (propriocepsis) en stabiliteit, zal resulteren in weinig beweging ter hoogte van het bekken

Transfer (tutorles 1.6) Het landen op de voorvoet bij hardlopen is de laatste tijd trending topic. De gedachte is dat een goede dynamische kniegebruik belangrijk is. Aangezien mensen (op leeftijd) bij minder dynamisch kniegebruik, gaan bewegen met een bijna gestrekte knie. Nadeel van dynamisch kniegebruik is dat de impact op de knie groot is qua krachtenspel. Dit kan aanzienlijk verminderd worden, is aangetoond met metingen, door op de voorvoet te landen.

28

Week 1.6 en 1.7 Theoretisch kader en voorbeeld Ganganalyse én de rol van de hamstrings en m. gluteus max én de m. psoas heterolaterale zijde

ganganalyse

Waarom is de hamstring zo belangrijk? In het kader van krachtsluiting lordoseren de rugspieren de lumbale wervelkolom en kantelen het bekken voorover. De buikspieren flecteren de lumbale wervelkolom en brengen het bekken achterover. De hamstrings hebben deze functie ook: ze brengen idem het bekken achterover, ware het niet dat de rugspieren een soort van anker moeten zijn, waarop de hamstrings hun krachten “botvieren”. Tenslotte zullen de mm. Iliopsoas het bekken op hun beurt evenals de rugspieren het bekken voorover brengen. Opmerking: De buikspieren informeren de mm. Iliopsoas en de m. quadratus lumborum informeren de grote rugspieren.

29

Plaatje gluteus iliopsoas In het kader van vormsluiting zullen de ileii naar backward rotation neigen en het sacrum naar nutatie voor optimale vormsluiting. De m. gluteus max. draagt zorg voor backward rotation van het ileum. En dan niet op een concentrische manier, maar op een isometrische manier bij het “loaden” van het been. De m. gluteus max. vormt een koppel met de m. iliopsoas, dus bij grote krachten zal het een co-contractie hebben met genoemde spier. De hamstring is de synergist van de m. gluteus max. Als de m. gluteus max net te laat aanspant, dan moet de hamstring het overnemen, met name aan het begin van de standfase. Waarbij de hamsting door genoemde foutieve propriocepsis een “reactieve spier” kan worden.

Bron: Human movement Ontstaansmechanisme hypertone m. psoas heterolaterale zijde Stel de hamstring van het re. been is aangedaan; dit resulteert in een hypertone m. psoas aan de heterogene zijde. Het “patho”mechanisme kan mogelijk verlopen als volgt: de

30

hamstring is aangedaan en dit resulteert in een kortere paslengte: het buigen en strekken is beperkt. De heterogene zijde, de li. zijde zal met een grotere paslengte gepaard gaan om dit te compenseren. De beweging aan de homolaterale zijde (re. zijde) vindt plaats met een korte paslengte en er moet daarom geaccelereerd worden door de hamstring.

De hypertone m. psoas is te testen door de heup te testen in de 0-stand waarbij een beperkte endorotatie wordt verwacht; bovendien kun je een hypertone spier testen door de spier te testen op uithoudingsvermogen bv door de spier twee maal isometrisch aan te laten spannen.

De casus 1.6 Angelique heeft altijd al een typisch loopje gehad. Als je goed kijkt dan loopt ze met haar linker been iets naar buiten en ze maakt een verkorte pas aan de rechter zijde. Ze doet met haar fysiotherapeut veel oefeningen voor de hamstrings, omdat de fysiotherapeut zegt dat deze spieren belangrijk zijn voor het functioneren van de rug. Ook zegt de fysiotherapeut die haar rug heeft onderzocht dat het SI gewricht “geblokkeerd” is.

Leerdoelen (tutorles 1.6) Stelling: bij de ganganalyse is het belangrijk dat je kijkt naar het begin van de standfase

Transfer (tutorles 1.7) Het “openen” door de adductoren en de invloed hiervan op het lopen

31

Behalve links, rechtsverschillen tijdens het lopen is er in het sagittale vlak een belangrijk fenomeen dat een dubbelzijdige verkorte iliopsoas leidt tot een versterkte lumbale lordose. Welke weer vormsluiting in de lumbale wervels tot gevolg heeft.

Als mensen regelmatig aan yoga doen, zullen de adductoren ook op lengte komen en zijn. Dit heeft weer zijn weerslag op het lopen, immers het is goed voor te stellen dat bij verkorte spieren de schokdempende werking van de SI gewrichten ook niet optimaal tot hun recht komen.

32

Week 1.7 en 1.8 Conceptueel kader Myofasciaal

Spierkettingen: voorover dan wel achterover gekanteld bekken én de relatie met een doorgezakt voetgewelf Het “trekken” van spieren aan botstukken is interessant, omdat het consequenties heeft voor de keten en/of de symmetrie. Het eerder genoemde kneeing in fenomeen kan ook door spieren verklaard worden. Er van uitgaande dat er een doorlopende spierketting van de spirale lijn bestaat, bestaande uit de m tensor fasciae latae en m tibialis ant aan de voorzijde, voortgaand in de peroneii en de m. biceps femoris aan de achterzijde bovenbeen. Indien de spieren aan de voorzijde verkorten resulteert dit in een naar binnen trekken van de knie. Zo ook kan kennis van deze spirale lijn ons tot nadenken brengen of de spierketting het bekken naar achteren trekt, dan wel naar voren. Dit laatste resulteert in een doorgezakt voetgewelf.

33

Asymmetrische verkorting van de hamstrings (zie wk 1.6) heeft een intra-pelvische torsie tot gevolg en dit voornamelijk bij eindstandige flexie. Dit kan ook het vorlauf fenomeen verklaren.

Tenslotte kan een doorgezakt voetgewelf (valgusstand voet) ook toe te schrijven zijn aan een verkorting van de hamstrings én kuitspieren.

34

Kortom het is continu puzzelen bij het veelvoorkomende verschijnsel, valgus stand voet of er nu een voorover gekanteld bekken verantwoordelijk is voor een doorgezakte voet of een achterovergekanteld bekken. De casus 1.7 Angelique is bij de huisarts geweest en deze meent ook dat ze klachten heeft aan haar SI gewricht, en wel aan de rechter zijde. Toen is ook overwogen of Angelique naar een podotherapeut moet, aangezien bij inspectie haar voeten wat doorgezakt lijkt, ook weer met name aan de rechter zijde. Hoe ziet het plan van aanpak eruit? Lees het theoretisch kader en formuleer leerdoelen.

Leerdoelen (tutorles 1.7) Stelling: het kneeing in fenomeen zie je behalve terug in de motoriek, zie je ook terug in spierverkortingen in de spierkettingen

Transfer (tutorles 1.8) De torsie in de middenvoet en het gebruik van de prone knee bending test Zoals eerder genoemd is de eerste fase van de standfase van het lopen belangrijk: hier wordt gewicht genomen. De mm peroneii zijn belangrijk bij het excentrisch controleren

35

van het dragen van het lichaamsgewicht. De voet doorloopt een torsie in de “middenvoet”. Het achterwege blijven van een varus beweging in het onderste spronggewricht en het ontstaan van hypofuncties in de middenvoet is een gevolg.

Tenslotte een verkorte rectus femoris kun je goed testen in buiklig. Het betreft de prone knee bending test waarbij het bekken omhoog komt bij een verkorte m. rectus fem in vergelijk met de m. rectus. abd. Het prone knee bending test wordt frequent gebruikt als zenuwrektest voor L3 betrokkenheid.

36

Week 1.8 en 1.9 Conceptueel kader Ademhaling, m. transversus abd

Myofasciaal

Om het verhaal compleet te maken, wordt de ademhaling besproken om nog eens te benadrukken hoe alles met alles samenhangt. De ademhaling en de bekkenbodem zijn uitermate belangrijk. De ademhaling is een vernuftig systeem. Het begint met het dalen van het centrum tendineum door contractie van het diafragma, waardoor de longen zich vullen met lucht en daarmee met zuurstof.

Het dalen van het diafragma wordt tegengegaan door het mediastinum, door het aanwezig zijn van de buikorganen en door het aanspannen van de buikspieren. Het centrum tendineum wordt gefixeerd door de buikspieren, waardoor het diafragma de

37

onderste ribben laat heffen. Het centrum tendineum ligt ook centraal evenals de wervelkolom, waaraan de ribben articuleren waardoor een pumphandle beweging van de ribben ontstaat.

De intrathoracale druk wordt lager en wordt negatief tov de buikholte.

De buikspieren zijn dus zowel antagonisten als synergisten. Bij de inademing zullen ze het centrum tendineum fixeren en bij de uitademing zullen ze zelf concentrisch contraheren.

38

Als er wordt ingeademd en het diafragma gaat zakken, dan zal de buikinhoud niet meegeven. Het zoekt een weg naar voren. Bij een “harde” buik (bij zwaarlijvige mannen?) zal dit een probleem worden: er zal een conflict ontstaan tussen het opbouwen van wandspanning (stabiliteit) en een ontspannen ademhaling. De casus 1.8 Angelique heeft netjes de locals stabilizer voor de rug: m. transversus abd getraind en volgens het concept motorisch leren, cognitief bewust, vervolgens dissociatief leren en tenslotte automatiseren. Het automatiseren lukt steeds beter, echter ze merkt als ze het

39

te fanatiek doet, dit gevolgen heeft voor haar ademhaling. Ze merkt dat ze steeds meer borstademhaling gebruikt.

40

Week 1.9 Tussenconclusie Op basis van voorgaande weken wordt duidelijk dat alles met alles samenhangt. Het koppel psoas en gluteus lijkt belangrijk te zijn om het bekken te controleren op lokaal niveau. Evenals dat het belangrijk is dat de wervelkolom vanuit de evolutie het kenmerk heeft om te bewegen tijdens het gaan, het lopen, waarbij de schokdempende werking van het de SI gewrichten niet vergeten mag worden. Er moet een perfecte balans zijn tussen vorm- en krachtsluiting. Als deze balans zoekraakt, dan zullen andere spieren en mechanismen in de keten gaan bijspringen, welke (op lange termijn) niet wenselijk zijn. Immers sommige spieren gaan te laat of niet reageren, het rotatiemiddelpunt (IAR) gaat verplaatsen, en de samenwerking in het frontale en sagittale vlak verloopt niet meer optimaal. Zo is een foutieve aanspanning van de hamstring een goede indicator van het uit balans raken van het systeem. Op basis van blok 1 kunnen de volgende overwegingen worden gemaakt ten aanzien van het ontwikkelen van (rug)klachten. Stel iemand maakt een plotselinge verkeerde beweging (sprain) of iemand doet een zware fysieke klus en herstelt hier niet voldoende van, dan kunnen klachten voortbestaan (strain). Er kan door de pijn en klachten (mechanische) instabiliteit ontstaan en/of kan mechanische instabiliteit debet zijn aan het ontwikkelen van klachten. Dit is een beetje het kip of het ei verhaal. Het lichaam zoekt naar een oplossing. Als de krachtsluiting te wensen overlaat, dan zoekt het lichaam de oplossing in een sterkere vormsluiting. Ook de krachtsluiting krijgt een andere invulling:

41

1)

Of de m. erector spinae vertoont overactiviteit, en de m. iliopsoas springt bij. Aan de voorzijde is er geen doorlopende spierketting en zal de m. iliopsoas een brug slaan. Of dat de adductoren “een brug slaan”; dit is vooral voelbaar bij een zware squatbeweging (TD)

2)

Of de adductoren én endorotatoren vertonen overactiviteit, en oa de m. piriformis springt bij. Bij de eerste fase van de standfase van het lopen kijkt het precies hoe de gluteus dan wel hamstrings zich gedragen. Als de hamstrings het gedwongen moeten overnemen van de gluteus, zal de paslengte wat verkorten.

3)

Of de m. iliopsoas vertoont overactiviteit, en de m. erector spinae springt bij.

De optimale vormsluiting bij het bekken bestaat uit nutatie van het sacrum en posterior rotatie van de ileii. In het kader van de krachtsluiting zal de gluteus zorgen, dat het ileum niet naar anterior rotatie gaat. Als een spier overactiviteit vertoont en een give veroorzaakt zal dientengevolge het rotatie middelpunt verplaatsen en het achterblijven van de translatie geïnitieerd door de locals. In het geval van het bekken de gluteus en de iliopsoas. Indien het ileum achterover wordt getrokken door een verkorte hamstrings zal er een intra pelvische torsie optreden. De psoas major aan de heterolaterale zijde gaat compenseren en dit zie je terug in het lopen door een vergrote paslengte aan de kant waar de psoas moet bijspringen. Bij relatief jonge mensen zullen de onverwachtse kleine bewegingen in het frontale vlak plaatsvinden en de krachtsbewegingen in het sagittale vlak. Toch de spieren van de stijgbeugel (tibialis en peroneus) hebben wel degelijk een rol. Als de peroneus groep de enkel en voet “niet kan houden” als gevolg van een zwakke dan wel een verzwikte enkel, zal dit doorwerken op de stand van het bekken. Ofwel kan het bekken als geheel naar voren kantelen bij mensen met een versterkte lordose (mensen die (te) veel tonus opbouwen); ofwel wordt dit gecompenseerd met een hypertone m. biceps femoris waarbij het bekken neutraal blijft (afgevlakte lordose: mensen die te weinig tonus opbouwen).

42

Blok 2 Week 2.1 De hamstring is een belangrijke spier. Deze spier kan zich gedragen als een attractor dan wel als een fluctuator. Afhankelijk van welke beweegvorm gebruikt wordt bv bij een trapbeweging bij voetbal, of een langzame (wandelen) dan wel een snelle beweging (hardlopen). Week 2.2 Behalve spieren is het bindweefselskelet belangrijk om rekening mee te houden. Het menselijk lichaam is opgebouwd uit een perfect evenwicht tussen druk en trek. Het bindweefselskelet moet worden onderhouden, anders gaat het inboeten aan veerkracht met klachten tot gevolg. Week 2.3 Ook het gedragen en bewegen in de omgeving kan zijn weerslag hebben op het gebruik van spieren en gewrichten. Als iemand gejaagd is of de neiging heeft om zich uit te sloven dan heeft dit zijn invloed op de motoriek en daarmee op spieren en gewrichten. Week 2.4 Dan het gevolg van een trauma, in deze week een doorgemaakt trauma van de knie met zijn gevolgen in de vorm van een andere recrutering van spieren, een “overshooten”, en het optreden van beschermende spinale reflexen. Het lichaam zal zorgen voor (overmatige) stabiliteit. Week 2.5 Het schoppen tegen een bal is een moeilijke beweging. Het verloopt volgens een bepaalde volgorde: sequentie. Het wordt opnieuw duidelijk dat het opslaan van energie in het bindweefsel weer opnieuw gebruikt wordt. Het “wind up” fenomeen zie je in heel veel sporten terug, waarbij ook een maximale flexie naar een maximale extensie gaat. Als deze volgorde niet volgens het boekje verloopt, dan zal iemand een blessure ontwikkelen, in deze week een adductoren probleem. Week 2.6 Dan wordt het belang van afferente integratie genoemd. De sensorische input is afkomstig uit verschillende bronnen en wordt verwerkt in het centrale zenuwstelsel. Als dit niet op een gewenste manier gebeurd in de zin dat de klachten langer duren dan

43

verwacht, wordt er gesproken over sensitisatie. Het volwassen brein werkt op basis van opgedane (beweeg)ervaringen en de associaties met doorgemaakte emoties en duidingen (cognities) tijdens en na een trauma. De verwerking van sensorische informatie lijkt “uitvergroot” als de pijn afkomstig is uit de kaak. En heeft daarmee een groot effect op de motoriek. Week 2.7 Het opbouwen van een goede stabiliteit in de keten, zie je terug in knijpkracht. Een epicondylitis lateralis klacht lijkt een klacht ten gevolge aan gebrek aan stabiliteit in de keten. De spirale ketens lijken belangrijk, omdat dit ketens betreffen die betrokken zijn bij het afremmen van de beweging(en): het betreft de global stabilizers die betrokken zijn bij excentrisch bewegen in een rotatoire beweging. Tevens is het doel zeer sturend. Als het doel centraal staat, dan komt de beweging vanzelf. Bovendien zijn klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat ver van de “basis” (lees: buik, rug) in de keten gevoelig voor centrale sensitisatie, als er in de processing (mature organism model) veel zaken zijn die de output beïnvloeden. Week 2.8 De bouw en de fysiologie van het zenuwstelsel systeem is tenslotte een belangrijke bij het vervolmaken van de behandeling. Oefentherapie wordt steeds belangrijker in de fysiotherapie, maar als de klachten nog uitgebreid zijn in de vorm van neurologische verschijnselen, dan is wellicht een hands on benadering wenselijk. Als het zenuwstelsel bij het klachtenbeeld betrokken is of raakt, dan kan het lichaam zowel een obstructie als bescherming vormen. Ook de “timing” in het behandelplan is erg belangrijk. In het begin moet goed gekeken worden welke bewegingen en houdingen provoceren, ook al komen de doelstellingen juist in de richting van de provocerende bewegingen en houdingen, dan moeten deze provocerende bewegingen en houdingen wel worden gemeden.

44

BLOK 2 Week 2.1 en 2.2 Conceptueel kader Attractors en fluctuators; dynamische systeem theorie (motorisch leren) (functionele instabiliteit) Snelle en langzame bewegingen

Neuromotorische flexibiliteit en motorisch leren

Als een patiënt een nieuwe beweging aanleert en/of oude beweegpatronen worden “vergeten” en opnieuw moeten worden aangeleerd, dan is motorisch leren geïndiceerd. Bij het motorisch leren moet rekening worden gehouden met het feit dat het lichaam per definitie lui is. Het menselijk lichaam wordt “blootgesteld” aan verschillende situaties waarop de motoriek zal moeten worden afgestemd. Het zal een beperkt aantal beweegregels ontwikkelen, die robuust worden en/of zijn in verschillende situaties. Of het nu gaat om zogenaamde gesloten dan wel open skills, de systematiek is hetzelfde. Het “inslijpen” van bewegingen zal plaatsvinden met zogenaamde attractors en fluctuators. In een aantal onderdelen van het menselijk lichaam zal er “stabiliteit” (ofwel stiffness) gegenereerd worden, anders wordt de reactie van de motoriek op de situatie te moeilijk. Zo kan de m. hamstrings als een attractor optreden en de m. triceps als een fluctuator bv bij het lopen en hardlopen (zie week 1.5). De m. hamstrings bouwt stiffness op en transporteert energie in de keten (dit doen met name biarticulaire spieren) en de m. triceps treedt op om continu in te spelen op wisselende

45

omstandigheden uit de omgeving bv een oneffen ondergrond. Mocht deze interactie niet meer opgaan, dan ontwikkel je lichamelijke klachten, want dan zal de m. hamstrings niet voldoende stabiliteit geven en moet optreden als een fluctuator [bron krachttraining en coördinatie]. Zo kan een blessure door het lichaam wandelen beginnend bij een hielspoor, een achillespees tendinopathie, doorgaand naar de hamstrings. Het aansturen vanuit centraal gaat te langzaam; het moet plaatshebben in de periferie door zelforganisatie. Soms is een beetje ruis vanuit de omgeving al voldoende voor een zogenaamde faseovergang. Het maakt verschil of het een low impact dan wel een high impact beweging betreft. Een low impact beweging kan nog wel met controle van de propriocepsis en het feedforward systeem. High impact “vaart op” cocontracties en preflexen. Bij preflexen zal er energietransport optreden van het ene gewricht naar het andere (pg 47 FB). Het gaat om het verwerken in tegengestelde krachten in isometrische condities. Een faseovergang vindt plaats als stabiliteit wordt verloren. Het lichaam streeft naar een minimaal aantal vrijheidsgraden vergelijkbaar met een auto waarbij de 4 wielen ook gereduceerd zijn tot 1 beweegmogelijkheid nl via het stuur de voorste 2 wielen besturen, waarbij de 2 achterste wielen volgen, dus 1 vrijheidsgraad. Een goed voorbeeld van een fase overgang is van low impact naar high impact dus bv van lopen naar hardlopen. Het lichaam kiest om het in de periferie op te lossen en niet via de eerder genoemde feedback systemen. De casus 2.1 Het gaat al stukken beter. Toch voelt haar rug nog lang niet stabiel. Er zijn dagen dat ze niet veel last heeft, maar er zijn ook dagen dat ze weer voorzichtig is, omdat ze dan het gevoel heeft dat het opnieuw in haarrug kan schieten. Net of ze weer helemaal terug is bij af. Angelique heeft zich voorgenomen om te gaan hardlopen. Ze vindt tennis heel leuk en ze heeft het idee dat hardlopen ondersteunend is voor het tennissen, omdat ze vaak de bal moet halen. Ze heeft goede hardloopschoenen aangeschaft, omdat ze bij de oude schoenen last kreeg van haar scheenbenen en kuiten. Na het hardlopen heeft ze last van haar re. bovenbeen aan de achterzijde, en wel aan de binnenzijde. Deze spieren zijn

46

helemaal verhard. Ze heeft van de fysiotherapeut geleerd om goed haar navel in te trekken tijdens het hardlopen. Nu vindt ze dit lastig en ze gelooft niet dat dit natuurlijk is.

Leerdoelen (tutorles 2.1) Stelling: een voetballer heeft per definitie een probleem, omdat zijn hamstring twee tegenstrijdige rollen heeft, namelijk de rol van attractor als hij hardloopt, en de rol van fluctuator als hij een trap tegen een bal geeft

Transfer (tutorles 2.2) Zo ook bij het optreden van de rug als fluctuator dan wel als attractor. In het kader van het gebruik van de schouder, probeert het lichaam te voorkomen dat het schoudergewricht in een positie komt voorbij de 90˚. Dit doet het lichaam door de romp zo te positioneren dat deze gewrichtsstand niet wordt ingenomen. Een wetmatigheid lijkt de regio die relatief het minst at risk is daar de fluctuator, dus bijvoorbeeld het instellen van de rug opdat maximale abductie schouder voorkomen wordt.

47

Tenslotte is het belangrijk dat de rugspieren continu proprioceptieve informatie krijgt, dus zie je tennisspeelsters continu op en neer bewegen om bewegingsinformatie te krijgen.

48

Week 2.2 en 2.3 Theoretisch kader Veerkracht, bindweefselplaten

Myofasciaal

Nu is de gedachte dat enkel aandacht besteden aan de grondmotorische eigenschappen kracht, mobiliteit en coordinatie (zie week 1.2) niet tot het gewenste resultaat leidt, als er geen aandacht is voor “veerkracht”. Er is veel aandacht voor kracht en conditie, dus spieren en het hart-, longapparaat; bindweefsel (het steunweefsel) en range of motion worden dan vergeten.

Het bindweefsel, het steunweefsel is hetgeen waar het menselijk lichaam letterlijk in hangt. Lang werd gedacht dat het skelet bestaande uit bot dragend was, maar in het zogenaamde tensegrity model is een perfecte balans tussen duw en trek.

49

Veerkracht is het fenomeen dat energie tijdens het bewegen wordt opgeslagen in het bindweefselskelet en weer wordt teruggeven. Bijvoorbeeld in de achillespees, de uitloop van de kuitspier in het onderbeen. Dit hebben ze ontdekt bij kangeroos, maar dit geldt ook voor mensen. En het pendelen van de armen en het doorgeven via de romp naar de benen, dan wel vice versa.

Waarbij de m. transversus abdominis een belangrijk doorgeefluik is tussen benen en armen.

50

Het is op dit moment helemaal “hot” om oefeningen in de keten te geven, waarbij het “stapelen” in de keten wordt getraind, waarbij coördinatie en afstemming natuurlijk uitermate belangrijk is. Maar waarbij ook duidelijk wordt, waar de zwakke schakels zitten in het systeem. Ook high intensity training (HIT) en yoga worden belangrijk, als je uitgaat van “veerkracht”, immers het opslaan en weer teruggeven van energie wordt bij HIT getraind en het maximaal oprekken van het bindweefselskelet zal plaatsvinden bij yoga. Ook het lopen met relatief grote passen zal sterk een beroep doen op het bindweefselskelet. Nordic Walken wordt in deze context genoemd. Waarbij het in geval van pathologie bewust tijdens het lopen de diepe buikspieren moeten worden aangespannen om te dienen als doorgeefluik.

Bij chronische pijnpatiënten is bekend dat mensen sterk in elkaar zakken: ze missen (op den duur) veerkracht. Concluderend: het is wenselijk vanuit bovengenoemde theorie dat mensen er op gewezen moeten worden dat rechtop lopen met relatief grote passen de moeite waard is om bijv gebruik te maken van het bindweefselskelet, ookal druist dit tegen het gevoel in. Daarentegen een bepaalde dyamiek in het lopen, bv dynamisch kniegebruik is weer wenselijk voor het “veren” in de SI gewrichten. Een goede mix is het ideaal. De ideale paslengte is de paslengte waarbij mensen hun gluteaal musculatuur voelen aanspannen (handen op de billen plaatsen).

51

De casus 2.2 Angelique vind het hardlopen zwaar: ze belandt al gauw in het joggen en het gaat dan echt heel zwaar worden. Bovendien na het hardlopen heeft ze overal pijntjes: in haar rechter voetzool, haar achillespezen beiderzijds. Ook loopt ze en zit ze wat voorover, merkt ze. Ze vindt het lastig om goed rechtop te zitten. Na een sprintje is ze echt buiten adem en het liefste wil ze dan ergens op hangen.

Leerdoelen (tutorles 2.2) Stelling: alleen maar aandacht besteden aan de houding in het geval van veelvuldig computergebruik is niet voldoende; iemand moet ook gaan (lunch)wandelen!

Transfer (tutorles 2.3) Bij longpatiënten onderzoeken ze de handknijpkracht. Als deze gering is, dan wijst dit op een slechtere prognose. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden, omdat mensen door een borstademhaling (typisch voor longpatiënten) een conflict gaat ontstaan tussen de werking van het diafragma en het opbouwen van wandspanning. En daarmee zou het onderlichaam niet met het bovenlichaam worden verbonden en daarmee een mindere knijpkracht. Ook kan de prognose een bevestiging zijn van dit conceptueel kader, namelijk hoe verder van de basis: de onderrug, hoe slechter de prognose. Immers de prognose voor rugklachten is 6 weken, en voor de schouder maar liefst 12 weken. Dit kan toe te

52

schrijven zijn aan de complexiteit van het betreffende gewricht maar ook vanuit dit conceptueel kader.

53

Week 2.3 en 2.4 Theoretisch kader Attitude, (psychomotore) gedrag; bij wie zit de aap? (psychomotorisch gedrag)

Biopsychosociale model SCEGS

Als mensen de neiging hebben om veel te geven en te brengen (zich uitsloven voor een ander) en waarschijnlijk een anteropositie van het hoofd laten zien, is het zinvol om hier bewust van te zijn. Het is beter in biomechanisch opzicht om een instelling of attitude aan te nemen zo van “laten ze het maar komen halen”. Dit zal resulteren in meer alignment van het lichaam en van de wervelkolom. Ook voor ontspannen stemgebruik is het raadzaam om de kin in te trekken.

Bij een anteropositie van het hoofd maakt de persoon gebruik van vorm- en krachtsluiting door hoogcervicaal de wervels in elkaar te schuiven én door het (overmatig) aanspannen van de m. sternocleidomastoideus. Het is wenselijk als Angelique de m. longus colli aanspant, dus dat ze het met dieper gelegen spieren doet, zodat hoogcervicaal de compressie van de wervelgewrichten minder wordt. Dit realiseert ze door haar kin in te trekken.

54

De casus 2.3 Angelique is een type die zich snel wegcijfert. Ze loopt zichzelf snel voorbij. Ze wil het graag goed doen. Ze wil goed voorbereid zijn. Ze werkt de notulen van de vergadering heel netjes uit en dan nog heeft ze het gevoel dat ze het niet goed genoeg doet. Ze is streng voor zichzelf en ze is niet zo kritisch naar anderen. Terwijl ze wel geïrriteerd kan raken als anderen de kantjes er van af lopen. Ze heeft de laatste tijd veel hoofdpijn, met name ter hoogte van het schedeldak en een soort bandgevoel om haar hoofd. Maar ook wel eens pijn net achter haar rechter oog. Ze heeft gemerkt dat het draaien met haar nek naar de rechter zijde moeizaam gaat en beperkt is. Bovendien hoort ze haar nek regelmatig “knoepen en kraken”.

Leerdoelen (tutorles 2.3) Stelling: bij nek- en hoofdpijnklachten is het belangrijk dat je zorgt dat iemand lekker in zijn vel komt, en dan is het minder urgent om iemand te wijzen op zijn houdings- en bewegingsgedrag

Transfer (tutorles 2.4) Psychomotorisch gedrag Een veel voorkomende klacht zijn rugklachten. Ook hier is de gezondheidszorg geneigd om zich toe te leggen op één regio. Echter als je “lekker in je vel zit” en je beweegt dynamisch in je bekken dan zullen er niet snel rugklachten ontstaan. In de fysiotherapie wordt dit dynamisch bewegen in het bekken “shiften” genoemd. Het is continu een

55

juiste balans tussen mobiliteit en stabiliteit. Voldoende mobiliteit in het bekken (shiften) en thoracale wervelkolom (roteren), maar ook voldoende stabiliteit in de romp zodanig dat bij lopen en hardlopen er niet overmatig geroteerd wordt in het transversale en sagittale vlak.

56

Week 2.4 en 2.5 Theoretisch kader Trauma, de reactieve spier Sportrevalidatie

Het is vaak een puzzel als de hamstings verzwakt zijn, welk mechanisme hier debet aan is. De sensorische input is afkomstig uit het somatosensorische systeem (oa spierspoeltjes), het visuele systeem en het vestibulaire systeem. Het hoofd is dus belangrijk: het herbergt de laatste twee systemen. En de knie is een belangrijk onderdeel waar op afstand (t.o.v. het hoofd) het somatosensorische systeem sensorische informatie geeft.

Naar analogie van de kinetic control zal, indien de m. quadriceps teveel activiteit vertoont, een reciproque inhiberende prikkel uitgaan naar de hamstrings oa de biceps femoris. Als de spierspoel van een spier te hoog wordt ingesteld dan wordt de desbetreffende spier te veel aangestuurd. Als de extrafusale spiervezels op rek komen, dan zal de

57

spierspoel sensor gerekt worden en een versterkt signaal afgeven (pg 90 FB). Deze instelling kan ook van bovenaf via de γ motorneuronen worden beïnvloed. Behalve dat de betreffende spier, lees: agonist wordt geactiveerd, wordt ook de antagonist sterker geïnhibeerd via reciproque inhibitie. de myotatische reflex en correctie via Golgi peessensor In de periferie op het niveau van de spier werkt de myotatische reflex en de correctie vanuit de Golgi peessensor.

De myotatische reflex: route 1: efferente aansturing α motorneuronen extrafusaal; route 2 efferente aansturing γ motorneuronen intrafusaal; route 3: afferente aansturing vanuit spierspoel; route 4: afferente aansturing vanuit golgi peessensor

58

Het gammatraject verloopt vanuit de hersenen (1) naar de intrafusale spiervezels. Vanuit de spierspoel verloopt er een signaal naar het ruggemerg waar het versterkend werkt op de aansturing α motorneuronen. Op deze manier wordt van hoger af de spierspoel zo ingesteld door γ activiteit, dat de spoel gevoelig blijft voor rek.

Een inhiberend traject verloopt vanaf de golgi pees sensor naar het ruggemerg en werkt daar remmend op de aansturing α motorneuronen. Op deze manier wordt bij te sterk rekken, de activering op de betreffende spier geremd.

59

Overshooten; overhand tonisch karakter; mechanosensoren De gedachte is als iemand in een zogenaamde (aspecifieke) arousal zit, en slechter informatie selecteert en de inhibitie minder sterk wordt, de prikkeldrempel verlaagd wordt en iemand grover gaat bewegen: dit wordt “overshooten” genoemd. Tevens zal het tonische karakter binnen spieren de overhand krijgen. Tenslotte zal er inhibitie plaatshebben door (overmatig) bewegen: een beroep doen op mechanosensoren. Als er een verhoogde activatie van de voorhoorn is , zal via het size principle grove spieren worden aangesproken: de fasische spieren nemen de overhand: global movers. Bovendien neemt het tonische deel in de spier de overhand. Bij pijn en pathologie wordt een andere neuro-musculaire controle strategie ingeschakelt, waardoor de verkorte, tonische biceps femoris gefaciliteerd worden en sneller contraheren (lager activatiedrempel) teneinde in een goede stabiliteit te voorzien. Tenslotte zal door het zogenaamde gate control- mechanisme, er inhibitie plaatshebben, waarbij het zenuwstelsel de voorkeur geeft aan signalen afkomstig van snelgeleidende dikke zenuwvezels (die propriosensorische en tactiele signalen vervoeren) boven signalen van kleine, niet-gemyeliniseerde zenuwvezels (die onder meer de signalen afkomstig van de nociceptoren transporteren) (Melzack en Wall). Het prikkelen van mechanosensoren is hierbij belangrijk. Bij een relatief nieuwe beweging zal er eerst co-contractie ontstaan, zodat het betreffende gewricht gestabiliseerd wordt, waarna de antagonist geïnhibeerd wordt en

60

de agonist in spiervolume gaat groeien. De synergisten gaan op hun beurt beter samen werken, waarbij van proximaal naar distaal recrutering plaatsvindt. Kortom de m. hamstrings kunnen worden geïnhibeerd door het sterk aanspannen van de m. quadriceps. Maar ook door het prikkelen en “provoceren” van ligamentaire dan wel kapsulaire structuren, kan er local weakness ontstaan. Een voorbeeld is het “aanslaan” van de mediale collateraal band of dit zijn weerslag heeft op de m. sartorius (add gracilis). Een ander voorbeeld is het “aanslaan” van de laterale collateraal band of dit zijn weerslag heeft op de m. iliotibialis, abductoren. Tenslotte het aanslaan van de extensie van de knie, zal inhibitie geven van de m. biceps femoris en een local weakness geven. Als je een beroep doet op het gehele kapsel bv door een meniscus provocatietest, zal dit eerder een global weakness geven. Er zijn 2 manieren in het onderzoek om te controleren of de spier weakness vertoont dan wel reactief is. De ene manier is een “braking contraction” (excentrische contractie terwijl de spier langer wordt) vragen door de betreffende spier aan te laten spannen met 70% van het vermogen en dan is het aan de therapeut om te kijken of hij “door de spier heen kan drukken”. Nog niet de eerste keer van aanspannen, meer bij de tweede keer. Het betreft een subjectieve meting. De andere manier is de bijbehorende kapselstructuur prikkelen en dan evenals op de beschreven manier testen.

De casus 2.4 Angelique heeft in het verleden een knietrauma opgelopen. Ze is toen op haar li knie gevallen. Ze heeft zich vorige week aangemeld voor (hard)loopscholing. Tijdens en na de training heeft ze een soort van kramp gevoel in haar re hamstrings, aan de mediale zijde. Ze heeft ook wel na een tijdje hardlopen (ca. 10 min) dat de zijkant van haar rechter bovenbeen pijn gaat geven. Bij inspectie staat haar li been iets naar buiten als ze stilstaat. Bij palpatie is het net onder de knieschijf drukgevoelig. Evenals het aan de binnenzijde van de knie gevoelig en pijnlijk is.

Leerdoelen (tutorles 2.4) Stelling: bij optrainen van de bovenbenen door het opspringen op een verhoging is het belangrijk om goed “door te veren” alvorens op te springen en niet met stijve benen op te springen

61

Transfer (tutorles 2.5) Stabiliteit door een juiste arthrokinematica en correct remmen excentrisch De mm. hamstrings (onderste pijl) trekken de tibia onder het femur; deze spieren bootsen de VKB na (bovenste pijl). Deze spieren voorkomen dat het femur van het tibia plateau afrolt. De hamstrings zijn op deze manier belangrijk voor de stabiliteit van de knie.

62

Evenzo zijn de endorotatoren belangrijk voor het excentrisch controleren van de slotextentie die gepaard gaat met een lichte exorotatie van het onderbeen. Schutzblokkierung; twee spinale reflexen Als het in de rug schiet (sprain), zal er een beschermingsreactie optreden, een schutzblokkierung. Het betreft een reflexfacilitatie, bijvoorbeeld een terugtrekreactie wordt een “blijvende” autonome reactie. Deze reactie wordt versterkt door bijvoorbeeld angst.

De reflexfacilitatie geeft in het begin een bescherming, maar op (korte) termijn geeft het ook overmatige compressie op het kraakbeen. Evenals de reflexinhibitie een reflex is, die als doel heeft om het gewricht te beschermen, maar op (korte) termijn de recrutering van spieren foutief in de hand werkt, immers de locals worden dan geïnhibeerd en de

63

globals krijgen de overhand. De spinale reflexen zijn op den duur zo ingeslepen, dat ze moeilijk zijn af te leren.

64

Week 2.5 en 2.6 Theoretisch kader Kinematische sequentie

Sportrevalidatie

Bij het trappen van een bal komt veel techniek kijken: de zogenaamde instep kick. De beweging verloopt als volgt: eerst back swing, waarna leg cocking, waarna acceleration; het betreft een full body action, die verloopt van proximaal naar distaal met een high velocity. Het verloopt volgens een zogenaamde kinetic sequence. In heel veel sporten met hoge snelheid zal er een “wind up” fenomeen plaats hebben. In goede doen zal de rug van een back swing naar een down swing gaan. Er zal spanning worden opgeslagen en weer hergebruikt: een tension arc zal worden doorlopen. Nu is bekend dat voetballers een liesblessure oplopen en de hypothese is dat de hoeksnelheid in de heup nul moet zijn en de hoeksnelheid van de romp maximaal, wil de m. adductor niet overmatig bijspringen met een strain of sprain blessure tot gevolg.

65

66

Van een maximale extensie naar een maximale flexie

De casus 2.5 Het zoontje van Angelique, Leon heeft een liesblessure opgelopen door het voetballen. Hij merkt dat hij met name bij trappen last krijgt. Hij is rechtsbenig. De therapeut heeft gehoord dat het trainen in de keten belangrijk is, dus hij is met Leon gestart op de step. Hij geeft Leon de oefening om op de step te springen. Het valt de therapeut op dat hij moeite heeft met de balans en als hij opspringt hij erg voorover blijft met zijn romp: hij balanceert in een geflecteerde houding.

Leerdoelen (tutorles 2.6)

67

Stelling: als mensen (rug)klachten ontwikkelen dan kan dit toe te schrijven zijn aan te weinig rompextensie in de beweging

Transfer (tutorles 2.7) De sequentie van bewegen is bij elke sport belangrijk, zo ook bij tennis. Het blijkt dat als het correct instappen niet goed gaat bij het ontvangen van de bal, én de juiste kniehoek, dit consequenties heeft voor de bovenste extremiteit. Zie tabel

68

69

Week 2.6 en wk 2.7 Conceptueel kader en voorbeeld Afferente integratie; komt het van boven of van onder?

Biopsychosociale model SCEGS

Komt het van boven of van onder?

Het mechanisme waardoor mensen rugklachten ontwikkelen is complex. De aanleiding kan in het verleden liggen in de vorm van een sportblessure bijv een knietrauma, maar

70

het kan ook toe te schrijven aan gezondheidsproblemen aan of in het hoofd bv kaakproblemen. Het somatosensorische systeem is een complex systeem. Bij rugpijnproblematiek worden vaak het feedforward fenomeen en het feedbackward fenomeen genoemd. Het feedforward fenomeen is gebaseerd op eerdere ervaringen en bij het zien van een voorwerp wordt er geanticipeerd op wat komen gaat. Het gaat om de afferente integratie van sensorische input én de verwerking centraal in het centrale zenuwstelsel. De sensorische input is afkomstig uit het somatosensorische systeem (oa spierspoeltjes), het visuele systeem en het vestibulaire systeem.

Mechanoreceptoren perifere afferentie Op ruggemerg niveau zal de sensoriek binnenkomen via de achterhoorn, doorgeschakeld worden in de grijze vlinder (ruggemerg), en via de voorhoorn naar de motorunits gaan. Deze doorschakeling gaat via synapsen en interneuronen. Ter hoogte van deze interneuronen en synapsen kan er inhibitie dan wel facilitatie plaatshebben. Zo kan bv het reciproque inhibitie fenomeen optreden. CNS Behalve op ruggemerg niveua komt informatie afkomstig uit het somatosensorische systeem binnen via de achterhoorn, gaat het ook het via ascenderende banen naar de herstenstam (brain stem) en hersenen. Vanuit de hersenstam en hersenen verlopen weer descenderende banen die een inhiberende invloed kunnen hebben.

71

Hersenstam balans Op herstenstam niveau is er een mediale baan die de motorneuronen beïnvloed die de proximale en axiale spieren innerveert; en is er een laterale baan die de motorneuronen beïnvloed, welke de distale spieren aansturen. Cognitief programmeren Bij het trainen van het cognitieve anticiperen, is het belangrijk in het kader van motorisch leren om te starten met het cognitief aandachtig aanspannen van bv de m. transversus abd, waarna het dissociatieve en dan het automatiseren een plaats krijgt. Dit laatste gebeurt sterk met het doen van dubbeltaken. In het dissociatieve deel is het belangrijk dat het lokale gedeelte getraind wordt in het totale bewegen, dus lokaal aanspannen zonder compensatiebewegingen: nevenbewegingen. Hoe belangrijk de sensoriek is, blijkt wel uit het zogenaamde homunculus mannetje. Als er bv problemen met de kaak zijn, dan kan dit zijn weerslag hebben op heel het lichaam, in de vorm van verstoring van de motoriek. Het homunculus mannetje en de representatie op de hersenschors hiervan, geven een goed beeld hoe groot de invloed van de sensoriek kan zijn als deze gebieden bv de handen zijn aangedaan.

72

Sensitisatie Behalve het biomedische en het fysiologische, kan ook de wijze van trauma- en pijnverwerking een belangrijke rol spelen.

Gifford: the mature organism model

73

De hersenen moeten veel informatie verwerken: “scrutinisme”. Mensen doen continu ervaringen op. Een trauma bijv een whiplash gaat gepaard met een (beweeg)ervaring, maar ook met emoties en duidingen in de vorm van ideeën en cognities. De bewegingen die onderdeel uitgemaakt hebben van het trauma zijn mogelijk geassocieerd met deze ervaringen en emoties én cognities. Er kan een niet wenselijke adaptatie optreden en een nadelig leereffect optreden: “imprinting”. De pijnverwerking is complex. Behalve via de nocisensorische route voor de pijngewaarwording, kan er een cascade optreden van reacties, die leiden tot behalve primaire hyperalgesie ook secundaire hyperalgesie. In de Nederlandse literatuur kom je termen als “aspecifieke arousal” en “segmentale stoornis” tegen; in de internationale literatuur wordt er gesproken over “sensitisatie”. Zie wk 2.7

De casus 2.6 Een vriendin van Angelique wil skeeleren op de dijk; ze wil graag dat Angelique mee gaat. Als Angelique skeelert en balanceert op haar linker been, heeft ze moeite om lang balans/evenwicht te houden. Ze heeft onlangs haar verstandskiezen laten trekken. Dit was een hele ingreep. Het is nu alweer 3 weken geleden, maar het sporten gaat moeizaam. Ze lijkt haar oude klachten bij het hardlopen weer terug te hebben. Ze stoot ook frequent tegen kastjes: ze is wat lomp in haar bewegingen.

Leerdoelen (leerdoelen 2.6) Stelling: als het gebit niet in symmetrie occludeert, dan heeft dit zijn weerslag om de gehele motoriek bijvoorbeeld het correct aanspannen van de bilspieren en hamstrings

74

Transfer (leerdoelen 2.7) De diepe “front” line: de spierketting het meest diep gelegen aan de voorzijde is belangrijk als het gaat om stabiliteit en om het feedforward systeem bij het anticiperen op wat komen gaat. Ook hier zijn de kaak en de kaakspieren belangrijk, met name als de sensoriek vanuit de kaak zo’n groot aandeel heeft vanwege het homunculus mannetje en de representatie hiervan op de hersenschors.

75

Week 2.7 en 2.8 Theoretisch kader De spirale keten, het opbouwen van stabiliteit; laterale epicondylitis

Spierkettingen

De knijpkracht is zeer indicatief of er voldoende kracht kan worden opgebouwd in de keten.

76

Vicenzino e.a. hebben in onderzoek aangetoond dat behalve pijnvermindering ook de knijpkracht een goede indicator is voor herstel na een interventie in de vorm van mobiliseren bij epicondylitis lateralis (lateral epicondylalgia). Deze klacht kan worden gezien als een overbelastingsklacht in de vorm van een strain klacht van de m. extensor carpi radialis brevis. Het lijkt toch wat ingewikkelder te zijn. Er wordt gesproken over secundaire hyperalgesie en centrale sensitisatie. Het idee is dat het begint met een blessure en een primaire hyperalgesie. Er is een registratie van pijn mogelijk ten gevolge van een tendinose en subchondrale degeneratie ter hoogte van de articulatio cubiti. Deze informatie komt binnen ter hoogte van de C5/C6 segmenten waarna doorschakeling plaatsvindt ter hoogte van Th5/Th6. Dit laatste omdat het efferente sympathische systeem erbij betrokken raakt. De gedachte is dat in het mature organism model de volgordelijkheid: input, processing, output doorlopen wordt, waarbij rekenschap moet worden gegeven van pijninprenting en eerdere succes ervaringen. De eindhouding is sturend: een “baken” Het blijkt dat bij een correct uitgevoerde motoriek de eindhouding zeer sturend is. Als je een nieuwe beweging aanleert of een “kwijtgeraakte” beweging herleert het gemakkelijk is om de beweging van achter naar voren aan te leren: de eindhouding vormt een soort van baken waarnaar bewogen kan worden. Zo ook bij een slagbeweging, dan is er het minste spreiding en ruis in uitvoering van de motoriek in de eindhouding. Het idee is dat de intentie dan gekoppeld kan worden aan geautomatiseerde bewegingen (FB).

77

Bovendien is het inzicht dat als er hard geslagen wordt, dus met hoge snelheid een sterkere beroep doet op reflexen en er meer vertrouwd kan worden op reflexen. Dit wetende is het interessant om de spirale keten erbij te betrekken in de vorm van de doorlopende spierketting aan de voorzijde: schuine buikspier, kleine borstspier, biceps, en de m. extensor carpi radialis brevis. De spirale ketting aan de achterzijde ter hoogte van het schouderblad is idem interessant: de m. serratus ant en m. rhomboideus, welke doorloopt in de mm. splenii.

78

Deze spieren zullen zich wellicht gedragen als global stabilizers en zijn vooral actief bij het excentrisch remmen met een rotatoir karakter.

Casus 2.7 Angelique heeft het tennissen weer opgepakt. Ze heeft tennisles en ze vindt het best lastig om de bal strak over het net te krijgen. Met name de back hand vindt ze lastig. Op dit moment gaat het op haar werk niet goed: ze zijn aan het reorganiseren en er moeten flink wat mensen uit. Ze maakt zich zorgen over haar baan. Ze heeft klachten aan haar rechter elleboog. Ze merkt ook met het handen schudden dat ze minder knijpkracht in haar hand heeft.

Leerdoelen (tutorles 2.7) Stelling: een beperkte nekrotatie kan het beste verklaard worden vanuit de arthrokinematica in plaats vanuit spieren/spierketttingen

79

Transfer (tutorles 2.8) Een ander aandachtspunt als het gaat om functionele anatomie is de m. triceps brachii als zijnde een aanlegsteiger voor de onderarmspieren. Als de m. triceps surae niet wordt opgespannen, kunnen de onderarmspieren hun krachten niet overbrengen.

80

Het balanceren op de keten Tenslotte is de cervicothoracale overgang een belangrijke regio als het gaat om het dragen van de twee armen, de nek en het hoofd. De gedachte is als de keten goed is opgebouwd dan kan de arm ook balanceren op de keten. Een oefening die goed past bij dit gedachtegoed is de “russian get up”. Het is de bedoeling om vanuit lig rechtop te komen staan met de arm continu boven het hoofd.

81

Week 2.8 en 2.9 Theoretisch kader Neurodynamica; een kwestie van timing

Neurodynamica

Als er zenuwbetrokkenheid wordt vermoed, bijvoorbeeld in het geval van tintelingen en/of dove gevoelens in de arm en hand, dan wordt dit als zeer alarmerend ervaren. Immers een hernia wordt door een cliënt vermoed of erger. Toch de fysiotherapeut kan het gezondheidsprobleem reduceren tot spieren, gewrichten en zenuwen, waarbij de laatste ook gezien kan worden als een orgaan, welke bloed behoeft voor zijn functioneren. Dus in het geval van een hernia kan het pathomechanisme bestaan uit een lichte beschadiging van de discus (de discus gaat “druppelen”) welke gepaard gaat met ontstekingsverschijnselen, oa oedeem welke op zijn beurt de bloedvoorziening van de zenuw in gevaar brengt. Als de bloedvoorziening achteruit gaat, dan kan de zenuw zijn actiepotentiaal niet opbouwen en niet gaan “vuren”. Dit mechanisme kan optreden in de spinale zenuw ter hoogte van het foramen intervertebrale, maar ook in de rest van het traject van de zenuw(bundel). Bijvoorbeeld in het geval van de plexus brachioradialis ter

82

hoogte van de schouder, elleboog dan wel pols.

De leer van de neurodynamica houdt zich bezig met de integratie van de functionele biomechanica en de fysiologie van het zenuwstelsel systeem in het klinisch redeneren en behandeling van musculoskeletale afwijkingen. In het kader van neurodynamica zijn er 3 componenten interessant om te onderzoeken, te weten de neurale keten zelf, de

83

zogenoemde mechanische interface en de geïnnerveerde weefsels, waaronder spieren. Een zenuw is gevoelig voor rek en druk, dus je kunt een zenuw op rek brengen. En je kunt met dat je de zenuw op rek brengt zogenaamde closer en opener manouvres toevoegen of dat iets verandert in het klinisch beeld. De zenuw kan niet functioneren zonder een juiste bloedvoorziening. Als de intraneurale bloedvoorziening wordt gehinderd door druk (bv door een hypertone spier of een nauwe “poort”) ontstaat er afknellen van de zenuw. Of door mechanische irritatie met als gevolg een ontsteking, waaronder een toename van de intraneurale bloedvoorziening en ook een situatie van afknellen. De geïrriteerde zenuw zelf zal ook afferente nocisensorische impulsen afgeven.

Als een zenuw op spanning wordt gebracht, bijvoorbeeld door de Slump test, dan wordt de zenuwbundel over bepaalde punten strak gespannen. Bijvoorbeeld bij maximaal buigen van het hoofd, zal C6 een punt zijn waarover wordt gespannen. Zo ook van uittreden van zenuwen ter hoogte van het foramen intervertebrale zal bij degeneratie een situatie van “opspannen” ontstaan. Tenslotte zal de kracht verminderd zijn bij de spieren die zijn aangedaan, doordat de functie van de betreffende zenuwen is verminderd.

84

Een kwestie van timing; wat te doen in het acute stadium? Als je gaat behandelen, moet je inschatten of behalve de doelstellingen tav de biomechanische keten ook de doelstellingen van de neurodynamica worden nagestreeft. In het acute stadium kan het zinvol zijn om retractie en depressie van de schoudergordel nog niet in het plan van aanpak op te nemen, omdat de plexus dan te veel gecomprimeerd raakt. In het kader van alignment (biomech keten) is dit wel juist zinvol, aangezien retractie en depressie een belangrijke voorwaarde zijn en om eventuele scapulothoracale dyskinesie aan te pakken. Als het stereotype active extension pattern type (indeling O Sullivan, Dankaerts) is, dan is het zinvol om in het acute stadium geen extensie op te zoeken, immers deze was een strategie van de patiënt die de voorkeur had, maar lijkt nu een strategie die “uitgeput” is. Flexie lijkt voorlopig in het acute fase de pijnreducerende houding en beweging. Ten aanzien van specificiteit zal bij serveren er in het sagittale vlak een bewegen van extensie naar flexie ontstaan en in het transversale vlak zal er een bewegen van lateroflexie ontstaan in de lumbale wervelkolom. De wervelkolom wordt zo gepositioneerd dat de schouder niet in een maximale abductie komt. Het arthrogene positioneerd zich naar de gewenste houding: de ribben bewegen mee.

85

Casus 2.8 Angelique heeft gemerkt dat de service veel aandachtspunten in zich heeft: de bal goed hoog gooien; onder de bal komen etc. Ze is aan het experimenteren of ze nu juist hard op zacht moet slaan. Ze heeft de neiging om het zekere voor het onzekere te nemen en heel voorzichtig te slaan, waarbij de achterzwaai natuurlijk lang niet zo groot is als wanneer ze hard zou “meppen”. Ze heeft na het tennissen meer last van haar rechter elleboog, en wel aan de mediale zijde. ’s Nachts wordt ze wakker van tintelingen in haar rechter arm. Overdag merkt ze dat haar vingertoppen doof aanvoelen, met name als ze een tijdje aan het muizen is thuis of op het werk. Ze is flink door haar rug gegaan onder de douche bij het wassen van haar haren: ze extendeerde en dat was genoeg om erin te schieten. Het enige wat ze nu kan, is zitten.

Leerdoelen (tutorles 2.8) Stelling: als mensen iets gedaan hebben, wat ze niet gewend zijn, bijvoorbeeld langdurig en intensief op een racefiets gezeten en getrapt hebben (flexie), dan is therapie eenvoudig, namelijk mobiliseren in een geëxtendeerde houding

86

Week 2.9 Eindconclusie Op basis van voorgaande weken wordt duidelijk dat Angelique rekening moet houden met flink veel zaken. Ze moet de moed niet te snel opgeven, want de attractors en fluctuators kunnen in het acute stadium anders georganiseerd zijn (dynamische systeem theorie). Er zullen momenten zijn dat het heel goed gaat, maar ook minder goed: het herstel van klachten fluctueert. Het is een kwestie van timing. De stabiliteit moet perfect zijn opgebouwd in heel de keten. Er zijn momenten dat deze stabiliteit perfect kan worden gevonden, maar er zijn ook genoeg momenten dat dit niet goed lukt. Dit is afhankelijk van gemoedstoestand, eerdere (beweeg)ervaringen, omgeving, bijhouden van veerkracht, geen problemen in de kaak, om maar eens wat te noemen. Er zijn een aantal principes die terugkomen in het boek, te weten: het lichaam lost zwakte op met verkortingen; als het stabiliseren in de romp niet lukt, dan zal het lichaam elders in de periferie een oplossing zoeken; en de spieren in het transversale vlak zullen afremmen en de spieren in het meest diepe systeem zullen verzwakken.

-einde-

87