Lucie Jurečková Karel Axmann KARIM Fakultní nemocnice Olomouc
Když mám pochybnosti, zda je dítě lačné…
Kdy pochybujeme..? Ne všechny emergentní výkony mají stejné aspirační riziko – individuální přístup, mít plán
A) Masivní střevní distenze Krvácení po adeno/tonzilektomii Bezprostředně po jídle B)Apendektomie Nereponibilní hernie Traumata
C)Pylorostenoza
Anesthesia for Common Pediatric Surgical Emergencies:Are You Well Equipped? Santhanam Suresh,2013 International Anesthesia Research Society
Rizikové elektivní výkony stran regurgitace/aspirace: • GERD, biliární reflux, endoskopie, septické aj. stavy s poruchou motility GIT vč. malabsorpčních sy., st.p. operacích horního GIT • Obezita /IAP, tonus dolního jícnového svěrače, vyšší reziduální žaludeční obsah, snížená evakuace, GERD • Spolehlivost anamnézy lačnění?
Identifikace rizikového pacienta stran aspirace Peroperační opatření • Zajištění dýchacích cest? • Existuje prevence regurgitace obsahu GIT?
• Lze si reziduální obsah žaludku ověřit? • Máme/lze s celkovou anestezií počkat?
Nechat „trauma vylačnět“ ? • zpomalení peristaltiky od okamžiku úrazu (interval jídlo-trauma) • snese op. výkon odklad? - progrese otoku, kompartment sy, psychologický pohled, analgetika.. - ohrožení cévního zásobení, inervace… AN EMPTY STOMACH POST TRAUMA CANNOT BE GUARANTEED… Bricker SR, McLuckie A, Nightingale DA. Gastric aspirates after trauma in children, Anaesthesia 1989
Emergency Surgery No
Yes
Fasted >6h
Aspiration risk High
IV access
RSI+CP
Intermediate/low
Yes
No
Access ease of IV access
proceed
postpone
Easy/EMLA
Release CP if difficult Controlled sequence BMV/intubation Induction Careful BMV if hypoxia ETT
ETT
Difficult/anxious child Inhalation induction Ieft lateral
IV access ETT
University of Kwazulu-Natal, B. Kusel, Rapid Sequence Intubation in Paediatric Anaesthesia 2012
Volba anesteziologického postupu (na operačním sále, ne v terénu)
Obecný plán: rozvaha vlastní + s operatérem, týmem…plán A,B,C • Preventivní farmaka – prokinetika? blokátory protonové pumpy (PPi)? • Zavedena NGS – ponechat in situ či ex, otevřít? • Farmaka • Zajištění DC : Oti, LM I-gel + NGS • Je na místě RSi??
RSI = Rapid Sequence Induction bleskový úvod, crush/crash-intubace… • Standardní anesteziologická technika pro pacienty s rizikem aspirace, etablovaná od 70.let • Nejrůznější modifikace dle historie pracoviště i země..
• Diference v terénu v rámci urgentní pomoci a na OPS • U dospělých preoxygenace, denitrogenace, pak striktně v apnoe 60s po podání úvodních farmak bez „mezidechů“ OTI
Volba anesteziologického postupu u dětí Jednoznačný odklon od klasické RSI. • Děti mnohem více ohroženy hypoxémií než aspirací (významně zvyšuje perioperační morbiditu i následnou mortalitu)
• OTI v mělké anestezii a nedostatečné relaxaci nezkušeného anesteziologa = největší riziko pro vyvolání kašle, dávení, zvracení • Stres + hektika…závažné komplikace ve smyslu obtížného/traumatického zajištění DC • Hypoxémie a stres… unsafe actions Schmidt J., Strauss J.M.,Becke K. et al,Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter, Anaesth.Intensievmed.2007;48:88-93
cRSI = Controlled Rapid Sequence Induction and Intubation
Cíl: v co nejkratším možném čase za „eusaturace“ dosáhnout dostatečně hluboké anestezie a relaxace k bezpečnému zajištění DC, tzn. bez kašle, dávení, zvracení
X Čas nehraje rozhodující roli
Stedefort J,Stoddart P,RSI in pediatricanestesia- is it used by nonpediatric anesthesists?
RSI
cRSII
…anatomické, fyziologické, psychologické odlišnosti… - Preoxygenace – svízelná - Sellickův hmat – anatomie, timing, dislokace DC – NE!
- Apnoe = rychle progredující desaturace a hyperkapnie Jöhr M. Anaesthesia for the child with a full stomach, Curr Opin Anaesthesiol 2007.
Indikace cRSI u dětí Urgentní zajištění DC v rámci přímého ohrožení vit. fcí bez očekáváné obtížné OTI (polytrauma, kraniotrauma)
Revize pro krvácení po adeno/tonsilektomii Ileózní NBP Ne-ileózní NBP (appendicitis, hernioplastika uskřinující se kýly) Pyloromyotomie (pylorostenóza)
PRAKTICKÝ POSTUP cRSI U DĚTÍ PŘÍPRAVA Premedikace, Profylaxe / prevence regurgitace (NGS?, farmaka ovlivňující motilitu a pH žaludku…)
MATERIÁLNÍ (a personální) ZABEZPEČENÍ Pomůcky pro obtížnou OTI (bužie, LMA…)
Sání
Poloha (op.stůl, pomůcky)
PREOXYGENACE
IV INDUKCE Vhodná (optimální) farmaka dle preference anesteziologa
JEMNÁ MANUÁLNÍ VENTILACE Šetrně (Pinsp < 12cmH2O)
ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE Po nástupu léků, za (pokud možno) optimálních podmínek
PROČ šetrná ventilace v mezičase? •
Nízká kyslíková rezerva závislá na věku
- Signifikantní asociace mezi hmotností (pod 20kg) a vyšší incidencí hypoxémie během RSI – 5,5% - jemná ventilace s PIP do 12cm H2O nezvyšuje distenzi žaludku - kyslíková rezerva eusaturace
optimální intubační podmínky hluboké anestezii a svalové relaxaci nízké riziko zvracení, aspirace, anesteziologického stresu …….atraumatická OTI v klidné atmosféře
Farmaka 1. Hypnotika: THP – menší pokles TK než Propofol (etomidát – suboptimální intubační podmínky benzodiazepiny – pro RSI nedoporučené) 2. Svalová relaxancia: -nedepolarizující – 1. volba rocuronium SCHJ – ne rutinní podání( výrazný profil nežádoucích účinků), vyhrazen pro situace, kdy jsou jiná sval. relax. kontraindikovaná CAVE myopatie, hyperkalémie, popáleniny, hypertermie, maligní hypertermie … - Priming a prekurarizace ne 3. Opiáty, ketamin 4. Atropin: vždy připravený, dávka předem vypočítaná, NE rutinně, NE preventivně
Nebezpečné situace I.Obrana + tlak: - žádné manipulace v mělké anestezii ⁻ bolestivá i.v. aplikace – propofol, rocuronium ⁻ kašel – opiáty pomalu ⁻ nezkušený anesteziolog …přivolat pomoc II. Insuflace do žaludku - násilná ventilace maskou - neúspěšné intubační pokusy M.Jöhr, Kinderanaesthesie 8.Auflage 2013, str. 188
Regurgitace/aspirace • Odsátí orofaryngu • Oti – odsátí z trachey bez prodechnutí • • Ventilace nejprve 100% O2, PEEP 5-10 • U elektivního výkonu zvážit odklad • Projevy do dvou hodin – monitorace, BSK odsátí, NE rutinní RTG + ATB
Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter, Vom Wissenschaftlichen Arbeitskereis kinderanaesthesie der deutschen Gessellschaft fue Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) J.Schmidt, J.M. Strauss, K. Becke…2007
• Aktuální technika úvodu je méně důležitá, než VLASTNÍ ZPŮSOB provedení, který zvažuje RISK - BENEFIT RATIO individuálně • Kompletní spolupracující tým • Dokonalá znalost pomůcek, které používám • Záložní plány , s nimiž musí být seznámen celý tým předem
Kazuistika: chlapec 3r./13,5kg/ sy. intraabdominální hypertenze • OA: dosud zdravý, před 24h appe ve spádu, rozvoj šokového stavu, při přijetí dehydratovaný, ileozní-zvrací, vyčerpaný. • P190/min, TK 100/50, DF 20-30/min, 4lO2/min-Sat. O2 99% • I: urgentní op. výkon, chir.+ anesteziol. konzilium bedside: info rodičům“kritický stav s nejistým výsledkem, invaze, odložená extubace po stabilizaci“ • Lab: hraniční kalémie, Astup v normě, nižší Ca++
Kazuistika - anestezie • Premedikace: Dormicum, pokus o odsátí zavedené NGS, antitrendelenburg +30˚ preoxygenace • Indukce: Ketamin, Sufenta, Propofol, Nimbex… • Oti bez komplikací
• Horizont. poloha stolu, palpační vyš. břicha chirurgem, příprava op. pole • Pokles saturace …endobronchiální intubace?
• EKG křivka?? …technické potíže?? • …..fibrilace komor…
Perioperační resuscitace •
Nepřímá srdeční masáž, dle EKG srdeční zástava, přivolán dětský intentivista + kardiolog
• •
Farmakologická resuscitace (i.v. Atropin 0,5mg, Adrenalin 3x 0,1mg, Calcium gluconicum) 2x výboj 50J
•
Laparotomie pro uvolnění břiš. kompartmentu – po 3 – 4 min??
•
Srdeční masáž z laparotomie přes bránici, bez obnovení srdečního rytmu
•
Frenotomie – přímá srdeční masáž – obnovení rytmu SR 180/min do 2min
•
Preventivně NOAD 1,5mg/20mlFR – 1ml/h
•
Celková doba KPR 8-10min
•
Po celou dobu KPR min. Sat.02 86%, ET CO₂ min.3KPa
Proč? • Sy. intraabdominální hypertenze (abdominal compartement sy.) + úvod do anestézie + změny polohy op. stolu pro RSI + chir. palpace se zvýšením IAP
• Dg. Ileo-kolická + ileo-ileální invaginace
