LOF DER GEZONDHEID VAN APOLOGIE TOT UTOPIE?

LOF DER GEZONDHEID VAN APOLOGIE TOT UTOPIE?

LOUIS IDE

LOF DER GEZONDHEID VAN APOLOGIE TOT UTOPIE?

UITGEVERIJ PELCKMANS K ALMTHOUT

Opgedragen aan Els, Victoria, Felice en Augustine. Inhoudelijk afgerond op 1 oktober 2011. Eindredactie: Roger Van Houtte, speciale dank Roger voor je expertise en steun. www.louiside.be, www.lofdergezondheid.be, www.vlaamsegezondheidszorg.com Voor meer info: www.pelckmans.be © 2012, Pelckmans Uitgeverij nv, Brasschaatsteenweg 308, 2920 Kalmthout Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, op welke wijze ook, zonder de uitdrukkelijke voorafgaande en schriftelijke toestemming van de uitgever, behalve ingeval van wettelijke uitzondering. Informatie over kopieerrechten en de wetgeving met betrekking tot de reproductie vindt u op www.reprobel.be. All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored or made public by any means whatsoever, whether electronic or mechanical, without prior permission in writing from the publisher. D/2012/0055/173 ISBN 978 90 289 6593 5 NUR 740

Inhoud Woord vooraf Guy Peeters Inleiding 1 Apologie a De vraag van tien miljard b Supplementen als wolkenkrabbers zo hoog c Het medisch huis is Brussels en Franstalig d Une prothèse à Bruxelles = een prothese in Veurne e Bonussen voor Brusselse ziekenhuizen f Brusselse gezondheidszorg met een waterhoofd • Te veel artsen in Brussel • Bedden vullen en machines doen draaien • België in het klein • Brusselse gordiaanse knoop ontwarren g Wie uitgeeft is belangrijk, wie betaalt ook • Transfers: Vlaamse middenklasse betaalt • In naam van de solidariteit h Ardense polders en Vlaamse bergen • ‘I’ve been poor, and I’ve been rich. Rich is better’ • Op zoek naar de missing link • Vlaanderen vergrijst • Arrondissementen: los van de realiteit • Subsidiariteit: zoeken naar betrokkenheid i Kritische factoren die de gezondheidszorg bepalen • ‘Induced demand’: overal, behalve in het unieke België • Opleiding bepaalt attitude • De ‘French Paradox’ is Vlaams • Een drie-eenheid: onderwijs, cultuur en gezondheidszorg 2 Utopie a Taalgrens is zorggrens b De openbare aanklager van de Vlaamse gezondheidszorg c De splitsing: technische eenvoud d De Vlaamse gezondheidszorg • Vlaamse hospitalisatieverzekering: ontstaan

7 11 17 17 19 23 25 27 29 29 32 34 36 39 41 46 49 55 59 66 68 70 73 73 82 85 87 93 93 95 101 104 104

6

• Vlaamse hospitalisatieverzekering: visie • Visie in een ruime context e Twee fundamentele voorwaarden voor de Vlaamse gezondheidszorg • Van administratitis naar @ministratie • Welke kwaliteit? 3 Conclusie Onderhandelingen: utopie bijna realiteit?

Lo f der Gezo ndhei d

109 114 116 117 123 133 133

Woord vooraf De juiste bril? Waarom ik mij in het hol van de leeuw waag, zowel letterlijk als figuurlijk? Waarom ik als voorzitter van het Socialistisch Ziekenfonds de handschoen opneem om het woord vooraf te schrijven van dit boek waarin N-VA-senator Louis Ide zijn visie over een (Vlaamse) gezondheidszorg uit de doeken doet? Ik zal deze vragen wellicht nog tot vervelens toe moeten beantwoorden. Dus ziehier al de repliek. Mijn antwoord is simpel. Omdat ik van debat hou, omdat ik geloof in het constructieve van het spel van bijwijlen botsende meningen. Ik verwelkom alles en iedereen die dit debat over de ziekteverzekering dynamiseert. Louis Ide is een van deze personen. Een van de weinige parlementsleden die dit debat vandaag nog consequent wil en kan voeren. Zijn inzet voor de Vlaamse hospitalisatieverzekering is ongetwijfeld een kers op zijn taart. ‘Een even interessant als verraderlijk project’ om het in de woorden van CM-voorzitter Marc Justaert te zeggen. Maar bovenal een dossier dat door de socialisten op de agenda gezet had moeten worden. Ik citeer uit dit boek: ‘als een eenzame N-VA’er als Louis Ide door ijverig te zijn zo’n voorstel kan uitwerken, waar zitten dan al die socialistische parlementsleden? Met wat voor belangrijks hebben zij zich beziggehouden? Een aantal van onze verkozenen mag toch even bij zichzelf te rade gaan: aan welk intelligent voorstel werkte ik om de sociale zekerheid te moderniseren en mijn partij op de kaart te zetten?’ De titel van het boek Lof der gezondheid: van apologie tot utopie zegt veel maar tegelijk zeer weinig. Het is evident een verwijzing naar Erasmus’ Lof der Zotheid. Maar meer moeten we daar ook niet achter zoeken. Hoop ik toch. Ik denk niet dat Ide volgende citaten in zijn achterhoofd had toen hij de titel bedacht. ‘Nog een niet te versmaden eigenschap van dwazen: zij zijn de enigen die ronduit de waarheid zeggen.’ of ‘Zomin een paard beklagenswaardig is omdat hij het ABC niet heeft geleerd, is de mens beklagenswaardig wanneer hij zot doet, omdat dit nu eenmaal in zijn aard ligt.’ Alhoewel … sommige citaten van Lof der Zotheid blijven toepasselijk, ook voor dit boek.’ ‘Ik weet dat moeder Natuur niet alleen aan ieder mens afzonderlijk een flinke dosis eigendunk heeft meegegeven, maar dat ze ook iedere natie en stad een collectief chauvinisme heeft ingeplant.’

8


Toegepast op dit boek kan ‘natie en stad’ probleemloos vervangen worden door Vlaanderen. Wellicht had de titel beter geluid: De Vlaamse gezondheidszorg: van apologie tot utopie?, alleen bekt dat veel minder goed. Maar deze vlag dekt beter de lading. Het boek is grotendeels een verdedigend werk ‘een apologie’ voor een Vlaamse gezondheidszorg, die vandaag nog utopie is, maar volgens de slotzin van Ide ‘nog even en de utopie is realiteit.’ Het is het goed recht van een N-VA’er om vanuit die bril de gezondheidszorg te benaderen. Het zal evenwel niemand verwonderen dat ik een andere bril opzet. De communautaire bril is voor mij te eendimensionaal en te eenzijdig. Je zou dan ook kunnen zeggen dat de pot de ketel verwijt zwart te zien, als Ide op een bepaald moment Riziv-topman Ri De Ridder verwijt de ‘verkeerde’ bril aan te zetten bij de interpretatie en analyse van de gezondheidsuitgaven tussen de gewesten. Het zijn vooral deze lange passages waar ik Ide niet volg. De passages waar hij alles uit de kast haalt om cijfers die niet aantonen wat hij aangetoond wil zien, onderuit te halen. Om te overtuigen dat sociaaleconomische correctie niet van toepassing moet zijn bij de analyse van gezondheidsuitgaven. Vandaar de titel van mijn woord vooraf: De juiste bril? Laat ik als volgt samenvatten: ik kijk liever door een sociale bril dan door een communautaire bril naar de uiterst boeiende gezondheidszorg. Ik misbruik dit woord vooraf niet om een welles-nietes spelletje te spelen over gebruikte parameters in responsabiliserings- en standardiseringsmodellen, over de juiste interpretatie van regionale cijfers, en dies meer. Over de vraag of het nu de taalgrens dan wel de Moerdijk is die de zorggrens is. Lijken de Vlamingen meer op de calvinistische Nederlanders dan wel op de Bourgondische Walen? Mijn visie over de staatshervorming in de gezondheidszorg kan je als volgt samenvatten. ‘Wie wat doet is voor mij minder belangrijk. Het is het resultaat dat telt: een goede, toegankelijke, betaalbare en solidair gefinancierde gezondheidszorg voor iedereen.’ Louis Ide schrijft zoals hij gebekt is, maar dat levert leeswaardige en boeiende hoofdstukken op. Die los van de ideologisch-communautaire benadering prangende vraagstukken, taboes en problemen aanhalen. Laat me een aantal voorbeelden geven. • Supplementen als wolkenkrabbers zo hoog. Waarom worden er voor eenpersoonskamers in sommige ziekenhuizen tot 400% ereloonsupplementen aangerekend, en in andere maar 100%? Het antwoord kennen we: om inkomsten te genereren voor het ziekenhuis en de artsen in kwestie. Maar dit is niet te rechtvaardigen. Het Socialistisch

Woord voora f

9

Ziekenfonds voert hier al jaren strijd tegen, en publiceert al de gegevens op zijn website. • Une prothèse à Bruxelles = een prothese in Veurne. Een statement dat ik ten volle onderschrijf. Ik ben een voorstander van het referentiesysteem dat Frank Vandenbroucke uitdokterde, en dat erop neer komt dat de lat gelijk gelegd wordt voor standaardingrepen tussen de ziekenhuizen. Dat is de logica zelve, en net als de strijd tegen overconsumptie, een conditio sine qua non in het behoud en de versterking van het draagvlak van een solidair gefinancierde ziekteverzekering. Ik ben vragende partij voor een uitbreiding van deze referentiebedragen, en zelfs in een evolutie ervan naar prospectieve pathologiefinanciering. • Bedden vullen en machines doen draaien. Onze gezondheidszorg is vandaag nog te veel gestoeld op het principe ‘iedereen doet alles en liefst zoveel mogelijk’. Ide haalt het voorbeeld aan van de 26 diensten voor radiotherapie die België kent tegenover de 21 die er in Nederland bestaan. Ik citeer graag de cijfers over robotchirurgie: er zijn er meer dan 20 in België tegenover 2 in Nederland. À propos: 6 van die robotchirurgie-toestellen staan in Oost-Vlaanderen. Het zijn cijfers die boekdelen spreken, en die wraakroepend zijn. • Opleiding bepaalt attitude. Ik volg de analyse van Ide dat de opleidings(school) van de artsen voor een groot deel hun attitude en voorschrijfgedrag beïnvloedt. Dat inzicht verdedigt overigens ook de door Ide zwaar op de korrel genomen professor Erik Schokkaert. In zijn studie ‘Defederalisering van de Belgische gezondheidszorg?’ bevestigt Schokkaert het bestaan van uitgaven- en praktijkverschillen, maar hij wijt die niet zozeer aan ‘regionale’ culturen maar eerder aan aanbod en scholing regionaal geclusterde verstrekkers. Of met andere woorden: verschillen tussen instellingen of verstrekkers zijn belangrijker dan verschillen tussen gewesten. Praktijkverschillen zijn onvermijdelijk in gezondheidszorgsystemen waarin de verstrekkers een grote mate van therapeutische vrijheid hebben. Het verheugt me tevens vast te stellen dat volgens Ide ‘de rol van de ziekenfondsen in de organisatie van de gezondheidszorg overeind zal blijven’. Zelfs al geeft hij toe dat hij dit voorstaat ‘niet zozeer uit ideologische overtuiging maar veeleer uit een pragmatische benadering’. Blij ben ik ook dat Ide expliciet stelt dat de ‘gezondheidszorg morgen ook betaalbaar en voor iedereen toegankelijk moet blijven’, en dat hij een sluipende privatisering van de hand wijst.

10


Een van de meest sterke hoofdstukken spaart Ide voor het einde, waar hij onomwonden pleit voor ‘digitalisering en kwaliteit als essentiële voorwaarden in de Vlaamse gezondheidszorg.’ Dat worden – naast een opgedreven strijd voor meer doelmatigheid en een betere gelijkheid in de zorg – de twee belangrijkste werven voor de toekomst. Ere wie ere toekomt: op Vlaams niveau worden terzake met de Vlaamse kwaliteitsindicatoren beloftevolle stappen gezet. En dit in samenwerking met administratie, ziekenhuizen, artsen, ziekenfondsen en patiëntenorganisaties. We gaan vandaag drie keer dood, weet dokter Louis Ide mij te vertellen. Hij neemt me de woorden uit mijn mond. We sterven vandaag een eerste keer juist niet door kanker, een tweede keer juist niet door hartfalen en een derde keer aan ouderdom en dementie. Een aantal decennia geleden waren we dan al drie keer dood. De gezondheidszorg is nog onvoldoende aangepast aan deze evolutie. Al te vaak kijken zorgverstrekkers en zorginstellingen nog met de oude bril, en hebben ze nog niet de juiste bril gevonden waarmee ze de patiënt continu en in samenwerking met elkaar de juiste zorgen kunnen toedienen. Of om het in de woorden van de auteur van dit boek te zeggen: we hebben nood aan een horizontale visie op gezondheidszorg met een sterke huisarts als gids. Bij het schrijven van deze woorden is 2012 juist ingezet. Het zal me dan ook vergeven worden dat ik dit woord vooraf eindig met mooie wensen en goede voornemens. De gezondheidszorg verdient een verrijkend en veelzijdig debat. De gezondheidszorg verdient goede hervormingen. Louis Ide heeft zijn stek al veroverd in deze arena, zeker als hij af en toe eens van bril durft te veranderen. Of om in het in de woorden van Lof der Zotheid te zeggen. ‘Want wie het roer van het schip van staat hanteert, moet slechts het algemeen belang en niet zichzelf dienen.’

Dr. Guy Peeters

Inleiding Met Lof der Gezondheid. Van apologie tot utopie? vervolledig ik mijn eerste boek. Het eerste deel van Lof der Gezondheid heeft wel degelijk wat losgemaakt in de sector. Het kernbegrip taalgrens = zorggrens’ is ondertussen gemeengoed en wordt door academici en politici meer en meer geciteerd. De boutade zou er nooit zijn gekomen, indien ik van de kiezer niet het mandaat had gekregen om te zetelen in de Hoge Vergadering. Als senator kon ik immers op een systematische manier vragen stellen over de verschillen in de gezondheidszorg tussen het Noorden en Zuiden van dit land. De cijfers spraken boekdelen. De taalgrens was niet langer alleen maar een culturele grens, maar werd inderdaad ook een zorggrens. De administratie had de boodschap begrepen. Geert Verrijken omschrijft het als volgt in De Huisarts van 1 mei 2008: ‘Structureel voert de administratie eveneens veranderingen door. De vele vragen over regionale verschillen in de ziekteverzekering en een aantal andere indicatoren zetten de ambtenaren aan het denken. Het riziv zag in dat er iets mis liep met de halfjaarlijkse audits die men sinds 2006 publiceert. ‘Er schort iets aan de bronnen,’ zo luidt het. ‘Mede door dokter Ide is onze frank gevallen. Het kan inderdaad een stuk transparanter.’ Wel wijst het riziv erop dat de inhoud van de financiële audits wettelijk werd vastgelegd. ‘Hoofddoel is een financiële analyse van de sector. Hoe zit het met de begroting en de evolutie van de uitgaven? Wat is de impact van beleidsmaatregelen?’ Regionale uitgavenverschillen zijn uiteraard ook interessant. Daarom zullen ze in de toekomst op een meer structurele manier aan bod komen. ‘Al is het ook weer niet de bedoeling de audits vol landkaarten met regionale verschillen te steken,’ voegt de administratie eraan toe.’ Een jaar later kopte Artsenkrant op 30 november 2009: ‘riziv wil senator Ide van repliek dienen.’ Hoofdredacteur Peter Backx schrijft:

12


‘In de wandelgangen maakte de riziv-top er geen geheim van dat het rapport1 ook dient om senator Louis Ide van repliek te dienen. Die is recordhouder voor parlementaire vragen over regionale uitgavencijfers.’ Halfweg mei 2011 belandde via een gunstige wind de nieuwe riziv-studie op mijn bureau. Nadat het riziv (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) in 2009 had beloofd om elk jaar de vergelijking te maken, duurde het tot 2011 voor er een nieuwe studie kwam. Deze is opmerkelijk dunner: amper negen bladzijden. In 2009 was de riziv-studie nog 188 bladzijden. Opvallend ook is dat er twee jaren 2006 bestaan. De uitgaven van 2006, gepubliceerd in 2009, zijn niet dezelfde als deze die in 2011 werden gepubliceerd. Het riziv zal daar wel weer een uitleg over hebben, maar het doet toch de wenkbrauwen fronsen. De nieuwe, beperkte studie van 2011 voegt niets nieuws toe aan de studie van 2009. Het riziv heeft wel de cijfers zodanig geïnterpreteerd – of gemanipuleerd, zo je wilt – dat na standaardisering Vlaanderen het meest uitgeeft. Men kan de vraag stellen of de cijfers en de standaardisering van die cijfers nu zo belangrijk zijn. Moeten wij ons opwinden over een studie die misschien honderd mensen hebben gelezen? Als die louter dood materiaal zou zijn, zou ik me die vraag ook stellen. Maar die cijfers en het mechanisme van standaardiseren gaan wel een eigen leven leiden. Ze sijpelen door in het systeem en uiteindelijk graaien ze in je portemonnee. Als het bijvoorbeeld gaat over de responsabilisering van de ziekenfondsen, worden dezelfde systemen in gang gezet. Bepaalde ziekenfondsen worden daardoor bevoordeeld en andere niet of minder. Of als we aan de onderhandelingstafel met andere politici zitten en praten over meer verantwoordelijkheidszin voor de gemeenschappen, dan komt de riziv-studie ook boven water. Ze wordt als gezagsargument gebruikt, een beproefde techniek die communicatiegoeroes ook wel kennen: verwijs naar een studie en je slaat je tegenstander met verstomming. Ik kan bijgevolg niet anders dan een heel stuk van dit nieuwe boek wijden aan een verweer tegen het onrechtmatige gebruik van deze cijfers. De lezer moet immers goed beseffen hoe belangrijk neutrale en correcte gegevens zijn, om te begrijpen hoe ze misbruikt kunnen worden om er een politiek verhaal aan vast te knopen. Door de cijfergegevens van het riziv te weerleggen, gaan we de lezer impliciet ook vertellen hoe het dan wel moet. De ‘wetenschappelijke manier’ van standaardisering door het riziv werd in een interview met de leidende ambtenaar van het riziv, Ri De Ridder, op het VRT-nieuws van 26 oktober 2009 gelegitimeerd als volgt: ‘De bril, die tot nog 1

http://www.riziv.be/information/nl/studies/study44/pdf/reportNL.pdf.

Inle id ing

13

toe werd opgezet om naar de gegevens te kijken, was onvoldoende scherp.’2 Als wetenschap slechts een bril is, dan kun je met andere woorden de bril nemen die je het best past. Ik zal aantonen dat dit geen wetenschappelijk rapport is, geschreven door wetenschappers, maar een politiek document, geschreven door ambtenaren. Ambtenaren horen nochtans politiek neutraal te zijn. Ik ben niet de enige die de methodologische bril van dokter De Ridder ter discussie stelt. Guy Tegenbos, journalist van De Standaard, vraagt zich ook af of men een sociaal statuut als parameter in de standaardisering mag gebruiken: ‘Er is daarover betwisting mogelijk, omdat het aantal gehandicapten en invaliden in het zuiden des lands abnormaal hoog is.’3 Ik geef toe dat ik ook wat argwaan koester ten opzichte van het riziv. Enkele keren bezorgde het riziv mij foute cijfers in antwoord op parlementaire vragen. Op de duur wilde ik dat zelfs niet meer publiek aankaarten omdat het te gênant werd. Maar als het aantal keizersneden plots verdubbelt… kun je dat niet meer negeren en trek je toch even aan de alarmbel.4 Zoveel jaar na de eerste studie zou bovendien elk weldenkend mens verwachten dat de nieuwe riziv-studie nog dieper zou ingaan op de problematiek. Je mag toch verwachten dat de methodologie van de riziv-studie grondiger wordt uitgelegd? In plaats daarvan wordt de nieuwe studie gereduceerd tot 9 bladzijden. Ik zal me noodgedwongen focussen op de ‘oude’ 188 bladzijden tellende studie van 2009. Ik zal dan ook niet te lang stilstaan bij het enigma van de twee ‘verschillende’ jaren 2006, omdat ik niet enkel defensief wens te schrijven.5 De lezer heeft recht op een aanzet tot antwoord op de vraag: ‘Hoe moet het dan wel?’ Het is geen evidentie om als senator alleen de strijd aan te binden tegen een uitgebreide administratie. Volgens het antwoord op een parlementaire vraag die ik stelde werkten er op 1 februari 2009 1100 statutairen en 225 contractuelen bij het riziv.6 Ik kreeg enkele jaren de steun van welgeteld één medewerker. Sinds de verkiezingen van 2010 heb ik het geluk ook te kunnen rekenen op fractiemedewerkers en de studiedienst van de N-VA. Er waren nogal wat mensen verontwaardigd over de studie van het riziv. Hun verontwaardiging inspireerde me. Ze stelden de vraag of dat rapport nog wetenschappelijk genoemd kon worden als het a priori uitgaat van de premisse dat men ‘senator Ide van repliek wil dienen.’ Mij is altijd geleerd dat wetenschap2 3 4 5 6

VRT-nieuws. ‘Interview met Ri De Ridder en Michaël Van Drogenbroeck’. 26-10-2009. Gezondheidszorg lijkt het duurst in Vlaanderen’. In: De Standaard. 27-10-2009. Guy Tegenbos. ‘Stijging aantal keizersneden toch minder groot’. In: De Morgen. 24-05-2008. Belga. http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/artikel/riziv-studie-2011. Parlementaire vraag nr. 4-2367 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx.

14


pers onbevangen, onafhankelijk en zonder vooringenomenheid moeten werken. Quod non; en dus begrijp ik de kritische geesten die de riziv-studie niet zomaar konden aanvaarden. Gelukkig bestaan er in onze samenleving denktanks die zich ook met die problemen bezighouden. Ik denk daarbij in eerste instantie niet aan de (fi nancieel) goed ondersteunde denktanks zoals Itinera, dat pas recentelijk echte expertise inzake gezondheidszorg heeft aangetrokken, maar eerder aan Vives, het Aktiekomitee Vlaamse Sociale Zekerheid (ak-vsz)7 en het Vlaams Geneeskundigenverbond (VGV)8, waar artsen, juristen en professoren op vrijwillige basis – en met kennis van zaken – nadenken over de gezondheidszorg. Het zijn vooral het VGV en het ak-vsz die al jaren het tegengewicht bieden dat zo nodig is. Ik zie ze als mijn bondgenoten. Het riziv kan zich trouwens ook beroepen op het objectieve bondgenootschap van de Christelijke Mutualiteiten die voorheen al pogingen ondernamen om dergelijke studies te publiceren. Zo publiceerden Koen Cornelis e.a. in 2003 de uitgaven gezondheidszorg 2001 zonder standaardisering en in 2005 publiceerden zij de uitgaven 2003 met standaardisering.9 Het riziv nam de vage methodologie van de CM over. Die methodologie werd echter op geen enkele wijze wetenschappelijk gefundeerd. Het riziv zelf refereert aan de CM-rapporten van 2007. Ik vermoed dat het niet herinnerd wil worden aan de eerste rapporten (uitgaven 2001, gepubliceerd in 2003) die ook de brute cijfers behandelden (en dus niet de gestandaardiseerde). En toch mag deze apologie geen ellenlang donquichot-verhaal worden. Het moet meer zijn dan dat. Het moet ook de richting wijzen waar we naartoe willen. Want ook dat is een vaak gehoord verwijt aan mijn adres: ‘Splitsen om te splitsen, maar hij weet niet wat daarna.’ Ik kan me dus niet beperken tot een aanval op de riziv-studie, maar ik zal de lezer er ook van moeten overtuigen hoe de gezondheidszorg het best evolueert. En welke rol krijgen de ziekenfondsen? Wat met Brussel? Is een gezondheidszorg voor 6 miljoen mensen (en dus ook voor 4 miljoen) in staat om te overleven? Wat zijn de uitdagingen die moeten worden beantwoord en wat zijn de opportuniteiten? Ik zal proberen, in de lijn van Lof der Gezondheid. Diagnose van het terminaal Belgisch gezondheidsbeleid, offensief een beeld te schetsen van hoe die gezondheidszorg er uit kan zien. Allesomvattend is het zeker niet. Het is geen encyclopedie van de gezondheidszorg. Maar de aandachtige lezer zal weten waar 7 8 9

www.akvsz.org. www.vgv.be. CM Informatie 218, juni 2005, p. 3-10, Koen Cornelis.

Inle id ing

15

ik naartoe wil. Toch wil ik hier een aantal beschuldigingen weerleggen die vrijwel in elk debat of vlugschrift weerkeren. Ik wil formeel enkele archaïsche boutades van professor Erik Schokkaert, het riziv en de zogenaamde progressieve partijen tegenspreken. Ik ben er immers van overtuigd dat deze conservatieve krachten, die van geen verandering in de gezondheidszorg willen weten, tevens de doodgravers van het systeem zijn. Tenslotte zal voor de lezer ook blijken dat beide geschriften meer zijn dan boeken. Het gaat ook om een visie die doorsijpelde in de onderhandelingen van 2007, 2009 en 2010. Het is goed dat de lezer weet dat ik in de zomer van 2010, in een eerste vergadering met de PS, heb getracht de Franstalige socialisten uit te leggen waarom wij nu die Vlaamse gezondheidszorg willen. In alle rust en sereniteit namen ze kennis van Lof der gezondheid en dit boek ‘avant la lettre’. In ieder geval hebben ze mijn verhaal goed begrepen, want in de paasvakantie van 2011 liet Laurence Bovy, de kabinetschef van minister van sociale zaken en volksgezondheid, mevrouw Laurette Onkelinx (PS) vallen dat ‘transférer les budgets, c’est la responsabilisation, maar dat is politiek onhaalbaar’ (die laatste woorden zei ze inderdaad in het Nederlands). Zegt dit genoeg? Voor alle duidelijkheid ga ik niet op zoek naar de socialistische heilstaat van Thomas Moore. Maar ik ga wel op zoek naar ‘mijn utopia’. Of hoe het dan wel zou moeten zijn. Ik kijk hierbij niet alleen naar buitenlandse voorbeelden; ik zal ook concrete voorstellen doen om de Vlaamse gezondheidszorg gestalte te geven. Want laat het duidelijk zijn dat ik samen met mijn partij nu al tien jaar de handen vuil maak door te participeren aan het beleid. En om aan het beleid deel te nemen moet je gewoon onderhandelen. De dynamiek van dergelijke onderhandelingen is ook buitengewoon boeiend om te zien hoe woorden in daden omgezet kunnen worden. In 2009 resulteerden de Vlaamse regeringsonderhandelingen onder meer in een Vlaamse kindpremie en een Vlaamse hospitalisatieverzekering. Als deze verzekering tijdens de huidige legislatuur wordt uitgevoerd, zoals in het regeerakkoord is bedoeld, dan is dit een perfect voorbeeld van de wijze waarop ik die Vlaamse gezondheidszorg zie. Tevens weerleg ik de kritiek dat wij splitsen om te splitsen en niet weten waar we naartoe willen. Tenslotte eindig ik echt wel in utopia door even stil te staan bij de onderhandelingen van 2011 en stel ik me de vraag: ‘Staat een akkoord gelijk met het verwachte utopia?’ Ik vrees dat de vergelijking met de socialistische heilstaat dan wel aan de orde is.

Hoofd st uk 1

Apologie De vraag van tien miljard Het is donderdag 27 mei 2011. Senator Bert Anciaux (sp.a) betreedt het spreekgestoelte. Artsenkrant TV staat paraat en bericht als volgt: ‘Hanengevecht in de Senaat. Senator Bert Anciaux profileert zich steeds uitdrukkelijker als volksgezondheidsspecialist van de sp.a. En blijkbaar wekt dat de irritatie op van zijn n-va-collega Louis Ide. Als Anciaux een vraag stelt over communautaire verschillen in Brussel, gebaseerd op rizivcijfers van 2009, ziet Ide zijn kans schoon en zet hij Anciaux op zijn plaats.’ Bert Anciaux heeft duidelijk de nieuwe riziv-studie van 9 bladzijden gelezen en concludeert dat Brussel minder uitgeeft voor gezondheidszorg dan Wallonië en Vlaanderen. Hij besluit dat daarmee elk cliché naar de prullenmand is verwezen en dat er dus sprake is van onderconsumptie. De Brusselaar moet dus meer gaan consumeren! In 2007 onderhandelde oranje-blauw-geel over een staatshervorming. In Vlaanderen was iedereen ervan overtuigd dat de staatshuishouding op orde moest worden gesteld. Het cynisme van Olivier Maingain en het ‘non’ van Joëlle Milquet zijn genoegzaam bekend. Het dreef zelfs de huidige president van Europa tot het ondenkbare. Toen een nota over de splitsing van het toenmalige Tsjecho-Slowakije uit zijn tas viel en Bart De Wever dit opmerkte, had Herman Van Rompuy niet eens een ‘betrapt gevoel’. Ik vertelde vier jaar later de anekdote aan Vaclav Claus, de Tsjechische president, toen hij op bezoek was in de Senaat. Hij moest er eens hartelijk om lachen. Als geen ander kent hij onze problematiek. Het grote obstakel voor een Tsjecho-Slowaaks scenario in België is Brussel. Eeuwige struikelblokken in onderhandelingen – zowel in 2007 als in 2010 – zijn de Brusselse politici. En zoals zo vaak wordt Brussel voor ‘het laatst gehouden

18


in vele werken’. Of het nu gaat over academici, auteurs, politici, … iedereen lijkt liever om Brussel heen te fietsen. Spreekt men over een gezondheidszorg op maat van de gemeenschappen, dan kan men Brussel nochtans niet uit de weg gaan. Dit doet het riziv trouwens ook niet, al vergoelijken ze bij uitstek de Brusselse uitgaven in de gezondheidszorg en bij uitbreiding de uitgaven voor heel Franstalig België. Het is niet duidelijk welke uitgaven allemaal in rekening worden gebracht. Een beetje simpel uitgedrukt kan men stellen dat er ongeveer 35 miljard euro per jaar naar de gezondheidszorg gaat. Dit is ongeveer 10% van het bruto binnenlands product (bbp). Volgens de oeso (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) geven we 10,9% uit om exact te zijn10. Goed om te weten is dat de gemeenschappen ook investeren in gezondheidszorg. Is dit opgenomen in de studie van het riziv? We moeten ook goed beseffen dat de patiënt 26% tot 28% uit eigen zak betaalt (afhankelijk van de instantie die men raadpleegt, oeso of WHO/WGO-Wereldgezondheidsorganisatie).11 Dit zou erop neerkomen dat de patiënt per jaar tien miljard euro zelf ophoest. Is dit in de studie vervat? Of niet? Gezondheidsuitgaven als percentage van het BBP, OESO-landen, 2009

% BBP 18

17.4

Overheidsuitgaven

Private uitgaven

16 14 12 10

12.0 11.8 11.6 11.5 11.4 11.4 11.0 10.9 10.3 10.1 10.0

9.8

9.7

9.6

9.6 9.5 9.5

9.5

9.5

9.3

9.2 9.1

8

8.7

8.5 8.4

8.2

7.9

7.4 7.4

7.0

6.9

6.8

6.4

6

6.1

4 2

Ve r

en

igd e Ne Sta de ten r Fr land a Du nkr De its ijk ne lan m d ar k C en Zw ana its da Oo erla ste nd nr Ni eu B ijk Po w-Z elg rtu ee ië ga la l (2 nd Ve re nig Z 008 d K we ) on den Gr in iek en IJ krijk lan sl d ( and No 200 or 7) we g Ier en lan d OE S Sp O an je It Slo alië ve Fin nië Au l str Slo and ali va ë Ja (2 kije pa 00 n ( 8) 20 08 ) Ts Chil jec i hië I Ho sraë ng l ar ije Po Es len Lu t lan xe m bu Ko d rg re (2 a 0 Tu M 08) rk ex ije ic (2 o 00 8)

0

Figuur 1. OESO: uitgaven gezondheidszorg als percentage van het bbp, inclusief het ‘out of pocket’deel.

Dit is zeer belangrijk. Temeer daar er duidelijke tegenstrijdigheden bestaan tussen het riziv-verhaal en recent gepubliceerde cijfers, zeker voor Brussel. Brussel 10 Gezondheidszorguitgaven als % van het bbp. 2009. oeso. 11 http://www.euro.who.int/

Ap ologie

19

staat in schril contrast met wat men verwacht. Brussel wordt ook steeds als het grote struikelblok gezien in de splitsing van de gezondheidszorg. De conclusies, die Bert Anciaux al dan niet bewust trekt, zijn niet echt een voorbeeld van een kritische houding, toch wel een vereiste voor de wetenschap. Zonder die kritische houding zou er geen vooruitgang of verandering zijn. De vraag naar de tien miljard euro is dus cruciaal en speelde ook in de Vlaamse regeringsonderhandelingen van 2009 een belangrijke rol.

Supplementen als wolkenkrabbers zo hoog Is het niet bizar dat ereloon- en kamersupplementen grondig verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis? Dat is een van de belangrijkste problemen waarmee de hospitalisatieverzekeringen kampen. Dit verklaart voor een groot stuk ook de stijgende premies in die branche. Daarom ook dat het riziv niet mag voorbijgaan aan de vraag van tien miljard, omdat de hospitalisatieverzekeringen zich in dat segment situeren. Waarom vraagt het ene ziekenhuis 100 euro kamersupplement per dag en het andere 20 euro? Waarom worden er voor eenpersoonskamers ereloonsupplementen tot 400% aangerekend in het ene ziekenhuis en slechts 100% in het andere ziekenhuis? Waarom rekenen sommige ziekenhuizen ereloonsupplementen aan voor tweepersoonskamers? Vragen die om een antwoord schreeuwen. En waar het riziv niet op antwoordt. Daarom onderzocht ik gedurende drie volle dagen met mijn medewerker de gegevens per ziekenhuis. Alle ziekenhuizen werden ingevoerd in de rekenmodule van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Eén na één werden ze geverifieerd, gecontroleerd en nagerekend. De lijst van de ziekenhuizen van het riziv werd kritisch bekeken en waar nodig gecorrigeerd. Lijsten, die nochtans beschikbaar zijn, konden we immers niet op de kop tikken. Ze werden niet zomaar vrijgegeven. Maar uiteindelijk kreeg ik toch een zicht op de ereloon- en kamersupplementen van de Belgische ziekenhuizen. Enkele resultaten worden duidelijk in de volgende tabellen en grafieken.12 De cijfers dateren van maart 2009. Ruim een half jaar later kwam de CM met analoge cijfers. De cijfers zijn bijzonder pijnlijk voor Brussel. Waarom zijn de supplementen er zo hoog? Wat zorgt ervoor dat Brusselse ziekenhuizen en artsen de patiënt uitmelken, waardoor die patiënt zijn toevlucht neemt tot een hospitalisatieverzekering? En dat bijgevolg die hospitalisatieverzekering duurder wordt voor 12 www.mloz.be.

20


alle Belgen? Waarom plafonneren bepaalde verzekeraars de supplementen voor Brusselse ziekenhuizen in hun polissen? Wat trouwens opvalt, is dat de al goed gefinancierde universiteiten niettemin de hoogste supplementen vragen. Gemiddelde Ereloonsupplementen eenpersoonskamer Gemiddelden Ereloonsupplementen België Brussel Wallonië Algemene ziekenhuizen zonder 147% 286% 168% universitaire Universitaire ziekenhuizen 207% 250% 200% Alle ziekenhuizen 152% 280% 169%

Vlaanderen 105% 167% 108%

Figuur 2. Gemiddelde ereloonsupplementen eenpersoonskamer (2009).

Gemiddelde Kamersupplementen eenpersoonskamer Gemiddelde Kamersupplementen België Brussel Wallonië Algemene ziekenhuizen zonder € 35,86 € 69,74 € 37,72 universitaire Universitaire ziekenhuizen € 74,35 € 100,43 € 37,18 Alle ziekenhuizen € 38,16 € 75,88 € 37,71

Vlaanderen € 27,38 € 60,67 € 29,05

Figuur 3. Gemiddelde kamersupplementen eenpersoonskamer (2009). RIZIV-nr 71033296 71007958 71007661 71053983 71007760

Postcode 1180 1000 1000 1020 1020

71015084 71008750 71072393 72093566 71011027 71015876 71040919 71011126 71020232 71004394 71015282 71041216 71004295

1020 1040 1070 1180 1000 4000 6041 1180 1210 1340 4000 4000 4100

71006869 71010334 71002713 71071801 71001030

4500 5060 6000 6000 6060

Naam C.H.I.R.E.C. – UKKEL INSTITUT J. BORDET – BRUSSEL C.H.U. SAINT PIERRE – BRUSSEL C.T.R. HOPITAL BRUGMAN – LAKEN ASS.HOSP.BXL & SCHAERB. – CHU BRUGMANN – LAKEN H.U.D.E.R.F. – LAKEN HOPITAUX D’IRIS SUD – ETTERBEEK CLINIQUE STE-ANNE/ST-REMY – ANDERLECHT LA RAMEE – UKKEL ALGEMENE KLINIEK ST. JAN – BRUSSEL C.H.ST-VINCENT – STE-ELISABETH – LIEGE CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE – GOSSELIES LES CLINIQUES DE L’EUROPE – UKKEL CLINIQUE SAINT-ETIENNE – SINT-JOOST-TEN-NODE CLINIQUE SAINT PIERRE – OTTIGNIES LES CLINIQUES SAINT JOSEPH – LIEGE C.H.R. DE LA CITADELLE – LIEGE C.H. DU BOIS DE L’ABBAYE ET DE HESBAYE – SERAING CENTRE HOSPITALIER HUTOIS – HUY C.H.R. DU VAL DE SAMBRE – SAMBREVILLE GRAND HOPITAL DE CHARLEROI C.H.U. DE CHARLEROI HOPITAUX ST.JOSEPH-STE THERESE ET IMTR – GILLY

ELS1 400% 300% 300% 300% 300% 300% 300% 300% 300% 250% 250% 250% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200%

21

Ap ologie

RIZIV-nr 71032506 71024982 71025477 71000733 71014688

Postcode 6110 6460 7000 7060 7100

71009641 71041018 71000832 71007166

7100 7301 7331 7500

71053488 71072532

7500 7500

71072432 71026665 71001525 71016470 71002020 71026467 71010631

7800 7000 4700 6900 4800 5500 1500

72094556 71071207 71012611 71016866 71000436 71025774 71002614 71068930 71071009 71010037 71031021 71041315 71034682 71070019 71002317 71000634 71016668 71070613 71003901 71024685 71024784 71020430 71065960 71000931 71068237 71030823 71009047 71006374

3000 3290 9300 6800 4960 4780 2800 2820 2930 2018 8630 1300 1400 1410 4040 5000 5000 5004 5530 6700 7700 1800 2000 2020 2100 2200 2300 2300

Naam C.H.U. ANDRE VESALE – MONTIGNY CENTRE DE SANTE DES FAGNES – CHIMAY CENTRE INTER UNIV HOP AMBROISE PARE – MONS C.H.R. DE LA HAUTE SENNE – SOIGNIES CENTRE HOSPITALIER DE JOLIMONT – LOBBES – LA LOUVIERE CENTRE HOSPITALIER DE TIVOLI – LA LOUVIERE C.H. HORNU – FRAMERIES CLINIQUE LOUIS CATY – BAUDOUR CLINIQUES NOTRE DAME ET ST GEORGES – TOURNAI A.I.T.DU TOURNAISIS RESEAU HOSPITALIER DE MEDECINE SOCIALE – TOURNAI RESEAU HOSPITALIER DE MEDECINE SOCIALE – ATH C.H.R. ST JOSEPH WARQUIGNIES – MONS ST. NIKOLAUS HOSPITAL – EUPEN I.F.A.C. – MARCHE-EN-FAMENNE C.H.R. PELTZER – LA TOURELLE – VERVIERS CENTRE HOSPITALIER DE DINANT REG. ZIEK. ST. MARIA – ROOS DER KONINGIN – HALLE A.Z. SALVE MATER – LEUVEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS – DIEST ONZE LIEVE VROUWZIEKENHUIS – AALST CENTRE HOSPITALIER DE L’ARDENNE – LIBRAMONT CLINIQUE REINE ASTRID – MALMEDY KLINIK ST JOSEF G O E – SANKT VITH A.Z. SINT MAARTEN – MECHELEN V.Z.W. IMELDA – BONHEIDEN KLINA – BRASSCHAAT FUSIEZIEKENHUIS ST. VINCENTIUS – ANTWERPEN KLINIEK ST. AUGUSTINUS – VEURNE CLINIQUE DU CHAMP ST-ANNE – WAVRE CENTRE HOSPITALIER DE TUBIZE-NIVELLES CLINIQUE DR DERSCHEID – WATERLOO CLINIQUE ANDRE RENARD – LIEGE CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE NAMUR CLINIQUE STE-ELISABETH – NAMUR CLINIQUE ST. LUC – BOUGE CLINIQUES UNIV DE MONT GODINNE LES CLINIQUES DU SUD LUXEMBOURG – ARLON CENTRE HOSPITALIER DE MOUSCRON A.Z. JAN PORTAELS – VILVOORDE A.P.R.A. KLINIEK – ANTWERPEN Z.N.A. ANTWERPEN FUSIEZIEKENHUIS MONICA – DEURNE A.Z. ST. ELISABETH – HERENTALS ALGEMEEN ZIEKENHUIS ST. JOZEF – TURNHOUT A.Z. SINT ELISABETH – TURNHOUT

ELS1 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 200% 170% 160% 160% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 140% 135% 130% 125% 125% 120% 110% 110% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

22


RIZIV-nr 71053686 71010235 71070910 71009740 71009938

Postcode 2390 2400 2440 2500 2610

71031417 71010433 71010829 71010928 71024388 71071405 71037157 71071702 71071603 71071504 71071997 71004988 71039236 71014094 71052597 71006770 71039632 71039533 71039731 71000238 71011720 71037850 71012413 71005780 71071306 71029041 71001723 71059527 71026566 71001228 71017658 71055072 71021717 71017064 71013403 71003208

2840 2880 3000 3300 3500 3550 3600 3680 3700 3800 3900 8000 8300 8310 8400 8400 8500 8700 8790 8800 8800 8820 8870 8900 9000 9000 9000 9100 9160 9200 9300 9600 9620 9700 9800 9900

Naam A.Z. ST. JOZEF – MALLE ZIEKENHUIS H. HART VAN JEZUS – MOL A.Z. ST. DIMPNA – GEEL H. HARTZIEKENHUIS – LIER ST.AUGUSTINUS-ST.CAMILLUS EN ST.BAVOZH – WILRIJK ALGEMEEN ZIEKENHUIS H. FAMILIE – RUMST ST. JOZEFKLINIEK – BORNEM REGIONAAL ZIEKENHUIS H. HART – LEUVEN A.Z. H. HART – TIENEN VIRGA JESSE ZIEKENHUIS – HASSELT C.A.Z. MIDDEN-LIMBURG – HEUSDEN-ZOLDER ZIEKENHUIS OOST-LIMBURG – GENK ZIEKENHUIS MAAS EN KEMPEN – MAASEIK A.Z. VESALIUS – TONGEREN REGIONAAL ZIEKENHUIS ST TRUDO – SINT TRUIDEN MARIA ZIEKENHUIS NOORD-LIMBURG – OVERPELT FUSIEZIEKENHUIS A.Z. ST. JAN – BRUGGE A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST – KNOKKE A.Z. ST. LUCAS EN ST. JOZEF – BRUGGE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DAMIAAN – OOSTENDE ZIEKENHUIS H. SERRUYS – OOSTENDE A.Z.GROENINGE – KORTRIJK ST ANDRIESZIEKENHUIS – TIELT O.L.V. VAN LOURDES ZIEKENHUIS – WAREGEM STEDELIJK ZIEKENHUIS – ROESELARE H. HARTZIEKENHUIS ROESELARE – MENEN ST. REMBERTZIEKENHUIS – TORHOUT ST. JOZEFKLINIEK – IZEGEM REGIONAAL ZIEKENHUIS JAN YPERMAN – IEPER A.Z. JAN PALFIJN – GENT AZ ST-LUCAS – GENT A.Z. MARIA MIDDELARES – ST JOZEF – GENT A.Z. NIKOLAAS – SINT-NIKLAAS A.Z. LOKEREN A.Z. ST.-BLASIUS – DENDERMONDE ALGEMEEN STEDELIJK ZIEKENHUIS – AALST AZ ZUSTERS VAN BARMHARTIGHEID – RONSE A.Z. ST. ELISABETH – ZOTTEGEM AZ OUDENAARDE SINT VINCENTIUSZIEKENHUIS – DEINZE A.Z. ALMA – EEKLO

Figuur 4. Ereloonsupplementen eenpersoonskamers, per ziekenhuis (2009) (ELS1).

ELS1 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ap ologie

23

Het medisch huis is Brussels en Franstalig In België bestaan er grosso modo twee financieringsstelsels voor de zorgverlening in de eerstelijnsgezondheidszorg: de betaling per prestatie, die veruit het meest voorkomt, en de forfaitaire betaling die wordt toegekend aan de zorgverstrekkers bij wie de patiënten zich hebben ingeschreven. Medische huizen werken op die forfaitaire basis. Per ingeschreven patiënt ontvangt het medische huis een vast bedrag. Hoe dat bedrag bepaald wordt staat al enige tijd ter discussie. Men zou de gemiddelde riziv-kostprijs voor een eerstelijnspatiënt nemen en daarbovenop 31% in drie schijven uitbetalen13-14. Daarnaast komt ook de toegankelijkheid in het gedrang wegens wachtlijsten. Minister Laurette Onkelinx wil daarom nadenken of wel iedereen toegang verdient tot deze medische huizen.15 Onlangs bleek uit een audit van de medische huizen – ook wel eens wijkgezondheidscentra genoemd – dat hun populariteit ongekende hoogten bereikt. Vlaanderen is blijkbaar minder vertrouwd met het principe van medische huizen. Wallonië en Brussel beschikken in 2010 over respectievelijk 43 en 36 medische huizen terwijl Vlaanderen er slechts 27 heeft. Brussel kent in vergelijking met 2010 een verviervoudiging van het aantal medische huizen. Dezelfde trend komt terug in het aantal patiënten. Een patiënt in een medisch huis in Vlaanderen kost in 2009 gemiddeld 285,03 euro. In Wallonië bedraagt die kost gemiddeld 339,07 euro en in Brussel 345,24 euro. Deze verschillen zijn niet te verklaren. Ter vergelijking: ongeveer 65% tot 70% van de huisartsenpraktijken werken zelfstandig en alleen.16 Opmerkelijk detail is het discriminerende karakter van het Impulseo II-fonds waardoor deze zelfstandige artsen geen recht hebben op een extra toelage om de extra administratieve kosten te dekken. Impulseo II ondersteunt enkel de groepspraktijken. De solo-artsen, zij die dus alleen werken (en in Vlaanderen is dat het grootste deel) wachten nog steeds op dezelfde ondersteuning via Impulseo III. Ook de auditeur van de Raad van State vond dit een probleem en gaf al een advies om Impulseo II op te schorten wegens het discriminerende karakter. Het vonnis draaide anders uit waardoor de spreek13 ‘Uitgaven medische huizen pieken met 11%’. In: Artsenkrant. 24-06-2011. Peter Backx. 14 ‘Kenniscentrum heeft boontje voor medische huizen’. In: Artsenkrant. 19-09-2008. Peter Backx. 15 ‘Zijn wijkgezondheidscentra wel zo toegankelijk?’. In: Artsenkrant. 15-03-2011. Pascal Selleslagh. 16 ‘Auditeur vraagt vernietiging van Impulseo II’. In: Artsenkrant. 01-04-2011. Peter Backx.

24


woordelijke stok achter de deur verdwijnt. In plaats van te rommelen met drie Impulseofondsen zou men beter evolueren naar een algemene praktijktoelage voor elke huisarts. Op die manier zal het misschien ook weer interessant worden om als huisarts aan de slag te gaan. Door het arrest is de praktijktoelage voor alle huisartsen verder af dan ooit. Een eigen onderzoek in Brussel bracht ook nog een bijkomend probleem aan het licht. In 2009 waren er in Brussel 30 medische huizen actief. Iedere Vlaamse Brusselaar weet dat Nederlandstalige medische zorgen niet vanzelfsprekend zijn in de hoofdstad. Om dit te objectiveren ging ik op onderzoek uit. Drie verschillende bronnen bevestigen dat Brussel slechts over twee Nederlandstalige medische huizen beschikt. De webstek van het VWGC (Vlaamse Wijkgezondheidscentra) werd geraadpleegd, de ‘Fédération des maisons médicales’ en het riziv werden gecontacteerd. Dat er slechts twee Nederlandstalige medische huizen in Brussel zouden zijn, zoals de officiële instanties zeggen, zou echt wel dramatisch laag zijn. Daarom ging ik op zoek om te weten te komen waar de Brusselse patiënt in het Nederlands bij een arts terecht kan. De dertig medische huizen werden stuk voor stuk gecontacteerd. Het telefonisch vraaggesprek met de medische huizen verliep steeds volgens hetzelfde stramien. - Het gesprek met de receptioniste werd aangevat in het Nederlands. - Er werd gepeild naar de mogelijkheid tot inschrijving in het medische huis. - Er werd gevraagd naar de aanwezigheid van Nederlandstalige dokters. - Er werd gepeild naar de kennis van het Nederlands bij het onthaal. Drie medische huizen bleken na herhaaldelijk proberen hun telefoon niet op te nemen. Het resultaat leek op het eerste gezicht beter dan verwacht. Op basis van de verklaringen van de receptionistes zouden er drie medische huizen zijn waar huisartsen met Nederlands als moedertaal actief zijn. Bij 16 medische huizen kon je enkel in het Frans terecht. Acht gecontacteerde medische huizen beweerden dat er tweetalige artsen waren. Problematisch was wel dat er wachtlijsten bestonden bij de meeste van die medische huizen.

Ap ologie

25

Une prothèse à Bruxelles = een prothese in Veurne Al jaren wordt de discussie gevoerd over de verschillen in de gezondheidszorg tussen Noord en Zuid in België. Brussel ontspringt daarbij vaak de dans, hoewel iedereen zeer goed weet dat de echte wantoestanden zich precies daar voordoen. Ook Frank Vandenbroucke (sp.a) moet dit hebben beseft. Als minister van sociale zaken ontwierp hij het concept van de referentiebedragen. Het komt erop neer dat een bepaalde ziekte een vast bedrag mag kosten. Stel je een man van 75 jaar voor die nooit eerder ziek was en die een heupprothese nodig heeft, deze laat plaatsen en perfect revalideert. Of hij dit nu in Oostende of Eupen laat uitvoeren, dit moet in principe evenveel kosten. Dit is een vorm van standaardisering waar op het eerste gezicht weinig tegen in te brengen is. De zaak verandert natuurlijk als een orthopedisch chirurg zo goed heupprotheses plaatst dat hij niet alleen de ‘gemakkelijke’ ingrepen mag doen, maar ook de ‘moeilijke’, omdat zijn collega’s bijvoorbeeld patiënten naar hem doorverwijzen. Op die manier heeft de chirurg misschien meer zieke mensen bij wie de revalidatie moeizamer verloopt en ook duurder is. Hiermee houden de referentiebedragen geen rekening en dat is een lacune. Ze beperken enigszins de therapeutische vrijheid, maar zijn tegelijk een zoektocht naar de responsabilisering van zorgverstrekkers in de gezondheidszorg. Toch leren de huidige referentiebedragen ons een en ander en hebben ze ook hun verdiensten. Je moet het Frank Vandenbroucke nageven: toen hij federaal minister van sociale zaken was, wilde hij meer transparantie in de gezondheidszorg. De referentiebedragen moesten daarbij helpen. Maar toen hij dit daadwerkelijk wilde invoeren werd hij aan de kant geschoven. Vele jaren later voert Laurette Onkelinx dit principe wel in. Het pleit wel voor haar. Aanvankelijk kreeg niemand de referentiebedragen vast, de baas van het grootste artsensyndicaat niet en ook de baas van de grootste ziekenhuiskoepel niet. Ik stelde dan maar… een parlementaire vraag en mevrouw Onkelinx antwoordde.17 ‘Met toepassing van de methode 2006 op de gegevens 2006 kan ik volgende cijfers meedelen: • 34 ziekenhuizen moeten een totaal bedrag van 5,9 miljoen euro terugbetalen. • Elf Nederlandstalige ziekenhuizen moeten een totaal bedrag van 2 227 773 euro terugbetalen. Het gemiddelde bedrag is 202 525 euro.

17 Parlementaire vraag nr. 4-1061 van dhr. Louis Ide, senator n-va, aan minister Onkelinx.

26


• Acht Brusselse ziekenhuizen moeten een totaal bedrag van 1 259 380 euro terugbetalen. Het gemiddelde bedrag is 157 422 euro. • Vijftien Waalse ziekenhuizen moeten een totaal bedrag van 2 495 424 euro terugbetalen. Het gemiddelde bedrag is 166 362 euro. Uit de analyse van de ziekenhuizen waarop de terugbetaling betrekking heeft, blijkt niet dat het statuut – al dan niet universitair, openbaar of privé – of de grootte een invloed heeft op het eindresultaat. Sommige universitaire ziekenhuizen moeten terugbetalen en andere niet. De vaststellingen zijn dezelfde voor openbare en privéziekenhuizen, voor kleine en grote ziekenhuizen.’ 2006 Vlaanderen Wallonië Brussel Rijk

aantal ziekenhuizen 60 42 15 117

terug te betalen 11 15 8 34

in % 18% 36% 53% 29%

bedrag 2 227 773 € 2 495 424 € 1 259 380 € 5 982 577 €

Figuur 5. Naleving referentiebedragen (2006).

Voor 2007 liggen de resultaten in dezelfde lijn. Er is dus een constante. Het is niet eenmalig dat er blijkbaar een voornamelijk Franstalig probleem is. In 2007 moesten 32 ziekenhuizen 5,41 miljoen euro terugbetalen wegens overconsumptie. Slechts zeven Nederlandstalige ziekenhuizen moesten een bedrag van 1,18 miljoen euro ophoesten, terwijl zes Brusselse ziekenhuizen 1,03 miljoen euro en 19 Waalse ziekenhuizen 3,2 miljoen euro dienden terug te storten. 18 2007 Vlaanderen Wallonië Brussel Rijk

aantal ziekenhuizen 60 42 15 117

terug te betalen 7 19 6 32

in % ziekenhuis 12% 45% 40% 27%

bedrag 1,18 miljoen € 3,2 miljoen € 1,03 miljoen € 5,41 miljoen €

Figuur 6. Naleving referentiebedragen (2007).

Wat leren we hieruit? Dat er alweer een communautaire breuklijn is waarbij er substantieel meer Waalse ziekenhuizen en vooral Brusselse ziekenhuizen het referentiebedrag overschrijden. Dat niet alle Walen bengeltjes zijn en niet alle Vlamingen engeltjes, wisten we al langer, maar voor wat betreft de referentie18 http://www.riziv.be/care/nl/hospitals/specific-information/amounts-reference/index.htm.

Ap ologie

27

bedragen lijkt de taalgrens een zorggrens. Dus naast het feit dat Brusselse ziekenhuizen torenhoge supplementen aanrekenen die eigenlijk buiten de wettelijk verplichte ziekteverzekering vallen, slagen diezelfde Brusselse ziekenhuizen erin om binnen de wettelijke ziekteverzekering de hoogste toppen te scheren op het gebied van verbruik. Santhea, de koepel van Waalse en Brusselse openbare en niet-confessionele ziekenhuizen, wil dat het zorgbeleid, dat vaak gebaseerd is op vertekende regionale overwegingen, wordt herzien. Santhea klaagt: ‘De ministers moeten de moed hebben een beleid dat uitgaat van beweegredenen zonder enige grond te herroepen. De fabel van de Waal die, als het op zorg aankomt, een grootverbruiker zou zijn, ligt aan de basis van het systeem van referentiebedragen waar sommige ziekenhuizen sinds dit jaar de gevolgen van dragen.’ Santhea wil dus dat minister Onkelinx daarom een einde maakt aan de referentiebedragen. Als je deze gedachtegang niet helemaal begrijpt, ben je niet de enige. Ik heb ze ook een paar keer moeten herlezen om vast te stellen dat ik het nog steeds niet begrijp. Het is duidelijk dat Santhea enerzijds niets begrijpt van de referentiebedragen en de redenering die erachter steekt en anderzijds niet inziet dat de riziv-studie de uitgaven alleen maar nivelleert. Nog vaak zullen we in de gezondheidszorg te maken hebben met fundamenteel andere visies tussen het Noorden en het Zuiden.

Bonussen voor Brusselse ziekenhuizen De Brusselse ziekenhuizen overschrijden ‘met brio’ de referentiebedragen. Dit hoeft eigenlijk niet te verbazen. Brusselse ziekenhuizen zijn namelijk de kampioenen in de preoperatieve testen. Ik beschreef de problematiek al uitvoerig in Lof der Gezondheid (I) maar kom er graag op terug. Algemeen gesproken voeren de Franstalige ziekenhuizen de meeste tests uit. De 24 actiefste ziekenhuizen op dat vlak liggen allen in Wallonië en Brussel. Dat Brussel hier weer zo hoog scoort is de derde reden waarom ik de wenkbrauwen frons. Tegenstanders zullen me verwijten dat deze cijfers gedateerd zijn. Inderdaad, ze werden in november 2004 in Artsenkrant gepubliceerd. Lang geleden dus. Maar mag ik erop wijzen dat het riziv zelf cijfers van 2006 bespreekt. In die zin ligt 2004 nog niet zo ver achter ons.

28


Waarom zijn al die preoperatieve onderzoeken zo slecht? Omdat het niet nodig is om al die testen uit te voeren op ‘gezonde mensen’. Testen, die preoperatief worden uitgevoerd, hebben de bedoeling dat een arts verder onderzoek kan doen, als er een probleem zou blijken uit een dergelijke test. De arts moet dit zeer gericht aanvragen. Een deel van die testen moet je dus niet doen omdat ze ook valse positieve resultaten kunnen geven. Dan moet de arts nodeloos verdere onderzoeken doen en dat kost hopen geld. Geld dat je beter elders in de gezondheidszorg investeert. Ook wordt de operatie uitgesteld, wat bijzonder vervelend is voor de patiënt. Vandaar dat men spreekt van een oneigenlijk gebruik van de geneeskunde. Dit heeft niets met fraude te maken. Gek genoeg denken sommige artsen, net als gewone mensen, dat ze beter te veel testen aanvragen dan te weinig. Neen, het tegendeel is waar, men moet de juiste testen gericht vragen en uitvoeren. Dat het principe van veel tests aanvragen winstgevend kan zijn ontdekte ook Royal Hospitals. Ze boden een ‘total body scan’ aan tegen een ‘zacht prijsje’.19 Meer nog, je kunt dit als cadeautje onder de kerstboom leggen.20 Voor enkele duizenden euro’s, die je zelf betaalt, word je in een scanner gestopt en wordt er gekeken of men iets ziet dat men niet zou mogen zien. Men spiegelt de potentiële klant voor dat men op deze wijze vroegtijdig kanker kan opsporen. Niets is minder waar. Stel dat je op dat moment met dit onderzoek alle mogelijke kankers kunt opsporen, dan garandeert niets je dat er zich de dag erna niets kwaadaardigs ontwikkelt. Tevens kan men van alles zien op een ‘body scan’ dat er misschien toe leidt dat onnodige onderzoeken worden uitgevoerd. Dat kost geld, de verdere onderzoeksdaden zijn niet altijd onschuldig en soms geven ze complicaties. Toen ik aan mevrouw Onkelinx de vraag stelde of ze dit ethisch vond, was ze het met mij, het Collegium Radiologicum en de Orde der Geneesheren eens: dit is platte commercie. Maar vertel me nu eens wat het verschil is tussen een ‘total body scan’ en een overbodig preoperatief onderzoek? Geen verschil? Toch wel, er is er een, wat de situatie nog erger maakt: de preoperatieve onderzoeken worden met geld van de overheid betaald. Ons geld dus. Je zou er nu nog van uit kunnen gaan dat in Brussel een armere populatie aanwezig is die meer gezondheidszorg nodig heeft. De wetgever redeneerde althans op die manier. En daarom creëerde Frank Vandenbroucke als toenmalig 19 Parlementaire vraag nr. 4-563 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx. 20 ‘Een bodyscan onder de kerstboom’. In: Trends. 14-01-2010. Bert Lauwers.

Ap ologie

29

minister van sociale zaken een B8-financiering voor de ziekenhuizen met een ‘moeilijk’ en ‘sociaal’ publiek. Die maatregel kwam er ijzingwekkend snel toen bleek dat de Franstalige laboratoria te veel uitgaven aan klinische biologie en dat dienden terug te storten aan de overheid. Vandenbroucke wilde aanvankelijk de meeruitgaven in de laboratoriumonderzoeken in Brussel en Wallonië aan banden leggen. Maar de compensatie voor diezelfde ziekenhuizen met hoge uitgaven in de klinische biologie kwam er snel: de B8. Frappant toch hoe Franstalig België hier weer met de meeste middelen gaat lopen. Als men de zaak per regio bekijkt, is Brussel alweer de absolute uitschieter. In 2007 en 2008 bestond de top drie uitgaven in de B8-financiering uit Brussel, Henegouwen en Luik. Het is pas het laatste jaar dat er een kleine correctie kwam. Antwerpen verdrong Luik van de derde plaats. 21 Ondanks de hoogste ereloon- en kamersupplementen in Brussel, het niet naleven van de referentiebedragen, de meeste preoperatieve onderzoeken en het ontvangen van een bonus, de grootste B8-financiering, is er nog steeds een Brussels probleem.

Brusselse gezondheidszorg met een waterhoofd Ik stelde de vraag al: waarom zijn Brusselse ziekenhuizen en artsen in het supplementenbedje ziek? Waarom plegen ze een raid op de federale kas van de gezondheidszorg? Daar moet toch een verklaring voor zijn, of niet?

Te veel artsen in Brussel Het zorgaanbod speelt hierin een cruciale rol. Ik kom daar later nog op terug, maar toch is het goed om de casus Brussel al even van naderbij te bekijken. Er zijn veel artsen in België, zeer veel. Ook al moeten de cijfers wat gerelativeerd worden omdat niet alle artsen nog actief zijn. België scheert niettemin enorm hoge toppen.

21 Parlementaire vraag nr. 5-256 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx.

30

Australia Austria Belgium Canada Czech Republic Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands New Zealand Norway Poland Portugal Slovak Republic Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States


2000 2,47 3,12 3,86 2,06 3,37b 2,7 2,67 3,32 3,26 4,33 3,13e 3,44 2,23 4,14 1,93 1,3 2,15b 1,63 3,19d 2,23 2,85 2,22 3,1d 3,14 3,16 3,08 3,51 1,26 1,94 2,29

2001 2,54 3,22 3,9 2,06 3,45 2,73 2,66 3,34 3,31 4,38 3,16e 3,47 2,38 4,34 1,39 2,21 1,52 3,28d 2,19 2,97 2,27 3,15d 3,14 3,07 3,18 3,51 1,33 1,99 2,35

2002 2,54 3,3 3,95 2,08 3,5 2,83 2,65 3,36 3,34 4,58 3,19 3,58 2,41 4,4 1,98 1,49 2,26 1,54 3,38d 2,13 3,39b 2,3 3,18d 3,11 2,91 3,28 3,56 1,37 2,07 2,34

2003 2,6 3,38 4 2,09 3,52 2,86 2,73 3,38 3,37 4,75 3,25 3,62 2,58 4,12 1,57 2,39 1,59 3,48d 2,18 3,4 2,43b 3,23d 3,06 3,22 3,36 3,72b 1,39 2,16 2,38

2004 2,68 3,45 4 2,12 3,52 2,99 2,84 3,39 3,39 4,88 3,34 3,61 2,75 4,19 2,03 1,57 2,44 1,67 3,6d 2,2 3,5 2,29b 3,28d 3,06 3,37 3,43 3,75 1,46 2,3 2,39

2005 2,75 3,54 4,02 2,14 3,56 3,09 2,91 3,4 3,41 5 2,78b 3,73 2,77 3,82 1,63 2,43 1,79 3,71d 2,12 3,68 2,14b 3,35d 3,77 3,49 3,8 1,48 2,38 2,43

2006 2,81 3,66 4,02 2,15 3,57 3,17 2,95 3,39 3,45 5,35 3,04 3,68 2,93 3,69 2,09 1,69 2,73b 1,92 3,82d 2,28 3,75 2,18 3,42d 3,63 3,58 3,85 1,43b 2,44 2,42

2007 3,75 4,03 2,18 3,57 3,37 3,5 2,78b 3,72 3,03 3,65 1,74 2,87 1,96 3,93d 2,31 3,86 2,19 3,51d 3,65 3,85 1,51 2,48 2,43

b break in series d differences in methodolgy e estimate

Figuur 7. Aantal artsen in de OESO-landen (2000-2007).

In 2000 waren er 690 artsen voor 100 000 inwoners in Brussel, terwijl er 413 artsen voor 100 000 inwoners in Wallonië waren en slechts 362 artsen voor 100 000 inwoners in Vlaanderen. Recentere cijfers bevestigen deze trend.22

22 Parlementaire vraag nr. 52-0269 van dhr. Bart Laeremans, volksvertegenwoordiger Vlaams Belang, aan minister Onkelinx.

31

Ap ologie

Vlaanderen Wallonië Brussel Rijk

Algemeen Geneeskundigen 9 600 6 064 2 187 17 851

Specialisten

Totaal N Artsen

12 970 8 037 3 930 24 937

22 570 14 101 6 117 42 788

N artsen / 100 000 inwoners 366 408 584 401

Bij Vlaanderen = 100 100 111 160 110

Figuur 8. Aantal artsen in België (2008).

Ook al zijn er veel artsen, die geen praktijk meer hebben en dus niet meer voorschrijven, toch zijn er substantieel meer artsen in Brussel dan elders. Brusselse artsen ‘deconventioneren’ zich ook meer dan hun Waalse en Vlaamse collega’s. Dit wil zeggen dat ze zich niet willen binden aan de tariefafspraken die ziekenfondsen en artsen maken. Ze vragen wat ze willen. Maar ook als je het aantal ziekenhuizen bekijkt per regio kom je tot een verbijsterende vaststelling. In Vlaanderen is er één ziekenhuis voor 102 693 Vlamingen. In Wallonië is er één ziekenhuis voor 82 304 Walen en in Brussel is er één ziekenhuis voor slechts 69 899 Brusselaars. Er zijn drie universitaire ziekenhuizen. Geen grijze hersencelletjes, maar hydrocephalie, een heus waterhoofd dus. Nog een bijkomend probleem: vele Roemeense artsen zijn aan de slag in de Brusselse en Franstalige ziekenhuizen. Logisch als je weet dat de Roemeense gesalarieerde arts aan de Europese inkomensstaart bengelt met een luttele 847 euro bruto per maand.23 Toen ik hierover mevrouw Onkelinx ondervroeg, vertelde ze me dat er in 2009 184 nieuwe Roemeense artsen waren erkend. Ze werken in een grijze zone onder de supervisie van een arts met riziv-nummer.24 Naast de Roemeense artsen werken ook nog andere buitenlanders in onze gezondheidszorg. Zij worden hier niet meegeteld. Dirk Draulans maakte in Knack zelfs gewag van mensenhandel.25 Bedrijven als ‘Moving People’ hebben er alle baat bij zoveel mogelijk buitenlandse zorgverstrekkers in België op de markt los te laten. De buitenlandse kandidaat-zorgverstrekkers moeten immers vooraf betalen aan Moving People. De begeleiding is quasi zero, met alle gevolgen van dien. Buitenlandse zorgverstrekkers spreken de taal niet en de instellingen die ze aantrokken kunnen meteen beginnen ze (her)op te leiden.

23 ‘Specialisten in loondienst goed betaald’. In: De Specialisten. 6-9-2011. Geert Verrijken. 24 ‘Roemeense artsen massaal naar België’. In: De Standaard. 14-02-2011. Yves Delepeleire. 25 ‘Leuren met verpleegsters’. In: Knack. 9-03-2011. Dirk Draulans.

32


In principe en ook wettelijk mag er geen probleem zijn om hun kennis te toetsen. Maar kennen ze de taal wel van de streek waar ze werken? Blijkbaar niet, zo blijkt uit het artikel in Knack en uit het voorval van een Franstalige dame die met haar kind op de spoeddienst van het Fabiola-ziekenhuis in Brussel terechtkwam en geconfronteerd werd met een arts die noch Nederlands noch Frans sprak. De hoeksteen van de relatie arts-patiënt is de taal. Als men weet dat vandaag slechts een 1000-tal Belgische artsen mag afstuderen, en er jaarlijks een 500-tal buitenlandse artsen in ons land aan de slag gaat, is er toch wel iets grondig fout.26 De Nederlanders hebben al veel langer een traditie van examens voor nieuwkomers-artsen. Ze toetsen naast de medische kennis ook de taal, net zoals in Oostenrijk. In het Verenigd Koninkrijk komen er ook taalexamens, nadat een Duitstalige arts, die geen Engels kende, de verkeerde dosis geneesmiddelen toediende aan een patiënt, met de dood tot gevolg.27 Een arts moet niet alleen voldoende kennis hebben van de geneeskunde, hij moet ook de taal voldoende beheersen om een patiënt met empathie te benaderen en een solide relatie arts-patiënt uit te bouwen. Hoe breng je begrijpelijk, begrijpend en gemeend een slechte diagnose als je niet genoeg voeling hebt met de taal van de patiënt? Willen we een goede kwalitatieve gezondheidszorg verder waarborgen en de betrokkenheid van de patiënt behouden, dan is taal een basisvoorwaarde.

Bedden vullen en machines doen draaien Het zorgaanbod wordt niet alleen bepaald door het aantal artsen of zorgverstrekkers in het algemeen. Het heeft veel meer te maken met de aanwezigheid van te veel zware medische apparatuur. Er zijn drie universitaire ziekenhuizen in Brussel. Wanneer de laatste nieuwe scanner, het neusje van de zalm op vlak van radiologie, aangekocht wordt door een centrum, dan kunnen de twee andere toch niet achterblijven? En dan moet het ding nog draaien ook, om de investeringen terug te winnen. In België zijn er bijvoorbeeld 26 diensten voor radiotherapie. In een dergelijke dienst worden mensen met kanker bestraald. Het gaat om dure en hyperspecialistische zorg. In Nederland zijn er 21 dergelijke centra (waarvan zeven uni-

26 Persoonlijke e-mail met dr. Marc Schetgen, kabinet Onkelinx. 27 ‘Doctors’ deadly language barrier. Failures ensure GPs can speak English properly has cost lives, MPs told’. In: Daily Mail. 14-04-2010. Daniel Martin.

Ap ologie

33

versitaire centra)28. In Vlaanderen zijn er 12, in Wallonië 8 en in Brussel … 6.29 Het infrastructurele aanbod ten opzichte van Nederland is immens. Ook wat hartcentra betreft zijn we in hetzelfde bedje ziek. Peter Backx in Artsenkrant schrijft: ‘In Vlaanderen is de regionale verdeling van PCI-centra relatief homogeen. Er is een aanvaardbaar verband met de plaatselijke bevolkingsdichtheid. Alleen de Antwerpse Kempen is voorlopig nog een witte vlek op de kaart. De Vlaamse centra zijn ook voldoende groot (volume) en hebben cardiochirurgie in huis. In Brussel is er, met acht hartcentra, duidelijk een overaanbod. Ook in de provincie Namen en het oostelijke deel van Henegouwen zijn meer cardiocentra ingeplant dan de bevolkingsdensiteit er rechtvaardigt. Andere regio’s zoals Luxemburg (nul centra) en het westen van Henegouwen zijn veel minder bedeeld. In Luik is de inplanting van de hartcentra dan weer wel optimaal afgestemd op de bevolkingsdichtheid.30 Rekening houdend met internationale criteria zou het aantal centra nog lager kunnen. Dit vergt dan wel een compleet andere visie op het spoedgebeuren.’ Brussel steekt er telkens weer bovenuit, zowel qua aanbod, infrastructuur als het aantal zorgverstrekkers. En aanbod is belangrijk in de bestudering van het verbruik van gezondheidszorg. Als je weet dat voor 100 artsen in Vlaanderen er 112 zijn in Wallonië en 160 in Brussel, dan begrijpt ieder weldenkend mens dat de Franstalige Gemeenschap zich onverantwoord gedraagt. Die 584 artsen per 100 000 Brusselaars willen vanzelfsprekend hun inkomen hooghouden door veelvuldig onderzoeken voor te schrijven, door ereloonsupplementen aan te rekenen en door niet vast te houden aan de tariefafspraken (deconventie). En eigenlijk worden die artsen in dit perfide systeem meegezogen omdat de infrastructuur in het Brusselse zo overdadig aanwezig is. Dat is trouwens niet mijn redenering, maar die van Marcel Colla, in een vroeger leven SP-minister van volksgezondheid en nu lobbyist voor een groep die de gezondheidszorg wil privatiseren.31 Hij beperkte namelijk het aantal artsen omdat hij ervan uit ging op die manier het aantal voorschrijvers van geneesmiddelen en onderzoeken te kunnen beperken. Dit zou leiden tot minder overconsumptie. Niet alleen een overaanbod van voorschrijvers, maar ook het aantal bedden speelt een rol. In de Brusselse regio zijn er zeer veel ziekenhuisbedden. Er zijn 8,1 ziekenhuisbedden per 1000 Brusselaars. In Vlaanderen is dat 5 per 1000

28 29 30 31

http://www.rivm.nl/ims/object_document/o29n1227.html. Parlementaire vraag nr. 4-1402 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx. ‘Hartcentra niet overal optimaal verdeeld’. In: Artsenkrant. 29-1-2010. Peter Backx. http://www.waterland.nu/nl/teamwork-raadvanadvies/.

34


Vlamingen en in Wallonië 4,9 per 1000 Walen.32 Dit overaanbod leidt opnieuw tot overconsumptie, want bedden moeten gevuld worden. Ik stel me hier dan nog geen vragen over de kwaliteit van de gezondheidszorg, want iedereen weet dat een arts voldoende pathologie moet zien, wil hij deze ook diagnosticeren en behandelen. Met andere woorden, de arts moet voldoende patiënten zien, elke dag opnieuw, om op die manier scherp te blijven en de juiste diagnose te kunnen stellen. Het is evenzeer belangrijk dat hij die zorgen ook kan geven in de taal van de patiënt, want het vraaggesprek of de anamnese is een van de belangrijkste onderdelen van het klinische onderzoek.

België in het klein Het riziv zegt dat Brussel na de ‘standaardisering’ ‘te weinig’ gebruikmaakt van gezondheidszorg. Dit is op zijn zachtst gezegd zeer verrassend. Ik zeg het met enig sarcasme. De in Brussel aangerekende ereloon- en kamersupplementen zijn torenhoog. De referentiebedragen tonen een systematische overschrijding van de gezondheidsuitgaven. De preoperatieve onderzoeken swingen er de pan uit. Het aantal artsen is er fenomenaal hoog. Voor elke echte zieke zijn er twee bedden in Brussel. Voor elke zieke staan er wel drie proffen klaar. En desondanks krijg je als senator een schrijnende mail van een patiënt die zijn spataders liet weghalen in het Edith Cavell-ziekenhuis in Brussel. Hij lag nochtans op een tweepersoonskamer en had een hospitalisatieverzekering (die weliswaar slechts supplementen tot 200% dekte). Die man moest nog eens een 1200 euro ophoesten. Deze anekdote is tekenend voor wat fout gaat in Brussel. En om je helemaal ziek te maken: het noodlijdende Bordet-ziekenhuis krijgt nu extra fi nanciering. Het New Bordet moet daarvoor zorgen. Er wordt dus minstens 115 miljoen euro in New Bordet gepompt, verdeeld over Brussel en de federale overheid.33 Laurette Onkelinx vindt dit een noodzaak in de strijd tegen kanker. Ze tracht daarbij de hele gespecialiseerde kankerzorg te centraliseren in New Bordet (alsof kanker alleen daar adequaat behandeld kan worden). Deze verdoken financiering zal wellicht niet meegeteld worden in de riziv-studie. Vanzelfsprekend niet, want het riziv spreekt alleen over 2006. In New Bordet betaalt de patiënt trouwens 300% ereloonsupplementen en elke dag 130 euro kamer-

32 ‘Health Systems in Transition’. In: European Observatory on Health Systems and Policies, vol. 9 no. 2. 2007. Dirk Corens. 33 http://www.brusselnieuws.be/artikels/stadsnieuws/federaal-geld-voor-kankercentrumnew-bordet/ en http://www.weblex.irisnet.be/Data/Arccc/Cri/2007-08/00024/images.pdf.

Ap ologie

35

supplementen.34 35 Ook de Brusselse Iris-ziekenhuizen (de OCMW-ziekenhuizen van Brussel) kampen met miljoenen euro’s deficit.36 Zoals mag blijken uit het integrale verslag van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brusselse parlement van 2-10-2008. De verhuis van Le New Chirec wordt geraamd op 124 miljoen euro.37 Dit alles rationaliseren zal trouwens ook de broeders van de UCL gelukkig maken. Deze ziekenhuizen liggen namelijk allemaal op een kluitje. Le New Chirec ligt als het ware in de achtertuin van de UCL, die dus oneerlijke concurrentie ondervindt van het extra gesubsidieerde ziekenhuis. Toen Didier Reynders op 2 februari 2011 door de koning tot informateur werd aangesteld, zette ook hij op zijn beurt de negen partijen bijeen. Eind februari 2011 kwam de werkgroep gezondheidszorg bijeen. Met 30 mensen rond de tafel leek het op een interministeriële conferentie gezondheidszorg. Toch was elke partij het eens dat er geresponsabiliseerd moest worden in de gezondheidszorg. Alleen gaf elke partij een andere invulling aan de term responsabilisering. Als het aan Laurence Bovy, de kabinetschef van Laurette Onkelinx, lag, dan zou men responsabiliseren door enkel te besparen op de zorgverstrekkers en geneesmiddelen. Toen ik daar op reageerde was ze in haar wiek geschoten. Ze vroeg me waar ik dan zou besparen. Ik kon wel vlot een half miljard vinden door de financiering voor het Hadron Centrum, de extra financiering van Le New Chirec en New Bordet te schrappen. Toen was het hek helemaal van de dam. Ze stelde dat de financiering van Le New Chirec uit Brussel kwam. Ik wilde de zaak niet op de spits drijven, maar zei tegen mijn medewerker, die me al die maanden had bijgestaan, dat een deel wel door de federale overheid wordt bijgepast (via de FOD Volksgezondheid). Als Brussel die zinloze uitgave niet zou doen, kon dit in mindering gebracht worden van de om en bij de 600 miljoen euro die Brussel zogenaamd nodig heeft. Maar ik zei het niet hardop… voor de lieve vrede. We moesten en zouden immers constructief blijven in de onderhandelingen. Het illustreert hoe men tot op vandaag miljoenen euro’s in de Brusselse gezondheidszorg blijft pompen zonder dat de toestand verbetert. Op 7 juli 2011 stond nog steeds in de nota-Di Rupo dat zorgverstrekkers en geneesmiddelen de nodige besparingen zouden ophoesten.

34 35 36 37

www.n-va.be/ereloonsupplementen. www.n-va.be/kamersupplementen. http://www.weblex.irisnet.be/Data/Arccc/Cri/2007-08/00024/images.pdf. http://www.weblex.irisnet.be/Data/Arccc/Cri/2007-08/00024/images.pdf.

36


Voor alle duidelijkheid: het riziv stelt dus dat de uitgaven voor gezondheidszorg in Brussel na standaardisering de laagste zijn. Ook zonder standaardisering lijken ze de laagste. Het riziv zwijgt echter over wie de gezondheidszorg financiert. Dit zal wel een bewuste keuze zijn. Maar een mens zou kunnen vermoeden dat er minder uitgaven zijn in de gezondheidszorg omdat de Brusselse bevolking vrij jong is. Als dat zo is (en ik kom hier nog op terug) dan mag je verwachten dat die jonge populatie aan het werk zal zijn en dus mee de gezondheidszorg betaalt, omdat gezondheidszorg nog steeds uit arbeid wordt gefinancierd. Deze jonge generatie zou in de regel gezond moeten zijn. Wanneer de vergrijzing ten volle zal toeslaan in Vlaanderen en iets later in Wallonië, tekent zich een heel andere demografie af in Brussel, dat nu al een zeer jonge bevolking heeft. Ik herhaal: de hoogste supplementen, de hoogste uitgaven, de meeste universitaire centra, de meeste radiotherapie, de meeste bedden, te veel cardiologische centra, het hoogste aantal artsen, het hoogste aantal medische huizen, enz. maken de Brusselse gezondheidszorg schandalig duur. En ondanks de B8-financiering voor ‘ziekenhuizen met een moeilijk publiek’ en alle extraatjes van honderden miljoenen euro’s slagen de Brusselse ziekenhuizen er nog niet in om financieel gezond te draaien. Stel nu dat Anciaux gelijk heeft en dat dus inderdaad een aanzienlijk grote groep Brusselaars ‘onderconsumeert’, dan is de Brusselse situatie pas echt schrijnend. Brussel wordt al overgefinancierd en bijgevolg komt dat geld dus niet terecht waar het terecht zou moeten komen! Is het dan zo abnormaal om grondige hervormingen te eisen in Brussel alvorens men jaarlijks opnieuw 586 miljoen euro extra aan Brussel schenkt?

Brusselse gordiaanse knoop ontwarren De lezer zou wel eens de indruk kunnen hebben dat ik Brussel onverbiddelijk naar Dantes vagevuur verwijs. Dat ik er van af wil, dat het de zaken eenvoudiger zou maken. Niets is minder waar. Niet voor niets investeert Vlaanderen veel geld in het Nederlandstalige onderwijs in Brussel, zoveel zelfs dat het een beetje slachtoffer is van zijn eigen succes. Net als onderwijs is gezondheidszorg een bevoegdheid van de gemeenschappen. Het is persoonsgebonden materie zoals cultuur en onderwijs. Er is trouwens een continuüm tussen cultuur, onderwijs en gezondheidszorg; ze zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De Brusselaar zal dus ook een Nederlandstalig aanbod inzake gezondheidszorg krijgen van Vlaanderen. Maar de Brusselaar zou die uitgestoken hand ook wel eens kunnen weigeren. Denemarken bewijst dat het mogelijk is om gezondheidszorg verder te decentraliseren tot op het niveau van een bevolking van één miljoen mensen.

37

Ap ologie

Toch is er ondertussen een omgekeerde beweging aan de gang in Denemarken. Ook in Spanje, waar elke regio – er zijn er 17 (!) – wel zijn eigen systeem heeft. Daar merkt men dat regio’s met minder dan één miljoen mensen het financieel moeilijk hebben om hun gezondheidszorg draaiende te houden. De financiële crisis zet de regio’s met slechts 300 000 tot 500 000 inwoners zwaar onder druk.

Figuur 9. De verschillende gezondheidszorgsystemen in Spanje.

8.059.461 7.210.508 6.081.689

2.528.417

2.141.890

1.501

1.450

1.428 1.352

1.348

1.316

1.337

1.312

1.314

1.292

1.270

1.237 1.161

1.180

Pais Vasco

Navarra

1.116

Region de Murcia

La Rioja

Extremadura

Galicia

Cataluña

Castilla y Leon

Castila-La Mancha

Cantabria

Canarias

Islas Baleares

Asturias

Aragon

1.050 1.000

Comunidad de Madrid

1.143

1.150 1.100

Comunidad Valenciana

1.400 1.350 1.300 1.250 1.200

605.876

Pais Vasco

1.461

Region de Murcia

1.472

Comunidad de Madrid

La Rioja

1.500

Extremadura

Galicia

Cataluña

Castilla y Leon

306.968

Navarra

1.302.117

1.089.990 572.824

Castila-La Mancha

Islas Baleares

Asturias

Aragon

1.296.655 1.074.882 1.000.950

1.000.000 0

1.977.304

Cantabria

2.000.000

Andalucia

Uitgaven per hoofd

4.885.029

2.772.533 2.025.951

Comunidad Valenciana

5.000.000 4.000.000 3.000.000

Canarias

9.000.000 8.000.000 7.000.000 6.000.000

Andalucia

Bevolkingsaantal

10.000.000

Figuur 10. Uitgaven gezondheidszorg in Spanje per regio. (Bron: dr. Astier-Pena & Bueno Ortiz, Artsenkring Halle).

38


Iedereen ziet ondertussen in dat de 5,5 miljoen Denen de optimale schaalgrootte hebben voor een performante gezondheidszorg. Zoeken naar de ideale schaalgrootte waarin je gezondheidszorg organiseert, is eigenlijk doen wat Plato al deed: zoeken naar het ideale staatsbestel. Hoeft het te verbazen dat dit voor Plato 2x3x4x5x6x7! was? 38 Het zoeken naar het ideale staatsbestel overtreft Brussel; vandaar dat ik er later op terugkom. Maar in ieder geval moet men kiezen voor de communautarisering van de gezondheidszorg en niet voor de regionalisering. Gezondheid is een persoonsgebonden materie, net als cultuur en onderwijs. Dit hoort bij de gemeenschappen. In die zin zal ook de Brusselaar kiezen voor het gezondheidszorgsysteem van een van de gemeenschappen. Brussel maakt deel uit van de gemeenschappen en zal ooit keuzes moeten maken. Maar dit hoeft geen rem te betekenen, integendeel. De Brusselaars zullen bevoorrecht zijn, ze hebben de keuze. De oplossingen voor Vlaanderen en Wallonië zullen ook deze voor Brussel zijn. De CD&V denkt er ook zo over, zelfs als het gaat over de denkrichting van de CM (Christelijke Mutualiteiten).39 Het CM-voorstel kwam op de onderhandelingstafel nadat ook Johan Vande Lanotte als bemiddelaar had gefaald. Marc Justaert, de grote baas van de CM lichtte het voorstel zelfs publiekelijk toe in Halle.40 Voor de CD&V was het plots niet meer nodig om bevoegdheden met de nodige budgetten in de gezondheidszorg over te hevelen. Alles zou verlopen via de responsabilisering. Eén vraag werd nooit beantwoord: hoe kun je nu een gemeenschap responsabiliseren als ze niet de bevoegdheden en de budgetten heeft om te responsabiliseren? Het was dan ook een hallucinante vertoning toen de CD&V me haar nieuw denkspoor trachtte toe te lichten. De vertegenwoordiger van Zorgnet Vlaanderen legde het compleet anders uit dan de vertegenwoordiger van de CM. Een half uur lang keken mijn medewerker en ik naar elkaar zonder in een lach uit te barsten… Je kunt bezwaarlijk van een nieuwe denkrichting spreken als iedereen er een eigen interpretatie over heeft. Het idee werd ten slotte vakkundig de grond ingeboord op Radio 1, door de minister-president van de Franse Gemeenschap, Rudy Demotte (PS), die een splitsing van de ziekenfondsen – een noodzakelijke voorwaarde in het voorstel van de CD&V – niet zag zitten. Het denkspoor verdween maar (even) van tafel, want later dook het weer op in de nota van formateur Di Rupo. 38 De Wetten, Plato. 39 ‘Op naar oktober 2012’. In: De Standaard. 7-5-2011. Bart Brinckman en Isabel Albers. 40 Debat huisartsenkring Halle. 9-02-2011.

Ap ologie

39

Het CM-idee had trouwens een heel vreemd trekje. Als een gemeenschap goede resultaten boekt door verantwoorde initiatieven (bijvoorbeeld door goede preventie), kan dat vanzelfsprekend leiden tot minder zieken en minder uitgaven voor de federale overheid. Als dat bijvoorbeeld 300 miljoen oplevert, gaat volgens het CM-voorstel de helft (150 miljoen) naar de federale staat en een kwart (75 miljoen) naar de ziekenfondsen.

Wie uitgeeft is belangrijk, wie betaalt ook Om het even simpel voor te stellen, zegt het riziv het volgende: iemand die arm is heeft meer recht op gezondheid. Wie is arm? Het riziv stelt: hij of zij die minder inkomsten heeft dan een bepaald bedrag. Zo weegt de werkloze door in de statistieken van het riziv. Werkloos zijn verrechtvaardigt meer uitgaven in de gezondheidszorg. Het riziv vindt dat werkloosheid een correctie verdient. Hier maakt het riziv een denkfout. Werkloos zijn verrechtvaardigt geen meeruitgaven in de gezondheidszorg. Werklozen kunnen misschien wel een slechtere gezondheid hebben, waardoor ze vaker een beroep moeten doen op geneeskundige verzorging en misschien leidt dit tot meer uitgaven. Eerlijkheidshalve voeg ik eraan toe dat het riziv voorlopig enkel bepaalde werklozen gebruikt om ervoor te zorgen dat de regionale uitgaven op het gebied van gezondheidszorg naar elkaar toegroeien. Maar ik stel me de vraag of het riziv ook gestandaardiseerd heeft voor de KMO’er uit Zuid-West-Vlaanderen die zich te pletter werkt, rookt, Bourgondisch leeft en vrij vroeg een hartaanval krijgt? Zou het riziv hiervoor gestandaardiseerd hebben? Ook professor Erik Schokkaert waarschuwt voor het gebruik – of moet ik zeggen misbruik – van zijn systeem dat geïntroduceerd werd om de ziekenfondsen te responsabiliseren.41 In zijn bijdrage voor Re-Bel waarschuwt hij ervoor dat werkloosheid in feite niets te zien heeft met gezondheid. En toch is ‘werkloosheid’ één van de parameters in het systeem. Opvallend toch hoe de professor zijn eigen systeem liever niet gebruikt ziet worden om te responsabiliseren en daarmee ook de facto het CM-voorstel in de onderhandelingen afschiet. Stel nu even dat je er toch mee akkoord gaat dat werkloosheid leidt tot meer uitgaven in de gezondheidszorg. Dan rijst de vraag of je dan geen rekening moet houden met de inkomsten. Wie financiert de gezondheidszorg? In België vooralsnog zij die werken, via de sociale bijdragen. In 2003 schreef oud-senator

41 http://www.rethinkingbelgium.eu/

40


Jan Remans: ‘De gezondheidszorg wordt thans hoofdzakelijk – voor meer dan 62% – gefinancierd door de sociale bijdragen op arbeid.’42 In zijn nieuwe boek, Onze sociale zekerheid: anders en beter, waarvan de hoofdredacteur van Knack in zijn voorwoord zei dat het verplichte literatuur zou moeten zijn voor al wie in de Wetstraat rondhangt, pleit Danny Pieters voor een bijdrage die niet alleen uit arbeid komt, maar voor een bijdrage door iedereen.43 Hier rijst echt wel de vraag naar de inkomsten. Rode draad door heel Pieters’ boek is ook de activering. Vanzelfsprekend heeft hij ook oog voor hen die niet meer kunnen werken. Het systeem van de progressieve tewerkstelling wil nog steeds mensen voltijds aan het werk krijgen, maar als arts besef ik hoe deze maatregel de activering niet dient. Ik wil dit even met een voorbeeld verduidelijken. Een verpleegster werkt jaren op een zware afdeling in het ziekenhuis. Zij startte haar carrière toen er van de rugschool nog geen sprake was. Ze is 50 en heeft een zware rugkwaal. Zij zit thuis, maar wil eigenlijk weer aan de slag. Ze stapt terug in het arbeidscircuit omdat de adviserend geneesheer haar toelaat gebruik te maken van de progressieve tewerkstelling. Maar uiteindelijk moet die uitmonden in een volledige tewerkstelling, hoewel iedereen weet dat dit voor haar onmogelijk is. Haar collega’s bewonderen de vrouw omdat ze (met veel pijn) erin slaagt deeltijds te werken. Wanneer haar man overlijdt, staat ze plots op de drempel van de armoede. Zelfs deeltijds verdient ze te veel om een weduwerente te ontvangen. De toeslag voor haar invaliditeit is ongeveer nihil. Waarom zou de vrouw nog werken? Wat is de bonus voor wie wil werken? Waarom de volledige tewerkstelling en niet de partiële? Het lijkt erop alsof de maatschappij er alles aan wil doen om mensen niet te belonen om te werken. Nochtans is het die maatschappij die ook solidariteit eist. Terecht, maar die moet betaald worden. Het is ethisch onverantwoord om te zwijgen over inkomsten en alleen te praten over uitgaven, beseffende dat het riziv op een berg van data zit die het dus niet wil vrijgeven. Nochtans, op de avond van de verkiezingen van 2010 belden enkele topambtenaren om me te verzekeren dat ze alle nodige en relevante informatie in het kader van de onderhandelingen zouden vrijgeven. Ik mocht dag en nacht bellen. Zo deed ik de oefening om te zoeken naar besparingen en bijvoorbeeld wilde ik weten wat de impact van de B7- en B8-ziekenhuisfinanciering was (de financiering die ziekenhuizen krijgen voor respectievelijk onderzoek en ‘een moeilijk sociaal publiek’). Maar pas in september 2010 antwoordde de

42 Jan Remans. De hemel op aarde? Over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg in België. Leuven. Acco. 2003. 126 blz. 43 Danny Pieters. Onze sociale zekerheid: anders en beter. Kapellen. Uitgeverij Pelckmans. 2009. 159 blz.

Ap ologie

41

administratie dat de informatie niet mocht vrijgegeven worden en dat ik maar ‘een parlementaire vraag moest stellen.’ 44 Ruim een half jaar later dus kreeg ik mijn antwoorden…

Transfers: Vlaamse middenklasse betaalt Volgens de berekeningen van het Aktiekomitee Vlaamse Sociale Zekerheid bedragen de transfers in de sociale zekerheid nog steeds 4,7 miljard euro per jaar.45 Ter vergelijking: in 2003 becijferde de abafim-studie dat dit slechts 3,7 miljard euro was. Herman Deweerdt stelt: ‘Na de trendmatige groei in de periode 1990 – 2003 (zie abafim) is er nog een forse stijging in 2004. Nadien blijven de transfers nagenoeg stabiel. In de periode 2003 – 2007 zijn er wel, vanuit Vlaams standpunt, twee trendbewegingen zichtbaar: de transfers in de werkloosheid stegen en die in de pensioenen daalden. Wat de pensioenen betreft is de daling al (heel lichtjes) ingezet sedert 1995; de laatste jaren is die in een kleine versnelling gekomen. Achter dit fenomeen steekt veel meer dan de ingetreden vergrijzing.’46 Terloops, we spreken hier enkel over de transfers in de sociale zekerheid. Volgens de abafim-studie (in 2003) transfereerde Vlaanderen 6,6 miljard euro, waarvan 5,4 miljard naar Wallonië en 1,2 miljard naar Brussel langs drie kanalen: 3,74 miljard via de sociale zekerheid (57%), 1,52 miljard via de federale begroting (23%) en 1,32 miljard via de financieringswet (20%). Over deze laatste twee kanalen hebben we het hier dus niet. De transfers in de sociale zekerheid kunnen in volgende grote takken gesplitst worden: 412 miljoen euro in de kinderbijslag, 673 miljoen euro in de pensioenen, 340 miljoen euro voor de uitkeringen in de ziekteverzekering, 1,4 miljard euro in de werkloosheid en 1,2 miljard euro in de gezondheidszorg. Vives, een denktank aan de KU Leuven, stelt de zaken helemaal op scherp. Vives telt immers ook de transfers mee die veroorzaakt worden door de rentelasten.47 Het gaat dan al lang niet meer om de 5,7 miljard euro, die Vives als gangbaar bestempelt, maar om 11 miljard euro per jaar! 44 45 46 47

www.louiside.be. www.akvsz.org. http://www.novosite.nl/editor/assets/tinekej/Boek%20Transfers.pdf http://www.econ.kuleuven.be/vives/PUBLICATIES/BRIEFINGS/20110428_BRIEFINGS_ rentetransfers_FINAAL.pdf.

42


Het principe van de interpersoonlijke solidariteit zegt dat wie rijk is solidair moet zijn met de arme. Ten onrechte beweert men dat Vlaanderen niet solidair is met Franstalig België. Met 6,6% van ons bruto regionaal product (brp) aan transfers kloppen we de West-Duitsers, die het amper tien jaar volhielden om de Oost-Duitsers te steunen met 4% van hun brp (intresten op de schuld inbegrepen).48 België besteedde in 2005 0,53% van zijn bruto binnenlands product (bbp) aan ontwikkelingshulp. We moeten dus als Vlamingen van niemand lessen krijgen in solidariteit. Vlaanderen is al solidair sinds 1830 en zelfs daarvoor (dankzij Willem van Oranje). Professor Juul Hannes bestudeerde de geldstromen van Vlaanderen naar Wallonië. Ze zijn er altijd geweest en nooit omgekeerd. 49 Ook voor Jean-Pierre Rondas moet er een vorm van loyaliteit zijn bij elke vorm van solidariteit.50 Hij stelt dat er geen politieke loyaliteit is voor de financiële solidariteit van de Vlamingen. Als het de Franstaligen of belgicisten goed uitkomt, mag er niet gesproken worden in termen van regio’s en gemeenschappen. Komt het hen wel goed uit, dan zijn er plots Vlamingen en Walen. Dit is duidelijk als het over Brussel-Halle-Vilvoorde gaat. De historische stemming op woensdag 7 november 2007 werd snel afgedaan als een stemming van Vlamingen tegen Franstaligen. Nochtans vinden diezelfde Franstaligen dat een Vlaamse minderheid in de federale regering wel moet kunnen. Correctie: de Vlaamse minderheid in de meerderheid vindt ook dat dit moet kunnen. Deze doctrine: ‘Ik ben Belg als het me past,’ komt ook naar voren in de discussie over de solidariteit. In dezelfde logica stellen de Franstaligen (daarbij ijverig gesteund door Vlaamse belgicisten) dat het rijke Vlaanderen solidair moet zijn met het arme Wallonië. Ook Dirk Van Duppen bezondigt zich aan die redenering. Volgens hem is er geen kloof tussen Walen en Vlamingen. Ook niet wat betreft gezondheidszorgcultuur.51 Er is volgens hem alleen maar een kloof tussen arm en rijk. Een totaal ongenuanceerd standpunt, dat geworteld zit in een 19de-eeuws denken. Vandaag kunnen tweeverdieners, die netjes hun huis afbetalen, minimaal over één auto beschikken en tweemaal op reis gaan met de twee kinderen, als rijk worden bestempeld. Maar als deze twee mensen uitzendarbeid verrichten 48 http://www.doorbraak.org/js/ckfinder/userfiles/files/Diverse%20bijlagen/ Warandemanifest.pdf. 49 De mythe van de omgekeerde transfers. Over de geldstroom tussen Vlaanderen en Wallonië sinds 1830. Juul Hannes. 50 ‘Gesprekken over België’. In: Knack. 09-02-2011. Joël De Ceulaer. 51 UGent. Voordrachten en debat over de splitsing van de gezondheidszorg met Jan De Maeseneer, Louis Ide, Marleen Temmerman en Dirk Van Duppen. 15-03-2008.

Ap ologie

43

in de autoassemblage en van de ene dag op de andere op straat staan, zonder handdruk en zonder uitzicht op nieuw werk, dan kunnen zij snel in de armoede verzeilen. Een eerste vereiste, die men dus zou mogen verwachten bij financiële solidariteit, is de (politieke) loyaliteit. Ik kan het niet beter schrijven dan Claude Demelenne, een Franstalig journalist-essayist. Hij stelt in De Standaard van 8 maart 2011: ‘Ik begrijp de verontwaardiging bij mijn Vlaamse vrienden, die door de Franstalige media systematisch worden afgeschilderd als halve racisten. De houding van sommige Franstaligen is onbetamelijk: ze eisen enerzijds solidariteit van het noordelijke landsdeel als het om de financiën gaat maar spugen tegelijk op diezelfde Vlaamse landgenoten.’ Maar als we nu abstractie maken van die loyaliteit, dan gaat men er eigenlijk vanuit dat binnen België de rijken betalen voor de armen. Dat is een achterhaalde terminologie of fi losofie van de industriële revolutie toen je een zwart-witmodel van rijken en armen had. Vandaag spreken we niet meer in deze termen, tot spijt van wie het benijdt. De armoedeval van vandaag is geen discussiepunt voor de PVDA. In die zin publiceerde De Standaard een interessante artikelenreeks over wie nu wel de rijkste is in België.52 Dit kaderde in de beruchte reeks ‘Noord-Zuid confrontatie’, waarbij journalisten van Le Soir en De Standaard werden uitgewisseld. De redacteur van De Standaard stelt: ‘De analyse van de belastingaangiften door het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) toont aan dat de rijkste gemeente, het rijkste arrondissement en de rijkste provincie in het zuiden van het land gelegen zijn. Lasne (gemeente), Aarlen (arrondissement) en Waals-Brabant (provincie) zijn goed voor respectievelijk 40 949 euro, 29 933 euro en 28 981 euro netto per belastingaangifte.’ Hij vervolgt: ‘De gemiddelde belastingaangifte blijft met 25 163 euro hoger in Vlaanderen, maar de inkomens in Namen en in de provincie Luxemburg overtreffen die in Limburg en in West-Vlaanderen, dat maar net voor Luik komt. De Waalse cijfers worden naar beneden gehaald door de slechte resultaten van Henegouwen, de provincie met de

52 ‘Rijkste gemeente, arrondissement en provincie liggen in Wallonië’. In: De Standaard. 19-42007. nta.

44


laagste inkomens. Niet minder dan zeven van de tien armste Belgische gemeenten bevinden zich in Henegouwen.’ In een ander artikel stellen Pico Tanghe en Pierre-Henri Thomas: ‘Op het eerste gezicht bevestigen de meeste studies de clichés. De Vlaming is rijker, heeft minder snel betalingsproblemen en leent vooral geld bij zijn bank om zijn eigen woning te financieren. Het budget van Brusselaars en Walen is kleiner. Zij zoeken vaker hun toevlucht tot consumentenkrediet en hebben vaker problemen om hun schulden af te betalen.’ Bovenstaande vaststellingen gelden echter alleen als je gemiddelden met elkaar vergelijkt. Vlaanderen en zeker Wallonië en Brussel zijn geen monolithische blokken. Als je regio’s of subcategorieën met elkaar begint te vergelijken, kom je tot verrassende vaststellingen. Ook de ING-studie van Oscar Bernal en Julien Manceaux bevestigt dit: ‘Het inkomen in Vlaanderen blijft hoger dan in de andere twee gewesten. Opvallend is dat Brussel de meest ongelijke inkomensverdeling van het land heeft gevolgd door Wallonië en Vlaanderen.’53 Bovendien is Vlaanderen rijker omdat meer Vlamingen werken. Met het stigma ‘het rijke Vlaanderen’ lijkt het wel alsof men Vlaanderen een schuldcomplex wil aanpraten omdat het iets rijker is. De Vlaming heeft ervoor gewerkt en werkt er nog voor. Als gevolg van de veel hogere tewerkstellingsgraad in Vlaanderen betalen Vlamingen via belastingen en sociale bijdragen een groter aandeel in de gezondheidsfactuur. Vlamingen betalen 1908 euro, Walen 1414 euro en Brusselaars 1537 euro per verzekerde.54 Gemiddeld is Vlaanderen rijker. Vlaanderen is wel ‘anders’ rijk ten opzichte van Wallonië. Vlaanderen heeft een stevige middenklasse, die opdraait voor de transfers richting Zuiden. Je kunt je de vraag stellen of Albert Frère niet solidair moet zijn met zijn taalgenoten. Uiteindelijk heb ik zo’n donkerblauw vermoeden dat Albert Frère zijn grote fortuin niet uit arbeid haalde.

53 ING-studie: Focus on the Belgian Economy. December 2009: www.ingwholesalebanking. com. 54 Nieuwsbrief van het ak-vsz. Oktober 2009.

Ap ologie

45

Denken in termen van rijk en arm is achterhaald. Dit tweeledige denken moet dringend worden verfijnd. Als je dat doet, merk je een totaal andere sociale context in Vlaanderen in vergelijking met Franstalig België. In die zin is het gerechtvaardigd dat Vlaanderen zich vragen stelt bij de interpersoonlijke solidariteit. Als er dan al gekozen wordt voor solidariteit, kiest Vlaanderen voor de solidariteit van gemeenschap tot gemeenschap, net omdat Vlaanderen op dat vlak veel homogener is. Dit leidt trouwens tot transparantie. Men kan dus gerust stellen dat de solidariteit sinds het ontstaan van het sociale zekerheidsstelsel vanuit Vlaanderen komt. De middenklasse draait ervoor op. Zij voedt de sociale zekerheid en dus de gezondheidszorg. Dat ontgaat blijkbaar het riziv en dat is intellectueel oneerlijk. Het riziv standaardiseert op die manier twee keer. Ik preciseer. Als men geen rekening houdt met de inkomsten of wie de gezondheidszorg financiert, dan gaat men er impliciet vanuit dat de werkloze mee de gezondheidszorg financiert. Quod non. Als men dan bijvoorbeeld de werkloze vijftigplusser neemt als parameter om een deel meeruitgaven in de gezondheidszorg goed te praten, dan gebruikt men als het ware tweemaal dezelfde parameter. De Franstaligen, blijkbaar bijgestaan door het riziv, doen een poging om de huidige sociale zekerheid tot een status quo te betonneren. Dit status quo heeft alleen maar voordelen voor de Franstaligen, zolang het koetje melk geeft natuurlijk… Nu is het misschien duidelijk waarom tijdens de federale onderhandelingen in 2007, in Hertoginnedal, soms over een woord, of zelfs over een letter werd gevallen. De anekdote die zegt dat de N-VA steevast onderhandelingsdocumenten terugstuurde omdat er een paar komma’s of puntjes te veel of te weinig in stonden krijgt nu betekenis. Dat het om veel documenten ging is een open deur intrappen, BAFO’s (best and final offer) werden zelfs BARFO’s (best and ‘really’ final offer). Het mocht niet baten. Drie jaar later zitten we trouwens met dezelfde discussies. ‘On touche pas à la sécu,’ zegt Milquet, tot op vandaag. En ze vindt een bondgenote in Onkelinx, niet toevallig ook een Brusselse politica. Op 21 juli 2010 serveerde de PS me een te gekoelde Saint-Julien. Zonde. Het eten was lauw, maar dat was de bedoeling. Di Rupo bood nog snel aan om het bord van Bart De Wever in de microgolf te deponeren toen die er een opmerking over maakte. Ik wachtte geduldig, net als Onkelinx, want eerst werd BHV behandeld… Hendrik Vuye zat af en toe met voldoende medelijden naar ons ‘in de wachtkamer’ te kijken. Nu, ik had tijd. Onkelinx niet, want ze moest naar ‘het defilé’. Op het einde werd het onderwerp gezondheidszorg dan toch nog aangesneden. Op het hysterische af bezweerde ze me dat niets, maar dan ook niets, mogelijk zou zijn in de gezondheidszorg: au nom de la solidarité!

46


In naam van de solidariteit Eén van de struikelblokken is de interpersoonlijke solidariteit. Franstaligen en hun Vlaamse medestanders, zoals bepaalde toppers van het ACW en abvv, blijven pleiten voor het behoud van de interpersoonlijke solidariteit. De huidige toestand is een ondoorzichtig kluwen van geldstromen, oncontroleerbaar en blijkbaar niet leidend tot enige beterschap in Wallonië. Dit is het koetje dat ik daarnet bedoelde. Want als de koe gemolken is en de emmer vol, weet je niet meer uit welke speen de melk kwam. De vraag is of het koetje nog melk geeft. Dat is ook wat Rondas vraagt: naast loyaliteit ook transparantie.55 Rondas voegt er in een interview aan toe dat er ook een vorm van wederkerigheid moet zijn in de solidariteit. Dit is geen essentiële voorwaarde voor mij, zeker niet als het over de gezondheidszorg gaat. Dat is ook de denkfout die mijn collega Anthony Daniels maakt (beter gekend als Theodore Dalrymple). Of tenminste hij nuanceert niet genoeg.56 Dalrymple stelt: ‘Uiteraard, maar bij echte solidariteit ligt het initiatief bij de donateur, die spontaan geld geeft uit een eerlijk gevoel van sympathie of medeleven met wie minder heeft. Nu is het zo dat de politiek, ongeacht de wil van de belastingbetaler, geld versluist naar de uitkeringsgerechtigde. Het ergste van al is dat de politici zelf afhankelijk zijn geworden van de afhankelijkheid van een groot deel van de bevolking. Hun carrière bestaat er juist in die afhankelijkheid in stand te houden, want ze levert stemmen op.’ Collega Daniels schat de situatie nogal zwart-wit in. Solidariteit herleidt hij tot ‘charity’, liefdadigheid. Het doet me onwillekeurig denken aan de middeleeuwen toen brood in de kerken werd verdeeld onder de armsten. Daniels reduceert solidariteit tot de meest vluchtige vorm van solidariteit. Ze is niet duurzaam. Tegelijk legt hij wel de vinger op de wonde als hij stelt dat ‘een potentieel explosieve spanning aan het groeien is tussen belastingbetalers en belastingconsumenten.’ Enerzijds stipt Daniels terecht de problematiek van de betrokkenheid aan, anderzijds reduceert hij solidariteit tot ‘gevers en nemers’. Als arts had ik iets meer van hem verwacht. Hij moet toch als geen ander beseffen dat je van geluk mag spreken als je gezond mag blijven, ondanks de financiële bijdragen die je daarvoor moet leveren. Sommige mensen springen namelijk omzichtig met hun gezondheid om en worden alsnog ziek. Of het nu gaat om een bijdrage 55 ‘Gesprekken over België’. In: Knack. 09-02-2011. Joël De Ceulaer. 56 ‘Weg met de bijstandscultuur’. In: De Standaard. 07-05-2011. Lieven Sioen.

Ap ologie

47

aan de staat (belasting) of aan een private verzekering (premie), dit doet er niet toe. In die zin neemt gezondheidszorg een particuliere plaats in binnen het solidariteitsdebat. Dat is ook zo voor de kinderbijslag. Onderschat in dit dossier het psychologische belang niet van het feit dat elk kind gelijk zou moeten zijn. Dat speelt ook mee in de discussie over de kinderbijslag die een gemeenschap aan kinderen toekent in het kader van een allesomvattende gezinspolitiek. De cdH reageerde in de onderhandelingen als door een wesp gestoken op het voornemen van de Vlaamse regering om – onder impuls van de N-VA – een aanvullende kindpremie aan de Vlaamse kinderen toe te kennen. ‘Un enfant = één kind,’ schreeuwde de cdH. Tijdens de onderhandelingen werd het bij de cdH’ers wel even stil toen men hen erop attent maakte dat er ook vandaag verschillende stelsels bestaan (werknemers, zelfstandigen, …), waarbij niet alle kinderen gelijk zijn voor de federale staat. Dat ligt anders als het over pensioenen gaat. Wanneer we het over solidariteit hebben, of het nu gaat over de sociale lasten en belastingen die betaald moeten worden of over de premies voor (private) verzekeringen: er moet een vorm van betrokkenheid zijn. Dat is volgens mij essentieel. Die betrokkenheid mag niet vluchtig zijn, maar moet duurzaam zijn. Die duurzaamheid ligt ook in het feit dat de overheid, die de bijdragen voor pensioenen int, die ook goed belegt. Er moet vertrouwen zijn in de beheerder van de pensioenen. Is het te verbazen dat mensen zich misselijk voelen als ze een beschonken minister Michel Daerden (PS) in de Senaat zien lallen over een groen- en een ‘oewitboek’? Verklaart dit ook niet ten dele het succes van het pensioensparen? Mensen hebben namelijk geen vertrouwen meer in dergelijke beheerders en als het vertrouwen weg is, verdwijnt de betrokkenheid. Iedereen kent de vluchtige solidariteit bij een ramp. Een aardbeving in Pakistan of Haïti zal pas echt fondsen losmaken als de media daar inspanningen voor doen. Mensen voelen zich betrokken wanneer beelden op hun netvlies gebrand worden. Maar al snel gaat die betrokkenheid over en is het wachten op de volgende ramp om weer dat gevoel op te wekken. Veel duurzaamheid is er vaak niet. Daarom zoeken veel mensen – als ze wat willen geven – naar kleinschalige projecten, vooral via iemand ‘die ze kennen’. ‘Zo komt het geld zeker terecht,’ is een vaak gehoord argument. Maar ook in dat geval speelt een duurzame betrokkenheid omdat er een tastbare link is tussen het project en de donateur. Wil je die duurzaamheid nog meer opkrikken, dan moeten mensen zich met die solidariteit kunnen identificeren. Op een debat voor de huisartsenkring in Halle namen twee collega’s huisartsen uit Spanje het woord. Ook zij hadden het over solidariteit in de gezondheids-

48


zorg. Maar daartoe was ‘identity’ een noodzakelijke voorwaarde. De Spaanse collega’s waren nochtans geen Basken of Catalanen, en toch koppelden ze identiteit aan gezondheidszorg.57 Het is dus niet gefantaseerd dat men zich moet kunnen identificeren met een gezondheidszorg. Men moet zich betrokken voelen, zowel bij het beleid als bij de financiering ervan. Op dit vlak maakt professor Erik Schokkaert volgens mij een cruciale denkfout. Voor professor Schokkaert is een decentralisering mogelijk, misschien zelfs wenselijk, als men denkt in termen van efficiëntie. Maar als het gaat over de financiering van de gezondheidszorg denkt hij hoogstens aan een toewijzing van de middelen.58 Hij koppelt middelen en beleid los en ondergraaft daarmee de betrokkenheid. Centen en beleid gaan nu eenmaal hand in hand. Het gaat over meer dan centen alleen. Indien het enkel om de centen zou gaan, dan zou niemand ooit geld geven aan Pakistan, Kom op tegen Kanker of Haïti. Er moet een gevoel van betrokkenheid zijn. En om dit duurzaam te maken is transparantie noodzakelijk. Elke NGO krijgt de vraag waar het gedoneerde geld naartoe gaat: ‘Hoeveel komt er bij de mensen zelf terecht en worden ze er beter van?’ Dat is de vraag die vaak gesteld wordt. Mogen we die vraag ook aan de federale staat stellen? Mogen de Vlamingen die vraag aan de Franstaligen stellen? Allocations, transférer les budgets, dotations, défédéraliser les budgets, … het waren allemaal termen die door elkaar werden gebruikt in de onderhandelingen over gezondheidszorg van 2010-2011. De definities varieerden nogal. Het leidde soms tot Babylonische spraakverwarring. Onder ‘allocations’ mag nu begrepen worden dat een gemeenschap kan beschikken over een bepaald bedrag, dat op een federale rekening geparkeerd blijft en waardoor die gemeenschap daar eigenlijk niet veel meer mee kan doen op beleidsvlak. Het geld kan niet voor iets anders besteed worden dan waarvoor het bedoeld werd op federaal niveau. Hiermee reduceert de gemeenschap zich tot doorgeefluik. Het biedt geen garantie op betrokkenheid en identificeerbaarheid. Luc Van den Brande, gewezen minister-president van Vlaanderen en nu voorzitter van de Raad van Bestuur van de VRT, stelt daarenboven nog het volgende vast: ‘Jammer genoeg kun je niet anders dan vaststellen dat de bestaande solidariteitsmechanismen hun doel niet hebben bereikt: de mensen in Wallonië 57 ‘De afwezigen hadden ongelijk’. In: Artsenkrant. 15-02-2011. Pascal Selleslagh. 58 http://www.rethinkingbelgium.eu/

Ap ologie

49

zijn er nauwelijks beter van geworden. Want dat moet toch het uiteindelijke doel zijn van solidariteit: zorgen dat de begunstigden ervan de aangepaste middelen krijgen om hun redzaamheid te vergroten.’59 De N-VA pleit voor een solidariteit van gemeenschap tot gemeenschap. Die is veel transparanter. Ze moet ook uitdovend zijn. Het zal trouwens de Franse Gemeenschap doen nadenken hoe ze best omgaat met de kloof tussen arm en rijk die veel meer speelt in Wallonië dan in Vlaanderen. Pleiten voor een sociaal Vlaanderen is nog iets anders dan voor een socialistisch Vlaanderen. Het is een wereld van verschil. Transparantie, loyaliteit, betrokkenheid en identificeerbaarheid zijn vier noodzakelijke voorwaarden voor duurzame solidariteit.

Ardense polders en Vlaamse bergen Zoals gezegd zal ik slechts kort stilstaan bij de nieuwe riziv-studie van negen bladzijden. Bizar is alvast dat het riziv zijn eigen studie van 2006, uitgegeven in 2009, in twijfel trekt door in 2011 met nieuwe cijfers voor 2006 te komen. Ik zou eigenlijk mijn kritiek op de riziv-studie hier al kunnen afronden, aangezien er geen consistentie is in de cijfers. Indien men de ambitie zou hebben om een dergelijke studie als een peer review in een internationaal wetenschappelijk tijdschrift te publiceren, zouden er vast en zeker veel vragen rijzen over de methodologie.60 In De Specialisten van 17/05/2011 stelt Renaud Witmeur, voormalig kabinetschef van minister van volksgezondheid en sociale zaken Rudy Demotte (PS), dat anno 2011… ‘de medische consumptie van de Belgen globaal genomen dezelfde is. Of ze nu in Aarlen, Brussel of Veurne wonen. Er is geen enkele gedocumenteerde aanwijzing van overconsumptie in een regio waardoor de eis tot splitsing van de gezondheidszorg gerechtvaardigd zou zijn.’ Witmeur fi xeert zich hier op de uitgaven in de gezondheidszorg. Ook hij ‘vergeet’ te spreken over de inkomsten of wie de gezondheidszorg betaalt. Renaud

59 ‘Zakelijke solidariteit’. In: De Standaard. 07-04-2007. Luc Van den Brande. 60 http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/artikel/riziv-studie-2011.

50


Witmeur baseert zich hier dus op de nieuwe riziv-studie.61 Hij gaat ook voorbij aan de verschillen tussen de riziv-cijfers van het jaar 2006 in de publicatie van 2009 en die van 2006 in de publicatie van 2011. Op het eerste gezicht lijken die paar euro’s per hoofd van de bevolking trouwens niet veel, maar als je het verschil uitrekent voor heel Vlaanderen gaat het al snel om 36 miljoen euro, of een slordige 1,5 miljard oude franken… Dus zonder kritische vragen te stellen over de methodologie rammelt de nieuwe én oude studie ook al langs alle kanten. Maar laat ons die methodologie eens bestuderen. Het riziv omschrijft zijn methode van standaardisering als de vergelijking ten opzichte van een referentiepopulatie. Hoe die gedefinieerd wordt is hoogst interessant. Op pagina 27 (van de oude studie) beschrijft men de keuze van de referentiepopulatie: ‘De berekening van gestandaardiseerde cijfers gebeurt steeds op basis van een referentiepopulatie, of men nu de specifieke cijfers van deze populatie gebruikt (in het geval van indirecte standaardisering) of haar structuur (voor de directe standaardisering). Bij vergelijkingen tussen arrondissementen van eenzelfde land komt de keuze van de Belgische bevolking als referentiepopulatie uiteraard in gedachten.’ Voor de nieuwe studie geldt een ordinaire ‘copy-paste’. Het enige verschil zit hem hier: de gebruikte onbekende ‘X’ werd vervangen door ‘T’. Pure cosmetica dus. Ik had het ook moeten zien aankomen. Elke parlementaire vraag naar gewestelijke gezondheidszorgcijfers werd steevast beëindigd met het antwoord: ‘De regionale uitgaven, gevallen en kostprijzen per rechthebbende die hier meegedeeld worden zijn niet-gestandaardiseerde regionale uitgaven, gevallen en kostprijzen. Deze worden bekomen door de eenvoudige deling van de uitgaven voor een bepaalde regio door het aantal verzekerden van een bepaalde regio. Deze niet-gestandaardiseerde regionale uitgaven, gevallen en kostprijzen houden geen rekening met de mogelijke specifieke kenmerken van een bepaalde regio met betrekking tot – de leeftijdstructuur en geslacht;

61 http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/artikel/riziv-studie-2011.

Ap ologie

51

– de aanwezigheid van verzekerden met de voorkeurregeling; – de aanwezigheid van actieven, invaliden, weduwen en wezen (de zogenaamde sociale stand). Deze specifieke kenmerken voor een bepaalde regio zullen een bron vormen van verschillen met de uitgaven, gevallen en kostprijzen van andere regio’s, maar deze verschillen zijn te objectiveren door die specifieke kenmerken van die bepaalde regio. Vandaar dat het beter is om te werken met gestandaardiseerde regionale uitgaven, gevallen en kostprijzen. Er wordt dan een standaardisering doorgevoerd op basis van leeftijd, geslacht, sociale stand en voorkeurregeling. Bij de vergelijking van gestandaardiseerde uitgaven, gevallen en regionale kostprijzen houdt men dus wel rekening met specifieke kenmerken van een bepaalde regio, en op die manier wordt de vergelijking met andere regio’s homogener en correcter. De specifieke kenmerken van een bepaalde regio (op het gebied van leeftijd, geslacht, ...) zullen dan niet meer aan de oorzaak liggen van verschillen met andere regio’s. Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (riziv) werkt momenteel aan een standaardisering van de uitgavengegevens voor het jaar 2006 op basis van leeftijd, geslacht en sociaal statuut (inclusief voorkeurregeling) en zal hierover een rapport voorleggen aan de Algemene Raad in de loop van het eerste semester 2009, en vervolgens jaarlijks rapporteren.’62 Bijgevolg moet ik niet verbaasd zijn dat het riziv met dit rapport op de proppen kwam. Op elke vraag die ik stelde, antwoordde het steevast met de waarschuwing dat het instituut zou ‘standaardiseren’. Professor Eric Ponette, gewezen voorzitter van het Vlaams Geneeskundigenverbond (VGV), waarschuwde me al langer voor die ‘standaardisering’: ‘Tegen eind dit jaar gaat het riziv ‘gestandaardiseerde regionale kostprijsgegevens over de ziekteverzekering’ publiceren,’ schrijft Geert Verrijken in De Huisarts (01.05.08). De term ‘gestandaardiseerde’ cijfers staat in tegenstelling tot ‘brute’ cijfers. Brute uitgavencijfers zijn transparant. Wanneer men bijvoorbeeld berekent hoeveel % in Wallonië per hoofd meer uitgegeven wordt dan in Vlaanderen voor radiologie, of hoeveel % in Vlaanderen per hoofd meer uitgegeven wordt dan in Wallonië voor thuisverpleging, 62 http://www.senate.be/www/?MIval=/showSenator&ID=4451&LANG=nl.

52


is dat voor iedereen duidelijk. Gestandaardiseerde regionale cijfers zijn gewijzigde brute cijfers na invoeren van parameters in verband met ‘zorgbehoefte’ op basis van ‘risicoprofielen’.’63 Eric Ponette zegt voorts: ‘Deze laatste kunnen verschillen van regio tot regio, bijvoorbeeld verzekerdenstatuut (actieven, invaliden, gepensioneerden, weduwen, wezen, ingeschrevenen in het rijksregister), voorkeurregeling, leeftijd en geslacht, zoals reeds in CM-studies gebeurde. Het resultaat in die studies is een afvlakking van de interregionale uitgavenverschillen. Door andere bijkomende parameters in te voeren kwam een team van ULB en KU Leuven, dat onderzoek verrichtte in opdracht van de werkgroep Jadot, in 1998 tot het besluit dat… Vlaanderen eigenlijk overconsumeerde en dat in Wallonië per hoofd te weinig uitgegeven werd voor gezondheidszorg.’ 64 Professor Ponette voorspelde de uitkomst van de studie. Dit – samen met ‘het van antwoord dienen van senator Ide’ – toont mijns inziens het zogenaamde ‘wetenschappelijke’ gehalte aan van de studie. De beschrijvende manier van de voorgestelde methodiek leidt niet direct tot argwaan. Tot daar niets aan de hand voor de goedgelovige lezer, maar als je verder leest in de riziv-studie, ontdek je het volgende: ‘Alternatieven zoals bijvoorbeeld wereldwijde of Europese referentiepopulaties berekend door de WGO werden opzijgeschoven: indien ze internationale vergelijkingen toelaten, dan bieden ze slechts een verdeling per leeftijdsgroep en niet volgens geslacht of sociale categorieën.’ Ik moet zeggen dat het me verheugt vast te stellen dat het riziv zich boven internationale instanties en de Wereldgezondheidsorganisatie verheft. Brute cijfers leren ons de realiteit; ook het riziv erkent dit. Toch moet het ‘standaardiseren’. Als het riziv dat dan toch moet doen, zou je verwachten dat het dit volgens internationale regels doet, waarbij leeft ijd doorslaggevend en objectief is. Op geen enkel moment wordt een referentiepopulatie gedefinieerd of verantwoord. Ik vind geen enkele vorm van weging terug. Wat weegt hoe zwaar door? Weegt leeft ijd zwaarder door dan sociale status? Of net niet? En welke

63 ‘Gestandaardiseerde cijfers’. In: Periodiek. Oktober-november-december 2008. Eric Ponette. 64 ‘Werkloosheidsval niet wegwerken met armoede’. In: De Standaard. 18-12-1998. Guy Tegenbos.

Ap ologie

53

wegingsfactoren worden gebruikt? Hoe standaardiseert men statistisch? Alleen al de berekening van dubieuze betrouwbaarheidsintervallen is een wiskundige kluif. Voor de rest heeft de lezer er het raden naar. Want ook in de referenties is het armoe troef. Ook daar is geen enkele moeite gedaan – zelfs niet pro forma – om een valabele referentie in te voeren die de door het riziv gedane berekeningen zou kunnen verantwoorden. Het riziv houdt ook een slag om de arm. In de conclusie kan het niet genoeg benadrukken dat dit ‘een eerste poging’ betreft. Ik stel vast dat we er met de nieuwe studie alleen maar op achteruitgaan. Ook voor de jaren 2007 tot 2009 verandert er niets. Ik ga trouwens niet over één nacht ijs. Nadat de eerste mediastorm over de uitgaven in de gezondheidszorg voor de camera’s gestreden was, begon het studiewerk. Dialoog met andere onderzoekers hoort daar bij. Dokter Willem Amery, een collega-arts die een ijzeren onderzoeksreputatie geniet, formuleerde zijn bedenkingen bij het lezen van de riziv-studie: ‘Een studie die zich als wetenschappelijk presenteert, moet aan bepaalde criteria voldoen. Dit sluit ondermeer in dat zij door derden kan worden herhaald zonder dat dit iets aan het resultaat kan veranderen. Dit impliceert de beschikbaarheid van alle gebezigde gegevens zowel als een nauwkeurig relaas over de gebruikte onderzoeksmethodologie. Misschien zijn de gebruikte gegevens openbaar en dus in principe beschikbaar, maar ik vraag me af of er ergens meer details over de gebruikte methode te vinden zijn dan in dit rapport. Overigens verdient het aanbeveling om niet met een vooroordeel betreffende het verwachte resultaat aan een wetenschappelijke studie te beginnen. Op zijn minst bestond in dit geval de hoop dat de resultaten een bepaalde richting zouden uitgaan: dit blijkt uit de toelichting op de webstek van het riziv (18/11/2009)65 waar te lezen is dat het doel van de toegepaste standaardisering was: tot ‘meer valabele’ geografische vergelijkingen te komen. De onderzoekers blijken dus uit te zijn gegaan van een zekere frustratie over de waarde van de bestaande geografische vergelijkingen. Terloops wil ik daarnaast toch ook even opmerken dat een onderzoeksmethode die ontleend is aan de (medische of statistische) wetenschap, geen sluitende garantie inhoudt dat de studie ook het epitheton ‘wetenschappelijk’ verdient.’ 65 www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study44/index.htm.

54


Met de publicatie van de nieuwe riziv-studie werd het Willem Amery te veel en trad hij naar buiten. Collega Amery heeft heel wat internationale publicaties op zijn naam. Zelfs The Lancet is hem niet vreemd. Hij werkte jaren samen met Paul Janssen. Hij kan met gezag spreken over de methodologie van studies. In Artsenkrant neemt dokter Amery de riziv-studie andermaal zwaar op de korrel:66 ‘Er lijkt zich hier dus een ernstig wetenschappelijk probleem te stellen, en het probleem dreigt er alleen maar groter op te worden door het gebruik van het terugbetalingstatuut als proxy (of proxies) voor de socio-economische toestand. Nergens bewijst het rapport dat de manier waarop met deze variabele(n) bij de standaardisering is omgesprongen, tegen serieuze kritiek bestand is. Immers, zelfs als er in het toekennen van het ‘voorkeursstatuut tegemoetkoming en het algemeen stelsel, resp. het stelsel van de zelfstandigen en religieuze ordes’ geen regionale verschillen zouden bestaan (iets wat dan wel eerst moet bewezen worden!), is er nog het aspect dat de populatie allicht zeer ongelijk verdeeld is over de verschillende terugbetalingstatuten: iets dat dan mogelijk als gevolg heeft gehad dat de standaardisering aan bepaalde subgroepen een onredelijk groot gewicht toekent. Het lijkt me zelfs mogelijk dat aan deze socio-economische proxy evenveel gewicht is toebedeeld als aan elk van de demografische variabelen; tenzij daar overtuigende redenen toe waren (het rapport geeft die alvast niet!), is zoiets in een wetenschappelijke studie, die naam waardig, te mijden. Op zijn minst hadden de auteurs duidelijk moeten maken hoe zij de drie (of meer) variabelen hebben gecombineerd bij hun poging om de bestaande cijfers te ‘standaardiseren’: vooral het gewicht dat zij aan elk van die variabelen hebben toegewezen, en waarop dit gewicht gebaseerd was, is essentiële informatie die in het rapport helemaal ontbreekt.’ Wat heb ik daaraan nog toe te voegen? Alleen de eis dat het riziv mijn kritische bemerkingen ter harte moet nemen, iets wat het ook zelf vraagt.

66 ‘Vlaanderen duurste regio voor gezondheidszorg?’. In: Artsenkrant. 18-05-2011. Willem Amery.

Ap ologie

55

‘I’ve been poor, and I’ve been rich. Rich is better’ 67 Het riziv poneert dat socio-economische factoren rechtvaardige determinanten zijn. Het vertaalt dat in ‘statuten’. De relatie tussen armoede en gezondheid wordt voor het riziv bepaald door ‘statuten’. Op geen enkel moment vinden de ambtenaren dat ze die moeten duiden of verantwoorden. Socio-economische factoren zijn een containerbegrip. Gezondheidseconoom professor Lieven Annemans spreekt over sociale determinanten en hij refereert daarbij aan James.68 Prof. Annemans haalt volgende determinanten aan: voeding, woonomstandigheden, economische en sociale relaties, transport, opleiding en gezondheidszorg, waarvan de (on)gelijke verdeling in de populatie leidt tot verschillen in gezonde levensverwachting. Dit is de intellectueel eerlijke zoektocht van de vorser naar het verband tussen gezondheid en armoede, goed beseffende dat je hier niet in een-twee-drie de objectieve parameters kunt van maken die een meerkost in de gezondheidszorg verantwoorden. Deze definitie is van een heel ander kaliber dan deze van het riziv dat zich beroept op de rechthebbenden met de verhoogde (verzekerings)tegemoetkoming (RVV). Deze gerechtigde of de persoon ten laste, die zich in een van onderstaande situaties bevindt, kan een verhoogde tegemoetkoming genieten. Als een gerechtigde een verhoogde tegemoetkoming krijgt, wordt dit voordeel ook toegekend aan de personen die hij ten laste heeft. Wie heeft recht op een verhoogde tegemoetkoming? Personen met een leefloon van het OCMW Sociale hulp, toegekend door het OCMW Een inkomensgarantie voor ouderen (IGO) of een rentebijslag Een vergoeding van de FOD Sociale Zekerheid als je bent erkend als gehandicapte Een verhoogde kinderbijslag (begunstigde erkend voor ten minste 66%) Personen die behoren tot een van de volgende categorieën hebben recht op een verhoogde tegemoetkoming als ze de inkomensvoorwaarde vervullen. Het belastbare bruto gezinsinkomen van de persoon die de verhoogde tegemoetkoming wenst te genieten mag een bepaald maximumbedrag niet overstijgen, vermeerderd met een extra bedrag per persoon ten laste. De betrokkene moet

67 Why Are Some People Healthy and Others Not? Evans, Barer and Marmor. Quote: Sophie Tucker. 68 ‘Armoede en gezondheid’. In: De Huisarts. 14-01-2010. Quote: James S. 2002.

56


een verklaring op erewoord invullen en aan de plaatselijke afdeling van zijn ziekenfonds bezorgen. Je bent: • Weduwe of weduwnaar, invalide, gepensioneerde of wees (WIGW) • Erkend als gehandicapte (en geen tegemoetkoming ontvangen) • Volledig langdurig werkloos en minstens 50 jaar oud • Als resident ingeschreven en minstens 65 jaar oud • Lid van een kloostergemeenschap • Iemand die vroeger in de openbare sector in Afrika werkte • Ambtenaar die in disponibiliteit gesteld werd • Een persoon met het Omnio-statuut Naast het feit dat het riziv er een wel zeer beperkte visie over armoede op nahoudt, definieert ze armoede als behorende tot één van de bovenstaande categorieën. Stel nu dat we deze visie op armoede van het riziv gaan hanteren als werkinstrument om tot een soort ‘standaardisering’ te komen. Dan is de vraag of de toekenning wel objectief is verlopen. In zijn manuscript voor Re-Bel somt professor Schokkaert ook een hoop criteria op die een standaardisering ‘verrechtvaardigen’ (p. 18-21).69 Hij gebruikt parameters die hij a priori voor waar aanneemt. Maar kan hij dat zomaar? Ook de Spaanse artsen, aanwezig op het debat in Halle, ‘standaardiseerden’ enkel voor leeft ijd en de uitgestrektheid van een gebied (wat in België bijna geheel vervalt), maar socio-economische parameters heb ik daar niet gehoord. Ook Guy Tegenbos, redacteur van De Standaard, trekt die socio-economische parameters in twijfel. Zoals gezegd stelt hij fundamentele vragen over het waarom van het hoog aantal gehandicapten in het zuiden des lands.70 Het riziv stelt namelijk geen vragen over wie nu gehandicapt is, wie invalide is, in welke mate een persoon invalide wordt verklaard. Het riziv gaat uit van de premisse, dat het perfect normaal is dat er in 2007 118 462 invaliden in Vlaanderen waren, 78 522 in Wallonië, en 22 404 in Brussel. Het aantal invaliden ligt in Wallonië 18% en in Brussel 11% hoger dan in Vlaanderen.71

69 http://www.rethinkingbelgium.eu/ 70 ‘Gezondheidszorg lijkt het duurst in Vlaanderen’. In: De Standaard. 27-10-2009. Guy Tegenbos. 71 Parlementaire vraag nr. 4-1541 van dhr. Yves Buysse, senator Vlaams Belang, aan minister Onkelinx.

57

Ap ologie


aantal invaliden 118462 78522 22404 219388

aantal invaliden/ 100 000 inwoners 1923 2272 2137 2057

bij Vlaanderen = 100 100 118 111 107

Figuur 11. Aantal invaliden in België (2007).

Waarom ligt dat percentage zoveel hoger? Is daar een objectieve reden voor? Indien het riziv pretendeert dat dit rapport een wetenschappelijke studie is, is het riziv het aan zichzelf verplicht om daarover vragen te stellen. Misschien klinkt het paranoïde, maar als men de gegevens over beroepsziekten bestudeert stelt men het volgende vast.


aantal beroepsziekten 22648 31963 1127 55738

aantal beroepsziekten/ 100 000 inwoners 368 925 108 523

bij Vlaanderen = 100 100 251 29 142

Figuur 12. Aantal beroepsziekten in België (2007).

Deze cijfers doen op zijn zachtst gezegd de wenkbrauwen fronsen. En men zou haast vermoeden dat beroepsziekten en invaliditeit gemakkelijker worden toegekend in Wallonië, maar dat doen we vanzelfsprekend niet… Als ik deze cijfers zou standaardiseren, hoe moet ik dat dan doen? Zoals het riziv? Of zet ik deze cijfers uit ten opzichte van de werkzaamheidsgraad per gewest? Dat lijkt me logischer. Wie werkt loopt veel meer het risico om werkonbekwaam te worden ten gevolge van een beroepsziekte. Als je verder aanneemt dat Vlaanderen grijzer is dan Wallonië en zeker dan Brussel, dan zou men geheel volgens de riziv-logica vermoeden dat Vlaanderen recht heeft op ‘nog meer uitgaven’. Met andere woorden: de uitgavenkloof tussen de drie gewesten zou nog groter moeten zijn, waarbij Vlaanderen, na ‘standaardisering op leeft ijd’ nog minder zou gaan uitgeven. Deze standaardisering is te verantwoorden daar alleen arbeid kan leiden tot beroepsziekten. Ik ben er zeker van dat Jan Modaal dit ook zo aanvoelt. Met andere woorden: gezien het percentage mensen dat aan de slag is in Wallonië zouden er daar eigenlijk significant minder mensen beroepsonbekwaam moeten zijn. Of gaat een beroepsziekte over van generatie op generatie? En toch, als je er op doordenkt mag je ook deze ‘standaardisering’ niet toepassen, ook al zou ze perfect in mijn kraam passen. Door een artificieel verband

58


te leggen tussen werkzaamheidsgraad en beroepsziekten bewijs ik een nog grotere kloof die vrij plausibel uit te leggen valt. Mag men echter de werkzaamheid van vandaag naast de beroepsziekten en invaliditeit van het verleden plaatsen? Neen. En dus maak ik niet de (bewuste) fout die het riziv maakt. Ik kijk naar brute cijfers en niet naar geïnterpreteerde of gemanipuleerde cijfers. Toch kan er in theorie een objectieve reden zijn waarom beroepsziekten en invaliditeit zo hoog liggen in Wallonië en Brussel (voor het aantal invaliden dan). Maar is dat zo? Is die reden er? Daarom stelde ik verscheidene schriftelijke vragen, eerst aan mevrouw Onkelinx (in de vorige legislatuur), die niet wilde antwoorden, en vervolgens aan Jean-Marc Delizée (PS), staatssecretaris voor gehandicaptenbeleid toegevoegd aan de minister van sociale zaken.72 Objectivering inzake invaliden, invaliditeitspercentages, gehandicapten, beroepsziekten… lijkt me dus essentieel voor er gebruik van gemaakt kan worden als parameter of als objectieve determinant in de standaardisering van gezondheidsuitgaven. Het is echter niet eenvoudig om een invaliditeitspercentage te kleven op een patiënt die bijvoorbeeld longlijder is en afhankelijk is van zuurstof. Neem tien willekeurige artsen en zij zullen dit anders beoordelen. Neem tien verpleegkundigen en zij zullen dit – vanuit hun specifieke benadering – eveneens compleet anders inschatten. Daarom leek het me goed om te zoeken naar een of andere manier van objectivering. Het viel me op dat in eenzelfde ambtsgebied voor het ene kind met het syndroom van Down het percentage van 66 % werd toegekend en voor het andere kind niet. Dat leek me onverklaarbaar. Vandaar dat ik minister van sociale zaken Onkelinx vroeg hoeveel kinderen met het syndroom van Down een invaliditeitspercentage van 66% toegekend kregen in verhouding tot het totale aantal kinderen met die aandoening. Ik vroeg daarbij naar de opsplitsing per gewest en dit voor de jaren 2004 tot 2009. Over de aard van het syndroom van Down kan immers geen twijfel bestaan, het is een objectief vaststelbare aandoening, namelijk de aanwezigheid van een trisomie 21. Ten slotte vroeg ik de minister en staatssecretaris me de verdelingen te bezorgen per gewest en voor de jaren 2004-2009, niet alleen voor Down (trisomie 21), maar ook voor blindheid, doofheid, één geamputeerd been, twee geamputeerde benen, dwarslaesie, tetraplegie, mensen met continue zuurstofnood, enz. Graag zoveel mogelijk de opsplitsing per pathologie. 72 Parlementaire vragen nrs. 4-4178, 4-4159, 4-5267 en 4-6249 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx en staatssecretaris Delizée.

Ap ologie

59

Ze stuurde me met een kluitje in het riet door te repliceren dat ik de vraag aan haar eigen staatssecretaris Delizée, bevoegd voor Personen met een Handicap, moest stellen. Ondertussen viel de regering en werd de vraag nog eens gesteld aan Onkelinx en Delizée. Ik wacht nog steeds op een antwoord. Dat armoede leidt tot een slechtere gezondheidstoestand zal dus niemand ontkennen, maar de vraag is of je sociale statuten mag en kunt gebruiken om armoede te definiëren. Geen enkele internationale hoog aangeschreven studie doet dat. Het is gevaarlijk om verbanden te leggen waar ze niet zijn. Zo publiceerde de Franstalige Brusselse orthopedist Marek Szpalski in het gezaghebbende medische tijdschrift Spine zijn onderzoek. Ongeveer 4000 mensen werden onderzocht naar de reden waarom Franstaligen meer last hadden van acute lage rugpijn. Hij onderzocht alles. Was het meer voorkomen van plotse acute lage rugpijn bij Franstaligen verbonden aan zwaar werk? Roken? Net niet werken? Neen. Hij kwam tot één vaststelling: ‘Wie Frans spreekt, heeft meer last van acute lage rugpijn.’73 In een aanvullende studie verklaarde dokter Szpalski ook waarom in Franstalig België meer radiografieën worden uitgevoerd. Franstaligen klagen meer over lage rugpijn en dus nemen artsen in Franstalig België veel sneller radiografieën van de rug. Iets wat men in Vlaanderen veel minder doet. RX-foto’s van de rug bij lage rugpijn zijn daarenboven volgens de jongste wetenschappelijke richtlijnen zelden verantwoord. Onder meer daarom blijft de medische beeldvorming populairder in Franstalig België.

Op zoek naar de missing link Ook professor Lieven Annemans pijnigt zijn hersenen in de zoektocht naar het verband tussen armoede en gezondheid. Ik verwijs graag naar het Forumartikel van professor Annemans in Periodiek, het tijdschrift van het Vlaams Geneeskundigenverbond.74 Het biedt inzicht in de relatie tussen armoede en gezondheid. Armoede staat duidelijk in relatie tot gezondheid, laat dat duidelijk zijn. Dat is niet betwistbaar. Sophie Tucker heeft dus gelijk als ze stelt dat je beter rijk dan arm bent (om velerlei redenen). De vraag is welke relatie, hoe objectiveer 73 ‘Sociocultural Factors and Back Pain. A Population-Based Study in Belgian Adults’. In: Spine, vol. 19, nr. 2, p.129-137. 1994. Skovron, Szpalski et al. 74 http://www.vgv.be/pdf/nper/Periodiek%20okt%20nov%20dec%202009.pdf.

60


je dat? Wat zijn de juiste parameters? Welke determinanten ga je gebruiken om armoede te linken aan gezondheidszorg? Liefst objectieve, mag ik toch hopen? Waarom zouden mensen in armoede zieker zijn? Een eerste zaak is dat mensen in armoede zieker zijn, niet omdat ze geen toegang hebben tot de laatste spitsvondigheden van de geneeskunde, maar omdat ze geen goede behuizing hebben, geen zuiver water, geen notie (en dus ook geen gebruik) van gezonde voeding. Peter Piot, voormalig directeur van UNAids stelde in het Radio 1-programma Friedl’, een leven in boeken, op zondagochtend: ‘Je kunt gezondheid niet begrijpen als je de sociale achtergrond niet kent. De grootste vooruitgang in gezondheid in onze landen is gebeurd voor er effectieve medicamenten waren. Tuberculose bijvoorbeeld was al snel naar beneden aan het gaan toen er minder kinderarbeid was en betere huisvesting voor de mensen, betere voedingsomstandigheden.’75 Met andere woorden: voor armen haal je de grote winst in gezondheidszorg door eenvoudige maatregelen. Geheel in de logica van de Verklaring van Alma Ata schetst Piot gezondheid en de relatie tot armoede. Nogmaals, niemand zal betwisten dat armoede tot een slechtere gezondheidstoestand leidt. De gezondheidstoestand wordt dan ook best in een ruimer kader geplaatst, zoals het geval is bij de holistische visie van de Alma Atadeclaratie. ‘Gezondheid is fysisch, psychisch en sociaal welzijn,’ kan gelden als een brede definitie van gezondheidszorg.76 Graag voeg ik eraan toe dat dit best ingebed is in een goed, leefbaar milieu. Ook Jan Modaal kan zich voorstellen dat een invalide en een gehandicapte meer nood aan gezondheidszorg zullen hebben. Maar het riziv maakt handig misbruik van dit aanvoelen. Lieven Annemans geeft een eerste bedenking mee: ‘In België en Nederland is het jaarlijkse sterftecijfer twee maal hoger in de laagst opgeleide groep in vergelijking met de hoogst opgeleide. Het verschil tussen deze groepen in levensverwachting bedraagt 15 jaar! Men is er nog niet uit of deze zeer grote verschillen in hoofdzaak toe te schrijven zijn aan een verschil in de kans om ziek te worden dan wel aan een verschil in het ziekteverloop als men al ziek is. Wat men alleszins wel weet is dat een belangrijk deel van de immense ongelijkheid te wijten is aan verschil75 Radio 1. ‘Friedl’, een leven in boeken’. 8-11-2009. 76 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.

Ap ologie

61

len in gezondheidsgedrag. De laagste socio-economische groep vertoont bijvoorbeeld twee maal meer obesitas dan de hoogste. En dat is een gevolg van verschillende elementen. Armen kopen gemiddeld minder gezonde voeding omdat die gezonde voeding vaak duurder is (Braveman, 2009). Armen zijn ook veel minder gemakkelijk te bewegen tot gezonde activiteiten, niet alleen wegens de financiële belemmering maar ook omdat de informatie hen slechter bereikt. Bovendien blijft, wanneer men ziek is, het slechtere gezondheidsgedrag in stand, maar neemt ook de financiële kant van de zaak weer een hoofdrol in, omdat de behandelingen (zelfs relatief goedkope) vaak toch onbetaalbaar zijn.’ Veel is nog onduidelijk in de relatie armoede versus gezondheidszorg, maar veel heeft zeker te maken met gezondheidsgedrag. Wil men daar dus op inspelen, zal men een op maat gemaakte campagne moeten starten. Er is dus werk aan de winkel voor de gemeenschappen die verantwoordelijk zijn voor gezondheidseducatie en -promotie. De gemeenschap, die zich verantwoordelijk opstelt en de inspanningen doet, zal er echter niet voor worden beloond. Duidelijke acties die inspelen op deze problematiek moeten leiden tot minder ziekte en dus minder kosten voor de federale overheid. Het missen van deze bonus is geen stimulans om verder doorgedreven werk te maken van preventie, gezondheidseducatie, enz. Als in België een gemeenschap zijn verantwoordelijkheid neemt – en daardoor moet investeren – geniet het federale niveau van de opbrengst van die inspanningen die de gemeenschap levert. Dat werkt niet stimulerend. Dat is een gevolg van de versnipperde bevoegdheidspakketten in België. In 2011 lag dus een idee op de onderhandelingstafel om toch een positieve financiële prikkel te geven aan de gemeenschap die verantwoordelijkheidszin aan de dag legt. Het werd zodanig uitgehold dat het zijn doel voorbijschoot. Toen Wouter Beke bemiddelaar was lagen er gedurende weken volgende denksporen op tafel om, op uitdrukkelijke vraag van de N-VA, de gemeenschappen te responsabiliseren. Een aantal van deze denksporen dook terug op in de nota van formateur Di Rupo.77

77 http://www.dekamer.be/kvvcr/pdf_sections/home/2011-07-04%20basisnota%20 formateur%20finale%20versie.pdf.

62


‘Responsabilisering van de gefedereerde entiteiten: Optie 1: Voor een aantal preventieve acties, waarvan het intrafederale orgaan, op basis van een rapport van het kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) – waarin federale overheid en gemeenschappen op gelijkwaardige basis zijn vertegenwoordigd – aanvaardt dat ze (op termijn) een effect hebben op de zorgconsumptie (honoraria, geneesmiddelen, medische materialen en implantaten), kan worden overeengekomen dat, als de gemeenschappen daarop inzetten, ze een bonus ontvangen uit riziv-middelen. Optie 2: De gemeenschappen kunnen via de hefboom van het normeringsbeleid of van het infrastructuurbeleid de zorgconsumptie positief of negatief beïnvloeden. In de mate dat er een aantoonbaar verband bestaat kunnen de gemeenschappen hiervoor stimuli ontvangen. Optie 3: Er wordt een globale responsabilisering per gemeenschap voorzien op het niveau van de uitgaven in het riziv, op basis van een normbudget berekend aan de hand van de parameters ontwikkeld door de ULB-Dulbea en de KU Leuven. Optie 4: Er wordt een globale responsabilisering per gemeenschap voorzien op het niveau van de uitgaven in het riziv, op basis van een normbudget berekend aan de hand van demografische parameters (leeftijd, geslacht en bevolkingsaantal)’. Optie 3 werd met hand en tand verdedigd door de PS. De CD&V trad de optie onverkort bij. Het academische werk van de KU Leuven en de ULB (DULBEA is de economische onderzoeksgroep onder leiding van professor Schokkaert)78 kon immers niet in twijfel worden getrokken. Het is datzelfde werk dat voor een stuk tot de principes van standaardisering van de riziv-studie leidde. Het belang van de riziv-studie mag dus niet onderschat worden. Deze studie wordt te pas en te onpas gebruikt om een bepaald discours of ideologie te verdedigen. In die zin is het, zoals eerder gezegd, een politiek document. Of hoe op zijn zachtst gezegd een discutabel rapport gebruikt kan worden in de onderhandelingen om op die manier een eventuele door Vlaanderen gerealiseerde bonus af te romen. 78 http://www.dulbea.org/.

Ap ologie

63

Daarom had ik optie 4 op tafel gelegd, nadat ik parallel ook optie 1 had verdedigd. De kabinetschef van minister Onkelinx ging er in de paasvakantie niet op door, maar dat veranderde helemaal toen haar minister met mij onderhandelde in de woning van de commandant van de Koninklijke Militaire School. Optie 4 werd beschouwd als het einde van België. ‘Geen rekening houden met de socioeconomische factoren in België is vragen om het land te splitsen,’ riep ze fel. Ik reageerde niet. Elio Di Rupo suste, maar het werd onze hoofdeconoom Guy Clémer te veel en hij zette de puntjes op de ‘i’. Die avond was de sfeer ijskoud. Dit kunnen allemaal technische details lijken, maar ik ben heus niet de enige en de eerste die vragen heeft bij het perfide systeem dat Schokkaert en co ontwikkelden om de meeruitgaven in Franstalig België te vergoelijken. Dokter Jan Remans, voormalig senator voor de VLD, stelt in 2003 in zijn boek De hemel op aarde?: ‘De formule die in 1995 werd ontwikkeld in het kader van de responsabilisering van ziekenfondsen, wordt gebruikt als verklarend model van de uitgaven. Deze formule gebruiken om goed te praten dat men op een andere wijze omgaat met geneeskunde in Wallonië, Brussel en Vlaanderen, is niet correct.’79 Als ik het moet betreuren dat een arts-senator niet meer politiek actief is, dan is dit wat mij betreft het geval voor collega Remans. Dokter Remans stelde al kritische vragen bij de vele standaardiseringsoefeningen die in de jaren negentig werden ontwikkeld. Ik kamp inderdaad met enorm veel vragen bij de zogenaamde wetenschappelijkheid van deze studie. Vragen waar het riziv geen antwoord op geeft. Het riziv biedt ook geen toekomstperspectief. Maar ik laat me er niet toe leiden. Ik heb namelijk wel de ambitie om toekomstgericht te denken. ‘De Vlaamse gezondheid het duurst: et alors?’ stelt Ivo Nuyens, emeritus hoogleraar aan de KU Leuven en voormalig programmadirecteur van de Wereldgezondheidsorganisatie in De Huisarts.80 Ik zou het niet beter kunnen verwoorden.

79 Jan Remans. De hemel op aarde? Over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg in België. Leuven. Acco. 2003. 126 blz. 80 ‘Vlaamse gezondheidszorg het duurst: et alors?’. In: De Huisarts. 12-11-2009. Yvo Nuyens.

64


De relatie tussen armoede en gezondheid wordt misbruikt. De relatie, die door niemand wordt betwist, wordt zonder meer als parameter gebruikt om geen verantwoordelijkheidszin aan de dag te moeten leggen. En tot slot is het geen eenvoudige zaak om tot de mensen zelf door te dringen. Sir Michael Marmot, adviseur van de Wereldgezondheidsorganisatie, wordt geciteerd door professor Annemans. Hij sprak met een arme, rokende, drinkende en sedentaire inwoner van Glasgow, en trachtte hem diets te maken dat hij bij een ongewijzigde levensstijl 15 jaar minder lang zou leven dan zijn beter gegoede stadsgenoten, waarop de man liet verstaan dat men wel gek zou zijn om nog 15 jaar langer in zijn omstandigheden te willen leven. Dit brengt me bij de vraag hoe ver een maatschappij kan opdraaien voor het onverantwoorde gedrag van één individu? Over een hele categorie mensen met een handicap, die invalide zijn, die gebukt gaan onder een collectief ontslag, enz., zal de hele gemeenschap het eens zijn dat de solidariteit moet spelen. Maar wat bij de onverbeterde drinker en roker, die een nieuwe lever eist? Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van de maatschappij bij een mens met onverantwoord gedrag? Ik geef een voorbeeld. Op 9 februari 2009 kopte De Standaard: ‘Aantal rokers licht gestegen. Tussen 15 november en 15 december 2006 werden 3 065 Belgen ondervraagd over hun rookgedrag. Ruim één op de vier consumenten (26 procent) beschouwt zichzelf als roker. 22 procent rookt elke dag, 4 procent af en toe. Drie op de vier ondervraagden roken niet. Opmerkelijk is dat het aantal Franstalige rokers het voorbije jaar sterk gestegen is (+8 procent), terwijl het aantal rokende Nederlandstaligen afnam (-3 procent). In Brussel bleef het aantal rokers vrij stabiel (+1 procent). In kleine Waalse dorpen zijn er opvallend meer rokers (52 procent) dan elders in het land. Ook de 15- tot 29-jarigen (25 procent) en de 30- tot 39-jarigen (24 procent) komen boven het gemiddelde uit.’81 De OIVO-studie leidt ook tot de vaststelling dat de tabaksconsumptie het sterkst toegenomen is in de lage sociale groepen (+9% in vergelijking met 2006) terwijl 6% van de mensen in de hoge sociale groepen gestopt is met roken in 2007.82 Roken heeft een immense impact op gezondheidszorg. Ook dokter Pedro Brugada beseft dat en provoceerde daarom plots op een extreme manier: ‘Vaardig in heel België een rookverbod uit. Op straat, op het werk, thuis. Overal.

81 www.expoadvice.com. 82 www.oivo.be.

Ap ologie

65

Altijd.’ 83 Een recente Amerikaanse studie, in de Journal of the American College of Cardiology, voorspelt dat een rookverbod op publieke plaatsen het aantal hartinfarcten met een kwart zou verminderen. ‘Meer dan terecht,’ meent ook professor Pedro Brugada (cardioloog, UZ Brussel) in Artsenkrant. Hij verwijst naar de situatie in Ierland en Italië waar al vier tot vijf jaar een algemeen rookverbod op publieke plaatsen geldt. ‘Het heeft geleid tot een afname van het totaal aantal hartinfarcten met 25 tot 30%. Dat is een enorme daling. Voor België zou een algemeen rookverbod op publieke plaatsen 10 000 tot 12 000 levens per jaar kunnen redden’84 Los daarvan becijferde ik, op basis van de medische literatuur, dat een rookverbod in de horeca alleen al voor hart- en vaatziekten vanaf het eerste jaar een besparing van 20 miljoen euro oplevert. Elk jaar stijgt dit bedrag met 2 miljoen euro. Ik laat dan de voordelen voor ademhalingsaandoeningen en kankers (op lange termijn) nog buiten beschouwing. Roken bepaalt de gezondheid en dus de gezondheidsuitgaven. De vraag rijst dus hoe je daarmee om gaat. Opnieuw komen hier de preventie en gezondheidseducatie om de hoek kijken, naast een wet die mensen tegen zichzelf en tegen anderen beschermt. Maar alles staat of valt opnieuw bij de attitude van de mensen. Je kunt je de vraag stellen in hoeverre gedrag niet verantwoordelijk is voor je gezondheidstoestand. De volgende vraag valt dan niet te ontwijken: in hoeverre is iemand verantwoordelijk voor zijn of haar gedrag? Theodore Dalrymple houdt ons alvast een spiegel voor in zijn boek Leve het vooroordeel!85 Ik weet wel, velen zullen de psychiater afschrijven als een conservatieve provocateur. Maar met dit etiket maken ze er zich te snel van af. Hij gaat uit van het principe dat weliswaar iedereen gelijke kansen moet krijgen, met die nuance dat dit in extreme situaties ook kan ontsporen. Maar als die kansen er zijn, draagt iedereen dan toch een zekere verantwoordelijkheid voor zijn eigen daden? Hoe ver gaat de solidariteit? Of anders gesteld: hoe ver gaat je betrokkenheid met de verstokte roker/alcoholicus die dronken achter het stuur kruipt en misschien wel een (dodelijk) ongeval veroorzaakt? Voel je je dan nog betrokken? Hoe ver reikt je gevoel voor solidariteit dan nog? Voor wie betaal je

83 ‘Maak van België het eerste rookvrije land ter wereld’. In: Het Nieuwsblad. 4-11-2009. Dr. Pedro Brugada. 84 ‘Rookverbod is goed voor hart’. In: Artsenkrant. 25-09-2009. Peter Raeymaekers. 85 Theodore Dalrymple. Leve het vooroordeel!. Amsterdam. Nieuw Amsterdam. 2007. 144 blz.

66


dan het liefst (als je dan toch moet betalen): het kind dat sterft van de honger omdat het per toeval op de verkeerde plaats werd geboren of de onverbeterlijke roker en drinker, die alle kansen kreeg en nu een nieuwe lever nodig heeft?

Vlaanderen vergrijst De auteurs van het riziv-rapport voeren ook het leeftijdsprincipe aan als parameter om te kunnen standaardiseren. Leeftijd is vrij objectief en kampt niet met dezelfde subjectiviteit als bijvoorbeeld invaliditeitspercentages, werkzaamheid of beroepsziekten. Ook internationaal wordt ‘leeft ijd’ als parameter ook geaccepteerd. In onderstaande tabel staat de gemiddelde leeftijd van de bevolking in het rijk en in de gewesten op 1 januari 2009.86 gemiddelde leeftijd Vlaanderen 41,6 Brussel 37,8 Wallonië 40,4 België 40,8

Figuur 13. Gemiddelde leeftijd in België (2009).

Zoals gekend ziet Vlaanderen er iets grijzer uit. Brussel is jong. En je merkt dat langzamerhand ook in het straatbeeld. Dit reflecteert ook op de arbeidsmarkt, zoals ik al zei. Samengevat kampt Franstalig België (en zeker Brussel) met een jongerenwerkloosheid en Vlaanderen met een ouderenwerkloosheid. Wanneer de federale overheid een maatregel neemt die de initiatieven van een van de gemeenschappen benadeelt, ontstaat er een conflict. Zo vroeg Frank Vandenbroucke (sp.a), minister van werk in de Vlaamse regering van 2004 tot 2009, het Vlaams parlement een bevoegdheidsconflict in te roepen tegen de federale maatregel die de initiatieven om ouderen te activeren zou blokkeren. Hetzelfde overkwam minister Philippe Muyters (N-VA), huidig minister van werk. Goed verborgen op de economische pagina’s van De Standaard werd

86 http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/structuur/leeftijdgeslacht/ indicatoren/.

67

Ap ologie

daarover bericht.87 Guy Tegenbos kopte: ‘Oudere in dienst houden duurder.’ En verder: ‘Een 50-plusser in dienst houden wordt duurder; een jonge of 45+-werkloze aanwerven, goedkoper. Wat doen bedrijven dan? De Vlaamse regering wil die federale beslissing blokkeren. Begrijpe wie kan: de federale regering gaat het in dienst houden van 50-plussers ontmoedigen. Ze doet dat door het banenplan van enkele jaren geleden dat het in dienst houden van ouderen goedkoper maakte voor de werkgever, af te schaffen. Milquet plooide en dan toch weer niet. De Vlaamse regering beantwoordde dit ‘samenwerkingsfederalisme’ met een belangenconflict en terecht.’ Van alle vijft igplussers die werken is immers 80 procent Vlaming. Van alle werklozen onder de 26 jaar is 80 procent Waal of Brusselaar.88 Werkzaamheidgraad 55-plussers (2004) Vlaanderen Wallonië Brussel

28,80% 30,60% 37,70%

Figuur 14. Werkzaamheidsgraad 55-plussers (2004).

Hans Bonte (sp.a) wordt verder geciteerd in het artikel: ‘Dit is een banenplan op maat van Wallonië en Brussel waarvoor de Vlaamse werkende 50-plussers geslacht worden, zegt Hans Bonte. Vlaanderen vraagt al lang een staatshervorming die het ‘doelgroepenbeleid’ op de arbeidsmarkt overhevelt naar de deelstaten. Die hebben immers erg uiteenlopende behoeften. Vlaanderens grootste probleem op de arbeidsmarkt is dat ouderen te vroeg uit het arbeidsproces gestoten worden. In Wallonië en Brussel is de jongerenwerkloosheid het grootste probleem.’

87 ‘Oudere in dienst houden duurder’. In: De Standaard. 19-10-2009. Guy Tegenbos. 88 Jaarverslag 2004. Hoge Raad voor de Werkgelegenheid.

68


Werkloosheidsgraad (IAO definitie) 15-24 jaar (2002) Vlaanderen Wallonië Brussel

11,60% 26,50% 32,90%

Figuur 15. Werkloosheidsgraad 15-24 jarigen (2002).

De Vlaamse overheid spoort bedrijven aan om 50-plussers langer in dienst te houden. De federale regering probeerde op een bepaald moment het tegenovergestelde te doen. De federale regering schikte zich niet naar de Vlaamse regering, die een belangenconflict wilde inroepen. Dat gebeurde in het voorjaar van 2009 ook al bij de eerste federale poging om de 50-plussers duurder te maken. De federale regering moest toen die maatregel zoals gezegd tijdelijk intrekken. Als Vlaanderen vergrijst en je houdt in het achterhoofd dat gezondheidszorg en bij uitbreiding de gehele sociale zekerheid ook nog betaald moeten worden (en dat komt nog altijd uit arbeid in dit land), dan zou je toch denken dat België er alle belang bij heeft dat Vlaanderen zijn ‘ouderen’ langer aan de slag kan houden. Niet zo. Een ‘beleid op maat’ werkt als een rode lap op een stier voor de Franstaligen, in die mate zelfs dat ze met plezier de financiering van hun eigen geroemde Belgische sociale zekerheid op het spel durven te zetten. Het riziv focust, zoals ik al zei, op de uitgaven gezondheidszorg. Het riziv negeert de grote jongerenwerkloosheid in Brussel. Deze jongeren staan dus niet in voor de financiering van de gezondheidszorg. Het is gewettigd te veronderstellen dat deze jongeren gezond zijn. Het is dan ook niet meer dan logisch dat de uitgaven voor gezondheidszorg in Brussel lager zijn. Maar als het riziv zijn eigen statistiek loslaat op de uitgaven voor gezondheidszorg en zogezegd direct standaardiseert zijn de uitgaven nog lager. Het gewicht dat het riziv toekent aan de parameter ‘leeftijd’ werkt vrijwel niet corrigerend op de uitgaven, integendeel. Is dit nog intellectueel eerlijk te noemen?

Arrondissementen: los van de realiteit Vernieuwend is de riziv-studie nochtans niet. Ze is alleen recenter of uitgebreider dan de rapporten van Michel Jadot en de CM-studies van 2003 en 2005. Vandaar ook de simplistische ‘copy-paste’ die je af en toe terugvindt in het riziv-rapport. Zo hanteren de ambtenaren van het riziv dezelfde geografische eenheden als sommige van hun illustere voorgangers. Maar aangezien er geen consensus was tussen diverse nationale spelers, worstelen de ambtenaren met de

Ap ologie

69

keuze van geografische eenheid. Uiteindelijk kozen ze voor het administratieve arrondissement. ‘De enige geografische eenheid die beschikbaar is in onze gegevensbron is het arrondissement. Het gaat hier met name over de woonplaats van de verzekerde en niet over de plaats waar de prestatie plaatsvond. In de internationale literatuur worden de ziekenhuisuitgaven soms niet ingedeeld volgens de woonplaats van de patiënt, maar volgens de plaats waar het ziekenhuis is gevestigd (een voorbeeld is de Dartmouth-atlas uit de Verenigde Staten). Wij hebben niet geprobeerd dit hier te doen. Enerzijds vraagt een dergelijke oefening om een beroep te doen op andere gegevensbronnen. Anderzijds wordt de invloed van deze factor verminderd (maar niet volledig weggewerkt) door de verhoogde concentratie van ziekenhuizen en kleinere afstanden in België.’ Ook hier stoort het riziv zich niet aan de gangbare internationale norm. Het gooit alle arrondissementen op één hoop. Het riziv valt terug op de basisentiteit ‘arrondissement’. Ter informatie: het arrondissement Aarlen telt 32 110 verzekerden, het arrondissement Brussel 949 873, bijna evenveel als Antwerpen. Maar geen probleem voor het riziv, alles ligt hier toch lekker dicht bijeen… In Eeklo anno 2007 woont zogezegd de duurste patiënt, aldus het riziv.89 Door de creatieve methodologie van het riziv kom je natuurlijk tot dergelijke situaties. Een klein arrondissement staat veel meer bloot aan toevallige variatie. Hoe kleiner de groep hoe groter de variatie. Je hoeft geen statisticus te zijn om dit te begrijpen. Het riziv zelf geeft dit toe en haalt dus de zwakte van zijn eigen studie naar boven.90 Waarom arrondissementen kiezen als geografische entiteit? Ze zijn op gezondheidsvlak meestal artificieel. Het illustreert perfect dat er bij het riziv geen enkele notie bestaat van de gezondheidszorgstromen. Het ontbreekt het riziv aan elke vorm van realiteitszin als je administratieve eenheden beschouwt als zorgeenheden. Welke organische entiteit is coherent genoeg om een gebied af te bakenen? Dit is de vraag naar de werking van de subsidiariteit.

89 ‘Hoogste Riziv-uitgaven in arrondissement Eeklo’. In: De Standaard. 26-5-2007. Wdb. 90 ‘Eeklo blijft duurste van het land’. In: De Standaard. 27-11-2009.

70


Subsidiariteit: zoeken naar betrokkenheid Subsidiariteit is een noodzakelijk werkinstrument, wil men ook de betrokkenheid bij een systeem zoals de gezondheidszorg hoog houden. De zieke en vooral de niet-zieke moeten zich betrokken voelen. Het is net door het juiste echelon te kiezen waar beleid georganiseerd wordt (en daarvoor middelen te vragen) dat de betrokkenheid vergroot. Dit schuilt ook achter het principe van de volksverzekering die Danny Pieters bij het ontstaan van de N-VA introduceerde in het partijprogramma. De betrokkenheid wordt mijns inziens aanzienlijk verzwakt door de financiering van de gezondheidszorg uit arbeid te halen. In de eerste plaats dient iedereen bij te dragen, los van arbeid, maar moet er ook nog een aanzienlijk deel uit een bepaald consumptiegedrag komen. Door de arbeidsethos als het ware te sanctioneren met bijdragen voor de gezondheidszorg, daalt de betrokkenheid. Om het karikaturaal te stellen: ik werk dus voor de nieuwe lever van die rokende drinker? Stel dat sigaretten en alcohol meer gaan kosten, maar evengoed de snelle sportwagen, het gevaarlijke sporten, enz., dan zou dat misschien een groter rechtvaardigheidsgevoel introduceren in het systeem. Goed beseffende dat een te hoge prijs voor sigaretten en alcohol zal leiden tot illegaliteit. Maar het is dus allemaal niet zo eenvoudig. Ik herhaal dat het voorbeeld een beetje karikaturaal is. Het is essentieel om het juiste beleidsniveau te kiezen om het beleid te voeren. Met het principe van de subsidiariteit zoek je dus het beste niveau waar je gezondheidszorg kunt organiseren. Volgens de N-VA organiseer je bijvoorbeeld het geneesmiddelenbeleid inzake erkenning, prijssetting, enz. best Europees. Het gaat inderdaad niet op dat een pijnstiller in Nederland tien keer goedkoper is dan in Vlaanderen, om maar één voorbeeld te geven. Daarom heeft de N-VA in de federale regeringsonderhandelingen niet voor een splitsing van het geneesmiddelenbeleid gepleit. Maar tegelijk zijn er ijzersterke argumenten om de gezondheidszorg ‘an sich’ op gemeenschapsniveau te organiseren. Er zijn tal van buitenlandse voorbeelden waarop ik later terugkom. Maar als de Britse National Health Service na 60 jaar meer en meer decentraliseert, dan is er toch iets aan de hand. Naar alle waarschijnlijkheid ligt de Scottish National Party daar mee aan de basis van, maar eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat de tendens al vroeger voelbaar was. Eens normering, besteding en financiering van de gezondheidszorg bevoegdheden van de gemeenschappen zijn, dringt de vraag zich op of de subsidiariteit verder moet spelen. In die zin waren de woorden van professor Erik Schokkaert op een druk bijgewoond congres in Leuven verrassend. Volgens de professor

Ap ologie

71

kunnen de organisatie én financiering van de gezondheidszorg niet worden gesplitst. 91 Op het einde van de dag, toen traditioneel de helft van de zaal al was gaan lopen, deed ererector Roger Dillemans van de KU Leuven ook een duidelijk statement. Volgens Dillemans moeten werk, kinderbijslag en gezondheidszorg wel degelijk volledig gesplitst worden. Woorden die zullen blijven nazinderen in CD&V-kringen. Wouter Beke stelt in zijn boek, De mythe van het vrije ik. Pleidooi voor een menselijke vrijheid, dat ‘gezondheidszorg op het niveau van de steden en gemeenten zoveel mogelijk moet georganiseerd worden.’ Hij noemt dit de communalisering van de zorg. Goed gevonden woord, maar typisch ontsproten aan de gedachten van een niet-zorgverstrekker. Zoals het riziv kiest voor administratieve geografische afbakeningen, kiest Beke voor hetzelfde type omschrijving van entiteiten. Wie voeling heeft met de zorg zoekt naar structuren die aan de hedendaagse rea liteit zijn aangepast, die als het ware het vlees en bloed van de bevolking vertegenwoordigen. Mijns inziens zijn de Logo’s (lokaal gezondheidsoverleg, met alle spelers in de gezondheidszorg) daar het Vlaamse voorbeeld van. Ze overstijgen gemeenten en kunnen op die manier problemen aanpakken die ruimer liggen dan alleen maar de administratieve omschrijving van een gemeente. Ze zijn de ideale entiteiten, op voorwaarde dat ze organisch en dynamisch genoeg zijn. Het is mogelijk dat ook een dergelijke geografische omschrijving evolueert in de tijd. Ook Logo’s moeten zich aanpassen aan de actuele en maatschappelijke realiteit. Asbest stopt immers niet in Kapelle-op-den-Bos. Vraag het maar aan de inwoners van Londerzeel. En welke boodschap heeft Overpelt aan asbest, als het met een cadmiumprobleem kampt? Of Roeselare met een problematiek van fijn stof? Het Loco-Regionaal Gezondheidsoverleg en -organisatie biedt een structuur met voeling waar huisartsen, zorgverstrekkers en mensen actief in de preventie elkaar ontmoeten. In Artsenkrant stelt professor Guy Joos van UZ Gent bij het verbruik van respiratoire geneesmiddelen dat er voor het gestandaardiseerde verbruik ‘toch geen opvallend Noord-Zuidverschil te zien is.’

91 Studiedag: onze sociale zekerheid, anders en beter. 29-01-2010. Leuven.

72


‘Longaandoeningen worden door een aantal risicofactoren beïnvloed: luchtkwaliteit, blootstelling aan industrie, roken. In regio’s met een grote arbeiderspopulatie zullen er meer rokers zijn, een grotere blootstelling aan risicofactoren en dus meer ademhalingsproblemen.’92 De professor moet me dan wel eens uitleggen hoe het komt dat het arrondissement Roeselare zeer weinig uitgeeft aan respiratoire medicatie maar toch met het grootste fijn-stofprobleem van Vlaanderen, zo niet van België, kampt.93 Het bewijst mijn stelling: zorg dient zo dicht mogelijk, naar de maat van een bevolking georganiseerd te worden. Daardoor zal die bevolking zich betrokken voelen en gaat een gevoel van duurzame solidariteit spelen. De subsidiariteitstoets moet dus organisch zijn, los van administratieve grenzen. Mensen moeten zich identificeren met een probleem en er dan ook iets aan willen doen. De vraag naar subsidiariteit is dus ook de vraag naar betrokkenheid. Het is die betrokkenheid die het kostbare weefsel vormt tussen mensen. Opvallend is dat Franstaligen worstelen met dit concept. Ze hebben er een paar jaar geleden eentje (artificieel) moeten ontwerpen: ‘les bassins de soins’. Vlaanderen daarentegen kent wel die traditie en past ook die structuren dynamisch aan. Alleen moet Vlaanderen oog hebben voor ‘bottom-up’ beslissingen en zich niet te veel laten vangen aan ‘top-down’ beslissingen. Toch houdt het riziv vast aan de administratieve entiteit ‘arrondissement’ die geen voeling heeft met de realiteit inzake gezondheidszorg. Het bevestigt mijn indruk dat de auteurs van het rapport geen affiniteit hebben met de gezondheidszorg. Het rapport is geschreven vanuit de ivoren toren van het riziv en ‘helpt om de desbetreffende spoken uit de riziv-gebouwen aan de Tervurenlaan te verdrijven,’ zoals professor Ivo Nuyens het stelt.94 Ook Brussel is daar een voorbeeld van. Voor het riziv zal Brussel allicht wel die stabiele grote entiteit zijn die minder onderhevig is aan toevallige variaties. Maar het riziv vergeet de specifieke problematiek van Brussel. Wat is nog de betrokkenheid van de patiënt met Brusselse ziekenhuizen als hij daar niet in zijn taal kan worden geholpen? Is dit niet de meest aangrijpende vorm van egoïsme?

92 ‘Percentage arbeiders beïnvloedt verbruik respiratoire geneesmiddelen’. In: Artsenkrant. 19-2-2010. Karolien Van De Velde. 93 http://www.lne.be/themas/luchtverontreiniging/20070525_actieplan_hotspots_definitieve_ versie_persconferentie.doc. 94 ‘Vlaamse gezondheidszorg het duurst: et alors?’. In: De Huisarts. 12-11-2009. Yvo Nuyens.

Ap ologie

73

Kritische factoren die de gezondheidszorg bepalen ‘Induced demand’: overal, behalve in het unieke België Uit het riziv-rapport blijkt duidelijk dat de uitgaven voor psychiatrie in Vlaanderen zeer hoog liggen. Als het op het verbruik van antidepressiva aan komt, spant Wallonië de kroon, ook na de bewuste ‘standaardisering’. Met dit ene voorbeeld legt het riziv de zwakte van zijn eigen studie bloot. Het riziv houdt namelijk geen rekening met het aanbod (in de ruimste zin van het woord). De psychiatrische instellingen in Vlaanderen zijn namelijk omnipresent. Cultuurhistorisch is dit onder meer te verklaren door de actieve aanwezigheid van de ‘Broeders van Liefde’. Zij bouwden infrastructuur en netwerk uit. Dit aanbod leidt ertoe dat mensen er ook gebruik van maken. In afgeleide orde leidt dit ook tot andere creatieve initiatieven, zoals de gezinsverpleging in Geel, het beschut wonen, enz. Het zijn allemaal succesvolle initiatieven in Vlaanderen. De kostgangers zijn een deel van onze cultuur, zelfs met hoofdletter. In vrijwel elk interview verwijst de bekende conservator en ‘cultuurpaus’ Jan Hoet naar het werk van zijn vader in Geel, en tevens naar de kunstbeleving in de psychiatrie.95 Of hoe gezondheidszorg ingebed is in een cultuurhistorische context. En duidelijk een persoonsgebonden materie is. Het omgekeerde geldt ook. Het gebrek aan aanbod devieert een behoefte in een bepaalde richting. Dat thuiszorg en thuisverpleging populair zijn in Vlaanderen (met meeruitgaven)96, weten we al sinds de PS’er Michel Jadot zijn beruchte rapporten schreef, maar dat die binnen Vlaanderen het meest populair zijn in Limburg heeft te maken met het feit dat Limburg een achterstand heeft op het gebied van het aantal rusthuizen. Of hoe onderaanbod ook leidt tot een bepaald type gezondheidszorg.97 Aanbod moet trouwens niet beperkt worden tot het puur infrastructurele. De grootste impact inzake aanbod zit bij de zorgverstrekkers. In die zin vatte Guy Tegenbos al in 1993 de situatie samen: ‘Vlaanderen heeft ruim voldoende artsen, maar nog niet echt véél te veel. Het Vlaamse cijfer ligt iets boven het Europees gemiddelde. De Waalse en Brusselse cijfers liggen er ver boven. Dáár bestaat echt een probleem van 95 ‘Een vrijgevochten ambtenaar’. In: De Tijd. 1-10-2003. Marc Holthof. 96 ‘Taalgrens is zorggrens, ook als Vlaanderen meer uitgeeft’. In: Artsenkrant. 27-05-2008. Pascal Selleslagh. 97 ‘Gezondheidszorg lijkt het duurst in Vlaanderen’. In: De Standaard. 27-10-2009. Guy Tegenbos.

74


artsen zonder werk en zonder inkomen. Daar bestaat echt een probleem van overconsumptie. In Vlaanderen niet. Er is dus geen enkele reden waarom Vlaanderen bij hoogdringendheid een brutale numerus clausus aan zijn jongeren moet opleggen. Als Vlaanderen blijft opleiden tegen het huidige tempo, zit het straks wél met een probleem, …’ … ‘De Vlaamse politici moeten een nationale numerus clausus voor de geneeskunde voor Vlaanderen radicaal afwijzen, én onmiddellijk starten met de discussies over de vraag wat voor gezondheidszorg Vlaanderen wenst tegen het jaar 2000. En daaruit berekenen hoe groot de behoefte aan artsen dan zal zijn. De Vlaamse politici die verantwoordelijk zijn voor het Vlaams gezondheids- en onderwijsbeleid, moeten de aanzet daartoe geven. Nú. Omdat Vlaanderen nú het gezondheidsbeleid moet voorbereiden dat het over enkele jaren wil, moet en zal voeren.’ 98 In 2000, bij de invoering van de federale contingentering, waarbij het aantal artsen na de studies beperkt zou worden, zag de verdeling van de artsen er in België als volgt uit. Deze cijfers zullen het citaat van Guy Tegenbos staven.99 Recentere cijfers, die ik hier al citeerde, tonen aan dat er niets, maar dan ook niets, veranderd is. En dat is eigenlijk dramatisch.

Vlaanderen Wallonië Brussel

huisartsen per bij Vlaanderen 100 000 100 168 100 196 117 297 177

specialisten per bij Vlaanderen 100 000 100 194 100 217 112 395 204

alle artsen per bij Vlaanderen 100 000 100 362 100 413 114 690 191

Figuur 16. Aantal artsen in België bij de invoering van de contigentering (2000).

De contingentering of numerus clausus is complexe materie, maar toch met een weerslag op het geheel van de gezondheidszorg. Een voorbeeld zal dit illustreren. Ook Marcel Colla zag dat in en voerde als minister van volksgezondheid meer dan tien jaar geleden de federale contingentering in om het artsenaanbod te beperken. Een beperkt aantal riziv-nummers voor heel België zou nog worden uitgereikt aan afstuderende artsen (en tandartsen). Een arts heeft een riziv-nummer nodig zodat de patiënt terugbetaling kan genieten. Als het aantal artsen kon worden beperkt, zou er in de redenering van minister Colla minder overconsumptie zijn. Artsen zijn immers voorschrijvers van 98 ‘Rustig en Vlaams’. In: De Standaard. 12-03-1993. Guy Tegenbos. 99 VRIND, cijfers van 17-01-2003.

Ap ologie

75

geneesmiddelen, onderzoeken, enz. Artsen beperken zou de uitgaven beperken. Althans dat was de logica en de verwachting. Op een parlementaire vraag die ik mevrouw Onkelinx stelde, gaf ze volgend verrassend antwoord: ‘Er waren destijds twee redenen om de instroom van artsen te beperken, met name de kwaliteit van de zorgverlening en de kostprijs van de gezondheidszorg. Enerzijds werd geargumenteerd dat men moest voorzien in voldoende volume aan activiteit om te zorgen dat een arts genoeg ervaren blijft. Anderzijds zou een gebrek aan volume de arts kunnen inspireren om onnodige prestaties uit te voeren, ten nadele van het budget van de gezondheidszorg. Wat dit laatste betreft toont het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg in zijn rapport van 2008 aan dat er in de wetenschappelijke literatuur zowel aanwijzingen voor als tegen deze zogenaamde ‘induced demand’ bestaan. In zijn eigen analyse van de Belgische situatie toont het Kenniscentrum dat er inderdaad hiervoor geen aanwijzingen zijn bij het merendeel van de activiteiten en medische specialisaties, inclusief huisartsen, maar dat voor sommigen dat wel het geval is. Laat ons dus voorlopig concluderen dat een mogelijk effect op overconsumptie indien niet aangetoond dan toch minimaal zal zijn.’100 Volgens minister Onkelinx bestaat ‘induced demand’ (‘aanbod schept vraag’) in de hele wereld, behalve in België. Ze schermt hier met een rapport van het Kenniscentrum. Dat centrum geniet het aura van de wetenschappelijke waarheid, doch het is een orgaan dat door de politiek te pas en te onpas gebruikt en beïnvloed wordt. In eenzelfde rapport vergat het Kenniscentrum dat er geriaters aan de slag waren in België… Dat zegt mijns inziens genoeg over de kwaliteit van deze studie. Aan de andere kant hoeft het ook niet te verbazen dat het centrum het fenomeen van de ‘geïnduceerde vraag’ negeert. Dit erkennen impliceert namelijk de vraag er iets aan te doen, zeker in Brussel waar het overaanbod enorm is. Ondanks alles werd meer dan tien jaar geleden de contingentering ingevoerd. Het eerste quotum lag op 600 voor heel België, maar werd voor het jaar erop bepaald op 650 en het jaar daarna op 700, steeds volgens de klassieke 60/40-verdeling.101

100 Parlementaire vraag nr. 5-264 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx. 101 ‘Le numerus clausus a sauté: et alors?’. In: Meervoud: nummer 87. Louis Ide.

76


De Vlaamse overheid (Luc Vandenbossche, SP) besliste hierop terecht een toelatingsexamen te organiseren. De redenering was: beter beperken aan de instroom dan aan de uitstroom (na zeven jaar studeren). In 2009 werd in Vlaanderen voor de tiende keer het toelatingsexamen georganiseerd.102 Aan de overkant van de taalgrens beperkte men aanvankelijk niet aan de instroom om dan, na een paar jaar, schoorvoetend met A- en B-attesten te werken na het derde jaar geneeskunde (A-attest zou een riziv-nummer krijgen, B niet, maar men mag wel verder studeren). Dit werd met terugwerkende kracht afgeschaft. Pogingen om een examen te organiseren na de eerste kandidatuur faalden. In feite werd in de Franse Gemeenschap nooit beperkt aan de instroom. Van in het begin zat Vlaanderen netjes op schema. Maar de Franse Gemeenschap zette meer artsen af dan er riziv-nummers waren. Daarom werd onder paars(-groen) het contingent, op vraag van de Franstaligen, opgehoogd tot 833, vervolgens 1025 en nu 1230. Zolang de N-VA aan de onderhandelingstafel zat in 2007 was dit onbespreekbaar (eerste ronde onderhandelingen Hertoginnendal en tweede ronde onderhandelingen in de vertrekken van de voorzitter van de Kamer). In de derde ronde werd de N-VA aan de deur gezet door de CD&V. De ‘lissage’ werd ingevoerd. Voor wie er trouwens nog zou aan twijfelen wie wie aan de deur heeft gezet refereer ik graag aan Terzake van 19 april 2011. Hendrik Bogaert (CD&V) zei onomwonden: ‘Wij zijn een paar keer, als ik dat één keer mag zeggen, bedrogen en belogen geweest op dat vlak, door alle Franstalige partijen. Ik herinner mij dat Kris Peeters ook met een zak vol beloften teruggekeerd is. Men heeft hem toen gezegd: kijk, laat het kartel springen en je krijgt een grote staathervorming, sowieso, wij garanderen u dat, we zorgen dat dit in orde komt. Niets is minder waar gebleken.’ Terzake kijken kan soms echt verhelderend zijn. En daarenboven: ‘l’histoire se répète’. ‘Lissage’ wil letterlijk zeggen ‘gladstrijken’. Het komt erop neer dat men rizivnummers van de toekomst mag opgebruiken (in de periode 2009-2018). Men heeft 100 riziv-nummers te weinig in 2010 omdat er 100 studenten te veel zijn afgestudeerd, maar men kan riziv-nummers van 2011 gebruiken… De bom zal ontploffen naarmate 2018 nadert. Volgens het antwoord op een parlementaire vraag die ik minister Onkelinx 102 ‘Beperk het aantal (tand)artsen’. In: De Standaard. 27-06-2009. Jan Ade.

Ap ologie

77

stelde, leidt dit systeem vooral tot een tekort aan Vlaamse artsen. Uit de cijfers voor de periode 2004-2009 blijkt immers dat er globaal genomen 315 Vlaamse artsen te weinig zijn. Bij de Vlaamse huisartsen loopt dat tekort zelfs op tot 394. Maar in de Franse Gemeenschap is er een cumulatief overschot van 92 artsen. Dat heeft dan vooral te maken met een fl inke overschrijding van het aantal specialisten, want ook in het Franstalige landsgedeelte zijn er nog 87 huisartsen te weinig. Al dat ‘gladstrijken’ helpt dus niet eens voor een herstel van de eerstelijnsgeneeskunde.103 De vraag naar de impact voor 2010, die ik nog groter verwacht, is ondertussen gesteld.104 De Franstaligen souperen ondertussen riziv-nummers van de toekomst op, terwijl er in Vlaanderen alvast een subjectief gevoel bestaat dat er een tekort dreigt aan bepaalde artsen. Wat doet Vlaanderen? Vlaanderen blijft netjes beperken. Is dit een vorm van zelfkastijding? Waarom moet Vlaanderen zijn jongeren nog kwellen met een toelatingsexamen? Moeten we even onverantwoord worden? Ik maak me sterk dat er niet alleen een subjectief gevoel bestaat, maar ook objectief zal blijken dat er een tekort bestaat aan bepaalde artsen, zoals huisartsen, geriaters en endocrinologen. Ik noem dit de knelpuntspecialiteiten. Iedereen in het veld is het erover eens dat het puur ophogen van de quota (wat de planningscommissie, Onkelinx en de Franstaligen beogen) er niet toe zal leiden dat er meer huisartsen afstuderen. Want nu al wordt het quotum huisartsen amper gehaald. Inderdaad, binnen die 1230 zouden er ook een X aantal huisartsen moeten zijn, quod non. De federale planningscommissie maakt namelijk een kadaster om te zien hoeveel artsen er nu werkelijk zijn. Eigenlijk maakten ze tot op heden een slechts halfslachtig huisartsenkadaster… en daar stopt het. We weten niet hoeveel andere artsen er zijn, laat staan kinesitherapeuten, vroedvrouwen, tandartsen… Het gevolg zal zijn dat deze planningscommissie zal vaststellen dat er minder artsen actief zijn dan gedacht en dat de quota moeten worden aangepast. Dit is het sein voor de Franstaligen om de herziening van het contingent te eisen. Onkelinx zal doodleuk verklaren dat ze het advies van de planningscommissie volgt. En ondertussen dienden cdH en Ecolo105 (twee regeringspartijen in de

103 Parlementaire vraag nr. 5-209 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx. 104 ‘Toelatingsproef is goedkoop en doeltreffend’. In: De Specialisten. 14-06-2011. Geert Verrijken. 105 Voorstel van resolutie 52k0192 ingediend door mevrouw Muriel Gerkens, Volksvertegenwoordiger Ecolo.

78


Franse Gemeenschap) nu al resoluties in om de herziening van het contingent te vragen. Verbaast het dan dat Onkelinx in volle onderhandelingen – op een moment dat we aan het zoeken waren naar ‘vertrouwen’ – het nodig achtte om de idee te lanceren de volledige contingentering op te blazen? Dit gebeurde dan nog tijdens de socio-economische onderhandelingen.106 Ze haalde er de voorpagina van Le Soir mee. De dag nadien zat ik weer met haar samen ‘in een constructieve sfeer’ om over de gezondheidszorg te onderhandelen… Je krijgt alleen meer huisartsen en andere knelpuntspecialisten als je ze herwaardeert. Denk daarbij niet altijd financieel, maar bijvoorbeeld ook in termen van echte waardering of administratieve vereenvoudiging. De huisarts is ongeveer tien uur per week bezig met administratie. Neem dit weg en je herwaardeert dat beroep. Voor elke vijf huisartsen heb je er dan ongeveer een (5 × 10uur) extra huisarts bovenop. Vandaag blijkt dat, rekening houdende met drop-outs en slaagcijfers, het aantal eerstejaarsstudenten geneeskunde in Vlaanderen op schema zit. In Franstalig België niet. Er zullen er 1000 afstuderen in plaats van de toegelaten 492. Voor de tandartsen is het al helemaal hallucinant: van de 481 eerstejaarsstudenten tandarts in de Franse Gemeenschap kun je verwachten dat er 207 slagen. Dat zijn er 143 boven het contingent.107 Een toelatingsexamen is niet zaligmakend. Neen, maar het heeft ook zo zijn voordelen. Dankzij dat examen werd het curriculum geneeskunde grondig hervormd. Vroeger werd een heel jaar besteed aan wiskunde, fysica, scheikunde en biologie. Dat is verleden tijd. Nog een aangenaam gevolg van het toelatingsexamen is het hogere slaagpercentage. Bijna 90% van de eerstejaars geneeskunde slaagt.108 En toch herhaal ik dat het toelatingsexamen geen wondermiddel is. Ik begrijp bijvoorbeeld nog altijd niet waarom een kandidaat-tandarts vragen moet beantwoorden over abortus en euthanasie. Beter ware een technische (behendigheids) proef te organiseren voor de tandartsen. Goed beseffende dat er ook een tekort aan tandartsen dreigt. Zelf ben ik ook gevoelig voor het argument dat psychologische tests wispelturig zijn. In die zin ben ik altijd voorstander geweest van

106 ‘Supprimons les quotas médicaux’. In: Le Soir. 20-09-2010. R.G. 107 ‘Dubbel zoveel Franstalige artsen als toegelaten.’ In: De Standaard. 9-02-2010. Guy Tegenbos. 108 ‘Universitaire mislukking voorspelbaar’. In: De Standaard. 27-0-2010. Guy Tegenbos.

Ap ologie

79

een verplichte stage op een verpleegafdeling, als huishoudelijke hulp, voor de mensen die slaagden in de wetenschappelijke tests. En tot slot is een toelatingsexamen verwerpelijk als ‘les autres’ vierkant hun laars lappen aan afspraken en het steeds de Vlaamse studenten zijn die ‘verantwoordelijk moeten zijn’ in het belang van de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Moeten wij Vlamingen ons nu ook onverantwoord gaan gedragen? Of zou het niet beter zijn dat de Franstaligen eindelijk ook eens verantwoordelijkheidszin aan de dag leggen door de instroom te beperken? Waar is de loyaliteit? Het wordt ten slotte bijzonder pijnlijk als we de toestand van onze kinesitherapeuten bekijken. In Vlaanderen viel jaarlijks een honderdtal kinesitherapeuten buiten het Vlaamse contingent. Na hun studies moesten alle afgestudeerde kinesitherapeuten nog een examen afleggen, waardoor jaar na jaar ongeveer honderd Vlaamse kinesitherapeuten niet aan de slag konden als zelfstandige. Voor de Franstaligen was er geen probleem. De rigide contingentering was voor Vlaanderen, de f lexibele voor de Franstaligen. Mijn wetsvoorstel om dit onding – het uitgangsexamen – af te schaffen lag te rotten in de Senaat, omdat de toenmalige meerderheidspartijen mijn voorstel niet op de agenda wilden plaatsen. Tot er na een paar jaar… te veel Franstalige kinesitherapeuten afstudeerden. Plots werd de afschaffing van het uitgangsexamen op de agenda gezet. Erger nog. Ook al deden de Franstaligen hun examen, de resultaten mochten niet bekend gemaakt worden. Minister Onkelinx verlengde daarop hun voorlopige riziv-nummer zodat de facto geen enkele Franstalige kinesitherapeut uit de boot viel, terwijl dit tot voor kort elk jaar wel kon voor 100 Vlaamse kinesitherapeuten. Twee maten en twee gewichten. Opvallend is nog dat Vlaamse kinesitherapeuten nochtans voornamelijk hun praktijk beoefenen in hun kabinet (waar ook de beste en goedkoopste zorgen worden uitgevoerd) en Franstaligen op huisbezoek trekken. De Brusselaars – ondanks de bereikbaarheid – worden thuis verzorgd en de verstrekkingen in de Brusselse rusthuizen swingen de pan uit. Algemeen gesproken daalt ook het aantal interventies in Vlaanderen. Reden te meer om de rigide contingentering voor de Vlaamse kinesitherapeuten als fundamenteel onrechtvaardig te bestempelen. Minister Onkelinx houdt zich halverwege september 2010 ook niet meer in en opent de totale aanval op de contingentering in Le Soir. Ik was op dat moment in Brugge op de fractiedagen aan mijn partijgenoten aan het uitleggen dat de sfeer in de onderhandelingen toch nog wel goed zat…

80


Het persagentschap Belga doet er later nog een schep bovenop: ‘Onkelinx hoopt dat die structureel kunnen worden aangepast om een aantal tekorten in het medische aanbod te kunnen opvangen. De PSpolitica herinnerde er vrijdag aan dat ze binnenkort een nieuw KB neemt waarin de quota voor een aantal specialiteiten worden herzien, zoals de geriatrie en de spoedartsen. ‘We wachten het nieuwe kadaster af om te kijken of er geen nieuwe aanpassingen nodig zijn, hetgeen ik wens, omdat ik meen dat er veeleer sprake is van tekorten,’ luidt het.’109 Onkelinx verwijst voor de tekorten vaak naar de spoedartsen. Maar insiders weten dat dit tekort niet reëel is, maar gecreëerd. Onder invloed van bepaalde mensen zijn we op het punt gekomen dat je vijf jaar specialisatie moet hebben om urgentiearts te zijn. Op zich geen probleem, ware het niet dat men de BAG-artsen (artsen met een Brevet Acute Geneeskunde), die een geheel andere taak hebben in de spoeddiensten, heeft afgeschaft. Waardoor de spoeddiensten inderdaad onderbemand geraakten. BAG-artsen fungeren als poortarts. Het zijn vaak jonge artsen die op die manier een forse cent bijverdienen en leren omgaan met stress in de acute geneeskunde. Deze meestal beginnende huisartsen voelen zich dan zekerder in hun huisartsenpraktijk en krijgen dus een financieel duwtje in de rug om in hun praktijk te investeren. Ze slagen er al bij al in om de spoed uit de eerste lijn te houden. Zij zien patiënten en nemen alleen de patiënten op die echt gehospitaliseerd moeten worden. Op die manier belandt niet iedereen in het ziekenhuis, in tegenstelling tot de spoeddienst die iedereen behandelt, opneemt en dus eigenlijk als eerstelijnsgeneeskunde werkt. Is men voorstander van de Angelsaksische manier van denken? Dan zit de spoed gewoon op de eerste lijn. Ja, inderdaad zoals in de televisieserie E.R. Of denkt men Europees, met een goede selectie door huisartsen die doorverwijzen, zodat het gros van de patiënten op de spoed in aanmerking komt voor een opname? Ik kies voor dit laatste. Een urgentiearts heeft in essentie een andere taak: hij of zij maakt de ‘standing orders’, organiseert, coördineert en is verantwoordelijk voor de spoeddienst (en is dus ook verantwoordelijk voor de BAG-arts of de spoedverpleegkundige die een PIT of Paramedisch Interventieteam bemant).

109 ‘Studieduur geneeskunde: quota numerus clausus optrekken in 2017’. In: Knack.be. 5-32010. LEE.

Ap ologie

81

Door het feit dat bijvoorbeeld in Gent de wachtposten van de huisartsen te veel werk hebben, worden de BAG-artsen aan de spoed een echte noodzaak. Omdat de BAG-arts afgeschaft is en veel te weinig jonge artsen urgentiearts willen worden, creëert minister Onkelinx een tekort dat er niet zou moeten zijn en zet ze er het hele spoedgebeuren mee op zijn kop. Aanbod wordt hier dus gestuurd en artificieel gemanipuleerd met enorme implicaties op de gehele gezondheidszorg. Minister Onkelinx stelt zich geen fundamentele vragen. Ze schaft BAG-artsen af, maar creëert meer en meer PIT’s (Paramedisch Interventieteam) of kortweg een MUG (of Delta voor de Antwerpenaren) met een verpleger in de plaats van een arts. Kan een arts niet wat een verpleger wel zou kunnen? In essentie moet een urgentiearts zijn gehele spoedgebeuren superviseren. Hij kan perfect een PIT uitsturen met een goed opgeleide verpleger aan boord. Zo werkt het prima in Nederland en dankzij de huidige geavanceerde technologie staat een arts voortdurend ‘online’ met de PIT. De goed opgeleide BAG-arts kan dat ook en hij/zij is de perfecte poortarts (iets wat dan geen taak voor de verpleger is). Dit is een kleine aanzet tot een goed georganiseerde spoed. Zoals het er nu aan toe gaat, maakt men dingen stuk.110,111 Er is dus geen tekort aan spoedartsen in het algemeen. Het tekort wordt gecreëerd. Aanbod induceren of bewust weglaten heeft dus wel degelijk een impact op de gezondheidszorg. Ik krijg hier trouwens opnieuw steun uit onverdachte hoek. Dokter Jan Remans stelt deze problematiek eveneens aan de kaak: ‘In feite biedt het rapport Jadot geen verklaring noch oplossing voor de verschillen in uitgaven tussen regio’s, noch voor de steeds stijgende uitgaven voor gezondheidszorgen. Uit mijn persoonlijke analyse van de cijfers blijkt dat vooral het lokale aanbod van zorgen verantwoordelijk is voor de verschillen tussen de regio’s of tussen gemeenten. Het rapport gaat hier echter niet op in en geeft ook geen verklaringen voor de verschillen.’ 112

110 ‘Organisatie spoed staat voor cruciale fase’. In: Artsenkrant. 8-12-2008. Pascal Selleslagh. 111 Parlementaire vragen nrs. 4-679,4-898, 4-565 en 5-758 van dhr. Louis Ide; senator N-VA, aan minister Onkelinx. 112 Jan Remans. De hemel op aarde? Over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg in België. Leuven. Acco. 2003. 126 blz.

82


Ik zou liegen als ik zeg dat het riziv dit compleet vergeten is. De mensen van het riziv wijden er welgeteld één alinea aan op pagina 21 van de oude studie: ‘In onze oefening kunnen de verschillen in de gestandaardiseerde uitgaven gekoppeld worden aan alle factoren die niet tussenkomen als standaardisatiefactor. Bij deze rekent men: het medisch aanbod en de toegankelijkheid van dienstverleners (dokters, ziekenhuizen).’113

Opleiding bepaalt attitude Opleiding valt ook buiten het gezichtsveld van het riziv. Het instituut zwijgt erover, tenzij men zou stellen dat volgende passage, ‘de stijl van de medische praktijk (‘clinical belief’, ‘physician enthusiasm’), waarbij de onderzochte verschillen gelinkt zijn aan de verschillen tussen dokters wat betreft het optimisme ten opzichte van de doeltreffendheid van een behandeling’, toch onder opleiding zou vallen.114 Ik heb daar toch enige moeite mee. Ik neem graag een voorbeeld uit het riziv-rapport en dan nog eentje waar Vlaanderen meer uitgeeft. Een Vlaams-nationalist kan met perfecte geloofwaardigheid zeggen dat er ook al eens in Vlaanderen een meeruitgave is. Vlaanderen spendeert meer aan Rilatine®. Waarmee heeft dit te maken? Het riziv geeft geen verklaring, maar toch ligt die voor de hand. Er is een psychiatrische school in Vlaanderen die ADHD medicamenteus benadert. Het is die school die jonge psychiaters opleidt. Die gaan dan uiteraard ADHD met veel geneesmiddelen bestrijden. Vlaamse artsen grijpen al gemakkelijker naar een ‘pilletje’. Het heeft natuurlijk ook te maken met het feit dat de klinische psychologie niet erkend is in België. In Vlaanderen bestaat er min of meer een consensus over wat klinische psychologie moet zijn, maar er is geen visie in Franstalig België. De psychologie is daar totaal versnipperd. Gevolg is dat de erkenning van de klinisch psycholoog er niet komt, evenmin als een multidisciplinaire samenwerking tussen huisarts, psychiater en klinisch psycholoog. Dat leidt er dan weer toe dat de geestelijke gezondheidscentra te veel werk hebben. Of hoe ook aanbod hier weer een rol speelt. Het terugverdieneffect zou nochtans enorm kunnen zijn. Het gaat al gauw over 100 miljoen euro of meer in het eerste jaar.115

113 http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study44/pdf/reportNL.pdf. 114 riziv-rapport, blz. 21. 115 ‘Cost-Effectiveness of Psychotherapy for Cluster B Personality Disorders’. Djora I. Soeteman et al. In: The British Journal of Psychiatry (2010) 196: 396-403.

Ap ologie

83

Figuur 17. Gebruik Rilatine® in België (RIZIV-studie 2007).

Vlaanderen screent meer naar baarmoederhalskanker door middel van het zogenaamde PAP-uitstrijkje. De vrouwen kennen het onderzoek. Het is op zich ook niet echt pijnlijk en invasief. Aangenaam is anders, maar een driejaarlijks onderzoek kan echt grote problemen voorkomen. Franstalig België maakt meer gebruik van het duurdere invasieve onderzoek, de colposcopie genaamd. Dit kost de federale overheid meer dan het uitstrijkje. Maar tegelijk geeft Vlaanderen meer uit aan het verwijderen van baarmoeders (de hysterectomie).116 Waaraan ligt dat? Geldgewin? Maar welk geldgewin dan? Dat van de Vlamingen die liever baarmoeders weghalen, of dat van de Franstaligen die liever duurder ‘screenen’? Neen, naar alle waarschijnlijk heeft dit te maken met opleiding, met de gynaecologische school. Of misschien met de heersende (medische) cultuur.

116 http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/cervixen/intermut.pdf.

84


Figuur 18. Aantal hysterectomieën uitgevoerd in België (1996-2000).

Vlaanderen kampt bijvoorbeeld ook met de hoogste zelfdodingcijfers in de westerse wereld en hiervoor is dringend een beleid op maat nodig.117 Het hoeft niet te verbazen dat de Vlamingen al geruime tijd hebben geijverd voor de overheveling van de geestelijke gezondheidszorg (net zoals de ouderenzorg, een zeer prangend probleem) naar de gemeenschappen. Dat staat zowel in de nota-De Wever als de nota-Vande Lanotte. Alleen met één subtiel verschil. In de nota-Vande Lanotte staat het woordje ‘platformen’ vóór de woorden geestelijke gezondheidszorg. Ik kan me inbeelden dat een dergelijke vorm van tekstexegese aan velen niet is besteed, maar toch is die van cruciaal belang. In het ene geval hevel je iets over dat niet leidt tot een hefboom voor een beter en samenhangend homogeen beleid, in het andere geval wel. De Franstaligen blijven graag parkeren op hun platformen terwijl de Vlamingen meer willen. Dat willen ze al sinds 2007.118

117 ‘Aantal zelfdodingen blijft te hoog’. In: De Standaard. 10-9-2010. Vbr. 118 ‘Zwaar gezakt voor gezondheidszorg’. In: De Standaard. 18-11-2010. Bart Brinckman.

Ap ologie

85

De geestelijke gezondheidszorg zit al jaren verkaveld over te veel overheidsinstanties. Er zijn wachtlijsten om ‘u’ tegen te zeggen. De erkenning van de klinische psychologie werd vierkant van tafel geveegd in de onderhandelingen van 2007. Het is en was geen prioriteit voor de Franstaligen. Nochtans herinner ik me het gesprek op het groene tapijt van de Kamer, bovenaan de trap van het Peristilium (het voorportaal van het parlement), met Jo Vandeurzen. We zouden zeker ‘zeer veel dingen kunnen doen in de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg met Vlaanderen.’ Vandaag worden kleine stapjes gezet die de hoogdringende nood niet lenigen. Erger nog: alles wordt nog complexer.

Figuur 19. Gebruik antidepressiva in België (2007).

De ‘French Paradox’ is Vlaams Soms is het te verantwoorden dat een gewest meer uitgeeft aan een bepaald medicijn. Volgens de oude studies van de Leuvense cardiologische school (Hugo Kesteloot e.a.) correleert het verbruik van verzadigde vetten in voeding duidelijk met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in Franstalig

86


België.119 Dit werd later netjes bevestigd door Jozef Victor Joossens et al.120 Later, op het einde van de jaren negentig, werd dit nogmaals bevestigd door de inmiddels beruchte MONICA-studie. In deze studie werden mannen en vrouwen in Gent en Charleroi vergeleken. Behalve het feit dat vrouwen het in het algemeen op het gebied van hart- en vaatziekten steeds beter doen dan mannen, was er ook hier de bevestiging van wat Hugo Kesteloot al een tweetal decennia wist.121 Men ziet dat Latijnse volkeren (rond de Middellandse Zee) het goed doen op het gebied van hart- en vaatziekten (dankzij hun voedingspatroon zoals het gebruik van olijfolie). Dit geldt niet voor de Walen en Brusselaars die toch Latijnser zijn dan Vlamingen. Het voedingspatroon is ook interessant om te onderzoeken. Zo weten we dat 15-jarige Vlamingen meer frisdrank consumeren dan Franstaligen, dat Franstaligen minder ontbijt nemen, dat Vlamingen meer groenten eten en Franstaligen meer fruit.122 Als je iets aan een voedingspatroon wilt doen, moet je preventief werken. Een nationaal voedingsplan – zoals minister Rudy Demotte in 2005 startte – is dus dwaas. Je moet op maat van de gemeenschappen een campagne starten en die zal anders zijn in Vlaanderen dan in Wallonië. Ook professor Luc Berghmans (Observatoire de la Santé du Hainaut) zegt: ‘Preventiecampagnes in Noord en Zuid moeten andere accenten leggen.’123 Het is dus van essentieel belang dat maatwerk wordt afgeleverd. Men stelt een diagnose en dat probleem dient adequaat te worden aangepakt. Als de ene gemeenschap een ander probleem heeft dan de andere, dan moet je ook een verschillende therapie ontwikkelen. Dit is niet alleen medisch wetenschappelijk bewezen, ook marketeers weten dat. Vraag het aan de commerciële directeurs van de supermarkten: waar wordt boter en waar wordt margarine verkocht in België? Voor de ene gemeenschap moet er boter bij de vis en voor de andere kan dat met margarine.

119 H. Kesteloot: Tempo Medical België, nr. 77 – september 1987. 120 Nutrition and Cardiovascular Mortality in Belgium, for the B.I.R.N.H. Study Group, Acta Cardiol. 1989; 44 (2): 157-82,J.V. Joossens, J. Geboers, H. Kesteloot. 121 J Epidemiol Community Health. 1999; 53: 89-98. 122 http://www.nice-info.be/html/PROF/NUTRINEWS_PDF/NN0904/02adolescent0904.pdf. 123 ‘Vlamingen en Walen: een haar in de boter?’. In: Knack. 12-3-2008. Patrick Mullie en Karin Rondia.

Ap ologie

87

Een drie-eenheid: onderwijs, cultuur en gezondheidszorg In Le Soir van 25 februari 2006 zei senator Francis Delpérée (cdH) het volgende: ‘La médecine préventive est communautaire. La médecine curative est fédérale. Cela ne va pas. Si la Communauté fait des efforts, il y a moins de malades. Qui en profite? Le fédéral. Si la Communauté ne fait rien, le fédéral casque. Ça suscite des tensions. Il faut réunifier ça: tout aux Communautés ou, selon moi, tout au fédéral.’ Over de taalgrens heen groeit de consensus dat gezondheidszorg een homogeen bevoegdheidspakket zou moeten zijn. Francis Delpérée stelt dat dit op Belgisch niveau moet. Ikzelf heb ondertussen voldoende internationale argumenten en wetenschappelijke gegevens om aan te tonen dat het de logica zelf is dat een gemeenschap zijn gezondheidszorg organiseert volgens de noden van die gemeenschap. Het citaat van Delpérée illustreert perfect hoe een dodelijk citaat in de krant soms goed weergeeft hoe een partij redeneert aan de onderhandelingstafel. In de zomer van 2010 werd aan de onderhandelingstafel gevraagd wat er moest gebeuren in de gezondheidszorg. De cdH verdedigde consequent de stelling van de herfederalisering. In Lof der Gezondheid (i) schreef ik dat er twee gezondheidszorgculturen bestaan in België, hoewel er hoofdzakelijk één federaal beleid is. Eigenlijk is dit nauwelijks te geloven. De federale overheid beheert 25 miljard euro voor gezondheidszorg, voert één beleid en toch stellen we vast dat de ‘taalgrens een zorggrens’ is en ‘de huisarts Vlaams is, het ziekenhuis Franstalig’. Dat de taalgrens een zorggrens is – of ruimer een sociale grens – is geen recente vondst, maar een fundamenteel gegeven. Herman Van Goethem beschrijft dit treffend in zijn boek De Monarchie en ‘het einde van België’ .124 Trouwens in Artsenkrant van 30 september 2011 moet ook riziv-baas Ri De Ridder vaststellen dat, als het gaat om de wachtposten, de Vlaamse en Waalse dynamiek verschilt. Zelfs na standaardisering bevestigt het riziv de twee boutades. Schoorvoetend geven de auteurs van de studiedienst van de Socialistische Mutualiteiten dat ook toe.125 Een uitgewerkte repliek op het stuk van Evelyne Hens en Ivan Van der Meeren werd door hoofdredacteur Wim Vermeersch van Sampol geweerd:

124 Herman Van Goethem. De Monarchie en ‘het einde van België’. Tielt. Uitgeverij Lannoo. 2008. 256 blz. 125 ‘Splitsen van de gezondheidszorgen: een fetisjdiscussie’. In: Samenleving en politiek (Sampol), jaargang 15, 2008, nummer 3. Evelyne Hens en Ivan Van der Meeren.

88


‘Uit die review bleek dat uw tekst kwalitatief meer dan voldeed aan alle criteria voor Sampol. Het is een interessante inzending die inderdaad vanuit een aantal andere invalshoeken vertrekt. In het meinummer was er helaas helemaal geen plaats meer voor het artikel, en om in het juninummer te verschijnen leek het de reviewers weinig opportuun om een reactie te publiceren op een tekst die drie maanden eerder in ons maartnummer is verschenen. Hopelijk kunt u zich vinden in deze gedachtegang.’ Ik kon me er niet in vinden en betreurde ook dat zo het maatschappelijke debat in dit land niet gevoerd kan worden. Dit is wat zo vaak gebeurt in dit land: ‘the self-fulfilling prophecy’ en ‘ons-kent-ons’. Het intellectuele debat kan in België niet worden gevoerd. Een dissonante stem in het debat wordt geweerd. Een bepaalde kaste intellectuelen, academici, beleidsmakers, e.a. citeert voortdurend elkaar en draait rondjes in het intellectuele discours. Op de duur gaat men zijn eigen argumenten als de enige ware aannemen. Voeg aan die kaste nu ook het riziv toe. Zelfs Rudy Aernoudt geeft in De Standaard toe dat het zo niet verder kan (De Standaard, 25-11-2008): ‘Wat mij betreft zou het logisch zijn dat de bestaande situatie waarbij de curatieve zorgen federaal zijn en de preventieve communautair herzien wordt door ze beide aan hetzelfde niveau toe te wijzen.’ Professor Pierre Pestieau (ULg) zegt: ‘Het is belangrijk dat men beseft dat de problemen rond de transfers niet enkel gebaseerd zijn op structurele en objectieve factoren. Een vierde heeft te maken met culturele factoren. Men moet dat durven toegeven…’126 Daarmee breekt hij eigenlijk een lans om gezondheidszorg als persoonsgebonden materie te zien, naast onderwijs en cultuur. Of zoals Jan Remans het stelt: ‘Een samenhangend gezondheidsbeleid berust op drie pijlers: preventie (voorkomen), cure (behandeling) en care (verzorging), die wel te onderscheiden zijn, maar die niet gescheiden kunnen worden.’127 126 ‘Ter Zake.’ In: De Morgen. 3-4-1993. 127 Jan Remans. De hemel op aarde? Over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg in België. Leuven. Acco. 2003. 126 blz.

Ap ologie

89

Hij parafraseert hiermee wijlen Lee Jong-wook in The Lancet: ‘A health-care system based on primary health care should be organising integrated and seamless care, linking prevention, acute care and chronic care across all components of the health system.’ En Remans zegt voorts in zijn boek: ‘Maar die samenhang is in ons land ver te zoeken. Dat heeft te maken met de staatshervorming van 1980, die geleid heeft tot een gedeeltelijke splitsing van de zorgsector. Was de gezondheidszorg niet bij uitstek een ‘persoonsgebonden’ materie, die als zodanig aan de Gemeenschappen werd overgedragen?’128 Professor Boudewijn Van Houdenhove (KU Leuven) omschreef het ooit als volgt in The Lancet: ‘Walloons are particularly more oriented – culturally as well as scientifically – to France, whereas Flemish people are on the same wavelength as countries with Anglo-Saxon culture and science.’129 Ook de Vlaamse Gezondheidsraad, bij monde van professor Lieven Annemans, gezondheidseconoom, en professor Jan De Maeseneer, hekelen het kluwen in het beleid. Met zeven ministers (vroeger zelfs negen) voor gezondheid kom je tot een soort X-inefficiëntie zoals professor Annemans dat noemt. Er ontstaan overlappingen, doublures (tabakspreventie, voedingspreventie, …) en er vallen gaten (vaccinatiecampagnes die niet gestart kunnen worden). Zelfs Steven Vanackere (CD&V), in 2009 nog Vlaams minister van Welzijn, nu niet direct een Vlaams-nationalist, dacht het ei van Columbus te hebben gevonden om het gat in de federale begroting dicht te rijden. Als de federale overheid zich nu eens niet meer inliet met bevoegdheden die de hare niet zijn. Door de preventieve bevoegdheden in de gezondheidszorg door te schuiven naar de gemeenschappen zou de federale regering 400 miljoen euro kunnen besparen, aldus Vanackere.130 Ik was verheugd over de uitspraak en het voorstel

128 De 5 Vlaamse resoluties goedgekeurd in het Vlaams Parlement, 1999. 129 ‘Does Myalgic Encephalomyelitis Exist?’. In: The Lancet, volume 357, issue 9271, pages 18891889. B.van Houdenhove. 130 ‘Preventie (terug) naar de gemeenschappen’. In: De Huisarts. 10-09-2009. Geert Verrijken.

90


van Vanackere. Minister Onkelinx zweeg wijselijk. Ik stelde een parlementaire vraag aan de minister die mijn vraag echter ontweek.131 Nochtans is de vraag op welk niveau de gezondheidszorg moet worden georganiseerd legitiem. Zelfs voor senator Francis Delpérée. Zou er iets aan het veranderen zijn in de geesten? Rijpt het besef dat de taalgrens echt wel een zorggrens is? Er zijn ijzersterke argumenten om op basis van het subsidiariteitsprincipe gezondheidszorg op gemeenschapsniveau te organiseren. Het vaak opgeworpen argument dat men zo West-Vlaanderen van Limburg kan scheiden, is een karikatuur van de werkelijkheid. Er zijn uiteraard verschillen. West- en OostVlaanderen kampen met het hoogste aantal zelfmoorden en het zou bijgevolg niet onverantwoord zijn om via het Loco-regionaal gezondheidsoverleg en organisatie (Logo) een preventieve actie te starten op het niveau van provincies of ‘zones’. Net als in Denemarken (en zijn ‘counties’), of Zweden, zoals de auteurs in Sampol aanhalen, is het perfect verdedigbaar om de gezondheidzorg zo dicht mogelijk bij de mensen te organiseren. Er zijn dus ook internationale argumenten. Dominique Monnet (Statens Serum Institut, Kopenhagen) inspireerde me.132 Hij toonde aan dat de ‘ziekenhuisbacterie’ – of correcter MRSA – zich uitstrekt met een Noord-Zuid-gradiënt in Europa. Hoe zuidelijker, hoe meer MRSA, meer resistente bacteriën in het algemeen, hogere consumptie van nieuwe, zware antibiotica en bijgevolg oplopende kosten. Laat het scharnier nu net in België vallen, op de taalgrens, die bewuste zorggrens. Monnet ziet hiervoor een culturele verklaring. Het Noorden is veeleer calvinistisch, het Zuiden meer Latijns. Het Noorden volgt beter de richtlijnen inzake antibioticagebruik en handhygiëne, twee hoekstenen in infectiepreventie. Het Zuiden is libertijnser en volgt de richtlijnen nauwelijks op. Of hoe cultuur een impact heeft op de gezondheidszorg.133

131 Parlementaire vraag nr. 4-1058 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx. 132 http://www.strama.se/files/481_d%20monnet%2014%20sep%202005.pdf. 133 http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx.

Ap ologie

91

Ook urologen en gynaecologen weten goed wie gesteriliseerd wordt in Europa. Hoe noordelijker, hoe meer mannen een vasectomie ondergaan. Vrouwen worden er veel minder gesteriliseerd. Hoe zuidelijker hoe meer vrouwen worden gesteriliseerd en dus niet de (macho-)mannen…134 Deze paar voorbeelden tonen andermaal aan hoe cultuur ook de gezondheidszorg beïnvloedt. Onderwijs, aanbod, cultuur, gewoontes… Het zijn beleidsdomeinen die aansluiten bij de leefwereld van de mensen. Ook gezondheidszorg sluit hier naadloos bij aan. Of het nu gaat over Vlaanderen, België of Europa, steeds moet erover gewaakt worden dat gezondheidszorg gedragen wordt door de gemeenschap waarvoor ze dient.

134 Persoonlijke communicatie uroloog Halle/Brussel.

Hoofd st uk 2

Utopie Taalgrens is zorggrens In mijn vorige boek Lof der gezondheid, diagnose van een terminaal Belgisch gezondheidsbeleid becijferde ik onder het hoofdstuk ‘de taarten van Demotte’ dat een paar tienden van een procent verschil in uitgaven voor gezondheidszorg kunnen oplopen tot 344 miljoen euro (= de uitgavenkloof tussen Vlaanderen en Wallonië). We spreken opnieuw niet over de inkomsten en de financiering van de gezondheidszorg. Volgens de cijfers van het riziv-rapport consumeert Vlaanderen 0,6% onder het gemiddelde (zonder standaardisering), Brussel 1,9% onder het gemiddelde en Wallonië 1,7% boven het gemiddelde. Dat is een trend die zich al enkele jaren aftekent. Voor de vermelde drie regio’s gaat het om de uitgaven met het oog op wie er woont. Bijvoorbeeld: het medische verbruik van een Vlaming die in Brussel wordt gehospitaliseerd, komt op het conto van Vlaanderen. Die percenten lijken opnieuw niet veel, maar wat telt is het absolute bedrag. Je betaalt de rekening niet in percenten, maar in cash geld, niet? Welnu, indien Wallonië even zuinig met de middelen zou omgaan als Vlaanderen, zou er 557,7 miljoen euro bespaard kunnen worden (in plaats van 1,7% boven en 0,6% onder het gemiddelde consumeren).135 Wellicht onderschatte Zorgnet Vlaanderen de uitgavenkloof nog, die het nochtans ook becijferde. Maar veronderstel dat je meegaat in de filosofie van de Franstaligen. Stel dat je een standaardisering aanvaardt. En stel dat je die parameters ook accepteert. Dan geeft Vlaanderen het meest uit. Tijdens de koninklijke opdracht van Didier Reynders, kaartte ik nog eens de uitgaven in de gezondheidszorg aan. Ik stelde een beetje provocatief de retorische vraag welk probleem er nog kan zijn met een splitsing, als Vlaanderen toch het meest uitgeeft, wat het riziv beweert. Jan Corneillie, de studiecoördinator van de sp.a, voelde de bui hangen en wist waar ik naartoe wilde. Hij lachte zich een breuk met mijn ietwat cynische stelling. Want inderdaad, als de Franstaligen 135 Becijferingen Zorgnet Vlaanderen.

94


niet meer uitgeven inzake gezondheidszorg en Vlaanderen zelfs meer uitgeeft, wat houdt de Franstaligen nog tegen om de gezondheidszorg te splitsen? Wat houdt er ons nog tegen? Waarom zou elke gemeenschap zijn eigen beleid niet mogen bepalen, als er toch geen verschil in uitgaven meer is? Temeer daar het riziv na zijn zogenaamde standaardisering alsnog moet vaststellen dat er toch twee medische culturen zijn in België. Ondanks de doorgevoerde nivellering stelt het riziv vast dat Vlaanderen meer uitgeeft aan psychiatrie, verbruik van Rilatine®, enz. en dat Franstalig België meer besteedt aan antidepressiva en medische beeldvorming. Vanzelfsprekend zijn er ook meeruitgaven in Vlaanderen. Vlaanderen geeft meer uit aan thuiszorg, thuisverpleging, beschut wonen, … Franstalig België geeft meer uit aan rusthuizen (in tegenstelling tot wat de auteurs van de Riziv-studie beweren). Dit was al zo toen Michel Jadot zijn rapporten schreef. Vlaanderen geeft meer uit aan de vaste huisarts (het GMD: Globaal Medisch Dossier).136 Vlaanderen geeft ook meer uit aan obesitaschirurgie. Maar de auteurs vergeten nogal gemakkelijk dat er ook terugverdieneffecten zijn. Er is wel degelijk een verschillende gezondheidszorgcultuur. Ondertussen zwelt de lijst alleen nog maar aan dankzij de parlementaire vragen die ik stelde aan de ministers Didier Donfut en Laurette Onkelinx. Meer tandpreventie in Vlaanderen, meer Vlaamse vroedvrouwen aan de slag in de thuissetting, meer antibioticaverbruik in Franstalig België. In Vlaanderen werd meer dan 80% van de klinische laboratoria gecontroleerd, in Franstalig België was dat minder dan 40%. En dan nog redetwisten over responsabiliseren. Kom nou… We hebben geen tijd meer te verliezen, want de patiënt betaalt nu al bijna 30% van de uitgaven in de gezondheidszorg uit eigen zak. Splitsen is de ultieme responsabilisering en de garantie voor de toekomst op een solidaire gezondheidszorg. De opmerking dat er ook een Oost-Westtegenstelling zou bestaan in België, evenzeer als de Noord-Zuidtegenstelling, wil ik hier ook defi nitief onderuithalen. De lijst van de Noord-Zuidtegenstellingen is ellenlang. De lijst met Oost-Westtegenstellingen daarentegen verzinkt hierbij in het niets. Bij elk debat met Erik Schokkaert, Marleen Temmerman of Dirk Van Duppen word ik altijd geconfronteerd met welgeteld één kaartje uit 2002, dat eerder een OostWestverschil zou aantonen als het gaat over het aantal keizersneden.

136 Met een Globaal Medisch Dossier kiest de patiënt een vaste huisarts die zijn of haar medisch dossier beheert.

Ut op ie

95

Ook al besef ik dat er intraregionale verschillen zijn, dan nog is dat niet in tegenspraak met een splitsing van de gezondheidszorg, die in overeenstemming is met de logica van de subsidiariteit.

Figuur 20. Het Oost-Westverschil voor keizersneden in België (2002). (Bron: IMA-KCE).

De openbare aanklager van de Vlaamse gezondheidszorg Professor Erik Schokkaert is al dan niet gewild de geestelijke vader van het standaardiseringsysteem van het riziv. In feite gaat professor Schokkaert zijn eigen systeem relativeren. Hij zegt immers publiekelijk dat het mechanisme niet gebruikt mag worden voor de responsabilisering van de gemeenschappen.137 Professor Schokkaert evolueert in zijn ideeën en is niet langer een rabiate tegenstander van decentralisering. Hij stelt dat ‘flexibiliteit en regionale 137 Debat huisartsenkring Halle. 09-02-2011. http://www.slideshare.net/ coordinatorartsenkring/gezondheidseconomische-visie-van-een-eventueleregionalisering.

96


beleidsdifferentiatie wenselijk zijn.’ Schokkaert ziet echter veel problemen die een decentralisering bemoeilijken. Een eerste vrees is dat er monopolies zouden ontstaan als we de huidige ziekenfondsen laten verdwijnen. Tot twintig jaar geleden had Schokkaert gelijk. Maar vandaag niet. Europa waakt over monopolievorming. Europa behandelt de ziekenfondsen op dezelfde wijze als de private verzekeraars. Het is dus zeer goed mogelijk dat Europa een monopolie (van de CM bijvoorbeeld) niet zou aanvaarden. Maar in realiteit is er al lang geen sprake meer van een mogelijk gevaar voor monopolies. De Huisarts titelde op 5 mei 2011: ‘Neutrale en Onafhankelijke Ziekenfondsen groeien.’ 138 De CM is nog steeds goed voor 42,39% van de leden en de socialistische ziekenfondsen voor 27,78% van de leden. Doch de Onafhankelijke Ziekenfondsen stoppen hun opmars niet met 17,92%. Samen met de Liberale en Neutrale ziekenfondsen maken ze 30% uit van het ledenaantal. Waarom spreekt professor Schokkaert die vrees dan uit? Wellicht wil hij enige angst creëren voor een ‘national health service’ of een staatsgeneeskunde, als alle ziekenfondsen zouden verdwijnen. Of erger nog: we dreigen te vervallen in een totale privatisering van de gezondheidszorg. Dat laatste is het ultieme spookbeeld om iedereen ervan te weerhouden om ook maar te denken aan decentralisering. De creatie en het opperen van de keuze voor staatsgeneeskunde als enig mogelijk alternatief is subtieler, maar tracht hetzelfde te bereiken. Op enigszins sluikse wijze laat hij dan ook verstaan dat in een systeem van staatsgeneeskunde de zorgverstrekkers ambtenaren zullen worden. Volgens Schokkaert kun je dus enkel decentraliseren als de gezondheidszorg al in een staatsgeneeskundige structuur zit. Hij verwijst daarvoor naar het buitenland zoals Spanje en de Scandinavische landen. Hij weet drommels goed dat de helft van de artsen in Vlaanderen voor de N-VA kiest en dus de facto voor een gesplitste gezondheidszorg. Door de arts als beoefenaar van een vrij beroep ook maar de indruk te geven dat hij zijn onafhankelijkheid zou verliezen, probeert hij de zorgverstrekker-kiezer te doen twijfelen. Alleen verzwijgt Schokkaert dat ook decentralisering mogelijk is vanuit een systeem waarin ook ziekenfondsen actief zijn. Canada is daar een mooi voorbeeld van. En net zoals het Franstalige Québec een schoolvoorbeeld is op het vlak van taalpolitiek, is het dat ook voor de toekomstige Vlaamse gezondheidszorg. Antonia Maioni formuleert het als volgt in haar paper One Issue, Two Voices, waar ze in debat gaat met Theodore Marmor:

138 http://cmp.roularta.be/cmdata/Attachments/site53/pdf/texte_webnews/20110504_ ledenaantalziekenfondsen.pdf.

Ut op ie

97

‘In Canada, health is formally a provincial responsibility, so the ‘Canadian’ health care model is actually a system of 10 provincial and three territorial health insurance plans, bound together by certain ‘norms’.’139 Ze zegt voorts: ‘Quebec’s health care system, for example, was based on integrated health and social services and an emphasis on community care…//… One provided for asymmetrical treatment of Quebec, which refused to participate in the Health Council of Canada and other federally funded initiatives.’ Schokkaert plaatst alles in een zwart-wit-conflictmodel. Hij stelt een tweesprong voor nadat hij de privatisering als optie elimineerde. Vervolgens laat hij dan wel de keuze: of we doen voort met de ziekenfondsen zoals het systeem nu draait met wat regionale cosmetica, of we splitsen, maar dan worden de zorgverstrekkers gesalarieerden. Met als gevolg dat er wachtlijsten zullen ontstaan. Met dat schrikbeeld probeert Schokkaert de zin tot decentralisering te doen wegebben. Schokkaert stelt het voor alsof we nog – zoals in de negentiende eeuw – moeten kiezen tussen een ziekenfondssysteem (Bismarck) of een staatsgeneeskunde (Beveridge). Dit is achterhaald; het is al lang zo simplistisch niet meer. We moeten mijns inziens niet eens kiezen. Als er een Vlaamse gezondheidszorg komt, zal deze rekening moeten houden met historische realiteitszin. Ziekenfondsen zijn er nu eenmaal – en hoe zeer ik ideologisch ook tegen de verzuiling ben – ze zomaar ‘verwijderen’ als speler in de gezondheidszorg is niet aan de orde. De rol van de ziekenfondsen in de organisatie van de gezondheidszorg zal overeind blijven. Ziekenfondsen zijn in essentie (sociale) verzekeraars. Ook Europa bekijkt de ziekenfondsen meer en meer op die manier. Maar ziekenfondsen controleren niet alleen de gezondheidszorg, ze organiseren ze ook. En dat is wel een probleem. In Vlaanderen sneuvelde het laatste ziekenfondsziekenhuis in Turnhout, waardoor op het eerste gezicht het ziekenfondsziekenhuis tot het verleden behoort. Toch behouden bepaalde ziekenfondsen hun invloed in de ziekenhuizen. In raden van bestuur duiken steeds dezelfde namen op… Dat ziekenfondsen rechtstreekse invloed hebben in Vlaanderen is één zaak. Dat ziekenfondsziekenhuizen in Franstalig België nog steeds bestaan druist in 139 Marmor, Theodore R. and Maioni, Antonia, Health Care in Crisis: the Drive for Health Reform in Canada and the United States (August 26, 2008). Available at SSRN: http://ssrn. com/abstract=1259253.

98


tegen alle regels van de transparantie. Daarenboven beschikken socialistische en christelijke ziekenfondsen ook nog over heel wat apotheken. Ziekenfondsen organiseren en controleren de gezondheidszorg. Omdat ze grote ketens van apotheken beheren, zijn ze ook machtige spelers in die sector. De Hongaarse invalshoek is in dat opzicht bijzonder interessant. In Hongarije kan een keten maximaal uit vier apotheken bestaan.140 Toen ik (in volle kartelperiode) in een polemiek in Artsenkrant verzeilde met de secretaris-generaal van de liberale mutualiteiten over het nut van ziekenfondsen, en dus fundamenteel het debat tussen Beveridge en Bismarck wilde aangaan, werd het te veel voor Jan Renders (ACW)141. In de gemeenschappelijke fractie met alle CD&V/N-VA- parlementsleden, de donderdag daarna, vertolkte Jo Vandeurzen met een dosis pathetiek dezelfde frustratie. Het was duidelijk dat het voor de zuil zo gevoelig lag dat zelfs de leiders (die toch niet van de domste zijn) het onderscheid niet meer maakten tussen een fundamentele ideologische discussie en de pragmatische benadering waar ik en mijn partij voor staan. Het zou voor mij al een hele stap betekenen als ziekenfondsen niet meer tegelijk rechter en partij zouden zijn en zich zouden beperken tot hun kerntaak, namelijk die van sociale patiëntenvereniging en verzekeraar. Skireizen organiseren en apotheken uitbaten behoren niet tot de kerntaken van een ziekenfonds. Er moet paal en perk gesteld worden aan ziekenfondsen die de gezondheidszorg controleren als echte verzekeraars, maar tegelijk die gezondheidszorg mee gaan organiseren. In Vlaanderen zijn 8% van de apotheken in handen van de ziekenfondsen. In Franstalig België is dat 20%.142 De CM en de Bond Moyson spannen hier de kroon. De verwevenheid van controleren en organiseren van de gezondheidszorg, met banden naar de politiek, kwam pijnlijk tot uiting in de rubriek Bladspiegel van Knack. Maya Detiège, sp.a-politica, schoot met scherp op de farmaceutische industrie, die verantwoordelijk zou zijn voor een loonkloof tussen mannen en vrouwen en daar was ze in het verleden slachtoffer van geworden. Knack-redacteur Koen Meulenaere achterhaalde, via een rechtzetting in De Standaard, dat ‘het farmaceutische bedrijf’ waarvoor Detiège had gewerkt Multipharma was. Dat bedrijf grossiert geneesmiddelen voor en door de Socialistische Mutualiteiten. Toen Maya Detiège (naar eigen zeggen) zwaar

140 APB, apothekersblad. 141 Nieuwsblad op Zondag. 9-12-2007. 142 Parlementaire vraag nr. 4-137 van dhr. Louis Ide, senator N-VA, aan minister Onkelinx.

99

Ut op ie

onderbetaald werd voor de geleverde prestaties, was haar eigen moeder Leona Detiège als bestuurder van Multipharma daarvoor mede verantwoordelijk.

Vlaanderen NVMSV Percentage Wallonië + Brussel AFIS FNAMS Percentage

België Vlaanderen Wallonië Brussel

Ziekenfondsen in ziekenhuizen Ziekenhuizen Psychiatrische ziekenhuizen 74 38 12 0 16,22% 0,00% 67 35 18 53 79,10%

30 6 3 9 30,00%

Ziekenfondsen in apotheken Totaal aantal Aantal coöperatieve apotheken vennootschappen 5174 665 2710 233 1839 373 625 59

NVMSV

Nationaal Verbond van Medisch-Sociale Verenigingen

AFIS

Association Francophone d’Istitutions de Santé

FNAMS

Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales

Totaal 112 12 10,71% 97 41 21 62 63,92%

Percentage 12,85% 8,60% 20,28% 9,44%

Figuur 21. Aanwezigheid van ziekenfondsen in ziekenhuizen en apotheken.

N-VA-Kamerlid Manu Beuselinck legde nog een ander probleem bloot. De markt van de thuisverpleging wordt maar liefst voor 70% ingevuld door zelfstandige verplegers, maar ze krijgen een pak minder centen dan de zuilgebonden VZW’s, zoals het Wit-Gele Kruis. De financiële reserves van de vijf vzw’s van het WitGele Kruis zijn samen goed voor ruim 160 miljoen euro in 2009.143 Extra financiering voor thuisverpleging is steevast op maat gesneden van de zuilen en niet van de zelfstandige thuisverpleger. In 2009 had het riziv 18,5 miljoen euro veil voor de ‘erkende diensten thuisverpleging’. Resultaat: slechts 7,7% van dit bedrag komt terecht bij de zelfstandige thuisverpleger die instaat voor 70% van het werk. De christelijke zuil kreeg 13,7 miljoen euro van dit bedrag. We mogen toch eens vragen stellen over de financiering van de ziekenfondsen voor een bedrag van meer dan 1,1 miljard euro voor die administratieve prestaties.144 143 ‘N-VA neemt Wit-Gele Kruis op de korrel’. In: De Morgen. 4-3-2011. Steven Samyn. 144 ‘Riziv betwist oeso-cijfer administratiekosten’. In: Artsenkrant. 10-12-2010.

100


Als er vandaag nog een zekere perceptie bestaat dat ons gezondheidszorgsysteem goed werkt dan heeft dit alles te maken met het bijna geheel ontbreken van wachtlijsten. De zorgverstrekker steekt altijd een tandje bij, tot ’s avonds laat als dat nodig is. De gezondheidszorg in België maakt een goede indruk, ondanks het systeem, maar dankzij de zorgverstrekkers. Het statuut van zelfstandige, het vrij beroep en de onafhankelijkheid die daaruit voortvloeit zorgen voor die speciale bezieling om na middernacht nog de laatste patiënt te helpen. Toen ik in Nederland stage liep, begon de dag om 9 uur met een bakje koffie. De eerste dagen was het ook even wennen: stipt om twaalf uur stoppen met ‘de visite’ om te gaan lunchen gedurende twee uur… Dit waren we niet gewoon. Mijn werkdag stopte om 16u30 bij de radiologen en de collega’s voor de overdracht. Daarna hadden mijn vrienden en ik ruimschoots de tijd om Den Haag en Scheveningen te verkennen. Omdat artsen niet meer prestatiegebonden werkten schakelde het ziekenhuis vanaf 17 uur over op wachtdienst. Sommige artsen hielden er daarom nog een tweede job op na. Eentje had bijvoorbeeld een reclamebureau. Vanaf 17 uur kanaliseerde de spoedeisende hulp alle patiënten. Een overrompeling was dat ook niet, want zonder briefje van de huisarts kwam je er niet in. Door te veel te denken in termen van forfaits en rigide plannen maak je de gezondheidszorg kapot. Dat er mechanismen ontworpen moeten worden om de gezondheidszorg beheersbaar te maken staat buiten discussie. Forfaits kunnen ook, bijvoorbeeld gekoppeld aan gezondheidsdoelstellingen (‘target payment’), maar ik ga niet akkoord met wat het Kenniscentrum poneert, namelijk: alles moet forfaitair. 145 Stéphane Rillaerts, directeur-generaal van het Franstalige ‘Réseau de médecine sociale’ heeft er ook zijn bedenkingen bij en beroert mijns inziens de juiste snaar. In De Specialisten van 31 mei stelt hij: ‘De ziekenhuisfinanciering zit complex in elkaar. Te complex, vereenvoudigen is aangewezen. Wat niet impliceert dat een all-in systeem dé oplossing is. Hierbij ontvangen hospitalen een bepaald bedrag met het oog op de behandelde pathologieën en de severity van de patiënt.’ Bovendien kan het binnen het ziekenhuis tot bijkomende spanningen leiden. Welke verdeelsleutel hanteert men om het all-in bedrag te verdelen tussen be145 Rapport van KCE. http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20051027321.pdf

Ut op ie

101

heerders en artsen? En indien de overheid ervoor zou opteren om twee forfaits uit te keren, één aan het ziekenhuis en één aan de artsen, welke verdeelsleutel geldt er dan tussen de disciplines? Wie krijgt wat als bij een appendectomie bijvoorbeeld de spoedarts, een chirurg en een anesthesioloog betrokken zijn? Niemand is gebaat bij onderlinge wrevel tussen artsen en de patiënt al helemaal niet.’ We zijn dus niet gebonden aan een of ander historisch gegroeid systeem. Maar binnen de historische context kunnen we wel leren van buitenlandse voorbeelden. Dat zal al doende gebeuren. Ik ben het dan ook niet eens met Schokkaert dat het hele draaiboek voor een Vlaamse gezondheidszorg vooraf klaar moet liggen alvorens je decentraliseert. Hij heeft wel een punt als hij zegt dat men moet weten waar men naartoe gaat. De krachtlijnen moeten duidelijk zijn. Maar het debat ten gronde zal pas worden gevoerd als er bevoegdheden en budgetten worden overgeheveld. Dan zullen het Vlaams parlement en het parlement van de Franse Gemeenschap niet anders meer kunnen. Dan wordt de gezondheidszorg tot in de puntjes uitgetekend.

De splitsing: technische eenvoud Een splitsing van de gezondheidszorg is in principe geen utopie. Technisch is het zelfs eenvoudig te realiseren. Met een tweederdemeerderheid kan men alle uitzonderingen schrappen in de Bijzondere Wet tot Hervorming van de Instellingen (BWHI) op artikel 5, I, 1°. In art. 128 van de Grondwet wordt gewag gemaakt van de persoonsgebonden aangelegenheden. Men dacht destijds ook dat het moeilijk zou zijn om onderwijs te splitsen. Vandaag kan niemand zich nog iets anders voorstellen, laat staan dat het een slechte zaak zou zijn geweest om het onderwijs te splitsen. Waarom zou de gezondheidszorg splitsen dan onoverkomelijk zijn? Net zoals in het onderwijsdossier zal er een moment komen dat ook de hoofdrolspelers in de gezondheidszorg naar een boedelscheiding zullen gaan. Op het financiële vlak kan men op basis van de uitgaven het totale budget volgens de bevolkingspercentages verdelen. Met dank aan het riziv is er nu immers bijna ‘geen uitgavenverschil’ meer. Dat wil zeggen dat er een enveloppenfinanciering zou komen. De gemeenschappen krijgen hun deel van het geld en ze doen ermee wat ze willen. De splitsing van de gezondheidszorg hangt niet af van de vraag of er fiscale autonomie komt voor de gemeenschappen. Komt deze er niet, dan kan de gezondheidszorg nog steeds worden gesplitst met een

102


enveloppenfinanciering. Als die fiscale autonomie er wel komt, kan men ook aan de autonome financiering van de gezondheidszorg gaan denken. De concrete stap tot splitsing zal verlopen via de ziekenfondsen. Alleen de landsbonden worden dan erkend in een uitsluitend Nederlandstalige of een Franstalige taalrol. De christelijke, socialistische, liberale, onafhankelijke en neutrale ziekenfondsen zullen zich in die logica moeten inschrijven. Danny Pieters gaat nog een stap verder en noemt de ziekenfondsen voortaan sociale verzekeringsverenigingen.146 Een eigen ziekenfonds voor de nmbs is achterhaald. Essentieel is dat ziekenfondsen weer ledenverenigingen worden. Zij zullen niet langer instaan voor het controleren én het organiseren van de gezondheidszorg. Bewijst het bestaan van patiëntenverenigingen, zoals het Vlaams Patiëntenplatform, niet het deficit van de ziekenfondsen op het vlak van de patiëntenbelangen? Via de gesplitste ziekenfondsen, die zich tot hun kerntaken zullen beperken, zal de Brusselaar kunnen kiezen voor het ene of het andere systeem. Niets belet de Brusselaar om gedurende zijn leven te veranderen van ziekenfonds. Dit kan elke Belg nu trouwens ook al. Cruciaal is de (nieuwe) SIS-kaart of e-ID die de patiënt met het ene of andere systeem verbindt. Met de keuze voor een welbepaald ziekenfonds is ook de taalkeuze gemaakt. De uitwisseling van medische gegevens zal verlopen via het eHealth-platform.147 Ik kies hier nu dus per defi nitie voor de gecommunautariseerde gezondheidszorg. In die zin is het aangewezen dat Brusselaars een gemeenschapskeuze maken, net zoals voor het onderwijs. De Spaanse en Deense systemen bewijzen immers dat een bevolking van één miljoen niet haalbaar is voor een eigen autonoom gezondheidszorgsysteem. Alle erkende beroepsfederaties zullen moeten volgen. Artsensyndicaten, Rode Kruis, ziekenhuiskoepels, Orde der Geneesheren, enz. zijn daar al lang klaar voor. Er zal een overlegorgaan komen waar alle spelers aan deelnemen, in de schoot van de Vlaamse regering. Het riziv, het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) en de FOD (Federale Overheidsdienst) Volksgezondheid zullen worden gesplitst en de Vlaamse en de Franse Gemeenschap zullen de ambtenaren overnemen in één administratie gezondheidszorg en welzijn. Ik wil hier trouwens aanstippen dat we komaf maken met een belachelijke tweespalt in de federale administratie. Er zijn namelijk 146 Danny Pieters. Onze sociale zekerheid: anders en beter. Kapellen. Uitgeverij Pelckmans. 2009. 159 blz. 147 http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/gastcolumn/frank-robben.

Ut op ie

103

twee administraties (ik tel het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten dan nog niet mee) die zich bezighouden met gezondheidszorg: het riziv en de FOD Volksgezondheid. Vanuit de redenering van professor Schokkaert, die beleid en financiering loskoppelt, valt dit te begrijpen. Want de FOD Volksgezondheid houdt zich voornamelijk bezig met beleid en het riziv met de centen. Maar als we efficiëntie nastreven is dat niet te verantwoorden. Er moet één administratie komen in plaats van twee die elkaar tegenwerken. Het is bekend dat een kadaster van de zorgverstrekkers (wie doet wat, hoeveel en waar in de gezondheidszorg?) er maar niet komt wegens het wederzijdse onbegrip tussen de twee administraties. Het volstaat verder om naar enkele buitenlandse voorbeelden te kijken, zoals de Catalaanse en Baskische gezondheidszorg. Ze worden op een totaal aparte manier binnen de Spaanse staat georganiseerd. Dat wil niet zeggen dat we die systemen moeten kopiëren. In de fi losofie dat gezondheidszorg is ingebed in cultuur, onderwijs en taal, kan dit ook niet. Maar men kan wel veel leren van buitenlandse voorbeelden. In Spanje fi nanciert Baskenland zijn gezondheidszorg voor 2,2 miljoen Basken via een eigen fiscaliteit. De gezondheidszorg is er compleet gesplitst. In Catalonië organiseert men zelf de gezondheidszorg, maar komt de financiering via een enveloppe van de Spaanse staat. In het Catalaanse model is er dus bestedingsautonomie. De solidariteitsvraag speelt daar nauwelijks een rol, wegens het geringe uitgavenverschil. Veronderstel dat België niet splitst en dat niet aan de sociale zekerheid kan worden geraakt, dan nog kunnen de gemeenschappen een enveloppe ontvangen die ze autonoom kunnen besteden. De bestedingsautonomie impliceert de overheveling van de uitgaven en de normering. Voor mij gaat dat niet ver genoeg, omdat op die manier geen sprake is van een responsabilisering van de gemeenschappen. Als een gemeenschap door goede huisvesting, een leefbaar milieu, preventie, goede gezondheidszorg, enz., ervoor kan zorgen dat er minder ziekte is en daardoor minder uitkeringen, dan moet die gemeenschap daarvoor worden beloond. Vandaag is dat niet zo. Het argument dat er onvoldoende schaalgrootte zou zijn klopt niet. Elf landen van de EU zijn qua inwonersaantal kleiner dan Vlaanderen. Er is daarenboven een internationale tendens van decentralisering aan de gang in Duitsland, Denemarken, Canada, Noorwegen en Spanje. Zelfs in het Verenigd Koninkrijk is een regionalisering van de gezondheidszorg bezig. Denemarken (nummer twee op de Euro Health Consumer Index, terwijl België maar twaalfde staat) slaagde erin om de gezondheidzorg zo dicht mogelijk bij de mensen te organiseren, zoals al gezegd. Voor nog geen zes miljoen Denen decentraliseert men de gezondheidszorg nog verder tot op het niveau van één

104


miljoen mensen.148 Als Vlaanderen een volwassen gemeenschap wordt, zal het zijn eigen middelen innen. De communautarisering van het gezondheidsbeleid zet de solidariteit niet op de helling. Die kan op een transparante en objectieve manier gegarandeerd worden, maar beperkt in de tijd. In Crosstalks citeert Erik Schokkaert professor Mark Elchardus: ‘There still remained a majority – although smaller – who accepted solidarity as a moral duty towards the weakest individuals in society.’149 Als er al een probleem zou zijn met solidariteit dan is dat omdat de betrokkenheid verdwenen is of aan het verdwijnen is. Indien de solidariteit verloopt in loyaliteit, identificeerbaarheid en transparantie, zullen de mensen zich weer betrokken voelen en zal die betrokkenheid duurzaam zijn.

De Vlaamse gezondheidszorg De Vlaamse hospitalisatieverzekering: ontstaan Er zijn zo van die momenten die je als politicus koestert. Het kan als volgt verlopen: je krijgt e-mails van mensen, veel e-mails, het probleem wordt onderzocht, er volgt een dossier, je hertaalt dit dossier, je koppelt er beleidsvoorstellen aan vast, je onderhandelt erover en plots staat het in een regeerakkoord. Voor wie er mag aan twijfelen: dit is het ‘nec plus ultra’ voor een politicus, niet één of andere ministerpost. Het belang van de Vlaamse hospitalisatieverzekering wordt ook intellectueel onderschat omdat ze een antwoord biedt aan tegenstrevers als professor Schokkaert die beweren dat wij niet bezig zijn met een langetermijnvisie in de gezondheidszorg. Ik was dan ook bijzonder gecharmeerd toen Walter Pauli de ontstaansgeschiedenis van de Vlaamse hospitalisatieverzekering bijzonder accuraat neerschreef in De Morgen. ‘Even interessant als verraderlijk: u vat dat goed samen,’ zegt Marc Justaert, voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten, over het N-VA-voorstel van de Vlaamse hospitalisatieverzekering. ‘Ik denk dat ik in deze weinig anders zeg dan mijn collega Marc Justaert,’ vult Guy Peeters aan, algemeen

148 VGV-symposium van 18-10-2008 in de Schelp Brussel. Professor Marchildon: Health Care in a Highly Decentralized Federation. The Case of Canada. VGV. 149 Marleen Wynants. In Sickness and in Health. Crosstalks. Brussel. VUB press. 2009. 270 blz. Bijdrage: Erik Schokkaert.

Ut op ie

secretaris van de Socialistische Mutualiteiten. Of hoe Bart De Wever, aan de vooravond van misschien wel historische Vlaamse onderhandelingen, duidelijk ‘touch’ heeft met de belangrijkste middenveldorganisaties, zelfs met de machtigste behoeders van de nationale solidariteit. Wel, vooral niet door aan politiek te doen. De Wever slaakte geen kreet van ‘splitsing van de ziekteverzekering nu of straks’. De N-VA koos voor één keer het pad van de absolute zakelijkheid, van het gezond verstand. En dat in een van de meest technische domeinen van de politiek: de sociale zekerheid. Niets zo moeilijk uit te leggen aan ‘de burger’, en dus zo moeilijk te verkopen aan ‘de kiezer’. Behalve als je een technisch voorstel kunt ballen in een duidelijke eis. ‘De rusthuisfactuur mag niet hoger zijn dan het pensioen,’ deed sp.a-voorzitter Caroline Gennez tijdens de voorbije campagne een heel goede en begrijpelijke poging. Maar de Grote Prijs Eenvoudig Idee ging toch naar N-VA-voorzitter Bart De Wever en zijn opgemerkte eis voor een ‘Vlaamse hospitalisatieverzekering’. Omdat het voorstel van Gennez in wezen ‘maar’ een centenverhaal is. Die eenvoud is de kracht, maar ook de beperking, zeker in budgettair nauwe tijden. Omdat het voorstel van De Wever zo ingenieus in elkaar zit, zeker door een N-VA-bril bekeken, dat het een fundamentele discussie opent over ons sociaal bestel, en bovendien een eerlijke deal is voor de gemiddelde burger, en zeker voor de kleine man. Correctie: hoewel De Wever de Vlaamse hospitalisatieverzekering hoog op de politieke agenda kreeg, toch is het niet ‘zijn’ voorstel. Het idee was van Ide. Dat is geen tikfout: van Louis Ide, 35, geneesheer en N-VAsenator. Een man die zijn sporen verdiende: met Artsen zonder Grenzen een paar keer op missie geweest naar Tsjaad en Soedan, en behalve als politicus nog altijd actief als arts. En ‘maar’ senator: leden van wat nog altijd ‘de hoge vergadering’ heet, staan relatief ver weg van het politieke brandpunt, het heetste actualiteitsdebat. Maar net als alle andere parlementsleden geraken Ides mailbox en brievenbus dagelijks eivol met vragen, klachten en verzoeken van burgers. Als arts was het hem opgevallen dat er nogal wat klachten waren over de peperdure supplementen die ziekenhuizen durven aan te rekenen. ‘En dus trok ik op onderzoek,’ zegt Ide. ‘Gemakkelijk was dat niet. Ik nam contact op met de Onafhankelijke Ziekenfondsen, want die hebben op hun site een module waardoor patiënten kunnen opvragen hoeveel in dit of dat ziekenhuis de supplementen bedragen. Maar ze wilden niet, ‘uit voorzichtigheid’. ‘Bon,’ heb ik hen gezegd, ‘dan zullen mijn medewerker en ik van élk ziekenhuis de gegevens op jullie site opvragen en in een excel-

105

106


leke gieten’ – het elektronisch rekenblad Excel doet inmiddels wonderen in de Wetstraat. Wat hij vaststelde, was gruwelijk: soms enorm dure supplementen, die vooral de langdurig zieken en de bedlegerigen hard in de portemonnee treffen. De grofste overdrijving vond Ide in de Ukkelse private kliniek Edith Cavell, destijds geleid door wijlen dokter Wynen. Ide: ‘Een man werd er opgenomen voor een spataderoperatie. Hij lag in een tweepersoonskamer en had een hospitalisatieverzekering, die hem verzekerde voor een extra ereloon tot 200 procent. En toch kreeg hij later nog een extra factuur van 1.200 euro, voor ‘supplementen’. Hemeltergend sociaal onrecht.’ ‘Ik dacht dus,’ zegt Ide, ‘waarom eens niet out of the box denken? Waarom geen structurele oplossing zoeken voor dit probleem, in plaats van in de marge proberen te verbieden en te reglementeren wat toch niet te stoppen is, laat staan in hokjes te vangen.’ Als N-VA’er is Ide een overtuigd Vlaams-nationalist. Dus: ‘Alles wat ik doe, moet kloppen volgens de Maddensdoctrine (niet vragen om een onderhandeling tot de Franstaligen het zelf vragen, en intussen zelf de Vlaamse bevoegdheden maximaal uitrekken, WP). Dus werkte ik aan een voorstel dat de Vlaamse bevoegdheden maximaliseert.’ Vandaar ook dat Ide met zijn voorstel trok naar zijn partijgenoot en specialist socialezekerheidsrecht, de Leuvense hoogleraar Danny Pieters. Ide wilde nagaan of dat pakket wettelijk haalbaar was: ‘Ik had geen zin om de mensen blaaskes wijs te maken: ik wilde niet pleiten voor een sociale maatregel waarvan ik vooraf kon weten dat die er toch nooit zou komen.’ Vervolgens gaf hij zijn voorstel de hoogst onaantrekkelijke titel ‘De Vlaamse aanvullende zorgverzekering’, en zocht er de media mee op. Gespecialiseerde journalisten en ‘vakbroeders’ besteedden er aandacht aan, maar het grote publiek werd er amper door beroerd. Zijn voorstel stak wel oké in elkaar, maar was alleen al door de naam zo goed als onverkoopbaar aan de kiezers. Maar Louis Ides functie binnen de N-VA is niet het overrompelen van de kiezer. Dat is het werk van Bart De Wever. De N-VA-leiding hertaalde Ides bundel en spitste het geheel toe op één heldere, begrijpbare eis: ‘een Vlaamse hospitalisatieverzekering’. Het voorstel werd opgenomen bij de ‘vijf speerpunten’ van de N-VA, en heeft nu zijn plaats in de formateursnota van Kris Peeters. Om Godfather Don Corleone te parafraseren: ‘I gonna make them an offer they can’t refuse.’ Een Swenneke De gêne bij de klassieke partijen was groot. Iedereen die het onrecht van de hospitalisatieverzekering kende, maar uitgerekend de N-VA die het kon

Ut op ie

107

claimen. Een socialistische eminentie: ‘Het waren godv... ‘wij’ die de hospitalisatieverzekering op de politieke agenda hebben gezet. Al in 2006 organiseerden de Socialistische Mutualiteiten in het Muziekinstrumentenmuseum in Brussel een hele studiedag over dat thema, en zij pakten als eersten uit op hun site met een ‘elektronisch loket’, waar leden de prijs van de supplementen van ziekenhuizen konden vergelijken. Maar we hebben het thema helemaal laten lopen. Maar als een eenzame N-VA’er als Louis Ide door ijverig te zijn zo’n voorstel kan uitwerken, waar zitten dan al die socialistische parlementsleden? Met wat voor belangrijks hebben zij zich beziggehouden? Een aantal van onze verkozenen mag toch even bij zichzelf te rade gaan: aan welk intelligent voorstel werkte ik om de sociale zekerheid te moderniseren en mijn partij op de kaart te zetten? Waarom zie ik in de Vlaamse en federale fracties geen Swenneke meer?’ Eigenlijk heeft de N-VA al duidelijke keuzes gemaakt door de Vlaamse hospitalisatieverzekering in haar verkiezingsprogramma van 2009 op te nemen en in het regeerakkoord van de Vlaamse regering te laten inschrijven. In haar regeerakkoord spreekt de huidige Vlaamse regering zich bijgevolg uit voor het organiseren van een Vlaamse hospitalisatieverzekering. De Vlaamse regering vindt namelijk dat elke Vlaming daar recht op heeft. Dat is immers noodzakelijk geworden als men bij een ziekenhuisopname niet geconfronteerd wil worden met zeer hoge facturen. Op die manier hoopt Vlaanderen de betaalbaarheid van de gezondheidszorg voor een stukje te garanderen. Het uitgangspunt van de Vlaamse regering is een verzekering voor een hospitalisatie in een tweepersoonskamer en die voor iedereen betaalbaar is. Het gaat om de dekking van medische kosten. De organisatie van de Vlaamse hospitalisatieverzekering gebeurt in overleg met ziekenfondsen, artsen, ziekenhuizen en private verzekeraars. Er ligt hier een opportuniteit voor het grijpen, want hoe we die Vlaamse hospitalisatieverzekering zullen invullen zal ook bepalend zijn voor de toekomst. In die zin kan ik niet genoeg op het belang van de hospitalisatieverzekering wijzen. De realisatie zal inderdaad niet eenvoudig zijn omdat we op de limieten van onze bevoegdheden zitten. Toch is er een belangrijk precedent: de Vlaamse Zorgverzekering. De Vlaamse Zorgverzekering dateert van 1999. Ze werd in het leven geroepen om niet-medische kosten terug te betalen op het moment dat iemand zorgbehoevend werd. Vlamingen, die in Vlaanderen wonen en werken, en buitenlanders die in Vlaanderen werken kunnen zich aansluiten bij de zorgkas als ze jaarlijks een premie van 25 euro betalen. Inwoners van Brussel kunnen vrijwillig toetreden.

108


De zorgverzekering stond al van in het begin ter discussie. Vlaanderen riep deze in het leven, maar de zorgverzekering mocht niet onder de noemer van de ‘sociale zekerheid’ vallen, vermits dat een federale bevoegdheid is. Vlaanderen moest dus bewijzen dat het hier wel degelijk voor bevoegd was. Er werd een systeem uitgedokterd dat uitsluitend betrekking had op de ‘leden van de Vlaamse Gemeenschap’. Iedereen die in Vlaanderen woont, moest bijdragen tot deze zorgverzekering (woonlandbeginsel). Inwoners van Brussel hadden de vrije keuze al dan niet in het systeem te stappen. Dit was echter buiten de Europese Unie gerekend. Volgens de EU was dat toch sociale zekerheid en hiervoor waren – middels een verordening uit het begin van de jaren zeventig – Europese regels opgesteld. Eén van deze regels is dat voor sociale zekerheid het ‘woonlandbeginsel’ niet mag worden gebruikt, maar dat men moet steunen op het ‘werklandbeginsel’. Een voorbeeld zal de gedachtegang van de Europese Commissie duidelijk maken: een grensarbeider die in Ieper woont, maar in Rijsel werkt, moet volgens Europa niet bijdragen tot de Vlaamse Zorgverzekering. Een arbeider uit Rijsel, die in Ieper werkt, moet volgens Europa dan weer wel bijdragen tot deze verzekering. De Vlaamse regering moest dit systeem aanpassen. Hierop werd een expertencommissie opgericht (met onder meer Paul Van Orshoven, Yves Jorens, Bea Cantillon en Hendrik Vos). Deze commissie oordeelde dat de Europese regel inderdaad niet kon worden omzeild en dat de Vlaamse regering het werklandbeginsel diende toe te passen. Binnen de Belgische context is dit echter problematisch, want volgens het Grondwettelijk Hof gaat het dan over sociale zekerheid en is het geen Vlaamse bevoegdheid meer. In de zoektocht naar een oplossing kwam volgend compromis uit de bus: naar andere lidstaten hanteert men het ‘werklandbeginsel’, maar binnen België blijft men het ‘woonlandbeginsel’ gebruiken. Wie in Wallonië woont, maar in Vlaanderen werkt, kan niet bijdragen aan het systeem. Maar iemand die bijvoorbeeld in Nederland of Italië woont en in Vlaanderen werkt moet bijdragen aan het systeem. Aangezien er door deze regels een discriminatie ontstaat tussen de Walen en de andere Europeanen, diende de Franse Gemeenschap een klacht in bij het Belgisch Grondwettelijk Hof. Dat Hof stelde hierover een vraag aan het Europees Hof. Dat oordeelde dan weer dat er inderdaad enkele technische wijzigingen nodig zijn om de zorgverzekering conform de Europese regels te maken (het vrij verkeer van werknemers), maar trok de zorgverzekering zelf niet in twijfel. Het Hof stelde dat Europese burgers die in Wallonië wonen ook moeten kunnen bijdragen aan het systeem van de zorgverzekering. Over andere mensen die in Wallonië wonen, sprak het Hof zich niet uit. Logischerwijs bekijkt

Ut op ie

109

het Europees Hof dit door een Europese bril en komt het niet tussen in de binnenlandse communautaire discussies. Deze procedureslag duurde ongeveer tien jaar. Nu de Vlaamse hospitalisatieverzekering op stapel staat zal het van belang zijn te leren uit deze ervaringen. De Vlaamse hospitalisatieverzekering moet eveneens kaderen binnen de Vlaamse bevoegdheid voor bijstand aan personen. Dit is immers een algemene bevoegdheid die gericht is op personen die zich om een of andere reden in een situatie bevinden die hen recht geeft op een bepaalde bijstand van de overheid. De bijstand aan personen veronderstelt het bestaan van een behartigenswaardige toestand bij die mensen voor wie de bijstand bedoeld is. Op die manier blijven ze alvast op een creatieve manier uit de verplichte ziekteverzekering. Voor Brussel geldt – als het aan mij ligt – de volgende regel: een inwoner van Brussel kan kiezen voor de Vlaamse sociale bescherming en draagt er jaarlijks toe bij, om op die manier recht te hebben op alle onderdelen ervan.

De Vlaamse hospitalisatieverzekering: visie Mensen betalen nu al tien miljard euro per jaar uit eigen zak voor gezondheidszorg en willen zich dus verzekeren. De hospitalisatieverzekeringen vullen voor een stuk die leemte in. De overheid liet oogluikend de introductie van de hospitalisatieverzekeringen toe. De ziekenfondsen sprongen gretig mee op de kar. Daardoor begeven ze zich op de private markt en stimuleren ze de sluipende privatisering van de gezondheidszorg. Strikt genomen bieden zij geen hospitalisatieverzekeringen aan, maar het is genoegzaam bekend dat bijvoorbeeld de MOB (Maatschappij voor Onderlinge Bijstand) van de CM ongeveer 750 000 leden telt die over een hospitalisatieverzekering beschikken.150 Een recente uitspraak van de Europese Commissie stelt dat de hospitalisatieverzekeringen van ziekenfondsen de private verzekeraars discrimineren. Voor de Europese Commissie moeten voor iedereen in de sector dezelfde regels gelden.151 Hiermee bekijkt Europa de ziekenfondsen op identieke wijze als de private verzekeraars. Zoals gezegd zijn vooral de grote premiestijgingen van de hospitalisatieverzekeringen velen een doorn in het oog. Vooral voor oudere mensen kan dit een probleem zijn. Van de ene dag op de andere moeten zij zelf een hospitalisatiepolis betalen. Als werknemer konden ze vaak terugvallen op een gratis verzekering die deel uitmaakte van hun arbeidscontract. Eens op 150 Persoonlijke communicatie, debat hospitalisatieverzekeringen hogeschool Karel De Grote Antwerpen, 9-2-2010, Rik Dessein, directeur MOB CM. 151 ‘Ziekenfondsen mogen van Assuralia auto’s verzekeren’. In: De Tijd. 9 -05-2008. IB.

110


pensioen worden ze echter geconfronteerd met een hoge premie omdat zij een groter risico zijn voor de verzekeringsmaatschappijen. Er zijn in essentie drie oorzaken voor de hoge premies in de hospitalisatieverzekeringen, maar ook voor de hoge kosten van de gezondheidszorg in het algemeen. Een eerste is de vergrijzing, die zich aftekent. De Standaard van 14-02-2011 zegt het als volgt: de Belg wordt vandaag gemiddeld 80 jaar. Vlaanderen zal naar verhouding sneller vergrijzen. Inderdaad ‘zal’, want tot op heden is het verschil in de vergrijzing tussen de gewesten nog beperkt. Bovendien zal, volgens een rapport/brochure van het ak-vsz, de vergrijzing Vlaanderen minder kosten dan Wallonië. Dat de vergrijzing in Vlaanderen sneller toeslaat is bekend, maar na de zware klap komt het dal, op het moment dat Franstalig België nog verder lineair zal doorvergrijzen. Dat is nog een argument om niet te talmen en het gehele ouderenbeleid over te hevelen om de naar schatting 65 000 tachtigplussers, die er de komende tien jaar in Vlaanderen zullen bijkomen, adequaat op te vangen.152 Franstalig België heeft meer tijd en kan het zich veroorloven om een ander beleid uit te tekenen dan de Vlaamse overheid. Vergrijzing betekent ook meer kosten in de gezondheidszorg. De zwaarste medische kosten in een mensenleven zijn deze in het laatste levensjaar. Tot op vandaag speelt die vergrijzing communautair geen rol van betekenis. In de toekomst zal dit wel het geval zijn voor beide gemeenschappen, maar dan op een andere manier. Nu responsabiliseren is dus de boodschap; het is vijf na twaalf. Maar tijdens de onderhandelingen van 2010-2011 bleek dat het overhevelen van bevoegdheden in de gezondheidszorg toen enkel betrekking had op de ouderenzorg en dat slechts 90% van het federale budget naar de gemeenschappen zou gaan. Dan wil ik die ‘bad bank’ van de gezondheidszorg niet.153 Daarenboven zat de thuisverpleging niet in het pakket. Vlaanderen zou enkel zijn bejaarden in rusthuizen kunnen stoppen en de thuiszorg en de thuisverpleging niet verder kunnen ontwikkelen. Pas als men voldoende pakketten met substantiële bedragen kan overhevelen, kan men binnen die pakketten beginnen te schuiven om keuzes te maken en de dringendste noden te lenigen. Anderzijds moet je homogene pakketten hebben om beleidsopties te kunnen nemen. Bijvoorbeeld: institutionaliseren we onze bejaarden of laten we hen zo lang mogelijk thuis? En pas als men voldoende bevoegdheden heeft, is responsabiliseren zinvol. Wat voor zin heeft het om te responsabiliseren als men niet over de instrumen152 Kanaal Z. ‘De toekomst van de gezondheidszorg: interview en debat Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen) en Louis Ide’. 24-03-2010. 153 ‘Zwaar gezakt voor gezondheidszorg’. In: De Standaard. 18-11-2010. Bart Brinckman.

Ut op ie

111

ten beschikt om verantwoordelijkheidszin aan de dag te leggen? In elk geval is de vergrijzing een zeer ernstig probleem voor onze gezondheidszorg. De voortschrijdende innovatie in de geneeskunde is een tweede oorzaak. Anders geformuleerd: we gaan vandaag misschien wel ‘drie keer dood’ en dat is een bijkomend probleem. Als je kanker krijgt is dit geen automatisch doodvonnis meer zoals dat vroeger wel was. Vaak slaagt de geneeskunde er in om kanker onder controle te houden. Zo wordt kanker als het ware een chronische ziekte. Niet veel later krijg je misschien een hartaanval, maar met de goed uitgeruste spoeddiensten is er vlug een arts ter plaatse die je reanimeert. Je leeft voor de tweede maal. Je sterft pas de derde maal, als je dement bent. Het laatste levensjaar kost veel aan de ziekteverzekering. We sterven, dus als het ware drie keer dankzij de medisch-technische revolutie. Daarenboven moet men ook nog beseffen dat onze huidige gezondheidstoestand belabberd is. Suikerziekte overspoelt de westerse wereld. Roken belast ons nog zwaarder. De hart- en vaatziekten nemen epidemische vormen aan. Sommigen hechten terecht meer belang aan de huidige gezondheidstoestand van de bevolking. Die kan immers leiden tot grotere uitgaven in de toekomst. De latente aanwezigheid van bijvoorbeeld obesitas maakt onze bevolking in eerste instantie niet ziek, maar ze legt een hypotheek op de toekomst, omdat suikerziekte, hart- en vaatziekten, enz. grotere risico’s worden. Het zal de opdracht zijn om rationeel met de middelen om te springen en overconsumptie te bannen. Roken en voedingsgewoontes zijn elementen waar Vlaanderen grote inspanningen levert via het VIGeZ (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie). De Vlaamse eis om meer aan preventie te doen en dus ziektes te verhinderen is legitiem en een belangrijk facet om iets te doen aan de oplopende kosten. Preventie verhindert ziekten. Voor elke 103 euro die aan gezondheidszorg wordt uitgegeven wordt slechts 1 euro aan preventie (in de ruimste zin van het woord) besteed.154 Preventie in de enge zin van het woord (zonder schoolgeneeskunde, arbeidsgeneeskunde, …) zou 0,1% van het bbp bedragen. Vlaanderen besteedt minder dan 1% van het gezondheidsbudget aan preventie. Het Europese gemiddelde zit nochtans rond 3% en de Nederlanders besteden zelfs 5%. Is het dan niet legitiem om de overheveling van preventie te vragen met daaraan gekoppeld een bonus-malussysteem? Ten slotte speelt de problematiek van de steeds stijgende ziekenhuiskosten meer en meer een rol. In de praktijk blijkt dat hogere tarieven worden aangerekend wanneer patiënten een hospitalisatieverzekering hebben. Dat kan niet 154 Jan Remans. De hemel op aarde? Over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg in België. Leuven. Acco. 2003. 126 blz.

112


de bedoeling zijn. Dat is de derde oorzaak van het probleem. De kosten voor verzekeraars stijgen dan alleen maar en dat wordt vroeg of laat toch aan de patiënt doorgerekend. Het is een vicieuze cirkel, waarbij ook de erelonen en de onderfinanciering van ziekenhuizen een rol spelen. Vaak zijn de hogere tarieven die verhaald worden op de patiënt (of de hospitalisatieverzekering) een absolute noodzaak voor het financieren van een ziekenhuis. Test-Aankoop kaart terecht aan dat de verzekeraars driest optreden, maar dat is slechts een deel van het verhaal.155 Trouwens, niet alle verzekeraars mogen over dezelfde kam geschoren worden. Sommige verzekeraars dekken echt wel alle kosten, met als gevolg hogere premies. Maar iemand moet telkens de rekening betalen. Dat is een wetmatigheid, niet alleen in de gezondheidszorg. In Vlaanderen bestaat er blijkbaar een onbewuste consensus om in een eenpersoonskamer 100 procent extra ereloon te vragen, terwijl dat in Franstalig België nog verscheidene malen meer is. Dat is niet meer verklaarbaar. De Vlaming betaalt ook mee aan die Franstalige ‘cultuur’. Daarom mikt de Vlaamse regering, onder impuls van de N-VA, op de naar schatting één miljoen Vlamingen die vandaag niet over een hospitalisatieverzekering beschikken. Op die manier hoopt Vlaanderen de betaalbaarheid en vooral de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg op zijn minst gedeeltelijk te garanderen. De Belgische gezondheidsenquête van 2004 stelt immers dat 10% van de Belgen gezondheidszorg uitstelt om financiële redenen. In 2008 was dat zelfs 14%. Er zijn aanwijzingen dat deze mensen in toenemende mate gezondheidsproblemen krijgen wegens het deel dat ze zelf moeten betalen. Er zijn natuurlijk voorwaarden verbonden aan die Vlaamse hospitalisatieverzekering. Dat zijn de eigenlijke beleidsopties. Het zijn die voorwaarden die de bakens betekenen voor de Vlaamse gezondheidszorg, die er toch ooit moet komen. Een hospitalisatie in een tweepersoonskamer moet voor iedereen betaalbaar zijn; anders schiet de Vlaamse hospitalisatieverzekering haar doel voorbij. Om de kosten te kunnen beheersen worden concrete afspraken gemaakt met de betrokken actoren, zoals ziekenhuizen, ziekenfondsen, verzekeraars en artsen. Wie aansluit participeert in een solidair systeem en zal zich betrokken voelen. We zouden de Vlaamse hospitalisatieverzekering met een kaart moeten kunnen visualiseren. Ik neem hier inderdaad de ‘DKV-kaart’ als voorbeeld. Het is niet onbelangrijk dat er een vorm van derdebetalersregeling wordt afgesproken met de verzekeraars, zodat de patiënt geen loodzware facturen moet voorschieten. Ik hoop dat de Vlaamse hospitalisatieverzekering ook de leemte van de psychiatrie 155 ‘Hospitalisatieverzekeringen schandalig duur’ . Op: www.test-aankoop.be. 27-10-2009.

Ut op ie

113

dicht. Veel psychiatrische patiënten worden nu uitgesloten van allerlei aanvullende verzekeringen. Dubbele verzekeringen moeten worden vermeden. Daarom zijn goede afspraken nodig met alle verzekeraars. Ik vermoed dat niet alleen de bedoelde groep van één miljoen Vlamingen voor de Vlaamse hospitalisatieverzekering gaat kiezen, maar ook anderen. Die anderen zullen zich mogelijk willen bijverzekeren voor het gebruik van een eenpersoonskamer. Ik verwacht dat de markt wel wat in beweging zal brengen. Het is geenszins de bedoeling dat de Vlaming twee keer betaalt. Het zou verstandig zijn dat niet de Vlaamse regering die hospitalisatieverzekering aanbiedt, maar dat ze wel een decreet maakt om op die manier verzekeringsproducten te kunnen homologeren, als ze aan de eisen voldoen. De Vlaamse hospitalisatieverzekering zal niet kosteloos zijn. Een bijdrage van bijvoorbeeld 125 euro voor volwassenen moet ervoor zorgen dat het systeem financieel haalbaar blijft. De premie kan in een ruimer kader worden bekeken, aangezien de Vlaamse overheid ook al de zorgverzekering int. Eén Vlaamse Sociale Bijdrage maakt de zaken eenvoudiger. Er moet een open discussie gevoerd worden over de bijdragebepaling (dus via de Vlaamse Sociale Bijdrage). Daarbij moet rekening worden gehouden met zowel de financiële draagkracht van het systeem als met de vereiste solidariteit. Het risico bestaat dat de Vlaamse hospitalisatieverzekering enkel bejaarden, mensen met een ernstige aandoening en chronisch zieken aantrekt, of in technische termen uitgedrukt, de ‘high risks’. Omdat deze patiënten veel kosten zijn ze minder aantrekkelijk voor de verzekeringsmaatschappijen. Om aan dit probleem tegemoet te komen kunnen we ons laten inspireren door de Nederlandse professor Wynand van de Ven, een wereldautoriteit op het vlak van vereveningsfondsen. De bijdragen kunnen worden ondergebracht in een vereveningsfonds. Dat fonds betaalt rechtstreeks aan de verzekeraars en niet aan de verzekerden. Dat is een stimulans voor de verzekeraars om iedereen te aanvaarden. Zo kunnen ook zware risico’s worden genivelleerd.156 Tevens kan er nog een substantieel budget worden binnengehaald om het vereveningsfonds ook nog op andere manieren te spijzen. Minister Philippe Muyters zorgde namelijk niet voor niets voor een begroting in evenwicht. Zo wordt ook budgettair de Vlaamse hospitalisatieverzekering mogelijk gemaakt in 2014. De Vlaamse hospitalisatieverzekering moet een ‘slimme polis’ worden. Dat laat zich gevoelen via een aftrekmogelijkheid op de Vlaamse Sociale Bijdrage. 156 Persoonlijk onderhoud met professor Wynand Van de Ven (Erasmus Rotterdam).

114


Op die manier tracht men de patiënt te responsabiliseren via positieve bekrachtiging. Als de patiënt een vaste huisarts heeft en bijvoorbeeld bereid is om preventieve onderzoeken te ondergaan, mag die patiënt daarvoor beloond worden. De modaliteiten en de vorm van de polis worden best besproken in een raad, waarin alle betrokken spelers actief zijn. De kiemen van een Vlaamse gezondheidszorg zijn hiermee gezaaid. De Vlaamse hospitalisatieverzekering is een kleine maar niet onbelangrijke aanzet tot een Vlaamse gezondheidszorg. Hoe die Vlaamse polis er uiteindelijk zal uitzien, zal afhangen van de invulling die de Vlaamse minister van gezondheidszorg er aan wil geven. Met dit idee licht ik ook een tipje van de sluier. Ik geef hiermee ook een antwoord aan hen die beweren dat ik of mijn partij geen notie hebben van hoe die gezondheidszorg eruit moet zien. We maken impliciet wel onze keuzes.

Visie in een ruime context Ik wens het debat niet langer te laten sluimeren, maar ten gronde te voeren. Ik wens keuzes te maken om onze gezondheidszorg ook morgen betaalbaar en voor iedereen toegankelijk te houden. Ik wijs een sluipende privatisering, die het slechtste van twee werelden combineert, van de hand. Een open debat is de beste garantie om een zinvol antwoord te geven op de vraag hoe de vrije markt een verantwoordelijke en nuttige rol kan spelen in de gezondheidszorg. De vrije markt heeft zeker een rol. De private sector levert vaak de aansporing voor innovatie, voor snelle behandeling, kort op de bal. Ook de overheid heeft haar rol. Ze moet haar verantwoordelijkheid nemen en regulerend optreden. Want zoals de overheid het liet afweten in de pensioenen, zo dreigen we opnieuw de boot te missen in de gezondheidszorg. De discussie over de stijgende premies van de hospitalisatieverzekeringen is daar hét voorbeeld van. Maar tegelijk zijn de private spelers ook onze partners. We zullen overleg moeten plegen met de verzekeringsinstellingen, of ze nu ziekenfondsen zijn of verzekeraars, net zoals we dit zullen moeten doen met zorgverstrekkers, bestuurders, enz. Ik pleit in de gezondheidszorg voor een door de overheid gereguleerd en gecontroleerd vrij initiatief. De overheid bepaalt het kader en de gezondheidsdoelstellingen. Binnen de gezondheidszorg is de overheid niet overal op dezelfde manier aanwezig. Op sommige terreinen hebben private spelers hun nut en moeten ze de ruimte krijgen om initiatieven te ontwikkelen. Er is dus een wisselende intensiteit voor de rollen die private spelers en de overheid spelen binnen de gezondheidszorg.

Ut op ie

115

Voor geneesmiddelen zal de vrije markt meer ruimte moeten krijgen om de innovatie niet te fnuiken. De overheid zal hier zeer voorzichtig moeten zijn en voortdurend moeten balanceren tussen het budgettaire en de nodige (financiële) ademruimte, die ondernemingen moet toelaten om te investeren in nieuwe geneesmiddelen. De overheid moet hierin dringend minder rigide zijn. Een moderne gezondheidszorg, die zichzelf respecteert, bepaalt doelstellingen. Dat is essentieel. Dat is bij uitstek een taak voor de politiek. De vertegenwoordigers dienen zich te beraden waar het naartoe moet; ze moeten het kader geven waarin alle spelers zich kunnen bewegen, ze moeten gezondheidsdoelstellingen opstellen. Dat Vlaanderen vragende partij is blijkt uit de initiatieven die de Vlaamse Gezondheidsraad al eerder nam, maar België blijft een blok aan het been. Dit is het gevolg van een dominante Franstalige visie op de gezondheidszorg. Dit komt duidelijk tot uiting in het ‘nationaal kankerplan’ van minister Laurette Onkelinx.157 Vele experten zijn het erover eens dat de vele miljoenen euro’s voor dat plan hun doel hebben gemist. Enkel het New Bordet-ziekenhuis vaarde er wel bij. Onkelinx bekijkt alles per ziekte-entiteit en verliest het globale beeld uit het oog. Op die manier kun je een diabetesplan, een Alzheimerplan, een plan voor metabole ziekten, een plan voor chronisch vermoeiden, een plan tegen obesitas, een plan tegen depressies, een plan voor rugpatiënten, een plan voor nierpatiënten, een plan tegen osteoporose, een plan tegen het toenemende aantal seksueel overdraagbare aandoeningen, een plan tegen hepatitis, een plan tegen slokdarmvarices en nog tal van andere plannetjes ontwikkelen. Dat is een typisch verticale visie op gezondheidszorg. Een visie die totaal indruist tegen de Vlaamse visie die stevig horizontaal is. Maar ook de Vlamingen moeten uitkijken, of beter de Vlaamse politici. Al te graag koppelt men zijn of haar naam aan een bepaalde ziekte, in de hoop het ‘gezicht’ te worden van de strijd tegen die ziekte. Dat levert ‘winst’ op in de media en bij het kiespubliek. Een diabetescommissaris in navolging van de griepcommissaris lijkt een creatieve vondst als men weet dat diabetes helaas in de lift zit. Doch de diabetescommissaris van Wouter Beke is in hetzelfde bedje ziek als het kankerplan. En het is nog besmettelijk ook, want Marleen Temmerman (sp.a) wil een aidscommissaris. 158

157 http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Risksanddiseases/Healthrisks/Cancer/ NationalCancerPlan/index.htm 158 ‘Diabetescommissaris nodig’. In: Het Belang van Limburg. 14-11-2009. LS.

116


Toen mevrouw Onkelinx haar prioriteiten voor het Europese voorzitterschap kwam voorstellen in Kamer en Senaat, pleitte Yolande Avondroodt (Open Vld) voor meer aandacht voor ‘haar ziekte’: jongdementie. Ik kon niet anders dan besluiten, zoals De Standaard het oppikte: ‘Verschillende parlementsleden waarschuwden Onkelinx ervoor ‘de boot niet te overladen’. ‘Pas op dat je niet elke politicus zijn ziekte geeft,’ zei Louis Ide (N-VA) met een boutade.’159 Vlaanderen wenst de horizontale visie op gezondheidszorg te realiseren met een sterke huisarts als gids. Dit komt ook tot uiting in het Vlaamse regeerakkoord. En vanzelfsprekend mag op een goed horizontaal fundament speciale aandacht naar bepaalde ziekten gaan. Maar is het verantwoord om vele tientallen of zelfs honderden miljoenen euro’s te spenderen aan een megalomaan hadroncentrum, waarvoor zeer beperkte wetenschappelijke evidentie bestaat? Heel misschien zou men een tiental mensen per jaar kunnen helpen met een dergelijke therapie. Een therapie die nota bene al in Duitsland of Frankrijk bestaat en waarmee voor 1% van de kosten een akkoord kan worden gemaakt. Het wordt nog wat erger als men weet dat Herman De Croo wordt aangesteld als coördinator, zowaar een hadroncommissaris.160 Dat is allemaal kosteloos, zo verzekerde minister Onkelinx me, maar uit riziv-documenten blijkt alvast dat de haalbaarheidsstudie één miljoen euro zou kosten. Het Kenniscentrum voerde al een studie uit, met een negatief advies als resultaat. Dat zelfde Kenniscentrum krijgt dan weer slechts negen miljoen euro per jaar om al zijn studies uit te voeren. Is dat nog logisch?

Twee fundamentele voorwaarden voor de Vlaamse gezondheidszorg Er zijn mijns inziens nog twee echt noodzakelijke voorwaarden die de fundamenten van een moderne gezondheidszorg kunnen waarborgen: de digitalisering en de kwaliteit.

159 www.destandaard.be. 160 ‘Hadroncentrum moet er komen’. In: Artsenkrant. 8-12-2009. Ludwig Verduyn.

Ut op ie

117

Van administratitis naar @ministratie Toen het eHealth-project op de agenda stond van de Senaat werden de senatoren overspoeld met mails van alle artsensyndicaten, de Orde van Geneesheren, beroepsverenigingen, enz. Nog nooit toonden alle artsenverenigingen zich zo eensgezind. Ze vreesden voor de privacy van de patiënten en de concentratie van macht. Het eHealth-project staat namelijk onder de hoede van de topambtenaar Frank Robben (die het project ontwikkelde). Frank Robben is ook de grote baas van de Kruispuntbank. Hij was al overheidsmanager van het jaar en kaapte diverse internationale prijzen in de wacht. De internationale interesse groeit gestaag. Met een budget van amper twaalf miljoen euro werkt hij naar internationale normen bijzonder goedkoop. Als hij er bijvoorbeeld volgend jaar in slaagt om de MVG-registratie (minimale verpleegkundige gegevens) af te schaffen, besparen de ziekenhuizen 15 miljoen euro per jaar en de overheid 25 miljoen euro. Daardoor zullen ook 800 verplegers weer aan de slag kunnen op de werkvloer, aan bed bij de patiënt, in plaats van achter de computer. De lawine aan mails had als gevolg dat verscheidene CD&V-senatoren me kwamen vragen wat er aan de hand was. Om toch de bezorgdheid te uiten dat de privacy van de patiënt gerespecteerd moest worden, zouden Wouter Beke en ik ons onthouden.161 Mij onthouden zou me een pak kritiek vanuit mijn beroepsgroep besparen. Maar is het dat wat ik wil? In 2007 kwam ik met Geert Bourgeois al op de proppen met het dossier ‘van administratitis naar @ministratie’.162 Ik geloofde in het project. Ik was ervan overtuigd dat ook artsen erop zaten te wachten. Ik geloof in de kunde en integriteit van Frank Robben. Ook Danny Pieters overtuigde me van de oprechte intenties van Frank Robben. Hij kent Robben al zeer lang. Het project zat ook goed ineen. Neen, er was geen centrale server die beheerd werd door ‘big brother’ en die door een of andere ‘Red Attack’ gekraakt zou kunnen worden. De informatie blijft bij de arts en het eHealth-project zorgt voor de bruggen tussen artsen, zodat een scan, gemaakt in Oostende, ook in Overpelt kan worden bekeken en die dus niet herhaald hoeft te worden. Dit is veel veiliger (en sneller) dan foto’s per post verzenden of per mail doorsturen, wat al helemaal niet beschermd is. De voordelen zijn legio en dus stemde ik voor. En ik werd vervolgens met pek en veren beladen door bepaalde collega’s artsen. Maar na een paar maanden verstomde de kritiek. Algauw bleek dat de hele operatie tegen eHealth een Franstalige weerzin blootlegde tegen al wat digitaal is. Veel heeft te maken met de angst van bepaalde Franstalige 161 Toen zaten CD&V en N-VA nog in kartel in de Senaat en bijgevolg ook in dezelfde fractie. 162 Voorstel van resolutie nr. 4-1774 ingediend door dhr. Louis Ide, senator N-VA.

118


artsenleiders omdat hun eigen kleine software-initiatieven zouden sneuvelen en dus niet meer winstgevend zouden zijn. Maar het gaat ook veel verder dan dat. Er is een fundamenteel wantrouwen in het Franstalige landsgedeelte tegen digitalisering. Dat hoort blijkbaar tot de cultuur. Smalend zeg ik wel eens dat ze nog liever in steen beitelen dan een computer aanzetten. Dit kwam pijnlijk tot uiting in de registratie voor de ‘varkensgriep’ of ‘Mexicaanse griep’. De registratie van het influenzavirus A/H1N1v verliep langs het eHealth-platform en spleet het land in twee. Dat Vlaanderen massaal de vaccinaties registreerde en Franstalig België niet, had alles te maken met een totaal andere visie op gezondheidszorg, zowel bij artsen als bij patiënten. En dat terwijl de campagne nationaal werd georganiseerd. De Vlamingen zijn wat betreft vaccinaties en gebruik van digitale middelen altijd al voortrekkers geweest, zoals met het vaccin tegen hersenvliesontsteking, het vaccin tegen de pneumokokken, enz. Telkens nam Vlaanderen het voortouw, ondanks het verzet van de Franstaligen. Vaccinnet is een mooi en typisch Vlaams voorbeeld van een digitale vaccinbestelmodule voor de artsen. Maar tot voor kort kon Vlaanderen niet vaccineren als de Franstaligen niet mee wilden. Zo slaagde dokter Catherine Fonck (cdH), voormalig minister van volksgezondheid in de Franse Gemeenschapsregering, er vorig jaar nog in om de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker tegen te houden. Gelukkig zorgde de nieuwe Vlaamse regering ervoor dat dit niet meer kan gebeuren. Er is nu een protocolakkoord dat asymmetrie in de preventieve gezondheidszorg, en dus ook voor vaccinaties, toelaat.

Polio DTPa Hib HBV MMR MenC Pn7V

Vaccinatie couverture België Vlaanderen Wallonië Brussel 2008 2009 2006 95,3 90,4 90 95,2 90,6 90 95,2 90,2 88,8 95,1 90,2 88,4 96,6 92,4 91,1 95,6 91,2 91,7 97,7 80,7 NA

Figuur 22. Vaccinatie dekkingsgraad in België (bron: http://www.wiv-isp.be/epidemio/epien/plaben/ semen/sem26.pdf).

Ut op ie

119

Dat de registratie en het gebruik van het eHealth-platform een Vlaamse zaak is hoeft ook niet te verbazen. Het Elektronisch Medisch Dossier bij huisartsen is veel populairder in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel.163 62% van de Vlaamse huisartsen werkt met een elektronisch medisch dossier tegenover slechts 41% van de Waalse en 37% van de Brusselse huisartsen. Nochtans biedt een EMD zoveel voordelen. Labresultaten, ontslagbrieven worden digitaal opgeslagen en zijn direct beschikbaar voor de arts. Zoals de tandartsen patiënten oproepen voor een jaarlijkse controle, zo zou men ook via mail mensen op de hoogte kunnen brengen van preventieve onderzoeken, vaccinaties, baarmoederhalsscreening … Omdat men bij de Mexicaanse griep even overwoog om de vaccinatie te verplichten (zoals voor polio of kinderverlamming), werd de procedure institutioneel toch een federale zaak. En ongewild ook een zeer interessante zaak, omdat de griepcommissaris nu voor heel het land een uniform beleid moest uitstippelen. Want wat blijkt nu? Ondanks een uniform beleid registreert Vlaanderen veel beter. Tot nu toe werden 630 186 Vlamingen gevaccineerd op een totaal van 724 043 geregistreerde Belgen. Vlaanderen neemt dus 87% van de registraties voor zijn rekening.164 Stellen dat de registraties duiden op een veel grotere vaccinatie-couverture in Vlaanderen zou te kort door de bocht zijn, maar op zijn minst zijn de cijfers indicatief. Dat bevestigt ook het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid. De digitale snelweg in de gezondheidszorg eindigt niet met de registratie van het aantal gevaccineerden. Het is genoegzaam bekend dat huisartsen tien uur per week bezig zijn met administratie, tijd die ze niet aan hun gezinsleven of hun patiënten besteden. De digitalisering zou hier veel kunnen oplossen. Maar niet alleen voor de zorgverstrekker, ook voor de patiënt en de overheid zijn de voordelen gigantisch. Administratie, bureaucratie en ‘paperasserie’ zijn een inherent deel van het systeem van de gezondheidszorg geworden. Met niet minder dan zeven ministers en staatssecretarissen, die allemaal bevoegd zijn voor een of ander aspect van het gezondheidsbeleid, kan dat moeilijk verbazen. Naast de huisarts en de specialist, is ook de apotheker het slachtoffer. Hij of zij heeft er een hele klus aan om de doktersvoorschriften te ontcijferen. Na aflevering van het geneesmiddel 163 7 500 huisartsen gebruiken emd’. In: Artsenkrant. 09-01-2009. Peter Backx. 164 Data van het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid op www.influenza.be, geconsulteerd op 20-02-2010.

120


Figuur 23. Registratie voor vaccinatie A/H1N1v in België (2010).

volgt dan nog eens een controle van het voorschrift door de tarificatiediensten van de apothekers. Hierna worden de voorschriften ook nog eens via een steekproef gecontroleerd door de ziekenfondsen en door het riziv via Farmanet. En wat voor de huisarts en de apotheker geldt, geldt voor de meeste medische en paramedische beroepen. Ook zij worden onder de papieren bedolven. De ziekenfondsen hebben dan weer een administratie om u tegen te zeggen om al de papieren van dokters, apothekers, tandartsen, kinesitherapeuten… te controleren. In 2006 kregen ze ruim 929 miljoen van de overheid om hun administratiekosten te dekken. Vandaag overschrijden ze de magische drempel van het miljard. Dat is meer dan wat de overheid in 2006 uittrok voor de honoraria van de huisartsen. De administratiekosten van de ziekenfondsen slorpen ongeveer 5% van het totale riziv-budget op. En ook de patiënt ontsnapt niet aan de ‘administratitis’ in de gezondheidszorg. Hij moet zijn doktersbriefjes bewaren, er een ziekenfondsvignet op kleven, ze naar het ziekenfonds sturen of zich naar een loket van het ziekenfonds begeven.

Ut op ie

121

Technisch is het perfect haalbaar om deze ‘administratitis’ in de gezondheidszorg om te vormen tot een ‘@ministratie’. Het volstaat om patiënt, arts, tandarts, apotheker op de elektronische snelweg te laten rijden. De sleutel tot die snelweg is de SIS-kaart of beter haar opvolger de e-ID. In 2002 lanceerde de N-VA trouwens al volgend voorstel: ‘Alle actoren in de gezondheidszorg staan met elkaar in verbinding via het ‘Vlaams Netwerk Elektronisch Dossier’ (VNED). Het VNED is een gesloten netwerk, met als vertrekpunt het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van elke patiënt(e).’165 Het LISA van Gasthuisberg Leuven, het digitaal platform van de Gentse ziekenhuizen, werd uitgewerkt of is al gestart. Vandaag is alle technologie beschikbaar om te starten met een gesloten systeem, dat de privacy waarborgt en leidt tot een ‘@ministratie’. Het is dan ook bedenkelijk dat minister Vincent Van Quickenborne (Open Vld) een paar jaar geleden weer een administratieve vereenvoudiging aankondigde in… 2011, terwijl minister Laurette Onkelinx (PS) hem daarna terugfloot.166 Door de opvolger van de SIS-kaart is het perfect mogelijk om alle papieren doktersattesten en -voorschriften te bannen.167 De dokter kan zijn verrichte raadplegingen elektronisch indienen bij de elektronische loketten van de ziekenfondsen. De patiënten krijgen het bedrag van de raadpleging, verminderd met het remgeld, enkele dagen later al door hun ziekenfonds terugbetaald op hun rekening. Ook de voorschriften worden door de geneesheer elektronisch ingevoerd in het EMD van de patiënt en op het intranet geplaatst dat toegankelijk is voor alle apothekers. Wanneer de patiënt bij de apotheker van zijn keuze binnenstapt, haalt die met de nieuwe SIS-kaart van de patiënt het voorschrift van het intranet. Dat alles kan gerealiseerd worden met een volledig respect voor de privacy van de patiënt en met respect voor de vrije keuze van apotheker. De impact van deze maatregel zal vooral van kwantitatieve aard zijn. Het zou een besparing inhouden van 105,7 miljoen euro voor patiënt, ziekenfondsen en dokters.168 In uren betekent dit een tijdwinst van 4 493 272 uren, waarvan

165 www.n-va.be/huisartsen. 166 ‘Bye bye bureaucratië’. In: Artsenkrant. 02-02-2010. Pascal Selleslagh. 167 Voorstel van resolutie nr. 5-606 ingediend door dhr. Louis Ide, senator N-VA. 168 Extrapolatie voor alle artsen over België (excl. paramedici en tandartsen) vanuit de 9 768 Vlaamse huisartsen. Waarschijnlijkheidstest: dit doorstaat goed de vergelijking met Nederland. De lasten van het zgn. ‘declaratieverkeer’ in Nederland werd officieel (Commissie De Beer – 2002) geschat op 431 047 miljoen euro (www.minvws.nl/images/minder-regels_tcm19102316.pdf, blz. 34 e.v. en 41 e.v., en www.minvws.nl/images/Minder-regels-bijl_tcm19-102315.pdf, blz. 123).

122


253 968 uren voor dokters (= 1,015 miljoen consultaties 169) en 3 277 777 uren voor patiënten (= 374 mensjaren of 1899,9 productieve arbeidsjaren170). Buiten deze kwantitatieve voordelen zijn er ook nog een aantal kwalitatieve. Zo gaan er geen getuigschriften meer verloren via de post, zullen er geen foute leveringen meer zijn na het bestellen van de doktersbriefjes bij Financiën en kunnen alle geleverde prestaties van de arts automatisch in het elektronische patiëntendossier opgenomen worden. Bij de ziekenfondsen hoeft men niet meer te vrezen voor het verkeerde ingeven van nomenclatuurnummers. Die kunnen alleen nog fout op de getuigschriften staan. Een andere aanzienlijke besparing is de afschaffing van de verplichte attesten voor alle courante geneesmiddelen. Dat kan heel eenvoudig worden geregeld. Voor heel wat medicijnen moeten artsen nu een attest voorschrijven opdat de patiënt van terugbetaling zou kunnen genieten. Die attesten zijn bedoeld om de overconsumptie af te remmen. Voor sommige medicijnen is dat misschien terecht, maar dat doel bereikt men even goed door een zogenaamde ‘peer control’ uit te voeren, een controle onder gelijken. Het hele hoofdstuk IV zou op die manier ook naar de prullenbak kunnen gaan. Hoofdstuk IV gaat over een resem geneesmiddelen waarvoor de arts een berg papieren moet invullen alvorens de patiënt terugbetaling kan krijgen. Ook hier kan eHealth de oplossing bieden. Anoniem gehouden controles kunnen mogelijke wanpraktijken blootleggen. Berekeningen tonen aan dat met de afschaffi ng van de attesten jaarlijks 18,3 miljoen euro bespaard kan worden. Buiten dat financiële voordeel is er ook nog een besparing van 772 000 uren, waarvan 100 000 uren voor de dokter. Deze maatregel zou het gebruiksgemak van de patiënt verhogen omdat die onmiddellijk het voorgeschreven geneesmiddel kan krijgen. Een dergelijke administratieve vereenvoudiging in de gezondheidszorg draagt bij tot het verhogen van de kwaliteit van de overheid. België scoort op dit vlak ronduit ondermaats. In de rangschikking 2004 van de Europese Centrale Bank (ECB) staat België slechts op de dertiende plaats van de toenmalige EUlanden. In de rangschikking van het World Economic Forum (WEF) van 2006 komt België pas op de twintigste plaats. Vlaanderen scoort, volgens de berekeningen van professor Wim Moesen, telkens beter. In de rangschikking van de ECB zou Vlaanderen op de achtste plaats 169 Een consultatie bij de huisarts duurt gemiddeld 15 minuten; een huisbezoek 25 minuten. Zie Audit Callens, Pirenne & Co, bedrijfsrevisoren, in opdracht van het Vlaamse huisartsenparlement, 2001, gepubliceerd op www.svh.be/AUDITCP.html. 170 Mensjaar: 365 dagen * 24 uren = 8 760 uren. In productieve arbeidsjaren: 1899,9 arbeidsjaren aan 7,36 uren/dag * 227 dagen (365 dagen – 104 weekenddagen – 24 vakantiedagen – 10 feestdagen = 227 dagen) of 1725,2 uren/jaar.

Ut op ie

123

komen; in die van het WEF op de vijfde plaats. België zou volgens een studie van de ECB dezelfde ‘kwaliteit’ aan zijn inwoners kunnen leveren met slechts 66 procent van de middelen die het nu aanwendt. Het overheidsbeslag (48,9 procent van het bbp) is te groot en de middelen worden niet efficiënt ingezet. Misschien moeten we de bureaucratie in Vlaanderen dan toch wat relativeren. De gezondheidszorg lijdt aan ‘administratitis’ in de hoogste graad. De vervanging van de papieren doktersbriefjes en -voorschriften door elektronische attesten levert een besparing van 120 miljoen euro per jaar op. Als we ook nog eens de ‘attestitis’ aanpakken, komen we aan 138 miljoen euro per jaar. De informatisering van de gezondheidszorg zorgt niet alleen voor een besparing, ze komt ook de kwaliteit ten goede. Door het wegvallen van de administratieve rompslomp krijgt de arts meer tijd voor zijn patiënten, voor zijn kerntaak dus. Het wordt voor hem ook gemakkelijker om werk en privéleven te combineren, wat het beroep aantrekkelijker zal maken. De apotheker zal zijn foutenmarge substantieel zien verminderen. De ziekenfondsen en het riziv zullen dan weer hun administratiekosten gevoelig zien dalen. Alleen al het stoppen met het overtikken van nomenclatuurnummers levert hen een forse besparing op. Het bedrag dat hierdoor vrijkomt kan geherinvesteerd worden in de ziekteverzekering. Het kan bijvoorbeeld gebruikt worden om nieuwe dure therapieën terugbetaalbaar te maken en de twee snelheden in onze gezondheidszorg tegen te gaan. Geen rechtgeaard ziekenfonds dat daartegen kan zijn. De helft van de gerealiseerde vermindering van de administratieve rompslomp komt de patiënt ten goede (61,6 miljoen euro per jaar). Ziekenfondsen en riziv zijn goed voor een kwart (31,9 miljoen euro), de huisarts voor ruim 20 procent (25,7 miljoen euro). Het effect voor de 3 000 apotheken in Vlaanderen bedraagt 1,2 miljoen euro. Het riziv en de overheid varen er wel bij. Dit stuk overheidsadministratie zal aanzienlijk sneller en efficiënter werken met minder fouten en minder kosten. En er openen zich mogelijkheden voor een beter beleid, nu de overheid sneller over beleidsrelevante informatie zal beschikken.

Welke kwaliteit? Welke kwaliteit willen we? Hoe gaan we die meten? Zoals Test-Aankoop dat wil of wetenschappelijk gefundeerd? Op 7 april 2011 velde de Raad van State een arrest in de zaak Test-Aankoop tegen de Belgische staat, vertegenwoordigd door de minister van volksgezondheid. Test-Aankoop wilde namelijk sinds 29 mei 2009 een afschrift verkrijgen van de rapporten met de resultaten per ziekenhuis van de handhygiënecampagnes van 2006-2007 en 2008-2009. De globale resultaten van de rapporten zijn immers

124


publiek, maar de ziekenhuizen staan er niet met naam in vermeld. Test-Aankoop beweerde dat ze die resultaten nodig had voor een eigen onderzoek naar ziekenhuisinfecties. De overheid haalde in haar verweer terecht aan dat ze vreesde dat TestAankoop uit is op een ‘hitlist’ voor haar magazine, want veel wetenschappelijke kennis is er bij Test-Aankoop over deze materie duidelijk niet. Indien deze wel aanwezig was, zou de organisatie al snel begrepen hebben dat deze cijfers waardeloos zijn. De registratie van de procedure handhygiëne voor de campagne is immers bijzonder subjectief. De controle verloopt door eigen mensen, die soms streng zijn of soms minder streng. Wie bijzonder streng is omdat hij vindt dat op het vlak van handhygiëne geen compromissen mogelijk zijn, geeft dus gemakkelijk slechte cijfers in het hitlijstje van Test-Aankoop. Dat lijstje zal ongetwijfeld heel snel zijn weg vinden naar de vulgariserende pers. Terwijl het mogelijk is dat juist dat zogenaamde ‘slecht scorende’ ziekenhuis wel uitstekend werk levert. De ziekenhuizen die een eerder lakse controle organiseren kunnen er als de beste uitkomen; en de ziekenhuizen die niet participeerden blijken nu hun gelijk te halen. De campagne handhygiëne is ook niet wettelijk verplicht. Het merendeel van de ziekenhuizen (ook chronische en psychiatrische) doet er toch aan mee. Het is immers een ideale sensibiliseringscampagne. En dat heeft Test-Aankoop, met al haar expertise op dat vlak, dus duidelijk niet door. In 2010-2011 liep er opnieuw een campagne handhygiëne in de ziekenhuizen die een formulier van participatie ondertekenden. De overheid meldde zelf ter verdediging dat ‘zij de deelnemende ziekenhuizen uitdrukkelijk heeft beloofd om de resultaten op vertrouwelijke en anonieme wijze te verwerken, conform de modaliteiten van het toezicht op de ziekenhuisinfecties.’ Ik stelde daarom voor dat alle ziekenhuizen geen resultaten van de campagne handhygiëne 2010-2011 zouden doorgeven. Een kwade geest zou me er nu kunnen van verdenken gegevens te willen achterhouden en de patiënt dom te willen houden. Integendeel, ik ben voor transparantie, maar dan wel correcte transparantie. Indien Test-Aankoop de hitlijst publiceert komen er geen campagnes meer met registratie. In die zin zal ook de sensibilisering wegvallen en is TestAankoop – ik mag hopen ongewild – oorzaak van een slechtere handhygiëne in de ziekenhuizen. Indien Test-Aankoop schriftelijk belooft niets van de verkregen resultaten te publiceren (en dit moet hard gemaakt worden met een borgsom), kunnen de ziekenhuizen via het platform ziekenhuishygiëne overwegen om de campagnes verder te zetten.

Ut op ie

125

Maar ik twijfel er sterk aan of Test-Aankoop wel over voldoende wetenschappelijke capaciteit bezit. Wanneer men in PubMed, de database voor medisch wetenschappelijke publicaties, zoekt naar studies geschreven door een bevoegde arts in dienst van Test-Aankoop vindt men niet veel. In PubMed is Test-Aankoop toch terug te vinden: er is één publicatie in één nationaal tijdschrift, ‘Biotechnology and the Consumer’, een artikel van Wim Debeuckelaere, in opdracht van Test-Aankoop. Dus ook de bevraging die Test-Aankoop organiseerde bij de huisartsen om een pop-poll van de ziekenhuizen te kunnen publiceren wordt terecht door de Orde van Geneesheren met de grond gelijkgemaakt. Dit is namelijk geen kwaliteitsmeting. Test-Aankoop verwijt vervolgens de Orde corporatisme. Dat doet ze al jaren. Een goedkoop verwijt dat Geert Verrijken, hoofdredacteur van De Specialisten vakkundig weerlegt op www.vlaamsegezondheidszorg.com in een column. Ondertussen – en na herhaaldelijk aandringen – participeerden slechts 92 ziekenhuizen aan de campagne dit jaar. Dat zijn er 74 minder dan in 2009 en 86 minder dan in 2007. Wat heeft Test-Aankoop nu bereikt? ‘Is beslotenheid daarom nog steeds troef bij de Orde van Geneesheren en bij artsen in het algemeen?,’ vraagt Geert Verrijken zich af. Hij meent van niet: ‘Toevallig in dezelfde week waarin de krant haar artikel publiceerde, lanceerde het tweewekelijkse vakblad De Specialisten een enquête om de verslavingsproblematiek bij artsen-specialisten in kaart te brengen. De peiling bij specialisten is een primeur voor ons land en de grote openheid die de Vlaamse artsen en ziekenhuizen hierbij aan de dag leggen, valt te prijzen. De sector is geëvolueerd. Twintig jaar geleden zou dit niet gekund hebben. Nu wel. Een eerste indicatie is de moedige getuigenis in het blad van een jarenlang aan geneesmiddelen en alcohol verslaafde arts. Een zeer zware afhankelijkheid en dus een sprekende getuigenis. Het is de eerste keer dat een arts-specialist hiermee in alle eerlijkheid naar buiten komt. Veel belangrijker nog is de steun die de enquête krijgt van alle belangrijke artsen- en ziekenhuisorganisaties. Achter de enquête staan het Verbond der Belgische Specialisten (circa 8 000 artsen), de artsensyndicaten BVAS en ASGB, de Vlaamse Vereniging van Hoofdgeneesheren en het Vlaams Geneeskundigenverbond. Een laatste indicatie van de nieuwe wind die al verschillende jaren doorheen het medische korps waait, is de massale respons op de verslavingsenquête van De Specialisten. Ondanks het supergevoelige onderwerp waarbij de redactie de dokters eigenlijk vraagt om de hand in eigen boezem te steken.

126


Wat leert ons dit alles? Het beeld van artsen, die in schimmige achterkamertjes allerlei onfrisse praktijken onder de mat vegen, klopt niet langer (als het dat al ooit heeft gedaan). Dat is definitief verleden tijd. Wie echter openheid vraagt, moet wel de moeite doen om de spelers uit de sector erbij te betrekken. En enig respect en begrip voor de gevoeligheden van artsen en ziekenhuizen is daarbij nooit weg. Geen olifant in de porseleinwinkel. Tot slot nog een koekje van eigen deeg. Via mail vroeg ik Test-Aankoop om meer informatie over hun kwaliteitsenquête in de ziekenhuizen. Wat ik kreeg was een artikel uit 2005 en de laconieke repliek dat ‘voorafgaande negatieve ervaringen met bepaalde vakbladen ons doen afzien van een telefonisch interview. Wat jullie willen schrijven staat toch al vast.’ Als intentieverklaring kan het tellen. De Specialisten bestaat sinds begin 2009 en heeft nog geen artikel over Test-Aankoop gepubliceerd.’ Een goed ziekenhuis of een slecht ziekenhuis bestaat niet, er bestaan wel goede diensten en iets minder goede diensten. Je kunt in een bepaald ziekenhuis terecht voor excellente heupchirurgie. Dat wil niet automatisch zeggen dat alle disciplines op hetzelfde niveau staan. Maar al bij al staat de geneeskunde in onze ziekenhuizen op een heel hoog niveau in de wereld. Sommige disciplines kunnen wel een effect hebben op het gehele ziekenhuis. De ziekenhuishygiëne en het antibioticabeleid zijn daar een voorbeeld van. Laten we dus even luisteren naar mensen die er wel iets van kennen. Lieven Annemans merkt terecht op in zijn boek Gezondheidseconomie voor niet-economen: ‘Betere gezondheidszorg is niet per se goedkopere gezondheidszorg.’171 Dit is een misvatting die ook geldt voor de ‘Evidence Based Medicine’ (EBM). EBM is het zorgvuldige, expliciete en oordeelkundige omgaan met het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten.172 Het is trouwens opvallend hoe Franstaligen anders omgaan met EBM. Op een congres over EBM werden verschillende topics in de geneeskunde behandeld. De Vlaamse arts bracht de presentatie conform de EBM, met ‘systematic reviews’ (zwaar doorwegende, valabele studies). De Franstalige collega gaf gewoon een opsomming van alle artikels, maar dan ook alle artikels, over zijn onderwerp. En daarmee moet je opletten. Marc Coucke kan er van meespreken, toen ‘dokter’ Aelbrecht van de ‘energiekliniek’ hem met een sta-

171 Lieven Annemans. Gezondheidseconomie voor niet-economen. Gent. Academia Press. 2007. 104 blz. 172 Offringa M., Assendelft W.J.J. en Scholten R.J.P.M. Inleiding in Evidence Based Medecine. Houten. Bohn Stafleu van Loghum. 2003. 245 blz.

Ut op ie

127

pel artikels/studies overtuigde dat de gsm-chip de straling zou tegenhouden. Coucke moest tot zijn eigen scha en schande vaststellen dat hij de principes van EBM niet gevolgd had; hij had de studies niet een voor een aan een secuur onderzoek onderworpen. Het siert de man wel dat hij bijzonder snel, met een enorme financiële schade als gevolg, de chips van de markt haalde. Het valt trouwens op hoe Test-Aankoop zo gebeten is om dokters te controleren, maar alternatieve geneeskunde niet controleert en er geen stelling tegen inneemt. Tenzij in 2002. Toen omschreef Test-Aankoop osteopathie als volgt: ‘Het herstelt het evenwicht van de lichaamsfuncties, het is een holistische benadering, die niet de symptomen bestrijdt maar wel de echte oorzaken, en zo de zelfregulerende functies van het lichaam herstelt.’ ‘Het actieterrein strekt zich uit over heel het lichaam.’ ‘Ze behandelen niet enkel problemen van spieren en gewrichten maar ook hoofdpijn, migraine, sinusitis, maagontsteking, dikkedarmontsteking, leverkolieken, diarree, verstopping, blaasontsteking, ademhalingsproblemen, enz.’ Het werkt zelfs preventief: ‘het risico op ziekten vermindert!’173 In een kaderstukje staat verder dat deze behandeling ‘serieus onderbouwd’ is, evenals de homeopathie, de acupunctuur en de chiropraxie en dus erkend zou moeten worden. Wel waren de mensen zeer tevreden over de vriendelijkheid van de osteopaat (9/10) en de duur van het consult. Ongeveer de helft van de klanten was daarvoor in behandeling geweest bij een arts en daarover waren ze gemiddeld 8,2/10 tevreden. Tevredenheid en vriendelijkheid zijn geen criteria. Mensen die op bedevaart naar Lourdes gaan keren ook tevreden terug. En wie de juiste supermarkt kiest ook. Het oordeel van Simon Singh en Edzard Ernst (zelf een voormalig homeopaat) is vernietigend voor de alternatieve geneeswijzen.174 Maar toch zwijgt TestAankoop over de alternatieve geneeskunde sinds 2007, terwijl met graagte de klassieke geneeskunde op een wetenschappelijk onverantwoorde manier wordt gehekeld. Maar ook Vlaanderen kan beter. Minister Jo Vandeurzen lanceerde de ‘meldingsplicht voor extramurale risicovolle medische praktijken.’ De intentie kan goed zijn, maar het voorontwerp van decreet liet vele kansen liggen. We moeten 173 In nummer 52 van Test-Gezondheid van december 2002. 174 S. Singh en E. Ernst. Bekocht of behandeld?: de feiten over alternatieve geneeswijzen. Amsterdam. Uitgeverij de Arbeidspers. 2008. 393blz.

128


ook kritisch durven zijn voor onszelf, ook al besef ik maar al te goed dat de federale overheid klaar zit om een bevoegdheidsconflict in te roepen. Wie de kwaliteit in de gezondheidszorg wil verzekeren, legt de lat voor elke zorgverstrekker even hoog. Iedereen die met geneeskunde bezig is, dient immers kwaliteit na te streven volgens de principes van de ‘Evidence Based Medicine’. Het blijft me dan ook verbazen wanneer een onderscheid wordt gemaakt tussen zorgverstrekkers onderling, zoals artsen, tandartsen, kinesitherapeuten enerzijds, en tussen extramurale en intramurale zorgverstrekkers anderzijds. In zijn voorontwerp van decreet beperkt minister Vandeurzen zich tot een niche in de extramurale gezondheidszorg, waardoor hij de kans mist om tot een algemeen beleid te komen. Want of het nu over een solohuisarts, een vroedvrouw, tandarts, esthetisch chirurg in een privaat ziekenhuis of de ziekenhuisarts gaat, de regels moeten voor iedereen dezelfde zijn. De controle kan gebeuren door het agentschap Zorg en Welzijn van de Vlaamse Gemeenschap. Het agentschap is gemachtigd – net zoals dit nu al voor de ziekenhuizen gebeurt – om visitaties te organiseren met als oogmerk de kwaliteit in de ziekenhuizen te verbeteren. Het agentschap zou dus evengoed de tandarts op een niet-aanvallende manier kunnen controleren op de regels van de ziekenhuishygiëne, het rusthuis en CRA-arts (coördinerend en raadgevend arts) kunnen controleren op een degelijk hygiëne- en antibioticabeleid, alsook de private klinieken om te bekijken of aan alle randvoorwaarden wordt voldaan om tot een goede kwalitatieve zorg te komen. Want wat is erger? De dame die in een private kliniek onverwachts het leven laat tijdens een borstvergroting of een huisarts die de elementaire principes van hygiëne niet respecteert en daardoor tientallen patiënten besmet met hepatitis B? Of een tandarts die door het niet respecteren van de hygiëneregels hepatitis C verspreidt? Deze twee situaties zijn minstens even dramatisch als een patiënt die sterft tijdens een cosmetische ingreep. Risicovolle medische praktijken zijn dus bijzonder moeilijk te definiëren. We moeten dan wel de mankracht opvoeren, zodat meer auditeurs met nog meer kennis van zaken aan de slag kunnen. De accreditatie moet evenwel pragmatisch zijn. We moeten ook beter doen dan andere organisaties. Hoe kun je komen tot een kwalitatieve geneeskunde als men nog niet in staat is om deze essentiële zaken te realiseren? Hoe kun je spreken over kwaliteit in de gezondheid als men voor buitenlandse artsen niet toetst of ze de landstaal kennen van het gebied waar ze werken? Wat voor zin heeft het om honderdduizenden euro’s in accreditatie te stoppen als de meest essentiële voorwaarden voor kwaliteit niet vervuld zijn? Dat bedoel ik met pragmatisme. Kwaliteit tekent zich mijns inziens af als een sigmoïdale curve. Het streven naar kwaliteit door

Ut op ie

129

de audits van professor Libeer in de laboratoria in Vlaanderen, de visitaties in de ziekenhuizen, enz. hebben ertoe geleid dat men met relatief weinig middelen enorme vooruitgang geboekt heeft inzake kwaliteit. Maar ondertussen zitten we bijna aan het plateau van onze S-curve en kan men zich de vraag stellen of je proportioneel echt wel zoveel middelen wilt investeren voor dat beetje restkwaliteit. Op de duur wordt het een echte ‘rat race’. Als UZ Gasthuisberg Leuven gecertificeerd wordt door (de immens dure) Joint Commission, kan het Jesseziekenhuis toch niet achterblijven? In die zin is het boek van dokter Marc Desmet echt wel het lezen waard en moeten we de doorgeslagen slinger toch een beetje tot zijn ware proporties terugbrengen.175 Men moet dus bijzonder goed opletten met het defi niëren van kwaliteit en hoe men indicatoren gaat gebruiken om die kwaliteit te bepalen. Ik hoor het de mannen van het Itinera Institute graag zeggen dat er meer naar ‘outcome’ gehandeld moet worden en minder naar volume, maar zo simpel is het niet. Ten eerste moet er voldoende ‘volume’ zijn om zo ‘voldoende’ kwaliteit te leveren. Het is dus ook kwalitatief verantwoord om te blijven pleiten voor een beperking van het aantal artsen, om ervoor te zorgen dat ze voldoende gevallen zien om zo voldoende kwaliteit te kunnen leveren. Op die manier zal het er in het kerntakendebat misschien ook iets gemakkelijker aan toegaan. Want als de gynaecoloog zijn handen vol heeft met voldoende relevante zware pathologie zal hij of zij niet meer staan te springen om aan preventie te doen en komt de baan opnieuw vrij voor de huisarts. Vanzelfsprekend zijn er andere soorten van ‘volume’ die nu gehonoreerd worden en eigenlijk geen stimulans zijn voor een betere gezondheidszorg. Het is de wereld op zijn kop dat een patiënt met een bepaalde ziekte in het ziekenhuis zwaarder doorweegt in de registratie (die de financiering van het ziekenhuis bepaalt) dan een patiënt die een infectie oploopt in het ziekenhuis. De ziekenhuishygiënist die alles in het werk stelt om dergelijke problemen te verhinderen wordt daarvoor niet beloond, wel integendeel. Er is dus wel degelijk werk aan de winkel. We moeten ons beraden waar we naartoe willen met kwaliteit. Ik besef ook wel dat je niet ontsnapt aan de internationale ‘ISO-druk’, maar ik wil er op wijzen dat er internationaal ook wel kritische vragen gesteld mogen worden. Op het Europese congres over de microbiologie en infectiologie in Wenen schetste de paus van het onderzoek naar resistente bacteriën, David M. Livermore, dit op geheel eigenzinnige wijze. Hij gaf het voorbeeld van een zwaar zieke patiënt. Hij lijdt aan een infectie 175 Marc Desmet. Liefde voor het werk in tijden van management. Tielt. Uitgeverij Lannoo. 2009. 224 blz.

130


en de artsen nemen stalen om te zien wat het probleem is. Het resultaat laat op zich wachten. Het laboratorium antwoordt pas na 48 uur. Het heeft de naam gevonden van een multiresistente kiem en weet exact voor welk antibioticum het nog gevoelig is. Als de arts vraagt waarom het zolang duurde, antwoordt het laboratorium dat het wel zo kan zijn, maar dat het lab toch volledig geaccrediteerd is. In Livermores lab antwoordt men na vier uur. Men deelt de arts mee dat het waarschijnlijk om een bepaalde multiresistente kiem gaat en dat best een speciaal type antibioticum wordt gestart. De gebruikte methode om al na vier uur een indicatief antwoord te geven, is niet geaccrediteerd. Wat kies jij? Het komt er dus op aan om het broodnodige evenwicht terug te vinden en te gaan nadenken over de kwaliteitsmanie die bakken geld kost aan consultants en auditeurs, die nota bene zelf niet geëvalueerd worden en zonder duidelijke richtlijnen werken. Dit leidt ten slotte tot de vraag of meer kwaliteit leidt tot een hogere kost. Ja, dat kan, maar neen, dit hoeft niet. Het hanteren van medische richtlijnen op basis van EBM kan leiden tot een besparing, maar evenzeer tot meer uitgaven. Het is wel bijzonder interessant om steeds de vraag te stellen of we goed bezig zijn. Jezelf voortdurend in vraag stellen kan leiden tot zogenaamd gewijzigd medisch beleid. Vandaag bijvoorbeeld worden alle nierpatiënten aan de dialyse op een kwalitatief hoogstaande wijze verzorgd. Of het nu gaat om hemodialyse, ambulante peritoneaaldialyse, het maakt niet uit. We excelleren hierin. Doch tegelijk stellen we vast dat honderden patiënten jaarlijks op de wachtlijst staan voor de transplantatie van een nieuwe nier.176 Maar met twee miljoen euro kan men in elk ziekenhuis een transplantverantwoordelijke aanstellen, die geen enkel mogelijk orgaan verloren zou laten gaan. Dat zou de wachtlijst snel kunnen wegwerken. Die investering brengt dan wel miljoenen euro’s op. In die zin diende senator Elke Sleurs (N-VA) een wetsvoorstel in. De behandeling ervan werd echter vakkundig vertraagd in de senaat zodat de regering dit netjes kan overnemen en door het parlement jagen kan als een wetsontwerp. Dit is één voorbeeld van gewijzigd medisch beleid dat leidt tot besparingen in de gezondheidszorg, maar tegelijk een vooruitgang betekent voor de patiënt, hoewel er vandaag al een kwalitatief goede dialyse bestaat. Vlaanderen zou hier de leiding kunnen nemen. Het zou een ideaal project zijn voor Flanders Care. Door te auditeren zullen we innoveren, want er zal internationale erkenning zijn om studies uit te voeren. Studies moeten worden

176 http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/sites/default/files/dossier_orgaandonatie.pdf.

Ut op ie

131

uitgevoerd. Dat betekent vele hoogwaardige jobs, weer ten dienste van de gezondheidszorg. Digitalisering en kwaliteit zijn twee essentiële voorwaarden in die Vlaamse gezondheidszorg. Die kiem kan nu al gelegd worden via de Vlaamse hospitalisatieverzekering.

Hoofd st uk 3

Conclusie Onderhandelingen: utopie bijna realiteit? Een Vlaamse gezondheidszorg zal zich niet beperken tot (een aantal) beleidsbevoegdheden. Beleid en bevoegdheden zijn onlosmakelijk verbonden met de financiering. Beleid is de veruitwendiging van de centen. Het is dan ook logisch dat het Belgische beleid bicefaal (tweehoofdig) is samengesteld. Het Belgische systeem tracht deze janushouding vast te houden door middel van de interpersoonlijke solidariteit, maar eveneens door ook met twee verschillende administraties te werken (eentje voor beleid en eentje voor de centen). Dat leidt tot een beleidsmatig kluwen zonder transparantie. Daardoor verliest de burger ook elke betrokkenheid bij het systeem. Een Vlaamse gezondheidszorg is gerechtvaardigd omdat de medische cultuur vrij homogeen is in Vlaanderen. Vlaanderen zal trouwens sociaal zijn of het zal niet zijn. De Noord-Zuidtegenstellingen – ondanks een uniform federaal beleid – zijn overweldigend. Gezondheidszorg is een persoonsgebonden materie zoals cultuur en onderwijs. Als men echt grote veranderingen wil in de gezondheidszorg zal men moeten werken aan de houding van iedereen. Als het gaat om de zorgverstrekkers begint dit al, zoals gezegd, bij de opleiding. Maar ook de patiënt kan en mag zijn verantwoordelijkheid niet ontlopen. Intraregionaal zijn er natuurlijk nog verschillen, wat de subsidiariteitsvraag des te belangrijker maakt, niet alleen lokaal, maar ook Europees. De subsidiariteitstoets goed doorstaan betekent ook meer transparantie en dus meer betrokkenheid van de bevolking. Automatisch leidt dit tot een meer duurzame vorm van solidariteit onderling, maar ook naar Wallonië toe. De Vlaamse gezondheidszorg zal een eigen systeem zijn, geen Beveridge of Bismarck, geen ‘NHS’ of ‘managed care’; het zal een eigen systeem zijn waar de bevolking zich mee identificeert. Om de betrokkenheid te verhogen moet de Vlaamse overheid ook meer ‘bottom-up’ gaan denken en minder ‘top-down’. Als er een spontane groei is in de richting van meer groepspraktijken in de gezondheidszorg, moet dit

134


gestimuleerd worden, maar niet opgelegd. Als de patiënt kiest voor een vaste huisarts moet dit aangemoedigd worden (via bijvoorbeeld een slimme polis) maar niet mordicus verplicht worden. Dit biedt de grootste kans op succes. Het aandeel van de gezondheidszorg in het bbp zal toenemen. Dat valt te verwachten, maar er kunnen alvast een aantal zaken worden gerationaliseerd, zonder dat zorgverstrekkers of patiënten dat voelen. Een gewijzigd medisch beleid maakt daar deel van uit. 90 jaar publieke gezondheidszorguitgaven in België 30 25 20 15

Groei 4,5% Groei 2,8%

10 5 0 70 74 78 82 86 90 94 98 02 06 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Figuur 24. 90 jaar uitgaven gezondheidszorg, publiek, in België met en zonder groeinorm. Bron: Itinera op basis van cijfers van het RIZIV en de OESO.

Vandaar dat de N-VA nu al vier jaar onderhandelt over de gezondheidszorg, op zoek naar meer efficiëntie, meer homogene pakketten, een bonus voor een gemeenschap die goed presteert op het vlak van preventie en een responsabilisering in het algemeen. Vier jaar onderhandelen doe je niet uit cynisme, want het is slecht voor de gezondheid. Je doet het omdat je resultaat wilt. Vlamingen zijn nogal resultaatgericht, artsen zeker. Vandaar dat het ook voor mij persoonlijk dringend nodig wordt dat er iets verandert in de gezondheidszorg. Ik zeg wel degelijk vier jaar onderhandelen want op het moment dat ik de laatste hand leg aan dit boek, zijn we na meer dan dertien maanden onderhandelen en de capitulatie van CD&V en Open Vld, afgezakt tot het niveau waar we stonden in 2007, met de zeventiende BA(R)FO-versie (de zogenaamde best and ‘really’ final offer, weet je wel). Het N-VA-verkiezingsprogramma pleit voor een volledige splitsing van de gezondheidszorg. Dit is volledig gelegitimeerd en in overeenstemming met de Octopusnota, die deel uitmaakt van het Vlaamse regeerakkoord dat CD&V, sp.a en N-VA sloten in 2009 en die pleit voor een volledige overdracht van de normerings-, uitvoerings- en financieringsbevoegdheid van het gehele gezondheidsbe-

O nd e rha nd e linge n: ut op ie b ijna realiteit?

135

leid met inbegrip van de gezondheidszorgverzekering. De Octopusnota herhaalt de elf jaar oude Vlaamse resoluties. Het betekent dat de gemeenschappen bevoegd worden voor de begroting van de ziekteverzekering (ongeveer 25 miljard euro) en voor de kosten die ten laste vallen van de patiënten (ongeveer tien miljard euro). Voor de Franstaligen volstaat het huidige status quo en bijgevolg zijn zij geen vragende partij voor een staatshervorming op het vlak van gezondheidszorg. De cdH ging zelfs nog verder en pleitte voor een herfederalisering van de bevoegdheden inzake preventie. ‘Ze hebben het nog altijd niet begrepen.’ Dat zijn de woorden van Karel Vinck in Knack van 4-05-2011. Ook de leiders van VOKA waren wanhopig na een paar uur gesprek met de Franstalige voorzitters. Ignace Van Doorselaere (CEO Van De Velde) voorspelde de uitkomst van de onderhandelingen al op 17 april 2011 in De zevende dag: ‘Ik heb daar een logica gehoord. Als ik zo een bedrijf zou leiden, gaat het faïlliet. Of er verandert niks… De transfers… Wallonië… Ze hebben niets te verliezen met een status-quo… //… of ze gaan naar een amalgaam, ik noem dat project Frankenstein… iets aan elkaar onderhandeld/geknutseld en wie daar neen op zegt is zogezegd koppig. Of geef ons dan Brussel met een zak geld erbij.’ Ik benadruk het graag: slechts na één avondje samenzitten… Aangezien het van bij het begin van de onderhandelingen duidelijk was dat een splitsing van de ziekteverzekering onaanvaardbaar was voor de Franstalige partijen (en de sp.a), ging de N-VA akkoord om niet te raken aan de financiering van de sociale zekerheid, de nomenclatuur en de geneesmiddelen. Hierdoor werd tegemoetgekomen aan twee cruciale voorwaarden van de Franstaligen, het behoud van de interpersoonlijke solidariteit en identieke tarieven voor alle Belgen ongeacht hun woonplaats. Als dit geen blijk is van de compromisbereidheid van de N-VA, weet ik het niet meer. Om toch voldoende bevoegdheden en hefbomen te krijgen voor een eigen gezondheidsbeleid stelden N-VA en CD&V voor om de bevoegdheden van de FOD Volksgezondheid over te dragen naar de gemeenschappen. Dit alles vertegenwoordigt een budget van ongeveer dertien miljard euro. Dat zou betekenen dat er nog slechts één federale administratie zou overblijven in plaats van de twee die zich nu met gezondheidszorg bezighouden en elkaar soms tegenwerken. De gemeenschappen zouden efficiëntiewinsten boeken, er

136


zouden meer homogene pakketten zijn, minder administratie, enkel nog een federale minister van sociale zaken, … Ook een responsabiliseringsmechanisme moest worden opgenomen, als het van N-VA en CD&V zou afhangen. Helaas ook deze visie werd als ‘inacceptable’ bestempeld. Preformateur Elio Di Rupo, die aan zet was in augustus 2010, stelde voor om bepaalde punten over te dragen naar de deelstaten (de discussie of de overdracht diende te gebeuren naar de gemeenschappen of de gewesten was nog niet uitgeklaard). Ze werden netjes opgesomd in Le Soir van 25-08-2010. Dat vertegenwoordigde een budget van ongeveer vier miljard euro. In het voorjaar van 2011 werd pas duidelijk dat de perimeter volgens de PS restrictief moest worden geïnterpreteerd en er slechts een bevoegdheidsoverdracht van 2,2 miljard euro inzat. Deze ruis in de communicatie tussen de Vlaamse en Franstalige partijen had alles te maken met het etymologische raadsel ‘allocation’ en ‘dotation’. De budgetten voor ziekenhuisinfrastructuur bijvoorbeeld konden aanvankelijk voor de PS niet echt worden overgedragen; voor de N-VA wel. Het uitgangspunt van de nota van de ‘verduidelijker’ (Bart De Wever) daarentegen was opnieuw een poging tot het creëren van homogene bevoegdheidspakketten om zo een coherent beleid te kunnen voeren in die domeinen waar Vlaanderen voor grote uitdagingen staat of zal komen te staan, zoals de ouderenzorg (met de thuisverpleging), het totale beleid inzake personen met een handicap (om zo te streven naar één loket voor de gehandicapte), de geestelijke gezondheidszorg (o.a. wegens het hoge aantal zelfdodingen), de eerstelijnsgezondheidszorg (o.a. voor het herwaarderen van de Vlaamse huisarts), de palliatieve zorgen (met een structurele financiering in plaats van een ad hoc financiering), het bouwen en verbouwen van ziekenhuizen en instellingen, kwaliteit, drugsbeleid, eHealth, enz. Ook inzake preventie werd voorgesteld om de gemeenschappen de volledige bevoegdheid te geven zodat we de achterstand met de ons omringende landen zouden kunnen wegwerken. Ten slotte werd ook een systeem van responsabilisering uitgewerkt waarbij de gemeenschappen de vruchten zouden kunnen plukken van hun eigen beleid. In financiële termen uitgedrukt bevat de nota van de niet-koninklijke ‘verduidelijker’ 7,5 miljard euro aan over te dragen bevoegdheden. Minder dan de gewenste dertien miljard uit het eerste compromisvoorstel, maar net voldoende groot om verantwoordelijkheidszin aan de dag te kunnen leggen en voldoende homogene pakketten te kunnen realiseren. In minder dan tien dagen tijd hoorde Bart De Wever alle partijen en stelde hij gerichte vragen. Na deze ronde schreef hij een nota. Zoals bekend waren de Franstaligen er als de kippen bij om de nota af te schieten. De technici gezondheidszorg van de CD&V vertelden me op-


137

recht dat ze nog maar halverwege de nota waren… toen de PS die al afschoot…. Bijgevolg kon de PS die dus nooit hebben gelezen. Johan Vande Lanotte (sp.a) werd daarna als bemiddelaar uitgestuurd. In de nota-Vande Lanotte werden voor ongeveer drie miljard euro bevoegdheden overgedragen aan de deelstaten. Een nieuw dieptepunt voor de overheveling van de gezondheidszorg. Naast enkele bevoegdheden op het vlak van preventie en eerstelijnsgezondheidszorg, is ouderenzorg het belangrijkste domein in de nota. Omdat het enkel gaat over bevoegdheden in de residentiële ouderenzorg (rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en centra voor dagverblijf) en niet over de thuisverpleging vormt de voorgestelde overdracht geen homogeen bevoegdheidspakket en was dit onaanvaardbaar zowel voor CD&V als voor N-VA. Het gehandicaptendossier was in hetzelfde bedje ziek. Bovendien was de voorgestelde methode om de middelen voor ouderenzorg te verdelen over de deelstaten op financieel vlak nefast voor Vlaanderen. Het voorstel Vande Lanotte zou er finaal toe leiden dat Vlaanderen geen geïntegreerd beleid voor ouderenzorg zou kunnen voeren (wegens het niet overdragen van de bevoegdheden inzake thuisverpleging) en ook nog eens zou opgezadeld worden met de ‘bad bank’ van de ziekteverzekering.177 Na het afwijzen van de nota-Vande Lanotte kwam de CD&V op de proppen met een nieuw voorstel, dat duidelijk door de Christelijke Mutualiteiten geïnspireerd was en kort toegelicht werd door Marc Justaert in februari 2011 (congres Artsenkring Halle). In het voorstel werden de eigenlijke bevoegdheidsoverdrachten beperkt tot ongeveer 500 miljoen euro (voornamelijk preventie en organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg) en werd zwaar ingezet op een soort van virtuele responsabilisering. Hiervoor werd een systeem uitgewerkt waarbij het riziv-budget ‘virtueel’ wordt verdeeld over de gemeenschappen op basis van de parameters die nu al gebruikt worden voor het bepalen van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. Gemeenschappen, die meer of minder uitgeven dan hun allocatie, zouden hier een deel van krijgen, maar de ziekenfondsen dus ook. De greep van de CM op de CD&V werd duidelijk meer voelbaar. De N-VA wees dit voorstel af, enerzijds wegens de niet-objectieve parameters om het budget te verdelen (onder andere het aantal ambtenaren en invaliden), en anderzijds omdat de gemeenschappen niet de hefbomen kregen om een eigen (homogeen) beleid te kunnen voeren. Het was ook onbegrijpelijk dat de 177 ‘Zwaar gezakt voor gezondheidszorg’. In: De Standaard. 18-11-2010. Bart Brinckman.

138


ziekenfondsen nog eens langs de kassa konden passeren terwijl iedereen geacht wordt te besparen. Ook de PS wees dit voorstel af maar om totaal andere redenen. De eerste versie voorzag namelijk in een vertegenwoordiging van de gemeenschappen in de beheersorganen van het riziv (een eis die de CD&V snel heeft laten vallen) en het systeem voorzag in Brussel een keuze van ziekenfonds (de unitaire ziekenfondsen zouden gesplitst worden), wat gezien werd als een verkapte vorm van gemeenschapskeuze. Nadat bleek dat het door de CM geïnspireerde voorstel van de CD&V zowel voor N-VA als PS onaanvaardbaar bleek (weliswaar om verschillende redenen) plooide de CD&V terug op het voorstel voor de overheveling van de budgetten. De CD&V herpakte zich (voor korte duur helaas). Voor de N-VA kan immers pas geresponsabiliseerd worden als er voldoende budget wordt overgeheveld. De twee hangen aan elkaar vast. Rond Pasen 2011 konden CD&V en N-VA zich vinden in het voorstel dat de gemeenschappen volledig bevoegd worden voor: • normering, erkenning, planning en contingentering van instellingen en zorgverstrekkers, met inbegrip van het budget financiële middelen (BFM) van de ziekenhuizen; • de integrale hulp aan personen met een handicap (de integratietegemoetkoming, de tegemoetkoming hulp aan bejaarden, de inkomensvervangende tegemoetkoming en de mobiliteitshulpmiddelen); • preventie; • eerstelijnsgezondheidszorg; • geestelijke gezondheidszorg; • palliatieve zorgen; • revalidatie en kwaliteit; • responsabilisering. Dit alles vertegenwoordigt een budget van ongeveer tien miljard euro. Een heel eerbaar compromis. Maar opnieuw was dit voor de PS onaanvaardbaar. De PS kon akkoord gaan met een overdracht van bevoegdheden op het vlak van preventie, beleid ten aanzien van personen met een handicap (met uitzondering van de inkomensvervangende tegemoetkoming waarvan de overdracht eveneens op een veto stuitte), eerstelijnsgezondheidszorg en een aantal bevoegdheden op het vlak van normering en programmering. Laatstgenoemde punten worden wel ingekapseld in een interministerieel overleg (voorgesteld door de CD&V nadat ze de vertegenwoordiging in het riziv had opgegeven), waardoor de autonomie

139


van de gemeenschappen sterk beperkt wordt. In totaal stelde de PS voor om voor 2,2 miljard euro aan bevoegdheden over te dragen met een afgezwakte versie over de responsabilisering. Geen enkel pakket was homogeen. Ook Wouter Beke is er niet in geslaagd om coherente stukken gezondheidszorg over te hevelen. In zijn functie als zoveelste koninklijke ‘ik weet niet meer wat’ had hij ‘de bouwstenen klaar’. Inderdaad de bouwstenen – zucht – maar alles hangt ervan af welke bouwstenen je neemt. Ik twijfel er niet aan dat de vier voorstellen over responsabilisering netjes in de dikke nota van Beke staan. Maar keuzes zijn nooit gemaakt. Ik durf wedden dat de nota-Beke een inventaris – of beter een catalogus – is van alle mogelijkheden, hoe ver ze ook uit elkaar liggen. Per slot van rekening kan het ook niet meer zijn dan dat, want er is nooit een akkoord gevonden. Elio Di Rupo maakte die keuzes wel in zijn nota. Maar ze waren zowel communautair als beleidsmatig zwaar onvoldoende. Di Rupo krikt het te splitsen budget gezondheidszorg op tot 4,9 miljard euro, waarvan 1,2 miljard voor gehandicaptenbeleid. In de echte gezondheidszorg gaat hij dus niet verder dan 3,7 miljard euro. De responsabiliseringsvoorstellen liggen open. Het zijn de bouwstenen van Beke. Zoals in de nota-Vande Lanotte gaan de rusthuizen en aanverwanten naar de gemeenschappen of gewesten, maar de thuisverpleging krijgen we niet. Het is dus onmogelijk om een eigen beleid te voeren dat er op gericht is om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, als ze dat willen. Op het vlak van de eerstelijnszorg blijft het bij de spreekwoordelijke borrelnootjes. De gehandicapten kunnen hun unieke loket vergeten, aangezien Di Rupo er nog steeds niet in slaagt om het gehele pakket naar de gemeenschappen over te hevelen. Totale uitgaven gezondheidszorg Overheidsuitgaven gezondheidszorg Verkiezingsprogramma N-VA Eerste voorstel N-VA Perimeter Di Rupo Perimeter Di Rupo (herzien) Nota Verduidelijker Nota Vande Lanotte CD&V/CM-voorstel voorjaar 2011 CD&V-N-VA-voorstel ‘opdracht Beke’ Laatste tegenvoorstel PS BAFO/BARFO: 2007 Akkoord (gedeelte gezondheidszorg)

35 000 000 25 000 000 25 000 000 13 000 000 4 000 000 2 200 000 7 500 000 3 000 000 500 000 10 000 000 2 200 000 4 000 000 3 700 000

Figuur 25. De uitgaven gezondheidszorg en de opeenvolgende voorstellen tot overheveling van budget inzake gezondheidszorg tijdens de federale onderhandelingen van 2010-2011 (in duizend euro).

140


Het communautaire luik gezondheidszorg was dus weinig verrassend. De formateur viel terug op zijn gekende perimeter, zoals hij die al op 25-08-2010 in Le Soir liet lekken. Na een jaar is er dus niet veel veranderd. Geen enkel pakket is homogeen. Het kan dus zeker worden betwijfeld of we hier efficiëntiewinst kunnen boeken. Wat we vandaag uit de media leren (en dit maximalistisch benaderen) is dat er ook niet meer inzit. We zitten hier dus op het niveau van de zomer van 2010 (de perimeter van Di Rupo) maar ook op het niveau van november 2007 (als we de BARFO maximalistisch interpreteren). Met andere woorden: het is gerechtvaardigd om te stellen dat we vier jaar hebben onderhandeld en dat er geen echte verandering in de gezondheidszorg is gerealiseerd. Trouwens goed beseffende dat de totale gezondheidszorg overhevelen (25 miljard euro) onmogelijk zou zijn, had de N-VA ook beleidsmaatregelen voor wat nog federaal zou blijven. Ook op dat terrein wilden we veranderen. Centen en beleid hangen samen. Vandaar dat in juni 2011 vooral de besparingen op de voorgrond kwamen. Intelligent besparen kan ook leiden tot (nieuw) beleid. Voor de N-VA moest er een drietrapsbesparing komen. De N-VA werd voor de verkiezingen verguisd als ‘asociaal’ omdat de partij toen al de groeinorm in de gezondheidszorg tot 2% herleidde. De groeinorm is het procent dat de gezondheidszorg mag groeien elk jaar, bovenop de inflatie. Vorige jaren was dit 4,5% maar dat werd nooit gehaald. Door de groeinorm op 2% te zetten bespaar je zonder iemand pijn te doen. Nu is dit gemeengoed. In de nota van de formateur wordt evenwel niet echt bespaard. Er staat onder meer in te lezen: ‘Een deel van het door de groeinorm gegenereerde surplus werd tot op vandaag aan andere sectoren van de sociale zekerheid, zoals de pensioenen, beschikbaar gesteld. Om de financiering van die sectoren niet in gevaar te brengen (en onafhankelijk van de besparingsmaatregelen die er worden genomen, zie in het bijzonder de delen pensioen en werkgelegenheid van deze nota), zal de staat de toelage voor de sociale zekerheid die nodig is om zijn evenwicht te verzekeren financieren.’ Ook volgens Guy Tegenbos is dit geen besparing.178 Nochtans zou een besparing van ongeveer 600 miljoen euro per jaar mogelijk zijn zonder dat iemand dat

178 ‘Tekst van Di Rupo bevat veel dubbele bodems’. In: De Standaard. 06-07-2011. Guy Tegenbos.


141

in de gezondheidszorg hoeft te voelen. Alleen heeft Di Rupo blijkbaar die miljoenen euro’s van de gezondheidszorg nodig om andere takken van de sociale zekerheid te spijzigen. In een tweede trap van besparing hanteerde ik het principe dat elke actor in de gezondheidszorg moet besparen. Iedereen moet zijn verantwoordelijkheid nemen. De zorgverstrekkers, de geneesmiddelensector, de ziekenfondsen, de patiënten, de ziekenhuizen: ze dienen bijvoorbeeld elk 100 miljoen euro te besparen of vijf keer 100 miljoen euro per jaar. Dit hoeft niet eens asociaal of bijzonder pijnlijk te zijn, als men de moeite doet om intelligent te besparen. Maar het principe van de solidariteit is belangrijk (ook in slechte tijden): iedereen bespaart of niemand bespaart. Ten slotte kunnen we in een derde trap besparen door enkele eenmalige maatregelen te nemen. Mogen we kritische vragen stellen over de doeltreffendheid van het kankerplan? Er gaan ettelijke miljoenen euro’s naar dat plan, waarvan naar mijn bescheiden mening slechts enkele miljoenen euro’s efficiënt worden ingezet. Moeten er echt tientallen miljoenen euro’s naar New Bordet, het Brusselse ziekenhuis waar dokter Dominique de Valeriola, tevens kabinetsadviseur van mevrouw Onkelinx, aan de slag is?179 180 Verbaast het je dat de sfeer ook op dat punt grimmig wordt tijdens een onderhandeling, ook al gaat het niet om communautaire zaken? Is het verantwoord een hadroncentrum van 200 miljoen euro te bouwen, als men weet dat de therapie nog experimenteel is en misschien maar werkt voor een paar tientallen patiënten per jaar, terwijl deze patiënten voor twee miljoen euro terechtkunnen in Frankrijk en Duitsland? Is het toeval dat het Waalse bedrijf IBA cyclotrons levert voor hadroncentra? Is het nog verantwoord dat Brussel extra middelen toestopt aan zijn ziekenhuizen, gaande van de Irisziekenhuizen tot Le New Chirec? En vervolgens nog eens 600 miljoen euro extra financiering per jaar wil? Het wordt tijd dat megalomane projecten teruggeschroefd worden. Het zal vele honderden miljoenen euro’s opleveren. En toch ontslaat het er ons niet van om verder na te denken zodat iedereen meer verantwoordelijkheidszin aan de dag legt. Dat geldt ook voor de patiënt. Misschien liggen de besparingen bij de patiënten wel het gevoeligst. De vraag die zich opdringt is: hoe kunnen we de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg verbeteren (en toch besparen)? Stel dat men een verplichte algemene derdebetalersregeling doorvoert bij de huisarts, dan betaalt de patiënt enkel het remgeld. 179 http://www.belgium.be/nl/binaries/samenstelling_beleidsorganen_regeringsleden_tcm11740482.pdf. 180 http://www.bordet.be/nl/diensten/medisch/hospidag/stelling.htm.

142


Het is bovendien ook veiliger voor de huisarts (hij heeft minder geld op zak). De patiënt zal dus geen 30 euro meer neertellen, maar enkel het remgeld, dat nu wel gewijzigd zal worden. Eén euro meer vragen leidt dan tot 20 miljoen euro besparingen per jaar. Als de patiënt ‘s avonds langs gaat bij de huisarts zal hij, als het van mij afhangt, meer remgeld aangerekend krijgen, vanaf 22 uur nog meer. Tegelijk wordt er een remgeld op de spoed gevraagd. Zo wordt onterecht gebruik van de spoeddiensten ontmoedigd en wordt er bij de patiënt een attitude aangeleerd dat hij eerst naar de huisarts moet. Afhankelijk van het remgeld brengt dit respectievelijk 12,6 miljoen euro op bij het vragen van 15 euro remgeld en 21 miljoen euro bij het vragen van 25 euro remgeld. Ik spreek dan nog niet over de mogelijke besparingen door het tegengaan van onnodig gebruik van de spoed (labtesten, medische beeldvorming). Een derdebetalersregeling houdt ook risico’s in. Er kan gefraudeerd worden. Daarom moet de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (zeg maar de fraudewaakhond van het riziv) hervormd worden. Er moeten inspecteurs‘coaches’ komen, die niet sanctioneren, maar zorgverstrekkers, ziekenhuizen e.a. helpen, adviseren bij bepaalde processen, richtlijnen geven, enz. Want bepaalde vormen van vermoedelijke ‘overconsumptie’ zijn geen fraude. Onderschat bijvoorbeeld niet de druk die een arts soms voelt (zoals: ‘Ik mag niets missen of ik heb een strafzaak aan mijn been en mijn verzekeringspolis gaat fors omhoog.’). De coaches zouden met richtlijnen kunnen helpen om ook medisch-legaal alles waterdicht te houden. De sanctionerende inspecteurs moeten de echte fraudeurs eruit halen. Ze zijn immers een schande voor het beroep. Opvallend is bijvoorbeeld dat sommige tandartsen abnormaal veel gebruik maken van de derdebetalersregeling. Je ziet daar ook bepaalde maffioze netwerken ontstaan. De twee Vlaamse en de Franstalige beroepsverenigingen van tandartsen zijn vragende partij om de fraudeurs eruit te halen. Het is toch niet normaal dat één tandarts een omzet van ongeveer 800 000 euro haalt, terwijl zijn collega’s het met gemiddeld 80 000 euro doen. Dergelijke rotte appels doen de beroepsgroep geen goed. Zo komt het dat een begrip als ‘the Belgian dentist’ internationaal gemeengoed wordt. De farmaceutische industrie wordt naar aloude gewoonte wel aangepakt in de nota van de formateur. Maar dat men als bedrijf moet betalen én nog eens extra in de gezondheidszorg (enkel met de artsen), is van het goede te veel. Zonder de beschermengel van de farmaceutische industrie te willen zijn, moeten we toch opletten dat eventuele wijzigingen in de notionele intrestaftrek, het vaak zeer laattijdig ter beschikking stellen van innoverende medicatie, steeds meer besparingen, enz. er op de duur niet toe leiden dat een geneesmiddelengigant als GSK (GlaxoSmithKline) in Rixensart (waar ook Vlamingen hoogwaardige


143

jobs hebben) vertrekt uit België. Was dat niet het paradepaardje van het Waalse Marshallplan? Dat de farmaceutische sector moet besparen, net zoals de andere actoren, is terecht. Maar voor de N-VA moet dat evenwichtig gebeuren en met een jaarlijks vast bedrag, zodat de bedrijven weten waar ze aan toe zijn. Op die manier kunnen ze zich beter voorbereiden en kan België hopen op een zekere verankering van dergelijke belangrijke bedrijven. Zorgverstrekkers dienen ook te besparen. De besparingen in de klinische biologie en radiologie van 100 miljoen euro per jaar dienen onverkort te worden voortgezet. In de nomenclatuur (wat wel en niet terugbetaald wordt aan testen en ingrepen) kan er ook geactualiseerd worden. Sommige prestaties zijn niet meer te verantwoorden in het kader van de ‘Evidence Based Medicine’. Dit is een oefening die wat tijd vergt, maar toch dringend moet gebeuren. Al zijn de artsensyndicaten tegen, de referentiebedragen zetten tenminste aan tot nadenken en leveren een bedrag voor de schatkist op. Dat de formateur dat in zijn nota schrijft, zou toch alvast de Vlaamse artsen moeten plezieren daar dit een voornamelijk communautair verhaal is. Alleen besef ik maar al te goed dat geneeskunde niet gereduceerd mag worden tot garagegeneeskunde. Zoals ik al zei: de ene heupprothese is de andere niet. In de ziekenhuisfinanciering moeten we toch even bekijken of bepaalde vormen van financiering nog wel aan de orde van de dag zijn. De B8-financiering voor ziekenhuizen met een bepaald sociaal publiek schiet zijn doel voorbij. Daarenboven functioneren de maximumfactuur en omnio (het vroegere statuut voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen) zodanig dat de B8 overbodig wordt. De bedragen zitten ook verspreid over zoveel ziekenhuizen dat B8 zijn effect mist. Er zijn ook vragen over de B7. Een extra financiering, die gekoppeld is aan onderzoek, komt de universitaire ziekenhuizen ten goede. Maar moet de ziekteverzekering dat onderzoek betalen? Indien we dit in twijfel durven trekken, kan dit een besparing van 32 miljoen euro opleveren. Is dit een populaire maatregel? Neen. Het bewijst nogmaals dat de N-VA geen populistische partij is, maar (andere) intelligente recepten aanbiedt om de staatshuishouding op orde te stellen. Ten slotte is het frappant hoe de ziekenfondsen buiten schot blijven in de nota van de formateur. Meer nog, in het responsabiliseringsmodel, optie 2 (in de nota van de formateur), zouden zij aanspraak kunnen maken op een extra bonus! Eerder dan bonussen krijgen moeten ook ziekenfondsen mijns inziens hun duit in het zakje doen. De bevriezing van de uitgaven voor administratie levert cumulatief over de komende vier jaar alvast 225 miljoen euro op. Brengen we de administratiekosten terug naar de in de ‘private’ sector gangbare 3% (zoals

144


de sociale zekerheidskassen voor zelfstandigen), dan besparen we nog eens een slordige 325 miljoen euro. Het is trouwens gerechtvaardigd om te besparen op administratie als eHealth een heel deel van de administratieve winkel overbodig maakt. Ik heb deze ambitieuze en nog vele andere doelstellingen meegedeeld in wat voor mij de laatste onderhandelingssessie was. Ik voegde eraan toe dat hierdoor ook beleidsruimte vrij zou komen waardoor we eindelijk de klinisch psycholoog zouden kunnen erkennen en terugbetalen en waardoor we in elk ziekenhuis een arts zouden hebben die erop let dat mogelijke orgaandonoren niet verloren gaan (zodat wachtlijsten weggewerkt worden). Ik voegde eraan toe dat dit voor de niertransplantatie op korte termijn zelfs 24 miljoen euro opbracht. We zouden ook sneller innovatieve geneesmiddelen kunnen vrijgeven, al is het maar door middel van een Tijdelijke Gebruiksvergunning zoals in Frankrijk. Twee uur lang formuleerde ik het ene voorstel na het andere. Het leverde me wel een mooi compliment op: de kabinetschef van Onkelinx merkte op dat de N-VA toch wel de meest uitgewerkte voorstellen heeft in de gezondheidszorg. Na twee uur werd het stil. En het is stil gebleven. Vrijwel niets van onze voorstellen konden we terugvinden in de nota-Di Rupo. De balans op 7 juli 2011 was dan ook vernietigend. Het kon niet anders. Op geen enkel vlak zat er echt verandering in. Het lijkt erop alsof de Vlaamse gezondheidszorg utopisch is. En toch… De Vlamingen zijn sinds Wereldoorlog I nog nooit zo ontvoogd geweest. De verzuiling kalft af omdat de Vlaming zelf bewust kiest voor zijn ziekenfonds. Daarom zijn de Neutrale en Onafhankelijke Ziekenfondsen de grootste groeiers. Die ontvoogding, dat bewustzijn, maakte ook de eclatante verkiezingsoverwinning van de N-VA mogelijk. Er is vandaag zoveel informatie beschikbaar dat velen denken dat de Vlaming erin verzuipt. Het tegendeel is waar. Nooit eerder kon een Vlaming de originele onderhandelingsdocumenten bijna ‘in real time’ inkijken. Het verbaasde me trouwens dat talrijke mensen (niet alleen N-VA’ers) de media niet nodig hadden om hun eigen oordeel te vellen. Ze hadden de notaDi Rupo zelf gelezen. Sterker nog, sommigen hadden die vergeleken met voorgaande nota’s. Die ontvoogding stemt me hoopvol. Het is als een vliegwiel, niet te stoppen. Nog even en de utopie is realiteit.

LOF DER GEZONDHEID VAN APOLOGIE TOT UTOPIE?

Recommend Documents