Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr.Lucie Nagyová
Pavla Vašková obor fyzioterapie
Brno, březen 2011
Jméno a příjmení autora:
Pavla Vašková
Název bakalářské práce:
Léčebně rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky.
Tittle of bachelor thesis:
Medical rehabilitation plan and process after intervertebral disc operation.
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Lucie Nagyová
Rok obhajoby bakalářské práce:
2011
Souhrn: Bakalářská práce se zabývá výhřezem meziobratlové ploténky. Je rozčleněna do tří celků. Obecná část obsahuje anatomii a biomechaniku páteře, patogenezi a terapii hernií. Speciální část se věnuje komplexnímu rehabilitačnímu plánu u pacientů s vyhřezlou meziobratlovou ploténkou. Třetí část zahrnuje zpracování kazuistiky u pacienta s hernií disku L5/S1.
Summary: The bachelor thesis is engaged in intervertebral disc prolaps. It is divided into three parts. The general part consists of the anatatomy and a biomechanism of spinal column, pathogenesis and therapy of a disc herniation. Special part deals with physiorepeutical complex in patients with intervertebral disc prolaps. In the third part, casuistry, I presented the patient with disc prolaps L5/S.
Klíčová slova: hernie meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, Škola zad, léčebná tělesná výchova Key words: intervertebral disc prolaps, radicular syndroms, back school, medical physical training
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Nagyové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne 30.03.2011
.
……………………. podpis autora
Poděkování
Velice děkuji své vedoucí bakalářské práce Mgr. Lucii Nagyové za její odborné vedení, cenné připomínky a trpělivost. Zároveň bych ráda poděkovala pacientce paní H.T. za ochotu a dobrou spolupráci.
Obsah
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .............................................................. 11 1.1
Obecná část ...............................................................................................................11
1.1.1
Úvod....................................................................................................................11
1.1.2
Anatomie páteře ..................................................................................................11
1.1.2.1 Funkce páteře ..................................................................................................11 1.1.2.2 Stavba páteře ...................................................................................................12 1.1.2.3 Meziobratlové ploténky ..................................................................................13 1.1.2.4 Míšní nervy .....................................................................................................15 1.1.2.5 Vazivový aparát ..............................................................................................15 1.1.2.6 Meziobratlové klouby .....................................................................................16 1.1.2.7 Zádové svaly a fascie ......................................................................................17 1.1.2.8 Hluboký stabilizační systém ...........................................................................17 1.1.2.9 Funkční anatomie ............................................................................................18 1.1.3
Vlastní onemocnění ............................................................................................19
1.1.3.1 Incidence .........................................................................................................19 1.1.3.2 Etiopatogeneze onemocnění............................................................................19 1.1.3.3 Typy a stádia herniace .....................................................................................21 1.1.3.4 Kořenové syndromy ........................................................................................22 1.1.3.5 Klinické projevy ..............................................................................................25 1.1.3.6 Rizikové faktory ..............................................................................................26 1.1.3.7 Diagnostické postupy ......................................................................................27 1.1.3.8 Pomocné vyšetřovací metody .........................................................................29 1.1.3.9 Diferenciální diagnostika ................................................................................29 1.1.3.10
Prognóza ......................................................................................................30
1.1.3.11
Terapeutické postupy...................................................................................30
1.2
2
Speciální část.............................................................................................................34
1.2.1
Komplexní léčebná rehabilitace po operaci hernie meziobratlového disku .......34
1.2.2
Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova) .........................................................34
1.2.3
Měkké a mobilizační techniky ............................................................................40
1.2.4
Fyzikální léčba ....................................................................................................41
1.2.5
Lázeňská léčba ....................................................................................................42
1.2.6
Ergoterapie ..........................................................................................................42
1.2.7
Psychologická a sociální problematika onemocnění ..........................................43
1.2.8
Sport ....................................................................................................................44
1.2.9
Návrh plánu ucelené rehabilitace ........................................................................44
KAZUISTIKA.................................................................................................................. 46 2.1
Základní údaje..........................................................................................................46
2.2
Popis vyšetření autorem ..........................................................................................46
2.2.1
Anamnéza ...........................................................................................................46
2.2.2
Lékařská vyšetření a léčba nemocného ..............................................................48
2.2.3
Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba .........................................48
2.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ..................................................49
2.3.1
Vstupní kineziologický rozbor............................................................................49
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační plán ............................................................................56
2.3.3
Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice . ............................................................................................................................57
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné ehabilitace ...............................................................................................................60 2.4
Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění .65
2.5 Závěr- zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie ........................................................................................66 3
LITERATURA ................................................................................................................ 67
4
PŘÍLOHY ........................................................................................................................ 72
Použité symboly a zkratky
ADL
běžné denní činnosti (Activities of Daily Living)
AGR
antigravitační terapie
APLD
asistovaná perkutánní lumbální diskektomie
ATB
antibiotika
BMI
klasifikace míry obezity (Body Mass Index)
C1-7
první až sedmý krční obratel
Cp
krční páteř
CT
výpočetní tomografie
C-Th
cervikothorakální přechod
DK (DKK, LDK, PDK)
dolní končetina (končetiny, levá a pravá dolní končetina)
EMG
elektromyografie
FBSS
Failed Back Surgery Syndrom
FN
fakultní nemocnice
FT
fyzikální terapie
HAZ
hyperalgická zóna
HK (HKK, LDK, PDK)
horní končetina (končetiny, levá a pravá horní končetina)
HSSP
hluboký stabilizační systém páteře
KTLR
klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace
KK
končetiny
L1-L5
první až pátý lumbální obratel
lig. (ligg)
vaz (vazy; z lat. ligamentum, i, n.)
Lp
bederní páteř
LTV
léčebná tělesná výchova
m. (mm.)
sval (svaly; z lat. musculus, i, m.)
MRI
magnetická rezonance
MTP
metatarsophalangeální skloubení
n.
nerv (z lat. nervus, i, m.)
PIR
postizometrická relaxace
PMG
perimyelografie
rhb
rehabilitace
RTG
rentgen
S1
1. sakrální obratel
SDT
správné držení těla
SFTR
sagitální, frontální, transverzální a rotační rovina
SI
sakroiliakální skloubení
TBC
tuberkulóza
TEN
trombembolická nemoc
Th1-12
první až dvanáctý hrudní obratel
Thp
hrudní páteř
TrPs
trigger pointy
VDT
vadné držení těla
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky obecně známé.
„Pohybová soustava je v nezáviděníhodné situaci jediného ústrojí podřízené naší vůli, a tím také zvůli, a nemá jinou možnost se proti zneužití bránit než tím, že nám působí bolest.“
Lewit
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1
Obecná část
1.1.1
Úvod
Souhrnně
lze
definovat
vertebrogenní
poruchy
jako
soubor
funkčních
a degenerativních onemocnění páteře, projevujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla. V současnosti je degenerativní onemocnění obecně nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u dospělých. Patří mezi ně i výhřez meziobratlové ploténky [28]. „Degeneraci meziobratlové ploténky lze definovat jako změnu architektury s typickou ztrátou gelatinózní struktury nucleus pulposus a fibrózou ploténky s depozitami amyloidu a lipofuchsinu. Proces degenerace a stárnutí je přirozeně doprovázen strukturálními a zejména biochemickými změnami, které ovlivňují vlastnosti a tím i funkci ploténky“ [19].
1.1.2
1.1.2.1
Anatomie páteře
Funkce páteře
„Zcela základním předpokladem správné funkce páteře je, aby všechny struktury podílející se na pohybu - obratlová těla, klouby, vazy, meziobratlové ploténky a svaly byly v dokonalé souhře“ [38]. Lidská páteř má 3 hlavní funkce:
statická - umožňuje udržet rovnovážnou a vzpřímenou pozici těla;
dynamická - je spolutvůrcem pohybu; 11
ochranná - chrání míchu a nervové kořeny [37]. Všechny funkce jsou vzájemně propojeny a mohou se ovlivňovat. To stejné platí
o jejich poruchách. Porucha jedné funkce může ovlivnit i ostatní funkce. Funkce páteře je zajišťována řadou regulačních mechanismů řízených centrálním nervovým systémem. Většina informací z receptorů není registrována naším vědomím, proto jejich činnost nevnímáme. Do vědomí se dostane až při překročení fyziologické meze, která se projeví jako bolest. Bolest tedy signalizuje nebezpečí poškození tkání nebo organismu [38].
1.1.2.2
Stavba páteře
Páteř je základní složkou osového systému (viz příloha I). Její délka činí asi 35% tělesné výšky. V sagitální rovině lze pozorovat obloukovité zakřivení vpřed (lordosu) u krční a bederní oblasti a obloukovité vyklenutí dozadu (kyfosu) v oblasti hrudní páteře [6].
Funkční jednotkou páteře je tzv. Junghansův pohybový segment (viz příloha II). Ten je anatomicky složen ze sousedících částí obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů. Celkem rozlišujeme 24 pohybových segmentů. První segment začíná mezi prvním a druhým krčním obratlem, poslední je mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem. Uvedený počet segmentů se týká 95% páteří dospělých osob, které jsou tvořeny 7 krčními, 12 hrudními a 5 bederními obratli, křížovou kostí s kostrčí a 23 meziobratlovými ploténkami [10]. Z hlediska funkce má pohybový segment pět stavebních a funkčních součástí: nosnou, fixační, hydrodynamickou, kinematickou a kinetickou.
Nosné komponenty segmentu reprezentují obratle.
Fixační komponenty tvoří meziobratlové vazy.
Hydrodynamickou komponentou jsou meziobratlové destičky a cévní systém páteře.
Kinematickou komponentu zahrnují svaly.
Kinetickou komponentou jsou klouby páteře [10]. „Pohyblivost jednotlivých úseků páteře je dána součtem drobných posunů kloubních
ploch a mírou stlačitelnosti meziobratlových destiček. Páteř může vykonávat čtyři
12
základní typy pohybů: předklon (anteflexe), záklon (retroflexe), úklon (lateroflexe), rotace a pérovací pohyby“ [10]. Obratle Každý obratel má tři hlavní odlišně fungující části: tělo (corpus), oblouk (arcus) a výběžky (processus). Tělo obratle je uloženo vpředu a je základní nosnou částí. Kraniálně i kaudálně je zakončeno téměř rovnou meziobratlovou plochou, s níž je spojena chrupavčitá meziobratlová ploténka. Obratlové tělo je typicky krátká kost vyplněna spongiózou s červenou kostní dření. Oblouk obratle se zezadu připojuje k obratlovému tělu a především chrání prostor pro míchu a míšní kořeny [4]. Z oblouku odstupují 3 typy výběžků, které slouží pro začátky a úpony vazů a svalů. Výběžek trnový vybíhá ze středu oblouku dorzálně. Příčné výběžky odstupují laterálně a u hrudních obratlů se na jejich ventrální straně nachází kloubní jamka pro skloubení s žebrem. Kloubní výběžky řadíme mezi párové, navzájem spojující sousední obratle [13]. Kost křížová a kostrč Křížová kost je součástí páteře a je spojena s kostí pánevní sakroiliakálním skloubením (SI). Vzniká srůstem 5 sakrálních obratlů. Kost kostrční je srostlá z těl 4-5 kostrčních obratlů [13].
1.1.2.3
Meziobratlové ploténky
Meziobratlové ploténky představují téměř čtvrtinu délky páteře a jsou přítomny v každém pohybovém segmentu kromě spojení occiput-atlas a atlas-axis až k sakrální kosti. Ploténky zaujímají eliptický tvar a kryjí celou plochu obratlového těla mimo krční páteře. Krční ploténka nepokrývá celý povrch obratlového těla až k bočním hranám, protože zde jsou uloženy uncinátové výběžky, které směřují vzhůru k bočním hranám sousedního obratle. Existují i výškové a tvarové rozdíly meziobratlových destiček. Vysoké ploténky se nacházejí zejména v krčních a bederních pohybových segmentech. Mají klínovitý tvar s vyšší přední a nižší zadní hranou v sagitální rovině, což umožňuje utvářet krční a bederní lordózu. Funkcí ploténky je zajistit axiální stabilitu páteře pro 13
pohyb v různých rovinách a dále má funkci tlumiče. Ploténky jsou neustále pod vlivem axiálního zatížení, na kterém se účastní hmotnost těla, svalové a vazivové napětí. Nejmenší zatížení působí v horizontální poloze, zvyšuje se při zvedání břemen. Síly působí na celý povrch ploténky a různě se přenáší na její součásti podle odolnosti vůči zátěži. Takto může docházet k deformacím [19]. Struktura meziobratlové ploténky Meziobratlové destičky se skládají z centrálně uloženého jádra (nucleus pulposus), hmoty připomínající gel a z okolního vazivového prstence (anulus fibrosus). Obě tyto struktury volně přecházejí z obou stran do chrupavčitých krycích destiček, které již nejsou součástí ploténky, ale jejichž prostřednictvím dochází k výživě jinak avaskulární ploténky [19]. Mezi prstencem a jádrem není viditelná hranice, struktury přecházejí jedna v druhou. Nucleus pulposus je situován lehce excentricky a spíše dorzálně mezi krycími ploténkami. Tvoří jej proteoglykany, kolagen a 90% vody. Pevná vlákna kolagenu, uspořádaná do nepravidelné sítě, se volně spojují pouze s kolagenem vnitřní vrstvy koncentrických lamel. A právě architektura kolagenu uvnitř jádra se podílí na rozložení zátěže v intervertebrálním disku. Při zatížení ploténky se vypudí část tekutiny (creep fenomén) a sníží se výška ploténky, po uvolnění dojde ke zpětné absorpci tekutiny. Creep fenomén je ovlivňován mechanickými a fyzikálními faktory, věkem, stupněm degenerace, přetížením nebo vibracemi [19, 34]. Anulus fibrosus se skládá z 15-20 koncentrických lamel, jejichž součástí jsou kolagenní vlákna orientovaná šikmo k obratlovým tělům. V jednotlivých lamelách jsou vlákna mírně skloněna pod určitým úhlem, což zvyšuje její pevnost. Fibrózní prstenec pojí těla obratlů mezi sebou a díky lamelám a směru vláken umožňuje určitou pohyblivost mezi jednotlivými obratli. Obsahuje také kolagen, proteoglykany a vodu, ale v odlišném množství. Nejvíce kolagenu převládá v zevních vrstvách, zatímco ve vnitřních vrstvách voda a proteoglykany převažují nad kolagenem [19, 34].
14
Cévní zásobení ploténky Disky, těla obratle, okolní vazivo a cévy páteře tvoří osmotický systém, kde se při změně působení tlaku intenzivně vyměňuje voda a ve vodě rozpustné látky. Malá vrstva hyalinní chrupavky na kontaktních plochách disků se chová jako polopropustná membrána a přes ni při odlehčení proudí do anulus fibrosus ve vodě rozpuštěné cukry, ionty a menší molekuly dalších látek. Při každém zatížení segmentu roste tendence k vytlačování tkáňové tekutiny, a to by mohlo vést až k následné traumatizaci nebýt hydroskopické vlastnosti mukopolysacharidů, které pevně vážou velké množství vody. V průběhu dne dochází ke snižování disků o 1-2 cm vlivem „dehydratace“ disků [10].
1.1.2.4
Míšní nervy
Míšních nervů se čítá 31 párů a vystupují z páteřní míchy. Jednotlivé míšní nervy vznikají spojením předního a zadního míšního kořene. Přední kořen obsahuje vlákna motorická a zadní kořen senzitivní vlákna. Motorická a senzitivní vlákna se blízko za kořeny spojují a vytváří nerv. Při výhřezu meziobratlové ploténky může dojít k útlaku míšních kořenů a následně způsobit kořenové syndromy (viz kapitola 1.1.3.4). Podle výšky postiženého kořene se rozvíjejí konkrétní příznaky, např. útlak sakrálních kořenů míchy se projevuje obtížemi v oblasti konečníku, močového měchýře a pohlavních orgánů, porucha sfinkterů [5, 26].
1.1.2.5
Vazivový aparát
Meziobratlové vazy tvoří fixační komponenty pohybového segmentu. Z anatomického hlediska rozlišujeme dlouhé vazy, podélně poutající prakticky celou páteř, a krátké vazy, spojující oblouky i výběžky sousedních obratlů. Vzhledem k tomu, že vazivové komponenty páteře jsou bohatě inervovány, je vazivo cenným zdrojem informací signalizující napětí. Dlouhé vazy Přední podélný vaz (lig.longitudinale anterius) jde od předního oblouku atlasu až na přední plochu křížové kosti, kde končí jako ligamentum sacrococcygeum anterius. Je vždy pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla než k dolnímu. Svazuje 15
a zpevňuje prakticky celou páteř. Při retroflexi se napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové destičky. Zadní podélný vaz (lig. longitudinale posterius) běží po přední straně páteřního kanálu, od týlní kosti až na plochu křížové kosti. Oproti přednímu podélnému vazu je užší a v bederní oblasti je redukován pouze na několik vazivových proužků a fixuje se zde spíše k periostu bází oblouků. Jeho hlavní funkcí je také zpevnit páteř a zároveň tvoří přední stěnu páteřního kanálu. Při anteflexi se napíná a brání vysunutí ploténky do páteřního kanálu. Nejhůře je meziobratlová destička fixována v bederním segmentu, proto mimo jiné 62% výhřezů plotének se děje v tomto úseku [4, 10]. Krátké vazy Ligg. flava (ligg. interarcualia) spojují oblouky sousedních obratlů. Obsahují velké množství elastického vaziva. V bederním úseku jsou ligamenta flava nejsilnější. Fungují jako stabilizátory pohybových segmentů páteře při anteflexi, kdy se napínají a díky své pružnosti umožňují zpětný návrat do segmentu do původní polohy. Ligg.interspinalia spojují jednotlivé trnové výběžky. Jsou to krátké, nepružné svazky kolagenních vláken, a proto výrazně omezují rozevírání processus spinosi, a tak omezují předklon páteře. Ligg. intertransversalia jsou napjata mezi příčnými výběžky obratlů. Mají funkci omezovací. Limitují rozsah flexe a lateroflexe na kontralaterální straně. Intertransverzální vazy jsou významné hlavně v hrudním úseku páteře. Jsou součástí komplexu vaziva hrudníku, které je zdrojem nahromaděné energie vdechových svalů [4, 10].
1.1.2.6
Meziobratlové klouby
Meziobratlové klouby (articulationes intervertebrales) jsou důležité hlavně při zajištění pohybu sousedících obratlů. Různý tvar a postavení kloubních ploch ve spojení s relativní výškou meziobratlové ploténky určuje možnost, druh a rozsah pohybů v konkrétním úseku páteře. Pouzdra těchto kloubů jsou poměrně volná, nejvolnější a nejpevnější v hrudním úseku. Obsahují jak fibrózní kolagenní vazivo, tak elastické. Synoviální výstelka kloubů vytváří prakticky ve všech kloubech drobné řasy (meniskoidy), které vyrovnávají nesouladné zakřivení kloubních ploch a udržují kloubní 16
dutinu ve formě kapilární štěrbiny. Meniskoidy mohou být uskřinuty mezi kloubními plochami anebo mohou kalcifikovat a omezit pohyb v kloubu [4, 10, 13].
1.1.2.7
Zádové svaly a fascie
Svaly zádové se rozprostírají do 3 charakteristických vrstev. Povrchová vrstva zahrnuje ploché svaly, které se upínají na horní končetinu (spinohumerální svaly). Tyto dlouhé svaly ovlivňují pohyb trupu jako celku. Jsou aktivovány při větší nestabilitě, např. při anteflexi. Na udržení vzpřímeného stoje se podílejí jenom málo. Střední vrstva spojuje větší počet segmentů, a tak ovládá jednotlivé sektory páteře. Patří sem svaly upínající se k žebrům (spinokostální). Hluboká vrstva obsahuje silný sloupec hlubokých zádových svalů (autochtonní svaly). Mají odlišný vývoj i odlišnou inervaci [4].
1.1.2.8
Hluboký stabilizační systém
Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) představuje souhru svalů zabezpečující stabilizaci čili zpevnění páteře při pohybu. HSSP se však zapojuje i při statickém zatížení jako je stoj či sed. Účastní se cílených pohybů KK a aktivuje se automaticky bez naší vůle. Je v zásadě tvořen tzv. lokálními stabilizátory, mezi které patří mm. multifidi, bránice, pánevní dno, břišní svaly (m. transversus abdominis, mm.obliqui abdomini), hluboké krční flexory a šíjové extenzory. Při dysfunkci tohoto systému mluvíme o jeho tzv. insuficienci, která může být získaná, nebo k ní dochází při poruchách posturální ontogeneze. Na stabilizaci se podílí celý svalový řetězec a právě způsob zapojení svalů do stabilizace je jedna z hlavních příčin vetebrogenních obtíží. Při insuficienci stabilizační funkce dochází k nepřiměřenému zatížení kloubů a vazů páteře. Na přetížení má vliv i nadměrná a jednostranná aktivita svalů, které se tuto nedostatečnost snaží kompenzovat. HSSP patří k jedné z nejvýznamnějších funkčních příčin bolesti v zádech včetně kořenových syndromů [21].
17
1.1.2.9
Funkční anatomie
Horní krční sektor Horní krční páteř (Cp) zahrnuje spojení occiput-atlas-axis. Je výjimečné tím, že oproti zbývajícím segmentům neobsahuje meziobratlovou ploténku. Horní krční sektor je nejdůležitějším úsekem osového systému, protože z něho jsou zbývající části řízeny a ovlivňovány. Aktivita hlavy startuje pohyb v atlantookcipitálním kloubu a postupně v ostatních intervertebrálních spojích. Sklon kloubních ploch ovlivňuje, kam pohyb povede a výše meziobratlových plotének určuje rozsah pohybu. Jelikož je v krční oblasti destička vysoká, stejně jako jsou vysoká obratlová těla, je v této oblasti velký pohybový rozsah [6, 10, 19]. Dolní krční sektor Tento úsek propojuje horní krční sektor a hrudní páteř (Thp). Při flexi dochází ke kompresi předních (ventrálních) částí disku. Extenze probíhá obráceně, zkracuje se páteřní kanál a během ní dochází k vyklenování (bulgingu) anulus fibrosus. Největší pohyblivost je v segmentech C4/C5 (cervikocervikální přechod) a C5/C6. Jsou to nejvíce namáhaná místa Cp, kde dochází k degeneraci ploténky. Při rotaci dolní Cp také dochází k částečné deformaci vertebrálních arterií, které probíhají skrze meziobratlové otvory (foramina transversalia) od C6 až k C1, kde vstupují do velkého týlního otvoru (foramen occipitale magnum) [6, 7, 19]. Hrudní sektor Lze jej rozdělit ještě na horní hrudní sektor (Th1-Th5) a dolní hrudní sektor (Th6Th12). Th páteř je sice nejdelším, ale zároveň nejméně pohyblivým úsekem osového systému kvůli pevnému spojení s hrudníkem. Meziobratlové disky jsou zde nižší než disky v bederní (L) a krční páteři, ale mají silnější anulus fibrosus. Významnými
oblastmi
Th
páteře
je
cervikothorakální
přechod
(C-Th)
a thorakolumbální přechod (Th-L), které jsou častými místy primárních funkčních poruch [6].
18
Bederní sektor Bederní neboli lumbální páteř (Lp) je uzpůsobena pro pohybovou i nosnou funkci, proto jsou bederní obratle velmi mohutné, aby odolali velkému tlaku, přičemž největší je L5. Rozsah pohybů do jednotlivých směrů určuje tvar a orientace kloubních ploch a šířka meziobratlových plotének narůstající kaudálně. Maximální pohyblivost je v segmentu L4/5 a L5/S1 [6, 38]. Během anteflexe se oddalují kloubní a trnové výběžky, meziobratlový prostor se otevírá a nucleus pulposus má tendenci se vychýlit z páteřního kanálu. Pohyb je limitován vazivovým aparátem a kloubními pouzdry a dále se snižuje ve stáří a při svalových spazmech. Retroflexe je pohyb opačný, trnové a kloubní výběžky se k sobě přibližují a omezují tak pohyb. Při laterální flexi se horní obratel sklání na stranu úklonu a dochází ke kombinovanému pohybu s kontralaterální rotací [6, 19].
1.1.3
1.1.3.1
Vlastní onemocnění
Incidence
Podle Schmorla a Junghanse se degenerativní změny na páteři vyskytují do 40-ti let u 35%lidí, do 50-ti let u 80% a nad 60 let u 93% populace. Nejčastěji se projevují degenerativními změnami bederní páteře, kde je roční incidence asi 5%. Friesenberg a Miller dodávají, že po 70. roku života nemělo klinické obtíže75% populace. Jedna ze studií z roku 1994 uvádí, že hernie disku se objevuje u 39% jedinců, kteří nemají žádné potíže. To značí, že výhřezy disků mohou být i asymptomatické bez jakýchkoli akutních či chronických obtíží [22,38].
1.1.3.2
Etiopatogeneze onemocnění
V patogenezi degenerace meziobratlové ploténky hraje velkou roli porucha výživy. Cévní zásobení se stává nedostatečným již v období kolem 18. - 20. roku věku, kdy se objevují první příznaky degenerace, a to hlavně v krční a bederní oblasti kvůli 19
nedokonalé adaptaci těla na vzpřímený postoj či vlivem snížení podpěrného tlaku na páteř při obezitě s ochabnutím břišních svalů [19, 27]. Degenerativní změny mohou i nemusí být podkladem pro vznik vertebrogenních poruch a též zdrojem bolesti. Vyvíjí velmi pomalu a zdlouhavě, záleží na odolnosti pojivové tkáně, chrupavek a kostí. Jako první je porušena chondrosynoviální membrána, následně je pak postižena samotná chrupavka a dochází k její sklerotizaci. Vlivem těchto destruktivních změn dochází k remodelaci subchondrální vrstvy, obratlových těl a kloubů. Příčin vzniku degenerativních změn může být několik: Projev přirozeného stárnutí organismu. Z klinických průzkumů bylo zjištěno, že nad 50 let věku jsou degenerace velmi časté a nad 70 let jsou přítomny téměř u všech jedinců. Vlivem nerovnoměrného a dlouhodobě se opakujícího přetěžování některých úseků páteře vznikají mikroskopická poškození kostěné i vazivové tkáně připomínající drobné jizvy. V důsledku poranění, která se hojí díky proliferaci tkáně. Reakcí na poranění vznikají opět malé jizvy. Častější výskyt v hypermobilních segmentech. Lze je považovat za ochrannou reakci organismu před dalším poškozením tkáně. Rychlejší vznik při vývojových poruchách páteře nebo obratlů či pohybových segmentů. Degenerativní změny mohou působit také některá metabolická onemocnění [38].
Degenerativní změny meziobratlové destičky Degenerace znamená česky „znetvoření“, ale běžně se užívá označení degenerativní změny [39]. Degenerace ploténky počínají velmi drobnými trhlinkami v anulus fibrosus. Čím jsou mikroruptury blíže jádru, tím dříve jej degenerace zastihne. Strukturální změny zasahují nejen jádro a vazivový prstenec, ale i chrupavčité krycí destičky a dochází k hyalinní degeneraci drobných fibril, kterými se spojuje intervertebrální disk ke krycím destičkám obratlových těl [19, 39].
20
Rozlišujeme 3 druhy trhlin v degenerovaném fibrotickém prstenci. Typ I jsou koncentrické trhliny, vznikají rupturou krátkých transverzálních vláken, které navzájem spojují jednotlivé lamely anulu. Typ II tvoří radiální trhliny, způsobené rupturou longitudinálních vláken, které zasahují od vnějšku anulu až do kulpózního jádra. Typ III představují transverzální (horizontální) trhliny způsobené rupturou Sharpeyových vláken v místě jejich inzerce do apofýzy obratlového těla. Trhliny transverzální a koncentrické jsou většinou asymptomatické a pro klinický obraz příliš neznamenají. Naopak radiální trhliny považujeme za původce diskogenní bolesti a způsobují vyhřezávání zbytků nucleus pulposus mimo anulus fibrosus [28]. Stádia degenerace Klasifikace dle Kirkaldy a Willise udává 3 stádia degenerativního procesu: První stádium - dochází k poruše funkce vazivového aparátu a páteřních kloubů, dále se rozvíjí synovialitida, vznikají drobné trhlinky v ligamentózním aparátu. To vede k abnormálnímu směru a velikosti pohybu v segmentu. Druhé stádium - rozvíjí se nestabilita segmentu, v meziobratlovém disku ubývá proteoglykanu a vody, nucleus pulposus ztrácí svou pohybovou a tlumící funkci a disk umožňuje abnormální rozsah pohyblivosti. Vlivem přetížení a drobných trhlin se vazy rozvolní, postupně ztrácí pevnost, kloubní chrupavka degeneruje. Je umožněn netypický směr a rozsah pohybu v jednotlivých segmentech. Třetí stádium - disk se neustále snižuje, okrajové osteofyty omezují pohyblivost mezi obratlovými těly na minimum, artróza progreduje v kloubech, kde osteofyty zužují boční průměr páteřního kanálu [8].
1.1.3.3
Typy a stádia herniace
Podle lokalizace výhřezu meziobratlových plotének rozlišujeme centrální, laterální a paramediální herniaci [8]. Centrální (mediální) herniace - hernie se nachází ve střední čáře, utlačuje míchu, utlačení segmentu L2 a níže může být příčinou caudy equiny. Laterální (extraforaminální) herniace - nalézá se laterálně od pediklů, utlačuje kořeny míšních nervů po výstupu z meziobratlového otvoru. 21
Paramediální (foraminální) herniace - je lokalizována laterálně od střední čáry a mediálně od pediklů [8, 44]. Stádia herniace: 1. Vyklenování anulus fibrosus (bulging) - znamená široce založenou, symetrickou vypouklinu anulu do všech stran. Ploténka přesahuje okraje sousedních obratlových těl. Bulging je často spojen se snížením ploténky v jednom místě, aniž by se obsah přemístil. 2. Protruze – značí parciální vyklenutí vnitřních lamel anulu, ale vnější lamely nejsou dosud protrženy. Lig. longitudinale posterius není porušeno. 3. Herniace (prolaps, výhřez, extruze) - úplná ložisková ruptura anulu. Vyhřezlý materiál je držen lig. longitudinale posterius, které je jím napínáno a zvedáno. Nezřídka působí značný útlak odstupujícího nervového kořene. 4. Sekvestr (epidurální výhřez) - fragment disku (anulu) se zcela uvolnil přes lig. longitudinale post. do páteřního kanálu buď kraniálně, nebo kaudálně pod původní výši ploténky [8, 32].
1.1.3.4
Kořenové syndromy
Kořenový syndrom (radikulární) je soubor příznaků, které jsou vyvolány strukturálními změnami v pohybovém segmentu vedoucí k deformaci kořene a jeho zánětlivé reakci. Strukturální změny vznikají přímým mechanickým drážděním nebo útlakem příslušného nervového kořene. Příčinou může být výhřez meziobratlové ploténky, metastázy, tumory, úrazy a ostatní. Výhřez disku je však nejčastější [19, 38]. Kořenový syndrom může být monoradikulární či polyradikulární, a to jak na dolních končetinách (DKK), tak na horních končetinách (HKK). Kořenové dráždění vzniká při určitém pohybu, nejčastěji při anteflexi, při které se zvětšuje tlak na anulus fibrosus. Jednotlivé kořenové syndromy mají své neurologické, objektivně zjistitelné nálezy, které jsou typické (viz kapitola 1.1.3.6). Kořenové syndromy na horních končetinách Vyskytují se 100x méně než na DKK. Kořen může být deformován unilaterálně nebo bilaterálně s odlišným stupněm symetrie. U mladých pacientů převážně vznikají příznaky 22
náhle, následkem izolovaného postižení jednoho kořene posterolaterálním nebo foraminálním výhřezem ploténky. Starší pacienti se spondylotickými změnami mají sklon spíše k polyradikulárnímu postižení. Všeobecné příznaky jsou závislé na rychlosti vzniku obtíží. Pacienti v akutním stadiu informují o okolnostech vzniku, provokujících faktorech a jiných událostech ovlivňující průběh. Najdeme u nich antalgické držení hlavy, spazmus šíjových svalů, na šíji hyperalgické zóny (HAZ) s možným rozšířením až do Th páteře, dále se mohou vyskytovat svalové spazmy v mm. erectores trunci, bolestivé body při úponech na processus spinosi, poruchy reflexů, čití a svalová hypotonie. Oproti DKK je výrazná vegetativní symptomatologie [19, 38].
Kořenový syndrom C2 - vyskytuje se výjimečně a doprovází jej unilaterální bolest subokcipitálně, v oblasti proc. mastoideus či ve spánkové oblasti nebo za oční koulí. Kořenový syndrom C3-C4 - bolesti vyzařují po laterální straně šíje a odtud se šíří v průběhu do m. trapezius k akromioklavikulárnímu skloubení, ojediněle do horní části hrudníku. Kořenový syndrom C5 (hernie C4/C5) - bolest se šíří ze šíje přes rameno laterálně na proximální část paže, je snížená svalová síla m. deltoideus a m. biceps brachii, výbavnost bicipitového reflexu snížena a poruchy čití v dermatomu C5. Kořenový syndrom C6 (hernie C5/C6) - projevuje se bolestí v šíji s vyzařováním na vnitřní stranu paže až na radiální stranu končetiny do palce a ukazováku. Při poruše motorické inervace jsou oslabeny svaly rotátorové manžety, dále svaly extenzorů předloktí, ale pro rozdílnou inervaci nejsou specifickým projevem kořenové léze. Flexe v lokti je omezená, stejně tak extenze zápěstí. Často lze najít hyporeflexii až areflexii bicipitového a radiopronačního reflexu. Při snížení citlivosti dotyčný necítí jehlu v ruce nebo mu vypadávají drobné předměty z ruky. Kořenový syndrom C7 (hernie C6/C7) - bolest se šíří ze šíje nad lopatku až na zadní stranu paže, přední plochu předloktí až do 2.-4. prstu. Bývá zjištěna hypotonie m. triceps brachii, atrofie thenaru , hyporeflexie až areflexie tricipitového reflexu.
23
Kořenový syndrom C8 (hernie C7/Th1) - bolest vyzařuje ze šíje na zadní stranu paže až na ulnární stranu končetiny do prsteníku a malíku. Nemocný má hypestezie v příslušném dermatomu, atrofovaný hypothenar, oslabenou flexi prstů a hyporeflexii až areflexii tricipitového reflexu [19, 38]. Kořenové syndromy na dolních končetinách U bederních kořenových syndromů je třeba vetší obezřetnosti při hodnocení počátečních příznaků onemocnění z důvodu častějšího výskytu metastatických procesů a mnohdy netypických projevů. Nejčastější příčinou kořenových syndromů v bederní páteři jsou laterální výhřezy meziobratlových plotének. Přibližně 45-50% výhřezů připadá na segment L5/S1, 40-45% na segment L4/L5 a jenom 5% na segment L3/L4. Jinde jsou výhřezy disků vzácné. Dalšími příčinami může být spondylóza páteřního kanálu nebo spinální stenóza [19]. Je běžné, že bolesti v L oblasti předchází kořenová bolest v končetině. Intenzita bolesti se mění polohou nemocného, nárůstem objemu kořene během edému a zvýšením tlaku mozkomíšního moku při tlaku na stolici, kýchnutí, zakašlání nebo při fyzické námaze. Radikulární bolest může i dlouhodobě vymizet, pokud se výhřez spontánně reponuje nebo ustane tlak na kořen [46]. Akutní kořenové syndromy doprovází většinou těžký vertebrogenní syndrom, přes který se dá pacient těžko vyšetřit [19]. Kořenové syndromy L1, L2, L3 - vyskytují se vzácně, bolest se šíří na přední stranu stehna do třísla a skrota, event.do velkého stydkého pysku. Motorická porucha se může projevit oslabením m. iliopsoas a m. quadriceps femoris a adduktorů kyčelního kloubu. Bývá méně výrazný kremasterový reflex. Kořenový syndrom L4 - ne vždy se musí objevovat bolesti v kříži. Bolest způsobuje paramediální výhřez disku L3/L4 a vyzařuje spíše do podbřišku, ke koleni na vnitřní stranu planty až k I. metatarzophalangeálnímu (MTP) kloubu. Při svalové hypotonii m.tibialis anterior a částečně m. quadriceps femoris se nemocný nezvedne ze dřepu. Porucha senzitivity odpovídá místu projekce bolesti. Je pozměněn patelární reflex a pozitivní obrácený Lasegueův napínací manévr.
24
Kořenový syndrom L5 – je charakterizován bolestí šířící se po zevní ploše stehna a bérce po nártu k 1.-3. prstu, tamtéž se vyskytují i hypestezie. Nemocný neprovede dorzální flexi palce, vázne stoj na patách a objevují se poruchy prokrvení s pocitem chladu. Tibio-femoro-popliteální reflex je málo výbavný nebo úplně chybí. Potvrzuje se pozitivní Lasegueův manévr. Kořenový syndrom S1 - je popisován bolestí vedoucí z kříže po zadní straně stehna, lýtka až do paty přes zevní kotník k malíku. Objektivně je snížen reflex Achillovy šlachy, hypestezie v daném dermatomu. Bývá oslabena plantární flexe nohy a omezená pronace chodidla, vázne stoj na špičkách, Lasegueův manévr je též pozitivní [19]. Syndrom kaudy equiny Od obratle L1 kaudálně obsahuje durální vak pouze dlouhé kořeny. Při poškození těchto kořenů dochází ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Vyskytuje se u mediálních výhřezů disků, akutní syndrom je vzácný, ale je nutný ihned operovat. Častěji se syndrom vyvíjí pozvolna. Klinický obraz je závislý na rozsahu a stupni postižení, jen výjimečně dochází k poškození všech kořenů kaudy. Syndrom caudy equiny se popisuje jako komplex příznaků zahrnující lumbalgie s jednostrannou nebo oboustrannou kořenovou bolestí, svalovou slabost DKK, senzitivní poruchy, poruchy mikce a defekace, popř. poruchy sexuálních funkcí. Objektivně zjišťujeme perianální poruchu čití [1, 47].
1.1.3.5
Klinické projevy
Subjektivní příznaky obtížné snášení polohy v předklonu bolest při otáčení na lůžku bolest při statické zátěži.
Objektivní příznaky antalgické držení těla u akutního stavu 25
omezený předklon oslabení (hyperreflexie) až vymizení (areflexie) příslušných reflexů snížení svalového tonu (hypotonie) až k paréze poruchy čití ve formě sníženého vnímání (hypestezie) nebo změněného vnímání (parestezie) [24].
1.1.3.6
Rizikové faktory
Mezi nejčastější rizikové faktory řadíme:
vlivy prostředí - hlavně kouření
pracovní faktory - zvedání těžkých břemen, práce v předklonu, otřesy, torzní pohyby, vibrace, sedavý styl života při špatném ergonomickém vybavení pracovní plochy
genetická dispozice - oslabení ligamentózního aparátu
konstituční faktory - věk, obezita, pohlaví
psychosociální faktory - deprese, anxieta, somatizace, stres
sportovní faktory – velmi rizikové jsou jednostranné namáhavé cvičení se setrváváním v jedné pozici (např. gymnastika, tenis, golf), rizikem je ale i nedostatek pohybové aktivity (hypokinéza)
posturální a strukturální faktory - těžká skolióza, některé vrozené anomálie, mnohoúrovňová degenerace disků [47].
Prevence Primární - volíme přiměřené zatížení páteře, měli bychom se vyhýbat nevhodné dlouhodobé fyzické zátěži, dlouhodobé imobilizaci páteře. U malých dětí je první prevencí zabránění jejich předčasné vertikalizace a zamezit sedavému stylu života. Sekundární - je doporučeno upravit pracovní a životní režim s cílem minimalizace přetěžování a poranění páteře a upravit tělesnou hmotnost [2]. 26
1.1.3.7
Diagnostické postupy
Anamnéza Anamnéza je zkrácená historie nemoci sestavená z několika částí. „U každé nemoci platí pravidlo, že dobrá diagnóza je ze tří čtvrtin stanovena z dobré anamnézy“ [34]. Nynější onemocnění - získává informace o vyvolávající příčině onemocnění a okolnostech jejího vzniku. U bolesti se zjišťuje její charakter, lokalizace, vyzařování, provokační faktory, intenzita, závislost na denní době a počasí, úlevové polohy. Rodinná anamnéza - popisuje dědičná onemocnění, civilizační nemoci u příbuzných a možné predispozice. Osobní anamnéza - chronologicky zachycuje všechny choroby, které by mohly mít vztah k současné nemoci, všechny úrazy a zlomeniny, vrozené vady. Pracovní anamnéza – je pro rehabilitaci velmi důležitá, sbírá přesné informace o povaze zaměstnání a charakteru činnosti, používaných nástrojích. Sociální anamnéza - zajímá se o sociální zázemí pacienta, bytové možnosti a psychické ladění s cílem se uzdravit nebo získat invalidní důchod. Gynekologická anamnéza - u pacientek zachycuje neobvyklé okolnosti těhotenství, porodu, nástup menstruace a menopauzy. Sportovní anamnéza - informuje o provozovaných sportech, intenzitě a sportovních zranění. Rehabilitační anamnéza - má za úkol zjistit všechna dosavadní vyšetření, měření a testy, které případně můžeme porovnat se současným stavem. Zjišťujeme používání rehabilitačních a kompenzačních pomůcek a jejich vhodnost. Fyziologické funkce - patří k nim poruchy močení, stolice, poruchy sexuálních funkcí . Dále se ptáme na chuť k jídlu, hmotnost, případně na váhový úbytek/přírůstek a v neposlední řadě na kvalitu spánku. Farmakologická anamnéza – se zajímá o všechny pravidelně užívané léky.
27
Alergie - zjišťujeme zejména na léky a v rhb používaných mastí a gelů. Abusus – znamená nadměrné požívání látek. Jedná se o látky modifikující osobnost, chování pacienta jako např. alkohol, cigarety, drogy. V rehabilitaci nás zajímá zvýšené požívání analgetik [43]. Objektivní vyšetření Objektivně zjišťujeme stav vědomí, orientovanost, schopnost a chuť spolupracovat. Vyšetření provádíme hned při prvním kontaktu s pacientem, kdy hodnotíme celkový dojem, dýchání, psychický stav a způsob řeči. Dále pozorujeme pohybové stereotypy, polohu, konstituci a případné jizvy. Neopomeneme změřit krevní tlak, pulz, výšku a hmotnost. K vyšetření využíváme: 1. Kineziologický rozbor - pacienta ve spodním prádle sledujeme zepředu, zezadu i z boku. Všímáme si celkového držení těla, různých odchylek jednotlivých částí od normy, trofiky a napětí svalů a kůže. Vyšetříme postavení pánve, event. blokády. Toto bylo vyšetření statické. Do kineziologického rozboru zařazujeme i vyšetření dynamické, které zahrnuje hodnocení chůze a její modifikace, pohybové stereotypy, zkrácené a oslabené svaly a využití různých zkoušek pro zhodnocení pohyblivosti jednotlivých etáží páteře, které je vhodné doplnit vyšetřením do segmentu. 2. Antropometrii - metodu založenou na měření délek, šířek a obvodů částí těla. 3. Goniometrii - měření rozsahu pohybu v kloubech ve všech směrech za použití goniometru (úhloměru) [15, 43]. Neurologické vyšetření Zahrnuje vyšetření svalové síly pomocí svalového testu. Zjišťujeme šlachověokosticové reflexy. Pro lepší rozlišení motorického deficitu vyšetřujeme na končetinách pyramidové jevy iritační a jevy (zánikové). U kořenových syndromů L3/L4 až L5/S1 testujeme provokační napínací manévry. Nejčastěji se používá Laségueův manévr. Součástí neurologického vyšetření je i zhodnocení povrchové a hluboké cítivosti [1].
28
1.1.3.8
Pomocné vyšetřovací metody
Prosté snímky páteře (rentgen, RTG) – mohou přinést pouze nepřímé informace o přítomnosti a uložení výhřezu. Prokazuje osteofyty, snížení meziobratlového prostoru, vývojové odchylky skeletu a z toho můžeme usuzovat možné degenerativní změny [46]. Počítačová tomografie (CT, Computer Tomography) - je neinvazivní a relativně bezriziková metoda. Spočívá na ní diagnostika výhřezu. CT dobře zobrazí kostní změny jako i ruptury vazů [42, 47]. Magnetická rezonance (MRI) - patří mezi základní vyšetření, prokazuje vnitřní změny v ploténce a detekuje trhliny v anulus fibrosus. Hodnotí stav hydratace disku, tzn. jeho degenerativní proces, i obratlových kloubů. Diskografie - metoda vhodná k průkazu vnitřního roztržení ploténky. Kontrastní látka se pod CT kontrolou aplikuje přímo punkcí do ploténky. Perimyelografie (PMG) - využívá aplikace kontrastní látky do páteřního kanálu, která spolehlivě prokáže místo i stupeň komprese nervových struktur. Indikuje se minimálně, zejm. v případě, že není možné provést MRI [28, 42]. Evokované potenciály - patří spíše mezi doplňkové metody, snímají odpovědi nervové soustavy na konkrétní specifické stimuly. Dobře odliší radikulární lézi a míšní postižení[28].
1.1.3.9
Diferenciální diagnostika
Jejím cílem je odlišit primární postižení páteře od jiných onemocnění, které vyžadují odlišné diagnostické postupy a formy léčby [19]. Nejčastěji se vyskytuje tzv. pseudoradikulární syndrom, u kterého bolest není způsobena drážděním kořene, ale funkční patologií pohybového systému. Neobjevuje se snížená senzitivita, snížený svalový tonus, ani snížené reflexy jako je tomu u kořenových syndromů. Můžeme najít funkční blokády, svalové spazmy a HAZ [38]. Bolesti zad s vyzařováním do DKK nalézáme také při páteřních a míšních tumorech, u zlomenin obratlů, osteoporózy, spondylózy, spondylartrózy, spinální stenózy, TBC,
29
morbus Bechtěrev, zánětlivých procesů, primárních onemocnění kyčle a u cévních poruch míšních [20].
1.1.3.10 Prognóza Dobrou prognózu předpovídáme u protruze ploténky, kdy dochází k intradiskální dislokaci, kterou lze reponovat do původního stavu, což je u herniace nemožné. Horší prognóza je u extruze ploténky do epidurálního prostoru a nejméně příznivá je u sekvestrace ploténky [47].
1.1.3.11 Terapeutické postupy Konzervativní léčba Nemedikamentózní U většiny pacientů postačí v akutním stadiu klid na lůžku a úlevová poloha. Po odeznění akutní fáze je důležitá rehabilitace a změna způsobu života, úprava pohybových stereotypů [28]. Medikamentózní Farmakoterapie je velmi důležitá pro zbavení bolesti v akutní fázi. Nesteroidní antirevmatika - používají se při zánětlivém procesu okolo míšního kořene, který působí bolest. Analgetika – jsou látky snižující vnímání bolesti a rozlišujeme slabá a silná. Silná analgetika (opioidy) se v léčbě kořenových syndromů a bolesti z výhřezu běžně nepoužívají z důvodů vzniku lékové závislosti. Centrální myorelaxantia – snižují svalové spazmy kosterních svalů. Jejich předpis by měl být dobře uvážený, protože v některých případech mají spazmy ochranný charakter. Lokální anestetika - jejich účinkem je blokáda bolesti v oblasti nervového kořene.
30
Kortikoidy - mají širokospektré využití. Při léčbě kořenových syndromů se využívá hlavně schopnost potlačit zánětlivý proces. Při krátkodobém podávání se snižuje množství nežádoucích účinků. Vitaminy, vazodilatancia - jsou vhodným doplňkem léčby u kořenových syndromů a ovlivňují jak cirkulaci vasa nervorum, tak metabolický stav kořene [19]. Antidepresiva - mimo zmírnění deprese a anxiety mají přímý analgetický účinek na úrovni míchy a podávají se u chronických stavů. Kořenové obstřiky - využívají se obstřiky lokálními anestetiky, kdy lékař musí zasáhnout přímo bolestivý kořen nebo do jeho blízkosti. Po odeznění efektu (po 3-6 dnech) je možné obstřik opakovat [20]. Chirurgická léčba K operačnímu řešení se schyluje tehdy, když selže konzervativní léčba. Konzervativní léčba se pokládá za neúspěšnou, pokud po zhruba šesti měsících nedochází ke zlepšení akutních bolestí, nebo když potíže recidivují a nelze jim zabránit [28]. Technika operace závisí na rozhodnutí operatéra. Většina operací se provádí transligamentózním přístupem (přes žlutý vaz) z dorzální strany a obvykle v jedné etáži. Poloha v předklonu umožní oddálení oblouků od sebe. Řez se provede nad trnovými výběžky, na operované straně se odstraní svaly od trnů a oblouků, dále lig. flavum. Potom se odstraní výhřez a z ploténky se odstraní i degenerovaná hmota. Cílem je uvolnění kořene a prevence dalšího výhřezu [42]. V posledních letech se u pacientů s protruzí ploténky přechází na mikrochirurgické techniky s pomocí CT. Disk však nesmí být rozfragmentovaný a nesmí být porušen anulus fibrosus, což se potvrdí při diskografii. Podstatou je perkutánní zavedení jehly nebo elektrody do určité ploténky pod kontrolou CT a odstranění nucleus pulposus elektrickou termoregulací, chymopapainovou nukleolýzou či vaporizací laserem. Automatizovaná perkutánní lumbální diskektomie (APLD) je založena na odsátí materiálu ploténky velkým podtlakem. Zde hrozí riziko nervovým strukturám, kdyby nebyly chráněny bariérou anulu a zadního podélného vazu [42].
31
Dynesys U degenerativního onemocnění ploténky lze užít Dynamický neutralizační spinální systém (Dynesys), někdy se označuje jako extradiskální endoprotéza Do těl obratlů v poškozeném segmentu se transpedikulárně zavádí šrouby, které vymezí požadovaný rozsah pohybu. Kontraindikací jsou fraktury obratlů [25]. Diskoplastika Totální náhrada ploténky endoprotézou znamená minimální zátěž pro pacienta. Začala se provádět počátkem 21.století. Náhrada meziobratlového disku obnoví výšku segmentu, degenerovaná ploténka se odstraní a tím i hlavní činitel bolesti. Titanové destičky jsou kryty vrstvou porézního titanu, který umožňuje prorůstání kosti a vhojení destičky do obratlového těla. Hybnost je zachována a díky tomu se snižuje možnost přetížení segmentu a degenerace. Stejně jako u endoprotéz velkých kloubů se zde vyskytuje riziko aseptického uvolnění a obtížná revize [17, 29]. Pooperační komplikace Přibližně 80-90% pacientů po výhřezu intervertebrálního disku cítí subjektivně výraznou úlevu od lumboischiadického syndromu daného dekompresí nervového kořene, avšak mnohdy přetrvávají bolesti v zádech (lumbago), jejichž příčina nebyla operací ovlivněna. Mezi závažné pooperační stavy patří: Discitida Jedná se o zánět v prostoru ploténky. Začne se projevovat za týden až měsíc po operačním výkonu. Je vnímán velmi intenzivními bolestmi v bederní oblasti bez kořenové projekce a bez neurologických obtíží s horečnatým stavem. Infekce může přejít i na přilehlá obratlová těla. Léčba si vyžaduje klid na lůžku a protistafylokoková ATB [42]. Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Pod termín FBSS zahrnujeme skupinu pacientů, kteří prodělali jednu či více operací bederní páteře a přetrvávají u nich předoperační potíže nebo dokonce došlo k jejich zhoršení. Tento syndrom může způsobit reziduum výhřezu, fibrózní změny, arachnoiditida, spondylodiscitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza nebo
32
snaha o přidělení invalidního důchodu. FBSS se vyskytuje u 10-25% operovaných pacientů [17].
33
1.2
Speciální část
1.2.1
Komplexní léčebná rehabilitace po operaci hernie meziobratlového disku
Důležitou součástí každého léčebného procesu, včetně léčby po operaci meziobratlové ploténky, je léčebná rehabilitace. Ta probíhá ve zdravotnických rehabilitačních zařízeních. Začíná v okamžiku zahájení léčby patologie a končí normalizací pacientova zdravotního stavu. Léčebnou rehabilitací se předchází pooperačním, dochází ke zlepšení fyzického stavu, nacvičuje se postupná vertikalizace, upravují se špatné pohybové stereotypy a vadné držení těla (VDT). Snahou je i zlepšení psychického stavu a zabránit recidivám [9, 16]. Ještě než začneme s pacientem cvičit, je bezvýhradně nutné se seznámit s jeho aktuálním stavem, průběhem operace a pokyny operatéra. Nezbytná je komunikace s pacientem samotným. Posoudíme jeho psychický stav a případně se ho snažíme motivovat a navést ke spolupráci. Během celé rehabilitace neustále připomínáme polohy a pohyby, kterých je nutné se vyvarovat po operaci meziobratlové ploténky (anteflexe a rotacebederního úseku páteře). Objasňujeme zásady, jak šetřit záda při každodenních činnostech a zdůraznit nutnost se jimi řídit. Operace a rehabilitace vyřešily „jen“ příznaky onemocnění a pouze změna životního stylu může zamezit opětovnému návratu bolestí zad. Nemělo by se zapomenout na vhodnost používání ergonomických pomůcek a optimální úpravu pracovního prostředí [16, 24].
1.2.2
Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova)
Smyslem léčebné tělesné výchovy (LTV) je dosáhnout správného či potřebného provedení pohybu, kterým se snažíme napravit chybné pohybové stereotypy a související svalové dysbalance. LTV má za cíl zvýšit koordinaci, poddajnost tkání, ovlivňuje 34
mobilizaci rezerv, snižuje pocit únavy, zvyšuje svalovou sílu, upevňuje svalový korzet, a tím i stabilitu páteře. To vše působí i na vyrovnání psychiky. Při stanovení programu kinezioterapie se musí respektovat některé zásady: 1) Pracujeme v souladu s dosaženým stupněm teoretického poznání, aby se cíleně mohly ovlivňovat funkce s maximálním využitím potenciálu organismu a aby se nesklouzlo k „šablonovitému“ postupu bez znalosti souvislostí. 2) Přistupujeme ke každému jedinci individuálně, tzn., že volíme určité přiměřenosti a to podle věku, pohlaví, vrozených tělesných dispozic, aktuální zdatnosti a momentálního psychického stavu. 3) Dodržujeme posloupnost a systematičnost při volbě jednotlivých prvků. Pacient může přejít k dalšímu cviku až poté, co zvládne předchozí. Postupně zvyšujeme náročnost cvičení. 4) Pravidelnost cvičení, i mimo kontrolu fyzioterapeuta, vždy po předchozí instruktáži. 5) Terapeut by měl využít názornosti slovní, vedením či samotným předcvičením. 6) Výraznou složkou rehabilitace je motivace [9,20]! Dělení léčebné tělesné výchovy
Podle počtu pacientů rozlišujeme LTV individuální, která podporuje úzkou spolupráci terapeuta s pacientem a skupinovou, která se volí u pacientů s podobnou diagnózou a terapeutickým zaměřením.
Je možné se zaměřit na některou složku pohybu jako na: zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu, rychlosti pohybu, koordinaci pohybu, celkové zlepšení kondice a schopnost relaxace.
Podle cvičené části těla, systému nebo funkce: cvičení postižené oblasti (př. rameno), cvičení systému (př. dýchací systém) a cvičení funkce (př. úchop).
Aktivitu pacienta při výkonu rozdělujeme na pasivní, semiaktivní, kde částečně pomáhá fyzioterapeut nebo přístroj a aktivní, kde pacient vykonává pohyby sám, případně proti odporu[9].
Cvičební jednotka po operaci meziobratlové ploténky Následující metodický sled cvičení se používá na neurochirurgické klinice FN u Sv. Anny v Brně. 35
0.den – je dnem operace. Po výkonu pacienti leží na zádech a po dvou hodinách se mohou otáčet na bok. Z preventivních důvodů TEN mají stále bandáže DKK. Pacient má zavedený drén. 1.den – individuální cvičení, zařazení dechové gymnastiky, cévní gymnastiky, cviky na uvolnění kyčelních kloubů. Opakujeme správnou techniku otáčení na lůžku. 2.den – pacienta vertikalizujeme. Pacient smí chodit pouze po pokoji, později po oddělení. Cvičební jednotka se rozšíří o další cviky zaměřující se především na posílení svalů DKK a trupu. Instruktáž správného sedu a zvedání věcí ze země. 3.den – opakování cviků předešlých dní. Přidáváme cviky na posílení m. quadriceps femoris. Pacient si cvičí sám během dne. 4.den – skupinová LTV v tělocvičně. Nácvik správné techniky uléhání na žíněnku. Pacienti cvičí vleže na zádech, pravém a levém boku a na břiše (2x denně 30 minut). 5.-10.den – skupinové cvičení (3x denně 30 minut). Během hospitalizace nacvičujeme rovněž správné pohybové stereotypy a dbáme na režimová opatření. Vstávání z postele přes bok (viz příloha V) Vleže na zádech pacient flektuje nejdřív jednu DK, pak druhou a přetočí se na bok ke kraji postele. Zapře se rukou o okraj postele a zároveň spouští DKK z lehátka na zem. Pokud to podmínky dovolí, nastavíme výšku lůžka tak, aby se pacient dotýkal chodidly země. Ze sedu s mírně abdukovanými DKK se oporou o HKK dostane do stoje. Uléhání do postele přes bok je proces opačný. Vertikalizaci přes břicho volíme u pacientů, kteří prodělali komplikovanou operaci [14]. Zvedání předmětů ze země s nakročením Pokud chce pacient zvednout předmět ze země, musí nejdřív nakročit jednou DK, přidřepnout s rovnými zády a pomalu si kleknout na koleno druhé DK. Opět s rovnými zády se předkloní a vezme předmět ze země [36].
36
Uléhání na zem (žíněnku) Pacient se postaví k žíněnce čelem. Nakročí DK a klekne na koleno, druhou DK přiklekne. Flektuje hlavu a HKK sune po stehnech na podložku. Rukama se posouvá do pozice podporu klečmo a přes klik si lehne na břicho. Vzpažením HKK a flexí jedné DK se přetočí na stranu pokrčené DK. Opačným postupem, nakročením na silnější DK, vstává ze země [36]. V závislosti na zdravotním stavu může být pacient propuštěn do domácího ošetřování – předán svému lékaři či přeložen na lůžkové rehabilitační oddělení. Zde je LTV zaměřeno na posílení svalového korzetu, prvky sensomotoriky, aktivace HSSP, posílení svalstva DKK, úpravu svalových dysbalancí, poučení o Škole zad.
Nejčastěji užívané metodiky pro rehabilitaci vertebropatů: Senzomotorická stimulace (MUDr.Janda, Vávrová) Tato metodika má za cíl reflexní, automatickou aktivaci žádaných svalů a to bez kortikální kontroly. Lze jí odstranit svalovou nerovnováhu a ovlivnit pohybové stereotypy jako stoj či chůze. Cílem je zvýšit aferentaci z proprioreceptorů několika oblastí, ovlivňujících řízení stoje a aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah, dále se facilitují kožní receptory, receptory plosky nohy a šíjových svalů. Metoda je bez kontraindikací, ale je vhodné ji vynechat u akutních bolestivých stavů, u absolutní ztráty hlubokého i povrchového čití a u nespolupracujících pacientů. Senzomotorickou stimulaci je možné aplikovat pomocí kulových a válcových úsečí, balančních míčů, aj. Nejčastěji se cvičí ve vertikálním postavení, před vlastním cvičení se ošetřují periferní struktury tj. kůže, podkoží, vazy, klouby [31]. Škola zad Slouží především jako primární i sekundární prevence funkčních a degenerativních onemocnění páteře. Představuje didaktické metodické postupy, kterými se snažíme vyloučit z běžného života takové pohyby a držení těla, které nepřiměřeně zatěžují meziobratlové disky [31].
37
Brüggerův koncept Podstatou Brüggerova konceptu je určit a eliminovat změněné posturální a pohybové vzory a poté nastolit fyziologické a ekonomické průběhy pohybů a držení. V popředí je snaha dosáhnout vzpřímeného držení těla, které je podle autora charakterizováno přítomností thorakolumbální lordózy od Th5 po sacrum. Cílem terapie je redukce nebo lépe odstranění rušivých faktorů. Prvním postupem je korekce držení těla. Brügger vychází z toho, že odchylky od vzpřímeného držení značí pro organismus nefyziologické zatížení. Je to názorné na modelu tří ozubených kol (viz příloha VI.), tzv. „odlehčující sed dle Brüggera“: pánev se klopí dopředu, zdvižení hrudníku, držení hlavy v ose těla, dýchání do břicha, ramena držet volně dole vzadu, HKK v zevní rotaci, je nutná dobrá fixace mezilopatkových svalů, DKK jsou se stehny asi v úhlu 45° od sebe, kyčelní klouby jsou o několik cm výše než klouby kolenní, chodidla spočívají na zemi v mírné zevní rotaci [31, 36]. Metoda McKenzie Autor metody Robin A. McKenzie, fyzioterapeut z Nového Zélandu, se opírá o hypotézu, že většinu bolestí v zádech vyvolává dráždění nervových zakončení. Přikládá velký význam na extenzi Lp pro prevenci a terapii většiny lumbalgií, protože při flexi Lp, kdy dochází ke kyfotizaci, stoupá tlak v meziobratlových ploténkách a jejich jádra se sunou dorzálně. Při kineziologickém rozboru se zjistí omezení pohyblivosti v určitém směru a je třeba naučit pacienta eliminovat pohyby a držení těla, při nichž se dostavují nebo zhoršují bolesti. Coby terapeutické prvky se uplatňují: opakované pohyby do extenze v různých polohách, ale i rotace a flexe. Pacient si sám několikrát denně cvičí doporučované prvky a dochází na kontrolní vyšetření [31].
38
Vojtova metoda Tato metoda se zakládá na reflexním ovlivnění pohybu. Zakladatel MUDr. Václav Vojta si ověřil, že náhlá změna polohy dítěte, vyvolá vždy typický pohybový projev. Podle těchto znalostí je možné hodnotit pohybové poruchy i u dospělého jedince. S Vojtovou metodou se pracuje za pomoci znalosti spoušťových zón, což jsou body na těle, které se dráždí tlakem ve správném směru a v ideálním nastavení polohy dítěte nebo dospělého. Konkrétní podráždění bodů umožní vybavit ideální pohybový vzor, který je v každém jedinci geneticky zakódován [30]. Metoda Mojžíšové Rehabilitační sestra Ludmila Mojžíšová a její metoda je spojována hlavně s léčbou ženské funkční sterility, ale primárně byla používána při léčbě bolesti zad. Paní Mojžíšová vycházela z toho, že velké množství problémů vzniká ochabnutím svalů kolem páteře a pokud se tyto svaly neposilují, tak způsobují poruchy páteře, vychýlení kostrče nebo rotaci pánve a žeber. Metoda zahrnuje kombinaci aktivního cvičení a manuální terapie. Sestava zahrnuje celkem 12 cviků, které se zaměřují na změnu koordinace svalů břišních a hýžďových a spolu se svaly pánevního dna podporují správné držení pánve. Posiluje se izometricky a je využívána facilitace dechem. Další účinky jsou mobilizační a protahovací [21]. Metoda dle Brunkowové Cvičební metoda založená na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která podporuje zlepšení funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez nežádoucího zatížení kloubů. Základním terapeutickým prostředkem jsou napínací, resp. vzpěrná cvičení, u nichž je hlavní volní maximální dorsální flexe horních a dolních končetin. Provádí se vzpíráním zápěstí a dlaně resp. paty distálně. Dorsální flexe končetin aktivuje svalové řetězce, jejich fixní bod leží proximálně a aktivace stoupá od distálníh částí proximálně. Izometrické vzpírání aktivuje svalové řetězce, které mají fixující body v distálních částech končetin a aktivace se přesunuje z proximálních částí distálně. Současná kontrakce agonistů i antagonistů se přenáší i na svalstvo trupu. Metoda ulevuje při léčbě vertebrogenních onemocnění, při VDT a při funkčních poruchách pohybového systému [31].
39
1.2.3
Měkké a mobilizační techniky
Měkké techniky se aplikují na reflexní změny měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie, svaly) a periost. Základním modelem je nejdříve dosáhnout bariéry (předpětí) a po krátké latenci se dostaví fenomén uvolnění, toto se provádí až do dosažení normální bariéry. Rozhoduje palpační dovednost terapeuta.
Postizometrická svalová relaxace (PIR) Základem je relaxace, která následuje přibližně po 10-ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu, který chceme uvolnit. Pacient provede lehkou izometrickou kontrakci příslušného svalu proti odporu terapeuta a poté sval uvolní, dojde k jeho dekontrakci. Svalové napětí klesá postupně. Při opakování se již neopouští získaný terén. PIR se často kombinuje s pohledem očí, dýcháním. Při pohledu očí nahoru se facilituje vzpřimovací reakce. Pohledem do strany rotace. Pohled dolů podporuje relaxaci. Důležitým prvkem obohacení měkkých technik je metoda antigravitační relaxace (AGR). U této techniky se využívá gravitační síla hlavy nebo končetiny jak pro izometrický odpor, tak pro relaxační fázi, která trvá přes 20 sekund. Výhodou je její využití při autoterapii [6]. Mobilizační techniky se využívají u kloubů s omezeným rozsahem pohyblivosti, tzv. funkční blokádou v oblasti páteře, končetinových kloubů a temporomandibulárního kloubu. Spočívájí v uvolnění blokády tahem ve směru blokovaného pohybu nebo lehkým opakovaným
pružením
s postupným
zvětšováním
rozsahu
pohybu
(repetitivní
mobilizace). Příčin omezení pohybu v kloubu je mnoho, nejčastější je přetěžování a nesprávné zatěžování kloubu. Blokády bývají často spojeny se spoušťovými svalovými body trigger points (TrPs) [9, 21].
40
1.2.4
Fyzikální léčba
Fyzikální terapie (FT) využívá různých fyzikálních podnětů, energií k prevenci, diagnostice a terapii chorob. Jejím cílem je zvyšovat a mobilizovat obranné síly organismu působící proti patologickému procesu. Podle formy energie přiváděné na povrch těla rozlišujeme FT na mechanoterapii, termoterapii, fototerapii, elektroterapii, hydroterapii a inhalační léčbu. Jestliže i po operaci meziobratlové ploténky přetrvává výrazná periferní paréza, zařadíme do rehabilitačního programu i fyzikální terapii. Elektrostimulace či elektrogymnastika vyvolají mimovolní kontrakce příčně pruhovaného svalu pomocí elektrického dráždění. Většinou platí, že pokud měl pacient výraznou parézu před operací, přetrvává i po operaci. Elektrostimulace – využívá se v denervovaných svalech (svalové síly dva a méně dle svalového testu), kde je schopna vyvolat kontrakci. Pro stanovení parametrů impulzu pro konkrétní sval se využívá I/t křivka. Ta vyjadřuje graficky závislost intenzity nutné k vyvolání prahové dráždivosti při postupném zkracování doby trvání impulzu. Používá se šikmých impulzů s pomalým náběhem intenzity a delší dobou impulzu, např. neofaradické proudy. Dráždění se nejčastěji vyvolává monopolárně kuličkovou katodou v místě motorického bodu určitého svalu. Anoda se nachází proximálně či distálně na příslušném svalu. Délka aplikace se volí taková, aby zabránila energetickému vyčerpání svalu. Kvůli prevenci přetížení svalu je lépe provádět elektrostimulaci kratší dobu a vícekrát za den. Elektrogymnastika – cílem může být buď posílení svalů (stupeň dva a více dle svalového testu), nebo vytvoření správného načasování (timing) pohybového stereotypu. V aplikaci se může využít monopolární forma nebo bipolární forma, kde jsou elektrody stejně velké a přikládají se na začátek a konec svalu nebo svalové skupiny a katoda se vždy přikládá distálně. Při elektrogymnastice využíváme diadynamický proud typu RS, Faradické proudy, Leduckův proud, Trӓbertův proud, TENS surge [3, 33].
41
1.2.5
Lázeňská léčba
„Lázeňská péče – rozumí se soubor zdravotnických činností a postupů, včetně léčebné rehabilitace a výchovy ke zdravému způsobu života vedoucích k prevenci onemocnění, navrácení a upevnění zdraví nebo stabilizaci nemoci s cílem maximálního zmírnění jejích důsledků, prodloužení a zlepšení kvality života“ [18]. Lázeňská péče je poskytována v přírodních léčebných lázních ve formě lůžkové či ambulantní. Je pro ni charakteristické využívání přírodních léčivých zdrojů a příznivých klimatických podmínek. Indikace pro „lázně“ se řídí indikačním seznamem, který obsahuje okruh nemocí, délku a indikační předpoklady lázeňské péče. Na rozdíl od lázní ve světě česká lázeňská medicína v sobě zahrnuje komplexní přístup: léčebnou rehabilitaci, fyzikální léčbu, farmakoterapii, ergoterapii, arteterapii, muzikoterapii klimatoterapii, psychoterapii, aj. Lázeňská léčba se indikuje u bolestí zad, kořenových syndromů a po operaci páteře. Má docílit zlepšení funkce kloubů, zmírnění bolesti a omezení rizikových faktorů. Je však kontraindikována u akutních bolestivých stavů [18].
1.2.6
Ergoterapie
Ergoterapie v překladu znamená „léčba prací“. Ergoterapie je samostatný obor, který svou podstatou a principy úzce navazuje na fyzioterapii. Využívá specifické léčebné a diagnostické metody, postupy při léčbě jedinců každého věku, kteří jsou trvale či dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi. Jejím cílem je umožnit zachovat si maximální soběstačnost při běžných denních, pracovních a zájmových činnostech (ADL, Activities of Daily Living). Hlavním prostředkem terapie je smysluplná činnost, zaměstnávání, které pomáhá obnovit postižené funkce. Zaměřuje se na rozvoj hrubé a jemné motoriky, vnímání, koordinace, senzomotoriky, citlivosti, výkonnosti mozkových funkcí a na psychické, sociální a emocionální schopnosti. Tento obor má
42
velmi široké uplatnění jak ve zdravotnických zařízeních, tak i v sociálních službách, neziskových organizacích či speciálních školách [21]. Ergonomie Ergonomie je věda zabývající se zlepšením podmínek práce bez ohrožení na zdraví. Coby mezioborová disciplína uplatňuje poznatky anatomie, antropometrie, fyziologie, biomechaniky, psychologie práce, hygieny, vědy o řízení, kybernetiky atd. Jejím hlavním cílem je, aby používané předměty a nástroje odpovídaly svým tvarem co nejlépe pohybovým možnostem či rozměrům lidského těla. Především se soustřeďuje na polohy, ve kterých trávíme nejvíce času. Např. při práci vsedě je velmi důležitý výběr vhodné židle podle charakteru vykonávané práce a její správné výškové nastavení, dále uspořádání pracovní desky a pomůcek v optimálním zorném úhlu a zorné vzdálenosti. Vhodné je využívat některé z velkého množství ergonomických pomůcek jako bederní polštářek, sedací klín, čtecí pultíky aj. Pozornost by se měla věnovat i při výběru matrace a polštáře na spaní. Měli by být dobře poddajné a kopírovat fyziologické zakřivení páteře [12, 36].
1.2.7
Psychologická a sociální problematika onemocnění
Pokud je zvýšené psychické napětí, automaticky se zvyšuje i svalový tonus. V psychickém napětí je spotřeba energie vyšší, k čemuž přispívá i stres, a dochází ke svalové nerovnováze. Při pohybu se svaly rychleji unaví a vzniká neekonomický pohyb. Opakování těchto neekonomických pohybů může poškodit či ohrozit některé struktury, a proto je vysílán varovný a ochranný signál ve formě bolesti. Dlouhotrvající bolest člověka omezuje v běžných denních činnostech a vyřazuje ho ze společenského života [36].
Velkým socioekonomickým problémem je dlouhodobá pracovní neschopnost či přiznání invalidního důchodu z vertebrogenní příčiny. Pacienti často chodí od jednoho lékaře k druhému a užívají velké množství léků proti bolesti. Většina lidí s jakýmkoli 43
zdravotním problémem očekává pasivní účast na léčbě, avšak největší důraz je kladen právě na aktivní spolupráci nemocného [12, 36].
1.2.8
Sport
Během prvních šesti týdnů od operace meziobratlové ploténky je vhodné dodržovat pohybovou aktivitu v takovém rozsahu, v jakém byla určena po operaci. Po této době je dle pacientova stavu na místě lehká turistika, později i zimní běžkování či běh po měkkém povrchu. Nejsou doporučovány tvrdé nárazy (např při skocích do vody), doskoky (odbíjená), otřesy; chůze po tvrdém terénu, košíková a tenis, golf, kuželky, kde je nebezpečí švihových prvků [14, 36].
1.2.9
Návrh plánu ucelené rehabilitace
Plán ucelené rehabilitace je složen z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu.
Pro
každého
pacienta
se
tvoří
individuálně
na
základě
pečlivého
patofyziologického rozboru, stupně rozsahu sekundárních změn, tělesných zdatností a kompenzačních možností s ohledem na psychosociální a pracovní stránku. Na jeho tvorbě by měli vzájemně spolupracovat fyzioterapeuti, ošetřující lékaři, sestry, psycholog, sociální pracovník a podle potřeby i ergoterapeut. Cílem by mělo být odstranění všech omezení, která pacientovi nedovolují se co nejlépe zapojit do aktivního života. Krátkodobý rehabilitační plán se sestavuje ode dne operace po dobu několika dnů, maximálně však po dobu šesti měsíců. První částí bývá především LTV, zaměřená na prevenci pooperačních komplikací, nácvik samostatnosti, úpravu svalové rovnováhy a nácvik správných pohybových stereotypů.
44
Dlouhodobý rehabilitační program zahrnuje pracovní a sociální rehabilitaci. Sociální rehabilitace by měla vést k resocializaci pacienta, k jeho plné soběstačnosti s případným využitím kompenzačních pomůcek Vhodné je s pacientem probrat otázku sociálních příspěvků, pokud se to týká jeho zdravotního stavu. Pracovní rehabilitace je důležitá v produktivním věku a snaží se o znovunavrácení do zaměstnání nebo doporučení rekvalifikace pro vhodnější povolání vzhledem k možnostem jedince [45].
45
2 KAZUISTIKA
2.1
Základní údaje
Svěřený pacient - pohlaví: žena, iniciály: H.T., věk: 40 let, výška: 161cm, váha: 60kg, BMI: 23kg.m-2. Dne 10.1. 2011 byla pacientka přijata na Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s diagnózou hernie disku L5/S1 paramediálně vpravo s objemným epidurálním fragmentem. Dne 11. 1. 2011 jí byla provedena operace sec. Love modifikovaná v epidurální anestézii. Stručný popis operace: veden cílený řez nad obratlovými trny lumbosakrální páteře, proťata dorsolumbální fascie, odloučeno paravertebrální svalstvo a vykonána transligamentózní revize prostoru. Po extrakci fragmentu tísnící kořen i durální vak byl dotnut zadní podélný vaz a odstraněny i zbytky degenerovaného disku, poté připojena foraminotomie. Po 8 dnech byla pacientka přeložena z neurochirurgického oddělení na rehabilitační odd. 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace (KTLR), kde jsem začala s pacientkou rehabilitovat. Na rehabilitačním oddělení byla pacientka hospitalizována dalších 10 dní.
2.2
2.2.1
Popis vyšetření autorem
Anamnéza
Nynější onemocnění - pacientka v době svého druhého těhotenství v r. 2006 a krátce po porodu pociťovala tah ve šlapkách a špatně se jí scházelo ze schodů. Potíže však odezněly. V únoru r. 2010 ji začali trápit bolesti v bederní páteři při běžné práci. Sama si vyhledala informace o cvičení při bolestech zad a to jí na čas přineslo úlevu. Na začátku prosince r. 2010 byla nucena jít ke svému praktickému lékaři kvůli bolestem 46
vystřelujícím ze zad až do šlapky pravé nohy. Bylo jí předepsáno 10 periradikulárních obstřiků. Na neurologii podstoupila vyšetření CT a MRI, kde jí diagnostikovali hernii lumbálního disku L5/S1 s kaudální sekvestrací a poukázali na nutnost operace. Paní H.T. měla též zvýšenou potřebu močení, a to i v noci. Před operací měla nařízený klidový režim po dobu 4 týdnů. Pociťovala vystřelující bolest a často měla křeče do pravého lýtka. Dne 10.1.2011 nastoupila do nemocnice na Neurochirurgickou kliniku U svaté Anny v Brně. Následující den prodělala zmíněný zákrok. Rodinná anamnéza - oba rodiče žijí, otec má slabou cukrovku, byla mu odebrána ledvina při zjištění rakoviny, nyní v pořádku. U bratra se též vyskytl problém s meziobratlovou ploténkou, občas trpí bolestmi zad, operaci se brání. Osobní anamnéza - v dětství ji postihla infekční žloutenka, jinak byla interně zdravá, bez prodělaných operací. Jako jediné zranění uvedla vymknutí pravého kotníku, který si přivodila při špatném došlápnutí. Pracovní anamnéza - pacientka pracovala 7 let ve fabrice,při práci střídala polohy, takže práce nebyla jednotvárná. Po první mateřské dovolené dostala práci jako sanitárka v lékárně, kde se též neustále pohybovala, nesetrvávala v jedné poloze. Fyzicky nebyla práce náročná. Sociální anamnéza - bydlí v rodinném domku spolu s manželem a dvěma dětmi, v domě je celkem 8 schodů. Gynekologická anamnéza - menarché od 11-ti let, 2 porody, obě těhotenství označila za bezproblémová, během druhého těhotenství chodila na předporodní cvičení a porod probíhal velmi rychle, až překotně. Sportovní anamnéza - než měla děti, věnovala se pravidelně józe, asi dva roky. Se starším synem si občas vyrazí na kolo nebo si zaplavat do bazénu. Rehabilitační anamnéza - ve dvanácti nebo čtrnácti letech chodila na cvičení páteře, ale pouze z preventivních důvodů. Fyziologické funkce - v normě, pacientka má chuť k jídlu, spí bez problémů. Abusus - nekuřačka, alkohol pije pouze příležitostně, kávu 1x denně. Alergie - neguje. 47
Farmakologická anamnéza - Rivotril, vitamíny skupiny B, Novalgin.
2.2.2
Lékařská vyšetření a léčba nemocného
Objektivní nález (příjmová zpráva z rehabilitačního odd. 23): Pacientka lucidní, orientovaná, spolupracující, habitus normostenický, bez klidové dušnosti, kůže bez známek ikteru, bez cyanózy, lehké snížení turgoru. Hlava i krk bez patologií. Hrudník - srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární bez vedlejších fenomenů. Břicho - klidné, volně prohmatné, nebolestivé, bez patologické rezistence, bez peritoneální symptomatologie, hepar v oblouku, lien nenaráží, tapotement bilaterálně negativní. HKK, DKK - bez známek otoků i zánětu. Onkologické vyšetření - orientačně v normě. Status localis: Bederní páteř - aplanace bederní lordózy, paravertebrální spazmus bilaterálně, rána se hojí per primam, stehy in situ, klidná, okolí rovněž, hypotonie pravých gluteálních svalů. Okolní tkáně lehce edematózní prosáklé. DKK - taktilní dysestezie v dermatomu S1 na stehně, lýtku, noze, aktivní hybnost vleže v normě, chůze po patách bez obtíží, stoj na obou špičkách zvládne, nedokáže izolovaný stoj na pravé špici. Lasséque vpravo při 65°, vlevo při 85°. Chůze samostatná, bez kompenzačních pomůcek, při chůzi lehce napadá na PDK.
2.2.3
Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba
Pro stav po operaci hernie disku L5/S1 paramediálně vpravo byla paní H.T. naordinována individuální LTV 2x denně, LTV na neurofyziologickém podkladě, LTV
48
s prvky senzomotoriky, Škola zad, poučení o režimu diskopatů, nácvik správného držení těla (SDT), bez anteflexe a rotace páteře (Lp).
2.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1
Vstupní kineziologický rozbor
Vstupní kineziologický rozbor se uskutečnil 2. den po přeložení na rehabilitační odd.23 KTLR. Vyšetření jsem prováděla s ohledem na potřeby pacientky, při delším stání si potřebovala chvilku „přešlapovat“ nebo kousek projít. Po dobu 6-ti týdnů od operace měla pacientka zakázáno sedět, event. používat sedací klín pro udržení správného držení páteře. Korzet nebyl po operaci předepsán. Subjektivní vyšetření Pacientka byla pokaždé velmi dobře naladěná, v dobrém psychickém stavu. Velkou motivací pro ni byl brzký návrat domů k rodině. Objektivní vyšetření Paní H.T. byla lucidní, orientovaná a spolupráce s ní byla dobrá. Barva kůže v normě, operační rána se stehy zatím sterilně kryta. Statické vyšetření stoje Vyšetření při pohledu zepředu: reliéf m. trapezius ramena
- pravý více prominující - ve stejné výšce
reliéf klavikuly
- symetrické
dýchání
- dolní hrudní
břišní stěna
- mírně povolená
pupek
- mírně posunutý doprava
taile
- levá ostřejší
49
pately
- levá mírně výš
klenba nožní
- příčná „propadlá“ - podélná mírně snížená
palce u nohou
- pravý palec vbočený (hallux vagus)
prsty u nohou
- výrazná hyperextenze MTP skloubení levého chodidla, kladívkové prsty 2.-5.;
Vyšetření při pohledu zezadu: reliéf m. trapezius
- vpravo více prominující
lopatky
- levý dolní úhel je dál od páteře než pravý
torakobrachiální trojúhelník
- ostřejší vlevo
pánev
- mírný laterální posun doleva
m.gluteus max.
- oploštění vlevo
subgluteální rýha
- levá níž
m.triceps surae
- pravé lýtko ochablé
chodidla
- kvadratický tvar pravé paty, valgózní postavení.
Vyšetření při pohledu z boku: Cp
- v předsunu
Thp
- oploštělá
Lp
- vyhlazená
břišní stěna
- mírně prominující
pánev
-v normě
Palpace spinae iliacae ant. sup.
- levá spina výš
spinae iliacae post. sup.
- levá výš, palpačně citlivá 50
cristae iliacae
- levá crista výš
paravertebrální svaly
- TrP střední Thp oboustranně a horní Lp
m.trapezius (horní porce)
- hypertonus oboustranně
m.pectoralis major
- nevýznamná změna tonu
kůže
- snížená protažitelnost v oblasti lopatek
podkoží
- zhoršená posunlivost střední
Thp fascie C/Th přechodu laterální fascie
- bezvýznamné rozdíly na obou stranách - oboustranně mírně zhoršená protažitelnost
dorzolumbální fascie
- snížená protažitelnost vpravo směrem kraniálním,
kaudálním
směrem
jsem
posunlivost pro přítomnost čerstvé jizvy nevyšetřovala
Vyšetření pomocí olovnice: Rovina frontální – olovnice přiložená na záhlaví kopíruje osu páteře, prochází 2 cm napravo od intergluteální rýhy a dopadá symetricky mezi paty. Rovina sagitální – olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází středem ramene, kyčelního a kolenního kloubu a dopadá před osu hlezenního kloubu. Stoj na dvou vahách: Z počátku bylo těžké hodnoty na váze ustálit, protože pacientka stále cítila nejistotu na pravé noze. Po ustálení vah byla naměřena zátěž na LDK (30kg), na PDK (28kg). Váhový rozdíl 2 kg je u dospělé populace v normě. Dynamické vyšetření: Chůze Paní H.T. chodila bez kompenzačních pomůcek, bolest nepociťovala, jen vnímala sníženou citlivost při došlapu na plosce pravé nohy. Chůze byla antalgická, toporná. Při bližším zaměření bylo možno si povšimnout, že LDK vtáčí při chůzi do vnitřní rotace. Nápadná byla zvýšená flexe v kyčli a koleni PDK. Rovněž nedokonalé byly jednotlivé fáze kroku PDK – vázl odraz přes „špičku“ a poté pacientka těžce dopadla na pravou patu
51
současně s mírným vybočením pánve doleva. Délka kroku byla v pořádku. Souhyby HKK byly přirozené. Zkoušely jsme i modifikace chůze. Chůzi po patách pacientka zvládla. Chůze po špičkách nebyla možná, pacientka se na pravé špičce neudržela ani ve stoji na místě.
Pohybové stereotypy: Extenze v kyčelním kloubu - při zanožení vleže na břichu se současně aktivovaly svaly m. gluteus maximus a ischiokrurální svaly, poté kontralaterální paravertebrální svalstvo Lp a nakonec homolaterální. Po zaučení byla pacientka schopna pohyb provést správně, tzn. nejprve zapojit m. gluteus maximus, následně ischiokrurální svaly. Abdukce v kyčelním kloubu - stereotyp byl vykonáván správně, nedošlo k elevaci pánve a m. tensor fasciae latae a m. gluteus medius se zapojují v poměru 1:1. Zkouška kliku, vzporu - prováděli jsme ji v modifikaci ve stoji u stěny. Během kliku bylo možno si všimnout mírného odchlípení mediální hrany levé lopatky. Při vzporu byla lopatka dobře fixována.
Vyšetření rozsahů pohybu v kloubu na DKK dle metody SFTR Rozsahy pohybů v kyčelních a kolenních kloubech byly po přeměření stranově symetrické, v normě. Minimální rozdíly jsem naměřila pouze při pohybech v hlezenním kloubu: hlezno LDK - S: 10-0-55° hlezno PDK - S: 5-0-45° inverze a everze byly na obou DKK omezeny.
Antropometrie Hodnoty délek a obvodů DKK jsou pro přehlednost uvedeny v tabulce 1 a 2.
52
Tab. 1 Délky dolních končetin Měřená oblast
LDK (cm)
PDK (cm)
anatomická délka
81
81
funkční délka
82
83
stehno
40
39
bérec
39
39
LDK (cm)
PDK (cm)
44
44
37,5
38,5
Patela
35
36
tuberositas tibiae
34
34
Lýtko
35
35,5
Kotníky
25
25
patu a nárt
28,5
28,5
hlavičky metatarzů
21,5
21,5
Tab. 2 Obvody dolních končetin Měřená oblast stehno (10cm nad patelou) stehno těsně nad patelou
Neurologické vyšetření Napínací manévry – na PDK pozitivní při 50° s pocitem mírné bolesti na zadní straně. Na LDK negativní, udává jen pocit pnutí v podkolenní při 80°. Patelární reflex (L2-L4) LDK - výbavný v normě PDK - snížený Reflex Achillovy šlachy (L-S2) LDK – výbavný v normě PDK - snížený 53
Plantární reflex (L2-S2) LDK - nevýbavný PDK - nevýbavný Cítivost Na LDK byla cítivost v normě, změněnou cítivost pacientka vnímala v dermatomu S1 na PDK - zadní straně stehna, dysestezie v podkolenní jamce, po zadní straně lýtka až do malíčku. Tredelenburgova zkouška Stoj na LDK byl stabilní. Stoj na PDK komplikovala zhoršená cítivost na plosce chodidla, stoj byl i přesto stabilní bez poklesu pánve či úklonu trupu. Svalový test Vstupní hodnoty svalové síly jsou zaznamenány do tabulky 3.
54
Tab. 3. Svalový test dle Jandy Pohyb
Sval
Inervace
LDK
PDK
flexe
m.iliopsoas
plexus lumbalis
5
4+
extenze
m.gluteus maximus,
n.gluteus inf.,
4
4
flexory kolen
n.tibialis
mm.glutei,
n.gluteus sup.
5
4
n.obturatorius
5
4
n.obturatorius
4
5
n.gluteus sup.
3
5
abdukce Kyčelní kloub
m.tensor fasciae latae addukce
m.semitendinosus, m.semimembranosus
zevní rotace
m. obturatorius externus
vnitřní rotace
m.glutei, m.tensor fasciae latae
Kolenní kloub
flexe
hamstringy
n.ischiadicus
5
3
extenze
m.quadriceps femoris
n.femoralis
5
5
plantární flexe
m.soleus
n.tibialis
5
4-
m.triceps surae
n.tibialis
5
3+
m.tibialis anterior
n.peroneus
5
5
při flexi KK plantární flexe při extenzi Hlezno
KK dorz.flexe se supinací plant.flexe se
profundus m.tibialis posteriori
n.tibialis
5
5
mm.peronei
n.peroneus spf.
5
5
supinací everze
55
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační plán
Krátkodobý rehabilitační plán po operaci meziobratlové ploténky zahrnuje předoperační a časnou pooperační péči na neurochirurgickém oddělení a dále rehabilitace na rehabilitačním oddělení. Je třeba se na pacienta dívat komplexně. Považuji za nezbytné, aby bylo pacientovi vysvětleno, co se při výhřezu disku stalo a jaké poučení pro něj z toho plyne do budoucna. V rámci pooperační rehabilitační péče je třeba stále kontrolovat, zda pacient cvikům a úkolům rozumí a provádí je bezchybně. Vždyť zásady Školy zad bude muset dodržovat již celoživotně. Zaměřila jsem se na to, aby si pacientka zažila pohyby při běžných denních činnostech a jednotlivé pohybové stereotypy, např. jak správně vstávat přes bok, jak uléhat, ohýbat se pro předměty na zemi, luxovat. Měla by se již celoživotně vyvarovat anteflexi a rotaci páteře (Lp), tzn. minimalizovat je, jak jen je to možné. Během tzv. šetřícího období, tj. 6 týdnů po operaci, by neměla sedět déle jak 20 min a vždy by si měla hlídat vzpřímené držení páteře. Na začátku každé LTV jsem stimulovala chodidla molitanovým míčkem, zmobilizovala drobné klouby nohy a protáhla měkké tkáně chodidla. Podle nálezu jsem ošetřovala reflexní změny kůže, podkoží, fascií a svalů. Věnovala jsem čas na úpravu svalové dysbalance dolního typu. Využila jsem cvičební jednotku pro vertebropaty. Díky dobré kondici pacientky jsem mohla každý den přidávat nové prvky. Zpočátku jsme cvičily pouze vleže, na zádech, na boku a na břiše, 3. den jsme přidaly pozici „kočky“ s nutností udržet rovná záda. Základní pozicí pro každý cvik vleže na zádech bylo podsazení pánve. Cvičení bylo doprovázeno dechovou synkinézou, na kterou pacientka byla navyklá z předchozích zkušeností z jógy. Přidala jsem lokalizované dýchání a nácvik dechové vlny. Nacvičovaly jsme správné držení těla, správný stereotyp chůze. Při cvičení jsem používala overball, pro prvky senzomotorické stimulace jsme využívaly válcovou úseč, později i „čočku“. Pacientka byla informována o dalších pomůckách na posilování a stabilizaci (thera band, flexibar, výhledově fitball). (viz příloha VII)
56
2.3.3
Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice
Pacientka strávila prvních osm dní na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně, poté byla přeložena na rehabilitační oddělení 23 KTLR, kde strávila 10 dní. LTV se konala 2x denně v rozmezí 40-60minut. 1. návštěva (2. den hospitalizace na rehabilitačním odd.23) Vstupní kineziologický rozbor. Částečně odebraná anamnéza – nynější onemocnění. Kontrola správného stereotypu uléhání, otáčení se na lůžku a vstávání. Cvičební jednotka pro vertebropaty - cévní a dechová gymnastika, cviky zaměřené na posílení svalstva dolních končetin, mezilopatkového a břišního svalstva, protažení hamstringů. Nácvik SDT, kontrola stereotypu chůze. 2. návštěva Stehy ex. Odebrána zbývající část anamnézy. Exteroceptivní stimulace chodidla obou DKK molitanovým míčkem. Mobilizace interfalangeálních kloubů, metatarzů, Chopartova kloubu, Lisfrancova kloubu obou KK. Uvolnění měkkých tkání na chodidla – PIR plantární aponeurózy, uvolnění tukového polštáře paty, uvolnění měkkých tkání pod Achillovou šlachou.. Šetrné uvolnění okolí jizvy. Ošetření reflexních změn kůže a podkoží v oblasti lopatek a šetrně i Lp. Ošetření dorzolumbální fascie vpravo směrem kraniálním a laterální fascie oboustranně. Cvičební jednotka pro vertebropaty - cvičení na zádech, na boku a na břiše posilování svalů břišních, zádových, včetně mezilopatkových, svalů DKK a svalů pánevního dna. Lokalizované dýchání, nácvik bráničního dýchání. Posilovací a stabilizační cvičení vleže na zádech s overballem. 57
Kontrola stereotypu chůze, modifikace chůze - po patách, po špičkách. 3. návštěva Exteroceptivní stimulace molitanovým míčkem. Mobilizace chodidla. Uvolnění měkkých tkání chodidla. Uvolnění meziprstních řas na PDK PIR plantární aponeurózy s nácvikem autoterapie „malá noha“. Ošetření kůže, podkoží v oblasti Thp a Lp, uvolnění fascie dorzolumbální kraniálním směrem. Ošetření kůže, podkoží oblasti Thp a Lp. Cvičební jednotka pro vertebropaty, aktivace HSSP. Posilovací cviky s overballem. Využití prvků Kabatovy techniky - stabilizace trupu, rytmická stabilizace trupu a pánve vleže na boku. Poloha „kočky“ (vzpor klečmo) - pouze nácvik správné pozice, udržení páteře v rovině a prodýchání. Kontrola bráničního dýchání. Nácvik správného držení těla a přenášení váhy na obě DKK. 4. návštěva Exteroceptivní stimulace chodidel molitanovým míčkem. Mobilizace chodidla. Uvolnění měkkých tkání chodidla. Ošetření TrP v paravertebrálních svalech Th úseku oboustranně. PIR m. piriformis, nácvik autoterapie. Cvičební jednotka pro vertebropaty. V pozici kočky udržení rovnováhy a zpevnění zad při střídavém odlehčení končetin. Nácvik dechové vlny. Kontrola nácviku „malé nohy“. Senzomotorické cvičení na nestabilní ploše - nácvik vzpřímeného stoje, aktivace HSSP. Poučení pacientky o zásadách Školy zad, o správném zvedání předmětů ze země.
58
5. návštěva Exteroceptivní stimulace molitanovým míčkem, mobilizace chodidla, uvolnění měkkých tkání chodidla. Ošetření reflexních změn kůže, podkoží, fascie v oblasti zad. Kontrola autoterapie m.piriformis. Cvičební jednotka pro vertebropaty. Dechová cvičení. Pozice kočky - kontrola zpevnění zad. Aktivace HSSP na nestabilní ploše. Poučení pacientky o šetřicích polohách pro páteř při běžných denních činnostech. 6. návštěva Exteroceptivní stimulace molitanovým míčkem, mobilizace a uvolnění měkkých tkání chodidla. Ošetření reflexních změn kůže, podkoží a fascie v oblasti zad. PIR m.piriformis a kontrola autoterapie. Cvičební jednotka pro vertebropaty. Posilovací a stabilizační cviky s overballem. Kontrola autoterapie „malá noha“. Senzomotorické cvičení na nestabilní ploše. Kontrola SDT a chůze. 1. část výstupního kineziologického rozboru. 7. návštěva (den propuštění z rehabilitačního odd. 23) 2. část výstupního kineziologického rozboru. Zopakování důležitých zásad ze Školy zad. Doporučení pravidelného cvičení, vhodného sportu, jako např. lehká turistika, plavání a jóga (s vynecháním anteflexe a rotace páteře). Pacientce jsem doporučila též vhodnou literaturu týkající se problematiky vertebrogenního algického syndromu.
59
2.3.4
Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace
Statické vyšetření Vyšetření při pohledu zepředu: reliéf m.trapezius
-pravý více prominující
reliéf klavikuly
-symetrické
dýchání
-brániční
břišní stěna
-povolená
pupek
-mírně doprava
pately
-levá mírně výš
klenba nožní
-příčná spadlá -podélná snížená minimálně
palce u nohou
- vpravo hallux valgus
prsty u nohou -
kladívkové
oboustranně. Vyšetření při pohledu zezadu: reliéf m.trapezius
- prominující vpravo
lopatky
- levý dolní úhel vzdálenější od páteře
torakobrachiální trojúhelník
- vlevo ostřejší
pánev
- bez laterálního posunu
m.gluteus max.
- oploštění levé hýždě již minimální
subgluteální rýha
- symetrické
m.triceps surae
- pravé lýtko méně ochablé
chodidla
- tukový polštář na patě plošší - pravá pata ve valgozním postavení
60
prsty
Vyšetření při pohledu z boku: Cp
- v předsunu
Thp
- oploštělá
Lp
- mírně vyhlazená
břišní stěna
- mírně prominující
pánev
-v normě
Stoj na dvou vahách Hodnoty na vahách se příliš nelišily od původních. Na levé dolní končetině bylo zatížení 30kg a na pravé 27kg. Rozdíl 3kg je u dospělé populace v normě.
Dynamické vyšetření Chůze Pacientka měla mnohem jistější chůzi, stále vnímala sníženou citlivost na plosce pravé nohy. Levé chodidlo již rotovala méně vnitřně. Stále vázla odrazová a oporná fáze kroku, kdy ji ještě „špička nohy neposlouchá“ a poté těžce dopadá na patu. Chůze jinak symetrická. Modifikace chůze po patách bez potíží, po špičkách stále problematická. Pohybové stereotypy Pacientka při vstupním hodnocení byla poučena o správnosti provádění pohybů, a proto již extenzi v kyčelním kloubu prováděla správně. Při zkoušce kliku se mediální hrany lopatek stále odlepovaly.
Palpace spinae iliacae ant. sup.
- levá spina výš, nebolestivé
spinae iliacae post. sup.
- levá výš, nebolestivé
cristae iliacae
- levá crista výš 61
paravertebrální svaly
- Trp v Lp
m.trapezius
- normotonus
m.pectoralis major
- normotonus
kůže
- snížená protažitelnost v Thp
podkoží
- přetrvává zhoršená posunlivost v Lp
fascie C/Th přechodu
- posunlivost oboustranně v normě
fascie laterální
- oboustranné zlepšení posunlivosti
fascie dorzolumbální
- stále mírně zhoršená posunlivost vpravo kraniálním směrem.
Vyšetření rozsahů pohybu v kloubu na DKK dle metody SFTR Rozsah pohybu v hlezenním kloubu se zlepšil hlavně při dorzální flexi. Hlezno LDK - S(vstup):5-0-55º → S(výstup):10-0-55º Hlezno PDK - S(vstup):8-0-45º → S(výstup):10-0-50º
Antropometrie Do čtvrté tabulky jsem zaznamenala pro porovnání jak vstupní, tak výstupní hodnoty PDK. Tab. 4. Obvody dolních končetin Měřená oblast
LDK(cm)
PDKvst (cm)
PDK výst. (cm)
44
44
45
37,5
38,5
37
patela
35
35
35
tuberositas tibiae
34
34
33
lýtko
35
35,5
36
kotníky
25
25
25
přes patu a nárt
28,5
28,5
28,5
metatarsy
21,5
21,5
21,5
stehno (10 cm nad patelou) těsně nad patelou
62
Neurologické vyšetření Napínací manévry – Lasséque negativní na LDK i PDK. Reflex patelární L2-L4 na LDK – výbavný v normě na PDK - snížený Reflex Achillovy šlachy L5-S2 na LDK – výbavný v normě na PDK - snížený až nevybavitelný Plantární reflex L5-S2 na LDK – nevýbavný na PDK - nevýbavný Cítivost Stále změněné vnímání při dotyku (dysestezie) na PDK, především na zadní straně lýtka. Tredelenburgova zkouška Svalová síla pelvifemorálních svalů je oboustranně v normě.
63
Svalový test Výstupní hodnoty svalové síly dolních končetin jsou zaznamenány v tabulce 5. Pro porovnání jsou uvedeny na PDK jak vstupní, tak výstupní hodnoty. Svalová síla LDK je beze změny.
Tab. 5. Svalový test dle Jandy
Pohyb flexe
extenze
Sval
L 5
Pvý Pvst st 4,5 5
m.iliopsoas
Inervace plexus lumbalis
m.gluteus maximus,
n.gluteus inf.,
flexory kolene
n.tibialis
4
4
4
n.gluteus sup.
5
4
5
mm.glutei, abdukce
m.tensor fasciae latae m.semitendinosus,
Kyčelní kloub
addukce
m.semimembranosus
n.obturatorius
5
4
5
zevní rotace
m.obturatorius ext.
n.obturatorius.
4
5
5
mm. glutei,
Kolení kloub
5
vnitřní rotace
m. tensor fascie latae
n. gluteus sup.
3
5
flexe
hamstringy
n.ischiadicus
5
3
extenze
m.quadriceps femoris
n.femoralis
5
5
plant. flexe při flexi KK
m.soleus
n.tibialis
5
4 5
m.triceps surae
n.tibialis
5
5
dors. flexe se Hlezno
supinací
5 5
plant.flexe při flexi KK
4
5 m.tibialis ant.
n.peroneus prof.
5
5
plant. flexe se
5
supinací
m.tibialis post.
n.tibialis
5
5
everze
mm.peronei
n.peroneus spf.
5
5
64
5
2.4
Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění
Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je opětovné zařazení do pracovního procesu, optimální resocializace a návrat k původním zájmovým činnostem. Toho je možné dosáhnout při pravidelném cvičení, alespoň 1x denně a posilování svalového aparátu. Je nutné vyhýbat se zakázaným pohybům, pohyby při cvičení vést tahem, ne švihem a je dobré zapojit dechovou synkinézu. Pacientka byla poučena o zásadách Školy zad, již v nemocnici si například zvykla čistit zuby s nakročením, dále jí byly vysvětleny odlehčovací pozice při dalších běžných denních činnostech, mimo jiné zvedání dítěte, což se mé pacientky konkrétně týká. Paní H.T. před mateřskou dovolenou pracovala jako sanitárka v lékárně, kde často střídala polohy, čímž se předchází jednostrannému přetěžování a nejedná se o práci příliš fyzicky náročnou, proto by se pacientka mohla po ukončení pracovní neschopnosti do práce mohla navrátit bez problémů. Z preventivních důvodů jsem doporučila využívání ergonomických pomůcek, jako je sedací klín či bederní podpěrka, dále jsem zmínila důležitost dobrého výběru matrace a velikost polštáře na spaní. Pacientka již v nemocnici využila každé příležitosti ke cvičení, proto věřím, že v něm bude nadále pokračovat i doma stejně tak jako s lehkou pěší turistikou či plaváním.
65
2.5
Závěr- zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie
Během zpracovávání bakalářské práce jsem se blíže seznámila s problematikou herniací meziobratlových plotének a jejich následným operačním řešení. Práce je rozdělena na tři části: obecná část, speciální část a kazuistika. V obecné části jsem se zaměřila na anatomii a biomechaniku osového skeletu, kliniku, terapii a patogenezi herniace. Speciální část popisuje celkovou rehabilitační léčbu, včetně různých metod, které při ní mohou být využity. Třetí část zahrnuje kazuistiku konkrétní pacientky s heniací ploténky L5/S1. Před operací měla pacientka kvůli vystřelujícím bolestem velké obtíže při každodenní práci. Po operaci bolest ustoupila, jen měla pacientka problémy s cítivostí pravé dolní končetiny a při chůzi zakopávala o špičku, což se ale postupně pomalu zlepšovalo. Se svěřenou pacientkou se mi pracovalo velmi dobře, měla kladný vztah ke cvičení a velkou motivaci, aby se řídila mými doporučeními dodržovat zásady Školy zad a pravidelně cvičit. Komplexní rehabilitace byla tedy úspěšná. Tato práce mi byla velkým přínosem, jak po teoretické stránce, tak především po stránce praktické a věřím, že získané zkušenosti budu moci využít ve své budoucí praxi.
66
3 LITERATURA
[1] AMBLER, Z. NEUROLOGIE pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2002, 399s. ISBN 80-246-0080-3 [2] BEDNAŘÍK, J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti – Doporučený postup pro lékaře. 2005, [cit. 19.prosince 2009]. Dostupné na World Wide Web: http://www.czech-neuro.cz/index.php?act=detail&idTXT=16 [3] CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 1998, 396s. ISBN 807169-341-3 [4] ČIHÁK, R. Anatomie 1. Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001, 497s. ISBN 80-7169-970-5 [5] ČIHÁK, R. Anatomie 3. Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2004, 692s. ISBN 80-247-1132-X [6] DOBEŠ, M. - Michková, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997, 72s. ISBN 80-902222-1-8 [7] DRÁPELOVÁ, E. Vybrané kapitoly z přednášek 3.ročníku fyzioterapie z předmětu: Základy diagnostiky a funkčních poruch pohybové soustavy II. Brno: Masarykova univerzita. 2009 [8] DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005,1273s. ISBN 80-247-0550-8 [9] DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2.vyd. Olomouc: Vydavatelství univerzity Palackého, 2003, 104s. ISBN 80-244-0609-8 [10] DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009, 184s. ISBN 978-80-247-1648-0 [11] FLUSSEROVÁ, Š. Senzomotorika III. – dynairy, úseče, nestabilní ploch [cit. 24.7.2008].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
senzomotorika-iii-dynairy-usece-nestabilni-plochy.html
67
http://medicina.ronnie.cz/c-3838-
[12] GILBERTOVÁ, S. – MATOUŠEK, O. Ergonomie: optimalizace lidské činnosti. Praha: Grada Publishing, 2002, 239s. ISBN 80-247-0226-6 [13] GRIM, M. - DRUGA, R. Základy anatomie. Praha: Galén, 2001, 159 s. ISBN 807262-112-2 [14] GÚTH, A. výchovná REHABILITACE aneb jak učit školu páteře. Praha: Nakladatelství X-egem, 2000, 94s. ISBN 80-7199-039-6 [15] HALADOVÁ, E. a kol. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2005, 135s. ISBN 807013-393-7 [16] CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii, 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2003, 186s. ISBN 807013-375-9 [17] CHROBOK, J. a kol. FBSS a současné možnosti chirurgické léčby. Acta spondylogica,
2003,
roč.
2,
s.
73-79.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
www.spine.sk/materials/as_02-2003.pdf [18] JANDOVÁ, D. Balneologie. Praha: Grada Publishing, 2009, 440s. ISBN 978-80247-2820-9 [19] KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha:Grada Publishing, 2002, 224s. ISBN 80-247-0142-1 [20] KÁŠ, S. ISCHIAS a jiné NEMOCI PÁTEŘE. Praha: Brána, 1995, 168s. ISBN 8085946-14-9 [21] KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713s. ISBN 978-807262-657-1 [22] KOLÁŘ, P., LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží, Neurologie pro praxi, 2005, č.5, s.270-275. Dostupný též na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf
68
[23] KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a.s. Průvodce pacienta operační léčbou degenerativní
onemocnění
páteře.
2008.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.kntb.cz/o-nemocnici/zdravotnicka-oddeleni/chirurgickeobory/neurochirurgicke-oddeleni/informace-pro-pacienty/pruvodce-pacienta-operacnilecbou-degenerativni-onemocneni-patere/ [24] LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha:Nakladatelství dopravy a spojů, 1990, 428s. ISBN 80-7030-096-5 [25] MATĚJKA, J. Diagnostika a léčba nestabilit torakolumbální páteře. Plzeň: NAVA-Nakladatelská a vydavatelská agentura, 2008, ISBN 978-80-7211-292-0 [26] MLČOCH, Z. Jak vypadá výhřez ploténky, hernie disku. 2003-2011. Dostupné na World Wide Web: http://www.zbynekmlcoch.cz/info/videa_a_animace/jak_vypada_vyhrez_plotenky_hernie _disku_obrazek.html [27] MÜLLER, I.- MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. 2.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1992. 119s. ISBN 80-7013-125-X [28] NÁHLOVSKÝ, J. a kol. Neurochirurgie. Praha: Galén, 2006, 305s. ISBN 80-7262319-2 [29] NEKULA, J. Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové:Nucleus HK, 2005, 216s. ISBN 80-86225-71-2 [30] NOVÁKOVÁ, E. Vojtova metoda. 2008. Dostupné na World Wide Web: http://www.volny.cz/novacka/vojta.htm [31] PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství Cerm,s.r.o., 2003, 239s. ISBN 80-7204-312-9 [32] PETEROVÁ, V. Páteř a mícha. Praha: Galén, 2005, 188s. ISBN 80-7262-336-2 [33] PODĚBRADSKÝ, J. FYZIKÁLNÍ TERAPIE I. Praha: Grada Publishing, 1998, 264s. ISBN 80-7169-661-7 [34] POPOVIČ, J. Bolesti v zádech. Praha:Avicenum, 1989, 200s. 69
[35] POSTURE-Internetový obchod s fitness pomůckami. Flexi-tyč. Dostupné na World Wide Web: http://www.posture.cz/product.php?id_product=14 [36] RAŠEV, E. Škola zad:[nejen bolestí zad vás zbaví]. Praha: Direkta, 1992, 222s. ISBN 80-900272-6-1 [37] REPKO, M. Neuromuskulární deformity páteře. 1.vyd. Praha: Galén, 2008, 123s. ISBN 978-80-7262-536-9 [38] RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína – průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 2.vyd. Praha: Maxdorf, 1997, 426s. ISBN 80-85800-46-2 [39] RYCHLÍKOVÁ, E. Skryto v páteři - rady nemocným. Praha: Avicenum, 1987, 176s. ISBN 08-040-85 [40] SASSO, R. C. – TRAYNELIS, V. Risk Factors for Cervical Disc Herniation. [cit. 2.1.2010].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.spineuniverse.com/conditions/neck-pain/risk-factors-cervical-disc-herniation [41] SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. 1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004, 17s. ISBN 80-210-3485-8 [42] SMRČKA, M. et al. Vybrané kapitoly z neurochirurgie: pro studenty lékařské fakulty. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2005, 98s. ISBN 80-21037-88-1 [43] SOSÍKOVÁ, M. Vybrané kapitoly z přednášky 2. ročníku fyzioterapie z předmětu: Propedeutika v rehabilitaci. Brno: Masarykova univerzita, 2008 [44] SOSNA, A. Základy ortopedie. 1.vyd. Praha: Triton, 2001, 175s. ISBN 80-7254-202-
8 [45] SVOBODOVÁ, J. Vybrané kapitoly z přednášky 1. ročníku fyzioterapie z předmětu: Úvod do rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, 2007 [46] ŠOUREK, K. Chirurgie bederních meziobratlových plotének. Praha: Avicenum, 1984, 216s. ISBN 08-037-84 [47] TRNAVSKÝ, K. – KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997, 415s. ISBN 80-85824-65-5 70
[48] VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 1997, 271 s. ISBN 80-7169-256-5 [49] VOKURKA, M. – HUGO, J. Praktický slovník MEDICÍNY. Praha: Maxdorf, 2004, 496s. ISBN 80-7345-009-7 [50] ZMEŠKALOVÁ, M. Léčebně – rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky. Brno: 2006
71
4 PŘÍLOHY
Příloha I
Kostra páteře
Příloha II
Junghansův pohybový segment
Příloha III
Typy poškození disku
Příloha IV
Stádia herniace
Příloha V
Správný postup vstávání z lehu na zádech
Příloha VI
Brügerrův princip tří ozubených kol
Příloha VII
Využívané pomůcky
Příloha VIII
Zvedání předmětu ze zem
72
PŘÍLOHA I: Kostra páteře
Obrázek 1- Rozdělení páteře na Cp, Thp, Lp, kost křížovou a kostrč [4].
PŘÍLOHA II: Junghansův pohybový segment
Obrázek 2- Junghansův pohybový segment tvoří sousední obratlová těla, meziobratlové klouby, meziobratlová destička, fixační vazivo a svaly [23].
PŘÍLOHA III: Typy poškození disku
Obrázek 3- Degenerace ploténky [23].
PŘÍLOHA IV: Stádia herniace
Obrázek 4- Různá stádia výhřezu: degenerace, prolaps, extruze a sekvestrace [40].
PŘÍLOHA V: Správný postup vstávání z lehu na zádech dle Raševa
Obrázek 5- Podrobné znázornění vertikalizace [36].
PŘÍLOHA VI: Brügerrův princip tří ozubených kol dle Raševa (1992)
Obrázek 6 – Model ozubených kol Model ozubených kol představuje 3 úseky páteře – krční, hrudní a bederní. Zakřivení pouze jedné části páteře stačí k ovlivnění zbývajících dvou úseků páteře. Tedy, i nejspodnější část páteře může ovlivnit ten nejvýše položený úsek páteře a naopak [36].
PŘÍLOHA VII: Využívané pomůcky
Obrázek 7- Válcová úseč [11].
Obrázek 8 – Kulová úseč [11].
Obrázek 9 – Flexibar [35].
PŘÍLOHA VIII: Zvedání předmětu ze země
Obrázek 10 – nesprávné zvedání předmětů ze země [14]
Obrázek 11 – správný způsob zvedání předmětů [14]
