UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Pavla Liznová, DiS
Léčba supraventrikulárních tachyarytmií metodou radiofrekvenční ablace Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. David Břečka
Olomouc 2014
Anotace bakalářské práce Název práce: Léčba supraventrikulárních tachyarytmií metodou radiofrekvenční ablace
Název práce v AJ: Treatment of supraventricular tachyarrhythmias using radiofrequency ablation
Datum zadání: 20. 9. 2013
Datum odevzdání: 30. 4. 2014
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod
Autor práce: Liznová Pavla, DiS
Vedoucí práce: MUDr. David Břečka
Oponent práce: Mgr. Lada Skácelová Abstrakt v ČJ: V této práci jsou prostřednictvím rešerše odborných publikovaných textů předloženy dostupné poznatky o mechanismu vzniku supraventrikulárních tachyarytmií a jejich léčbě pomocí radiofrekvenční ablace. Vychází z analýzy vybraných článků publikovaných v českých odborných časopisech. Předkládá informace o radiační ochraně v intervenční kardiologii. Zabývá se organizací práce v týmu intervenční kardiologie se zřetelem na roli radiologického asistenta.
Abstrakt v AJ: In this thesis are, through research of professional published texts, presented available expert knowledge on the mechanism of supraventricular tachyarrhythmia and
its treatment with radiofrequency ablation. The research is particularly based on the analysis of selected articles published in the Czech journals. It presents information on radiation protection in interventional cardiology and deals with the organization of work within the team of interventional cardiology with emphasis on the role of radiology assistant. Klíčová slova v ČJ: Arytmie,
supraventikulární
tachyarytmie,
srdce,
převodní
systém
srdeční,
elektrofyziologické vyšetření, katétrová ablace, radiofrekvenční ablace, intervenční kardiologie, radiační ochrana, osobní dozimetrie
Klíčová slova v AJ: Arrhythmia, supraventricular tachyarrhythmia, heart, heart conduction system, electrophysiological
examination,
catheter
ablation,
radiofrequency
interventional cardiology, radiation protection, personal dosimetry
Rozsah: 33 str./ 9 příloh
ablation,
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2014
------------------podpis
Děkuji
MUDr.
Davidu
Břečkovi
za
odborné
vedení
práce
a elektrofyziologickému technikovi I. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc Daliboru
Klimešovi
za
cenné
rady
a
poskytnutí
obrazové
dokumentace.
OBSAH Anotace bakalářské práce ............................................................................................ 7 Úvod ............................................................................................................................... 7 1.Supraventrikulární tachyarytmie ............................................................................ 9 1.1. Převodní systém srdeční .................................................................................. 10 1.2. Atriovenrikulární nodální reentry tachykardie ................................................ 10 1.3. Přídatné dráhy a atrioventrikulární reentry tachykardie .................................. 12 1.4. Typický flutter síní .......................................................................................... 13 2. Základy elektrofyziologie a katétrových ablací ................................................... 15 2.1. Vybavení elektrofyziologických sálů .............................................................. 16 2.2. Péče o pacienta před a po radiofrekvenční ablaci ........................................... 18 2.3. Elektrofyziologické vyšetření………………………………………………. 19 2.4. Radiofrekvenční katétrová ablace ................................................................... 19 2.5. Druhy katétrů ................................................................................................... 20 3. Radiační ochrana v intervenční kardiologii ......................................................... 23 3.1.
Cíle a metody ochrany před zářením ............................................................. 24
3.2.
Způsoby ochrany před ionizujícím zářením .................................................. 26
3.3.
Radiační monitorování a osobní dozimetrie .................................................. 27
3.4.
Ochrana pacientů při radiačních diagnostických a terapeutických výkonech.27
Závěr ............................................................................................................................ 29 Seznam literatury a elektronických zdrojů .............................................................. 30 Seznam zkratek ........................................................................................................... 33 Příloha obrázků .......................................................................................................... 34
6
Úvod Srdeční arytmie neboli poruchy srdečního rytmu, jsou velkým lékařským problémem, s nímž se setkávají lékaři mnoha oborů. Poruchy rytmu se rozdělují na bradyarytmie, u nichž srdeční frekvence klesá pod 50-60/min, a tachyarytmie u kterých je frekvence nad 100/min. Podle místa vzniku se rozlišují arytmie supraventrikulární a komorové. Supraventrikulární jsou definovány jako arytmie, u kterých místo vzniku nebo dráha tachykardie není omezena pouze na srdeční komory. Těchto tachyarytmií existuje mnoho typů. Tato práce se zaměřuje na tři z nich, a to atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, přídatné dráhy a typický flutter síní. Léčba těchto arytmií prošla za poslední dvě desetiletí nevídaným rozvojem. A to od léčby farmakologické pomocí antiarytmik, která ovšem byla v mnoha případech málo efektivní s velkým rizikem nežádoucích účinků až po invazivní katétrovou ablaci, jež využívá ke zrušení arytmie radiofrekvenční energii. Ukázalo se, že tato léčba má velkou úspěšnost, v mnoha případech dosahující až 95%. Z tohoto důvodu se katétrová ablace postupně stala hlavní a nejdůležitější strategií v léčbě arytmií. Tato metoda využívá k zobrazení katétrů zavedených v srdečních dutinách rentgenové záření. Současně s jejím rozvojem tak stouplo i riziko ozáření obsluhujícího personálu a pacientů. Dlouhé skiaskopické časy na pracovištích intervenční kardiologie jsou v radiační ochraně velkým problémem. Současně s těmito poznatky jsou formulovány následující základní výzkumné problémy této práce:
1) Jaký je mechanismus vzniku supraventrikulárních tachyarytmií? 2) Jak probíhá léčba pomocí radiofrekvenční katétrové ablace? 3) Jaká je radiační ochrana na pracovištích intervenční kardiologie?
Od těchto výzkumných problémů se dále odvíjí dílčí cíle práce:
1) Předložit poznatky o mechanismu vzniku supraventrikulárních tachyarytmií 2) Předložit poznatky o léčbě pomocí radiofrekvenční katétrové ablace 3) Předložit poznatky o radiační ochraně na pracovištích intervenční kardiologie
7
Pro vyhledávání odborné literatury byla použita níže uvedená klíčová slova, a to v českém i anglickém jazyce: arytmie, supraventikulární tachyarytmie, srdce, převodní
systém
srdeční,
elektrofyziologické
vyšetření,
katétrová
ablace,
radiofrekvenční ablace, intervenční kardiologie, radiační ochrana, osobní dozimetrie. Na základě těchto klíčových slov bylo pro účely práce využito 9 vhodných dohledaných článků. Informace a poznatky byly vyhledány pomocí rešerší odborných článků s využitím těchto databází, ProQuest, PubMed, MEDLINE. Pro získání většího množství informací byl využit internetový vyhledávač Google Scholar. Vzhledem k rychlému vývoji této léčebné metody byl omezen výběr zdrojů na období 2004 – 2013. Tato literatura byla dále doplněna o odborné knihy uvedené v seznamu literatury.
8
1. Supraventrikulární tachyarytmie Supraventrikulární tachyarytmie (SVT) představují heterogenní skupinu poruch srdečního rytmu, na jejichž mechanismu se zcela nebo částečně podílí svalovina srdečních síní, sinoatriální (SA) a atriovenrikulární (AV) uzel. SVT se projevují rychlou, pravidelnou nebo nepravidelnou srdeční frekvencí, a to v závislosti na typu arytmie a funkci AV převodu. Tyto změny srdečního rytmu zpravidla na životě neohrožují. Normální tepová frekvence u zdravého dospělého člověka je okolo 70 tepů za minutu. Za supravetrikulární tachykardie jsou považovány 3 a více následných srdečních cyklů s frekvencí nad 100 tepů za minutu (Fiala, 2005, s. 5). Základním vyšetřením pro diagnostikování SVT je klidový standardní dvanáctisvodový elektrokardiogram (EKG), který má zásadní význam nejen pro upřesnění typu arytmie, ale i pro volbu další léčby. S určitostí lze pomocí EKG diagnostikovat atrioventrikulární nodální reentry tachykardií a flutter síní. U jiných typů SVT má EKG určité limitace a rozpoznání tady bývá obtížnější. Pro jejich diferenciální diagnostiku má nezastupitelné postavení invazivní elektrofyziologické vyšetření (EFV). Zásadou by mělo být, že EFV je prováděno na pracovišti, které je schopno zároveň provést
léčebný
výkon,
tedy
cílenou
radiofrekvenční
katetrizační
ablaci.
V ČR je v dnešní době 10 těchto center. K léčbě SVT se v současnosti využívají radiofrekvenční
katétrová
ablace
a
medikamentózní
léčba
antiarytmiky
(Bytešník, 2002, s. 4-5). Prevalence všech SVT v dospělé populaci je okolo 6%. Výskyt častější formy, kterou je flutter síní, je okolo 1-2% u osob ve věku nad 70 let a je 2,5krát častější u mužů. U atrioventrikulární reentry tachykardie je výskyt 0,2% v celé populaci. Podobná prevalence (0,2-0,3%) je u atrioventrikulární nodální reentry tachykardie. Typickými příznaky SVT je pocit rychlé srdeční frekvence, bušení srdce, tlak v jugulární krajině či na přední straně hrudníku, nedostatek dechu, závrať nebo pocit na omdlení. Nejzávažnější formy SVT s rychlou srdeční frekvencí mohou vést i ke ztrátě vědomí a oběhovému selhání (Bytešník, 2002, s. 2-3). Existují dva základní mechanismy, na jejichž podkladě dochází ke vzniku arytmie. Jedná se buď o poruchu tvorby vzruchů, která zahrnuje i vznik vzruchu mimo buňku převodního systému nebo o poruchu při vedení vzruchu přímo v srdci. Arytmie mohou být vrozené (abnormality 9
iontových kanálů), získané (jizva po myokardu), akutní (působením toxinů, zánětem) nebo chronické, které jsou častější (hypertrofie svalu, fibróza) (Nováková, 2007, s. 227).
Reentry okruh Základním mechanizmem tachyarytmie charakteru reentry je kroužení vzruchu po definované dráze okolo anatomické nebo funkční bariéry. Anatomická bariéra je trvale přítomná nevodivá oblast (jizva v myokardu). Funkční bariéra se objevuje pouze v některých situacích (přítomnost ischemie, při iontové dysbalanci, po podání léků, které ovlivňují vodivost tkáně). Klinickými arytmiemi na podkladě reentry okruhu jsou: flutter síní, atrioventrikulární reentry tachykardie a atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (Eisenberger, 2012, s. 33).
1.1. Převodní systém srdeční Funkcí převodního systému srdečního je zajištění elektrické aktivace jednotlivých srdečních oddílů. Vzruch v srdci vzniká v sinoaortálním (SA) uzlu, který udává rytmus srdce a nachází se v pravé srdeční síni. Místem převodu elektrických impulzů ze síní do komor je atrioventrikulární (AV) uzel. Ten je uložený v dolní části pravé síně a plynule přechází do Hisova svazku. Vzruch je v AV uzlu zpožděn, což je důležité pro dokončení síňové kontrakce a pro naplnění komor před jejich kontrakcí. Důležitá je automacie neboli autonomie srdce. Kosterní svalovinu můžeme ovládat vůlí, kdežto srdeční svalovina je schopná vytvářet pravidelně se opakující vzruchy, které vedou k vlastní kontrakci srdce. Nemůžeme ji tedy vůlí ovládat. Porucha vedení vzduchu nastává, jakmile se šíření vzruchu zpomalí, až zastaví. Další možností poruchy vedení je šíření vzduchu dvěma drahami s rozdílnou rychlostí. (Nováková, 2007, s. 225-227).
1.2. Atriovenrikulární nodální reentry tachykardie Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) se vyskytují více u žen než u mužů (v poměru 2:1). Nejčastěji jsou postiženy pacientky okolo 40 let věku. 10
Hlavními symptomy jsou únava, dušnost, palpitace, slabost až synkopa. Srdeční frekvence se pohybuje od 140 do 200 tepů za minutu. Podstatou této arytmie je reentry okruh v oblasti AV uzlu, přilehlé perinodální tkáně síňového myokardu a přítomnost rychlé a pomalé dráhy, které vedou impuls ze svaloviny síní do AV uzlu s různou rychlostí. Za normálních okolností je vedení rychlou dráhou natolik rychlé, aby se pomalá dráha neuplatňovala. Za některých okolností, zejména pří síňové extrasystole, je vedení rychlou dráhou zablokováno a uplatňuje se dráha pomalá. Často bývá při elektrofyziogickém vyšetření zjištěna dualita atrioventrikulárního vedení, která svědčí o přítomnosti obou AV nodálních drah (Bulava, 2012, s. 86-89). První radiofrekvenční ablace AVNRT byly prováděny v 90. letech minulého století a zaměřovaly se na rychlou AV nodální dráhu. Úspěšnost výkonů byla mezi 80-90%, ale riziko vzniku AV blokády dosahovalo až k 10%. Z tohoto důvodu se od této metody upustilo a ablaci rychlých drah postupně nahrazovaly výkony, které se zaměřovaly na dráhy pomalé. Postupně se ukázalo, že ablace pomalé AV nodální dráhy má větší úspěšnost (98-100%) a riziko vzniku AV blokády je pouze 1% (Stárek, 2006, s. 124). U zkušených elektrofyziologických týmů dnes bývá riziko vzniku AV blokády pouze 1-2 promile. Ablace pomalé AV nodální dráhy je tedy v dnešní době standardem v léčbě AVNRT. Při samotném výkonu jsou cestou véna (v.) femoralis zaváděny do srdce (přesněji do oblasti Hisova svazku a koronárního sinu) dva diagnostické katétry pod skiaskopickou kontrolou a zobrazeny v AP, LAO a RAO projekci. Pokud zde následným vyšetřováním a stimulací dojde k potvrzení AVNRT, je následně stejnou cestou zaveden třetí, a to ablační katétr. Pomocí tohoto katétru dochází k aplikaci radiofrekvenční (RF) energie do oblasti pomalé dráhy. Výkon RF energie se pohybuje mezi 20-50W a teplota mezi 43-55°C (Obr. 1). Obvyklé je postupné zvyšování RF energie. Cílem úspěšné ablace pomalé dráhy je vznik junkčního rytmu (tzn. rytmu, který udává AV uzel a Hisův svazek) a následné zrušení dvojího vedení v AV uzlu. Vážnou komplikací, která může během ablace vzniknout, je kompletní AV blokáda, při které dochází k poruše vedení vzruchu v oblasti AV uzlu a Hisova svazku. Nedochází tedy k převodu vzruchu ze síní do komor. Toto riziko se ovšem pohybuje pod 0,5%. Riziko recidivy AVNRT se pohybuje okolo 5%. Opakování výkonu
při
neoptimálním
výsledku
nebo
11
recidivě
je
jistě
lepší
volbou,
než riziko komplikace AV blokády s následným zavedením kardiostimulátoru (Bulava, 2012b, s. 95-100).
1.3. Přídatné dráhy a atrioventrikulární reentry tachykardie Srdeční síně a komory elektricky propojuje za normálních okolností pouze Hisův svazek. To ale neplatí pro akcesorní spojky neboli přídatné dráhy, což jsou vrozená abnormální spojení mezi síněmi a komorami. Ve většině případů tyto dráhy vedou ze síní na komory a zpět. Méně často vedou pouze z komor na síně (retrográdně) a vzácně pouze ze síní na komory (antegrádně). Pacienti bývají často zcela bez symptomů. Pokud se nějaké vyskytnou, jedná se nejčastěji o palpitace, slabost, únavu a synkopu. Tento typ arytmie bývá diagnostikován známkami komorové preexcitace na povrchovém EKG. Uplatňuje se zde vedení akcesorní spojkou a dochází k dřívější depolarizaci komory. Nejčastější formou preexcitace je tzv. Wolff-ParkisonWhiteův (WPW) syndrom. Akcesorní spojky jsou umístěny kdekoliv okolo bikuspidálního a trikuspidálního anulu. Většinou jsou levostranné, tedy mezi levou síní a levou komorou, méně často bývají pravostranné. Přidatné dráhy se také mohou podílet na rozvoji atrioventikulárních reentry tachykardií (AVRT), které jsou dvojího typu. Ortodromní (95%), ty vedou vzruch ze síní na komory přes AV uzel, tedy antegrádně pomocí převodního systému srdečního a zpět z komor na síně, tedy retrográdně přes akcesorní dráhu. Druhým typem jsou antidromní (5%) AVRT, kde je vedení vzruchu obrácené, tedy ze síní na komory akcesorní drahou a zpět z komor na síně přes AV uzel. Mezi zvláštní druhy přídatných drah patří Mahaimovy dráhy, vedoucí vzruch pouze antegrádně a permanentní junkční reciproční tachykardie, vedoucí vzduch pouze retrográdně a postihující zejména mladé jedince. Základem úspěchu radiofrekvenční ablace je přesná lokalizace akcesorních drah pomocí diagnostických katétrů. Ty jsou do srdce zaváděny dvěma základními přístupy. Transseptální přístup je veden cestou v. femoralis přes dolní dutou žílu (DDŽ) do pravé síně a následně je provedena transseptální punkce do levé síně. Zde pak dalším vyšetřením bývá potvrzena přítomnost akcesorní dráhy. Následuje ablace pomocí ablačního katétru. Tento katétr je zaváděn do levé síně stejnou cestou jako diagnostické katétry. Druhou možností zavedení katétrů je transaortální (retrográdní) přístup.
12
Ten vede cestou arteria (a.) femoralis přes aortu do levé síně. Další postup je stejný, jako u transseptálního přístupu. Volba přístupu závisí zcela na zvyku a zkušenostech operatéra (Bulava, 2012, s. 102-115). Úspěšnost ablace akcesorních spojek se pohybuje okolo 95% a riziko recidivy je okolo 5%. Mezi možné komplikace patří AV blokáda, poškození chlopní, srdeční tamponáda nebo různé cévní komplikace (Aldhoon, 2013, s. 135).
1.4. Typický flutter síní Typický flutter síní (FLS) patří mezi skupinu síňových tachykardií vznikajících mechanismem reentry pouze v pravé síni, a to v oblasti kavotrikuspidálního isthmu, což je můstek tkáně mezi trikuspidální chlopní a dolní dutou žílou. Tím se liší od atypického flutteru síní, jehož reentry okruh je lokalizován v pravé i levé síni. Typický flutter síní má specifické vlastnosti, kterými se odlišuje od ostatních síňových tachykardií. Rozlišujeme dvě formy FLS, častější záchvatovitou a méně častou perzistující. Na EKG se vyskytují ve dvou podobách. Častější je flutter síní kroužící proti směru hodinových ručiček (anticlockwise) s typickým pilovitým charakterem EKG. Méně častý je flutter síní kroužící ve směru hodinových ručiček (clockwise). Základními symptomy jsou palpitace, únava a dušnost. Někdy jsou naprosto asymptomatické a často také bývají projevem srdečních
vad
nebo
ICHS
(Bulava, 2012, s. 126). Radiofrekvenční ablace je v současné době metodou první volby v léčbě FLS, a
to
vzhledem
k dobře
definovanému
anatomickému
ohraničení
v podobě
kavotrikuspidálního můstku a k relativní rezistenci na léčbu antiarytmiky (Břečka, 2010, s. 9). Nejčastěji se provádí ablace tzv. inferiorního můstku, který je vymezen spojnicí mezi okrajem DDŽ a anulem trikuspidální chlopně. Alternativou je potom septální můstek vedoucí od trikuspidálního anulu až k ústí koronárního sinu. Třetí možností je inferolaterální můstek, uložen laterálně od můstku inferiorního. Katétry se vždy zavádí cestou v. femoralis do oblasti inferiorního můstku pod skiaskopickou kontrolou v levé šikmé projekci (LAO 45°) a pravé šikmé projekci (RAO 45°) (Obr. 2). Pokud je potvrzena přítomnost flutteru síní, následuje zavedení ablačního katétru. Aplikace RF energie začíná v oblasti trikuspidální chlopně po dobu 60-90 sekund. Poté se aplikace přeruší a katétr je posunut 1 – 3 milimetry směrem k DDŽ a je spuštěna
13
další aplikace RF energie. Tento systém se opakuje až k DDŽ. Jednotlivé aplikace RF energie nesmí nepřesáhnout 60-90 sekund. Výkon dodané energie se pohybuje mezi 70-100W s teplotou 55°C. Tyto hodnoty jsou závislé na typu použitého katétru. Druhou možnou metodou je technika „drag and burn“ neboli „táhnout a pálit“. Aplikace RF energie začíná od trikuspidálního anulu. RF energie je dodávána kontinuálně za současného popotahování katétru směrem k DDŽ. U této metody je používán chladící katétr a intrakardiální ultrazvuk. První varianta s postupnou aplikací RF energie je sice časově náročnější, ale jelikož je bezpečnější, bývá více využívána. Existují i další alternativní techniky provedení, jejich nevýhodou jsou však dlouhé skiaskopické časy. Pokud při ablaci flutteru síní nelze dosáhnout trvalé blokády vedení kavotrikuspidálním můstkem, jedná se o tzv. rezistentní flutter. Ten může být způsobený silnou svalovinou v místě ablace a tedy hluboko uloženou lézí. V tomto případě je vhodné použití cool-tip katétru s aplikací RF energie o výkonu 30-35W a teplotě 44°C s rychlostí proplachu 20ml/min fyziologickým roztokem. Pokud je příčinou neúspěchu nestabilita katétru, je vhodné použít dlouhé řiditelné sheathy. Dalším důvodem neúspěchu mohou být anatomické abnormality, jejichž řešením je zavedení katétru do pravé síně pro intrakardiální echokardiografii a provedení ablace při současné vizualizaci. Použití těchto metod zvyšuje úspěšnost RF ablace trikuspidálního můstku až na 100%. Ne na všech pracovištích jsou tyto metody dostupné a úspěšnost ablací se pohybuje kolem 90% s recidivou 5-10%. Až u 25 % pacientů je riziko vzniku fibrilace síní v důsledku ablace FLS, pokud byla zaznamenána i před výkonem. Pokud fibrilace síní dokumentována nebyla, riziko vzniku je asi 23% (Bulava, 2012, s. 133-135). Mezi jiné komplikace po ablaci typického flutteru síní patří AV blokáda, tromboembolické příhody a srdeční tampodána. Jejich výskyt nepřesahuje 2-3%. V souvislosti s tímto výkonem nebylo popsáno žádné úmrtí (Aldhoon, 2013, s. 136). Efektivitu tohoto výkonu dokládá studie, která proběhla v roce 2010 na Interní klinice Fakultní nemocnice Ostrava. Do studie bylo zařazeno celkem 61 pacientů, z toho 53 mužů a 8 žen ve věku 23-84 let, kteří podstoupili RF ablaci kavotrikuspidálního můstku a byla u nich zaznamenána arytmie s délkou trvání minimálně 3 měsíce. U všech nemocných byl RF ablací zrušen typický flutter síní. U 53 pacientů (86,9%) byl dosažen sinusový rytmus a u 8 pacientů (13,1%) se typický flutter změnil na fibrilaci síní nebo flutter II. typu (čili atypický flutter z levé síně). Po 3 měsících se ovšem výsledky změnily následovně. U 51 pacientů (83,6%) se stále udržoval 14
sinusový rytmus, z toho 30 pacientů mělo sinusový rytmus trvale, 21 s paroxyzmální fibrilací síní. U 10 nemocných (16,4%) byla zaznamenána permanentní fibrilace síní a u 5 pacientů (8,2%) vznikla recidiva typického flutteru síní. Tato studie prokázala efektivitu a bezpečnost RF ablace (Břečka, 2010, s. 10-11).
2. Základy elektrofyziologie a katétrových ablací Od 90. let 20. století prošla srdeční elektrofyziologie obrovským rozvojem, kdy se původně diagnostická metoda, která pouze potvrzovala arytmie, stala hlavní metodou
v
léčbě
srdečních
arytmií.
Srdeční
ablace
se
provádějí
na elektrofyziologických sálech, které jsou součástí kardiologických pracovišť. Výkony provádí specializované týmy složené z lékaře, sestry, elektrofyziologického technika a radiologického asistenta. Lékař je první, s kým se pacient setkává v arytmologické ambulanci. Měl by pacientovi vysvětlit druh arytmie a jeho příčinu vzniku. Seznámit jej se samotným výkonem, s jednotlivými úkony a možnými riziky, která se pojí s tímto zákrokem. Lékař při výkonu zavádí katétry do srdečních dutin. Provádí ablaci a pacienta informuje o průběhu výkonu. Zdravotní sestra přebírá pacienta bezprostředně po příjezdu na elektrofyziologický sál. Připravuje pacienta k výkonu, zavádí žilní kanylu pro podávání léků, napojuje pacienta na EKG, dezinfikuje místo vpichu (tříslo) a připravuje sterilní stolek. Při výkonu asistuje lékaři a na jeho žádost podává nástroje. Technik připravuje potřebné diagnostické a ablační katétry, při výkonu obsluhuje generátor radiofrekvenční energie, stimulátor a EKG. Jeho reakce, zejména při aplikaci RF energie, musí být velmi rychlé a přesné, neboť právě elektrofyziologický technik dodává RF energii pro srdce (Eisenberger, 2012, s. 17).
Role radiologického asistenta Úkolem radiologického asistenta (RA) v týmu intervenční kardiologie je obsluha rentgenového (RTG) přístroje. Tato práce vyžaduje perfektní znalost všech ovládacích prvků zařízení. Svou precizní, rychlou a kvalitní prací totiž může radiologický asistent přispět jak ke snížení skiaskopického času, tak k celkové době výkonu. Musí znát průběh výkonu a posloupnost jednotlivých úkonů. Dobře se orientovat v rentgenové 15
anatomii a včas reagovat na pokyny ze strany lékaře provádějícího výkon. Před zahájením výkonu se RA přesvědčí, že všichni přítomní mají oblečeny ochranné zástěry. Pokud to druh výkonu dovoluje, dbá RA na vykrytí gonád u pacientů. Samozřejmostí je postprocessingové zpracování skiagrafického a skiaskopického obrazu a jeho následné odeslání do obrazového, archivačního a komunikačního systému (PACS) (Vomáčka, 2012, s. 63-64).
2.1. Vybavení elektrofyziologických sálů Mezi
základní
vybavení
elektrofyziologických
sálů
patří
rentgenový
(RTG) přístroj, jenž slouží pro kontrolu polohy zaváděných katétrů a umožňuje různé projekce.
Pro
zavádění
katétrů
se
využívají
tři
základní
projekce.
Předozadní (antero-posterior) (AP), která slouží k zavádění katétrů do pravé komory, síně a do Hisova svazku. Pravá šikmá projekce (right anterior oblique) (RAO) v úhlu -30° až -45° slouží k zavádění katétrů do hrotu pravé komory, Hisova svazku a k orientaci polohy katétrů anteriorní/posteriorní a superiorní/inferiorní. Poslední projekcí je levá šikmá projekce (left anterior oblique) (LAO) v úhlu +30° až +45°. Tato projekce je vhodná pro zavádění katétrů do koronárního sinu a
trikuspidálního
prstence
a
k orientaci
polohy
katétrů
laterální/septální
a superiorní/inferiorní. Každý lékař by si měl být vědom, že užívání šikmých projekcí výrazně zvyšuje dávku záření (Eisenberger, 2012, s. 20). Jednou z výhod moderních rentgenových přístrojů je možnost nastavení pulzního režimu snímání. Pulzní skiaskopie pracuje ve shodném rozlišení jako plynulá skiaskopie a umožňuje frekvenci pulsů do 30 snímků za vteřinu, čímž výrazně snižuje dávku záření. Úkolem radiologického asistenta je nastavení tohoto režimu při výkonu. Další výhodou je možnost kontinuálního digitálního záznamu vyšetřované oblasti a jeho další využití během výkonu. Na většině kardiologických pracovišť se užívají koronární RTG angiografická zařízení. Skládají se z vyšetřovacího stolu, jednoho C-ramene a monitorů, umístěných jak ve vyšetřovně, tak v ovladovně, kde je umístěn i řídící počítač (Obr. 3). Součástí systému je tlaková stříkačka pro nástřik cév kontrastní látkou, pomůcky na ochranu personálu před ionizujícím zářením v podobě olověného plexi štítu zavěšeném na stropě a olověného závěsu umístěném na vyšetřovacím stole pro ochranu dolní části trupu lékaře. Uchycení C-ramene a stolu může být k podlaze, ke stropu nebo
16
k podlaze a stropu současně. Uchycení monitorů je vždy ke stropu s možností popojíždění a výměny stran na vyšetřovně. Důležitou funkcí je volnost pohybů vyšetřovacího stolu a C-ramene vůči sobě navzájem a přístup k pacientovi ze všech stran vyšetřovacího stolu. Výhodou je kontrolní činnost dávky záření, která dává zvukový signál každých pět minut čistého skiaskopického času. Výsledné údaje o skiaskopickém čase a dávce záření jsou zobrazovány na monitoru a je možné je archivovat. Průměr RTG zesilovače u koronárních RTG zařízení bývá 24 nebo 27 cm na rozdíl od RTG zařízení pro všeobecnou angiografii, kde je standardem zesilovač o průměru 40 cm (Šmoranc, 2004, s. 162-168). U moderních přístrojů plní funkci detektoru rentgenového záření tzv. flat panely. Tyto detekční panely sestávají z velkého počtu obrazových elementů (2000 x 2000). Převádí rentgenové záření na elektrický signál, a tím umožňují přímý digitální obraz. Úroveň elektrického signálu z každého obrazového elementu je úměrná intenzitě rentgenového záření, které dopadá do daného místa flat panelu. (Ullmann, 2013, s. 93). Dalšími částmi elektrofyziologické vyšetřovny je stimulátor, tedy zdroj elektrických impulzů, který provádí stimulaci a umožňuje široké nastavení rozsahu frekvencí (Obr. 4). Intrakardiální EKG registrační systém k zobrazení a záznamu EKG signálu. Slouží k snímání elektrických signálů z různých míst v srdci pomocí diagnostických katétrů, které jsou během výkonu s tímto systémem propojeny. Umožňuje záznamy ukládat a archivovat a měnit rychlost zobrazení signálu od 25 do 400mm/s. Generátor radiofrekvenční energie neboli ablátor je zdrojem střídavého proudu, tedy zdrojem radiofrekvenční energie s vysokou frekvencí 500 - 750 kHz. Maximální výkon a cílovou teplotu na něm při výkonu upravuje technik. Generátor pracuje buď v režimu řízeném teplotou, který dodá takový výkon, aby bylo dosaženo cílové teploty, nebo v režimu řízeném časem, který dodá výkon bez ohledu na teplotu (Obr. 5). Další důležitou součástí vyšetřovny je defibrilátor, pulsní oxymetr, záznam EKG a krevních tlaků, pomůcky pro resuscitaci, rozvod kyslíku, dočasný kardiostimulátor a pomůcky k punkci perikardu při tamponádě srdce. Mezi léky, které by měly být na vyšetřovně uložené v lékárně, patří: adrenalin, atropin, opiáty, antiemetika a antiarytmika. (Eisenberger, 2012, s. 20-22)
17
2.2. Péče o pacienta před a po radiofrekvenční ablaci Příprava pacienta k plánovanému výkonu Základní poučení a vyšetření pacienta probíhá v arytmologické ambulanci zpravidla lékařem, který bude výkon provádět. Důležité je zavedení antikoagulační terapie v podání heparinu. Před výkonem musí mít pacient zhotovené klidové EKG, echokardiografické vyšetření, základní biochemické odběry krve (kompletní mineralogram, kreatinin, ureu, glykémii, osmolaritu, malé jaterní testy). Samozřejmostí je odběr krevního obrazu a koagulace. Všechny tyto odběry krve musí být maximálně 14 dní staré. V den výkonu je pacient nalačno. Součástí krátkodobé přípravy před výkonem je oholení obou třísel a poučení pacienta lékařem o průběhu výkonu. Pacient podepíše s lékařem informovaný souhlas s elektrofyziologickým vyšetřením a radiofrekvenční ablací. Do bezprostřední přípravy pacienta patří zajištění žilní kanyly a napojení na EKG monitor. Dle ordinace lékaře jsou podávána antibiotika k prevenci infekční endokarditidy. Samotný výkon probíhá v lokální anestezii místa vpichu, tedy třísla. Po celou dobu vyšetření je pacient v kontaktu s lékařem, který jej informuje o průběhu výkonu.
Péče o pacienta po výkonu Po příjezdu z katetrizačního sálu na standardní oddělení je pacient monitorován na lůžku. Je připojen k EKG monitoru a současně probíhá kontrola krevního tlaku. Nutný je převaz a komprese třísla, kudy byly zaváděny katétry. Doba ponechání komprese bývá čtyři až šest hodin od výkonu. Sestra musí kontrolovat, zda komprese neprosakuje. Medikace a mobilizace pacienta probíhá dle vývoje jeho zdravotního stavu a
dle
ordinace
lékaře.
Mohou
se
objevit
cévní
komplikace
(trombóza
nebo hematom). Následující den bývají pacienti při nekomplikovaném průběhu propuštěni do domácího léčení. Před propuštěním je nutná kontrola vpichu, jeho dezinfekce a převaz. Lékař zhodnotí celkový stav pacienta a rozhodne o jeho odchodu domů. Po propuštění je vhodné týden až čtrnáct dní omezit fyzickou aktivitu a šetřit zejména punktovanou oblast třísel. Návrat k plné zátěži a do zaměstnání se odvíjí od náročnosti vykonávané práce. U kancelářské práce je návrat možný v řádu dnů. U fyzicky
18
náročnějších zaměstnání do dvou týdnů. Šest týdnu až tři měsíce po výkonu následuje kontrola v arytmologické ambulanci (Dvořáková, 2006, s. 25).
2.3. Elektrofyziologické vyšetření Při vyšetření se obvykle dva až tři diagnostické katétry zavádějí perkutánní cestou v. femoralis do jednotlivých srdečních oddílů pro diagnostikování typu tachyarytmie. Po umístění katétrů v standardních místech v srdci je provedeno tzv. elektrofyziologické vyšetření. Vyšetření se skládá ze snímání elektrických signálů z různých míst v srdci pomocí diagnostických katétrů, které jsou napojené na intrakardiální EKG registrační systém. Je sledována elektrické aktivita v srdci a její šíření. Následně se provádí elektrická stimulace různých oblastí srdce pomocí stimulátoru, který do srdce dodává elektrické impulzy. Tato stimulace slouží také k vyvolání příslušné poruchy srdečního rytmu, kterou nemocný trpí. Pokud arytmii nelze vyvolat stimulací, aplikuje se intravenózně Isoprenalin, příp. Adenosin. Cílem těchto léků je usnadnit vyvolání arytmie. Pomocí tohoto vyšetření je možné potvrdit typ arytmie, což je předpoklad pro její odstranění pomocí radiofrekvenční katétrové ablace.
2.4. Radiofrekvenční katétrová ablace Cílem katétrových ablací je nevratné poškození oblasti, která způsobuje vznik a udržení arytmie. V dnešní době je volbou číslo jedna použití radiofrekvenční energie. Méně častou alternativou je kryoablace, tedy zničení tkáně působením nízkých teplot. Užití laseru nebo ultrazvuku je na úrovni výzkumu. Radiofrekvenční energie je dodávána to cílové tkáně prostřednictvím ablačních katétrů. Ty jsou napojené na generátor, tedy zdroj radiofrekvenční energie. Radiofrekvenční energie způsobuje tepelné poškození buněčné struktury za vzniku nekrózy poškozené tkáně. Minimální požadovaná teplota pro poškození je 48°C. RF energie působí na tkáně přímo tam, kde katétr vysílá elektrický proud. Tím dochází k ohřevu tkáně v bezprostřední blízkosti katétru (1-3mm). Druhý mechanismus vedení tepla je pasivní ohřev tkáně způsobený vedením tepla tkání. K tomuto ohřevu tedy dochází s jistým časovým posunem (5-20s). Efekt poškození tkáně je ve většině případů trvalý. Existuje však riziko zotavení tkáně. Je tedy zvykem čekat 20-30 minut po výkonu, jestli k zotavení nedošlo. Elektrický proud probíhá tělem pacienta mezi ablačním katétrem
a
ablační
elektrodou,
která 19
je
nalepena
na
zádech
pacienta
(Eisenberger, 2012, s. 75-77). Tímto způsobem vznikají malé ohraničené nekrózy. Dochází k destrukci cílové tkáně s minimálním poškozením okolních struktur. Tato nekróza se hojí dobře ohraničenou jizvou, která je podkladem trvalého efektu ablace (Stárek, 2006, s. 122). Velikost poškozené tkáně může být ovlivněna výkonem a teplotou, které jsou do tkáně dodávány, dále velikostí ablačního katétru, dobou ablace a také faktory, které nelze ovlivnit. Jedná se zejména o rychlost toku krve. Krev totiž způsobuje tzv. pasivní chlazení. Čím větší je proud protékající krve, tím vyšší musí být dodaný výkon do tkáně, aby bylo dosaženo cílové teploty v místě ablace. Posledním faktorem, který může ovlivnit velikost poškozené tkáně, je síla kontaktu mezi tkání a katétrem. Čím silnější je kontakt mezi katétrem a tkání, tím větší je výsledná léze. Dostatečný kontakt snižuje únik dodávaného výkonu. Zároveň platí, že čím vyšší je výkon a doba ablace, tím vyšší je dodaná teplota a větší léze. Tohle pravidlo má ale svoje limity. Příliš velký výkon může způsobit přehřátí ablační elektrody. Tím dojde k utvoření příškvaru na jejím povrchu. Dále může dojít k výbuchu neboli „popu“ přehřáté tekutiny ve tkáni, což může vést k srdeční perforaci v místě ablace a ke vzniku srdeční tamponády.
2.5. Druhy katétrů Diagnostické katétry Diagnostické katétry jsou využívány pro záznam intrakardialních EKG signálů v srdci, k mapování arytmií a ke stimulaci. Jednotlivé katétry mají různý počet elektrod. Nejčastěji používané jsou kvadrupolární (čtyřpolární) se čtyřmi elektrodami. Existují i bipolární (dvojpolární) se dvěma elektrodami, hexapolární (šestipolární), oktapolární (osmipolární), dekapolární (desetipolární) a duodekapolární s dvaceti elektrodami, nazývané také „halo“ katétry (v překladu „svatozář“), neboť jsou kruhové. Katétry se liší i vzdálenosti mezi elektrodami. Katétry s malou vzdáleností mezi jednotlivými elektrodami slouží pro mapování malých oblastí a katétry s velkou vzdáleností mezi elektrodami mapují oblasti větší. Existují dva typy diagnostických katétrů. Řiditelné s nastavitelným zakřivením a neřiditelné se stálým zakřivením.
20
Ablační katétry Jejich funkcí je dodání radiofrekvenční energie do tkáně během ablace po napojení na generátor radiofrekvenční energie. Ablační katétry jsou pouze kvadrupolární. Všechny jsou řiditelné a jejich zakřivení může být nastavitelné jedním nebo oběma směry. Velikost hrotů ablačních katétrů je různá. Jejich použití závisí na velikosti léze, které má být dosaženo. Nejčastěji používané katétry mají 4 nebo 8mm hroty vyrobené ze slitiny iridia a platiny.
Chlazené ablační katétry Zvláštním typem ablačních katétrů jsou chlazené ablační katétry. Ty slouží především k ablaci větších a hluboko uložených arytmií, kdy je nutné docílit velkých lézí. Hroty těchto speciálních katétrů ochlazuje chladící tekutina (fyziologický roztok), který sníží teplotu ve tkáni. Při jejich použití je možné do léze dodat větší výkon, a to bez rizika popu nebo příškvaru. Existují 2 typy těchto katétrů. Prvním typem jsou katétry s uzavřeným systémem, které mají dvě části. První částí přitéká chladící tekutina směrem k hrotu a chladí ho, druhou částí se vrací zpět. Druhým typem jsou katétry s otevřeným systémem, jež mají okolo ablační elektrody otvory, a roztok jimi protéká do krve. Zatímco u standardních ablačních katétrů je používán mód řízený teplotou, u chlazených katétrů je vhodné užití módu řízeného výkonem, neboť v důsledku chlazení není možné spolehlivě určit přesnou teplotu (Eisenberger, 2012, s. 19-79). Katétry jsou zaváděny do pravé síně, pravé komory, Hisova svazku a do koronárního sinu cestou v. femoralis. Při zavádění katétrů do levé síně a levé komory se využívá přístup buď přes a. femoralis, nebo transseptální zavedení přes mezisíňové septum (Fiala, 2002, s. 55).
2.6. Moderní trendy v léčbě tachyarytmií Robotické a navigační systémy V současné době je na trhu řada systémů, jež umožňují manipulaci s ablačními katétry mimo katetrizační sál. Hlavním účelem vývoje těchto systémů je především zlepšit přesnost navigace a stabilitu ablačních katétrů, snížit radiační zátěž pacienta i ošetřujícího personálu. A v neposlední řadě odbourat nutnost mnohahodinového stání zdravotnického personálu na sále. Prakticky je dnes možné, aby lékař provádějící zákrok byl zcela mimo operační sál i nemocnici. Některé systémy jsou schopny 21
i vzdálené komunikace mezi sebou. Tím se otevírá možnost odborných konzultací se zkušenějším pracovištěm. Tyto operace na dálku ovšem naráží na řadu technických problémů (rychlost přenosu dat, spolehlivost navigace nebo zpětná kontrola). V současnosti žádný systém nenahradí fyzickou přítomnost lékaře u první fáze výkonu, kterou je zavádění katétrů do srdečních dutin. Po zavedení se katétry umístí do zvláštního ovládacího zařízení tak, aby byl systém schopen s nimi manipulovat podle pokynů
lékaře.
Existují
dva
typy
vzdáleného
ovládání
katétrů.
Prvním
je elektromechanický systém. Ten využívá standardní katétry upevněné do robotické paže, která je ovládána 3D joystickem. Předností tohoto systému je možnost instalace na již existující elektrofyziologický sál. Druhým typem je elektromagnetická navigace. U tohoto systému jsou použity speciální ohebné katétry z feromagnetického materiálu. Po vložení do magnetického pole se pohybují vždy ve směru magnetického vektoru. Systém je propojen s 3D elektroanatomickou navigací (CARTO) a pohyby katétrů se řídí nastavením vektoru magnetického pole, které je generováno dvěma velkými stacionárními magnety. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena, která představuje řádově desetinásobek ceny elektromechanického systému. Dalšími nevýhodami je nutnost speciálního rentgenového přístroje a stavebních úprav elektrofyziologických sálů. Výhodou robotických systémů je lepší stabilita katétrů, možnost měření kontaktního tlaku mezi katétrem a tkání a velká přesnost navigace ( Bulava, 2012, s. 71, 72). Robotizace prezentuje nový, velmi dynamicky se rozvíjející směr v provádění katétrových ablací. Česká republika se stala evropským průkopníkem v použití těchto systémů. Existuje evropské školící centrum se sídlem v ČR. Elektromagnetické navigační systémy využívají již tři kardiologická centra, dvě v Praze a jedno v Českých Budějovicích (Neužil, 2011, s. 40-42).
22
3. Radiační ochrana v intervenční kardiologii Intervenční kardiologové patří mezi skupinu lékařských pracovníků, kteří nejintenzivněji užívají rentgenové záření při intervenčních výkonech. Jejich roční dávky jsou jedny z nejvyšších v lékařské praxi. Proto je v tomto oboru dodržování zásad radiační ochrany velice důležité. Vede ke snižování dávek nejen u personálu, ale i u pacientů. Dávky, které pacienti u některých náročných výkonů obdrží, jsou velmi vysoké a mohou překračovat dávkový práh pro poškození kůže. Při prováděných výkonech je důležité používání ochranných pomůcek, zejména ochranných zástěr, které snižují dávku záření až o 95%, ochranných brýlí, rukavic a stropního závěsu. Mnoho intervenčních kardiologů si však neuvědomuje všechna rizika spojená s užíváním rentgenového záření. Z tohoto důvodu existují doporučení pro snížení dávek v intervenční kardiologii. •
Preferovat skiaskopický mód před skiagrafickým módem, který snižuje dávku až 15x.
•
Užívat „low dose“ mod, pokud je zachována dostatečná kvalita obrazu. „High dose“ mod zvyšuje dávku záření až 20x.
•
Užívat zoom pouze v nutných případech, protože také zvyšuje dávku záření.
•
Pro zlepšení kontrastu obrazu užívat wedge filtr. Jedná se o klínový filtr, který redukuje objem prozařovaného objemu pacienta.
•
Správná kolimace vede ke zlepšení kontrastu obrazu, snižuje rozptýlené záření a ozáření personálu.
•
Dodržovat vzdálenost ohnisko - kůže, protože intenzita záření klesá se čtvercem vzdálenosti, čím je tedy tato vzdálenost větší, tím menší je dávka (obr. 6).
•
Dodržovat vzdálenost pacient - detektor, čím menší je vzdálenost, tím nižší je dávka pacienta a personálu (obr. 7).
23
•
Používat častěji předozadní projekce, šikmé projekce zvyšují dávkový příkon až 15x.
•
Střídat projekce, aby nedocházeno k absorpci záření pouze do jednoho místa.
•
Používat ochranné pomůcky (Súkupová, 2011 s. 1-2).
Hlavní metodou pro zobrazení katétrů při elektrofyziologickém vyšetření nebo katétrové ablaci je stále rentgenové záření, které způsobuje dva nežádoucí účinky, a to deterministické a stochastické. S deterministickými účinky se v praxi můžeme setkat výjimečně v podobě radiační dermatitidy. Působením stochastických účinků vznikají karcinomy a genetické poruchy u potomků. Riziko fatální malignity způsobené zářením při katétrových ablacích je 0,03% při skiaskopii 60 minut a riziko vzniku vývojových vad je 1-20 případů na milion novorozenců při skiaskopii 60 minut. Cílem by mělo být snížit radiační zátěž na minimum. Srovnání průměrných dávek u intervenčních kardiologů a intervenčních radiologů při jednom výkonu dokumentuje (obr. 8). Naměřená absorbovaná dávka pro elektrofyziologické vyšetření je v průměru 3,2mGy, pro katétrovou ablaci 15,2mGy a pro kombinovaný výkon elektrofyziologie a ablace v rozmezí od 1,4 do 49,7mGy. Toto rozmezí dokládá, že existují obrovské rozdíly mezi skiaskopickými časy na jednotlivých pracovištích. Dávky se od sebe liší až desetinásobně při užití totožných technologií a druhů ablací. Důvodem je zřejmě nezkušenost mladých lékařů, kteří se učí zavádět katétry do srdečních dutin. Potřebují tedy častěji kontrolovat katétry pomocí rentgenového záření (Aldhoon, 2013, s. 139).
3.1. Cíle a metody ochrany před zářením Základní cíle radiační ochrany Ochrana před ionizujícím zářením je nezbytná z důvodu prokázaných negativních vlivů deterministických účinků a rizika vlivů stochastických účinků. Ullmann říká: „Cílem radiační ochrany je vyloučení deterministických účinků ionizujícího záření a snížení pravděpodobnosti stochastických účinků na rozumně dosažitelnou úroveň“ (Ullmann, 2009, s. 157). Pro zajišťování cílů radiační ochrany byly stanoveny tři základní principy. 24
Princip zdůvodnění Ozáření musí být vždy zdůvodněno přínosem z hlediska ekonomického, společenského a jiného přínosu, který převáží všechna rizika, jež vznikají nebo by mohla vzniknout. Tento princip se vztahuje na profesní ozáření fyzických osob při radiačních činnostech, na lékařské ozáření fyzických osob z důvody vyšetření, léčby a preventivní péče. Dále na ozáření fyzických osob v důsledku radiační nehody a havárie, dobrovolníků účastnících se zásahu při havárii. Princip optimalizace Riziko ohrožení života, zdraví osob a životního prostředí musí být při činnostech vedoucích k ozáření tak nízké, jak jen lze dosáhnout z hlediska společenského a ekonomického. Tento princip bývá označován jako ALARA (as low as reasonably achievable) tedy dosažení dávek přiměřených možnostem a potřebám. Optimalizace se provádí před zahájením činnosti, jež vede k ozáření a pravidelným rozborem obdržených dávek. Za optimální je považována taková úroveň radiační ochrany, při které roční efektivní dávka není vyšší než 1mSV u radiačních pracovníků a kolektivní efektivní dávka není vyšší než 1 Sv (Singer, 2004, s. 26-29). Princip limitování Při činnostech vedoucích k ozáření je třeba omezit ozáření osob tak, aby celková dávka nepřesáhla stanovené limity. Tento princip se nevztahuje na lékařské ozáření, to se řídí pouze prvními dvěma principy. Limity byly zavedeny v roce 1956 a jedná se o kvantitativní ukazatele pro celkové ozáření radiačních pracovníků a jejich překročení je nepřípustné. Rozlišujeme limity obecné, pro radiační pracovníky a pro učně a studenty. Obecné limity neboli limity pro obyvatelstvo, jsou vztahovány na kritickou skupinu obyvatel např. v okolí jaderné elektrárny. Limity pro radiační pracovníky jsou vztahovány na ozáření, kterému se podrobují radiační pracovníci při výkonu své práce. Limity pro učně a studenty se vztahují na osoby mezi 16. a 18. rokem. Pro mladší studenty platí obecné limity a pro starší 18 ti let platí limity stejné jako pro radiační pracovníky. Přehled limitů a přípustných dávek zpřehledňuje tabulka 1 (Hušák, 2009, s. 43, 44).
25
Tabulka 1 Přehled limitů Veličiny
Limity obecné
Limity pro
Limity pro učně
rad. prac.
a studenty
1
50
6
5
100
-
15
150
50
-
500
150
50
500
150
Efektivní dávka za rok (mSV)
Efektivní dávka za 5 po sobě jdoucích let
Ekvivalentní dávka v oční čočce za rok (mSV) Ekvivalentní dávka na ruce a nohy (mSV) Průměrná ekvivalentní dávka v 1cm2 kůže za rok (mSV)
(Hušák, 2009, s. 43).
3.2. Způsoby ochrany před ionizujícím zářením Cílem radiační ochrany je snížit dávku záření na co nejnižší možnou úroveň. Na velikosti obdržené dávky se podílí druh, intenzita a energie záření, doba expozice, vzdálenost od zdroje a stínění. Od těchto faktorů se odvíjí tři základní způsoby ochrany před ionizujícím zářením. Ochrana časem Využívá přímo úměrné závislosti velikosti dávky na době expozice, po kterou pracovník pobývá v blízkosti zdroje záření. Zkrácením doby pobytu se tedy úměrně sníží i absorbovaná dávka záření. Ochrana vzdáleností Využívá skutečnosti, že dávka a dávkový příkon jsou nepřímo úměrné druhé mocnině vzdálenosti od zdroje. Z této nepřímé úměry vyplývá důležitost zdržovat se od zdrojů záření co nejdále. Například pokud zvětšíme vzdálenost od zdroje dvojnásobně, dávka klesne čtyřikrát. Ochrana stíněním Spočívá v umístění vrstvy vhodného stínícího materiálu mezi zdroj záření a pracovníka. Tento absorbující materiál pohltí část záření, a tím dojde ke snížení jeho intenzity. Vhodný stínící materiál je schopen odstínit záření zcela. Pro rentgenové záření je vhodným stínícím prostředkem olovo a ze stavebních materiálů beton s příměsí barytu (Ullmann, 2009, s. 158). 26
Ullman říká: „Při erudované práci se znalostí věci a dodržování uvedených zásad radiační ochrany lze dosáhnout toho, že práce s ionizujícím zářením není o nic nebezpečnější než práce s jakýmikoli jinými materiály, stroji a zařízeními“ (Ullmann, 2009, s. 159).
3.3. Radiační monitorování a osobní dozimetrie Radiační monitorování Zabývá se měřením všech veličin spojených s radiační ochranou, jejich zaznamenáváním a vyhodnocování. Cílem měření je radiační dávka a dávkový příkon. Účelem je zjistit, zda je dodržován systém limitů dávek, jak funguje optimalizace a také jakým způsobem je zajišťována bezpečnost pracovišť. Tento program monitorování musí být na všech pracovištích se zdroji ionizujícího záření a obsahuje monitorování pracoviště a osobní dozimetrii. Hodnocení výsledků se zaměřuje na významné hodnoty, které zasluhují pozornost a jsou spouštěčem pro zahájení opatření radiační ochrany (Hušák, 2009, s. 55). Osobní dozimetrie Počátky osobní dozimetrie jako vědní disciplíny sahají do 70. let 20. století a od 80. let jsou dozimetry neodmyslitelnou součástí pracovníků s ionizujícím zářením (Singer, 2005, s. 39). Pro osobní monitorování radiačních pracovníků jsou používány filmové osobní dozimetry, využívající fotochemických účinků ionizujícího záření. Základem je film vložený do černého světlotěsného papíru. Film má tlustší vrstvu emulze a obsahuje více bromidu stříbrného. Ve fotoemulzi se působením záření vytváří latentní obraz, který je při vyhodnocování vyvolán, a tím je zviditelněn. Vyvolání se provádí ve vývojce 15- 25 minut o teplotě 18-22°C. Míra zčernání filmu udává množství záření, které prošlo filmem, a tím i absorbovanou dávku v těle. Film je uložen v plastovém pouzdře spolu s malými plíšky olova a mědi různých tloušťek, které mají úlohu filtrů a míra zčernání filmu pod nimi udává energii a druh záření. Výslednou hodnotou je efektivní dávka v mSv. Každý pracovník musí dozimetr nosit na referenčním místě, tedy na levé horní přední straně hrudníku a film jednou za měsíc odevzdávat pro vyhodnocení (Ullmann, 2009, s. 161) (Obr. 9). 27
3.4.
Ochrana
pacientů
při
radiačních
diagnostických
a
terapeutických výkonech Radiační ochrana pacientů u lékařských ozáření vychází z „Cílů a metod ochrany před zářením“, má ale určité výjimky. Neplatí zde pravidlo limitů, ale pro tyto účely jsou stanoveny doporučené hodnoty dávek. Na tato lékařská ozáření byly stanoveny principy odůvodnění a optimalizace (Ullmann, 2009, s. 170). Princip odůvodnění Každé lékařské ozáření musí být odůvodněno zdravotním prospěchem léčeného a tento prospěch musí převažovat nad riziky vznikajícími z ozáření. Odůvodnění provádí indikující lékař a aplikující odborník, kteří zvažují jiné dostupné léčebné metody. Zobrazovacích metody, jež využívají rentgenové záření v období těhotenství a kojení u žen fertilního věku, je indikováno jen v neodkladných případech. Každé vyšetření, které využívá rentgenové záření, musí vycházet pouze z indikace lékaře. Princip optimalizace Volba zobrazovací metody by měla být taková, aby bylo dosaženo co nejnižší radiační zátěže u pacienta a zároveň byla zachována diagnostická informace na dostatečné úrovni (Hušák, 2009, s. 71-72).
28
Závěr Cílem této bakalářské práce bylo na základě dohledaných informací předložit poznatky o mechanismu vzniku supraventrikulárních tachyarytmií, jejich léčbě pomocí radiofrekvenční katétrové ablace a také doložit poznatky o radiační ochraně na pracovištích intervenční kardiologie. V první kapitole přispělo k dosažení cíle vysvětlení patofyziologického mechanismu vzniku tří typů supraventrikulárních arytmií, se kterými se v praxi často setkáváme. Dále byly předloženy informace o jejich výskytu v populaci, objasněny nejčastější symptomy, doloženy informace o úspěšnosti léčby a komplikacích, jež jsou s léčbou pomocí radiofrekvenční katétrové ablace spojovány. Druhá kapitola byla věnována elektrofyziologickému vyšetření a léčbě arytmií pomocí radiofrekvenční katétrové ablace. Přinesla bližší poznatky o nevídaně rychlém vývoji této metody a jejím zavedení do praxe. Popisuje roli jednotlivých členů elektrofyziologického týmu, zejména radiologického asistenta. Zabývá se vybavením elektrofyziologických sálu se zaměřením na rentgenový přístroj. Popisuje jeho konstrukci, úlohu a nepostradatelnost při výkonu. Seznamuje s péčí o pacienta během celého výkonu. Dále kapitola informuje o podstatě samotného elektrofyziologického vyšetření. Je věnována popisu jednotlivých úkonů při radiofrekvenční ablaci, způsobu zavádění katétrů a aplikaci radiofrekvenční energie. Předkládá poznatky o základních typech katétrů a jejich využití. Poslední část kapitoly je věnována moderním trendům v léčbě arytmií. Třetí kapitola pojednává o radiační ochraně v intervenční kardiologii. K dosažení cíle byly použity dohledané poznatky o způsobu a metodách radiační ochrany u personálu a pacientů. Informace o průměrných dávkách záření při ablačních výkonech na pracovištích intervenční kardiologie a doporučení, pro snížení těchto dávek.
29
Seznam literatury a elektronických zdrojů ALDHOON, Bashar, KAUTZNER, Josef, 2013. Komplikace katetrizační ablace srdečních arytmií. Intervenční akutní kardiologie. [on-line]. 2013. roč. XII, č.
3,
s.
135-140.
[cit.
12.
1.
2014].
ISSN
1803-5302.
Dostupné
z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2013/03/07.pdf
BŘEČKA, David, MINAŘÍK, Tomáš, 2010. Katetrizační ablace kavotrikuspidálního isthmu u pacientů s permanentním flutterem síní a dysfunkcí levé komory. Intervenční akutní kardiologie [on-line]. 2010. roč. IX, č. 1, s. 9-11. [cit. 18. 1. 2014]. ISSN 1803 -5302. Dostupné z: http://solen.cz/pdfs/kar/2010/01/02.pdf
DVOŘÁKOVÁ,
Petra;
HOLUBOVÁ,
Magdalena,
2006.
Péče
před
elektrofyziologickým vyšetřením a radiofrekvenční ablací a po nich. Sestra [on-line]. 2006, roč. XVI, č. 6, s. 25. [cit. 19. 2. 2014]. ISSN 1210-0404. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-pred-elektrofyziologickym-vysetrenim-a-
radiofr-ekvencni-abla-276177
EISENBERGER, Martin, BULAVA, Alan, FIALA, Martin, 2012. Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3677-8
FIALA, Martin, 2002a. Invazivní elektrofyziologické vyšetření a katétrová ablace. Postgraduální medicína [on-line]. 2002. roč. III, č. 1. s. 55. [cit. 29. 1. 2014]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/invazivni -elektrofyziologicke-vysetreni-a-katetrova-ablace-142425
FIALA,
Martin,
2005b.
postupy
Doporučené
pro
diagnostiku
a
léčbu
supraventrikulárních tachyarytmií. Kardiocentrum nemocnice Podlesí Třinec. Kardio -cz.cz
[on-line]
2005.
[cit.
12.
2.
2014]
Dostupné
z:
http://www.kardio
-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf
30
HUŠÁK, Václav et al., 2009. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. ISBN 978-80-244-2350-0
NEUŽIL, Petr, 2011. Robotické systémy v arytmologii - potřebujeme je skutečně?. Postgraduální medicína [on-line]. 2011. roč. XI, č. 1, s. 40-42 [cit. 27. 2. 2014]. ISSN 1212-4184.
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina
-priloha/roboticke-systemy-v-arytmologii-potrebujeme-je-skutecne-459521
NOVÁKOVÁ, Zuzana, NOVÁK, Miroslav, 2007. Fyziologie převodního systému srdečního, mechanizmy vzniku arytmií. Praktické lékárenství [on-line]. 2007. roč. III, č. 5,
s.
225-228
[cit.
19.
12.
2013].
ISSN
1803-5329.
Dostupné
z: http://www.solen.cz/pdfs/lek/2007/05/08.pdf SINGER, Jan, HEŘMANSKÁ, Jindřiška 2004a. Principy radiační ochrany. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2004a. ISBN 80-7040-708-5 SINGER, Jan, 2005b. Dozimetrie ionizujícího záření. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2005b. ISBN 80-7040-752-2
STÁREK, Zdeněk, EISENBERGER, Martin, ZAORAL, Libor, LEINVEBER, Pavel, NOVÁK, Miroslav 2006. Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních tachyarytmií, historie a současnost. Intervenční akutní kardiologie [on-line]. 2006. roč. V,
č.
3,
s.
122-130.
[cit.
9.
1.
2014].
ISSN
1803-5302.
Dostupné
z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2006/03/06.pdf
SÚKUPOVÁ, Lucie, NOVÁK, Leoš 2011. Desatero pro snížení dávek v intervenční kardiologii. 2011. Dostupné z: http://www.suro.cz/cz/lekarske/poster_Desatero_kardio -sjezd_2011.pdf
ŠMORANC,
Pavel,
2004.
Rentgenová
technika.
Pardubice:
Střední
škola
elektrotechnická a Vyšší odborná škola Karla VI., 2004. ISBN 80-85438-19-4
ULLMANN, Vojtěch, 2009. Jaderná a radiační fyzika. Ostrava: Ostravská univerzita, 2009. ISBN 978-80-7368-669-7 31
ULLMANN, Vojtěch, 2013. Aplikace ionizujícího záření v radiologických oborech. Ostrava: Ostravská univerzita, 2013. ISBN 978-80-7464-211-1
VOMÁČKA, Jaroslav, 2012. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. ISBN 978-80-244-3126-0
32
Seznam zkratek Zkratka
Význam
a.
Arteria
ALARA
As low as reasonably achievable
AP
Antero-posterior
AV
Atrioventrikulární
AVNRT
Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie
AVRT
Atrioventrikulární reentry tachykardie
DDŽ
Dolní dutá žíla
EFV
Elektrofyziologické vyšetření
EKG
Elektrokardiografie
FLS
Flutter síní
ICHS
Ischemická choroba srdeční
LAO
Left anterior oblique
PACS
Picture Archiving and Communication System
RA
Radiologický asistent
RAO
Right anterior oblique
RF
Radiofrekvenční
RTG
Rentgen
SA
Sinoatriální
SÚRO
Státní úřad radiační ochrany
SVT
Supraventrikulární tachyarytmie
v.
Véna
WPW
Wolff-Parkison-Whiteův syndrom
33
Přílohy
Tabulka
Název tabulky
Stránka
Tabulka 1
Přehled limitů
26
Obrázek
Název obrázku
Obrázek 1
Rentgenový snímek katétrů u AVNRT
Obrázek 2
Rentgenový snímek katétrů u typického flutteru síní
Obrázek 3
Rentgenový přístroj na elektrofyziologickém sále
Obrázek 4
Stimulátor a ovladač ablátoru
Obrázek 5
Generátor radiofrekvenční energie
Obrázek 6
Vzdálenost ohnisko - kůže
Obrázek 7
Vzdálenost kůže - detektor
Obrázek 8
Průměrná dávka při jednom výkonu u intervenčního radiologa a intervenčního kardiologa
Obrázek 9
Dozimetr
Zdroj: FN Olomouc
Obrázek 1: Rentgenový snímek katétrů u AVNRT str. 11
Zdroj: FN Olomouc
Obrázek 2: Rentgenový snímek katétrů u typického flutteru síní str. 13
Zdroj: FN Olomouc
Obrázek 3: Rentgenový přístroj na elektrofyziologickém sále str. 16
Zdroj: FN Olomouc
Obrázek 4: Stimulátor a ovladač ablátoru str. 16
Zdroj: FN Olomouc
Obrázek 5: Generátor radiofrekvenční energie str. 16
Zdroj: SÚRO
Obrázek 6: Vzdálenost ohnisko - kůže str. 19
Zdroj: SÚRO
Obrázek 7: Vzdálenost kůže - detektor str. 19
Zdroj: SÚRO
Obrázek 8: Průměrná dávka při jednom výkonu u intervenčního radiologa (a) a intervenčního kardiologa (b) str. 20
Zdroj: lf.upol.cz
