Lastposten voor gehandicaptenzorg

Lastposten voor gehandicaptenzorg Indirecte en directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg

Opdrachtgever: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ECORYS Nederland BV Arthur ten Have Mathijs Romme Lars Meindert Marcel Canoy

Rotterdam, 18 oktober 2010

ECORYS Nederland BV Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E [email protected] W www.ecorys.nl K.v.K. nr. 24316726 ECORYS Macro- & Sectorbeleid T 010 453 87 53 F 010 452 36 60

MR/YJ AS21543

Inhoudsopgave

Samenvatting

7

1 Inleiding

15

2 Indirecte kosten 2.1 Doel van de analyse van indirecte kosten 2.2 Methode 2.3 Belangrijke voorbeelden van indirecte kostenposten 2.4 Prioriteiten en oplossingen 2.4.1 Productieverantwoording 2.4.2 Legionellapreventie 2.4.3 Kwaliteitscriteria 2.4.4 AGB-codes 2.4.5 Toelatingsregulering CIBG 2.5 Overweging maatregelen

21 21 22 22 26 26 27 27 28 28 29

3 Directe kosten 3.1 Inleiding 3.1.1 Onderzoeksvraag 3.1.2 Aanpak van de analyse 3.1.3 Selectie van de organisaties 3.2 Het Centraal Administratiekantoor (CAK) 3.2.1 Algemene informatie 3.2.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.2.3 Uitvoering van de AWBZ-taken 3.2.4 Recente ontwikkelingen 3.2.5 Personele inzet en kosten 3.2.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.3 Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 3.3.1 Algemene informatie 3.3.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.3.3 Uitvoering van de taken 3.3.4 Recente ontwikkelingen in de uitvoering van de taken 3.3.5 Personele inzet en kosten 3.3.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.4 College voor Zorgverzekeringen (CVZ) 3.4.1 Algemene informatie 3.4.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.4.3 Uitvoering van de taken

33 33 33 33 33 34 34 35 36 36 37 38 39 39 39 40 40 41 41 42 42 43 44

MR/YJ AS21543

3.4.4 Recente ontwikkelingen 3.4.5 Personele inzet en kosten 3.4.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.5 Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) 3.5.1 Algemene informatie 3.5.2 Toezichthoudende taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.5.3 Uitvoering van de taken 3.5.4 Recente ontwikkelingen in de uitvoering van het toezicht 3.5.5 Personele inzet en kosten 3.5.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.6 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 3.6.1 Algemene informatie 3.6.2 Taken en relevantie voor de gehandicaptenzorg 3.6.3 Uitvoering van de taken 3.6.4 Recente ontwikkelingen in de uitvoering van taken 3.6.5 Personele inzet en kosten 3.6.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.7 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 3.7.1 Algemene informatie 3.7.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.7.3 Uitvoering van de taken 3.7.4 Recente ontwikkelingen 3.7.5 Personele inzet en kosten 3.7.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.8 MEE 3.8.1 Algemene informatie 3.8.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.8.3 Uitvoering van de taken 3.8.4 Recente ontwikkelingen 3.8.5 Personele inzet en kosten 3.8.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.9 Zorgkantoren 3.9.1 Algemene informatie 3.9.2 Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg 3.9.3 Uitvoering van de taken 3.9.4 Recente ontwikkelingen 3.9.5 Beheerskosten 3.9.6 Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 3.10 Conclusies 3.10.1 De organisatie en taakverdeling binnen de huidige AWBZ 3.10.2 De taakopvatting van de organisaties binnen de huidige AWBZ 3.10.3 De taakuitvoering 3.10.4 De keuze voor de huidige AWBZ 3.10.5 Directe kosten voor gehandicaptenzorg

46 46 46 47 47 48 48 50 51 52 52 52 53 53 54 54 55 56 56 57 57 58 59 59 60 60 61 62 62 62 63 63 63 64 65 66 67 68 69 69 69 70 71 72

Samenvatting

De kosten van de gezondheidzorg stijgen al vele jaren. Het structureel toenemen van het beroep op de langdurige zorg is één van de belangrijke oorzaken van die stijgende kosten. De duurzaamheid van de collectieve financiering van de zorg staat hiermee onder continue druk. De recente economische crisis plaatst de houdbaarheid van de huidige collectieve zorgvoorzieningen in een nog feller licht. De financiële manoeuvreerruimte voor de overheid is op de korte termijn beperkt. De noodzaak tot besparingen en het doorvoeren van systeemwijzigingen lijkt groter dan ooit. Ook de zorg voor gehandicapten in Nederland wordt door deze ontwikkelingen geraakt. Het nieuwe kabinet ziet zich dan ook voor stevige uitdagingen geplaatst. In het voorjaar heeft de ambtelijke werkgroep Lazeroms al voorbereidende voorstellen gepresenteerd om te bezuinigen op de langdurige zorg inclusief de gehandicaptenzorg. Tegelijkertijd heeft de voortschrijdende marktwerking een grote invloed op de gehandicaptenzorg. Opvallend hierbij is dat de rol van regulering en toezicht steeds prominenter wordt terwijl zorgaanbieders steeds grotere verantwoordelijkheden krijgen. Aan de ene kant is dit begrijpelijk. Het op afstand plaatsen van diensten met een publiek belang, vereist een zekere mate van controle op het borgen van die publieke belangen. Aan de andere kant kan verregaande controle de baten van het op afstand plaatsen reduceren. Daarom is het van groot belang om nut, noodzaak en proportionaliteit van toezicht kritisch te onderzoeken. ECORYS Nederland BV heeft in opdracht van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) gekeken naar welke lasten voortkomen uit het toezicht op en de regulering van de gehandicaptenzorg. 1 Hierop zijn oplossingen geformuleerd om deze lasten waar mogelijk te verlagen. Achtergrond Het verminderen van de administratieve lasten staat al jaren hoog op de beleidsagenda, zowel in Nederland als in Europa. In 2000 is een speciale overheidsdienst Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal) in het leven geroepen om toe te zien op administratieve lasten. Actal rapporteert dat in het najaar van 2009 een reductie op de administratieve lasten (voor bedrijven) van € 1 miljard is behaald, maar dat er nog altijd € 1,3 miljard reductie gerealiseerd dient te worden (ten opzichte van 2007). Actal constateert tevens dat het tempo van de reductie laag is. 2

1

2

In het rapport ’Maatschappelijke effecten van brede heroverwegingen in de langdurige zorg’ doet ECORYS verslag van het onderzoek naar de impact van voorgestelde bezuinigingen op de gehandicaptenzorg. Actal, Jaarverslag 2009, p. 12, 15.

Lastposten voor gehandicaptenzorg - Indirecte en directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg

7

Administratieve lasten dient men breed op te vatten. Het zijn niet alleen letterlijk de financiële lasten die gepaard gaan met het invullen van formulieren, maar omvat een heel spectrum aan mogelijke lasten, zoals verdringing van overige werkzaamheden, impact op arbeidsvreugde, misallocaties als gevolg van verkeerd gebruik van indicatoren, gevolgen voor imago van een sector, gevolgen voor opleidingseisen, gevolgen voor cliënten etc. In de gezondheidzorg is er extra veel aandacht voor administratieve lasten. Dit heeft diverse oorzaken.  Opeenvolgende stelselwijzigingen in de organisatie, aansturing en financiering van de zorg leiden tot transitielasten, zoals het naast elkaar bestaan van dubbele registratieen verantwoordingssystemen;  Doordat gereguleerde marktwerking de werking van markten nabootst zonder dat alle marktmechanismen automatisch werken, probeert de overheid door kwaliteitsmetingen de keuze van patiënten en cliënten te vergemakkelijken;  Om aan de strikte opvattingen over solidariteit in de zorg te voldoen, spelen toezicht en controle een grote rol bij het verdelen en budgetteren van schaarse middelen;  Ter bescherming van kwetsbare individuele belangen van patiënten en cliënten, in combinatie met het feit dat zorgverlening nooit volledig beheersbaar mensenwerk is, worden extra maatregelen op het gebied van kwaliteitsmeting en –bewaking in het primaire zorgproces ingezet;  Incidenten en wantoestanden krijgen vaak zeer veel publieke en politieke aandacht. De reflex om risico’s zo veel mogelijk uit te sluiten leidt tot een overdaad aan (administratief) belastende regels en voorschriften. Een indrukwekkend aantal (deels zorgspecifieke) toezichthouders en regelgevende instanties voert zijn publieke taken uit en creëert daarbij ook administratieve lasten voor zorgverleners en zorggebruikers. We noemen hier de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het Centraal Administratiekantoor (CAK), het CIBG en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de brandweer, de belastingdienst, de arbeidsinspectie, de Voedsel en Warenautoriteit (VWa) en de zorgkantoren. Daarnaast ontvangt MEE publieke financiering voor de ondersteuning van de cliënten die hulp nodig hebben in de processen van het aanvragen van zorg en kiezen van een zorgverlener. Specifiek voor de gehandicaptenzorg geldt dat gehandicapteninstellingen te maken hebben met verschillende financieringvormen (zorgverzekeringswet, Wmo, AWBZ, PGB 3 , forensische zorg), het aanleveren van verantwoordingsinformatie, het bijhouden van parameters ten behoeve van budget, kwaliteitsmetingen, contract- en gunningcriteria, Arbo-wetgeving, bouwmaatstaven etc. Voor medewerkers zijn er naast interne verplichtingen (tijdsregistratie, overdracht tussen diensten, voorzieningen) ook externe verplichtingen zoals opleidingen, zorgstandaarden, beleidswijzigingen en indicaties. De maatschappelijke welvaart kan vergroot worden door drie soorten administratieve lasten terug te dringen: 3

8

Het persoongebonden budget (PGB) bestaat uit AWBZ-middelen maar neemt administratief een afwijkende plek in van de ‘normale’ zorg-in-naturavoorziening binnen de AWBZ.


1. Ongerichte lasten: Er blijken niet of nauwelijks publieke doelen gekoppeld te zijn aan administratieve lasten; 2. Onhandige lasten: De publieke doelen kunnen op een eenvoudigere of goedkopere manier gerealiseerd worden; 3. Ondoelmatige lasten: Het reduceren van administratieve lasten leidt wel tot een zeker verlies op de publieke doelen, maar de baten wegen tegen de kosten op. Onderzoeksvraag Het onderzoek bestaat uit een analyse van de directe en de indirecte kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg. Hierbij is in kaart gebracht welke lasten het toezicht en de regulering teweeg brengen in de gehandicaptenzorg (‘Indirecte kosten’); en is gemeten welk financieel beslag dit legt op zorg (‘Directe kosten’). Binnen de analyse van indirecte kosten zijn de grootste ergernissen (“lastposten”) voor gehandicapteninstellingen geïnventariseerd en geprioriteerd op basis van ervaringen van managers van instellingen in de gehandicapteninstellingen. Voor de top vijf administratieve lasten zijn maatregelen geformuleerd die besparingen in kosten en tijd, meer arbeidsvreugde, en lastenverschuivingen van cliënten naar professionals en van zorgverleners naar administratief/beleidsmatig werkers veroorzaken. Binnen de analyse van directe kosten zijn de organisatiekosten van de belangrijkste toezichthouders en regelgevende instanties in de gehandicaptenzorg becijferd. Dit geeft inzicht in de directe prijs die de samenleving betaalt voor het controleren en beheersen van de zorgverlening aan gehandicapten. Dit inzicht draagt bij aan een evenwichtige discussie over nut, noodzaak en wijze van uitvoering van toezicht en regulering, op basis van objectieve informatie. Bevindingen directe kosten Op basis van een aantal aannames en veronderstellingen die in het voorliggende rapport worden toegelicht, schat ECORYS de directe kosten van toezicht en regulering op de gehandicaptenzorg op € 65,3 à 79,1 miljoen (ca. 1,2% van de totale zorgkosten voor gehandicaptenzorg in 2008). Van de organisaties met een wettelijke taak ten aanzien van de gehandicaptenzorg, vertegenwoordigen het CIZ en de zorgkantoren de grootste directe kosten. MEE neemt een uitzonderingspositie in binnen de onderzochte toezichthouders en regelgevende instanties. MEE heeft geen formele taken en bevoegdheden in de uitvoering van de AWBZ. De dienstverlening van MEE grijpt in op de relatie tussen cliënt en zorgaanbieder en de relatie tussen cliënt en CIZ – dit vormt een doublure in de formele taakverdeling binnen de AWBZ. MEE ontvangt een omvangrijke subsidie van het ministerie van VWS voor de uitvoering van deze diensten. De directe kosten van MEE zijn ongeveer het dubbele van het totaal van de kosten van de overige onderzochte organisaties. Inclusief MEE, bedragen de kosten van organisaties in de gehandicaptenzorg die geen directe zorgverlening leveren ca. 3,5% van de gedeclareerde zorgkosten in 2008.


9

Tabel 0.1

De directe kosten van toezicht en regulering op de gehandicaptenzorg (x €1.000) Kosten

Marge laag

Marge hoog

Onzekerheidsmarge

CIZ

27.450

26.078

28.823

5%

Zorgkantoren

20.525

18.473

22.578

10%

CAK

7.816

7.425

8.207

5%

IGZ

7.311

5.849

8.773

20%

VWS

5.758

4.606

6.910

20%

CVZ

2.072

1.865

2.279

10%

NZa

1.314

1.051

1.577

20%

72.246

65.346

79.146

121.500

148.500

Totaal excl. MEE

1,23% MEE

135.000

10%

2,30%

De berekeningen zijn uitgevoerd aan de hand van openbaar beschikbare bronnen zoals jaarverslagen. Een complicatie in de berekeningen was dat de onderzochte organisatie zich niet exclusief met de gehandicaptenzorg bezighouden. Waar de totale directe kosten doorgaans traceerbaar zijn, heeft ECORYS op grond van aannames een toerekening van de totale kosten naar de kosten in verband met toezicht op en regulering van de gehandicaptenzorg moeten maken. Voor verschillende organisaties is een bredere onzekerheidsmarge gehanteerd om uitdrukking te geven aan de verschillen in zekerheid over de schatting. Desalniettemin kunnen wij op grond van de berekeningen concluderen wij dat de directe kosten van deze organisaties beperkt zijn.

Bevindingen indirecte kosten Door middel van gesprekken en discussiebijeenkomsten met deskundigen op het gebied van kwaliteit en financiën in de gehandicaptenzorg, is een inventarisatie gemaakt van indirecte kosten van regulering bij gehandicapteninstellingen. Dit heeft geresulteerd in een verzameling van 22 lastposten – sommige hebben een duidelijk aanwijsbare oorzaak en oplossingsrichting, andere zijn wat minder concreet en tastbaar. Sommige lastposten zijn “oude bekenden” en worden breed gevoeld, andere zijn (nu nog) specifiek voor een deelsector binnen de gehandicaptenzorg of hebben pas recent de kop opgestoken. Op basis van de impact op de organisaties zijn vervolgens de volgende vijf gebieden geïdentificeerd die met prioriteit zouden moeten worden aangepakt: 

10

Productieverantwoording Gehandicapteninstellingen moeten regelmatig aan de zorgkantoren overzichten aanleveren van de gerealiseerde zorgproductie. Zorgkantoren gebruiken verschillende formats en bakenen de periode waarover cijfers moeten worden aangeleverd, niet altijd op dezelfde manier af. Uniformering van format en frequentie van de uitvraag van productiecijfers is noodzakelijk om de overbodige lasten te verminderen. De NZa zou alleen via de zorgkantoren informatie moeten opvragen om dubbele belasting van gehandicapteninstellingen te voorkomen. Bij een eventuele afschaffing van de zorgkantoren moet worden gewerkt aan uniformiteit in format, frequentie en timing van de vraag om informatie.




Legionellapreventie Mede naar aanleiding van de ernstige legionella-uitbraak in 1999 waarbij 32 doden vielen, zijn vergaande preventieve verplichtingen ingesteld voor eigenaren van ‘collectieve waterleidinginstallaties’. Kleinschalige wooneenheden in de gehandicaptenzorg kunnen bestaan uit woningen van normale omvang met normale watersystemen. Toch vallen zij onder het zware legionellaregime. De voorgeschreven preventieve maatregelen voor legionellabesmetting zijn het spreekwoordelijke kanon om op een mug te schieten. Bovendien leveren juist de maatregelen nieuwe risico’s op. De kosten van de legionellapreventie lijken beduidend hoger dan de baten. Voorstel is om de preventieve maatregelen in kleinschalige wooneenheden achterwege te laten tot hun nut onomstotelijk is aangetoond.



Kwaliteitscriteria Het belang van goede kwaliteit van zorg is evident. Kwaliteit is helaas moeilijk meetbaar, zeker bij op verzorging gerichte zorgvormen zoals gehandicaptenzorg. Uitkomstmaten als “genezing” zijn hier niet aan de orde. De toenemende aandacht voor kwaliteit, kwaliteitsafhankelijke beloning, veiligheid van zorg en transparantie van kwaliteitsverschillen, hebben gezorgd voor een sterke toename van metingen, enquêtes, scorelijstjes, etc. Iedereen maakt zijn eigen meetinstrumentje, de ene nog geavanceerder en complexer dan de andere, zonder dat het heel duidelijk is wat er nu precies wordt gemeten en welke consequenties aan gemeten verschillen kunnen worden verbonden. Uniformering en vereenvoudiging van kwaliteitsmetingen en – criteria bevordert de vergelijkbaarheid en efficiëntie. Cliënttevredenheid moet leidend zijn: dat is de allerbelangrijkste indicator van kwaliteit in de gehandicaptenzorg. Het nut van kwaliteitsmetingen moet echter niet overschat worden. Een zinvolle aanvulling is een openbare peer review of visitatie door collega-professionals. De sector zou het initiatief moeten nemen en zelf een toegespitst en adequaat plan moeten opstellen om een uniformering van formats en frequentie van kwaliteitsmetingen te realiseren. Kwaliteitsafhankelijke financiering kan pas een echte stimulans voor betere kwaliteit vormen, als de meting eenduidig en onbetwistbaar is.



AGB-codes Onder andere in het digitale betalingsverkeer waar grote bedragen in omgaan en grote aantallen individuele cliëntcontacten moeten worden geadministreerd, is unieke codering onmisbaar om verschillende organisaties en werklocaties van elkaar te onderscheiden. In de gehandicaptenzorg worden echter verschillende coderingen naast elkaar gebruikt. Dubbele codesystemen leiden tot verwarring, ergernis en onnodig werk in instellingen en zorgkantoren. Terwijl het zoveel eenvoudiger zou kunnen. Met alleen de NZa-codering zijn er voldoende rugnummers om de organisaties te laten registreren en in de gaten te houden.



Toelatingsregulering CIBG Binnen het voormalige aanbodgestuurde zorgstelsel was de gedachte dat bestaand zorgaanbod als vanzelf een zorgvraag zou aantrekken en zorgkosten zou veroorzaken. De manier om de zorgkostenontwikkeling te beheersen, was om het aanbod van zorg te beheersen. In die gedachte is een door de overheid beheerd toelatingenstelsel een logische institutie. Zorginstellingen moesten door het CIBG (een uitvoeringsorgaan


11

Het afschaffen van legionellapreventie in kleinschalige wooneenheden is op grond van positieve effecten en snelle uitvoerbaarheid de meest voor de hand liggende maatregel voor de gehandicaptenzorg om op in te zetten. Lastenreducties door het uniformeren en vereenvoudigen van kwaliteitsmetingen vergen een langere adem, maar kunnen een aanzienlijke lastenreductie bewerkstelligen. Een volledig overzicht van de effecten en uitvoerbaarheid van de maatregelen is te vinden in Tabel 2.1. Slotconclusie De analyse van directe en indirecte kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg heeft enerzijds tot enkele nieuwe inzichten geleid, en anderzijds bevestigd dat oudere AWBZ-brede veronderstellingen ook geldig zijn binnen de gehandicaptenzorg:  De directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg zijn met 1,2 tot 3,5% van de totale zorgkosten beperkt. Het besparingspotentieel bedraagt hiervan slechts een deel;  De meeste toezichthouders en regelgevende instanties zijn zich onder druk van de al jarenlange aandacht voor administratieve lasten bewust van de noodzaak om onnodige lasten voor gehandicapteninstellingen te voorkomen. Toch vindt ECORYS nog een aanzienlijke verzameling “lastposten”. Niet voor elke lastpost valt op korte termijn een oplossing aan te dragen, maar voor een deel wel;  De meest kansrijke maatregelen voor vermindering van de indirecte lasten op de kortere termijn zijn: o Afschaffen van verplichtingen ter preventie van legionella in kleinschalige wooneenheden; o Uniformering van format en frequentie van de productieverantwoording; o Vervanging van de AGB-codes door de instellingscodering van de NZarekenstaten.  Op de langere termijn zijn aanzienlijke besparingen te behalen met twee maatregelen die eerst wel meer voorbereiding en afstemming vergen: o Opheffen van de doublure tussen de regulering van de formele toelating door het CIBG en de feitelijke markttoegang via de contractering van het zorgkantoor. o Vereenvoudiging en uniformering van kwaliteitsindicatoren en overgang naar een systeem dat kwaliteit beoordeelt door gebruik te maken van openbare peer reviews en visitaties door collega-professionals.

12


De grootste besparingsmogelijkheden als het gaat om de kosten van toezicht en regulering, zitten in de indirecte kosten. Het grote voordeel van besparingen op de indirecte kosten van toezicht en regulering is dat het daadwerkelijk geld oplevert zonder de kwaliteit en het aanbod van de zorginstellingen aan te tasten. Drie maatregelen kunnen met spoed worden opgepakt om snelle besparingen te realiseren. Deze besparingen sluiten goed aan bij de noodzaak om efficiënter te gaan werken en de financiering van de langdurige zorg duurzamer te maken. De bal ligt hiermee voor het (open) doel!


13

1 Inleiding

Beleidshistorie Het verminderen van de administratieve lasten staat al jaren hoog op de beleidsagenda, zowel in Nederland als in Europa. In Europa maakt het onderdeel uit van de zogeheten ‘Better Regulation’ agenda, die sinds 2001 loopt. 4 Eén van de onderdelen van Better Regulation is het benaderen van weten regelgeving vanuit financieel-kwantitatief oogpunt: de nauwkeurige meting van de administratieve lasten. Nederland is hierin met het Standaardkostenmodel de belangrijkste trekker. In diverse landen (en inmiddels ook door de Europese Commissie zelf) is de Nederlandse benadering overgenomen en is er veel meer aandacht voor de verandering van de administratieve lasten door wetgeving. 5 In Nederland speelt de regeldruk en de hoogte van de administratieve lasten voor bedrijven (en in mindere mate burgers) al veel langer. Al in 1994 werd er, door het toenmalige kabinet Kok-I, besloten om in te zetten op administratieve lastenverlichting en nog steeds vormt de aanpak van de administratieve lasten een speerpunt in het beleid. Voorbeelden hiervan zijn:  In de voorbereiding van wetgeving worden de administratieve lasten al jarenlang getoetst. De administratieve lasten zijn al sinds 2003 een onderdeel van de (verplichte, maar niet altijd eenduidig uitgevoerde) Bedrijfseffectentoets;  Eind 2002 is een motie over reductie van administratieve lasten aangenomen in de Tweede Kamer, met als doelstelling de administratieve lasten in de periode 20022006 met 20% te verminderen; momenteel is de reductiedoelstelling voor bedrijven 25% (sinds 2007);  In 2003 heeft de Interdepartementale Projectdirectie Administratieve Lasten (IPAL) het rapport ‘Meten is Weten’ opgesteld. Dit rapport vormt een handleiding rondom het begrip ‘administratieve lasten’ en geeft ook een rekenmethodiek om de administratieve lasten te kunnen kwantificeren (het Standaardkostenmodel);  In 2000 is een speciale overheidsdienst Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal) in het leven geroepen om toe te zien op administratieve lasten. Actal toetst feitelijk of bij nieuwe regelgeving de administratieve lasten goed zijn gekwantificeerd en of de mogelijkheden van minder belastende alternatieven voldoende zijn onderzocht en afgewogen. De instelling van Actal vloeide voort uit één van de aanbevelingen van de Commissie-Slechte die tussen november 1998 en november 1999 heeft gewerkt aan een advies om de administratieve lasten terug te dringen. Door de jaren heen is het takenpakket van Actal breder geworden dan enkel de 4 5

http://ec.europa.eu/governance/better_regulation/index_en.htm. A.C.M. Meuwese, 'Impact assessment als onderdeel van een 'gemeenschappelijke wetgevingscultuur' in Europa', p. 6-11 in: Effectenanalyse in Europees en nationaal verband, preadvies voor de Vereniging voor Wetgeving en Wetgevingsbeleid, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2008, pp. 39-70. http://www.ua.ac.be/download.aspx?c=anne.meuwese&n=63907&ct=61940&e=175563.


15

administratieve lasten voor het bedrijfsleven. 6 Het mandaat van Actal loopt momenteel tot 1 juni 2011. Actal rapporteert dat in het najaar van 2009 een reductie op de administratieve lasten (voor bedrijven) van € 1 miljard is behaald, maar dat er nog altijd € 1,3 miljard reductie gerealiseerd dient te worden (ten opzichte van 2007). Actal constateert tevens dat het tempo van de reductie laag is. 7 Definitie Administratieve lasten dient men breed op te vatten. Het zijn niet alleen letterlijk de financiële lasten die gepaard gaan met het invullen van formulieren, maar omvat een heel spectrum aan mogelijke lasten, zoals verdringing van overige werkzaamheden, impact op arbeidsvreugde, misallocaties als gevolg van verkeerd gebruik van indicatoren, gevolgen voor imago van een sector, gevolgen voor opleidingseisen, gevolgen voor cliënten etc. Administratieve lasten in de gezondheidszorg In de gezondheidzorg is er extra veel aandacht voor administratieve lasten. Dit heeft diverse oorzaken. Ten eerste is dit een sector die een ontwikkeling doormaakt van aanbodsturing naar vraagsturing. Dit leidt tot overgangsperikelen zoals het bestaan van meerdere parallelle systemen van registratie en meting. Ten tweede is dit een sector waar markten in zekere zin worden nagebootst. Door het ontbreken van vrije prijszetting en vrije vestiging in grote delen van de sector, probeert de overheid via het meten van kwaliteit de keuze voor patiënten en cliënten te vergemakkelijken en te zorgen dat de kwaliteit gegarandeerd kan worden. Ten derde is dit een sector waar de tolerantie voor fouten in het primaire proces heel laag ligt. De sterke afhankelijkheidsrelatie van een gehandicapte cliënt naar de zorgverlener vereist een strengere manier van registratie en kwaliteitsmeting dan in andere (zorg-) sectoren. Tegelijkertijd is zorgverlening mensenwerk. Een groot deel van de kwaliteit van zorg komt tot stand in de persoonlijke relatie tussen cliënt en zorgverlener. Ten vierde is de gezondheidszorg een sector waarin een strikte opvatting van solidariteit wordt nageleefd. Om dit te bereiken zijn vele verschillende processen tegelijkertijd in werking om door targeting en herverdeling een zo goed mogelijk resultaat te behalen. Toezicht en controle spelen hierin een grote rol. Deze redenen tezamen impliceren dat er veel toezichthouders of reguleerders actief zijn in de sector. We noemen hier de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het Centraal Administratiekantoor (CAK), het CIBG, de brandweer, de belastingdienst, de arbeidsinspectie, de Voedsel en Warenautoriteit (VWa), het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), 6

7

16

Momenteel is het takenpakket breder: de administratieve lasten dienen niet alleen voor het bedrijfsleven, maar ook voor burgers te worden nagegaan. Daarnaast adviseert het college nu ook over ‘over strategische vraagstukken op het terrein van regeldruk’, waarvan ‘de advisering over de ontwikkeling en de toepassing van het IAK bij de voorbereiding van beleid en regelgeving’ een expliciet onderdeel is. Actal, Jaarverslag 2009, p. 12, 15.


het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de zorgkantoren. Al met al een indrukwekkend lijstje. Ten vijfde, is er – veelal na incidenten - flinke politieke druk om risico’s zoveel mogelijk uit te sluiten, ook daar waar dat niet altijd noodzakelijk lijkt. Dit leidt vaak tot extra regeldruk. Zo vielen er tijdens de Westfriese Flora van 1999 in Bovenkarspel 32 doden na een legionella-infectie. Dat is erg. Maar in een poging om alle risico’s uit te bannen kan men een overdaad aan regelgeving invoeren, bijvoorbeeld door alle gehandicapteninstellingen aan het uitvoerige legionellaregime te onderwerpen, inclusief alle zelfstandige kleinschalige wooneenheden. Administratieve lasten in de gehandicaptensector Voor de gehandicaptensector komt daar nog eens bij dat het te maken heeft met verschillende financieringvormen (zorgverzekeringswet, Wmo, AWBZ, PGB 8 , forensische zorg). Dit leidt ook weer tot administratief complexe processen. Voor gehandicaptenorganisaties kan men bij administratieve lasten denken aan verantwoordingsinformatie, het bijhouden van parameters ten behoeve van budget, kwaliteitsmetingen, contract- en gunningcriteria, Arbo-wetgeving, bouwmaatstaven etc. Voor medewerkers zijn er naast interne verplichtingen (tijdsregistratie, overdracht tussen diensten, voorzieningen) ook externe verplichtingen zoals opleidingen, zorgstandaarden, beleidswijzigingen en indicaties. Administratieve lasten en publieke doelen Administratieve lasten kennen in veel gevallen een rechtvaardiging in de vorm van publieke doelen die ermee geborgd worden. Het is daarom veel te gemakkelijk om administratieve lasten als ‘vijand’ perse te beschouwen. De publieke doelen staan niet ter discussie, wel de manieren waarop die doelen het best bereikt kunnen worden. Verbeteren van administratieve lasten Er zijn drie manieren waarop de maatschappelijke welvaart kan stijgen door administratieve lasten te verbeteren. 1. Er blijken niet of nauwelijks publieke doelen gekoppeld te zijn aan administratieve lasten. Deze variant komt vaak voor doordat de lasten stammen uit een tijdperk waarin die publieke doelen er wel waren, maar door de tijd zijn ingehaald. Niemand heeft er echter aan gedacht de lasten ook weg te halen. 2. De publieke doelen kunnen op een eenvoudigere of goedkopere manier gerealiseerd worden. Deze variant komt voor doordat regelgeving nodeloos complex of gedetailleerd is, of nodeloos frequente eisen stelt aan instellingen of personen. Ook komt voor de controle 8

Persoongebonden budgetten bestaan ook uit AWBZ-middelen maar kennen een andere administratieve afhandeling dat de zorg-in-naturavoorziening van de ‘normale AWBZ’.


17

vooraf vervangen kan worden door (steekproefsgewijze) controle achteraf. Andere voorbeelden zijn doublures, overlap of gebrekkige afstemming tussen diverse toezichthouders. 3. Het reduceren van administratieve lasten leidt wel tot een zeker verlies op de publieke doelen, maar de baten wegen tegen de kosten op. Deze variant komt vaak voort uit de politieke druk om risico’s zoveel mogelijk te beperken. Het is een open maatschappelijke vraag of de baten van die reducties wel altijd opwegen tegen de kosten. In een aantal gevallen zal dat het geval zijn, maar in een aantal gevallen ook niet. Het “lastpostenonderzoek” bestaat uit een analyse van de directe en de indirecte kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg. Onderzoek ECORYS – directe kosten Directe kosten zijn de kosten die diverse toezichthouders en regelgevers maken die toegeschreven kunnen worden aan de gehandicaptensector. In dit onderzoek bekijken we de directe kosten van het CAK, CIZ, CVZ, IGZ, MEE, NZa, VWS en de zorgkantoren. Het onderzoek is gebaseerd op openbare bronnen. Toerekening van de totale kosten van deze reguleerders naar gehandicaptenzorg is in veel gevallen niet gemakkelijk, zodat we ons in een aantal gevallen genoodzaakt zijn te werken op basis van assumpties op basis van gezond verstand. Onderzoek ECORYS – indirecte kosten Op zich is het goed om een perspectief te hebben van directe kosten, maar veel zegt de hoogte van die kosten niet over de regeldruk zoals die op de werkvloer en bij cliënten ervaren wordt. Daarom kijken we ook naar indirecte kosten. Bij de indirecte kosten behandelen we drie vragen. Ten eerste willen we inzicht krijgen van de verschillende oorzaken en bronnen van indirecte kosten die drukken op medewerkers en instellingen in de sector. Dit leidt tot een groslijst waarop ook veel indirecte kosten staan die of niet zo heel groot zijn, of niet zo heel erg, of die eenvoudigweg onvermijdelijk zijn zoals het invullen van een belastingformulier. Een tweede vraag is daarom welke van die indirecte kosten vermijdbaar zijn, en of de maatregelen daartoe uitvoerbaar zijn. Dit leidt tot een lijst maatregelen om snelle en/of omvangrijke verbeteringen te bereiken. Belang van het verbeteren van administratieve lasten in de gehandicaptensector Het belang van het reduceren van administratieve lasten in de gehandicaptensector is nu groter dan ooit. Het nieuwe kabinet staat voor stevige uitdagingen om de begroting op orde te krijgen. De zorguitgaven stijgen al jaren. Tegelijkertijd heeft het leveren van hoog kwalitatieve diensten voor gehandicapten een groot maatschappelijk belang. De langdurige zorg zal de komende decennia naar alle waarschijnlijkheid veel arbeidskrachten nodig hebben om aan de toenemende vraag te kunnen voldoen. Het onderzoek van ECORYS levert bruikbare alternatieven op in dit perspectief van tegengestelde belangen. Personeel ervaart grotere arbeidsvreugde door administratieve

18


lastenverlaging. Het afschaffen van overbodige regelingen en controles creëert een financiële kostenreductie. Ten slotte worden er besparingen gerealiseerd in het beheersapparaat en de overheid, zodat meer geld en tijd beschikbaar komt voor het echte werk. De publieke doelen en de financiële realiteiten worden gerespecteerd. Het reduceren van administratieve lasten is een manier van geld besparen die de maatschappij en de sector ten goede komt.


19

2 Indirecte kosten

2.1

Doel van de analyse van indirecte kosten “Indirecte kosten” van toezicht en regulering vormen een belangrijke bron van financiële, tijdgebonden en minder tastbare maar daardoor niet minder concrete ‘kosten’ voor gehandicapteninstellingen en zorgverleners. Juist nu er bezuinigd moet worden in alle takken van collectieve dienstverlening om de collectieve lasten te beheersen, is het leerzaam om te onderzoeken wat de grootste last(en)posten voor gehandicapteninstellingen zijn. Ogenschijnlijk beperkte vereenvoudigingen van regelgeving en toezicht kunnen veel ruimte scheppen voor doelmatiger en effectievere zorgverlening. Financiële besparingen op administratieve processen maken middelen vrij voor zorgverlening zonder tot een automatische premieverhoging te leiden. Het schrappen van onnodige voorschriften voor zorgverleners geeft hen meer tijd voor het echte werk en meer arbeidsvreugde: beiden leiden tot een hogere arbeidsproductiviteit. Het concept van vertrouwen verdient speciale aandacht bij lastenreductie. “Vertrouwen is de verwachting dat mensen of dingen ons niet in de steek laten, ook al is dat mogelijk. Vertrouwen is de bereidheid dat risico te lopen (of daar geen aandacht voor te hebben).” 9 Het gaat hierbij niet om het geven van blind vertrouwen aan de personen of organisaties die volledig onder controle stonden. Er is altijd sprake van een balans tussen vertrouwen enerzijds en controle en verantwoording anderzijds. De kunst is om de juiste balans te vinden. Juist in de zorgverlening aan gehandicapten moeten dagelijks grote financiële belangen en beschermwaardige individuele belangen in balans worden gehouden. Een grote hoeveelheid toezichthouders en voorschriften waarborgen de veiligheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Het doel van de volgende analyse van indirecte kosten van toezicht en regulering is om een beperkt aantal ‘lastposten’ te identificeren die een onevenredig zware druk op gehandicapteninstellingen leggen én door relatief eenvoudige maatregelen kunnen worden verminderd.

9

Nooteboom (2002). Vertrouwen. Vormen, grondslagen, gebruik en gebreken van vertrouwen. Academic Service, [Geciteerd in: Vertrouwen geven en in control zijn; gaat dat samen? Ministerie van Financiën, april 2009].


21

2.2

Methode Op basis van een vooronderzoek heeft ECORYS op 16 september 2010 een expertmeeting georganiseerd waaraan zes financiële experts en een kwaliteitsmanager hebben deelgenomen, allen werkzaam in gehandicapteninstellingen. Onder moderatie van ECORYS hebben zij in een brainstorm een inventarisatie gemaakt van de grootste indirecte kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg. Aan de hand van vooraf overeengekomen criteria is een prioritering gemaakt van de ernstigste bronnen van indirecte lasten. Ten slotte zijn maatregelen voor de geprioriteerde ‘lastposten’ geformuleerd. Het verwachte effect van de maatregelen is beoordeeld op vijf resultaatsgebieden. De in de prioritering gebruikte criteria zijn:  Financiële kosten;  Verlies aan werktijd;  Belasting van cliënten in plaats van medewerkers;  Belasting van zorgwerkers in plaats van administrateurs. De vijf resultaatsgebieden waarop de maatregelen beoordeeld zijn: Kostenbesparing;  Tijdsbesparing;  Arbeidsvreugde;  Verschuiving van lasten van cliënt naar werknemer;  Verschuiving van lasten van lasten van zorgwerker naar administratief medewerker / controller. 

Er is geen poging gedaan om de omvang van de lastendruk voor instellingen te kwantificeren. De lasten slaan neer bij zorginhoudelijke medewerkers en bij administratieve medewerkers. De lasten uiten zich in financiële kosten (bijvoorbeeld de inhuur van accountants), ‘verloren werktijd’ (tijdsbesteding van medewerkers) en ergernissen (doordat (zorg-)medewerkers niet meer toekomen aan hun “eigen werk”). Een concrete inschatting van deze indirecte kosten vergt daarom een gedetailleerd onderzoek binnen instellingen wat buiten het bereik van dit onderzoek valt.

2.3

Belangrijke voorbeelden van indirecte kostenposten De inventarisatie van indirecte kostenposten door middel van een brainstorm tussen direct betrokkenen heeft een ‘groslijst’ van 22 ‘lastposten’ opgeleverd. De lijst bevat lastposten van verschillende orde; sommige hebben een duidelijk aanwijsbare oorzaak en oplossingsrichting, andere zijn wat minder concreet en tastbaar. Sommige lastposten zijn “oude bekenden” en worden breed gevoeld, andere zijn (nu nog) specifiek voor een deelsector binnen de gehandicaptenzorg of hebben pas recent de kop opgestoken. In deze paragraaf volgt een opsomming van deze voorbeelden zoals deze door de deelnemers aan de brainstorm werden genoemd en toegelicht. 1. Het CAK en de zorgkantoren vragen beide de productiegegevens van de gehandicapteninstellingen. De zorgkantoren onderling en ook het CAK stemmen hun

22


2. Instellingen moeten regelmatig ad hoc en met spoed enquêtes en vragenlijsten van zorgkantoren, de NZa, de IGZ, het CVZ of het ministerie invullen om te rapporteren over specifieke onderwerpen. Het is goed en logisch dat men op deze manier zicht probeert te krijgen op belangrijke ontwikkelingen. Vaak vereisen de vragende partijen echter een accountantsverklaring voor de getrouwheid van de uitgevraagde gegevens. Dit brengt hoge extra kosten met zich mee voor instellingen en toont een sterke mate van wantrouwen In 2009 en 2010 ging dat om de bouwimpuls, resp. de kapitaallastenenquete. 3. Instellingen moeten regelmatig ad hoc enquêtes en vragenlijsten van zorgkantoren, de NZa, de IGZ, het CVZ of het ministerie invullen om te rapporteren over specifieke onderwerpen. Het is goed en logisch dat men op deze manier zicht probeer te houden op belangrijke ontwikkelingen. Vaak vereisen de vragende partijen echter een accountantsverklaring voor de getrouwheid van de uitgevraagde gegevens. Dit brengt hoge extra kosten met zich mee voor instellingen en toont een sterke mate van wantrouwen. 4. Instellingen die een cliënt met een extreme zorgbehoefte 10 hebben, dienen voor elke individuele cliënt een beroep doen op de NZa Beleidsregel Toeslag Extreme Zorgzwaarte. Zonder positief advies van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) kent de NZa geen aanvullende middelen toe. De beoordeling van het CCE kost €950. 11 De gehandicapteninstelling moet deze keuring zelf betalen. Er is sprake van gedwongen winkelnering bij CCE, terwijl de expertise voor de keuring ook elders voorhanden is. Gehandicapteninstellingen hebben geen keuzevrijheid en kunnen niet anders dan de vaste prijs van de keuring betalen. 5. Er is een dubbel systeem voor het accorderen van nieuwe zorglocaties en het accorderen welke zorg daar mag worden geleverd. Het CIBG speelt daarin een sleutelrol. Op grond van de Wet toelatingen zorginstellingen (WTZi) mag een instelling pas zorgkosten in rekening brengen, als deze door het CIBG voor de betreffende zorgvorm is ‘toegelaten’. 12 Het CIBG is een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS. Nieuwe locaties en fysieke wijzigingen in de locaties – al is het maar één kamer meer of minder, of het toevoegen van de functie behandeling aan de functie verblijf 13 – doorlopen het volgende proces. Eerst moet het zorgkantoor de wijziging goedkeuren. Daarop kan goedkeuring en registratie door het CIBG volgen. Vervolgens moet het zorgkantoor de daaruit voortvloeiende productie en kostenraming weer goedkeuren, waarna de bijbehorende aanpassing in het voorlopige budget bij de NZa verkregen kan worden. Het CIBG had een rol in de situatie van aanbodsturing. Het zorgkantoor heeft een rol gekregen in de huidige tijd van outputfinanciering, maar men is vergeten de rol van het CIBG af te bouwen. 6. Zorgverleners (personen), zorginstellingen en overkoepelende holdings krijgen unieke AGB-codes toegewezen die gebruikt (kunnen) worden in het declaratie- en 10 11 12

13

Zorgkosten meer dan 120% van het maximumtarief van de geïndiceerde ZZP. http://www.cce.nl/nl/Schakelmenu/voor_professionals. In het aanbodgestuurde zorgstelsel was de filosofie dat de zorgkosten het beste beheerst kunnen worden door beheersing van het aanbod, want “elk beschikbaar bed wordt automatisch gevuld”. Hieruit vloeit het bestaan van “toelatingen” voort. Zoals dat vroeger in de gezinsvervangende tehuizen ook mogelijk was.


23

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

24

betalingsverkeer en het toewijzen van zorg aan wachtende cliënten (AZR). Ook afzonderlijke locaties van instellingen krijgen een eigen AGB-code. Grote gehandicapteninstellingen met tientallen of honderden kleinschalige wooneenheden, hebben daardoor een enorme hoeveelheid AGB-codes. Het gebruik van AGB-codes is afhankelijk van lokale afspraken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. Er zijn ook instellingen die niet voor alle locaties een aparte code hebben. Het beheer van de codes en het oplossen van de onvermijdelijke verwarring kosten sommige instellingen tot 3 fte werktijd en veel ergernis, zonder dat dit iets bijdraagt aan de kwaliteit van zorg of de beheersing van zorgkosten. Daarnaast gebruikt de NZa weer andere codes voor elke individuele relatie tussen een instelling en een zorgkantoor. Het verzekeringspakket van de AWBZ is functioneel omschreven. Dat houdt in dat de overheid het “wat” en “waar” van de verzekerde aanspraak op hoofdlijnen heeft omschreven. Het “wie” en het “hoe” wordt zo veel mogelijk ter invulling gelaten van de gehandicapteninstelling en het zorgkantoor. Daardoor is er vaak onduidelijkheid of een (nieuwe) werkwijze nog onder de dekking van de AWBZ valt. Het kost tijd en geld om uit te zoeken of bepaalde kosten vergoed mogen worden. Cliënten krijgen steeds vaker en steeds grotere eigen bijdragen opgelegd, terwijl daar ter compensatie voor cliënten allerlei tegemoetkomingen en subsidies tegenover gezet worden. Gehandicapteninstellingen helpen hun cliënten bij het vele uitzoekwerk. Er wordt veel geld rondgepompt en het is onduidelijk of dit de beoogde effecten sorteert. Intussen besteden zorgwerkers kostbare tijd. De budgettering en financiering van zorginstellingen wordt tot op de laatste euro uitgerekend en gecontroleerd. De “nacalculatie” van het instellingsbudget houdt in dat het vooraf geschatte budget achteraf wordt bijgesteld aan de hand van gerealiseerde productiecijfers. Ook de rentekosten van leningen worden gebudgetteerd op “aanvaardbare kostenniveaus”. Dit heet rentenormering. De rekenregels zijn zo complex dat de NZa zijn eigen medewerkers en die van zorginstellingen onnodig bezighoudt. Vroeger was er soms te weinig aandacht voor kwaliteitsbeheersing in zorginstellingen. Tegenwoordig is het meten van kwaliteit bijna een hype die zijn doel voorbij lijkt te schieten. Cliënten en medewerkers worden belast met de ene enquête of uitvraag na de andere. Zonder dat dit uiteindelijk cijfers oplevert waar praktisch gebruik van gemaakt kan worden. Zorgkantoren geven aan dat ze kwaliteit willen bevorderen en daarom “betalen voor goede kwaliteit”. Dat doen ze door een marginaal hoger tarief toe te kennen als de instelling een bepaalde score haalt op hun “meetinstrument”. Natuurlijk wil de instelling wel voor dit hogere tarief gaan, maar eigenlijk zegt de meting niet zo veel over de werkelijke kwaliteit van zorg. De criteria verschillen namelijk per zorgkantoor. Overheidsinstellingen zoals de IGZ en de NZa overladen de sector met consultatiedocumenten waarin standpunten of advies over voorgenomen beleid wordt gevraagd. Recent voorbeeld is het IGZ-consultatiedocument ‘Toezichtkader voor de invulling van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van zorginstellingen voor kwaliteit en veiligheid’. Het is goed om betrokken te worden bij de ontwikkeling van toezicht en beleid, maar de “beleidsmatige drukte” neemt steeds verder toe. Soms doet het ene instituut het werk van het andere dunnetjes over. Zo stelt de NZa budgetten per zorgkantoorregio vast die bindend zijn voor de totale zorgkomsten die zorgkantoren kunnen contracteren. In plaats dat zorgkantoren dit budget als


14. Zorgkantoren stellen allerlei criteria waaraan de instelling moet voldoen om gecontracteerd te worden. Sommige daarvan zijn apert onhaalbaar, zoals in de zomer de eis bekend maken dat de jaarrekening voor 1 juli met de cliëntenraad besproken had moeten zijn. 15. Zorgkantoren kunnen niet alle gegevens uit de eigen AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) halen. Daarom moeten alle zorgaanbieders voor specifieke onderwerpen apart lijstjes aanleveren naast de normale productiegegevens. Instellingen die met meerdere zorgkantoren werken (de meeste gehandicaptenzorgaanbieders), krijgen daarbij ad hoc meestal verschillende formats te verwerken. 16. Zorgkantoren moeten wachtlijstgegevens aanleveren aan het ministerie. Daartoe is ooit de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) opgezet. Daar is stevig in geïnvesteerd. Desondanks werkt de wachtlijstregistratie in het AZR nog altijd niet goed. Zorgkantoren laten instellingen controleren of de wachtlijsten kloppen. Dit zou niet nodig moeten zijn. 17. Onder het mom van het “nieuwe zorgstelsel” worden veel nieuwe complexe en geavanceerde bekostigingstechnieken ingevoerd. Gelijktijdig is het ministerie bang om bestaande controlemechanismen los te gaan. Een resultaat is soms een ondoordachte stapeling van systemen. Een voorbeeld is de invoering van Zorg Zwaarte Pakketen (ZZP) zonder de afschaffing van budgetten. Hetzelfde gebeurt in de ziekenhuisbekostiging waar Diagnose Behandel Combinaties (DBC) als een ‘schaduwboekhouding’ naast de oude systematiek van Functioneel Begroten (FB) bestaat. 18. De standaard reactie op een gevoelig incident is het instellen van nieuwe regels en zwaarder toezicht om ‘voor eens en altijd een einde te maken’ aan onveilige situaties. De goede bedoelingen zijn te billijken, maar de uitwerking schiet zijn doel voorbij. Veiligheidsvoorschriften spelen inmiddels op heel veel terreinen een rol, onder andere brandveiligheid, arbeidsomstandigheden, legionellapreventie 14 en voedselveiligheid. 15 Instellingen gaan gebukt onder een vracht aan (deels ook tegenstrijdige) voorschriften. 19. Er wordt geen onderscheid gemaakt naar de omvang van de gehandicaptenwoonvoorziening. Regels die gelden voor een instelling met alle cliënten en zorgverleners geconcentreerd op één grootschalige woonvorm, gelden ook voor alle kleinschalige woonvormen (een normale eengezinswoning die enkele cliënten delen en waar de zorgverleners dagelijks langskomen) van een andere gehandicapteninstelling. Dit leidt tot overdreven zware regelgeving. 20. Zorgkantoren verwachten met een zeer hoge frequentie (maandelijks) en tot een zeer laag detailniveau (individuele cliënten) productiecijfers van instellingen. Deze

14

15

http://www.vrom.nl/pagina.html?id=48020. Een legionellabesmetting loopt ment op via de luchtwegen doordat damp of nevel van geïnfecteerd water wordt ingeademd. De besmetting kan niet van mens tot mens worden overgedragen en ook niet door het drinken van besmet water. HACCP: http://www.voedingscentrum.nl/nl/voedingscentrum/professionals/gezondheidszorg/hygienecode.aspx.


25

zorgregistratie vergt (op dit moment nog) te veel van de interne organisatie van instellingen. Zorgkantoren zouden best met minder detail toe kunnen. 21. Instellingen moeten het verzekerde recht van de cliënt en de indicatie controleren. Dit is deels dubbel werk omdat deze zowel door het zorgkantoor als het CIZ worden vastgesteld. Daarnaast zijn onderdelen van het indicatie- en zorgtoewijzingsproces onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo controleert het zorgkantoor pas of er verzekeringsrecht is, terwijl het CIZ dit logischerwijs ook al zou kunnen doen. 22. In (sommige/alle) instellingen moeten medewerkers maandelijks verklaren dat ze op de hoogte zijn van veiligheidsvoorschriften. Het resultaat is een betekenisloze vinklijst die maandelijks wordt afgewerkt tot grote ergernis van zorgwerkers. De veiligheid neemt er niet door toe maar het kost wel werktijd.

2.4

Prioriteiten en oplossingen Zoals ook aangegeven onder methodologie (sectie 2.2) is door de deelnemers aan de hand van een aantal criteria een prioritering gemaakt van de ernstigste bronnen van indirecte lasten. Bij het stellen van de prioriteiten is door de deelnemers een afweging gemaakt tussen deze criteria:  Financiële kosten;  Verlies aan werktijd;  Belasting van cliënten in plaats van medewerkers;  Belasting van zorgwerkers in plaats van administratief personeel. Vervolgens zijn de oplossingen die werden voorgesteld door de deelnemers beoordeeld op hun resultaat ten aanzien van vijf resultaatsgebieden, die in principe grotendeels overeenkomen met de gehanteerde criteria. De vijf resultaatsgebieden waarop de maatregelen beoordeeld zijn: Kostenbesparing;  Tijdsbesparing;  Arbeidsvreugde;  Verschuiving van lasten van cliënt naar werknemer;  Verschuiving van lasten van zorgwerker naar administratief medewerker / controller. 

Hieronder beschrijven wij welke oplossingen de experts voor de vijf prioriteiten hebben geformuleerd.

2.4.1

Productieverantwoording Uniformering in format en frequentie van de uitvraag is noodzakelijk om de overbodige lasten te verminderen. Er is voldoende geïnvesteerd in het AZR om de gewenste functionaliteit te benutten. Daarnaast biedt het DigiMV 16 handvatten. Met de invoering van cliëntgebonden declareren, ontvangen de zorgkantoren al informatie over de

16

26

Digitaal maatschappelijk verantwoordingsverslag.


gerealiseerde zorgverlening op cliëntniveau. De NZa zou alleen via de zorgkantoren informatie moeten opvragen om dubbele belasting van gehandicapteninstellingen te voorkomen. Bij een eventuele afschaffing van de zorgkantoren moet worden gewerkt aan uniformiteit in format, frequentie en timing van de vraag om informatie. 2.4.2

Legionellapreventie De voorgeschreven preventieve maatregelen voor legionellabesmetting zijn het spreekwoordelijke kanon om op een mug te schieten. Schrap de verplichtingen voor kleinschalige wooneenheden. De juridische wijziging is dat het waterleidingsysteem van kleinschalige wooneenheden niet langer als een collectief systeem aangemerkt moet worden – omdat het net zo veilig is als een identiek systeem in een “normaal huis” waarvoor de verplichtingen niet gelden. Eigenaren van “collectieve waterleidinginstallaties” zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van het water dat uit hun installatie stroomt. Alle eigenaren hebben een algemene zorgplicht op grond van de Waterleidingwet en het Waterleidingbesluit. Omdat in gehandicapteninstellingen aerosolen 17 vrijkomen, zijn zij onderworpen aan het “strenge regime”. 18 De verplichtingen omvatten een uitgebreide risicoanalyse uitvoeren, een beheersplan opstellen, watermonsters nemen, een logboek bijhouden en zo nodig maatregelen nemen om de constructie van de waterleidinginstallatie te verbeteren. De directe kosten van de verplichtingen. De maatregelen zijn overdreven voor de vele kleinschalige wooneenheden waar gehandicapten wonen. Immers, voor alle andere ‘kleinschalige wooneenheden’ (eengezinswoningen en appartementen) gelden de preventievoorschriften niet. Bovendien leveren juist de maatregelen (regelmatig doorspoelen met water heter dan 60°C) nieuwe risico’s op. Elk jaar komen er ongelukken voor met verbranding door te heet badwater. Sommigen zelfs met dodelijke afloop. De “kosten” van de legionellapreventie lijken beduidend hoger dan de “baten”. Voorstel is om de preventieve maatregelen in kleinschalige wooneenheden achterwege te laten tot hun nut onomstotelijk is aangetoond.

2.4.3

Kwaliteitscriteria Gehandicapteninstellingen vinden het niet meer dan normaal om zich te verantwoorden over de kwaliteit van de zorg die zij leveren. Ook is transparantie van deze verantwoording naar cliënten en hun vertegenwoordigers zinvol. De pluriformiteit aan kwaliteitsmetingen en –criteria heeft echter voor een ondoorzichtig woud van gegevens gezorgd, wat niet bijdraagt aan de kwaliteit van zorg of aan de inzichtelijkheid daarvan. Uniformering van kwaliteitsmetingen en –criteria bevordert de vergelijkbaarheid en efficiëntie. Cliënttevredenheid moet leidend zijn: dat is de allerbelangrijkste indicator van kwaliteit in de gehandicaptenzorg.

17

18

“Een aerosol is een uiterst fijne nevel van waterdeeltjes in de atmosfeer. … Dat is natuurlijk het geval bij douches…” (http://www.vrom.nl/pagina.html?id=48020). Evenals ziekenhuizen, zorginstellingen, verblijfsaccommodaties, asielzoekerscentra, penitentiaire inrichtingen, zwem- en badinrichtingen, kampeerterreinen en jachthavens. (Hoofdstuk IIIC Waterleidingbesluit).


27

Cliënttevredenheid volgt uit bejegening, comfort en professionaliteit. De waarde van kwaliteitsmetingen moet echter niet overschat worden. Vooral verstandelijk gehandicapten hebben een beperkt vermogen om zich te uiten, nog los van het per cliënt verschillende beoordelingsvermogen. We moeten accepteren dat kwaliteit nooit perfect, en vaak zelfs maar matig meetbaar is. Een zinvolle aanvulling op de CliëntErvaringsIndex is daarom openbare peer review of visitatie door collegaprofessionals. Ook bij kwaliteitsmetingen geldt dat het gebruik van verschillende formats en een verschillende frequentie van gegevensuitvraag tot een onnodige belasting van de zorgwerkers leidt. Eenmaal per jaar verantwoording afleggen over de governance in een instelling via het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording volstaat. De koppeling tussen “kwaliteit” en financiering, zoals die nu al door zorgkantoren wordt gelegd (‘tariefprocentjes sprokkelen’ in de contractering), kan pas een echte incentive voor betere kwaliteit betekenen, als de meting eenduidig en onbetwistbaar is. De sector zou het initiatief moeten nemen en zelf een toegespitst en adequaat plan moeten opstellen.

2.4.4

AGB-codes Dubbele codesystemen leiden tot verwarring, ergernis en onnodig werk in instellingen en zorgkantoren. Terwijl het zoveel eenvoudiger zou kunnen. Eén code per instelling per zorgkantoor, bij voorkeur de rekenstaatcode van de NZa. Dit is de unieke code die elke unieke relatie tussen een instelling en een zorgkantoor aanduidt. Met alleen de NZacodering – (hoewel voor de organisaties zinloos) onlangs nog volledig vernummerd – zijn er voldoende rugnummers om de organisaties te laten registreren en in de gaten te houden.

2.4.5

Toelatingsregulering CIBG De afschaffing van het bouwregime en de nieuwe regierol van zorgkantoren in de AWBZ, hebben de formele toelating van CIBG achterhaald gemaakt. De criteria op grond waarvan CIBG een toelating verleent zijn voornamelijk administratief van aard en normaal gesproken voldoet een instelling daaraan. De “werkelijke toelating” wordt bepaald door het zorgkantoor door het al dan niet geven van een contract. Dit is onnodig ingewikkeld. Het wettelijk regime van de WTZi kan worden vereenvoudigd en de toelatingstaak van het CIBG kan vervallen. Als bepaalde toelatingscriteria van het CIBG onmisbaar zijn, kunnen die worden opgenomen in het zorginkoopbeleid van zorgkantoren. GVT’s: behandelingsindicatie voor cliënten zonder behandelingstoelating voor de instelling Dat de oude toelatingensystematiek verstorend werkt in de huidige vraaggerichte AWBZ-praktijk, blijkt bij de bekostiging van de zorg in gezinsvervangende tehuizen (GVT’s). GVT’s zijn “semimurale” instellingen waarin van oudsher verblijf en zorg wordt verleend met een intensiteit die het midden houdt tussen lichtere extramurale (ambulante) zorg en zwaardere intramurale (geïnstitutionaliseerde) zorg. De kosten van het verblijf in een GVT werden uit de AWBZ betaald. Voor de behandelingen die GVT-

28


bewoners daarnaast ondergingen (bijvoorbeeld huisarts, fysiotherapie, etc), deden zij een beroep op hun basisverzekering. In intramurale instellingen werd alle behandeling uit de AWBZ betaald. Impliciet werd verondersteld dat deze behandelingen noodzakelijk waren voor de aandoening waarvoor zijn in de instelling verbleven. Deze werkwijze was praktisch, doordat de intramurale instelling geen moeilijk onderscheid hoefde te maken tussen behandelingen die wel en niet gerelateerd waren aan de aandoening.

19

Het CIBG verleende intramurale instellingen een toelating voor het declareren van behandelingskosten binnen de AWBZ. GVT’s hadden een dergelijke toelating niet. De zorgzwaartepakketten (ZZP’s) zijn ontworpen om cliëntgebonden bekostiging van zorg mogelijk te maken. De lichtste ZZP’s (nrs. 1-2) voorzien niet in de kosten van behandeling omdat verondersteld wordt dat voor deze cliënten alleen ‘gewone’ behandeling nodig is, zoals bij alle andere burgers ook, die uit de basisverzekering van de cliënt wordt betaald. Zwaardere ZZP’s (nrs. 3 en hoger) voorzien wel in behandelingskosten. Op het moment van invoering van de ZZP’s zijn alle bestaande cliënten geherindiceerd. Tegen de verwachting in bleek dat er een aanzienlijk aantal cliënten met zwaardere ZZP’s (3 en hoger) in GVT’s woont. Dit creëert het probleem dat de GVT’s nu geacht worden de kosten van behandelingen van deze zwaardere cliënten te betalen, en door middel van de ZZP aan het zorgkantoor te declareren, terwijl zij door het CIBG niet zijn toegelaten voor het declareren van behandelingen. In de huidige praktijk ontstaan willekeurige en mogelijk oneerlijke situaties. Sommige GVT’s hebben inmiddels een toelating voor behandeling gekregen van het CIBG – andere (nog) niet. Zorgkantoren gaan verschillend om met het betalen van de behandelingscomponent van ZZP’s 3 en hoger aan GVT’s die geen behandelingstoelating hebben. Sommige zorgkantoren houden zich strikt aan de toelating van het CIBG, terwijl andere zorgkantoren meer pragmatisch omgaan met deze ‘weeffout’ in het systeem. Ten slotte is een extra complicerende factor dat er tussen het zorgkantoor en het CIBG niet altijd overeenstemming bestaat over de vraag of een instelling als geheel is toegelaten voor behandeling, of dat dit slechts geldt voor een deel van de ‘cliëntplaatsen’.

2.5

Overweging maatregelen De indirecte kostenposten lenen zich niet goed voor kwantificatie omdat dit gedetailleerd onderzoek op de werkvloer vereist. Aan de hand van de inzichten en meningen van de betrokken experts uit de gehandicaptenzorg zijn wel duidelijke oorzaken van indirecte kosten naar voren gekomen. Op basis van het oordeel van deze experts en uitgaand van duidelijke criteria op welke manier deze kosten verminderd kunnen worden, is een selectie gemaakt van effectieve maatregelen die tot relatief grote vermindering van indirecte kosten kunnen leiden binnen de gehandicaptenzorg. Het zijn in zekere zin no regret options. Er zijn wel verschillen ten aanzien van de uitvoerbaarheid van sommige opties. Sommige maatregelen zijn eenvoudiger en/of sneller door te voeren dan andere. Het afschaffen van legionellapreventie in kleinschalige wooneenheden is op grond van positieve effecten en snelle uitvoerbaarheid de meest voor de hand liggende maatregel voor de gehandicaptenzorg om op in te zetten. Lastenreducties door het uniformeren en vereenvoudigen van kwaliteitsmetingen vergen een langere adem, maar kunnen een 19

Zie bijvoorbeeld ook de Casus Waskosten (paragraaf 3.4.3).


29

aanzienlijke lastenreductie bewerkstelligen. In onderstaande tabel geven wij een kort overzicht van de vijf geprioriteerde maatregelen, waarbij zij van links naar rechts gerangschikt op grond van snelle realiseerbaarheid en de omvang van het verwachte effect.

30


Tabel 2.1

Overzicht besparingsmaatregelen lastposten Legionellapreventie

Productieverantwoording

AGB-codes

Toelatingsregulering CIBG

Kwaliteitscriteria

Kostenbesparing

++

□

+

++

++

Tijdsbesparing

+

++

++

++

□

Meer arbeidsvreugde

+

++

□

□

++

Geen lasten voor cliënt

+

□

□

□

+

Geen lasten voor zorgwerker Uitvoerbaarheid

+

+

□

+

++

Korte termijn

Korte termijn

Korte termijn

Middellange termijn

Lange termijn

De maatregel vergt een

Op brancheniveau kunnen

Er is al een beoogde

De maatregel vergt een

Er zijn grote belangen

beperkte juridische wijziging.

ZN en VGN de standaard

codering, namelijk die van de

wetwijziging. Dit kost tijd en

gemoeid met de meting en

De instellingen hebben een

voor de productie-

NZa-rekenstaten.

moet zorgvuldig gebeuren,

de transparantie van

gedeeld belang waardoor

verantwoording afspreken en

Uniformering vergt een

maar de contouren ervan zijn

kwaliteitsverschillen. Niet alle

snelle onderlinge

vastleggen hoe en wanneer

collectieve afspraak tussen

op grote lijnen bekend.

instellingen hebben hetzelfde

overeenstemming wordt

daarvan kan worden

zorgkantoren en

verwacht.

afgeweken.

zorgaanbieders.

belang. Eerste stap is Aandachtspunt is dat de

overeenstemming bereiken

overheid de diepgewortelde

tussen gehandicapten-

Aandachtspunt in de

Aandachtspunt is het

Aandachtspunt is dat deze

traditie van aanbodsturing en

instellingen. Vervolgens

technische uitwerking is de

betrekken van de NZa in dit

maatregel het beste effect

de regie daadwerkelijk zal

afspraken met zorgkantoren.

definitie van het begrip

overleg om te garanderen

bereikt als hij AWBZ-breed

moeten loslaten.

"kleinschalig", en de uitleg

dat in de informatiebehoefte

wordt doorgevoerd en niet

Aandachtspunt is de status

waarom een inperking van

van de toezichthouder

alleen in de

van Zichtbare Zorg

de veiligheidsvoorschriften

voorzien wordt met de

gehandicaptenzorg.

Gehandicaptenzorg,

geoorloofd is.

informatie die zorgkantoren

waarbinnen eind 2009

(al dan niet in aangepaste

sectorbrede

vorm) doorsturen.

overeenstemming is bereikt.


31

3 Directe kosten

3.1 3.1.1

Inleiding Onderzoeksvraag Door premieheffing worden de middelen bijeen gebracht die nodig zijn om de zorgverlening binnen de AWBZ-verzekering te bekostigen. Behalve aan zorgverlening worden deze collectieve middelen ook besteed aan de organisatie van het AWBZ-stelsel en het toezicht op het functioneren van organisaties binnen dat stelsel. Niet alle middelen worden dus aan zorgverlening besteed. Een doelmatige besteding van collectieve middelen is van groot belang, juist nu de economie niet of minder hard groeit en bezuinigingen noodzakelijk zijn. In de volgende analyse geeft ECORYS een zo getrouw mogelijke schatting van de niet aan directe zorgverlening bestede middelen in de gehandicaptenzorg. We focussen daarbij op de “directe kosten” van een selectie van toezichthouders en andere niet zorgverlenende organisaties. Deze worden in het vervolg met “toezicht en regulering” aangeduid. Er zijn ook “indirecte kosten”, ofwel de kosten die zorgaanbieders moeten maken in verband met toezicht en regulering. De volgende analyse blijft beperkt tot een schatting van de directe kosten van toezicht en regulering in de gehandicaptenzorg.

3.1.2

Aanpak van de analyse Er zijn verschillende organisaties die geen zorg verlenen maar wel (rechtstreeks of indirect) drukken op de collectief beschikbare middelen. Deze organisaties hebben verschillende werkterreinen en takenpakketten. Geen van de organisaties die wij analyseren, beperkt zich uitsluitend tot de gehandicaptenzorg. Wij zullen per organisatie een relevante verdeelsleutel toepassen op de totale directe kosten, om tot een toerekening aan gehandicaptenzorg te komen. De bronnen waarop deze analyse is gebaseerd zijn openbaar beschikbare jaarverslagen en andere publicaties.

3.1.3

Selectie van de organisaties In overleg met VGN zijn acht organisaties geselecteerd die de grootste rol spelen bij de gehandicaptenzorg en waarvan het – gezien de rol en mogelijkheden van VGN als belangenbehartiger voor de aanbieders van gehandicaptenzorg – voor VGN zinvol is om


33

de analyse op uit te voeren. Deze organisaties zijn achtereenvolgens CAK, CIZ, CVZ, IGZ, VWS, NZa, MEE en de zorgkantoren. Vanuit conceptueel oogpunt is MEE een vreemde eend in de bijt, omdat deze organisatie formeel geen toezichthoudende of regulerende instantie is. Daarom worden de directe kosten van MEE in de conclusies afzonderlijk weergegeven. Deze organisaties werken in samenhang binnen de AWBZ:  De cliënt vraagt een indicatie voor AWBZ-zorg aan bij het CIZ. Ook kan de zorgaanbieder namens hem een indicatie aanvragen of een herindicatie via taakmandaat afgeven. Op grond van de beleidsregels AWBZ van het ministerie van VWS beoordeelt het CIZ of de cliënt in aanmerking komt voor AWBZ-zorg.  Krijgt de cliënt een indicatie, dan controleert het zorgkantoor of de cliënt verzekerd is voor AWBZ-zorg. Het zorgkantoor regelt vervolgens met een zorgaanbieder dat de zorg geleverd wordt. De cliënt heeft hiervoor een zorgaanbieder van voorkeur kunnen aangeven.  Heeft de cliënt gekozen voor een persoonsgebonden budget (PGB), dan geeft het zorgkantoor de cliënt een budget om zelf zorg in te kopen. De eventuele eigen bijdrage (zie volgende punt) wordt dan ingehouden op het PGB.  Het CAK (Centraal Administratie Kantoor) berekent of de cliënt een eigen bijdrage moet betalen voor de AWBZ-zorg. Is dat het geval, dan ontvangt de cliënt hiervoor een rekening van het CAK. Bij de indicatiestelling heeft ook het CVZ een belangrijke rol. Als een cliënt het niet eens is met een indicatiebesluit van het CIZ kan hij tegen dat besluit bezwaar maken bij het CIZ. Wanneer het CIZ de cliënt niet of niet helemaal gelijk kan geven, vraagt het CIZ hierover advies aan het CVZ. Daarnaast adviseert het CVZ het ministerie van VWS over wat er wel in niet in de AWBZ verzekerd moet zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de uitvoering van de AWBZ. De NZa controleert of geld gebruikt wordt om zorg in te kopen en of zorgkantoren inderdaad de zorg regelen waar cliënten met een indicatie recht op hebben. De NZa heeft tevens regelgevende bevoegdheden ten aanzien van de financiering van zorg. De NZa stelt prestatiebeschrijvingen voor zorgproducten vast, reguleert de tarieven van de prestaties en reguleert de budgetten die zorginstellingen opgelegd worden. Dit wordt sectorregulering genoemd. Stichting MEE is ontstaan uit de Sociaal Pedagogische Diensten. De rol van MEE is om bepaalde cliënten te ondersteunen in het verkrijgen van zorg. MEE beweegt zich daarmee zowel op het speelveld van CIZ (indicatiestelling) als zorgkantoor (zoeken van een zorgaanbieder).

3.2 3.2.1

Het Centraal Administratiekantoor (CAK) Algemene informatie Het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Ziektekosten (CAK) is verantwoordelijk voor de verschillende financiële handelingen (administratie, incasso, betalingen) in de

34


uitvoering van een viertal wetten, namelijk de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg). Jaarlijks gaat het bij de taken van het CAK om zeer veel geld. Zo is het CAK verantwoordelijk voor de betaling van alle AWBZ-instellingen (circa € 21 miljard) en int deze de eigen bijdrage voor de AWBZ (€ 1,5 miljard Zorg met Verblijf en € 63 miljoen Zorg zonder Verblijf) en de Wmo (€ 216 miljoen). 20, 21 Daarnaast wordt circa € 94 miljoen uitgekeerd ter compensatie van het eigen verplichte risico (CER) en verzorgt zij de financiële tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten (bedrag onbekend). 22 De organisatiestructuur is er dan ook vooral op gericht om de verschillende financiële geldstromen in goede banen te leiden, alsook om cliënten te informeren. Rechtsvorm Het CAK is een ZBO onder het Ministerie van VWS, maar wel in de vorm van een privaatrechtelijke besloten vennootschap (BV). Momenteel wordt wetgeving voorbereidt waarmee het CAK de status van een publiekrechtelijke ZBO krijgt. 23

3.2.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg De taken van het CAK vloeien voort uit een viertal wetten. Hieronder is kort een overzicht hiervan gegeven per wet. Gehandicapten krijgen met alle taken te maken. Aanbieders van gehandicaptenzorg krijgen te maken met taken op grond van de AWBZ en mogelijk ook Wmo. Alleen de taken op grond van de AWBZ worden vanuit de AWBZ gefinancierd. In de schatting van de directe kosten zullen we onderscheid maken naar de kosten van taken die relevant zijn voor gehandicapten en welk deel daarvan uit de AWBZ wordt gefinancierd.

Tabel 3.1

Samenvatting taken CAK Wet AWBZ



Onder de AWBZ-verzekering is er vaak een eigen bijdrage verschuldigd, welke inkomensafhankelijk is. Het CAK berekent en incasseert die eigen bijdrage op basis van gegevens Belastingdienst en Gemeentelijke Basisadministratie.



Het CAK verzorgt de financiering van de “bijzondere ziektekosten”. CAK verwijst met de term bijzondere ziektekosten naar de kosten van zorg die op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten worden vergoed. Het betreft de betaling van de normale zorgkosten binnen de AWBZ.

Wmo



Ook onder Wmo is vaak een eigen inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd. Het CAK berekent en incasseert sinds januari 2007 die eigen bijdrage.

20 21

22 23

CAK, Jaarverslag 2009, p. 24. Dit is in lijn met cijfers van het CVZ. De baten van de AWBZ bestaan voor €1,6 miljard (8%) uit eigen bijdragen van cliënten (CVZ, Zorgcijfers kwartaalbericht 4e kwartaal 2009, p. 8. CAK, Jaarverslag 2009, p. 24-38. Kamerstekken II, 30 850, nr 36, van 24 maart 2010.


35

Wet Zvw



In de Zvw is een verplicht eigen risico opgenomen voor elke zorgverzekerde (€ 155 in 2009). Voor mensen met hoge zorgkosten is er de regeling Compensatie eigen risico (€ 50 in 2009). Het CAK regelt sinds eind 2008 de uitbetaling van de compensatie;

Wtcg



Ter compensatie voor de eigen bijdrage onder de AWBZ en Wmo worden gehandicapten en chronisch zieken financieel tegemoetgekomen. Het CAK verzorgt de uitkering van de algemene tegemoetkoming (sinds 2010) en de uitvoering van de kortingsregeling op de bestaande eigen bijdrage voor AWBZ en Wmo (sinds 2009/2010).

Bron: CAK, ‘Jaarverslag 2009’ en CAK-website.

De rol van het CAK richt zich dus vooral op het uitvoeren van diverse financiële regelingen en het verschaffen van informatie hierover. Vooral met de financiering van de bijzondere ziektekosten neemt het CAK de zorgaanbieders en zorgkantoren veel administratief werk uit handen.

3.2.3

Uitvoering van de AWBZ-taken Innen eigen bijdrage AWBZ Het CAK bepaalt op basis van gegevens van de zorgaanbieder, het zorgkantoor, de gemeente, de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) en de Belastingdienst de hoogte van de eigen bijdrage voor de AWBZ. Deze eigen bijdrage wordt vastgesteld zodra de cliënt in één van de geregistreerde AWBZ-instellingen wordt opgenomen (zorg met verblijf) of wanneer de cliënt thuis zorg ontvangt (zorg zonder verblijf). De eigen bijdrage wordt berekend op basis van verschillende indicatoren, zoals het (gezins-) inkomen, leeftijd en benodigde hulp. Het CAK geeft een voorlopige beschikking af en factureert de eigen bijdrage. Cliënten hoeven hier in beginsel niets voor te doen. 24 Financiering ‘bijzondere ziektekosten’ Via de zorgkantoren krijgt het CAK (maandelijkse) betaalopdrachten voor de financiering van alle geregistreerde AWBZ-instellingen (circa 3.500) en 1.200 tandartsen die voor deze AWBZ-zorgaanbieders werken. Het CAK registreert hiervoor alle AWBZinstellingen, houdt adressenbestanden bij en stelt AGB-codes (Algemeen GegevensBeheer Zorgverleners) vast. 25

3.2.4

Recente ontwikkelingen In de laatste drie tot vier jaar zijn veel taken van het CAK uitgebreid en/of gewijzigd. Zo werd in 2007/2008 de uitvoering van de eigen bijdrage regeling van de zorgkantoren verplaatst naar het CAK, evenals de compensatie van het eigen risico. In 2008-2009 is het CAK ook gestart met de uitvoering van de Wtcg. 24 25

36

CAK, ‘Eigen bijdrage zorg met verblijf’ en ‘Eigen bijdrage zorg zonder verblijf en Wmo’, informatiefolder 2010. CAK-website.


Begin 2008 zijn er Kamervragen gesteld over het functioneren van het CAK naar aanleiding van klachten over de slechte bereikbaarheid. Uit de uitgevoerde evaluatie blijkt dat begin 2008 sprake was van een piekbelasting. Oorzaak hiervoor was ondermeer de overdracht van de eigen bijdrage regeling van de zorgkantoren naar het CAK, waarbij tevens de overgangsregelingen AWBZ en Wmo afliepen (wat leidde tot veel vragen en klachten over de veel hogere bijdrage). 26 Op verzoek van de staatssecretaris van VWS int het CAK per 21 juni 2010 een nieuwe eigen bijdrage indien de cliënt Begeleiding of Dagbesteding ontvangt bij Zorg met Verblijf. Indien de cliënt de zorg financiert uit een persoongebonden budget (PGB), int het zorgkantoor de eigen bijdrage (zie ook paragraaf 3.9). Deze eigen bijdrage wordt relatief vaak opgelegd in de gehandicaptenzorg in vergelijking met ouderenzorg of langdurige ggz. Dit betekent dat vanaf 21 juni 2010 waarschijnlijk een groter deel van de directe kosten van CAK aan gehandicaptenzorg toe te schrijven is dan voorheen. 27 De laatste twee à drie jaar heeft het CAK geprobeerd om de overgang te maken van de situatie waarin ze enkel te maken hadden met institutionele partijen (zorgkantoren, zorgverzekeraars, zorgaanbieders) naar de situatie waarin ook particuliere cliënten contact zoeken met het CAK. In het najaar van 2009 is het programma ‘De klant centraal’ gestart wat gericht is op de ontwikkeling van de organisatie. 28

3.2.5

Personele inzet en kosten Per 1 januari 2010 werkten er 483 medewerkers bij het CAK (467 fte). Een jaar eerder was dat 400 medewerkers (363 fte). De totale personeelskosten waren in 2009 circa € 48,8 miljoen, waarvan € 24,8 miljoen externe inhuur. 29 De niet-personeelskosten van het CAK bedroegen in 2009 circa € 29 miljoen (Tabel 3.2). Het grootste deel was gerelateerd aan de AWBZ (€ 15,4 miljoen). De publiekrechtelijke taken van het CAK worden bekostigd uit een subsidie van VWS.

Tabel 3.2

Personeel en kosten CAK per wet in 2009 (x € 1.000) AWBZ Personeelskosten Huisvestingskosten

30

CER

Wmo

Wtcg

Totaal

30.808

2.664

7.397

7.961

48.830

1.866

255

906

749

3.776

Bureaukosten

1.248

241

626

345

2.460

Uitvoeringskosten

5.842

1.327

2.474

0

9.643

Automatiseringskosten

5.069

403

2.078

3.034

10.584

Algemene beheerskosten

1.418

583

500

68

2.569

46.251

5.473

13.981

12.157

77.862

Uitgaven totaal CAK, Jaarverslag 2009, p. 92-93.

26 27 28 29 30

Berenschot, ‘Rapportage onderzoek CAK-BZ’, september 2008. De navolgende berekening is gebaseerd op het jaar 2009; dus vóór de invoering van de eigen bijdrage voor begeleiding. CAK, Jaarverslag 2009, p. 14. CAK, Jaarverslag 2009, p. 92. Inclusief bijzondere financiering instellingen.


37

3.2.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg Het CAK heeft geen (openbare) publicaties gedaan waarin zichtbaar wordt welk gedeelte van hun werk toe te rekenen is aan de gehandicaptenzorg. ECORYS heeft, hoofdzakelijk op basis van CAK-gegevens, een schatting gemaakt van het aandeel gehandicapten in het totale aantal CAK-cliënten per wet. Op basis hiervan zijn de CAK-kosten per wet toegerekend aan de gehandicaptenzorg.  Het aandeel AWBZ-gebonden kosten dat we aan gehandicaptenzorg toerekenen, bedraagt 16,9%. Dit is berekend vanuit een totaal van 156.000 gehandicapte AWBZgebruikers op een totaal van 925.000 AWBZ-gebruikers. 31, 32  Het aandeel van Wtcg-gebonden kosten dat we aan gehandicaptenzorg toerekenen, bedraagt 5,0%. Dit is berekend vanuit een totaal van 156.000 gehandicapte AWBZgebruikers op een totaal van 3.100.000 Wtcg-ontvangers. 33 Hieraan ligt de aanname ten grondslag dat alle gehandicapte Wtcg-ontvangers tevens AWBZ-gebruikers zijn. 34  Het aandeel van CER-gebonden kosten dat we aan gehandicaptenzorg toerekenen, bedraagt 8,5%. Dit is berekend vanuit een totaal van 156.000 gehandicapte AWBZgebruikers op een totaal aantal CER-ontvangers van 1.825.000. 35 Hieraan ligt de aanname ten grondslag dat alle gehandicapte CER-ontvangers tevens AWBZgebruikers zijn. 36  Het aandeel van Wmo-gebonden kosten dat aan gehandicaptenzorg toegerekend kan worden, zou idealiter berekend worden met het percentage gehandicapten onder de Wmo-gebruikers. CAK rapporteert dat er in totaal aan 670.000 mensen een eigen bijdrage Wmo is opgelegd. Dit percentage gehandicapten daarbinnen is vooralsnog niet achterhaald. Onder de aanname dat gehandicapten onder de Wmo-gebruikers even sterk vertegenwoordigd zijn als onder de AWBZ-gebruikers, hanteren wij een toerekenpercentage van 16,9%. Op basis van de nu bekende gegevens schatten wij de directe kosten van het CAK in verband met de gehandicaptenzorg op € 11 à € 12 miljoen [inclusief 5% onzekerheidsmarge]. De AWBZ-gebonden kosten bedragen ongeveer € 7,8 miljoen [marge € 7,4 – 8,2 miljoen].

Tabel 3.3

Toerekening kosten CAK 2009 aan gehandicaptenzorg (x € 1.000) AWBZ

CER

Wmo

Wtcg

Totaal

Uitgaven totaal (Tabel 3.2)

46.251

5.473

13.981

12.157

77.862

Toerekenpercentage

16,9%

8,5%

16,9%

5,0%

14,5%

Gehandicaptenzorg

7.816

465

2.363

608

11.252

Onzekerheidsmarge 5%

31 32 33

34

35 36

38

TNO 2009. CAK, Jaarverslag 2009. Het CAK jaarverslag 2009 geeft nog geen aantal Wtcg-ontvangers. Het aantal van 3,1 miljoen tegemoetkomingen is gebaseerd op de Memorie van Toelichting van de Wtcg (Kamerstukken II, 31 706 nr. 3, p. 17). Het zou beter zijn om uit te gaan van het aantal gehandicapten Wtcg-ontvangers, ongeacht of zij gebruik maken van AWBZ. Die gegevens zijn helaas niet voorhanden. CAK, Jaarverslag 2009, p. 34. Het zou beter zijn om uit te gaan van het aantal gehandicapten CER-ontvangers, ongeacht of zij gebruik maken van AWBZ. Die gegevens zijn helaas niet voorhanden.


3.3 3.3.1

laag

7.426

442

2.245

577

10.690

hoog

8.207

488

2.481

638

11.815

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) Algemene informatie Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt of mensen recht hebben op zorg vanuit de AWBZ. Op basis van richtlijnen van het Ministerie van VWS (die weer verbijzonderd zijn in aparte beoordelingscriteria) beoordeelt het CIZ of de zorgbehoefte gerechtvaardigd is en geeft het CIS vervolgens de ‘indicatie’ van de AWBZ-zorg waar de cliënt recht op heeft. Het CIZ heeft hier dus vooral een ‘poortwachterfunctie’. Het CIZ geeft ook indicaties af voor de Wmo, maar werkt dan vooral voor gemeentes (welke verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de Wmo). In 2009 werden 1,14 miljoen indicatieaanvragen gedaan, waarvan het grootste deel voor somatische aandoeningen. 37 Het CIZ is in 2005 ontstaan vanuit een samenvoeging van alle regionale indicatieorganen en staat op enige afstand van het Ministerie van VWS. 38 Personeel en budget De organisatie van het CIZ bestaat uit een hoofdkantoor en per regio (6) een aantal lokale kantoren (24 in totaal). Per 1 januari 2010 telde het CIZ 2.011 fte, waarvan 172 fte op het hoofdkantoor en 1.839 in de regio (1.468 fte gerelateerd aan de AWBZ en 371 aan de Wmo). In 2008 en 2009 was de formatie respectievelijk 2.249 en 2.220 fte.39 In 2009 had het CIZ een budget van circa € 220,6 miljoen, wat met € 3,2 miljoen werd overschreden (2008: 201 miljoen met een positief resultaat van € 8 miljoen). De personeelskosten bedroegen in 2009 circa € 136,5 miljoen (61%).

3.3.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg Het is de taak van het CIZ om te beoordelen of mensen recht hebben op zorg. Daarbij beoordeelt CIZ tevens de omvang van deze zorg. Het zorgkantoor mag zorgkosten pas mag vergoeden (via het CAK) als er een geldige indicatie is toegekend. Alle werkzaamheden voor de AWBZ-indicaties zijn zeer relevant voor aanbieders in de gehandicapctenzorgen voor gehandicapten die gebruik maken van AWBZ-zorg. Sommige aanbieders van gehandicaptenzorg leveren misschien tevens Wmo-zorg, en kunnen (als de gemeente het CIZ daartoe gecontracteerd heeft) met de Wmo-indicaties van het CIZ te maken hebben. ECORYS vermoedt dat de Wmo-werkzaamheden van het CIZ voor gehandicapten meer relevant zijn dan voor gehandicaptenzorgaanbieders.

37

38 39

CIZ, Jaarverslag 2009, p. 15. Inclusief 116.000 extra aanvragen als gevolg van de ‘Pakketmaatregelen Herindicatie Begeleiding’. Het CIZ heeft de status van een ‘rechtspersoon met een wettelijke taak’, deels vergelijkbaar met een ZBO. CIZ, Jaarverslag 2009, p. 17.


39

3.3.3

Uitvoering van de taken Het CIZ beoordeelt de zorgbehoefte van een zorgaanvrager. De cliënt doet in principe zelf een aanvraag, in veel gevallen ondersteund door de zorgaanbieder of een cliëntondersteuner van bijvoorbeeld MEE. Het CIZ maakt onderscheid tussen reguliere en verkorte aanvraagprocedures. Een reguliere aanvraagprocedure wordt doorlopen bij een eerste indicatieaanvraag of bij een grote wijziging in een bestaande zorgbehoefte. Een verkorte aanvraagprocedure wordt doorlopen wanneer het een vervolg- of herindicatie betreft en het CIZ al over actuele cliëntinformatie beschikt. 40 Het CIZ maakt gebruik van formulieren waarmee de aanvrager een aanvraag doet. Het blijkt dat het aanvraagformulier voor AWBZ-zorg een van de meest gebruikte formulieren in Nederland is. SIRA Consulting rapporteert na onderzoek dat het recent vernieuwde formulier tot 38% minder tijdsbesteding, 50% minder fouten en een 49% betere “belevingsscore” leidt. 41 Soms wordt er ook een indicatiegesprek gevoerd. Een deel van de indicatiegesprekken wordt telefonisch afgehandeld. In andere gevallen heeft de indicatiesteller een persoonlijk gesprek met de aanvrager. Op basis van het aanvraagformulier en een eventueel gesprek schat de indicatiesteller de zorgbehoefte in en vertaalt deze naar een bepaalde zorgaanspraak. Vervolgens stelt de zorgaanbieder een zorgplan op waarmee het concrete zorgaanbod voor een cliënt wordt omschreven. Indicaties hebben altijd een bepaalde geldigheidstermijn, tussen een week en vijf jaar. Het CIZ houdt in de vaststelling van de geldigheidstermijn rekening met het ziektebeeld, de prognose en de sociaal maatschappelijke omgeving van de cliënt.

3.3.4

Recente ontwikkelingen in de uitvoering van de taken In de Tweede Kamer loopt momenteel een langdurig debat over de toekomst van de AWBZ. Ook de rol van het CIZ is daarin een onderdeel. In november 2009 heeft de Minister van VWS haar toekomstvisie gegeven in de ‘toekomstvisie indicatiestelling AWBZ en CIZ’. Naast een overzicht van de al genomen maatregelen (onder meer grotere betrokkenheid zorgaanbieders en professionals bij indicatiestelling) zijn daarin ook een aantal maatregelen opgenomen om indicatiestelling verder te vereenvoudigen, ondermeer (i) indicering door zorgaanbieders en professionals, (ii) onbepaalde geldigheidsduur van indicatiebesluiten, (iii) standaardindicaties uitbreiden, (iv) verbreden betrokkenheid zorgaanbieders en professionals bij indicering, en (v) zelfindicatie. 42 Het takenpakket van het CIZ zal dus de komende jaren gaan veranderen. Een groot deel van de taken van het CIZ rondom herindicaties zal naar verwachting vanaf 2011 verschuiven naar (daartoe gemandateerde) zorgaanbieders. Naar verwachting gaat het 40 41 42

40

CIZ Niieuws over de indicatiestelling in de GZ, Driebergen, augustus 2007. SIRA Consulting. Begrijpelijke formulieren 2009. Nieuwegein, 16 december 2009. Kamerstukken II, 30 597, nr. 116, 5 november 2009, p. 4-6.


hierbij om circa 500.000 indicaties. Momenteel verzorgen deze zorgaanbieders al de indicaties voor ‘kortdurende en op herstel gerichte zorg’. Het CIZ neemt de eerste indicatiestelling voor zorg voor haar rekening, evenals de complexe aanvragen. Daarnaast blijft CIZ verantwoordelijk voor de indicatiestelling door steekproefsgewijze controle op de zorgaanbieders. 43 De personele inzet van het CIZ zal de komende jaren ook gaan verminderen in het kader van de 10% vermindering van het aantal ambtenaren (Kabinet Balkenende IV). Het CIZ rapporteert dat het aantal arbeidsplaatsen eind 2011 met 418 medewerkers in loondienst (fte) verkleint dient te zijn ten opzichte van 2008. 44 In 2008 is het aantal arbeidsplaatsen met 115 gedaald, maar voor 2009 lijkt het CIZ deze taakstelling niet behaald te hebben. 45

3.3.5

Personele inzet en kosten Per 1 januari 2010 telde het CIZ 2.011 fte. Dit totaal bestaat uit 172 fte op het hoofdkantoor en 1.839 fte op de regionale kantoren. Van de regionale fte’s, werkte 1.468 fte (79,8%) voor de AWBZ-indicaties en 371 fte (20,2%) voor de Wmo-indicaties. In 2008 en 2009 was de formatie respectievelijk 2.249 en 2.220 fte. 46 De personeelskosten in 2009 bedroegen circa € 136,5 miljoen. De overige kosten van het CIZ bedroegen in 2009 circa € 86,9 miljoen. De totale kosten van het CIZ in 2009 (AWBZ en Wmo) bedragen daarmee € 223,4 miljoen. 47

3.3.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg Uit de personele inzet leidt ECORYS af dat CIZ 79,8% van de inspanningen levert ten behoeve van de AWBZ-indicaties. Van het totale aantal toegekende indicaties, had 15,4% (133.000) betrekking op gehandicaptenzorg (3% lichamelijke handicap, 9,8% verstandelijke handicap, 2,6% zintuiglijke handicap of communicatieve stoornis). 48 De directe kosten van CIZ met betrekking op gehandicaptenzorg worden berekend door de totale organisatiekosten van het CIZ in 2009 te delen door deze percentages. ECORYS gebruikt hierbij een onzekerheidsmarge van 5%. De directe kosten van het CIZ met betrekking tot gehandicaptenzorg bedragen in 2009 ongeveer € 27,5 miljoen [marge € 26,1 – 28,8 miljoen].

43 44 45 46 47 48

CIZ, Jaarverslag 2009, p. 22. ibid. ibid. p. 22 en 17. ibid. p. 17. ibid. ibid. p. 15: In 2009 heeft CIZ een aantal buitengewone indicaties afgehandeld in verband met de pakketmaatregel voor de functie Begeleiding. Deze zijn hier buiten beschouwing gelaten.


41

Tabel 3.4

Kosten CIZ gehandicaptenzorg 2009 (x € 1.000) Kosten Personeel

136.485

Huisvesting

13.220

Automatisering

10.167

Algemeen

11.059

Afschrijvingen

8.910

Projecten gefinancierd

38.231

Project overig

5.296

Totaal

223.368

Verhouding AWBZ

79,8%

Verhouding gehandicaptenzorg

15,4%

Directe kosten gehandicaptenzorg

27.450

Onzekerheidsmarge -5%

26.078

Onzekerheidsmarge +5%

28.823

Bron: CIZ Jaarverslag 2009 [Bewerking ECORYS]

3.4 3.4.1

College voor Zorgverzekeringen (CVZ) Algemene informatie Het CVZ is een publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). De huidige instellingsgrond is artikel 58 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het CVZ is in 1999 opgericht, maar rechtstreeks voortgekomen uit de Ziekenfondsraad die sinds 1949 heeft bestaan. Het werkterrein van het CVZ betreft de verzekeringen op grond van de Zvw en de AWBZ. Sinds 2006 wordt het CVZ gefinancierd uit de rijksbegroting, en niet langer uit premiegelden. Personeel en budget uitvoering taken Per 1 januari 2010 werken er circa 400 medewerkers (342,5 fte). 49 Uit de begroting voor 2009 blijkt dat het grootste deel van het personeel gekoppeld is aan de uitvoering van de regelingen voor bijzondere groepen.

Tabel 3.5

Overzicht formatie en kosten 2009 (x € 1.000) Formatie (FTE) Totaal Regeling voor bijzondere groepen Totaal Risicoverevening

%

Kosten (begroot)

159,4

38,8%

18.173

32,7%

14,8

3,6%

2.006

3,6%

Pakketbeheer

117,5

28,6%

16.642

30,0%

Bestuur, management en ondersteuning

118,8

28,9%

18.478

33,3%

Totaal

410,5

55.549

Bron: CVZ, Jaarplan en begroting 2009.

49

42

%

CVZ, Jaaroverzicht 2009, p. 84.


In 2009 bedroegen de kosten van het CVZ ongeveer € 52,8 miljoen, waarvan circa 65% personeelskosten. 50 De gemiddelde kosten per fte in 2009 bedragen bijna € 83.000. Tabel 3.6

Overzicht exploitatierekening CVZ 2009 (x € 1.000) 2009

%

2008

%

Totale baten (vooral Rijksbijdrage)

51.287

Personele kosten

34.047

64,5%

31.558

63,7%

Huisvestingskosten

3.927

7,4%

3.852

7,8%


1.957

3,7%

1.603

3,2%

Bureaukosten

3.122

5,9%

3.781

7,6%

683

1,3%

598

1,2%

Bestuurskosten Communicatiekosten Projectkosten Kosten onderzoeksprogramma's Totale lasten Saldo

47.941

89

0,2%

27

0,1%

6.581

12,5%

4.707

9,5%

2.584

4,9%

4.087

8,3%

52.789

49.532

-452

-541

Bron: CVZ, Jaarplan en begroting 2009.

3.4.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg De taken van het CVZ bestaan uit (i) pakketbeheer van de Zvw en AWBZ, (ii) de verdeling van premiegeldingen binnen de Zvw en AWBZ, en (iii) de uitvoering van verschillende regelingen voor specifieke doelgroepen. Korte beschrijving taken Pakketbeheer bestaat uit downstream duiding en upstream pakketadvies:  Duiding houdt in dat het CVZ uitlegt wat wel en wat niet onder de actuele verzekeringsdekking van de Zvw en AWBZ valt, want dat is niet altijd evident;  Pakketadvisering houdt in dat het CVZ beoordeelt of nieuwe en bestaande zorgvormen, geneesmiddelen en hulpmiddelen voldoen aan de criteria voor opname in het verzekeringspakket van de Zvw of AWBZ. Op grond van deze beoordeling adviseert het CVZ de minister van VWS die vervolgens beslist welke zorg wel en welke niet vanuit de verzekeringspakketten worden betaald. De “klassieke” financiële taken van het CVZ hebben te maken met het vaststellen van de bedragen waarop zorgkantoren en zorgverzekeraars aanspraak kunnen maken ten aanzien van de fondsen waarin de premiegelden van AWBZ en Zvw worden gestort. De uitvoerende taken zijn werkzaamheden die in principe ook door zorgverzekeraars en zorgkantoren zelf gedaan zouden kunnen worden. Uit efficiëntieoverwegingen (zoals complexe (internationale) samenwerking, gegevensdeling en onafhankelijke uitvoering) is ervoor gekozen om de uitvoering centraal te organiseren bij het CVZ.

50

CVZ, Jaaroverzicht 2009, p. 85.


43

Relevantie voor gehandicaptenzorg In Tabel 3.7 zijn alle taken kort opgesomd die geheel of gedeeltelijk op de AWBZ betrekking hebben. De categorisering van de taken volgt de indeling die CVZ gebruikt. De taken zijn geïnventariseerd op basis van openbare publicaties van het CVZ. 51 Tevens is aangegeven of de impact van dit werk voor aanbieders van gehandicaptenzorg naar de inschatting van ECORYS groter of kleiner is. Tabel 3.7

AWBZ-relevante werkzaamheden CVZ naar merkbaarheid gehandicaptenzorg Werkzaamheden

AWBZ-relevant

Impact

Kompassen, waaronder AWBZ-kompas

Deels

Meer

Adviseren aan de minister van VWS over het toevoegen aan of verwijderen uit

Deels

↑

het verzekeringspakket van zorgvormen Duiding van het huidige verzekerde pakket

Deels

↑

Duiding ten behoeve van het CIZ

Geheel

↑

AWBZ-brede zorgregistratie (AZR)

Geheel

↑

Vaststellen van de beheerskostenbudgetten voor zorgkantoren

Geheel

Fondsbeheer AFBZ

Geheel

Daadwerkelijk vergoeden van zorgkostenbudgetten aan zorgkantoren

Geheel

Ontwikkelen van de methodiek van pakketbeheer

Deels

↓

Uitvoering van de Regeling Financiering zorg voor illegalen

Deels

↓

Uitvoering van de Regeling Buitenland

Deels

↓

Uitvoering van de Regeling Gemoedsbezwaarden

Deels

↓

Duiding van het verzekerde pakket ten behoeve van civielrechtelijke

Geheel

Minder

procedures

3.4.3

Uitvoering van de taken CVZ heeft een groot aantal verschillende taken. De vijf die voor de gehandicaptenzorg het belangrijkste zijn, worden hieronder in meer detail uitgewerkt. AWBZ-kompas Het AWBZ-kompas is een internetpublicatie die omschrijft welke zorgvormen tot de AWBZ behoren, inzicht geeft in de weten regelgeving en beoogt te verduidelijken hoe de AWBZ-aanspraken zich verhouden tot andere wettelijke regelingen. 52 De doelgroep is breed: cliënten, zorgaanbieders, zorgkantoren, indicatiestellers. Het is een continue werkzaamheid om de beschrijvingen in het AWBZ-kompas up-to-date te houden. Advies aan VWS in- en uitstroom pakket De minister beslist over toelating tot en verwijding uit het verzekerde pakket. Het CVZ (bijgestaan door de Adviescommissie Pakket) adviseert de minister door een beoordeling van zorgvormen aan de hand van vooraf gestelde criteria. Dergelijke vraagstukken zijn bij 51

52

44

De taakbeschrijving is gebaseerd op het Jaaroverzicht 2009 (CVZ, juni 2010),de Corporate Brochure (CVZ, november 2009) en het Jaarplan en begroting CVZ 2009 (CVZ, oktober 2008). CVZ, 20 juli 2007 (Persbericht 06/2007).


uitstek politiek gevoelig, omdat grote en/of duidelijk herkenbare groepen rechtstreeks in hun belangen kunnen worden geraakt. Voor de gehandicaptenzorg relevante adviezen in 2009 waren:  overheveling van somatische revalidatiezorg naar de Zvw;  kosten overplaatsing apparatuur op nieuwe rolstoel;  aan- en uittrekhulpen voor elastische kousen in relatie tot AWBZ-zorg;  de eenmalige extra aansluitkosten van een analoge telefoonlijn indien alarmeringsapparatuur zonder een dergelijke telefoonlijn niet adequaat functioneert. Duiding huidig verzekeringspakket Het CVZ neemt standpunten in over de vraag of nieuwe zorgvormen (of vernieuwde zorgvormen) (nog of inmiddels) onder de huidige verzekeringsdekking vallen, en of een zorgkantoor in individuele gevallen juiste vergoedingsvoorwaarden toepast. Van de 47 standpunten die in 2009 zijn gepubliceerd, hebben 17 standpunten betrekking op de AWBZ. De gevolgen van duiding voor zorgaanbieders kunnen groot zijn. Voorbeeld: Duiding van onderscheid normale en extra waskosten m.b.t. de verstrekking Verblijf

53

Het CVZ heeft besloten dat zorgaanbieders de normale kledingwaskosten in rekening moeten brengen aan de cliënt. Extra waskosten als gevolg van de aandoening behoren tot de verstrekking Verblijf en mag de zorgaanbieders dus in rekening brengen aan het zorgkantoor. Dit is een simpele regel maar de uitvoeringskosten in de praktijk zijn groot. Elke verblijfsinstelling moet afspraken maken met de cliëntenraad over hoe de regeling in praktijk wordt toegepast en overeenkomen met en verantwoorden aan het zorgkantoor wat in rekening kan worden gebracht. Bovendien de bewoners worden geïnformeerd en medewerkers geïnstrueerd.

CIZ advies Het CIZ vraagt het CVZ als het voornemens is een afwijzend te beslissen op een bezwaar van een cliënt. In 2009 ontving het CVZ bijna 2.200 adviesaanvragen, wat een toename van 81% ten opzichte van 2008 inhoudt. Er werden uiteindelijk 1.375 adviezen gegeven. 54 Aanbieders van gehandicaptenzorg merken van indicatiegeschillen dat het onzeker is of een cliënt in zorg kan komen. De advisering van het CVZ kan de vaststelling van een individuele indicatie langer laten duren, maar de openbaarmaking van het advies kan er ook voor zorgen dat onduidelijkheden voor de toekomst voorkomen worden. AZR Het CVZ is tactisch beheerder van de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR). Het CVZ werkt eraan de uitwisseling van cliëntgegevens in de AWBZ tussen alle betrokken partijen zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. In 2009 moeten release 2.2 en 3.0 de informatiehuishouding en de kwaliteit van de keteninformatie voor de langere termijn verbeteren.

53

54

Internet: cvz.nl/binaries/live/CVZ_Internet/hst_content/nl/documenten/standpunten/2009/verb-spa-0905+extra+waskosten+door+aandoening.pdf. Kennis Gebundeld – kennis over indicatieverschillen. CVZ, oktober 2009.


45

3.4.4

Recente ontwikkelingen In 2009 is een reorganisatie uitgevoerd binnen het CVZ, waartoe in juli 2008 besloten was. Redenen hiervoor waren (i) de gevolgen van de introductie van de Zvw in 2006 (uitbreiding taken), (ii) het vernieuwingsprogramma van de rijksoverheid (reductie van 46 fte) en wijziging in de bestuursstructuur. 55 Per 1 januari 2010 had het CVZ 342,5 (voltijds-) formatieplaatsen. 56 In 2009 heeft het CVZ ook een aantal nieuwe taken gekregen, zoals de uitvoering van de ‘Regeling financiering zorg illegalen’, en de ‘Wanbetalersregeling’. 57 Dit heeft een grote initiële inzet van het CVZ gevraagd.

3.4.5

Personele inzet en kosten Voor de vijf taken die voor de gehandicaptenzorg het meest relevant zijn, zette het CVZ in 2009 in totaal bijna 61 fte en ruim € 9,7 miljoen in (dus zowel voor AWBZ als Zvw). 58

Tabel 3.8

Kosten van CVZ Taak

FTE

Inhuur e.d.

Zvw + AWBZ

Zvw + AWBZ

Deel AWBZ

Deel

(x €1.000) Kompassen Pakketadvies

5,30

€868

14,80

€2.747

24,12

€2.839

11,70

FTE

Inhuur e.d.

Totaal

(x €1.000)

(x €1.000)

gehandicaptenzorg. 1/3

27,0%

0,48

€78

€118

2/36

0,82

€153

€221

17/47

27,0%

2,36

€277

€473

€921

1

27,0%

3,16

€249

€511

5,00

€2.365

1

27,0%

60,92

€9.740

VWS Duiding pakket Advies CIZ AZR Totaal

1,35

€639

€751

8,16

€1.395

€2.072

Marge -10%

€1.865

Marge +10%

€2.280

Bron: Jaarplan en begroting CVZ 2009, bijlage 1. (Bewerking ECORYS)

3.4.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg In Tabel 3.8 is de berekening van de directe kosten van het werk van het CVZ op de gehandicaptenzorg uitgewerkt. 59  Voor de kompassen rekenen we 1/3 toe, omdat er in totaal drie verschillende kompassen worden uitgegeven (AWBZ-kompas, Zvw-kompas en Farmacotherapeutisch Kompas). 55 56 57 58 59

46

CVZ, Jaarplan en begroting 2009, 2008, voorwoord (geen paginanummer). CVZ, Jaaroverzicht 2009, p. 84. CVZ, Jaaroverzicht 2009, p. 8-10. Jaarplan en begroting CVZ 2009, bijlage 1. Na toepassing van de toerekeningen volgt dat ongeveer 7%van de kosten aan de gehandicaptenzorg worden toegerekend.




  

 

Op basis van het Pakketadvies 2009 is te constateren dat twee “ja-standpunten” betrekking (kunnen) hebben op gehandicaptenzorg, uit een totaal van 36 instroom-, geen-instroom-, uitstroom- en systeemadviezen en ja- en nee-standpunten. 60 Daarom rekenen we 2/36 van de kosten van het pakketadvies toe aan de gehandicaptenzorg. De verhouding Zvw:AWBZ in de gepubliceerde duidingen is 30:17. Daarom rekenen we 17/47 van de kosten van duiding toe aan de AWBZ. Het CIZ-advies en het tactisch beheer van het AZR gelden uitsluitend voor AWBZzorg, dus die kosten worden geheel toegerekend. We hanteren een verdeelsleutel van 27% om te komen tot een kosteninschatting van de taakuitvoering ten behoeve van de gehandicaptenzorg (met uitzondering van het pakketadvies, dat rechtstreeks aan de gehandicaptenzorg wordt toegerekend). Het percentage is gebaseerd het aandeel van de gehandicaptenzorg in de totale zorgkosten van de AWBZ. 61 De kosten van 1 fte personele inzet worden geschat op €83.000 (zie paragraaf 3.4.1). In verband met de onzekerheid van de schattingen hanteert ECORYS een onzekerheidsmarge van 10%.

De directe kosten van de vijf belangrijkste taken van het CVZ voor de gehandicaptenzorg bedragen ongeveer €2,07 miljoen [marge € 1,87 – 2,28 miljoen] (bestaande uit ongeveer 8,2 fte personele inzet en € 1,4 miljoen inhuur e.d.).

3.5 3.5.1

Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) Algemene informatie De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) is een rijksinspectie. De taak is om toe te zien op veilige en verantwoorde zorg. De IGZ voert haar werk uit binnen vier domeinen: volksgezondheid, curatieve gezondheidszorg, verpleging & chronische zorg, geneesmiddelen & medische technologie. Het totale budget van de IGZ, inclusief de kosten voor het project Zichtbare Zorg, bedroeg in 2009 €53,7 miljoen. De IGZ had per 31 december 2009 394 fte medewerkers in dienst (zie paragraaf 3.5.5). De IGZ-organisatie kent gelijktijdig een regionale indeling en een sectorale indeling, waardoor een matrixorganisatie ontstaat. De werkzaamheden worden ingedeeld in de volgende programma’s:  Gezondheidsbevordering;  Gezondheidsbescherming;  Eerstelijnsgezondheidszorg;  Specialistische somatische zorg;  Gehandicaptenzorg;  Ouderenzorg;  Zorg thuis; 60 61

CVZ 2009, publicatienummer 274. Managementsamenvatting. Diemen, april 2009. CVZ, Zorgcijfers Kwartaalbericht 4e kwartaal 2009, p. 8.


47

 

3.5.2

Geestelijke Gezondheidszorg; Geneesmiddelen en Medische Technologie.

Toezichthoudende taken en relevantie voor gehandicaptenzorg Alle taken van de IGZ betreffen het houden van toezicht. Alle (en uitsluitend de) taken met betrekking tot de gehandicaptenzorg zijn in het Programma Gehandicaptenzorg bijeen gebracht. De IGZ baseert het toezicht op de gehandicaptenzorg op taken en bevoegdheden op basis van algemene zorgwetten en wetten die specifiek voor de gehandicaptenzorg gelden.  De algemene zorgwetten zijn Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst, Wet beroepen individuele gezondheidszorg, Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, Wet maatschappelijke ondersteuning en Wet toelating zorginstellingen.  Specifiek voor de gehandicaptenzorg geldt de Wet voorzieningen gehandicapten.  Daarnaast geldt voor instellingen voor ernstig meervoudig gehandicapten de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen.

3.5.3

Uitvoering van de taken In het Programma Gehandicaptenzorg past de IGZ drie vormen van toezicht toe: Gefaseerd toezicht;  Thematisch toezicht;  Interventietoezicht. 62 

De toezichtsobjecten van het Programma Gehandicaptenzorg zijn:  Instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking;  Instellingen voor lichamelijk gehandicapten;  Instellingen voor zintuiglijk gehandicapten;  Orthopedagogische centra;  MFC (samenwerkingsvorm tussen een kinder- en jeugdpsychiatrische instelling en een instelling voor (licht) verstandelijk gehandicapten);  MEE (vereniging voor ondersteuning bij leven met een beperking). Het IGZ-loket vervult een belangrijke rol bij het ontvangen, verwerken en doorgeleiden van signalen en meldingen binnen de organisatie. Van de ruim 4.523 signalen die het IGZ-loket in 2009 ontving, had 614 (13,6%) betrekking op de gehandicaptenzorg. Het gefaseerd toezicht is te beschouwen als het “basistoezicht” van de IGZ. In de eerste fase begint de IGZ met het verzamelen van gegevens over de zorg en zorgaanbieders. Hiervoor gebruikt de IGZ verschillende bronnen, zoals:  kwaliteitsinformatie die zorgaanbieders zelf aanleveren, bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren; 62

48

IGZ, Jaarbeeld 2009, p. 62.




meldingen en andere signalen die de IGZ binnenkrijgt;  systematisch verzamelde ervaringen van cliënten – op basis van de zogeheten CQindex (niet in alle sectoren);  jaardocument maatschappelijke verantwoording. Op basis van de analyse uit de eerste fase plant de IGZ in de tweede fase inspectiebezoeken. Een inspectiebezoek is gericht op de risico's die in de eerste fase door de IGZ zijn benoemd. Het gaat hierbij om potentiële risico’s, aangezien het bestaan ervan niet met zekerheid kan worden afgeleid uit de beschikbare informatie. Verder neemt de IGZ steekproeven om te kijken of instellingen die op papier goed scoren dat in de praktijk ook doen. De IGZ kan ook instellingen bezoeken om trends te onderzoeken. In de derde fase beschikt de IGZ over handhavingmaatregelen om zorgaanbieders die een te lage kwaliteit bieden te bewegen zich aan de minimumeisen te houden. De handhavingmaatregelen die de IGZ kan nemen variëren van advies en stimulering en corrigerende maatregelen, tot zwaardere maatregelen als het inzetten van tuchtrecht, bestuurs- of strafrechtelijke maatregelen. Thematisch toezicht is een werkwijze waarbij een steekproef van toezichtsobjecten wordt bezocht en bevraagd over een bepaald thema. De keuze voor de thema’s waarop een onderzoek wordt ingesteld, is afhankelijk van de politieke agenda, onderwerpen waarover bij de IGZ meldingen binnenkomen en observaties die de IGZ in het gefaseerd toezicht in voorgaande jaren heeft gedaan. In 2009/2010 zijn er twee thematische onderzoeken in de gehandicaptenzorg uitgevoerd, naar de onderwerpen Medicatieveiligheid en Vrijheidsbeperkende maatregelen.  Als een instelling voor een thematisch inspectiebezoek geselecteerd is, moet deze documenten aanleveren voor het bureauonderzoek van de IGZ.  Vervolgens komen inspecteurs gesprekken voeren met cliënten, cliëntenvertegenwoordigers, begeleiders, management en Raad van Bestuur. Het bezoek duurt een dag. Interventietoezicht is een werkwijze die reageert op calamiteiten. Instellingen moeten melding maken van calamiteiten zoals badongelukken, zelfmoord, seksuele intimidatie, geweld, etc. Deze meldingen worden ontvangen door de vier regiokantoren van de IGZ. In multidisciplinair overleg wordt besloten of er een interventiebezoek wordt afgelegd. Deze beslissing wordt genomen na een beoordeling van de gemelde feiten, de wijze waarop de instelling de feiten geanalyseerd heeft en de vraag of de instelling adequate maatregelen neemt om het risico in te perken. Dit resulteert in een inschatting of de instelling de situatie onder controle heeft.  Jaarlijks ontvangt de IGZ ongeveer 600 meldingen vanuit de gehandicaptenzorg. o Bij ongeveer 45% van de meldingen is het risico in control en volgt er geen nadere interventie vanuit de IGZ. o Bij ongeveer 45% wordt de melding schriftelijk afgehandeld, bijvoorbeeld door het stellen van nadere vragen. o In 10% van de gevallen besluit de IGZ na de melding een bezoek af te leggen en onderzoek in de stellen. Zie ook Leidraad Meldingen IGZ. 63

63

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 mei 2007, nr. IGZ/JZH-2007-36319, houdende vaststelling van regels inzake de behandeling van meldingen door de IGZ.


49

Vóór 2006 constateerde de IGZ bij 96 van de 612 organisatorische eenheden van de destijds 149 gehandicaptenzorgaanbieders dat de risicoaspecten van 24-uurs zorg aan mensen met een verstandelijke beperking onvoldoende beheerst werden. Alle instellingen moesten verbeterplannen opstellen om de betreffende risicoaspecten onder controle te krijgen. IGZ zag gedurende 2006 en 2007 door middel van geïntensiveerd toezicht toe de verbeteringen. Begin 2009 constateerde IGZ dat er een grote verbeterslag was gemaakt. Ongeveer 60% (42 van 72) van de bezochte organisatorische eenheden verbeterde zichzelf tot een voldoende niveau van risicobeheersing. 64 Bij ongeveer 40% van de organisatorische eenheden was de risicobeheersing van een of meer aspecten nog onvoldoende. Bij drie instellingen voor gehandicaptenzorg is in 2009 verscherpt toezicht ingesteld. 65 In 2010 voert de IGZ in de gehandicaptenzorg thematische onderzoeken uit naar de volgende onderwerpen: badincidenten, seksueel grensoverschrijdend gedrag, medicatieveiligheid, preventie vrijheidsbeperking en gebouwenkwaliteit. Daarnaast loopt er ook een thematisch onderzoek bij zorgaanbieder Philadelphia om te monitoren of de kwaliteit van zorg lijdt onder de financiële problemen van deze organisatie. 66

3.5.4

Recente ontwikkelingen in de uitvoering van het toezicht Het toezicht van de IGZ wordt gemoderniseerd. De IGZ staat onder grote belangstelling van de politiek, departement en media enerzijds, en zorginstellingen anderzijds. 67 De IGZ moet ruimte en vertrouwen geven waar dat kan, maar als er ergens iets misgaat moet de IGZ beantwoorden waarom zij het niet heeft kunnen voorkomen. De invoering van de indicatoren voor verantwoorde zorg en het gefaseerde toezicht zijn recente ontwikkelingen die de inzet van het toezicht en de ervaren toezichtlast bij zorgaanbieders beïnvloeden. Tussen 1september en 1 december 2010 is het Meldpunt Gehandicaptenzorg actief. De minister van VWS heeft dit meldpunt bij de IGZ ingesteld op verzoek van de Tweede Kamer. Door het registreren van positieve en negatieve signalen van individuele burgers moet de IGZ eerder en beter op de hoogte zijn van zorgwekkende ontwikkelingen. Deze werkwijze is nieuw voor de IGZ, die niet bevoegd is om klachten van individuele burgers te behandelen. Na december 2010 wordt het meldpunt geëvalueerd en besloten of het wordt voortgezet. Eind 2010 worden de inspectiebezoeken in de tweede fase van het gefaseerd toezicht voor het eerst gepland aan de hand van een risico-inschatting die op de indicatoren van het visiedocument verantwoorde zorg gebaseerd is. Deze indicatoren worden door middel van het Jaardocument maatschappelijke verantwoording aangeleverd. De organisatorische 64

65 66 67

50

IGZ, Verbeterkracht gehandicaptenzorg in beeld Eindrapport van de follow-up van het geïntensiveerde toezicht in de 24uurs zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Den Haag, januari 2009. IGZ, Jaarbeeld 2009, p. 12. www.igz.nl/onderwerpen/verpleging-en-chronische-zorg/gehandicaptenzorg/lopende_activiteiten/ Zie bijvoorbeeld ook De Nationale Ombudsman, 2009. ‘De Inspectie voor de Gezondheidszorg: een papieren tijger?’ Den Haag, december 2009 en Reactie IGZ naar aanleiding van rapport Nationale ombudsman (http://www.nrc.nl/multimedia/archive/00262/Document1_262117a.pdf).


eenheden worden in drie risicogroepen ingedeeld. Uit de groep met een hoger risico op onverantwoorde zorg worden steekproefsgewijs meer instellingen bezocht dat uit de groep met een lager risico op onverantwoorde zorg.

3.5.5

Personele inzet en kosten Hoewel IGZ de bedrijfsvoering afgebakend heeft naar zorgsector, en het Programma Gehandicaptenzorg zich binnen de IGZ als enige en exclusief richt op de gehandicaptenzorg, is er geen openbare informatie over de personele inzet en kosten van dit toezichtsprogramma beschikbaar.

Tabel 3.9

Formatieve bezetting IGZ per 31 december 2009 (afgerond in fte) Personeel

Formatie

Bezetting

Aandeel in totale bezetting

Algemene leiding

7

6

2%

228

234

59%

16

15

4%

8

7

2%

Stafafdelingen

26

28

7%

Kenniscentrum

26

29

7%

Bedrijfsvoering en Dienstencentrum

37

35

9%

Ondersteuning en leiding regiokantoren

45

40

10%

393

394

100%

Inspecteurs, toezicht- en programmamedewerkers IGZ-loket Bureau Opsporing

Totaal Bron: IGZ Jaarbeeld 2009. Tabel 3.10

Begrote en gerealiseerde uitgaven IGZ 2009 (x € 1.000) Hoofdbudget

Begrote uitgaven

Gerealiseerde uitgaven

Aandeel in totale uitgaven

Personeel en materieel

40.731

41.216

77%

Uitgaven voor post-actieven

873

919

2%

Onderzoeken

681

1.456

3%

Huren IGZ-kantoren

1.487

2.899

5%

Opdrachten aan RIVM

2.902

2.334

4%

4.935

9%

46.674

53.759

100%

Project Zichtbare Zorg Totaal

Bron: IGZ Jaarbeeld 2009, bewerking: ECORYS

De totale kosten van de werkzaamheden van de IGZ in 2009 bedragen bijna € 54 miljoen. Personele en materiële kosten vormen 77% van de totale bestedingen. 65% Van de medewerkers is actief in het primaire proces van toezicht. De overige 35% van de medewerkers is leidinggevend, ondersteunend of werkzaam in een staf.


51

3.5.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg Er zijn verschillende verdeelsleutels denkbaar om de kosten van de IGZ naar gehandicaptenzorg te verbijzonderen. Wij kiezen voor een algemeen percentage van 13,6%, afgeleid van het aandeel gehandicaptenzorg in het totaal aan meldingen dat IGZ via het IGZ-loket ontving in 2009 (zie paragraaf 3.5.3). Door dit percentage op de totale kosten van de IGZ toe te passen, veronderstellen wij dat alle gemaakte kosten in dezelfde verhouding aan gehandicaptenzorg toe te rekenen zijn als de ontvangen signalen in het IGZ-loket. De keuze voor deze verdeelsleutel kan een overschatting van de kosten voor het toezicht op de gehandicaptenzorg veroorzaken, indien er relatief veel meldingen over de gehandicaptenzorg zijn binnengekomen gedurende 2009. Dat is niet uitgesloten, want de de kwaliteit van het IGZ-toezicht op de gehandicaptenzorg heeft in 2009 ter discussie gestaan. Zie ook de rapportage van de Nationale Ombudsman (zie voetnoot 67) en de oprichting van het Meldpunt Gehandicaptenzorg (zie paragraaf 3.5.4). Andere verdeelsleutels die wij overwogen hebben maar minder geschikt achten, zijn: 1,54%: het aantal instellingen voor gehandicaptenzorg instellingen als aandeel van het totaal aantal instellingen en zorgaanbieders onder IGZ-toezicht; 68  11,1% (1 gedeeld door 9): gehandicaptenzorg is een van de negen toezichtsprogramma’s. 

De onzekerheid over de juistheid van de schatting is aanzienlijk. Daarom hanteren wij een onzekerheidsmarge van 20%. De totale kosten van het toezicht van de IGZ op de gehandicaptenzorg bedragen naar schatting € 7,3 miljoen [marge € 5,9 – 8,9 miljoen]. Bij het primaire proces van toezicht op de gehandicaptenzorg zijn naar schattiong ongeveer 35 fte van medewerkers gemoeid (inspecteurs, toezicht- en programmamedewerkers, IGZ-loket en Bureau Opsporing).

3.6 3.6.1

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Algemene informatie Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is als departement verantwoordelijk voor het beleid en weten regelgeving op het gebied van de volksgezondheid. Binnen het Ministerie wordt er onderscheid gemaakt tussen (i) volksgezondheid, (ii) curatieve zorg, (iii) langdurige zorg en (iv) jeugd en maatschappelijk zorg.

68

52

Berekening ECORYS o.b.v. data SBI2008 (CBS Statline).


3.6.2

Taken en relevantie voor de gehandicaptenzorg Het pallet aan taken dat VWS heeft is zeer veelkleurig en strekt zich uit over de hele breedte van de gezondheidszorg. Voor de gehandicaptenzorg zijn vooral de Directie Markt en Consument (binnen het Directoraat-generaal Curatieve Zorg) en de Directie Langdurige Zorg (binnen het Directoraat-generaal Langdurige Zorg) relevant. De beleidsdossiers en regelgeving die relevant zijn voor de gehandicaptenzorg (AWBZ, Wmo, Wtcg, Zvw en de verschillende toezichthouders gerelateerd aan VWS) vallen hoofdzakelijk onder deze twee DG’s. Langdurige zorg De Directie Langdurige Zorg (onderdeel van het DG Langdurige Zorg) is verantwoordelijk voor het systeem rondom langdurige zorg voor mensen met een handicap of chronische aandoening. Zij dragen ondermeer zorg voor:  Het borgen van de toegankelijkheid van zorgvoorzieningen (systeem van indicatiestelling, het persoonsgebonden budget stimuleren van initiatieven van zorgaanbieders);  Het borgen van de kwaliteit van de voorzieningen (faciliteren van kwaliteitsprogramma’s, faciliteren van kennisbeleid, stimuleren en faciliteren van innovaties, maken van bestuurlijke afspraken met sectorpartijen);  Het borgen van de doelmatigheid van de voorzieningen (beheersbaarheid van de AWBZ beheersbaar, bestuurlijke en financiële arrangementen de juiste prikkels geven). De overige directies van deze DG richten zich vooral op het beleid rondom de ziektekostenverzekeringen (Directie zorgverzekeringen) en Macro-economisch beleid (Directie Macro-economische vraagstukken en arbeidsvoorwaardenbeleid). Curatieve zorg Binnen het Directoraat-Generaal Curatieve Zorg zijn drie directies actief, namelijk:  Curatieve zorg; zij richten zich vooral op de inrichting en werking van het curatieve zorg stelsel (o.a. eerstelijns- en ketenzorg, tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg);  Markt en consument; richt zich op sectoroverstijgende onderwerpen, zoals marktordening, kwaliteit, bekostiging, goed bestuur, sterkere positie van de cliënt, maatschappelijk ondernemen, fusies, continuïteit van zorg en toezicht. Transparantie over de prestatie van zorgaanbieders is één van de onderwerpen waarmee deze directie zich bezighoudt, naast een breder beleidsprogramma om de positie van de zorgconsument te versterken (weten regelgeving, voorlichting, subsidiëring). Zij zijn ook verantwoordelijk voor de contacten met de verschillende toezichthouders zoals NZa en IGZ;  Geneesmiddelen en medische technologie.

3.6.3

Uitvoering van de taken Ook de uitvoering van de taken van VWS kent een grote verscheidenheid. Een (groot) deel van hun werk uit zich in weten regelgeving, maar daarnaast zijn er ook andere


53

activiteiten die zich bijvoorbeeld richten op voorlichting (zorgvragers, zorgaanbieders), bescherming (zorgvragers) en stimulering (zorgaanbieders). Gezien de scope van deze studie is het hier van weinig waarde de grote variëteit aan VWS-gerelateerde zaken te beschrijven. Buiten de bedrijfsmatige verantwoordelijkheid van het ministerie functioneren enkele baten-lastendiensten (voorheen: agentschappen). Zij hebben bedrijfsmatige zelfstandigheid in de uitvoering van uiteenlopende beleidsmatige taken. 69 Het doel van deze constructie is een optimale, efficiënte organisatie buiten de (op politieke gevoeligheid ingerichte) departementen mogelijk te maken. Voor de gehandicaptenzorg is de taakuitvoering van het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) relevant, vanwege het organisatieonderdeel TZi dat uitvoering geeft aan de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).

3.6.4

Recente ontwikkelingen in de uitvoering van taken In 2006 vond met de introductie van de nieuwe Zvw, de Wmg en de Wtg een fundamentele wijziging plaats van het zorgstelsel, waarmee niet alleen de verhouding tussen zorgverzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders veranderde, maar met de oprichting van de NZa (ontstaan door de fusie van toezichthouder CTZ en regulator CTG) werd ook (een deel van) het toezicht op de markt geconcentreerd bij deze ZBO. De NZa heeft in het toezicht op de markt een (relatief) onafhankelijke positie ten opzichte van het Ministerie. In de Wmg is geregeld dat het Ministerie middels algemene aanwijzingen sturing kan geven aan de NZa. Andere grote ‘dossiers’ binnen de verantwoordelijkheid zijn van het Ministerie van VWS zijn de Wmo (introductie in 2007) en de AWBZ. Ten aanzien van deze wetten vindt feitelijk continu discussie in de Tweede Kamer plaats over eventuele wijzigingen in het Wmo- en AWBZ-stelsel. Zo is momenteel een discussie gaande ten aanzien van de ‘toekomst van de AWBZ’, waarin ondermeer nagedacht wordt over de AWBZindicatiestelling (zie ook paragraaf 3.3), zorgzwaartepakketten, toegang tot de AWBZ en eventuele (gedeelde) uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars (zie ook paragraaf 3.9). 70 Ook de toekomstige rol en bevoegdheden van toezichthouders die onder de verantwoordelijkheid van VWS komen hierin veelvuldig naar voren.

3.6.5

Personele inzet en kosten De openbare publicaties van het Ministerie van VWS geven geen inzicht in de onderverdeling van personeels- en overige kosten naar de aparte directoraten-generaal, beleidsdirecties of afdelingen, noch in de volledige toedeling hiervan naar gehandicaptenzorg.

69 70

54

http://www.minfin.nl/Onderwerpen/Financieel_management_overheid/Baten_lastendiensten. Kamerstukken II, 30 597.


Het ministerie van VWS verdeelt in het Jaarverslag 2009 ongeveer een kwart van de directe kosten over ‘programma’s’, terwijl het restant onder ‘kernministerie’ wordt verantwoord (Tabel 3.11). Inspanningen van het ministerie ten behoeve van gehandicaptenzorg, vallen deels binnen het programma langdurige zorg en deels binnen het kernministerie. Het totaal aan verantwoorde ‘apparaatsuitgaven’ van het ministerie in 2009 bedraagt ruim € 142 miljoen. Het kerndepartement van VWS kent circa 1.100 voltijds formatieplaatsen. Dit is een reductie van bijna 10% ten opzichte van 2007, toen de formatie nog rond 1.200 lag. 71 Tabel 3.11

Overzicht kosten Ministerie van VWS 2009 (x 1€ .000) Programma:

2009

%

2008

%

Volksgezondheid

9.132

6,4%

8.691

6,1%

Gezondheidszorg

8.922

6,3%

7.781

5,5%

Langdurige zorg

4.505

3,2%

4.029

2,8%

Maatschappelijke ondersteuning

4.085

2,9%

3.894

2,7%

Sport

2.490

1,7%

2.435

1,7%

Oorlogsgetroffenen en herinnering WOII

1.337

0,9%

1.314

0,9%

Subtotaal programma’s

30.471

21,4%

28.144

19,8%

Algemene doelstelling (kernministerie)

111.887

78,6%

114.056

80,2%

Totaal

142.358

100%

142.200

100%

Bron: Kamerstukken II, 32 260, nr. 1-3 (jaarverslag VWS).

De bijdrage van het ministerie van VWS aan het CIBG ter bekostiging van de uitvoering van de WTZi bedroeg in 2009 € 1.918.000. 72

3.6.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg Het ministerie biedt weinig inzicht in de besteding van de middelen. ECORYS hanteert de volgende methode voor een toerekening naar gehandicaptenzorg:  Programma Langdurige zorg: 27% van deze kosten wordt beschouwd als gehandicaptenzorg-gebonden. Het percentage is gebaseerd op het aandeel van de gehandicaptenzorg in de totale AWBZ-kosten (zie ook paragraaf3.2.6 en 3.4.6);  Kernministerie en CIBG: het programma Langdurige zorg omvat 14,78% in 2009 (in 2008: 14,32%) van de totale programmatische kosten. Dit percentage wordt toegepast op de kosten van het kernministerie en de WTZi-uitvoering van het CIBG om de niet aan programma’s toegekende kosten naar langdurige zorgverlening toe te rekenen. Vervolgens wordt 17,5% beschouwd als gehandicaptenzorg-gebonden;  In verband met de onzekerheden over de aannamen die voor deze toerekening moeten worden gedaan, hanteert ECORYS een onzekerheidsmarge van 20%.

71 72

VWS, Sociaal jaarverslag 2009, p. 5. http://www.rijksbegroting.nl/2010/voorbereiding/begroting,kst132834b_12.html.


55

Tabel 3.12

Toerekening kosten VWS, CIBG 2009 aan gehandicaptenzorg (x € 1.000) Totaal

Langdurige zorg (14,78%)

Gehandicaptenzorg (27%)

4.505

4.505

1.216

Kernministerie

111.887

16.537

4.465

Bijdrage CIBG

1.918

283

Programma Langdurige zorg

77

Totaal

5.758

Marge -20%

4.606

Marge +20%

6.909

Bron: Kamerstukken II, 32 260 nr. 1-3; Kamerstukken II, 32 834 nr. 12. Bewerking: ECORYS.

De directe kosten van het ministerie van VWS en het CIBG, voor zover relevant en toe te schrijven aan de gehandicaptenzorg, worden met de nodige voorzichtigheid geschat op € 5,8 miljoen [marge € 4,6 - 6,9 miljoen].

3.7 3.7.1

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Algemene informatie De NZa is een ZBO die op 1 oktober 2006 is ontstaan door de inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De NZa heeft drie typen taken, namelijk:  Sectorregulering; regulering van budgetten voor aanbieders van intramurale AWBZzorg en ziekenhuizen; regulering van de tarieven van zorgprestaties in de AWBZ en Zvw;  Sectorspecifiek toezicht; toezicht op de uitvoering van de Zvw (door zorgverzekeraars) en de AWBZ (zorgkantoren), evenals toezicht op marktwerking in de gezondheidszorg;  Advisering; advisering van de minister van VWS over de ordening van markten in de zorg. De NZa heeft de wettelijke opdracht de belangen van de consument op de zorgmarkt te bewaken door de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te waarborgen. Personeel en budget uitvoering taken Voor 2009 stonden er circa 269 fte bij de NZa op de begroting. 73 Het totale budget bedroeg in 2009 circa € 31 miljoen. In 2009 bedroegen de totale inzet van personeel 38.435 dagen en de kosten van inhuur e.d. €5.122.128. 74 De kosten van een werkdag van een NZa-medewerker bedragen gemiddeld dus ongeveer €470. 75

Tabel 3.13

Begroting NZa 2008 en 2009 (x € 1.000) 2009 Salarissen en sociale lasten Inhuur/advies 73 74 75

56

%

2008

%

18.092

58,0%

16.972

58,9%

5.124

16,4%

4.791

16,6%

NZa, Werkprogramma en begroting 2009, p. 25. NZa, Menukaart 2009. www.nza.nl/104107/141620/menukaart_NZa_2009.pdf. Namelijk ruim €18.000.000 gedeeld door 38.435 dagen.


2009 Overige personeelskosten Wagenpark

%

1.007

3,2%

2008

%

718

2,5%

50

0,2%

68

0,2%

24.273

77,8%

22.550

78,2%

734

2,4%

964

3,3%

Huisvestingskosten

2.449

7,9%

2.076

7,2%


2.218

7,1%

1.625

5,6%

Directiegebonden budget Overige personeelskosten

Bureaukosten

439

1,4%

473

1,6%

Algemene kosten

179

0,6%

176

0,6%

Keukenkosten

161

0,5%

125

0,4%

Afschrijvingskosten NZa breed budget Totaal NZa

868

2,8%

950

3,3%

6.922

22,2%

6.288

21,8%

31.195

28.838

Bron: NZa, Werkprogramma en begroting 2009, p. 24.

3.7.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg Toezicht- en reguleringswerkzaamheden worden binnen de NZa gescheiden naar AWBZ en Zvw. De adviestaak richting het ministerie van VWS wordt “zorgbreed” uitgevoerd en kan daardoor minder goed in Zvw- en AWBZ-gerelateerde werkzaamheden worden gescheiden. De NZa maakt in de toezichtstaken onderscheid naar toezicht op de werking van markten, toezicht op de uitvoering van wettelijke taken van zorgverzekeraars en toezicht op de naleving van verplichtingen en verboden door “marktpartijen”. Alle vormen van toezicht spelen in de gehandicaptenzorg een rol. De regulering die de NZa in de gehandicaptenzorg uitvoert heeft betrekking op de prestatieomschrijving van intramurale en extramurale zorgprestaties, het vaststellen van bijbehorende tarieven, het vaststellen en updaten van instellingsbudgetten, en het vaststellen van zorgbudgetten van zorgkantoren. De adviestaak van de NZa betreft vooral adviezen aan de minister van VWS over de inrichting van het zorgstelsel, met het doel om door middel van vraagsturing en marktwerking de belangen van verzekerden en zorggebruikers te bevorderen. Deze adviezen kunnen een technische, op implementatie gericht karakter hebben, maar kunnen ook sterk politiek gevoelige “systeemadviezen” betreffen. Beide vormen van advies kunnen (mede) de gehandicaptenzorg betreffen.

3.7.3

Uitvoering van de taken NZa baseert de verschillende toezichtswerkzaamheden op het ‘Risico Analyse Model’ (RAM), waarmee de belangrijkste ‘risico’s’ (potentiële overtredingen) in kaart worden


57

gebracht. Bedoeling is om daarmee de toezichtactiviteiten te kunnen toespitsen op de sectoren en onderwerpen waar het algemeen belang het meest in het geding is. 76 De NZa voert regulier verkenningen uit op specifieke markten of thema’s. Hierover worden monitordocumenten gepubliceerd die de NZa zelf en andere instanties informatie verschaffen voor bijvoorbeeld nieuw beleid. Voor de gehandicaptenzorg zijn de monitors Extramurale AWBZ-zorg, Intramurale AWBZ-zorg en Vermogen Zorgaanbieders relevante publicaties. De NZa gebruikt al beschikbare gegevensbestanden voor het opstellen van monitors, aangevuld met praktijkinformatie die bijvoorbeeld in interviews wordt verzameld. Toezicht op aanmerkelijke marktmacht is grotendeels gebaseerd op zogenaamd signaaltoezicht: wanneer de NZa een aanwijzing krijgt dat een marktpartij mogelijk aanmerkelijke marktmacht heeft, wordt er een onderzoek ingesteld. Dit gebeurt gefaseerd: eerst wordt een korte informatieverzameling gedaan om te bepalen of het signaal juist kan zijn. Als er aanleiding voor is, wordt er diepgaander onderzoek gedaan. Wanneer ondernemingen willen fuseren, kunnen zij – afhankelijk van hun omvang – verplicht zijn dit voornemen bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) te melden. De NMa vraagt de NZa om een zienswijze wanneer het een fusie van zorgaanbieders betreft. De NZa baseert de zienswijze over de voorgenomen fusie op marktinformatie waarover zij beschikt vanuit het markttoezicht en haar regulerende taken. NZa wil het toezicht op de naleving van tarief- en prestatiebeschikkingen zo veel als mogelijke op basis van signalen uitvoeren. Dit betekent dat de NZa zo min mogelijk actief controles houdt om overtredingen op te sporen, maar reageert wanneer partijen melden dat regels overtreden worden. Op grond van haar risicoanalysemodel bepaalt de NZa per “risico” (overtreding of onwenselijke gedraging) in welke mate er op signalen vertrouwd kan worden.

3.7.4

Recente ontwikkelingen De belangrijkste veranderingen in het toezicht deden zich voor toen in 2006 de Zvw en de Wet marktordening gezondheidszorg werden ingevoerd. Het toezicht op de naleving van de maximale tarieven werd van de FIOD-ECD naar de NZa overgeheveld. Sinds 2009 is een beleidsmatige discussie ontstaan over de vraag hoe de taken van de NZa ten aanzien van toegankelijkheid van zorg zich verhouden tot de mogelijkheid van het verlenen van balanssteun aan zorgaanbieders in financiële moeilijkheden. Door de val van het kabinet Balkenende IV is een wetsvoorstel over dit onderwerp aangehouden.

76

58

NZa-website, ‘instrumenten’, bezocht op 12 augustus 2010.


3.7.5

Personele inzet en kosten De NZa heeft alle werkzaamheden ondergebracht in “projecten”. Omdat de minister van VWS het jaarlijkse werkprogramma van de NZa moet vaststellen, is er gedetailleerde openbare informatie voorhanden over de inhoud en kosten van de projecten. Op internet is een “menukaart” van de werkzaamheden van de NZa beschikbaar (zie voetnoot 74). Deze menukaart geeft per afzonderlijk project dat de NZa uitvoerde in 2009 de begrote personele inzet en financiële inzet (inhuur e.d.). Per project is ook aangegeven of dit een werkzaamheid betreft ten behoeve van:  “Care” (100% aan AWBZ toe te rekenen);  “Cure/Care” (elk project voor meer dan 0% maar minder dan 100% aan AWBZ toe te rekenen);  “Ontwikkeling” (elk project kan voor 0%, voor een deel of volledig aan AWBZ toe te rekenen zijn);  Verscheidene staf- en ondersteunende werkzaamheden die niet rechtstreeks voor gehandicaptenzorg van belang zijn, maar die wel moeten meewegen in de analyse van directe kosten. Hieruit is op te maken dat de volledig aan AWBZ toe te schrijven inzet ruim 9.000 dagen + ruim €500.000 bedroeg. De deels aan AWBZ toe te schrijven inzet (“Cure/Care” en “Ontw.”) bedroeg ruim 5.500 dagen en ruim €700.000 (zie Tabel 3.14). De staf- en ondersteunende werkzaamheden binnen de NZa betroffen ruim 12.000 werkdagen en bijna € 1,5 miljoen inhuur.

Tabel 3.14

Kosten NZa 2009 m.b.t. gehandicaptenzorg Dagen

Inhuur

Deel

Deel gehandi-

AWBZ

captenzorg

Dagen

Inhuur

Totaal

"Care"

9.179

€ 521

100%

17%

1.560

€ 89

€ 822

"Cure/Care"

2.003

€ 45

35%

17%

119

€3

€ 59

"Ontw."

3.571

€ 684

35%

17%

212

€ 41

€ 141

12.231

€ 1.470

17%

497

€ 60

€ 293

2.389

€ 192

€ 1.314

Ondersteund en staf

9.179/ 38.435

Totaal Marge -20%

€ 1.051

Marge +20%

€ 1.577

Bron: Menukaart NZa 2009. (Bewerking ECORYS)

3.7.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg 



Om tot een schatting van de kosten ten behoeve van het toezicht op de gehandicaptenzorg te komen, schat ECORYS in dat de werkzaamheden in de categorieën “Cure/Care” en “Ontw.” voor 35% aan de AWBZ toe te rekenen zijn. Dit betreft een guestimate, die niet geverifieerd kon worden op basis van interviews. De staf- en ondersteunende werkzaamheden worden met een verhouding 9.179/38.435 toegerekend aan AWBZ. Deze verhouding is afgeleid van het aantal werkdagen dat wordt besteed aan “Care” en het totale aantal werkdagen binnen de NZa.


59







Voor de toerekening van de personele inzet en kosten ten behoeve van AWBZ naar gehandicaptenzorg baseren wij ons op de aantallen instellingen/zorgaanbieders die onder toezicht staan van de NZa of waarvoor NZa regulering voert. Op grond van CBS-data is berekend dat in 2008 ongeveer 17% van de AWBZ-gefinancierde instellingen tot de categorie gehandicaptenzorg te rekenen was. 77 78 In paragraaf 3.7.1 is berekend dat de gemiddelde kosten van een werkdag van een medewerker van de NZa ongeveer € 470 bedragen. Op grond hiervan worden de werkdagen omgerekend naar kosten. In verband met de onzekerheid over de juistheid van de geschatte kosten van een werkdag, en het percentage 35%, hanteert ECORYS een onzekerheidsmarge van 20%.

Op basis hiervan schat ECORYS de directe kosten van het toezicht van de NZa op de gehandicaptenzorg in 2009 op ruim € 1,3 miljoen (bestaande uit bijna 2.400 werkdagen van medewerkers en € 192.000 inhuur e.d.) [marge € 1,1 à 1,6 miljoen].

3.8 3.8.1

MEE Algemene informatie MEE vormt de koepel voor 22 MEE-organisaties (op regionaal niveau), welke ondersteuning bieden aan mensen met een handicap, functiebeperking of chronische ziekte. MEE onderscheidt haar werkzaamheden in individuele en maatschappelijke werkzaamheden. De MEE-organisaties zijn ontstaan uit de Sociaal Pedagogische Diensten (SPD’s). 79 Deze verrichtten maatschappelijk werk voor verstandelijk gehandicapten. In 2009 werden circa 102.000 cliënten geholpen met circa 185.000 diensten. 80 MEE staat in de uitvoering van deze taken onder toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Personeel en budget In 2009 werkten voor de verschillende MEE-organisaties circa 3.600 mensen. In 2009 bedroeg het budget voor hun taken circa € 178 miljoen. 81 Ook voor 2010 is dat bedrag bij VWS voor MEE begroot 82 Recent heeft Ernst&Young een maatschappelijke business case ten aanzien van MEE opgesteld, waarin geconcludeerd wordt dat MEE in vele gevallen maatschappelijke kosten verlaagt, uitstelt of voorkomt. 83

77

78

79 80 81 82 83

60

statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71584ned&D1=0&D2=46&D3=a&HDR=G2&STB=T,G1&CHARTTYPE=2&P=T&VW=T. Weliswaar werd er ook in 2008 officieel geen onderscheid meer gemaakt in de verschillende sectoren binnen de AWBZ, maar CBS hanteert een methode op basis van kennis uit het verleden die het toch mogelijk maakt deze scheiding te maken. Website MEE, < http://www.mee.nl/nederland/home.asp >. VWS, Begroting 2010, p. 119. Website MEE; VWS, Jaarverslag 2009, p. 160. VWS, Begroting 2010, p. 33. Maatschappelijke business case ‘MEE als Publieke Waarde’, Ernst&Young, juni 2010.


De doelstelling van MEE is mensen met een beperking zo zelfstandig en volledig mogelijk te laten meedoen in de samenleving.

3.8.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg MEE heeft geen formele toezichthoudende of regulerende taken zoals de andere organisaties in deze analyse dat wel hebben. De werkzaamheden van MEE bevinden zich “in het voorportaal” van zorgverlening, wanneer nog niet precies duidelijk is wat de behoefte is van de cliënt, hoe die behoefte beantwoord moet worden en wie dat antwoord kan bieden. MEE beidt zowel individuele diensten of bredere ‘maatschappelijke’ taken (zie Tabel 3.15).

Tabel 3.15

Overzicht aangeboden diensten MEE Individuele diensten

Maatschappelijke taken

Informatieverstrekking en advisering

Informatievoorziening en voorlichting

Vraagverduidelijking

Signalering

Aanvragen en realiseren van externe dienstverlening en zorg

Maatschappelijke activering

Klacht en (voorkomen van) bezwaar en beroep Monitoring en evaluatie van externe dienstverlening en zorg Ondersteuning in crisissituatie Volledige beeldvorming Tijdelijke ondersteuning Cursussen in kleine of grote groepen

Bron: MEE website.

MEE presenteert zich in eerste instantie als belangenbehartiger van de cliënt. In sommige gevallen is MEE de zorgaanbieders behulpzaam door bij te dragen aan snellere vaststelling van de zorgbehoefte en te helpen om het zorgaanbod op de zorgvraag af te stemmen. In andere gevallen leidt het werk van MEE tot een verminderde vraag waardoor zorgaanbieders minder zorg kunnen leveren. De relatie tussen MEE en zorgaanbieders is ambivalent te noemen. Relevantie voor gehandicaptenzorg Een deel van de gehandicapten in Nederland maakt gebruik van de diensten van MEE. Circa 52% van alle MEE-cliënten heeft een verstandelijke beperking en 22% een lichamelijke beperking, Hierbij gaat het dan om respectievelijk 50.000 en 20.000 personen (2007). 84 Welke diensten deze personen precies van MEE afnemen is onbekend. In veel gevallen zullen cliënten een combinatie van diensten afnemen.

84

MEE, Jaarverslag 2007/2008, p. 14.


61

3.8.3

Uitvoering van de taken Consulenten van MEE hebben rechtstreeks contact met de cliënten en/of hun mantelzorgers. Afhankelijk van de dienst is dit een tijdelijke of een langduriger relatie. De ondersteuningsbehoefte en de vraag van de cliënt zijn leidend voor de concrete invulling. Soms ontstaat er een vertrouwensrelatie tussen consulent en cliënt waardoor het contact op zich een soort begeleiding of ondersteuning van de cliënt vormt. Dit verklaart waarom MEE zichzelf ook deels als een zorgaanbieder omschrijft. MEE rekent geen kosten aan de cliënt en financiert het werk volledig uit de subsidie van VWS.

3.8.4

Recente ontwikkelingen De kerntaken van MEE zijn de afgelopen jaren grotendeels gelijk gebleven en ook voor de komende jaren, zo is de verwachting, zal dit niet fundamenteel wijzigen. Het Ministerie van VWS voorziet de komende jaren een lichte stijging in het budget voor MEE (van € 177,8 miljoen in 2009 tot € 178,3 miljoen in 2014). Overigens was het budget voor 2009 wel sterk gestegen ten opzichte van 2007 (van € 171,7 miljoen in 2008 naar € 177,8 miljoen in 2009). Het Ministerie van VWS heeft wel enige invloed op het takenpakket van MEE. Zo is bijvoorbeeld in 2009 circa € 15 miljoen (extra) aan MEE ter beschikking gesteld voor het opvangen van de wijzigingen in het zorgpakket (vragen, advies, etc.). 85

3.8.5

Personele inzet en kosten Er werkten circa 3.600 personen bij MEE in 2008. 86 In 2007 bedroeg de totale formatie 2626 fte. 87 Er is geen informatie beschikbaar waaruit blijkt hoeveel personeel MEE inzet ten behoeve van gehandicaptenzorg. MEE ontvangt een subsidie van het Ministerie van VWS van ongeveer €178 miljoen per jaar (2009). Er is bij de Kamer van Koophandel en op de internetsites van MEE geen informatie beschikbaar over de opbouw van de verschillende kostenposten van de overkoepelende organisatie MEE Nederland of de verschillende regionale MEEorganisaties. Sommige regionale organisaties geven meer informatie (bijvoorbeeld MEE Amstel en Zaan) dan andere (bijvoorbeeld MEE Utrecht, ‘t Gooi & Vecht). Het jaarverslag van MEE Nederland meldt dat 74% van de cliënten een verstandelijke of lichamelijke handicap heeft. Dit lijkt redelijk overeen te komen met de 84% van de cliënten van MEE Amstel en Zaan in 2009 die verstandelijk, lichamelijk of zintuiglijk gehandicapt zijn, chronisch ziek zijn of behoren tot de categorie “NAH”.

85

86 87

62

VWS, Jaarverslag 2009, p. 72. Overigens was het beroep door cliënten op de werkzaamheden van de MEE-organisaties minder groot dan verwacht (€ 4 miljoen) (p. 73). Kengetallen MEE Nederland (www.meenederland.nl). Jaarverslag 2007, MEE Nederland.


3.8.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg De overkoepelende vereniging MEE Nederland geeft alleen op een hoog aggregatieniveau informatie over de kosten van de dienstverlening.  In 2007 had 76% van de cliënten van MEE een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap. Dit percentage gebruikt ECORYS om een schatting te maken van de directe kosten van MEE in verband met gehandicaptenzorg.  De onzekerheid van de schatting ligt in het feit dat niet bekend is of een gehandicapte cliënt van MEE eenzelfde inspanning vergt als “de gemiddelde cliënt”. ECORYS hanteert daarom een onzekerheidsmarge van 10%. Uitgaande van 76% cliënten (2007) die gebruik maken van gehandicaptenzorg en €178 miljoen budget (2009), kunnen de aan gehandicaptenzorg toe te rekenen kosten geschat worden op ruim €135 miljoen [marge € 122 à 149 miljoen]. Uitgaand van een totale formatie van 2626 fte (2007), is de personele inzet die daaruit betaald werd, ruim 1940 fte.

3.9 3.9.1

Zorgkantoren Algemene informatie Zorgkantoren vervullen een centrale rol in de uitvoering van de AWBZ-volksverzekering. Nederland is in 32 zorgregio’s verdeeld, oorspronkelijk gebaseerd op de gezondheidsregio’s / WZV-regio’s. In elke regio is bepaald welke zorgverzekeraar de meeste verzekerden heeft. Deze verzekeraars zijn als “verbindingskantoor” voor die regio aangewezen. In totaal zijn twaalf zorgverzekeraars aangewezen als verbindingskantoor in een van de 32 regio’s.  De minister van VWS heeft aan deze 32 verbindingskantoren (“concessiehouders”) de uitvoering van de taken zoals bedoeld in artikel 3 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten (ABZ) opgedragen.  Naast de ABZ-taken die door de minister aan de concessiehouders zijn opgedragen, hebben de AWBZ-verzekeraars die in de betreffende regio niet als concessiehouder aangewezen zijn, voor een groot deel van hun taken mandaat en volmacht verleend aan de regionale concessiehouder.  Voor de feitelijke uitvoering van de verschillende taken hebben de concessiehouders in elke regio een zorgkantoor opgericht. Deze zorgkantoren voeren dus een gemengde publieke en private taak uit (zie Tabel 3.16). De zorgkantoren krijgen een budget om de uitvoering van hun taken te bekostigen. De omvang van het budget wordt door NZa vastgesteld en door het CVZ uitgekeerd en gecontroleerd. In deze analyse worden de directe kosten van de zorgkantoren ten aanzien van de gehandicaptenzorg gezamenlijk geanalyseerd.


63

3.9.2

Taken en relevantie voor gehandicaptenzorg Het zorgkantoor heeft een aantal taken. Deze kunnen in drie delen gesplitst worden. Taken in relatie tot:  de patiënt/consument: (informatie geven over AWBZ-zorg, zorgtoewijzing en bemiddeling, uitvoeren PGB-regeling, innen eigen bijdrage Begeleiding bij een PGB 88 );  het regionaal zorgbeleid: (zorgbeleid opstellen, contracteren van voldoende zorg zowel kwantitatief als kwalitatief, overleg voeren met partijen/aanbieders/ patiëntenorganisaties over zorgbeleid);  de eigen bedrijfsvoering: (adequate registratie, adequate administratie). Alle taken van de zorgkantoren staan in dienst van de uitvoering van de gehele AWBZ. Er zijn geen taken die geen betrekking hebben op de AWBZ. Er zijn evenmin taken die specifiek betrekking hebben op de gehandicaptenzorg. In Tabel 3.16 is weergegeven welke taken de zorgkantoren uitvoeren.

Tabel 3.16

Taken van zorgkantoren 2009-2011 Via concessie VWS

Via mandaat zorgverzekeraars



Alle wettelijke taken behalve:

Aanspreekpunt voor verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten



Zorginkoop en informatievoorziening afgestemd



Inschrijven van verzekerden



AWBZ-buitenland;

op de behoefte van regionale situatie 

Zorgvuldige uitvoering geven aan de taken die zorgverzekeraars per volmacht en mandaat hebben overgedragen



Administratie van zorg in natura, met verbinding



tussen indicatiebesluit, geleverde zorg en

Ononderbroken opnamen 365 dagen in ziekenhuizen;

betaling op niveau van individuele verzekerden 

Cliëntvolgende PGB-administratie





AZR op orde en nieuwe versies op de

Via volmacht zorgverzekeraars

Beslissen op bezwaarschriften.

afgesproken data in werking stellen 

Het uitvoeren van formele en materiële controle,



met informatieuitvraag op basis van risico-

Onderhandelingen en overeenkomsten met zorgaanbieders

analyse en afgestemd op de landelijk AO/ICregeling 

Zorgkantoren volgen de financiële positie van



Beleidsagenda uitvoeren

zorgaanbieders en ondernemen actie als dat nodig is voor de continuïteit van zorg 

Het voeren van een landelijk uniforme



wachtlijstregistratie en het aanleveren van

Overheveling reactiveringszorg naar Zvw voorbereiden

gegevens hieruit aan het CVZ 

Verslaglegging van de gehele taakuitvoering



Uitvoering voor eigen verzekerden voorbereiden

(concessie, mandaat en volmacht) in een financieel verslag en een uitvoeringsverslag

88

64

Sinds 21 juni 2010.


3.9.3

Uitvoering van de taken De NZa houdt toezicht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de wijze waarop concessiehouders (en de zorgverzekeraars en het CAK) hun taken uitvoeren. Het toezicht op de doelmatigheid heeft geen betrekking op de organisatorische doelmatigheid van de zorgkantoren, maar op de mate waarin de zorgkantoren een doelmatig gebruik van de AWBZ bevorderen. De NZa rapporteert jaarlijks in november. De volgende paragraaf is gebaseerd op het oordeel over het jaar 2008. 89 De wijze waarop de concessiehouders de AWBZ uitvoeren is op vijftien aspecten beoordeeld. In het kader van deze analyse, zijn vier aspecten van belang:  Wettelijke reserve en beheerskosten AWBZ;  Bevoorschotting en afrekenen;  Contractering van zorg;  Materiële controle. Wettelijke reserve en beheerskosten AWBZ Het gezamenlijke budget beheerskosten van de concessiehouders in 2008 bedraagt € 133.687.000. De gerealiseerde beheerskosten bedragen € 125.246.000. De concessiehouder Achmea (zes zorgkantoren) heeft zijn beheerskostenbudget overschreden. De overige concessiehouders zijn binnen hun budget gebleven. De NZa constateert verschillen in de beheerskosten als percentage van de totale zorgkosten van een concessiehouder. Een grotere concessiehouder (hogere zorgkosten) blijkt in staat relatief goedkoper uitvoering te geven aan zijn taken. Per concessiehouder varieert het percentage beheerskosten/zorgkosten van 0,52% (Agis) tot 1,01% (Salland). NZa verklaart dit door schaalvoordelen. ECORYS heeft berekend wat de totale beheerskosten van de zorgkantoren zouden zijn geweest, als elk zorgkantoor maximaal 0,52% beheerskosten ten opzichte van de totale zorgkosten zou gebruiken. De besparing zou bijna € 13 miljoen bedragen. Bevoorschotting en afrekenen Concessiehouders hebben de taak om de bevoorschotting aan een zorgaanbieder (neerwaarts) aan te passen als de zorgaanbieder niet voldoet aan de verplichting om de geleverde zorg per vier weken of per maand aan de concessiehouder in rekening te brengen. Daarnaast moesten concessiehouders zich in 2008 inspannen om declaratie op cliëntniveau per 1 januari 2010 mogelijk te maken. 90 Tenslotte moeten concessiehouders bevorderen dat zorgaanbieders hun nacalculatieformulieren tijdig indienen. De NZa constateert dat de zorgkantoren hieraan in 2008 minder goed uitvoering gegeven hebben dan in 2007. Contractering van zorg De NZa ziet toe er op dat het inkoopbeleid van de concessiehouders transparant, nondiscriminatoir en toetsbaar is. Het contracteerbeleid voor extramurale zorg is gemonitored sinds de afschaffing van de extramurale contracteerplicht in 2004. Het intramurale contracteerbeleid is voor het eerst over het jaar 2008 gemonitored, in aanloop naar de 89 90

NZa 2009. Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2008. Utrecht, november 2009. In 2010 is declaratie op cliëntniveau alleen nog gerealiseerd bij Zorg met Verblijf.


65

invoering van zorgzwaartepakketten (zzp’s) als declarabele zorgprestatie. De NZa constateert dat het extramurale contracteerbeleid van twee concessiehouders nog niet voldoende transparant is over contractvereisten en gunningscriteria. Het intramurale contracteerbeleid van drie concessiehouders geeft te weinig informatie over de wijze waarop de concessiehouder de overstap maakt van inkoop op basis van budgetparameters naar inkoop op basis van zzp’s. Materiële controle Materiële controle door concessiehouders houdt in dat zorgkantoren controleren of het zorgaanbod dat zorgaanbieders declareren een adequate invulling is van het indicatiebesluit van de cliënt, en of dit aanbod ook daadwerkelijk geleverd is. Deze controle dient om ondoelmatigheid voor fraude of vergissingen in de declaraties uit te sluiten. NZa is van oordeel dat “concessiehouders in het algemeen bij geconstateerde onregelmatigheden meer aandacht moeten besteden aan […] vervolgacties en […] fouten niet te snel als incidenteel aanmerken.” NZa maant tot een strengere materiële controle in 2009. Het wordt niet vermeld wat de financiële omvang van onregelmatigheden (al dan niet opzettelijk) precies is.

3.9.4

Recente ontwikkelingen Er is sprake van een mogelijke opheffing van de zorgkantoren per 2012. Zorgverzekeraars gaan de AWBZ dan zelf uitvoeren voor de eigen verzekerden. Het door de staatssecretaris aangekondigde go/no go-moment van 1 april 2010, waarop zij bekend zou maken of de afschaffing van de zorgkantoren per 2012 doorgaat, is niet gehaald. Het is onbekend hoe dit traject verder zal verlopen. Als ‘uitvoering voor eigen verzekerden’ realiteit wordt, moet nog een aantal beleidskeuzes gemaakt worden hoe deze nieuwe uitvoeringsstructuur praktisch ingevuld zal worden. Deze keuzes hebben gevolgen voor de mate van complexiteit van de uitvoeringsstructuur. Zorgverzekeraars verkennen bijvoorbeeld de mogelijkheid om een efficiënte uitvoering te bereiken door middel van een representatiemodel. 91 De gehandicaptenzorg is een sector waarvoor deze mogelijkheid is verkend. Twee marktleidende zorgverzekeraars zouden (regionaal) de daadwerkelijke uitvoering op zich nemen, binnen een landelijk afgesproken kader met uitgangspunten voor de uitvoering. Voor de gehandipactenzorgaanbieders zou dit geen, of slechts een beperkte, toename van de complexiteit van de uitvoering betekenen. Als er geen representatiemodel komt, leidt ‘uitvoering voor eigen verzekerden’ wel tot een toename van de administratieve belasting van de zorginstellingen. De mogelijkheid bestaat dat per sector (ouderenzorg, langdurige ggz, gehandicaptenzorg) een ander model wordt gekozen. Voor zorgaanbieders die ‘over de grenzen van de sectoren heen’ werken, lijkt het geen aantrekkelijk vooruitzicht als de uitvoering van de AWBZ per sector gaat verschillen. 91

66

Zorgverzekeraars Nederland, 2009. De AWBZ in 2012 – Op weg naar de uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden. Position Paper. Zeist, september 2009.


3.9.5

Beheerskosten Zorgkantoren zijn op grond van het Besluit Wfsv (artikelen 4.5 lid 6 en 4.6) verplicht om een ‘reserve uitvoering AWBZ’ in te stellen waarin zij het ongebruikt gelaten deel van hun gebudgetteerde beheerskosten storten. 92 De gerealiseerde beheerskosten van zorgkantoren zijn over de periode 2006-2008 lager geweest dan hun budget (zie Tabel 3.17). 93 Zodra de reserve uitvoering AWBZ meer dan 20 procent van het beheerskostenbudget bedraagt, wordt het meerdere afgeroomd door het CVZ ten goede van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Daardoor komen de te veel beschikbaar gestelde middelen weer beschikbaar voor het verlenen van zorg.

Tabel 3.17

Beheerskosten per activiteit zorgkantoren in 2008 (x € 1.000) Activiteit

Kosten

Zorgcontractering AZR

94

12.533

Zorgbemiddeling en wachtlijstbeheer Eigen bijdragen

51.014

95

PGB

22.153 8.316 29.023

Totaal gerealiseerd

123.039

Totaal gebudgetteerd

139.701

Bron: College voor zorgverzekeringen 2008

Het Besluit Wfsv regelt dat beheerskosten na verloop van tijd weer voor zorgverlening ter beschikking komen, als een zorgkantoor zijn beheerskostenbudget niet geheel gebruikt. Het Besluit Wfsv regelt echter niets voor het geval dat een zorgkantoor meer uitgeeft dan gebudgetteerd. Het is ons niet bekend of een dergelijke overschrijding drukt op de voor zorgverlening bestemde middelen. De NZa heeft geconstateerd dat vijf van de zeven concessiehouders een negatieve reserve uitvoering AWBZ hebben. NZa zal “nagaan of de concessiehouders met een negatieve reserve AWBZ voldoende maatregelen hebben getroffen om de negatieve reserves ongedaan te maken. Wanneer dat nodig is, zal de NZa met de concessiehouders in gesprek gaan.” 96

92

93

94

95

96

Besluit Wfsv: Besluit van 16 november 2005 tot vaststelling van een algemene maatregel van bestuur ter uitvoering van de Wet financiering sociale verzekeringen en enige andere wetten. De cijfers van het CVZ wijken af van de cijfers van de NZa. NZa baseert zich op de financiële verantwoording 2008 van de concessiehouders. CVZ neemt daarnaast ook beschikkingen mee over 2008 die in 2009 zijn afgegeven. AZR (AWBZ-brede Zorgregistratie): een landelijk systeem voor het registreren en uitwisselen van elektronische berichten tussen het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder. In de periode 2006-2008 nam dit budgetonderdeel af van € 24,7 naar 8,3 miljoen. In 2008 betrof deze taak voor zorgkantoren een afronding van werkzaamheden. Het opleggen en innen van eigen bijdragen is inmiddels grotendeels een taak van het CAK. NZa 2009. Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2008 door concessiehouders, AWBZ-verzekeraars en het CAK. Utrecht, november 2009, p. 54.


67

3.9.6

Toerekening van kosten aan gehandicaptenzorg Voor de toerekening van beheerskosten aan de gehandicaptenzorg worden verschillende verdeelsleutels gebruikt.  De kosten van zorgcontractering en AZR worden toegerekend naar rato van het aantal aanbieders van gehandicaptenzorg in relatie tot het totaal aantal zorgaanbieders. De aanname is dat de grootte van de zorgaanbieder en de sector waarin deze werkzaam is, niet bepalend zijn voor de inspanning van een zorgkantoor bij de contractering. 17% van de zorgaanbieders levert gehandicaptenzorg (zie ook paragraaf 3.7.6).  De kosten voor zorgbemiddeling en wachtlijstbeheer worden toegerekend naar rato van het aantal indicaties voor gehandicaptenzorg dat het CIZ afgegeven heeft. De aanname is dat zorgkantoren even veel inspanning leveren voor zorgbemiddeling en wachtlijstbeheer per indicatie in de gehandicaptenzorg als in andere sectoren, en dat er voor deze taken geen verschil bestaat tussen eerste indicaties en herindicaties. 15,4% van de indicaties van CIZ heeft betrekking op gehandicaptenzorg (zie ook paragraaf 3.3.2).  De kosten voor eigen bijdragen worden toegerekend naar rato van het aantal CAKcliënten dat gebruik maakt van gehandicaptenzorg. De aanname is dat het zorgkantoren even veel inspanning leveren voor het opleggen van een eigen bijdrage in de gehandicaptenzorg als in andere sectoren. 16,9% van de CAK-cliënten gebruiken gehandicaptenzorg (zie ook paragraaf 3.2.6).  De kosten voor het verstrekken van persoongebonden budgetten (PGB’s) worden idealiter naar rato van het het aantal PGB-houders in de gehandicaptenzorg ten opzichte van het totaal aan PGB-houders berekend. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de sectoren waarbinnen PGB’s worden besteed. Onder de aanname dat het gebruik van PGB’s in de gehandicaptenzorg even veel voorkomt als in andere sectoren, wordt het percentage CAK-cliënten dat gebruik maar van gehandicaptenzorg als verdeelsleutel toegepast. 16,9% van de CAK-cliënten gebruiken gehandicaptenzorg (zie ook paragraaf 3.2.6).  In verband met de onzekerheden over de juiste toepassing van bovenstaande percentages, hanteert ECORYS een onzekerheidsmarge van 10%. Op basis van de beschikbare uitsplitsing van beheerskosten (Tabel 3.17) en bovenstaande aannames, worden de directe kosten van zorgkantoren in verband met gehandicaptenzorg ingeschat op € 20,5 miljoen [marge € 18,5 – 22,6 miljoen] geschat.

Tabel 3.18

Beheerskosten zorgkantoren i.v.m. gehandicaptenzorg (x € 1.000) Activiteit

Toerekening

Gehandicaptenzorg

Zorgcontractering

51.014

17%

8.672

AZR

12.533

17%

2.131

Zorgbemiddeling en wachtlijstbeheer

22.153

15,40%

3.412

8.316

16,90%

1.405

29.023

16,90%

4.905

Eigen bijdragen PGB Totaal

68

Kosten

123.039

20.525

Marge -10%

18.472

Marge +10%

22.577


3.10

Conclusies

3.10.1

De organisatie en taakverdeling binnen de huidige AWBZ Binnen de huidige AWBZ (zie paragraaf 3.10.4) en gegeven de beperkte mogelijkheden van een deel van de AWBZ-gebruikers, moeten verschillende (semi-) publieke taken worden uitgevoerd. De taken zijn door middel van regelgeving verdeeld. ECORYS heeft geen overbodige taken aangetroffen, noch geconstateerd dan een bepaalde taak niet is toebedeeld. 97 De wijze waarop deze taken afgebakend en over de verschillende organisaties verdeeld zijn, vertoont kenmerken van een logische volgtijdelijke keten. Deze keten (Figuur 3.1) start op “beleidsniveau” (zorgbeleid) en verloopt via “zorgniveau” (zorgverlening) naar “financiën” (afrekening en budgettering).  Beleidsniveau: VWS bepaalt de grenzen van het verzekerde pakket, CVZ vertaalt dit naar de praktijk voor CIZ en adviseert VWS vanuit de praktijk over aanpassingen in het pakket;  Zorgniveau: CIZ koppelt de verzekerde aanspraak en de zorgbehoefte in het indicatiebesluit; de cliënt kiest een zorgaanbieder; de zorgaanbieder levert zorg aan de cliënt; MEE kan de cliënt ondersteunen in het vinden van de weg in het AWBZ stelsel; IGZ houdt toezicht op de veiligheid en kwaliteit van de zorg;  Financiën: De zorgaanbieder declareert de zorgkosten bij het zorgkantoor van de cliënt; het zorgkantoor geeft een betaalopdracht aan het CAK; het CAK doet de feitelijke betaling aan de zorgaanbieder. Het zorgkantoor is daarbij gebonden aan de regionale contracteerruimte die de NZa oplegt. De zorgaanbieder is daarbij gebonden aan de budget-, tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht van de NZa.

Figuur 3.1

Toezichtsketen gehandicaptenzorg

VWS

CVZ

CIZ

MEE

IGZ

cliënt

zorgaanbieder

eigen bijdrage

betaling

CAK

3.10.2

NZa

zorgovereenkomst

betaalopdracht

zorgkantoor

De taakopvatting van de organisaties binnen de huidige AWBZ “Doen ze de goede dingen?” 97

Merk op dat MEE hierbij buiten beschouwing is gelaten, aangezien deze organisatie geen formele taken heeft gekregen (hoewel MEE een subsidie van VWS ontvangt voor het werk dat ze doen).


69

De taakopvatting in de dagelijkse praktijk heeft te maken met de vraag of de organisaties zich aan hun formele takenpakket houden, danwel delen van hun taken laten liggen of hun takenpakket ‘oprekken’. ECORYS heeft de indruk dat organisaties zich goed aan hun formele takenpakket houden en dat zij daardoor niet of nauwelijks ‘in elkaars vaarwater komen’, behoudens ‘kleine grensgeschillen’ die nauwelijks te voorkomen zijn. Uitzonderingspositie MEE Een opvallende uitzondering vormt MEE. MEE heeft geen formele taak binnen de AWBZ. Voortgekomen uit de sociaal pedagogische diensten, is de doelgroep uitgebreid van mensen met een verstandelijke handicap tot mensen met verstandelijke, lichamelijke en zintuiglijke beperkingen en/of chronische, psychiatrische en autistische aandoeningen. Kortweg helpt MEE de zorgvragers om snel het passende zorgaanbod te vinden. De dienstverlening van MEE grijpt in op de relatie tussen cliënt en zorgaanbieder en de relatie tussen cliënt en CIZ – dit vormt een dubbeling in de formele taakverdeling binnen de AWBZ.

3.10.3

De taakuitvoering “Doen ze de dingen goed?” Gegeven dat de organisaties zich houden aan hun taken, is de relevante vervolgvraag of zij die taken efficiënt uitvoeren. Het probleem hierbij is dat de onderzochte organisaties (behalve de zorgkantoren) uniek zijn in Nederland: er zijn geen organisaties die hetzelfde werk doen waarmee ze vergeleken kunnen worden. Behalve dat de organisaties intern efficiënt moeten werken, moeten ze ook efficiënt samenwerken. Beleidsmakers zijn in toenemende mate bewust geworden van inefficiënties zoals dubbele uitvraag van informatie door toezichthouders. Verschillende verantwoordingsdocumenten, vooral het maatschappelijk verslag, de jaarrekening en de sectorspecifieke bijlagen, zijn onder regie van VWS samengebracht in het Jaardocument dat alle zorginstellingen digitaal moeten aanleveren. De betreffende delen van het Jaardocument worden digitaal aan belanghebbende toezichthouders en beleidsmakers ontsloten. Evaluatie NZa en CVZ Een beperking in onze analyse betreft dat deze alleen op openbare informatie is gebaseerd. Wij verwachten dat op basis van interviews meer informatie boven tafel zou komen over de kwaliteit van de uitvoering en over eventuele overlap of inefficiëntie. Over het functioneren van NZa en CVZ is publieke informatie beschikbaar in het rapport Evaluatie CVZ en NZa dat door Boer&Croon in opdracht van VWS is opgesteld. 98 Uitkomst van deze evaluatie is dat het CVZ een complexe dubbele verzekerings- en adviestaak uitvoert, die zich in de interne organisatie niet gemakkelijk laat combineren. Extern heeft het CVZ tussen 2006 en 2009 te weinig met stakeholders gecommuniceerd over de werkwijze en de ervaren problemen. Transparantie en visie zijn de voornaamste 98

70

Bijlage bij brief Evaluaties Zvw, Wzt, Wmg, CVZ en NZa van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer d.d. 4 december 2009 (kenmerk Z/M-2973512).


aanbevelingen. Intern moet er aandacht zijn voor het op orde krijgen van processen en het vergroten van de betrouwbaarheid. De evaluatie van de NZa wijst op het belang van snel uit de opstartfase komen en zich als een gezaghebbend instituut positioneren. Intern is er voldoende aandacht voor de doelmatigheid en professionaliteit van de taakuitvoering. Als autoriteit moet de NZa volgens Boer&Croon duidelijk extern stelling durven nemen, los van de waan van de dag, en tegelijkertijd (zichtbaar) “luisteren naar de buitenwereld”. In de complexe samenwerking en (bijna) conflicterende bevoegdheden van NMa, IGZ, CVZ, VWS en NZa moeten individuele medewerkers zich extra inspannen voor een soepele samenwerking en een eenduidige beeld naar buiten toe. Zorgkantoren Een in het oog springende constatering is dat “kleine zorgkantoren” hogere beheerskosten per schadelast hebben dan “grote zorgkantoren”. Dit duidt erop dat kleine zorgkantoren efficiënter kunnen werken door groter te worden. De potentiële besparing indien elk zorgkantoor even efficiënt zou werken als het op dit moment meest efficiënte zorgkantoor, bedraagt bijna € 13 miljoen. Het is de vraag in welke mate een uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden een efficiëntere organisatie tot gevolg heeft.

3.10.4

De keuze voor de huidige AWBZ De AWBZ is op hoofdlijnen onveranderd sinds de invoering in 1968. Deze hoofdlijnen zijn:  Er is een verzekeringsplicht en er is een premie op basis van risico- en inkomenssolidariteit;  Er is een risicoloze uitvoering van de AWBZ-verzekering door zorgverzekeraars;  Er zijn private ondernemingen die zorg verlenen die voldoet aan de eisen die de AWBZ aan de zorg stelt. De risicoloze (verzekerings)uitvoering van de AWBZ is reeds enkele jaren onderwerp van politieke en beleidsmatige discussie. 99 Kernpunt in deze discussie is de vraag of de zorgverzekeraar financiële prikkels mag voelen in de uitvoering van de AWBZ. Voorstanders stellen dat dit de prikkel tot efficiëntie en doelmatige besteding van de grote hoeveelheid collectieve middelen zal bevorderen. Tegenstanders wijzen erop dat de AWBZ oorspronkelijk bedoeld is voor commercieel onverzekerbare risico’s zoals mensen met een aangeboren handicap, en dat voor deze groep de toegang tot zorg in gevaar komt als de financiële prikkels voor zorgverzekeraars worden vergroot. De vraag kan gesteld worden of het huidige systeem niet door zijn inrichting alleen tot een minimale omvang van toezicht aanleiding geeft en of eventuele systeemveranderingen de toezichtslasten structureel zouden kunnen verminderen. Bijvoorbeeld de rol en functie en omvang van MEE zou ook gezien kunnen worden als een indicatie dat het huidige systeem voor bepaalde groepen niet goed toegankelijk is. Tegengeworpen kan 99

Langdurige zorg verzekerd SER 8 april 2008, Care voor de toekomst NZa 26 maart 2007.


71

worden dat bepaalde groepen altijd ondersteuning nodig zullen hebben om de juiste zorg te krijgen. Dit onderzoek is niet bedoeld om op deze bredere vraag antwoord te geven, maar het is nuttig om deze vraag te stellen omdat het overkoepelende systeem van de AWBZ een belangrijke ‘driver’ zou kunnen zijn voor bepaalde vormen en omvang van kosten van toezicht.

3.10.5

Directe kosten voor gehandicaptenzorg ECORYS heeft door gebruik te maken van openbare informatie een zo goed mogelijke schatting gemaakt van de directe kosten van organisaties die zich bezighouden met regulering en toezicht in de gehandicaptenzorg. De inschattingen zijn in meer of mindere mate met onzekerheid omgeven. De inschattingen zijn bedoeld ter indicatie. ECORYS is bij de uitvoering van deze analyse gestuit op aanzienlijke weerstand bij de organisaties die onderzocht werden. Slechts één organisatie (IGZ) heeft ECORYS in een interview te woord willen staan, maar vervolgens aangegeven niet te kunnen instemmen met de inhoud van de analyse tot hierover overleg met VGN heeft plaatsgevonden. ECORYS heeft met de beschikbare informatie een zo getrouw mogelijk raming van de directe kosten van toezicht en regulering gemaakt. Met de nodige voorzichtigheid worden de directe kosten van toezicht en regulering op de gehandicaptenzorg (exclusief de kosten van MEE) geschat op € 65,3 à 79,1 miljoen (ca. 1,2% van de totale zorgkosten voor gehandicaptenzorg bedragen in 2008 100 ). Inclusief MEE, die ongeveer het dubbele aan directe kosten realiseert van de overige onderzochte organisaties tezamen, bedragen de kosten van organisaties in de gehandicaptenzorg die geen directe zorgverlening leveren ca. 3,5% van het zorgbudget.

Tabel 3.19

De directe kosten van toezicht en regulering op de gehandicaptenzorg (x €1.000) Kosten

Marge laag

Marge hoog

Onzekerheidsmarge

CIZ

27.450

26.078

28.823

5%

Zorgkantoren

20.525

18.473

22.578

10%

CAK

7.816

7.425

8.207

5%

IGZ

7.311

5.849

8.773

20%

VWS

5.758

4.606

6.910

20%

CVZ

2.072

1.865

2.279

10%

Nza

1.314

1.051

1.577

20%

72.246

65.346

79.146

121.500

148.500

Totaal excl. MEE

1,23% MEE

135.000 2,30%

100

72

CVZ Zorgcijfers, Meerjarenoverzicht 2004-2008.


10%


73

Lastposten voor gehandicaptenzorg

Recommend Documents