Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Netty Versloot & Pieter van Akkerveeken. Samenvattend. En nu de praktijk!

Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Netty Versloot & Pieter van Akkerveeken copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

Samenvattend… En nu de praktijk!

copyright copyright P.F.P.F. vanvan Akkerveeken, Akkerveeken, 2010 J.M. Versloot 2010

1

Ervaring: duizenden patiënten 1989 start RugAdviesCentra rugklachten, whiplash, rsi, burn out, fibromyalgie, bekken instabiliteit enz.

“one or many” copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

Lastige patiënten of onmacht in de praktijk?

1. Het hele verhaal

Pieter van Akkerveeken

Discussie 2. De praktijk van de behandeling Discussie 3. Over de resultaten Discussie

Netty Versloot

Pieter van Akkerveeken

copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

2

1. Het “hele” verhaal

“Er is niets gevonden!” Hoezo? copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Om hun lichamelijke klachten te verklaren denken mensen zoiets als: “Mijn klachten moeten wel het gevolg zijn van ‘n ziekte of lichamelijke afwijking” copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

3


“Niets gevonden” wil zeggen

geen ziekte of lichamelijke afwijking ter verklaring van de klachten! copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot copyright P.F. van Akkerveeken, 2010 2010


Dokters en andere hulpverleners weten “ech wel” dat lichamelijke klachten en zeker als die langdurig bestaan, kunnen samenhangen met allerlei factoren! Zij kennen

het biologische, psychologische, sociale model van gezondheid en ziekte! Maar nu de praktijk: hoe pas je dat toe? copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010 copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

4


Bij chronische lichamelijke klachten stel ik mezelf twee vragen: 1. Waarom zijn de klachten ontstaan? 1. Waarom zijn de klachten gebleven? (”chronisch geworden”) copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


chronische lichamelijke klachten zijn niet louter acute klachten die langer bestaan


5


Van acuut naar chronisch is een proces in de tijd



Chroniciteit op te vatten als een vorm van gedrag het is geen toestand, maar een proces

Leer theorieën van gedrag Fordyce, Vlaeyen enz.


6


Rugpijn als voorbeeld: Overtuiging Emotie

”Ik heb een hernia en ik kan verlamd raken” angst en onzekerheid

Gedrag

krampachtig bewegen, minder actief en pijn vermijdend



1. Lichamelijke of psychopathologie? 2. Lichamelijke conditie? 3. Ziektegedrag/pijngedrag? 4. Overtuigingen van de patiënt? 5. Voortdurende stress? copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

7


1. Lichamelijke pathologie

• VALKUIL

. . . . . asymptomatische pathologie ! gevaar van de “foto” copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


1. Lichamelijke pathologie

“Even ‘n foto maken en dan weten we het!” Ter illustratie rugpijn

Degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijf Relatie met de klachten? copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

8


2. Lichamelijke conditie Voorbeeld

Kuitkramp na sport Belasting groter dan belastbaarheid Kan wel het ontstaan van klachten verklaren niet het chronische karakter!



3. Ziekte- en Pijngedrag “Illness behaviour is defined as the ways in which individuals experience, perceive, evaluate and respons to their own health status” Pilowsky 1969-1997 Normaal Atypisch Abnormaal/ inadequaat ziekte gedrag copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

9


3. Ziekte- en Pijngedrag Ter illustratie rugklachten

- Pijnvermijdingsgedrag - Pijn tekening - Symptomen van pijngedrag

(Vlaeyen) (Waddell/Main) (Waddell/Main)

Waddell/Main spreken van “Behavioral symptoms and signs” benadrukken dat het niet abnormaal is! copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


4. Overtuigingen

• De MET fase • Blokkerende overtuigingen (vaak onbewust) copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

10

1. Het “hele” verhaal Welke MET fase?

…. Precontemplation fase Mensen denken niet na over een mogelijke verandering in hun gedrag. Bij druk om te veranderen vertonen zij actieve weerstand. copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


5. Stress reacties

Mensen kunnen reageren op stress met lichamelijke klachten, dus op zoek naar stressoren

MAAR: Iemand kan stress hebben zonder dat een relatie bestaat met zijn lichamelijke klacht

copyright copyright P.F. vanP.F. Akkerveeken, van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010 2010

11


5. Stress reacties

Psychofysiologisch reageren Ter illustratie rugklachten

stress* > slechte kwaliteit van de slaap > de rugspier herstelt niet > conditie rugspier neemt af > ‘normale’ lichamelijke belasting > ‘overbelasting’ ‘myogene’ klachten copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

1. Het “hele” verhaal Samenvatting

“Vijf klachtdimensies” 1. Somatische dimensie Lichamelijke pathologie? Lichamelijke conditie? 2. Emotionele dimensie 3. Gedragsdimensie

Stress & stressoren? Ziektegedrag/pijngedrag?

4. Cognitieve dimensie

Overtuigingen van de patiënt?

5. Sociale dimensie

Hoe reageert de omgeving? copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

12


1. Verwijzing naar 2e lijn: - bij verdenking op lichamelijke pathologie - bij verdenking op psychopathologie

2. Na eventuele uitsluiting retour behandelteam



Discussie copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

13

2. De praktijk van de behandeling

1. MET fase verbeteren 2. Onjuiste overtuigingen veranderen 3. “Gezond” gedrag aanleren 4. Verbeteren van lichamelijke conditie 5. Stress coping optimaliseren en specifieke medische/psycho therapie voor eventuele somatische/psycho pathologie copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


De praktijk van de behandeling “Communicatie is de sleutel tot succes!”


14


Hoe denkt de patiënt?


•

1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? De fasen van het proces van verandering Prochaska en Diclemente 1982

1. Precontemplation fase “Ik heb geen probleem” Patiënt is niet gemotiveerd te veranderen copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

15

2. De praktijk van de behandeling Motivational Enhancement Therapy (MET) fase specifieke interventies Jenssen 1996

1. Precontemplation: Zaai twijfel, verhoog de lijdensdruk


1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? 2. Contemplation “Ik ben benieuwd of iets mij kan helpen?” Patiënt denkt na om te veranderen. Overwegingfase


16

2. De praktijk van de behandeling MET fase specifieke interventies 2. Contemplation: Daag patiënt uit te veranderen Versterk de eigen effectiviteit Geef risico’s van niet veranderen •


1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? 3. Preparation fase “Ik ga er iets aan doen!” 4. Actie fase “Patiënt is begonnen met nieuw gedrag.” 5. Maintenance fase De verandering is geïntegreerd in het leven. copyright copyright P.F. vanP.F. Akkerveeken, van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010 2010

17

2. De praktijk van de behandeling MET fase specifieke interventies 3. Preparation Help strategieën te ontwikkelen om tot verandering te komen. 4. Actie Help bij het nemen van de stappen 5. Maintenance De fase van het volhouden Evalueer vorderingen en versterk motivatie •


2. De praktijk van de behandeling Logische niveaus van verandering Bateson

• Identiteit • Overtuiging ----------------• Vaardigheden • Gedrag copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

18


Aanpak op het juiste niveau! • Identiteit “ Ik ben een rugpatiënt met ‘n versleten rug” • Overtuiging “ Het wordt erger, bewegen is gevaarlijk” • Vaardigheden “ Bij stress toenemende angst en onmacht gevoelens” • Gedrag “ Passiviteit en tobben” copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Hoe doe je het?

Een “goede” therapeut is: ………….. copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

19

2. De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen

Hoe doe je het? Vragen aan u zelf: Hoe denkt u eigenlijk over de patiënt? Stel: u vindt het zeuren, onzin of aanstellen. Wat is dan uw boodschap? verbaal en vooral non-verbaal? copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Waarom lastig? Love lab Seattle:

Analyse van relaties en de gevolgen voor gedrag copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

20


Waarom lastig? “ONTKOPPELING” Als het emotionele brein ”gewaarschuwd” is, dan wordt het vermogen van het cognitieve brein tot rationeel redeneren volledig uitgeschakeld. De voorhoofdskwab is dan “ontkoppeld” copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Waarom lastig? Bijvoorbeeld:

Ontkoppeling door kritiek: “U heeft zich weer niet aan onze afspraak gehouden! “ met als gevolg: Wrok, kwaadwilligheid of zelfs een tegenaanval!


21


Waarom lastig? Ontkoppeling 2:

Minachting zoals: beledigingen, geniepigheid, sarcasme, blik ten hemel slaan

de meeste gewelddadige copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Waarom lastig? Ontkoppeling 3:

MINACHTING: Tegenaanval of totale terugtrekking Brein: vechten of vluchten


22


Waarom lastig? Ontkoppeling 4: Gottman: “de affectieve overstroming” Vooral mannen verdrinken in hun emotie en gaan denken in aanval en verdediging, of volledig terugtrekken



Waarom lastig?

PRE dan pas

Inhoud copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

23


Waarom lastig?

Inhoud … door te praten over de inhoud voelen we ons veilig en zeker! copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Gedragsmatige aanpak • • • •

Belonen gezond gedrag Pijngedrag negeren Vaststellen van …. (Vlaeyen) Dan trainen van lichamelijke conditie


24

2. De praktijk van de behandeling 1. “Gezond” gedrag

niet klachtcontingent maar tijd en actie contingent Fordyce


2. De praktijk van de behandeling 1. “Gezond” gedrag

Ter illustratie rugklachten: Op vaste tijden van te voren beschreven acties uitvoeren onafhankelijk van het toe- of afnemen van klachten Patiënt in de overtuiging dat daar geen risico aan verbonden is ! copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

25


Wat heeft u nodig voor een succesvolle behandeling? Gebruik “Motivational interviewing”: • toon werkelijke empathie • kijk uit het venster van de ander • bied duidelijkheid en transparantie • heb respect voor de eigen autonomie de ander is de expert van zijn eigen leven Miller en Rollnick 2002 copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


De essentie van motivational interviewing

Verantwoordelijkheid ligt bij de patiënt niet bij u! • • • •

Samenwerken Verkennen Toelichten Coach

versus versus versus versus

waarschuwen overtuigen doceren expert


26


“WEERSTAND” Patiënt • Onderbreekt: op defensieve wijze in de rede vallen • Gaat discussie aan: expertise ter discussie stellen • Ontkent: probleem minimaliseren • Negeert: afwachten en niet luisteren • Pessimistisch



Hoe ontstaan door mijn acties lastige situaties? • • • • • •

Argumenteren Expert rol aannemen Bekritiseren / veroordelen Labelen Te snel Houding van ”ik weet wat goed voor je is” copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot copyright P.F.2010 van Akkerveeken, 2010

27


Valkuil het proces niet in de gaten houden • Weerstand roep je met name op door je te gretig te richten op inhoud en resultaat. • Blijf in het proces bij de patiënt copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Provocatieve therapie Frank Farelly: ontstaan uit frustratie! • Kenmerk: warmte/ humor • Alles om de patiënt in beweging te krijgen


28


Provocatieve therapie • Coach praat 50 % • Coach pakt op wat hem opvalt en gaat daarmee aan de slag • Coach plaagt cliënt, maakt grappen, interrumpeert maar vat nooit samen • Gebruikt vooroordelen en voegt eigen ervaring in • Raakt cliënt regelmatig aan copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010 copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Directieve therapie • Geef opdrachten • Leef je niet in.

Effect onderschat copyright P.F. copyright van Akkerveeken, P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010 2010

29


Samenvatting • Laat de patiënt het werk doen • Bereik dat door kennis en ervaring respect en empathie




30

3. Over de resultaten Systematische opzet

Basisvoorwaarden: - protocol van onderzoek - welomschreven behandel trajecten - integratie van disciplines in protocol - werken met doelen - geïntegreerd team



Hoe doe je het? Belangrijke voorwaarde is een “geïntegreerd” behandelteam: allen spreken dezelfde taal, allen werken met doelen , allen vertrouwen op de ander. (patiënt zoekt ontsnapping via zwakste schakel) copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

31


Hoe doe je het? Belangrijke voorwaarde is een “geïntegreerd” behandelteam: * Arts/Medisch specialist : overtuiging over de eigen gezondheid * Psycholoog: cognitie en stress coping * Fysieke trainer: functionele doelen * Re-integratie deskundige; werkgerichte doelen copyright P.F. van Akkerveeken, 2010


Kwaliteitseisen aan multidisciplinair behandelteam: 1. Protocol van de verschillende disciplines geïntegreerd 2. Teamleden dienen overtuigingen over de behandelwijze te delen 3. Teamleden dienen naar de patiënt toe “een taal” te spreken 4. Teamleden dienen de motiverende gesprekstechniek te beheersen copyright P.F. van Akkerveeken, 2010

32

3. Over de resultaten Publicaties

Gedocumenteerde ervaring 1989 - 2002

•

wetenschap geoperationaliseerd in standaard protocollen

•

systematisch toegepast door geïntegreerde multidisciplinaire teams

•

prospectieve dataverzameling als onderdeel van een kwaliteitssysteem

•

20 centra met in totaal ongeveer 20.000 patiënten

•

op alle vestigingen dezelfde resultaten


3. Over de resultaten Publicaties Diagnose “labels” •

• • • • • •

chronische nek- en rugklachten, chronische klachten na whiplash, post laminectomie syndroom chronische vermoeidheid, chronische zogenaamde “bekkeninstabiliteit” fibromyalgie chronische pijn van het bewegingsapparaat


33


Onderzoek in de praktijk situatie van alle dag A.A. Vendrig en anderen, NTvG 2000; 144 (12), 560-563 na 6 maanden A.A. Vendrig en anderen, NTvG 2000; 144 (46), 2207-2209 na 3 jaar enzovoort

copyright P.F. copyright van Akkerveeken, P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot 2010


Systematische aanpak en integratie van disciplines loont!


34



35

Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Netty Versloot & Pieter van Akkerveeken. Samenvattend. En nu de praktijk!

Recommend Documents