CONTOH NASKAH
LAPORAN KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
Yang terhormat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bapak Camat Pulau Petak Bapak-bapak Unsur Muspika Kecamatan Pulau Petak Bapak Kepala Desa ……………………….. Bapak / Ibu Ketua dan anggota BPD ……………………… Para Calon Kepala Desa ………………………. Rekan-rekan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….. Bapak-bapak, Ibu-ibu serta hadirin sekalian pemilih warga Desa ……………………. Yang berbahagia
Assalamu’alaikum Wr…. Wb …….. dan Salam Sejahtera untuk kita sekalian ….. Puji dan syukur sepatutnyalah kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya jualah, pada kesempatan ini kita dapat melaksanakan kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang secara hukum berdasarkan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, serta Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa. Hadirin yang kami muliakan ! Pada kesempatan yang berbahagia ini, perkenankanlah kami menyampaikan laporan secara singkat tentang Kinerja Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya yang meliputi tahapan-tahapan kegiatan dan rangkaian penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ………………………, yaitu dari sejak dibentuknya Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………. Sampai dengan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara yang pada hari ini akan dilaksanakan. Pada dasarnya, dari seluruh rangkaian kegiatan yang sudah kami laksanakan dapat terselesaikan dengan baik dan lancar tanpa hambatan yang berarti, yaitu meliputi Penjaringan Bakal Calon, Pendaftaran Pemilih, Pengundian Nomor Calon Kepala Desa Untuk Surat Suara, dan kegiatan-kegiatan lainnya. Pada hari ini kita akan melaksanakan salah satu rangkaian kegiatan berikutnya, yaitu pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara. Namun sebelumnya terlebih dahulu perlu kami laporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa Desa …………………….. dengan luas wilayah + …………Km persegi / Ha * dengan jumlah penduduk ……………. Jiwa yang terdiri dari penduduk laki-laki ………….. jiwa dan perempuan …………… jiwa ; 2. Dalam kegiatan pendaftaran pemilih yang dilaksanakan dari tanggal …………………. s/d ……………………., terdapat pemilih yang terdaftar baik dalam Daftar Pemilih Tetap dengan jumlah : - pemilih laki-laki : …………….. orang ; - pemilih perempuan : …………….. orang ; - jumlah keseluruhan : …………….. orang ;
Dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara, disini telah hadir ……… orang Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) ………………………… Nomor : …………… tentang Penetapan Nama-nama Calon Kepala Desa Yang Berhak Mengikuti Pemilihan Kepala Desa dan Nama-nama Calon Kepala Desa Yang Tidak Berhak Mengikuti Pemilihan Kepala Desa, dan telah memperoleh Nomor Urut hasil undian yang dilaksanakan pada tanggal …………………………… yaitu sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 1 ; Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 2 ; Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 3 ; Dst……
Demikian kiranya hal-hal yang dapat kami laporkan, semoga dapat dijadikan bahan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara dan sekaligus kami mohon dengan hormat kepada ……………………… untuk membuka secara resmi pelaksanaan pemungutan suara dalam rangka pemilihan Kepala Desa ……………………… Kepada seluruh pemilih warga masyarakat Desa …………………… kami berharap pergunakanlah hak pilih saudara dengan sebaik-baiknya kepada salah seorang calon Kepala Desa yang menjadi pilihan saudara dengan berazaskan langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. Bersama ini pula kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah turut berpartisipasi atas terselenggaranya seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Kepala Desa ini dan kami mohon maaf atas segala kekurangan, kekhilafan dan kealfaan kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………. Akhirnya, kepada Tuhan Yang Maha Kuasa jualah kita mohonkan do’a, semoga pemilihan kepala desa ini berlangsung sukses tanpa ekses serta kita semua senantiasa berada dalam bimbingan dan lindunganNya. Wassalamu’alaikum Wr …. Wb …… ………………..,……………………..20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,
………………………………
CONTOH NASKAH
PENJELASAN TEKNIS TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS OLEH PANITIA PEMILIHAN
Assalamu’alaikum Wr…. Wb …….. dan Salam Sejahtera untuk kita sekalian ….. Bapak-bapak, ibu-ibu dan Sdr ( i ) para pemilih yang kami hormati, sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, kami akan menjelaskan tentang Tata Cara Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas sebagai berikut : Hadirin yang kami muliakan : Sebagai pemilih yang terdaftar, bapak / ibu / sdr ( i ) masing-masing telah menerima surat undangan untuk memberikan suara dalam pemungutan suara ini. Setelah rapat pemungutan suara dibuka secara resmi, kami persilakan bapak / ibu / sdr ( i ) memasuki arena Tempat Pemungutan Suara ( TPS ) melalui pintu masuk yang telah disediakan sesuai dengan wilayah RT / lingkungan masing-masing, kemudian berikan surat undangan tersebut kepada panitia yang bertugas di pintu masuk untuk dicocokkan dengan daftar pemilih dan dibubuhi tanda kehadiran. Pada saat itu juga kepada bapak / ibu / sdr ( i ) akan diberikan sehelai surat suara. Selanjutnya, surat suara yang telah anda terima, bawa serta masuk ke dalam salah satu bilik suara yang tersedia. Kemudian di dalam bilik suara bukalah lebar-lebar surat suara tersebut. Telitilah terlebih dahulu apakah surat suara tersebut utuh ( tidak rusak, sobek dsb ) atau jumlah tanda nomor calon kepala desa lengkap ( sesuai dengan jumlah calon yang ada ). Apabila tidak, surat suara tersebut dapat dikembalikan kepada panitia yang memberikannya untuk mendapat penggantinya. Apabila ya, coblos salah satu nomor atau gambar calon ataupun yang termasuk ke dalam salah satu kotak yang bergaris tebal untuk calon yang menjadi pilihan anda dengan menggunakan paku / alat pencoblos yang telah disediakan, di atas bantalan yang tersedia. Dalam hal melakukan pencoblosan, hendaknya bapak / ibu / sdr ( i ) memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. jangan mencoblos lebih dari satu nomor atau gambar atau tempat yang telah ditentukan tadi ; 2. jangan mencoblos di luar dari tempat yang bergaris tebal ; 3. jangan menggunakan alat pencoblos selain paku / alat pencoblos yang disediakan di dalam bilik suara ; Setelah selesai pencoblosan, lipat kembali surat suara tersebut sesuai lipatan semula, kemudian keluar dari bilik suara, langsung menuju kotak suara dan memasukkan surat suara ke dalam kotak suara. Selanjutnya anda dipersilakan untuk keluar dari arena Tempat Pemuungutan Suara ( TPS ) melalui pintu keluar. Namun sebelumnya terlebih dahulu salah satu jari tangan anda diberi tanda ( menggunakan stamping / tinta cap ) sebagai ciri bahwa anda telah melaksanakan pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas.
Demikian penjelasan umum tentang Tata Cara Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini disampaikan sebagai tuntunan bagi bapak / ibu / sdr ( i ) dalam pelaksanaannya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr …. Wb ……
………………..,……………………..20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,
………………………………
CONTOH NASKAH
KATA-KATA PERESMIAN RAPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN MENGUCAPKAN PUJI DAN SYUKUR KEPADA TUHAN YANG MAKA KUASA, PADA HARI INI …………………….. TANGGAL …………………….. , SAYA SELAKU KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS ;
DENGAN INI MEMBUKA SECARA RESMI , RAPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………..
SEMOGA TUHAN YANG MAHA KUASA SENANTIASA MEMBERIKAN RAHMAT DAN BIMBINGAN-NYA.
………………..,……………………..20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,
………………………………
PERNYATAAN PARA CALON KEPALA DESA SETELAH SELESAI PEMILIHAN KEPALA DESA Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Calon Kepala Desa ………………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas : 1. 2. 3. 4. 5.
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
Pada hari ini ……………. Tanggal …………………………… bulan ………………. Tahun ……………………………., kami membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa pemilihan kepala desa dilaksanakan sebagaimana mestinya dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; 2. Bahwa pemilihan kepala desa benar-benar telah diselenggarakan oleh warga yang berhak memilih dan dilaksanakan secara LANGSUNG, UMUM, BEBAS, RAHASIA, JUJUR DAN ADIL. Kami sebagai calon kepala desa tersebut, telah melihat dan menyaksikan jalannya acara pemilihan, merasa puas, sehingga dengan ini pemilihan kepala desa ini kami nyatakan SAH. Kami sebagai calon kepala desa, baik yang terpilih maupun yang tidak terpilih menjadi kepala desa, menyatakan sanggup dan bertanggung jawab untuk turut serta aktif membantu calon kepala desa terpilih untuk membina kelancaran roda pemerintahan desa khususnya, maupun pemerintah pada umumnya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya serta penuh tanggung jawab dan bersedia untuk ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata melanggar pernyataan ini. Mengetahui : 1. Ketua BPD ……………….……… ( …………….. )
Tanda tangan yang membuat pernyataan 1. ……………..… ( …………….. ) 2. ………………… ( …………….. )
2. …………………………………. ( …………….. ) 3. …………………………………… ( …………….. )
3. ………………… ( …………….. ) 4. ………………… ( …………….. ) 5. ………………… ( …………….. )
4. …………………………………… ( …………….. ) 5. …………………………………… ( …………….. )
PENGUMUMAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Hari
:
…………………………………………………………….
Tanggal
:
…………………………………………………………….
Desa
:
…………………………………………………………….
Kecamatan
:
Pulau Petak
Jumlah Pemilih
:
…………………………………………………………….
Pemilih Yang Hadir
:
…………………………………………………………….
Suara/Blanko Yang Tidak Sah :
…………………………………………………………….
NO
NAMA CALON
NOMOR URUT DI SURAT SUARA
SUARA YANG DIPEROLEH
1
………………………..
……………….
………………………………
2
………………………..
……………….
………………………………
3
………………………..
……………….
………………………………
4
………………………..
……………….
………………………………
5
………………………..
……………….
………………………………
JUMLAH :
………………………………
…………………, …………………20.... Mengetahui : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) ………………………………. Ketua,
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. Ketua,
………………………………..
……………………………..
SURAT SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
NAMA CALON
NAMA CALON
NAMA CALON
1
2
3 Dst.
PAS FOTO
CATATAN
:
PAS FOTO
PAS FOTO
Yang dicoblos pada saat pemungutan suara adalah salah satu dari tanda nomor ( 1, 2, 3 dst ) atau pas foto calon yang diinginkan ataupun yang termasuk dalam daerah yang bergaris tebal.
………………., …………………….20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
petunjuk melipat surat suara. Garis lipat
Arah lipat 1
SURAT SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. KECAMATAN ………………………. KABUPATEN KAPUAS TAHUN …………
NAMA CALON
NAMA CALON
NAMA CALON
1
2
3 Dst.
PAS FOTO
CATATAN
:
PAS FOTO
PAS FOTO
Yang dicoblos pada saat pemungutan suara adalah salah satu dari tanda nomor ( 1, 2, 3 dst ) atau pas foto calon yang diinginkan ataupun yang termasuk dalam daerah yang bergaris tebal.
………………., …………………….20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
CATATAN
Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
Arah lipat 2
: setelah arah lipat 1 dan 2, maka surat suara dilipat kembali sesuai garis lipat dari arah atas menuju ke bawah agar posisi nomor calon dan foto yang telah dicoblos tidak terlihat oleh umum.
SURAT KUASA SAKSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tgl. Lahir Jabatan
: : :
Nomor Surat Suara
:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Calon Kepala Desa ………………………… Kec Pulau Petak Kabupaten Kapuas. ………………………………………………………………………
Dengan ini saya memberi kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di bawah ini : 1. N a m a Umur Alamat
2.
3.
4.
5.
: : :
…………………………………………………………………….. ………. Tahun Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa ……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Terdaftar dalam hak pilih Nomor : …………………. Nama : …………………………………………………………………….. Umur : ………. Tahun Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa ……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Terdaftar dalam hak pilih Nomor : …………………. Nama : …………………………………………………………………….. Umur : ………. Tahun Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa ……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Terdaftar dalam hak pilih Nomor : …………………. Nama : …………………………………………………………………….. Umur : ………. Tahun Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa ……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Terdaftar dalam hak pilih Nomor : …………………. Nama : …………………………………………………………………….. Umur : ………. Tahun Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa ……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….
Untuk mewakili saya mendampingi Panitia Pemilihan menyaksikan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS pada Pemilihan Kepala Desa ………………………... Tahun 2015. Demikian surat kuasa saksi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
YANG DIBERIKAN KUASA, 1. 2. 3. 4. 5.
…………………… ( ………………. ) …………………… ( ………………. ) …………………… ( ………………. ) …………………… ( ………………. ) …………………… ( ………………. )
Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : ….……………………….. YANG MEMBERIKAN KUASA ( CALON KEPALA DESA )
……………………………….
