Laboratorní reprodukční imunologie – praktické zkušenosti v podmínkách rutinní imunologické laboratoře
Ivana Janatková, Petra Přibylová, Ivana Procházková, Karin Malíčková Klinická imunologie a alergologie - laboratoř ÚKBLD VFN a 1.LF UK v Praze
Časomil 2010
Evidence Based Medicine (EBM, medicína založená na důkazech) "vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty." SACKETT, D.L.; ROSENGERG, W.M.C.; GRAY, J.A.M., HAYES R.B.; RICHARDSON W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312 (7023): 71-2
1/ využití osobní zkušenosti 2/ využití zkušeností většiny lékařů v diagnostice a terapii jednoho konkrétního chorobného stavu Časomil 2010
1976 INTERNATIONAL SOCIETY FOR IMMUNOLOGY OF REPRODUCTION (ISIR)
1980
2002 EMBIC: EMBRYO IMPLANTATION CONTROL NETWORK
2009
Časomil 2010
• Vyšetření počtu a aktivity NK buněk • screening autoprotilátek: APLA (+ lupus antikoagulans), ve druhém sledu anti-TPO, AOVA • vyšetření alloprotilátek - ASA Časomil 2010
http://sli-csaki.wz.cz/data/plodnost.pdf
Časomil 2010
http://sli-csaki.wz.cz/data/plodnost.pdf
Časomil 2010
Klinická imunologie a alergologie - laboratoř ÚKBLD VFN a 1.LF UK v Praze
• cca 2 miliony výkonů za rok 2009 • servis pro Centrum asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky VFN, jiné CAR (vč. mimopražských) • servis pro Ambulanci reprodukční imunologie ÚKBLD VFN, jiné ambulance reprodukční a/nebo klinické imunologie
Časomil 2010
KIA ÚKBLD VFN a 1.LF UK Reprodukční soubor laboratorních vyšetření • • • • • • • • • •
protilátky proti fosfolipidům protilátky proti spermiím protilátky proti zona pellucida protilátky proti ovariím protilátky proti annexinu V protilátky proti tkáňové transglutamináze antinukleární protilátky [protilátky proti thyreoperoxidáze] počet NK buněk intracelulární produkce cytokinů Časomil 2010
I - XII/2009
Indikující specialisté
7%
5%
12%
41% 35%
reprodukční imunologie klin.imunologie - jiné specializace urologie/andrologie
gynekologie endokrinologie
Časomil 2010
Centrum asistované reprodukce Gynekologicko - porodnická klinika VFN a 1.LF UK
Kdy indikují imunologické vyšetření:
• screening (ASA, APLA, AZP, AOVA, dle anamnézy též ATTA a AANNXV) - u všech idiopatických sterilit/infertilit, trvajících > 1 rok
Časomil 2010
Ambulance reprodukční imunologie ÚKBLD VFN a 1.LF UK
Spektrum pacientek: • idiopatická sterilita + pozitivita vstupního screeningu • po 2 neúspěšných ET u žen < 35 let a po 1 neúspěšném ET u žen > 35 let •
2 a více potratů (bez rozdílu věku) Časomil 2010
I - XII/2009
vyšetření celkem 95%
n = 1 969 242
n = 106 421 analyzovaná vyšetření 5%
APLA ASA AOVA AZP AANNXV ATTA i.c. cytokiny Časomil 2010
I - XII/2009
Z ambulancí VFN (CAR + ambulance reprodukční imunologie) bylo odesláno k vyšetření celkem 1399 pacientek. Z toho u 497 pacientek se jednalo o první vyšetření reprodukční imunity, u všech pacientek jsou k dispozici podrobné údaje o průběhu jejich léčby a o případném těhotenství.
Časomil 2010
I - XII/2009
VYŠETŘENÍ AUTOPROTILÁTEK
Časomil 2010
CAR - první imuno screening (ordinoval reprodukční gynekolog) 100%
10
11
90%
50 %
6%
5
41 22 %
6
3%
4
3%
3%
80% 70% 60% 50%
188
186
186
163
187
40% 30%
10 20% 10%
G /A /M
Ig G
Ig N NX V AA
A O
VA
Ig G A ZP
Ig G A SA
Ig G /Ig M A PL A
AT TA
Ig A
0%
Časomil 2010
Ambulance reprodukční imunologie (ordinoval imunolog)
100%
11
90%
5%
8%
208
230
5
47
18
22 %
2,5 %
3
1
2%
0,5 %
80% 70% 60% 50%
215
203
206 214
40% 30% 20% 10%
G /A /M
Ig G
Ig N NX V AA
A O
VA
Ig G A ZP
Ig G A SA
Ig G /Ig M A PL A
AT TA
Ig A
0%
Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 21 x ATTA + u všech biopticky verifikována celiakie, bezlepková dieta 8 porodily
7 gravidní
2 zamlklý potrat
4 neotěhotněly
71 % Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 29 x APLA + APS (Sapporo, Sydney) terapie: miniheparin, aspirin, kortikoidy, imunoglobuliny 4 porodily
6 gravidní
5 potratily
14 neotěhotněly
34 % Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 88 x ASA + 46 (52 %) negativní postkoitální test (PCT) 11 (13 %) pozitivní PCT 31 (35 %) chybí údaj terapie: kortikoidy, inhibitory fosfodiesterázy, imunoglobuliny 41 porodily
32 gravidní
4 potratily
11 neotěhotněly
83 % Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 10 x AZP +
Terapie: IVF ICSI, kortikoidy
2 porodily
2 gravidní
0 potratily
6 neotěhotněly
40 % Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 9 x AOVA + bez imunointervenční terapie (nález je nejčastěji epifenomenem předčasného ovariálního selhání) 0 porodily
1 gravidní
0 potratily
9 neotěhotněly
10 % Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 5 x anti-annexin V + terapie: miniheparin, aspirin, kortikoidy, imunoglobuliny
2 porodily
2 gravidní
1 potratila
0 neotěhotněly
80 % Časomil 2010
Kazuistika č.1 • Paní N.C., * 1971, původem z neevropské země bývalého SSSR • na území ČR od r. 1999 nelegálně v r. 2001 udělen statut azylanta od r. 2006 trvalý pobyt
Časomil 2010
Kazuistika č.1 • snaha o těhotenství se současným partnerem od roku 1998 • přirozené početí po cca 6 měsících snahy v roce 1999 • spontánní potrat v 1.trimestru těhotenství (CAVE složitá emigrace ze země původu) • po potratu nebyla žena vyšetřena gynekologem (v ČR nelegálně)
Časomil 2010
Kazuistika č.1 • po potratu se partneři snažili přirozenou cestou o další těhotenství 7 let, neúspěšně • po celou dobu nenavštívila žena gynekologa ani jiného lékaře („syndrom zdravých migrantů“) • pacientka uvádí četné gynekologické infekce, které léčila přírodními prostředky nebo nijak
Časomil 2010
Kazuistika č.1 • První gynekologické vyšetření a následně vyšetření v centru asistované reprodukce v místě tehdejšího bydliště až v roce 2006: – muž zdráv, SPG normální – žena chronická bakteriální vulvovaginitida
• Pacientka byla přeléčena lokálními antimikrobiálními přípravky • Poté v letech 2006 a 2007 opakované neúspěšné AIH Časomil 2010
Kazuistika č.1 • První vyšetření v CAR VFN a 1.LF UK v Praze v prosinci 2007 koncentrace protilátek proti spermiím v séru 149 U/ml (N 0-60 U/ml)
Časomil 2010
Kazuistika č.1 8 let nechráněného styku v terénu chronických recidivujících A NELÉČENÝCH vulvovaginitid
senzibilizace antigeny spermií se vznikem protispermatických alloprotilátek
neplodnost
Časomil 2010
Kazuistika č.1
koncentrace ASA v séru (U/ml)
• Důkladné zaléčení gynekologických infekcí celkovou antibiotickou léčbu dle citlivosti - 3 měsíce • Prednison 5 mg/d p.o. - 5 měsíců
160 140 120 100 80
N 0-60 U/ml
60 40 20 0 XI/2007
IV/2008
VIII/2008
Časomil 2010
Kazuistika č.1 • V září 2008 první IVF cyklus - úspěch … ale missed Ab
• v roce 2009 další 5-měsíční cyklus kortikoterapie v imunomodulační dávce fyziologická koncepce - úspěch, nyní 17.tt. Časomil 2010
Kazuistika č.2 • dr. M.B., * 1973 • snaha o těhotenství od roku 1998, v r. 1999 1x přirozené početí se spontánním potratem v 1.trimestru • od roku 2000 v péči CAR VFN a 1.LF UK – diagnóza: neplodnost s imunologickou příčinou - antifosfolipidový syndrom
Časomil 2010
Kazuistika č.2 • V letech 2000 - 2005 absolvovala celkem 37 inseminací, otěhotněla 2x, a to v letech 2000 a 2001, vždy spontánní potrat do 8.tt • Imunologické vyšetření poprvé v roce 2005: – pozitivní antifosfolipidové protilátky (anti-CL, antibeta2GP1, anti-PS, anti-PI IgM) – pozitivní lupusové antikoagulans
Časomil 2010
Kazuistika č.2 • V letech 2006 a 2007 prodělala 4 cykly IVF ET, otěhotněla 2x, vždy spontánní potrat v 1.trimestru • Po dobu těchto 2 let užívala Anopyrin 100 mg/d + Prednison 5 mg/d, Anopyrin byl 14 dnů před ET a po dobu trvání těhotenství vždy vyměněn za fraxiparin nebo enoxaparin • Ve druhé polovině roku 2007 pár adoptoval dítě v kojeneckém věku a na více než rok přerušil snahy o těhotenství - asistovanou reprodukci • V létě 2008 přirozené početí, spontánní potrat v 7.tt.
Časomil 2010
Kazuistika č.2 • Celkem tedy 58 inseminací a 6 embryotransferů, spolu s přirozeným početím před 12 lety gravidní celkem 6x, vždy spontánní potrat do 8.tt. Poslední 3 gravidity miniheparinizace + kortikoterapie + monitorace D-dimerů a autoprotilátek
Časomil 2010
Kazuistika č.2 • V červnu 2009 (věk 37 let, po 11 letech snažení) 59. inseminace - 7.gravidita IVIG (300 mg/kg) v 6.tt. a poté Igamplia 320 mg á 1 týden do 36.tt. Clexane 0,6 ml s.c./d, monitoring D-dimerů á 14 dní Prednison 10 mg/d
Časomil 2010
Kazuistika č.2 Martínek B., * únor 2010
Časomil 2010
I - XII/2009
VYŠETŘENÍ INTRACELULÁRNÍCH CYTOKINŮ
Časomil 2010
TNF-alfa IL-2 IFN-gama IL-4
Hodnotí se: podíl CD3+ lymfocytů produkujících TNF-alfa (N do 44%) vzájemný poměr TNF-alfa/IL-4 (N do 3,3) vzájemný poměr TNF-alfa/IL-2 (N do 1,2) u gravidních též poměr IFN-gama/IL-2 (N nad 0,75)
Časomil 2010
306 prvovyšetření
76 (25 %) - 1 kritérium pozitivity 41 (13 %) - 2 kritéria pozitivity
49 %
34 (11 %) - 3 kritéria pozitivity 155 ( 51 %) - normální nálezy
Časomil 2010
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 151 pacientek s vysokou i.c. produkcí embryotoxických cytokinů terapie: inhibitory fosfodiesterázy, kortikoidy, imunoglobuliny, *
36 porodily
27 gravidní
11 potratily
77 neotěhotněly
* u 2 pacientek též anti-TNFa
42 %
léčba (adalimumab), avšak z jiné indikace nežli porucha plodnosti Časomil 2010
Kazuistika č. 3 • • • •
Pacientka O.C., * 1970 snaha o graviditu od roku 1998 primární idiopatická sterilita Od r. 2000 prodělala ve 2 IVF centrech celkem 7 IVF, vždy dostatečný počet vajíček i kvalitních embryí, nikdy neotěhotněla
Časomil 2010
Kazuistika č. 3 • CAR VFN jako třetí IVF pracoviště • imuno vyšetření - rozšířený panel • velmi vysoká i.c. produkce TNF-alfa opakovaně
Časomil 2010
gravidní 12.tt.
po IVIG a pentoxifylinu
po kortikoidech
vstupní hodnoty
Kazuistika č. 3 • Vysoký i.c. TNF-alfa - následek opakovaných IVF? Primární příčina sterility? • Terapie vedla cca po roce k úpravě laboratorních nálezů • Gravidní po 8. IVF, nyní 21.tt. fyziologické gravidity
40-letá primigravida náklady na 8 IVF cyklů 12 let trvající stres... Časomil 2010
SOUHRN
• Analýza reprodukčního souboru imunologických vyšetření u 497 pacientek s – idiopatickou sterilitou/infertilitou, trvající > 1 rok a nebo – po 2 neúspěšných ET u žen < 35 let, po 1 neúspěšném ET u žen > 35 let, a nebo – 2 a více potratů (bez rozdílu věku)
• pozitivita vyšetření reprodukčního souboru: 235 – jeden pozitivní nález - 189 pacientek – dva pozitivní nálezy - 31 pacientek – tři a více pozitivních nálezů 15 pacientek
pacientek (47 %)
Časomil 2010
SOUHRN 235 pacientek s diagnostikovanou poruchou imunity ve vztahu k neplodnosti
imunointervenční terapie
49 porodily
42 gravidní
23 potratily 121 neotěhotněly
38,7 % Časomil 2010
Kolik to všechno stojí... ATTA APLA screen ACLA Anti-beta2GP1 AOVA AZP ASA Anti-annexin V i.c. cytokiny Σ
330,1380,580,690,350,200,350,350,1600,5830,-
ALE Stimulační protokol s rec FSH ( včetně léčiva) Ostatní léky IVF cyklus bez transferu IVF – kompletní cyklus s transferem embryí ICSI – vpíchnutí spermií do max. 10 oocytů ICSI – vpíchnutí spermií nad 10 oocytů Poplatek za sperma při dárcovské inseminaci Příjem darovaných oocytů Příjem darovaných embryí Kryoembryotransfer
5 000,5 000 – 30 000,11 660,22 500,6 000,8 000,550,8 000,12 600,3 000,Časomil 2010
ZÁVĚR
• včasná indikace imunologického vyšetření • správná indikace imunologického vyšetření • adekvátní terapie
Časomil 2010
DĚKUJI ZA POZORNOST.
Připomínky, komentáře, dotazy:
[email protected] Časomil 2010
