イ
●
MODEL BA.HP PERBNKAN― KW
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSY― TAN PDNCALONAN DAN PERSYARATAN… H DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI BARAT TAHm 2017
ini Minggu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Kantor KPU Provinsi Sulawesi Barat telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap Pada hari
kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Barat atas nama : 1. Calon Gubernur
:Drs.H.MImo AH BAAL MASDAR,MoSi
2. Calon Wakil Gubernur
: 町 。ENNY
ANGGRAENY ANVJAR
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan
dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi Sulawesi Barat. Berita Acara disusun masing-masing:
l. 2.
1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; I (satu) rangkap untuk arsip; dan
N SUHURIAH,S Pd,M Si PASOKKORl,S IP,M Si
REHANG MAS'UD,M Si
ARWAN ALIMIN,S Pd
Keterangan: *) pilih salah satu
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN‐ KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELETIAN PERSYARATAN ADMINISTRASE DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILI― GUBERNUR DAN WAKIL CUBDRNUR SULAWESI BARAT TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen pcrbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atas:
Nama Bakal Calon Gubernur
:Dr3.H.MUHo ALI BAAL MASDAR,MoSi
Nama Bakal Calon Wakil Gubernur
:Hjo ENNY ANGGRAENY ANWAR
sebagai berikut:
A.SYARAT PENCALONAN
DOKUMEN
螂 嶽
」ENIS
NO
HASIL PENELlTmN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI SYARAT SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITEK 1
2
ModelB 4 KWK― Parpol Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal te{adi perubahan keDenqurusan setelah pendaftaran
CALON DARI PERSEO冦 1
圏
GAN
Model B.3 KWK-Perseorangan
ADA
MS
KET
2
Bo SYARAT CALON
l CALON GUBERNUR
JENIS DOKUMEN
NO
1
2 3 4
5
6
7
8
9
:Drs.Ho MUHo ALI BAAL MASDAR,MoSi
Model BB l KWK Model BB 2 KV/K Surat keterangan kemampuanjasmani dan rohani serta bebas penvalahsunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kahrroaten /Kote Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnva meliDuti temDat tinssal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ingan (culpa lerzs) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan in,san bipa levisl atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yanB tidak menialani pidana dalam peniara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menialani oidana dalam oeniara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang
HASIL PENELITIAN XELENGXAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN MEMENUHI ADA TIDAK ADA TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT ADA ADA
1ヽ
KET
lS
MS
ADA
MS
ADA
MS
Kealpaan Ringan/Alasan Politik★ )
10.
12. 13.
14.
telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan keiahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menielang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetaP Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkat4q4yl Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan oenvelenssara nesara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
a.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau seiak calon meniadi waiib paiak c. Tanda bukti tidak mempunvai tunggakan paiak 15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat BuDati atau oeniabat Walikota 16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Dlektronik 17 Fotokopi ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilesalisasi oleh instansi vang berwenang 18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah vanp ditandatangani Pasansan Calon 19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten / kota, dan / atau kecamatan 20 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanvak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *l Pilih salah satu.
ADA
Iヽ
4S
ADA
MS
ADA
MS
ADA
ヽ4S
ADA
lヽ
4S
ADA
MS
ADA
ヽ4S
ADA ADA
lヽ
4S
￨ヽ
4S
ADA
MS
ADA
ヽ4S
2 CALON WAKIL GUBERNUR :Hj.ENNY ANGGRAENY runⅣ 根 」ENIS
NO
1
2
ModelBB l KWK ModelBB 2 KWK
DOKUMEN
HASIL PENELITIAN XELENGК APAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TEDAK MEMENUHI ADA TIDAK ADA MEMENUHE SYARAT SYARAT ADA ADA
MS MS
XET
ADA Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten f Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabunaten / Kota. 5. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnva meliouti tempat tinssal calon 6. I Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (aipa I leuisl atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan I yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari I pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal I calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan I ringan (culpa lerzrs) atau alasan politik 7. I Bagi Bakal Calon delgan sta[u3モ こFpidana yang tidak
￨
ⅣIS
￨
￨
￨
4.
︱Ｉ Ｌ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ
nasional I U. Salinan putusan I hukum tetap I 一 ． ８
I
tiaat menjalani pidana dalam penjua
X=
Hl:T留 糧猟:1屋盤謝喘 甘 I Rl器 麗yang telah selesai menjalani masa pidananya
9.
ＦＩ Ｉ Ｉ Ｌ Ｉ Ｉ
￨
pengadilan yang telah berkekuatan
￨
Terpidana paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kttahatan scksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
ADA
MS
Kealpaan Ringan/Alasan Politik☆ )
6
c.
10
12 13
14
15
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menielang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepoiisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penvelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tingsal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib paiak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama ca-lon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemb€ritahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat BuDati atau peniabat Walikota
ADA
ヽ4S
ADA
MS
ADA
ADA
1ヽ
1ヽ
4S
4S
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
16. 17. 18.
19.
20.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi ljazahlStrat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dileealisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah vans ditandatanRani Pasangan Calon Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten I kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan
huruf c Keterangan: *) Pilih salah satu.
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
Mamuju, 23 Oktober 2015
Tlm Bakal Pasangan
Pasangaa Calon *)
。 Ｊ 一 Ｔ Ａ
