KOTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Nama

: ……………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………………………

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ……………………………………………………………………………

4. Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………………………

5. Agama

: ……………………………………………………………………………

6. Alamat

: ……………………………………………………………………………

7. No.Telepon/Hp

: ……………………………………………………………………………

8. Status Perkawinan

: a. Belum /Sudah/Pernah kawin *) : b. Nama istri/suami *) ................................

9. Riwayat Pendidikan

: a. ……………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………… d. ……………………………………………………………………… e. ………………………………………………………………………

10. Pengalaman Pekerjaan : a. ……………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………… d. ……………………………………………………………………… e. ……………………………………………………………………… 11. Pengalaman Organisasi : a. ……………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………… d. ……………………………………………………………………… e. ……………………………………………………………………… 12. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti)

:

13. Lain-lain

: ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota .....

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan …………………………………

Catatan: *)Coret dan diisi sesuai dengan pilihan;

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a

: .....................................................................

b. Jenis kelamin

: .....................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

: .....................................................................

d. Tempat

: .....................................................................

tanggal lahir/umur e. Alamat

..................................................................... : .....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ................................ setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ........................ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf c Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


Keterangan *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a

: .....................................................................

b. Jenis kelamin

: .....................................................................


: .....................................................................

d. Tempat

: .....................................................................


................................................................... : .................................................................... ....................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ...................

………… ,

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

………………………………… . Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan

Pimpinan

Pusat

....................................................,

menerangkan bahwa : a. N a m a

:

…………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin

:

………………………………………………………………..…


:

…………………………………………………………………..

d. Tempat

:


………………………………………………………………….. ……………………………………../…………………….tahun;

:

……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………... berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..…... bulan ……….... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota.......................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......……………, …....….......…….. Dewan Pimpinan Pusat Partai .........................

Cap (……………………..) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a

:

....................................................................

b. Jenis kelamin

:

....................................................................


:

....................................................................

d. Tempat

:

...................................................................


.................................................................... :

.................................................................... ....................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan atau tindak pidana karena kealpaan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ...................

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH


:

b. Jenis kelamin

: .....................................................................


:

....................................................................

d. Tempat

:

....................................................................

:

....................................................................

:

...................................................................


...................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota....................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


:

....................................................................

b. Jenis kelamin

:

...................................................................


:

...................................................................

d. Tempat

:

....................................................................


...................................../.....................tahun :

.................................................................... ....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ............................ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …......................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH


:

...................................................................

b. Jenis kelamin

:

...................................................................


:

....................................................................

d. Tempat

:

....................................................................


............................................../ .........tahun; :

..................................................................., ....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ........................... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota......................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a

:

...................................................................;

b. Jenis kelamin

:

...................................................................;


:

...................................................................;

d. Tempat

:

...................................................................;


................................................../........tahun; :

..................................................................., ..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupate/Kota ................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………… , Materai Rp. 6000,-

Oktober 2012


SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim

Pemeriksa

kesehatan

pada

Rumah

Sakit

.....................,

menerangkan bahwa: a. N a m a

:

...................................................................

b. Jenis kelamin

:

...................................................................


:

...................................................................

d. Tempat

:

....................................................................


.................................................................... :

....................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota ........................ sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......……………, …....….......…….....2012 Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit .................. Cap

(……………………..)

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua

Pengadilan

Negeri

................................,

menerangkan

bahwa :

a. N a m a

:

....................................................................

b. Jenis kelamin

:

....................................................................

c. Pekerjaan/Jabatan

:

....................................................................

d. Tempat

:

...................................................................


.................................................................... :

.................................................................... .................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota ..................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ....................., ............. 2012 Ketua Pengadilan Negeri .....................................……… Cap (....................................)

SURAT KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a

:

…………………………………………………………………..

b. NIP

:

…………………………………………………………………..

c. Pangkat/ Golongan

:

…………………………………………………………………..

d. Jabatan

:

…………………………………………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama

:

b. Jenis kelamin

:

………………………………………………………………..…


:

…………………………………………………………………..

d. Tempat

:


………………………………………………………………….. ……………………………………../…………………….tahun;

:

……………………………………………………………….….. .......……………………………………………………......... .………………………………………….....…………………...

Nama tersebut diatas telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) pada instansi ........................................................ terhitung sejak tanggal ..…... bulan ……….................... tahun .............. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota................................................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......……………, …....….......…….. Pimpinan/Atasan Cap (……………………..) Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

KOTA

Recommend Documents