Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie
KOMPREHENZIVNÍ REHABILITACE U LEUKÉMIÍ V DĚTSKÉM VĚKU
Bakalářská práce
Autor: Kateřina Alexová Fyzioterapie
Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková
Olomouc 2010
Anotace Bakalářská práce Název práce: Komprehenzivní rehabilitace u leukémií v dětském věku Název práce v AJ: Comprehensive rehabilitation of leukaemia in childhood Datum zadání: 2010-01-03 Datum odevzdání: 2010-04-30 Vysoká škola: Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Autor práce: Kateřina Alexová Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá komprehenzivní rehabilitací u leukémie v dětském věku. Během chemoterapeutické léčby se u dítěte objevuje mnoho nežádoucích komplikací onkologické
léčby.
Některé
z těchto
komplikací,
jsou
dobře
ovlivnitelné
fyzioterapeutickými technikami. Jejich aplikace je zcela individuální a je třeba dbát na fyzický i psychický stav dítěte. Je nutné vždy dodržovat seznam kontraindikovaných metod. Cílem této práce je zaměřit se na rehabilitaci následků onkologické léčby a z poznatků vědeckých studií zhodnotit fyzickou aktivitu dětí během léčby leukémie a po jejím ukončení. Abstrakt v AJ: This thesis deals with comprehensive rehabilitation of leukemia in child age. During chemotherapy the child exhibits many undesirable effects of the oncology treatment. Some of them can be easily influenced by physiotherapeutic techniques. Their application is completely individual and it is necessary to take in account the physical and psychical state of the child. It is necessary to obey the list of contraindicative methods. The aim of this thesis is to focus on rehabilitation of late consequences of the treatment and based on findings from scientific studies, to evaluate the physical activity of children during the treatment of leukemia as well as after its termination.
2
Klíčová slova v ČJ: akutní lymfoblastická leukémie, rehabilitace, fyzická aktivita, dítě Klíčová slova v AJ: acuta lymphoblastic leukaemia, rehabilitation, physical activity, child Rozsah: 64 s.
3
Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Anity Můčkové a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje.
V Olomouci dne 30. dubna 2010 .................................................................
4
Děkuji Mgr. Anitě Můčkové za ochotu při odborném vedení práce a poskytnutí mnohých cenných rad při jejím zpracování. Dále děkuji Mgr. Kateřině Drápelové za poskytnutí konzultací o rehabilitaci onkologicky nemocných dětí.
5
Obsah Úvod................................................................................................................................8 1 Leukémie .....................................................................................................................9 1.1 Epidemiologie leukémie................................................................................9 1.2 Etiologie leukémie...................................................................................... 10 1.3 Klinické a laboratorní projevy leukémie .................................................... 11 2 Dělení leukémií......................................................................................................... 12 2.1 Akutní lymfoblastická leukémie................................................................. 12 2.1.1 Klinické projevy ................................................................................. 12 2.1.2 Cytomorfologie................................................................................... 13 2.1.3 Imunofenotyp...................................................................................... 14 2.1.4 Cytogenetika ....................................................................................... 15 2.1.5 Léčba................................................................................................... 15 2.1.6 Prognóza ............................................................................................. 15 2.2 Akutní myeloidní leukémie ........................................................................ 16 2.2.1 Morfologie .......................................................................................... 17 2.2.2 Cytochemie ......................................................................................... 17 2.2.3 Imunofenotyp...................................................................................... 17 2.2.4 Cytogenetika ....................................................................................... 17 2.2.5 Léčba................................................................................................... 17 2.2.6 Prognóza ............................................................................................. 18 2.3 Chronická myeloidní leukémie................................................................... 18 2.3.1 Klinické projevy ................................................................................. 19 2.3.2 Léčba................................................................................................... 20 2.3.3 Prognóza ............................................................................................. 20 3 Komprehenzivní rehabilitace zaměřená na následky léčby...................................... 21 3.1 Rehabilitace v onkologii............................................................................. 22 3.2 Kontraindikace rehabilitace........................................................................ 22 3.3 Parametry pro přerušení nebo úpravu rehabilitace ..................................... 23 3.4 Pozdní následky léčby ALL – plicní funkce .............................................. 23 3.5 Pozdní následky léčby ALL - obezita ........................................................ 25 3.6 Pozdní následky léčby ALL – neuromuskulární a muskuloskeletální potíže ................................................................................................................ 26 6
3.6.1 Bolesti kostí ........................................................................................ 27 3.6.2 Ztráta propriocepce a neuropatie ........................................................ 27 3.6.3 Omezená dorsální flexe v hleznu........................................................ 30 3.6.4 Svalová atrofie a svalová slabost ........................................................ 31 3.6.5 Snížení energetických výdajů ............................................................. 32 3.7 Fyzická aktivita u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií......................... 32 3.8 Fyzická aktivita během léčby a po léčba ALL ........................................... 34 4 Využití jógové metodiky v reedukaci pohybového aparátu ..................................... 39 5 Diskuze ..................................................................................................................... 46 Závěr ............................................................................................................................ 50 Referenční seznam ....................................................................................................... 51 Seznam použitých zkratek ........................................................................................... 56 Seznam obrázků........................................................................................................... 57 Seznam tabulek ............................................................................................................ 59 Seznam příloh .............................................................................................................. 60
7
Úvod Nádorová onemocnění jsou u dětí druhou nejčastější příčinou úmrtí. V České republice ročně onemocní 350 dětí ve věku do 18 let. Leukémie postihne okolo 100 dětí za rok. Nejčastějším typem leukémie je akutní lymfoblastická leukémie, která tvoří 25 % dětských zhoubných nádorových onemocnění. Roční četnost je 3 případy na 100 000 dětí do 15 let věku. Celková doba přežití v dnešní době je vyšší než 81 %. Cílem léčby je pro dítě sestavit komplexní, centralizovaný program, který bude zahrnovat multidisciplinární týmový přístup jednotlivých lékařských i nelékařských oborů. Součástí personálního týmu během onkologické léčby musí být dětský onkolog, radioterapeuti, specialisté v oboru dětské pediatrie (chirurg, ortoped, urolog, anesteziolog, endokrinolog, psychiatr aj.) s praxí v léčbě dětských nádorů, zdravotní sestry, psychologové, sociální pracovníci, pedagogové a fyzioterapeuti. Velice důležitá je i spolupráce s rodinnými příslušníky. Onkologická léčba dítěti způsobuje mnoho nežádoucích účinků a léčebných komplikací. Proto je nutné se na tyto komplikace zaměřit nejen z hlediska medikamenózního, ale i z pohledu rehabilitačního. Cílem komprehenzivní rehabilitace je udržení maximální možné kvality života, soběstačnosti, nezávislosti a návratu do normálního života. Rehabilitační léčba je nedílnou součástí jak preventivní, tak léčebné péče u onkologicky nemocných dětí. Při terapii musíme přísně dbát na kontraindikované metody, ale také na fyzický i psychický stav dítěte. Mezi jedny z hlavních problémů chemoterapeutické léčby, jež jsou dobře ovlivnitelné rehabilitační terapií, řadíme sníženou fyzickou aktivitu, snížený dechový objem, svalovou slabost, svalovou atrofii, poruchu hrubé a jemné motoriky, svalovou hypotonii, zkrácení svalů a svalových skupin, omezené rozsahy v kloubech (především dorsální flexe v hleznu), ztrátu propriocepce, s tím spojenou poruchu rovnováhy a neuropatie. Použití fyzioterapeutických technik, metodik a léčebných postupů je u každého dítěte zcela individuální. Cílem bakalářské práce je zhodnotit důsledky onkologické léčby, které jsou dobře ovlivnitelné rehabilitační terapií a zhodnotit podle jednotlivých studií vhodné fyzioterapeutické metodiky a pohybové aktivity pro děti s akutní lymfoblastickou leukémií, u kterých je nastavena chemoterapeutická léčba.
8
1 Leukémie Leukémie je nádorové onemocnění krevních buněk, nejčastěji bílých krvinek, při kterém vznikají v kostní dřeni atypické blasty. Blasty jsou přítomny i ve zdravé dřeni a vyvíjejí se ve zralé, funkční krevní buňky. Atypickým blastům vyvíjení ve zralé buňky chybí, chovají se zcela neadekvátně, nekontrolovatelně se množí a zabraňují tak kostní dřeni, aby produkovala zdravé krevní buňky. Po určitém čase se tyto blasty dostanou do oběhu a mohou se usadit i ve vzdálených orgánech (lymfatické uzliny, játra nebo slezina) a méně často (centrální nervový systém,kůže atd.). V těchto orgánech se dále množí a postižení orgán nemůže správně vykonávat svoji funkci (Šrámková, 2006). Leukémie se řadí do skupiny nesourodých maligních chorob, hematopoetické tkáně, pro něž je charakteristická odchylná buněčná proliferace a maturace. Leukémie jsou převážně choroby, které vznikají z jediného klonu, klonální expanzí nezralé lymfoidní nebo myeloidní progenitorové buňky, která je blokována v určitém stádiu diferenciace. Klasifikujeme je podle typu buněk na myeloidní a lymfatické a dále je dělíme podle přirozeného průběhu na akutní a chronické leukémie (Mihál,1998, Koutecký a kol., 1997). Nejčastější formou leukémie je akutní lymfoblastická leukémie, jež tvoří 80%; akutní myeloidní leukémie tvoří 15%; myelodysplastický syndrom 5%; chronická myeloidní leukémie tvoří kolem 2% a chronická lymfatická leukémie se v dětském věku nevyskytuje (Koutecký a kol., 2002).
1.1 Epidemiologie leukémie Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je jedním z nejčastějších nádorových onemocněních dětí a adolescentů (28%). Incidence je asi čtyři nová onemocnění na 100 000 dětí do 15 let, s vrcholem výskytu mezi 1.-6. rokem života. V tomto období je četnost výskytu ALL nejvyšší 6,9 případů na 100 000 dětí. Výskyt lehce převyšuje u chlapců než u dívek v poměru 1,2:1. Každoročně v České republice onemocní leukémií přibližně 90-100 dětí (Mihál, 1998).
9
Před 20 lety byla leukémie smrtelná pro více než 80% dětí již 6 měsíců od stanovení diagnózy a pro všechny děti od 2 let. S postupem času, se zavedením účinných léčebných programů s efektní prevencí leukemického poškození centrálního nervového systému a dnes již kvalitní podpůrnou léčbou, pacient dosáhne v 95% kompletní remise a u 65-75% z nich se předpokládá úplné vyléčení (Mihál, 1998).
1.2 Etiologie leukémie Na otázku, co způsobuje leukémii, hledá mnoho vědeckých týmů na celém světě odpověď. Prozatím ale etiologie ALL není doposud zcela objasněna. Faktory, které spolupůsobí při vzniku leukémie jsou známé, přesto žádný z těchto faktorů nemůže sám zapříčinit vznik leukémie. K rozvoji leukémie pravděpodobně přispívá společné působení známých i zcela neznámých vlivů. Známé vlivy můžeme rozdělit do tří skupin: 1.genetické faktory, 2. vliv zevního prostředí a 3. imunologické faktory (Šrámková, 2006). 1. genetické faktory – incidence leukémie je vyšší u dětí s vrozenými chromozomálními abereacemi. V desetileté studii, které se zúčastnilo 5406 dětí s akutní leukémií bylo 115 dětí s Downovým syndromem, u nichž byl výskyt leukémie 14 x vyšší. Stejně tak u syndromů s instabilitou chromozomů (Bloomův syndrom, ataxia teleangiectasia, Fanconiho anémie) (Mihál, 1998).
2. vliv zevního prostředí – z exogenních faktorů je známý vliv ionizujícího záření, ale také některé velmi intenzivně působící chemické látky, které mohou poškodit kostní dřeň a způsobit následný vznik leukémie. Tyto vlivy mohou působit už prenatálně. Sekundární leukémie mohou vyvolat cytostatika a imunosupresivní léky. Do působení zevních vlivů můžeme zařadit účast virů. Retrovirus HTLV-1 ( druh lidského retroviru) pravděpodobně vyvolává Tlymfocytové a virus Epstein-Barrové některé B-lymfocytové leukémie. Procento leukémií vyvolané těmito faktory je velmi malé. Doposud ale nebyl nalezen virus, který by úzce souvisel se vznikem leukémie u lidí, není však vyloučeno, že některé viry vyvolávají v jádře buňky změny a při spolupůsobení dalších faktorů vedou k rozvoji leukémie (Šrámková, 2006, Šašinka a kol., 2007). 10
3. imunologické faktory – v dnešní době je přijímána teorie dle Greavese, podle jehož předpokladu je většina dětských ALL následkem abnormální imunologické
odpovědi
na
běžné
infekce
(Koutecký a
kol.
1997,
Vaňásek a kol., 1996).
1.3 Klinické a laboratorní projevy leukémie Příznaky se objevují již před stanovením diagnózy leukémie většinou několik dnů nebo týdnů. Objevuje se postupně narůstající únava, nechutenství, často je onemocnění
provázeno
horečkami,
jejichž
příčinou
je
akutní
infekce
(angína,otitida,bronchitida) při snížení obranyschopnosti organismu. Kolem jedné třetiny dětí má bolesti kostí končetin a bolesti kloubů. U jedné třetiny dětí se při úplném vypuknutí leukémie objeví hepatosplenomegalie, hemoragická diatéza na kůži a generalizované zvětšení lymfatických uzlin. Dětí, které onemocněly leukémií z Tbuňek mají obvykle pakety uzlin na krku a rozšíření mediastina na rentgenovém snímku hrudníku. Laboratorními známkami jsou v krevním obraze anémie a trombocytopenie, počet bílých krvinek bývá buď normální, snížený nebo zvýšený. V diferenciálu lze nalézt neutropenie (nedostatek neutrofilů v krvi) a objevují se blasty. Dochází k tzv. hiatus leucaemicus (Koutecký a kol., 1997, Vaňásek a kol., 1996). Hiatus leucaemicus je stav, kdy při vyšetření diferenicálního rozpočtu krevního obrazu bílých krvinek nalézáme kromě
zralých granulocytů různé množství
atypických blastů, zatímco střední vývojová stadia granulocytů chybějí (Vokurka, Hugo a kol., 2007).
11
2 Dělení leukémií 2.1 Akutní lymfoblastická leukémie Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) se řadí mezi nejčastější leukémie dětského věku. Tímto typem leukémie onemocní nejčastěji děti ve věku od dvou do šesti let. Dívky bývají častěji postiženy než chlapci. ALL dobře reaguje na léčbu a dětští pacienti mají vysokou naději na vyléčení (Šrámková, 2006). Dětská ALL je heterogenním nádorovým onemocněním, které se od ALL v dospělém věku odlišuje biologickým chováním i dosaženými výsledky léčby.Vznik této leukémie je dán zástavou diferenciace prekurzoru lymfocytu v kostní dřeni a jeho následnou proliferací. Dochází k poškozování genetického materiálu jediné buňky. Vzniklý klon dceřiných buněk má stejný fenotyp i genotyp jako mateřská buňka. Byla zavedena teorie dvou mutací, postihujících genetickou výbavu lymfocytu, podle níž se hodnotí vznik dětské leukémie. U většiny dětí probíhá první prenatálně a druhá je důsledkem běžných virových infekcí. Evoluce leukemického klonu vyžaduje poškození genetické výbavy a v pozdních fázích nacházíme genetické abnormality (Koutecký a kol., 2002).
2.1.1 Klinické projevy akutní lymfoblastické leukémie Základem správné diagnózy je stanovení krevního obrazu. Upozorní nás na to leukocytóza
vyšší
než
50 000/mm3,
anémie
s hemoglobinem
pod
60g/l,
3
trombocytopenie pod 50 000/mm , granulocytopenie, zvýšená akumulace blastů v periferní krvi. ALL je také nazývána ,,doutnající leukémií“, to znamená, že se leukemické buňky nevyplavují do krve. Dochází k infiltraci všech lymfatických orgánů. Lymfatický systém (thymus, Peyerské plaky, lymfatické uzliny) je místem, kde dochází ke ,,startu“ T-ALL (akutní lymfoblastická leukémie z řady T-lymfocytů) a B-ALL (akutní lymfoblastická leukémie z řady B-lymfocytů). Klinický obraz je variabilní a nemoc může v některých případech probíhat nepozorovaně i několik měsíců . Charakteristickým znakem, jako je zvětšení thymu je typické pro T-ALL. U B-ALL nalézáme nádorovou masu v dutině břišní, tzv. ,, leukemická trias“ (zvětšení 12
mízních uzlin, zvětšení jater a sleziny pod oblouk žeberní a krvácivé projevy na kůži a sliznicích - epistaxe, hematurie, hemoptýza). Zvětšený thymus nebo lymfatické uzliny v mediastinu u 10 % dětí mohou vyvolat dušnost až syndrom horní duté žíly. Infiltrace CNS je přítomna u 3 % dětí , přičemž testikulární infiltrace je u 1% chlapců. K nejčastějším příznakům nemoci řadíme: únavu, bledost, nechutenství, nevolnost, větší tvorba modřin, letargie, dušnost, teploty, infekce různých typů, bolestivost kostí a kloubů , jež mají za následek odmítání chůze. (Koutecký a kol., 2002, Mihál, 1998, Šrámková, 2006, Neal a kol. 1997, Šašinka a kol., 2007).
2.1.2 Cytomorfologie akutní lymfoblastické leukémie Podle morfologické FAB (francouzko-americko-britské) klasifikace existují tři typy ALL – L1 ,L 2 a L 3. Typ L1: je tvořen malými homogenními buňkami, které obsahují malé jádro s nenápadným nukleolem. (Mihál, 1998). Charakteristickým znakem je úzký lem cytoplazmy. Lymfoblasty L1 jsou dvakrát větší než normální lymfocyty. Obr. 1. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L1 ( Šašinka a kol., 2007)
Typ L2: skládá se z heterogenní populace buněk různých velikostí. Jádra mají nepravidelný tvar a obsahují velké prominující nukleoly. (Mihál, 1998)
13
Obr. 2. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L2 ( Šašinka a kol., 2007)
Typ L3: jde o homogenní skupinu buněk. Lymfoblasty mají bazofilní cytoplasmu s mnohočetnou vakuolizací (Mihál, 1998).
Obr. 3. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L3 (Šašinka a kol., 2007)
2.1.3 Imunofenotyp akutní lymfoblastické leukémie Imunologická diagnostika je prováděná metodou průtokové cytometrie, pomocí monoklonálních protilátek proti molekulám na povrchu blastu. Cílem rozlišit imunofenotyp leukemické buňky a stádium jejího vývoje: B-ALL (proB-ALL, common cALL, preB-ALL a zralá B-ALL) a T-ALL (preT-ALL, intermediální T-ALL a zralá T-ALL) (Stožický a Pizingerová, 2006).
14
-B-ALL: blasty pocházejí v 85% z nezralých a ve 2 % ze zralých prekurzorů B lymfatické řady. -T-ALL: tvoří asi 15%. Děti jsou většinou starší než 10 let, mají vyšší leukocytózu, lymfadenomegalii, hepatosplenomegalii a tumor mediastina ( Stožický s Pizingerová, 2006).
2.1.4 Cytogenetika akutní lymfoblastické leukémie Až u 90% ALL můžeme pozorovat klonální chromozomální změny se strukturálními i početními aberacemi: - hyperploidie: více jak 50 chromozomů - pseudodiploidie: strukturální aberace s normálním počtem 46 chromozomů - hypoploidie: méně než 46 chromozomů, vzácný výskyt - diploidie: 46 chromozomů (Mihál, 1998).
2.1.5 Léčba akutní lymfoblastické leukémie Koncept léčby se skládá z pěti fází: 1) indukční
léčbou,
která trvá po
dobu
jednoho
měsíce,
dosahujeme
hematologické remise u 98% dětských pacientů. Od počátku léčby aplikujeme metotrexát do páteřního kanálu (prevence CNS leukémie) 2) fáze konsolidace, trvající osm týdnů, složená z řady cytostatik, zde je terapie cílená na dosažení účinku v mimodřeňových částech těla 3) intenzifikační terapie – šestitýdenní fáze je rozhodující fází terapie ALL (zvýšení pravděpodobé doby přežití), opakování indukční terapie 4) udržovací (dlouhodobá) léčba – perorálně podáváme merkaptopuri a metotrexát, až do celkového trvání léčby dvou let Celková doba léčby je dva roky (Koutecký a kol., 2002).
2.1.6 Prognóza Celková doba přežití bez recidivy je v dnešní době vyšší než 81%. Čím později recidiva vznikne, tím je vyšší pravděpodobnost přežití (až 30%). Pokud dojde u dítěte 15
k recidivě během jednoho roku terapie, dítě nemá šanci na přežití jen se samotnou chemoterapií. Po transplantaci hematopoetických kmenových buněk je podíl vyléčených pacientů asi kolem 60%. Prognózu lze vyhodnotit z následujících parametrů z tabulky (Muntau, 2009).
Tab. 1. Prognostické faktory u ALL v dětském věku (Muntau, 2009)
Věk (roků)
Pozitivní faktory
Negativní faktory
2-5
pod 1 nebo více než 9
Pohlaví
ženské
mužské
Leukocyty (.109/l)
pod 20
víc než 50
Imunotyp
c-ALL
T-ALL, proB-ALL
Postižení CNS
ne
Ano
Genetika
t(12;21) nebo hyperdiploidie t(4;11) nebo t(9;22) >50
Odpověď
na
prednison
v ano
ne
předfázi
2.2 Akutní myeloidní leukémie Akutní myeloidní leukémie (AML) je někdy označována jako akutní nelymfoblastická leukémie (ANLL). Buňky akutní myeloidní leukémie jsou odvozeny od
prekurzorových
buněk
granulopoézy,
erytropoézy,
monocytopoéz
či trobmocytopoézy. Tvoří asi 15% ze všech leukémií dětského věku, přičemž incidence je nejvyšší kolem prvních dvou let života a v období dospívání, kolem 12-16 roků. AML je nejčastější typ leukémie u novorozenců. Etiologie AML závisí na výskytu vrozených onemocněních, kdy je riziko několikanásobně zvýšeno (Downův syndrom, Fanconiho anémie, Kostmannův syndrom). Akutní leukémie jako sekundární nádorové onemocnění po jiných nádorových onemocněních se projevuje jako AML.
16
V patogenezi, ke vzniku AML jsou zapotřebí minimálně dvě genetické změny, které se týkají poruchy proliferace a diferenciace hematologických prekurzorových buněk. V kostní dřeni dochází ke vzniku AML, tím je narušena normální hematopoéza a dojde k progresivní incuficienci kostní dřeně. Dochází k infiltraci jiných tkání, jater, sleziny a lymfatických uzlin kvůli vycestování blastů mimo oblast kostní dřeně (Muntau, 2009).
2.2.1 Morfologie Všeobecně respektovaná FAB dělí AML do osmi podtypů, které jsou označovány jako M0 – M7: M0 (nediferencovaná leukémie), M1 (akutní myeloblastová leukémie bez vyzrávání), M2 (akutní myeloblastová leukémie s vyzráváním), M3 (akutní promyelocytární leukémie), M4 (akutní myelomonocytární leukémie), M5 (akutní monocytární leukémie), M6 (vzácné erytroleukémie) a M7 (megakaryocytární leukémie) (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ).
2.2.2 Cytochemie Myeloperoxidázová reakce a barvení Sudanovou černí B (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ).
2.2.3 Imunofenotyp Imunofenotyp se používá ke klasifikaci monocytární leukémie (Koutecký a kol., 2002 ).
2.2.4 Cytogenetika Asi u 80% dětí mohou být zjištěny cytogenetické aberace a u 20% chromozomální translokace (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ).
2.2.5 Léčba Léčba u akutní myeloidní leukémie dosahuje horších výsledků než léčba ALL. Provádíme intenzivnější a kratší chemoterapii. Doba léčby je 1-1,5 roku. Používanými 17
léky jsou antracykliny. Udržovací léčba je intenzivnější a přináší více komplikací. Proto zařazení dítěte do normálního života je pomalejší a komplikovanější. Relaps postihuje asi 50% dětí a jedinou léčbou je transplantace kostní dřeně. Po transplantaci ale i tak je riziko návratu leukémie vysoké (Hrodek, 2002).
2.2.6 Prognóza Prognóza u dětí s AML je ovlivněna řadou parametrů. Existuje asi 70% šance na vyléčení, ale zůstává i nadále horší než u ALL. Prognóza pacientů, kteří nebyli postiženi recidivou nebo nedosáhli primárně žádné remise, tak je prognóza nepříznivá (Muntau, 2009). Tab. 2. Prognostické faktory u AML v dětském věku (Muntau, 2009)
Pozitivní faktory
Negativní faktory
AML M1 s Auerovými tyčinkami
AML M0
AML M2 s Auerovými tyčinkami
AML M4
AML M3
AML M6
AML M4 a > než 3% eozinofilů
AML M7
t(8;21), t(15;17)
komplexní karyotypy
leukocyty > 100. 109/l
2.3 Chronická myeloidní leukémie Chronická myeloidní leukémie (CML) je u dětí poměrně vzácné onemocnění, tvořící asi 1-3% dětských leukémií. Incidence je 1 onemocnění na 100 000 dětí. CML se řadí mezi klonální myeloproliferativní onemocnění, které postihuje většinou starší děti 10 let. V 90% případech byla nalezena chromosomální abnormalita – Philadelphia chromosom (reciproká translokace z chromosomu 9 na chromosom 22) (Koutecký a kol., 2002, Šašinka a kol., 2007 ).
18
2.3.1 Klinické projevy Onemocnění se dělí na tři období: - chronická fáze: trvá v průměru 3-4 roky - fáze akcelerace: narůstá leukocytóza, objevují se nezralé prekurzory leukocytů, zvětšuje se slezina - blastický zvrat: u 2/3 dětí myeloblastický, u 1/3 lymfoblastický Chemoterapií dosáhneme jen krátkodobé remise. Průměrná délka přežití je 4 roky. K základním projevům řadíme postupně se zvětšující se obvod břicha v důsledku narůstající splenomegalie, sahající pod úroveň pupku (slezina často sahá do malé pánve a přesahuje střední čáru), únava, pocení, subfebrilní teploty, hubnutí, nechutenství. V krevním obraze nacházíme hyperleukocytózu > 100 x 109/l, diferenicál je tvořen myeloidními buňkami všech vývojových stupňů, výrazná anémie nebo trombocytopenie chybí (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009, Šašinka a kol., 2007).
Obr. 4. Dítě s chronickou myeloidní leukémií a rozsáhlou splenomegalií (Hrodek, 2002)
19
2.3.2 Léčba V chronické fázi jsou projevy onemocnění a hyperleukocytóza léčeny hydroxyureou. Při dlouhodobém podávání α-interferonu může dojít k remisi. Při dobré odpovědi na léčbu, pacienti dlouhodobě přežívají. K vyléčení je nutná transplantace hematopoetických kmenových buněk (Muntau, 2009).
2.3.3 Prognóza Při transplantaci v chronické fázi jsou šance na vyléčení asi 75% (Koutecký a kol., 2002).
20
3 Komprehenzivní rehabilitace zaměřená na následky léčby Obecné aspekty rehabilitace – rehabilitační problematika má svá specifika a je závislá na postižené anatomické oblasti, histologickém typu nádoru, stádiu onemocnění, onkologické léčbě s vedlejšími následky, věku pacienta, prognóze, psychickém stavu a sociálním zázemí. Terapeutické cíle rehabilitace můžeme rozdělit do 4 kategorií: 1) preventivní 2) obnovující 3) podpůrnou 4) paliativní Cílem rehabilitačního procesu je maximální zlepšení kvality života, soběstačnosti a návrat do normálního života (Trávníčková-Kittlerová a kol., 2004). Prokazatelný úspěch komplexního přístupu k onkologicky nemocným dětem je mutlidisciplinární týmová péče, na které se podílejí: a) kvalifikovaní specialisté v oboru dětské onkologie b) kvalifikovaní specialisté v oboru dětské chirurgie, urologie, ortopedie, neurochirurgie, otorinolaryngologie, gynekologie, stomatologie a oftalmologie s praxí v léčbě nádorů u dětí c) radioterapeuti s praxí v léčbě nádorových onemocněních d) dětští patologové se zaměřením na diagnostiku nádorů e) specialisté v oboru zobrazovacích metod f) rehabilitační pracovníci g) dětské zdravotní sestry h) specialisté v oboru dětská nefrologie, endokrinologie, anesteziologie, klinická genetika, dermatologie, pneumologie, kardiologie, imunologie, psychiatrie, gastroenterologie, dietologie a neurologie i) pedagogové j) dokumentační a statističtí pracovníci (Koutecký a kol., 1997). Rehabilitaci provádíme u dětských pacientů jak léčených, tak i u těch, kteří po ukončené léčbě dlouhodobě přežívají nebo jsou vyléčeni (protože mohou vzniknout pozdější nežádoucí následky léčby, které je třeba rehabilitovat). Rozhodně
21
s rehabilitační péčí neopomíjíme pacienty, kteří nemají naději na vyléčení, je nutné jim zajistit kvalitní zbytek života. Pod pojmem komprehenzivní rehabilitace rozumíme ucelenou komplexní rehabilitační péči, do které patří rehabilitace léčebná, výchovně vzdělávací, pracovní, sociální, psychologická , technická , právní a ekonomická. Rehabilitace somatická, psychická a sociální se navzájem ovlivňují, protože tělesné poškození ovlivňuje negativně psychiku dítěte i jeho následnou resocializaci. Význam rehabilitace je velice důležitý , protože dítě by mělo během léčby leukémie žít plnohodnotný život. Nejdůležitější je dosáhnout návratu funkční normy, jindy je úprava jen částečná a někdy dosáhneme jen stabilizace požadované funkce. Již vzniklá poškození se snažíme
kompenzovat
nebo
substituovat.
Hlavním
cílem
rehabilitace
u nenapravitelných stavů je umožnit dítěti kvalitní život. Při zanedbání nebo neposkytnutí adekvátní rehabilitace, může dojít ke vzniku dalších následků a zpravidla vede k těžkému poškození dítěte (Koutecký a kol., 2002).
3.1 Rehabilitace v onkologii Použití fyzioterapeutických technik, metodik a léčebných postupů je u každého dítěte zcela individuální. Nejčastěji používané postupy jsou: manuální techniky, ze kterých používáme mobilizační techniky. Vždy však dbáme na onkologické kontraindikace. Nikdy je neaplikujeme v místě ložiska či metastázy nádoru. Nepoužíváme fasciální tlakovou masáž. Dále využíváme manuální lymfodrenáž, přičemž
nesmí
dojít
k porušení
kožního
krytu.
Vhodné
jsou
relaxační
techniky na navození svalového a psychického uvolnění. U neurologických komplikací se využívá PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace), koncept Bobathových a SMS (senzomotorická stimulace). Z fyzikální terapie můžeme aplikovat negativní termoterapii, při respektování kontraindikací termoterapie. Dále celkovou hydroterapii s teplotou vody do 37°C a lokální termoterapii ( Kolář a kol., 2009).
3.2 Kontraindikace rehabilitace Zakázané jsou veškeré metody a fyzioterapeutické techniky, které mohou poškodit kožní kryt v oblasti spádových lymfatických splavů. Jsou kontraindikovány 22
metody, při kterých by došlo ke zvýšení vegetativních funkcí, buněčného metabolismu a lokální hyperémii s následnou vazodilatací. Do kontraindikovaných metod patří ultrazvuk, diatermie, aplikace pozitivní termoterapie v místě primárního nádoru, fototerapie infračerveným zářením, hydroterapie nad 37°C, elektroterapie v blízkosti primárního nádoru. Dále je do kontraindikací zahrnuta Vojtova reflexní lokomoce pro zvýšení metabolismu a ovlivnění vegetativních funkcí. Jsou zakázány jakékoliv typy stimulací a masáží v místě postiženém nádorovými buňkami a v místech spádových lymfatických uzlin. Absolutní kontraindikací jsou manipulační a nárazové techniky v místě metastatického postižení skeletu a okolních segmentech (Kolář a kol., 2009).
3.3 Parametry pro přerušení nebo úpravu rehabilitace Během prováděné terapie si musíme řídit laboratorními výsledky. Jakmile tyto hodnoty přestoupí určitou hranici je nutné rehabilitaci ukončit. Při svalové aktivitě u dětí pozorujeme leukocytózu. Leukocyty pod 4,5 . 109 l ( = snížení imunity ). Při nízkém počtu leukocytů je třeba nezvyšovat fyzickou zátěž. Další hodnotou je hemoglobin. Pokud je hemoglobin v rozmezí 75 – 100 g/l cvičíme s dítětem jen plné rozsahy v kloubu, aktivita svalů je na 3. stupni svalového testu, zaměřujeme se na izometrická cvičení. Nedoporučuje se aerobní zátěž a koncentrická svalová kontrakce. Pokud je hemoglobin pod hodnotu 75 g/l volíme u dítěte pouze minimální fyzickou zátěž v rámci lůžka a využíváme pasivních pohybů. Jakmile hodnota hemoglobinu stoupne nad 100 – 120 g/l nastavujeme u dítěte mírnou aerobní aktivitu a v rámci rehabilitace využíváme koncentrickou svalovou kontrakci. U onkologicky nemocných dětí dochází také k minerálové dysbalanci ( Kolář a kol., 2009).
3.4 Pozdní následky léčby ALL – plicní funkce Výsledky této studie ukazují , že systematické VO2 max. hodnoty (a tedy i úroveň fyzické aktivity) u dětí, kteří přežily ALL jsou v průměru sníženy o 13% ve srovnání s kontrolními zdravými skupinami (Brussel a kol., 2005).
23
Další studie neshledala významné rozdíly mezi dětmi, které ALL přežily a kontrolní skupinou. Zjistili, že léčené děti dosáhly nižšího respiračního kvocientu (tj. poměr vydaného CO2 (oxid uhličitý) a VO2 ), ale VO2 (spotřeba kyslíku) při submaximální i maximální zátěži byly vyšší. Vizinová a kol. během studie zjistili, že děti po ALL byly povzbuzováni k fyzické aktivitě, zatímco děti kontrolní skupiny vedly sedavý způsob života (Vizinová a kol., 2002). Bylo zjištěno, že nejsou žádné významné rozdíly u cvičební kapacity mezi dětmi, které přežily ALL s normálními výsledky zátěžové echokardiografie a zdravou kontrolní skupinou ( Hauser a kol., 2001) Vizinová a kol. v průběhu zátěžového vyšetření ani v kontrolní ani v intervenované skupině nezjistili žádné nežádoucí příhody. Důvodem k ukončení testu však vždy bylo svalové vyčerpání (Vizinová a kol., 2002). Snížení VO2 max. je také dáno zhoršenou srdeční funkcí, tím je omezena zásoba kyslíku ve svalech. Proti nádorová terapie může ovlivnit střední srdeční dynamiku a tím prokrvení tělesných tkání, zejména cvičící svaly. Antracykliny mohou vyvolat poškození myokradu, např. kardiomyopatie, s následným snížením minutového srdečního objemu . Sedavé zvyky (především klid na lůžku) navodí srdeční atrofii a dále redukují tepový objem a tím srdeční minutový objem. Ačkoliv děti, které přežili ALL, mají sedavé návyky a zmenšenou VO2
max.
jsou schopni dosáhnout
normálních hodnot maximální srdeční frekvence během cvičení. Zhoršený tepový objem je velkou měrou zodpovědný za jejich zmenšený srdeční minutový objem a tak snížený VO2 max. Proti nádorová terapie může také změnit kapacitu plic během cvičení u dětí, které ALL přežily, kvůli škodlivým účinkům na plicní funkci (Brussel a kol., 2005). Kraniospinální ozáření nebo plicní infekce během nebo po léčbě dětské ALL mohou redukovat celkovou kapacitu plic a poškodit plicní tkáň, to vede ke snížení přívodu
kyslíku
krví
do
tkání.
Pro
výše
uvedené
důvody
není
překvapující, že maximální schopnost těla spotřebovávat kyslík (maximální příjem kyslíku, VO2 max., obvykle se vyjadřuje jako objem kyslíku spotřebovaný za jednotku času vztažený k tělesné hmotnosti (ml/kg/min) během stupňovaného cvičení až do vyčerpání), směřuje ke snížení u dětí, které ALL přežily. Jde o snížení o ~ 6ml/kg/min nebo o 13%. Tento výsledek je klinicky významný. VO2 max je považována světovou zdravotnickou organizací za jediný nejlepší ukazatel aerobní fyzické tělesné zdatnosti. 24
A tahle změna je také platný ukazatel zdravotního stavu a silnou známkou úmrtnosti u zdravé i nemocné populace. Dále zlepšení fyzické zdatnosti a VO2 max způsobený výcvikem týkající se zlepšení kvality života (Lucia a kol., 2005). Účelem bylo také ohodnotit funkční kapacitu dětí s ALL a ventilační práh v porovnání s kontrolní skupinou. Tohle měření určilo, zda je funkční kapacita plic u dětí s ALL dost vysoká na to, aby jim dovolila vykonávat intenzivní fyzickou aktivitu. I přesto, že je velice těžké a to i z etického hlediska, testovat tak velmi mladé subjekty při úplném vyčerpání, byla určena dechová mez jako submaximální ukazatel aerobní kapacity. Neexistuje žádná lékařská kontraindikace pro děti podstupují udržovací terapii proti ALL, která by jim zabránila v tom, aby se zapojily do fyzické činnosti nebo cvičebního programu. Proto by děti v poslední fázi léčby měly být podporovány k fyzické aktivitě. Z tohoto důvodu by měly jejich rodiče a opatrovníci přijmout méně ochranný postoj k jejich účasti u všech typů tělesného cvičení (Aznar a kol., 2006).
3.5 Pozdní následky léčby ALL – obezita Jedním z hlavních problémů dětské ALL je přibývání na váze v průběhu léčby, což vede k obezitě a snížení obvyklé fyzické aktivity. Výzkumné studie ukazují, že 40-50% dětí s leukémií získaly nadměrnou váhu během a po chemoterapii. Mechanismy odpovědné za obezitu u dětí léčených pro ALL jsou nejisté. Většina literatury poukazuje na změny ve složení těla v důsledku zvýšeného celkového energetického příjmu (White a kol., 2005). Obezita obecně je způsobena trvalou nerovnováhou mezi energetickým příjmem a energetickým výdejem. Pokud jde o rozvoj obezity při léčbě ALL, není jasné, zda je to způsobeno přebytkem příjmu energie, snížením energetických výdajů, nebo kombinací obou. V rámci studie bylo zjištěno, že u dětí s ALL byl zjištěn větší energetický příjem a snížení fyzické aktivity v průběhu léčby DEXA (dexamethazon). Příjem energie bez léčby DEXA byla nižší v porovnání s energetickým příjmem zdravých dětí. Fyzická aktivita u všech dětí na DEXA byla nižší než tělesné aktivity u zdravých jedinců, zatímco fyzická aktivita bez léčby DEXA nebyla významně odlišná od tělesné aktivity u zdravých dětí. Klinickým pozorováním bylo
25
zjištěno, že všichni pacienti s ALL při steroidní léčbě jsou méně aktivní (Jansen a kol., 2009). Glukokortikoidy stimulují zvýšení chuti a snížení celkových energetických výdajů, způsobených zvýšenou únavou. Snížení obvyklé fyzické aktivity, snížení celkového energetického výdeje a zvýšení energetického příjmu (pozitivní energetická bilance), vede k následné obezitě (White a kol., 2005). I Reilly a kol. nalezli větší příjem energie u pacientů s ALL v průběhu léčby glukokortikoidy. Nicméně neporovnávali hodnoty energetického příjmu se zdravými dětmi (Reeilly a kol. 2001). Další teorií týkající se mechanismů vzniku obezity u ALL je nedostatek růstového hormonu po lebečním ozáření ( Jansen a kol., 2009). Růstový hormon je zodpovědný za hromadění a mobilizaci lipidů. Metabolismus lipidů začne být nevyvážený a dochází ke zvýšení viscerální hmotnosti tuku (White a kol., 2005). Hrstková a kol. provedli antropometrické měření u dříve léčených dětí, u kterých byla minimálně před jedním rokem před provedenou studií ukončena cytostatická terapie
ALL.
Studie
uvádí,
že
při
antropologickém
vyšetření
dívek
se
zjistilo, že hmotnost je nižší, ale vzhledem k výšce je vysoká (body mass index). Míra tělesného tuku je u dívek výrazně zvýšena. U chlapců je hmotnost samostatně i vzhledem k výšce mnohem vyšší, stejně tak je zvýšen i obsah tuku v těle (Hrstková a kol., 1998).
3.6 Pozdní následky léčby ALL neuromuskulární a muskuloskeletální potíže K neuromuskulárním a muskuloskeletálním komplikacím pohybového aparátu patří bolesti, parestézie, snížení hlubokých šlachových reflexů, svalové křeče, svalová slabost, omezená dorsální flexe v hleznu, sníženou protažitelnost musculus gastrocnemius a musculus soleus, porucha hrubé a jemné motoriky, snížení energetických výdajů, poruchy učení, avaskulární nekróza, osteopenie a osteoporózy (Marchese a kol., 2004). Přes zdokumentované komplikace zahrnující rozsah pohybu, sílu, vytrvalost a funkční činnosti, neexistují žádné studie, které hodnotí účinky komplexního
26
rehabilitačního programu včetně posilování, strečink, aerobní aktivity a rodinné poradenství pro děti s ALL (Marchese a kol., 2004).
3.6.1 Bolesti kostí Postižení kostí a kloubů je u dětí s ALL velmi časté, protože pohybový systém bývá nemocí první zasažen. Frekvence výskytu je udávána v rozmezí od 20-50%. V České republice doposud nebyla provedena studie, která by se podrobněji zabývala tímto problémem. Bolest je přímým důsledkem masivní proliferace nádorových buněk v dřeňové dutině a infiltrací periostu. Dojde k poruše metabolismu kosti a následnému vzniku osteoporózy, kterou nacházíme u 75% dětí. Na rtg snímku je projasnění v oblasti metafýz dlouhých kostí (distální femur, proximální tibie a distální radius). Bolest se nejčastěji vyskytuje na dolních končetinách, což má za následek odmítání chůze a může se objevit i obraz kulhání. U většiny dětí se vyskytují patologické fraktury (Šrámková a kol., 2002)
3.6.2 Ztráta propriocepce a neuropatie Vinkristin, dexamethason a prednison způsobují senzitivní a motorickou periférní neuropatii (Marchese a kol., 2003). Rovnováha je proces, kterým je posturální stabilita udržovaná, jako nedílná součást našich funkčních motorických schopností. Pro zachování rovnováhy, CNS (centrální nervový systém) vizuální procesy, somatosenzorické a vestibulární vstupy ze smyslového
systému,
posílají
výstup
k
motorickému
systému.
Kromě
neurologických mechanismů, jiné faktory – jako biomechanika, pozornost, motivace, obezita, prostředí, zkušenosti a genetika ovlivňují balanční schopnosti. Děti, které měly ALL mohou mít problémy v mnoha z těchto oblastí. Dále také environmentální faktory mohou přispět k poškození rovnováhy a omezení funkční aktivity (Wright a kol.,2005). Informace o rovnováze je důležitou komponentou hodnocení motorických schopností u dětí, v první řadě kvůli jejich dopadu na funkční schopnosti jako jsou hry, zábava a běžné denní činnosti. Problémy s rovnováhou stejně jako omezení rychlosti 27
jízdy a síly byla stanovena následující léčba pro ALL používání standardizovaných hodnocení hrubé motoriky. Efektivní udržování rovnováhy vyžaduje koordinaci vizuálního, vestibulárního a somatosenzorického systému. Posturální kontrola je připisována
komplexnímu
vzájemnému
ovlivňování
mezi
nervovými
a muskuloskeletovými systémy. Ve zdravé centrální nervové soustavě (CNS) posturální kontrola závisí na muskuloskeletálním systému, který může stanovit zprávy z CNS, na jednotlivých smyslových prvcích, které jsou schopny kódovat vizuální, vestibulární a somatosenzorické informace. Důležité struktury v CNS (např. cerebellum) jsou organizovány tak, aby mohly dát zpětnovazebnou informaci k muskuloskeletálnímu systému. Děti, které přežily ALL jsou v oblasti posturální kontroly ohroženy, a to i mnoho let po léčbě, kvůli svalové slabosti, nedostatku odpovídající svalové protažitelnosti, nestabilním kloubům, osteopenií, která je i možným indikátorem bolesti. Vinkristin indukované neuropatie mohou ohrozit fungování proprioceptivní zpětné vazby z kůže, svalů a kloubů tak rušivě působit na somatosenzorické funkce. Nedávné důkazy naznačují, že přetrvávající demyelinizační poranění periferních nervů, přetrvává až 5 letech po léčbě. Ačkoliv
je
dostatečná
informovanost
o
neurokognitivních
deficitech
vyplívajících z intenzivní chemoterapie v dětství, velmi málo je známo o možných dlouhodobých důsledcích chemoterapie na normální motorický vývoj dítěte. Nicméně odpověď na balanční odchylku u dětí s ALL po léčbě byla při udržení rovnováhy poměrně vysoká (Galea a kol., 2004). Z toho důvodu se balanční testy prováděly bez vizuální kontroly a zmenšenou opěrnou bází. V této pozici se dítě snažilo udržet rovnováhu po dobu 20 sekund. Tato doba se pro něj stala problematická a mnoho dětí tento úkol nebylo schopno dokončit. Zajímavý trend byl pozorovaný v nejmladší věkové skupině, kde pacienti ukázali nižší posunutí a významně nižší hodnoty rychlosti než děti z kontrolní skupiny stejného věku . Těžké požadavky jsou umístěné na systémy které ovládají posturu a rovnováhu během každodenního života. V roce 1995 Assainte a Amblard navrhoval ontogenetický model pro senzomotorickou organizaci balanční kontroly založenou na dvou funkčních principech stabilní soustavy souřadnic a kontroly nad stupni volnostmi tělesných kloubů. řízení stupňů volnosti se zlepšuje s rostoucím věkem. Stupně volnosti musí být řízeny současně s pohybem a jeho následnou kontrolou. 28
Jsou popsány dva hlavní modely balanční kontroly, sestupná a vzestupná časová organizace, která funguje během čtyř následných období v ontogenezi. Ve druhém období se ve vývoji objevuje koordinace mezi horními a dolními končetinami a dítě se začíná vertikalizovat a začíná stoupat kontrola nad vzpřímeným stojem. Doba mezi 12 měsíci a 6 let věku je velmi významná, jako průměrný věk v diagnóze ALL jsou roky. Věk 6 let je důležitým bodem při kontrole rovnováhy. Doba až k věku 6 let také vyznačuje se velkým množstvím variabilit v posturální nestabilitě, které by mohly být vysvětlené rozdíly v poměru zrání prvků posturálních řídicích systémů. Vzhledem k možným motorickým a senzorickým následkům chemoterapie spolu se současným rozvojem posturálního kontrolního systému, chyběla integrace těchto dvou složek, což se projevilo v poklesu výkonu (vyšší hodnoty posunutí). Děti ve věku 8–11, 12–15 a 16 let inklinovaly směrem k vyšší rovnovážné nestabilitě než kontrolní skupina při těžkém balančím úkolu. Tento výsledek může být důsledkem zničení posturálních řídících systémů. Děti v těchto věkových skupinách získaly kompenzační strategie, které jsou proměnné, v závislosti na potíži úkolu. Do terapie proto řadíme posturálně balanční trénink, který by mohl zlepšit u těchto dětí rovnováhu ve stoji. Ten by jim umožnil vykonávat velké spektrum aktivit v každodenním životě (Galea a kol., 2004).
Obr. 5. Hodnocení posturální stability dětí s ALL a kontrolní skupinou ( při otevřených očích, zavřených očích, Rombergova zkouška při otevřených očích) ( upraveno dle Galea a kol., 2004)
29
3.6.3 Omezená dorsální flexe v hleznu U dětí s ALL se brzy objevuje snížení svalové síly na začátku léčby . Tato studie ukazuje, že během léčby jsou děti s ALL slabší a méně mobilní než zdravé děti stejného věku a pohlaví. Během nebo po léčbě se prokázalo postupné oslabení jejich dorsální flexe v hleznu. Slabost dolních končetin především v dorsální flexi prstů a kotníku je příznakem periferní neuropatie ( Marchese a kol., 2003). Byl použit ruční dynamometr k měření síly extenze v koleni a síly dorsální flexe v hleznu a goniometr byl použit pro měření rozsahu pohybu dorsální flexe. Pro měření funkční mobility byl použit test TUDS (The timed up and down stairs). Je to test, kde se měří čas potřebný k chůzi do schodů a ze schodů. Test probíhá 9 minut běh-chůze byl použit pro měření maximální funkční schopnosti a odolnosti kardiorespiračního systému. Děti jsou instruovány, aby uběhly nebo ušly co nejdelší vzdálenost po dobu 9 minut (Marchese a kol., 2004). Tyto testy vyžadují větší množství síly a vytrvalosti, než TUG ( Time up and go). TUG je měřítkem času potřebného k postavení ze židle, chůze 3 metry, otočení, vrátit se na židli a sednout si. K měření TUG používáme stopky. TUG je spolehlivý a platí opatření u zdravých dětí a dětí se zdravotním postižením ( Marchese a kol., 2003). Použití ručního dynamometru se bere jako spolehlivý nástroj pro měření síly u dětí s ALL od 4 let a starší. Vzhledem ke snížení svalové síly na dolní končetině, k bolestem, periférní neuropatii, myopatii nebo destrukci kosti jsou dynamometry užitečným nástrojem pro měření slabosti těchto dětí. Není známo, zda fyzikální terapie může zabránit nebo znovu zprostředkovat snížení síly a funkční mobility u dětí s ALL ( Marchese a kol., 2003). Rozsah pohybu dorsální flexe v hleznu a v koleni a svalová síla jsou důležité funkce pro normální chůzi a chůzi po schodech. Obě funkce jsou u pacientů s ALL narušeny (Marchese a kol., 2004). Výsledkem této studie bylo, že u dětí s ALL aktivní dorsální flexe poklesla v průběhu léčby a zlepšila se po ukončení léčby. Účelem této studie bylo určit, zda fyzikální terapie zlepšuje pevnost, rozsah pohybu, odolnost a kvalitu života u dětí léčených chemoterapií. Ve studii byly děti ve věku od 4 -18 let, které podstoupily udržovací terapii (Wright a kol., 2003). 30
V této studii, pacienti v intervenční skupině, kteří absolvovaly rehabilitaci prokázali výrazné zlepšení aktivního rozsahu dorsální flexe v hleznu s porovnání s kontrolní skupinou. Normální rozsah v hleznu pro pohyb je 20°. Pacient musí mít možnost udělat pasivně dorsální flexi v hleznu 10° během stojné fáze při chůzi a aktivně provést dorsální flexi chodidla do středního postavení do 0° během švihové fáze mechanismu chůze až do výše 20° při stoupání do schodů. Bez dostatečné aktivní dorsální flexe v hleznu, pacient bude pohyb kompenzovat jinými pohyby, které mohou ničit strukturu
a integritu hlezna. Aktivní dorsální flexe v hleznu s flektovaným
kolenem je důležitá, aby nedošlo k vysmeknutí a pádu při chůzi do schodů. U pacientů s ALL dochází často ke snížení svalové síly kvůli snížené fyzické aktivitě a léčbě kortikosteroidy. Pacienti v intervenční skupině demonstrovali významné zvýšení síly extenze kolena ve srovnání s kontrolní skupinou. Nicméně, klinická smysluplnost tohoto zisku není známa. ( Marchese a kol., 2004).
3.6.4 Svalová atrofie a svalová slabost Svalová atrofie je častým problémem u dětí s ALL, kvůli katabolickým účinkům některých cytostatik jako je vinkristin nebo kortikosteroidy. Svalové vyčerpání způsobí snížení svalové síly a úbytek svalové hmoty na spotřebu kyslíku během cvičení. Navíc, metabolická funkce vláken svalu může být změněná. Zhoršený aerobní metabolismus, kvůli sníženému objemu mitochondrií či redukce kapilár se
může vyskytovat
po imunosupresivní léčbě. Svalové atrofie a poruchy svalové funkce jsou dále zhoršeny sedavými zvyky v důsledku katabolických účinků, které sedavý životní styl a dlouhotrvající klid na lůžku vyvolávají na kostní svalové tkáně. Byla odhadována tělesná činnost dětí, které ALL přežily formou dotazníku. Zjistili, že sportovní volný čas byl nižší u dívek po ALL (Brussel a kol., 2005). V důsledku zhoršení funkce svalu a úrovně obvyklé fyzické aktivity, se tedy sníží i celkový energetický výdej. Děti s nádorovým onemocněním mohou podceňovat jejich vlastní potenciál pro vykonávání fyzických úkolů, v důsledku sníženého sebevědomí nebo přehnanou ochranou rodičů. Brzy se objevuje únava během mírné fyzické zátěže začínající. Pouze fyzická aktivita může zlomit ,,začarovaný kruh“ sedavého způsobu života a následné intolerance cvičení . Kromě toho, že svalové
31
vyčerpání, vede ke snížení svalové síly a zhoršení fyzické výkonnosti, je stále více rozpoznáváno jako další problém dětí léčených pro ALL (Lucia a kol., 2005).
3.6.5 Snížení energetických výdajů V rámci studie se zhodnotil celkový denní energetický výdej a fyzická úroveň aktivity (bazálního metabolizmu) u dětí, kteří již ukončily léčbu po ALL a srovnal je s výsledky s dětmi po jiných nádorových onemocněních a se zdravými dětmi. Energetický výdej byl zmenšený ve skupině dětí s ALL (o 150 kJ / kg za den) u jiných nádorových onemocnění (o 207 kJ / kg za den) a u kontrolní zdravé skupiny (o 185 kJ/ kg za den). Celkový energetický výdej a tělesná činnost souvisí s procentem tělesného tuku. Tento vztah ukazuje, že obezita u dětí po léčbě ALL může být částečně vysvětlená snížením jejich energetických výdejů, v důsledku nízké úrovně aktivit (Warner a kol., 1998).
3.7 Fyzická aktivita u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií I přes nedostatek důkazů na podporu využití fyzické aktivity, která by vedla ke snížení nebo k odstranění nežádoucích účinků u dětí s rakovinou, existují důkazy na podporu využití fyzické aktivity v boji proti nežádoucím komplikacím léčby a zlepšení kvality života v dospělosti. Fyzická aktivita zlepšuje spánek, snižuje únavu (až 70% pacientů udává zvýšenou únavu během léčby), zlepšuje fyzický výkon (úrovně aktivity se během léčby zvýší), zlepšuje chůzi a také psychologické faktory. Pacienti, kteří se snaží zůstat během léčby aktivní, cítí se lépe a mají méně zdravotních problémů (White a kol., 2005). Není dobré z důvodů přehnané ochrany omezovat přirozenou pohybovou aktivitu dítěte, ale zároveň je důležité dbát na omezení, které dítě při léčbě má (Šrámková, 2006). Rada pro fyzické vzdělání COPEC (The Council for Physical Education) a tělesné cvičení NASPE (National Association for Soprt and Physical Education) doporučila následující úrovně aktivity pro děti s ALL: - děti by se měly soustředit na cvičení nejméně 60 minut všechny dny v týdnu nebo většinu dní v týdnu 32
- děti by se měly účastnit několika tělesných aktivit každý den, které trvají 15 min - prodlužování období nečinnosti se pro děti nedoporučuje (sledování televize,...) během denních hodin. Hlavním cílem rehabilitace u dětí s ALL je postupovat podle pravidel a doporučení pro děti zdravé. Specifická frekvence, intenzita, čas a typ aktivity snižující důsledky nemoci nebyly stanoveny, ale některá obecná doporučení lze stanovit. Za prvé, fyzická aktivita je dávkována individuálně, závisí na úrovni nemoci dítěte. Důraz klademe na velmi lehké úrovně fyzické aktivity během indukční a konsolidační fáze chemoterapie, snižujeme tak celkové účinky pozdní léčby. Tento typ tělesné aktivity může být podobný s první fází rehabilitace pro kardiaky. Fyzioterapeuti by měli být schopni zaučit i rodiče, aby byli schopni provádět rehabilitaci u svého dítěte během každé etapy léčby. Cílem pohybové terapie pro děti s ALL je fyzická aktivita sedm dní v týdnu pomalu a postupně dávkovaná. Optimální je, když rodiče a sourozenci postupně začínají dítě zapojovat do zábavných aktivit, ve kterých se dítě rozvíjí i sociálně. Za druhé, jednou bude dítě vykonávat činnosti, kde bude muset ,,unést svoji váhu“(skákání, gymnastika,...). Dítě by mělo být postupně připravováno na intenzivní činnost, která by měla být nejprve krátkodobá cca.5-10 minut v rozmezí do 15 minut. Účast svalové síly a vytrvalostní aktivity je pro dítě s ALL nezbytně důležitá. Využíváme proto různých rehabilitačních pomůcek jako jsou overbally, zdravotní míče, therabandy aj. Pomůcky dítěti umožní posílení svalů bez rizika poranění kostí. Za třetí, doba odpočinku by měla být tou nejdůležitější částí pro děti s ALL. Aktivity, u kterých se zapojí kognitivní funkce, mohou znamenat pro dítě s ALL odpočinkovou aktivitu (White a kol., 2005).
Neexistují skoro žádné studie zaměřené na fyzickou aktivitu během léčby ALL. Většina studií o fyzické aktivitě u pacientů s ALL byla provedena po ukončení léčby (Mayer a kol., 2000). Čtyři studie zkoumaly úroveň fyzické aktivity u dětí, kteří přežily ALL obvykle několik let po léčbě. Došly k závěru, že tyto děti jsou méně aktivní. Důvody snížené fyzické aktivity nejsou zcela jasné. Předpokládá se, že děti jsou méně aktivní v důsledku nepříznivých účinků léčby, jako je medikamentózní léčba antracykliny, zhoršená funkce plic, sarkopenie, osteopenie a celková únava. Další teorie 33
říká, že fyzická aktivita je snížená kvůli příliš opatrnému přístupu rodičů a lékařů. Tento nadměrně ochranný přístup vede k sedavému způsobu života, což vede k obezitě, kosterní svalová atrofie, a riziku metabolického syndromu. Cílem Aznara a kol. bylo v pilotní studii změřit úroveň fyzické aktivity u dětí podstupujících léčbu ALL v udržovací fázi a srovnat tyto výsledky se zdravými dětmi stejného věku a dětí s ALL. Pro měření byl použit akcelerometr. Výsledky studie ukazují, že při provádění středně intenzivní fyzické aktivity během 7 dnů , byla aktivita významně snížena u velmi mladých pacientů s ALL ve srovnání s kontrolní skupinou. Děti s ALL prokázaly významně nižší intenzitu a menší množství celkové aktivity ve všední dny. Tyto výsledky korespondují s předchozím šetřením, které ukázalo, že úroveň fyzické aktivity bývá nižší než u zdravé kontrolní skupiny. Všechny výše zmíněné studie zkoumaly děti, u kterých úspěšně proběhla léčba, zatímco předměty této studie byly děti ve věku 4-7 let, kteří procházely udržovací léčbou (Aznar a kol., 2006). Bar-or a kol. zkoumali účinek fyzických a psychologických efektů 12-týdenního plánu cvičení u třech dětí ve věku 13-14 let, kteří byly úspěšně léčeni pro ALL. Po terapii se zvýšil VO2 max., došlo k poklesu nadměrného tělesného tuku a cvičení také pozitivně ovlivnilo psychiku dítěte. Fyzická aktivita redukovala imunní funkci, ale ne do takové míry, abychom ji považovali za závažnou. Musíme ale při pravidelném cvičení kontrolovat odpovědi organismu na antigen (Bar-or a kol., 2004).
3.8 Fyzická aktivita během léčby a po léčbě ALL Zatímco chirurgická léčba, ozáření a medikamentózní terapie zvětšily procento přežití, pacienti často mívají nedostatek fyzické a psychosociální pohody. Děti pociťují depresi, úzkost, mají sníženou sebeúctu a sociálně se izolují od ostatních jedinců. Tyto emocionální problémy jsou často propletené s fyzickými problémy, jako je slabost, ztráty na hmotnosti, nespavost a gastrointestinální poruchy. Jako součást těchto komplikací je pokles účasti na pravidelné tělesné činnosti. Během rehabilitace bylo pozorováno zlepšení s dřívějšími poruchami spánku, zvětšení svalové síly, snížení bolesti. Rehabilitační terapie měla také pozitivní vliv na psychický stav dítěte, zlepšení jeho nálady a celkové kvality života (Bar-or a kol., 2004).
34
Je nutné dodržovat některé zásady. Intenzivní cvičení je kontraindikováno u pacientů s anémií (hemoglobin < 8g/dl), horečka > 38° C nebo u těžkých kachexií (ztráta > 35% premorbidní váhy). Cvičení s vysokým množstvím nárazů a kontaktním sportů by se měly vyhnout děti se zvýšeným rizikem kostních fraktur (např. kostní metastázy) nebo pokud klesne počet krevních destiček pod 50 x 109 /µl. Plavání může zvyšovat riziko bakteriální infekce a tak by nemělo být prováděno, pokud počet neutrofilů bude ≤ 0,5 x 109 /µl. Důležité je, aby nebyly zjištěny žádné škodlivé účinky cvičení v jakémkoliv věku. Tato podpůrná léčba pro zlepšení zdraví pacientů je jak užitečná tak bezpečná. Jeden z našich budoucích cílů je u dětí zlepšit kvalitu života a tělesnou i duševní pohodu během léčby (Lucia a kol., 2005).
V literatuře je k dispozici velmi málo informací o tom, jak správně cvičit, aby se předešlo snížení kostní denzity, zlomeninám, změnám tělesné kompozice, zhoršení motorického výkonu a omezení rozsahu dorsální flexe v hleznu během léčby ALL. Cílem je vytvořit rehabilitační plán, který by snížil ztrátu kostní denzity, zvýšil svalovou sílu a zlepšil pohyblivost v hleznu (Hartman a kol., 2009). Zlepšení aktivního rozsahu dorsální flexe v hleznu může být výsledkem protahovacích cvičení nejméně 3 dny v týdnu. Síla dolních končetin je rovněž důležitá pro bezpečnou chůzi po schodech nahoru a dolů. Stabilní extenze v koleni je klíčová skupina svalů pro obě tyto činnosti. Marchese ve své studii zjistil, že během chůze extenzory kolena pomáhají s postupným snižováním končetiny během švihové fáze a při stojné fázi stabilizují koleno. Jako jediný odpor při cvičení dolních končetin při každodenním cvičení v intervenční skupině se používala gravitace a vlastní váha dítěte. Funkční dolní končetina prováděla posilovací program 3 dny v týdnu a u dítěte se významně zvýšila síla extenze kolene. Proto typ a intenzitu cvičení vybraných pro posílení kolenní extenze bylo prospěšné bez použití váhy-trénovacího programu (Marchese a kol., 2004). Chůze je jednou z nejrozšířenějších a nejčastějších pohybových aktivit u všech věkových kategorií, která je často využívána v intervenčních pohybových programech. Je označována za efektivní a kvalitní pohybovou aktivitu, která je dětem a adolescentům přirozená. U dětí očekáváme v průměru 12 000 až 16 000 kroků za den, pokud zde není nějaké zdravotní omezení. Bylo zjištěno, že děti ve věku 4 - 5 35
let ujdou 9980 kroků za den. Dále bylo uvedeno, že chlapci jsou v chůzi mírně aktivnější než dívky (Miklánková, 2009). U dětí s ALL lze očekávat pokles pohybové aktivity, tudíž i pokles počtu kroků. Jakmile to zdravotní stav dětí dovolí, pravidelně se účastní na pohybových aktivitách, které vedou ke zvýšení a udržení svalové síly. Cvičí na dětských cykloergometrech a dětských posilovacích strojích v tělocvičně vybudované uvnitř nemocnice. Každý přístroj zahrnuje specifické svalové úkoly pro silový trénink. Navzdory dřívějším zájmům týkající se bezpečnosti a účinnosti silového tréninku v mládí, se zjistilo, že cvičení se zátěží u zdravých dětí zvyšuje sílu a má další zdravotní benefity. V nemocniční tělocvičně všechna cvičení probíhají pod dohledem fyzioterapeutů (jeden terapeut na dvě děti) Ačkoliv cvičební program s největší pravděpodobností nezlepší míru přežití, cvičení pod dohledem fyzioterapeutů značně zlepšuje kvalitu života a celkový zdravotní stav během léčby (Lucia a kol., 2005). Dítě cvičí od 90 – 120 minut. Každé cvičení začne a skončí s 15 minutovou zahřívací a zklidňující fází. Dítě bude nejprve šlapat na cykloergometru s velmi lehkou záteží, pak následuje protahovací cvičení, zaměřené na aktivací všech hlavních svalových skupin. Hlavní část tréninku je rozdělena na silový a aerobní trénink. Všechny sestavy jsou 8-15 krát opakovány a jsou rozptýlené do protahovacích cvičení. Zatížení je postupně zvyšováno, podle toho, jak se svalová síla u dítěte zlepšuje. Aerobní cvičení se skládají ze šlapání na cykloergometru, běhu a chůze a ,,aerobních her“zahrnující velké svalové skupiny (např. míčové hry, skákací cvičení, atd.), jsou vykonávány během každého tréninku. Cílem tréninku je, že po prvním měsíci cvičení, by děti měly být schopny vydržet celkem 30 minut aerobního cvičení na ≥ 70% jejich maximální srdeční frekvence (což se rovná počet tepů za minutu; 220 věk). Všechny děti nosí přenosný měřič tepové frekvence během cvičení a monitoruje se jejich výkon intenzity. Ten je založený na lineárním vztahu existující mezi srdeční frekvencí a intenzitou během aerobního cvičení (Lucia a kol., 2005). Pouze pravidelně prováděná pohybová aktivita, přiměřená věku, fyzickým a psychickým předpokladům dítěte, může přinést pozitivní výsledky ve zdraví. Doporučuje se 1 hodina pohybové aktivity denně a měla by být rozložena do několika kratších úseků s pohybovými aktivitami v průběhu celého dne. V provozovaných pohybových aktivitách je nutné zvýšit procento pěších výletů. European Heart Health Initiative doporučuje pro děti fyzickou aktivitu v oblasti mírné intenzity zátěže, 36
rozložené do několika bloků v délce trvání cca 15 min v průběhu celého dne. Pro děti se považuje za nevhodnou kontinuální pohybová aktivita vysokých intenzit. Dítě by mělo provádět středně zatěžující pohybové aktivity, které by měly být kumulovány během několika bloků v rámci hry ( Miklánková, 2009). Žádný z ALL pacientů nezvládl fyzickou aktivitu po dobu 60 minut v oblasti mírné intenzity po dobu pěti či více dnů. Jen tři děti v řídící skupině (méně než 50%) dosáhly 60 minutové směrnice. Klíčovým rozdílem mezi kontrolní skupinou a léčenými dětmi je spíše intenzita dané činnosti než množství aktivity vykonané po dobu celého týdne. Zajímavé vzory tělesné činnosti se objevily mezi skupinami, kdy daty byla rozdělená na pracovní dny a víkendové dny. Nebyly viděny žádné rozdíly mezi skupinami během víkendových dnů. Nicméně během pracovních dnů výrazně poklesla doba středních intenzit fyzické aktivity a celkový počet dnů, kdy byla tělesná činnost prováděna. Vyplývá to z důsledku nižší úrovně při zapojení ve školních aktivitách a hrách. Děti s ALL navštěvovaly běžné školy, s výjimkou 1 dívky, která navštěvovala školu v rámci nemocnice. I když se podílely na většině školních činnostech (včetně týdenní tělesné výchovy ), obvykle se neúčastnily venkovních aktivit a her, kvůli zvýšenému riziku infekce horních cest dýchacích a chladu (Aznar a kol., 2006). Vrchol incidence diagnózy ALL je ve věku mezi 2 – 5 let a následuje přibližně 30 měsíců léčby. Načasování diagnózy a délky léčby, se shoduje s obdobím života, kdy se dítě seznamuje s kolektivními sporty a hrami. Studie ukazují, že intenzivní fyzická aktivita během před-pubertálních let může mít za následek zvýšení kostní hmoty v dospělosti (Oeffinger a kol.,2001). Některé, ale ne všechny děti s ALL, mají funkční tělesné postižení, omezení činnosti a omezenou účast pohybu. Proto mohou některé děti vyžadovat rehabilitační terapii s vyšší frekvencí a některé děti nepotřebují terapii vůbec. Prevence je konečným cílem a vyžaduje včasné doporučení a intervenční program, který zahrnuje děti a jejich rodinu. Budoucí studie by se měly zabývat účinností terapie, která by byla zaměřena na fyzickou aktivitu u dětí s ALL dříve v jejich léčbě a měly by se sestavit programy pro mladší věkovou skupinu. Další studie by se měly rovněž zabývat podpůrnými prostředky pro měření intenzity cvičení, dopadem na kvalitu chůze a běhu a měly by dát větší důraz na dítě a jeho účast v normální denní činnosti (Marchese a kol., 2004). 37
Tab. 3. Doporučený objem pohybové aktivity pro některé věkové kategorie (Miklánková, 2009)
Věk
Denní
minimum Poznámka
aktivity specifické Tělesná
činnost
Novorozenec,
Žádné
by
měla
povzbudit
kojenec
požadavky
motorický vývoj
Batole
1,5 hodiny
30 minut řízená pohybová aktivita a 60 minut spontánní pohybová aktivita
Předškolní věk
2 hodiny
60 minut řízená pohybová aktivita a 60 minut spontánní pohybová aktivita
Mladší školní věk
1 a více hodin
Členit na více a kratších úseků
38
4 Využití jógové metodiky v reedukaci pohybového aparátu Základní
principy
ovlivňování
svalového
systému
jógovou
technikou
z kineziologického hlediska jsou protažení a uvolnění zkrácených svalů, posílení oslabených svalů či svalových skupin, aktivace bránice a navození prohloubeného dýchání, zlepšení krevního oběhu a celková relaxace. Celková svalová relaxace souvisí i s psychickou relaxací, kdy se dítě zbavuje úzkosti a strachu z prostoru a dítě získává větší radost z pohybu (Barborková, 1991). Děti trpící leukémií mají sníženou pohybovou aktivitu, která má za následek sníženou hybnost celého těla a pohybového aparátu. Objevují se svalová zkrácení, oslabení jednotlivých svalů a snížení dechového objemu. Proto je jóga a její cviky ideální pro dokonalé procvičení celého těla. Cvičení provádíme tahem a pomalu, tím pádem předpokládáme intenzivnější protažení.Využíváme nejen cviků samotných, ale i působení hlasu a dechu. U dětí využíváme hlavně jógu dynamickou, která u dětí povzbudí fantazii a každý cvik můžeme propojit s dechem (Zikešová, 2005).
U dětí s leukémií zaměřujeme jógové ásany přímo na konkrétní problémy či důsledky spojené s léčbou onemocnění. Nikdy nenutíme děti do zaujetí určité ásany i přesto, že je velice jednoduchá. Každé dítě je jiné a musíme respektovat jeho zdravotní stav a pohybové dispozice (ohebnost, silové schopnosti, apod.) (Krejčí, 2003). Začínáme úvodní částí, kterou zahájíme vhodně zvolenou motivací pro cvičení. Seznámíme dítě s cílem terapie a vysvětlíme mu, čeho budeme chtít během jógové metodiky dosáhnout. V úvodní části je zahrnuta relaxace, jejíž součástí je pozorování vlastního dechu a nácvik tzv. plného jógového dechu. Tím se zaměřujeme na první problém spojený s léčnou a to snížený dechový objem. Relaxace se provádí v lehu na zádech, nohy mohou být pokrčené nebo natažené. Dlaně položíme nejprve na břišní stěnu pro nácvik abdominálního dýchání, pak je položíme ze strany na hrudník a nacvičujeme kostální dýchání a nakonec pokládáme ruce pod klíční kosti a snažíme se prodýchat klavikulární oblast. Při spojení těchto cvičení dostáváme plný jógový dech. Je důležité, aby se dítě nadechovalo a vydechovalo nosem. V hlavní části vybíráme pro dítě takové ásany, které budou účinné a budou mít pozitivní vliv na problémy získané v průběhu léčby (Krejčí, 1998). 39
Při dětské leukémií dochází velmi často ke zkrácení jednotlivých svalů. Zkrácení je nejvíce patrné u mus. triceps surae a mm.hamstringy. Tudíž i omezení v rozsahu pohybu je nejvíce patrné v dorsální flexi v hleznu a extenzi kolene. Využíváme pozici ,, raka“, kdy horní končetiny jsou extendovány a dítě se opírá o dlaně, stabilizační dolní končetina je flektována v kyčli, koleni a v hleznu je plantární flexe. Fázická dolní končetina je extendovaná v kyčli, v koleni a v hleznu je dorsální flexe. Cílem dítěte je došlápnout patu fázické dolní končetiny na podložku (Barborková, 1991). Obr. 6. Vlastní fotografie: ,, pozice raka “
Dále se dá použít náročnější pozice zvaná ,,hora“, u které dítě posílí svaly rukou, ramenního pletence a hlavně protáhne zkrácené mm. hamstringy a mus. triceps surae. Cvičení vychází z kleku. Dítě s nádechem začíná propínat nohy v kolenou a zvedat pánev do úplného propnutí nohou. Snaží se udržet celou plochu chodidel na zemi. Hlavu vytáčí mezi paže a v konečné fázi se podívá na břicho. Horní končetiny jsou extendovány (Zikešová, 2005).
40
Při pozici ,,mletí koření“ si dítě sedne do sedu rozkročného, má natažené nohy, proplete si ruce, lokty jsou extendované a pak začne kroužit celým trupem a snaží se dosáhnout co největšího protažení mm. hamstringů (Thapar a Singh, 2006).
Obr. 7. Vlastní fotografie: ,,pozice mletí koření “
Dále u těchto dětí dochází ke svalové hypotonii, zvláště pak u musculus quadriceps, kde je svalový tonus výrazně snížen. Oslabení se netýká jen dolních končetin, ale postihuje i svalstvo horní končetiny. V terapii můžeme pro posílení svalového korzetu využít pozici ,, prkna “, kdy se dítě opírá o dlaně extendovaných horních končetin nebo o předloktí, dolní končetiny jsou extendovány v koleni a v hleznu je dorsální flexe. Dítě se tak zapírá o špičky a snaží se v této pozici udržet (Thapar a Singh, 2006).
Obr. 8. Vlastní fotografie: ,, pozice prkna “
41
Dalším problémem je porucha rovnováhy. Je tedy možné využít balančních ásan, které mají specifické vyrovnávací účinky na nervový systém. Tato cvičení zlepšují schopnost koncentrace. Je doporučováno provádět pomalé plynulé cvičení, přičemž pohyb je řízený, vědomý a je vyloučena zraková kontrola. Zavření očí není podmínkou, ale dětem to doporučujeme (Krejčí, 1998). Vyřazení zrakové kontroly je účinné pro rozvoj nervosvalové koordinace, rozvoj pohybové paměti orientaci v prostoru a rovnováhy (Krejčí, 1998). Pro zlepšení posturální stability využíváme pozici zvanou ,, strom “; ,, strom ve větru “; ,, čáp “; ,, kohout “; ,, vítěz “ a ,, palma “. Pozici ,, stromu “ dítě zaujme tak, že se postaví do stoje spojného a pomalu přenese váhu na jednu nohu, druhou nohu skrčí a položí chodidlo na vnitřní stranu stehna druhostranné končetiny. Ruce nastaví do upažení a dlaně směřují dolů k zemi. Setrváním v této pozici dítě rozvíjí smysl pro rovnováhu a zlepšuje schopnost koncentrace. Zároveň posiluje horní i dolní končetiny ( Síta, 2007).
Obr. 9. Vlastní fotografie: ,, pozice stromu “
42
Pozice ,, čápa „ má několik variant a všechny jsou určeny pro procvičení rovnováhy. Cílem je postavit se na jednu nohu, celé chodilo musí být v kontaktu s podložkou. Druhou nohu dítě zvedne nad zem, flektuje ji v koleni tak, aby stehno bylo v rovině s podložkou a bérec nohy svíral pravý úhel ke stehnu. Horní končetiny jsou buď předpažené před tělem a rozevřené tak, aby vypadaly jako čapí zobák. Nebo jsou upažené a v akrech je dorsální flexe, tato varianta má imitovat roztažená křídla (Zikešová, 2005). Obr. 10. Vlastní fotografie: ,, pozice čápa “
43
Při provedení pozice zvané ,, palma “, dítě provede stoj spojný, proplete si prsty a horní končetiny vzpaží nad hlavu a provede výpon na špičky. Při následné chůzi po špičkách se zpevňuje klenba chodidel a zlepšuje se rovnováha (Krejčí, 1998). Závěrečná část je tvořena dechovými cvičeními s následnou relaxací. Obr. 11. Vlastní fotografie: ,,pozice palmy “
44
Obr. 12. Vlastní fotografie: ,, pozice vítěze “
Obr. 13. Vlastní fotografie: ,,pozice kohouta “
45
5 Diskuze Komprehenzivní rehabilitace je chápána jako multidisiplinární komplexní přístup,
který zahrnuje spolupráci
dětských
onkologů,
radiologů,
chirurgů,
endokrinologů, kardiaků a dalších specialistů s prohloubenou znalostí dětské onkologie. Dále je nutná spolupráce psychologů, fyzioterapeutů, zdravotních sester, sociálních pracovníků, pedagogů a v neposlední řadě důležitou součástí týmu je rodina, která je pro dítě morální podporou. Trávníčková-Kittlerová a kol. (2004) rozdělují terapeutické cíle rehabilitace na 1. preventivní, 2. obnovující, 3. podpůrný a 4. paliativní. Kolář (2009) dělí preventivní cíl rehabilitace na sekundární prevenci (preventivní prohlídky, které přispívají ke včasné diagnostice nádorového onemocnění), terciární (sledování pacientů s vyléčeným nádorovým onemocněním) a kvarterní prevence (předcházení důsledků progredujícího onemocnění, které může zhoršovat kvalitu života. Koutecký a kol. (2002) poukazuje na důležitost rehabilitace, protože dítě by mělo během onkologické léčby žít plnohodnotný život. Dále je toho názoru, že pokud bychom neposkytli nebo zanedbali adekvátní rehabilitaci, může dojít ke vzniku dalších následků a k těžkému poškození dítěte. Před zahájením rehabilitace je třeba dbát jistých kontraindikací. Podle Koláře a kol. (2009) jsou jedny z hlavních kontraindikací onkologické léčby Vojtova reflexní lokomoce, febrilní stavy, vodoléčebné procedury nad 37°C, magnetoterapie, ultrazvuk, jakékoliv stimulace či masáže v místě postiženém nádorovými buňkami a absolutně jsou kontraindikovány manipulační a nárazové techniky při metastatickém postižení skeletu. V průběhu onkologické léčby se objevuje řada nežádoucích účinků a léčebných komplikací. Jedna z komplikací je snížený dechový objem. Brussel a kol. (2005) ve své studii ukazuje, že děti s akutní lymfoblastickou leukémií mají o 13% nižší VO2 max.
než zdravá kontrolní skupina. Je to dáno tím, že děti s ALL vedou sedavý způsob
života. Sedavé zvyky (především klid na lůžku) navodí srdeční atrofii a redukuje se tepový a minutový srdeční objem. Vizinová a kol. (2002) zjistili, že děti s ALL dosáhly nižšího respiračního kvocientu (tj. poměr vydaného CO2 a VO2 ), ale VO2 při submaximální zátěži byly vyšší. Brussel a kol. ( 2005) zjistili, že ačkoliv má dítě s ALL sedavé návyky a zmenšený VO2 max., je schopno dosáhnout normálních hodnot maximální srdeční frekvence během cvičení. 46
Lucia a kol. (2005) ve své studii napsali, že VO2
max
je považována světovou
zdravotnickou organizací za nejlepší ukazatel aerobní fyzické zdatnosti. Jelikož je další léčebnou pozdní komplikací ALL obezita, Aznar a kol. (2006) říkají, že by děti měly být podporováni k fyzické aktivitě a jejich rodiče by měly přijmout menší ochranný postoj k jejich účasti na tělesném cvičení a nebránit jim ve fyzické aktivitě. White a kol. (2005) provedl studii, díky níž prokázal, že 40% dětí s leukémií získalo nadměrnou váhu během a po chemoterapii. Dále se v rámci studie ukázalo, že děti s ALL mají vyšší energetický příjem a nižší fyzickou aktivitu během léčby dexamethasonem. I Jansen a kol. (2009) došli k názoru, že děti po steroidní léčbě jsou méně aktivní. Hrstková a kol. (1998) u dětí s ALL naměřili vyšší BMI (hmotnost byla v poměru k výšce mnohem vyšší). I Warner a kol. (1998) potvrzuje terorii již zmíněných autorů, že obezita u dětí po léčbě ALL může být částečně vysvětlena snížením energetických výdajů a nízkou fyzickou aktivitou. Dalším problémem onkologické léčby jsou bezpochyby u každého dítěte neuromuskulární a muskuloskeletální potíže, které ve své studii shrnul Marchese a kol. (2004). Řadí mezi ně bolesti kostí, svalovou slabost, omezenou dorsální flexi v hleznu, zkrácené svaly, poruchu jemné a hrubé motoriky a osteoporózu. Šrámková a kol. (2002) ve své studii píše, že dítě pro bolest, která se nejčastěji vyskytuje na dolních končetinách, odmítá chodit a kulhá. Teze Šrámkové se nám v praxi potvrdila. Děti pro bolest a slabost dolních končetin mají problémy s chůzi hlavně po schodech. Marchese a kol. (2003) během studie došli k závěru, že u dětí s ALL aktivní dorsální flexe v hleznu poklesla v průběhu léčby zlepšila se po ukončení léčby. Během léčby dochází také ke svalové atrofii, kterou způsobuje dlouhotrvající klid na lůžku, objevuje se svalové vyčerpání, jež vede ke snížení svalové síly a zhoršení fyzické výkonnosti. U dětí se během chemoterapeutické léčby může také objevit ztráta propriocepce a porucha rovnováhy. Galea a kol. (2004) srovnávali děti s ALL a kontrolní zdravou skupinu při balančních testech. Nejprve s vizuální kontrolou se zmenšenou opěrnou bází , pak bez vizuální kontroly se zmenšenou opěrnou bází a naposledy testovali Rombergovu zkoušku při otevřených očích. Zajímavé zjištění bylo, že při zavřených očích byly více posturálně nestabilní zdravé děti. V ostatních případech tomu bylo naopak. Děti s ALL inklinovaly směrem k vyšší posturální nestabilitě při těžkém balančím úkolu. Neexistují skoro žádné studie zaměřené na fyzickou aktivitu během léčby ALL. 47
Na tento fakt poukazuje ve své studii Mayer a kol. (2000). Čtyři studie zkoumaly fyzickou aktivitu dětí s ALL. Došly k závěru, že tyto děti jsou méně aktivní. Aznar a kol. (2006) srovnával zda jsou aktivnější zdravé děti nebo děti s ALL. Prokázal výrazně nižší aktivitu u onkologicky nemocných dětí. White a kol. (2005) říká, že i přes nedostatek důkazů na podporu fyzické aktivity, která by vedla k odstranění nežádoucích účinků léčby, existují důkazy na podporu využití fyzické aktivity v onkologické léčbě. Aznar a kol. (2006) sepsal určitá doporučení pro děti s ALL. Děti by měly cvičit každý den po dobu 90 minut. Tuto dobu je vhodné si rozdělit na kratší časové úseky během dne. Dále se doporučuje účastnit několika tělesných aktivit za týden. Dítě by nemělo prodlužovat období nečinnosti (sledování televize apod.). Tělesná aktivita probíhá v oblasti nízké zátěže a je postupně dózovaná v průběhu celého týdne. Při tělesných aktivitách může dítě využít různých rehabilitačních pomůcek (míče, apod.). Jakmile to zdravotní stav dítěte dovolí, účastní se na pravidelných pohybových aktivitách, které vedou ke zvýšení svalové síly. Lucia a kol. (2005) popsal doporučenou cvičební jednotku. Dítě by mělo cvičit po dobu 90 minut. S tímto názorem souhlasí i Aznar a kol. (2006). Dále každé cvičení začne a skončí 15 minutovou zahřívací a zklidňující fází. Potom následuje protahovací cvičení, zaměřené na aktivaci hlavních svalových skupin. Hlavní část tréninku je rozdělena na silový
a aerobní trénink. Zatížení je postupně zvyšováno. Po prvním
měsíci cvičení by děti měly být schopny vydržet 30 minut aerobního cvičení na 70% jejich maximální srdeční frekvenci. Miklánková (2009) je toho názoru jako Lucia a Aznar. Také doporučuje 1 hodinu pohybové aktivity denně rozloženou do několika kratších úseků s pohybovými aktivitami v průběhu celého dne. Miklánková tvrdí, že je vhodné kumulovat pohybovou aktivitu v rámci her. Vhodná pohybová aktivita pro děti s ALL se chůze. Z alternativních metod můžeme při léčebných komplikacích a pro zlepšení fyzické aktivity využít jógovou metodiku. Kdy na základě jednotlivých pozic ovlivňujeme určitý problém. Zikešová (2005) je názoru, aby se u dětí využívala hlavně jóga dynamická, která u dětí povzbudí fantazii a každý cvik se dá propojit s dechem. V úvodu začneme relaxací a nácvikem tzv. plného jógového dechu. Krejčí (1998) popisuje další část jógové sestavy a tou je hlavní část. V té se zaměřujeme na ásany, které jsou účinné na léčebné komplikace.
48
Podle Koláře a kol. (2009) použití fyzioterapeutických technik, metodik a léčebných postupů je u každého dítěte zcela individuální.
49
Závěr Rehabilitační léčba je nezastupitelnou součástí onkologické péče. Je nutné ji u dítěte zahájit co nejdříve po diagnostikováni leukémie, abychom z větší části předešli nežádoucím komplikacím chemoterapeutické léčby. Cílem rehabilitace je umožnit dítěti žít kvalitní a plnohodnotný život nejen během onkologické léčby, ale i po jejím ukončení, kdy některé důsledky léčby přetrvávají a vyžadují adekvátní rehabilitaci. Tato bakalářská práce shromažďuje poznatky o hlavních komplikacích léčby, které jsou dobře ovlivnitelné fyzioterapeutickými technikami a metodami. Dále je v práci popsána fyzická aktivita u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií a na základě studií uvedeny některé doporučené postupy pro vhodnou pohybovou aktivitu pro děti s ALL. Při rehabilitaci je nutné dbát na kontraindikované metody, fyzický a psychický stav dítěte. Je důležité mít na paměti, že dítě je v nemocnici hospitalizované nejméně po dobu jednoho roku. Zdravotní stav dětí se v průběhu léčby neustále mění, někdy k lepšímu někdy k horšímu. V takovém případě je nezbytné, abychom rehabilitaci neustále přizpůsobovali aktuálnímu stavu dítěte. Dobře vedená kinezioterapie snižuje mnohá rizika spojená s onemocněním a léčbou
akutní
lymfoblastické
leukémie.
Každodenní
terapie
a
kontakt
s fyzioterapeutem napomáhá ke zlepšení psychosociální rovnováhy, která je nezbytnou součástí kvalitního života hospitalizovaného dítěte. Rehabilitační péče by měla být zahrnuta v komplexním multidisciplinárním přístupu u dětských pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií.
50
Referenční seznam AZNAR, S. a kol. Physical activity during treatment in children with leukemia: a pilot study. Applied physiology, nutrition, and metabolism. 2006, r. 31, č. 4, s. 407-413.
BARBORKOVÁ, M. Rehabilitace dětí v pojetí tradiční medicíny. Brno: ,, ZVLÁŠTNÍ VYDÁNÍ...“, 1991. ISBN 80-85436-06-X.
BAR-OR, O., ROWLAND, T. Pediatric Exercise Medicine. United States of America, 2004. ISBN 0-880011-597-1.
BRUSSEL, van M. a kol. Is physical fitness decreased in survivors of childhood leukemia? A systematic review. Leukemia. 2005, č. 19, s. 13-17.
GALEA, V. a kol. Measurement of balance in survivors of acute lymphoblastic leukemia in childhood. Gait and Posture. 2004, r. 19, č. 1, s. 1-10.
HARTMAN, A. a kol. A randomized trial investigating an exercise program to prevent reduction of bone mineral density and impairment of motor performance during treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Blood Cancer. 2009, r. 53, č. 1, s. 64-71.
HAUSER, M. a kol. Diagnosis of anthracycline induced late cardiomyopathy by exercise-spiroergometry and stress-echocardiography. European journal of pediatrics. 2001, r. 160, č. 10, s. 607-610.
HRODEK, O., VAVŘINEC, J. a kol. Pediatrie. 1. vyd., Praha: Galén, 2002. ISBN 807262-178-5.
51
HRSTKOVÁ, H., NOVOTNÝ, J., BRÁZDOVÁ, Z., BAJER, M. Antropometrické ukazatele u dětí a adolescentů po léčbě zhoubného nádoru. Česko-Slovenská pediatrie. 1998, r. 53, č. 12, s. 744-747.
JANSEN, H., POSTMA, A., STOLK, P. R., KAMPS, A. W. Acute lymphoblastic leukemia and obesity: increased energy intake or decreased physical activity? Supportive care in cancer. 2009, r. 17, č. 1, s. 103-106.
KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1.vyd., Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
KOUTECKÝ, J., KABÍČKOVÁ, E., STARÝ, J. Dětská onkologie pro praxi. 1. vyd., Praha: Triton s.r.o., 2002. ISBN 80-7254-288-5.
KOUTECKÝ, J., KAVAN, P., ŠMELHAUS, V. Komplexní, centralizovaný program péče o děti se zhoubným nádorovým onemocněním: Standarty péče o děti ve věku do 18 let s výjimkou leukémií. Česko-Slovenská pediatrie. 1997, r. 52, č. 12, s. 938-940.
KREJČÍ, M. Setkání s jógou. 2. vyd., České Budějovice: EM GRAFIKA s.r.o., 2003. ISBN 80-239-2052-9.
KREJČÍ, M. Uplatnění jógy v resocializačním procesu dětí a mládeže. 1. vyd., České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1998. ISBN 80-7040-311-X.
LUCIA, A. a kol. Intrahospital supervised exercise training: a complementary tool in the therapeutic armamentarium against childhood leukemia. Leukemia. 2005, r. 19, č. 8, s. 1334-1337.
MARCHESE, G. V. a kol. Effects of physical therapy intervention for children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Blood Cancer. 2004, r. 42, č. 2, s. 127-133.
52
MARCHESE, G. V., CHIARELLO, A. L., LANGE, J. B. Strength and functional mobility in children with acute lymphoblastic leukemia. Medical and pediatric oncology. 2003, r. 40, č. 4, s. 230-232.
MAYER, E. I., REUTER, M. a kol. Energy expenditure, energy intake and prevalence of obesity after therapy for acute lymphoblastic leukemia during childhood. Hormone research. 2000, r. 53, č. 4, s. 193-199.
MIHÁL, V. a kol. Vybrané kapitoly z pediatrie II. 1. vyd., Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 1998. ISBN 80-7067-850-X.
MIKLÁNKOVÁ, L. 1. vyd., Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. ISBN 978-80-244-2331-9.
MUNTAU, A. C. Pediatri. 1. vyd., Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2525-3.
NEAL, J. A., HOSKIN, J. P. Clinical oncology. 2. vyd., United States of America: Oxford University Press, 1997. ISBN 0-340-67748-1.
OEFFINGER, K. C., BUCHANAN, G. R. a kol. Cardiovascular risk factors in young adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of pediatric hematology / oncology. 2001, r. 23, č. 7, s. 424-430.
REILLY, J.J., BROUGHAM, M. a kol. Effect of glucocorticoid therapy on energy intake in children treated for acute lymphoblastic leukemia. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001, r. 86, č. 8, s. 3742-3745.
SÍTA ROJOVÁ, V. Jóga, hry a pohádky. 1. vyd., Praha: Portál s.r.o., 2007. ISBN 978-80-7367-240-9.
STOŽICKÝ, F., PIZINGEROVÁ, K. Základy dětského lékařství. 1. vyd., Praha: Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1067-1. 53
ŠAŠINKA, M., ŠAGÁT, T., KOVÁCS, L. a kol. Pediatria. 2. vyd., Bratislava: HERBA, spol. s.r.o., 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.
ŠRÁMKOVÁ, L. Dětská leukémie: průvodce pro rodiče. 1. vyd., Praha: Haima – Unie pro pomoc dětem s poruchou krvetvorby, 2006. ISBN 80-239-8904-9.
ŠRÁMKOVÁ, L., KYNČL, M., VÁVRA, V. a kol. Bolest kostí a kloubů – častý příznak akutní lymfoblastické leukémie v dětském věku. Česko-Slovenská pediatrie. 2002, r. 57, č. 5, s. 232-235.
THAPAR, M., SINGH, N. Jóga pro děti . 1. vyd., Olomouc: Fontána, 2006. ISBN 807336-275-9.
TRÁVNÍČKOVÁ-KITTLEROVÁ, O., HRADIL, V., VACEK, J. Rehabilitace pacientů s onkologickou diagnózou. 1. vyd., Praha: Triton s.r.o., 2004. ISBN 80-7254485-3.
VAŇÁSEK, J. a kol. Transplantace kostní dřeně. 1. vyd., Praha: Galén, 1996. ISBN 80-858-2435-3.
VIZINOVÁ, H. a kol. Zátěžové kardiorespirační parametry u dětí motivovaných k pohybové aktivitě po přeléčené akutní lymfoblastické leukémii. Časopis lékařů českých. 2002, r. 141, č. 15, s. 491-493.
VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 7. vyd., Praha: Maxdorf s.r.o., 2007. ISBN 978-80-7345-130-1.
WARNER, J. T. a kol. Daily energy expenditure and physical activity in survivors of childhood malignancy. Pediatric research. 1998, r. 43, č. 5, s. 607-613.
WHITE, J. a kol. Potential benefits of physical activity for children with acute lymphoblastic leukaemia. Pediatric Rehabilitation. 2005, r. 8, č. 1, str. 53-58. 54
WRIGHT, J. M. a kol. Proficiency of balance in children and youth who have had acute lymphoblastic leukemia. Physical Therapy. 2005, r. 85 , č. 8, s. 782-790.
WRIGHT, M. J. a kol. Maintenance of ankle range of motion in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Physical Therapy. 2003, r. 15, č. 3, s. 146152.
ZIKEŠOVÁ, M. Jóga nejen pro děti. 1. vyd., Praha: Erika s.r.o., 2005. ISBN 80-7190662-X.
55
Seznam použitých zkratek
ALL
- akutní lymfoblastická leukémie
AML
- akutní myeloidní leukémie
ANLL
- akutní nelymfoblastická leukémie
B- ALL
- akutní lymfoblastická leukémie z řady B- lymfocytů
CML
- chronická myeloidní leukémie
CNS
- centrální nervový systém
COPEC
- The Council for Physical Education
CO2
- oxid
DEXA
- dexamethason
FAB
- francouzsko-americko-britská klasifikace
HTLV-1
- druh lidského retroviru způsobujícího vzácné druhy leukémií
uhličitý
typu I mus.
- musculus
mm.
- musculi
NASPE
- National Association for Sport and Physical Education
PIR
- postizometrická relaxace
PNF
- proprioceptivní neuromuskulární facilitace
rtg.
- rentgen
SMS
- senzomotorická stimulace
t.
- trisomie
T-ALL
- akutní lymfoblastická leukémie z řady T- lymfocytů
TUDS
- The timed up and down stairs
TUG
- Timed up and Go
VO2 max.
- maximální
spotřeba kyslíku
56
Seznam obrázků
Obr. 1. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L1 (Šašinka a kol., 2007) ................................................................................................................. 13
Obr. 2. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L2 (Šašinka a kol., 2007) ................................................................................................................. 14
Obr. 3. Akutní lymfoblastická leukémie – nátěr kostní dřeně, FAB typ L3 (Šašinka a kol., 2007) ................................................................................................................. 14
Obr. 4. Dítě s chronickou myeloidní leukémií a rozsáhlou splenomegalií (Hrodek, 2002) ........................................................................................................................... 19
Obr. 5. Hodnocení posturální stability dětí s ALL a kontrolní skupinou ( při otevřených očích, zavřených očích, Rombergova zkouška při otevřených očích) (upraveno dle Galea a kol., 2004) ................................................................................ 29
Obr. 6. Vlastní fotografie: ,, pozice raka “ .................................................................. 40
Obr. 7. Vlastní fotografie: ,,pozice mletí koření “ ...................................................... 41
Obr. 8. Vlastní fotografie: ,, pozice prkna “ ............................................................... 41
Obr. 9. Vlastní fotografie: ,, pozice stromu “ ............................................................ 42
Obr. 10. Vlastní fotografie: ,, pozice čápa “ ............................................................... 43
Obr. 11. Vlastní fotografie: ,,pozice palmy “ .............................................................. 44
Obr. 12. Vlastní fotografie: ,,pozice vítěze “ .............................................................. 45
57
Obr. 13. Vlastní fotografie: ,, pozice kohouta “ .......................................................... 45
Obr. 14. Vlastní fotografie - ,, bridging“ ................................................................... 62
Obr. 15. Vlastní fotografie – autoterapie – protažení mus. triceps surae ................... 62
Obr. 16. Vlastní fotografie - ,, nácvik malé nohy“ ..................................................... 63
Obr. 17. Vlastní fotografie - ,,pozice stromu (2) “ ...................................................... 64
Obr. 18. Vlastní fotografie - ,, pozice čápa (2) “ ........................................................ 64
58
Seznam tabulek Tab. 1. Prognostické faktory u ALL v dětském věku ( Muntau, 2009) ...................... 16
Tab. 2. Prognostické faktory u AML v dětském věku ( Muntau, 2009) ......................18
Tab. 3. Doporučený objem pohybové aktivity pro některé věkové kategorie (Miklánková, 2009) ......................................................................................................38
59
Seznam příloh Příloha 1. Poučení a souhlas klienta
POUČENÍ A SOUHLAS KLIENTA Zákonný zástupce klientky ............................................ souhlasí s uveřejněním fotografií v bakalářské práci s názvem ,, Komprehenzivní rehabilitace u leukémií v dětském věku“ zpracovanou Kateřinou Alexovou pod vedením Mgr. Anity Můčkové.
Souhlasím s pořízením a uveřejněním fotografií v bakalářské práci, nahlédnutím do zdravotnické dokumentace mé dcery v rozsahu nezbytně nutném, anonymním použití získaných údajů do bakalářské práce s respektováním pravidel ochrany osobních dat.
V Olomouci dne .........................
Podpis zákonného zástupce klientky ..............................
60
Příloha 2. Kazuistika Pacientka Jméno: M. D. Věk: 15 let Pohlaví: dívka Diagnóza: Akutní lymfoblastická leukémie
Status praesens Dívka je hospitalizována na dětské hematoonkologické klinice. Od 30. 12. 2009 byla zahájena rehabilitační léčba, která probíhá doposud. - kineziologický rozbor (nález): zkrácené hamstringy bilataterálně., zkrácený mus. triceps surae bilaterálně, svalová síla mus. quadriceps 4 -, zborcená podélná nožní klenba, lehká posturální nestabilita ve stoji. - funkční zhodnocení: pacientka se v rámci ADL soběstačná, potíže jí dělá chůze do schodů, nedokáže vstát ze dřepu
Rehabilitační plán: a) krátkodobý – strech zkrácených svalů, posílení hypotonického svalstva, senzomotorická stimulace – nácvik malé nohy, balanční terapie ve stoji b) udržet maximální soběstačnost pacientky a udržet dosažený stupeň fyzické aktivity
Terapie K pacientce jsem docházela v průběhu čtyř dnů a sledovala jsem její zdravotní stav. Aplikovala jsem vhodnou rehabilitační terapii adekvátní jejímu psychickému i fyzickému zdravotnímu stavu.
16. 4. 2010
Pacientka je druhý týden po chemoterapeutické léčbě. Její zdravotní
stav je výrazně lepší než týden ihned po bloku chemoterapie. Neudává žádné bolesti, horečky, zvracení, jen lehkou únavu. Celkově se cítí dobře.
61
Provedla jsem orientační kineziologický rozbor. Terapie probíhala 15 min v oblasti submaximální zátěže, tedy aby pacientka nebyla po terapii výrazně unavená. V terapii jsem se zaměřila na protažení zkráceného mus. tricesp surae bilat., mm. hamstringů bilat. technikou PIR (postizometrická relaxace) a konceptem PNF (technikou výdrž-relaxace) ve II. a I. diagonále extenčním vzorci pro mus. tricpes surae a ve II. diagonále extenčním vzorci pro mm. hamstringy. Dále pro stabilizaci pánve a
posílení mus. quadriceps jsem u pacientky využila ,,bridging“ z Bobath
konceptu. Ve stoji jsem se zaměřila na korekci postury a zkvalitnění rovnováhy při ,,výpadech“ na levou a pravou nohu.
Obr. 14. Vlastní fotografie - ,, bridging“
Obr. 15. Vlastní fotografie – autoterapie – protažení mus. triceps surae
62
19. 4. 2010
Pacientka podstoupila odběr kostní dřeně. Rehabilitace tento den
neproběhla.
20. 4. 2010
Pacientka byla v lepším psychickém rozpoložení, více komunikovala,
necítila se unavená. Navázali jsme na rehabilitaci ze dne 16. 4. 2010 a více jsem se zaměřila na posturální trénink ve stoji s využitím různých pozic z jógy. Cílem bylo zkvalitnit rovnováhu. Dále jsem do rehabilitačního plánu zahrnula senzomotorickou stimulaci - ,,nácvik malé nohy“.
Obr. 16. Vlastní fotografie - ,, nácvik malé nohy“
63
Obr. 17. Vlastní fotografie: ,, pozice stromu (2) “
Obr. 18. Vlastní fotografie - ,, pozice čápa (2) “
23. 4. 2010
Pacientka byla po lumbální punkci a musela setrvat 24 hodin
ve vodorovné poloze na lůžku. Rehabilitace je po tomto klinickém výkonu kontraindikována. 64
