Kombinované diety při celiakii

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

Kombinované diety při celiakii Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut

Vedoucí bakalářské práce:

Autor bakalářské práce:

Mgr. Petra Hýsková

Martin Krobot

Brno, květen 2015

Jméno a příjmení autora:

Martin Krobot

Studijní obor:

Nutriční terapeut

Pracoviště:

Lékařská fakulta, Masarykova univerzita v Brně Ústav ochrany a podpory zdraví

Název bakalářské práce:

Kombinované diety při celiakii

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Hýsková Rok obhajoby:

2015

Počet stran:

83

Anotace Tato bakalářská práce se zabývá problematikou kombinovaných diet při celiakii za současné přítomnosti jiného onemocnění, které s sebou přináší další dietní omezení. První kapitola stručně uvádí do problematiky celiakie samotné. Následující kapitoly se pak věnují kombinacím s diabetem mellitem I. typu, laktózovou intolerancí, potravinovými alergiemi a nespecifickými střevními záněty, a to jak z pohledu patofyziologického, tak z pohledu léčebné výživy. Cílem je vytvořit strukturovaný přehled dietních doporučení, jejichž účelem je poskytnout pacientovi stravu pestrou a zároveň plnohodnotnou co do obsahu makronutrientů i mikronutrientů. Praktická část této práce je pak zaměřena na analýzu jídelníčku a hodnocení stravovacích návyků pacientů trpících celiakií a některou z uvedených přidružených chorob. Klíčová slova: léčebná výživa, bezlepková dieta, celiakie, diabetes mellitus, laktózová intolerance, alergie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida

Annotation This bachelor’s thesis deals with the issues of combined diets in celiac disease present with another disease carrying another diet restrictions at the same time. The first chapter introduces briefly the issue of celiac disease itself. The following chapters are then focused on combinations with type I diabetes mellitus, lactose intolerance, food allergies and inflammatory bowel diseases from both pathophysiological and medical nutritional point of view. The aim is to establish a structured review of dietary recommendations with the purpose of providing the patient with varied diet adequate in terms of macronutrients and micronutrients. The practical part is focused on analyzing the dietary regimen and dietary habits of patients suffering from celiac disease and some of the associated diseases listed above. Keywords: medical nutrition, gluten-free diet, celiac disease, diabetes mellitus, lactose intolerance, allergies, Crohn’s disease, ulcerative colitis

Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma „Kombinované diety při celiakii“ vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Petry Hýskové a že jsem uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím s tím, aby práce byla propůjčována ke studijním účelům a aby byla citována dle platných norem.

V Brně dne 14. 5. 2015

……………………………………. Martin Krobot

Poděkování Rád bych na tomto místě poděkoval vedoucí mé práce, Mgr. Petře Hýskové, za vstřícnost, pomoc, rady a cennou zpětnou vazbu při psaní práce a také za poskytnuté materiály. Dále bych chtěl poděkovat rovněž MVDr. Halině Matějové a Mgr. Janě Stávkové za poskytnutou pomoc při zpracovávání kazuistik. V neposlední řadě děkuji také všem, kteří mě po dobu studia podporovali a motivovali, zejména pak svým rodičům a svému partnerovi. Vřelé poděkování patří také všem třem pacientkám, které se mnou spolupracovaly na praktické části této bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................ 8 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................. 9 1

Celiakie ............................................................................................................................ 9 1.1

Etiopatogeneze ........................................................................................................... 9

1.2

Klinický obraz ......................................................................................................... 10

1.3

Diagnostika .............................................................................................................. 11

1.4

Léčba........................................................................................................................ 12

2

Celiakie a diabetes mellitus I. typu.............................................................................. 16 2.1

Charakteristika kombinace ...................................................................................... 16

2.2

Výživa pacientů s celiakií a T1DM ......................................................................... 18

2.3

Příkladový jídelníček ............................................................................................... 20 Celiakie a laktózová intolerance .................................................................................. 21

3 3.1

Charakteristika kombinace ...................................................................................... 21

3.2

Výživa pacientů s celiakií a LI ................................................................................ 22

3.3

Příkladový jídelníček ............................................................................................... 25 Celiakie a potravinové alergie ..................................................................................... 26

4 4.1

Charakteristika kombinace ...................................................................................... 27

4.2

Výživa pacientů s celiakií a potravinovými alergiemi ............................................ 28

4.3

Příkladový jídelníček ............................................................................................... 31 Celiakie a nespecifické střevní záněty ......................................................................... 32

5 5.1

Charakteristika kombinace ...................................................................................... 32

5.2

Výživa pacientů s celiakií v prevenci IBD .............................................................. 34

5.3

Výživa pacientů s celiakií a IBD ............................................................................. 36

5.4

Příkladový jídelníček ............................................................................................... 40

PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 41 Cíl a metodika ............................................................................................................... 41

6 6.1

Cíl praktické části .................................................................................................... 41

6.2

Metodika praktické části .......................................................................................... 41

7

Kazuistiky ...................................................................................................................... 42 7.1

Kazuistika 1 ............................................................................................................. 42

7.2

Kazuistika 2 ............................................................................................................. 49

7.3

Kazuistika 3 ............................................................................................................. 59

DISKUZE ................................................................................................................................ 67 ZÁVĚR .................................................................................................................................... 70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................................. 71 SEZNAM TABULEK ............................................................................................................ 78 PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 79

SEZNAM ZKRATEK atTG

protilátky proti tkáňové transglutamináze

ADA

American diabetes association

AEA

protilátky proti endomyziu

BMI

body mass index

BMR

hodnota bazálního metabolismu

BLP

bezlepkový

CD

Crohnova choroba

CEP

celkový energetický příjem

CNS

centrální nervová soustava

ČDS

Česká diabetologická společnost

DACH

seskupení německy mluvících států (Německo, Rakousko, Švýcarsko)

DHA

dokosahexaenová kyselina

EPA

eikosapentaenová kyselina

ESPGHAN

European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition

GI

glykemický index

GIT

gastrointestinální trakt

HbA1c

glykovaný hemoglobin

HLA

human leucocyte antigen

IBD

nespecifické střevní záněty

LI

laktózová intolerance

MUFA

mononenasycené mastné kyseliny

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

PUFA

polynenasycené mastné kyseliny

SAFA

nasycené mastné kyseliny

SPV

Společnost pro výživu

T1DM

diabetes mellitus I. typu

Th1/Th2

pomocné T-lymfocyty 1/2

UC

ulcerózní kolitida

UFA

nenasycené mastné kyseliny

USDA

United States Department of agriculture

ÚVOD Celiakie je celoživotní chronické autoimunitní onemocnění, jehož jedinou dostupnou léčbou zůstává, i přes značný pokrok v pochopení etiologie, striktní bezlepková dieta. Ta je pro nemocné do doby, než ji dokážou plně zvládnout, zdrojem psychického stresu, který pramení jak z nutnosti provést velký zásah do svých dosavadních stravovacích návyků, tak z potřeby neustálé obezřetnosti při výběru potravin. Mnohým z nich trvá i několik let, než se naučí plánovat svůj jídelníček a připravovat domácí bezlepkové potraviny či pokrmy. O to větší zásah do života pacientů znamená diagnóza druhého onemocnění, které vyžaduje nutriční intervenci a další restrikci již tak omezeného stravování. Kombinovaná dietní opatření kladou velké nároky jak na pacienta, který se musí naučit pracovat s dalším omezením výběru potravin, tak také na ošetřující zdravotnický personál, zejména pak nutričního terapeuta. Jeho úkolem je pacientovi poskytnout rady, jak se za daných podmínek stravovat tak, aby byla respektována všechna dietní omezení a současně aby nedošlo k jeho podvýživě. Kombinovaným dietám však není věnována taková pozornost, jakou by si zasloužily. Ve většině případů nelze dohledat ani oficiální instrukce, schéma postupu či např. přehled rizikových živin, na které by se měl klást důraz. Nutriční terapeut je tak odkázán pouze sám na sebe a syntézu svých dosavadních znalostí. Cílem teoretické části této bakalářské práce je proto poskytnout strukturovaný přehled vybraných onemocnění, u nichž se setkáváme s koincidencí celiakie, přičemž text bude zaměřen jak na možné etiologické a patofyziologické souvislosti daných onemocnění a okolnosti jejich společného výskytu, tak na aspekty kombinace dietních omezení při zachování doporučeného příjmu makronutrientů i mikronutrientů. Mezi onemocněními, která budou uvedena a jejichž léčba zahrnuje nutriční intervenci, jsou diabetes mellitus I. typu, laktózová intolerance, potravinové alergie a nespecifické střevní záněty. Práce je psána z pohledu léčebné výživy, tudíž nezahrnuje kombinaci s alternativními výživovými směry ani dietu redukční z důvodu nutnosti individuálního přístupu a absenci konkrétních restrikcí. Cílem praktické části této práce je pak pomocí kazuistik zhodnotit, jakým způsobem se stravují pacienti, kteří se s kombinovanými dietními omezeními potýkají, a zda příjem jednotlivých živin odpovídá doporučeným denním dávkám.

8

TEORETICKÁ ČÁST 1 Celiakie Celiakie (také celiakální sprue, méně často pak glutenová enteropatie) je celoživotní autoimunitní onemocnění, které je spolu s tropickou sprue a skupinou selektivních malabsorpcí řazeno mezi primární malabsorpční syndromy, tj. malabsorpce mající příčinu související s dysfunkcí či abnormální reaktivitou střevní sliznice. Je často zaměňována s alergií na lepek, při té však dochází k jinému typu imunitní reakce a odlišným klinickým projevům [1, 2].

1.1 Etiopatogeneze Celiakie je jedním z mála autoimunitních onemocnění, u kterých je přesně identifikován jak spouštěcí faktor, tak také příslušný sérotyp hlavního histokompatibilního komplexu (HLA - Human Leucocyte Antigen) u postižených jedinců a specifická humorální reakce imunitního systému [3]. 1.1.1 Spouštěcí faktor Za látku vyvolávající imunitní reakci při celiakii byl již roku 1950 označen lepek [4]. Ten je součástí proteinů zvaných prolaminy, které se vyskytují v endospermu některých obilovin, a to těch nejvíce konzumovaných. Nejčastěji se tedy setkáváme s následujícími prolaminy: 

pšenice - gliadin



žito - secalin

 

ječmen - hordein oves - avenin

Prolaminy se vyznačují vysokým obsahem glutaminu a prolinu. Některé sekvence, které tyto aminokyseliny tvoří (např. Glu-Glu-Pro-Phe-Pro) [5], nejsou trávicími enzymy rozloženy a u disponovaného člověka jsou schopny po prostupu do střevní sliznice vyvolat imunitní reakci [6, 7]. 1.1.2 Průběh a důsledky imunitní reakce Prvotním impulsem ke spuštění imunitní reakce je kontakt HLA-DQ2, resp. DQ8 receptorů, umístěných na povrchu antigen prezentujících buněk ve střevní sliznici, s aminokyselinovou sekvencí, jež je typická právě pro lepek. T-lymfocyty začnou následně tvořit protilátky (viz podkap. 1.3), které ovšem ve sliznici tenkého střeva působí cytotoxicky, čímž vyvolávají zánětlivou reakci a infiltraci sliznice buňkami imunitního systému. Tento

9

proces při dlouhodobém přívodu lepku postupně způsobí zejména atrofii klků a hyperplazii Lieberkühnových krypt. Vzhledem k poruše absorpčních funkcí takto poškozených enterocytů následně může docházet k poruchám vstřebávání živin různé závažnosti. Enterocyty také nemusí být schopny produkovat dostatek disacharidáz a může docházet ke vzniku sekundárních intolerancí, zejména pak laktózové intolerance [1–3].

1.2 Klinický obraz 1.2.1 Příznaky onemocnění V případě celiakie je potřeba rozlišit, jestli mluvíme o pacientovi dospělém či v dětském věku (cca do 3 let). U dětí se s prvními příznaky většinou setkáváme po zavedení lepku do stravy v rámci příkrmů. Objevují se hlavně intestinální příznaky, jako jsou průjmy provázené steatorheou, kolikovité bolesti břicha, občas zvracení. Dítě je malátné, neprospívá, má zvětšené bříško a slabé končetiny. Poté, co dítě nastoupí do školy, přidává se pozorovatelné zpoždění psychického vývoje a anémie spolu s dalšími příznaky nedostatečného příjmu živin [3]. V pubertě dochází většinou k remisi onemocnění a vymizení příznaků, načež dochází k relapsu mezi 25. až 40. rokem života. Touto dobou se dostávají do popředí extraintestinální příznaky celiakie, a to anémie, ztráta hmotnosti, předčasná osteoporóza, psychické potíže (deprese, úzkostnost, letargie), poruchy reprodukce a polyneuritidy. Může se vyskytnout glositida či stomatitida. Intenzita a soubor příznaků je individuální a závisí zejména na rozsahu poškození střevní sliznice [1–3]. Celiakie se také může projevit pod obrazem Duhringovy herpetiformní dermatitidy. Ta se projevuje výsevem silně svědivých ložisek zejména na loktech, kolenou, hýždích, trupu a krku. Pacienti, kteří touto formou dermatitidy trpí, však mají ve většině případů pouze prokazatelně poškozenou sliznici a zvýšené protilátky v krvi, jinak netrpí žádným dalším příznakem typickým pro celiakii a jejich laboratorní vyšetření bývá v pořádku [1, 7]. Vzhledem k autoimunitní podstatě onemocnění se celiakie velmi často vyskytuje v kombinaci s jinými autoimunitními chorobami. Až 10násobně vyšší prevalenci má mezi diabetiky I. typu (u dětí 1,7−12 %, u dospělých 1,3−6,4 %) [8], může se však také vyskytovat spolu s autoimunitní hepatitidou nebo thyreoitidou (> 10 %), primární biliární cirhózou a dalšími. Asi u 3 % celiaků se můžeme setkat se selektivním IgA deficitem, který může následně komplikovat diagnostiku [1, 3, 5].

10

1.2.2 Dlouhodobé komplikace Nediagnostikovaná celiakie, případně neochota pacienta dodržovat opatření týkající se bezlepkové diety, může v dlouhodobém měřítku velmi výrazně přispívat k rozvoji komplikací celiakie. K těm nejzávažnějším patří, vzhledem k incidenci 8–10 %, výskyt malignit [1]. Z nich nejvýznamnějším je T-lymfom sdružený s enteritidou, dále se mohou vyskytovat nonHodgkinské B-lymfomy, z epiteliálních karcinomů pak karcinomy střeva, jícnu a hltanu [3]. U pacientů, kteří nedodržují bezlepkovou dietu nebo jsou diagnostikováni až v pozdějších letech, se můžeme setkat s refrakterní sprue. Jedná se o stav, kdy pacient na striktní bezlepkovou dietu nereaguje po dobu delší než 6 měsíců, případně začne po remisi opět docházet k poškozování střevní sliznice bez vnější příčiny spolu se zvýšením protilátek a znovuobjevením klinických projevů. Diagnóza je vyslovena, jsou-li vyloučeny všechny další možné příčiny tohoto stavu (nevědomá konzumace lepku, exsudativní enteropatie apod.). Může být také jednou z příčin výše zmíněného T-lymfomu [3, 6].

1.3 Diagnostika Diagnostika celiakie probíhá v několika krocích. Začíná anamnézou, ve které se pacienta ptáme v rámci osobní anamnézy na příznaky, které pociťuje, v rámci rodinné anamnézy pak zkoumáme historii celiakie u jeho příbuzných. V případě, že je pacient k vyšetření indikován (pozitivní příznaky či splnění screeningových kritérií), je jako první proveden rozbor krve za účelem detekce IgA protilátek proti tkáňové transglutamináze (atTG) a proti endomyziu (AEA); v případě, že se jedná o IgA deficientního celiaka, jsou využity IgG protilátky. Testy na atTG a AEA mají výhodu ve velmi vysoké senzitivitě (cca 95 %) a specificitě (cca 98 %) a dají se také dobře využívat pro následné sledování průběhu onemocnění po zavedení léčby. Pokud se potvrdí zvýšená hladina těchto protilátek v krvi pacienta, je indikován k dalšímu kroku vyšetření – k biopsii. K té jsou indikováni také pacienti s negativními protilátkami, kteří si však nesou rodinnou zátěž nebo trpí průjmem, výrazným úbytkem tělesné hmotnosti a anémií. Bezlepková dieta je zatím ale stále kontraindikována z důvodu prevence falešně negativních výsledků biopsie při delším časovém odstupu [1, 3, 9]. Při biopsii je za účelem histologického a histochemického vyšetření odebráno několik vzorků sliznice z duodenálních řas lokalizovaných aborálně od Vaterské papily. Výsledkem histologického rozboru vzorků je pak jejich zařazení v rámci stupnice podle Marshe, kde Marsh 0 odpovídá normálnímu stavu sliznice, Marsh 4 totální slizniční atrofii s hyperplastickými Lieberkühnovými kryptami. Kromě toho je také možné pozorovat infiltraci

11

epitelu lymfocyty (pozitivní nález je více než 40 lymfocytů/100 buněk epitelu), otok lamina propria či redukci enzymatického vybavení povrchu enterocytů. Pozitivním nálezem při biopsii dochází k definitivnímu potvrzení diagnózy, je však potřeba vyloučit možnost, že se jedná o nález pouze podobný celiakálnímu (např. při infekčních enteritidách, poškození léky či reakcích na potraviny z přecitlivělosti) [1, 3, 9]. V současnosti rozeznáváme pět forem celiakie, jež se od sebe navzájem liší pozitivitou protilátek, pozitivitou histologického nálezu a přítomností příznaků: 

klasická - pozitivní protilátky a histologický nález, intestinální příznaky



atypická - pozitivní protilátky a histologický nález, extraintestinální příznaky



silentní - pozitivní protilátky a histologický nález, bez příznaků, často v případě výskytu celiakie v rámci rodinné anamnézy



latentní - pozitivní protilátky, v rámci histologického nálezu zvýšené intraepiteliální lymfocyty, bez příznaků



potenciální - mohou být pozitivní protilátky, v rámci histologického nálezu mohou být zvýšené intraepiteliální lymfocyty, většinou bývá bez příznaků [3]

V České republice je od roku 2011 zaveden také screeningový program pro diagnostiku celiakie, do něhož jsou zařazeni všichni, kteří trpí typickými autoimunitními chorobami (zejména DM I. typu, selektivním IgA deficitem, autoimunitní thyreoitidou apod.), podezřelými symptomy nebo náleží k rizikové skupině osob. Mezi ty patří zejména příbuzní pacienta s celiakií, neboť pravděpodobnost výskytu u těchto osob je 5−15 %. Metodický pokyn, který přesně určuje tyto rizikové faktory a dále také upravuje průběh a posloupnost diagnostického procesu, lze nalézt ve Věstníku MZ ČR, ročník 2011, částka 3 [9, 10].

1.4 Léčba 1.4.1 Léčba nutričních deficitů V závislosti na míře poškození střevní sliznice můžeme u pacientů, kterým je diagnostikována celiakie, pozorovat různě závažné deficity některých nutrientů, ať už se jedná o makronutrienty, vitaminy či minerální látky. Podle nizozemské studie zkoumající hladiny vitaminů A, B6, B9, B12 a D, zinku, hemoglobinu a ferritinu v séru bylo zjištěno, že 87,5 % pacientů, u kterých byla diagnostikována celiakie, bylo toho času deficitních alespoň v jednom ze zkoumaných parametrů, 53,8 % pak ve dvou a více [11]. Americká studie zaměřená na osteopenii u dětí v době diagnózy celiakie pak uvádí výrazně snížené hodnoty denzity kostní hmoty oproti zdravým kontrolám [12]. Tyto deficity jsou ve většině případů způsobeny 12

malabsorpcí, která plyne z atrofie klků střevní sliznice, s čímž souvisí snížení absorpční plochy a dysfunkce enterocytů. Lze tedy říci, že na základě individuálního zhodnocení zdravotního stavu každého pacienta je třeba zvážit závažnost těchto deficitů a doprovodných projevů karence a případně spolu se zavedením bezlepkové diety zahájit suplementační léčbu [6]. 1.4.2 Bezlepková dieta V kontrastu s pokročilými metodami diagnostiky celiakie je však třeba říci, že jedinou dostupnou léčbou stále zůstává celoživotní striktní bezlepková dieta. Podstatou diety je vyloučení veškerých zdrojů lepku ze stravy. Jedná se tedy o pšenici, žito, ječmen, jejich křížence (např. triticale) a všechny výrobky z nich. V posledních letech se upouští od úplného vyloučení ovsa, jeho zařazení je však podmíněno kvalitou výroby. Světová gastroenterologická organizace (WGO) ve svých doporučeních uvádí, že konzumace ovsa by neměla být omezena, jedná-li se o oves, u něhož je zabezpečeno, že není kontaminován lepkem jiných obilovin, a vyřazen by měl být pouze u cca 5 % celiaků, kteří jsou citliví i na čistý oves [13] V České republice se používání ovsa pro výrobu bezlepkových potravin řídí nařízením ES č. 41/2009, které říká, že „oves určený pro výrobu potravin pro zvláštní výživu určených pro celiaky musí být speciálně vyroben, připraven nebo zpracován tak, aby bylo zamezeno kontaminaci pšenicí, ječmenem, žitem nebo jejich kříženci,“ zároveň pak musí splňovat podmínku maximálního obsahu lepku 20 mg/kg potravin pro označení „bez lepku“ [14]. Pro celiaka to tedy znamená vyloučit ze stravy veškeré pečivo, těstoviny a další přílohy vyrobené z mouky (knedlíky, noky). Dále je potřeba se vyvarovat např. žitných a pšeničných vloček (je tedy potřeba dávat pozor zejména na různé směsi snídaňových cereálií), ječných krup a dalších výrobků z obilovin. Celiak by neměl konzumovat pokrmy smažené v trojobalu, polévky zasmažené či se zavářkou a celkově vzato by si měl před konzumací pokrmu, pokud neměl kontrolu nad surovinami, zjistit, zda neobsahuje výrobky z pšenice, žita nebo ječmene. Je také potřeba dát pozor na potraviny, ve kterých příměs výrobků z obilovin nemusí být na první pohled zjevná, jako jsou např. uzeniny, paštiky či potraviny, ve kterých je použit pšeničný škrob. Jediným možným řešením je pozorně číst složení na etiketách těch potravin, které nejsou označeny jako bezlepkové, a v případě podezření na obsah lepku potravinu raději nekupovat [6, 15]. Vhodnou náhradou těchto potravin jsou potraviny vyrobené z mouk jiných obilovin či pseudoobilovin, nejčastěji z mouky rýžové nebo kukuřičné, nebo z mouk luštěninových, jako je např. mouka hrachová. Běžně již dnes můžeme zakoupit bezlepkové pečivo, těstoviny, ale 13

také sušenky, palačinky, muffiny či směsi na přípravu těchto bezlepkových výrobků. Tyto výrobky se vzhledem k absenci lepku liší od těch s obsahem lepku strukturálně i senzoricky, jsou však jedinou možností, jak celiakovi umožnit konzumaci potravin, na které je zvyklý. 1.4.3 Nutriční aspekty bezlepkových výrobků Vzhledem k tomu, že mouky s obsahem lepku se nejčastěji nahrazují moukami rýžovými či kukuřičnými, je potřeba vzít v úvahu odlišné nutriční složení jak mouk samotných, tak také hotových výrobků. Odlišné technologické vlastností daných mouk (nižší elasticita těsta, vyšší křehkost výrobků) často pro zlepšení senzorických vlastností vyžadují přidávání hydrokoloidů (xanthanové či guarové gumy), monoglyceridů a diglyceridů mastných kyselin apod. Z rozdílných technologických postupů při výrobě a z používání různých kombinací aditiv plyne ve výsledku velmi různorodé spektrum nutričního složení daných potravin [6, 16]. 1.4.3.1 Makronutrienty Podíváme-li se na zdroje srovnávající nutriční hodnoty bezlepkových výrobků a jejich protějšků obsahujících lepek, zejména pak na nejnovější review od Pellegrini, zjistíme, že v bezlepkovém pečivu a těstovinách se můžeme setkat až s dvojnásobným množstvím tuku, obsahujícího zejména SAFA. To může být způsobeno především přidáváním emulgátorů (glyceridy mastných kyselin, lecitin), které, ačkoliv jsou pro úpravu struktury nezbytné, navyšují celkové množství tuku v potravině [16–18]. Stran proteinů můžeme u BLP pečiva zaznamenat velkou variabilitu ve složení. Celkově však lze říci, že vzhledem k povaze výrobků a používaným ingrediencím poskytuje BLP pečivo méně bílkovin než ekvivalentní produkty s lepkem, dle studie Mirandy až o třetinu. Pro zvýšení obsahu bílkovin jsou v poslední době používány pseudoobilovinové a luštěninové mouky, jako např. sójová, lupinová nebo hrachová [16, 18]. Bezlepkové výrobky také dříve, zejména z důvodu používání vysokého množství čistých škrobů, obsahovaly velmi nízké množství vlákniny, které se následně odráželo v jejím celkově sníženém příjmu, jak vyplývá z celodenních záznamů stravy ve studiích zaměřených na srovnávání nutričních kvalit BLP diety s dietou standardní. Dnes se však situace zlepšuje díky pokrokům v technologii výroby BLP produktů, ve kterých jsou pro náhradu lepkové struktury používány látky jako koloidní gumy (xanthan, guar), pektiny apod., které tak přispívají k celkovému obsahu vlákniny. Většina výrobků dnes tedy obsahuje přibližně stejné a někdy i vyšší množství vlákniny než jejich lepkové varianty [16–20].

14

1.4.3.2 Mikronutrienty Stran vitaminů a minerálních látek je nejčastěji zmiňován snížený obsah niacinu, folátu a železa; někteří autoři uvádí také thiamin, riboflavin, zinek nebo vápník. Primární příčinou sníženého množství těchto nutrientů je náhrada mouky z pšenice, ječmene či žita škroby a kukuřičnou nebo rýžovou moukou, které jsou na tyto nutrienty chudší. Obsah folátu v používaných moukách podle Jazininové nepřesahuje 6 µg/100 g, zatímco pšeničná mouka s obsahem bílkovin 8,5 g/100 g může dosahovat až 21 µg/100 g. Pellegrini také na základě dat z BDA (Banca dati di composizione degli alimenti per studi epidemiologici in Italia) uvádí, že zejména u BLP chlebů a těstovin lze pozorovat snížený obsah draslíku, fosforu, vápníku, železa, zinku a vitaminů skupiny B [16, 21]. Během rozvoje databáze bezlepkových potravin stejnou autorkou byl popsán také velmi vysoký obsah sodíku (> 500 mg/100 g) u výrazné většiny pečiva, těstovin, mouk, pizz a dalších BLP výrobků. O zvýšeném obsahu sodíku mluví také Miranda. Ve studii Turnerové byla však prokázána negativní korelace mezi příjmem sodíku ze stravy a denzitou kostní hmoty; s rostoucím příjmem sodíku stoupá také množství vyloučeného vápníku (studie byla ovšem prováděna pouze na ženách). Vzhledem k tomu, že 30−35 % příjmu sodíku v této studii pocházelo z bezlepkových potravin, lze říci, že jejich zvýšená konzumace může výrazně zvýšit vylučování vápníku do moči. To může být problematické zejména u pacientů, jimž byla diagnostikována osteopenie či osteoporóza, jelikož zvýšené vylučování vápníku může nechtěně zpomalit reparační procesy v kostní tkáni [17, 18, 22].

15

2 Celiakie a diabetes mellitus I. typu 2.1 Charakteristika kombinace Diabetes mellitus I. typu (T1DM) je u pacientů s celiakií po thyreoitidě druhou nejčastější autoimunitní komplikací. Prevalence této kombinace u dětských diabetiků I. typu činí 4,4−11,1 % [23] Výskyt celiakie zároveň s diabetem je tak několikanásobně vyšší než u zdravé populace. Toto číslo však může být zkresleno faktem, že celiakie v případě diagnostiky T1DM automaticky podléhá screeningu, tudíž může docházet k relativně vyššímu záchytu [9, 24]. 2.1.1 Koincidence celiakie a diabetu mellitu I. typu Za důvod vysoké prevalence celiakie u pacientů trpících T1DM je považována souvislost s HLA geny, konkrétně haplotypy DQ2 a DQ8, které nesou riziko rozvoje jak celiakie (viz podkap. 1.1), tak také právě T1DM; výskyt tohoto haplotypu u diabetiků I. typu je asi 90 %. Uvážíme-li ještě haplotypy DR3 a DR4, které jsou nejvýraznějším ukazatelem rizika rozvoje T1DM jako takového, celiakii nejvíce nahrává kombinace DR3-DQ2, která pro svého nositele znamená 33% riziko výskytu atTG protilátek [8, 23]. Vyskytují-li se celiakie a T1DM v kombinaci, vzájemně se ovlivňují co do věku výskytu a přítomnosti příznaků (viz podkap. 2.1.2). Zatímco nejčastěji bývá celiakie diagnostikována u dětí ve věku 2−3 let, v případě kombinace s diabetem se tento věk zvyšuje až na 7−8 let. Diabetes se naopak vyskytuje dříve, než bývá obvyklé, a v 75−90 % případů předchází diagnózu celiakie. Camarca také říká, že čím dříve je u dítěte diabetes diagnostikován, tím pravděpodobněji se u něj celiakie dříve či později projeví. V průběhu 90. let se také objevovaly studie, které přisuzovaly lepku schopnost prostřednictvím dráždění autoimunitních mechanismů podpořit rozvoj T1DM. Tento mechanismus dodnes není potvrzen, Leonard však uvádí některé studie, které zjistily souvislost např. mezi brzkým zavedením lepku do stravy a intenzitou autoimunitních procesů na Langerhansových ostrůvcích. Ohledně vlivu délky expozice lepku na rozvoj těchto procesů v případě nediagnostikované celiakie jsou ale data sporná [8, 23, 25]. 2.1.2 Screening celiakie u pacientů s T1DM Fasy uvádí, že mezi dětmi, které trpí T1DM, je výskyt pozitivních protilátkových testů 16 %. U 6,2 % z těchto dětí je pozitivní také histologický nález i přes případnou absenci jakýchkoli symptomů. Fasy také odkazuje na italskou pediatrickou studii Barery, kde se ukázalo, že 41,2 % dětí s oběma onemocněními vyvinulo celiakii v průběhu 6 let od diagnózy diabetu [8]. 16

Z důvodu takto silné asociace obou onemocnění by měla celiakie po diagnóze T1DM automaticky podléhat screeningu jak pro celiakii, který sestává z analýzy protilátek a případné následné biopsie, tak pro další přidružená autoimunitní onemocnění. Screeningové vyšetření by se mělo konat hned po diagnóze, poté po dobu 4 let každý rok, po dobu následujících 6 let každé dva roky a následně v případě podezřelých symptomů. Podle směrnic ESPGHAN je možné biopsii vynechat u pacientů, kteří jeví typické příznaky a jsou u nich provedeny podrobné testy protilátek nejlépe spolu s genetickým testováním [23, 24, 26]. Rozvoj celiakie však nemusí být omezen jen na diabetes I. typu. Můžeme se s ním potkat také v případě diabetu II. typu vzhledem ke stále se zvyšujícímu počtu lidí s nadváhou a obezitou; zde je však mechanismus vzniku onemocnění naprosto odlišný. Je proto důležité u diabetiků II. typu sledovat jakékoliv příznaky, které nejsou vysvětlitelné komplikacemi diabetu, a naopak u celiaků s nadváhou sledovat hladiny glykovaného hemoglobinu [24]. 2.1.3 Klinické příznaky Na rozdíl od celiakie samotné, která se zejména u dětí projevuje hlavně gastrointestinálními příznaky, bývá celiakie doprovázející T1DM převážně silentní, nebo se projevuje jen mírnými generalizovanými příznaky; obtíže související s GIT mívá méně než 10 % nemocných. Pokud si pacienti na něco stěžují, bývají to neurčité příznaky, jako např. vyčerpání, lehčí trávicí obtíže nebo pozvolný úbytek hmotnosti. To, spolu s občasnými zvýšenými hodnotami jaterních testů, bývá lékařem často chybně označeno za následek špatné kontroly glykemie. Známkou malabsorpce může být také nevysvětlitelné kolísání glykemie a časté pády do hypoglykemických stavů. Mohou se však objevit také příznaky jako potíže s růstem, opožděná puberta nebo snížení denzity kostní hmoty, jejichž závažnost je potencována kombinací dvou onemocnění. Rozdíly v růstu jsou podle Leonarda vidět již při diagnóze celiakie u dětí s T1DM na rozdíl od těch, které mají T1DM samostatně [8, 23–25]. Po zahájení bezlepkové diety se většina pacientů cítí lépe, aniž by předtím pociťovali nějaké příznaky, příp. si je uvědomují až retrospektivně. U asymptomatických pacientů dochází ke zvýšení denzity kostní hmoty a mírnému nárůstu hmotnosti, snižuje se také frekvence nevysvětlitelných hypoglykemií; nedochází však k ovlivnění hodnoty HbA1c. Zvýšení denzity kostní hmoty je ale podle Leonarda sporné, ačkoliv uvádí, že pacienti s oběma onemocněními mívají nižší denzitu kostní hmoty a zvýšené markery kostní resorpce [8, 23, 25]. Studie v italském dětském diabetologickém centru také ukázala mezi dětmi s kombinací obou onemocnění vyšší prevalenci potenciální celiakie než u kontrolního souboru dětí, které 17

trpěly pouze celiakií. U těchto pacientů byl prokázán pozitivní účinek bezlepkové diety jakožto preventivního faktoru, jelikož u většiny z nich dochází k plnému rozvoji celiakie do 3 let od diagnostiky celiakie potenciální. Zatím však bohužel nejsou dostupná data ohledně následného vývoje stavu pacientů [23].

2.2 Výživa pacientů s celiakií a T1DM 2.2.1 Nutriční intervence a její cíl Základním požadavkem nutriční terapie stále zůstává striktní bezlepková dieta v kombinaci s dietou diabetickou s množstvím inzulinu určovaným na základě propočtu množství sacharidů v pokrmu [23]. Primárním cílem této terapie je dosáhnout optimální hladiny glykemie a udržet ji. Po zavedení bezlepkové stravy je nezbytné glykemii často kontrolovat a do úplného vyhojení střevní sliznice postupně upravovat dávky inzulinu. Vzhledem k úpravě malabsorpcí a vyššímu GI bezlepkových výrobků totiž může docházet k nečekaným elevacím postprandiální glykemie. Kontrolu glykemie může naopak usnadnit zpravidelnění příjmu stravy po ústupu celiakálních projevů, jako jsou nechutenství, časná sytost či nadýmání [24, 27]. 2.2.2 Výběr potravin Z hlediska výběru potravin můžeme formulovat tři hlavní zásady − sledovat obsah sacharidů v bezlepkových potravinách, vyhledávat potraviny s nízkým glykemickým indexem a číst pozorně údaje na obalech. Obsah vysokého množství rafinovaných škrobů v bezlepkových potravinách může vést k výrazným rozdílům v počtu obsažených sacharidových jednotek v porci oproti potravinám, na které je diabetik zvyklý. Pacient tedy musí buď upravit porci, nebo dávku inzulinu. Řešením je doporučit pacientům, aby vyhledávali výrobky, na jejichž přípravu je použito nižší množství škrobů a naopak vyšší množství mouk z hrachu, fazolí, pohanky, jáhel, quinoy apod. Ty se vyznačují vyšším obsahem bílkovin a vlákniny a tím také nižším glykemickým indexem. Vhodným řešením by také mohla být domácí příprava bezlepkového pečiva, pak je však nutné pozorně vypočítat obsah sacharidů v konzumované porci [24, 27]. Co se týká glykemického indexu, převažuje názor, že GI bezlepkových potravin je vyšší než jejich lepek obsahujících protějšků, což roku 2002 přímo potvrdila ADA ve svém přehledu GI bezlepkových potravin [23–25, 28]. Scazzina však ve studii z roku 2014 uvádí, že vlivem úpravy technologií a složení je GI bezlepkových potravin, které jsou aktuálně na trhu, již 18

srovnatelný s konvenčními potravinami a trend snižování GI stále pokračuje [29]. S ohledem na tyto skutečnosti je potřeba pacienty naučit, aby řádně četli etikety bezlepkových potravin a vybírali takové, jejichž suroviny jsou nejméně průmyslově zpracované, čímž je jejich GI nižší, případně aby zařazovali potraviny přirozeně bezlepkové [24, 27]. 2.2.3 Kombinace dietních opatření Prvním krokem, na kterém se shoduje více autorů, je odstranění hlavních zdrojů lepku ze stravy, jelikož tento krok má největší dopad na glykemii. Není-li pacient zvyklý počítat výměnné jednotky, je na místě jej tento způsob úpravy dávek inzulinu naučit, jelikož bezlepkové výrobky se svým obsahem sacharidů výrazně odlišují, a počítání výměnných jednotek tedy významně ulehčuje situaci. Ruku v ruce s tím jde také identifikace skrytých zdrojů lepku (i nepotravinových), objasnění rizik křížové kontaminace a prodiskutování možností nákupu vhodných bezlepkových produktů. Důležité je také upozornit pacienta, aby při zavádění nové bezlepkové potraviny pozorně kontroloval její vliv na glykemii [23, 24, 28]. Navržený stravovací plán by měl být vždy individualizovaný na základě metabolických parametrů (HbA1c, BMI, lipidemie apod.) a stravovacích zvyklostí pacienta. Pokud si náš klient nechce kupovat bezlepkové produkty z důvodu jejich ceny nebo složení, můžeme mu navrhnout přechod na přirozeně bezlepkovou stravu s využitím pseudoobilovin a luštěnin; tento krok může ze začátku zmírnit stres z přechodu na bezlepkovou dietu, může však také snížit množství přijímaných sacharidů a tím vyžadovat další úpravu inzulinové terapie [24]. Implementace druhého dietního omezení do každodenního života pacientů s sebou však nese nejen ústup nežádoucích symptomů a úlevu, ale také novou zátěž a nutnost neustálého sledování složení potravin. Je proto vhodné stravovací plán pro diabetika s celiakií neřešit jako dvě separátní sady doporučení, nýbrž přistupovat k problému komplexně. Pacient může také benefitovat z pravidelných návštěv lékaře, nutričního terapeuta (nejlépe zkušeného v oblasti celiakie a diabetu) a případně psychologa. Jenom tak lze dosáhnout ideální spolupráce pacienta, která bývá bohužel občas problematická. Všeobecně je spolupráce lepší u dětí a u pacientů, kteří trpěli celiakálními příznaky. S největší non-compliance se pak setkáváme hlavně u adolescentů, kteří se cítí být omezováni, vyčnívající z kolektivu, a často tak zanevřou nejen na bezlepkovou stravu, ale také na diabetický režim, což následně může vést až k život ohrožujícím komplikacím [23, 24, 27].

19

2.3 Příkladový jídelníček 2.3.1 Jídelníček pro dietu B podle klasifikace ČDS (viz příloha 1) Pokrm Snídaně Svačina Oběd Svačina Večeře II. večeře

Potraviny

VJ

BLP chléb 50 g, pomazánka (tvaroh polotučný 20 g, jarní cibulka 5 g, mletá paprika, sůl), banán 80 g hroznové víno 100 g, kysané podmáslí 250 ml brokolicový krém 250 ml, pečené kuřecí stehno 100 g, rýže natural 200 g, salát (mrkev 100 g, jablko 30 g) řecký jogurt Milko jahodový 140 g římský salát 50 g, kukuřice sterilovaná 70 g, BLP dalamánek 1 a ½ ks à 40 g, vejce 1 ks, sýr Čedar 45 % t. v s. 80 g ořechy vlašské 30 g, brusinky sušené 25 g E: 7 478 kJ

B: 96 g

T: 69 g

4 3 5 2 4 2

S: 202 g

2.3.2 Jídelníček pro dietu C podle klasifikace ČDS (viz příloha 1) Pokrm

Potraviny

VJ

Snídaně

rýžová kaše (rýžové vločky 40 g, mléko 250 ml, jahody 120 g)

5

Svačina

BLP chléb 60 g, Rama 15 g, sýr Eidam 45 % t. v s. 50 g

3

Oběd

Svačina

Večeře II. večeře

polévka pohanková 250 ml (pohanka vařená 30 g), fazolové lusky na smetaně 150 g, vejce 2 ks, brambory vařené 200 g kukuřičné plátky 3 ks à 5 g, tvaroh tučný 40 g, šunka nejvyšší jakosti 40 g, ředkvičky 100 g, 100 ml pomerančového džusu + 100 ml vody BLP palačinky 3 ks (30 g BLP směsi, 60 ml mléka, 1 vejce), šunka nejvyšší jakosti 40 g, zelí dušené 100 g, hruška dušená 100 g puding vanilkový 100 g, jablko dušené 60 g E: 8 674 kJ

B: 98 g

T: 77 g

6

3

5 3

S: 254 g

20

3 Celiakie a laktózová intolerance Laktózová malabsorpce, čili stav, kdy člověk není schopen v důsledku snížené produkce enzymu laktázy na kartáčovém lemu sliznice tenkého střeva adekvátně zpracovat laktózu přijatou v potravě, je jednou z velmi častých poruch doprovázejících neléčenou celiakii. Nezřídka se manifestuje ve formě laktózové intolerance, syndromu zahrnujícím průjmy, bolesti břicha, nadýmání či nadměrnou flatulenci, jež jsou výsledkem osmotické aktivity nestrávené laktózy, která je navíc v tlustém střevě fermentována bakteriemi za vzniku vysokého množství metanu a organických kyselin, jež potíže umocňují. Vzhledem k nutričnímu významu mléka, mléčných výrobků a zejména laktózy jako takové, která napomáhá kolonizaci tenkého střeva rody Bifidobacter a Lactobacillus, představuje tento stav zejména u dětí vážný nutriční problém [6, 30].

3.1 Charakteristika kombinace 3.1.1 Sekundární laktózová malabsorpce při celiakii Pojmem sekundární laktózová malabsorpce − někdy je dle svého charakteru nazývána též přechodnou či transitní − rozumíme takovou malabsorpci, která nevzniká na základě genetických predispozic (na rozdíl od kongenitální hypolaktázie nebo primární malabsorpce, jež je způsobena postupným úbytkem aktivity laktázy), ale v důsledku jiného onemocnění, které poškozuje sliznici tenkého střeva. Toto poškození je natolik závažné, že ovlivní funkci enterocytů a ty následně produkují laktázu v nedostatečném množství, případně laktázu dysfunkční. Těmito onemocněními, resp. stavy, mohou být např. infekční enteritida, nespecifické střevní záněty, malnutrice nebo právě celiakie. Může se také objevit po užívání antibiotik, prokinetik či po gastrektomii nebo rozsáhlé resekci tenkého střeva. Laktózová intolerance, která se v těchto případech projevuje, může zhoršit klinické projevy daných doprovodných onemocnění a snížit tak komfort pacienta. V některých případech může však být laktózová intolerance jediným projevem jinak asymptomatické celiakie. Pro celiakii svědčí také přetrvávající symptomy, jako jsou bolesti břicha, průjmy apod., i po vyřazení laktózy ze stravy. Po vyléčení příčiny sekundární laktázová malabsorpce vymizí [6, 30, 31]. 3.1.2 Koincidence celiakie a laktózové intolerance Prevalence laktózové intolerance činí celosvětově asi 70 %, geograficky se však významně liší − u obyvatel severních částí Evropy a jejich potomků činí asi 5 %, u Indiánů jde již o 50 %, u obyvatel jihovýchodní Asie se dokonce jedná o 98 % populace [32]. Prevalence mezi nediagnostikovanými celiaky je však vyšší. Radlović ve své studii zabývající se výskytem 21

laktózové intolerance mezi srbskými dětmi s celiakií uvádí prevalenci 19 %. Prokázal navíc, že mezi laktózově tolerantními a laktózově intolerantními pacienty s celiakií nebyl v době diagnózy celiakie pozorován žádný rozdíl co do věku diagnózy, úbytku hmotnosti, hladiny sérového železa nebo míry poškození střevní sliznice. Ve studii Ojetti, která naopak zkoumala výskyt celiakie u pacientů s laktózovou intolerancí, byla celiakie potvrzena u 24 % pacientů, zatímco výskyt celiakie v rámci celé populace činí přibližně 1 % [5, 30, 31]. Tyto výsledky však nemusí být směrodatné vzhledem k nízkému počtu účastníků jednotlivých studií. 3.1.3 Klinické projevy a diagnostika Intenzita klinických projevů této kombinace nezávisí jen na závažnosti deficience enzymu a množství konzumovaného mléka, ale také na věku, celkovém zdravotním stavu a kompenzační kapacitě tlustého střeva. Z tohoto důvodu bývají potíže u dětských pacientů intenzivnější vzhledem ke zvýšenému přísunu laktózy, snížené kompenzační kapacitě tlustého střeva a také rychlejší peristaltice. Tyto potíže se však vyskytují zejména ve vážných a neléčených případech, v nichž přispívají k intenzitě průjmů a malabsorpcí, zatímco u kompenzované celiakie bývají raritní (většinou pak primárního původu) [30]. Diagnostika

laktózové

intolerance

probíhá

nejčastěji

symptomaticky,

pomocí

laktózového vodíkového testu, laktózového tolerančního testu, kdy se sleduje vzestup glykemie po podání laktózy, nebo přesným stanovením aktivity v bioptickém vzorku. Stanovení aktivity laktázy na základě vzorku však nemusí být reprezentativní ohledně situace v celém střevě, jako nejpřesnější se proto jeví vodíkový test spočívající na principu měření koncentrace vodíku, vyprodukovaného bakteriemi fermentujícími laktózu, ve vydechovaném vzduchu. Vzhledem k tomu, že po nasazení bezlepkové diety dochází v případě sekundární laktózové malabsorpce k postupné obnově produkce laktázy, lze podle Ojetti klesající hodnoty laktázového vodíkového testu využívat také jako marker zlepšujícího se stavu sliznice. Stejná autorka také předkládá doporučení pro screening celiakie u pacientů s manifestní laktózovou intolerancí [6, 31, 33].

3.2 Výživa pacientů s celiakií a LI 3.2.1 Strava při laktózové intoleranci Vzhledem k patogenezi symptomů laktózové intolerance existují dvě možná řešení − suplementace laktázy, která je možná pomocí i volně prodejných přípravků, nebo vyřazením laktózy ze stravy pacienta, tudíž eliminací mléka a mléčných výrobků a dalších produktů obsahujících laktózu. Ta by měla trvat až do úplného vymizení symptomů, což bývají obvykle 22

4 týdny. Poté pacient může začít zavádět laktózu zpět do jídelníčku v takovém množství, které ještě nevyvolá symptomy intolerance. Jakmile dosáhne únosné hranice, měl by se jí následně při sestavování svého jídelníčku držet [34]. Vesměs jsou pacienty menší dávky laktózy snášeny dobře. Jejich postupným navyšováním lze často dosáhnout únosné hranice okolo 12 g laktózy na den, což je ekvivalent přibližně 250 ml kravského mléka [6]. Mléčné výrobky jsou však s ohledem na své složení velmi důležitou součástí naší stravy. Úplné omezení by tedy nemělo trvat zbytečně dlouho a pacient by se měl snažit konzumovat co nejvíce výrobků s nízkým obsahem laktózy, jako jsou tvrdé sýry, nebo zakysané mléčné výrobky, ve kterých došlo během výrobního procesu k rozmnožení bakterií, jež se v tenkém střevě mohou zapojit do trávení laktózy. Dlouhodobá konzumace těchto výrobků rovněž pravděpodobně ovlivňuje střevní mikroflóru, čímž v důsledku snižuje intenzitu příznaků laktózové intolerance [6]. Další alternativou jsou pak bezlaktózové výrobky, které byly během výroby ošetřeny laktázou, jako např. bezlaktózové mléko, tvaroh či čerstvé sýry. Je-li tolerance laktózy velmi nízká, lze mléko z hlediska způsobu využití nahradit rostlinnými nápoji, nedají se však vnímat jako plnohodnotná náhrada z výživového hlediska (zejména z pohledu bílkovin a vápníku). Z důvodu restrikce mléčných výrobků jsou nedílnou součástí jídelníčku s omezením laktózy také potraviny nemléčného původu s vysokým obsahem vápníku, jako jsou brukvovitá zelenina, ořechy, sója či mák.

Potravina

Obsah laktózy (g/100 g)

Potravina

Obsah vápníku (mg/100 g)

Eidam, Gouda

stopy

Mák

1 357

Parmezán

0,9

Sója (boby)

260

Feta

1,4

Mandle

246

tvaroh tvrdý

1,5

Ořechy lískové

181

smetana 33 % tuku

2,8

Kapusta

152

Mléko plnotučné

4,7

Brokolice

77

Tab. 1: Příklad potravin s nízkým obsahem laktózy vs. mléko [34, 35]

Tab. 2: Příklad potravin s vysokým obsahem vápníku [35]

3.2.2 Kombinace dietních opatření Je-li laktózová intolerance přítomna v době diagnózy celiakie, je třeba u pacienta zavést striktní bezlepkovou a bezlaktózovou dietu. Cílem tohoto opatření je eliminovat příznaky

23

malabsorpce laktózy a zároveň poskytnout poškozené střevní sliznici dostatečný prostor pro zhojení a obnovení tvorby laktázy. K obnovení do té míry, aby byl pacient schopen konzumovat potraviny obsahující laktózu, dochází přibližně po 2−3 týdnech od vyřazení lepku ze stravy [30]. Přestože tou dobou se symptomy již ve většině případů neprojevují, často bývá na základě vodíkového testu pozorována stále ještě snížená aktivita laktázy. Pozitivní výsledky testu mohou přetrvávat ještě další 2−3 měsíce, než dojde k úplné obnově aktivity laktázy. I tak jsou pak někteří pacienti schopni strávit pouze 2 g laktózy na kg tělesné hmotnosti [33]. V případě, že opakované zavádění laktózy zpět do jídelníčku i po této době způsobuje problémy, je pravděpodobné, že se jedná o laktózovou intoleranci pramenící z primární hypolaktázie, což implikuje celoživotní dodržování diety se sníženým množstvím laktózy. Důležité proto je, aby byla bezlaktózová dieta dodržována dostatečně dlouhou dobu po diagnostikování celiakie, a nedošlo tak k záměně sekundárních a primárních potíží [31]. Výběr potravin by měl být podřízen jednak eliminaci lepku a laktózy ze stravy, jednak také dostatečnému příjmu všech makronutrientů i mikronutrientů. Z pohledu eliminace laktózy bychom měli dbát nejen na mléko a mléčné výrobky, ale také na výrobky s přídavkem sušeného mléka či s náplněmi, jichž jsou mléko či výrobky z něj součástí. Můžeme také doporučit bezlepkové bezlaktózové výrobky, které se začínají na trhu objevovat ve větší míře; jde většinou o výrobky z kategorie trvanlivého nebo jemného pečiva. Z hlediska mikronutrientů je zde pak významný příjem vápníku, který je snížen eliminací mléka a mléčných produktů. Vápník však může být zároveň ve vyšší míře vylučován díky zvýšenému příjmu sodíku z bezlepkových potravin (viz podkap. 1.4.3) [22]. Naplňování denní doporučené dávky vápníku by tedy mělo během bezlaktózové diety být striktně hlídáno a příjem by měl být pokryt potravinami nemléčného původu s vysokým obsahem vápníku, jejichž příklady jsou uvedeny v tabulce 2. Rizikové makronutrienty plnohodnotné bílkoviny

Rizikové mikronutrienty vitamin B2, vitamin D, vápník

Tab. 3: Rizikové nutrienty při bezlaktózové dietě

24

3.3 Příkladový jídelníček 3.3.1 Jídelníček zahrnující produkty s nízkým obsahem laktózy, zakysané mléčné produkty či bezlaktózové výrobky Pokrm Snídaně

Potraviny BLP dalamánky 2 ks à 40 g, máslo 20 g, šunka nejvyšší jakosti 40 g, brokolice pařená 100 g

Svačina Oběd

Svačina

Večeře

pomeranč 200 g, kefír 250 ml polévka celerová 250 ml, kukuřičné těstoviny 250 g, rajčatová omáčka, černé olivy 50 g, kukuřice 50 g, kuřecí prsa 80 g, strouhaný Eidam 30 % t. v s. 20 g zeleninový salát připravený ze 100 g ledového salátu, 50 g ředkviček a 50 g červené papriky, sezam 20 g, sýr feta 50 g jáhlová kaše připravená z 60 g jáhel a 250 ml bezlaktózového mléka, sušené švestky 50 g, med 15 g, sůl, mletá skořice E: 10 072 kJ

B: 101 g

T: 81 g

S: 310 g

Ca: 1 566 mg

3.3.2 Varianta jídelníčku se striktním omezením laktózy a mléčných výrobků Pokrm Snídaně

Potraviny BLP dalamánky 2 ks à 40 g, Rama 15 g, šunka nejvyšší jakosti 40 g, brokolice pařená 150 g

Svačina Oběd

Svačina

Večeře

pomeranč 200 g, mandle 30 g polévka celerová 250 ml, kukuřičné těstoviny 250 g, rajčatová omáčka, černé olivy 50 g, kukuřice 50 g, kuřecí prsa 80 g, tofu 50 g zeleninový salát připravený ze 100 g kapusty, 50 g ředkviček a 50 g červené papriky, sezam 50 g, vejce 1 ks jáhlová kaše připravená z 60 g jáhel a 250 ml sójového nápoje fortifikovaného vápníkem, sušené švestky 50 g, med 15 g, sůl, mletá skořice E: 10 585 kJ

B: 98 g

T: 92 g

S: 319 g

Ca: 1 021 mg

25

4 Celiakie a potravinové alergie Potravinové alergie jsou definovány jako opakovaná negativní imunitní odpověď na expozici určité potravině, která může být pro pacienta pouze obtěžující, může však také vážně ohrožovat jeho život. Prevalence alergií na potraviny se za posledních 30 let několikanásobně zvýšila, konkrétně na 6−8 %; vyšší prevalenci můžeme pozorovat např. v industrializovaných zemích a také mezi mladšími ročníky. 2,5 % dětí je alergických na mléko, 10 % dětí do 1 roku věku pak na mléko, vejce, ořechy, sóju, pšenici nebo ryby. Teorií pro tak dramatický nárůst alergických potíží je několik, nejčastěji se však mluví o přehnané hygieně, dědičnosti a věku, ve kterém jsou alergenní potraviny zařazovány do stravy batolat, ačkoliv kolem tohoto faktoru jsou závěry studií stále sporné [36, 37]. Rozlišujeme dva typy alergií na potraviny − podmíněné a nepodmíněné IgE protilátkami. Zatímco o patofyziologii IgE podmíněných reakcí víme mnohé, původ IgE nepodmíněných reakcí je stále prozkoumán velmi nedostatečně. Oba tyto typy se však mezi sebou liší také svými projevy. Zatímco IgE podmíněné alergické reakce bývají prudké a manifestují se zejména kožními projevy a dýchacími obtížemi, IgE nepodmíněné se velmi často projevují gastrointestinálními symptomy, při chronickém vystavení antigenu mohou vyústit až ezofagitidu či gastroenterokolitidu. Proto bývají IgE nepodmíněné reakce často chybně zaměňovány s potravinovými intolerancemi, např. laktózovou intolerancí [37]. Nejčastěji se setkáváme s následujícími alergeny: 

proteiny kravského mléka - alergii mohou vyvolávat všechny proteiny, dominantními alergeny jsou kaseiny, β-laktoglobulin a α-laktalbumin. Z tohoto důvodu lze někdy pozorovat rozdílnou reaktivitu na různé mléčné výrobky (např. tvrdé sýry). Kvůli vysoké pravděpodobnosti zkřížené reakce se nedoporučuje kravské mléko nahrazovat mlékem jiných zvířat [38].



vejce - dominantními alergeny jsou ovomukoid, ovalbumin, ovotransferrin lysozym a albumin, z nichž nejproblematičtější je ovomukoid díky své rezistenci vůči tepelné úpravě. Podobně jako u mléka lze v závislosti na alergenu způsobujícím reakce pozorovat slabší či žádnou reakci na důkladně tepelně upravená vejce [39].



ovoce - zejména subtropické a tropické druhy. Původ je většinou ve zkřížené reakci na latex díky společným epitopům s heveinem, jedním z proteinů, kterými se rostliny brání houbovým chorobám. Alergii na ovoce projevuje asi třetina alergiků na latex. Nejčastěji se jedná o banány, avokádo, kiwi či citrusové plody [40].

26



ořechy a arašídy - jedna z alergií působících největší stresovou zátěž, je příčinou velké části úmrtí na jídlem způsobenou anafylaxi z důvodu vysokého množství současně se vyskytujících epitopů. Alergie na arašídy má pak také jednu z nejvyšších incidencí nechtěné konzumace alergenu nebo alergenem kontaminovaných potravin (ročně až 33 % alergiků, během 5 let pak 55−75 %) [41].



ryby - způsobuje ji skupina proteinů označovaných jako parvalbumin. Alergie zaznamenává vzrůstající incidenci díky propagaci konzumace ryb na populační úrovni. U této alergie je rizikový také aerosol vznikající při tepelném zpracování, který může způsobovat dušnost a kožní projevy [42].

Možnosti terapie zahrnují léčbu akutních anafylaktických stavů pomocí adrenalinového pera, které by měl alergik vždy nosit při sobě, z dlouhodobého hlediska pak striktní eliminační dietu (viz podkap. 4.2.1). V poslední době se u některých alergií setkáváme s úspěchy imunoterapie založené na postupné desenzitizaci imunitního systému prostřednictvím kontinuálního přívodu neustále se navyšující dávky antigenu. Tato forma terapie s sebou však nese vážná rizika a její výsledky jsou prozatím rozporuplné [43, 44].

4.1 Charakteristika kombinace Okolnosti současného výskytu celiakie a alergií obecně jsou stále předmětem výzkumu. Spojitost atopie a celiakie dosud nebyla stoprocentně potvrzena ani vyvrácena a zůstává kontroverzní. Některé studie prokazují v rámci teorie inverzního spojení Th1 a Th2 imunomodulovaných onemocnění protektivní efekt přítomné alergie na rozvoj celiakie, jiné studie ji však pokládají za rizikový faktor a některé nenachází spojitost žádnou [45]. Jedna z pravděpodobných hypotéz říká, že onemocnění postihující střevní sliznici, tedy také celiakie, by mohly působit jako rizikový faktor pro rozvoj alergií prostřednictvím zvýšení slizniční propustnosti. Dochází tak ke zvýšení průniku látek, které mohou dráždit přítomnou lymfatickou tkáň a tím potenciálně působit jako antigeny a vyvolávat imunitní reakce. Tímto principem se vysvětlují pozorované případy mikroskopické kolitidy či chronické kopřivky u celiaků. Změny propustnosti střevní sliznice jsou pak pozorovány nejen u celiaků samotných, ale také u jejich přímých příbuzných. Toto zjištění by zároveň podrývalo platnost teorie o inverzním spojení Th1 a Th2 chorob [46]. Za zmínku stojí studie, která zkoumala reaktivitu imunitního systému celiaků na antigeny kravského mléka. V ní bylo zjištěno, že IgA protilátky proti lepku silně reagují na α a β frakce kaseinu, což svědčí o společných epitopech těchto bílkovin [47]. U celiaků bychom tudíž 27

hypoteticky mohli pozorovat zvýšenou náchylnost k alergii na bílkovinu kravského mléka, ta však zatím nebyla nijak prokázána. 4.1.1 Koincidence celiakie a alergií V rámci studií sledujících výskyt alergií u celiaků vychází atopické potíže jako druhá nejčastější přidružená komplikace po T1DM (3,1 %) [48]. Ve studii Ciacci byla atopická dermatitida pozorovatelná u 3,8 % celiaků, dokonce byl její výskyt oproti kontrolám zvýšen i u příbuzných (2,3 %, kontroly 1,3 %). Dodržování bezlepkové diety po období 1 roku nemělo prokazatelný efekt, je ale možné, že výsledky by byly jiné při dlouhodobějším sledování. Neukázala se však zvýšená prevalence alergií na potraviny nebo alergií zprostředkovaných respiračním systémem [46].

4.2 Výživa pacientů s celiakií a potravinovými alergiemi 4.2.1 Eliminační dieta Klíčovým bodem v terapii alergií na potraviny je striktní eliminační dieta, jejímž účelem je zamezit jakékoliv ingesci antigenu vyvolávajícího reakci. Pacienti by měli podstoupit konzultaci s nutričním terapeutem, nejlépe zkušeného s nutriční podporou alergiků, který je samotné a jejich rodinu edukuje o tom, kterých potravin a pokrmů je nutné se vyvarovat, na co si dávat pozor např. při návštěvě restaurace a jak správně číst údaje na etiketách. Při přípravě dietního plánu musí být vždy kladen důraz na plnohodnotnost stravy, jelikož v případě eliminace např. mléka a mléčných výrobků či ovoce bez patřičné náhrady by mohlo velmi snadno docházet k rozvoji deficitů některých nutrientů. Dodržování takovéhoto plánu však může být pro všechny členy rodiny velmi stresující, zejména z důvodu neustálých obav z neúmyslné konzumace antigenní potraviny. Proto je obzvláště pro rodiny těžkých alergiků vhodná i kognitivně-behaviorální terapie [43, 44]. Některé alergie, jako např. na ryby, bývají stálé a vyžadují celoživotní eliminační dietu, alergie na ořechy v 80−90 % případů taktéž [41]. Alergie na mléko, vejce, sóju či pšenici však mají tendenci v průběhu dospívání, při jejich současné eliminaci ze stravy, postupně vymizet, případně časem dochází k oslabení alergických symptomů. Proto je důležité alergiky pravidelně vyšetřovat, aby nedocházelo ke zbytečnému dodržování eliminačních diet, které snižují kvalitu života a nutriční hodnotu stravy pacienta [37, 44]. Ke specifickým poznatkům se v nedávné době dopracovaly studie zabývající se reakcí alergiků na intenzivně zahřáté kravské mléko. V rozporu se všeobecně přijímanou totální eliminační dietou bylo prokázáno, že až 70−75 % pacientů alergických na mléko jej bez obtíží 28

snáší, pokud před konzumací prošlo intenzivní tepelnou úpravou, např. pečením. Když byli tito pacienti sledováni nadále, bylo zjištěno, že u těch, kteří takto upravené mléko přijímali pravidelně, bylo dosaženo 16x vyšší pravděpodobnosti vymizení alergie. Podobně je to s konzumací vajec, u kterých (v závislosti na konkrétním alergenu) může docházet k toleranci důkladně tepelně opracovaných pokrmů [37, 39]. 4.2.2 Kombinace dietních opatření Z pohledu celiaka je každá další eliminační dieta velkou zátěží už jen proto, že sama bezlepková dieta již má de facto eliminační charakter. Za diety s nejvážnějším dopadem na celiaka lze považovat eliminační dietu při alergii na mléko, ovoce a kukuřici. Alergie na proteiny kravského mléka má na stravování dopad přibližně podobný jako vážná laktózová intolerance. Pacienti musí ze stravy vynechat veškeré mléko, mléčné výrobky (včetně např. másla) a potraviny a pokrmy, při jejichž přípravě je mléko použito, tzn. omáčky zjemněné smetanou, bramborová kaše ředěná mlékem, jemné BLP pečivo s náplní, čokoládu a veškeré cukrovinky a dezerty s přídavkem mléka či sušeného mléka, doplňky stravy s obsahem syrovátkových bílkovin apod. Vzhledem k rozšířenému používání mléka, zejména v jeho sušené formě, při výrobě potravin je obzvláště důležité sledovat etikety i u potravin, kde bychom mléko běžně nečekali. Rizika plynoucí z této eliminace se rizikům při laktózové intoleranci také podobají, zde však přicházíme o možnost použít speciálně upravené mléčné výrobky. Deficience vápníku a plnohodnotných bílkovin je tak mnohem více nasnadě a zařazení potravin nemléčného původu s vysokým obsahem vápníku, případně jeho suplementace, by mělo být hlavní prioritou dietního plánu. Potraviny nemléčného původu s vysokým obsahem vápníku viz tabulka č. 2. Alergie na ovoce může a nemusí způsobovat závažné problémy. Jedná-li se o alergii na jeden druh ovoce, je vcelku snadné se mu vyhnout a nahradit jej konzumací jiných druhů. Problém nastává při vícečetné alergii na více druhů ovoce, v extrémních případech na ovoce celkově. Pacienti se v takovém případě musí vyhýbat kromě konzumace syrového ovoce také výrobkům ochuceným ovocnou složkou (např. jogurty, tvarohové dezerty, jemné BLP pečivo s náplní, cukrovinky), ovocných nápojů a džusů, dezertů nebo pokrmů připravovaných spolu s ovocem (maso s broskví, na švestkách apod.). Při této dietě si dáváme pozor zejména na obsah vlákniny a vitaminu C. Z hlediska těchto živin může být nápomocna zvýšená konzumace zeleniny, která je schopna ovoce zcela nahradit i co do látek s antioxidační aktivitou. Zvýšit obsah vlákniny ve stravě mohou pacientům pomoci také fortifikované BLP pekárenské výrobky, které často obsahují vyšší množství vlákniny než běžné pečivo [17]. 29

Alergie na kukuřici není alergií popisovanou často, nicméně pro celiaka znamená velice výrazné omezení. Produkty z kukuřice, jako jsou kukuřičná mouka nebo kukuřičný škrob, jsou jako jedny ze základních surovin ve velmi vysoké míře používány k výrobě bezlepkového pečiva, těstovin a dalších mlýnských a pekárenských výrobků. Na trhu sice lze nalézt bezlepkové výrobky bez kukuřice, převážně od menších výrobců, jedná se však o velmi úzký sortiment. Důsledkem tohoto omezení pak může být celkově snížená konzumace sacharidů, která by mohla v dlouhodobém hledisku vést k nedostatku energetických substrátů pro vyšší tělesnou zátěž a nedostatečnému příjmu energie. Řešením je tedy buď orientace na úzké spektrum výrobků připravovaných bez použití kukuřice z rýžové mouky či deproteinovaného pšeničného škrobu, nebo domácí příprava mlýnských a pekárenských výrobků. Ta s sebou nese výhodu absolutní kontroly pacienta nad použitými surovinami, je však časově náročnější.

Alergie

Rizikové makronutrienty

mléko

plnohodnotné bílkoviny

vejce

Rizikové mikronutrienty vitamin B2, vitamin D, vápník

plnohodnotné bílkoviny

vitaminy A, B2, B9, B12

PUFA

pantothenová kys., zinek, selen vitamin C, draslík,

ovoce

vláknina

ořechy

PUFA

ryby

PUFA, zejm. EPA a DHA

vitamin D, jod

kukuřice

komplexní sacharidy

−

antioxidační látky vitamin B6, pantothenová kys. hořčík, měď, zinek, selen

Tab. 4: Rizikové nutrienty při eliminačních dietách

30

4.3 Příkladový jídelníček 4.3.1 Jídelníček při alergii na bílkovinu kravského mléka Pokrm

Potraviny sójový dezert natural fortifikovaný vápníkem 200 g, jáhlovo-

Snídaně

pohankové müsli 40 g, lískové ořechy 30 g, mango 120 g

Svačina

banánový dezert s mákem a piškoty (banán 120 g, mák 25 g, piškoty 50 g) polévka květáková 250 ml, pstruh na hořčici a medu 150 g, opékané

Oběd

brambory 200g, okurkový salát 100 g BLP dalamánky 2 ks à 40 g, pomazánka z červené čočky 40 g,

Svačina

kapusta 20 g, kadeřavá petržel 10 g opékané rýžové nudle 150 g, kuřecí maso 80 g, paprika 80 g, kedlubna 40 g,

Večeře

mandle 30 g, jarní cibulka 20 g, sójová omáčka E: 9 401 kJ

B: 94 g

T: 68 g

S: 307 g

Ca: 1 054 mg

4.3.2 Jídelníček při alergii na ovoce Pokrm

Potraviny

Snídaně

BLP chléb 2 plátky à 40 g, máslo 20 g, parenica 60 g, ředkvičky 120 g

Svačina

okurka 80 g, kysané podmáslí 250 ml polévka česneková 250 ml, zapékaná brokolice se sýrem (brokolice 200 g,

Oběd

niva 60 g, vejce 1 ks), pohanka vařená 200 g

Svačina Večeře

tvarohový dezert vanilkový 120 g BLP dalamánky 2 ks à 40 g, salát z červené řepy a cizrny (červená řepa dušená

E: 9 341 kJ

100 g, cizrna vařená 60 g, mrkev 50 g, sýr Eidam 30 % t. v s. 50 g) B: 106 g

T: 79 g

S: 267 g

vláknina: 32 g

vit. C: 296 mg

31

5 Celiakie a nespecifické střevní záněty Pod pojmem nespecifické střevní záněty (IBD, z angl. inflammatory bowel diseases) rozumíme v zásadě dvě chronická autoimunitní zánětlivá střevní onemocnění − Crohnovu chorobu (CD) a ulcerózní kolitidu (UC). CD může postihnout kteroukoliv část trávicí trubice (nejčastěji se však manifestuje v distálním ileu a tlustém střevě; 50−60 % případů), UC bývá oproti tomu omezena výhradně na tlusté střevo [6]. Z toho plyne také větší závažnost CD z pohledu léčebné výživy z důvodu vyšší prevalence malnutrice a malabsorpcí různých nutrientů [49]. Rozdíly v projevech obou onemocnění jsou shrnuty v následující tabulce:

Rozsah postižení

Šíření lézí

Patologie

Crohnova choroba

Ulcerózní kolitida

může se vyskytovat v kterékoliv

omezena na tlusté střevo,

části GIT

převážně rektum

výskyt segmentárně na ohraničených místech

kontinuální postup orálně od rekta

zánět všech vrstev střevní stěny,

zánět pouze v mukóze a submukóze,

časté stenózy, píštěle, abscesy,

hluboké vředy, slizniční krvácení,

intenzivnější projevy zánětu

pseudopolypy

bolesti břicha, průjmy s příměsí krve Klinické projevy

a hlenu, projevy malabsorpcí,

krvavé průjmy, tenesmy

migrující artritida Tab. 5: Rozdíly mezi CD a UC [6]

Příčiny rozvoje obou onemocnění jsou hledány zejména v mutacích genů zodpovědných za interakci s antigeny vyskytujícími se v lumen střeva, nejvíce pak se střevními bakteriemi. Mutace těchto genů by mohly zapříčinit dysregulaci imunitní odpovědi na střevní mikroflóru, antigeny z potravy či jiné antigeny, které se mohou ve střevě vyskytnout. Následně by došlo k rozvoji zánětlivé reakce, která by byla dále danými antigeny stimulována. Tato teorie se postupně ukazuje jako pravdivá díky studiím, které ukazují např. pozitivní vliv totální enterální výživy nebo probiotik na průběh onemocnění [49, 50].

5.1 Charakteristika kombinace IBD mají spolu s celiakií společné to, že jejich příčinou jsou faktory genetické, imunologické (odpověď Th1 buněk) a environmentální, ale také do určité míry princip průběhu onemocnění, kdy antigen způsobí vznik zánětu ve sliznici, čímž se zvýší propustnost pro vyšší 32

množství antigenu a progrese tohoto procesu ve výsledku vede k masivnímu poškození střevní sliznice [51, 52]. 5.1.1 Společné genetické předpoklady Je známo, že přítomnost jednoho autoimunitního onemocnění u pacienta potencuje rozvoj jiného, mj. na základě společných genetických predispozic. Jinak tomu není ani u celiakie a IBD, které spolu sdílí některé rizikové lokusy. Například gen MYO9B, jehož mutace je asociována s celiakií, je u pacientů s IBD mutován až ve 40 % případů [53]. Významný překryv několika rizikových genů nacházíme také konkrétně u celiakie a Crohnovy choroby [54]. Pravděpodobnost společné genetiky pozorujeme rovněž u celiakie a ulcerózní kolitidy ve smyslu poškození tight junctions a zvýšené permeability střevní sliznice [51, 55]. Tuto teorii podporuje také fakt, že v případě kombinovaného onemocnění je prokázán vyšší výskyt dalších autoimunitních poruch oproti běžné populaci (konkrétně 23,5 % oproti 12,8 %) [54]. Přestože celiakie a IBD dle dosavadních znalostí nesdílí žádné konkrétní HLA haplotypy, je stále možné, že i v nich dojde k objevení souvislosti mezi těmito onemocněními [56]. Celiakie tedy může být za určitých okolností rizikovým faktorem pro rozvoj IBD a naopak [55]. 5.1.2 Koincidence celiakie a IBD Výzkumů na téma společné prevalence těchto dvou onemocnění bylo provedeno již mnoho, jejich výsledky si však v mnohém protiřečí. Prevalenci můžeme sledovat ze dvou úhlů pohledu: celiakie u pacientů s IBD a IBD u pacientů s celiakií. Podíváme-li se na výskyt celiakie u pacientů s IBD, Tursi ve své studii došla k výskytu u 18,5 % pacientů s CD. Tento výsledek však vybočuje z řady dalších studií, které tak vysokou prevalenci popírají. Mezi nimi můžeme zmínit např. Leedse, který zjistil prevalenci 0,9 %, či Mantzarise, jenž stanovil prevalenci celiakie na 0,4 % v případě CD a 1,4 % v případě UC [51]. Nejrozsáhlejší výzkum v této oblasti podnikla Casella, která mezi 1711 pacienty s IBD identifikovala 0,5 % pacientů s celiakií, konkrétně 6 v případě UC a 3 v případě CD. Dle jejích výsledků je prevalence celiakie u pacientů s IBD s ostatní populací srovnatelná, s čímž se ztotožňují i další autoři [51, 53, 54]. Jiná je ovšem situace v prevalenci IBD mezi celiaky. Podle Leedse se jedná o 3,3 % celiaků, podle Gillberga je u celiaků až 10x vyšší než u běžné populace; ta činí asi 0,03−2 % v případě CD, 0,04−2,5 % pak v případě UC [51, 53, 57]. Yang ve své studii zjistila prevalenci IBD u pacientů s celiakií 2,2 % a navíc u nich stanovila relativní riziko pro UC 3,56 a pro CD 8,49 [51]. S tím korespondují výsledky, jež ve své studii přináší Oxford. Ta objevila výskyt CD 33

u 4 % a UC u 3,2 % celiaků, k mírně odlišnému došel Gao − 2,4 % u CD a 3,2 % u UC [54, 55]. Zvýšené je také riziko výskytu IBD u příbuzných pacientů s celiakií, a to 4,6−15x [51]. Z předešlých údajů tedy vyplývá, že riziko rozvoje celiakie u pacientů s IBD odpovídá riziku zdravých osob, zatímco riziko rozvoje IBD u celiaků je naopak zvýšeno (nelze specifikovat konkrétní IBD z důvodu protichůdných výsledků). Většina autorů se však shoduje na tom, že ačkoliv je riziko zvýšeno, není potřeba tyto pacienty indikovat ke screeningovému vyšetření [52, 53, 58]. Preventivní vyšetření připadá v úvahu pouze v případě, že se v rodině již současně vyskytly celiakie a Crohnova choroba [59]. Zajímavostí je také nižší prevalence kombinace celiakie a IBD u kuřáků na rozdíl od nekuřáků, u kterých má kombinované onemocnění prevalenci vyšší. Oxford zde nabízí hypotézu preventivního působení kouření na výskyt celiakie, kterou opírá o již prokázaný pozitivní efekt na výskyt UC [54]. 5.1.3 Klinické příznaky a diagnostika Kombinace celiakie a IBD je velmi riziková z důvodu možného opomenutí nebo opoždění diagnózy celiakie [58]. Mezi celiakií a IBD, zejména pak UC, dochází totiž k velmi výraznému překryvu symptomů, a to jak intestinálních, tak extraintestinálních [57]. Obě onemocnění se projevují bolestmi břicha, průjmy a úbytkem hmotnosti, u obou může být pozměněný krevní obraz. U obou také dochází k poškození střevní sliznice, u UC ve 20 % případů dokonce k atrofii duodenálních a jejunálních klků [53]. U IBD se nezřídka můžeme setkat rovněž se sideropenickou anemií, což je typický příznak celiakie [54]. Pokud k tomuto připočteme fakt, že až 20 % případů IBD se projevuje v dětství a adolescenci, a také to, že incidence IBD mezi dětmi pozvolna stoupá, stává se riziko opomenuté diagnózy reálnější [51, 57]. Mimoto za povšimnutí stojí také fakt, že v případě kombinace je téměř 2x vyšší prevalence pankolitidy u pacientů s celiakií a UC (63,2 %) oproti 35,9 % u pacientů s UC samotnou. Z výše uvedených důvodů je rozumné mít u pacientů s IBD na paměti možný výskyt celiakie, zejména pokud v případě anemie neodpovídají na suplementační léčbu, a naopak u celiaků pamatovat na IBD, zejména pokud neodpovídají na bezlepkovou dietu [53, 54, 56]. Měli bychom na ni pamatovat také v případě imunosupresivní léčby IBD, která může příznaky celiakie potlačit [57].

5.2 Výživa pacientů s celiakií v prevenci IBD Jak již bylo zmíněno výše, u pacientů trpících celiakií můžeme pozorovat zvýšené riziko rozvoje IBD, které může být případně zvýšeno výskytem tohoto onemocnění v rodině. Proto je 34

na místě se zde zmínit také o faktorech výživy spojených se zvýšením či snížením rizika rozvoje těchto onemocnění a možnosti jejich zohlednění v bezlepkové dietě. 5.2.1 Protektivní faktory Potraviny či nutrienty, u kterých byl sledován vliv v rámci prevence rozvoje IBD, jsou v zásadě podobné u CD i UC. Značný efekt byl pozorován v případě zvýšené konzumace ovoce a zeleniny, v jedné ze studií byl dokonce prokázán pozitivní efekt konzumace pěti kusů citrusového ovoce týdně. S tím souvisí také prokázaný pozitivní efekt vysokého příjmu vlákniny, v dané studii chápaný jako konzumace minimálně třech porcí ovoce, zeleniny, celozrnných výrobků či müsli denně. Dále můžeme uvést také pozitivní vliv vyššího příjmu PUFA, DHA či vyššího poměru n-3/n-6 mastných kyselin. Trend ke snížení incidence IBD byl pozorován v případě olivového oleje, ryb a ořechů [49, 50, 60, 61]. 5.2.2 Rizikové faktory V případě rizikových faktorů dochází mezi CD a UC také ke shodě v mnoha ohledech. Riziko rozvoje obou onemocnění je spojováno s vysokou konzumací sacharózy, sladkých potravin a obecně monosacharidů a disacharidů. Negativní korelace byla zjištěna při konzumaci coly či čokolády více než 1x týdně a více než 300 g sacharidů nebo 200 g rafinovaného škrobu denně. U obou onemocnění se pak můžeme setkat s rizikem při konzumaci nadměrného množství

živočišných

bílkovin

(konkrétní

hodnota

nespecifikována).

Pro

vyšší

pravděpodobnost rozvoje CD pak hovoří také tzv. „západní“ dieta, čili strava bohatá na maso, fastfoodové produkty a nejrůznější snacky či dezerty [50, 60]. S rozvojem CD byla dokonce asociována i strava náchylná k bakteriální kontaminaci, jako např. syrové maso, nepasterované mléko či studniční voda, což koresponduje s definicí CD jako dysregulované reakce na antigeny obsažené ve stravě [50]. 5.2.3 Doporučení plynoucí pro úpravu bezlepkové diety Z hlediska protektivních faktorů lze pouze zdůraznit zásady rozmanitého a vyváženého stravování s dostatkem ovoce, zeleniny, ořechů a celozrnných obilovin. Důležité je také připomenout význam konzumace ryb jakožto jediného zdroje DHA, jejíž protektivní vliv je také zdokumentován. Z oblasti rizikových faktorů pro rozvoj IBD je pak jedním z hlavních bodů zvýšená konzumace sacharidů, resp. rafinovaného škrobu. Ten je však jako snadno dostupná bezlepková surovina využíván k výrobě širokého sortimentu bezlepkových produktů, zejména pak při přípravě pečiva, kde může jeho obsah dosahovat až 60 % [18]. Je tedy na místě dbát na rozmanitost stravování a jako zdroje sacharidů nevyužívat výhradně bezlepkové 35

výrobky, ale také přirozeně bezlepkové zdroje sacharidů, jako jsou např. pseudoobiloviny, rýže, brambory či luštěniny.

5.3 Výživa pacientů s celiakií a IBD Pro účely této bakalářské práce, která se zabývá kombinovanými dietami z pohledu léčebné výživy, bude pominuta klinická problematika totální enterální a parenterální výživy. 5.3.1 Nutriční komplikace u pacientů s IBD Jedním z nejzávažnějších problémů, se kterými se pacienti trpící IBD potýkají, je malnutrice, která je přítomna u 20−75 % pacientů a je tak nejčastější komplikací po průjmech a bolestech břicha; převážně se jedná o pacienty s CD [49, 50]. Může být způsobena souhrou několika různých příčin − sníženým příjmem stravy z důvodu nechutenství, zvýšeným katabolismem z důvodu zánětu, zvýšenými ztrátami živin v případě chronických průjmů, maldigescí, malabsorpcí či resekcí postižené části střeva, příp. bypassem této části [49, 62]. Malnutrice tedy není krátkodobou záležitostí, ale může se rozvíjet dlouhodobě i v průběhu remise; záleží na aktivitě onemocnění a rozsahu postižení. Sníženého příjmu stravy či některých nutrientů je dosahováno také v případě, kdy lékař doporučí pacientovi dietu zahrnující restrikci některých potravin (nejčastěji mléka a mléčných výrobků, masa či ovoce a zeleniny), případně kdy na takovouto dietu pacient přistoupí sám na základě neadekvátních informací [62]. V důsledku malnutrice často pozorujeme vážné deficity některých vitaminů či minerálních látek determinované sníženým příjmem stravy či postižením konkrétní části střeva: 

železo - nejčastější karenci vidíme u železa (36−90 % pacientů), která je označována také jako zásadní příčina anemií u pacientů trpících IBD. Nedostatek železa celkově zhoršuje kvalitu života, u dětských pacientů se však můžeme setkat i nedokonalým růstem a kognitivním vývojem. Přispívat k němu může také chronická ztráta krve při relapsu onemocnění.



vápník - deficientní u 13 % pacientů s CD a 10 % pacientů s UC. Problém je jednak ve snížené vstřebatelnosti v důsledku vazby na nevstřebané mastné kyseliny či sníženého povrchu proximální části tenkého střeva po resekci, jednak také v častém vyřazení mléka a mléčných výrobků ze stravy. Z dlouhodobého hlediska se karence může podílet na rozvoji osteoporózy, která u pacientů s IBD patří k častým komplikacím.

36



zinek a selen - nedostatek zinku bývá spojován s výskytem chronických nehojících se píštělí, nedostatek selenu může způsobovat dysregulaci zánětlivé reakce ve střevní sliznici



vitamin B9 - nedostatkem trpí 20−60 % pacientů zejména kvůli nadbytečné ordinaci bezezbytkových diet a léčbě sulfasalazinem, který kompetitivně inhibuje jeho vstřebávání. Karence folátu může zhoršovat anemii a přispívat ke zvýšené hladině homocysteinu, což je jednou z hypotéz pro odůvodnění vyššího výskytu tromboembolických příhod u pacientů s IBD.



vitamin B12 - deficitní je asi u 20 % pacientů, u pacientů s lokalizací CD v terminálním ileu se už však jedná o 48 %, u pacientů s jeho resekcí až o 100 %. Následky mohou být podobné jako při karenci folátu.



vitaminy A, D, E a K - vstřebávání je ovlivněno při zasažení distálních částí tenkého střeva, kde dochází ke vstřebávání tuků. Jsou zdokumentovány hypovitaminózy A, D, E i K, nedostatek vitaminu D se může podílet i na samotném rozvoji IBD a na prohlubování skeletálních potíží.

[49, 50, 62]

Problémem naopak může být také obezita, která díky endokrinní aktivitě tukové tkáně může prostřednictvím produkce prozánětlivých mediátorů podporovat rozvoj zánětlivé reakce ve střevní sliznici [61]. 5.3.2 Nutriční intervence Základem nutriční terapie pacientů s IBD je individualizovaná dieta doplněná o suplementaci nedostatkových vitaminů a minerálních látek, jejímž účelem by mělo být po co nejdelší možnou dobu udržet onemocnění v remisi [50]. 5.3.2.1 Individualizace stravy Dietu je třeba individualizovat s ohledem na aktuální stav pacienta a symptomy, které může vyvolávat konzumace některých potravin. Běžně bývá pacientům, zejména s CD, v období relapsu doporučována bezezbytková dieta, tj. dieta s výrazným omezením nerozpustné vlákniny a špatně stravitelných částí, jako jsou např. ořechy nebo semena. V období remise je pak většinou na pacientech, aby si sami vypozorovali, které potraviny jim činí potíže a ty z jídelníčku vyřadili. Benefity bezezbytkové diety však nebyly v žádných intervenčních studiích prokázány, dieta sama navíc může prohlubovat deficity vitaminů a minerálních látek, zejména pak vitaminu B9 [61, 62]. Naopak ve studii Chiby, který podával pacientům s CD semivegetariánskou dietu s obsahem rozpustné vlákniny 6,8 g a nerozpustné 23,3 g, byl prokázán

37

velmi pozitivní vliv vlákniny na indukci a délku remise onemocnění (studie byla prováděna na velmi malém vzorku pacientů) [63]. Fermentovatelná vláknina je také velmi významná jako substrát pro střevní bakterie, které jejím metabolismem vytvářejí mastné kyseliny s krátkým řetězcem, jež mají prokazatelné protizánětlivé účinky. Dieta by tak měla být doporučována pouze při vážných relapsech či jiných potížích, které znemožňují plynulou pasáž potravy, jako mohou být např. stenózy, jinak by měla strava odpovídat všeobecným doporučením [62]. Reaguje-li pacient na některé potraviny přecitlivěle, vhodným postupem je podezřelé potraviny z jídelníčku na 1−3 týdny vyřadit a následně je postupně znovu zavádět, přičemž sledujeme příznaky intolerance. Tato reakce se nejčastěji projevuje v případě mléka a mléčných výrobků vzhledem k vysoké prevalenci laktózové intolerance (17 % pacientů s CD) [64]. Nízkolaktózová dieta bývá pro svůj údajný pozitivní vliv zaváděna i přes absenci symptomů, k podpoře tohoto tvrzení však nejsou dostupné žádné důkazy a jedná se pouze o zbytečné omezení zdroje plnohodnotných bílkovin a vápníku [62]. 5.3.2.2 Vliv jednotlivých živin na průběh IBD Stejně jako riziko rozvoje IBD, i aktivitu onemocnění a délku období remise můžeme cíleně ovlivnit stravou. Základním cílem léčby IBD je potlačit probíhající zánět ve střevní sliznici. Tomu lze napomoci prostřednictvím zvýšeného příjmu n-3 nenasycených mastných kyselin. Ten je asociován se zvýšenou tvorbou ikosanoidů s protizánětlivým účinkem, jejichž vliv na intenzitu zánětlivé reakce je již zdokumentován. Je také prokázáno následující zvýšení chuti k jídlu [49, 50]. Při podávání rybího oleje jako doplňku stravy u pacientů s UC spolu s vitaminy C a E, selenem a arabskou gumou došlo dokonce ke snížení dávek prednisonu až úplnému vysazení léčby [61]. Opačně pak působí vysoká konzumace linolové kyseliny [50]. Vliv výživy na délku období remise a četnost relapsů je lépe zdokumentován v případě UC. Zde působí negativně vysoký příjem červeného a zpracovaného masa, alkoholu (zkoumáno bylo pivo a víno) a sycených slazených nápojů. Negativní vliv na relapsy CD je popsán obecněji, a to u celkového přijatého tuku, množství nasycených mastných kyselin, MUFA a vysokého poměru n-6/n-3 [60]. V případě CD byla zaznamenána mírná úleva co do intenzity symptomů při snížení konzumace jednoduchých sacharidů [50]. 5.3.3 Kombinace dietních opatření Za daných okolností můžeme v případě bezlepkové diety shledávat dva zásadní problémy. Tím prvním je riziko prohloubení malnutrice. Jak již bylo řečeno v úvodu, pacientům 38

trpícím celiakií trvá delší dobu, než si na dietu zvyknou, proniknou do přípravy bezlepkových pokrmů a jejich jídelníček získá na pestrosti. Do té doby je tu reálné riziko, že jejich strava bude z důvodu nedostatečných znalostí v některých ohledech jednostranná, případně celkově nedostatečná. To může vést jak k depleci mikronutrientů, tak také makronutrientů a celkové energie. Z tohoto důvodu je potřeba jídelníček pacienta trpícího kombinací těchto onemocnění hlídat, zejména jedná-li se o čerstvě diagnostikovaného celiaka. Z pohledu nutričního terapeuta je také velice důležitá správná edukace celiaků v oblasti sortimentu bezlepkových výrobků a přirozeně bezlepkových potravin, aby k podobným situacím docházelo co nejméně. Druhým problémem je absence výrobků z obilovin, které jsou v jídelníčku zdravého člověka významným zdrojem některých mikronutrientů, které jsou u pacientů trpících IBD rizikové, jako je například vitamin B9, z minerálních látek pak železo, vápník či zinek. Bezlepkové výrobky, nejvíce v jídelníčku pacientů zastoupené bezlepkovým pečivem, jsou na tyto mikronutrienty chudé a hrozí tak prohloubení jejich karencí [16]. Je proto důležité dohlédnout na to, aby byla strava celiaků trpících IBD co nejvíce rozmanitá a aby naopak nebyla přespříliš omezena zbytečně naordinovanými dietami. Snažíme se zařazovat velká množství ovoce a zeleniny (v únosné míře pro pacienta), různé celozrnné výrobky, jako např. rýži, a pseudoobiloviny, které jsou rovněž bohatým zdrojem minerálních látek. V zájmu navýšení příjmu železa a vitaminu B9 dbáme na zařazování luštěnin v rozumném množství do jídelníčku, pokud je pacient dobře snáší. Velmi žádoucí jsou v tomto případě pravidelné kontroly nutričním terapeutem. Rizikové makronutrienty

Rizikové mikronutrienty

plnohodnotné bílkoviny

vitaminy A, B9, B12, D, E, K,

PUFA

vápník, železo, zinek, selen

Tab. 6: Rizikové nutrienty při onemocnění IBD

39

5.4 Příkladový jídelníček 5.4.1 Jídelníček v období akutního relapsu (bezezbytková dieta) Pokrm

Potraviny BLP chléb 2 plátky à 40 g, Rama 20 g, sýr Gouda 45 % t. v s. 50 g,

Snídaně

pomerančový džus 200 ml

Svačina

mixovaný jablečný kompot 200 g polévka rajská s rýží 250 ml, pečené filé z lososa 150 g,

Oběd

bramborová kaše 200 g, máslo 10 g

Svačina

BLP dalamánek 40 g, Termix čokoládový 1 ks kuřecí plátek na dušené zelenině (kuřecí prsa 100 g, dušená mrkev 30 g,

Večeře

dušený květák 30 g), vařené brambory 250 g

E: 9 022 kJ

B: 89 g

T: 71 g

S: 283 g

PUFA: 13,2 g

vit. B9: 135 mg

5.4.2 Jídelníček v období remise Pokrm

Potraviny

Snídaně

jogurt bílý 200 g, pohankové vločky 40 g, vlašské ořechy 30 g, rozinky 30 g

Svačina

banán 150 g, acidofilní mléko 250 ml polévka rybí s jáhlami 250 ml, krůtí závitek (krůtí prsa 100 g, šunka nejvyšší

Oběd

jakosti 20 g, sýr Hermelín 40 g, špenát listový 30 g), vařené brambory 250 g, salát hlávkový s nálevem 100 g

Svačina

Večeře E: 9 871 kJ

BLP rohlík 2 ks à 40 g, tvarohová pomazánka 50 g (tvaroh polotučný 25 g, vejce 15 g, česnek medvědí 20 g, sůl) rizoto 350 g (rýže dušená 200 g, tuňák 50 g, mrkev 50 g, brokolice 50 g), strouhaný sýr Eidam 30 % t. v s. 20 g B: 105 g

T: 75 g

S: 308 g

PUFA: 20,8 mg

vit. B9: 406 mg

40

PRAKTICKÁ ČÁST 6 Cíl a metodika 6.1 Cíl praktické části Cílem praktické části této práce je prostřednictvím vypracovaných kazuistik zhodnotit stravovací zvyklosti třech pacientů s vícečetnými dietními omezeními zahrnujícími bezlepkovou dietu a porovnat u nich příjem makronutrientů i mikronutrientů, s důrazem na deficitní minerální látky a vitaminy u celiaků, s platnými doporučeními.

6.2 Metodika praktické části Výběr pacientů probíhal dvěma způsoby − paní M. a paní L. jsem kontaktoval na základě doporučení a paní D. odpověděla na příspěvek ve facebookové skupině „Bezlepkáči“. Anamnéza byla vždy odebírána formou rozhovoru; vzhledem k tomu, že ne všichni pacienti pocházejí z Brna, v případě paní D. probíhala komunikace výhradně telefonicky. Obvod pasu byl měřen krejčovským metrem, v případě paní D. je uvedena hodnota, kterou naměřila sama. Záznam stravy za tři dny byl pacienty zapisován do předem připraveného záznamového archu (viz příloha 2), který jim byl poskytnut. Jídelníčky byly kvantitativně zpracovány v programu Alimenta 4.3E; vzhledem k jeho nedostatečnosti a časté chybovosti byly údaje doplňovány ještě z USDA Food Database, případně dopočítány na základě složení uvedeného na etiketách. Doporučené hodnoty příjmu energie byly stanoveny na základě Harris-Benedictovy rovnice násobené faktorem aktivity zvoleným na základě pečlivého zvážení životního stylu a zdravotního stavu pacienta. Doporučené dávky nutrientů byly stanovovány podle doporučení DACH, není-li v konkrétním případě uvedeno jinak. Na základě výsledků analýzy stravovacích zvyklostí a třídenního záznamu stravy byly stanoveny nutriční diagnózy a z nich vyplývající nutriční intervence, načež byl pacient zkontaktován a edukován. V případě, že byl ochoten nadále spolupracovat, poskytl po měsíci nový třídenní záznam stravy, pomocí kterého byl proveden nutriční monitoring.

41

7 Kazuistiky 7.1 Kazuistika 1 Paní M., 28 let. Celiakie kombinovaná s diabetem I. typu a alergií na kravské mléko. Osobní anamnéza V 6 letech jí byl diagnostikován diabetes I. typu. Do 12 let si aplikovala inzulin pomocí inzulinového pera, načež začala používat inzulinovou pumpu, kterou má dodnes. V době diagnózy měla hladinu HbA1c 120 mmol/mol, po zahájení léčby inzulinem klesla na 50 mmol/mol. V průběhu studia na VŠ udržovala hladinu kolem 80 mmol/mol, nyní snižuje vzhledem k tomu, že se snaží o dítě. Momentální hladina je 66 mmol/mol, kompenzace je tedy dle oficiálních doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) neuspokojivá (tedy vyšší než 53 mmol/mol) [65]. Inzulinu užívá 20 jednotek na pokrytí bazální potřeby a dohromady většinou kolem 22 jednotek v podobě bolusových dávek. Ve 12 letech jí byla diagnostikována celiakie na základě typických GIT symptomů. Byla přijata do Dětské FN Brno ve stavu celiakální krize, kde se léčila 2 měsíce. Následně přešla na bezlepkovou dietu. Nyní má střevní sliznici v pořádku, protilátky v normě. Roku 2013 podstoupila laserovou operaci sítnice pro středně těžkou diabetickou retinopatii. Momentálně má zrak v pořádku. Rodinná anamnéza Otec trpí lupénkou, hypertenzí a hypercholesterolemií. Jeho otec trpí kolorektálním karcinomem (již diseminovaným), matka diabetem II. typu. Matka je zdráva. Její otec trpí nespecifickými plicními obtížemi (dušnost, zadýchává se), matka idiopatickými parestéziemi. Gynekologická anamnéza Roku 2014 otěhotněla, potratila však z neznámých důvodů. Nyní plánuje těhotenství. Nynější onemocnění Diabetes mellitus I. typu, celiakie. Farmakologická anamnéza  Acidofolan (Fe, vit. B9 a B12) - 1x denně ráno 

Nutrilite omega-3 komplex - 1x denně ráno

42

Abusus Celoživotní nekuřačka. Alkohol pije příležitostně. Návykové látky neužívá. Alergie Má pozitivní protilátky proti proteinu kravského mléka (dg. 2012), nicméně potíže pozoruje výhradně u mléka samotného, kefíru a acidofilního mléka (a to i při minimálním množství), u ostatních mléčných výrobků se potíže projeví až při zkonzumování vysokého množství, k čemuž však běžně nedochází. Alergie se projevuje především trávicími obtížemi. Pracovní anamnéza Pracuje jako administrativní pracovnice, vykonává převážně sedavou činnost. Sociální anamnéza Žije v bytě ve městě s manželem. Ve vaření a nákupech potravin se střídají. Nutriční anamnéza 

Antropometrické údaje Výška: 172 cm Hmotnost: 57 kg BMI: 19,3 kg/m2 Obvod pasu: 76 cm



Stravovací režim Paní M. vstává většinou v 6:00. Snídá do 30 minut, většinou bezlepkové pečivo

a bílkovinnou potravinu. Pokud je v práci, svačí podle času, převážně ovoce. Pokud je však doma, řídí si velikost svačiny podle glykemie vzhledem k absenci pohybu. Oběd mívá většinou ve 12:00 bez polévky. Manžel se přizpůsobil jejím dietním nárokům a bez problémů konzumuje připravené bezlepkové pokrmy. Odpolední svačinu mívá vcelku pravidelně. Večeři připravuje větší, občas teplou. Velikost a čas druhé večeře si určuje opět podle glykemie. 

Pohybová aktivita 3x týdně doma cvičí asi 60 min., převážně silové cviky.



Výživové zvyklosti Obiloviny - pšenici, žito, ječmen a oves striktně vyřazuje, běžně zařazuje do jídelníčku

pseudoobiloviny. BLP chléb si doma peče vlastní z koupených směsí. 43

Ovoce a zelenina - konzumuje každý den, nic nevynechává. Mléko a výrobky z něj - kvůli alergii vynechává mléko a zakysané tekuté výrobky, jinak konzumuje několikrát týdně. Preferuje tvrdé sýry. Maso a výrobky z něj - upřednostňuje hovězí a vepřové před kuřecím, které připravuje jen zřídka. Vybírá vždy libové maso. Ryby konzumuje asi 2x do měsíce, většinou tuňáka, pstruha nebo lososa. Luštěniny - s manželem nejsou zvyklí je jíst, tudíž pokrmy z nich nepřipravuje. Nemá s nimi však problém, chutnají jí, luštěniny konzumuje u rodičů asi 1−2x za půl roku. Ořechy, semena - ořechy má ráda, semena přidává např. do chleba nebo do jogurtu. Preferuje slunečnicová a sezamová semena. Sladké pokrmy - ze sladkého si vybírá pouze želatinové bonbony a hořkou čokoládu s obsahem kakaa minimálně 70 %. Na Vánoce peče BLP cukroví. Při velmi nízké glykemii si dá trochu medu, cukr nepoužívá. 

Nutriční spotřeba (na základě třídenního záznamu stravy) 1. den

06:45

90 g bezlepkového chleba Schär Bread mix B, 10 g Rama Crème Bonjour, 60 g kladenské pečeně, 50 g cherry rajčat, 1 tbl. Acidofolan, 1 tbl. Nutrilite omega-3 komplex

12:00

300 g rýžových nudlí s tuňákem a zeleninou, 20 g sýru Krolewski light

14:15

240 g jablek, 30 g kukuřičných plátků Cornies se lněným semínkem, 20 g Rama Crème Bonjour, 8 g medu

18:45

85 g bezlepkového chleba Schär Bread mix B, 10 g sýru Rondele President 70 % Pitný režim: 0,3 l ovocného čaje, 0,3 l zeleného čaje s mátou, 0,6 l zeleného čaje s jasmínem, 2,45 l vody z kohoutku = 3,65 l tekutin

2. den 08:00

70 g bezlepkového chleba Schär Bread mix B, 30 g sýru Krolewski light, 70 g avokáda, 10 g hořké čokolády s marcipánem Ritter Sport, 1 tbl. Acidofolan, 1 tbl. Nutrilite omega-3 komplex

44

10:15

25 g Vegan protein Reflex v 0,3 l vody, 240 g jablek

13:15

100 g vepřové kýty na česneku, 200 g pečených brambor, 93 g pečeného lilku

15:45

0,15 l espresso

16:00

180 g jablek, 90 g Termix pistácie

18:30

80 g bezlepkového chleba Schär Bread mix B, 25 g sýru Krolewski light, 30 g kozího sýru Buche Affinée 45 %, 20 g avokáda, 70 g cherry rajčat, Pitný režim: 0,9 l zeleného čaje s jasmínem, 1,05 l vody z kohoutku = 1,95 l tekutin

3. den 06:15

90 g bezlepkového chleba Schär Bread mix B, 15 g Rama Crème Bonjour, 60 g farmářské šunky, 115 g rajčat, 1 tbl. Acidofolan, 1 tbl. Nutrilite omega-3 komplex

09:30

150 g bílého jogurtu 1,5 %, 95 g rozvařených jablek,

12:30

250 g rizota s kuřecím masem a zeleninou, 20 g sýru Milkimer 45 %, 0,2 l espresso

14:30

18 g kukuřičných plátků Cornies, 10 g Rama Crème Bonjour, 8 g medu

18:00

80 g světlého bezlepkového chleba Schär vakuovaného, 40 g sýru Milkimer 45 %, 20 g prosciutta, 150 g červené papriky

Pitný režim: 0,3 l ovocného čaje, 0,3 l zeleného čaje, 1,4 l vody z kohoutku = 2 l tekutin 

Hodnocení nutriční spotřeby Doporučený příjem energie byl stanoven na základě Harris-Benedictovy rovnice s tím, že

BMR byla vypočítána na hmotnost odpovídající BMI 20 (tj. 59,2 kg) a vynásobena faktorem aktivity 1,3. Bílkoviny byly stanoveny vzhledem k tělesné konstituci, silovému cvičení a omezení sacharidů na 1,5 g/kg/den, tuky na max. 30 % CEP. Sacharidy byly stanoveny vzhledem k doporučené energii na základě oficiálních doporučení ČDS, dieta B (viz příloha 1) [66]. Trojpoměr mastných kyselin byl stanoven opět dle DACH jako 1 : 1,3 : 0,7, cholesterol max. 300 mg/den, vláknina min. 30 g/den. Mikronutrienty jsou stanoveny na základě doporučení DACH vzhledem k pohlaví a věku pacientky. Tímto způsobem budou doporučené hodnoty stanoveny i v dalších kazuistikách.

45

Na základě propočtu jídelníčků v programu Alimenta 4.3E pozorujeme tyto hodnoty: Doporučení

1. den

2. den

3. den

Energie

7 657 kJ

5 966 kJ

7 437 kJ

6 190 kJ

Bílkoviny

90 g

64,7 g

92,5 g

65,7 g

Tuky

max. 65,1 g

50,9 g

70,1 g

50,5 g

15,8 g

27,3 g

20,8 g

SAFA:MUFA:PUFA = 1 : 1,3 : 0,7

13,3 g

29,6 g

15,1 g

13,4 g

6,3 g

9,9 g

Cholesterol

< 300 mg

380 mg

155,8 mg

110,2 mg

Sacharidy

200 g

153 g

136,6 g

180,4 g

Vláknina

30 g

24,4 g

38,2 g

19,8 g

Vitamin B9

400 µg

1 351,8 µg

1 293,5 µg

1 335,1 µg

Vitamin B12

3 µg

2,9 µg

3,6 µg

2,4 µg

Vitamin C

100 mg

69,8 mg

106,4 mg

268,3 mg

Vitamin D

20 µg

3,9 µg

0 µg

0,8 µg

Vápník

1 000 mg

342,1 mg

1 260,6 mg

907,2 mg

Železo

15 mg

31,1 mg

23,7 mg

20,9 mg

Jod

150 µg

53,2 µg

34,1 µg

15,0 µg

SAFA MUFA PUFA

SAFA max. 21,7 g

Jak můžeme vidět, příjem energie je nižší oproti doporučenému, který byl vypočten na základě Harrison-Benedictovy rovnice a tělesné aktivity pacientky. S tím úzce souvisí nedostatečný příjem sacharidů, který může navíc u pacientky na inzulinoterapii potenciálně vyústit v hypoglykemii. Paní M. se však při tomto příjmu sacharidů s problémy nepotýká a do stavů hypoglykemie se dostává jen výjimečně. I tak se však příjem sacharidů pohybuje na hraně vzhledem k tomu, že jen samotná CNS spotřebuje denně cca 130 g sacharidů. Pacientka tak i přes cvičení, které vykonává, s vysokou pravděpodobností nevytváří vhodné prostředí pro anabolismus, čímž lze vysvětlit i její nízké BMI. V případě metabolického stresu (zranění, vážné onemocnění) by tak mohly hrozit vážnější komplikace. Stran příjmu makronutrientů můžeme dále vidět snížený příjem bílkovin v 1. a 3. dnu (průměrný příjem byl 74,3 g/den) a nesprávný poměr mastných kyselin. Trojpoměry vychází v jednotlivých dnech 1 : 0,84 : 0,85, resp. 1 : 1,08 : 0,23 a 1 : 0,73 : 0,48. Celkově tedy můžeme říci, že paní M. přijímá v poměru k nasyceným nedostatek nenasycených mastných kyselin, 46

obzvláště pak polynenasycených. Přitom nedostatek PUFA může spolu s dalšími faktory přispívat ke zvýšení pravděpodobnosti kardiovaskulárních onemocnění a negativnímu ovlivnění kognitivních funkcí či funkcí imunitního systému. Množství ovoce a zeleniny v jídelníčku nelze označit za nízké, ale za dostatečné také ne. Vzhledem k nižšímu přijatému množství vlákniny v 1. a 3. dni lze doporučit zařazení více porcí zeleniny. Při pohledu na přívod mikronutrientů musíme vzít v úvahu i to, že paní M. plánuje v dohledné době otěhotnět. V příjmu sledovaných vitaminů a minerálních látek však můžeme místy vidět nedostatky, které by potenciálně mohly komplikovat průběh těhotenství a vývoj plodu, pokud by nebyly doplněny stravou nebo suplementovány. Zejména se jedná o nedostatečný přívod jodu a také vápníku, který je markantní zvláště v prvním dni. V případě, že by pacientka opravdu otěhotněla, by se tím velmi výrazně zvyšovalo riziko osteoporózy. 

Nutriční diagnóza Z anamnézy a hodnocení nutriční spotřeby vyplývají následující nutriční diagnózy:





nedostatečný příjem stravy z hlediska energie, zvláště pak sacharidů



vysoký poměr SAFA : UFA a nedostatečný příjem MUFA a PUFA



nedostatečný příjem vápníku a jodu



nepravidelný a nedostatečný příjem vlákniny



nedostatečné zastoupení luštěnin ve stravě

Nutriční intervence Vzhledem k aktuální skladbě jídelníčku nebudou intervence představovat radikální

zásahy do stravovacího režimu paní M., spíše se bude jednat o doplnění, obohacení či menší úpravy. 

navýšení množství sacharidových potravin, zejména formou potravin s nízkým glykemickým indexem, příp. formou čerstvého ovoce v kombinaci s potravinami obsahujícími živiny snižující glykemický index; vše s ohledem na glykemii



navýšení příjmu MUFA a PUFA zařazením vhodných olejů (viz níže), ořechů, olejnatých semen a ryb



navýšení příjmu jodu zvýšením konzumace mléčných výrobků, které pacientce nezpůsobují potíže, a zvýšením frekvence konzumace ryb

47



navýšení příjmu vápníku zvýšením konzumace mléčných výrobků a zeleniny bohaté na vápník (např. z čeledi brukvovitých)



navýšení příjmu vlákniny zvýšením konzumace zeleniny a fortifikovaného BLP pečiva (např. variant BLP pečiva obohacených o vlákninu)



zvýšení frekvence konzumace luštěnin, v tomto případě vyzkoušení nových receptur

Doporučení zvýšit konzumované množství sacharidových potravin by mělo být v případě paní M. vnímáno s velkým důrazem. Jak již bylo zmíněno v hodnocení, pacientka tím ve svém organismu nastolí vhodné prostředí pro anabolické děje, což by mohlo v důsledku vést k příbytku na hmotnosti, ve spojení s cvičením a dostatkem bílkovin pak formou svalové hmoty. Tomuto příjmu bude samozřejmě potřeba přizpůsobit dávky inzulinu. Navýšení příjmu MUFA a PUFA dosáhne pacientka nejvhodněji prostřednictvím zařazení vhodných olejů, jako jsou např. řepkový, olivový, slunečnicový či lněný, který je bohatý zejména na omega-3 mastné kyseliny (v závislosti na použitém kultivaru lnu). Paní M. lze doporučit používání těchto olejů hlavně ve studené kuchyni, např. do zeleninových salátů. Vhodná by byla konzumace vlašských ořechů, olejnatých semen (slunečnice, dýně, sezam) a tučných ryb, jako jsou losos nebo makrela. Do jídelníčku by bylo také vhodné zařadit vnitřnosti, zejména pak játra, jako zdroj vitaminů a minerálních látek, zde konkrétně vitaminu B9. Vhodná frekvence je však maximálně 1x týdně, nejlépe 2−3x do měsíce, z důvodu možného obsahu toxických látek a těžkých kovů. Zvýšením konzumace zeleniny dosáhne paní M. zvýšeného přívodu jak vitaminů a minerálních látek, tak také vlákniny. Vzhledem k deficitu vitaminu B9 a vápníku lze doporučit zařazení listové zeleniny a zeleniny z čeledi brukvovitých, jako jsou brokolice, květák apod. Zařazením ryb v rámci zvýšení příjmu PUFA získá pacientka také nový zdroj jodu. Ten by bylo vhodné běžně hradit také z mléčných výrobků, které pacientka může - čerstvé sýry, tvarohy, jogurty apod. Pacientce je také záhodno doporučit solení jodidovanou solí (samozřejmě v mezích platných výživových doporučení). 

Nutriční monitoring Nutriční monitoring nebylo možné provést vzhledem k tomu, že pacientka ze své strany

ukončila komunikaci.

48

7.2 Kazuistika 2 Paní L., 26 let. Celiakie kombinovaná s laktózovou intolerancí a obezitou. Osobní anamnéza Podezření na celiakii bylo vysloveno v prosinci 2014 na základě zvýšené hladiny atTG protilátek v krvi. Subjektivně začala první příznaky pociťovat po porodu (r. 2009), v poslední době se při vyšším příjmu potravin obsahujících lepek potýká se silnými průjmy a křečemi v břiše. Paní L. tedy navštívila na podzim 2014 praktického lékaře, který ji na základě popsaných příznaků odeslal k alergologovi. Ten provedl výše zmíněné krevní testy a pacientce přislíbil doporučení na gastroenterologii někdy v dubnu 2015. Ta tedy kontaktovala opět praktického lékaře, který jí sdělil, že má vyřadit ze stravy mléko a lepek s tím, že „nejlepší bude, když to vypozoruje sama“. Po delším otálení ze strany praktika jí bylo v polovině března 2015 vydáno doporučení na gastroenterologické vyšetření, které by se mělo konat v červnu. Tento benevolentní přístup obou lékařů je vzhledem k celkovému stavu pacientky (viz níže) naprosto nepochopitelný. Doporučení k biopsii mělo být vydáno okamžitě a vyšetření mělo být provedeno hned, jakmile to bylo možné. Laktózová intolerance byla diagnostikována v červnu 2014 symptomaticky; mléko nesnese vůbec, mléčné výrobky nesnese ráno na lačno. Trpí velkým psychickým stresem pramenícím jednak z její hmotnosti, jednak z pocitu neustálé časové zaneprázdněnosti. S vyšší hmotností se také pojí její strach z jídla (když to sním, přiberu). Ze stresu pramení také pravděpodobně zhoršené usínání, které ústí v krátký spánek zpětně podporující stres. Od porodu hraničně snížené hladiny hormonů štítné žlázy. Udává pocit zahlenění a zavodnění, kvůli kterému dochází na lymfatické masáže. Rodinná anamnéza Matka i otec plně zdrávi. Babička z matčiny strany kompenzovaný diabetes II. typu. Gynekologická anamnéza Má jednoho syna (6 let). Po porodu nepravidelný menstruační cyklus, upraven pomocí progesteronových mastí. Výhledově plánuje další dítě. Nynější onemocnění Laktózová intolerance, celiakie, obezita III. stupně, hypothyreóza.

49

Farmakologická anamnéza Všechny přípravky zde jmenované užívá paní L. velmi nepravidelně a během záznamu stravy za účelem propočtu jídelníčku v této kazuistice neužívala žádný z nich. 

Gynpharma Betaglukan forte 250 mg



Nahrin Basico (Se, Zn, K, Ca, Mg, Fe, Cu)



Nahrin OsArTen (extrakt z bambusových výhonků)



Favea Superželezo



Lymphomyosot (homeopatika)



Enterosgel (střevní adsorbent)

Abusus Celoživotní nekuřačka. Alkohol pije pouze příležitostně. Návykové látky neužívá. Alergie V dětství pyl, plísně a roztoči, užívala antihistaminika. Po pubertě mohla léky vysadit. Pracovní anamnéza Pracuje jako učitelka v mateřské škole. Sociální anamnéza Žije v domácnosti s manželem a synem (6 let). Vaří a nakupuje většinou ona. Nutriční anamnéza 

Antropometrické údaje Výška: 171 cm Hmotnost: 120 kg BMI: 41 kg/m2 Obvod pasu: 132 cm



Stravovací režim Paní L. se snaží jíst alespoň 4x denně, většinou však tento režim nedodrží. Vstává

v pracovní dny ve 4:30 nebo v 7:00 (podle práce), o víkendech v 8:00. Snídá do hodiny po probuzení, nejčastěji žitný chléb s tvrdým sýrem nebo šunkou. Okolo 9:00 svačí společně s dětmi ve školce, tzn. půl krajíčku chleba s pomazánkou a ovoce nebo zeleninu. Obědy má ve školce, nicméně vzhledem ke svým preferencím často neobědvá. O víkendech vaří doma, ale

50

její manžel odmítá jíst bezlepková jídla, preferuje spíše omáčky. Odpolední svačinu většinou nemá, večeří nepravidelně. Uléhá velmi pozdě, jelikož špatně usíná. 

Pohybová aktivita Občas chodívá večer na procházky, manžel ji však není ochoten doprovázet. Dochází na

alpining 5x týdně, dříve nepravidelně na flexibar a kalanetiku - bylo jí ode mne doporučeno snížení fyzické zátěže na rozumnou úroveň, pacientka má však pocit, že by začala přibírat. Cvičí intenzivně i přes občasné téměř kolapsové stavy. 

Výživové zvyklosti Obiloviny - Vynechává knedlíky a veškeré bílé pečivo. Preferuje žitný chléb, z BLP

pečiva výrobky značky Schär. Z pseudoobilovin konzumuje jáhly a pohanku, občas quinou. Ovoce a zelenina - ovoce jí nepravidelně (3-4x do týdne), zeleninu každý den. Vynechává banán z chuťových důvodů. Mléko a výrobky z něj - konzumuje všechny výrobky kromě mléka, to netoleruje; na lačno z něj dostává průjem. Maso a výrobky z něj - maso konzumuje výhradně libové. Z ryb preferuje tuňáka a lososa, občas si dá filé. Vynechává hovězí maso a mastné pokrmy s omáčkami. Luštěniny - jí je pravidelně (asi 1x týdně) v menším množství, chutnají jí. Ořechy, semena - konzumuje v menším množství, z ořechů jí je po ránu navíc nevolno, nejspíše vzhledem k jejich tučnosti. Sladké pokrmy - před těhotenstvím konzumovala ráda, nyní vůbec. 

Nutriční spotřeba (na základě třídenního záznamu stravy) 1. den

05:00

1 krajíc bezlepkového chleba, 1 plátek šunky, ½ papriky

09:30

1 ks jablka

12:00

0,2 l zeleninové polévky, 200 g houbovo-špaldového rizota

16:15

150 g bílého jogurtu, 20 g sušených goji

21:00

150 g zeleninového salátu, 1 ks vejce Pitný režim: 3,2 l vody z kohoutku = 3,2 l tekutin 51

2. den 10:00

1 plátek jablečného štrůdlu bez cukru

12:00

1 menší krůtí plátek, 100 g vařeného kuskusu, 100 g rajčatového salátu

15:45

250 ml acidofilního mléka

20:30

150 g brokolice, česnek, tymián Pitný režim: 0,3 l zeleného čaje, 3,1 l vody z kohoutku = 3,4 l tekutin

3. den 09:00

1 plátek žitného chleba, 10 g Lučiny, 40 g papriky

12:30

0,2 l zeleninové polévky, 200 g dušené rýže, 50 g dušené zeleniny, 100 g okurkového salátu

17:15

1 ks pomeranče

20:30

150 g salátu z červené řepy, 20 g sterilovaného hrášku, 20 g okurky, 20 g strouhaného Eidamu 30 % Pitný režim: 2,8 l vody z kohoutku = 2,8 l tekutin



Hodnocení nutriční spotřeby Stanovené hodnoty vycházejí z doporučení DACH, potřeba energie a bílkovin je však

vztažena na BMI 25 (73,1 kg). BMR byla vzhledem k momentálně velmi nízkému příjmu stravy násobena faktorem 1,2, který by pacientka mohla zvládnout sníst. Vzhledem k velmi pravděpodobné proteinové malnutrice a možné malabsorpci byla potřeba bílkovin stanovena na 1,2 g/kg/den. Ostatní hodnoty byly voleny stejně jako v předchozí kazuistice. S doporučeními bude ovšem potřeba pracovat a postupně je dle stavu pacientky upravovat. Na základě propočtu jídelníčků v programu Alimenta 4.3E pozorujeme tyto hodnoty: Doporučení

1. den

2. den

3. den

Energie

7 764 kJ

3 303 kJ

2 907 kJ

3 927 kJ

Bílkoviny

88 g

36 g

36 g

31 g

52

Tuky SAFA MUFA PUFA

max. 61,3 g SAFA max. 20,4 g SAFA:MUFA:PUFA = 1 : 1,3 : 0,7

21,2 g

23 g

33,3 g

7,9 g

1,8 g

7g

6g

3,8 g

7,9 g

2,9 g

4g

6,7 g

Cholesterol

< 300 mg

279,6 mg

0 mg

150 mg

Sacharidy

225 g

113 g

94,4 g

151,5 g

Vláknina

30 g

20 g

8g

22,5 g

Vitamin B9

400 µg

138,1 µg

111,9 µg

157,5 µg

Vitamin B12

3 µg

1,76 µg

0,8 µg

1,5 µg

Vitamin C

100 mg

197,4 mg

221,4 mg

202,3 mg

Vitamin D

20 µg

2,6 µg

0,1 µg

1,7 µg

Vápník

1 000 mg

397,5 mg

550 mg

490 mg

Draslík

2 000 mg

1 691,9 mg

1 092,6 mg

2 024,7 mg

Fosfor

700 mg

822,5 mg

481,3 mg

832,9 mg

Železo

15 mg

8,5 mg

4,9 mg

10,1 mg

Jod

150 µg

36,1 µg

30,3 µg

91,0 µg

Na první pohled lze jak z jídelníčku, tak z tabulky vypozorovat velmi nízký příjem stravy, resp. všech živin, který je v kontextu zdravotního stavu paní L. a intenzity její pohybové aktivity alarmující. Při daném příjmu bílkovin, který průměrně činí 0,47 g/kg/den, je zřejmé, že paní L. není schopna při tak intenzivní zátěži potřebu bílkovin pokrýt a je až s podivem, jak cvičení vůbec zvládá. Z tohoto pohledu je také diskutabilní, zda je tento třídenní záznam reprezentativní za delší časové období. Pacientka se takto údajně omezuje zejména z psychických důvodů. Od dětství totiž trpěla mírnou nadváhou a bývala konfrontována s jízlivými poznámkami ohledně své hmotnosti (i ze strany své matky), což výrazně přispělo k jejímu dnešnímu negativnímu vztahu k jídlu. Vystřídala již několikero různých diet, vyzkoušela několik „výživových poradců“ a užívala různé doplňky stravy slibující redukci hmotnosti, zejména pak po porodu, kdy začala hodně přibírat. To může přispívat k jejím dnešním marným snahám o redukci hmotnosti i při vyšší tělesné námaze. Poměrně velkou část nadbytečné hmotnosti mohou tvořit také otoky, které pacientka popisuje v oblasti kotníků, bérce a stehen, s největší pravděpodobností hypoproteinemického původu. Udává, že během dne nepociťuje hlad.

53

V jídelníčku paní L. se vyskytují ve větším množství potraviny vyráběné z obilovin obsahujících lepek, jak vidíme např. u špaldového rizota, štrůdlu, kuskusu nebo žitného chleba. Tyto potraviny jsou pro celiaka zcela nevhodné a je žádoucí je nahradit bezlepkovými variantami. Kompenzace celiakie je tu navíc nutná vzhledem k tomu, že v důsledku poškozování střevní sliznice dochází k prohlubování malabsorpce, která je zvláště nežádoucí, pokud pacientka plánuje další těhotenství. U obézních pacientů byl také vlivem zvýšené produkce cytokinů popsán závažnější průběh autoimunitních chorob [67]. Zde je však nutné vzít v úvahu, že pacientka jednak čeká na biopsii a jednak ji ještě nikdo ohledně BLP diety needukoval. Trojpoměry mezi mastnými kyselinami vychází v jednotlivých dnech 1 : 0,76 : 0,37, resp. 1 : 2,11 : 2,22 a 1 : 1,13 : 0,96. Příjem mastných kyselin je u paní L. tedy velice nevyrovnaný a nepravidelný. K ideálnímu poměru se pouze blíží 3. den, v 1. dni přijala nejvíce SAFA, ve 2. dni naopak příjem MUFA a PUFA více než 4x příjem SAFA převyšuje. Toto může mít následně negativní dopady zejména na lipidemii pacientky, ale také na další aspekty zdraví ovlivněné příjmem nenasycených mastných kyselin, jako jsou např. imunitní funkce, kognitivní funkce nebo srážlivost krve. Další nedostatky ve skladbě jídelníčku se s největší pravděpodobností odvíjí od celkově sníženého příjmu všech potravin. Můžeme vidět velmi nízký příjem mléčných výrobků (pacientce vadí pouze mléko, ostatní výrobky jíst může), které jsou bohatým zdrojem kvalitních bílkovin a vápníku. Za nedostatečný se dá považovat také celkový příjem živočišných produktů s ohledem na příjem vitaminu B12, který je přibližně poloviční. Příjem kyseliny listové, vápníku, železa a jodu je velice nízký i ve srovnání s běžnými doporučenými dávkami. V případě, že by v rámci intervencí došlo k intenzivní realimentaci, bude také potřeba počítat s hypofosfatemií a hypokalemií. Ta může být navozena také skrz průjmy, kterými pacientka trpí po konzumaci potravin obsahujících lepek. Tyto stavy však mohou být v krajních případech až život ohrožující. Těhotenství paní L. za těchto okolností tedy nelze za žádných okolností doporučit, jelikož momentálně není ani jisté, zda by byla schopna početí, resp. donošení dítěte. 

Nutriční diagnóza Z anamnézy a hodnocení nutriční spotřeby vyplývají následující nutriční diagnózy: 

obezita



příjem lepku ve stravě, přestože je pravděpodobně přítomna celiakie 54





nedostatečný příjem stravy z hlediska energie a makronutrientů



nedostatečný příjem vitaminů A, D, E, skupiny B a minerálních látek



nepravidelný příjem vlákniny



nevyvážený příjem mastných kyselin



nedostatečné zastoupení mléčných výrobků, ryb a luštěnin ve stravě



nevhodná skladba jídelníčku s ohledem na plánované těhotenství

Nutriční intervence Vzhledem k tomu, že nedostatky v jídelníčku paní L. jsou komplexnějšího charakteru,

navrhuji intervenci rozdělit do několika oblastí a tyto seřadit podle priority a v tomto pořadí je také uvádět do praxe. Bude přitom zohledněno také plánované těhotenství. Kompenzace celiakie - za intervenci s nejvyšší prioritou považuji absolutní vyloučení veškerých potravin obsahujících lepek. Tato intervence jednak zvýší kvalitu života pacientky vzhledem k odeznění nežádoucích projevů příjmu takovýchto potravin, ale hlavně zamezí dalšímu poškozování střevní sliznice a nastolí vhodné prostředí pro její zhojení. Zabrání také malabsorpcím, které snižují vstřebatelnost veškerých živin, jejichž přívod je už tak dost nízký. Tuto intervenci považuji za nejdůležitější také z hlediska plánovaného těhotenství. Kompenzace celiakie zahrnuje následující intervence: 

vyloučení potravin obsahujících lepek a jejich náhrada bezlepkovými variantami



edukace pacientky ohledně bezlepkové diety

K těmto intervencím je ovšem možné přistoupit až po definitivní diagnóze, na niž pacientka zatím stále čeká. Vyloučení lepku před biopsií by mohlo vést k falešně negativnímu výsledku Normalizace jídelníčku - následně je paní L. potřeba objasnit, že extrémním omezováním příjmu stravy nejenže nedosáhne svého cíle, ale také ohrožuje své zdraví a potenciálně zdraví svého dítěte. Pro nekomplikovaný průběh těhotenství a zabezpečení zdraví plodu je potřeba ve stravě zajistit dostatečný příjem živin. Normalizace jídelníčku zahrnuje následující intervence: 

postupné zvýšení celkového energetického příjmu a příjmu makronutrientů i mikronutrientů zařazením většího množství potravin



zvýšení podílu mléčných výrobků v jídelníčku za účelem zvýšení příjmu bílkovin a vápníku 55



zvýšení podílu živočišných potravin v jídelníčku za účelem zvýšení příjmu bílkovin, železa a vitaminu B12, zejména pak tvrdých sýrů, kvalitního libového masa a vnitřností (navrhnout zařazení jater)



zařazení ryb do jídelníčku v zájmu zvýšení příjmu EPA, DHA a jodu



stabilizace příjmu celého spektra mastných kyselin prostřednictvím pravidelné konzumace zdrojů jak nasycených, tak nenasycených mastných kyselin



stabilizace příjmu vlákniny a vitaminů pravidelným zařazováním alespoň 5 porcí ovoce a zeleniny denně, nejlépe různých druhů a barev



zařazení modulačních dietetik v rámci zvýšení příjmu bílkovin (Protifar)



edukace pacientky ohledně zásad správného stravování

Redukce hmotnosti - vzhledem k tomu, že se pacientka se svým BMI pohybuje v pásmu obezity III. stupně a její obvod pasu o 44 cm převyšuje hranici označující vysoké riziko kardiovaskulárních potíží, je na místě také snížení hmotnosti. Paní L. si tím rovněž velmi výrazně sníží riziko výskytu onemocnění, která se s obezitou pojí, jako jsou již zmíněná kardiovaskulární onemocnění, ale také diabetes, hyperurikemie a další. Je nutno vzít v úvahu vysokou pravděpodobnost výskytu hypoproteinemických edémů (hladina albuminu není známa), které by měly vymizet poté, co pacientka začne přijímat dostatečné množství bílkovin. Redukci však doporučuji s jistým předstihem před graviditou a kojením, nebo naopak až po odstavení dítěte z důvodu možného uvolnění reziduí lipofilních látek do krevního oběhu a mateřského mléka. Redukce hmotnosti zahrnuje následující intervence:





edukace pacientky ohledně redukčních postupů při zachování plnohodnotné stravy



omezení nevhodných technologických postupů (smažení aj.)



omezení jednoduchých sacharidů



omezení tučných potravin, např. smetanových jogurtů, tučného masa a uzenin apod.



redukce hmotnosti alespoň o 10 %, tj. na 108 kg

Nutriční monitoring Pacientka byla poučena v duchu výše zmíněných intervencí. Byla srozuměna se všemi

body a s návrhem změn souhlasila. Protifar byl dávkován v množství 3x2 odměrky denně, tedy 13,2 g bílkovin. Přibližně dva měsíce po edukaci, během kterých proběhly ještě dvě konzultace ohledně výběru potravin, zaznamenávala paní L. opět svůj jídelníček. Byla požádána o třídenní 56

záznam, dodala bohužel jen dvoudenní bez záznamu pitného režimu a bez konkrétních časových údajů. 1. den Sn.

2 plátky žitého chleba, 2 plátky šunky, 2 plátky sýra, 60 g okurky

Ob.

100 g krůtích prsou na bylinkách, 100 g cukety, 150 g dušené rýže, 150 g rajčatového salátu

Sv.

250 ml kefíru, 120 g jablek

Ve.

150 g restované zeleniny na másle (brokolice, mrkev, paprika), 150 g dušené rýže, 50 g Eidamu 30 %, 1 rajče, ½ papriky

2. den Sn.

3 kukuřičné plátky, 3 plátky Eidamu 30 %, ½ papriky

Sv.

150 g bílého jogurtu, 15 g vlašských ořechů

Ob.

pečené kuřecí stehno na mrkvi a kari, 150 g brambor, 100 g celerového salátu

Sv.

160 g jablek

Ve.

170 g BLP špaget, 20 g Eidamu 30 %, 150 g rajčat, 50 g bílého jogurtu, česnek

Na základě propočtu jídelníčků v programu Alimenta 4.3E pozorujeme tyto hodnoty: Doporučení

1. den

2. den

Energie

7 764 kJ

5 803 kJ

4 936 kJ

Bílkoviny

88 g

71,1 g

74,1 g

Tuky

max. 61,3 g

46,6 g

42,4 g

18,0 g

17,8 g

SAFA:MUFA:PUFA = 1 : 1,3 : 0,7

15,8 g

11,4 g

6,2 g

10,6 g

Cholesterol

< 300 mg

110,8 mg

162,3 mg

Sacharidy

225 g

196,2 g

151,4 g

Vláknina

30 g

24,9 g

25,6 g

SAFA MUFA PUFA

SAFA max. 20,4 g

57

Vitamin B9

400 µg

341,0 µg

390,2 µg

Vitamin B12

3 µg

1,9 µg

2,0 µg

Vitamin C

100 mg

262,9 mg

188,3 mg

Vitamin D

20 µg

0,1 µg

0,1 µg

Vápník

1 000 mg

1 190,8 mg

1 094,1 mg

Draslík

2 000 mg

1 852,1 mg

2 997,1 mg

Fosfor

700 mg

1 246,9 mg

1 263,8 mg

Železo

15 mg

12,0 mg

10,4 mg

Jod

150 µg

26,6 µg

38,1 µg

Z jídelníčku a analýzy je patrné, že pacientka se po edukaci snaží navržené intervence zakomponovat do svého stravování. Energetický příjem a příjem bílkovin se přibližně zdvojnásobily. Paní L. však během doby záznamu neužívala Protifar, což znamená, že tohoto nárůstu dosáhla prostřednictvím zvýšení konzumace masa a mléčných výrobků; v jídelníčku můžeme vidět krůtí prsa, kuřecí stehno, ale také sýry nebo jogurty. Je však stále záhodno ji ve zvýšené konzumaci bílkovin podporovat, neboť doporučené dávky nedosahuje. Protifar by v každém případě měl prozatím zůstat každodenním doplňkem pacientčina jídelníčku. Dvojnásobného příjmu bylo dosaženo také v případě konzumace tuků, poměry mastných kyselin však úpravy nedoznaly − 1 : 0,88 : 0,34, resp. 1 : 0,64 : 0,6. Je tedy na místě s paní L. znovu probrat zdroje mononenasycených a polynenasycených mastných kyselin a zaměřit se na zvýšení jejich příjmu. Zvýšení bylo dosaženo také z hlediska příjmu vlákniny. Příjem sacharidů zůstává přibližně na stejné úrovni jako před edukací. Vzhledem k tomu, že paní L. stále čeká na biopsii, není zatím možné z jídelníčku odstranit lepek. Co se týká vitaminů a minerálních látek, vitaminu B9 paní L. přijímá 2−3x více, vápníku přijímá dokonce více než doporučené množství. Příjem vitaminu B12 se také mírně zvýšil, stále je však potřeba dbát na zařazování živočišných potravin do jídelníčku. Příjem jodu zůstává velice nízký a bylo by vhodné jej suplementovat. Příjem draslíku a fosforu se značně zvýšil, i tak však zůstávají na místě obavy z hypokalemie a hypofosfatemie. Paní L. udává subjektivně výrazné zlepšení. Cítí se méně unavená, více v kondici a navíc říká, že jí „jsou volné všechny kalhoty“. Tuto změnu můžeme přičíst zvýšené konzumaci bílkovin, která se již mohla začít promítat do zmenšování otoků. Pacientka bude nadále sledována. 58

7.3 Kazuistika 3 Paní D., 28 let. Celiakie kombinovaná s vícečetnou potravinovou alergií. Osobní anamnéza Celiakální projevy vnímala už v předškolním věku, zejména trávicí obtíže (nestandardní stolice, křeče, bolesti břicha). Diagnostikována nebyla z důvodu nedbalosti svého pediatra a oddělení dětské chirurgie FN Na Bulovce. Mezi 6. až 8. rokem postupně diagnostikováno astma bronchiale, alergie na pyl, prach, roztoče, plísně a některé potraviny (řešeno přes východní medicínu, doporučeno vyřadit lepek, jablka a mléko). Trpěla opakovanými infekcemi močových cest a dolních cest dýchacích. V důsledku alergií a zhoršujícího se astmatu jí byly v 10 letech nasazeny inhalační kortikoidy, po kterých došlo také k potlačení celiakálních příznaků, načež na doporučení alergoložky a rovněž z finančních důvodů začala opět konzumovat lepek. Kortikoidy vysadila až v 23 letech na popud oční lékařky (těžká myopie). Poté se však celiakie projevila znovu, tentokráte formou dermatitidy (hnisavé abscesy v obličeji, na krku, v podklíčku a tříslech), hypotenze a kolapsových stavů − znovu proto vyřadila lepek ze stravy, načež potíže vymizely. Začátkem roku 2013 bylo praktickou lékařkou vyjádřeno podezření na celiakii − ošetřující gastroenterolog ji podrobil zátěžovému testu, během kterého po 1 dni zkolabovala. Jako samoplátce si uhradila genetické testy v Praze − celiakie vyšla pozitivně. Na základě výsledků testu a ústupu příznaků po zavedení BLP diety diagnóza potvrzena. Proběhlo také komplexní vyšetření na alergologii a imunologii, výsledky viz alergologická anamnéza. Kvůli 12kg hmotnostnímu úbytku a neshodám s gastroenterologem přešla do péče nutriční ambulance FN Brno. Od 11 let si stěžuje si na bolesti kloubů. Ve 14 letech navíc trpěla bolestmi dlouhých kostí, které její praktická lékařka označila za růstové bolesti. Přichází ovšem v úvahu, že se mohlo jednat o bolesti plynoucí z malabsorpce vápníku v důsledku celiakie v kombinaci s alterací metabolismu vápníku způsobenou užíváním kortikoidů. Po 18. roce utrpěla několik zlomenin dlouhých kostí a článků prstů na nohou, přestože se jednalo pouze o lehký úraz. Rodinná anamnéza Otec má pozitivní genetické testy, trpí střevními příznaky. BLP dietu nedrží. Má hypertenzi, je pod lékařským dohledem. Nález nezhoubných polypů v tlustém střevě. Jeho otec zemřel v důsledku kracinomu prostaty, diabetik I. typu, pravděpodobně celiak.

59

Matka má jako jediná z rodiny negativní genetické testy. Taktéž má hypertenzi a je pod lékařským dohledem. Její matka zemřela také v důsledku primárního hepatocelulárního karcinomu, také pravděpodobně celiak. Sestra má pozitivní genetické testy, drží BLP dietu, z důvodu plánované gravidity zatím neabsolvovala žádné vyšetření. Autoimunitní thyreoitida pod lékařským dohledem. Gynekologická anamnéza Dítě nemá, těhotná nebyla. Do 2 let by však chtěla otěhotnět. Nynější onemocnění Celiakie, nyní kompenzovaná BLP dietou. Astma, po znovuzavedení BLP diety však jen s výjimečnými projevy. Kombinovaná alergie. Farmakologická anamnéza Během záznamu stravy za účelem propočtu jídelníčku v této kazuistice neužívala paní D. žádný z uvedených přípravků. 

Foradil, Formano - úlevová antiastmatika v případě potíží



Xados - antihistaminika, sezónně 1x denně



Calcidrink - snaží se 1−5x do týdne, většinou je jí z něj ale nevolno, někdy zvrací



doplňky stravy na oči - střídá, snaží se brát každý den na doporučení své oční lékařky

Abusus Celoživotní nekuřačka. Alkohol pije pouze příležitostně. Návykové látky neužívá. Alergie Podrobné alergologické vyšetření absolvovala roku 2010, vloni pak kontrolní odběry. 

kukuřice - nejsilnější reakce - velmi omezený výběr BLP výrobků



silné reakce na trávy a plísně



pyly ovocných stromů mírného pásu - silná zkřížená reakce s jejich plody



latex - silná reakce zkřížená s tropickým ovocem - pozorováno kiwi a ananas, po citrusech trpí pouze průjmy, projevy pomalu ustupují



kořenová zelenina - slabá reakce



rajčata - kožní problémy v obličeji, domácí jí problém nedělají



ořechy - lískové, mandle, exotické druhy (para, makadamie, kešu apod.) - kožní a astmatické projevy při konzumaci vyššího množství 60



mléko - reakce postupně slábnou, zavádí kvalitní tvrdé sýry v množství, které snese



vejce - do 5 vajec na týden má jen mírné obtíže, nemůže sníst 2 vejce v jeden den

Pracovní anamnéza Studuje v doktorském studijním programu, momentálně brigádně pracuje v McDonald’s. Sociální anamnéza Bydlí střídavě s rodinou a s přítelem. Potraviny si nakupuje sama. Nutriční anamnéza 

Antropometrické údaje Výška: 170 cm Hmotnost: 59 kg BMI: 20,4 kg/m2 Obvod pasu: 75 cm



Stravovací režim Od nástupu do práce se stravuje velmi nepravidelně. Pokud snídá, tak mezi 7−10 hod.

většinou pohankovou kaši, případně nějaké větší hlavní jídlo. Obědvá hodně nepravidelně, spíše téměř vůbec. Svačiny dříve jedla pravidelně, nyní je skoro nemívá. Jídlo si do práce nevaří, jelikož má strach, že by se mohlo zkazit (psychický následek po prodělané střevní infekci). Večeři mívá naopak bohatou poté, co se vrátí z práce domů, obvykle mezi 19−23 hod. Bezlepková jídla připravuje dohromady pro sebe a svého partnera, přílohy si vaří každý zvlášť. U rodičů jídlo připravuje buď ona, nebo její matka. 

Pohybová aktivita Pohybu se raději vyhýbá, jelikož se obává ztráty hmotnosti.



Výživové zvyklosti Obiloviny - vzhledem k alergii je nucena vyhledávat výrobky bez obsahu kukuřice -

vyzkoušené značky Harmónia, Šmajstrla, Adveni. Zařazuje pohanku, čirok, quinou, experimentuje s jednodruhovými moukami. Ovoce a zelenina - z ovoce zařazuje 1x týdně citrusové plody v menším množství. Ze zeleniny nevynechává nic i přes přítomnost reakcí. Nadýmání po brukvovité a kořenové zelenině řeší Espumisanem. Rajčata jí pouze domácí, po kupovaných má alergickou reakci.

61

Mléko a výrobky z něj - už asi 3 měsíce konzumuje v umírněném množství tvrdé sýry. Zkoušela zakysané výrobky, ty však stále vyvolávají reakci. Maso a výrobky z něj - upřednostňuje červené maso. Ryby má ráda (tuňák, sardinky), ale nikdo je v její domácnosti nejí, takže si je nepřipravuje. Vnitřnosti nemá ráda, snese pouze játrové knedlíčky. Luštěniny - vynechává ze stravy úplně vzhledem k potížím s jejich trávením, které ústí v bolestivé nadýmání. Ořechy, semena - vynechává ořechy, na které má alergii, vlašské ořechy jí nevadí. Slunečnicová semena si dává solená, konzumuje lněná semínka, chia semínka používá jako náhradu lepku do těst, která si připravuje. Sladké pokrmy - peče bezlepkový piškot, ale sama sladké moc nejí. 

Nutriční spotřeba (na základě třídenního záznamu stravy) 1. den

09:00

Černý čaj: 5 ml citronové šťávy, 2 lžičky cukru

10:00

100 g uzeného masa

18:00

30 g kakaového müsli Pitný režim: 0,2 l černého čaje, 0,25 l bylinného čaje, 0,5 l vody s 20 ml sirupu, 0,8 l Spritu = 1,75 l tekutin

2. den 08:30

2 palačinky ze směsi Jizerka se zavařeninou, černý čaj: 5 ml citronové šťávy, 2 lžičky cukru

16:00

30 g kakaového müsli, 0,1 l rýžového nápoje

22:00

160 g vepřové krkovice, 160 g brambor, 3 lžičky tatarské omáčky, 2 kuřecí párky, 42 g sýru Eidam 30 %, černý čaj: 5 ml citronové šťávy, 2 lžičky cukru Pitný režim: 0,4 l černého čaje, 0,1 l rýžového nápoje, 2 l vody s 80 ml sirupu, 0,75 l balené vody = 3,25 l tekutin

62

3. den 08:00

80 g kakaového müsli, 0,2 l rýžového nápoje, černý čaj: 5 ml citronové šťávy, 2 lžičky cukru

10:00

80 g vepřové krkovice, 120 g brambor

16:00

80 g kakaového müsli, 1 banán, 0,2 l rýžového nápoje

21:00

50 g sýru Eidam 30 % Pitný režim: 0,2 l černého čaje, 0,4 l rýžového nápoje, 1,8 l vody se 70 ml sirupu, 0,5 l coly = 2,9 l tekutin



Hodnocení nutriční spotřeby Doporučené hodnoty vycházejí ze stejných zdrojů jako v předchozích kazuistikách. BMR

byla vzhledem k momentálně velmi nízké pohybové aktivitě násobena faktorem 1,2. Množství monosacharidů a disacharidů bylo stanoveno na základě výživových doporučení SPV. Na základě propočtu jídelníčků v programu Alimenta 4.3E pozorujeme tyto hodnoty: Doporučení

1. den

2. den

3. den

Energie

7 037 kJ

3 337 kJ

6 886 kJ

7 171 kJ

Bílkoviny

59 g

27,4 g

60,6 g

46,6 g

Tuky

max. 55,6 g

20,2 g

84,7 g

47,9 g

SAFA

SAFA max. 18,5 g

0,2 g

29,8 g

15,9 g

MUFA

15,3 g

38,0 g

18,8 g

PUFA

SAFA:MUFA:PUFA = 1 : 1,3 : 0,7

2,5 g

12,5 g

6,2 g

Cholesterol

< 300 mg

53 mg

231,5 mg

98,9 mg

Sacharidy

230 g

127,4 g

168,8 g

290,2 g

Monosacharidy a disacharidy

max. 41,4 g

108,0 g

98,7 g

161,6 g

Vláknina

30 g

1,6 g

8,1 g

15,2 g

Vitamin B9

400 µg

3,0 µg

21,0 µg

117,7 µg

Vitamin B12

3 µg

0,7 µg

2,1 µg

1,6 µg

Vitamin C

100 mg

2,35 mg

31,7 mg

33,7 mg

Vitamin D

20 µg

0 µg

0 µg

0 µg

Vápník

1 000 mg

39,2 mg

629,0 mg

688,9 mg

Železo

15 mg

5,8 mg

12,1 mg

11,8 mg

Jod

150 µg

1,2 µg

16,7 µg

30,9 µg 63

Již na první pohled je patrné, že způsob stravování paní D. je nevhodný. Strava je nutričně nedostatečná, nevyvážená a jídlo je velmi nepravidelné. Dle jejích slov je jídelníček ovlivněn tím, že všechny tři dny pracovala, a jak již bylo zmíněno výše, do práce si s sebou nosí pouze jídlo, které se nemůže zkazit. Místem výkonu práce je také ovlivněna nabídka nápojů. Uvážímeli navíc, že paní D. pracuje několikrát do týdne (nepravidelně, tudíž nelze blíže specifikovat), mohl by mít takovýto jídelníček z dlouhodobého hlediska negativní vliv na její zdraví. Kromě prvního dne, který byl pro paní D. údajně velmi stresující, se energetická hodnota stravy pohybuje okolo doporučené. Této hodnoty však bylo dosaženo za velkého příspěvku monosacharidů a disacharidů. Ačkoliv doporučení pro jejich příjem dle SPV zní maximálně 10 % CEP, v jídelníčku pacientky tvoří 55 %, resp. 24,4 % a 38,3 %. Potřeba bílkovin byla naopak naplněna pouze během druhého dne. U tuků pak můžeme vidět velké kolísání příjmu. Trojpoměry mastných kyselin činí 1 : 76,5 : 12,5, resp. 1 : 1,28 : 0,42 a 1 : 1,18 : 0,39, na nichž, pomineme-li první den jako nereprezentativní, můžeme vidět zejména sníženou konzumaci PUFA. Příjem vlákniny je taktéž velice nízký. V jídelníčku můžeme pozorovat několik nedostatků stran zastoupení různých potravinových skupin. Ty jsou však často způsobeny alergiemi pacientky. Konzumace ovoce nepřipadá v úvahu. Z mléčných výrobků je zastoupen tvrdý sýr, což je jediný výrobek, který paní D. snese. Můžeme však pozorovat úplnou absenci ořechů a ryb, která sice může být způsobena krátkou dobou zaznamenávání stravy, ale vzhledem k omezením pacientky by bylo žádoucí, aby tyto potraviny zařazovala poměrně často. Nepřítomnost luštěnin je zapříčiněna potížemi s trávením. Podíváme-li se na mikronutrienty, má pacientka nedostatečný příjem všech sledovaných vitaminů a minerálních látek. Příjem vitaminu C je dokonce sotva třetinový. Zde je však potřeba uvážit ovlivnění stravování pacientky alergiemi - vápník ani jod nepřijímá v mléčných výrobcích, nicméně vápník nemá pravidelně ani v brukvovité zelenině, jelikož ji nadýmá. Ze zdrojů vitaminu C můžeme ovoce vyloučit úplně, zeleninu zařazuje ve velmi omezeném množství. I přesto, že konzumace masa alergiemi omezena není, nenaplňuje paní D. ani doporučenou dávku železa a vitaminu B12. Pacientce nelze za žádných okolností doporučit těhotenství, které plánuje, aniž by změnila své stávající stravovací návyky a doplnila závažné nedostatky makronutrientů i mikronutrientů.

64



Nutriční diagnóza Z anamnézy a hodnocení nutriční spotřeby vyplývají následující nutriční diagnózy: 

velké nepravidelnosti v příjmu stravy



nedostatečné zastoupení zeleniny a mléčných výrobků ve stravě (s ohledem na alergii)



nedostatečný příjem bílkovin



nesprávný poměr mastných kyselin



příliš vysoký příjem jednoduchých a nedostatečný příjem komplexních sacharidů



nedostatečný příjem vlákniny a vitaminu C způsobený zejména nedostatečnou konzumací zeleniny



nedostatečný příjem vitaminů B9 a B12 způsobený nedostatečnou konzumací listové zeleniny a živočišných produktů



nedostatečný příjem vápníku a jodu způsobený nedostatečnou konzumací ryb a mléčných výrobků (s ohledem na alergii), v případě vápníku také brukvovité zeleniny



nedostatečný příjem železa z důvodů nízké konzumace živočišných produktů, obilovin a vyloučení luštěnin ze stravy



Nutriční intervence V případě paní D. budou nutriční intervence znamenat především zpravidelnění

stravovacího režimu a hledání vhodných potravin pro doplnění nutričních deficitů v souladu s restrikcemi pramenícími z alergií. 

nastavení pravidelného stravovacího režimu pro pracovní a nepracovní dny



zvýšení konzumace masa, vajec a tvrdých sýrů v únosné míře za účelem zvýšení příjmu bílkovin, železa a vitaminu B12



zvýšení konzumace komplexních sacharidů prostřednictvím bezlepkového pečiva a přirozeně bezlepkových potravin, např. pseudoobilovin



snížení konzumace jednoduchých sacharidů prostřednictvím eliminace jejich hlavních zdrojů, případně náhradou vhodnějšími variantami



výběr vhodných druhů zeleniny a celozrnných výrobků za účelem pokrytí příjmu vlákniny a vitaminu B9



zařazení ryb za účelem zvýšení příjmu PUFA a jodu



zařazení vlašských ořechů za účelem zvýšení příjmu bílkovin, PUFA a vápníku



občasné zařazení výrobků ze sóji pro zvýšení příjmu vápníku 65

Z jídelníčku pacientky je potřeba v prvé řadě odstranit chaos, který do něj vnáší zejména pracovní dny. Ve spolupráci s paní D. by měly být nalezeny takové pokrmy, které si s sebou může vzít do práce, aniž by musela mít strach, že se zkazí. Může se jednat např. o pseudoobilovinové kaše připravené ze sójového nebo rýžového nápoje, zeleninové saláty připravené s vejcem nebo tvrdým sýrem, případně alespoň sendviče vytvořené z bezlepkového pečiva např. s tuňákem a olivovým olejem doplněné o porci zeleniny dušené na másle. Bylo by také vhodné zařadit snídaně a naopak umírnit stravování večer, kdy se paní D. snaží „dohnat“ deficit za celý den. Do jídelníčku by bylo potřeba ve větším množství zařadit zeleninu, které jí pacientka velice málo (v záznamu stravy není vůbec). Tím by dosáhla zvýšení příjmu vitaminů B9, C (vzhledem k absenci ovoce z důvodu alergie) a také vlákniny, jíž je v jídelníčku taktéž poskrovnu. Jejímu navýšení by prospělo také zařazení pseudoobilovin, např. jáhel, pohanky či amarantu, a bezlepkového pečiva s vyšším obsahem vlákniny. Bezlepkové pečivo či pseudoobiloviny by bylo také potřeba zařadit jako zdroj komplexních sacharidů a nahradit jimi sacharidy jednoduché. Paní D. by měla v zájmu svého zdraví omezit zejména slazené sycené nápoje, které si kupuje při práci v McDonald’s. Ty mohou negativně působit nejen na zdraví jejích zubů, ale také mj. na glykemii, která tak dosahuje značných výkyvů. Jako jejich náhradu by mohla zvážit např. vodu se šťávou z citrusů (v takovém množství, které nevyvolá obtíže), s mátou, meduňkou či dalšími bylinkami, které vodu dokážou dochutit. Vzhledem k úplné absenci mléčných výrobků až na malé množství tvrdých sýrů je potřeba u pacientky sledovat příjem vápníku a hledat pro něj alternativní zdroje. Těmi mohou být brukvovitá zelenina, vlašské ořechy, mák, ale také sója nebo rybičky s kostmi. Brukvovitou zeleninu je však nutné zařazovat opatrně s ohledem na střevní obtíže. Stran jodu je nezbytné, aby paní D. začala konzumovat ryby. Pokud by to byl problém vzhledem k tomu, že je nikdo jiný v domácnosti nejí, doporučil bych zvážit suplementaci. 

Nutriční monitoring Nutriční monitoring nebylo možné provést vzhledem k tomu, že pacientka ze své strany

ukončila komunikaci.

66

DISKUZE Kombinace několika dietních opatření nikdy není jednoduchá ani pro pacienta, který se potýká s více či méně závažnou změnou svých stravovacích zvyklostí, ani pro nutričního terapeuta, jehož povinností je najít mezi opatřeními takový kompromis, který představuje chutnou, pro pacienta přístupnou a zároveň dostatečně výživnou stravu. O to více je tento proces náročný, není-li ani pro jednoho z nich k dispozici žádné oficiální doporučení zahrnující postup pro zavedení diety či například upozornění na rizikové nutrienty. V této bakalářské práci bylo pojednáno o čtyřech dietách kombinovaných s dietou bezlepkovou − při diabetu mellitu I. typu, laktózové intoleranci, potravinových alergiích a nespecifických střevních zánětech. Z těchto čtyř kombinací existují doporučené postupy pouze pro jedinou, a to pro kombinaci s T1DM, jak je popsáno například v časopisech Practical Gastroenterology nebo Today’s Dietitian [24, 27, 28]. Tato doporučení zde byla shrnuta s přihlédnutím k dalším materiálům. Pro laktózovou intoleranci a IBD jsou vcelku dobře dostupná data o jejich koincidenci, vzájemném ovlivnění symptomů a dalších klinických otázkách, praktickému dopadu na všední život a stravování pacienta se však systematicky nevěnuje žádná práce. Toto je patrné obzvláště u alergií, u nichž není řádně zdokumentována ani koincidence s celiakií. Doporučení, která byla v této práci stanovena pro pacienty s jednotlivými kombinacemi, vychází převážně ze syntézy dostupných dietních doporučení pro danou komorbiditu, která jsou vždy v dané kapitole rozvedena, s pravidly bezlepkové diety a znalostmi složení bezlepkových výrobků [16, 17, 29]. Tuto syntézu jsem prováděl zejména prostřednictvím srovnání rizikových živin dané diety s rizikovými živinami bezlepkových výrobků (viz podkap. 1.4). Kromě kladení důrazu na tyto živiny však nadále platí nutnost konzumovat rozmanitou a vyváženou stravu do takové míry, do níž to dané okolnosti umožňují. V kazuistikách se setkáváme se třemi ženami mladšími 30 let trpícími různými kombinacemi onemocnění − celiakie, T1DM a alergie na mléko (K1), celiakie, laktózová intolerance a obezita (K2) a celiakie a vícečetné potravinové alergie (K3). Prvním rizikovým faktorem, který z těchto kombinací plyne, je nutnost omezení mléka a mléčných výrobků u všech třech pacientek. S tím koresponduje také průměrný příjem vápníku, který u všech třech pacientek dohromady činí 589,4 mg/den. Doporučené denní dávky dosáhla pouze paní M. (K1) a to v jediný den. Příjem vápníku je zde velmi významný nejen pro stav jejich kostní hmoty, ale je třeba si uvědomit, že všechny tři pacientky jsou ve fertilním 67

věku a všechny tři uvedly, že uvažují o dítěti. Jak již bylo navíc zmíněno v teoretické části, vyšší příjem sodíku, který bývá v bezlepkových výrobcích zastoupen v poměrně vysokém množství, podporuje vylučování vápníku z organismu [17, 22]. U těchto pacientek je proto klíčové dbát na dostatečný příjem vápníku. Hodnocení příjmu vitaminu D ze stravy bylo zařazeno v rámci spojitosti jeho nedostatku s alterací vstřebávání vápníku a rizikem úbytku kostní hmoty (bez ohledu na další prokázané účinky tohoto vitaminu). V rámci všech třech kazuistik bylo dosaženo denního příjmu v rozmezí 0−3,9 µg, přičemž denní doporučená dávka činí 20 µg/den. Je však třeba říct, že toto hodnocení není vypovídající o celkovém dostatku či nedostatku vitaminu D. Pacientky totiž nebyly tázány na průměrnou dobu, kterou denně stráví vystavené slunečnímu svitu. Ten je zdrojem UV záření, které v kůži katalyzuje tvorbu cholekalciferolu ze 7-dehydrocholesterolu, prekurzoru vitaminu D, a díky tomu není při dostatečné délce osvitu exogenní příjem vitaminu D nutný [68]. Dostatek vitaminu D tedy nelze absolutně zhodnotit, je však dobré na jeho problematiku touto cestou pacientky upozornit a poukázat na nutnost dostatečného příjmu či vystavení se slunci. Obtížně hodnotitelný byl také skutečný příjem jodu, který byl do analýzy zařazen opět kvůli plánovanému těhotenství. Vzhledem k tomu, že pacientky do záznamů nezapisovaly množství používané soli, nebyl započten markantní zdroj jodu, jímž jodovaná sůl bezpochyby je. Jodovanou sůl navíc mohou používat i výrobci některých uvedených potravin, což při následné analýze nelze zohlednit. Problémy s výpočtem pak byly také umocněny místy špatně nastavenými hodnotami v programu Alimenta 4.3E (např. cca 1,5 mg jodu ve 100 g papriky). Vzhledem k tomu, že nelze dohledat stáří databáze potravin v programu používané, nedá se ani s jistotou říct, zda např. obsah jodu v mléce a mléčných výrobcích lze považovat za aktuální. U všech třech pacientek byl zaznamenán trend ke sníženému příjmu PUFA vůči příjmu SAFA a MUFA. To může negativně ovlivňovat jejich lipidemii či funkce imunitního systému, důležité je však poukázat na souvislost nízkého příjmu PUFA a zvýšeného rizika rozvoje IBD u celiaků, jak bylo zmíněno v teoretické části. V případě paní D. (K3) je z tohoto hlediska nutné také upozornit na velmi vysoký příjem jednoduchých sacharidů, který může mít potenciálně stejný efekt (viz podkap. 5.2). Celkově pak byl potvrzen deficit i dalších mikronutrientů, které jsou v bezlepkových výrobcích podle více různých zdrojů rizikové [16, 17, 21] a které jsou často u celiaků dodržujících bezlepkovou dietu deficitní [18, 19]. Žádná z pacientek ani v jeden den nenaplnila doporučenou dávku vitaminu B9, železa pak přijala dostatek pouze paní M. (K1), a to jen 68

v rámci prvního dne. Na rozdíl od ostatních dvou pacientek, paní M. tyto konkrétní dva deficity suplementuje doplňkem stravy. Nutriční intervence byly stanovovány na základě zjištěných nutričních diagnóz. V případě paní L. (K2) byly kvůli své komplexnosti rozčleněny a odstupňovány podle priorit. Prozatím nezahrnují vyřazení lepku ze stravy, přestože se jedná o naprosto klíčové opatření, které by mělo neprodleně následovat po vyslovení podezření na celiakii a časném provedení biopsie. Na bioptické vyšetření se však stále čeká a jeho výsledek by mohl být předčasným dodržováním bezlepkové diety značně ovlivněn. Reálný vývoj situace jsem bohužel nemohl nijak zásadně ovlivnit. Plně jsem si uvědomoval bezvýchodnost této situace, ale rozhodl jsem se čekání na biopsii využít pro normalizaci stravovacích návyků paní L. a ke změně jejího celkového přístupu k jídlu. Cílem těchto intervencí bylo navýšení přívodu všech živin, zvláště šlo však o to, aby si paní L. na vyšší příjem stravy zvykala postupně, naučila se konzumovat nové potraviny a přemýšlela o tom, jak se stravuje. To však není otázkou několika dní, a proto je dle mého názoru vhodné pro tuto část intervencí využít právě období čekání na gastroenterologické vyšetření, aby do té doby pacientka již konzumovala dostatečné množství stravy a mohla pak bez obtíží přejít na bezlepkovou dietu.

69

ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na shromáždění poznatků týkajících se kombinace dietních opatření při onemocnění celiakií a jiným přidruženým onemocněním, ze kterého plyne dietní restrikce. Konkrétně šlo o diabetes mellitus I. typu, laktózovou intoleranci, potravinové alergie a nespecifické střevní záněty. Na základě těchto poznatků byla vytvořena základní doporučení pro pacienty trpící kombinovaným onemocněním. Doporučení se týkají zejména eliminace nevhodných živin, jako například laktózy v případě laktózové intolerance, nebo naopak dostatečného příjmu rizikových živin, jejichž obsah může být v bezlepkových výrobcích snížen. V kazuistikách byly pozorovány deficity živin, které jsou u bezlepkových výrobků díky surovinám, ze kterých jsou vyráběny, považovány za rizikové, jako jsou např. vitamin B9, železo či vápník. Tato pozorování z kazuistik v žádném případě nelze zobecňovat, mohou však sloužit jako povzbuzení k tomu, abychom více a pozorněji začali dbát na edukaci pacientů, kteří musí sledovat více aspektů svého stravování a abychom jim pomáhali se v dané problematice zorientovat. Tato práce se potýkala se čtyřmi možnými kombinovanými dietami při celiakii. Na poli kombinovaných diet však nadále zůstává spousta nevyřešených témat, jako jsou výživové aspekty kombinace bezlepkové diety s redukčním režimem či alternativními výživovými směry, která tak do budoucna vyžadují další pozornost.

70

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY [1]

LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6.

[2]

ZAVORAL, Miroslav a Johana VENEROVÁ. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Triton, 2007. ISBN 978-80-7254-902-3.

[3]

KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 97880-7262-7059.

[4]

LEE, H. S. J., ed. Dates in gastroenterology. New York: Parthenon Pub. Group, 2000. Landmarks in medicine series. ISBN 1-85070-502-X.

[5]

THOMPSON, Tricia. ADA Pocket guide to gluten-free strategies for clients with multiple diet restrictions. Chicago: American Dietetic Association, 2011. ISBN 978-0-88091451-2.

[6]

MAHAN, L. Kathleen, Sylvia ESCOTT-STUMP, Janice L. RAYMOND et al. Krause’s food & the nutrition care process. 13. vyd. St. Louis: Elsevier/Saunders, 2012. ISBN 978-1-4377-2233-8.

[7]

LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VAŇÁSEK. Gastroenterologie. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-692-2.

[8]

FASY, Elizabeth A. a Guillermo UMPIERREZ. Celiac Disease: An Important Comorbidity Associated With Type 1 Diabetes. Clinical Diabetes [online]. 2008, roč. 26, č. 2, s. 85–87 [vid. 25. březen 2015]. ISSN 1945-4953. Dostupné z: doi:10.2337/diaclin.26.2.85

[9]

LATTA, Jiří. Celiakie - od screeningu k diagnóze. Interní medicína pro praxi [online]. 2012, roč. 14, č. 5, s. 221–223 [vid. 24. únor 2015]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2012/05/09.pdf

[10] MZ ČR. Cílený screening celiakie (metodický pokyn). Věstník MZ ČR [online]. 2011, roč. 2011, č. 3, s. 51–54 [vid. 25. únor 2015]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/ Legislativa/Soubor.ashx?souborID=11614&typ=application/pdf&nazev=ZDRAVOTNI CTVI%2003-11.pdf [11] WIERDSMA, Nicolette J., Marian A. E. VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, Marijke BERKENPAS et al. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients [online]. 2013, roč. 5, č. 10, s. 3975–3992 [vid. 10. březen 2015]. ISSN 2072-6643. Dostupné z: doi:10.3390/nu5103975 [12] JATLA, Muralidhar, Babette S ZEMEL, Patricia BIERLY et al. Bone Mineral Content Deficits of the Spine and Whole Body in Children at Time of Diagnosis With Celiac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [online]. 2009, roč. 48, č. 2, s. 175–180 [vid. 10. březen 2015]. ISSN 0277-2116. Dostupné z: doi:10.1097/MPG.0b013e318177e621

71

[13] WGO. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Celiac Disease [online]. Milwaukee: WGO, 2007 [vid. 10. březen 2015]. Dostupné z: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/04_celiac_ disease.pdf [14] EVROPSKÉ SPOLEČENSTVÍ. Nařízení komise (ES) č. 41/2009 ze dne 20. ledna 2009 o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku. Úřední věstník L [online]. 2009, č. 16, s. 3–5 [vid. 10. březen 2015]. Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/?uri=OJ:L:2009:016:TOC [15] KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ. Celiakie: víte si rady s bezlepkovou dietou?. Praha: Forsapi, 2010. ISBN 978-80-87250-09-9. [16] PELLEGRINI, Nicoletta a Carlo AGOSTONI. Nutritional aspects of gluten-free products. Journal of the Science of Food and Agriculture [v tisku] [online]. 2015 [vid. 7. březen 2015]. ISSN 1097-0010. Dostupné z: doi:10.1002/jsfa.7101 [17] MAZZEO, Teresa, Silvia CAUZZI, Furio BRIGHENTI et al. The development of a composition database of gluten-free products. Public Health Nutrition [v tisku] [online]. 2015, č. FirstView, s. 1–5 [vid. 16. březen 2015]. ISSN 1475-2727. Dostupné z: doi:10.1017/S1368980014001682 [18] MIRANDA, J., A. LASA, M. A. BUSTAMANTE et al. Nutritional Differences Between a Gluten-free Diet and a Diet Containing Equivalent Products with Gluten. Plant Foods for Human Nutrition [online]. 2014, roč. 69, č. 2, s. 182–187 [vid. 7. březen 2015]. ISSN 1573-9104. Dostupné z: doi:10.1007/s11130-014-0410-4 [19] THOMPSON, T., M. DENNIS, L. A. HIGGINS et al. Gluten-free diet survey: are Americans with coeliac disease consuming recommended amounts of fibre, iron, calcium and grain foods? Journal of Human Nutrition and Dietetics [online]. 2005, roč. 18, č. 3, s. 163–169 [vid. 18. březen 2015]. ISSN 1365-277X. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365277X.2005.00607.x [20] WILD, D., G. G. ROBINS, V. J. BURLEY et al. Evidence of high sugar intake, and low fibre and mineral intake, in the gluten-free diet. Alimentary Pharmacology & Therapeutics [online]. 2010, roč. 32, č. 4, s. 573–581 [vid. 18. březen 2015]. ISSN 13652036. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04386.x [21] YAZYNINA, Elena, Madelene JOHANSSON, Margaretha JÄGERSTAD et al. Low folate content in gluten-free cereal products and their main ingredients. Food Chemistry [online]. 2008, roč. 111, č. 1, s. 236–242 [vid. 18. březen 2015]. ISSN 0308-8146. Dostupné z: doi:10.1016/j.foodchem.2008.03.055 [22] TURNER, Kirsty M., Peter M. CLIFTON a Jennifer B. KEOGH. Sodium and potassium excretion are related to bone mineral density in women with coeliac disease. Clinical Nutrition [online]. 2014, roč. 34, č. 2, s. 265−268 [vid. 4. březen 2015]. ISSN 0261-5614. Dostupné z: doi:10.1016/j.clnu.2014.04.001 [23] CAMARCA, Maria E., Enza MOZZILLO, Rosa NUGNES et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Italian Journal of Pediatrics [online]. 2012, roč. 38, č. 1, s. 10 [vid. 25. březen 2015]. ISSN 1824-7288. Dostupné z: doi:10.1186/1824-7288-38-10 72

[24] KUPPER, Cynthia a Laurie A. HIGGINS. Combining Diabetes and Gluten-Free Dietary Management Guidelines. Practical Gastroenterology [online]. 2007, roč. 31, č. 3, s. 68– 83 [vid. 25. březen 2015]. ISSN 0277-4208. Dostupné z: https://uvahealth.com/services/ digestive-health/images-and-docs/KupperArticle.pdf [25] LEONARD, M. M., P. A. CURETON a A. FASANO. Managing coeliac disease in patients with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism [online]. 2015, roč. 17, č. 1, s. 3–8 [vid. 27. březen 2015]. ISSN 1463-1326. Dostupné z: doi:10.1111/dom.12310 [26] HUSBY, S., S. KOLETZKO, I. R. KORPONAY-SZABO et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology [online]. 2012, roč. 54, č. 1, s. 136–160 [vid. 27. březen 2015]. ISSN 0277-2116. Dostupné z: doi:10.1097/ MPG.0b013e31821a23d0 [27] MEADOWS, Karen. Living Gluten Free With Type 1 Diabetes. Today’s Dietitian [online]. 2014, roč. 16, č. 1, s. 34 [vid. 14. duben 2015]. Dostupné z: http://www.todaysdietitian.com/newarchives/010614p34.shtml [28] MOON, Maggie. Double Trouble - Counseling Clients With Diabetes and Celiac Disease. Today’s Dietitian [online]. 2009, roč. 11, č. 8, s. 32 [vid. 14. duben 2015]. Dostupné z: http://www.todaysdietitian.com/newarchives/072709p32.shtml [29] SCAZZINA, Francesca, Margherita DALL’ASTA, Nicoletta PELLEGRINI et al. Glycaemic index of some commercial gluten-free foods. European Journal of Nutrition [online]. 2014 [vid. 14. duben 2015]. ISSN 1436-6215. Dostupné z: doi:10.1007/s00394014-0783-z [30] RADLOVIĆ, Nedeljko, Marija MLADENOVIĆ, Zoran LEKOVIĆ et al. Lactose intolerance in infants with gluten-sensitive enteropathy: Frequency and clinical characteristics. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo [online]. 2009, roč. 137, č. 1-2, s. 33– 37 [vid. 21. duben 2015]. ISSN 0370-8179. Dostupné z: doi:10.2298/ SARH0902033R [31] OJETTI, Veronica, Gabriella NUCERA, Alessio MIGNECO et al. High Prevalence of Celiac Disease in Patients with Lactose Intolerance. Digestion [online]. 2005, roč. 71, č. 2, s. 106–110 [vid. 21. duben 2015]. ISSN 1421-9867, 0012-2823. Dostupné z: doi:10.1159/000084526 [32] BŘEZKOVÁ, Veronika. Laktózová intolerance versus laktózová tolerance. Brno, 2009. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce MVDr. Halina Matějová. [33] ROGGERO, P., M. P. CECCATELLI, C. VOLPE et al. Extent of Lactose Absorption in Children with Active Celiac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [online]. 1989, roč. 9, č. 3, s. 290–294 [vid. 21. duben 2015]. ISSN 0277-2116. Dostupné z: http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/1989/10000/Extent_of_Lactose_ Absorption_in_Children_with.5.aspx

73

[34] LOMER, M. C. E., G. C. PARKES a J. D. SANDERSON. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Alimentary Pharmacology & Therapeutics [online]. 2008, roč. 27, č. 2, s. 93–103 [vid. 27. duben 2015]. ISSN 13652036. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365-2036.2007.03557.x [35] ÚZEI a VUPP. Databáze složení potravin ČR verze 4.13 [online]. Nedatováno [vid. 27. duben 2015]. Dostupné z: http://www.nutridatabaze.cz/ [36] ENROTH, Stefan, Ingrid DAHLBOM, Tony HANSSON et al. Prevalence and sensitization of atopic allergy and coeliac disease in the Northern Sweden Population Health Study. International Journal of Circumpolar Health [online]. 2013, roč. 72 [vid. 3. květen 2015]. ISSN 1239-9736. Dostupné z: doi:10.3402/ijch.v72i0.21403 [37] ANAGNOSTOU, Katherine, Rosan MEYER, Adam FOX et al. The rapidly changing world of food allergy in children. F1000Prime Reports [online]. 2015, roč. 7 [vid. 10. květen 2015]. ISSN 2051-7599. Dostupné z: doi:10.12703/P7-35 [38] MARTORELL-ARAGONÉS, A., L. ECHEVERRÍA-ZUDAIRE, E. ALONSOLEBRERO et al. Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergologia et Immunopathologia [v tisku] [online]. 2015 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 03010546. Dostupné z: doi:10.1016/j.aller.2015.01.003 [39] TAN, John W a Preeti JOSHI. Egg allergy: An update. Journal of Paediatrics and Child Health [online]. 2014, roč. 50, č. 1, s. 11–15 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 1440-1754. Dostupné z: doi:10.1111/jpc.12408 [40] LAWS, P. The clinical implications of latex-fruit allergy. Anaesthesia [online]. 2008, roč. 63, č. 2, s. 211–212 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 1365-2044. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365-2044.2007.05425.x [41] FLEISCHER, David M. The natural history of peanut and tree nut allergy. Current Allergy and Asthma Reports [online]. 2007, roč. 7, č. 3, s. 175–181 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 1529-7322, 1534-6315. Dostupné z: doi:10.1007/s11882-007-0018-y [42] SHARP, Michael F. a Andreas L. LOPATA. Fish Allergy: In Review. Clinical Reviews in Allergy & Immunology [online]. 2013, roč. 46, č. 3, s. 258–271 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 1080-0549, 1559-0267. Dostupné z: doi:10.1007/s12016-013-8363-1 [43] MURARO, A., T. WERFEL, K. HOFFMANN-SOMMERGRUBER et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy [online]. 2014, roč. 69, č. 8, s. 1008–1025 [vid. 10. květen 2015]. ISSN 1398-9995. Dostupné z: doi:10.1111/all.12429 [44] O’KEEFE, Andrew W, Sarah DE SCHRYVER, Jennifer MILL et al. Diagnosis and management of food allergies: new and emerging options: a systematic review. Journal of Asthma and Allergy [online]. 2014, roč. 7, s. 141–164 [vid. 10. květen 2015]. ISSN 1178-6965. Dostupné z: doi:10.2147/JAA.S49277 [45] LINDELÖF, B., F. GRANATH, M. TENGVALL-LINDER et al. Allergy and autoimmune disease: a registry-based study. Clinical & Experimental Allergy [online]. 2009, roč. 39, č. 1, s. 110–115 [vid. 3. květen 2015]. ISSN 09547894, 13652222. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365-2222.2008.03115.x 74

[46] CIACCI, Carolina, Raimondo CAVALLARO, Paola IOVINO et al. Allergy prevalence in adult celiac disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology [online]. 2004, roč. 113, č. 6, s. 1199–1203 [vid. 3. květen 2015]. ISSN 0091-6749. Dostupné z: doi:10.1016/j.jaci.2004.03.012 [47] CABRERA-CHÁVEZ, Francisco a Ana María Calderón DE LA BARCA. Bovine milk intolerance in celiac disease is related to IgA reactivity to α- and β-caseins. Nutrition [online]. 2009, roč. 25, č. 6, s. 715–716 [vid. 3. květen 2015]. ISSN 0899-9007. Dostupné z: doi:10.1016/j.nut.2009.01.006 [48] BOTTARO, G., F. CATALDO, N. ROTOLO et al. The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease: an analysis on 1026 consecutive cases. The American Journal of Gastroenterology [online]. 1999, roč. 94, č. 3, s. 691–696 [vid. 3. květen 2015]. ISSN 0002-9270. Dostupné z: doi:10.1016/S0002-9270(98)00819-3 [49] FORBES, Alastair, Emma GOLDESGEYME a Emma PAULON. Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition [online]. 2011, roč. 35, č. 5, s. 571–580 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 0148-6071, 1941-2444. Dostupné z: doi:10.1177/0148607111413599 [50] NEUMAN, Manuela G. a Radu M. NANAU. Inflammatory bowel disease: role of diet, microbiota, life style. Translational Research [online]. 2012, roč. 160, č. 1, In-Depth Review: Inflammatory Bowel Disease, s. 29–44 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 1931-5244. Dostupné z: doi:10.1016/j.trsl.2011.09.001 [51] EL-MATARY, Wael, Ambikaipakan SENTHILSELVAN, Richard N. FEDORAK et al. Celiac Disease in Children With Inflammatory Bowel Disease: a Prospective Cohort Study. The American Journal of Gastroenterology [online]. 2013, roč. 108, č. 3, s. 455– 456 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 0002-9270, 1572-0241. Dostupné z: doi:10.1038/ajg.2012.448 [52] MASACHS, M., F. CASELLAS a J. R. MALAGELADA. Enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes celíacos. Revista Española de Enfermedades Digestivas [online]. 2007, roč. 99, č. 8, s. 446–450 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 1130-0108. Dostupné z: doi:10.4321/S1130-01082007000800004 [53] CASELLA, Giovanni, Renata D’INCÀ, Lydia OLIVA et al. Prevalence of celiac disease in inflammatory bowel diseases: An IG-IBD multicentre study. Digestive and Liver Disease [online]. 2010, roč. 42, č. 3, s. 175–178 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 1590-8658. Dostupné z: doi:10.1016/j.dld.2009.08.005 [54] OXFORD, Emily C., Deanna D. NGUYEN, Jenny SAUK et al. Impact of Coexistent Celiac Disease on Phenotype and Natural History of Inflammatory Bowel Diseases. The American Journal of Gastroenterology [online]. 2013, roč. 108, č. 7, s. 1123–1129 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 0002-9270. Dostupné z: doi:10.1038/ajg.2013.20 [55] GAO, Ying, Martha S. LINET, Gloria GRIDLEY et al. Shared susceptibility for celiac disease and inflammatory bowel disease? Scandinavian journal of gastroenterology [online]. 2008, roč. 43, č. 10, s. 1279–1280 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 0036-5521. Dostupné z: doi:10.1080/00365520802158630

75

[56] MARTÍN DE CARPI, J., P. VILAR ESCRIGAS a V. VAREA CALDERÓN. Coexistencia de enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal. Anales de Pediatría [online]. 2009, roč. 70, č. 1, s. 94–95 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 16954033. Dostupné z: doi:10.1016/j.anpedi.2008.08.022 [57] PASCUAL, Virginia, Romina DIELI-CRIMI, Natalia LÓPEZ-PALACIOS et al. Inflammatory bowel disease and celiac disease: Overlaps and differences. World Journal of Gastroenterology [online]. 2014, roč. 20, č. 17, s. 4846–4856 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 1007-9327. Dostupné z: doi:10.3748/wjg.v20.i17.4846 [58] TAVAKKOLI, Hamid, Saeid HAGHDANI, Haiedeh ADILIPOUR et al. Serologic celiac disease in patients with inflammatory bowel disease. Journal of Research in Medical Sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences [online]. 2012, roč. 17, č. 2, s. 154–158 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 1735-1995. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3525033/ [59] MARINÉ GUILLEM, Meritxell a Maria ESTEVE COMAS. ¿Hay que investigar la posibilidad de una enfermedad celíaca en todos los pacientes con enfermedad de Crohn? Gastroenterología y Hepatología [online]. 2009, roč. 32, č. 3, s. 169–170 [vid. 2. květen 2015]. ISSN 02105705. Dostupné z: doi:10.1016/j.gastrohep.2009.01.002 [60] SPOOREN, C. E. G. M., M. J. PIERIK, M. P. ZEEGERS et al. Review article: the association of diet with onset and relapse in patients with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics [online]. 2013, roč. 38, č. 10, s. 1172–1187 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 1365-2036. Dostupné z: doi:10.1111/apt.12501 [61] SUNG, Mi-Kyung a Mi-Young PARK. Nutritional modulators of ulcerative colitis: Clinical efficacies and mechanistic view. World Journal of Gastroenterology [online]. 2013, roč. 19, č. 7, s. 994–1004 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 1007-9327. Dostupné z: doi:10.3748/wjg.v19.i7.994 [62] MASSIRONI, Sara, Roberta Elisa ROSSI, Federica Alessandra CAVALCOLI et al. Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: Therapeutic approaches. Clinical Nutrition [online]. 2013, roč. 32, č. 6, s. 904–910 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 0261-5614. Dostupné z: doi:10.1016/j.clnu.2013.03.020 [63] CHIBA, Mitsuro, Toru ABE, Hidehiko TSUDA et al. Lifestyle-related disease in Crohn’s disease: Relapse prevention by a semi-vegetarian diet. World Journal of Gastroenterology [online]. 2010, roč. 16, č. 20, s. 2484–2495 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 1007-9327. Dostupné z: doi:10.3748/wjg.v16.i20.2484 [64] HÜPPE, D., A. TROMM, H. LANGHORST et al. Lactoseintoleranz bei chronischentzündlicher Darmerkrankung. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift [online]. 1992, roč. 117, č. 41, s. 1550–1555 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 0012-0472, 1439-4413. Dostupné z: doi:10.1055/s-2008-1062476 [65] FRIEDECKÝ, Bedřich, Tomáš ZIMA, Josef KRATOCHVÍLA et al. Diabetes mellitus laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů [online]. 2012 [vid. 7. květen 2015]. Dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/sledovani_2012.pdf

76

[66] ČDS ČLS JEP. Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem [online]. 2013 [vid. 7. květen 2015]. Dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/Standardy_dieta2012_ def_2013.pdf [67] VERSINI, Mathilde, Pierre-Yves JEANDEL, Eric ROSENTHAL et al. Obesity in autoimmune diseases: Not a passive bystander. Autoimmunity Reviews [online]. 2014, roč. 13, č. 9, s. 981–1000 [vid. 11. květen 2015]. ISSN 1568-9972. Dostupné z: doi:10.1016/j.autrev.2014.07.001 [68] DGE a VÝŽIVASERVIS. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Společnost pro výživu, 2011. ISBN 978-80-254-6987-3.

77

SEZNAM TABULEK 

Tabulka 1: Příklad potravin s nízkým obsahem laktózy vs. mléko (s. 23)



Tabulka 2: Příklad potravin s vysokým obsahem vápníku (s. 23)



Tabulka 3: Rizikové nutrienty při bezlaktózové dietě (s. 24)



Tabulka 4: Rizikové nutrienty při eliminačních dietách (s. 30)



Tabulka 5: Rozdíly mezi CD a UC (s. 32)



Tabulka 6: Rizikové nutrienty při onemocnění IBD (s. 39)

78

PŘÍLOHY 

Příloha 1: Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem v České republice



Příloha 2: Formulář pro třídenní záznam stravy

79



Příloha 1: Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem v České republice

Typ diety

Sacharidy (g/% CEP)

Bílkoviny (g/% CEP)

Tuky (g/% CEP)

Energie (kcal/kJ)

redukční

120/43

70/25

40/32

1 100/4 600

A

150/44

80/23

50/33

1 400/6 000

B

200/45

90/20

70/35

1 800/7 500

C

250/48

95/18

80/34

2 100/8 800

D

300/50

100/16

90/34

2 400/10 000

80



Příloha 2: Formulář pro třídenní záznam stravy Vážená paní X.,

na základě dohodnuté spolupráce na mé bakalářské práci na téma „Kombinované diety při celiakii“ Vás tímto žádám o vyplnění následujícího formuláře pro zápis třídenního záznamu stravy a pitného režimu. Prosím Vás o upřímnost a pravdivost, jedině tak mohou mít Vámi poskytnuté informace pro mne vypovídající hodnotu a jedině tak Vám mohu následně poskytnout přínosnou zpětnou vazbu. Formulář prosím vyplňte podle následujícího vzoru, včetně času (stačí zaokrouhlit na čtvrthodiny). Tam, kde to bude možné, prosím potraviny v pokrmu rozepište. Množství udávejte nejlépe v gramech či mililitrech, při nemožnosti vážit udávejte množství v obvyklých porcích (plátek, krajíc, lžíce, sklenice apod.). Prosím také o přibližné vyplnění Vašeho pitného režimu. Na každý den máte přichystáno 20 polí, v případě nedostatku volných polí využijte prostoru pod tabulkou. Moc Vám děkuji za spolupráci. Martin Krobot

PŘÍKLAD: 1. den: 1. 1. 2015 8:00

Snídaně

Chléb pšenično-žitný Rama

10 g

Šunka vepřová nejvyšší jakosti

70 g

Gouda 45 % t. v s.

10:15

Svačina

2 krajíce

3 plátky

Paprika červená kapie

150 g

Čaj zelený

0,5 l

…

…

…

…

1. den:

81

2. den:

82

3. den:

83