Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail:
[email protected] ________________________________________________________________________________ Ikt. Szám:
Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási helye: Telefonszám: TAJ-szám: Állampolgárság: magyar Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Tartásra köteles személy: a.) neve: b.) lakóhelye : c.) telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának / törvényes képviselőjének /: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az intézmény helye: Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Milyen típusú alapellátás igénybevételét kéri: fogyatékos nappali ellátása Milyen időponttól kéri a szolgáltatást: Étkeztetést igényel-e: igen nem Milyen gyakorisággal: Egyéb szolgáltatás igénylés: Közösségi- kulturális programok, gyógymasszás, kirándulások, fürdés, Sószoba- használat... Rendszeres havi jövedelem: a) nyugellátás: b) önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeni ellátás: c) egyéb jövedelem (FOT): Összesen: Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Békésszentandrás, 2014. ________________________________ ellátást igénybe vevő aláírása (törvényes képviselő)
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ ADATOK (fogyatékos nappali ellátás) Név (születési név): Születési hely,idő: Lakcím: TAJ-szám: 1. Önellátásra vonatkozó megállapítások: - önellátásra képes: - részben képes: - segítséggel képes :
2. Szenved-e krónikus betegségben: 3. Fogyatékosság típusa( hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült), és mértéke:
4. Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 5. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 6. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 7.A háziorvos egyéb megjegyzései:
Békésszentandrás, 2014.
P.H. _________________ orvos aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakcím: (azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: Az 1993. évi III. törvény 117/B §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj egy részének megfizetését, az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): a) igen b) nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: 1. A jövedelem típusa: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői,illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó: -Táppénz, gyermekgondozási támogatások: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Egyéb jövedelem (FOT): 2. Összes (nettó) havi jövedelem:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Békésszentandrás, 2014. ___________________________ ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. tel.218-104 E-mail:
[email protected]
N Y I L A T K O ZA T
Alulírott aláírásommal igazolom, hogy a Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja által nyújtott szociális szolgáltatások mellett más szolgáltatónál, más intézménynél nem veszek igénybe: étkeztetést, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, közösségi ellátást, támogató szolgáltatást, nappali ellátást.
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja tájékoztatott,hogy nem kell nyilatkoznom a : népkonyha, családsegítés, utcai szociális munka, nappali melegedő, falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, szenvedélybetegek alacsonyküszöbű ellátása igénybevételéről.
Békésszentandrás, 2014.
______________________ ellátást igénylő
