Budapest Főváros X. kerület Kőbányai Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Humán Iroda Szociális és Egészségügyi Csoport 1102 Budapest, Szent László tér 29.
Ügyfélszolgálat nyitvatartási ideje: Hétfő: 08.00 – 17.30 Kedd: 08.00 – 15.30 Szerda: 08.00 – 16.00 Csütörtök: 08.00 – 15.30 Péntek: 08.00 – 13.00
Az Ügyfélszolgálaton (1102 Budapest, Szent László tér 2-4.) megvásárolt formanyomtatvány ára oldalanként 50 Ft, a www.kobanya.hu internetes honlapról történő letöltése ingyenes, a kérelem benyújtása az Ügyfélszolgálaton történik.
KÉRELEM önkormányzati lakás igényléséhez
1. A kérelmező adatai:
További kérelmező adatai:
Családi és utóneve: .............................................. ...................................................... Születési neve:..................................................... ...................................................... Születési helye, ideje: ......................................... ...................................................... Családi állapota: ................................................. ...................................................... Anyja neve: ........................................................ ...................................................... Bejelentett lakóhelye: ........................................................... ...................................................... Bejelentett tartózkodási helye: ................................................................. ...................................................... Tényleges tartózkodási helye: ................................................................. ...................................................... Foglalkozása: ...................................................... ...................................................... Munkahelye neve: .............................................. ...................................................... Telefonszám/mobil: ............................................ ...................................................... Havi nettó jövedelme: ......................................... ...................................................... Együttköltözők száma: ...................... fő Együttköltözők összes havi nettó jövedelme: ...................... Ft Egy főre jutó havi nettó jövedelem: ...................... Ft
2. A kérelmezőkön kívül a lakásba együttköltöző személyek adatai: Név 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
.......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ..........................................
Születési idő
Kapcsolata a kérelmezővel
........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................
........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ...........................................................
2 3. A kérelmező által ténylegesen lakott lakásra vonatkozó adatok: Bérlő / tulajdonos / jogcím nélküli lakáshasználó* neve:..............................................................születési neve:................................. …………... A kérelmező rokonsági kapcsolata a bérlővel / tulajdonossal:. .................................................. A lakás pontos címe: ................................................................................................................ A lakás alapterülete:
…….m2
szobák száma: ……..….
komfortfokozata: szükséglakás / komfort nélküli / félkomfortos / komfortos / összkomfortos* a lakás használatának jogcíme: családtag / szívességi lakáshasználó / albérlő / jogcím nélküli,* egyéb: .................................................................................... A lakásban lakó személyek száma: ..………. fő 4. A kérelmező, valamint a vele együttköltöző személyeknek bármely ingatlanra fennálló önkormányzati bérleti jogviszonya, ¼ tulajdon-, illetve haszonélvezeti joga* Van / Nincs Amennyiben igen, az ingatlan adatai: a) Az ingatlan / lakás pontos címe: …………………………………………………………… b) Az ingatlan / lakás alapterülete:
…….m2
szobák száma: ……..….
komfortfokozata: szükséglakás / komfort nélküli / félkomfortos / komfortos / összkomfortos* 5. A kérelmező a kérelem benyújtását megelőző 10 éven belül:* a) rendelkezett önkormányzati lakással
igen – nem
b) önkormányzati lakásra szóló lakásbérleti szerződése lejárt
igen – nem
………………év ……………..hó …………..napján c) önkormányzati lakását lakbérhátralék miatt vesztette el
igen – nem
ca) a lakásbérleti szerződése ……..……….Ft lakbérhátralék, illetve ……………..……Ft közműtartozás miatt……………………………..napjára felmondásra került. cb) a fenti tartozások ………………………....….……...napján megfizetésre kerültek. d) önkormányzati lakás bérleti jogáról pénzbeli térítés ellenében …………. év …….…hó ……. napján …………..…….Ft-ért lemondott
igen – nem
e) önkormányzati lakását ……… évben magántulajdonra cserélte
igen – nem
f) beköltözhető ingatlanát elidegenítette
igen – nem
g) lakást, illetve helyiséget önkényesen elfoglalt ………..évben
igen – nem
Az igazolásokat mellékelni kell a kérelemhez.
*A megfelelő aláhúzandó
3 6. A családban tartósan beteg személyek neve: (Orvosi igazolás alapján) ………………………………………………………………………………………………… 7. A kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Elfogadom, hogy a lakás bérbeadása eseten a lakásbérleti szerződés közjegyzői okiratban foglalt feltételekkel kerül megkötésre. Hozzájárulok az adataimnak a lakásokról és a nem lakás céljára szolgáló helyiségekről szóló 32/2012. (IX. 24.) rendelet szerinti kezeléséhez, valamint az irataim másolásához.
Budapest, .…………………...........
..................................................... a kérelmező aláírása
Tanúk: 1. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
...................................................... a további kérelmező aláírása
2. Aláírás: ................................................ Név: ..................................................... Lakcím:................................................
4
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ
Kérjük, a kérelem kitöltése előtt figyelmesen olvassa el az alábbiakat: 1. A kérelem minden rovatát ki kell tölteni, a kért adatokat meg kell adni, nemleges válasz esetén a rovatot ki kell húzni. 2. Az együttköltözőknek családi állapot és lakcím igazolása szükséges. 3. A kérelmet saját kezűleg kell aláírni. Amennyiben az aláírás nem a Polgármesteri Hivatal hivatalos helyiségében az ügyintéző előtt történik, akkor a kérelmet két tanúval is alá kell íratni és a lakcímüket feltüntetni. A tanúk azt igazolják, hogy a kérelmező előttük írta alá a kérelmet, vagy az aláírást a magáénak ismerte el. 4. Valamennyi együttköltözőről külön adatlapot kell kitölteni, amit az érintett aláír, és ami a kérelem része. Kiskorú gyermekek esetén a törvényes képviselő nyilatkozik. Az együttköltözőnek nyilatkoznia kell, hogy bérlőtárs kíván-e lenni. 5. A kért adatokat igazolni szükséges az alábbiak szerint: a. személyi azonosító és lakcímkártya bemutatása vagy fénymásolatban csatolása, b. családi állapotról anyakönyvi kivonat, élettársi nyilatkozat magán okirati formában, c. gyermekekről anyakönyvi kivonat, házasság felbontása esetén a törvényes képviseletről bírósági ítélet, igazolás tartásdíj összegéről, d. jövedelemigazolás a kérelmező és az együttköltözők utolsó hat havi nettó jövedelméről, e. középiskolai- vagy nappali tagozaton felsőfokú tanulmányokat folytató személy esetén az oktatási, felsőoktatási intézmény igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról, f. amennyiben az önkormányzati lakását lakbér-, illetve közüzemi tartozás miatt vesztette el, annak igazolása, hogy a hátralékát kiegyenlítette, g. tartósan beteg személy állapotáról háziorvosi igazolás, h. önkormányzati bérlakásra vonatkozó korábbi bérleti jogviszony megszüntetése esetén annak igazolása, hogy a lakbér- és közüzemi tartozások, valamint egyéb költségek (pl. karbantartás) kifizetésre kerültek. 6. Jövedelemigazolásként az alábbi iratok fogadhatók el: a. munkabér, illetmény esetén munkáltatói igazolás, b. egyéb (vállalkozásból vagy őstermelői tevékenységből származó) rendszeres jövedelmeknél az adóbevallással lezárt időszakra vonatkozóan a Nemzeti Adó- és Vámhivatal igazolása, az adóbevallással még nem lezárt időszakra vonatkozóan a könyvelő által kiállított igazolás, c. családi pótlékról, gyes-ről, gyet-ről stb. a Magyar Államkincstár igazolása, gyermektartásdíjról postaszelvény vagy banki folyószámla-kivonat, egyéb átvételi elismervény, d. nyugdíjszerű jövedelemről a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolása (év elején küldött zöld irat) és nyugdíjszelvény vagy banki folyószámla-kivonat, e. álláskeresési ellátásban részesülő esetén a Munkaügyi Központ határozatának másolata és postaszelvény vagy banki folyószámla-kivonat. 7. Vagyonnyilatkozatot minden költözőnek ki kell töltenie (kiskorú esetén a törvényes képviselő nyilatkozik). 8. Ha az önkormányzati lakását lakbér, illetve közüzemi tartozás miatt vesztette el, vagy lakásbérleti szerződése felmondásra került, igazolnia kell, hogy a Kőbányai Vagyonkezelő Zrt. felé tartozását minden jogcímen kiegyenlítette.
5
ADATLAP az együttköltöző személyről
Családi és utóneve: .................................................................................................................. Születési neve: ......................................................................................................................... Születési helye, ideje: .............................................................................................................. Családi állapota: ...................................................................................................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Bejelentett lakóhelye: ............................................................................................................... Bejelentett tartózkodási helye: ................................................................................................. Tényleges tartózkodási helye: .................................................................................................. Foglalkozása: ........................................................................................................................... Munkahelye neve: ................................................................................................................... Telefonszám/mobil: ................................................................................................................. Havi nettó jövedelme: ..............................................................................................................
Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Elfogadom, hogy a lakás bérbeadása eseten a lakásbérleti szerződés közjegyzői okiratban foglalt feltételekkel kerül megkötésre. Hozzájárulok az adataimnak a lakásokról és a nem lakás céljára szolgáló helyiségekről szóló 32/2012. (IX. 24.) rendelet szerinti kezeléséhez, valamint az irataim másolásához.
Budapest, .…………………...........
………………………………… az együttköltöző aláírása
Tanúk: 1. Aláírás: ............................................
2. Aláírás: ................................................
Név:.................................................
Név: .....................................................
Lakcím: ...........................................
Lakcím:................................................
6
NYILATKOZAT a lakás felújításának vállalásáról
Alulírott ....................................................................................................(név, születési név) .......................................................................................... (születési hely és idő) kijelentem, hogy ……………Ft, azaz ……………………………forint önerővel rendelkezem, ezért önkormányzati lakás részemre történő bérbeadása esetén annak felújítását vállalom.
Tudomásul veszem, hogy a munkálatok elvégzése során betartom a Kőbányai Vagyonkezelő Zrt. által készített műszaki előírásokat.
Budapest, .…………………...........
..................................................... kérelmező aláírása
Tanúk: 1. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
2. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
...................................................... további kérelmező aláírása
7
VAGYONNYILATKOZAT A vagyonnyilatkozatot minden költözőnek ki kell töltenie (kiskorú esetén a törvényes képviselő nyilatkozik). Alulírott ....................................................................................................(név, születési név) ............................................................................................ (születési hely és idő) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az alábbi vagyontárgyakkal rendelkezem: Ingatlanvagyon Lakástulajdon Címe: ....................................................................................................................................... Helyrajzi száma: ....................................................................................................................... Becsült forgalmi értéke:............................................................................................................ Tulajdoni hányad, haszonélvezeti jog: ...................................................................................... Üdülőtulajdon, ill. üdülőtelek-tulajdon Címe: ....................................................................................................................................... Helyrajzi száma: ....................................................................................................................... Becsült forgalmi értéke:............................................................................................................ Tulajdoni hányad, haszonélvezeti jog: ...................................................................................... Egyéb nem lakás céljára szolgáló ingatlan Címe: ....................................................................................................................................... Helyrajzi száma: ....................................................................................................................... Becsült forgalmi értéke:............................................................................................................ Tulajdoni hányad:..................................................................................................................... Nagyértékű ingóságok Személygépkocsi Típusa: ..................................................................................................................................... Gyártási év: .............................................................................................................................. Becsült forgalmi értéke:............................................................................................................ Egyéb ingóság (műalkotás, gyűjtemény) Jellege: ..................................................................................................................................... Becsült forgalmi értéke:............................................................................................................ Pénz és értékpapír Jellege: ..................................................................................................................................... Becsült értéke:.......................................................................................................................... Nem lakáscélú, összességében egymillió forintot meghaladó hitel Összege: ................................................................................................................................... Lejárati ideje: .......................................................................................................................... Havi törlesztő részlet összege: .................................................................................................. Budapest, .…………………........... ……………………………. olvasható aláírás
Tanúk: 1. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
2. Aláírás: ................................................ Név: ..................................................... Lakcím:................................................
8
NYILATKOZAT nem rendszeres munkából származó jövedelemről
Alulírott ...................................................................................................... (név, születési név) ............................................................................................ (születési hely és idő) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy bejelentett munkahellyel nem rendelkezem.
Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központjánál regisztráltattam / nem regisztráltattam magam.* Munkanélküli vagy egyéb ellátást nem folyósítanak részemre. Nem rendszeres munkából származó jövedelmem az elmúlt 3 hónapban összesen………...Ft volt, melynek a havi átlaga:………...Ft.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatok felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az ágazati törvény felhatalmazása alapján az önkormányzat a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti.
Budapest, .…………………...........
……………………………. olvasható aláírás Tanúk: 1. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
2. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
* az ellátásról az igazolást csatolni kell
9
NYILATKOZAT bérlőtársi szándékról
Alulírottak.....................................................................................................(kérelmező neve) ............................................................................................(kérelmező születési helye és ideje) ......................................................................................................... (további kérelmező neve) ............................................................................... (további kérelmező születési helye és ideje) .................................................................................................................(együttköltöző neve) ...................................................................................... (együttköltöző születési helye és ideje) kijelentjük, hogy önkormányzati lakás számunkra történő bérbeadását követően a lakásnak együttesen kívánunk bérlőtársai lenni.
Budapest, .…………………...........
................................... kérelmező
...................................... további kérelmező
Tanúk: 1. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
2. Aláírás: ............................................ Név:................................................. Lakcím: ...........................................
...................................... együttköltöző
