De effectiviteit van de training Motiverende Gespreksvoering op gespreksvaardigheden en kennis van begeleiders van cliënten met een licht verstandelijke beperking
Naam: J. Stam Studentnummer: 5941768 Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek begeleiders: Prof. Dr. R. Didden & Drs. J. de Jonge Eerste beoordelaar UvA: Dr. X.M.H. Moonen Tweede beoordelaar UvA: mw. Dr. P. Helmond Universiteit van Amsterdam 07-07-2015
1
Abstract In this study the effectiveness of a training Motivational Interviewing (MI) for direct caretakers of people with mild intellectual disabilities was examined. It was assessed if there was a significant increase in the use of the key-elements and skills which are vital in MI. Furthermore it was assessed if there was a significant decline in the use of “wrong behaviour” in relation to MI and if there was a significant increase in the knowledge of the key-elements and skills of MI. The participants in the experimental group (N=27) and control group (N=33) all were direct caretakers of people with mild intellectual disabilities. The participants provided data in the form of knowledge-tests and questions taped in audio-recordings. The results showed that there was no significant increase in the use of key-elements or skills of MI, nor was there a significant decrease in the use of “wrong behaviour” related to MI. There was no significant increase in knowledge about the key-elements and skills associated with MI for the experimental group. In the discussion suggestions are given for explicating the results found. Keywords: effectiveness, training, direct caretakers, motivational interviewing, counsellors, mild intellectual disability. Samenvatting In dit onderzoek wordt de effectiviteit van de training Motiverende Gespreksvoering (MGV) gegeven aan begeleiders van mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) onderzocht. Hierbij is gekeken naar de eventueel significante toename in het gebruik van de kernelementen en vaardigheden, de afname in het gebruik van valkuilen gerelateerd aan MGV en naar de eventuele toename van kennis omtrent kernelementen en vaardigheden behorende bij MGV. De experimentele groep (N=27) en de controlegroep (N=33) waren allen begeleiders 2
van mensen met een LVB. Zij leverden data in de vorm van antwoorden op een kennistoets en opgenomen gespreksvaardigheden. Uit de resultaten blijkt dat er geen sprake was van een significante toename van het gebruik van de kernelementen en vaardigheden, geen significante afname van het gebruik van gedragingen die als valkuilen benoemd kunnen worden en er geen significante toename was in kennis omtrent de kernelementen en vaardigheden behorende bij MGV voor de experimentele groep. Sleutelwoorden: effectiviteit, training, directe begeleiders, Motiverende Gespreksvoering, begeleiders, licht verstandelijke beperking.
3
Inleiding De prevalentie van emotionele- en gedragsproblemen is hoger onder mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) dan onder mensen zonder verstandelijke beperking (Emerson, Robertson & Wood, 2005). Het gaat hierbij om mensen met een IQ-score tussen de 50-85 die tevens een beperkt (sociaal) aanpassingsvermogen hebben en waarbij sprake is van bijkomende problematiek, bijvoorbeeld in de vorm van leer- of gedragsproblemen (Riemersma & Dijkstra, 2013). De beperkingen in het adaptief vermogen moeten gedurende de ontwikkeling zijn opgetreden (Riemersma & Dijkstra, 2013). Mensen met een LVB hebben een bovengemiddeld groot risico op ernstig probleemgedrag in vergelijking met gemiddeld begaafde mensen (Noom, van der Veldt, Houdt & Slot, 2009; Veneberg, 2010). Zo is er bij hen frequenter sprake van fysieke agressie, stemmingswisselingen, seksuele uitbuiting, middelenmisbruik en moeite hebben met het onderhouden van relaties (Taggart, McLaughlin, Quinn, & Milligan, 2006). Dit vergrootte risico op gedragsproblemen komt voort uit het feit dat mensen met een LVB meer risicofactoren en minder beschermende factoren kennen dan leeftijdsgenoten met een gemiddelde intelligentie (Collot d’Escury, 2007). Naast deze grotere kans op gedragsproblemen hebben probleemgedragingen bij mensen met een LVB ook meer negatieve gevolgen (Veneberg, 2010). Voor de risicofactor middelenmisbruik, wat frequenter voorkomt bij mensen met een LVB, geldt bijvoorbeeld dat mensen met een LVB extra gevoelig zijn voor de schadelijke gevolgen van alcohol en drugs (Bransen, 2008 in Veneberg, 2010). Hun verminderde cognitieve vaardigheid en gebrek aan flexibiliteit kan voor mensen met een LVB belemmerend werken voor het veranderingsproces (Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nunes & Hasin, 2008). Hierdoor is het veranderen van probleemgedrag voor mensen met een LVB mogelijk minder eenvoudig dan voor mensen zonder een LVB. 4
Motiverende Gespreksvoering (MGV) is een methode die is ontwikkeld om mensen te motiveren hun gedrag te veranderen (Miller & Rollnick, 2014), daarbij gaat het met name om gedrag dat tot het gewoonterepertoire van een persoon is gaan behoren (Schippers & De Jonge, 2002). MGV is een op samenwerking gerichte gespreksstijl tussen een motivator (hulpverlener) en iemand die gemotiveerd moet worden (cliënt) die de eigen motivatie en bereidheid tot verandering van de cliënt versterkt. Volledige acceptatie van de cliënt door en een niet-moraliserende houding van de hulpverlener liggen aan de basis van MGV. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en zijn keuzevrijheid staan centraal (Miller & Rollnick, 2014). Binnen MGV behoort een gesprek altijd op samenwerking gericht te zijn, waarin de hulpverlener een gidsende in plaats van sturende rol heeft en als primair doel heeft de motivatie van de persoon zelf te versterken (Miller & Rollnick, 2014). In eerste instantie werd MGV ontwikkeld om mensen te motiveren te stoppen met een verslaving, maar deze techniek blijkt in de praktijk ook effectief te zijn bij andere (gedrags)problemen (Schippers & de Jonge, 2002). MGV gaat uit van het idee dat motivatie niet statisch is, maar flexibel per persoon en situatie en daarom beïnvloedbaar door mensen in de omgeving van de persoon. Een aanname binnen de MGV is ook dat cliënten die hulp zoeken, ambivalent zijn over verandering. Miller en Rollnick (2014) zien het bewerken van motivatie gericht op de effectuering van de gedragsverandering als de centrale taak van een hulpverlener. Hoewel ambivalentie een normaal onderdeel van het proces van verandering is (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005), staat dit de daadwerkelijke verandering vaak in de weg. Het nastreven van twee tegenstrijdige doelen zorgt ervoor dat de cliënt niet werkelijk beweegt. Door MGV wordt de beweging van een cliënt in de richting van een daadwerkelijke gedragsverandering op een persoonsgerichte manier bewerkstelligd door het verhelderen en oplossen van de argumenten die ten grondslag liggen aan de ambivalentie. Door de ambivalentie bij mensen bespreekbaar
5
te maken, streeft de begeleider er naar om een discrepantie tussen het huidige gedrag van de cliënt en de doelen die de cliënt nastreeft te verhelderen. Op deze manier wordt de motivatie tot verandering bij de cliënt vergroot. Een volgende stap is dat de begeleider zogenaamde “verandertaal” bij de cliënt ontlokt. Verandertaal refereert naar uitspraken van de cliënt waaruit de intentie om te veranderen blijkt (Trentelman, Nieuwold & Didden, 2013) en het is de taak van de hulpverlener om er voor te zorgen dat de cliënt zelf zulke verandertaal gaat gebruiken (Miller & Rollnick, 2014). Het uitlokken van verandertaal wordt gezien als één van de voornaamste onderdelen van de (gespreks)vaardigheden van MGV. De cliënt één kant van een kwestie laten verwoorden zorgt bij de cliënt voor een verschuiving van de balans in de richting van die kant van de kwestie. Mensen leren hun eigen attitudes en meningen het best door deze zelf te verwoorden en uit te spreken (Bem, 19667 in Miller & Rollnick, 2014). Er kunnen zes verschillende typen vragen gesteld worden om verandertaal te ontlokken, namelijk: meetlat van belang, meetlat van vertrouwen, voor- en nadelenbalans, vragen naar extremen, voor- en achteruitkijken en uitweiden. De onderliggende ‘spirit’ van MGV, het onderliggende perspectief van waaruit MGV in de praktijk wordt gebracht, bestaat uit vier onderling samenhangende kernelementen: partnerschap, acceptatie, compassie en ontlokken. Hierbij kan acceptatie op zijn beurt onderverdeeld worden in vier aspecten: absolute waarde, accurate empathie, ondersteuning van autonomie en bevestiging. Deze onderliggende waarden van MGV worden door de begeleiders geleidelijk aan en al doende geleerd gedurende het doorlopen van de vier deelprocessen die MGV kent. Deze deelprocessen kunnen elkaar deels overlappen, in elkaar overvloeien en zich herhalen. Het eerste deelproces is (therapeutisch) engageren. Dit is het proces waarin de werkrelatie wordt aangegaan. Therapeutisch engagement noemen Miller & Rollnick (2014)
6
een voorwaarde voor alles wat er in het verdere proces van MGV op volgt. Engageren vloeit over in het tweede deelproces van focussen, dat er op gericht is om geleidelijk richting en doel in het gesprek te krijgen. Wanneer het over verandering gaat komt men bij het derde deelproces dat de kern vormt van MGV; het ontlokken. Ontlokken is het laten verwoorden van argumenten voor verandering door de persoon zelf, waarbij het uitlokken van verandertaal kan worden ingezet. Het vierde deelproces plannen vloeit vervolgens op natuurlijke wijze voort uit het deelproces ontlokken. Er wordt bij het plannen overlegd over veranderdoelen en verander–plannen. Door het toepassen in de vier deelprocessen van de bij MGV noodzakelijke kernelementen en vaardigheden die in Tabel 1 zijn weergegeven (toelichting in bijlage 1) raken cliënten stap voor stap gemotiveerd om stappen te zetten tot gedragsverandering. Deze vaardigheden doorsnijden elk van de vier processen en zijn voortdurend nodig voor het beoefenen van MGV. Daartegenover staan de valkuilen van MGV, welke ook alle vaardigheden kunnen doorsnijden en in elk deelproces (ongewenst) terug kunnen komen. Tabel 1. Kernelementen vaardigheden en valkuilen van Motiverende Gespreksvoering Kernelementen Partnerschap Acceptatie Compassie Ontlokken
Vaardigheden Open of gesloten vragen stellen Reflectief luisteren Bevestigen Samenvatten Informeren Verandertaal uitlokken
Valkuilen Pleiten voor verandering Deskundige Bekritiseren Etiketten plakken Eigen agenda volgen Superioriteit uiten
De grootste bedreiging tijdens het toepassen van de vaardigheden van MGV is er in gelegen dat er in een gesprek de indruk gegeven wordt dat het contact tussen de hulpverlener en cliënt niet wederkerig is. Uitspraken van de hulpverlener die niet passen binnen MGV en die weerstand op kunnen roepen bij de cliënt, worden gerekend tot de valkuilen van Motiverende Gespreksvoering. Zes verschillende valkuilen worden door Miller & Rollnick (2014) onderscheiden. De eerste valkuil is het pleiten voor verandering. Hierbij gaat het vaak om het 7
voortijdig focussen op het oplossen van het probleem door de hulpverlener, terwijl de cliënt hier in de werkrelatie nog niet aan toe is. De tweede valkuil, die van het etiketten plakken, doet zich voor wanneer de hulpverlener de aandacht wil richten op een bepaald probleem en hier ongevraagd een naam aan geeft (‘je bent verslaafd’). Doordat aan veel etiketten een stigma kleeft, zorgt dit veelal voor veel weerstand bij de cliënt. De schuldvraag waarmee cliënten kunnen worstelen maakt dat ze zich defensief op kunnen stellen. Uitspraken waarin de cliënt beschuldigd of bekritiseerd wordt en wanneer hem schaamte wordt aangepraat door de hulpverlener worden gescoord onder de derde valkuil, die van het bekritiseren. Bij de vierde valkuil ‘rol van de deskundige aannemen’ horen uitspraken waarbij het gaat om het ongevraagd geven van informatie en advies die de hulpverlener passen (‘weet je wat jij zou moeten doen..?’), terwijl een belangrijk onderdeel van MGV is dat de hulpverlener niet de antwoorden heeft voor cliënten zonder hun medewerking en expertise. Bij de vijfde valkuil ‘de eigen agenda volgen’ gaat de hulpverlener voorbij aan waar de cliënt het op dat moment over wil hebben, om zijn eigen agendapunten te kunnen bespreken. De hulpverlener neemt het voortouw in het gesprek, waardoor de cliënt in een ondergeschikte rol wordt gezet. Wanneer er uitspraken worden gedaan die behoren tot de zesde valkuil ‘superioriteit uiten’, dan betreft het dwingende uitspraken door de hulpverlener met een duidelijke boodschap (‘het is beter voor je als je nu stopt’). Binnen de forensische orthopedagogiek wordt onderzocht hoe de effectiviteit van interventies kan worden gegeneraliseerd en welke bestaande interventies effectief zijn (Stams, Van der Put, Hoeve & Asscher, 2013). Om de effectiviteit van interventies in het forensische veld te kunnen waarborgen dienen deze gericht te zijn op dynamische risico- en protectieve factoren die (relatief sterk) met recidive samenhangen (Stams et al., 2013). Het aantal effectstudies in de wetenschappelijke literatuur bij jeugdigen en volwassenen met een licht verstandelijke beperking is de laatste vijftien jaar aanzienlijk toegenomen en wordt steeds
8
beter (Stams et al., 2013). Hoewel er de laatste jaren steeds meer onderzoek gedaan wordt naar de effectiviteit van interventies (Hendriks & Stams, 2012), worden er nog altijd vele interventies toegepast waarvan de exacte werking en de effectiviteit niet bekend is. Dit geldt specifiek voor interventies gericht op mensen met een LVB. Het aantal interventies voor mensen met een LVB groeit, maar lang niet alle interventies zijn goed gedocumenteerd en uitgewerkt (Moonen & Didden, 2014). Ondanks het groeiende aanbod van interventies voor mensen met een LVB is er nog weinig bekend over de effectiviteit van interventies gericht op deze doelgroep (Zoon, 2013). Onderzoek naar de effectiviteit komt echter op gang en dit onderzoek naar de effectiviteit van een training MGV sluit zodoende goed aan bij de beweging binnen de forensische orthopedagogiek om de effectiviteit van de in dat werkveld gebruikte interventies te toetsen. MGV is een veelbelovende methode en er is veelvuldig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van MGV bij mensen zonder verstandelijke beperking, maar onderzoek is nodig om uit te zoeken hoe we MGV het best bij de doelgroep van mensen met een LVB kunnen gebruiken (McLaughlin, Taggart, Quinn, & Milligan, 2007; in Frielink & Embregts, 2013). Doorgaans wordt MGV toegepast bij cliënten zelf. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar een training gericht op begeleiders. Vanwege de beperkingen van mensen met een LVB en veelal bijkomende en langdurige problematiek heeft deze groep mensen vaak specialistische zorg nodig. Veel mensen met een LVB en bijkomende problemen zijn afhankelijker van hun omgeving en context dan gemiddeld begaafde leeftijdsgenoten. Deze mensen hebben meer steun en stimulering vanuit hun directe omgeving nodig (Riemersma & Dijkstra, 2013). Het is aangetoond dat behandeling en training gericht op hun directe interactiepartners (zoals ouders/verzorgers, medecliënten en groeps(bege)leiders) gedragsproblemen bij jeugdigen met een LVB substantieel kan doen afnemen (Orobio de Castro, Embregts, Van Nieuwenhuijzen, & Stolker, 2008). Uit onderzoek van Orobio de Castro en collega’s (2008)
9
bleek bijvoorbeeld dat oudertrainingen en trainingen voor hulpverleners gericht op de omgang met cliënten en het sturen van groepsprocessen een positief effect hadden op het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen met een LVB. De interventie Samen Stevig Staan is hier een voorbeeld van. Deze interventie vermindert effectief de gedragsproblemen van jeugdigen met een LVB door zowel de opvoedingsvaardigheden van ouders als de oplossingsvaardigheden van de jeugdigen in sociale situaties door middel van ouder- en kindtrainingen te verbeteren (NJI, 2013). Er zijn dan ook in toenemende mate zogenaamde indirecte therapieën die gericht zijn op belangrijke mensen in de omgeving van jeugdigen en volwassenen met een LVB, zoals begeleiders (Zoon, 2013). Hierbij wordt uitgegaan van de gedachte dat de manier waarop begeleiders omgaan met behandelafspraken en de wijze waarop zij communiceren met cliënten van invloed is op de ontwikkelingen en het voortduren van gedragsproblemen bij hun cliënten (Zijlmans, Embregts, Gerits, Bosman, & Derksen, 2009). Standaardtrainingen sluiten daarnaast vaak niet aan bij de cognitieve mogelijkheden van mensen met een LVB (Frielink & Embregts, 2013). Wellicht is dan een indirecte training voor begeleiders, die vervolgens de opgedane kennis inzetten om de gedragsproblemen van mensen met een LVB te verbeteren effectiever dan een training daartoe direct op henzelf gericht. Met het oog op MVG zou dit betekenen dat de vraag aan de orde is of begeleiders in staat zijn om op een effectieve manier cliënten te motiveren om nieuwe stappen te zetten tot gedragsverandering. Met dit doel is de training Motiverende Gespreksvoering ontwikkeld door De Jonge & Trentelman (z.d.). De opzet voor de training MGV wordt hieronder globaal beschreven, voor een uitvoerige uitwerking van de training wordt verwezen naar De Jonge & Trentelman (z.d.). De training richt zich met name op het aanleren van de kernelementen en vaardigheden behorende bij MGV aan begeleiders van cliënten met een LVB en ernstige gedragsproblemen. Tevens richt de training zich op het verbeteren van de kennis van de conceptuele en
10
theoretische uitgangspunten van MGV, van de kernelementen van MGV en van het transtheoretisch model van gedragsverandering van Prochaska, DiClemente en Norcross (1992). In de training wordt onder meer gebruik gemaakt van plenaire uitleg, discussie, het modelleren van technieken en het doen van rollenspellen. De training wordt in zes dagdelen gegeven. In Tabel 2 staat de inhoud per trainingsbijeenkomst weergegeven. Tijdens de training wordt in eerste instantie meer ingegaan op de theoretische achtergronden van MGV, om vervolgens meer in te kunnen gaan op de vaardigheden en daarbij specifieke aanpassingen van MGV bij mensen met een LVB. Tabel 2. Inhoud van de bijeenkomsten van de training Motiverende Gespreksvoering
Bijeenkomst 1 Bijeenkomst 2 Bijeenkomst 3 Bijeenkomst 4 Bijeenkomst 5 Bijeenkomst 6
Inhoud Kennismaken, motivatie, grondbeginselen van MGV, aanpassingen bij LVB. Engageren, vragen stellen, reflecteren en aanpassingen bij LVB. Luisteren, reflecteren, bevestigen en samenvatten en aanpassingen bij LVB. Focussen en aanpassingen bij LVB. Ontlokken en verandertaal en aanpassingen bij LVB. Wrijving en plannen en aanpassingen bij LVB.
Om de kwaliteit van de training te waarborgen voldoet de trainer aan een aantal kwaliteitseisen op het gebied van algemene trainersvaardigheden en heeft hij kennis en kunde in MGV. Daarnaast is er een draaiboek voor trainers ontwikkeld, waarin voor ieder onderdeel van de training specifiek het doel en de te gebruiken leermiddelen wordt aangegeven. Ook zijn er reeds een aantal oefeningen uitgeschreven waaruit de trainer een keuze kan maken. Door middel van een codeersysteem en het coderen van de verzamelde audioopnamen kan worden onderzocht of, en in welke mate, de participanten gedurende de gespreksopnamen de kernelementen en vaardigheden die bij MGV horen toepassen. Op deze manier kan worden onderzocht of het toepassen van de kernelementen en vaardigheden na het volgen van de training toeneemt. De CoSIT-MI is een codeersysteem waarmee zowel de kernelementen,
11
gespreksvaardigheden als valkuilen behorende bij MGV beoordeeld kunnen worden en wordt als een waardevol instrument gezien bij de training en implementatie van MGV (De Jonge, Schippers & Schaap, 2005). De CoSIT-MI is ontwikkeld om de mate waarin een hulpverlener bepaalde richtlijnen volgt (adherence) te beoordelen en tevens is de schaal bedoeld om de kwaliteit waarmee deze richtlijnen worden toegepast (competence) te beoordelen. De CoSIT-MI is opgedeeld in drie onderdelen. In de CoSIT-MI is de onderliggende drijfveren van MGV bestaande uit de vier onderling samenhangende kernelementen samengevat in twee begrippen, namelijk ‘empathie’ en ‘spirit’, die de volledige lading van alle kernelementen gezamenlijk dekken. In de handleiding van het codeersysteem staat de operationalisering van de verschillende concepten duidelijk beschreven, met het bijbehorende gedrag waarop gelet dient te worden bij het coderen (De Jonge & Merkx, 2010). Empathie wordt in gedrag uitgedrukt door begripvol, verstaanbaar en deugdelijk te reageren op de perspectieven van de cliënt met uitspraken die erop wijzen dat de hulpverlener de cliënt aanvaart, begrijpt en accepteert. Door middel van vakkundig reflectief luisteren tracht de hulpverlener de gevoelens en perspectieven van de cliënt te begrijpen, zonder dat hij oordeelt, kritiseert of beschuldigt. Ook door de basisvaardigheid open vragen stellen wordt empathie uitgedrukt. Om opnamen te kunnen coderen is er een handleiding ontworpen met diverse voorbeelden en met een uitleg van alle kernelementen, valkuilen en vaardigheden en hun operationalisering (zie De Jonge, z.d.), deze handleiding werd ten behoeve van dit onderzoek gedurende het scoren bij de hand gehouden. De Jonge, Merkx & de Gee (in press) beoordeelden audio-opnamen zowel met de CoSIT-MI als met de MITI 3.1, een codeersysteem dat in Amerika doorgaans gebruikt wordt, en uit hun onderzoek bleek dat de scores op beide testen voldoende samenhingen. Uit dit onderzoek van De Jonge, Merkx en De Gee blijkt dat op basis van de scores op de CoSIT-MI
12
een onderscheid te maken is tussen gesprekken die gebaseerd zijn op Motiverende Gespreksvoering en andersoortige gesprekken (De Jonge, Merkx & de Gee, z.d.). Na het coderen van de audio-opnamen met behulp van de CoSIT-MI is het van belang de betrouwbaarheid van deze coderingen te toetsen. De primaire maatstaf voor het beoordelen van de betrouwbaarheid bij het coderen van instrumenten is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (MINT, 2015). De ICC over de gemiddelde score op het codeersysteem (ICC, 2,k) is een goede betrouwbaarheidsmaat met heldere richtlijnen die wordt gebruikt om de betrouwbaarheid te meten (Cicchetti, 1994). Om deze te mogen toepassen dient zo’n twintig procent van het totaal aantal opnamen door twee codeurs te worden gecodeerd, met een minimum van tien (MINT, 2015). Wanneer de ICC van elke variabele is uitgerekend en deze is voldoende, betekent dit dat er met de gemiddelde score van de codeurs betrouwbaar kan worden gewerkt. In deze scriptie worden de resultaten van een onderzoek naar de effectiviteit van de training MGV aan begeleiders van mensen met LVB gepresenteerd. De centrale onderzoeksvraag luidde: is de training Motiverende Gespreksvoering bij de begeleiders van mensen met een LVB effectief? De eerste deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een significante toename in het gebruik van de kernelementen ‘empathie’ en ‘spirit’ behorende bij MGV? De tweede deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een significante toename in het gebruik van de vaardigheden behorende bij MGV en een significante afname in het gebruik van de valkuilen behorende bij MGV? Voor wat betreft vaardigheden gaat het om de vaardigheden: vragen stellen, reflectief luisteren, bevestigen, samenvatten, informeren en verandertaal uitlokken. Voor wat betreft de valkuilen gaat het om de valkuilen: pleiten voor verandering, rol van de deskundige 13
aannemen, bekritiseren, etiketten plakken, eigen agenda volgen en superioriteit uiten. De derde deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een toename aan kennis over de kernelementen en vaardigheden van MGV? De verwachting was dat de training MGV effectief zou zijn voor alle vier de elementen (toename kernelementen, toename vaardigheden, afname valkuilen en toename kennis) bij een experimentele groep maar niet bij een controle groep van begeleiders.
14
Methoden Participanten Het totaal aantal participanten aan dit onderzoek was N=60. De participanten van de experimentele groep waren 27 begeleiders die werkzaam zijn bij Trajectum. Hun gemiddelde leeftijd was 41,2 jaar (SD = 12.05) en zij hadden gemiddeld 12,3 jaar (SD = 9.74). werkervaring in de zorg met mensen met een LVB. Van de 27 begeleiders hadden er 13 een MBO-opleiding, 12 een HBO-opleiding en twee een WO-opleiding afgerond. De participanten van de controlegroep waren 33 begeleiders die werkzaam waren bij andere zogenaamde SGLVG (sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt) instellingen, namelijk bij Ipse de Bruggen, Altrecht en Trajectum. Hun gemiddelde leeftijd was 36,8 jaar (SD = 11.78) en zij hadden gemiddeld 7,6 jaar (SD = 6.86) werkervaring in de zorg met mensen met een LVB. Van de 33 begeleiders uit de controlegroep hadden er 13 een MBO-opleiding afgerond en 20 een HBO-opleiding. In onderstaande tabel is te zien dat de experimentele groep en de controlegroep in hun gemiddelde leeftijd en opleidingsniveau niet van elkaar verschilden. Voor werkervaring geldt dat de experimentele groep significant meer werkervaring had dan de controlegroep. Tabel 3. Gemiddelde en standaardafwijking van de experimentele groep en de controle groep voor de items leeftijd, werkervaring en opleidingsniveau en de eventuele significantie van de verschillen tussen de experimentele groep en de controlegroep. Experimentele groep N=27 Mean
Controlegroep N=33 SD
Mean
SD
P
41,19
12,05
36,82
11,76
.59
12,26
9,79
7,61
6,86
.04*
0,59
0,64
0,61
0,49
.06
Leeftijd Werkervaring Opleidingsniveau
15
Materiaal De opnamen: Omdat deelname aan dit onderzoek vrijwillig was, is voorafgaand aan iedere audio-opname aan de betreffende cliënt of de cliëntvertegenwoordiger toestemming gevraagd om een deel van een gesprek met een begeleider op te mogen nemen. Het doel van de opnamen is door de begeleiders aan de cliënten uitgelegd. De cliënten zijn op de hoogte gesteld van het feit dat de opnamen na afloop van het onderzoek werden vernietigd en dat de opnamen niet buiten het onderzoeksteam verspreid werden. De opname betrof steeds een (deel van een) gesprek met een cliënt. Uit onderzoek blijkt dat het middelste deel van circa twintig minuten van een gespreksopname een goede indicatie geeft van de inhoud van de totale opname (Weck, Bohn, Ginzburg, & Stagnier, 2011) en met gecodeerde fragmenten van twintig minuten uit langere consulten betrouwbaar de effecten van training zijn aan te tonen (Miller et al., 2004). Dit is benaderd door bij opnamen met een duur langer dan 20 minuten na vijf minuten te starten met coderen en door te gaan totdat er 20 minuten gecodeerd waren. Indien een opname korter was dan 20 minuten, werd er begonnen met coderen bij de eerste inhoudsvolle zin tot en met de laatste inhoudsvolle zin. De gemiddelde duur van de aangeleverde opnames (n = 46) was 16,40 minuten (SD = 2.38). Het betrof veelal een wekelijks gesprek tussen begeleider en cliënt. Het gesprek werd opgenomen met een videocamera, waarvan alleen de audio-functie gebruikt werd. De camera was continue beschikbaar op de afdeling. Codeersysteem CoSIT-MI: Allereerst worden er ‘globale’ scores gegeven voor de aanwezigheid (‘adherence’) en kwaliteit (‘competence’) van de twee onderliggende principes ‘empathie’ en ‘spirit’ gedurende de gehele audio-opname. Beiden worden gescoord op een 7punts Likert-schaal, waarbij wordt uitgegaan van een score van 4 wanneer de begeleider adequaat te werk gaat. Voor ‘adherence’ geldt dat een score van 1 betekent dat het principe niet herkenbaar aanwezig in de opname en een score van 7 betekent dat dit zeer frequent
16
herkenbaar aanwezig was. Als tijdens de opname blijkt dat de hulpverlener beter of slechter presteert dan ‘adequaat’ wordt een hogere/lagere score gegeven (1= heel slecht; 7 = perfect). Als het principe niet herkenbaar aanwezig was tijdens de opname, krijgt de hulpverlener bij ‘competence’ een score van 9. Vervolgens wordt beoordeeld of de (gespreks)vaardigheden in het gesprek voorkomen en zo ja, hoe frequent deze toegepast werden. Ook de aanwezigheid van strategieën om verandertaal te ontlokken werd op deze manier beoordeeld. Tot slot werd beoordeeld of de valkuilen behorende bij MGV voorkwamen. Bij het coderen werden alleen de uitspraken van de begeleider gecodeerd, ongeacht of de uitspraak tot het gewenste gedrag bij de cliënt leidde, omdat het hier ging om het toepassen van de kernelementen en vaardigheden door de begeleiders.. Het monitoren van therapietrouwheid kon worden gedaan door uitsluitend de uitingen van de hulpverlener te meten (Pierson et al., 2007). Kennistoets: Door middel van de kennistoets is vastgesteld of de training tot een toename in kennis over de achtergrond en werkwijze van MGV leidde. Er is gewerkt met een kennistoets in ontwikkeling, met daarbij de versies 1, 2 en 3. Alle versies van de kennistoetsen vragen naar dezelfde kennis over de kernelementen en vaardigheden van MGV en alle drie de versies zijn terug te voeren op MGV zoals beschreven door Miller & Rollnick (2005;2014). Alle versies van de kennistoets zijn te herleiden tot dé bron op het gebied van MGV van Miller & Rollnick (2005; 2014). Dit geldt ook voor de derde versie van de kennistoets, waarin de bewoordingen van Van der Veen & Goijarts (2012) worden gebruikt. Zij beschrijven MGV zoals dit in de Engelstalige literatuur van Miller & Rollnick wordt beschreven en hun vertaling van de concepten is soms licht verschillend van de definitieve Nederlandse vertaling van Miller & Rollnick (2014). Hoewel de concepten soms iets anders benoemd worden, verwijzen ze naar hetzelfde Engelstalige construct van Miller & Rollnick (2014).
17
Elke vraag werd gescoord met een 0 of 1, waarbij 0 foutief beantwoord was en 1 goed beantwoord. Zodoende gold hoe hoger de score, hoe meer kennis er was betreffende de achtergrond en werkwijze van MGV. Naar de psychometrische kwaliteiten van de kennistoets, versie 3, wordt op dit moment nader onderzoek gedaan. Procedure experimentele groep en controle groep Experimentele groep: voorafgaand aan de training werden de achtergronden van de training en het bijbehorende onderzoek in een teamvergadering gepresenteerd. Vervolgens kregen de begeleiders van de experimentele groep literatuur toegezonden, namelijk hoofdstuk 5 en 6 uit het boek van Van der Veen & Goijarts (2012). Naast het lezen van deze literatuur werd aan ieder van de begeleiders gevraagd een audio-opname te maken van een gesprek met een cliënt. Voorafgaand aan de eerste trainingsbijeenkomst hebben de deelnemers deze audioopname gemaakt en gedurende de eerste trainingsbijeenkomst werd de eerste kennistoets gemaakt. Tijdens de laatste trainingsbijeenkomst werd de kennistoets nogmaals ingevuld en in de twee weken na afloop van de training werd wederom een audio-opname gemaakt van een gesprek met een cliënt. Controlegroep: de deelname aan dit onderzoek en de bijbehorende werkzaamheden zijn in een teamvergadering gepresenteerd. Tijdens deze teamvergadering werd de kennistoets voor een eerste maal ingevuld. In de weken hierna werd aan ieder van de begeleiders gevraagd een audio-opname te maken van een gesprek met een cliënt. Daarna is de literatuur (hoofdstuk 5 en 6 uit Van der Veen & Goijarts, 2012) aan alle begeleiders toegestuurd. Na het lezen van deze literatuur hebben de begeleiders wederom de kennistoets ingevuld en een audio-opname gemaakt van een gesprek met een cliënt.
18
Procedure
Experimentele groep Voormeting: - Audio-opname maken - Literatuur lezen - Kennistoets maken Interventie: Training MGV Nameting: - Audio-opname maken - Kennistoets maken
Controlegroep Voormeting: - Audio-opname maken - Kennistoets maken Interventie: Literatuur lezen Nameting: - Audio-opname maken - Kennistoets maken
Training MGV : De training richtte zich met name op het aanleren van de kernelementen en vaardigheden behorende bij MGV aan begeleiders van cliënten met een LVB en ernstige gedragsproblemen. Tevens richtte de training zich op het verbeteren van de kennis van de conceptuele en theoretische uitgangspunten van MGV, van de principes van MGV en van het transtheoretisch model van gedragsverandering van Prochaska, DiClemente en Norcross (1992). Betrouwbaarheid van de codering : De gespreksopnamen werden beoordeeld door de eerste auteur (JS) en een medestudent uit het onderzoeksteam (SS) die beiden weinig tot geen ervaring met MGV hadden. De opnamen zijn niet blind gecodeerd, omdat de eerste auteur ook verantwoordelijk was voor de dataverzameling. De ICC werd berekend voor de ‘globale’ scores van beide kernelementen behorende bij MGV en dit werd ook berekend voor de aantallen van alle basisvaardigheden afzonderlijk. Bij de verandertaal en de valkuilen zijn de ICC van de somscores berekend. Dit is gedaan over de 17 opnamen die door beide codeurs gecodeerd zijn. Daarnaast is dit ook berekend over de afzonderlijke scores op het codeersysteem (ICC, 2, k) met 4 codeurs. Bovenstaande twee codeurs werden daar aangevuld door een mede-student (EB) en een externe begeleider (JDJ), waarbij EB tevens weinig ervaring met MGV had en JDJ veel ervaring met MGV had. Voor iedere variabele met een redelijke tot excellente ICC is de gemiddelde score over twee beoordelaars uitgerekend en met deze score zijn de analyses uitgevoerd. Gezien het feit dat beide codeurs nog niet bekend waren met het codeersysteem, 19
hebben zij eerst 15 uur aan training gevolgd om vaardig te worden in het coderen. Deze training werd gegeven door de externe begeleider en auteur van het codeersysteem en bestond uit algemene uitleg over MGV en het coderen van oefenopnamen. Er zijn afspraken gemaakt over de begin- en eindtijd en afspraken gemaakt over conservatief coderen: bij twijfel over de aanwezigheid van een kernelement of vaardigheid diende er gescoord te worden dat dit niet voorkwam. Bij het scoren van elementen die met de valkuilen te maken hadden werd bij twijfel wel gescoord dat deze voorkwam. Deze codeerafspraken zijn voortkomend uit de internationale standaard voor het coderen van MGV om van de ‘minst positieve’ optie uit te gaan, tenzij goed beargumenteerd kan worden dat dit anders ligt. Naast deze trainingen zijn door de codeurs het boek van Miller en Rollnick (2014) en het boek van Van der Veen & Goijarts (2012) bestudeerd. Design Het gehanteerde onderzoeksdesign was een niet-gerandomiseerd pretest-posttest controlegroep design. Van 14 begeleiders uit de experimentele groep was er een audioopname als voormeting beschikbaar, van 12 van hen was er ook een opname voor nameting beschikbaar. Elf begeleiders uit de controlegroep hadden een audio-opname als voormeting gemaakt, van 9 van hen was er ook een opname voor nameting beschikbaar. De overige participanten hebben geen (bruikbare) audio-opname aangeleverd om te kunnen verwerken. Er is onderzocht of de gecodeerde duur van de opnamen van de voor- en nameting significant verschilden. Op de voormeting werd er een significant verschil tussen de experimentele en de controlegroep gevonden, waarbij de controlegroep gemiddeld iets langer opnames had gemaakt. Zoals in tabel 4 te zien was er voor de nameting geen significant verschil tussen de experimentele groep en controlegroep en ook waren er geen verschillen binnen de groepen qua duur op de voor- en nameting.
20
Tabel 4 Gemiddelde en standaardafwijking van de experimentele groep en de controle groep voor de duur van de opname en de eventuele significantie van de verschillen Voormeting N=14 Mean Duur opname
Experimenetele groep
SD
Nameting N=12 Mean
15,47 Voormeting N=11 Mean
6,26
SD
15,94 Nameting N=9 Mean
16,87
3,16
15,22
SD
P-binnen
3,48
.68
SD
P-binnen
3,49
.24
Controlegroep
P-tussen
.006*
.59
De gespreksopnamen zijn gebruikt om te onderzoeken of er na de training een toename is in het toepassen van de gesprekstechnieken en -vaardigheden behorende bij MGV. De begeleiders konden zelf het onderwerp van gesprek bepalen, dit hing in grote mate af van de behandel- en begeleidingsdoelen van de cliënt. Voorafgaand aan de opdracht een opname te maken is de aanbeveling gedaan het gesprek bijvoorbeeld te voeren over lopende behandeldoelen, zaken waar cliënt in de behandeling op dat moment tegenaan loopt, twijfelde om te gaan doen. Van 26 begeleiders van de experimentele groep en van 21 begeleiders van de controlegroep was er zowel een voor- als een nameting van de kennistoets beschikbaar. Hierbij is met de percentuele totaalscore geanalyseerd of de kennis toenam. Doordat er verschillende versies van de kennistoets werden gebruikt, is ter vergelijking van de scores een nieuwe variabele ‘percentuele totaalscore’ gemaakt. Doordat de verschillende versies van de kennistoets uit een verschillend aantal vragen bestonden, was de somscore hiervoor geen betrouwbare maat en is de percentuele totaalscore berekend. Statistische analyses Allereerst werd elke variabele beschrijvend gepresenteerd. Zowel van de kennistoets als van de coderingen van de opnamen is het gemiddelde en de standaarddeviatie berekend. Bij de 21
coderingen is dit voor kernelementen en vaardigheden met de gemiddelde score per item gebeurd. Voor het uitlokken van verandertaal gebeurde dit met de gemiddelde somscore van alle verandertaaluitspraken, evenals voor de valkuilen. Voor zowel verandertaal als valkuilen werd met somscores gewerkt in verband met de vele missing data op deze items. Bij de kennistoets gebeurde dit met de percentuele totaalscore. Zowel bij de experimentele groep als bij de controlegroep werd voor de opnamen getoetst of er een significante vooruitgang was tussen twee metingen door gebruikmaking van de Related Samples Wilcoxon Signed Rank Toets. Gezien de kleine N en de niet-normale verdeling werd deze non-parametrische toets gebruikt, die toetst of er gemiddeld een significant verschil is in de mediaan tussen twee gelijke groepen op verschillende meetmomenten. Ook zijn de eventuele significante verschillen tussen beide groepen zijn getoetst. Dit is gebeurd met de Two-Sample Kolmogorov Smirnov Toets. Gezien de onderzoeksgroepen voor wat betreft de audio-opnamen kleiner waren dan N=25, is in verband met een sterkere power bij kleine onderzoeksgroepen de Two-Sample Kolmogorov Smirnov Toets verkozen boven de Mann-Whitney Toets. De percentuele totaalscore van de kennistoets was normaal verdeeld: dit is getoetst met de Shapiro-Wilk toets. Met behulp van de Paired Samples T-Toets is vervolgens gekeken of de gemiddelden van twee metingen binnen de experimentele- en de controle groep significant verschilden en met behulp van de Independent T-Toets is er gekeken of de gemiddelden van twee metingen tussen de experimentele- en controlegroep significant verschilden en of de verschilscores van beide groepen significant van elkaar verschilden.
22
Resultaten Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Allereerst is van elke variabele uit het codeersysteem de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend. Dit is gedaan door de intraclass correlatie van de gemiddeldes (ICC 2,k) te berekenen (zie Tabel 5) van zowel de opnamen die door vier codeurs zijn beoordeeld als de opnamen die door twee codeurs zijn beoordeeld. De ICC over vier codeurs is aangeduid met ICC 4 en de ICC over twee codeurs is aangeduid met ICC 2. Om te beoordelen of de ICC voldoende was, werden de maatstaven van Cicchetti (1994) gehanteerd, waarbij een ICC < .40 als slecht beoordeeld wordt, een ICC tussen .40-.59 als redelijk, een ICC tussen .60-.74 als goed en een ICC tussen .75-1.0 als excellent. Tabel 5 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de adherence van de kernelementen, competence van de kernelementen, van de aantallen in vaardigheden en de somscore van verandertaal en valkuilen voor zowel vier als twee codeurs.
Adherence kernelement Competence kernelement Aantallen vaardigheden
Somscore
Empathie Spirit Empathie Spirit Open vragen Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenten Optimisme Samenvatten Informeren Verandertaal uitlokken Valkuilen
ICC 4 (N=3) .95**** .92**** .91**** .96**** .99**** .99**** .89**** .97**** .95**** .72*** .95**** .63*** .44**
ICC 2 (N=17) .62*** .75**** .79**** .75**** .98**** .95**** .88**** .79**** .96**** .73*** .91**** .41**
*aantal codeurs **redelijk *** goed **** excellent.
Van de vaardigheid optimisme kon geen ICC worden berekend omdat deze vaardigheid in de opnamen té weinig voor kwam. Daarom werden er geen verdere analyses over deze variabele uitgevoerd. Dit gold ook voor de somscore van het onderwerp verandertaal bij de opnamen beoordeeld door twee beoordelaars. Alle overige variabelen werden wel getoetst in de analyses. De ICC hiervan varieerde van redelijk tot excellent. Dit 23
betekende dat bij deze variabelen de gemiddelde scores van beide codeurs mochten worden gebruikt in de analyses. CoSIT-MI Tabel 6 Gemiddelde score en standaardafwijking van de experimentele groep en de controle groep op de voor- en nameting voor de adherence van de kernelementen, competence van de kernelementen, van de aantallen in vaardigheden en de somscore van verandertaal en valkuilen en de eventuele significante verschillen. Item
Experimentele groep
Adherence kernelement Competence kernelement Aantallen vaardigheden
Somscore
Controle groep
Adherence principes Competence principes Aantallen vaardigheden
Somscore
Empathie
Voormeting N=14 Mean 3,93
SD 1,09
Nameting N=11 Mean 4,09
SD 1,14
P .892
Spirit Empathie
3,57 3,61
0,73 0,66
3,32 3,82
0,84 1,01
.208 .904
Spirit Open vragen
3,61 9,18
0,71 9,16
3,75 7,41
0,95 4,54
.670 .929
Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenten Optimisme Samenvatten Informeren Verandertaal Valkuilen
12,96
8,34
16,59
7,01
.332
8,68
7,57
10,91
9,68
1.0
9,11
7,39
5,18
2,67
.062
2,57 ,285 1,89 14,75 ,393 1,0 Voormeting N=12 Mean
2,41 0,67 1,88 12,78 0,88 0,87
2,87 0,60 2,46 11,36 0,84 1,43
.326 .461 .720 .594 1.0 .532
SD
2,18 ,181 2,00 14,23 ,500 1,36 Nameting N=9 Mean
SD
P
Empathie
4,08
0,51
3,83
0,35
.258
Spirit Empathie
3,92 4,08
0,51 0,51
3,89 3,94
0,42 0,46
.890 .457
Spirit Open vragen
3,92 13,25
0,51 7,66
3,83 9,06
0,35 5,46
.888 .212
Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenten Optimisme Samenvatten Informeren Verandertaal Valkuilen
22,88
11,90
12.39
6,34
.011*
6,25
6,35
3,22
1,37
.075
10,27
5,34
7,38
4,63
.176
2,46 ,250 4,64 15,92 .541 1,0
3,33 0,45 3,91 6,87 0,94 0,95
1,83 ,000 2,39 17,83 .166 .888
1,37 0,00 2,71 16,02 0,35 0,65
1.0 .083 .018* .314 .285 .516 24
In Tabel 6 zijn de verschillen tussen de medianen van alle variabelen van de gecodeerde opnamen van de experimentele en de controlegroep weergegeven, bij zowel de voor- als de nameting. Dit is getoetst met de Related-Samples Wilcoxon Signed Rank Toets. Uit de analyses tussen de voor- en nameting bleek dat er voor de experimentele groep op geen van de variabelen een significante vooruitgang was tussen de voor- en nameting. Voor de controlegroep bleek dat er bij twee variabelen een significant verschil was tussen de voor- en nameting. De deelnemers aan de controlegroep stelden bij de nameting significant minder gesloten vragen (p < .05) en gaven minder samenvattingen (p < .05). Ook de eventuele significante verschillen tussen beide groepen zijn getoetst, dit is gebeurd met gebruikmaking van de Two-Sample Kolmogorov Smirnov Toets (tabel 7). Tabel 7 De eventuele significante verschillen tussen de experimentele groep en controlegroep op de gemiddelde score op de adherence van de kernelementen, competence van de kernelementen, van de aantallen in vaardigheden en de somscore van verandertaal en valkuilen. Voormeting
Adherence kernelement Competence kernelement Aantallen vaardigheden
Somscore Nameting
Adherence kernelement Competence kernelement Aantallen vaardigheden
Somscore
Empathie Spirit Empathie Spirit Open vragen Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenten Optimisme Samenvatten Informeren Verandertaal Valkuilen Empathie Spirit Empathie Spirit Open vragen Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenten Optimisme Samenvatten Informeren Verandertaal Valkuilen
P .42 .77 .42 .77 .31 .11 .61 .69 .86 .97 .10 .14 1,0 1,0 .53 .31 .86 .44 .88 .36 .16 .85 .98 1,0 .99 .53 .99 .86
25
Bij de voormeting waren er geen significante verschillen tussen de gemiddelden van de experimentele groep en de controlegroep en ook bij de nameting bleken er geen significante verschillen te zijn tussen de experimentele groep en de controlegroep. Per begeleider is de verschilscore tussen voor- en nameting berekend en hier is een nieuwe variabele van gemaakt. Vervolgens is gekeken of de verschilscores tussen de experimentele en de controlegroep significant verschilden waarbij de Two-Sample Kolmogorov Smirnov Toets is gebruikt. Op één vaardigheid bleek er een significant verschil tussen de experimentele- en controlegroep, namelijk op de vaardigheid stellen van gesloten vragen (p < .004), maar niet in de verwachte richting. Terwijl de experimentele groep meer gesloten vragen ging stellen bij de nameting, stelde de controlegroep juist minder gesloten vragen. Kennistoets Voor wat betreft de kennistoets is er met behulp van een Paired-Samples T-toets gekeken naar eventueel significante verschillen tussen de voor- en nameting de experimentele groep en de controlegroep waarbij gebruik gemaakt is van de percentuele totaalscore (zie Tabel 8). Zowel binnen de experimentele groep als binnen de controlegroep werd geen significant verschil gevonden tussen de voor- en de nameting. Er was geen sprake van significante vooruitgang, noch achteruitgang, in kennis bij beide groepen. Tabel 8 Gemiddelde score en standaardafwijking van de experimentele groep en de controle groep voor de percentuele totaalscore op de kennistoets op de voormeting en op de nameting en de eventuele significante verschillen binnen groepen. Voormeting N=26 Mean Experimentele groep
Percentuele totaalscore
Controle groep
Percentuele totaalscore
SD
Nameting N=26 Mean
53,85 Voormeting N=21 Mean
15,95
SD
60,83 Nameting N=21 Mean
52,86
15,21
55,00
SD
P
11,37
.06
SD
P
11,32
.39 26
Met gebruikmaking van een Independent Samples T-toets werd ook geen significant verschil gevonden voor de gemiddelde percentuele totaalscore tussen experimentele groep en controlegroep bij zowel de voormeting als de nameting (zie Tabel 9). De groepen waren niet significant verschillend bij de voor- en de nameting voor wat betreft kennis over de kernelementen en vaardigheden behorende bij MGV. Tabel 9 Gemiddelde score en standaardafwijking van de experimentele groep en de controle groep voor de percentuele totaalscore op de kennistoets op de voormeting en op de nameting en de eventuele significante verschillen tussen groepen. Experimentele groep N=27 Mean Voormeting
Nameting
Percentuele totaalscore
Percentuele totaalscore
SD
Controle groep N=29 Mean
53,46 Experimentele Groep N=26 Mean
15,77
SD
52,41 Controle groep N=21 Mean
60,83
11,37
55,00
SD
P
13,47
.59
SD
P
11,32
.63
Per individu is daarnaast de verschilscore tussen de voor- en nameting berekend. Met behulp van een Independent T-toets is gekeken of de verschilscores van de deelnemers in de experimentele groep significant verschilden van die in de controlegroep. Dit was niet het geval. Ten aanzien van de verschillende versies van de kennistoets die zijn gebruikt, is met behulp van een One Way ANOVA met Bonferroni-correctie gekeken of er significante verschillen waren met betrekking tot de percentuele totaalscore (zie Tabel 10). De Bonferronicorrectie is nodig wanneer er meerdere vergelijkingen achter elkaar worden gedaan, om zo de p-waarde te corrigeren, zodat er geen verhoogde kans bestaat op een type-1 fout.
27
Tabel 10 Gemiddelde score en standaardafwijking van de percentuele totaalscore op de drie versies van de kennistoets op de voormeting en op de nameting en de eventuele significante verschillen tussen deze toetsen.
Voormeting
Nameting
Percentuele totaalscore
Percentuele totaalscore
10 vragen N=39 30 vragen N=9 60 vragen N=8 10 vragen N=31 30 vragen N=8 60 vragen N=8
Mean 55,38
SD 15,87
P
43,75
9,16
.09
50,37
7,39
61,13
13.01
53,75
3,75
51,46
5,52
.05
Bij de voormeting werd er geen significant verschil gevonden tussen de verschillende versies van de toets. Voor de nameting gold dat er een significant verschil (p < .05) werd gevonden tussen de verschillende toetsen. Om nader te kunnen bepalen tussen welke versies van de toets dit verschil precies was is een Post Hoc Toets uitgevoerd. De Post Hoc Toets liet echter geen significante verschillen tussen de specifiek verschillende versies van de test zien.
28
Discussie en aanbevelingen In deze scriptie werd de effectiviteit van de training Motiverende Gespreksvoering onderzocht. De centrale onderzoeksvraag luidde: is de training Motiverende Gespreksvoering bij de begeleiders van mensen met een LVB effectief? De training Motiverende Gespreksvoering is bij de begeleiders van mensen met een LVB op basis van deze resultaten niet effectief gebleken. De eerste deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een significante toename in het gebruik van de kernelementen ‘empathie’ en ‘spirit’ behorende bij MGV? Dit was niet het geval, er werd geen significante toename in het gebruik van de kernelementen ‘empathie’ en ‘spirit’ behorende bij MGV gevonden. De tweede deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een significante toename in het gebruik van de vaardigheden behorende bij MGV en een significante afname in het gebruik van de valkuilen behorende bij MGV? Uit de in dit onderzoek gevonden resultaten kan geconcludeerd worden dat de experimentele groep na de training in de praktijk niet significant meer gebruik maakte van de gespreksvaardigheden zoals beoogd wordt door MGV en ook werd er geen significante afname in het gebruik van de valkuilen gevonden. De controlegroep stelde op de nameting wel significant minder gesloten vragen en vatte significant minder samen, dan zij op de voormeting deden. Ook bleek er een significante verschilscore ten opzichte van de experimentele groep te zijn wat betreft gesloten vragen. Waar de controlegroep op de nameting minder gesloten vragen stelde, stelde de experimentele groep juist meer gesloten vragen op de nameting. Dit verschil is wellicht te verklaren door het feit dat de controlegroep op de voormeting een stuk meer gesloten vragen stelde dan de experimentele groep, wat toeval van het moment kan zijn geweest. Net als de experimentele groep liet de controlegroep geen significante afname in het gebruik van de valkuilen behorende bij MGV zien. 29
De derde deelvraag luidde: is er na de training MGV bij de begeleiders een toename aan kennis over de kernelementen en vaardigheden van MGV? Uit de resultaten van de kennistoets bleek dat er geen significant verschil was tussen de kennis van belangrijke elementen uit MGV van de experimentele groep en de controlegroep bij zowel de voor- als de nameting. Zowel de experimentele groep als de controlegroep liet geen significante toename aan kennis over de kernelementen en vaardigheden van MGV zien. Wanneer er gekeken werd naar de beschrijvende gegevens van de CoSIT-MI data dan bleek dat de experimentele groep op een overwegend deel van de vaardigheden vooruit ging, terwijl de controlegroep op bijna alle vaardigheden achteruitging. En weliswaar liet de experimentele groep op de kennistoets een grotere toename in kennis zien ten opzichte van de controlegroep, dit verschil was niet groot genoeg om significant te zijn. De training Motiverende Gespreksvoering zoals die in dit onderzoek gegeven werd, is niet effectief gebleken. De relatief kleine onderzoeksgroepen kunnen een verklaring zijn voor het feit dat de verschillen niet significant waren. De power van toegepaste statistische analyses wordt kleiner door gebruikmaking van kleine onderzoeksgroepen, waardoor de verschillen tussen diverse metingen heel groot dienen te zijn alvorens dit significant kan worden. Het is jammer dat er van relatief weinig participanten een audio-opname verkregen werd. Er is sprake geweest van veel uitval, wegens bijvoorbeeld ziekte, blessures, faalangst, vertrek bij de werkgever of beperkte motivatie. Een andere verklaring kan zijn dat er bij de eerste codeur, die tevens alle data verzameld heeft, geen sprake was van blinde codering. Ook voor de tweede codeur gold dat er geen sprake was van volledig blinde codering. Dit kan er toe geleid hebben dat de codeurs strenger gecodeerd hebben bij de nameting.
30
Een derde verklaring voor het niet vinden van significante veranderingen zou kunnen liggen in de gebruikte meetinstrumenten. De psychometrische kwaliteiten van de kennistoets zullen nog verder onderzocht moeten worden en de variabelen van het codeersysteem zullen wellicht nog beter gedefinieerd kunnen worden. Voornamelijk de beoordelingen over ‘adherence’ en ‘competence’ alsmede die van de valkuilen zijn relatief gevoelig voor subjectiviteit, doordat het hier om ‘globale’ scores gaat (namelijk een 7-punts Likert-schaal). Dit is relatief subjectiever dan wanneer er per aantal wordt geturfd, zoals bij de vaardigheden gebeurde. Bij het huidige onderzoek kunnen een aantal kanttekeningen worden geplaatst. De randvoorwaardelijke omstandigheden rondom de training van de experimentele groep waren weinig stabiel. Zo was er sprake van veel (personele) onrust bij één van de getrainde afdelingen, wat een rol kan hebben gespeeld in de motivatie en inzet van de participanten gedurende de training. Dit kan de effectiviteit van de training negatief beïnvloed hebben. In andere effectiviteitsonderzoeken naar MGV werd een grote variatie gevonden voor wat betreft het effect tussen studies, settings en hulpverleners. In multicenter studies werd een interactie gevonden tussen setting en behandeleffect. Dit betekent dat MGV een aanzienlijk effect kan hebben in de ene setting, maar niet in een andere (Miller & Rollnick, 2014). Het geven van een training in een stabiele werkomgeving zal de effectiviteit van de training mogelijk ten goede kunnen komen. Een andere kanttekening bij dit onderzoek is het feit dat de experimentele en controlegroep niet gelijk waren qua het gemiddeld aantal jaren werkervaring (p < .04), waarbij de experimentele groep meer werkervaring had. Dit maakt het minder betrouwbaar om de groepen te vergelijken. Dit was echter niet het geval voor de twee groepen van begeleiders die een audio-opname hadden gemaakt. Eerder bleek dat een deel van een opname van twintig minuten een goede indicatie
31
geeft voor de totale opname (Weck, Bohn, Ginzburg & Stagnier, 2011). Echter lag bij dit onderzoek de gemiddelde duur van een opname nog wat lager (M = 16.40). Hierdoor is niet altijd aan de benadering van twintig minuten voldaan. Door het gebruik van te korte audioopnamen bestaat het risico dat er een onvolledig en mogelijk verkeerd beeld van een gesprek en de gebruikte kernelementen en vaardigheden is geschetst. Dit kan de resultaten van de coderingen beïnvloed hebben. Met betrekking tot de duur van de opnames bleek de controlegroep bij de voormeting significant (p < .006) iets langere opnamen in te leveren dan de experimentele groep. Dit kan de resultaten van de coderingen beïnvloed hebben. Bij de nameting was er overigens geen sprake van een significant verschil tussen beide groepen qua duur van de opname. Doordat er werd afgesproken conservatief te coderen, kunnen de resultaten nadelig gekleurd zijn. Bij twijfel over het voorkomen van een valkuil is er ‘wel’ gescoord en bij twijfel over verandertaal ‘niet’. Dit kan een verklaring zijn voor de vele ‘missing values’ bij verandertaal, waardoor hierop maar beperkt analyses gedaan konden worden. De vele ‘missing values’ op verandertaal zijn opmerkelijk. Hoewel dit als een zeer belangrijk kenmerk van MGV wordt gezien, werd dit niet tot nauwelijks gebruikt. Het is een aanbeveling om kritisch te kijken naar het codeersysteem en de trainingsinhoud met betrekking tot verandertaal. Doordat er verschillende versies van de kennistoets werden gebruikt, is ter vergelijking van de scores een nieuwe variabele ‘percentuele totaalscore’ gemaakt. Doordat de verschillende versies van de kennistoets uit een verschillend aantal vragen bestaat, was de somscore hiervoor geen betrouwbare maat en is de percentuele totaalscore berekent. Deze gekunstelde variabele leek de meest eerlijke manier om te kunnen vergelijken op basis van de beschikbare gegevens. Hoewel bleek dat de percentuele totaalscore op de verschillende toetsen bij de voormeting niet van elkaar verschilden, zou het toch beter zijn geweest om
32
gebruik te maken van één versie van de kennistoets. In vervolgonderzoek is het aan te bevelen om een aantal verbeteringen door te voeren. Wanneer er gebruik gemaakt zou worden van grotere onderzoeksgroepen, zullen de statistische analyses meer power hebben waardoor er betrouwbaardere conclusies getrokken kunnen worden. De experimentele groep en de controlegroep zouden dan bij voorkeur volledig identiek moeten zijn op de relevante criteria. In dit onderzoek werden de reeds geactualiseerde versies van de training, het codeersysteem en de kennistoets gebruikt conform Miller & Rollnick (2014). Op grond van de relatief jonge editie van het geactualiseerde boek zijn nog niet alle psychometrische kwaliteiten opnieuw getoetst. Dit is wel aan te bevelen voor het gebruik in vervolgonderzoek. In vervolgonderzoek zou tevens verder kunnen worden onderzocht of de toename in kennis al veroorzaakt wordt door alleen het lezen van literatuur of dat de training daarnaast extra toegevoegde waarde heeft. Op die manier zou kunnen worden vastgesteld of de toename in gespreksvaardigheden behorende bij MGV daadwerkelijk door het volgen van training komt en wat de invloed van het lezen van enkel literatuur is. Ondanks de genoemde verbeterpunten is dit onderzoek een goede stap geweest in het onderzoek naar de effectiviteit van de training Motiverende Gespreksvoering voor begeleiders van cliënten met een LVB, zodat de weg naar verbetering kan worden ingeslagen. Begeleiders lijken gedurende de huidige versie van de training niet meer kennis over MGV te verwerven, en laten na de training geen verschillend gedrag en gespreksvaardigheden zien. Dit is zeer belangrijke informatie voor de trainers en ontwikkelaars van de training MGV. Wellicht zijn er aanpassingen nodig voor wat betreft de inhoud van de training of qua nascholing of coaching naderhand, zodat betere implementatie en uitvoering van de opgedane kennis mogelijk gemaakt kan worden.
33
Dankwoord Na een heel zwaar studiejaar leg ik dan nu eindelijk de laatste hand aan mijn scriptie. Het was een bewogen jaar, waarin ik goed kennis heb gemaakt met het wetenschappelijke onderzoek en alles wat daarbij komt kijken (en mis kan gaan) wanneer je voor dataverzameling afhankelijk bent van anderen. De dataverzameling liep niet zoals gepland, maar uiteindelijk hebben we dit toch rond gekregen en mijn grote dank gaat dan ook uit naar alle medewerkers en cliënten van Trajectum, Ipse de Bruggen en Altrecht die zich hebben willen inzetten voor dit onderzoek. Robert, Jannet en Maria, bedankt dat jullie me onderdeel lieten uitmaken van het onderzoeksteam rondom Motiverende Gespreksvoering. Dank voor jullie wijze woorden, kennis en mentale support. Daarnaast wil ik mijn begeleider vanuit de UvA, Xavier, heel hartelijk bedanken voor het om kunnen gaan met mijn onhebbelijkheden en het aanreiken van de handvatten om dit onderzoek succesvol te kunnen afronden. Tot slot speciale dank aan Inger en Magda, twee van mijn beste vriendinnen die afgelopen jaar in hetzelfde schuitje zaten. Gedeelde smart is halve smart! Ook ik ben dan nu eindelijk klaar. Bedankt voor jullie peptalks, steun en de nodige afleiding zo nu en dan. Wat was het een leerzaam jaar! Jette
34
Literatuur Aharonovich, E., Amrhein, P.C., Bisaga, A., Nunes, E.V., & Hasin, D.S. (2008). Cognition, commitment language and behavioural change among cocaine-dependent patients. Psychology of Addictive Behaviours, 22, 557-562. Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment, 6, 284-290. Collot d’Escury, A., (2007). Lopen jongeren met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind en adolescent, 28, 128-137. Emerson, E., Robertson, J., & Wood, J. (2005). Emotional and behavioural needs of children and adolescents with intellectual disabilities in an urban conurbation. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 16-24. Frielink, N., & Embregts, P. (2013). Modification of motivational interviewing for use with people with mild intellectual disability and challenging behaviour. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 1-13. Hendriks, J. & Stams, G.J. (2012). Bewijs (niet) geleverd? Over reclame in de forensische orthopedagogiek. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51, 496-502. Jonge, J.M. de & Merkx, M.J.M. (2010). Codeersysteem Motiverende Gespreksvoering. Zwolle: Hogeschool Windesheim. (interne publicatie). Jonge, J.M. de, Merkx, M.J.M., Gee, A.E. van, Baron, E. & Schippers, G.M. (under Construction). Brief report: Coding System for Integrity of Treatment – Motivational Interviewing.
35
Jonge, J.M. de, Merkx, M.J.M., & Gee, A. E. van (under Construction). Brief assessment instrument evaluating motivational interviewing: psychometric properties when used by bachelor students. Zwolle: Hogeschool Windesheim Jonge, J.M. de, Schippers, G.M., & Schaap, C.P.D.R (2005). Assessing the integrity of treatment: Coding Motivational Interviewing Style and Content. In J. De Jonge (Red.), Motivation for change in the addictions: studies in assessment. Groningen: Rijksuniversiteit. Jonge, J.M. de, Schippers, G.M.. & Schaap, C.P.D.R. (2005). The motivational interviewing skill code: reliability and a critical appraisal. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33, 285-298. Jonge, J.M. de, & Trentelman, M. (zonder datum). Training in Motiverende Gespreksvoering: toegepast voor mensen met een lichte verstandelijke beperking. Boschoord: Trajectum Miller, R.W. & Rollnick, S. (2014). Motiverende Gespreksvoering. Mensen helpen veranderen (3e ed.). Gorinchem: Ekklesia. Miller, W.R., Yahne, C.E., Moyers, T.B., Martinez, J., & Pirritano, M. (2004). A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 1050-1062. MINT, (2015). MINT Scientific Advisory Group on MITI coding issues. Retrieved from: Hogeschool Windesheim Moonen, X., & Didden, R., (2014). Effectieve methoden in de ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking. In B. Twint & J. de Bruijn (Eds.), Handboek verstandelijke beperking: 24 succesvolle methoden. Amsterdam: Boom.
36
Nederlands Jeugd Instituut (2012). Interventie: Samen Stevig Staan. Afkomstig van http://www.nji.nl/nl/Databanken/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/Erkende interventies/Samen-Stevig-Staan. Noom, M.J., Veldt, M.C.A.E. van der, Houdt, M.A.T. van, & Slot, N.W. (2009). Een onderzoek naar een betere afstemming tussen delinquente jongeren en interventies in Amsterdam. Duivendrecht: PI Research Orobio de Castro, B., Embregts, P., Nieuwenhuijzen, M. van, & Stolker, J.J. (2008). Samen op zoek naar effectieve behandeling van gedragsproblemen bij cliënten met een lichte verstandelijke beperking. Onderzoek en Praktijk, 6, 6-12. Pierson, H.M., Hayes, S.C., Gifford, E.V., Roget, N., Padilla, M., Bissett, R., ... Fisher, G., (2007). An examination of the Motivational Interviewing Treatment Integrity code. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, 11-17. Riemersma, N., & Dijkstra, G. (2013). Drie wettelijke maatregelen en de invloed op de maatschappelijke participatie van mensen met een licht verstandelijke beperking. Groningen: Toegepast GezondheidsOnderzoek. Schippers, G.M., & Jonge, J. de (2002). Motiverende Gespreksvoering. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 57, 250-265. Stams, G.J., Put, C. van der, Hoeve, M., & Asscher, J. (2013). Inleiding in- en achtergronden van Forensische Orthopedagogiek. [Lecture article]. Retrieved from https://blackboard.uva.nl Taggart, L., McLaughlin, D., Quinn, B., & Milligan, V., (2006). An exploration of substance misuse in people with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 50, 588-597. 37
Trentelman, M., Nieuwold, N., & Didden, R. (2013). Motiverende gespreksvoering voor begeleiders. In: R. Didden & X. Moonen (Red.), Met het oog op behandeling 3: diagnostiek en behandeling van gedragsproblematiek bij mensen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVB. Veneberg, G. (2010). Specialistische geestelijke gezondheidszorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking. Master’s thesis, Universiteit Utrecht. Weck, F., Bohn, C., Ginzburg, D.M., & Stangier, U. (2011). Assessment of adherence and competence in cognitive therapy: comparing session segments with entire sessions. Psychotherapy Research, 21,658-669. Zijlmans, L., Embregts, P., Gerits, L., Bosman, A., & Derksen, J. (2009). Begeleiders in beeld: Een onderzoek naar de effectiviteit van een training voor begeleiders van cliënten met een lichte verstandelijke beperking en gedragsproblemen. Onderzoek en Praktijk, 7(1), 5-10. Zoon, M. (2013). Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
38
Bijlagen Bijlage 1 Uitleg kernelementen MGV en uitleg Spirit als basis van MGV. Empathie: Empathie houdt in dat de begeleider met respect naar de ander luistert en zijn of haar perspectieven graag wil begrijpen. Een empathische hulpverlener probeert door middel van reflectief luisteren begripvol, verstaanbaar en deugdelijk te reageren op de perspectieven van de cliënt, zonder dat hij oordeelt, kritiseert of beschuldigt. Ambivalentie wordt geaccepteerd als een normaal onderdeel van de menselijke ervaring en verandering. De kernelementen partnerschap, compassie en acceptatie komen hierin terug. Spirit: De spirit wordt beschreven in drie componenten: coöperatief, evocatief en er is respect voor de autonomie van de cliënt. Er is in een gesprek een gezamenlijk proces van besluitvorming, door middel van bijvoorbeeld open vragen wordt de samenwerking met de cliënt gezocht. Er wordt gepoogd iets bij de cliënten op te roepen wat ze al in zich hebben, om hun eigen motivatie en mogelijkheden voor verandering te activeren. De keuzevrijheid van de cliënt wordt benadrukt en er is respect voor de autonomie van de cliënt.
39
Bijlage 2 Codeersysteem Naam:
Opnamenummer:
Start zin (tijd): Principe Empathie Spirit Basisvaardigheid Vragen stellen Reflectief luisteren
Bevestigen Samenvatten Informeren Verandertaal uitlokken
Kwaliteit opname: slecht/matig/goed Eind zin (tijd):
Adherence 1234567 1234567
Competence 12345679 12345679
Wel
Niet
Aantal
Wel
Niet
Onduidelijk
Open vragen Gesloten vragen Eenvoudige reflectie Complexe reflectie Complimenteren Optimisme
Meetlat belang Meetlat vertrouwen Voor- en nadelen Extremen Vooruit kijken Achteruit kijken Uitwijden
Valkuilen Pleiten voor verandering Deskundige bekritiseren Etiketten plakken Eigen agenda volgen Superioriteit uiten
40
