KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected] Lampiran II
FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: .....................................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : ..................................................................................... PENDIDIKAN TERAKHIR
: .....................................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .....................................................................................
STATUS PERKAWINAN
: .....................................................................................
ALAMAT
: ..................................................................................... : .....................................................................................
NOMOR TELP. KANTOR
: .....................................................................................
NOMOR TELP. RUMAH
: .....................................................................................
NOMOR HP
: .....................................................................................
................................................................... Pendaftar, Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran III
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia berdomisili di Kota Curup Kabupaten Rejang Lebong Propinsi Bengkulu, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Yang menyatakan, Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KETUA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PERIODE 2016-2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia dicalonkan menjadi Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Yang menyatakan, Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia melepaskan jabatan struktural dan atau sejenisnya di dalam lingkungan UIN/IAIN/STAIN, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Yang menyatakan, Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN IZIN DARI PIMPINAN INSTANSI
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN............................................................................ memberikan izin kepada: Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Untuk menjadi calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat izin ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Rektor/Ketua,
Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran VII
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES PEMILIHAN KETUA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya dinyatakan lulus seleksi administrasi dalam Pemilihan Ketua STAIN Curup Periode 2016-2020, saya menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari proses pemilihan sampai dengan selesainya proses Pemilihan Ketua STAIN Curup Periode 2016-2020. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Yang menyatakan, Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran VII
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN INSTANSI TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN............................................................................ menerangkan bahwa : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020. Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Rektor/Ketua,
Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP
PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119
Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected] Lampiran IX
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN INSTANSI TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN............................................................................ menerangkan bahwa : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020. Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................, ............................................ Rektor/Ketua,
Materi Rp.6000
................................................................... NIP.
