KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan nikmat kesehatan atas rahmat dan anugrah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan magang ini dengan judul yaitu “Gambaran Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dinda Tangerang’’. Penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Bapak Idrus Jus'at, Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul
2.
Ibu Intan Silviana Mustikawati, SKM., MPH, selaku Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul
3.
Ibu Lily Widjaya, SKM, MM, selaku Pembimbing Akademik yang telah memberikan pengarahan dan bimbingannya yang berharga kepada penulis.
4.
dr. Arrayanthi Bratakusuma, MKK selaku Direktur Rumah Sakit dan Pembimbing Lapangan yang telah memberikan pengarahan selama di tempat magang.
5.
Ibu Rofikoh, Amd, Pk selaku Kepala Rekam Medis yang telah memberikan pengarahan selama di tempat magang.
6.
Seluruh Staf Rumah Sakit Dinda Tangerang yang telah membantu dalam menyusun laporan magang ini.
7.
Segenap keluarga khususnya Bpk H. Damuri dan Ibu. Hj Sulasih selaku orang tua serta kakak Putro Nugroho serta adik Satrio Widodo, atas dorongan semangat dan memberikan motivasi baik moril maupun materil kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan magang.
i
8.
Sahabatku teh widi dan teh ikoh yang telah menemani suka maupun duka semenjak kuliah sampai dengan sekarang ini.
9.
Teman-teman Esa Unggul kelas eksekutif tahun 2011 terima kasih telah memberikan dukungan dan bantuannya baik secara langsung maupun tidak langsung dan atas kerjasamanya. Penulis menyadari dengan segala keterbatasan dan kekurangan yang dimiliki
penulis dalam menyusun laporan ini, tidak lupa juga penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca semua. Semoga Tuhan Yang Maha Esa, senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.
Jakarta, Juni 2013
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL LEMBAR PERSETUJUAN KATA PENGANTAR............................................................................................i DAFTAR ISI.........................................................................................................iii DAFTAR TABEL……………………………..…………………………...……vi BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang……….………………………………………………………..1 B. Tujuan….…………………...………………………………………………….3 1. Tujuan Umum ……………………………….………………………….....3 2. Tujuan Khusus ………………………………………….………………... 4 C. Manfaat….. ……………………………………………………….…………..4 1. Bagi Rumah Sakit………... ……………………………………………….4 2. Bagi Peneliti……………………………………………………………......4 3. Bagi Akademik……………… ………………………………………........4
BAB II : KERANGKA TEORI DAN KONSEP A. Kerangka Teori……. ……………………….……………………………..…5 1. Rekam Medis……………………………………………………………...4 a. Pengertian Rekam Medis………………………………………………4 b. Tujuan Rekam Medis……………………………………………...…...6 c. Kegunaan Rekam Medis……………………………………………….6 d. Kegiatan Rekam Medis………………………………………………...8 2. Ringkasan Pasien Pulang ( Resume Medis)………………………………9 a. Pengertian Resume Medis……………………………………………...9 b. Tujuan Resume Medis………………………………………………...10 c. Kegunaan Resume Medis……………………………………………..10 d. Pertanyaan Isi Resume………………………………………………...11 e. Formulir dan Isi Resume Medis……………………………………....11 f. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis dan Resume Medis…….12
iii
g. Pertanggung Jawaban terhadap Rekam Medis dan Resume Medis…..13 3. Rekam Medis Rawat Inap……………………………………………….15 a. Pengertian Rawat Inap………………………………………………..15 b. Isi Rekam Medis Rawat Inap…………………………………………15 4. Prosedur Pendokumentasian a. Pengertian Prosedur…………………………………………………..16 b. Tujuan Prosedur……………………………..………………………..16 c. Komplikasi jika tidak ada Prosedur…………………………………..17 d. Prosedur Penyelesaian Resume Medis………………………………..17 e. Tata Cara Penyelenggaraan dan Ketentuan Pengisian Kelengkapan Rekam Medis…………………………………………………………18 5. Audit Pendokumentasian dengan Analisis Kuantitatif…………………..20 a. Pengertian Analisis Kuantitatif…...…………………………….……..21 b. Tujuan Analisis Kuantitatif……………………………………...........21 c. Waktu Analiis Kuantitatif……………………………………….…....22 d. Komponen Analisis Kuantitatif……………..………………………...22 e. Menyiapkan/Menyeleksi Berkas Rekam Medis yang akan di Analisis24 f. Hasil Analisis Kuantitatif……………………………………………..24 g. Standar Pelayanan Minimal……………………………………….......24 6. Mutu Rekam Medis………………………………………………………25 a. Pengertian……………………………………………………………..25 b. Analisa Mutu Rekam Medis…………………………………………..26 c. Evaluasi dan Pengendalian Mutu……………………………………..28 B. Kerangka Konsep…………………………………………………………....28
BAB III : RENCANA KEGIATAN A. Persiapan…………………………………………………………………….30 B. Pelaksanaan………………………………………………………………….31 C. Materi yang di Pelajari………….…………………………………………...31 D. Cara Pengumpulan Data………….…………………………………………32 E. Jadwal Kegiatan……….…………………………………………………….32
iv
BAB IV : HASIL MAGANG A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit……………………………………………………..33 2. Landasan Hukum………………………………………………………...34 3. Visi, Misi, Motto Rumah Sakit ………………………………………….34 4. Struktur Organisasi……………………………………………………….35 5. Penghargaan……………………………………………………………...36 6. Pelayanan Penunjang Medis……………………………………………..36 7. Fasilitas Pelayanan…………………………………………………..…...38 8. Sumber Daya Manusia…………………………………………….……..40 9. Unit Rekam Medis……………………………………………………….41 B.
Hasil Magang 1. Prosedur Rekam Medis yang Terkait dengan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap……………………………………….43 2. Pelaksanaan Audit Pendokumentasian Rekam Medis dengan cara Analisis Kuantitatif serta Mengevaluasi Hasil Analisis kelengkapan yang terkait dengan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap ...…..46
BAB V : PEMBAHASAN A. PEMBAHASAN HASIL MAGANG 1. Prosedur Rekam Medis yang Terkait dengan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap……………………………………….54 2. Pelaksanaan Audit Pendokumentasian Rekam Medis dengan cara Analisis Kuantitatif serta Mengevaluasi Hasil Analisis kelengkapan yang terkait dengan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap ...…..56 BAB VI : KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan………………………………………………………………….61 B. Saran…..…………………………………………………………………….62
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1
Jumlah Tempat Tidur Ruang Perawatan Rawat Inap…………….39
Tabel 4.2
Jumlah Staff di Rumah Sakit Dinda……………………………...40
Tabel 4.3
Prosedur Pengisian Rekam Medis Rawat Inap…………………..44
Tabel 4.4
Hasil Analisis Kuantitatif Resume Medis Berdasarkan Komponen Identifikasi Pasien………………………………………………..48
Tabel 4.5
Hasil Analisis Kuantitatif Resume Medis Berdasarkan Komponen Pelaporan yang Penting ………………………………………….49
Tabel 4.6.
Hasil Analisis Kuantitatif Resume Medis Berdasarkan Komponen Auntentifikasi Penulis…………………………………………….50
Tabel 4.7
Hasil Analisis Kuantitatif Resume Medis Berdasarkan Komponen Riview Pendokumentasian yang benar………………………..…51
Tabel 4.8
Hasil Rekapitulasi Analisis Kuantitatif Resume Medis………….52
vi
