KARSINOMA FILLIKULER TIROID H. SOEKIMIN Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara SINONIM Alveolar Adenokarsinoma, ALveolar Karsinoma, lrabekular KarsInoma Malignan Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma (4) DEFENISI Suatu karsinoma kelenjar yang membentuk foliker (2.4) ETIOLOGI - Radiasi Merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Banyak kasus karsinoma pada anak-anak yang sebelumnya dapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5 -25 tahun dan rata-rata 10,9 tahun. - Stimulasi TSH Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meningnkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid. (4) INSIDEN Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid (6), dan nomor dua paling sering dari karsinoma tiroid (2). Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau Undifferentiated (4). Wanita lebih sering dari pada laki-laki (1,4,6) dan dapat terjadi pada semua umur, biasanya pada usia lanjut (45-60 tahun) dan insiden bertambah dengan bertambanya umur (1,2,4,6) KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KARSINOMA TIROID (6) 1. Adenoma Felicular 2. Karsinoma Papiler 3. Karsinoma Folikuler 4. Karsinoma Anaplastik 5. Karsinoma Meduler 6. Karsinoma Sel Skueamosa Klasifikasi dari karsinoma tiroid (4) - Carsinoma = Papillary Adenocarsinoma = Folliculer Ca = * Clear Cell Ca * Oxyphill Ca = Medulary Ca ,
©2004 Digitized by USU digital library
1
-
= Undifferentiated Ca I Small Cell Ca Giant Cell Ca = Epidermoid Ca i
STADIUM - Stadium Schulz (6) Stadium Ia Ib II III IV -
-
Interpretasi Tidak teraba tumor ataupun KGB dan tidak ada metastasis jauh Teraba tumor ataupun KGB dengan diameter dibawah 5 cm dan tidak ada metasstasis jauh Teraba tumor ataupun KGB dengan diameter 5 cm atau lebih dan tidak ada metastasis jauh Tumor dengan infiltrasi langsung kejaringan sekitarnya dan tidak ada metastasis jauh Setiap tumor dengan metastasis jauh
Stadium Bedah dan Patologi pada karsinoma tiroid (4) Stadium I A. Terabatas pada satu lobus B. Bilateral, multisentrik atau pada isthmus Stadium II Primer seperti pada stadium I A atau I B dengan metastase pa limfnod A. Limfnod Unilateral B. Limfnod Bilateral, limfnod mediastinum, atau limfnod midline. Stadium III Infasi pada jaringan lain atau struktur dileher atau berdekatan dengan mediastinum dengan tanpa limfnod midline Stadium IV Metastasis jauh
TIPE 1. Clear Cell Ca Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan sitoplasma jernih karena penumpukan glikogen, lipid, mucin a tiroglobulin (1,4,5) 2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cell Ca) . Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm bergranul dan acidophilic. Biasanya melihat gambaran folikular atau trabekular (1,4,5) SUB TIPE (1.5) 1. lnvasi Minimal Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau pembuluh darah 2. lnvasi Luas Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas. GEJALA KLINIS Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun(2,3,4), sering berasal dari adenoma jinak (4). Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu (6)
©2004 Digitized by USU digital library
2
* * * * *
Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. Difagi karena tumor meluas ek oesofagus Berat badan menurun Frakrur Paralogis (1)
MAKROSKOPIS Massa tumor tidak teratur(3,6) sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbaras jelas (2,4,6). Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih besar (2). Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma (2). Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis (4). Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat karena mengandung koloid (6). Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak (4). Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian (2,3,4,6). Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular (1). MIKROSKOPIS Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid (1,4,6). Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadangkadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik(4). Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya (4,3,2) Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis (1) PENYEBARAN Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke parau, tulang, hati, ginjal, dan otak (1,2,5,6) pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca (5). Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%, limfoid 83% (4). Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak (2,3,4). DIAGNOSA (6) 1. Anamnese Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada keadaan tumor berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui insidentil pada waktu berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau tetangga. Pada tumor yang berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga timbul suara parau. 2. Pemeriksaan fisik Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan karsinoma stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain.
©2004 Digitized by USU digital library
3
Nodul bagian lateral tiroid sering disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada KGB. Pemeriksaan fisik berupa: - Tumor teraba kenyal dan induratif. - Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena tumor tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya. - Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor - Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang, namun pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma yang infiltratif terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba. 3. Pemeriksaan Laboratorium. Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif adalah tumbuh kembali. 4. Radiologis. - Foto X-ray: untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase keparu dan tulang. - Barium Meal: Bila ada disfagi - USG: Untuk membedakan tumor solid dan Kistik - CT Scan: Untuk melihat perluasan tumor - Scintigrafi: dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas. 5. Baja Pada dekade terakhir ini biopsi aspirasi banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. 6. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan: - Potongan beku - Pemeriksaan histopatologi jaringan operasi (6) Pada pemeriksaan secara mikroskois dijumpainya invasi ke pembuluh darah atau kapsul (4) 7. Immuno Histokimia (5) - Reaktif untuk tiroglobulin, Keratin BM Rendah (EMA), Komponen basement membrane seperti Laminin & Kalagen tire IV. - Actin, F VIII-Related Ag & Ulex Europaeus I lectin. DIAGNOSA BANDIGN (1,2,4,5) 1. Adenoma Folikular Atipik 2. Adenoma Golteer Atipik 3. Karsinoma Papiler 4. Hashimoto's Thyroiditis TERAPI - Bedah yaitu lobektomi totalis beserta ismus dan KGB regional, pengangkatan KGB bersifat preventif (4,6) - Tiroidektomi lokal (diseksi leher radikal)
©2004 Digitized by USU digital library
4
-
-
Bila terjadi metastase kedalam kelenjar dari lobus yang berlawanan dan khususnya bila dicurigai metastase ke limfnod (4,6) Radio Iodin: Apabila oeprasi tumor tidak bersih dan khususnya pada pengobatan metastase. Terapi J 131 dengan dosis tinggi yang didahului TSH, namun pemberian radioaktif ini membutuhkan penangan dan perawatan khusus (4,6) Sinar Ro: Untuk karsinoma kambuhan pada leher atau tepat metastase yang lebih jauh (4) Radioterapi: Cobalt 60, dipergunakan pada stadium lanjut, inoperabel, bersifat paliatif pada tumor primer atau metastase (6). Kemoterapi: Adriamycin, sedikit memberi respon terhadap karsinoma tiroid. Berbagai jenis kemoterapi dikenal, namun kurang memberi respon terhadap karsinoma tiroid. (6) TSH (Tiroid Stimulating Hormon) Hormon ini diberikan pasca bedah yang bertujuan menekan pertumbuhan karsinoma follikular. Pemberian hormon ini dapat membebaskan penderita dari gejala residif selama jangka waktu 10 tahun(6).
PROGNOSE Tergantung pada luasnya invasi pada waktu pembedahan. Prognase untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik. Dengan invasi yang lebih luas secar progresif menjadi jelek. (4) KELANGSUNGAN HIDUP 5 TAHUN Dengan invasi yang lebih luas: 50%. Americah Cancer Society melaporkan bahwa kelangsungan hidup 5 tahun 65,7% (3). Secara keseluruhan mortality rate pada 5 tahun adalah 70% (1). Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari metastase jauh (3).
KEPUSTAKAAN Ikissanejohn M: Anderson's Pathology, Ninth Edition, Vol. Two 1990, p. 1559-62. Kumar Vinay, Cotran Ramzi S, Robbins Stanley. Basic Pathology, Fifth Edition, 1992, p. 661. Marwoto J.W Linggananda M,J. : Susunan Endokrin Patologi, Bagian PA FK UI, 1973, p. 358-359. Meissner William A, Waren Shields, Atlas Of Tumor Patology Tumors Of The Thyroid Gland, Armed Forces Instit Te Of Patology, Second Serie, 1969, p. 55-56,8495. Rosai Juan: Ackerman's Surgical Pathology, Eighth Edition, 1989, Vol. one, p. 52528, 531. Tambunan Gani W Rpof, Diagnosis Dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker terbanyak di Indonesia, 1991, p. 170-18.
©2004 Digitized by USU digital library
5
