Škály v cévní neurologii, CMP kontroverze 25.1.2012 MUDr. Lukáš Klečka Za spolupráce:
Proč je třeba mluvit o mrtvicíc h? Rok
2011
Počet CMP
Muži
ženy
Ischemie
Krvácení+ SAK
Trom bolýz a
Rekanali zace + LIT.
% trombolýz
677
308
369
596
57+24
43
10
8.72
38 6 40 2009 446 195 251 387 59 20 10 2008 458 217 241 396 62 25 9 400 na 100 000 obyvatel 2010 530
248
282
490
8.97 7.75 8.58
NIHSS-‐ poznámky • Hodnoa se první výsledek • Nenapovídat, nepomáhat • Hraniční nález se hodnoa bodově vždy jako těžší, např. nemohu se rozhodnout za 1-‐2, budu hodno6t 2
• Cokoliv hodnoceno jako 9 se nepočítá do výsledného součtu • Některé položky se hodnoa jen pokud jsou přítomny (ataxie stejnostranných konče6n při lezi v zadní jámě) • Skóruje se i starší deficit
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 0-‐ žádné symptomy • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si ) • 3-‐ středně těžká nemohoucnost, chodí bez pomoci, vyžaduje pomoc (ne celý den, ale nenakoupí, neuvaří) • 4-‐středně těžká až těžká nemohoucnost, chůze s dopomocí, nezvládá bez pomoci sebeosbluhu • 5-‐ bezmocnost, upoután na lůžko, inkonfnence • 6-‐ smrt
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 0-‐ žádné symptomy • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si ) • 3-‐ středně těžká nemohoucnost, chodí bez pomoci, vyžaduje pomoc (ne celý den, ale nenakoupí, neuvaří) • 4-‐středně těžká až těžká nemohoucnost, chůze s dopomocí, nezvládá bez pomoci sebeosbluhu • 5-‐ bezmocnost, upoután na lůžko, inkonfnence • 6-‐ smrt
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si ) • 3-‐ středně těžká nemohoucnost, chodí bez pomoci, vyžaduje pomoc (ne celý den, ale nenakoupí, neuvaří) • 4-‐středně těžká až těžká nemohoucnost, chůze s dopomocí, nezvládá bez pomoci sebeosbluhu • 5-‐ bezmocnost, upoután na lůžko, inkonfnence
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si ) • 3-‐ středně těžká nemohoucnost, chodí bez pomoci, vyžaduje pomoc (ne celý den, ale nenakoupí, neuvaří) • 4-‐středně těžká až těžká nemohoucnost, chůze s dopomocí, nezvládá bez pomoci sebeosbluhu
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si ) • 3-‐ středně těžká nemohoucnost, chodí bez pomoci, vyžaduje pomoc (ne celý den, ale nenakoupí, neuvaří)
Modifikovaná Rankinova škála-‐mRS • 1-‐ bez zřetelného omezení, schopen všech běžných ak9vit (uvědomuje si ž to není co to bylo, např. auto řídí ale jen na krátkou vzdálenost, radí se financemi , apod.) • 2-‐ lehké omezení, není schopen všechny předchozí ak9vity, ale je soběstačný (nakoupí, uvaří si )
Směřování trombolýzy dle časového okna - MNO 0-4,5 hodiny
0-6 hod- susp. uzávěr M1
NIHSS 4-8bodů
NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO
6-8 hodin
klinicky a zobr.
CT a CTA
M1 uzávěr- ANO NE
Basilární tepna
NE
Není okluze kmene + pod 4,5hod
i.a trombolýza do 22mg rtPA Rekanalizace NE ANO
Neurologická JIP
SONOtripse Rekanalizace-ANO NE
Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA
Trombolýza-‐ protokoly • • • • • • • • • • • • • • • •
Absolutní kontraindikace: věk <18let Lehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25 Nitrolební krvácení na CT Jasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edém mozkový nádor, absces Známá cévní malformace mozku či míchy Infekční endokardifs, perikardifs Koagulopafe: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty<100 000/mm³, terapie p.o. anfkoagulací Velký operační zákrok v posledních 2 týdnech Těhotenství; porod před méně než 10 dny Anamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krvácení Hemoragická refnopafe Křečový paroxysmus v úvodu, neplaa při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTA Posfžení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinální výkon) Dřívější výskyt CMP se současným diabetem
Trombolýza-‐protokoly • Rela9vní kontraindikace: • • • • • • • • • •
Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsících Iktus v posledních 3měsících Menší invazivní zákrok v posledních 10dnech Krvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojí v posledních 3 týdnech manifestní nebo nedávné nebezpečné krvácení Akutní pankreaffda; závažné jaterní onemocnění (jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy) Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilní Hemodialýza, peritoneální dialýza Punkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasf; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů) Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l
Přidružené stavy-‐riziko výkonu • • • •
Věk nad 80 let Hypertenze Diabetes mellitus Čas více než 3 hodiny od vzniku
• Kombinace více faktorů !!!!!!! Značí možné riziko komplikací, menšího efektu, rizika krvácení • Není však kontraindikací podání • ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3O hodině i ve skupině pacientů nad 80 let
diskuse
• Co ano, co ne? • Jak dlouho čekat z důvodu vyšetření-‐ CT, perfúze, lab., • Na které vyšetření čekat? • Atd.
