Masarykova univerzita Ekonomicko – správní fakulta Studijní obor: Veřejná ekonomika
ŘÍZENÁ PÉČE (PŘÍPAD SPOLEČNOSTI AGEL) Managed care (case study - Agel) Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
Ing. Zuzana DARMOPILOVÁ
Rostislav Tichý
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora:
Rostislav Tichý
Název diplomové práce:
Řízená péče (případ společnosti Agel)
Název práce v angličtině:
Managed care (case study - Agel)
Katedra:
veřejné ekonomie
Vedoucí diplomové práce:
Ing. Zuzana Darmopilová
Rok obhajoby:
2009
Anotace Předmětem diplomové práce „Řízená péče (případ společnosti Agel)“ je analýza zdravotnických systémů USA a Izraele, ve kterých je používán koncept řízená péče. Dále pak navržení opatření pro úspěšnou aplikaci tohoto konceptu v České republice. První část práce se zabývá zdravotnictvím ve výše zmíněných zemích a identifikací silných a slabých stránek. Druhá část se pak zaměřuje na český zdravotní systém. Na závěr práce jsou navržena opatření k úspěšnému používání řízené péče v českém zdravotním systému.
Annotation The goal of the submitted thesis: “Managed care (case study - Agel)” is the analysis of health care systems in the USA and Israel, in which the concept of managed care is used. Second goal are proposals of provisions for successful application of managed care in the Czech Republic. Initial part is concerned with health care systems in above mentioned countries and determines their strengths and weaknesses. Second part is than focused on Czech health care system. At the end of this work are suggested measurements for successful implementation of managed care in the Czech Republic.
Klíčová slova Řízená péče, řízená konkurence, zdravotní péče, zdravotní systém, zdravotní pojišťovna, pacient
Keywords Managed care, managed competition, health care, health care system, health insurance company, patient
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci Řízená péče (případ společnosti Agel) vypracoval samostatně pod vedením Ing. Zuzany Darmopilové a uvedl v ní všechny použité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Ekonomicko-správní fakulty MU.
V Brně dne 29. dubna 2009 ________________________________ vlastnoruční podpis autora
Poděkování Na prvním místě bych rád poděkoval Ing. Zuzaně Darmopilové za cenné připomínky a odborné rady, kterými přispěla k vypracování této diplomové práce. Dále děkuji panu MUDr. Pavlu Vepřekovi, řediteli z Odboru pro strategii a rozvoj ve Všeobecné zdravotní pojišťovně, který mi věnoval čas při řízeném rozhovoru. Myšlenky a argumenty, které jsem touto cestou získal, výrazně obohatily tuto práci. Poděkování patří i všem ostatním, kteří mne během zpracovávání práce podporovali.
Úvod…………………………………………………………………..7 1. USA………………………………………………………..……...9 1.1. Systém poskytování zdravotní péče v USA ............................................................... 9 1.2. Řízená péče v USA .................................................................................................. 12 1.3. Pozitivní aspekty řízené péče v USA ....................................................................... 16 1.3.1. Nižší cena ......................................................................................................... 16 1.3.2. Kvalita poskytované péče................................................................................. 17 1.3.3. Vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a zlepšování kvality 17 1.3.4. Preventivní péče ............................................................................................... 17 1.4. Problémové oblasti řízené péče – USA .................................................................... 19 1.4.1. Proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly odpovědně vůči pacientům? ....................................................................................................................... 19 1.4.2. Konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému .............................................. 20 1.4.3. Omezení výběru poskytovatele ........................................................................ 22 1.4.4. Adverzní výběr (cream skimming) .................................................................. 24 1.4.5. Kvalita poskytovaných zdravotních služeb v řízené péči ................................ 25 1.4.6. Administrativní dohled..................................................................................... 26 1.4.7. Proces při stížnostech pacienta ......................................................................... 26 1.4.8. Dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs ............................... 27 1.4.9. Klamavé marketingové praktiky ...................................................................... 28
2. Izrael…………………………………………………………….29 2.1. Reforma zdravotního systém v Izraeli v roce 1995.................................................. 30 2.2. Řízená péče v Izraeli ................................................................................................ 33 2.3. Pozitivní aspekty a problémové oblasti řízené péče v Izraeli .................................. 34 2.4. Pozitivní aspekty řízené péče v Izraeli ..................................................................... 35 2.4.1. Nízké náklady ................................................................................................... 35 2.4.2. Kvalita poskytované péče................................................................................. 35 2.4.3. Vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a zlepšování kvality 36 2.4.4. Preventivní péče ............................................................................................... 36 2.5. Problémové oblasti řízené péče z pohledu Izraele ................................................... 37 2.5.1. Proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly odpovědně vůči pacientům? ....................................................................................................................... 37 2.5.2. Konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému .............................................. 37 2.5.3. Omezení výběru poskytovatele ........................................................................ 38 2.5.4. Adversní výběr (cream skimming) ................................................................... 39 2.5.5. Kvalita a dostupnost poskytovaných zdravotních služeb v řízené péči ........... 40 2.5.6. Administrativní dohled..................................................................................... 41 2.5.7. Proces při stížnostech pacienta ......................................................................... 41 2.5.8. Dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs ............................... 42 2.5.9. Klamavé marketingové praktiky ...................................................................... 43 2.5.10. Administrativní náklady ................................................................................... 43
3. Závěry z první části…………………………………………….44 4. Česká republika………………………………………………...46 4.1. Situace na severní Moravě (existence společnosti Agel) ......................................... 48 4.2. Základní vlastnosti zdravotního systému pro úspěšnou aplikaci řízené péče v ČR 52 4.2.1. Jednoduchost a přehlednost systému................................................................ 52 4.2.2. Univerzální dostupnost základní zdravotní péče – princip equity ................... 53 4.2.3. Přerozdělení finančních prostředků zdravotním pojišťovnám tak, aby neměly podněty k odlišnému chování vůči různým skupinám obyvatel ...................................... 56
4.2.4. Mechanismy chránící pacienta proti špatnému zacházení ze strany ZP a poskytovatelů zdravotní péče ........................................................................................... 57 4.2.5. Vytvoření řízené konkurence v českém zdravotnictví ..................................... 59 4.2.6. Dát pojišťovnám motivaci k efektivnímu řízení péče ...................................... 65 4.2.7. Umožnit pojišťovnám používat jednotlivá opatření řízené péče...................... 65 4.2.8. Opatření ve vztahu k vertikálním monopolům ................................................. 71
Závěr………………………………………………………………...75 Seznam použité literatury………………………………………….78 Legislativa ............................................................................................................................ 78 Publikace .............................................................................................................................. 78 Studie, články, statě .............................................................................................................. 78 Internetové zdroje ................................................................................................................. 80 Ostatní zdroje ....................................................................................................................... 82
Seznam tabulek……………………………………………………..83 Seznam grafů……………………………………………………….83 Seznam obrázků……………………………………………………83
Úvod Velmi aktuálním a významným tématem ve všech vyspělých zemích světa je systém poskytování a financování zdravotní peče. Obvykle se jedná o rozpor mezi poskytováním co nejkvalitnější zdravotní péče a současně udržením stále rostoucích nákladů. Tento rozpor je obecně zapříčiněn několika faktory. Mezi nejdůležitější patří demografický vývoj, stále dražší technologie, které se ve zdravotnictví využívají a také skutečnost, že plátce zdravotní péče je obvykle třetí strana a pacient není přímo konfrontován s jejími náklady. Co se týče demografického vývoje, jde zejména o stárnutí populace a v důsledku toho nižší podíl lidí v produktivním věku na celkové populaci. Jako jedno z možných řešení, které by mohlo zmírnit tlak mezi příjmy a výdaji a současně zachovat vysokou kvalitu a dostupnost zdravotní péče, se nabízí tzv. řízená péče. Řízenou péčí (managed care) se rozumí soubor organizačních, administrativních, finančních a medicínských opatření podporujících efektivitu a kvalitu zdravotní péče, a to cestou usměrňování a koordinování péče o pacienta. V podstatě se jedná o redukování svobodné volby1. Cílem práce je identifikace podmínek nutných k úspěšnému využití systému řízené péče v ČR s ohledem na možnost vzniku vertikálních monopolů. Jde o propojení poskytovatele a plátce péče (v současnosti se v ČR jedná o společnost Agel). Toho bude dosaženo skrze analýzu zdravotnického systému v USA a v Izraeli, ve kterých řízená péče funguje. Diplomová práce je rozdělena na dvě hlavní části. První část se zabývá analýzou silných a slabých stránek řízené péče v USA a Izraeli. Spojené státy byly vybrány, protože zde řízená péče vznikla a je zde velmi rozšířená. Na druhé straně Izrael prodělal velmi zajímavý vývoj v oblasti zdravotnictví a po reformě v polovině devadesátých let je zde používáno mnoho prvků z konceptu „řízené péče“, avšak za zcela jiných podmínek na trhu, než je tomu v USA. Druhá část práce se zaměřuje na zdravotnictví v České republice. Tato část práce vychází z předchozí analýzy zdravotních systémů v USA a Izraeli. Hlavní náplní kapitoly je identifikace vhodných systémových opatření k úspěšné aplikaci řízené péče v ČR. Současně zde je brán ohled na existenci společnosti Agel na severní Moravě. V této společnosti je spojen plátce i poskytovatel zdravotní péče, což by mohlo představovat určitá rizika pro tento trh. Na závěr kapitoly jsou stručně sumarizována navrhovaná opatření.
1
MALÝ, I. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví, s. 78, 1998
7
Zpracování DP naráží na fakt, že k danému tématu existuje poměrně málo standardních pramenů, ze kterých by bylo možné vycházet. Z tohoto důvodu bylo čerpáno zejména z elektronických informačních zdrojů a internetu. Při zpracování práce byla v úvodní části využita zejména metoda deskripce a také sběr a analýza informací z odborných článků. V druhé části byla využita metoda analýzy a syntézy. Pro získání informací, názorů a argumentů na konkrétní problematiku v českém zdravotnictví byla využita také metoda řízeného rozhovoru s kompetentními osobami.
8
1. USA Kapitola se zabývá zdravotnictvím v USA, a to zejména řízenou péčí. Kvůli pochopení širšího kontextu bude nejprve popsán systém amerického zdravotnictví jako celek a charakterizována řízené péče ve Spojených státech. Na tento stručný úvod navazuje analýza silných a slabých stránek řízené péče v USA.
1.1. Systém poskytování zdravotní péče v USA Zdravotní systém2 v USA je předmětem velkého počtu diskusí s velmi rozdílnými názory na něj. Jeden pól názorového spektra říká, že Amerika má nejlepší a nejefektivnější zdravotní systém na světě, což je odůvodňováno dostupností nejmodernějších technologií a přístrojů. Na druhé straně však existují názory, že systém je roztříštěný a neefektivní. Argumentují vyššími výdaji na zdravotnictví než v ostatních vyspělých zemích, množstvím lidí bez pojištění, velmi rozdílnou kvalitou zdravotní péče pro různé pacienty a vysokými administrativními náklady. Ve Spojených státech amerických existuje jak soukromé, tak i veřejné pojištění. Do veřejného pojištění patří Medicare, Medicaid, S-CHIP a VA3. Systém Medicare je určen lidem v důchodovém věku a některým lidem se zdravotním postižením. Medicare je financován z odvodů placených zaměstnavateli i zaměstnanci. Přestože většina lidí starších 65 let spadá pod tento zdravotní program, vydají tito lidé navíc ještě okolo 22 % svých příjmů na placení zdravotní péče kvůli omezenému krytí tohoto programu4. Druhým programem je Medicaid, který je určen pro nízko příjmové skupiny a občany se zdravotním postižením. Mnoho lidí je však z tohoto programu vyloučeno, jako například bezdětní dospělí nebo lidé, jejichž příjmy těsně převyšují stanovený limit. Problémem může také být nalezení poskytovatele zdravotní péče kvůli nízkým platbám za pacienty v programu Medicaid5. Další veřejný program je S-CHIP (State Children’s Health Insurance Program), zavedený v roce 1997, který je určen pro děti z rodin, jejichž příjmy nespadají do programu Medicaid, ale jsou příliš chudé, aby si mohli dovolit soukromé pojištění. Posledním veřejným programem, který je poskytován vládou USA je VA (Veteran’s Administration). Tento program je určen pro vojenské veterány a poskytuje jim zdravotní péči velmi levně ve státních nemocnicích a klinikách.
2
Kao-Ping Chua, Overview of the U.S. Health Care System, s. 1, 2006 BRUX, J. M. Economic Issues and Policy, s. 215, 2008 4 Kaiser Family Foundation, “Medicare at a Glance”, 2008 5 Kaiser Family Foundation, “Medicaid: A Primer”, s. 3, 2007 3
9
Ve Spojených státech6 hraje velmi výraznou roli soukromé pojištění, které může být dvojího druhu. Buď placené zaměstnavatelem, nebo individuálně. Pojištění placené zaměstnavatelem hraje v systému klíčovou roli. Je to hlavní způsob, jak si Američané platí zdravotní péči. Zaměstnavatelé poskytují toto pojištění obvykle jako zaměstnanecký benefit a platí velkou část pojistného. Zbývající část pak platí zaměstnanec. Mezi jednotlivými pojistnými plány bývají velké rozdíly v krytí a ve spolufinancování péče. Druhou skupinou platící si soukromé pojištění jsou jednotlivci. Bývají to osoby samostatně výdělečně činné, důchodci a lidé, kteří nejsou schopni získat pojištění skrze svého zaměstnavatele. I tento druh pojištění vykazuje velké rozdíly v závislosti na pojistném plánu. Lidé, kteří by si měli platit zdravotní pojištění individuálně, jsou často bez pojištění. Rozhodnou se raději snášet riziko výdajů za poskytnutou zdravotní péči, než aby si sami platili vysoké pojistné. Obrázek 1 Toky finančních prostředků v americkém zdravotním systému Jednotlivci / zaměstnavatelé
Poskytovatelé zdravotní péče
Přímé platby
Medicare, Medicaid, SCHIP a VA
Daně
Vláda Pojistné
Pojistné za státní zaměstnance
Platby poskytovatelům
Soukromé pojišťovny
Zdroj: Kao-Ping Chua., Overview of the U.S. Health Care System, s. 4, 2006
Z výše uvedeného schématu je zřejmé, že zaměstnavatelé a jednotlivci platí do systému prostřednictvím přímých plateb přes daňový systém a platbou pojistného. Vláda platí za státní zaměstnance pojistné. V programech Medicare, Medicaid, S-CHIP a VA platí přímo poskytovatelům zdravotní péče za poskytnutou péči. Soukromé pojišťovny pak platí za péči
6
Kao-Ping Chua., Overview of the U.S. Health Care System, s. 3, 2006
10
poskytnutou jejich pojištěncům. Důležitým aspektem systému (není vidět ve schématu) jsou také daňové úlevy spojené se soukromým pojištěním, které výrazně snižují příjmy z daní7. Pokud srovnáme americké zdravotnictví s ostatními zeměmi OECD z hlediska finanční náročnosti, pak lze konstatovat, že zdravotní péče ve Spojených státech je poměrně drahá a stále se zdražuje. V roce 2008 bylo v USA vydáno na zdravotnictví 2,4 triliónů dolarů, což činí průměrně 7 868 dolarů na jednu osobu8, přičemž v roce 2003 byl tento ukazatel 5 635 dolarů9. Průměr zemí OECD je jen asi 2 850 dolarů10. Další často užívaný ukazatel je procento výdajů na zdravotnictví na HDP. Zde také došlo v USA k výraznému nárůstu ze 7,2 % v roce 1970 na 16 % v roce 200811. I u tohoto ukazatele se průměr zemí OECD pohybuje mnohem níže na hodnotách nižších než 9 %12. Oproti většině ostatních zemí, kde je obvykle univerzální pojištění pro všechny, je ve Spojených
státech okolo 16 % obyvatel bez
zdravotního pojištění. Navíc s postupující finanční krizí a rostoucí nezaměstnaností se počet obyvatel bez pojištění rychle zvyšuje. Účty za zdravotní péči pacientů bez zdravotního pojištění jsou nejčastějším důvodem osobního bankrotu v USA13.
7
Cacace M, Schmidt A., The Healthcare Systems of USA and Canada: Forever on Divergent Paths? s. 402, 2008 Health Care Costs, The Henry J. Kaiser Family Foundation, s. 1, 2008 9 Kao-Ping Chua., Overview of the U.S. Health Care System, s. 5, 2006 10 OECD Health Data 2008, How Does the Czech Republic Compare, s. 1 11 Health Care Costs, The Henry J. Kaiser Family Foundation, s. 1, 2008 12 OECD Health Data 2008, How Does the Czech Republic Compare, s. 1 13 Wangsness, L., Obama starts big push for health care overhaul, 2009 8
11
1.2. Řízená péče v USA Řízenou péčí (managed care) se rozumí soubor organizačních, administrativních, finančních a medicínských opatření podporujících efektivitu a kvalitu zdravotní péče, a to cestou usměrňování a koordinování péče o pacienta. V podstatě se jedná o redukování svobodné volby14. Alternativy řízené péče se objevovaly v různých komunitách již v devatenáctém století. Cílem těchto organizací bylo poskytování zdravotních služeb pro určitou skupinu lidí. Jako průkopník řízené péče bývá označován Michael Shadid, který vytvořil v roce 1929 zdravotní plán pro farmáře v Oklahomě. Ve třicátých letech byla dále založena Henry J. Keiserem tzv. Health maintenance organization, která měla zajistit zdravotní péči jeho zaměstnancům z loděnic a oceláren. V průběhu dalších desetiletí se objevovaly další organizace, které fungovaly na principu předplacené péče, avšak skutečný rozmach tohoto konceptu nastal až po roce 1973. V tomto roce byl schválen zákon (The HMO Act), který měl za cíl zvýšení počtu HMOs15. V roce 2006 bylo v HMO zapsáno 67,7 miliónů obyvatel Spojených států a v PPO (Prefered Provider Organization) 108 miliónů občanů16. Růst nákladů17 na zdravotní péči v posledních desetiletích měl za následek zvýšený tlak na provádění zdravotních reforem. Zatímco legislativní reformy nebyly úspěšné, začaly se prosazovat změny v důsledku fungování tržního prostředí. Sektor zdravotních služeb usiloval o kontrolu růstu nákladů a důsledkem toho je také vznik a rozmach řízené péče. Termín „řízená péče“ se používá k vyjádření rozmanitých technik, které jsou používány ke snižování nákladů na zdravotní péči a současně ke zvyšování její kvality. Tyto techniky řízené péče se snaží zredukovat nadbytečné zdravotní služby, a to za pomoci mnoha mechanismů18: •
ekonomické podněty pro lékaře a pacienty k výběru levnějších forem péče,
• programy pro přezkoumávání nezbytnosti poskytnuté péče, •
finanční spoluúčast pacienta,
•
řízení a kontrola příjímání pacientů do zdravotnických zařízení a délky pobytu v nich,
•
zavedení finančních podnětů k provádění zdravotnických zákroků bez hospitalizace,
•
selektivní kontrahování s poskytovateli zdravotní péče,
•
efektivní řízení poskytování péče u nákladných případů,
14
MALÝ, I., Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví, s. 78, 1998 A Brief History of Managed Care, Tufts Managed Care Institute, 1998 16 Managed Care Museum, time line 17 Carlson, G., Understanding Our Changing Health Care System – Managed care, 2008 18 National Library of Medicine, Managed care programs, 1990 15
12
•
důraz na preventivní péči,
• praktický lékař jako gatekeeper, •
snížená možnost volby lékaře atd.
Ve Spojených státech funguje několik druhů poskytovatelů řízené péče, tzv. Managed care organizations (MCOs). Za hlavní typy jsou považovány HMOs (Health Maintenance Organization), PPOs (Preferred Provider Organization), IPA (Independent Practice Association), POS (Point Of Service Plans). HMO (organizace udržující zdraví)
19
je koordinovaný systém, který zahrnuje jak
financování, tak i poskytování zdravotní péče pro své pacienty. Ve zdravotním plánu je každý pacient přidělen k praktickému lékaři (gatekeeper), který je zodpovědný za celkovou zdravotní péči o pacienta. Speciální zdravotní péče vyžaduje doporučení praktického lékaře ke specialistovi. Přijetí do nemocnice, které není akutní, vyžaduje také speciální doporučení od praktického lékaře. Péče není hrazena ze zdravotního plánu, pokud je provedena poskytovatelem, který není zaměstnancem organizace a pacient nemá speciální povolení od jeho HMO (pokud se nejedná o naléhavou situaci přesně definovanou HMO). IPO (model sdružených nezávislých praxí) je typ HMO, která kontrahuje lékaře k poskytování péče jejich členům. Nejčastěji jsou lékaři placeni na základě kapitace, která zde znamená platbu za každého pacienta zapsaného u daného lékaře. Kontrakt samotný není závazný, dovoluje lékaři podepsat kontrakt s více HMO's. PPO (organizace preferovaných poskytovatelů)20 jsou organizace, jejichž prostřednictvím kontrahují pojišťovny zdravotní služby u vybraných poskytovatelů pro své pojištěnce. Lékař obvykle souhlasí, že bude respektovat pravidla PPO a stanovený způsob úhrad (sleva pro PPO, je levnější než pro ostatní). PPO na druhou stranu motivuje své klienty k čerpání péče u těchto vybraných lékařů, snižuje jim administrativní náklady a zaručuje včasné proplácení výkonů. Na rozdíl od HMO může klient navštěvovat libovolné doktory, ale pokud využívá lékaře ze sítě PPO, tak platí nižší spoluúčast. POS (point of service) jde o HMO s možností volby lékaře i mimo její síť poskytovatelů, avšak stejně jako u PPO musí pacient počítat s vyšší spoluúčastí. Novějšími typy21 zdravotních plánů řízené péče jsou HDHP (High Deductible Health Plan) v kombinaci s HSA (Health Savings Accounts). Jsou charakteristické nízkým pojistným, ale na druhé straně vyššími přímými platbami.
19
Wikipedia, Managed care, 2008 How private health coverage workers: A Primer, s. 8, 2008 21 Hoffman, C. Gilbert, J. Savings Accounts and High Deductible Health Plans: Are They An Option for LowIncome Families? s. 1, 2006 20
13
Graf 1 Podíl jednotlivých zdravotních plánů na trhu zdravotního pojištění placeného zaměstnavatelem
Podíl zaměstnanců v jednotlivých zdravotních plánech, 2007 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PPO
HMO
POS
HDHP/SO Tradiční
Zdroj: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 2007
V grafu je možno vidět podíly jednotlivých druhů zdravotních plánů na trhu, kde zaměstnavatelé kupují zdravotní péči svým zaměstnancům. Největší podíl - 57 % má PPOs, dále následuje s 21 % HMOs a s 13 % POS. V grafu jsou dále zaznamenány dva novější typy plánů řízené péče. HDHP/SO (High Deductibles Health Plan/ Health Savings Accounts) mají 5 %. Klasický (Fee-for-service) plán dosáhl v roce 2007 pouze 3 %22.
22
How private health coverage workers: A Primer, s. 7, 2008
14
Graf 2 Vývoj ceny zdravotního pojištění, mezd zaměstnanců a celkové inflace (1988 2006)
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Vývoj ceny zdravotního pojištění, mezd zaměstnanců a celkové inflace v % (1988 - 2006)
1988
1991 Inflace
1994
1997
Růst Ø mzdy
2000
2003
2006
Růst pojistného
Zdroj: Health Care Costs: A Primer Key Informationon Health Care Costs and Their Impact, 2007
Ve výše uvedeném grafu je zaznamenán procentní růst ceny pojistného v jednotlivých letech od roku 1988 do roku 2006. Tak, jak se zvyšoval podíl řízené péče na trhu zdravotních služeb, se růst ceny pojistného v první polovině devadesátých let velmi rychle snižoval až na 0,8 % v roce 1996. V této době se mohlo zdát, že řízená péče je velmi dobrým řešením k omezení růstu nákladů na zdravotnictví v USA. Avšak od tohoto roku pojistné opět akcelerovalo až na třináctiprocentní růst v roce 2003. Poté začal růst pojistného opět klesat. Inflace i mzdy rostly téměř v celém období (kromě roku 1996) nižším tempem než cena zdravotního pojištění, což znamená, že je zdravotní pojištění stéle hůře dostupné.
15
1.3. Pozitivní aspekty řízené péče v USA Tato část práce, pojednávající o řízené péči v USA, se zabývá výhodami řízené péče, a to zejména ve srovnání s klasickým systémem, tzv. fee-for-service (platba za výkon). Tyto výhody jsou „nižší cena“, „kvalita poskytované péče“, „vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a zlepšování kvality“ a „preventivní péče“.
1.3.1.
Nižší cena
Koncept řízené péče23 má lepší možnosti kontroly nákladů při poskytování péče, a proto je také obecně levnější. Systém funguje obvykle tak, že zaměstnavatel požaduje od zaměstnance částečnou spoluúčast. Pokud má zaměstnanec výběr z více než jednoho zdravotního plánu, potom je mu zaměstnavatelem placena fixní částka a zaměstnanec doplácí rozdíl mezi cenou pojištění a fixní částkou placenou zaměstnavatelem. Zaměstnanec tedy hradí celé mezní náklady, pokud si vybere dražší zdravotní plán. To také způsobuje, že rozdíly mezi jednotlivými zdravotními plány mohou být poměrně významné. Právě tato skutečnost je pravděpodobně jedním z hlavních důvodů rychlého rozšiřování tohoto konceptu zdravotního pojištění na úkor tradičního dražšího pojištění fee-for-service. V následující tabulce je uvedena cena jednotlivých zdravotních plánů pro zaměstnance Washington D. C. po odečtení fixní částky placené zaměstnavatelem (v tomto případě vládou). Z tabulky je zjevný cenový rozdíl mezi plánem fee-for-service a řízenou péčí. Tabulka 1 Ceny zdravotních plánů pro federální zaměstnance, 1999 Typ zdravotního plánu
Cena v $
Fee for service plány Blue Gross Blue Shield - high option
291
Blue Gross Blue Shield - low option
145
Alliance Health Plan
236
Plány řízené péče Aetna U.S. Healthcare - high option
168
Aetna U.S. Healthcare - low option
95
CapitalCare
168
Kaiser Permanente
126
Prudential HealthCare HMO
153
Zdroj: Office of Personnel Management, The 2000 Guide to Federal Employees Health Benefits Plans, 2001
23
Ippolito, R. A., Freedom to Contract in Medical Care, s. 23, 2001
16
1.3.2.
Kvalita poskytované péče
Kvalita zdravotních služeb24 poskytovaných organizacemi řízené péče ve Spojených státech je považována za jeden z hlavních argumentů proti tomuto konceptu. Pro média jsou příběhy lidí, kterým byla poskytnuta špatná péče nebo jim byla péče odmítnuta, velmi zajímavé (například film Sico). Proto se o ně zajímají mnohem více než o výsledky relevantních výzkumů ohledně kvality zdravotní péče. To v lidech vzbuzuje dojem, že MCOs poskytují péči horší kvality, než je poskytována v tradičních plánech financovaných fee-forservice. Většina výzkumů týkajících se kvality v MCOs a tradičních pojistných plánech jednoznačně neprokázaly horší kvalitu řízené péče, mnohdy tomu bylo spíše naopak. Z tohoto důvodu nelze jednoznačně konstatovat, že by v řízené péči byla poskytována horší zdravotní péče.
1.3.3.
Vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a
zlepšování kvality Díky existenci ziskových25, ale i neziskových MCOs, které měly velký zájem na ekonomické stabilitě organizace, bylo v průběhu let vyvinuto mnoho různých nástrojů na řízení nákladů a zlepšování kvality poskytované péče. K těmto nástrojům patří zejména praktický lékař jako gatekeeper, který je financován na základě kapitace. Dále pak sdílení rizika mezi MCO a poskytovatelem péče, telefonická centra, která mohou člověku kvalifikovaně poradit a eliminovat některé zbytečné návštěvy u lékaře. Dalšími nástroji jsou programy pro přezkoumávání nezbytnosti poskytnuté péče, selektivní kontrahování s poskytovateli zdravotní péče, zavedení podnětů k menšímu počtu, popřípadě kratším hospitalizacím, zdokonalování procesů při řešení stížností, a také formuláře s preferovanými medikamenty a dávkováním pro kvalitní a nákladově efektivní léčbu. Velmi důležitou metodou ke kontrole nákladů je také tzv. diseas management. Jde o řízení nákladů u chronicky nemocných pacientů s ohledem jak na kvalitu, tak i na nákladovou stránku léčby.
1.3.4.
Preventivní péče
Jedním z dalších26 pozitivních aspektů řízené péče je větší důraz na preventivní péči. V porovnání s klasickým pojištěním financovaným za výkon (fee-for-service) ukazuje většina zjištěných výsledků na komplexnější preventivní péči u MCOs.
24
Miller. R. H., Luft. H. S., Does Managed Care Lead To Better Or Worse Quality Of Care?, s. 22, 1997 Marcus. D., Prospects for Managed Health Care in Australia, 2000 26 Miller. H., Luft. H. S., HMO Plan Performance Update: An Analysis Of The Literature, s. 73, 2002 25
17
Hlavním důvodem27 pro větší zájem na preventivní péči je skutečnost, že organizace může ušetřit pouze, pokud jsou její pacienti zdraví nebo potřebují jen primární péči. Preventivní péče je proto jedna z možností, jak ušetřit na nákladné nemocniční péči. Rizikem pro poskytování kvalitní preventivní péče může být, pokud mohou jednotlivé podniky měnit dodavatele zdravotních služeb pro své zaměstnance (např. každý rok). V takovém případě by MCOs neměly velký zájem investovat do preventivní péče, pokud by neměly jistotu, že budou daným zaměstnancům poskytovat zdravotní péči dlouhodobě.
27
MALÝ, I., Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví, s. 86, 1998
18
1.4. Problémové oblasti řízené péče – USA Správně navržené a řízené MCOs (Managed care organizations) v sobě obsahují nástroje k řešení pacientových problémů adresněji a efektivněji než je možné v tradiční medicínské praxi. Také často snižují finanční bariéry k čerpání zdravotní péče. Přestože koncept řízené péče má velký potenciál při kontrole nákladů i kvality poskytované péče, může mít na druhé straně také mnoho slabých stránek, které mohou přínosy tohoto konceptu znehodnotit28. Mezi hlavní problémové oblasti, které budou náplní následujících stránek, patří: „proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly odpovědně vůči pacientům“, „konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému“, „omezení výběru poskytovatele“, „adversní výběr (cream skimming)“, „kvalita poskytovaných zdravotních služeb v řízené péči“, „administrativní dohled“, „proces při stížnostech pacienta“, „dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs“, „klamavé marketingové praktiky“ a „administrativní náklady“.
1.4.1.
Proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly
odpovědně vůči pacientům? Klasická soukromá firma29 je nucená k odpovědnému chování k zákazníkům pod hrozbou jejich ztráty, a to obzvláště pokud firma produkuje statky nebo služby opakované spotřeby. V principu by se MCOs měly chovat podobně jako tyto podniky, což by jim mělo zabránit v pokušení poskytovat nedostatečné nebo nekvalitní služby. Tyto podněty však nefungují u MCOs tak spolehlivě jako na klasickém trhu, a to z několika důvodů. MCOs nemají finanční podněty k tomu, aby se co nejlépe chovali vůči spotřebitelům, kteří jejich služby potřebují nejvíce. Tito klienti představují pro MCO ztrátu namísto zisku, protože náklady na ně jsou mnohem vyšší, než pojistné které platí. MCOs se takových lidí snaží spíše zbavovat, než je lákat. Dalším specifikem je skutečnost, že rozhodnutí ohledně plánu zdravotní péče pro zaměstnance provádí zaměstnavatel. To snižuje odpovědnost MCOs vůči jednotlivým lidem, protože zaměstnavatel není dokonalým agentem svých zaměstnanců. Zaměstnavatel i zaměstnanci mají sice podobné zájmy, ty ale obvykle nemusejí být úplně totožné. Zaměstnavatel má zájem mít zdravou pracovní sílu a snaží se zajistit nějakou minimální úroveň zdravotních služeb. Na druhé straně jsou firemní závazky primárně vůči akcionářům a majitelům společnosti, ne vůči zaměstnancům. 28
Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1323 – 1325, 1996 29 Rodwin, M., Consumer voice and representation in managed healthcare, s. 233 - 234, 2001
19
Často se také stává, že v daném regionu se vygeneruje oligopolní struktura trhu a MCOs přestanou mít strach o svůj tržní podíl, čímž se stávají méně odpovědnými vůči potřebám pacientů. Na omezeném trhu se mohou společnosti začít spíše zbavovat nákladných pacientů než měnit své chování, aby je nalákaly. Pokud se na oligopolním trhu takto chovají všichni konkurenti, pak pro chronicky nemocné pacienty je jedinou možností akceptovat horší podmínky služeb nebo být nepojištěný. Ani možnost změny lékaře uvnitř MCO nebo možnost volby mimo MCO nemusí znamenat velkou výhodu pro pacienta a tlak na zlepšení služeb v dané organizaci. Měnit lékaře uvnitř organizace nemusí mít velký význam pro pacienta, pokud všichni lékaři mají stejné finanční podněty. Navíc volba lékaře mimo organizaci může být pro velkou část klientů finančně nedostupná. Rozdíl oproti jiným službám je také ve vysoké ceně pro pacienta, pokud chce změnit MCO. Důležitou roli zde hraje vztah lékaře a pacienta. Pro mnoho spotřebitelů může být změna lékaře velmi obtížnou záležitostí. Změna je pak obzvláště těžká pro pacienty s chronickými onemocněními30, která vyžadují koordinaci medicínského personálu a speciální znalosti daného případu. Pro takové pacienty může být také mimořádně obtížné hledání nového zdravotního plánu. Z těchto důvodů bude většina nemocných pacientů jednoduše snášet špatnou zdravotní péči a trh nebude plnit svoji úlohu.
1.4.2.
Konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému
Další problémovou oblastí31 jsou zájmy jednotlivých skupin v systému, jako jsou pacienti, lékaři, management, poskytovatelé a třetí plátce. Zastánci řízené péče popisují zájmy těchto skupin jako konzistentní, točící se okolo pacienta bez vzájemného konfliktu, jak je znázorněno na následujícím obrázku.
30
Jiný problém může nastat například u tříčlenné rodiny, kde otec má srdeční potíže, matka rakovinu prsu a dítě má astma. Za předpokladu, že si rodina může vybrat ze tří MCOs, přičemž se každá MCO specializuje na jinou oblast, kterou daná rodina potřebuje. Pro kterou se rodina rozhodne? 31 Rodwin, M., Physicians‘ Conflicts of Interest in HMOs and Hospitals, s. 201 - 209, 1996
20
Obrázek 2 Zobrazení konzistentních zájmů jednotlivých skupin v systému řízené péče
Pacient Lékař Management Poskytovatel Plátce Zdroj: Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade - offs
Realističtější pohled však ukáže, že pacient není vždy v centru všech zájmů, ale že zájmy jednotlivých skupin jsou někdy konzistentní a někdy ne. Je to pochopitelné, pokud vezmeme v úvahu více cílů řízené péče: snižování nákladů, zvyšování kvality péče a její dostupnosti. Například omezením nevhodné zdravotní péče mohou být sníženy náklady, zvýšena kvalita péče a získány volné zdroje pro lepší přístup k péči. V jiném případě však prosazování dvou cílů vytváří konfliktní situaci, kde dosažení jednoho cíle je na úkor druhého. Například snižování nákladů může omezovat prospěšnou zdravotní péči a zvyšování kvality péče může zapříčinit zvýšené organizační a medicínské náklady. Zájmy jednotlivých skupin a potenciální konflikty v reálném světě jsou znázorněny na následujícím obrázku.
Obrázek 3 Zájmy jednotlivých skupin v programech řízené péče v reálném světě Poskytovatel
Lékař
Pacient
Plátce
Management
Zdroj: Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade - offs
21
Z těchto konfliktních zájmů je zřejmé, že MCOs a další skupiny nemusí vždy jednat v nejlepším zájmu pacienta. MCO má více druhů závazků, které jsou postaveny na jejich finančních mechanismech. Protože MCOs přijímají fixní částku za každého zapsaného pacienta, pak to znamená, že všechny náklady za poskytnutou zdravotní péči snižují jejich zisky. Ziskové MCOs musí brát v úvahu jak zájmy svých akcionářů, tak i zájmy pacientů. Neziskové se pak musí snažit zůstat solventní. Většina HMOs a některé PPOs přesouvají část finančních rizik za poskytování péče na lékaře, kteří tak musí přemýšlet o svých vlastních penězích, když činí medicínská rozhodnutí. Lékaři mají finanční podněty k omezování zdravotní péče, k méně doporučením ke specialistům a méně hospitalizacím. Toto sdílení rizika vyvolává konflikt zájmů, který může ovlivnit lékařovo hodnocení a vést ho k neposkytnutí dané zdravotní péče i v případě, když by poskytnutí péče bylo v pacientově nejlepším zájmu. Také placení nemocniční péče na bázi „DRG“ (Diagnosis related groups) může působit konflikt zájmů. Jedná se o systém, kde je nemocnici placená průměrná částka za určitou diagnózu. Pokud je nemocnice dražší než průměr, pak dostane zaplaceno méně než jsou její náklady a je ve ztrátě. Naopak pokud je levnější, tak generuje zisk. Z tohoto důvodu se nemocnice může snažit šetřit na péči i na úkor zájmů pacienta. Ke kontrole nákladů na zdravotní péči, MCOs zavádějí také nefinanční opatření k omezení péče. Praktický lékař je zde postaven do role „gatekeepera“, který má omezit dostupnost specializované péče. Pacient musí získat doporučení od praktického lékaře, aby měl přístup ke specializované péči nebo hospitalizaci. Tyto restrikce jsou manažerské nástroje, které mohou podle toho, jak jsou používány, buď zvýšit, nebo snížit kvalitu zdravotní péče.
1.4.3.
Omezení výběru poskytovatele
Omezení volby poskytovatele je jedním ze základních pilířů, na kterých je řízená péče postavena. Každý spotřebitel, který vstupuje do některého z plánů řízené péče, musí s tímto omezením počítat. Nicméně to může v některých případech znamenat pro pacienta značné komplikace a může se tím dostat do nevýhodné pozice vzhledem k poskytovateli. Některé plány dovolují pacientovi volit si jen mezi určitým množstvím poskytovatelů, jiné pak vyžadují vyšší přímé platby, pokud si člověk vybere poskytovatele, který není na preferované listině. Avšak tato možnost větší volby není možná pro pacienty s omezenými zdroji.
22
Jednotlivec32 má také omezenou volbu výběru zdravotního plánu, a to jak mezi klasickým fee-for-service plánem a plánem řízené péče, tak i mezi jednotlivými plány řízené péče. Mnoho zaměstnavatelů nedává svým zaměstnancům na výběr z více jak jednoho plánu. V roce 2000 mělo jen 8 % zaměstnanců možnost výběru klasického pojištění. 35 % zaměstnanců mělo na výběr jen jeden plán zdravotní péče a jen polovině byl nabídnut výběr ze tří a více plánů. Některé státy nabídly příjemcům péče v programu Medicaid jen jeden plán řízené péče a to obvykle ten, který měl nejnižší pojistné. Také mnoho nemocných jedinců nebo starších lidí s vyšší než průměrnou pravděpodobností potřeby zdravotní péče má problémy najít zdravotní plán, který by je přijal. Pacient není mnohdy suverénní33 ani při volbě mezi jednotlivými plány řízené péče. Pokud je však již jednou zapsaný v některém plánu, pak jsou jeho rozhodnutí omezována organizací a subjektem, který rozhoduje o jeho zdravotní péči. Pacient například potřebuje doporučení od praktického lékaře, aby mohl navštívit specialistu. Praktický lékař má ale finanční pobídky takováto doporučení spíše omezovat. Navíc spotřebitelé musí často získat doporučení od organizace, pokud požadují speciální služby a neakutní léčbu. V minulosti již bylo uveřejněno mnoho případů, kdy šetření finančních prostředků praktického lékaře velmi vážně poškodilo pacienta. Jindy zase nechtěla MCO proplatit oprávněné náklady svých pojištěnců, pokud byla péče z objektivních důvodů provedena nekontrahovaným zařízením. Problém je také u některých MCOs, které odmítly potřebnou lékařskou péči, což mělo za následek ohrožení nebo i smrt pacienta. Problém může nastat také, pokud je pacient mimo oblast, kde se nachází síť jeho MCO a potřebuje akutní zdravotní péči. Neodkladná péče sice pacientovi bude proplacena jeho organizací, avšak někdy může být obtížné poznat, zda se skutečně jedná o akutní případ nebo ne. Toto posouzení závisí na jeho MCO a na smluvních podmínkách. Stávají se však i případy, kdy je pacientovi poskytnuta akutní péče, ale není mu proplacena, protože je hodnocena jeho organizací jako neakutní. Pacienti si nemohou být jisti, zda péče, která jim byla poskytnuta v jiném zařízení, akutní je nebo ne. Mohou se pouze řídit podle příznaků, a proto opatrní lidé mohou rozeznávat naléhavost péče mnohem dříve, než by ji určil hodnotitel z MCOs. Jako druhý extrém může být pacient, který bude tak dlouho odkládat skutečně naléhavou péči kvůli strachu, že by mu péče nebyla proplacena, že by to pro něj mohlo mít vážné zdravotní komplikace.
32
Rodwin, M., Consumer voice and representation in managed healthcare, s. 230, 2001 Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offo, s. 1330 – 1333, 1996
33
23
Jiná nepříjemná situace pro pacienta může nastat, když bude potřebovat vysoce specializovanou péči, pokud není jeho MCO v daném oboru dostatečně specializovaná a zkušená. V některých případech nemá pacient jinou možnost, než se nechat ošetřit nespecializovaným a nezkušeným týmem jeho organizace nebo si zákrok uhradit někde jinde. Problém také může nastat člověku, který vážně onemocní. Jeho možnost volby je pak ještě více limitována, protože pokud by chtěl změnit MCO, odvíjelo by se jeho nové pojištění od jeho aktuálního zdravotního stavu. Tím by se jeho postavení vůči MCO výrazně zhoršilo.
1.4.4. Pacienti
Adverzní výběr (cream skimming) s vyšší34
než
průměrnou
spotřebou
zdravotní
péče
budou
s větší
pravděpodobností poptávat zdravotní pojištění, pokud je sazba pro všechny stejná. Proto se MCOs brání proti tomuto jevu různými způsoby. K tomu, aby HMOs mohly předvídat náklady poskytnuté zdravotní péče a podle toho také nastavit pojistné, potřebují znát rizikovost svých pojištěnců. Při kalkulaci pojistného se používá několik různých způsobů. MCOs mohou využívat různé pojistné smlouvy u různých trhů (jedinci, malé firmy, velké firmy, obchodní asociace…). MCOs sepisují pojistné smlouvy tak, aby si udržely předvídatelnou a stabilní úroveň rizika. V procesu podepisování pojistné smlouvy se řeší, zda přijmout žadatele, a určují se podmínky obsahu krytí a výše pojistného. V podstatě se dá říci, že MCOs obecně vyhledávají lidi mladé, bez zdravotních komplikací a co nejlépe finančně situované. Pokud se jednotlivec chce nechat pojistit u MCO, pak je posuzován jeho zdravotní stav a jeho zdravotní anamnéza. Pokud je žadatelův zdravotní stav špatný, může ho MCO odmítnout nebo podle toho přizpůsobit podmínky smlouvy (existují zde však také určitá zákonná omezení) a tím vzniká znevýhodnění starších a nemocných lidí. Efektivnějším způsobem jak pojišťovat pacienty může být skrze větší skupiny lidí, jako jsou např. velké firmy. Zde je možné větší rozložení rizika mezi velké množství obyvatel. Podmínky smlouvy se pak odvíjí od pojistného kmene, věkové struktury, odvětví, lokality, ale ne od zdravotních podmínek jednotlivců. Problém může nastat také u malých zaměstnavatelů (2 – 5 zaměstnanců), kde je větší pravděpodobnost, že větší čerpání péče jednoho člena může výrazně navýšit průměrné náklady skupiny. Z tohoto důvodu mohou mít menší skupiny vyšší pojistné než skupiny velké. To znamená, že jeden zaměstnavatel s 5 000 zaměstnanci zaplatí nižší pojistné než tisíc zaměstnavatelů po pěti zaměstnancích.
34
How private health coverage workers: A Primer, s. 5 – 7, 2008
24
1.4.5.
Kvalita poskytovaných zdravotních služeb v řízené péči
Spotřebitelé zdravotní péče35 mohou lépe rozpoznat rozdíl v ceně než v její kvalitě. Některé MCOs například nepřiměřeně sníží kvalitu zdravotní péče i cenu pojištění a v důsledku toho zvýší svůj tržní podíl. To působí tlak na zodpovědné MCOs, aby také snížily své standardy péče kvůli boji s konkurencí. Řešením by se mohly zdát federální nebo státní standardy, které by vycházely z úrovně péče v „dobrých“ MCOs. Přestože by zavedení standardů péče mohlo být výhodné pro pacienty, i zde se vyskytují některá nezanedbatelná rizika. Pokud by došlo ke zvýšení standardů kvality, pravděpodobně by s růstem kvality péče vzrostla i cena. To by mohlo mít za následek zvýšení počtu obyvatel, kteří nejsou schopni platit si zdravotního pojištění. Tato situace by se týkala zejména zaměstnanců z firem, které nepřispívají svým pracovníkům na náklady jejich zdravotního pojištění nebo osob samostatně výdělečně činných. Tím by se dále mohly rozšířit řady občanů bez zdravotního pojištění. Z tohoto důvodu je velmi důležité nestanovit povinné standardy příliš vysoko. Dalším úskalím mohou být příliš podrobně stanovené standardy péče. Zákonodárci nejsou schopni legislativně určit přesný postup léčby různých medicínských problémů pro každého jednotlivce a většinou pro to ani nemají dostatečnou kvalifikaci. Problém je příliš složitý, je zde velké množství různých proměnných, které mohou ovlivňovat daný problém, a navíc se medicína velmi rychle vyvíjí. Proto by se detailní standardy musely velmi rychle vyvíjet a bylo by velmi problematické je stanovovat legislativně. Jak je patrné z výše uvedených odstavců, i dobře zamýšlené standardy péče zavedené kongresem, které jsou příliš podrobné, se mohou minout účinkem. Proto může být výhodnější nejprve stanovit standardy péče jen obecně (spíše ve formě nařízení nebo smlouvy než zákona) pro záruku kvality zdravotního plánu jako například tzv. utilization review, standardy akutní péče poskytnuté mimo síť dané MCO, podmínky financování, minimální rezervní fondy a další klíčové faktory. Důležitý je poté dohled, který může být prováděn jak vládou, tak i soukromou akreditovanou společností. Přestože existují dobré důvody pro významnější standardy péče (i přes výše uvedená rizika) v systému řízené péče, tak politická reprezentace minulých dvou prezidentských období zastávala spíše názor, že nejlepšího efektu bude dosaženo s co nejmenší regulací. Jinou metodou k dosažení vyšší kvality mohou být tržní podněty. Například vyšší úhrady zdravotní péče v programech Medicare a Medicaid u organizací, které dosáhnou
35
Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1338 – 1340, 1996
25
požadovaných ukazatelů kvality zdravotní péče. Soukromí plátci péče by mohli zavést podobné pobídky pro jejich MCOs.
1.4.6.
Administrativní dohled
Vzhledem ke skutečnosti36, že MCOs disponují významnými veřejnými i soukromými zdroji a současně mají velký vliv na klíčovou oblast hospodářství jakou je zdravotnictví, je důležité, aby tyto organizace dobře fungovaly. Stejně jako MCOs řídí a kontrolují poskytovatele péče (lékaře), tak je nutné, aby i MCOs byly nějakým způsobem monitorovány, aby nezneužívaly svého postavení a informační asymetrie vůči ostatním subjektům, zejména pacientům. Dalším důvodem pro určitý stupeň dohledu je složitost pojistných problémů, rychlé změny na trhu řízené péče a specifické potíže, kterým lidé čelí na zdravotním trhu. V současné situaci se dá říct, že na trhu jsou nedostatečné prostředky k zajištění dostatečného administrativního dohledu tak, aby se všechny MCOs chovaly zodpovědně ke spotřebitelům, kterým poskytují své zdravotní služby. Současný americký systém je poskládán z mnoha součástí federálního a státního dohledu nad MCOs a jsou mu poskytnuty nedostatečné finanční prostředky. Tomuto stavu napomohly i poslední dvě funkční období republikánského prezidenta a kongresu. Ti totiž nebyli nakloněni novým regulacím, spíše se klonili k deregulaci a kladli větší důraz na dohled soukromých organizací, jako například National Committee on Quality Assurance.
1.4.7.
Proces při stížnostech pacienta
Další problematická oblast37 v řízené péči nastává, když MCO odmítne poskytnutí zdravotní služby, protože ji považuje za zbytečnou nebo odmítne její proplacení, pokud byla provedena mimo MCO. Pokud nastane tato situace, pak se předpokládá, že poškozený pacient využije standardních postupů pro podání stížnosti. Člověk však často nemá dostatek zdrojů, informací, síly nebo chuti si stěžovat na svého lékaře, a to zejména v situacích, kdy je vážně nemocen. Zkušenosti navíc ukazují, že stížnosti pacientů jsou často časově náročné a finančně nákladné. Jsou vyžadována vyčerpávající byrokratická opatření předtím, než externí autorita nebo soud může vyslechnout stížnost. Z toho vyplývá, že pokud je pacient vážně nemocen, pak by musel být velmi výrazně nespokojen, aby podal stížnost na organizaci, na které je plně závislý. Na druhé straně už jen hrozba potenciální stížnosti může u MCOs působit dostatečný tlak k zodpovědnému chování. 36
Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1340 – 1341, 1996 37 Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1342 – 1343, 1996
26
Jednotlivec je jen zřídka ve výhodném postavení vůči poskytovateli, pokud se vyskytne nějaký problém. Tato nerovnováha je obzvláště patrná právě u řízené péče. Pacient spoléhá na svého lékaře a MCOs, co se týče služeb zdravotní péče, a proto by stížnost mohla ohrozit jejich vzájemný vztah, popřípadě by se lékař mohl nějakým způsobem mstít. Riziko, že stížnost bude pro pacienta nevýhodná, může být vyšší v řízené péči než v klasickém pojistném plánu, protože pacienti jsou uzavřeni v dané organizaci. Mohou samozřejmě odejít z MCO, avšak to už musí být velmi nespokojeni, aby tak učinili, pokud jsou nemocní. Je tomu tak také kvůli pravidlům, která činí obtížné změnit rychle organizaci. Vzhledem k tomu, že nová smlouva by reflektovala aktuální zdravotní stav pacienta, mohla by pro něho být tato změna neproveditelná nebo finančně nákladná. Výsledky procesů, které se zabývají stížnostmi, nejsou jednotlivými MCOs zveřejňovány nebo neznamenají pro danou organizaci závazný precedent, a proto nemohou být brány pacienty v úvahu, když se rozhodují mezi plány řízené péče. MCO může řešit stížnosti, ale nemusí změnit své chování ve vztahu k jiným pacientům v obdobných situacích. To může způsobit situaci, kde MCO pomůže několika jednotlivcům, zatímco pro ostatní, kteří mají méně zdrojů, možností a chuti si stěžovat, se nic nezmění.
1.4.8.
Dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs
Mnoho pacientů38 by preferovalo tradiční zdravotní pojištění, ale jejich zaměstnavatelé a plátci zdravotní péče jim často omezují tuto volbu, nebo je tento druh pojištění pro pacienta finančně nedostupný. Proto v mnoha případech je jedinou možností spotřebitele si vybrat mezi MCOs. Avšak tato volba může být velmi těžká, protože informace o jednotlivých organizacích není lehké získat a správně interpretovat. Navíc, když se pacient rozhodne pro danou MCO, je jeho volba poskytovatele zdravotních služeb a někdy i samotné terapie omezená. Možným řešením39 by mohla být povinnost MCOs poskytovat více informací, které by mohly pomoci spotřebitelům k lepším a informovanějším rozhodnutím. Tím by se mohla lépe rozvíjet konkurence a lepší služby pro klienty MCOs. Pacientům by pomohla data o výkonech jednotlivých MCOs (nazývané jako „report cards“). Dále pak detaily o finančních podnětech pro lékaře a také informace o vyřizování stížností a procesech těchto stížností. Další užitečné informace mohou být revize kvality, a také zveřejňování vlastnické struktury a jejich zájmů.
38
Rodwin, M., Consumer voice and representation in managed healthcare, s. 229, 2001 Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1343 – 1344, 1996 39
27
Ovšem i zveřejňování informací může narážet na řadu komplikací. Zveřejňování výsledků a publikování dalších informací předpokládá, že jedinci budou studovat tyto informace a budou se podle nich řídit při výběru plánu řízené péče. Avšak publikované výsledky mají tendenci být zjednodušovány jen na částečné informace. Obvykle jsou výsledky postaveny na několika službách a procesech a nereflektují přesně širokou škálu možností a variant péče a její kvality. Například pacient s vysokým rizikem rakoviny nebo rodič dítěte se srdečními problémy potřebují konkrétní informace k rozhodnutí, ve které MCO se nechat léčit. Avšak tito lidé získají pouze informace o statistických průměrech týkající se celkové kvality nebo spokojenosti pacientů, ale ne čísla a informace specificky dle jejich zájmu. Zatímco průměry mohou poskytnout celkový obrázek o dané organizaci, neřeknou mnoho o kvalitě mezi různými medicínskými službami, což je však přesně to, co daný spotřebitel potřebuje vědět. Experti na kvalitu a skupiny zastupující pacienty pochopitelně volají po více a lepších informací. Tyto informace mohou mít vysokou hodnotu, ale často je nutné, aby byly odborníky zpracovány, aby jim rozuměl i laik.
1.4.9.
Klamavé marketingové praktiky
Vyskytují se případy40, kdy některé MCOs platí svým obchodním zástupcům za získávání nových zapsaných pacientů. Tyto finanční podněty poté způsobují, že někteří obchodní zástupci se snaží přesvědčovat potenciální klienty i různými neférovými metodami. Výsledkem bývá, že někteří lidé podepíší smlouvu, o které nemají dostatek informací a nemají reálnou představu o omezeních, které jejich zdravotní plán obsahuje. V některých případech se dokonce do zdravotního plánu zapsali lidé, kteří byli negramotní nebo nesvéprávní. Některé legislativní návrhy mohou tyto klamavé marketingové praktiky, které zneužívají informační převahy agentů nad klienty, regulovat. Mohou být například regulovány odměny, které agenti získají za nábor nových klientů. Odměny by neměly tvořit hlavní část příjmů obchodního zástupce a mohlo by být stanoveno, že pokud se nově zapsaný klient během devadesáti dnů od podepsání odhlásí, agent o odměnu přijde. Také je důležité, aby obchodní zástupce podával pravdivé informace v dostatečném rozsahu. Jiným řešením by mohlo být zákonné ustanovení, že při nabírání nových klientů nesmějí brát MCOs ohled na jejich národnost, zdravotní stav, rasu, pohlaví nebo finanční příjmy.
40
Rodwin, M., Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, s. 1337 – 1338, 1996
28
2. Izrael V následující části práce je pojednáváno o izraelském zdravotnictví a řízené péči zde uplatňované. Pro větší přehlednost odpovídá struktura této kapitoly struktuře kapitoly věnované USA. Nejprve je analyzován zdravotní systém jako celek, a to před reformou a poté po reformě, která byla provedena v polovině devadesátých let. Analyzovány jsou zde základní parametry a charakteristiky systému včetně popisu řízené péče v Izraeli. Na tuto část naváže analýza silných a slabých stránek řízené péče, a to stejných, jaké byly uváděny v případě USA, s tím rozdílem, že to bude z pohledu izraelského zdravotnictví. V Izraeli žije 7 milionu obyvatel. Na zdravotnictví je vydáváno 7,8 % HDP, což činí 2 069 amerických dolarů dle parity kupní síly. Z toho spoluúčast pacientů na zdravotnictví tvoří okolo třetiny zdrojů. Důležité ukazatele, jako předpokládaná délka dožití a úmrtnost při narození, jsou v Izraeli 81, 6 let u žen a 77,4 let u mužů. Dětská úmrtnost při narození je pak 4,5 promile41. Izraelský systém42 poskytování zdravotní péče prošel v posledních 13 letech poměrně velkými změnami. Před reformou zdravotního systému v roce 1995 se izraelské zdravotnictví potýkalo s velkými problémy. Až do poloviny osmdesátých let byla v Izraeli výrazně dominantní zdravotní pojišťovna Clalit. Ta zdravotní služby nejen financovala, ale i poskytovala ve vlastní síti zdravotních zařízení. Tato zdravotní pojišťovna byla velmi úzce navázána na odborové organizace a stranu práce. S postupem času se čím dál více projevovala neschopnost Calitu reagovat na potřeby občanů. To se stalo velkou příležitostí pro menší pojišťovny, které byly sice založeny již v průběhu čtyřicátých let, ale významněji se začaly prosazovat až v polovině let osmdesátých. Menší pojišťovny začaly využívat tzv. cream skimming. Nabírání nových pojištěnců nebylo nijak omezováno, a proto se malé pojišťovny zaměřily na mladé, zdravé a solventní klienty. Jelikož zde neexistovalo žádné přerozdělení, bylo to pro tyto rozrůstající se pojišťovny velmi výhodné. Na druhé straně byl tento trend velkým ohrožením pro největší pojišťovnu Clalit. Za tohoto stavu nebyl Clalit schopen menším pojišťovnám konkurovat, a tak rostla nespokojenost zaměstnanců, kteří byli u Clalitu pojištěni povinně z titulu jejich zaměstnání. Dalším závažným problémem bylo, že okolo 5 % obyvatel nemělo zdravotní pojištění, neboť nebylo ze zákona povinné. Hlavně kvůli těmto problémům byla reforma zdravotnictví v Izraeli nezbytná.
41 42
Gross. R., Innovations in Primary Care in Izrael, 2008 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 17, 2003
29
2.1. Reforma zdravotního systému v Izraeli v roce 1995 Jako odpověď43 na problémy byla ustanovena v roce 1988 tzv. Netanyahu Commission, která provedla analýzu systému zdravotní péče v Izraeli, identifikovala slabé stránky a navrhla doporučení pro vládu. Na základě doporučení44 Netanyahuovi komise byla v polovině devadesátých let provedena reforma zdravotnictví Izraele. Hlavní pilíře reformy jsou: •
National Health Insurance (Národní zdravotní pojištění - 1995),
•
Patient Rights act (1996),
•
National Quality Measures for Health Funds (2000).
Zákon o národním zdravotním pojištění definuje koš zdravotních služeb, na který má každý občan nárok. Dále ukládá povinnost všem občanům Izraele, aby byli zapsáni v jednom ze čtyř zdravotních fondů (Clalit – 54 % populace, Maccabi - 24 %, Meuhedet – 12 % a Leumit – 10 %), přičemž si ho mohou svobodně volit a také měnit. Další důležitou záležitostí v tomto zákoně je skutečnost, že zdravotní pojišťovny musí přijmout každého občana a nesmí provádět žádný výběr podle jakýchkoliv kritérií. Zdravotní fondy jsou financovány vládou na základě kapitační platby (95 %) za jednotlivé pacienty diverzifikované podle věku. Zbylých 5 % jsou přímé platby na pacienty s konkrétní nemocí (AIDS, Gaucherova nemoc, hemofilie, talasemie major a pacienti na dialýze). Zdroje financování zdravotní péče v Izraeli jsou uvedeny v následující tabulce. Tabulka 2 Zdroje financování Izraelského zdravotnictví v % (1985 - 2000) Zdroje financování
1985
1990
1994
1995
2000
68
65
71
70
71
daň zaměstnavatele
27
27
22
22
0
zdravotní daň
0
0
0
22
25
zdravotní pojištění
14
19
22
0
0
Ostatní daně
27
19
27
26
46
Soukromé
25
28
24
26
29
Ostatní
7
7
5
4
0
100
100
100
100
Veřejné
Celkem 100 Zdroj: Health care systms in transition, Izrael
Tabulka udává hlavní zdroje financování. Ostatní daně pocházejí ze souboru daní jako daň z příjmu a daň z přidané hodnoty. Jako druhý velmi významný zdroj byly daně placené
43 44
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 17, 2003 Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008
30
zaměstnavatelem. Tento zdroj však byl v roce 1997 zrušen. Deficit vzniklý zrušením tohoto zdroje byl kompenzován navýšením ostatních daní, jejichž podíl na financování zdravotnictví vzrostl z 26 % v roce 1995 na 46 % v roce 2000. Před zavedením reformy v polovině devadesátých let platili jednotlivci dobrovolně zdravotní pojištění přímo jejich zdravotním pojišťovnám. Toto pojistné bylo nahrazeno zdravotní daní, která v roce 2000 dosáhla 25 % podílu na financování zdravotnictví. Zdravotní daň se pohybuje mezi 3,1 a 4,8 % příjmu podle jeho výše, která má strop na pětinásobku průměrné mzdy45. Soukromé platby občanů se postupně zvyšují z 25 % v roce 1985 na 29 % v roce 2000, čímž se Izrael dostává na čtvrtou příčku v žebříčku zemí s nejvyšší spoluúčastí na světě46. Jak lze vyčíst z grafu níže, trend zvyšování spoluúčasti pokračoval i po roce 2000 a v roce 2005 dosáhla spoluúčast v Izraeli velmi vysokých 33,5 %. Také význam zdravotní daně po roce 2000 mírně vzrostl na 26 %. Na druhé straně prostředky z vládního rozpočtu výrazně klesaly ze 46 % až na hodnoty okolo 37 % v roce 200647.
Graf 3 Zdroje financování zdravotnictví v Izraeli (1997 - 2006)
Zdroje financování zdravotnictví v Izraeli (1997 - 2006) v% 50 45 40 35 30 25 20 1997
1998
1999
Státní rozpočet
2000
2001
2002
Zdravotní daň
2003
2004
2005
2006
Přímé soukromé platby
Zdroj: Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008
45
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 17, 2003 Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008 47 Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008 46
31
Schéma toků finančních prostředků je možné vidět na následujícím Obrázku. Obrázek 4 Schéma toků finančních prostředků v izraelském zdravotnictví Daň z příjmů Státní pokladna
Ostatní daně Zdravotní daň
Institut národního pojištění Kapitační platby
HMOs Zdanění Dobrovolné zdravotní pojištění (HMOs/soukromé pojišťovny) Dobrovolné pojištění Lékárny Soukromí lékaři Nemocnice
Smíšené platby Smíšené platby
Platy zaměstnanců
Obyvatelstvo Přímé platby
Lékaři v nemocnicích
Refundace
Pacienti Soukromé nemocnice Zdroj: Health care systems in transition, Izrael
Co se týče ceny48 obsahu zákonem stanoveného koše služeb je sice každoročně indexována, ale obsah byl zafixován v roce 1995 a každá jeho úprava musí být provedena změnou zákona. Z tohoto důvodu je zřejmé, že obsah tohoto koše bude zaostávat za aktuálním medicínským vývojem. Tato mezera je vyplňována soukromým připojištěním, které je nabízeno všemi zdravotními pojišťovnami. Cenová konkurence mezi pojišťovnami se nemůže odehrávat v ceně a obsahu základního produktu a proto je přesunuta na konkurenci v oblasti kvality služeb, dobrovolného připojištění a výše spoluúčasti. Cena připojištění se pohybuje kolem 0,5 % příjmu pojištěnce a má ho okolo 80 % populace.
48
Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008
32
2.2. Řízená péče v Izraeli V Izraeli49 neexistují přímo zdravotní plány nazvané „plány řízené péče“, jak je tomu v USA, ale vzhledem k fungování tamního systému se zde některé nástroj řízené péče používají. Ve všech izraelských pojišťovnách (HMO – Health Maintenance Organizations) byla už od počátku propojena (v různé míře) role plátce i poskytovatele zdravotních služeb. Z tohoto důvodu se zde nástroje „řízené péče“ mohly dobře užívat a rozvíjet. Přístup k nemocničním službám podmiňovaly preautorizací a byly uplatňovány selektivní kontrakty. Avšak teprve v posledních patnácti letech se kvalita řízené péče výrazně rozvinula. Významnou roli při tom sehrál rozvoj informačních a komunikačních technologií, který umožnil zapojení téměř všech lékařů do společné sítě. Ze spektra nástrojů řízené péče jsou izraelskými pojišťovnami využívány: •
profil poskytovatele – nabízí lékařům srovnání s kolegy stejné odbornosti,
•
praktiční lékaři fungují jako „gatekeeper“,
•
hodnocení přiměřenosti preskripce a preautorizace pro vybrané léky,
•
preautorizace indikace vybraných laboratorních výkonů,
•
preautorizace drahých zobrazovacích metod,
•
aplikace standardů péče pro chronické pacienty a program prevencí (součást elektronické dokumentace),
•
selektivní kontraktace se zdravotnickými zařízeními a preferované sítě poskytovatelů,
•
hodnocení přiměřenosti hospitalizace (posouzení zda péče musí být opravdu lůžková),
•
zavedení telefonických center (poradenská činnost a eliminace zbytečných návštěv u lékaře).
49
Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008
33
2.3. Pozitivní aspekty a problémové oblasti řízené péče v Izraeli Izraelské zdravotnictví trpělo před reformou z poloviny devadesátých let v mnoha ohledech podobnými neduhy jako je tomu v současnosti v USA. V Izraeli byla část obyvatel bez zdravotního pojištění a neexistovaly zde závazné univerzální standardy péče. Také zde docházelo ke „cream skimmingu“, kdy se pojišťovny snažily nabírat hlavně mladé, zdravé a solventní klienty, protože v systému nebyl zabudován žádný způsob přerozdělení vybraného pojistného, což bylo pro menší pojišťovny velmi výhodné50. Po zavedení reformních zákonů v roce 1995 se zdravotnictví v Izraeli velmi významně změnilo a podařilo se zde eliminovat ty nejpalčivější problémové oblasti. Následující část práce se zabývá pozitivními aspekty a problémovými oblastmi řízené péče v Izraeli51. Mezi pozitivní aspekty autor řadí „nízké náklady“, „kvalitu poskytované péče“, „vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a zlepšování kvality“ a „preventivní péči“. Mezi problémové oblasti pak byly zařazeny „proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly odpovědně vůči pacientům“, „konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému“, „omezení výběru poskytovatele“, „adversní výběr (cream skimming)“, „kvalitu a dostupnost poskytovaných zdravotních služeb v řízené péči“, „administrativní dohled“, „proces při stížnostech pacienta“, „dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs“, „klamavé marketingové praktiky“ a „administrativní náklady“.
50
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 24, 2003 Pro přehlednost a možnost komparace jsou zde analyzovány stejné pozitivní aspekty a problémové oblasti jako u USA, ale z pohledu izraelského zdravotnictví 51
34
2.4. Pozitivní aspekty řízené péče v Izraeli 2.4.1.
Nízké náklady
Ve Spojených státech se řízená péče začala prosazovat zejména díky vysoce konkurenční ceně. V izraelském zdravotnictví je však situace zcela jiná, protože po reformě v polovině devadesátých let minulého století se neodvíjí cena pojištění dle zdravotního plánu u konkrétní HMO, ale finanční prostředky jsou odváděny ve formě různých daní a přerozdělovány jednotlivým HMOs kapitační platbou dle věku zapsaného pojištěnce. Řízená péče se zde začala prosazovat díky financování na základě kapitační platby a spojení plátce a poskytovatele zdravotní péče. Jako pozitivní aspekt řízené péče v Izraeli autor považuje klesající trend nákladů na zdravotnictví v poměru k HDP. Jak lze vidět v následujícím grafu, tento ukazatel má v Izraeli klesající tendenci, na rozdíl od průměru zemí OECD, který výrazně roste52.
Graf 4 Vývoj zdravotnických výdajů jako % HDP v izraeli a zemích OECD
Vývoj výdajů na zdravotnictví jako % HDP v Izdraeli a zemích OECD 11 10 9 8 7 6 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 OECD
Izrael
Zdroj: Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008
2.4.2.
Kvalita poskytované péče
Izraelský zdravotní systém je považován za jeden z nejvyspělejších na světě, ve kterém jsou používány velmi moderní technologie. Důležitým aspektem systému je univerzální
52
Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008
35
pokrytí celé populace53. Také relevantní ukazatele, jako předpokládaná délka dožití a dětská úmrtnost dosahují poměrně dobrých hodnot. Předpokládaná délka dožití je velmi vysoká jak u mužů (77,4 let), tak i u žen (81,6 let). Dětská úmrtnost pak dosahuje průměrných hodnot mezi vyspělými zeměmi (4,5 úmrtí na 1 000 porodů)54. Z výše uvedených ukazatelů lze usuzovat, že kvalita poskytované péče je v Izraeli na poměrně dobré úrovni.
2.4.3.
Vývoj nových nástrojů řízené péče na kontrolu nákladů a
zlepšování kvality V Izraeli je propojen plátce a poskytovatel zdravotní péče, přičemž jsou tyto organizace financovány na základě kapitační platby dle věku zapsaného pacienta. Tato situace vytváří velmi příznivé klima pro vývoj nových nákladově efektivních opatření a způsobů léčby. Na druhé straně zákony garantující dostupnost péče, práva pacientů a tvrdá konkurence mezi HMOs vytvářejí tlak na zvyšování kvality péče. V Izraeli byly v souvislosti s řízenou péčí vyvinuty mechanismy jako zkoumání profilu poskytovatele (nabízí lékařům srovnání s kolegy stejné odbornosti), praktičtí lékaři fungují jako „gatekeeper“, hodnocení přiměřenosti preskripce a preautorizace pro vybrané léky, preautorizace indikace vybraných laboratorních výkonů, preautorizace drahých zobrazovacích metod, aplikace standardů péče pro chronicky nemocné pacienty a program prevencí (součást elektronické dokumentace). Dalšími prvky řízené péče jsou selektivní kontrahování se zdravotnickými zařízeními a preferované sítě poskytovatelů, hodnocení přiměřenosti hospitalizace (posouzení zda péče musí být opravdu lůžková), zvedení telefonických center k poradenské činnosti pacientům a eliminaci zbytečných návštěv u lékaře, vývoj nových manažerských metod a elektronizace systému55.
2.4.4.
Preventivní péče
Také u izraelských HMOs platí, že skrze preventivní péči lze dosáhnout úspor na drahé nemocniční péči, a proto tento systém vytváří příznivé podněty k poskytování preventivní péče56.
53
Health care in Izrael, wikipedia, 2009 Gross. R., Innovations in Primary Care in Izrael, 2008 55 Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008 56 Health care in Izrael, wikipedia, 2009 54
36
2.5. Problémové oblasti řízené péče z pohledu Izraele 2.5.1.
Proč tržní síly nemusí zajistit, aby se MCOs chovaly
odpovědně vůči pacientům? Co se týče první problémové oblasti, je situace v Izraelském zdravotnictví rozdílná oproti Spojeným státům americkým. U USA je problém, že pro jejich MCOs není výhodné lákat pacienty s vyšší pravděpodobností potřeby nákladné zdravotní péče. Tato skutečnost je v Izraeli redukována systémem přerozdělení finančních prostředků na základě věku zapsaného pacienta, a také zákazem provádění jakéhokoli výběru pacientů podle parametrů jako jsou věk, rasa, zdravotní stav, pohlaví atd. Pozitivním aspektem je v Izraeli také skutečnost, že výběr HMO nijak neovlivňuje zaměstnavatel ani odbory, ale pouze zaměstnanec57. Problém změny HMO kvůli vztahu pacienta a jeho ošetřujícího lékaře, samozřejmě existuje i v Izraeli. Změna je však v podrovnání s USA jednoduší, protože žádná HMO nemůže odmítnout ani chronicky nemocného pacienta. Data, která jsou velmi důležitá k další léčbě, existují v elektronické podobě a musí být nové organizaci poskytnuta, aby bylo dodrženo právo pacienta na kontinuální léčbu58. I přes výše uvedená opatření proti diskriminaci některých skupin obyvatelstva mohou některé věkové skupiny být méně finančně výhodné pro HMOs, a proto i zde může docházet k určitým formám nerovného zacházení. Například vyšší investice do rozvoje zdravotní péče o lukrativní skupiny obyvatel, čímž se HMOs snaží tyto skupiny přilákat. Na druhé straně šetří na méně atraktivních skupinách, čímž dochází k jistému druhu diskriminace59.
2.5.2.
Konflikty zájmů jednotlivých skupin v systému
Stejně jako v USA existují i v izraelském zdravotnictví různé zájmové skupiny jako lékaři, pacienti, management, HMOs, vláda s rozdílnými zájmy. Za hlavní konflikt zájmů je v Izraeli považována situace, kde vláda vlastní a provozuje polovinu všech nemocničních lůžek v zemi. Problémem je skutečnost, že ministerstvo zdravotnictví provádí regulaci a dohled nad zdravotním trhem a současně vystupuje jako konkurent na trhu nemocniční péče60.
57
The Health Care System in Israel: An Historical Perspective, 2002 Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008 59 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 92, 2003 60 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 64, 2003 58
37
Konflikt zájmů existuje také mezi HMOs a dalšími aktéry působícími v izraelském zdravotnictví (poskytovatelé péče, pacienti, ministerstvo zdravotnictví atd.). Vzhledem k velmi napjatým rozpočtům všech HMOs jsou tyto organizace nuceny šetřit, popřípadě získávat dodatečné zdroje. Deficitní financování všech HMOs je velkým problémem, a proto tyto organizace vyvíjí tlak na ministerstvo zdravotnictví, aby jim byly navyšovány finanční zdroje a omezovány náklady na péči. Jelikož vláda neměla dodatečné zdroje a nechtěla zvyšovat již tak poměrně vysoké zdanění, rozhodla se pro zavedení cenových stropů za nemocniční péči, aby nedocházelo k příliš rychlému růstu těchto nákladů. Tyto stropy však na druhé straně působí finanční problémy v nemocničních zařízeních61. Dalším ústupkem vlády vůči HMOs bylo, že od roku 1998 si mohou účtovat od pacientů spoluúčast při návštěvě specialistů a jiných diagnostických center. Také jim bylo povoleno výrazně zvýšit spoluúčast za léky. Primárním účelem zvýšení spoluúčasti pacienta nebylo omezování nadbytečné péče, ale získání dodatečného finančního zdroje pro HMOs62. Také v nemocniční péči se vyskytují konflikty zájmů mezi nemocničními zařízeními a pacienty. To se projevuje zejména redukcí počtu lůžek (průměr okolo 2 lůžek na 1 000 obyvatel)63, zkracováním délky pobytu v nemocnici (průměr 4,1 dnů) a vysokou obsazeností lůžkového fondu, která činí asi 93 %64. Také zařízení, která jsou na bázi DRG vykazují kratší průměrnou délku hospitalizace65.
2.5.3.
Omezení výběru poskytovatele
Tak jako v USA, tak i v Izraeli má člověk omezený výběr poskytovatelů zdravotní péče jen na ty, kteří jsou kontrahováni jeho zdravotním fondem. Pokud však pacient potřebuje naléhavou péči, má právo na bezpodmínečné ošetření a dané zdravotnické zařízení mu musí zdravotní péči poskytnout66. Pokud jde o výběr HMO, není pacient v Izraeli nijak omezen. Zdravotní fondy nemají právo odmítnout žádného zájemce a ani zaměstnavatelé a odbory by neměly toto rozhodnutí ovlivňovat. Určité problémy s dostupností péče mohou nastat v méně osídlených regionech, protože většina poskytovatelů zdravotní péče je koncentrována ve velkých městech a v hustě osídlených oblastech67. 61
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 99, 2003 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 37, 2003 63 Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008 64 Klein L., Některé poznatky o izraelském zdravotnictví, 2006 65 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 98, 2003 66 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 128, 2003 67 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 59, 2003 62
38
Někdy může také nastat situace, že určitá léčba se v Izraeli neposkytuje. V takovém případě je proplacena i léčba v zahraničí68.
2.5.4.
Adversní výběr (cream skimming)
Jednou z dalších typických problémových oblastí ve zdravotnictví je „cream skimming“. Tato oblast je v Izraeli řešena reformními zákony z roku 1995, které zakazují provádět výběr mezi pojištěnci dle kritérií jako věk, zdravotní stav, pohlaví, rasa atd. Také opravňuje každého obyvatele Izraele k výběru libovolné HMO a k nároku na zákonem stanovený koš zdravotních služeb. V Izraeli se téměř podařilo odstranit tento jev na hlavním a nejdůležitějším trhu zdravotních služeb, čímž je míněno základní zdravotní pojištění. Cream skimming je zde proto méně viditelný a může se vyskytovat například v oblasti investic do lukrativních oblastí zdravotní péče na úkor těch méně finančně výhodných69. Dále je pak adversní výběr odsunut na trhy tzv. dobrovolného zdravotního připojištění. V Izraeli existují dvě formy dobrovolného zdravotního pojištění. První je „doplňkové zdravotní pojištění“, které poskytují HMOs a je zde ze zákona zakázáno provádět výběr na základě zdravotního stavu pacienta (pouze na základě věku). Druhé je pak „komerční zdravotní pojištění“ nabízené soukromými pojišťovnami, které nejsou takto zákonně omezeny, a proto si mohou vybírat pojištěnce na základě jejich pravděpodobnosti zdravotních nákladů. Díky tomuto jevu byl zaznamenán vyšší podíl chronicky nemocných pacientů u „doplňkového zdravotního pojištění“ než u „komerečního“. Na druhé straně nebyl zaznamenán nárůst přechodu zdravých pacientů do komerčního pojištění. To může být způsobeno zejména marketingovou výhodou, kterou mají HMOs při získávání pojištěnců do dobrovolného pojištění oproti klasickým pojišťovnám poskytující komerční pojištění70. Chudší a starší lidé jsou také méně atraktivní pro zdravotní fondy, protože si s nižší pravděpodobností rozhodnou pro doplňkové zdravotní pojištění, které je důležitým zdrojem příjmů HMOs. Atraktivnost starších lidí také snižují různé slevy a úlevy ze spoluúčasti při návštěvě lékaře a v lékárnách, které jsou garantovány starým lidem. Tyto chybějící zdroje však nejsou vládou kompenzovány. Také z těchto důvodů může docházet k určité formě cream skimmingu tím, že HMOs se tyto pacienty nesnaží získat, a neinvestuje do jejich léčby tolik prostředků, jak by investovaly při vyšší finanční atraktivitě71.
68
The Health Care System in Israel: An Historical Perspective, 2002 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 92, 2003 70 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 31, 2003 71 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 92, 2003 69
39
2.5.5.
Kvalita a dostupnost poskytovaných zdravotních služeb
v řízené péči V případě USA je u této problémové oblasti řešeno zejména to, jak stanovit standardy péče k dosažení kvalitnějších zdravotních služeb, aby se tím současně nezhoršila jejich dostupnost. Co se týče kvality a dostupnosti péče, vydal se Izrael v polovině devadesátých let právě cestu legislativního stanovení koše služeb, na který má nárok každý občan Izraele. V porovnání s USA, kde je 15 % obyvatel (asi 45 milionů) bez zdravotního pojištění a 100 milionů lidí nedostatečně pojištěných (40 milionů v Medicare, 50 milionů v Medicaid a 10 milionů zaměstnanců) nejsou v Izraeli žádní obyvatelé bez zdravotního pojištění ani nedostatečně pojištěni72. Co se týče dostupnosti péče, vyvstává v Izraeli riziko horší dostupnosti pro chudé vrstvy obyvatel z důvodu poměrně vysoké spoluúčasti pacienta. Finanční spoluúčast pacienta je zde jedna z nejvyšších na světě, okolo 33 % celkových nákladů na zdravotní péči73. Takto vysoká spoluúčast je důsledkem plateb při návštěvě různých lékařů, klinik, diagnostických center a významné doplatky jsou také u léků. Zde sice existují určité výjimky a slevy pro některé skupiny obyvatel, avšak ne pro nízko příjmové skupiny74. Některé zdravotní služby nejsou zahrnuty ve veřejném pojištění a jsou poskytovány pouze na komerční bázi. Patří sem zejména stomatologická péče, která tvoří okolo 9 % celkových výdajů na zdravotnictví75. Velmi významným prvkem ke zvýšení kvality je v Izraeli elektronizace zdravotnických dat. Všichni doktoři v Izraeli dnes vedou zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě. Proces, který začal před 15 lety posíláním dávek zdravotním pojišťovnám, se rozvinul v systém, ve kterém jsou sdílena potřebná medicínská data mezi autorizovanými lékaři. Nejnověji mají lékaři napojení na dvě největší zdravotní pojišťovny možnost nejen sdílet s ostatními oprávněnými kolegy obsah svých záznamů, ale také dostávají informační a komunikační podporu při indikaci diagnostických testů, pro sledování jejich výsledků, při předepisování léků, při konzultaci s dalšími profesionály a pro přístup do univerzálního objednávkového systému76. Vzhledem k tomu, že konkurence mezi jednotlivými HMOs se neodehrává v rozsahu základního produktu (ten je dán zákonem), odehrává se hlavní konkurenční boj v oblasti kvality, výši spoluúčasti a doplňkovém pojištění. Tím je také vyvíjen tlak na HMOs, aby se snažili poskytovat péči co nejkvalitnější. 72
Shani. M., Israel Has Rx for U.S. Health Care, 2004 Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008 74 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 30, 2003 75 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 81, 2003 76 Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008 73
40
Na zvyšování kvality zdravotní péče mají také vliv nástroje na měření kvality, indikátory a porovnávání výsledků mezi jednotlivými HMOs. Dále pak komise zřízené přímo ve zdravotnických zařízeních, mezi které patří vyšetřovací komise, komise zabývající se kvalitou a etická komise 77.
2.5.6.
Administrativní dohled
Další problémovou oblastí v izraelském zdravotnictví je administrativní dohled. Hlavní část regulace a administrativního dohledu provádí ministerstvo zdravotnictví, přičemž zde dochází ke konfliktu zájmů, protože vláda současně vlastní nemocniční zařízení s polovinou celkové lůžkové kapacity země. Pokud jde o regulaci komerčního pojištění, tak ho provádí ministerstvo financí78. Uvnitř jednotlivých zdravotnických zařízení potom provádí administrativní dohled jednotlivé komise. Těmi jsou vyšetřovací komise, které ověřují stížnosti pacientů. Dále pak komise zabývající se kvalitou poskytované péče a etická komise, která je složena ze členů, kteří zastupují různé zájmové skupiny od lékařů až po pacienty79.
2.5.7.
Proces při stížnostech pacienta
Tak jako ve Spojených státech, vyskytují se i v Izraeli stížnosti pacientů, pokud nejsou spokojeni s poskytnutou péčí. I v Izraeli mohou nastat situace, ve kterých je pacient v nevýhodném postavení vůči své HMO, zvláště pokud je vážně nemocen. Právě i z tohoto důvodu je zde zavedeno několik mechanismů, které mají chránit pacienty před špatným chováním HMO. V roce 1996 byl80 zaveden zákon o právech pacienta tzv. patients‘ rights. Tento zákon stanovuje kromě práv přístupu k péči a přístupu k informacím také práva týkající se kvality a kontroly zdravotní péče. Zákon říká, že pacient má právo na druhý názor tzv. second opinion. To znamená, že pacient je oprávněn dostat na základě své iniciativy názor druhého lékaře ohledně své léčby a lékaři mu v tom musí být nápomocni. Tento zákon také uvádí, že pacient má právo na kontinuální léčbu. To znamená, že pokud pacient změní zařízení, ve kterém je léčen, může požadovat spolupráci mezi těmito dvěma zařízeními, aby nedošlo k narušení kontinuity léčby. Tato opatření mají také za cíl pomáhat pacientům, kteří nejsou spokojeni s poskytovanou léčbou, aby mohly změnit zdravotnické zařízení nebo i HMO a byli tím co nejméně poškozeni. 77
Gross. R., Innovations in Primary Care in Izrael, 2008 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 14, 2003 79 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 128, 2003 80 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 136, 2003 78
41
V každém zdravotnickém zařízení musí také být, dle výše zmíněného zákona, tři komise. Vyšetřovací komise, která má za úkol se zabývat stížnostmi pacientů. Komise zabývající se kvalitou a kontrolou. Má za úkol hodnotit medicínské procesy, aby se zvyšovala kvalita zdravotní péče. Posledním povinným výborem je etický výbor. Tato komise je jmenována ministerstvem zdravotnictví a mimo dalších členů musí obsahovat také osobu zastupující práva pacientů. Tato komise má mimo jiné za úkol pomoc a poradenství ohledně práv pacientů a zabývá se také jejich stížnostmi81. Pokud se i přesto cítí pacient poškozen a domnívá se, že mu jeho HMO neposkytla servis, na který má ze zákona právo, může se obrátit s oficiální žádostí na soud82. Výše zmíněné zákony sice neochrání pacienta dokonale a jistě se mohou vyskytovat situace, kdy ani tyto mechanismy nefungují dostatečně. Na druhé straně právo na státem stanovený koš zdravotních služeb a právo na změnu HMO, kde není pacient nijak znevýhodněn svým zdravotním stavem, neposkytuje v kombinaci se zákony chránící pacienty a tvrdou konkurencí mezi zdravotními plány již mnoho prostoru k úmyslnému neléčení a neposkytování oprávněné péče i pokud je pacient vážně nemocen.
2.5.8.
Dostatek informací pro kvalifikovaný výběr mezi MCOs
Ve Spojených státech je jedním z problémů malá standardizace zdravotního trhu a tím ztížená orientace mezi jednotlivým MCOs. V Izraeli je tato problematika řešena standardním košem zdravotních služeb, na který má nárok každý a musí ho poskytovat všechny HMOs na trhu. V Izraeli jsou dále prováděny různé výzkumy a statistiky, které mohou také napomoci lepší informovanosti obyvatel o kvalitě péče v jednotlivých zařízeních a HMOs. Například od roku 2007 jsou HMOs finančně ohodnoceni za participaci na programu, který se zaměřuje na zvyšování kvality, a to skrze monitorování poskytnuté péče, vzdělávání personálu, a také vzdělávání pacientů, aby se lépe orientovali v dané problematice83. V zákoně o právech pacienta je zakotveno několik ustanovení o právech na informace ohledně jeho léčby, ochraně soukromých údajů a informací týkajících se jeho zdravotního stavu. Také o právech na přístup ke své zdravotní kartě, právech na sdělení údajů o všech lidech, kteří poskytují danému pacientovi péči, právo na názor jiného lékaře atd. Zákon dále stanovuje, že pacienti mají právo znát svá práva, a proto musí být tento seznam vystaven ve všech institucích, které poskytují zdravotní služby84.
81
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 137, 2003 Shani. M., Israel Has Rx for U.S. Health Care, 2004 83 Gross. R., Innovations in Primary Care in Izrael, 2008 84 Rosen B., Health care systemes in transition, s. 126, 2003 82
42
2.5.9.
Klamavé marketingové praktiky
Také v Izraeli se agresivní marketingové praktiky stávaly problémem. K jejich omezení byly zavedeny Izraelskou vládou limity výdajů na marketing. Dalším opatřením proti tomuto jevu je systém, kde marketingoví zástupci jednotlivých HMOs nemohou podepisovat smlouvy s novými klienty na jejich vlastní jméno. Všechny žádosti o změnu nebo zapsání do HMO musí být provedeny samotnými žadateli přes poštovní banku85. Tím se prakticky zamezí praktikám, které byly zmíněny v této problémové části u USA, kdy agenti zneužívají své informační převahy a přetahují klienty, kteří nemají dostatek informací. U dobrovolného zdravotního pojištění dochází v Izraeli k zajímavé situaci. Na trhu existují dva různé produkty tohoto pojištění a to „doplňkové“ nabízené HMOs a „komerční“ poskytované soukromými pojišťovnami. Na jedné straně je „doplňkové“ pod přísnějším administrativním dohledem a nemůže provádět cream skimming na základě zdravotního stavu pacienta, což „komerční“ dělat může. Na druhé straně má však „doplňkové“ připojištění velkou výhodu v oblasti marketingu díky častému kontaktu zaměstnanců dané HMO s pacienty, při poskytování zákonem stanoveného koše služeb.
2.5.10.
Administrativní náklady
Poslední oblastí, kterou se zabývá tato část diplomové práce, jsou administrativní náklady. V Izraeli jsou administrativní náklady, které ukrajují z prostředků určených na zdravotní péči nižší než 10 % celkových nákladů. Naopak ve Spojených státech se pohybují tyto náklady okolo 30 % z celkových nákladů na zdravotnictví, což činilo 400 miliard dolarů. Pokud by v USA tvořily administrativní náklady stejné procento jako v Izraeli, mohly by ušetřit až 280 miliard a tyto prostředky použít například na zabezpečení nepojištěných a nedostatečně pojištěných lidí86.
85 86
Rosen B., Health care systemes in transition, s. 119, 2003 Shani. M., Israel Has Rx for U.S. Health Care, 2004
43
3. Závěry z první části Ze zkoumání zdravotních systémů Izraele a USA vyšla najevo skutečnost, že obě tyto země sice používají při poskytování zdravotních služeb koncept řízené péče, avšak jejich výsledky a dopady se v mnoha ohladech výrazně liší. Z toho lze usuzovat, že používání konceptu řízené péče samo o sobě neříká mnoho o zdravotnictví dané země. První zkoumanou zemí byly Spojené státy, které se snažily ponechat zdravotní péči co nejvíce na bázi tržního principu. To přineslo nevyhnutelné důsledky, které se mohou z evropského pohledu zdát asociální. Na jedné straně skupiny lidí, kteří mají přístup k velmi moderní a drahé péči a na druhé straně početná skupina bez zdravotního pojištění nebo s nedostatečným pojištěním. Dalším pádným protiargumentem je také finanční náročnost tohoto systému. Také roztříštěnost systému s mnoha MCOs a bez výraznější standardizace jejich produktů ztěžuje orientaci pacientům při výběru zdravotního plánu a zvyšuje administrativní náklady. Také v Izraeli měli před reformou v polovině devadesátých let obdobné problémy jako cream skimming a část populace bez zdravotního pojištění. Netanyahuova komise zanalyzovala nejpalčivější problémy a navrhla opatření na jejich nápravu. Po zavedení reformních zákonů se zdravotní systém v Izraeli výrazně změnil. V současné době funguje na principu univerzálního přístupu k základnímu koši služeb pro všechny obyvatele Izraele, což naplňuje často zdůrazňovaný princip equity. Dále je zde možnost doplňkového zdravotního připojištění u své HMO, která smí kalkulovat cenu jen na základě věku pacienta. Na druhé straně nejsou omezováni ani pacienti, kteří požadují nadstandardní péči, na kterou si mohou připlatit formou komerčního připojištění. Velmi důležitým prvkem izraelského i amerického zdravotnictví je konkurence mezi organizacemi, které poskytují řízenou péči. Na konkurenci je zde nahlíženo jako na hlavní motor inovací, zvyšování kvality a snižování nákladů. V USA však tento systém naráží na mnoho obtíží. Jedná se zejména o cream skimming, obtížnou změnu MCO pro nemocné pacienty a také nepřehlednost trhu, což činí obtížnější orientaci mezi produkty. V Izraeli se zavedením reformních zákonů mnoho změnilo, i pokud jde o konkurenci mezi HMOs. Vytvořila se zde v podstatě řízená konkurence. Jednotlivé HMOs si nekonkurují obsahem základního produktu, ale spíše kvalitou jeho poskytování, výší spoluúčasti, a také doplňkovým připojištěním. Pro zvýšení konkurence na trhu je důležitá poměrně jednoduchá orientace mezi HMOs, snadnost změny zdravotního fondu, protože pacient nemůže být
44
odmítnut žádnou HMO a elektronizace systému. Tato konkurence mezi HMOs pak vyvíjí větší tlak na kvalitu i nákladovou náročnost poskytovaných služeb. Z pohledu zdravotního systému v České republice se jeví jako inspirativnější izraelský systém. Ze Spojených států mohou být inspirativní zejména některé mechanismy používané v řízené péči. Spojené státy jsou také vhodným příkladem k identifikaci možných problémových oblasti, které mohou být spojeny s tímto konceptem. Z izraelského příkladu lze pak často vycházet, při hledání řešení těchto problémů, které se vyskytují v USA. Nastavení systému v Izraeli je velmi zajímavé i v kontextu zdravotní péče v ČR. Další část práce se zaměřuje na zdravotní systém v České republice. Zdravotnictví je zde zkoumáno z pohledu vhodnosti užití konceptu řízené péče a opatření, která jsou důležitá k úspěšné aplikaci tohoto konceptu. Z analýzy řízené péče v USA a Izraeli je možné vymezit základní parametry, které by systém měl obsahovat, aby řízená péče mohla dobře plnit svoji funkci a byla pro daný zdravotní systém přínosem. Tyto základní vlastnosti systému jsou: Jednoduchost a přehlednost systému Univerzální dostupnost základní zdravotní péče – princip equity Přerozdělení finančních prostředků pojišťovnám tak, aby zdravotní pojišťovny neměly podněty k odlišnému chování vůči různým skupinám obyvatel Mechanismy chránící pacienta proti špatnému zacházení ze strany zdravotní pojišťovny a poskytovatelů zdravotní péče Vytvoření řízené konkurence v poskytování zdravotní péče Dát pojišťovnám motivaci k efektivnímu řízení péče Umožnit pojišťovnám používat jednotlivá opatření řízené péče Opatření ve vztahu k vertikálním monopolům
45
4. Česká republika V této kapitole je nejprve stručně charakterizován systém poskytování zdravotní péče v ČR a situace na trhu poskytování zdravotní péče na severní Moravě. Ta je hlavní oblastí, kde funguje společnost Agel. Další část kapitoly představuje těžiště celé práce. Zde se autor zaměřuje na hlavní oblasti důležité pro úspěšné fungování řízené péče. Ty byly identifikovány v předchozí části práce z analýzy zdravotních systémů v USA a Izraeli. Základní parametry pro dobré fungování řízené péče jsou: •
jednoduchost a přehlednost systému,
•
univerzální dostupnost základní zdravotní péče – princip equity,
•
přerozdělení finančních prostředků pojišťovnám tak, aby ZP neměly podněty k odlišnému chování vůči různým skupinám obyvatel,
•
mechanismy chránící pacienta proti špatnému zacházení ze strany ZP a poskytovatelů zdravotní péče,
•
vytvoření řízené konkurence v poskytování zdravotní péče,
•
dát pojišťovnám motivaci k efektivnímu řízení zdravotní péče,
•
umožnit pojišťovnám používat jednotlivá opatření řízené péče,
•
opatření ve vztahu k vertikálním monopolům.
Výše uvedené body tvoři samostatně diskutované podkapitoly. Nakonec kapitoly budou vymezeny nástroje důležité k dosažení těchto základních parametrů a tím také zdárnému fungování řízené péče v ČR. Autor se, jak již bylo řečeno, zaměřuje především na Severní Moravu, kde působí společnost Agel. Základy současného systému zdravotnictví byly položeny v první polovině 90. let. Zcela státní, centralizované zdravotnictví placené plně ze státního rozpočtu bylo transformováno v systém zdravotního pojištění. Také započala privatizace zdravotnických zařízení.87 V roce 1992 byl zaveden systém všeobecného zdravotního pojištění. Vznikla jedna Všeobecná zdravotní pojišťovna , která pokrývala celou populaci. Postupně byly zakládány další pojišťovny, až jich bylo 27. Tento stav byl však neudržitelný, proto mnohé z těchto pojišťoven zkrachovaly nebo se sloučily s jinou zdravotní pojišťovnou a v současné době jich je v ČR 10.88 Přičemž na konci února dostala licenci jedenáctá zdravotní pojišťovna pod názvem Média.89
87
Horká, R., Zdravotní systém v ČR v kostce, 2006 Rokosová, M. Háva, P. Schreyögg, J. Busse, R., Health care systems in transition: Czech Republic, 2005, s. 22 89 Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna Média, České noviny, 2009 88
46
Do systému veřejného zdravotního pojištění je zapojen každý občan České republiky. Na základě pravidelných plateb pojistného získává nárok na zdravotní péči. V některých případech je plátcem pojištění stát (studenti do 26 let věku, nezaopatřené děti, důchodci aj.). V případě zaměstnaneckého poměru platí zaměstnavatel na zdravotní pojištění 9 % hrubé mzdy zaměstnance a zaměstnanec přispívá částkou ve výši 4,5 % své hrubé mzdy90. Vybrané pojistné odchází na zvláštní účet u Všeobecné zdravotní pojišťovny. Tyto finanční prostředky jsou pak přerozdělovány jednotlivým zdravotním pojišťovnám podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury a pohlaví.91 V ČR je ze základního pojištění hrazen velmi rozsáhlý koš služeb, a proto zde prakticky neexistuje trh s doplňkovým zdravotním připojištěním. Současně s vývojem na poli zdravotních pojišťoven se vyvíjely i způsoby úhrad poskytovatelům za zdravotní péči. Na začátku devadesátých let převládaly výkonové platby (fee-for-service), což však vedlo k extenzivnímu užívání zdravotních služeb a inflaci jejich ceny (inflaci bodu, kterým byly různé zdravotní služby ohodnoceny). Z tohoto důvodu byly zavedeny jiné systémy financování např. kapitační platby u praktických lékařů.92 V České republice žije okolo 10,3 milionů obyvatel. Na zdravotní péči je vydáváno 6,9 % HDP, což činí 1 490 $ na jednoho obyvatele dle parity kupní síly. Spoluúčast pacientů na zdravotní péči je velmi nízká, tvoří 12,1 % z celkových výdajů.93 Dětská úmrtnost při narození je v ČR jedna z nejnižších na světě, 3,5 úmrtí na tisíc novorozenců. Předpokládaná délka dožití je pak 72,9 let u mužů a 79,2 u žen.94
90
Financování zdravotnictví, Ministerstvo zahraničních věcí ČR Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 92 Rokosová, M. Háva, P. Schreyögg, J. Busse, R., Health care systems in transition: Czech Republic, 2005, s. 22 93 Vybrané ukazatele ekonomiky zdravotnictví v mezinárodním srovnán, UZIS, s. 4 – 6, 2008 94 Prezentace indikátoru „Zdravá délka života“ v zemích EU, UZIS, 2008 91
47
4.1. Situace na severní Moravě (existence společnosti Agel) V regionu severní Moravy vznikla specifická situace v rámci zdravotnictví České republiky. Byla zde založena společnost Agel, která začala získávat zdravotnická zařízení a tvořit jejich komplexní síť. V součastné době se Agelu již v podstatě podařilo vytvořit „vertikální monopol“, kde je spojen poskytovatel zdravotní péče a její plátce. Jak je vidět z níže uvedeného schématu, má pod sebou praktické lékaře, specialisty, nemocniční zařízení, dodavatele léčiv a zdravotnických materiálů, síť lékáren, rentgen (Radioterapie a.s.), laboratoře a také zdravotní pojišťovnu.95
Obrázek 5 Vlastnická struktura společnosti Agel a.s.
Agel a.s. Nemocnice
Distribuce
Zdraví pro život o.p.s.
Nemocnice Podlesí a.s.
Martek Medical a.s.
Dialýza Šumperk s.r.o.
Šumperská nemocnice a.s.
Repharm a.s.
Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Servisní nemocnice Rýmařov s.r.o.
Provoz a laboratoře
Podhorská nemocnice a.s.
Transfůzní služba a.s.
Vítkovická nemocnice a.s.
P & R LAB s.r.o.
Nemocnice Český Těšín a.s.
Radioterapie a.s.
OZ nemocnice Přerov
Hornická poliklinika s.r.o.
OZ nemocnice Prostějov
Středomoravská nemocniční a.s.
OZ nemocnice Šternberk
Dopravní zdravotnictví a.s.
CGB Laboratoř a.s.
Agel Insurance a.s.
1. Oční s.r.o. Zdroj: Konsolidovaná výroční zpráva společnosti Agel a. s., 2007 95
Medikoplast a.s
Konsolidovaná výroční zpráva společnosti Agel a. s., 2007
48
Dle aktuálních informací z tisku, pojišťovna Agel
zanikne a sloučí se s Hutnickou
zdravotní pojišťovnou. Spojením Agelu a Hutnické zdravotní pojišťovny vznikne společnost, která bude mít celkem 430 tisíc pojištěnců, tedy nejvíc na celé severní Moravě96. Existence vertikálního monopolu není ve státech, kde je užíván koncept řízené péče (USA a Izrael), nijak ojedinělým jevem. Spojení plátce a poskytovatele zdravotní péče dává dané společnosti dobré možnosti pro poskytování řízené péče, protože plátce může přímo ovlivňovat poskytovatele, který patří do stejné společnosti. Na druhé straně je také nutné zdůraznit, že taková společnost může mít výhodu na zdravotním trhu oproti svým konkurentům, kteří takové postavení na trhu nemají. Společnost, která má „vertikální monopol“ může mít výhodu, jak na poli zdravotních pojišťoven, tak i na poli poskytovatelů péče. To by pak mohlo znamenat nerovnou konkurenci v daném regionu, což by nakonec mohlo mít negativní důsledky pro pacienta. Z těchto důvodů je důležité brát tyto skutečnosti v úvahu při zavádění pravidel a regulací na zdravotním trhu. Společnost Agel by mohla mít možnost znevýhodňovat své konkurenty na dvou úrovních: 1) Poskytovatelé patřící do společnosti Agel by mohly diskriminovat ostatní pojišťovny. 2) Zdravotní pojišťovna Agel by mohla znevýhodňovat poskytovatele zdravotní péče, kteří nepatří do jejich společnosti.
Ad.1) Pokud by měly jednotlivé zdravotní pojišťovny možnost selektivního kontrahování zdravotní péče s poskytovateli, jak je to běžné v programech řízené péče, mohla by právě zdravotnická zařízení vlastněná Agelem zvýhodňovat svoji pojišťovnu, a naopak znevýhodňovat ostatní zdravotní pojišťovny. Mohly by jim „prodávat“ zdravotní péči za horších podmínek, nebo s nimi smlouvu vůbec neuzavřít. Tím by mohla pojišťovna Agel získávat větší tržní podíl a v některých regionech si budovat monopolní postavení (tato problematika by měla být v gesci UOHS – Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže). Pak by se pacientovi snížila možnost volby pojišťovny a mohl by se dostat do nevýhodného postavení. Pojišťovna by se nemusela obávat ztráty pojištěnců, a proto by se mohla snažit šetřit na jejich úkor.97 Také dle Bc. Vladimíra Kothery, MBA, který je generálním ředitelem zdravotní pojišťovny Metal-Aliance, by společnost Agel mohla tímto způsobem znevýhodňovat svoje menší konkurenty. V takovém případě by, dle jeho slov, měl zakročit Úřad pro ochranu hospodářské soutěže98.
96
Potvrzeno: Chrenkův Agel končí, sloučí se s HZP, Aktuálně.cz, 17. 4. 2009 Jak ovládnout 220 miliard Kč v českém zdravotnictví, 2008 98 Informace byly získány z prezentace Bc. Vladimíra Kothery, MBA a z následné diskuse 97
49
Na druhou stranu, dle názoru MUDr. Vepřeka99, nejsou tyto obavy v českém případě opodstatněné. Pokud by se společnost Agel snažila touto metodou získat větší tržní podíl v některém z měst, kde vlastní nemocnici, poškodil by Agel spíše sám sebe. Dva základní způsoby, jak by Agel mohl chtít znevýhodňovat ostatní pojišťovny, jsou: a) Poskytovat pojišťovně Agel levnější péči. b) Pro ostatní pojišťovny neúměrně zvyšovat cenu, popřípadě s nimi vůbec neuzavřít smlouvu.
Ad. a) V případě, že by pojišťovně Agel poskytovaly jejich nemocnice levnější služby, dostávali by jejich pojištěnci pravděpodobně horší péči. Pokud by se nemocnice chovaly dle principu správného hospodáře, upřednostňovaly by pacienty, za které dostanou zaplaceno více. Z tohoto důvodu by za této situace mohli být znevýhodňováni právě pojištěnci Agelu. Tento argument vychází ze zkušenosti Izraele, kde jsou tímto způsobem diskriminováni pojištěnci Clalitu, který současně vlastní mnoho nemocničních zařízení. Toto znevýhodnění pojištěnců Agelu by pravděpodobně nevedlo k získávání většího podílu na trhu. Ad. b) Také druhý způsob vytlačování ostatních pojišťoven z některých regionů naráží na významný protiargument. Nemocnice vlastněné Agelem by mohly požadovat od ostatních pojišťoven velmi vysokou cenu za své služby. Ostatní pojišťovny by ji nemusely akceptovat a s příslušnou nemocnicí by smlouvu neuzavřely. Tímto způsobem by se pojišťovna Agel mohla snažit zvyšovat svůj tržní podíl. Dle názoru MUDr. Vepřeka by však na takové jednání nejvíce doplatil právě Agel. Pokud by totiž pojišťovna Agel lákala nové pojištěnce argumentem, že některé ostatní pojišťovny nemají v daném městě nasmlouvanou nemocniční péči, přilákali by zejména pacienty, kteří tuto péči nejvíce potřebují. Tito lidé jsou však obvykle nákladnější než pacienti, kteří nemocniční péči v dané době nepotřebují. Agelu by se tak mohl zhoršit kmen pojištěnců a jejich průměrná nákladovost. Ostatní pojišťovny by pak mohly nasmlouvat nemocniční péči například v Brně a své pojištěnce tam zdarma vozit. Z tohoto argumentu vyplývá, že ostatní pojišťovny by na tom mohly i vydělat. Autor se přiklání spíše k argumentaci MUDr. Vepřeka a domnívá se, že na současném českém zdravotním trhu není tato hrozba týkající se společnosti Agel a ostatních zdravotních pojišťoven relevantní. Ad. 2) Problémem by také mohlo být monopolní postavení společnosti Agel vůči poskytovatelům zdravotní péče. Pokud by došlo k situaci, že:
99
MUDr. Pavel Vepřek je ředitelem pro strategii a rozvoj ve Všeobecné zdravotní pojišťovně. Informace byly získány řízeným rozhovorem.
50
•
pojišťovna Agel bude mít významné postavení na zdravotním trhu v některých regionech,
•
zdravotní pojišťovny by kontrahovaly zdravotní péči s poskytovateli selektivně,
•
došlo by k elektronizaci zdravotnictví.
Za těchto okolností by mohlo docházet k situacím, že Agel bude vyvíjet tlak na soukromé lékaře, aby se stali jeho součástí, pod hrozbou neuzavření smlouvy100. Lékař, který by se stal součástí Agelu by poté mohl ztratit možnost volby, protože pokud by chtěl Agel opustit, mohl by přijít o svoji klientelu. To by se mohlo stát díky elektronickým informacím, které by si Agel mohl ponechat a dát je jinému „loajálnějšímu“ lékaři. V podstatě se jedná o diskriminaci poskytovatelů péče mimo „vertikální monopol“, protože by mohli dostávat horší podmínky smlouvy nebo by smlouvu nedostali vůbec.101 Tento problém a jeho interpretace je stanoviskem České lékařské komory. Dle názoru autora by se mohl výše uvedený problém naplnit, avšak v současné době k tomu Agel nemá dostatečnou tržní sílu, protože teprve nedávno získal povinných 50 000 pojištěnců. Autor se dále domnívá, že i přes tuto hrozbu by pojišťovny měly mít svobodnou volbu při kontrahování poskytovatelů, protože je to jeden z důležitých aspektů konceptu řízené péče. Selektivní kontrahování vyvíjí tlak na poskytovatele, aby poskytoval kvalitnější a levnější péči. Také elektronizace zdravotnictví je velmi důležitá pro efektivnost a účelnost léčby.
V souvislosti se skutečností, že společnost Agel získala ke svým zdravotnickým zařízením i pojišťovnu může skýtat ještě jednu problémovou oblast. Zdravotní pojišťovny nemají povoleno vyvádět případný zisk mimo pojišťovnu. Společnost Agel by však zisk ze své zdravotní pojišťovny mohla získávat přes svá zdravotnická zařízení. Pokud by pojišťovně Agel přebývaly finanční prostředky, mohla by zvýšit platby svým zařízením. Z těchto soukromých zařízení by poté tyto prostředky mohly být odvedeny mimo zdravotnickou oblast. Řešením této situace by dle MUDr. Vepřeka mohlo být zavedení cenové konkurence mezi pojišťovnami. Ty by musely cenou pojistného soupeřit o pojištěnce a generování zisku by pro ně bylo mnohem obtížnější. Touto záležitostí se práce zabývá v kapitole 4. 2. 5.
100 101
Kubek: Julínkovy reformy jsou smrtelně nebezpečné, 2008 Sojka, M., Agel – hra monopoly aneb konec soukromých lékařů, 2008
51
4.2. Základní vlastnosti zdravotního systému pro úspěšnou aplikaci řízené péče v ČR Následující část obsahuje vlastní přínos autora a jde o těžiště celé práce. Tato kapitola diplomové práce, navrhující opatření k úspěšné aplikaci řízené péče v České republice, vychází z analýzy zdravotních systémů v USA a Izraeli. Na tyto dvě země a jejich zdravotní systémy se práce zaměřovala v předchozích kapitolách. Dalším významným zdrojem pro tuto část byl řízený rozhovor s MUDr. Pavlem Vepřekem, který je ředitelem pro strategii a rozvoj ve Všeobecné zdravotní pojišťovně.
4.2.1.
Jednoduchost a přehlednost systému
Jak vyplývá z předchozích kapitol, první důležitou vlastností zdravotního systému je jeho jednoduchost a přehlednost. Aby byl koncept řízené péče efektivní a přínosný pro pacienty, je velmi důležité, aby dobře fungovala konkurence na zdravotním trhu mezi poskytovateli i plátci. Dobře fungující konkurenční prostředí vyvíjí tlak na plátce i poskytovatele, aby pacient dostával kvalitnější péči s nižšími náklady. K tomu, aby mohla konkurence dobře fungovat, je velmi důležitý jednoduchý a přehledný zdravotní systém. Pokud se pacient dokáže orientovat mezi zdravotními pojišťovnami a jimi nabízenými produkty, pak může svoji volbou tuto konkurenci významně podporovat. Autor v této souvislosti navrhuje dva prvky, které by mohly dopomoci k jednoduchosti a přehlednosti systému. Prvním opatřením je standardizovaný základní produkt. Stejně jako v izraelském zdravotním systému by ho musely poskytovat všechny zdravotní pojišťovny. Na tento koš zdravotních služeb by měli nárok všichni obyvatelé. Jednalo by se tedy o koš základní zdravotní péče dostupný všem bez ohledu na finanční či jiné možnosti jednotlivce. Způsob stanovení tohoto produktu je řešen v následující kapitole (4. 2. 2.). Druhým prvkem, který by mohl dopomoci lepší orientaci mezi pojišťovnami a poskytovateli, by mohly být snadno dostupné, srozumitelné a lidmi požadované informace. Dle autora se zde naskýtají dvě možné cesty, jak tuto oblast řešit: a) Administrativně stanovené ukazatele, které by musely zveřejňovat všechna zdravotnická zařízení nebo pojišťovny. b) Ponechat tuto aktivitu svému vlastnímu vývoji bez zásahu státu.
Ad. a) První varianta se nabízí jako logické východisko pro řešení tohoto problému. Dle názoru MUDr. Vepřeka má však tento koncept také svá rizika. Často totiž platí, že
52
administrativně stanovené ukazatele bývají pro většinu lidí nesrozumitelné a neposkytují informace, které by pacienty skutečně zajímaly. Za této situace by administrativně stanovené a povinně zveřejňované ukazatele neměly velký informační efekt. Ad. b) Ponechání zveřejňování ukazatelů o zdravotnických výkonech, kvalitě péče a dalších důležitých informací svému spontánnímu vývoji má také svá rizika, ale i velký potenciál. Rizikem by mohlo být, že by se o tuto oblast žádná organizace nezajímala. Za předpokladu zavedení řízené konkurence do zdravotnictví, která by mohla být jak cenová, tak i necenová, by se tato oblast mohla stát mnohem atraktivnější než je v současnosti. Pro některé organizace by se zjišťování a publikování těchto informací mohlo stát přitažlivým podnikatelským záměrem. Dle slov MUDr. Vepřeka by například mohly tyto organizace zveřejňovat informace svým členům za určitý poplatek. Poté by pak mohly být zveřejňovány prostřednictvím médií. Touto cestou by byly zjišťovány a publikovány informace, které občany skutečně zajímají, ve kterých by se dokázali orientovat, a také se podle nich rozhodovat. Narozdíl od státního úředníka by
tyto organizace měly na srozumitelnosti,
aktuálnosti a užitečnosti poskytovaných informací eminentní zájem. Pokud by totiž o jejich služby nebyl zájem, mohly by mít ekonomické problémy. Autor se v této otázce přiklání k druhé volnější variantě a věří, že samoregulační funkce trhu by fungovala při řešení tohoto problému lépe než úkolem pověřený úředník.
4.2.2.
Univerzální dostupnost základní zdravotní péče – princip
equity Druhou důležitou vlastností zdravotního systému by dle autora měla být univerzální dostupnost základní zdravotní péče, čímž by bylo dosaženo principu solidarity a equity. K dosažení tohoto principu, který má velký význam ve většině zemí vyspělého světa, je důležitá univerzální dostupnost základního koše zdravotnických služeb pro všechny obyvatele bez ohledu na jejich finanční možnosti. Aby tato univerzální dostupnost znamenala pro pacienta opravdu jistotu, že dostane službu, na kterou má zákonný nárok, je důležité, aby byla současně stanovena časová a místní dostupnost konkrétního druhu péče. Pro tento systém je také důležité, jakým způsobem je toto právo každého občana na péči legislativně upraveno. Nabízejí se zde dvě základní varianty: a) Univerzálně dostupný koš služeb stanovený podrobně zákonem. b) Zákon vymezuje tento koš služeb jen obecně a konkretizace je prováděna ministerskými vyhláškami (pravidelně vydávaným věstníkem).
53
Ad. a) První uvedenou cestou se vydali v Izraeli. Tento model má v Izraeli mnoho kritiků, kteří argumentují, že systém je příliš rigidní a nereaguje na aktuální medicínský vývoj. Každá změna tohoto zákonného koše služeb vyžaduje schválení nového zákona. Na druhé straně má tento systém některé velmi pozitivní efekty. V Izraeli se úspěšně rozvíjí doplňkové připojištění, které nabízejí jednotlivé zdravotní pojišťovny a zvyšují tak komplexnost péče placené z pojištění. Dle argumentace MUDr. Vepřeka je velkým přínosem tohoto modelu, že plní jakousi selektivní funkci ve vztahu k novým léčebným metodám, přístrojům, zdravotnickému materiálu i lékům. Pro farmaceutické firmy a společnosti podnikající v medicínské oblasti je v tomto systému mnohem obtížnější dostat své nové produkty k pacientovi. Základní koš služeb je schvalován zákonem, proto je téměř nemožné pro nový produkt se do tohoto koše dostat. Koš a cenu doplňkového připojištění si pak stanovují zdravotní pojišťovny samy. Z tohoto důvodu musí nový produkt představovat opravdový přínos pro pacienta, aby ho pojišťovna zahrnula do svého doplňkového připojištění. Pojišťovny pravděpodobně nebudou ochotny zahrnovat nové produkty do svého připojištění, pokud by neměly pro pacienta relevantní přínos. Každý nový produkt by v tomto modelu musel přesvědčit zdravotní pojišťovny, že je pro jejich pojištěnce opravdu přínosný, a že jej pacienti budou chtít. Pokud se to novému produktu podaří a uspěje v doplňkovém připojištění, pak má šanci dostat se skrze legislativní proces i do univerzálně dostupné péče placené ze všeobecného zdravotního pojištění. Ad. b) Druhý model počítá, že legislativně by byl univerzálně dostupný koš služeb stanoven jen obecně. Konkretizován by pak byl ministerskými vyhláškami (pravidelně vydávaným věstníkem). Tento model byl navrhován bývalým ministrem zdravotnictví Julínkem v jeho reformních zákonech. Výhodou tohoto konceptu je jeho flexibilita na aktuální medicínský vývoj a situaci na zdravotním trhu. Jeho nevýhoda je pak relativně snadné prosazení nových produktů mezi ty, které jsou placeny ze všeobecného zdravotního pojištění. Oproti prvnímu modelu je pro firmy podnikající v oblasti medicíny mnohem jednodušší přesvědčit několik ministerských úředníků o „důležitosti“ jejich nového produktu pro pacienty. Proto by zde mohl vznikat prostor pro lobbing těchto společností u osob s rozhodujícími pravomocemi. Autor se u této oblasti nastavení systému zdravotnictví přiklání spíše k prvně zmíněné variantě. Tedy podrobnému vymezení univerzálně dostupné péče zákonem. Autor si zde všímá hlavně velkého přínosu v podobě vytvoření konkurenčního prostředí v oblasti vývoje nových léčebných metod, zdravotnických zařízení, zdravotnického materiálu a léčiv. Jen ty opravdu přínosné pro pacienta by se prosadily a byly by hrazeny z pojištění. 54
Aby byla základní zdravotní péče opravdu dostupná všem, je důležitý ještě jeden prvek v systému. Tímto prvkem je výše spoluúčasti na základní zdravotní péči. V České republice jsou v současné době stanoveny regulační poplatky za vyšetření u lékaře, pobyt v nemocnici, návštěvu pohotovosti, vydání léku na recept. Dále lidé platí doplatky za léky v lékárnách. Maximální částka zaplacená jedním pacientem za rok je 5 000 Kč102. Dle názoru autora je spoluúčast pacienta důležitým prvkem k racionalizaci spotřeby zdravotní péče. Na druhé straně je také důležité, aby nevytvářely přílišné sociální tvrdosti pro některé skupiny obyvatel. Z tohoto důvodu autor navrhuje rozdělit maximální roční spoluúčast do čtyř pásem dle následující tabulky. Tabulka 3 Maximální roční spoluúčast Pásma Pásma spoluúčasti Procentní úhrada spoluúčasti
Zaplacená částka celkem
I.
0 – 2 500 Kč
100 % úhrada spoluúčasti
2 500 Kč
II.
2 501 – 5 000 Kč
40 %
3 500 Kč
III.
5 001 – 7 000 Kč
20 %
3 900 Kč
IV.
7 001 a více
0%
3 900 Kč Zdroj: Autor
Jak vyplývá z tabulky, spoluúčast pacientů na léčbě by vykazovala degresivní charakter. V prvním pásmu by lidé platili celou spoluúčast. Po zaplacení 2 500 Kč v jednom roce by pacient platil nadále plnou výši spoluúčasti, ale jeho zdravotní pojišťovna by mu 60 % spoluúčasti v rozmezí 2 501 – 5 000 Kč vrátila. Tímto způsobem by to mohlo fungovat i ve III. a IV. pásmu. Maximální roční částka zaplacená na spoluúčasti by tedy byla 3 900 Kč (325 Kč měsíčně) Autor se domnívá, že tímto způsobem by mohlo být dosaženo sociálně citlivého systému vůči sociálně slabším a nemocným lidem. Navíc by pro nejzranitelnější skupiny obyvatel mohl být tento limit snížen na polovinu. Tabulka 4 Snížená maximální roční spoluúčast Pásma Pásma spoluúčasti Procentní úhrada spoluúčasti
Zaplacená částka celkem
I.
0 – 1 250 Kč
100 % úhrada spoluúčasti
1 250 Kč
II.
1 251 – 2 500 Kč
40 %
1 750 Kč
III.
2 501 – 3 500 Kč
20 %
1 950 Kč
IV.
3 501 a více
0%
1 950 Kč Zdroj: Autor
102
Do tohoto limitu nejsou započítávány poplatky za pobyt v nemocnici a za návštěvu pohotovosti. Co se týče doplatků za léky, je do limitu započítáván jen doplatek za nejlevnější ekvivalent dostupný na trhu (pokud lékař na dražším léku netrvá). Vzhledem k nepopularitě regulačních poplatků dojde pravděpodobně v budoucnu spíše k jejich snižování nebo rušení. Například maximální roční limit byl již u některých skupin obyvatel (děti, důchodci) snížen na 2 500 Kč.
55
Zde by pak maximální roční spoluúčast činila 1 950 Kč (163 Kč měsíčně). Další výhodou tohoto systému je prodloužení regulační funkce spoluúčasti až do 7 000 Kč ročně. Systém by tedy mohl být sociálně citlivější a současně by mohl plnit účinnější regulační roli. Nevýhodou uvedeného systému by byla jeho administrativní náročnost. Jak uvedl MUDr. Vepřek, změna softwaru by byla poměrně nákladná vzhledem k částce, která by touto cestou byla vrácena lidem. Jako další nevýhodu lze uvést složitost tohoto modelu. S tím by rostly náklady na komunikační kampaň s veřejností, aby se stal systém srozumitelný všem pacientům. I přes tyto nedostatky by se autor rozhodl pro výše popsanou variantu výpočtu maximální roční spoluúčasti. Důvodem je zejména jeho sociální funkce.
4.2.3.
Přerozdělení finančních prostředků zdravotním
pojišťovnám tak, aby neměly podněty k odlišnému chování vůči různým skupinám obyvatel Také třetí důležitá vlastnost systému zdravotní péče, která je důležitá k úspěšné aplikaci řízené péče v České republice, vychází z předchozích kapitol, které se zabývají zdravotnictvím v USA a Izraeli. U běžného zboží a služeb je obvyklé, že čím více jedinec spotřebovává, tím více za statky a služby platí. U zdravotní péče by bylo velmi obtížné a dle většinového názoru také velmi asociální, aby každý platil podle spotřeby. Lidé, kteří potřebují nejdražší zdravotní péči, mají díky svému handicapu obvykle omezenější finanční zdroje, a proto by si péči nemohli dovolit. Navíc některé druhy léčby jsou natolik finančně nákladné, že by si ji většina lidí nebyla schopna zaplatit. Na druhé straně je však důležité, aby zdravotní pojišťovny dostávaly finanční prostředky úměrné nákladnosti daného pacienta. Pokud by tomu tak nebylo, pojišťovny by se takových pacientů snažily zbavit, nebo je znevýhodňovat jiným způsobem. Například by zdravotní pojišťovny mohly omezovat investice do zkvalitňování zdravotní péče pro nelukrativní skupiny obyvatel. Tím by mohlo docházet k relativnímu zhoršení kvality těchto služeb, u kterých je mezi jejími příjemci vysoké procento méně atraktivních pacientů. Z těchto důvodů je důležité, aby bylo nastaveno takové přerozdělení finančních prostředků vybraných ze všeobecného zdravotního pojištění, aby všichni lidé byli pro pojišťovny stejně atraktivní. Obecně se nabízejí tři základní faktory, které ovlivňují pravděpodobnou nákladovost zdravotní péče konkrétního pacienta:
56
a) věk b) pohlaví c) zdravotní stav (zdravotní anamnéza)
K dosažení spravedlivého přerozdělení finančních prostředků mezi zdravotní pojišťovny by měly být adekvátně zohledněny všechny tyto faktory. V ideálním případě by pro zdravotní pojišťovny měli být všichni pacienti stejně žádoucí. Rozdílná pravděpodobná nákladovost u různě starých obyvatel bývá řešena 100 % přerozdělením vybraného pojistného mezi zdravotní pojišťovny na základě věku a pohlaví pacienta. Tento systém je v současnosti používán jak v České republice, tak i v Izraeli. Tímto opatřením se podařilo poměrně úspěšně a jednoduše eliminovat diskriminaci na základě věku a pohlaví. Mnohem složitějším problémem je přerozdělení finančních prostředků na základě zdravotního stavu pacienta a jeho zdravotní anamnézy. Vzhledem k velkému množství různých onemocnění a rozdílné nákladovosti jejich léčby by bylo velmi komplikované přidělovat prostředky jen na základě zdravotního stavu zapsaných pojištěnců u dané zdravotní pojišťovny. Z tohoto důvodu autor navrhuje jen dodatečné platby zdravotním pojišťovnám za pojištěnce s těmi nejdražšími chorobami. Například v Izraeli se to týká jen pěti různých diagnóz (AIDS, Gaucherova nemoc, hemofilie, talasemie major a pacienti na dialýze). Na tyto dodatečné platby je v Izraeli vydáváno okolo 5 % celkových výdajů, které jsou přerozdělovány mezi zdravotní pojišťovny na úhradu základního koše služeb103. Tento mechanismus by sice nedokázal dokonale přerozdělit finance dle chorob jednotlivých pacientů, ale alespoň by řešil ty nejzásadnější a nejdražší případy. Po těchto dodatečných platbách by se mohli stát i tito velmi nákladní pacienti pro zdravotní pojišťovny poměrně atraktivní. V praxi by to tedy znamenalo, že okolo 95 % finančních prostředků by bylo rozděleno na základě věku a pohlaví. Zbývajících asi 5 % pak na vybraná nákladná onemocnění.
4.2.4.
Mechanismy chránící pacienta proti špatnému zacházení
ze strany ZP a poskytovatelů zdravotní péče Na základě předchozích kapitol byla identifikována také čtvrtá vlastnost zdravotního systému, která je důležitá k úspěšné aplikaci konceptu řízené péče. Aby mohla být řízená péče úspěšná v České republice, je nutné mít jistotu, že nižší náklady na zdravotní péči a prosperita 103
Vepřek, P., Pohled do izraelského zdravotnictví, 2008
57
zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče nebude na úkor pacienta. Týká se to zejména kvality a dostupnosti léčby. Z tohoto důvodu je důležité mít mechanismy a opatření, která budou dostatečně pacienta chránit. Jak již bylo v práci zmíněno, nejlepší ochranou pacienta proti špatnému zacházení ze strany zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče je fungující konkurence mezi pojišťovnami i poskytovateli. Při fungujícím konkurenčním prostředí může zákazník potrestat poskytovatele za špatné služby odchodem ke konkurenci. Proto může být konkurenční boj pro klienta účinnou ochranou proti špatnému zacházení. Aby bylo v České republice dobré konkurenční prostředí, ze kterého by pacient mohl těžit, je důležité správné nastavení systému: 1) Jednoduchý a přehledný systém – aby se pacient mohl správně rozhodnout. 2) Přerozdělení pojistného zdravotním pojišťovnám dle pravděpodobných nákladů na zdravotní péči – aby zdravotní pojišťovny neměly podněty k diskriminaci některých pacientů. 3) Rychlá a nenákladná změna zdravotní pojišťovny.
První dva body jsou již popsány v kapitolách 4.2.1 až 4.2.3. Co se týče třetího bodu, tedy rychlé a nenákladné změny zdravotní pojišťovny, jedná se zejména o: a) Povinnost všech pojišťoven přijmout všechny pacienty, kteří projeví zájem. b) Možnost pacienta rychle změnit pojišťovnu. c) Stávající pojišťovna nesmí klást překážky změně a musí poskytnout nové pojišťovně všechna potřebná data o daném pacientovi.
Ad. a) K vytvoření možnosti volby mezi pojišťovnami i pro nemocné pacienty je důležité, aby zdravotní pojišťovny neměly možnost provádět jakýkoli výběr na základě kritérií jako věk, zdravotní stav, finanční situace pacienta atd. Ad. b) Druhým aspektem je doba, kdy pacient může změnit pojišťovnu. Možnost rychlé změny pojišťovny (například začátkem následujícího měsíce od podání žádosti) podporuje klientovu možnost volby. Na druhé straně to může vytvořit klima, kde budou pojišťovny nabízet lidem různé akční nabídky, aby získaly nové klienty. To by mohlo zvýšit míru fluktuace pojištěnců a také s tím spojené administrativní náklady. Oproti tomu rigidnější nastavení systému (například možnost změnit pojišťovnu jen na začátku nového kalendářního roku) by omezovalo nespokojenému pacientovi jeho volbu.
58
Pozitivem by byly nižší administrativní náklady a menší fluktuace v důsledku akčních nabídek. V současné době může pacient v České republice změnit zdravotní pojišťovnu jednou za 12 měsíců. Změna však nastane až k prvnímu dni následujícího čtvrtletí.104 Po konzultaci tohoto aspektu s MUDr. Vepřekem se autor přiklání spíše k druhé rigidnější variantě, kde klient smí měnit pojišťovnu jen k určitému datu jednou za rok. Tím by se omezily akční reklamní kampaně během roku a pojišťovny by se mohly zaměřovat spíše na dlouhodobější práci s klienty. Hrozbu zneužití situace, kdy klient nemůže změnit pojišťovnu a je odkázán jen na svoji stávající pojišťovnu, nevidí autor jako příliš velkou. Každá zdravotní pojišťovna, která by během roku zneužila situace, že pacient nemůže odejít, by z dlouhodobého hlediska neměla šanci v konkurenčním boji uspět. Ad. c) K bezproblémové změně zdravotní pojišťovny i poskytovatele péče je také důležité, aby nová pojišťovna i nový poskytovatel zdravotní péče měli dostatek informací o pacientově zdravotním stavu a dosavadní léčbě. K tomuto účelu by bylo vhodné vytvořit elektronické databáze, jako je tomu v Izraeli. Pojišťovna by pak musela při odchodu pacienta tyto data poskytnout nové pojišťovně.
4.2.5.
Vytvoření řízené konkurence v českém zdravotnictví
Také tento aspekt poskytování zdravotní péče týkající se řízené konkurence vychází z předchozích kapitol, které se zabývají zdravotnictvím v USA a Izraeli. Tak jako na ostatních trzích statků a služeb, je i ve zdravotnictví velmi důležité konkurenční prostředí k dosažení co nejefektivnějšího poskytování statků a služeb. Při pohledu na výše zmíněné země USA a Izrael je patrné, že u těchto států hraje konkurence rozdílnou úlohu. V USA si zdravotní pojišťovny (MCOs) konkurují i obsahem základního produktu a jeho cenou. Důsledkem pak je nepřehledný systém, kde mnoho obyvatel nemá zdravotní pojištění vůbec nebo jen s nedostatečným krytím. Na druhé straně v Izraeli si zdravotní pojišťovny nemohou konkurovat obsahem základního koše služeb a jeho cenou. Tento model výrazně zjednodušuje zdravotnický trh pro běžné občany, a také plní výraznou sociální roli, protože na tento koš služeb má ze zákona nárok každý občan Izraele. Konkurence se pak odehrává v kvalitě základního koše služeb, kvalitě a ceně doplňkového připojištění a částečně ve výši spoluúčasti. Dle názoru autora je druhý zmíněný model, který je aplikovaný v Izraeli, výhodnější pro většinu pacientů. Důvodem je jednodušší, přehlednější a sociálně citlivější systém poskytování zdravotní péče. Na základě konzultace s MUDr. Vepřekem je tento model
104
Svobodná volba zdravotní pojišťovny, VZP
59
doplněn o jeden důležitý aspekt. Ten se týká cenové konkurence u zákonem stanoveného rozsahu zdravotní péče. Konkurence by se neodehrávala na úrovni obsahu základní zdravotní péče. Tento základní koš služeb by měly všechny pojišťovny stejný a každý občan by na něj měl zákonný nárok. Hlavní konkurenční boj by se tedy odehrával: 1) V kvalitě nasmlouvané péče základního koše a jeho ceně. 2) V ceně, rozsahu a kvalitě doplňkového připojištění. 3) Ve výši spoluúčasti.
Ad. 1) Hlavním místem v konkurenčním boji mezi pojišťovnami by byl základní produkt dostupný všem. V současné době mají obyvatelé České republiky právo na zdravotní péči, avšak bez konkrétního vymezení na co mají nárok, v jaké časové a místní dostupnosti. Tato zdravotní péče je financována platbami pojistného, které platí zaměstnanci, zaměstnavatelé a stát. Bývalý ministr zdravotnictví Julínek se pokoušel o vymezení všeobecně dostupné péče, ale neúspěšně. Autor zde navrhuje dvě změny oproti současnému stavu: a) Vymezení zdravotní péče dostupné všem – zákonem. b) Vytvoření cenové konkurence u tohoto zákonem garantovaného koše služeb.
Ad. a) První navržená změna, která se týká konkrétního zákonného vymezení všeobecně dostupné péče, je podrobně popsána v kapitole 4. 2. 2. Ad. b) Druhou výše uvedenou změnou by bylo zavedení cenové konkurence u základního produktu. Dle názoru MUDr. Vepřeka by mohlo být pro konkurenci na zdravotním trhu velmi přínosné, kdyby u základní zdravotní péče byla zavedena cenová konkurence. Podstatou by bylo rozdělení zdravotního pojištění na dvě části. První by jako dosud byla placena zaměstnanci, zaměstnavateli a státem. Tato část by pak byla přerozdělována mezi pojišťovny na základě věku, pohlaví a zdravotního stavu. Druhá část by byla z dnešního pohledu nová. Šlo by o povinnou platbu všech občanů jimi vybrané pojišťovně. Jednotlivé pojišťovny by si samy určovaly výši druhé části pojistného, čímž by se vytvořila cenová konkurence na hlavním zdravotním trhu. Vzhledem k tomu, že by pojišťovny musely nabízet stejný rozsah péče, rozhodovali by se lidé hlavně podle ceny pojištění. V tomto systému by pak mohla vzniknout tvrdá cenová konkurence. Pojišťovny by se pravděpodobně začaly velmi důsledně snažit řídit náklady na poskytovanou péči, aby mohly nabídnout konkurenceschopné pojištění a získat nové pojištěnce. Na podobném systému funguje zdravotnictví v Nizozemí. 60
V následující tabulce je uvedeno, jak by mohlo být toto dvousložkové pojistné rozděleno. Zde jsou 3/4 pojistného, které je odváděno z mezd a je přerozdělováno. 1/4 pak tvoří pojistné placené přímo pojišťovnám, které zůstává pojišťovně a už se nepřerozděluje. Autor použil příklad se zhruba národní průměrnou mzdou 22 000 Kč. Pokud by pojišťovna měla rovnoměrně rozložený pojistný kmen napříč populací a chtěla by inkasovat stejné finanční prostředky jako v současném systému, pak by stanovila pojistné okolo 740 Kč. Na výši druhého pilíře zdravotního pojištění by však mohla mít pozitivní vliv cenová konkurence mezi pojišťovnami. Tabulka 5 Srovnání plateb dnešního a autorem navrhovaného systému zdravotního pojištění (v Kč) Hrubá mzda I. pilíř II. pilíř Celkem Dnešní stav
22 000
2 970
0
2 970
Dvousložkové pojistné
22 000
2 227,5
742,5
2 970 Zdroj: Autor
Z druhého pilíře zdravotního pojištění by dostala pojišťovna stejnou částku za všechny své pojištěnce bez ohledu na jeho věk a zdravotní stav. Pojišťovny by kvůli jednoduchosti, přehlednosti a hlavně kvůli sociálním aspektům systému musely nabízet stejnou sazbu pro všechny pojištěnce. Tato skutečnost by proto měla být zohledněna v přerozdělování finančních prostředků z prvního pilíře. Podstatou je, aby i po inkasu finančních prostředků z druhého pilíře byli všichni klienti pro pojišťovny stejně žádoucí. Děti, studenti, nezaměstnaní a lidé v důchodu by dostávali finanční prostředky ve výši nejlevnějšího pojištění na trhu. Tito lidé by si pak sami museli vybrat pojišťovnu. Stát by místo plateb pojistného za tyto pojištěnce dal peníze přímo těmto lidem. Staří lidé by například dostali o tuto částku navýšeny důchody. Děti a studenti by ji mohli dostávat v přídavku na dítě nebo jako odpočet z daní svých rodičů. Výběr pojišťovny u neplnoletých občanů by samozřejmě prováděli jejich zákonní zástupci. Ad. 2) Konkurence v ceně, rozsahu a kvalitě doplňkového pojištění. Pokud by byla přesně vymezena zdravotní péče dostupná všem, otevřel by se prostor pro doplňkové připojištění. Produkt, který by nabízely zdravotní pojišťovny, by mohl obsahovat péči, která není zahrnuta v základním koši. Jak již bylo zmíněno v kapitole 4. 2. 2., mohlo by mít doplňkové připojištění selektivní roli pro nové technologie, přístroje, léčiva i zdravotnický materiál. Jednalo by se v podstatě o vstupní bránu na český zdravotní trh. Produkty, které jsou placeny z pojištění, by měly pravděpodobně větší spotřebu než ty, které si pacient musí hradit celé sám. Výrobce, který by chtěl, aby jeho nový produkt byl hrazen z pojištění, by musel nejprve přesvědčit jednotlivé zdravotní pojišťovny o jeho prospěšnosti. Popřípadě by mohl přesvědčit 61
pacienty, aby jejich produkt poptávali. Dle MUDr. Vepřeka je v současném systému vyvíjeno a následně používáno mnoho novinek, které nemají téměř žádný medicínský přínos. Rozdíl spočívá jen v jejich ceně. Jsou dražší než jejich starší ekvivalenty. Vzhledem ke skutečnosti, že všichni obyvatelé by měli zabezpečenou základní péči ze zákona, není již nutné chránit klienta i na vedlejším trhu. Proto se autor domnívá, že rozsah i cenu doplňkového připojištění by si mohly zdravotní pojišťovny stanovovat samy. Poslední otázku, kterou si autor v této oblasti klade, je cena doplňkového připojištění pro různé klienty v rámci jedné pojišťovny. Zde se nabízejí následující modely a) Zcela na tržním principu. b) S možností určovat výši pojistného na základě věku. c) S jednotnou sazbou pojistného pro všechny pojištěnce. d) S přerozdělením dle pravděpodobných nákladů (věk, pohlaví, zdravotní stav).
Ad. a) U prvního modelu, který je postaven zcela na tržním principu, by pojišťovny mohly stanovovat krytí i výši pojistného podle libovolných kritérií včetně věku a zdravotního stavu. Docházelo by zde pravděpodobně k tzv. cream skimmingu. To by mohlo být výhodné pro mladé, zdravé a solventní klienty. O tyto pacienty by pojišťovny usilovaly, a proto by dostávali výhodné podmínky. Nevýhodné by to naopak mohlo být pro chudé, starší a nemocné obyvatele, kteří by dle zákonů pojistné matematiky dostávali pravděpodobně horší podmínky pojistné smlouvy. Pro tyto pacienty by se doplňkové pojištění mohlo stát hůře dostupným. Pro pojišťovny by byl systém výhodný, protože by mohly bez omezení stanovovat krytí i cenu produktu. Takové tržní prostředí dává dobré předpoklady pro řízení pojistného rizika. Zmiňovaný model doplňkového připojištění funguje v Izraeli. Nemohou ho však poskytovat zdravotní pojišťovny, ale jen pojišťovny komerční. Ad. b) Druhým možným typem doplňkového připojištění je model, kde pojišťovna smí určovat výši pojistného jen na základě věku. To znamená, že pro pacienty ve stejné věkové kategorii, je stejné doplňkové připojištění za stejnou cenu. Pojišťovna má také povinnost pojistit každého zájemce za stanovených podmínek. Tato forma připojištění se snaží eliminovat diskriminaci na základě zdravotního stavu pacienta. Na druhé straně je stále výhodná pro mladší obyvatele, kteří budou mít pravděpodobně nižší pojistné než starší jedinci. Z toho vyplývá, že tento typ připojištění není výhodný pro staré občany. Pro pojišťovny může být daný druh připojištění také zajímavý, protože mohou stanovovat cenu pojištění dle rizikovosti dané věkové skupiny a eliminovat tím pojistné riziko. Na druhé straně 62
není pro pojišťovny tak zajímavý jako první model, kde mohou brát v úvahu i zdravotní stav pacienta. Tato forma doplňkového připojištění také funguje v Izraeli. Na rozdíl od předchozího typu ho však poskytují přímo zdravotní pojišťovny. Ad. c) Třetí typ doplňkového připojištění je na bázi stejné ceny pro všechny pojištěnce u stejného pojistného krytí. I zde by musela být povinnost pojišťovny přijmout každého zájemce o připojištění. Výhodou tohoto typu je eliminace cenového znevýhodňování obyvatel s pravděpodobnými vyššími náklady (starší a nemocní lidé), ke kterému bude pravděpodobně docházet u předchozích dvou forem připojištění. Nevýhodou je naopak vyšší pojistné pro mladé a zdravé obyvatele, než jaké by odpovídalo jejich pojistnému riziku. Z tohoto důvodu by lidé nemuseli mít o připojištění zájem. Naopak pro starší a nemocné by bylo pojistné relativně levné, proto by o připojištění měli pravděpodobně větší zájem. Mohlo by dojít ke zhoršení pojistného riziky u pojistného kmene a následně zdražení pojistného. Zájmy pojišťoven by pak byly protichůdné oproti zájmům jednotlivých skupin pojištěnců. Snažily by se získat mladé a zdravé pojištěnce, protože by dostaly stejné pojistné při nižších pravděpodobných nákladech. Pojištěnci by však při ceně pojistného stanoveného pro celý pojistný kmen měli o toto připojištění pravděpodobně menší zájem. Pojišťovny by naopak pravděpodobně neměly zájem o starší a nemocné obyvatele. Ti by naopak pravděpodobně zájem měli. Pokud by neměly pojišťovny možnost diverzifikovat nákladnost pojištěnce cenou pojištění, prováděly by výběr pravděpodobně jiným způsobem. Například by znevýhodňovaly starší občany obsahem zdravotních služeb v připojištění. Na druhou stranu by tento koš služeb tvořily co nejvýhodnější pro mladé a zdravé pacienty a snažily by se je touto cestou přilákat. Ad. d) Čtvrtá forma doplňkového připojištění se snaží skrze přerozdělení eliminovat výše zmíněné problémy s diskriminací některých skupin obyvatelstva u tohoto produktu. Při bližším zkoumání možností tohoto modelu však autor došel k názoru, že tento produkt již není tak důležitý pro pacienty, aby na něj byla uvalena takováto regulace. Pokud bychom tento model chtěli zavést, vyskytly by se další problémy, jenž by se týkaly standardizace produktu, tvoření ceny a následného přerozdělení. Pojišťovny by proto byly velmi omezovány při svém jednání. Také by byly pravděpodobně vyšší administrativní náklady. Z těchto důvodu by autor tento druh financování doplňkového připojištění nedoporučoval. Z výše uvedených modelů je zřejmé, že každý z nich má jak své výhody, tak i nezanedbatelné nevýhody. Po konzultaci s MUDr. Vepřekem se autor přiklání k třetímu systému. V tomto modelu si zdravotní pojišťovny samy určují rozsah produktu i jeho cenu. 63
Cena stejného rozsahu služeb však musí být stejná pro všechny zájemce o toto připojištění. Argumentem pro tento model je jeho jednoduchost a nízké administrativní náklady. Model také nejlépe chrání zranitelné skupiny obyvatel (staré a nemocné). Vzhledem k tomu, že by si pojišťovny mohly stanovovat rozsah krytí dle vlastního uvážení, mohly by do něj zahrnout i služby atraktivní pro mladé a zdravé obyvatele. Tím by se tento produkt mohl stát atraktivní i pro zdravé a mladé, čímž by byla eliminována největší slabina tohoto systému. V následující tabulce je uvedeno srovnání současného systému s výše uvedeným návrhem modelu, který se týká základní zdravotní péče a doplňkového připojištění. Tabulka 6 Srovnání navrhovaného základního zdravotního pojištění, doplňkového připojištění a současného stavu Základní zdravotní Doplňkové Současný stav
Konkurence obsahem
péče
připojištění
Ne
Ano
produktu
Ne (jen doplňky jako „plavkovné“)
Přerozdělení pojistného
Ano
Ne
Ano
Cenová konkurence
Ano
Ano
Ne
Zákaz selektivního výběru
Ano
Ano
Ano
Obsah produktu určen
Ano
Ne
Ne
zákonem Zdroj: Autor
Ad. 3) Další oblastí, kde by si pojišťovny mohly konkurovat, je výše spoluúčasti. Spoluúčast by však měla být rozdělena na dvě oblasti: a) Spoluúčast za nadstandardní léčbu a léky, které nejsou hrazeny z všeobecného zdravotního pojištění. b) Zákonem stanovené regulační poplatky a doplatky na léky hrazené z pojištění.
Ad. a) Autor se domnívá, že u prvně zmíněné spoluúčasti by si její výši mohly stanovovat pojišťovny samy. V podstatě se jedná o zdravotní péči a léky, které by mohly být předmětem doplňkového připojištění. Vzhledem k tomu, že by si pojišťovny mohly samy určovat cenu připojištění, pak autor nevidí důvod, proč by si nemohly stanovovat i cenu za nadstandard, pokud by daný pacient připojištění neměl. Ad. b) U druhé formy spoluúčasti je však situace jiná. Tato spoluúčast je v současné době určena zákonem a má mít hlavně regulační funkci a odrazovat od nadbytečné péče. Autor se zde proto přiklání k systému, kde by si pojišťovny nemohly konkurovat výší zákonem stanovené spoluúčasti, která se týká péče placené ze všeobecného zdravotního pojištění. 64
4.2.6.
Dát pojišťovnám motivaci k efektivnímu řízení péče
Aby zdravotní pojišťovny efektivně řídily zdravotní péči, je důležité vytvořit jim dostatečnou motivaci. V současném systému nemají pojišťovny dostatečnou motivaci a nástroje k efektivnímu řízení péče. Dle slov MUDr. Vepřeka nemůže pojišťovna zisk vyvést, naopak je za zisk potrestána například v podobě vyšších plateb fakultním nemocnicím. Pokud by i přesto chtěla zdravotní pojišťovna vyvíjet tlak na poskytovatele, aby léčili efektivněji, mohlo by se stát, že lékaři budou navrhovat pacientům, aby přešli k jiné pojišťovně. Pojišťovna by tak nejen neušetřila, naopak by ještě mohla přijít o některé pojištěnce. Efektivní řešením by mohla být již výše popsaná cenová konkurence mezi pojišťovnami u základního produktu a připojištění. Tento model by mohl výrazně zvýšit motivaci pojišťoven snižovat cenu pojistného, které platí klient přímo pojišťovně. Pokud by však pojišťovna chtěla snižovat cenu pojistného, musela by se snažit o racionalizaci poskytované zdravotní péče. Tento nástroj by jim také mohl uvolnit ruce při tlaku na lékaře, aby se chovaly nákladově efektivněji. Mohly by argumentovat svému pojištěnci, že při dobrém hospodaření může mít levnější pojistné. Poté by apel lékaře, aby přešel k jiné pojišťovně, neměl takovou váhu. Bývalý ministr Julínek navrhoval, aby se kvůli zvýšení motivace umožnilo pojišťovnám vyvádět 15 % zisku pojišťovny. Dle MUDr. Vepřeka však může být tento systém bez současného zavedení cenové konkurence poměrně rizikový. Právě proto, že by v autorem navrhovaném systému byla zavedena cenová konkurence u základního koše služeb, nebylo by zde tak rizikové umožnit pojišťovnám vyvádět část dosaženého zisku.
4.2.7.
Umožnit pojišťovnám používat jednotlivá opatření řízené
péče Předcházející oblasti nastavení systému se zabývají zejména utvořením přehledného zdravotního systému, nastavením vhodného konkurenčního prostření mezi pojišťovnami a také efektivní motivací pojišťoven, aby měly zájem na efektivním řízení zdravotní péče. Následující kapitola se bude zabývat právě tím, jak by mohla být zdravotní péče efektivně řízena. I tato kapitola vychází z analýzy zdravotních systémů USA a Izraele. Důležitým zdrojem informací a argumentů je řízený rozhovor s MUDr. Vepřekem. Z předchozích částí kapitoly vyplývá, že by zdravotní pojišťovny měly nést odpovědnost za poskytování zákonem stanovené základní zdravotní péče s časovou a místní dostupností, a také si při tom konkurovat cenou. Pokud však chceme na pojišťovny přenést tuto 65
zodpovědnost, je na druhé straně důležité, aby měly nástroje k efektivnímu poskytování zdravotní péče, aby se s úkolem mohly úspěšně vypořádat. Danými nástroji jsou míněny zejména prvky z konceptu řízené péče. Mezi základní nástroje, které by mohly být úspěšně užívány v českém systému, by mohly patřit: •
elektronizace systému,
•
kapitační platby,
•
lékař jako gatekeeper,
•
selektivní kontrahování poskytovatelů,
•
DRG pro financování nemocniční péče,
•
disease management,
•
důraz na preventivní péči,
•
programy pro přezkoumávání nezbytnosti péče a přiměřenosti preskripce,
•
zavedení telefonických center,
Dle názoru MUDr. Vepřeka by řízená péče v České republice neměla být uplatňována v podobě, jako je užívána v USA. V USA jsou lékaři finančně motivováni za dosažené úspory a nesou finanční odpovědnost za nedodržení stanovených kritérií. České zdravotnictví by se naproti tomu mělo spíše inspirovat Izraelem a především jejich elektronickým informačním systémem. Jednalo by se v podstatě o ovlivňování poskytovatelů zdravotní péče informacemi. Zdravotní pojišťovny by měly díky tomuto systému přehled o práci jednotlivých lékařů a zdravotnických zařízení. Pokud by například většina lékařů používala nějaký lék, který není drahý a má dobré výsledky. Oproti tomu by byli lékaři, kteří již po dlouhou dobu předepisují léky, které jsou drahé a navíc jsou na něj mikroby již rezistentní (lék je neúčinný). V takovém případě může zdravotní pojišťovna tohoto lékaře informovat, že většina jeho kolegů používá jiný druh léčby, která je účinnější a levnější. Dle MUDr. Vepřeka existuje velká pravděpodobnost, že se podle této informace lékaři zařídí. Zdravotní pojišťovny by mohly přes informační systém koordinovat léčbu kontrahovaných lékařů tak, aby byla co nejúčinnější a současně nákladově efektivní. Jako hlavní nevýhodu autor vidí administrativní náklady na zavedení elektronického informačního systému. Rizikem by mohl být únik a zneužití citlivých informací o pacientech. Dle názoru autora by elektronizace datového systému a jeho využití mohla být nejdůležitějším nástrojem celého systému řízení péče.
66
Tabulka 7 Výhody, nevýhody a rizika elektronizace zdravotnictví Výhody Nevýhody a rizika Lepší řízení nákladů
Administrativní náklady
Zvýšení účinnosti péče
Ochrana osobních údajů
Lékaři nejsou motivování za neléčení Lepší přehled o práci jednotlivých lékařů a zdravotnických zařízení Zdroj: Autor
Druhým nástrojem jsou kapitační platby. Ty mají za úkol zainteresovat lékaře na nákladech léčby. Lékař dostává fixní částku za každého pacienta, ale nedostává propláceny jednotlivé zákroky. Lékař se proto musí snažit na léčbě šetřit. Pak je důležité, aby současně fungovala konkurence mezi poskytovateli, která by vyvíjela tlak na poskytování dostatečné a kvalitní péče. V České republice tento systém částečně funguje u praktických lékařů, kteří jsou placeni kombinovanou kapitačně výkonovou platbou. Kombinovaná kapitačně výkonová platba představuje paušál na registrovaného pojištěnce zdravotního pojištění u daného lékaře. V rámci tohoto paušálu jsou již zahrnuty některé úkony lékaře vůči pojištěnci. Výkony zdravotní péče nad rámec kombinované kapitačně výkonové platby a výkony zdravotní péče za pojištěnce, kteří nejsou registrováni u daného lékaře, jsou hrazeny prostřednictvím bodového ohodnocení daného výkonu zdravotní péče.105 Rizikem kapitačních plateb je skutečnost, že lékař může být zainteresován na neléčení, nebo šetření na úkor pacienta. Nebezpečím neléčení nebo nedostatečného léčení pak může být zhoršení stavu pacienta a následná dražší léčba. Druhým efektem může být nedůvěra pacienta vůči lékaři, pokud pacient ví, že lékař je finančně zainteresován léčit co nejlevněji a co nejméně. Tabulka 8 Výhody a rizika financování poskytovatelů zdravotní péče kapitační platbou Výhody Rizika Lékař je zainteresován na nákladově
Lékař se může snažit šetřit na úkor pacienta
efektivní léčbě
Nedůvěra pacienta vůči lékaři, že se na něm
Při dostatečné konkurenci je zainteresován i
snaží ušetřit
na dostatečné a kvalitní léčbě
Při nedostatečném léčení → zhoršení stavu pacienta → dražší léčba Zdroj: Autor
105
Vyhláška č. 619/2006 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2007
67
Dalším opatřením, které je často využíváno v konceptech řízené péče, je lékař, který funguje jako gatekeeper. Jedná se v podstatě o praktického lékaře, který koordinuje léčbu pacienta a dává pacientovi doporučení ke specialistům a nemocniční péči (preautorizace ke specialistovi a nemocniční péči). I toto opatření může zefektivnit léčbu, protože provádí selekci nadbytečných hospitalizací a návštěv drahé specializované péče. Koordinace zdravotní péče pak může zamezit dublování zdravotnických zákroků. V České republice tento systém zatím nefunguje. Pacient má možnost navštívit lékaře specialistu i bez předchozí preautorizace praktickým lékařem. Na druhé straně je většina návštěv u specialistů a nemocniční péče na základě doporučení praktického lékaře. Rizikem tohoto systému by mohlo být odpírání pacientovi i skutečně potřebné specializované péče. Toto zanedbání by mohlo vést ke zhoršení zdravotního stavu pacienta a dodatečným vyšším nákladům. Dalším rizikem by mohlo být určité zpoždění při dostupnosti specializované péče. Pacient by nejprve musel navštívit svého praktického lékaře a až na jeho doporučení by měl přístup ke specializované péči. Dle autora je u lékaře gatekeepera důležitá zejména jeho koordinační funkce, aby byl pacient léčen efektivně a účelně. Pokud však chce pacient navštívit přímo specialistu nebo čerpat nemocniční péči, nemělo by mu v tom být bráněno. Autor se domnívá, že většina pacientů čerpá specializovanou a nemocniční péči až na doporučení praktického lékaře. Z tohoto důvodu není tato role gatekeepera považována za tak důležitou, protože ji již současný systém v mnoha případech dostatečně vykonává. Tabulka 9 Výhody a rizika lékaře gatekeepera Výhody
Rizika
Koordinace léčby
Omezení v přístupu k nemocniční a
Zamezení dublování péče
specializované péči i v relevantních
Omezení nadbytečného užívání drahé
případech – pokud je na tom lékař finančně
nemocniční a specializované péče
zainteresován Zpoždění u poskytování nemocniční a specializované péče (přes gatekeepera) Zdroj: Autor
Dalším opatřením v konceptu řízené péče je selektivní kontrahování poskytovatelů zdravotní péče. Tento model má za úkol vytvořit konkurenci mezi poskytovateli, zracionalizovat kapacity a přeskupit je z oblastí, kde je jich nadbytek do oblastí nedostatku. Konkurenční prostředí by mohlo vyvíjet tlak na zvyšování kvality poskytované péče a snižování její ceny.
68
V Českém systému došlo ke vzniku více pojišťoven, nebyl ale vytvořen prostor pro jejich smysluplnou konkurenci. Pojišťovny nemají v rukou základní nástroj k ovlivňování nákladů a kvality (smluvní politiku a prostor pro individuální vyjednávání úhradového mechanismu a ceny). Pojišťovny namísto efektivního nákupu kvalitní péče pro své pojištěnce plošně financují chod existujících zdravotnických zařízení.106 Rizika by u selektivního kontrahování mohla vznikat zejména, pokud by některá ze stran (pojišťovna, poskytovatel) měla v některém regionu dominantní postavení. Pokud by například některá nemocnice byla v oblasti jedinou možnou alternativou k zajištění ze zákona dostupné péče. Díky místní dostupnosti vymezené zákonem by tato nemocnice měla v dané oblasti monopol. Autor se domnívá, že i přes výše zmíněná rizika, by pojišťovny měly mít možnost selektivního kontrahování zdravotní péče. Mohlo by jít o vhodné doplnění řízení péče skrze informace. Pokud by se lékař nezařídil podle pokynů a doporučení pojišťovny, mohly by mu být sníženy platby nebo by s ním nemusel být uzavřen nový kontrakt. Tabulka 10 Výhody a rizika selektivního kontrahování poskytovatelů zdrav. péče pojišťovnami Výhody Rizika Vytvoření konkurence mezi poskytovateli
Dominantní postavení zdravotní pojišťovny
Racionalizace kapacit poskytovatelů
Dominantní postavení poskytovatele péče
Efektivnější poskytování zdravotní péče
Existence „vertikálních monopolů“ Zdroj: Autor
Dalším důležitým prvkem k efektivnímu řízení nákladů je proplácení nemocniční péče na bázi DRG (Diagonsis related groups). DRG je klasifikační systém, který dává do skupin klinicky i ekonomicky podobné případy, a proto je použitelný jak pro hodnocení, tak úhradu lůžkové péče. Jedná se o systém, podle kterého nemocnice dostane sumu peněz za vyléčení určité diagnózy. Tento mechanismus nutí nemocnice, aby racionalizovaly náklady na léčbu, neprováděly zbytečné výkony a neprodlužovaly pacientovu hospitalizaci. Současný systém proplácení nemocniční péče je na bázi paušálů, které jsou odvozeny z minulých let a procentuálně navyšovány. V podstatě to znamená, že nemocnice, které před deseti lety dostaly vysoké úhrady, tak z toho mohou profitovat dodnes. Naproti tomu nemocnice, které tehdy vykázaly málo výkonů, jsou dodnes znevýhodňované. Nemocnice dále dostávají platby za některé konkrétní výkony, například za léčbu rakoviny. Dle MUDr. Vepřeka je současný systém nepřehledný, neefektivní a nespravedlivý.
106
Macháček, T., Hroboň, P., Julínek, T., Návrh změny systému zdravotního zabezpečení v České republice, s. 5-6, 2004
69
Riziky plošného zavedení tohoto systému jako hlavního úhradového mechanismu by mohly být například předčasné propouštění pacientů z nemocniční péče, popřípadě jejich opětovné přijetí jako nového pacienta. Problém může také vznikat, jestliže by lékaři uváděli záměrně závažnější diagnózu k získání více peněz. Řešením by mohly být kontrolní a sankční mechanismy. Tabulka 11 Výhody a rizika DRG Výhody
Rizika
Přehlednější, efektivnější a spravedlivější
Předčasné propouštění z nemocniční péče
systém úhrad
Manipulace s diagnózami
Tlak na snižování nákladů
Nedostatečná léčba
Motivace nemocnic k efektivní léčbě Zdroj: Autor
Dalším mechanismem pro účinné poskytování kvalitní a nákladově efektivní péče může být tzv. diseas management. Podstatou je řízení a zefektivňování léčby chronických onemocnění, které mají velký podíl na nákladech zdravotní péče, a proto si zaslouží zvýšenou pozornost. U těchto onemocnění je důležité, aby zdravotní pojišťovny dostávaly za pojištěnce speciální dodatečnou platbu, která by měla krýt průměrné náklady takto nemocného člověka. Tito pacienti by se pak mohli stát stejně „žádoucími“ pro pojišťovny jako ostatní lidé. Tabulka 12 Výhody a rizika diseas managementu Výhody Efektivnější a úspěšnější léčba nákladných
Rizika
Úspornost na úkor pacienta
nemocí Zatraktivnění chronicky nemocných lidí pro pojišťovny – jestliže dostanou spec. platbu Zdroj: Autor
Důsledkem správného fungování řízené péče je důraz na preventivní a screeningovou péči. Skrze preventivní a screeningovou péči mají zdravotní pojišťovny možnost ušetřit na drahé nemocniční a speciální léčbě. Tabulka 13 Výhody a rizika preventivní a screeningové péče Výhody Zdravější populace
Rizika
Neefektivně nastavené programy
Předcházení vážnějším chorobám Včasné odhalování vážných chorob Zdroj: Autor
Pro omezení nadbytečných návštěv lékaře by ZP mohly zavádět telefonická centra. Centra by dávala pacientům kvalifikované zdravotnické poradenství a fungovala by jako 70
první instrument selekce zbytečné zdravotní péče. Pacient by totiž nemusel hned navštívit ordinaci svého lékaře. Rizikem by naopak mohla být přílišná snaha telefonického centra omezit návštěvy u lékaře, což by mohlo v některých případech znamenat zhoršení zdravotního stavu pacienta a následně i dražší léčbu. Tabulka 14 Výhody a rizika zavedení telefonických center Výhody
Rizika
Eliminace zbytečných návštěv lékař
Oddalování návštěvy u lékaře – zhoršení
Okamžité kvalifikované zdravotnické
zdravotního stavu
poradenství Zdroj: Autor
Pro hodnocení jednotlivých lékařů by zdravotní pojišťovny mohly zavádět programy pro přezkoumání nezbytnosti zdravotní péče a přiměřenosti preskripce u vybraných léků. Jednalo by se v podstatě o revizní činnost, zda se konkrétní lékař chová ekonomicky z pohledu zdravotní pojišťovny. Rizikem by mohlo být, že lékař by mohl začít upřednostňovat své ekonomické zájmy před zájmy pacienta. Nevýhodou by mohly být také administrativní náklady vynaložené na tuto kontrolu. Tabulka 15 Výhody, nevýhody a rizika programů pro přezkoumávání nezbytnosti péče a prskripce Výhody Nevýhody a rizika Tlak na zodpovědné chování poskytovatele
Ekonomické zájmy pojišťovny před zájmy
vůči zdravotní pojišťovně
pacienta
Eliminace zbytečné léčby a preskripce
Neochota předepisovat dražší účinnější léčbu
Kontrola efektivnosti drahých léčebných
Administrativní náklady na tuto činnost
postupů Zdroj: Autor
4.2.8.
Opatření ve vztahu k vertikálním monopolům
Další důležitou vlastností systému k efektivnímu a úspěšnému používání konceptu řízené péče, jsou opatření ve vztahu k vertikálním monopolům. Propojení pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče samo o sobě není nutně negativní. V Čechách bylo za první republiky naprosto běžné (pojišťovny si zřizovaly svá zdravotnická zařízení), výjimečné to není ani dnes, například výše zmíněný Izrael a USA. Zmiňované propojení může pojištěncům přinést jak výhody v podobě lepší koordinace péče, tak může být zneužíváno. Zásadní otázkou je, jak zamezit zneužívání. Zakázat takové propojení zákonem? Toho se dá ale jen 71
těžko dosáhnout, protože přes různé mezinárodní firmy, správcovské společnosti a podobně je vždy možné takový zákaz obejít.107 Druhou možností je naopak zavedení povinnosti propojení přiznat a vhodným nastavením systému a zostřeným státním dozorem zamezit jeho zneužívání. Nástroje k zamezení zneužívání vertikálního monopolu mohou být: a) Zavedení cenové konkurence u hlavního produktu b) Proplácení nemocniční péče na bázi DRG c) Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami – přísnější dohled nad vertikálním monopolem
Ad. a) Zavedení cenové konkurence u základní zdravotní péče. V současné době si nemohou zdravotní pojišťovny konkurovat cenou základní zdravotní péče. Na druhé straně mají pojišťovny zakázáno vyvádět zisk mimo pojišťovnu. Takto nastavený systém může poskytovat společnosti, která má pod sebou, jak plátce, tak i poskytovatel péče možnost vyvedení zisku přes svá soukromá zdravotnická zařízení. Pokud by tedy pojišťovna Agel věděla, že dosáhne zisku, mohla by zvýšit platby svým
zařízením a vyvést finanční
prostředky touto cestou. Tímto mechanismem by mohla být společnost Agel zvýhodněna oproti svým konkurentům. Řešením této situace by mohla být cenová konkurence mezi pojišťovnami u základní zdravotní péče, tak jak je popsána v kapitole 4. 2. 5. Dle názoru MUDr. Vepřeka by tvrdá cenová konkurence nutila pojišťovny snižovat cenu základního produktu a tím by tato konkurence podstatně ztížila vyvádění peněz mimo zdravotnictví skrze zdravotnická zařízení. Ad. b) Financování nemocniční péče na bázi DRG. Tímto systémem by mohlo být dosaženo transparentnějšího proplácení poskytnuté nemocniční péče. Pak by také byla snazší následná kontrola, zda nemocniční zařízení vlastněná společností Agel někoho cíleně nediskriminují a nenabízejí mu horší smluvní podmínky, aby ho vytlačily z trhu v daném regionu. Týkat by se to mohlo zejména menších zdravotních pojišťoven, jako například Metal Aliance. Pokud by jim totiž nemocnice vlastněné Agelem nabídly výrazně horší smluvní podmínky než své pojišťovně, mohla by se tato pojišťovna stát nekonkurenceschopná a raději by daný region mohla opustit. Tím by mohla zvýšit tržní podíl pojišťovna Agel. Ad. c) Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami. Tento úřad, který chtěl zavést také bývalý ministr Julínek, by měl v popisu práce kontrolovat, zda všechny zdravotní pojišťovny splňují všechny zákonné povinnosti (zabezpečení zákonem stanoveného koše služeb včetně časové a místní dostupnosti, zda všichni pojištěnci platí stejnou výši druhého pilíře 107
Ministerstvo zdravotnictví ČR, Mýty a pověry ve zdravotnictví, 2008, s. 9
72
zdravotního pojištění u jedné pojišťovny, zda platí všichni pojištěnci stejné pojistné za stejné připojištění u jedné pojišťovny). Dalším úkolem tohoto úřadu, jenž by spadal pod ministerstvo zdravotnictví, by mohl být právě přísnější dohled nad společnostmi, ve kterých je spojen plátce i poskytovatel. Zde by kontroloval, zda se některé nemocnice nesnaží „vytlačit“ některé menší pojišťovny z daného regionu. Na závěr této kapitoly jsou níže sumarizována opatření, která vzešla z výše uvedené analýzy. Tato opatření jsou pro přehlednost dělena na „základní zdravotní péči“, „dobrovolné doplňkové připojištění“ a „ostatní opatření“.
Základní zdravotní péče Koš základní zdravotní péče dostupný všem a poskytovaný všemi zdravotními pojišťovnami. •
Pojišťovna by měla povinnost přijmout každého zájemce o pojištění.
•
Pojištěnec by měl možnost změnit pojišťovnu 1 x ročně, ale jen k jednomu určitému datu.
Tento koš základní zdravotní péče konkrétně vymezen v zákoně. Povinné všeobecné zdravotní pojištění složené ze dvou pilířů. •
I. Pilíř - placené z mezd (zaměstnanec, zaměstnavatel, stát) - jako v současnosti.
•
II. Pilíř – pojistné placené přímo zdravotní pojišťovně.
Zdravotní pojišťovny by si samy určovaly cenu II. pilíře – cenová konkurence. •
Všichni pojištěnci u jedné pojišťovny by měli stejnou cenu II. pilíře.
•
Pojistné z II. pilíře zůstává pojišťovně – nepřerozděluje se.
Přerozdělení I. pilíře dle věku, pohlaví a zdravotního stavu pojištěnců. •
U přerozdělení by byl brán ohled i na II. pilíř. Zde by totiž platili všichni pojištěnci u jedné pojišťovny stejnou cenu.
Stát by neplatil za děti, důchodce, nezaměstnané atd. zdravotní pojištění. Posílal by tyto peníze přímo těmto lidem. Ti by si sami museli vybrat pojišťovnu. Degresivní výše spoluúčasti na základní zdravotní péči.
Dobrovolné doplňkové připojištění Pojišťovna by sama určovala jeho obsah a cenu – bez přerozdělení pojistného. •
Cena stejného produktu u jedné pojišťovny stejná pro všechny zájemce.
•
Povinnost pojišťovny přijmout všechny zájemce o připojištění.
73
Ostatní opatření Získávání a zveřejňování informací o zdravotnických zařízeních a pojišťovnách by bylo ponecháno volnému vývoji. Stát by se v této oblasti neangažoval. Nástroje pojišťoven k řízení péče: •
Elektronizace informačního systému – řízení péče informacemi (hlavní nástroj).
•
DRG pro financování nemocniční péče.
•
Kapitační platby, lékař jako gatekeeper, selektivní kontrahování poskytovatelů, programy pro přezkoumávání nezbytnosti péče a přiměřenosti proskripce, zavedení telefonických center, diseas management atd.
74
Závěr Zdravotnictví je v současné době velmi důležitým tématem ve všech vyspělých zemí světa. Většina národních vlád řeší problém, jakým způsobem uspokojit s omezenými zdroji co nejlépe potřeby svých obyvatel. Jedním z konceptů jak řídit zdravotní péči a její náklady, je „řízená péče“. Právě na tento koncept se zaměřuje tato práce. Diplomová práce se zabývá problematikou řízené péče v USA, Izraeli a následně také v České republice. Cílem práce byla identifikace podmínek nutných k úspěšnému využití systému řízené péče v ČR s ohledem na možnost vzniku vertikálních monopolů. Jde o propojení poskytovatele a plátce péče (v současnosti se v ČR jedná o společnost Agel). Toho bylo dosaženo skrze analýzy zdravotnického systému v USA a v Izraeli, ve kterých řízená péče funguje. Dalším důležitým zdrojem myšlenek a argumentů byl řízený rozhovor s MUDr. Pavlem Vepřekem, který je ředitelem pro strategii a rozvoj ve Všeobecné zdravotní pojišťovně. V první a druhé kapitole jsou analyzovány systémy poskytování zdravotní péče v USA a Izraeli. Ze studia zdravotních systémů těchto dvou států bylo zjištěno, že v obou zemích je sice řízená péče používána, avšak za výrazně odlišných podmínek na zdravotním trhu. V USA neexistuje povinné všeobecné zdravotní pojištění. Důsledkem toho je 15 % obyvatel bez zdravotního pojištění108. Zdravotnictví v USA je také velmi drahé (16 % HDP)109. Na druhé straně, i přes vysoké náklady dosahují ukazatele jako předpokládaná délka dožití a dětská úmrtnost při narození podprůměrných hodnot mezi zeměmi OECD. V Izraeli je po reformě z poloviny devadesátých let minulého století situace zcela jiná. Existuje zde povinné zdravotní pojištění a také zákonem stanovená základní zdravotní péče, na kterou má nárok každý občan. Zdravotnictví je zde také poměrně levné (7,8 % HDP) a dosahuje velmi vysokých hodnot ve zdravotnických ukazatelích, zejména u předpokládané délky dožití (např. u žen 81 let). Slabou stránkou izraelského systému je poměrně vysoká spoluúčast, která tvoří téměř 34 % celkových výdajů110. Co se týče řízené péče v USA a Izraeli, jedná se o dva velmi odlišné koncepty. V USA spočívá zejména v omezování volby lékaře, omezování dostupnosti nákladné nemocniční a specializované péče a finančních stimulech pro lékaře, aby léčili co nejlevněji. Oproti tomu hlavním nástrojem pro řízení zdravotní péče v Izraeli je velmi sofistikovaný elektronický informační systém. Izraelské HMOs (zdravotní pojišťovny) řídí péči hlavně skrze poskytování 108
Wangsness, L., Obama starts big push for health care overhaul, 2009 Health Care Costs, The Henry J. Kaiser Family Foundation, 2008 110 Raz M., The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, 2008 109
75
informací poskytovatelům péče, aby léčili co nejúčinněji a současně nákladově efektivně. Ostatní nástroje zde hrají méně významnou roli. Třetí kapitola shrnuje zjištěné výsledky z prvních dvou kapitol. Dále jsou zde vymezeny hlavní vlastnosti, které by měl český zdravotní systém splňovat, aby zde mohla být řízená péče úspěšně používána. Čtvrtá kapitola představuje těžiště celé práce a současně plní stanovený cíl. Jsou zde navrhována opatření, která by zabezpečila splnění vlastností systému, které byly vymezeny v třetí kapitole. Autor vymezil soubor opatření, z nichž za nejdůležitější považuje sedm níže shrnutých. Za prvé, stanovení základní zdravotní péče dostupné všem podrobně v zákoně (selektivní funkce vůči novým neefektivním léčebným metodám). Za druhé, oproti současnému stavu by část zdravotního pojištění platil pacient přímo své pojišťovně, která by sama stanovovala jeho cenu. Tím by byla vytvořena cenová konkurence u základní zdravotní péče. Za třetí, obsah krytí základního produktu by bylo u všech pojišťoven stejné. Za čtvrté, pojišťovny by mohly nabízet dobrovolné doplňkové připojištění, kde by samy určovaly obsah krytí i cenu. Za páté, jak u základního produktu, tak u doplňkového připojištění by cena pojistného u jedné pojišťovny byla pro všechny pojištěnce stejná. Za šesté, zavedení sofistikovaného elektronického informačního systému k efektivnímu řízení zdravotní péče. Za sedmé, financování nemocniční péče na bázi DRG. Cílem navržených opatření bylo především nastavení jednoduchého, přehledného a sociálně citlivého systému. Současně s tím vytvořit dostatečné konkurenční prostředí mezi zdravotními pojišťovnami. Díky výše zmíněným opatřením by pojišťovny získaly motivaci začít péči efektivně řídit. Autor se domnívá, že by řízená péče mohla být přínosná pro české zdravotnictví. Přiklání se zde k izraelské „měkčí“ formě, kde se jedná hlavně o účinnou a nákladově efektivní koordinaci zdravotní péče informacemi. Americká forma řízené péče není autorem považována za použitelnou v českém zdravotnictví. Provedená analýza a navržená opatření mohou být přínosná pro budoucí vývoj českého zdravotnictví. Jde o jednu z možných cest, kterou by se české zdravotnictví mohlo vydat. Současný systém nedává pojišťovnám dostatečnou motivaci k efektivnímu řízení péče. Také koš služeb hrazený ze všeobecného zdravotního pojištění je příliš široký a není jasně vymezena jeho časová a místní dostupnost. Dalším zajímavým krokem k výzkumu by mohly být analýzy některých dalších zdravotních systémů (například Nizozemí). Přestože současná politická situace nenahrává 76
hlubším zdravotnickým reformám, je dle názoru autora důležité se důkladně zabývat výhodami a nevýhodami jednotlivých opatření a zkušenostmi z jednotlivých států. Dříve nebo později budou systémové změny v českém zdravotnictví nezbytné.
77
Seznam použité literatury Legislativa [1]
Vyhláška č. 619/2006 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2007, [on - line][cit. 2. dubna 2009] Dostupné z
[2]
Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, část třetí, přerozdělování pojistného, § 20, [on - line][cit. 23. března 2009] Dostupné z
Publikace [3]
BRUX, J. M. Economic Issues and Policy, 4. vyd., Thomson south-western, 2008, ISBN-13: 978-0-324-54311-7
[4]
MALÝ, I. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví, 1. vyd., Brno: Masarykova univerzita, 1998, ISBN 80-210-2006-7
Studie, články, statě [5]
CACACE, M. SCHMIDT, A. The Healthcare Systems of USA and Canada: Forever on Divergent Paths?, Social Policy & Administration, Vol. 42, No. 4, August 2008, s. 397 419, ISSN 0144 – 5596
[6]
CARLSON, G. Understanding Our Changing Health Care System – Managed care, University of Missouri - Columbia, 2008 [on -line] [cit. 13. prosince 2008]. Dostupné z
[7]
GROSS, R. Innovations in Primary Care in Izrael, Smokler Center for Health Policy Research Myers-JDC-Brookdale Institute and Bar-Ilan University, 2008, [on - line][cit. 27. ledna 2009] Dostupné z
[8]
HOFFMAN, C. GILBERT, J. Savings Accounts and High Deductible Health Plans: Are They An Option for Low-Income Families? Kaiser commission on Medicaid and the uninsured, 2006, [on - line][cite 2. ledna 2009]. Dostupné z
[9]
HORKÁ, R. Zdravotní systém v ČR v kostce, Zentiva news, č. 5/2006, 2006, [on – line][cit. 7. března 2009] Dostupné z
78
[10] IPPOLITO, R. A. Freedom to Contract in Medical Care: HMOs, ERISA and Pegram v Hendrich, Supreme Court Economic Review, Vol. 9, 2001, s 23, The University of Chicago Press, [on - line][cit. 16. ledna 2009] Dostupné z [11] Jak ovládnout 220 miliard Kč v českém zdravotnictví, Britské listy, 2008, [on - line][cit. 6. března 2009] Dostupné z [12] KAO-PING CHUA,. Overview of the U.S. Health Care System, 2006, s. 6 [on - line] [cit. 13. prosince 2008]. Dostupné z [13] KLEIN, L. Některé poznatky o izraelském zdravotnictví, 2006, [on - line][cit. 23. ledna 2009] Dostupné z [14] Kubek: Julínkovy reformy jsou smrtelně nebezpečné, Czech Business Weekly, 2008, [on - line][cit. 7. března] Dostupné z <www.cbw.cz/cz/kubek:-julinkovy-reformy-jsousmrtelne-nebezpecne/1624.html - 49k -> [15] MACHÁČEK, T. HROBOŇ, P. JULÍNEK, T. Návrh změny systému zdravotního zabezpečení v České republice, 2004, s. 16, [on - line][cit. 26. března 2009] Dostupné z [16] MARCUS, D. Prospects for Managed Health Care in Australia, 2000 [on - line][cit. 19. ledna 2009] Dostupné z [17] MILLER, H. LUFT, H. S. HMO Plan Performance Update: An Analysis Of The Literature, 1997–2001, HEALTH AFFAIRS, Vol. 2 , Nu. 4, 2002, s. 73. [on - line][cit. 18. ledna 2009] Dostupné z [18] MILLER, R. H. LUFT, H. S. Does Managed Care Lead To Better Or Worse Quality Of Care? HEALTHAFFAIRS Vol. 16, Nu. 5, 1997, s. 22 [on - line][cit. 18. ledna 2009] Dostupné z [19] Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna Média, České noviny, 2009, [on - line][cit. 23. března 2009] Dostupné z [20] RAZ, M. The Impact of Information Communication Technology on Healthcare Management, Czech Healthcare Forum Prague, Czech Republic Sep 2008. [on line][cit. 4. ledna 2009]. Dostupné z [21] RODWIN, M. Consumer protection and Managed Care: Issues, Reform proposals and Trade – offs, Houston Law Review, Vol. 32, s. 1319 – 1381, 1996, [on - line][cit. 27. prosince 2008]. Dostupné z 79
[22] RODWIN, M. Consumer voice and representation in managed healthcare, Journal of Health Law, Vol. 34, No. 2, s. 223 - 272, 2001 [on - line][cit. 28. prosince 2008]. Dostupné z [23] RODWIN, M. Physicians‘ Conflicts of Interest in HMOs and Hospitals, s. 197 - 227, 1996 [on - line][cit. 27. prosince 2008]. Dostupné z [24] ROKOSOVÁ, M. HÁVA, P. SCHREYOGG, J. BUSSE, R. Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005, s. 109, [on - line][cit. 7. března] Dostupné z [25] ROSEN, B. Health care systemes in transition, European Observatory on Health Care Systems, 2003, s. 168, [on-line][cit. 4. ledna 2009]. Dostupné z [26] SHANI, M. Israel Has Rx for U.S. Health Care, Jewish journal, 2004, [on - line][cit. 24. ledna 2009] Dostupné z [27] SOJKA, M. Agel – hra monopoly aneb konec soukromých lékařů, 2008, [on - line][cit. 8. března 2009] Dostupné z [28] VEPŘEK, P. Pohled do izraelského zdravotnictví, Zdravotnictví v České republice, IV/XI/2008, [on - line][cit. 2. ledna 2009]. Dostupné z [29] WANGSNESS, L. Obama starts big push for health care overhaul, The Boston Globe, 6. března 2009, [on - line][cit. 7. března 2009] Dostupné z
Internetové zdroje [30] How private health coverage workers: A Primer, 2008, s. 8 [on - line][cit. 2. ledna 2009]. Dostupné z [31] Kaiser Family Foundation, “Medicaid: A Primer.” 2007, [on-line][cit. 13. prosince 2008]. Dostupné z [32] Kaiser Family Foundation, “Medicare at a Glance.”, 2008 [on-line][cit. 13. prosince 2008]. Dostupné z
80
[33] Konsolidovaná výroční zpráva společnosti Agel a. s., 2007, [on - line][cit. 8. března 2009] Dostupné z [34] Managed Care Museum, time line, [on - line][cit. 20. ledna 2009] Dostupné z [35] Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Financování zdravotnictví, [on - line][cit. 5. března 2009] Dostupné z [36] Ministerstvo zdravotnictví ČR, Mýty a pověry ve zdravotnictví, 2008, [on - line][cit. 7. března 2009] Dostupné z [37] National Library of Medicine, Managed care programs, 1990 [on - line] [cit. 13. prosince 2008]. Dostupné z [38] OECD Health Data 2008, How Does the Czech Republic Compare, [on - line][cit. 21. ledna 2009] Dostupné z [39] Potvrzeno: Chrenkův Agel končí, sloučí se s HZP, Aktuálně.cz, 17. 4. 2009, [on line][cit. 18. 4. 2009] Dostupné z [40] Svobodná volba zdravotní pojišťovny, VZP, [on - line][cit. 23. března 2009] Dostupné z [41] The Health Care System in Israel: An Historical Perspective, 2002, [on - line][cit. 20 ledna 2009] Dostupné z [42] The Henry J. Kaiser Family Foundation, Health Care Costs, 2008, [on - line][cit. 21. ledna 2009] Dostupné z [43] Tufts Managed Care Institute, A Brief History of Managed Care, 1998 [on - line][cit. 20. ledna 2009] Dostupné z [44] Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, Vybrané ukazatele ekonomiky zdravotnictví v mezinárodním srovnání, 2008, s. 6, [on - line][cit. 23. března 2009] Dostupné z [45] Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky,Prezentace indikátoru „Zdravá délka života“ v zemích EU, 2008, [on - line][cit. 23. března 2009] Dostupné z 81
[46] Wikipedia, Health care in Izrael, 2009, [on - line][cit. 25. ledna 2009] Dostupné z [47] Wikipedia, Managed care, 2008 [on-line][cit. 14. prosince 2008]. Dostupné z
Ostatní zdroje [48] Přednáška pana Bc. Vladimíra Kothery, MBA generálního ředitele zdravotní pojišťovny METAL-ALIANCE s následnou diskusí
[49] Řízený rozhovor s panem MUDr. Pavlem Vepřekem, ředitelem pro strategii a rozvoj ve Všeobecné zdravotní pojišťovně
82
Seznam tabulek Tabulka 1 Ceny zdravotních plánů pro federální zaměstnance, 1999..................................... 16 Tabulka 2 Zdroje financování Izraelského zdravotnictví v % (1985 - 2000) .......................... 30 Tabulka 3 Maximální roční spoluúčast .................................................................................... 55 Tabulka 4 Snížená maximální roční spoluúčast ....................................................................... 55 Tabulka 5 Srovnání plateb dnešního a autorem navrhovaného systému zdravotního pojištění (v Kč)........................................................................................................................................ 61 Tabulka 6 Srovnání navrhovaného základního zdravotního pojištění, doplňkového připojištění a současného stavu ................................................................................................................... 64 Tabulka 7 Výhody, nevýhody a rizika elektronizace zdravotnictví ......................................... 67 Tabulka 8 Výhody a rizika financování poskytovatelů zdravotní péče kapitační platbou....... 67 Tabulka 9 Výhody a rizika lékaře gatekeepera ........................................................................ 68 Tabulka 10 Výhody a rizika selektivního kontrahování poskytovatelů zdrav. péče pojišťovnami ............................................................................................................................ 69 Tabulka 11 Výhody a rizika DRG............................................................................................ 70 Tabulka 12 Výhody a rizika diseas managementu ................................................................... 70 Tabulka 13 Výhody a rizika preventivní a screeningové péče................................................. 70 Tabulka 14 Výhody a rizika zavedení telefonických center .................................................... 71 Tabulka 15 Výhody, nevýhody a rizika programů pro přezkoumávání nezbytnosti péče a prskripce ................................................................................................................................... 71
Seznam grafů Graf 1 Podíl jednotlivých zdravotních plánů na trhu zdravotního pojištění placeného zaměstnavatelem ...................................................................................................................... 14 Graf 2 Vývoj ceny zdravotního pojištění, mezd zaměstnanců a celkové inflace (1988 - 2006) .................................................................................................................................................. 15 Graf 3 Zdroje financování zdravotnictví v Izraeli (1997 - 2006) ............................................. 31 Graf 4 Vývoj zdravotnických výdajů jako % HDP v izraeli a zemích OECD......................... 35
Seznam obrázků Obrázek 1 Toky finančních prostředků v americkém zdravotním systému ............................. 10 Obrázek 2 Zobrazení konzistentních zájmů jednotlivých skupin v systému řízené péče ........ 21 Obrázek 3 Zájmy jednotlivých skupin v programech řízené péče v reálném světě ................. 21 Obrázek 4 Schéma toků finančních prostředků v izraelském zdravotnictví ............................ 32 Obrázek 5 Vlastnická struktura společnosti Agel a.s. .............................................................. 48
83
