Ischemische Hartaandoeningen

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Epidemiologie Centrum voor Operationeel Onderzoek Volksgezondheid

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Welzijn Volksgezondheid en Cultuur Administratie Gezondheidszorg

Ischemische Hartaandoeningen Huidige toestand en Aanbreng voor een Gezondheidsbeleid Francis Capet – Herman Van Oyen

IPH/ EPI REPORTS Nr. 2001 - 014

ischemische hartaandoeningen – inhoudstafel

inhoudstafel Situering van dit werk binnen het kader van gezondheidspromotie en ziektepreventie............5 Samenvatting ....................................................................................................................... 7 1. Inleiding : atherosclerose .................................................................................................11 2. Definities - grenswaarden ................................................................................................16 3. Risicofactoren..................................................................................................................32 4. Epidemiologische gegevens : Morbiditeit in België ...........................................................49 5. Epidemiologische gegevens : Sterfte in België .................................................................53 6. Epidemiologische gegevens : internationale vergelijkingen en trends ...............................63 7. Informatie over aanpak van patiënten en personen met een hoog risico...........................71 8. Behoefte aan nieuwe informatiebronnen ..........................................................................77 9. Preventie - Behandeling...................................................................................................79 10. Kosten van preventie .....................................................................................................93 11. Strategieën ....................................................................................................................97 12. Referenties ..................................................................................................................101

Ischemische Hartaandoeningen

WIV / COOV

1 / 107


Tabellen Tabel 2-1 ICD codes voor hart- en vaatziekten .................................................................................17 Tabel 2-2 European Task Force (1999) : streefwaarden voor lipidengehalte .....................................22 Tabel 2-3 "Low risk profile" van Framingham, American Heart Association (7): .................................22 Tabel 2-4 Grenswaarden / definities van hypertensie voor de European Task Force.........................23 Tabel 2-5 Klassering van bloeddrukwaarden door het Belgisch Comité tegen Hypertensie, WGO ....24 Tabel 2-6 Kwantitatieve bepaling van het metabool syndroom (19)...................................................26 Tabel 2-7 Grenswaarden voor zwaarlijvigheid / BMI categorieën volgens de WGO classificatie (5) ...27 Tabel 2-8 Grenswaarden voor de middelomtrek (15) ........................................................................29 Tabel 3-1 Leefstijl- en andere kenmerken met een verhoogd risico voor CHZ ...................................34 Tabel 3-2 Triglyceriden : cardiovasculair relatief risico (RR) voor een stijging met 1 mmol/L (89 mg/dL) van de bloedspiegel. Resultaten van een meta-analyse (32)....................................................37 Tabel 3-3 Middel / Heup Ratio (Waist / Hip Ratio) en middelomtrek als cardiovasculaire risicofactoren in een populatie vrouwen : Nurses Health Study (22)....................................................................40 Tabel 3-4 Cardiovasculair risico door roken bij vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (60;61) .................................................................................................................................................43 Tabel 4-1 Evolutie 1987-1992 van de letaliteit door Acuut Myocardinfarct, 25-64 jaar. MONICA.....50 Tabel 4-2 Acuut Myocardinfarct : Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. totaal aantal gevallen, gevallen met overleving en met dodelijke afloop in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992 .........................................................................................................51 Tabel 5-1 Evolutie van de coderingspraktijken : navolging van de “linkage regel”Proportioneel sterftecijfer door hypertensie en door atherosclerose, totale bevolking, alle leeftijden. België , 1987-1993 (WIV – SPMA)...................................................................................................................................54 Tabel 5-2 Leeftijdgestandaardiseerde sterftecijfers voor ischemische hartziekten, per 100 000 personen per jaar. België, 1992-1994 (WIV - SPMA) – Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap).........................................................................................................................55 Tabel 5-3 Proportioneel sterftecijfer door coronaire hartziekte, per geslacht, leeftijdsgroepen en Gewest, België, 1993-1994 (WIV–SPMA) – Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap)55 Tabel 5-4 Verlies van Potentiële Levensjaren door ischemische hartziekte, tussen 1 jaar en de levensverwachting. VPJ cijfer per 100 000 persoonsjaren, gestandaardiseerd voor leeftijd. België, 1993-1994 (WIV–SPMA). .........................................................................................................56 Tabel 5-5 Regelmatige trend in de sterftecijfers door cardiovasculaire aandoeningen en door ischemische hartziekten : gemiddelde procentuele vermindering per 5-jaar periode van 1970 tot 1990 (94) ..57 Tabel 7-1 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. (betrouwbaarheidsintervallen) per geslacht. Gezondheidsenquête door middel van interview, België , 1997 ................................72 Tabel 7-2 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. Per leeftijd, Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 1997............................................................................................72 Tabel 7-3 Proportie risicopersonen waarvan het risico ontdekt werd ter gelegenheid van een vrijwillig onderzoek op de werkplaats, RTT-Enquête, België , 1990 ........................................................72 Tabel 9-1 Levensstijl- en therapeutische doelstellingen voor patiënten met CHZ of een andere atherosclerotische ziekte en van gezonde hoogrisicopersonen. (5) ...........................................83 Tabel 10-1 Evolutie van de verkoopscijfers van hypolipemiërende geneesmiddelen : statines (BIGE)93


WIV / COOV

2 / 107


Figuren: Figuur 2-1 Prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, in functie van de middelomtrek (15)..............................................................................................................................29 Figuur 3-1 Interactie van obesitas en andere cardiovasculaire risicofactoren , National Heart Lung and Blood Institute, Clinical Guidelines on Overweight and Obesity (expert panel41 Figuur 4-1 Acuut Myocardinfarct (dodelijk + niet dodelijk) Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. Totaal aantal gevallen, in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992 (Standaardisatie op de Belgische bevolking van 1988) Gegevens van (88) et de .............................................................................................51 Figuur 5-1 Sterfte door ischemische hartaandoeningen (ICD-9 410-414), per geslacht en gewest, per 100.000 personen per jaar, gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht, België, 1987-1994 (merk dat de y-as van de twee figuren verschillend is ) (WIV–SPMA) ....................................................................................................................................58 Figuur 5-2 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte per geboortecohorte, relatief risico t.o.v. geboortecohorte 1941. Vlaams Gewest, België 1970-90 (95) ......................................59 Figuur 5-3 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte vergeleken met andere doodsoorzaken Vlaams Gewest, België 1970-90 (95) ...........................................................................60 Figuur 5-4 Sterfte door ischemische hartziekte (ICD-9 410-414), per arrondissement, totale bevolking 1993-1995....................................................................................................61 Figuur 6-1 Attack rates Acuut Myocardinfarct , per 100.000 per jaar in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België) ................................64 Figuur 6-2 Letaliteitcijfers (%) Acuut Myocardinfarct, in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België).............................................65 Figuur 6-3 Leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers door CHZ, 0-64 jaar, mannen en vrouwen samen, Vergelijking van Europese landen en België (HFA – WGO). N.B. De Y-as is telkens in een verschillende schaal...................................................................67 Figuur 6-4 Trends (in %) gemiddelde verandering per jaar van de incidentie en letaliteit van CHZ, MONICA, voor de hele registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België) ..............70 Figuur 7-1 Aanpak van hypertensie bij personen van 65 jaar en meer. BIRNH, België 1994-96. ...........................................................................................................73 Figuur 7-2 Risicofactoren en gebruik van preventieve geneesmiddelen in Europa in het EUROASPIRE I (1995) en II (2000) onderzoek. ...........................................................75 Figuur 9-1 Primaire preventie: leidraad bij behandeling van de bloeddruk (European Task Force)..........................................................................................................................86 Figuur 9-2 Primaire preventie: leidraad bij de behandeling van de lipiden. (European Task Force)..........................................................................................................................87


WIV / COOV

3 / 107


bijlagen : inhoudstafel 1. Gezondheidsdoelen – Instellingen – Ondernomen Acties .....................................................3 1.1. In Europa : WGO : "TARGETS" .....................................................................................3 1.2. In België ..........................................................................................................................3 2. Databronnen...........................................................................................................................9 2.1. Databronnen voor sterftegegevens.................................................................................9 2.2. Databronnen voor morbiditeit........................................................................................10 2.3. Databronnen over de prevalentie van risicofactoren ....................................................12 2.4. Databronnen over het zorgaanbod, -gebruik en -kwaliteit ............................................14 2.5. Onderzoek rond cardiovasculaire epidemiologie ..........................................................14 2.6. Vraag naar en behoefte aan nieuwe informatiebronnen...............................................17 3. “Guidelines” USA rond screening (1996) .............................................................................19 4. Bijkomende tabellen : Sterfte in België ................................................................................21 5. Afkortingen ...........................................................................................................................23 6. Bibliografie............................................................................................................................27

bijlagen : tabellen Tabel 3-1 Screening for asymptomatic coronary artery disease .............................................19 Tabel 3-2 Screening for high blood cholesterol and other lipid abnormalities .........................19 Tabel 3-3 Screening for hypertension ......................................................................................19 Tabel 3-4 Screening for asymptomatic carotid artery stenosis ................................................19 Tabel 4-1 Sterfte per arrondissement 1993-95, ICD-9 410-414 ; Standardised Mortality Ratio’s (betrouwbaarheidsintervallen)...........................................................................................21


WIV / COOV

4 / 107

ischemische hartaandoeningen – situering

Situering van het werk binnen het kader van gezondheidspromotie en ziektepreventie Dit werk is een verwezenlijking van het Centrum voor Operationeel Onderzoek Volksgezondheid (COOV), Afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, op initiatief van de Vlaamse en Franse Gemeenschap, en met hun financiering. Eén van de taken van het COOV is het onderzoeken van bepaalde gezondheidsthema’s om een beter beeld te schetsen voor de gezondheidspromotie en ziektepreventie. Volgens het bestuurscomité van het COOV, bestaande uit een groep van experts uit de administraties van beide Gemeenschappen en leden van het COOV, zijn hart-en vaatziekten een prioriteit in de volksgezondheid, en daarom ook werd dit werk hieraan gewijd. De belangrijkste functie van dit document is om beleidsinformatie zo te presenteren dat beleidsmakers deze kunnen gebruiken bij het opstellen en verwezenlijken van hun gezondheidsbeleid. De bevoegde gemeenschapsministers kunnen deze informatie uiteraard ook gebruiken in hun samenwerking met hun federale ambtsgenoten bij het zoeken naar een globale en harmonieuze benadering van de gezondheidsproblematiek. Dit werk kan ook nuttig zijn ter voorbereiding van een eventuele consensusvergadering rond preventie waarover momenteel in België nog geen éénduidige richtlijnen bestaan. De eerste doelgroep is de leden van de kabinetten en administraties Gezondheidszorg van beide gemeenschappen. Daar de tekst eveneens volledig beschikbaar is via internet, is hij ook gericht op een breder publiek : onderzoekers, studenten, praktijkvoerende medici en paramedici, pers, … .


WIV / COOV

5 / 107

ischemische hartaandoeningen – situering


WIV / COOV

6 / 107

ischemische hartaandoeningen – samenvatting

Samenvatting Ischemische hartaandoeningen, net zoals cerebrovasculaire aandoeningen en perifere vaatziekten, vinden hun oorsprong in de atherosclerose van de grote slagaders. Atherosclerose kenmerkt zich door het opstapelen van lipiden op de oppervlakte van, maar ook binnen in, de vaatwand. Ze treft de slagaders van grote en middelgrote diameter. Vanuit deze lipidenophoping ontwikkelen zich afzettingen die kunnen leiden tot atheroomplaat.

Risicofactoren Genetische fatoren spelen een zeer belangrijke rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten. De meeste van deze genetische determinanten komen echter pas tot uiting via een interacite met leefstijlfactoren. En deze laatsten zijn voor verandering vatbaar. In de klinische praktijk wordt de genetische belasting ingeschat door het opsporen van familiale antecedenten : voorkomen van te vroegtijdig coronair lijden bij naaste verwanten (>65 jaar voor vrouwen; <55 jaar voor mannen). De 4 majeure risicofactoren zijn: -

Hypertensie: de grenswaarden zijn niet zo gemakkelijk te bepalen, het risico stijgt eerder op een continue wijze.

-

Cholesterolemie: hier geldt ook dat het risico op een continue wijze stijgt. Een te hoog LDL-cholesterolgehalte in het bloed is een groot risico, maar HDLcholesterol heeft een beschermende werking. Te veel triglyceriden zijn ook een risico.

-

Diabetes: zelfs bij personen zonder uitgesproken diabetes zijn verstoorde waarden bij glucosetolerantietest ook een onafhankelijke risicofactor voor coronaire morbiditeit en sterfte.

-

Roken: De kans op ziekte en overlijden ligt twee maal hoger bij rokers. Het aantal aan tabak toegeschreven overlijdens door cardiovasculaire aandoeningen is van dezelfde grootteorde als dit door longkanker.

Andere risicofactoren: -

Het is duidelijk aangetoond dat gebrek aan lichaamsbeweging een verhoogd risico met zich meebrengt, en niet enkel voor hart- en vaatziekten. Het gunstig effect van geregelde lichaamsbeweging reikt verder dan haar invloed op de individuele risicofactoren (gewicht, lipidemie, bloeddruk, … ).

-

Het voedingspatroon heeft een rechtstreekse invloed op een aantal risicofactoren: cholesterol, verzadigde vetten, enkelvoudige suikers, een teveel aan calorieën brengen allen verhoogde risico’s met zich, terwijl groenten en fruit, voedingsvezels, vis en bepaalde vitamines beschermend werken.

-

Psychosociale factoren (persoonlijke, gezins- en arbeidsgerelateerde invloeden) hebben uiteraard een inlvoed op het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren, maar hebben ook hun eigen rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten. Socioeconomische factoren spelen hier ook mee.


WIV / COOV

7 / 107


Het gelijktijdig aanwezig zijn van meerdere van bovenstaande risicofactoren alsook van centrale obesitas, hypertensie, hyperinsulinemie, hypertriglyceridemie en een laag HDL-gehalte werken in synergie. Dit X-syndroom, of insulineresistentiesyndroom, heeft ook een hoger risico voor type-2-diabetes tot gevolg. De meeste van deze risicofactoren zijn niet onafhankelijk maar beïnvloeden elkaar. In de klinische praktijk zullen de therapeutische (en preventieve) opties echter gekozen worden op basis van een beperkt aantal biologische parameters. Er bestaat een vereenvoudigde berekeningswijze die leidt tot een score of een plaats in kleurentabellen die het absolute cardiovasculaire risico van een individuele patiënt naar voor brengen. Op basis van dit absolute 10-jaarsrisico op een Coronaire HartZiekte (CHZ) -accident kan dan een wetenschappelijk gefundeerde beslissing genomen worden, en kan de patiënt gevolgd worden op een gestandaardiseerde manier. De parameters zijn: leeftijd, geslacht, totale cholesterolemie, bloeddruk. Andere tabellen gebruiken de ratio HDL cholesterol/totale cholesterol. Het risico is hoger wanneer de persoon rookt of aan diabetes lijdt. Het gebruik van dit absolute 10-jaarsrisico op een CHZ-accident in de therapeutische beslissingen is helaas nog niet voldoende ingeburgerd in het Belgische artsenkorps, niettegenstaande het bestaan van een nationale en internationale consensus ter zake. Ook de terugbetaling van hypolipemiërende medicatie houdt geen rekening met dit absolute risico.

Epidemiologie - Tendensen Er is in België reeds heel wat onderzoek gebeurd naar de prevalentie van risicofactoren in de bevolking. Een samenvatting hiervan werd in het kader van dit werk niet voorgesteld, er werd echter wel een lijst van informatiebronnen opgenomen in bijlage. Het voorkomen (incidentie) van acuut myocarinfarct (AMI) wordt sinds 1983 bijgehouden door de MONICA-registers van Gent en Charleroi. Morbiditeit en sterfte liggen hoger in Charleroi. De letaliteit (case-fatality rate) is ongeveer dezelfde. Tot in 1992 was de evolutie gunstiger in Gent, maar sindsdien is de trend ook in Charleroi erop verbeterd. Wat de aanpak van de acute patiënten betreft, is er tussen beide steden geen groot verschil, vandaar waarschijnlijk de sterk gelijklopende letaliteitscijfers en gelijkaardige tendensen. Zowel een daling van de incidentiecijfers (attack rates) als een verbetering van de overleving, vooral van de patiënten die nog tijdig kunnen worden opgenomen, zijn verantwoordelijk voor de vermindering van de sterfte. Deze overleving is iets minder goed bij vrouwen.


WIV / COOV

8 / 107


De sterfte wordt goed gevolgd dankzij de overlijdensstatistiek, waar men, vooral sinds 1993, over betrouwbare data beschikt voor heel België. Toch hebben de MONICA-registers aangetoond dat er nog een belangrijk aantal overlijdens door myocardinfarct niet als dusdanig geregistreerd worden. Er bestaan significante en belangrijke geografishce ongelijkheden in de sterfte door Acuut MyocardInfarct (AMI). Deze verschillen gaan in dezelfde richting als de vastgestelde verschillen in de prevalentie van de klassieke risicofactoren : rookgedrag, hypercholesterolemie, hypertensie, obesitas, … Volgens de overlijdensstatistiek staan ischemische hartaandoeningen in voor 14% van de overlijdens bij mannen en voor 12% bij vrouwen (Vlaanderen 1999)). Op internationaal vlak zijn goede vergelijkingen mogelijk dankzij de data van de verschillende MONICA-registers (+/- 1983-1992). Er worden hier zeer belangrijke verschillen in het licht gesteld, vooral bij mannen. De incidentiecijfers liggen in Peking (China) tien maal lager dan in Finse en Schotse registratiecentra. Buiten Oost-Europa is de evolutie van de sterftecijfers overal gunstig. Men schat dat ongeveer een derde tot de helft van de vermindering van de coronaire sterfte kan toegeschreven worden aan een verminderen van de traditionele risicofactoren. De sterftecijfers van de officiële overlijdensstatistiek van Europese landen zijn beschikbaar in de Health For All (HFA) database, vanaf 1970 (WGO). De analyse hiervan kon verschillen in trends in het licht stellen, waardoor de Europese landen in drie groepen konden ondergebracht worden : Zuid-Europa, Noord-West-Europa, en Oost-Europa. De sterftecijfers waren oorspronkelijk veel gunstiger in het zuiden, maar de sterfte in de landen van Noord- en West-Europa, die zeer hoog was in de jaren zeventig, is er sterk op verbeterd. In Oost-Europa is de evolutie gunstig in de landen die er economisch op vooruit gegaan zijn: m.n. Polen, Tsjechië en Slovakije. In de andere landen is de sterfte er niet op verbeterd of zelfs verergerd. In Rusland is de toestand dramatisch. Niettegenstaande het feit dat de coronaire sterftecijfers in heel wat landen verbeterd zijn, mag niet over het hoofd gezien worden dat het absolute aantal personen met coronaire hartaandoeningen zeker niet zal verminderen. Integendeel, door het verouderen van de bevolking en de gestage verbetering van de preventieve en therapeutische behandelingen zal het aantal patiënten in “secundaire”preventie blijven stijgen. Op bevolkingsniveau zullen de kosten hiervan een belangrijke uitdaging vormen.

Huidige praktijken bij de aanpak van het cardiovasculair risico Wat secundaire preventie betreft, kan er nog heel wat vooruitgang gemaakt worden in de behandeling en vooral begeleiding van patiënten na een coronair incident. In België zijn een vijfde van deze patiënten nog altijd rokers, 4/5 vertonen overgewicht of obesitas, de helft heeft een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg en voor 3/5 zijn de lipidenbloedspiegels niet binnen de normale grenzen. Door ander onderzoek werd een gelijkaardige toestand aangetoond voor personen met een verhoogd risico, maar zonder coronaire ziekte (“primaire preventie”): de (vooral hypolipemiërende) medicatie wordt niet altijd voorgeschreven op basis van het absolute coronaire risico en er wordt duidelijk te weinig gebruik gemaakt van niet-medicamenteuze midddelen (raad en begeleiding ivm voeding, rookstopondersteuning, … ).


WIV / COOV

9 / 107

ischemische hartaandoeningen – inleiding

Op bevolkingsniveau zouden de kosten van een preventieve tussenkomst door medicatie enorm zijn. Nu reeds, bij onvoldoende voorschrijven en terugbetalen, staan statines (hypolimiërende geneesmiddelen) in voor 8,5% van het RIZIV budget voor terugbetaalde specialiteiten die door de apothekers verdeeld worden. Bij secundaire preventie weegt het effect nog op tegen de kosten, maar bij primaire preventie, waar het aantal te behandelen personen veel groter is, is de kosten/effect ratio heel wat minder gunstig. De proportie van de bevolking bij wie het voorkomen van bepaalde risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie) nagegaan wordt, is vrij hoog. Het aandeel van de bevolking bij wie het absoluut coronair risico ingeschat wordt, is niet bekend, maar is waarschijnlijk veel lager.

Preventie – Strategieën Primaire en secundaire preventie In het domein van de hart- en vaataandoeningen betekent “primaire preventie”: de therapeutische begeleiding van personen met een verhoogd risico op een coronaire hartziekte (CHZ). Dus personen van wie de slagaders heel waarschijnlijk reeds atherosclerotisch zijn. Als het gaat om activiteiten die er op gericht zijn dit risico te voorkomen, gebruikt men de termen “primoridiale preventie”of “bevolkingsstrategie”. Men gebruikt de term “secundaire preventie”wanneer het gaat over patiënten die lijden aan CHZ. De behandeling en opvolging van patiënten in primaire preventie wordt aangepast op basis van hun absoluut 10-jaar risico, en van het resultaat van de startbehandeling, die er vooral in bestaat leefstijlveranderingen teweeg te brengen (rookstop, alcoholverbruik verminderen, een meer lichaamsbeweging, gewichtsverlies, meer aangepast voedingspatroon, … ). Voor patiënten in secundaire preventie gebruikt men geen risicoberekening meer. Hen wordt het maximum risico toegewezen, nl. 20% kans op een coronair accident in de komende 10 jaar. Het opsporen van personen met een verhoogd risico en het opstarten van een preventieve behandeling is een taak die voornamelijk in een medisch kader gebeurt. Actieve deelname van de patiënten en hun nabije omgeving is hierbij essentieel. Van overheidswege kan hier een belangrijke hulp geboden worden door het publiceren van een consensustekst en van gestandaardiseerde praktische richtlijnen. Ook één of andere vorm van kwaliteitsverzekering zou een belangrijk pluspunt zijn. Er valt immers heel wat te verbeteren aan de aanpak en het opvolgen van coronaire patiënten en personen met een verhoogd risico. De therapietrouw van patiënten, ook en vooral therapietrouw voor niet-medicamenteuze interventies, laat nog veel te wensen over. Bepaalde terugbetalingsmodaliteiten kunnen misschien ook herzien worden.

Primordiale preventie Gezondheidspromotie is één van de belangrijkste middelen om primoridale preventie te verwezenlijken. Om echter een meer gezonde levenswijze te bereiken op bevolkingsniveau zal het mikkenop het wijzigen van kennis, attitudes en praktijk in de werkomgeving, schoolvervoer, consumptie, woning, … Op lange en middellange termijn is het toch door primordiale preventie dat de meeste gezondheidswinst zal kunnen geboekt worden.


WIV / COOV

10 / 107


1. Inleiding : atherosclerose In dit eerste hoofdstuk wordt het ontstaansmechanisme van atherosclerose, onderliggende oorzaak van de ischemische hartziekte, kort voorgesteld.

1.1. Lipiden en lipoproteïnen 1.2. Wat is atherosclerose ? 1.3. Moleculaire en cellulaire mechanismen 1.4. Kliniek 1.5. Determinanten

1.1. Lipiden en lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn bolvormige, uit honderden moleculen lipiden en proteïnen opgebouwde, partikels die instaan voor het bloedtransport van lipiden. De voornaamste lipiden zijn triglyceriden en cholesterol, deze zijn niet wateroplosbaar en maken het grootste deel uit van de lipiden. Een klein deel van de (niet veresterde) cholesterol is wel oplosbaar in water ; deze moleculen bedekken de oppervlakte van de partikels en maken de interface uit tussen deze partikels en het plasma. De Apolipoproteïnen bevinden zich ook aan de oppervlakte en spelen een belangrijke rol in het lipidentransport en -metabolisme. De lipoproteïnen werden op basis van hun dichtheid in vijf grote klassen gerangschikt. 1.

Chylomicrons

2.

Very Low Density Lipoproteins

3. 4.

Intermediate Density Lipoproteins Low Density Lipoproteins

5.

High Density Lipoproteins

1.2. Wat is atherosclerose ? Atherosclerose is gekenmerkt door het opstapelen van lipiden op de oppervlakte van, maar ook binnen in, de vaatwand (1;2). Ze treft de slagaders van grote en middelgrote diameter. Hypercholesterolemie speelt een belangrijke rol in het ontstaan en ontwikkeling ervan. Vanuit deze lipidenophoping gaan zich afzettingen ontwikkelen die zullen leiden tot een atheromaplaat.


WIV / COOV

11 / 107


De factoren die de vorming van atherosclerose bevorderen treffen normaal gezien heel het slagaderlijk stelsel, maar in feite worden slechts enkele lokalisaties door de ziekte getroffen. Lokale haemodynamische eigenschappen spelen hier een determinerende rol. De klinische uitingen van de door atherosclerose veroorzaakte ziekte gaan verschillen naargelang de lokalisatie in de bloedsomloop waar de atherosclerose gevestigd is en het type letsel dat er teweeggebracht is. Vandaar de heterogene uitingen van deze ziekte :

−

Angina pectoris en acuut infarct van de hartspier ter hoogte van de kransslagaders (ischemische hartaandoeningen)

−

CerebroVasculair Accident en Transient Ischaemic Attack ter hoogte van de hersenen.

−

Dementies van vasculaire oorsprong , ook ter hoogte van de hersenen.

−

Claudicatio intermittens en gangreen ter hoogte van de onderste ledematen.

−

Mesenteriale ischemie ter hoogte van de splanchnische bloedsomloop (zeldzaam)

−

Stenose van de arteria renalis (die dan op zich aanleiding gaat geven tot hypertensie, wat verdere atherosclerose zal bevorderen).

1.3. Moleculaire en cellulaire mechanismen De pathogenese berust op een endotheliale dysfunctie. Het binnendringen van LDL-cholesterol (LDL-c) partikels in de vaatwand en het vasthechten ervan wordt in de hand gewerkt door een ontstekingsproces. Ze gaan er zich opstapelen en atherosclerose veroorzaken. De "fatty streak" is de eerste laesie in het proces, dit blijkt uit menselijk en dierexperimenteel onderzoek. Deze ophoping is het gevolg, niet alleen van een verhoogde permeabiliteit van het vasculair endotheel, maar ook omdat deze zich vasthechten in de extracellulaire matrix. De kleinste LDL partikels die voorkomen bij dyslipidemieën kenmerkend voor type 2 diabetes en insulineresistentie zijn bijzonder atherogeen. De VLDL partikels en de chylomicrons daarentegen zijn te groot om in de vaatwand te kunnen binnendringen. Deze laatste zijn dus niet atherogeen. HDL dringt de intima binnen en kan deze weer verlaten en zo eventueel het cholesterolgehalte van arteriële plaques verminderen. HDL partikels werken anti-atherogeen.


WIV / COOV

12 / 107


Deze gebonden lipoproteïnen kunnen nu chemische veranderingen ondergaan en o.m. oxidatie en glycatie. Deze twee zijn in ons opzicht belangrijk omdat de factoren die deze processen bevorderen, risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte en sterfte zijn. De mogelijkheid deze processen te moduleren biedt aangrijpingspunten voor preventie. Glycatie is het niet-enzymatisch aanhechten van glucosemoleculen en komt vooral voor als de bloedspiegel voor glucose gedurende lange perioden te hoog is (diabetes). De oxidatie van de LDL (waarbij zowel het lipiden- als het proteïnendeel kan aangetast worden) leidt tot een groot aantal verschillende moleculen. Dit zeer complex en nog niet volledig gedefinieerd geheel van eindproducten van glycatie en oxidatie werkt verdere atherogenese in de hand. (vandaar de beschermende werking van anti-oxidantia en van een zo goed mogelijke controle van de glycemie bij diabetici). De witte bloedcellen (vooral lymfocyten en monocyten) dringennu de intima binnen en gaan de lipoproteïnenophoping bevolken. Deze kolonisatie wordt bevorderd door receptoren in de vaatwand, door adhesiemoleculen die door de glycatie- en oxidatieproducten geactiveerd worden, en door adhesiemoleculen die door de endotheelcellen geproduceerd worden. Ze wordt geremd door de aanwezigheid van NO (stikstof monoxide). In normale omstandigheden, bij een laminaire bloedstroom wordt NO in kleine hoeveelheden door de endotheelcellen geproduceerd. NO werkt ook vaatverwijdend. Zodra ze vast zitten in de intima gaan deze witte bloedcellen zich differentiëren tot macrofagen. Deze zullen de lipiden fagocyteren en zo groeien tot ze schuimcellen gaan vormen (“foam cells”). Sommige van deze cellen kunnen de arteriewand nog verlaten en zo het lipidengehalte ervan verminderen. De vorming van de atheromaplaat zal doorgaan zolang de aanbreng van lipiden belangrijker is dan de afvoer van de cholesterol door de HDL. De beschermende werking van deze HDL is sinds lang bekend en berust er op dat zij de ophoping tegengaan. Er bestaat immers een transportsysteem in de andere richting, dat de cholesterol naar de lever terugbrengt. Het zou kunnen dat de hoge HDL bloedspiegels (bevorderd door oestrogenen) de verklaring zijn waarom vrouwen vóór de menopauze minder atherosclerose vertonen dan mannen van dezelfde leeftijd. De ophoping van schuimcellen gaat vetafzettingen (“fatty streaks”) vormen. Deze plaatvorming heeft tot gevolg dat het vaatlumen vernauwt, ofwel een ruptuur optreedt. In dit stadium beginnen de eerste klinische uitingen. Enkele van deze schuimcellen gaan afsterven, wat leidt tot het vormen van een necrotische kern in de plaque. In een verder stadium wordt de vaatwand geïnfiltreerd door gladde spiercellen die instaan voor de synthese van een fibreuze matrix. Deze cellen kunnen ook afsterven. Niet alle atheromata zijn even gevoelig voor ruptuur. Deze met een dunne fibreuze oppervlakte, een relatief grote lipidenkern, en die veel macrofagen bevatten zijn het gevaarlijkst voor een myocardinfarct. Aan hun rand zijn meestal ontstekingsverschijnselen aanwezig.

1.4. Klinische symptomen Praktisch ziet men de eerste klinische symptomen van atherosclerose slechts meerdere tientallen jaren na het begin van de eerste vaatletsels. Daarenboven blijkt dat de groei van de atheromaplaques niet gestadig verloopt. Er zijn rustperioden en perioden met een snelle groei. In de beginfase wordt de groei van de plaat gecompenseerd door een verbreding van de slagader en is er dus nog geen vernauwing van het vaatlumen.


WIV / COOV

13 / 107


Later kunnen er vernauwingen ontstaan, die een min of meer belangrijke vermindering van de bloeddoorstroming zullen teweegbrengen. Hierdoor ontstaat een zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels stroomafwaarts van de vernauwing. Ter hoogte van de hartspier is angor hiervan de klassieke klinische uiting. Het zuurstofgebrek stimuleert vaak een revascularisatie door nieuwvorming van collaterale bloedvaten. Erosies aan de oppervlakte van deze plaques, in het endotheel, of een ruptuur van deze plaques, zullen de aanzet geven tot een reeks stollingsreacties. Deze leiden op hun beurt tot de vorming van een trombus. Indien deze trombus occlussief is geeft hij aanleiding tot een Acuut Myocardinfarct (AMI), vooral wanneer er geen collateraal vatennetwerk aanwezig is. Indien de trombus daarentegen het lumen niet volledig afsluit veroorzaakt hij een instabiele angina pectoris. (in het geval van een halsslagader atheroom zullen dat Transient Ischaemic Attacks (TIA's) zijn). Een intramurale trombus die het lumen niet afsluit zal bij genezing leiden tot een meer fibreuze plaque en verdere arterievernauwing. Dit kan echter als voordeel hebben dat deze atheromata meer stabiel zijn en minder gauw tot nieuwe trombusvorming gaan leiden. Sommige atheroomplaten leiden niet tot een significante vermindering van de bloeddoorstroming. Er zijn in dit geval geen klinische tekens die op het gevaar zouden duiden. Deze plaques zijn echter niet altijd stabiel vastgehecht, kunnen loskomen en zo plots in de bloedstroom terechtkomen. Dit heeft dan een ernstige en acute anoxie als gevolg. In deze gevallen is een acuut incident, AMI of CVA het eerste teken van de ziekte. Zo komt het dat een derde van de hartinfarcten voorkomen bij personen zonder enige antecedenten van angina pectoris. De ziektetekens kunnen chronisch zijn, zoals in het geval van angor bij inspanning of claudicatio intermittens. In deze gevallen hebben we te maken met relatief stabiele en voorspelbare problemen. Andere personen zullen daarentegen nooit tekens van een aanwezige, zelfs uitgebreide, atherosclerose vertonen. Het wordt dan een post-mortem ontdekking. De manier waarop een atheroom een slagader aantast kan variëren ; buiten de hierboven behandelde stenose kunnen er zich ook dilataties ontwikkelen of aneurysmata, vooral ter hoogte van de aorta.


WIV / COOV

14 / 107


1.5. Determinanten Er zijn honderden factoren waarvan een statistische associatie met ischemische hartziekten aangetoond werd. De meeste ervan zijn op één of andere manier met elkaar gerelateerd. Hierna een lijstje met de voornaamste determinanten : Atherosclerose bevorderende factoren : − − − − − − − − − − −

Leeftijd Tabaksgebruik Hypertensie Diabetes Stoornissen van het lipoproteïnenmetabolisme (hypercholesterolemie-LDL, HDL te laag, triglyceriden te hoog) Mannelijk geslacht Gebrek aan lichamelijke inspanning Een teveel aan verzadigde vetzuren in de voeding Genetische factoren ( waarvan familiale hyperlipidemieën slechts een klein deel uitmaken) Lp(a) (lipoproteïne (a) ) Chronische ontstekingsreactie / fibrinogeen

Factoren die een acuut incident kunnen uitlokken Factoren die plaatjesaggregatie en bloedstolling bevorderen (fibrinogeen, factor VII, enz … ) − − −

Vaatvernauwing : ze zal een volledige occlusie bevorderen bij thrombusvorming Fibrinogeen Stress

Risicofactoren voor ischemische hartziekten, cerebraal vaatlijden en perifere vaatziekten komen in een grote mate overeen, Het gaat telkens over factoren die atherosclerose bevorderen. In wat volgt, wordt echter enkel de problematiek van ischemische hartziekten behandeld.


WIV / COOV

15 / 107

ischemische hartaandoeningen – definities

2. Definities - grenswaarden

2.1 Hart- en vaatziekten 2.2 Coronaire ziekten – Ischemische hartziekten 2.3 Individueel Cardiovasculair Risico 2.4 Stoornissen in het glucosemetabolisme – diabetes 2.5 Dyslipemie 2.6 Hypertensie 2.7 Het X-syndroom 2.8 Zwaarlijvigheid en obesitas

2.1. Hart- en vaatziekten De term “hart- en vaatziekten”omvat, naast alle ziektebeelden waarvan atherosclerose aan de oorsprong ligt, ook nog andere aandoeningen, zoals tromboflebitis, longembolen, hersenbloeding, ruptuur van een aneurysma van de aorta, en andere. Wat hier volgt, heeft enkel betrekking op ischemische hartziekten.


WIV / COOV

16 / 107


Volgens de ICD-9 en 10 classificatie worden de hart- en vaatziekten als volgt ingedeeld: Tabel 2-1 ICD codes voor hart- en vaatziekten

ICD-9 code

ICD-10 code

Hart- en vaat aandoeningen

390 - 459

I00-I99

Hypertensie

401 – 404

I10-I15

401

I10

410 - 414

I20-I25

Acuut myocardinfarct

410

I21

Andere (sub)acute vormen van coronaire hartziekte

411

I24

Oud myocardinfarct

412

I22-I23

Angina pectoris

413

I20

Andere vormen van chronisch coronaire hartziekte

414

I25

Essentiële hypertensie Sterfte door ischemische hartaandoeningen

I30-I52 Hartinsufficiëntie en onduidelijk gedefinieerde aandoeningen

428 – 429

I60-I69

Cerebrovasculaire aandoeningen

430 - 438

I70-I79

Arteriosclerose, atherosclerose

440 - 444

I70

Atherosclerose

440

Sterfte door ischemische hartaandoeningen in “vermijdbare sterfte, sterfte vermijdbaar door primaire preventie”

410 - 414, 429. en leeftijd 5-64 jaar

I20-I25, I50I52 en leeftijd 5-64 jaar

2.2. Coronaire ziekten - Ischemische hartziekten Synoniemen : Coronaire hartziekten - Coronaire aandoeningen - Ischemische Cardiopathie - Coronary heart disease (CHD) Coronaire hartziekten (CHZ) zijn de meest voorkomende vorm van hart- en vaatziekten (HVZ). De twee belangrijkste verschijningsvormen van CHZ zijn het Acuut Myocard Infarct en Angina Pectoris. "Coronary Events" is in klinische en epidemiologische studies een verzamelnaam voor fataal of niet fataal AMI en optreden van angor.


WIV / COOV

17 / 107


In het MONICA project wordt een AMI “fataal”genoemd als het overlijden plaats vindt binnen de 28 dagen. Een AMI wordt als een recidief bestempeld als het meer dan 28 dagen na een vroeger infarct optreedt. In bepaalde onderzoeken worden ook alle (niet anders verklaarde) gevallen van plotse dood bij volwassenen bij de coronaire sterfte gerekend. In de officiële overlijdensstatistiek is het vaak door een certificatiefout dat deze laatste niet bij de ischemische hartziekten terechtkomen. Misschien zal dit in België verbeteren met het gebruik van het nieuw overlijdenscertificaat en de 10de herziening van de internationale classificatie, vanaf 1998 1. De overlijdensstatistiek waarover we tot nu toe beschikken berust op de ICD-9 (3). Voor het Vlaamse Gewest zijn de gegevens van 1998 en 1999 reeds gepubliceerd.

2.3. Individueel Cardiovasculair Risico Verder onderzoek naar het complexe en intergerelateerde geheel van risicofactoren kan leiden tot het ontrafelen van de causale keten die tot CHZ leidt, alsook tot aangepaste preventiestrategieën. In de (preventieve en curatieve) klinische praktijk gebruikt men echter veeleer het "individueel coronair risico"2. De term heeft een heel specifieke en beperkte betekenis in deze context. De berekening ervan berust op de incidentie- en sterftecijfers van prospectief onderzoek. Het onderzoek van Framingham (US) (4) wordt hierbij vaak gebruikt, maar andere coëfficiënten uit ander prospectief onderzoek zijn ook bruikbaar : 7 countries study, ERICA, NORA, PROCAM, ... 3. De tabellen die op de gegevens van Framingham gebouwd zijn, laten de HDL-c spiegel achterwege om ze ook bruikbaar te houden in landen waar dit onderzoek niet routinematig plaats vindt. De Framinghamformule biedt een berekening van de kans op een coronair incident en niet van dit op alle hart- en vaatziekten. Het "absoluut risico" is de kans op de ontwikkeling van coronaire hartziekten (zowel coronaire mortaliteit als een niet-fataal coronair accident) in de loop van de volgende 10 jaar. Het "relatieve risico" wordt bepaald als het absolute risico van een persoon, vergeleken met het laagste absolute risico in dezelfde leeftijdsgroep. Het geeft aan in welke mate het risico voor een bepaalde persoon verhoogd is t.o.v. het optimale 4 (7). Dit relatieve risico wordt vaak ook anders berekend, nl. met als referentie het gemiddelde risico van deze leeftijdsgroep. Deze laatste berekeningswijze geeft echter een onderschatting van de gezondheidswinst die behaald kan worden door het verbeteren van de risicofactoren bij een persoon.

1

M. Kornitzer, persoonlijke mededeling Er bestaat ook een berekeningsmethode en tabellen (New Zealand) die het cardiovasculair risico berekenen. Dit behelst dan ook de kans op een cerebrovasculair accident. We hebben het hier verder over het, meer beperkte, coronair risico. 3 G. De Backer, persoonlijke mededeling 4 www.americanheart.org/Scientific/statements/1998/059801.html 2


WIV / COOV

18 / 107


Een duidelijke en operationele definitie van de term absoluut risico heeft een zeer praktische toepassing : Ze biedt in de klinische praktijk de mogelijkheid op een objectieve wijze de gestandaardiseerde behandelingsschema’s ("risk factor management") voor te stellen. Zo kunnen “guidelines”opgesteld worden en grenswaarden vastgelegd voor therapeutische interventies. Een voorbeeld : ”Voor een persoon met een absoluut coronair risico van meer dan 20 % binnen de 10 jaar, of die dit niveau zal bereiken als we doorrekenen tot op 60 jaar, en bij wie dit risico blijft bestaan na een professionele tussenkomst om leefstijlfactoren aan te passen, is het aanwenden van een behandeling met afdoende geneesmiddelen aangewezen“(5). Met deze definities kan men het risico in tabellen naar voor brengen. Het is dan mogelijk om na te gaan hoe groot de winst in coronair risico zou zijn indien drie beïnvloedbare risicofactoren worden aangepakt : nl. rookgedrag, bloeddruk en cholesterolemie. Deze tabellen maken ook meteen visueel duidelijk hoe dit risico zal evolueren met de leeftijd indien er niets aan de 3 andere factoren wordt gewijzigd. Een Europese consensusgroep heeft onlangs vier tabellen opgesteld (5) : mannen, vrouwen, rokers en niet -rokers. Deze tabellen zijn in België bekend gemaakt, o.a. met de hulp van de geneesmiddelenindustrie. Er bestaan ook informaticaprogramma’s die deze berekening op een meer gedetailleerde wijze mogelijk maken (6). Jammer genoeg worden deze tabellen in België nog niet genoeg gebruikt 5 Het begrip “absoluut risico”is voor de behandelende arts een uitnodiging om rekening te houden met het geheel van risicofactoren die bij een persoon aanwezig kunnen zijn en zich niet te beperken tot eén of enkele klinische of biologische parameters om zijn therapeutische beslissing te bepalen (lipidemie, bloeddruk of glycemie). Praktisch gezien zullen er natuurlijk nog andere factoren, die niet in deze vereenvoudigde risicoberekening vervat zijn, meehelpen de beslissing vast te leggen : aanwezigheid van een X-syndroom, stoornissen van het glucosemetabolisme, gebrek aan lichaamsbeweging, familiale dyslipidemie, familiale coronaire antecedenten, lage HDL cholesterol (39 mg/dL voor mannen en 43 mg/dL voor vrouwen), verhoogde triglyceriden(180 mg/dL), verhoogd lipoproteïne a gehalte, homocysteïne, fibrinogeen, en andere stollingsfactoren.

Deze tabellen mogen niet gebruikt worden om het risico in te schatten van patiënten met coronaire antecedenten of een ander ziektebeeld dat op atherosclerose berust (“secundaire preventie”). Bij deze personen is het absolute risico hoe dan ook het hoogst.

5

cfr symposium CHD- Monitor, Brussel 13 januari 2001 –Bordet Instituut, publicaties in voorbereiding


WIV / COOV

19 / 107


berekening Om de kans op een coronair incident te berekenen worden de incidentie- en sterftecijfers van het prospectief onderzoek van Framingham (US)6 gebruikt. Volgende variabelen worden in de berekening opgenomen : 1. leeftijd (per 10 jaar) 2. geslacht 3. al dan niet roker 4. totaal cholesterol (TC) 5. systolische bloeddruk 6. al dan niet diabetes (dit enkel in de tabellen die door de Belgian Lipid Club verdeeld werden). De berekening en voorstelling van het risico is mogelijk omdat er slechts een beperkt aantal risicofactoren in opgenomen wordt. Ook om andere redenen wordt er met de andere factoren geen rekening gehouden : het is namelijk voor vele ervan nog niet helemaal duidelijk in welke mate ze wel een onafhankelijk risico vormen en in welke mate ze het risico moduleren door hun interactie met andere factoren. Zo bestaat er bv. een negatieve relatie tussen de triglyceriden- en HDL-cholesterolspiegels. Een verlaagd HDL gehalte wordt door de AHA (American Heart Association) als een majeure risicofactor weerhouden, en ze gebruikt de TC/HDL-c ratio in haar risicoberekening. Kosten en de behoefte aan een zekere internationale standaardisatie zijn andere redenen om het aantal factoren in de berekening te beperken tot eenvoudig te meten biochemische parameters. Zo heeft de European Task Force slechts de totale cholesterolemie weerhouden omdat deze toepasbaar is in alle Europese landen7. De op basis van TC berekende risico’s zijn geldig voor HDL-c waarden boven 1.0 mmol/l (39 mg/dL) voor mannen en 1.1 mmol/l (43 mg/dL) voor vrouwen. Bij lagere HDL waarden verschuift de patiënt dan naar een hogere risicocategorie. Systolische bloeddruk voorspelt beter de cardiovasculaire morbiditeit dan de diastolische, en wordt dus weerhouden. De "pulse pressure" (syst BD – diast BD) meet eigenlijk beter het risico. Een aantal andere factoren werden niet weerhouden omdat het moeilijk te bepalen is in welke mate hun invloed onafhankelijk werkt. Dit is het geval voor familiale voorgeschiedenis. Overgewicht, en centrale vetophoping, gemeten door BMI, of middelomtrek werden hier niet gebruikt, omdat een groot deel van de impact van een overgewicht op cardiovasculaire ziekte gebeurt via verhoogde arteriële hypertensie en een verhoogde lipidenspiegel (7). Dit geldt ook voor het gebrek aan lichaamsbeweging en stress. Bovendien is het streven naar voldoende lichaamsbeweging en een gezond lichaamsgewicht gunstig in het algemeen en niet 6

Equation from: Anderson et al. CVD risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8. Spreadsheet from [email protected] NB er zijn ook andere berekeningswijzen beschikbaar, die ook de risico scores van Framingham gebruiken. Bv. Het programma van Hingorani, beschikbaar via BMJ books (http://www.bmjbooks.com) Cardiorisk manager". A. D. Hingorani and P. Vallance. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 318 (7176):101-105, 1999. 7 Meerdere nationale richtlijnen van Europese landen bevelen het gebruik van de TC/HDL-c ratio aan, ter aanpassing van de richtlijnen van de Europese Consensusgroep. Ook in België, waar het eenvoudig is een HDL-c bloedspiegel aan te vragen, is niet iedereen het eens het onderzoek te beperken tot een totale cholesterol bloedspiegel. (WVVH, e.a. P. Van Royen, Persoonlijke mededeling) Zie verder : 9.1 Guidelines en Consensus p. 79


WIV / COOV

20 / 107


specifiek ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen (ook ter preventie van kanker, e.a. ...). Het clusteren van verscheidene cardiovasculaire risicofactoren in het X-syndroom brengt een hoger risico met zich dan de som van de risico's die elke factor met zich meebrengt. In deze berekening worden slechts enkele van de componenten van dit syndroom opgenomen (hypertensie, totaal cholesterol). Personen bij wie dit syndroom aanwezig is, krijgen met deze berekeningswijze een onderschat beeld van hun risico (7). Meerdere landen stellen andere risicoberekeningstabellen voor, waarbij o.a. de HDLc spiegel gebruikt wordt, of andere berekeningsmethoden.

Deze kaarten zijn enkel bedoeld voor een gebruik in “primaire preventie”dwz voor mensen zonder klinisch vastgestelde CHZ of andere atherosclerotische aandoening. Anders hebben ze hoe dan ook reeds een absoluut 5-jaarsrisico dat boven de 20 % ligt

Is deze risicoberekening geldig voor de Belgische bevolking ? De vraag is of men zo maar het risico, berekend op basis van het voorkomen van coronaire aandoeningen bij een Amerikaanse bevolking decennia geleden kan extrapoleren naar de huidige Belgische of Europese bevolking. Het blijkt dat de Framinghamformule "het absolute risico" redelijk goed voorspelt in een hoogrisico bevolking, maar waarschijnlijk een overschatting levert voor een Europese bevolking met een lager risico, vooral in de jongste bevolkingsgroepen8. Het relatieve risico is waarschijnlijk echter wel van toepassing. Een berekening van het individuele risico van personen in de placebo-arm in de Schotse WOSCOPS studie (8) op basis van de Framingham data bereikte een goede overeenkomst tussen het verwachte en geobserveerde aantal cardiovasculaire incidenten. Alhoewel bij de Schotse bevolking het cardiovasculaire risico duidelijk hoger ligt dan in andere populaties, heeft een Belgisch onderzoek aangetoond dat de vergelijking die de parameters van deze populatie gebruikt toch van toepassing is op de Belgische bevolking (9). De problemen van het toepassen van vergelijkingen, gebaseerd op een Amerikaanse populatie,op Europese cohorten werd reeds besproken door Ancel Keys in de seven counties study 9 (10).

8

In Europa kan men een noord-zuidgradiënt vaststellen in het cardiovasculair risico (zie verder : epidemiologische gegevens : internationale vergelijkingen) 9 M. Kornitzer, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

21 / 107


2.4. Stoornissen in het gluciden metabolisme– Diabetes (Zie hiervoor ook het door onze instelling gepubliceerd dossier (11)). Diabetes : >= 7.0 mmol/L (126 mg/dL) glucose in nuchter plasma, verscheidene malen gemeten, in een laboratorium. De waarden voor verstoorde Glucose Tolerantie (IGT) zijn 7.8 –11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) twee uur na de test (75 g glucose). In epidemiologisch onderzoek worden personen die onder antidiabetische behandeling staan, of controle ervoor, ook in de groep “diabetes”gerekend, ongeacht hun actueel glucosegehalte.

2.5. Dyslipidemie – hyperlipidemie Voor de begeleiding van hoogrisicopersonen werden de streefwaarden onlangs verlaagd. In het vroeger BIRNH (Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health) onderzoek lag de eerste grenswaarde om een totale cholesterolemie “hoog” te noemen op 210 mg/dL. Nu wordt er naar gestreefd deze beneden de 190 mg/dL te houden. Tabel 2-2 geeft de streefwaarden van de European Task Force. Tabel 2-3 geeft die van de American Heart Association. Tabel 2-2 European Task Force (1999) : streefwaarden voor lipidengehalte TC

< 190 mg/dL(5.0 mmol/L)

LDL-c

< 115 mg/dL(3.0 mmol/L)

HDL-c

> 40 mg/dL(1.0 mmol/L)

Triglyceriden (nuchter)

< 180 mg/dL(2.0 mmol/L)

Tabel 2-3 "Low risk profile" van Framingham, American Heart Association (7): Mannen

Vrouwen

TC:

160-199 mg/dL (4.2 – 5.2 mmol/L)

160-199 mg/dL (4.2 – 5.2 mmol/L)

HDL

>= 45 mg/dL (1.4 mmol/L)

>= 55 mg/dL (1..2 mmol/L)

< 4.5

< 3.6

TC / HDL-c

10

Enkel voor triglyceriden dient het staal afgenomen te worden bij een nuchtere persoon (= geen vast voedsel sinds 10 of 12 uur). Bloedafname op drie verschillende gelegenheden is nodig voor een betrouwbare schatting van de lipidenspiegels (5). LDL cholesterol wordt ingeschat door de Friedwald formule. Deze formule mag enkel gebruikt worden als het gehalte triglyceriden lager ligt dan 450 mg/d/L (5 mmol/L). Sommige auteurs vinden dat deze berekening reeds voor triglyceridenwaarden vanaf 300 of 400 mg/dL niet meer geldig is 11 ( in dit geval wordt het LDLgehalte door sommige laboratoria gemeten) in mmol/L : LDL -c = TC – HDL c – (0.45 * triglyceriden) in mg/dL : LDL -c = TC – HDL c – (0.2 * triglyceriden) 10 11

Is niet in de tabel van (7) overgenomen B. Boland persoonlijke mededeling


WIV / COOV

22 / 107


De streefwaarden voor behandeling en beslissing aangaande de aanpak verschillen uiteraard volgens het al dan niet aanwezig zijn van andere cardiovasculaire risicofactoren. −

Vanaf TC waarden boven de 300 mg/dL (8.0 mmol/L), moet naar een heterozygote familiale hyperlipidemie uitgekeken worden, hoewel die zelden voorkomt, ook bij personen met een ernstige hypercholesterolemie : slechts 1 op 10 heeft een TC-waarde van 300 mg/dL of meer en slechts 1 op 500 een heterozygote familiale hyperlipemie (data van de provincie Luxemburg) 12.

−

HDL waarden boven de 80mg/dL (2 mmol/L) werken beschermend, ongeacht het LDL gehalte. –

Oorzaken van secundaire hyperlipemie mogen niet uit het oog verloren worden : obesitas, diabetes, overdadig alcoholgebruik, hypothyroïdie, nier- en leverziekten.

De problematiek van de familiale hyperlipidemiën wordt hier terzijde gelaten. Deze aandoeningen brengen alle een verhoogd cardiovasculair risico met zich, zelfs hoger dan verwacht op basis van de verschillende risicofactoren afzonderlijk. De meeste hyperlipidemiën zijn echter polygenisch bepaald en beïnvloed door omgevingsfactoren (zie risicofactoren). De meeste personen met hyperlipidemie maken echter geen deel uit van deze families met een zeer hoog risico. De prevalentie van familiale heterozygote hypercholesterolemie bedraagt 1/500. De term “familiale hyperlipidemie”is nogal dubbelzinnig, daar er in feite voor bijna elke hyperlipidemie een familiale achtergrond bestaat. 13

2.6. Hypertensie Qua cardiovasculair risico zijn grenswaarden voor bloeddruk per definitie arbitrair, daar het risico geleidelijk stijgt naarmate de bloeddrukwaarden hoger zijn (5;12;13). Tabel 2-4 geeft de grenswaarden voorgesteld door de European Task Force Tabel 2-4 Grenswaarden / definities van hypertensie voor de European Task Force

Bloeddruk

systolisch

diastolisch

Normaal

≤ 140 mm Hg

en

≤ 90 mm Hg

Te hoog

140-160 mm Hg

en

90 – 95 mm Hg

>160 mm Hg

of

95 mm Hg

Hypertensie

Deze definities komen niet meer overeen met wat aan de Belgische huisartsen medegedeeld werd door het Belgisch Comité tegen Hypertensie. Er werden ondertussen immers nieuwe definities vastgelegd en ook door de WGO aanvaard. Zie Tabel 2-5.

12 13

B. Boland, persoonlijke mededeling B. Boland, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

23 / 107


Tabel 2-5 Klassering van bloeddrukwaarden door het Belgisch Comité tegen Hypertensie, WGO 14

Bloeddruk (mm Hg)

Systolisch

Diastolisch

Optimaal Normale Bloeddruk Normaalhoge Bloeddruk

< 120 < 130 130 – 139

< 80 < 85 85 – 89

Lichte Hypertensie (Graad 1)

140 – 159

90 – 99

Matige Hypertensie (Graad 2)

160 – 179

100 – 109

Ernstige Hypertensie (Graad 3)

≥ 180

≥ 110

Geïsoleerde systolische Hypertensie

> 140

< 90

Wanneer de systolische en diastolische BD in verschillende klassen thuishoren, neemt men de hoogste klasse

In epidemiologische studies wordt het onder behandeling zijn voor hypertensie gelijk gesteld met een te hoge bloeddruk : bv. (14), (15), …

14

"Arteriele Hypertensie en cardiovasculair risico : nieuwe richtlijnen van de WereldGezondheidsOrganisatie, van de International Society of Hypertension, van het Belgisch Comité tegen hypertensie (brochure uitgegeven in België met de steune van Astra-Zeneca ref : journal of hypertension, 1999, 17: 151-183


WIV / COOV

24 / 107


2.7. Het X-Syndroom Andere benamingen : metabool syndroom, insulineresistentie gerelateerd plurimetabool syndroom, (16), multipel metabool syndroom, insulineresistentie syndroom, insulineresistent- en dyslipemisch metabool syndroom, syndroom van aggregatie van cardiovasculaire risicofactoren, syndroom van Reaven. Componenten van dit syndroom : verhoogde insulinemie of nuchtere hyperglycemie, hypertriglyceridemie, hypertensie, BMI of waist /hip ratio. Verlaagde HDL cholesterol. Het tegelijk aanwezig zijn van deze risicofactoren werkt in synergie. Men spreekt van één entiteit omdat vastgesteld werd dat cardiovasculaire risico’s vaak clusteren. Onder de hypothese dat deze factoren toevallig en onafhankelijk van elkaar voorkomen in de totale bevolking, vindt men te veel personen zonder afwijking, te weinig met 1 of 2 afwijkingen, en significant te veel met drie of meer afwijkingen tegelijk.Dit doet denken aan een uniek onderliggend ziekteproces, dat aan de basis zou liggen van de metabole afwijkingen die naar type 2 diabetes leiden en / of een belangrijke verhoging van het cardiovasculair risico. Aangaande dit ziekteproces dat aan de basis van het geheel zou liggen werden reeds meerdere hypothesen naar voor gebracht : −

Ofwel zou insulineresistentie, bij genetisch voorbeschikte personen, tot uiting komen tengevolge van zwaarlijvigheid en gebrek aan fysieke activiteit. Deze insulineresistentie veroorzaakt dan een stijging van de triglyceridenspiegels, hypertensie en een daling van de HDL-c.

−

Ofwel begint het proces met een afwijking van het lipidenmetabolisme die tot uiting komt in de diameter van de LDL partikels ("small dense LDL" of "LDL subclass phenotype B"). Deze afwijking zou dan leiden tot centrale vetophoping en alle andere afwijkingen zijn hier dan het gevolg van.

Het is nog altijd niet duidelijk in welke volgorde deze metabole stoornissen optreden. Het zou ook kunnen zijn dat met de benaming ”metabool syndroom”in feite verschillende ziekteprocessen beduid worden, die tot eenzelfde geheel van symptomen en biochemische afwijkingen leiden. De definities en vooral de grenswaarden die in verschillende onderzoeken gebruikt worden komen niet altijd overeen. Het is dus moeilijk prevalenties te vergelijken. Zo werd bv. in een recent Italiaans onderzoek de distributie van de waarden in de studiepopulatie gebruikt om deze grenswaarden te bepalen (percentielen 25 en 75) (17). In dit geval gaat het om een werkdefinitie die enkel binnen dit onderzoek bruikbaar is. In een recent Belgisch artikel (18) worden enkele voor het X-syndroom kenmerkende afwijkingen op een rijtje gezet : − − − −

hyperglycemie hypertriglyceridemie hypertensie lage HDL cholesterol.

Maar van andere afwijkingen wordt eveneens aangenomen dat ze deel uit maken van het syndroom :


WIV / COOV

25 / 107


−

vermindering van de glucosetolerantie

−

hyperinsulinemie

−

hyperfibrinoginemie

−

hyperuricemie

−

zwaarlijvigheid

−

abdominale vetophoping.

Tabel 2-6 geeft de grenswaarden voor deze variabelen, bepaald door de American Diabetes Association en overgenomen door de WGO. Tabel 2-6 Kwantitatieve bepaling van het metabool syndroom (19) Diabetes

Glucose-intolerantie, afwijking van de glucose-tolerantietest en/of diabetes, en/of insulineresistentie

EN minstens twee van de afwijkingen hieronder Hypertensie Lipiden

bloeddruk >160/90 Triglyceriden > 150 mg/dl (>= 1.7mmmol/l) en/of

HDL cholesterol <=0.35 mg/dl (<=0.9 mmol/l) (Mannen) <= 0.39 mg/dl (<=1.0 mmol/l ) (Vrouwen) Centrale vetophoping

Waist / Hip ratio > 0.90 (Mannen) of > 0.85 (Vrouwen) of BMI>30kg/m²

Micro-albuminurie

Albuminurie >= 20 µg/min of ratio albumine/creatinine >= 20 mg/g

Er bestaan meerdere bepalingen voor het X-syndroom, het concept zelf is nog vaag, het is nog niet helemaal zeker dat het wel degelijk over één biologische entiteit gaat. Samenvattend kan men stellen dat verschillende risicofactoren vaak tegelijk aanwezig zijn en daardoor het totale risico verhogen.


WIV / COOV

26 / 107


2.8. Maten en indices voor zwaarlijvigheid en obesitas BMI (Body Mass Index) = gewicht / lengte². De eenheid is dus : kilogram per vierkante meter. De bepaling voor overgewicht (of zwaarlijvigheid) is : een BMI tussen 25 en 29.9 kg/m². Obesitas komt overeen met een BMI van 30 kg/m² en meer ; bij een BMI van 40 kg/m² en meer spreekt men over pathologische obesitas. Tabel 2-7 Grenswaarden voor zwaarlijvigheid / BMI categorieën volgens de WGO classificatie (5)

WGO classificatie

<18.5 kg/m²

Underweight

Te mager

18.5 – 24.9

-

Normaal gewicht

25.0 – 29.9

Grade 1 overweight

Overgewicht

30.0 – 39.9

Grade 2 overweight

Obesitas

>40.0

Grade 3 overweight

Pathologische obesitas

Soms worden overgewicht en obesitas samen genomen. Soms worden andere grenswaarden gebruikt. Bv. : − Obesitas = BMI >27.8 voor mannen et BMI > 27.3 voor vrouwen (20) − Waar er slechts twee categorieën gebruikt worden vindt men vaak de BMI grenswaarde op 27 kg/m² − In de gezondheidsenquête door middel van interview in België, werden volgende grenswaarden gehanteerd in de berekeningen, voor beide geslachten :BMI <18; 18-20; 20-25; 25–27; 27-30; 30+. − In een referentietekst over diabetes in België werden volgende BMI waarden voorgesteld 15 : Mannen Vrouwen

uitstekend 20 - 25 19 - 24

aanvaardbaar <28 <28

slecht >28 >28

De BMI wordt geacht een goede maat te zijn voor de proportie van het totaal gewicht dat uit vetweefsel bestaat, een deel daarvan is dan overgewicht. In feite gaat het cardiovasculair risico vooral samen met de intra-abdominale, of viscerale, vetophoping. Deze komt dan wel beter overeen met de buikomtrek.

15

VDV – VHI – WVVH : Vlaamse Diabetes Vereniging, Vlaams Huisartsen Instituut, Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen. Deze tekst is echter reeds voorbijgestreefd en wordt nu (juni 2000) herzien


WIV / COOV

27 / 107


Deze abdominale obesitas of de abdominale lokalisatie van het vetweefsel 16 geeft een aanduiding voor de proportie intra-abdominaal vetweefsel. Dit vetweefsel speelt een rol in de synthese van vrije vetzuren, bouwstenen voor lipoproteïnen, en is dus een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Het nuteffect van deze maat gaat verder dan louter cardiovasculaire preventie, een te grote proportie abdominaal vetweefsel is immers ook een risicofactor voor diabetes, borstkanker, en colorectale kanker (bij mannen) (15). Deze abdominale vetophoping wordt beter gemeten door de verhouding middelomtrek / heupomtrek (waist to hip ratio of WHR) dan door de BMI. Deze, in epidemiologie vaak gebruikte, laatste waarde vergt twee metingen en een berekening en is zo iets minder handig in de klinische praktijk. Ter schatting van de intra-abdominale vetophoping is een eenvoudige middelomtrek even goed. Deze meet men bij een rechtopstaande persoon, halfweg tussen de crista iliaca en de onderrand van de ribbenkas. Deze maat is met de BMI gecorreleerd, maar geeft een betere aanduiding van het cardiovasculair risico (5;15;21;22). Figuur 2-1 geeft een zicht op de correlatie tussen de middelomtrek en de aanwezigheid van één of meerdere cardiovasculaire risicofactoren (laag HDL-c, hoog TC, Hypertensie). Zo zijn bij bijna 50 % van de mannen met een middelomtrek van 92 cm of meer ("action level 1") en bij meer dan 60 % van de mannen met een middelomtrek van 104 cm of meer ("action level 2") minstens één van deze risicofactoren aanwezig. Voor vrouwen zijn deze middelomtrekwaarden respectievelijk 80 en 88 cm (15). In een andere publicatie bedragen deze grenswaarden 85 cm voor vrouwen en 90 cm voor mannen (19). De distributie van deze variabelen in de bevolking is echter niet bimodaal. De grenswaarden zijn dus altijd min of meer arbitrair gekozen en staan niet gelijk met risicodrempels.

16

Fysiologisch beschouwd, gaat het over het mesenteriaal vetweefsel dat in het metabolisme een andere rol speelt dan de andere vetweefsels. Het komt o.a. tussen in de hoeveelheid vrije vetzuren in het bloed, want zijn bloedafvoer gebeurt via een adernetwerk dat naar de vena porta gaat. Deze laatste levert voedingstoffen aan de lever waar de lipoproteïnen opgebouwd worden.


WIV / COOV

28 / 107


Figuur 2-1 Prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, in functie van de middelomtrek 17 (15)

Tabel 2-8 Grenswaarden voor de middelomtrek (15) Niet obees

Oppassen geboden

"action level 1"

17

Vergt een professionele aanpak "action level 2"

Mannen

<94 cm

94 - 101 cm

>102 cm

Vrouwen

<80 cm

80 - 87 cm

> 88 cm

HDL <= 0.9 mmol/L ; TC >=6.5 mmol/L ; hypertensie (TA systolisch >=160 mm Hg, diastolisch >=95 mm Hg) voor hypertensie behandeld ; andere risicofactoren


WIV / COOV

29 / 107


2.9. Preventie : gebruikte termen Preventie “Primaire- , Secundaire- , Primordiale-, Bevolkingsstrategie” “Primaire preventie”betekent : “de maatregelen die nodig zijn om te vermijden dat er een gezondheidsprobleem ontstaat”. Secundaire preventie betekent : “de maatregelen die nodig zijn om te voorkomen dat een latent gezondheidsprobleem manifest wordt”. Ze bestaat vaak uit een (al dan niet systematische) vroegtijdige detectie van het bestaand maar onopgemerkt probleem, en behandeling ervan (23). Wat coronaire preventie betreft kan het gebruik van deze termen toch wel enige verwarring scheppen, omdat niet zo duidelijk geformuleerd wordt welke ziekte men wil voorkomen : coronaire hartziekte, dan wel atherosclerose die tot coronaire hartziekte leidt. Met “primaire preventie”wordt dan bedoeld : het voorkomen van coronaire hartziekte (angina pectoris, hartinfarct) bij personen die daarvoor een hoger risico lopen. Het voorkómen van verwikkellingen bij personen met CHZ wordt “secundaire”preventie genoemd. De maatregelen die op het voorkomen van atherosclerose zelf gericht zijn worden dan thuisgebracht onder de noemer “primordiale preventie”. De aanwezigheid van risicofactoren (diabetes, hypertensie, hyperlipidemie, … .) houdt meestal in dat er reeds atheromaletsels bestaan. Deze kunnen reeds bij jonvolwassenen aanwezig zijn. De maatregelen om de impact van deze letsels te verminderen, zo mogelijk van de omvang van de letsels zelf te verminderen horen dus eigelijk wel thuis in het domein van de secundaire preventie. Toch wordt in de litteratuur meestal de term “primaire preventie”gebruikt om het opsporen en vroegtijdig behandelen van deze hoogrisicopersonen aan te te duiden. De benaming “secundaire preventie”blijft dan beperkt tot het voorkomen van verwikkelingen bij personen die reeds een hartinfarct doorgemaakt hebben of aan coronaire hartziekte lijden. In bepaalde publicaties gaat het enkel over patiënten na een ziekenhuisopname voor CHZ, of na een interventie 18. De preventieve maatregelen die er op gericht zijn het optreden van beïnvloedbare risicofactoren, zoals hypertensie of hyperlipidemie, te voorkomen, of het optreden van atherosclerose in de bloedvaten te voorkomen, d.w.z. primaire preventie strictu senso, moeten dan een andere naam krijgen. De Belgian Lipid Club en de European Task Force gebruiken hiervoor “bevolkingsstrategie”(de “population strategy”van G. Rose) en ook “primordiale preventie”(24). 19.

18

Deze benamingen ‘primair’en ‘secundair’komen uit klinisch onderzoek waarbij het effect van geneesmiddelen en/of andere therapeutische interventies uitgetest wordt. Daarbij zijn de studiepopulaties ofwel personen uit de bevolking die aan bepaalde criteria beantwoorden (primaire preventie) ofwel patiënten na een hartinfarct, of met een coronaire hartziekte (secundaire preventie). Dit verschil berust dus op een verschil in studiedesign, op het feit dat het kan gaan om verschillende populaties : aan CHZ lijden of een hartinfarct doorgemaakt hebben zou een onafhankelijke risicofactor kunnen zijn. Het praktisch belang van dit verschil ligt er in dat men gunstige resultaten van een clinical trial bij patiënten niet kan extrapoleren naar een « gezonde » hoogrisicopopulatie. 19 G. De Backer, persoonlijke mededeling.


WIV / COOV

30 / 107


In de verdere tekst zullen de termen primaire en secundaire preventie gebruikt worden met de betekenis die ze in de desbetreffende literatuur krijgen, alhoewel dit, in een breder opzicht, waar coördinatie van preventie van verschillende gezondheidsproblemen nodig is, verwarring kan scheppen. Zo zal, bijvoorbeeld in een klachtenloze bevolking van middelbare leeftijd een screening die glycemie, cholesterolemie, BMI en bloeddruk onderzoekt voor hart- en vaatziekten primaire preventie genoemd worden en voor diabetes secundaire. Dit onderscheid zou wel praktische implicaties kunnen hebben in ons land, waar de bevoegdheden voor gezondheidszorgen over verschillende instellingen verdeeld zijn. Interventies die multisectorieel zijn en/of gezondheidspromotie gebruiken horen eerder thuis in de “primordiale”preventie. Een aanpak van overheidswege van primaire en secundaire preventie, die meer in een klinische setting gebeurt, vergt meer bevoegdheden die zorgenkwaliteit en terugbetaling van medische en paramedische behandelingen betreffen.


WIV / COOV

31 / 107

ischemische hartaandoeningen – risicofactoren

3. Risicofactoren

3.1.

Inleiding

3.2.

Genetische factoren

3.3.

Voeding

3.4.

Lipidemie

3.5.

Andere voedingsfactoren

3.6.

Alcohol

3.7.

Obesitas - overgewicht

3.8.

Glycemie en insulinemie

3.9.

Hypertensie

3.10.

Tabak

3.11.

Hormonale factoren

3.12.

Fysieke activiteit

3.13.

Infecties en ontstekingen

3.14.

Psychosociale factoren

3.15.

Intra-uteriene determinanten, invloeden op zeer jonge leeftijd

3.16.

Uitlokkende factoren voor een acuut coronair accident

3.17.

Risicofactoren : Besluit

3.1. Inleiding De risicofactoren voor het ontstaan en deze voor het in stand houden van een atheromaplaque zijn voor een groot deel dezelfde, er worden hier samen behandeld. De meeste epidemiologische studies en clinical trials nemen "coronary events" als uitkomst (outcome measures) dwz, fataal of niet fataal AMI, optreden van angor of coronaire hartziekte. Deze zijn het gevolg van het optreden en van het in stand houden van een atheromaplaque. Deze risico– en beschermende factoren zijn meestal onderling verbonden, zij het soms maar gedeeltelijk. Vandaar dat in de klinische praktijk aan de hand van een beperkt aantal parameters beslissingen kunnen genomen worden en het effect van therapieën gevolgd kan worden. Het metabool syndroom en het berekenen van het individueel absoluut coronair risico werden hierboven besproken. We overlopen hierna voor de verschillende factoren die een invloed hebben op het ontstaan en het verloop van atheromata en CHZ, ongeacht of ze onafhankelijk werken of via het beïnvloeden van andere parameters. Als bewezen is dat een bepaalde factor het risico vergroot betekent dit nog niet dat een interventie die er in slaagt deze factor te veranderen daarom ook het cardiovasculair risico vermindert. Definitief bewijs ("evidence") daarvan worden slechts geleverd door klinische trials of gelijkaardige studies. De bespreking van de risicovermindering door interventies op risicofactoren vindt plaats in de hoofdstukken "preventie" en "strategieën"


WIV / COOV

32 / 107


Het risico vergroot naarmate meerdere factoren bij een zelfde persoon aanwezig zijn, en is dan groter dan de som van de verschillende risico's. Zo is bijvoorbeeld de ongunstige invloed van het tabaksgebruik veel sterker bij mensen met een slecht lipidenprofiel. In ongeveer de helft van de gevallen is er een uitlokkende factor aantoonbaar voor het optreden van een AMI (trombusvorming), deze zullen kort voorgesteld worden aan het einde van dit hoofdstuk. Risicofactoren kunnen in verschillende categorieën worden ingedeeld : onbeïnvloedbare (zoals hogere leeftijd, mannelijk geslacht, familiegeschiedenis van vroegtijdige CHZ) of beïnvloedbare. Binnen deze laatste categorie wordt nog een onderscheid gemaakt tussen majeure en mineure risicofactoren. De majeure risicofactoren alleen zouden instaan voor ongeveer 85 % van het verhoogde risico voor vroegtijdige CHZ (25). Wel beïnvloedbare risicofactoren (volgens Framingham Studie) : − Majeure risicofactoren: − Roken − Hypertensie − Verhoogd serumcholesterol en verscheidene cholesterolfracties − Verlaagd HDL cholesterol − Diabetes − Andere risicofactoren: − Obesitas − Gebrek aan lichamelijke activiteit − Hypertriglyceridemie − Kleine LDL partikels, − Verhoogde (a)(Lp[a]) − Verhoogd serum homocysteïne − Afwijkingen in het gehalte van verscheidene coagulatiefactoren


WIV / COOV

33 / 107


Tabel 3-1 (van de European Task Force) stelt de risicofactoren voor, per interventiemogelijkheid. Tabel 3-1 Leefstijl- en andere kenmerken met een verhoogd risico voor CHZ Beïnvloedbaar Leefstijl

Onbeïnvloedbaar

Biochemische of fysiologische kenmerken

Persoonlijke kenmerken

Voeding : verzadigde vetten, cholesterol en te veel calorieën

Verhoogde bloeddruk

Leeftijd

Roken

Verhoogde cholesterolemie (LDL-cholesterol)

Geslacht

Overdadig alcoholverbruik

Verlaagde HL cholesterol

Familiegeschiedenis van CHZ of ander atherosclerotische aandoening op jonge leeftijd (55 jaar voor mannen, 65 voor vrouwen)

Gebrek aan lichaamsbeweging

Verhoogde triglyceriden

Persoonlijke voorgeschiedenis van CHZ of ander atherosclerotische aandoening

Hyperglycemie / diabetes Obesitas Trombogene factoren

Riskcalculator : http://www.chd-taskforce.com or http://www.chd-taskforce.de

3.2. Genetische factoren De verschillende risicofactoren voor CHZ en X-syndroom worden voor een groot deel genetisch bepaald. Genetische kenmerken maken dan ook een groot deel uit van het globaal risico. Bijvoorbeeld : −

Nuchtere insulinemie bij niet diabetici zou voor 50 % genetisch bepaald zijn, type 2 diabetes is voor een groot deel genetisch bepaald.

−

Genetische componenten zouden instaan voor 70 % van de variatie in BMI en obesitas. De hoeveelheid onderhuids vet is in mindere mate erfelijk dan de massa intra-abdominaal vetweefsel. Recent werd (bij muizen) een gen geïdentificeerd dat een rol speelt in obesitas en insulineresistentie (26)

−

Buiten de bekende monogenische familiale hyperlipidemieën zijn er nog andere genetische invloeden op het lipidengehalte. Uit tweelingenstudies blijkt dit vooral bij vrouwen het geval te zijn. Ongeveer 50% van de variatie in LDL peak partikelgrootte zou door genen bepaald zijn. Ook de clustering van verschillende risicofactoren (X syndroom) is voor een goed deel erfelijk bepaald. (16).

−

Uit een tweelingenstudie bleek dat hypertensie bij mannen voor 60 % genetisch bepaald was (systolische en diastolisch), bij vrouwen was dit echter slechts 3243% (systolisch) en 23-33% (diastolisch) (16).


WIV / COOV

34 / 107


Een groot deel van de risicofactoren hangt toch af van omgevingsfactoren, incl. leefstijl, en is dus vatbaar voor verandering 20. Genetische factoren zijn vooral belangrijk door hun interactie met het milieu, zo werden bijvoorbeeld meerdere genetische polymorfismen beschreven die een verschillend effect hebben op de serumlipiden, onder invloed van dieetfactoren 21. De erfelijkheid speelt wel een belangrijke rol in risicofactoren zoals de hyperlipidemie of overgewicht, maar de prevalentie van deze erfelijke factoren (± de helft van de bevolking) is zo groot dat er geen rekening mee kan gehouden worden bij het uitstippelen van een preventiestrategie. In de klinische praktijk kan ter vereenvoudiging een genetische belasting ingeschat worden door het al dan niet voorkomen van CHZ bij naaste verwanten jonger dan 55 (mannen) of 65 jaar (vrouwen).

3.3. Voeding Het dieet heeft een rechtstreekse invloed op een aantal risicofactoren. De invloed van voedingsfactoren op de pathogenese van atherosclerose is eigenlijk nog een hypothese, wetenschappelijke bewijzen hieromtrent wordt voortdurend herzien. Hier volgt een lijst, die verre van volledig is, verder volgen enkele voedingsstoffen meer in detail. −

Een teveel aan calorieën van welke aard ook, leidt tot obesitas, wat een risicofactor is voor het ontwikkelen van hypertensie, diabetes, en andere problemen.

−

Een te hoge cholesterolinname zal het TC verhogen, ook de schadelijke LDL.

−

Verzadigde vetzuren verhogen de LDL spiegel.

−

Mono- en polyonverzadigde vetzuren verbeteren het lipidenprofiel.

−

Omega-3 polyonverzadigde vetzuren (in vette vis, noten en sojabonen) zouden beschermend werken, misschien via een verbetering van het lipidenprofiel, of een ander mechanisme(27). In een groot aantal prospectieve epidemiologische studies gaat het frequent verbruik van (vette) vis gepaard met een vermindering van het coronair risico. Dit is ook het geval in onderzoek van het ecologische type en in één clinical trial bij mannen die een hartinfarct doorgemaakt hadden (28). Daarentegen konden clinical trials niet altijd het gunstig effect aantonen van het toevoegen van supplementen visolie aan het dieet.

−

Trans-onverzadigde vetzuren zijn vervat in vlees en melkproducten van herkauwers, en ontstaan ook bij het kunstmatig verharden van olie tot margarine. Ze zullen de TC en LDL-c spiegel verhogen, en de HDL–c spiegel verlagen, dit zou gebeuren via een verhoging van de lipoproteïne (a) (Lp[a]). Het gebruik van trans-onverzadigde vetzuren gaat toch gepaard met een lager cholesterolgehalte dan verzadigde vetzuren (29).

−

Voedingsvezels verlagen het cholesterolgehalte.

−

Te veel alcohol en enkelvoudige suikers verhoogt het triglyceridengehalte.

20

In België bv. kunnen regionale verschillen in de cholesterolemie niet aan genetische factoren toegeschreven worden (137). 21 G. De Backer, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

35 / 107


− −

−

Een voldoende inname van foliumzuur, vitamines B6, B12, carotenoïden, antioxidantia zoals Vit. C, E, Zink en Selenium gaan gepaard met een lagere incidentie van CHZ. Dit is ook het geval voor het eten van meer groenten en fruit in het algemeen, en het gebruik van volkorengranen in plaats van gezuiverde en geraffineerde producten. Ook bepaalde vetzuren, plantaardige proteïnen, fytosterolen en –stanolen zouden een beschermende werking hebben.

3.4. Lipidemie Cholesterol Prospectieve studies van grote cohorten (voornamelijk mannen van middelbare leeftijd) hebben uitgemaakt dat het leeftijdsgestandaardiseerde CHZ risico geleidelijk aan stijgt naarmate de cholesterolemie verhoogt. Er zijn wel grenswaarden vastgelegd om de klinische beslissing te ondersteunen (bv. 200-239 mg/dL is "borderline high" voor TC), maar in feite stijgt het risico geleidelijk. Dit begint zelfs vanaf lage waarden, zoals 150-180 mg/dL (3.9-4.7 mmol/L). Op middelbare leeftijd stijgt het CHZ risico met 3% voor elke 1% stijging van de cholesterolemie. Door de aanwezigheid van niet-lipide risicofactoren zal de meerderheid van de AMI's plaatsvinden bij de grote groep personen met een TC beneden de 240 mg/dL (30). Bij vrouwen van middelbare leeftijd is een hoge cholesterolemie(>= 240 mg/dL) ook een risicofactor. Toch komen de meeste gevallen van CHZ pas na de menopauze voor. Voor oudere vrouwen (>75 jaar) is de samenhang van het cholesterolgehalte met het coronair risico minder duidelijk. Het met TC gepaard gaande risico is vooral toe te schrijven aan de LDL-c fractie, maar er bestaat een sterke en onafhankelijke negatieve samenhang van het HDL-c niveau en het CHZ risico. Een lage HDL spiegel (HDL-c < 40 mg/dL) betekent een verhoogd risico, zelfs met een TC van minder dan 200 mg/dL. Dit profiel vindt men bij 20 % van de mannelijke CHZ patiënten. In veel studies blijkt de HDL/TC ratio , of de HDL spiegel zelf een betere predictor van CHZ dan TC. Een TC / HDL-c ratio groter dan 5 wijst op een verhoogd cardiovasculair risico. Een hoog TC, samen met een hoge HDL(dus een ratio TC / HDL-c binnen normale grenzen) vindt men vaak bij vrouwen, zonder dat dit met een verhoogd risico gepaard gaat (5).


WIV / COOV

36 / 107


Triglyceriden Er is lang discussie geweest over de rol van de triglyceriden als onafhankelijke risicofactor voor atherosclerose en / of hart- en vaataandoeningen. Deze discussie werd bemoeilijkt door het feit dat hypertriglyceridemie meestal samengaat met andere risicofactoren, zoals insulineresistentie, hyperinsulinemie, lage HDL cholesterol, small dense LDL particles, verhoogde oxideerbaarheid van de LDL, moeilijk te controleren diabetes, en centrale obesitas 22. Ze wordt eveneens bemoeilijkt door het feit dat er verscheidene doseringsmethoden gangbaar zijn, en dat er zoveel oorzaken van hypertriglyceridemie zijn. Ze zijn vooral pathogeen als ze samengaan met een lage HDL-c spiegel 23. Toch heeft recent gepubliceerd onderzoek, met o.a. Copenhagen Male Study, en een meta–analyse van 17 prospectieve studies het onafhankelijk effect van een verhoogde triglyceridenspiegel kunnen aantonen. Zie Tabel 3-2. Verscheidene interventiestudies met fibraten 24 zijn op weg een gunstig effect van het verlagen van de triglyceridenspiegel en een verhoging van de HDL-c aan te tonen (31) De triglyceridenspiegel is snel beïnvloedbaar door aanpassingen aan het dieet of het alcoholverbruik. Vanaf spiegels boven de 2 mmol/L of 180 mg/dL dient ingegrepen te worden (5). Tabel 3-2 Triglyceriden : cardiovasculair relatief risico (RR) voor een stijging met 1 mmol/L (89 mg/dL) van de bloedspiegel. Resultaten van een meta-analyse (32) Mannen

Vrouwen

univariaat

1.32 (1.26 ; 1.39)

1.76 (1.50 ; 2.07),

gecorrigeerd voor HDL en andere risicofactoren

1.14 (1.05 ; 1.28)

1.37 (1.13 ; 1.66)

3.5. Andere voedingsgebonden factoren De rol van de hieronder vermelde voedingsfactoren is verre van bewezen. Voortdurend komen nieuwe bevindingen de vorige weerleggen, aanpassen of bevestigen. Zo wordt bijvoorbeeld voor vitamines een significant effect vastgesteld in observatieonderzoek, maar de resultaten van klinische trials met supplementen zijn veel minder duidelijk. Hierna komen de resultaten van enkele publicaties, onvolledig, en niet systematisch. De mogelijkheid de loop van een coronaire ziekte te beïnvloeden door het toedienen van vitamines en / of mineralen blijft nog een veronderstelling.

22

(Eugen Braunwald citeeert in Harrison's Principles of Internal Medecine PIM, uitgave14E op CD-Rom, update over triglyceriden: - GOTTO AM: Triglyceride: The Forgotten Risk Factor. Circulation 97:1027, 1998 - HOKANSON JE, AUSTIN MA: Plasma Triglyceride Level is a Risk Factor for Cardiovascular Disease Independent of High-Density Lipoprotein Cholestérol Level: A Meta Analysis of PopulationBased Prospective Studies. J Cardiovasc Risk 3:213, 1996 - JEPPESEN J et al: Triglyceride concentration and ischemic heart disease. An eight-year follow-up in the Copenhagen Male Study. Circulation 97:1029, 1998). 23 B. Boland, persoonlijke mededeling 24 aire (BECAIT : angiographisch volgen II preventie: DIAS, FIELD : primaire preventie bij type 2 diabeten)


WIV / COOV

37 / 107


Overdreven zoutgebruik (NaCl) leidt tot hypertensie bij mensen die daar gevoelig voor zijn. De prevalentie van hypertensie ligt hoger bij bevolkingsgroepen die meer zout gebruiken. Vandaar, op bevolkingsniveau, de aanbeveling het zoutgebruik te beperken tot niet meer dan 6 g/dag. Het is echter nog niet duidelijk in welke mate deze beperking, op individueel niveau, een beschermend werking zal hebben voor personen met een normale bloeddruk (33). Een voldoende aanvoer van Kalium, Calcium en Magnesium via de voeding beschermt tegen hypertensie (34). De flavoquines , in rode wijn, uien en een aantal andere groenten, zouden de atheromaplaten kunnen stabiliseren door de LDL fractie ervan tegen oxidatie te beschermen. Vitamine C (Ascorbinezuur), vitamine E (α tocopherol) en βcaroteen zouden dezelfde rol spelen (35). De werkzaamheid van vitamine C-toevoeging ter preventie van CHZ is nog niet bewezen maar er bestaan toch heel wat aanduidingen voor een beschermende werking (36). Een Fins onderzoek (37) heeft vastgesteld dat mannen met een vitamine C-deficiëntie een hoger CHZ risico liepen. Een ander onderzoek vond echter dat vitamine C eerder de klinische symptomen van CHZ tegen ging dan de pathogenese ervan. Mineralen zoals Zink, Selenium, Koper en Mangaan zouden ook een antioxiderende werking hebben. Een aantal meta-analyses(38) van recent observatieonderzoek toont aan dat het verbruik van fruit en groenten, in het algemeen, beschermend werkt t.o.v. CHZ en nog meer t.o.v. cerebrovasculaire aandoeningen. Het relatief risico was er 15 % lager in de groep met het hoogste verbruik van fruit en groenten dan in de groep met het laagste verbruik (39). Onderzoek naar serumgehalten van vitamine C en carotenoïden geven dezelfde resultaten. Alhoewel het nog niet duidelijk is welke stoffen nu juist een beschermende werking hebben, komen de resultaten overeen met een beschermende werking van Kalium en foliumzuur in fruit en groenten. Daarentegen kon in clinical trials niet aangetoond worden dat toediening van vit-C en bètacaroteen een vermindering van cardiovasculaire sterfte meebracht. Noten (walnoten) zouden het cardiovasculair risico verminderen, maar het is niet duidelijk welke componenten ervan deze beschermende werking uitoefenen (40) : zijn het de onverzadigde vetzuren, dan wel het vezelgehalte, mineralen of andere stoffen ? Het gebruik van noten heeft in alle geval een gunstige invloed op het lipidenprofiel bij mannen (41). Sojaproteïnen hebben een gelijkaardige werking. Een hoog ijzergehalte in het serum gaat gepaard met een hogere prevalentie van CHZ. Bloed geven vermindert de incidentie van Acuut Myocardinfarct. Een mogelijke uitleg hiervoor ligt in het feit dat ferritine de oxidatie van de lipiden in de atheromaplaques bevordert (42). Hoge homocysteïnespiegels gaan gepaard met meer CHZ (43). Ze worden naar beneden gebracht door foliumzuur en vitamine B6 en B12. Vandaar de hypothese dat de beschermende werking van groenten en fruit zou gebeuren via hun gunstige invloed op de homocysteïnespiegels. Het is echter nog niet bewezen dat de daling van de homocysteïnespiegels, bekomen door foliumzuurtoedieningen, echt beschermend werkt (44). Het werd ook niet aangetoond dat hoge homocysteïnespiegels atherogeen werken, al heeft men verhoogde spiegels gevonden bij personen met diffuse atherosclerose, met verwikkelingen. Er wordt ook gedacht dat matig hoge homocysteïnespiegels d.i. 12 - 18 µM, die het vaakst voorkomen bij CHZ patiënten, niet de oorzaak, maar het gevolg zouden zijn van de atherosclerose. Recent prospectief onderzoek (45) brengt wat onzekerheid aangaande de resultaten van voorafgaand onderzoek dat een duidelijke


WIV / COOV

38 / 107


risicoverhoging voor hogere homocysteïnespiegels in het licht stelde. Dit vorig onderzoek was dan wel retrospectief. Net zoals voor andere risicofactoren verhoogt het homocysteïnegebonden risico geleidelijk (46). Klinisch is momenteel 14 tot 16 µg/L de grenswaarde om foliumzuur en vitamine B12 voor te schrijven 25.

Algemeen : De kennis van deze risicofactoren kan echter niet zomaar gebruikt worden bij het opstellen van een globale preventiestrategie. We moeten er rekening mee houden dat het toedienen van extra vitamines, oliën, mineralen, enz… niet gelijk staat met een voedingsgedrag dat ervoor zorgt dat deze stoffen in optimale hoeveelheden opgenomen worden. Mensen met dit voedingsgedrag zullen heel waarschijnlijk ook minder potentieel schadelijke stoffen innemen, zoals verzadigde vetten, cholesterol, te veel zout, alcohol en enkelvoudige suikers, … . Misschien hebben ze, ook buiten hun voedingsgedrag, ook algemeen een meer gezonde leefstijl.

3.6. Alcohol Heel wat onderzoek heeft een beschermend effect van een matige alcoholconsumptie aangetoond. De relatie neemt de vorm van een “J”curve aan : geheelonthouders hebben een iets hoger risico, een licht verbruik gaat gepaard met het laagste risico en daarna stijgt dit met een stijgend verbruik, dosisgebonden. Dit geldt voor totale sterfte, cardiovasculaire en zeker ook cerebrovasculaire sterfte. Dit beschermend effect wordt soms toegeschreven aan de antioxidantia (flavoquines) die de rode wijn (maar ook rood (= blauw) druivensap) bevat. Een meta-analyse heeft echter aangetoond dat een groot deel van dit beschermend effect aan de alcohol zelf moet toegeschreven worden, of die nu onder vorm van bier, wijn of sterke drank ingenomen wordt (47). Dit wordt ook in niet-westerse landen, zoals China, vastgesteld(48). Dit blijft ook gelden voor hoogrisico groepen, zoals type 2 diabetici (49), en bij mannen die reeds een AMI doorgemaakt hebben. En toch staat dit beschermend effect niet helemaal vast : recent onderzoek in Schotland (50) kon niet alleen geen bescherming aantonen voor een matige alcoholconsumptie, er werd bovendien, zelfs voor matige drinkers, een significante cerebrovasculaire oversterfte vastgesteld Mechanisme : 50% van de beschermende werking zou gebeuren via een verhoging van het HDL-c gehalte, een ander deel door een vermindering van de plaatjesaggregatie, een vermeerdering van de fibrinolytische activiteit en een vaatverwijding. Daar bovenop zou rode wijn dan nog vaatverwijdende en antioxidatieve eigenschappen hebben (51). Vanaf meer dan twee glazen (=dosissen) per dag heeft alcohol een ongunstig effect op de cardiovasculaire risicofactoren : hypertensie, obesitas, triglyceriden, enz… Dit buiten de ongunstige invloed op andere doodsorzaken : leveraandoeningen verkeers- en andere ongevallen, psychische stoornissen, enz… In publicaties worden de resultaten meestal gecorrigeerd voor een groot aantal andere risicofactoren. Een deel van de ongunstige invloed van een matige alcoholconsumptie zou toch wel kunnen verborgen zijn door “overadjustment”.

25

M. Kornitzer, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

39 / 107


De vaststelling dat er, na correctie voor andere factoren, minder CHZ voorkomen bij personen die geringe hoeveelheden alcohol verbruiken houdt niet in dat het aanraden van een matig alcoholgebruik aan geheelonthouders hun vasculair risico zal verminderen.

3.7. Obesitas - overgewicht Overgewicht (BMI tussen 25 en 29 kg/m²) of obesitas (BMI van 30 kg/m² of meer) (52) zijn cardiovasculaire risicofactoren. Dit risico wordt echter beter ingeschat door de hoeveelheid intra-abdominale vetophoping. Zelfs voor personen met een BMI van minder dan 25 kg/m² is er een correlatie tussen de waist / hip ratio of de buikomtrek (middelomtrek) enerzijds en de cardiovasculaire sterfte anderzijds. In een post mortem onderzoek werd aangetoond dat men reeds vanaf een BMI van 22 kg/m² belangrijke vetophoping kon aantreffen (21). Tabel 3-3 Middel / Heup Ratio (Waist / Hip Ratio) en middelomtrek als cardiovasculaire risicofactoren in een populatie vrouwen : Nurses Health Study (22).

Waist / Hip Ratio

RR (BI)

< 0.72

1

>= 0.88

3.25 (1.78 ; 5.95)

Middelomtrek

RR (BI)

< 96.5 cm

1

>= 96.5 cm

3.06 (1.54 ; 6.10).

Figuur 3-1 toont hoe intens en complex de wisselwerking tussen overgewicht en andere cardiovasculaire risicofactoren wel is. De getallen naast de pijltjes verwijzen naar de met deze figuur verbonden, op internet beschikbare 26 referentielijst (30 pagina’s). Het eerste deel (population) gaat over de beschikbare bewijzen ("evidence") dat deze risicofactoren wel degelijk een invloed hebben. Het tweede deel ("overweight individual") toont dat interventies die er op gericht zijn deze risicofactor te verminderen wel degelijk een effect hebben.

26

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm


WIV / COOV

40 / 107


Figuur 3-1 Interactie van obesitas en andere cardiovasculaire risicofactoren , National Heart Lung and Blood Institute, Clinical Guidelines on Overweight and Obesity (expert panel

11111ezeerrerzererz

3.8. Glycemie en insulinemie (Zie ook het onlangs door ons instituut gepubliceerd thematisch dossier hierover. Dit document is ook op Internet beschikbaar 27). De risicoberekeningstabellen van de Belgian Lipid Club illustreren duidelijk in welke mate diabetes een majeure cardiovasculaire risicofactor is. Globaal is dit risico, bij dezelfde waarde voor andere risicofactoren, 2 tot 4 maal hoger voor diabetici. De incidentie maar ook de letaliteit van AMI’s is hoger bij diabetespatiënten (53). Een te hoog bloedglucosegehalte gedurende lange tijd draagt bij tot de vorming van atheroomplaten en tot de ontaarding ervan door glycatie van de lipidenophopingen. Diabetische patiënten hebben bovendien vaak een speciaal ongunstig lipidenprofiel : een verhoogde triglyceriden spiegel, LDL-c en TC gehalte bijna normaal, maar met een te laag HDL-c gehalte, en veel "small dense LDL particles". Deze laatste zijn sterk atherogeen. Er is een correlatie tussen de glycemie en de triglyceridenspiegel (54). 27

http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/nl/Zie/ZIEK04.htm


WIV / COOV

41 / 107


Voor niet-diabetische mannen en vrouwen van middelbare leeftijd en ouder, is een verhoogde glycemie een uur na een orale glucose tolerantie test een onafhankelijke risicofactor gebleken voor zowel fatale coronaire hartziekte, cerebrovasculaire incidenten, niet fatale ischemische hartziekte en algemene sterfte (55). Een verhoogde nuchtere insulinemie is een onafhankelijke risicofactor voor atherosclerose. De nuchtere insulinemie verhoogt in functie van de vetinname, hogere BMI, meer gewichtstoename en familiale antecedenten van hypertensie. Ze vermindert met een toename van de fysieke inspanning. Insulineresistentie en nuchtere insulinemie liggen hoger bij rokers (16).

3.9. Hypertensie (zie tabellen voor de invloed van de BD op het CHZ risico) Hypertensie is een majeure risicofactor. Zoals voor cholesterolemie zijn de grenswaarden nogal arbitrair, en worden ze vooral gebruikt voor de beslissingname in de klinische praktijk. Het CHZ risico verhoogt geleidelijk met de bloeddruk, dit begint vanaf een diastolische bloeddruk van 70 mmHg en een systolisch bloeddruk van 110 mm Hg (30). Op bevolkingsniveau, zou een 2 mm Hg vermindering van de diastolische bloeddruk leiden tot een 15 % vermindering van de kans op CVA en een 6% vermindering van dat op CHZ (56). Er is voldoende evidence voor de voorspellende waarde van obesitas en rompvet voor hypertensie, maar de onafhankelijke rol van insuline daarin is nog niet duidelijk. De etiologie van hypertensie zou heterogeen kunnen zijn (16).

N.B. voor een beknopt en duidelijk overzicht van de risicofactoren voor hypertensie kunnen we best volgend artikel aanbevelen : "Epidemiology of risk factors for hypertension: implications for prevention and therapy" door M. Kornitzer, et al. in Drugs 57 (5):695-712, 1999.

3.10. Tabak Bijgevoegde tabellen tonen hoe het risico stijgt in functie van het al dan niet roken. Tabak roken is een majeure cardiovasculaire risicofactor. Tabak bevordert waarschijnlijk zowel het opbouwen van de atherosclerotische plaque als de kwetsbaarheid ervan. Rokers hebben een meer dan dubbel risico op CHZ en overlijden. In de USA in 1985 waren er meer aan tabak toegeschreven aantal cardiovasculaire overlijdens dan overlijdens door longkanker (57). Dit is ook zo voor de overgrote meerderheid industrielanden. Alhoewel de etiologische fractie van het risico op CHZ slechts 33 % is voor CHZ t.g.o. 95% voor longkanker, is de tabaksgerelateerde sterfte door CHZ belangrijker omdat de incidentie hiervan zoveel groter is 28. Passief roken 29 verhoogt de kans op CHZ in een lichte mate : RR 1.25 (1.17 ; 1.32). Deze 25% verhoging mag dan gering lijken, maar gezien de hoge prevalentie van roken (30%) en dus ook van passief roken heeft dit op bevolkingsniveau een zware impact (58).

28 29

M. Kornitzer, persoonlijke mededeling ETS = Environmental Tobacco Smoke


WIV / COOV

42 / 107


Het effect van roken wordt verergerd door de aanwezigheid van andere risicofactoren. Zo vindt men bv. dat rokers in Japan, waar de meeste mensen een gunstiger lipidenprofiel hebben, minder CHZ-risico hebben als in het westen. Het met roken geassocieerde risico ligt hoger bij vrouwen dan bij mannen, zelfs na correctie voor BD, HDL, triglyceriden, BMI, diabetes, alcoholinname, lichaamsactiviteit, opleidingsgraad en lengte (59). Het cardiovasculair risico dat het roken met zich meebrengt is bijzonder hoog voor vrouwen die orale contraceptiva gebruiken (60) : OR 12.5 in een UK studie. In een WHO multicentrisch onderzoek werden voor Europese landen odds ratio's van 5 vastgesteld voor het roken van minder dan 10 sigaretten per dag versus niet roken, en 11 voor het roken van meer dan 10 sigaretten per dag (61). Tabel 3-4 Cardiovasculair risico door roken bij vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (60;61) Odds Ratio

UK studie Niet roken roken

1 12.5 (7.3 ; 21.5)

WHO multicentrisch onderzoek voor Europese landen Niet roken minder dan 10 sigaretten per dag meer dan 10 sigaretten per dag

1 4.74 (1.65 ; 13.6) 11.1 (5.68 ; 21.8)

3.11. Hormonale factoren Het mannelijk geslacht houdt een hoger risico in voor cardiovasculaire ziekte en sterfte. Een deel daarvan kan zeker toegeschreven worden aan levensstijl- en psychosociale factoren (voeding, tabak- en alcoholgebruik, professionele blootstellingen, stress… ). Een deel zou echter aan hormonale factoren te wijten zijn. Een argument hiervoor is dat de vatbaarheid voor cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen snel stijgt na de menopauze (Vandaar dat ook verondersteld werd dat een hormonale substitutietherapie beschermend zou werken). Het staat echter niet vast dat de menopauze een risicoverhoging inhoudt, onafhankelijk van de invloed van de leeftijd. Het risico verhoogt bij vrouwen op een lineaire manier met de leeftijd en niet speciaal na de menopauze. Bij mannen daarentegen stijgt het risico min of meer lineair met de leeftijd tot 50-60 jaar en daarna vermindert het lichtjes. Dit brengt mee dat de man/vrouw verhouding in de incidentie van CHZ vanaf die leeftijd dan vermindert, maar dit is niet noodzakelijk toe te schrijven aan sterkere stijging van de incidentie bij vrouwen 30.

30

G. De Backer, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

43 / 107


Alhoewel een hormonensubstitutiebehandeling (HST) beschermend bleek in verscheidene (case-control of cross- sectionele) studies, en dientengevolge aangeraden werd (of wordt) ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen, bieden meer recente resultaten van een belangrijke clinical trial geen gunstig effect wat cardiovasculaire sterfte betreft, niettegenstaande een 11% lager LDL-c niveau en een 10% hoger HDL-c niveau in de HST groep (62) (HERS studie) (62). Onderzoek van de jaren 1960 en '70 in de USA en Noord Europa wees er op dat het gebruik van orale contraceptiva het cardiovasculair risico zou verhogen. Meer recente gegevens blijken dit echter enigszins in twijfel te trekken. Een recent gepubliceerd multicentrisch onderzoek (61) bij vrouwen van 20-44 jaar vond het risico voor Acuut Myocardinfarct vijf maal hoger in Europa dan in ontwikkelingslanden. Deze schatting wijst echter op het vaker aanwezig zijn van andere risicofactoren bij deze vrouwen. Er was geen verband tussen het risico en de duur van het anticonceptivagebruik en het risico was niet verhoogd bij exgebruiksters, zelfs na een langdurig gebruik (61). Een voorgeschiedenis van hypertensie was een belangrijke risicofactor in deze groep (OR> 20), alsook het niet gescreend zijn op hypertensie vooraleer de orale contraceptie te beginnen, en tijdens het gebruik. Bij oudere vrouwen die roken is er wel degelijk een verhoogd risico voor gebruik van orale contraceptiva (± 400/10 000 vrouwen jaren). De recent gepubliceerde resultaten van de MICA case-control studie (UK) (60), konden, na aanpassing voor alle confounding variables, geen verband meer aantonen tussen gebruik van orale contraceptiva en acuut myocardinfarct.

3.12. Fysieke activiteit Het risico verbonden aan een gebrek aan lichaamsbeweging staat wel duidelijk vast en niet alleen voor CHZ. Veel van het effect vindt plaats via een toename van het lichaamsgewicht, rompvet en vandaar hypertensie, verhoogde triglyceriden en slecht lipidenprofiel. De spieren spelen een belangrijke rol in het glucosemetabolisme en gebrek aan fysieke activiteit zal (bij genetisch voorbeschikte personen) bijdragen tot het ontstaan van hyperglycemie, glucose-intolerantie en type 2 diabetes. Voldoende lichaamsbeweging, dan wel ook in de vrije tijd, maakt deel uit van een algemene goede levenshygiëne. Dit kan alzo een indicator zijn van een goede stressbeheersing, sociale integratie, en afwezigheid van depressie, enz. : allen factoren die een invloed hebben op het voorkomen en evolutie van CHZ. Anderzijds, heeft het een gunstige invloed op het ontstaan en de evolutie van deze factoren. Een meta-analyse van 1990 kon berekenen dat het cardiovasculair relatief risico voor een sedentair leven 1.9 bedraagt (63) 31.

3.13. Infectieuze en ontstekingsrisicofactoren Infecties met verscheidene micro-organismen werden als onafhankelijke risicofactor beschreven voor atherosclerose en CHZ. Misschien omdat ze een verhoogde fibrinogeenspiegel veroorzaken. Er bestaat echter nog heel wat onzekerheid in welke mate deze aandoeningen nu wel bijdragen tot de CHZ morbiditeit en vandaar ook in welke mate een antibioticabehandeling in primaire of secundaire preventie zinvol kan zijn. In dit verband zijn klinische studies reeds aan de gang (met Roxithromycine en Azithromycine tegen Chlamydia).

31



WIV / COOV

44 / 107


De functie van onstekingsparameters is meer duidelijk dan die van infecties. Alhoewel vanuit een wetenschappelijk standpunt zeer interessant, is dit spoor tot nu toe niet relevant waar het preventie betreft 32. Volgende micro-organismen werden in dit verband geciteerd : −

Chlamydia pneumoniae : seropositiviteit is geassocieerd met een minder gunstig llipidenprofiel : meer TC en LDL-c en minder HDL-c (64). Enkel een actuele infectie (Ig A+) wordt geassocieerd met een hogere incidentie en sterfte van CHZ. Deze bacterie wordt teruggevonden binnen de macrofagen in atherosclerotische plaques, wat doet vermoeden dat ze daar een rol speelt.

−

Helicobacter pylori gaat gepaard met een verhoogd CHZ risico, maar na correctie voor andere risicofactoren blijkt de associatie echter sterk verminderd (65). In meerdere andere studies werd een zwakke associatie aangetoond tussen H.Pylori en hoger CHZ risico. Een meta-analyse van 18 studies vond dat er geen sterke correlatie bestaat tussen H. Pylori aanwezigheid en het bestaan van andere CHZ risicofactoren (66).

−

Cytomegalovirus seropositiviteit bleek geen sterke risicofactor te zijn (67).

−

Coxiella burnetii (Q- fever) een follow-up van een dorp in Zwitserland bracht aan het licht dat het doormaken van deze infectie gepaard gaat met een hoger risico voor CHZ (enkel gecorrigeerd voor leeftijd) (68).

3.14. Psychosociale factoren Psychosociale factoren zijn onafhankelijke risicofactoren voor CHZ, het zijn ook goede indicatoren voor de evolutie van CHZ patiënten. Slechts een deel van deze associatie kan verklaard worden door een minder gunstige levensstijl, een hogere drempel voor zorgenaanbod (incl. preventieve), en een minder goede therapietrouw. Een recent Belgisch artikel (69), biedt een samenvatting van het verband tussen psychosociale variabelen en CHZ. Socio-economische klasse De incidentie en sterfte van CHZ liggen hoger bij de lagere socioprofessionele categorieën. Dit kan voor een deel verklaard worden door een minder gunstig gezondheidsgedrag, maar dit is waarschijnlijk niet de enige verklaring. Leef- en werkomstandigheden spelen hier ook een rol, alsook de psychologische en sociale kenmerken van het individu (systematisch overzicht van prospectief onderzoek (70)). De laatste jaren is de kloof tussen de laagste en de hoogste socio-economische klassen breder geworden en heeft men grotere verschillen kunnen vaststellen in cardiovasculaire sterfte volgens opleidingscategorieën.

32

G. De Backer, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

45 / 107


Type A gedrag33 en vijandigheid Het “type A”gedrag wordt tegenwoordig niet meer weerhouden, de risicofactor zou eerder de vijandigheid van de reacties zijn. Woedeaanvallen zijn een belangrijke uitlokkende factor voor AMI, deze invloed is belangrijker voor personen met een laag opleidingsniveau (71). Sociaal isolement en gebrek aan sociale steun CHZ komt twee à drie maal meer voor bij personen met een klein sociaal netwerk en bij personen die verklaard hebben op weinig financiële of economische steun te kunnen rekenen (15 prospectieve studies(72)). Depressie Ook depressie staat in voor een grotere kans op CHZ. Enerzijds is er de door de depressie uitgelokte ongunstige levensstijl (minder lichaamsbeweging, ongunstig voedingspatroon, … .), anderzijds zijn er ook specifieke metabole veranderingen die het cardiovasculair risico verhogen (73). Niet alleen verhoogt de kans op CHZ, maar bij een aanwezige CHZ verhoogt ook de kans op een ongunstige afloop en dood. Het gevoel van hopeloosheid (dit maakt deel uit van het syndroom “depressie”) gaat samen met een verhoogd risico op plots overlijden (72). Angstsyndromen Recent prospectief onderzoek heeft het verband aangetoond tussen angstsyndromen en de kans op coronaire sterfte in populaties zonder ziektetekenen. De meersterfte zou er beperkt blijven tot plots overlijden (72). Stress en jobstress Beroepsmatige blootstelling aan lawaai is een risicofactor voor hypertensie (74), een verhoogde "job strain" gaat ook gepaard met een verhoogde bloeddruk . Een Japanse studie vond een verhoogde incidentie CHZ bij mannen met meer dan 11 werkuren per dag, deze was echter ook verhoogd bij mannen die minder dan 7 uur per dag werkten (75). Stresserende werkomstandigheden 34 gaan gepaard met een verhoogd fibrinogeengehalte (76) verhoogde prevalentie van atherosclerose (77) en ook met een verhoogd risico op myocardinfarct. Dit effect is meer uitgesproken bij vrouwen, mannen van minder dan 55 jaar, en handarbeiders (78). Er is een Belgisch (BELSTRESS) en Europees (JACE) onderzoek aan de gang om de relaties tussen werkverlet, "job stress", en CHZ na te gaan (79). De coronaire sterfte was hoger in Californië tijdens de aardbeving van 1994. Dit was ook het geval in Israël tijdens de Golfoorlog.

33

Complex gedrag dat gekenmerkt wordt door een intense inspanning om resultaten te bereiken, competitiviteit, ongeduld, overdreven betrokkenheid in zijn / haar beroep en tekenen van vijandigheid (uit : (69)). 34 "job control en psychological demands": met "job strain" wordt bedoeld : een verhoogde vraag en minder controle (decision latitude)


WIV / COOV

46 / 107


3.15. Intra-uteriene determinanten, invloeden op zeer jonge leeftijd 35 ("Barker Hypothesis") Foetale malnutritie of Intra-uteriene voedingsdeficiënties, meetbaar door een laag geboortegewicht, gaan gepaard met een hoger cardiovasculair risico. Dit wordt nog versterkt als er ook een sterkere groei optreedt van het lichaamsgewicht (percentile crossing). Proefondervindelijk onderzoek met dieren wijst op metabole veranderingen in dezelfde richting. De aanpassingen van het foetaal metabolisme als reactie op een ondervoeding midden of laat tijdens de zwangerschap zouden permanent worden en afwijkingen veroorzaken die leiden tot hypertensie, insulineresistentie en type 2 diabetes, verstoord cholesterolmetabolisme en andere afwijkingen (80). (zie metabool syndroom). Alhoewel deze prenatale factoren wel degelijk een impact hebben, is die toch minder belangrijk dan de levensstijl en de socio-economische klasse bij volwassenen (81). Daarnaast mogen we niet vergeten dat het aanleren van de automatismen die nodig zijn voor een gezonde leefstijl (voeding, lichaamsbeweging, stressbeheersing, geen tabak, … ) aangeleerd worden vanaf de prille kinderjaren.

3.16. Uitlokkende factoren voor een acuut coronair accident In ongeveer de helft van de gevallen blijkt er een uitlokkende factor te bestaan voor een AMI (acute ruptuur van een atheromaplaat). De kans dat er een ruptuur of ander trauma optreedt van een atheromaplaque is in de eerste plaats bepaald door de structuur van deze plaque : een kern rijk aan lipiden, en een dun fibreus kapsel. Roken, hypertensie en lipidenophoping verhogen de kans op ruptuur (82), alsook zware fysieke inspanning, emotionele stress of een ziekte. Er komen meer AMI's voor in de morgen. CHZ patiënten die een hoger risico lopen op AMI zijn deze met een onstabiele angina pectoris, en deze met veelvuldige coronaire risicofactoren. Acute plaqueruptuur is de oorzaak van plotse dood bij hartpatiënten die overlijden t.g.v. een zware inspanning, of emotionele stress (83).

3.17. Risicofactoren : Besluit In het editoriaal van F. Javier Nieto in de American Journal of Public Health, maart 1999 (62) vonden we de beste samenvatting : ”… .the multifactorial character of cardiovascular disease, the long latency of atherosclerosis (the underlying disease), and the complexity of the process of plaque instability and thrombosis leading to acute events combine to make the task of studying risk factors particularly challenging. In any event, it is questionable whether the almost exclusive current emphasis on searching for medical interventions (estrogens, vitamins, anti-inflammatory drugs, or antibiotics) or molecular/genetic mechanisms of disease causation will be effective globally against the public health burden of cardiovascular disease within and across populations. Social and psychological factors may also be key. “

35

Literatuur hierover, vooral Engelstalige, is met het sleutelwoord "Barker Hypothesis" gemerkt, naar de naam van de auteur die het eerst de hypothese van de invloed van een foetale malnutritie naar voor gebracht heeft.


WIV / COOV

47 / 107



WIV / COOV

48 / 107

ischemische hartaandoeningen – Morbiditeit in België

4. Epidemiologische gegevens : Morbiditeit in België N.B. in bijlage vindt u een lijst en bespreking van de gegevensbronnen in België (morbiditeit, sterfte, zorgenaanbod, prevalentie van risicofactoren). De voornaamste gegevensbron voor coronaire morbiditeit in België is het MONICA registratiesysteem 36, met een register voor de steden Gent, Charleroi en de provincie Luxemburg (84). Daar de registratieprocedures gestandaardiseerd zijn en degelijk gevolgd worden, kan een eventuele trend gevolgd worden, alsook geografische verschillen, zowel binnen België als internationaal. De steden Gent en Charleroi zijn niet representatief voor het Vlaamse resp. Waalse Gewest, en zeker niet voor België. De uitbreiding van MONICA Gent naar een deel van West-Vlaanderen, het gebruik van de gegevens van de provincie Luxemburg en de vergelijking met de overlijdensstatistiek en misschien later ook met de MKG hospitalisatiedata zou toch op landelijk niveau een redelijke benadering van het probleem “Acute Ischemische Hartaandoeningen”moeten kunnen bieden. Het MONICA project blijft beperkt tot het registreren van gevallen AMI (Acuut Myocardinfarct) 37, met al dan niet dodelijke afloop, die bij personen tussen 25 en 69 jaar worden vastgesteld. Niet gehospitaliseerde gevallen worden actief opgespoord, met de hulp van huisartsen. Ook overlijdenscertificaten worden bij de opsporing gebruikt. Bij het publiceren van de resultaten gebruikt men de term “attack rate”eerder dan “incidence rate”daar men niet altijd zeker kan zijn dat de geregistreerde gevallen nieuwe gevallen (=incident cases) zijn. Er worden meerdere definities gehanteerd voor de berekening van cijfers, volgens de zekerheidsgraad van diagnose en registratie. Praktisch, vooral als het er om gaat trends te beschrijven, hebben deze verschillen een geringe impact op de resultaten (85) en is er weinig verschil met incidentiecijfers. Tabel 4-2 toont de voor leeftijd gestandaardiseerde attack rates in de registers van Gent en Charleroi voor het jaar 1992 38. Bij mannen zowel als vrouwen was de attack rate 50 % hoger in Charleroi dan in Gent. Figuur 4-1 toont de evolutie van 1983 tot 1997 van deze cijfers. De totale attack rates (fataal + niet fataal) zijn voor beide geslachten significant gedaald in beide steden. Merk hier wel dat de niet fatale attack rates in Charleroi tot 1992 een stijgende lijn vertoonden, waar ze in Gent stabiel gebleven waren. Van 1992 naar 1997 is de toestand er in beide steden op verbeterd.

36

http://www.eurohealth.org.uk/belgium/belgd07.htm#7 MONICA registreert de ACE (Acute Coronary Events). Meestal gaat het om een “zeker Acuut MyocardInfarct”(catégorie nf1), maar er zijn ook « mogelijke AMI’s » (categorie nf2). Dit voor niet – fatale AMI’s, voor dodelijke AMI’s geldt hetzelfde onderscheid. Eén van de grote beperkingen van het Europese MONICA is dat het slechts tot 64 jaar registreert, terwijl in België Gent en Charleroi dit doen tot 69 jaar en de provincie Luxemburg tot 74 jaar. 38 Dit is het laatste jaar waarvoor de gegevens samen gepubliceerd werden, met gebruik van dezelfde set definities en dezelfde standaardisatiemethode. Buiten de in figuur voorgestelde attack rates, kunnen de resultaten van beide registers niet vergeleken worden na 1992. (Een nieuwe gemeenschappelijke publicatie zou in de maak zijn) 37


WIV / COOV

49 / 107


Het verschil in de evolutie van de attack rates gedurende deze eerste periode (86) komt niet overeen met verschillen in de evolutie van de prevalentie van gekende risicofactoren 39. Daarentegen is er een goede samenhang met de evolutie van de werkloosheidscijfers in dezelfde periode (1983-92) ; dit zou dan kunnen verklaard worden door de impact van economische en psychosociale factoren. Dat dit mogelijk is, werd elders reeds aangetoond (70). De huidige globale gunstige evolutie neemt niet weg dat het nog mogelijk is dat er op een meer gedetailleerd geografisch niveau significante verschillen zouden bestaan. Voor de stad Gent, bijvoorbeeld, hebben De Backer et al. significant hogere attack rates in verachterde buurten kunnen in het licht stellen. Deze ongelijkheden gaan in dezelfde zin als de verschillen die vastgesteld worden in de prevalentie van de klassieke risicofactoren : roken, obesitas, hypercholesterolemie, hypertensie (87). De sterftecijfers door AMI zijn gedaald voor beide geslachten in Gent en enkel voor mannen in Charleroi. Dit is voor een deel toe te schrijven aan een vermindering van de letaliteit (case fatality rate) maar ook aan een vermindering van de attack rates. Zie Tabel 4-1. De overleving van infarctpatiënten is er aan het einde van de jaren 80 – begin jaren ’90 sterk op verbeterd. Dit komt het best naar voor bij patiënten bij wie een snelle opname mogelijk was. In dit geval ging het letaliteitcijfer van 21% naar 9% in Gent en van 23% naar 11% te Charleroi (1987-1992). De letaliteit blijft groter bij vrouwen : bij patiëntes die opgenomen werden en ten minste 24 u overleefd hebben evolueerde het letaliteitscijfer van 34 naar 16% in Gent en van 37 naar 14% te Charleroi. Tabel 4-1 Evolutie 1987-1992 van de letaliteit door Acuut Myocardinfarct, 25-64 jaar. MONICA

Charleroi

Gent

Mannen

-27%

-53%

Vrouwen

-47%

-64%

Van de overleden patiënten zijn er 36% gestorven binnen het eerste uur na de eerste symptomen, de helft ervan stierven vooraleer medische hulp ter plaatse kon komen, 67% vooraleer ze konden opgenomen worden in een ziekenhuis. Dit duidt er op dat een betere kennis van het probleem door de bevolking, en meer mogelijkheden voor dringende medische hulp de letaliteitcijfers nog verder zouden kunnen terugdrijven (dit berust op de gegevens van MONICA 1992). 77% van de overlijdens vond plaats binnen de 24 u. In Charleroi en Gent is de letaliteit en de evolutie ervan ongeveer dezelfde. Dit komt overeen met het feit dat er geen verschil bestaat in de therapeutische aanpak van de acute gevallen in opname (bètablokkers, trombolyse, plaatjesaggregatie remmende middelen, ACE inhibitoren).

39

Dit kan misschien verklaard worden door een zekere latentieperiode tussen veranderingen in de prevalentie van risicofactoren en de veranderingen in de incidentie van het hiermee verbonden gezondheidsprobleem.


WIV / COOV

50 / 107


Tabel 4-2 Acuut Myocardinfarct : Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. totaal aantal gevallen, gevallen met overleving en met dodelijke afloop in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992

1992

Gent

Acuut Myocardinfarct

Charleroi

Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

dodelijk + niet dodelijk

35.5

10.0

50.3

17.0

niet dodelijk

16.7

5.4

20.1

6.9

dodelijk

18.8

4.6

30.2

10.1

NB : Het jaar 1992 is het meest recente waarvoor registers van Gent en Charleroi samen gerapporteerd hebben. De data van de ondertussen gepubliceerde rapporten door de registers afzonderlijk kunnen niet naast elkaar gelegd worden daar er geen unieke set definities en standaardisatiemethode meer gebruikt worden. Figuur 4-1 Acuut Myocardinfarct (dodelijk + niet dodelijk) Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. Totaal aantal gevallen, in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992 (Standaardisatie op de Belgische bevolking van 1988) Gegevens van (88) et de 40.

attack rate / 10 000 / jaar

70

60

Charleroi mannen

50

Gent - mannen

40

Charleroi vrouwen

30

Gent - vrouwen 20

10

40

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

0

S. de Henauw, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

51 / 107



WIV / COOV

52 / 107

ischemische hartaandoeningen – sterfte in België

5. Epidemiologische gegevens : Sterfte in België N.B. in bijlage vindt u een lijst en bespreking van de gegevensbronnen in België (morbiditeit, sterfte, zorgen,aanbod, prevalentie van risicofactoren).

5.1. Validiteit van de gegevens – certificering en codering 5.3. Huidige toestand 5.3. Trends 5.4. Geografische verschillen

5.1. Validiteit van de gegevens – certificatie en codering De ICD-10 codering is vanaf 1/1/1998 in heel België in gebruik. Er is nog geen Belgische overlijdensstatistiek beschikbaar die daarop berust. Vlaamse cijfers voor 1998 en 1999 zijn al wel beschikbaar. Het certifiëren en coderen van de sterfgevallen door hart- en vaataandoeningen is niet altijd optimaal gebeurd. Vooral bij het gebruik van oorzaakspecifieke sterftecijfers van vóór 1993 is voorzichtigheid geboden wanneer het tijdsreeksen of provinciale of regionale verschillen betreft. Gelukkig is daar de laatste jaren, door het centraliseren van de codering van de overlijdenscertificaten verbetering in opgetreden. In Vlaanderen werd de centrale codering vanaf 1993 ingevoerd voor heel het gewest. In geval van overlijden door myocardinfarct (ICD-9 410), tengevolge van atherosclerose (ICD-9 440), mag deze laatste niet als oorspronkelijke doodsoorzaak gecodeerd worden, maar wel het infarct (ICD-9 410). Dit is de “linkage regel” (ICD-9 regel 7). Deze regel werd echter in het verleden niet zo nauwkeurig gevolgd, zodat wanneer mortaliteitscijfers gebruikt worden zonder voorafgaande analyse, men beter een brede waaier van doodsoorzaken door hart- en vaataandoeningen groepeert. Zo werd, bij voorbeeld, het linken van doodsoorzaken (ICD-9 410-414 ; 430-438 ; 441-444) met oorspronkelijke doodsoorzaak 440 (atherosclerose) niet toegepast in 53% van de gevallen in 1981, niet in 31% in 1989, niet in 1.2% in 1993, na het invoeren van de centrale codering in het Vlaams Gewest (89). MONICA Gent heeft de overlijdenscertificaten van 1983 tot 1991 van Gent vergeleken met de gegevens uit het MONICA register Gent en gevonden dat 41.2% van de door hen geregistreerde fatale AMI’s (ICD-9 410-410) niet als dusdanig in de officiële overlijdensstatistieken voorkomen. Een deel van de acute coronaire sterfte wordt mogelijks als een van de complicaties ervan gecodeerd (ritmestoornissen, hartdecompensatie, … .), zodat ongeveer 70 % van de door MONICA geregistreerde fatale AMI’s toch met een cardiale doodsoorzaak in de officiële overlijdensstatistiek terechtkomen (90). Dergelijk onderzoek werd niet gevoerd voor het Brussels en Waals Gewest. Het centraal coderen werd er progressief ingevoerd, per provincie, tussen 1988 en 1993. We kunnen er van uit gaan dat de coderingskwaliteit niet verschillend is van de Vlaamse, de tabel hieronder toont in alle geval dat het naleven van de linkage regel er op verbeterd is : overlijdens waar hypertensie en atherosclerose een rol in spelen werden beter gecodeerd.


WIV / COOV

53 / 107


Verder onderzoek om de validiteit van de overlijdensstatistiek te verzekeren blijft toch aangewezen Ook in andere landen en meer recent is de interpretatie van ICD coderingsregels niet overal even goed. Er werd geschat dat 20% van het verschil in sterfte door hart- en vaataandoeningen tussen Groot Brittanië en Frankrijk kan toegeschreven worden aan verschillen in het coderen (91).

Tabel 5-1 Evolutie van de coderingspraktijken : navolging van de “linkage regel”Proportioneel sterftecijfer door hypertensie en door atherosclerose, totale bevolking, alle leeftijden. België , 1987-1993 (WIV – SPMA)

1987

1989

1991

1993

Vlaanderen

0.55%

0.37%

0.37%

0.29%

Wallonië

1.87%

1.06%

1.26%

0.85%

Brussel

0.47%

0.38%

0.45%

0.57%

Vlaanderen

4.63%

2.45%

1.27%

1.41%

Wallonië

2.99%

2.84%

2.04%

0.76%

Brussel

1.67%

0.69%

0.55%

0.99%

Hypertensie (401-404)

Atherosclerose (440)

5.2. Huidige toestand N.B. Wat volgt berust op gegevens van de officiële overlijdensstatistiek. Zoals hierboven vermeld, zijn er te veel gevallen van plotse dood, waarschijnlijk tengevolge van een coronaire aandoening, die niet als dusdanig gecodeerd werden (ICD-9 410 –414). Het proportioneel sterftecijfer voor CHZ zou 30–35 % moeten bedragen 41. België staat momenteel in een te gunstige positie in de internationale vergelijkingen (zie verder). Bij mannen zijn CHZ de meest frequente doodsoorzaak in alle gewesten. Bij vrouwen komen ischemische hartziekten op de tweede plaats in Vlaanderen en in Brussel, na cerebrovasculaire aandoeningen. In Wallonië komen CHZ op de derde plaats, na hartdecompensatie en cerebrovasculaire aandoeningen.

41



WIV / COOV

54 / 107


Tabel 5-2 Leeftijdgestandaardiseerde sterftecijfers voor ischemische hartziekten, per 100 000 personen per jaar. België, 1992-1994 (WIV - SPMA) – Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap)

1999

1992-1994

Vlaanderen Vlaanderen

Wallonië

Brussel

België

Mannen

126

125

148

139

134

Vrouwen

105

100

108

106

103

Wegens de datakwaliteit werden enkel de twee laatste jaren (1993-1994) In de berekening van de proportionele sterftecijfers opgenomen. CHZ staan in voor 12% van alle sterfgevallen, 12.7% bij mannen en 10.7 % bij vrouwen. Bij mannen is het vooral in de leeftijdsgroep 45-64 jaar dat de meersterfte door CHZ duidelijk wordt door een hoger proportioneel sterftecijfer. Bij vrouwen is dit cijfer na 65 jaar hoger. Tabel 5-3 Proportioneel sterftecijfer door coronaire hartziekte, per geslacht, leeftijdsgroepen en Gewest, België, 1993-1994 (WIV–SPMA) – Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap)

1999 Mannen

1993-1994

Vlaanderen Vlaanderen Wallonië

Brussel

België

25 - 44 jaar

5.8%

5.1%

6.8%

5.1%

5.8%

45 - 64 jaar

14.7%

14.6%

15.6%

13.5%

14.9%

65+ jaar

14.7%

13.0%

13.5%

12.9%

13.2%

Alle leeftijden

14.1%

12.6%

13.1%

12.2%

12.7%

Brussel

België

Vrouwen

Vlaanderen Vlaanderen Wallonië

25 - 44 jaar

2.9%

2.2%

3.2%

2.6%

2.6%

45 - 64 jaar

6.9%

8.0%

8.0%

5.5%

7.7%

65+ jaar

12.3%

12.0%

11.2%

9.8%

11.5%

Alle leeftijden

11.5%

11.1%

10.5%

9.1%

10.7%

CHZ staan in voor het verlies van 1.8 potentiële levensjaren tussen 1 jaar en de levensverwachting voor mannen en voor 0.9 jaar bij vrouwen. Deze doodsoorzaak komt zo op de derde plaats bij mannen, na verkeersongevallen en longkanker. Bij vrouwen komt ze op de vierde plaats, na borstkanker, verkeersongevallen en zelfmoord. In Vlaanderen, in 1999, is het VPJ-cijfer voor 1-74 jaar voor CHZ tweede grootste: 1)zelfmoord; 2) CHZ; 3)longkanker; 4)verkeersongevallen.


WIV / COOV

55 / 107


Door deze doodsoorzaak uit te schakelen zouden er 1.39 jaar aan de levensverwachting van mannen toegevoegd worden en 0.97 jaar aan die van vrouwen (92). Tabel 5-4 Verlies van Potentiële Levensjaren door ischemische hartziekte, tussen 1 jaar en de levensverwachting. VPJ cijfer per 100 000 persoonsjaren, gestandaardiseerd voor leeftijd. België, 1993-1994 (WIV–SPMA).

Vlaanderen

Wallonië

Brussel

België

Mannen

1618

2001

1722

1756

Vrouwen

914

964

689

908

5.3. Trends Sedert het einde van de tweede wereldoorlog kende België, net als de meeste industrielanden, een “epidemische”groei van CHZ. Die groei begon in de jaren 1950 en kwam tot zijn maximum aan het einde van de jaren 1960, om daarna op een continue wijze te verminderen (87). In Vlaanderen zijn de sterftecijfers van 1999 reeds gepubliceerd : de trend gaat verder (93). In Vlaanderen daalt de cardiovasculaire sterfte (ICD-9 : 390-458) 13-14% per vijf jaar sinds 1970. In Wallonië en Brussel is dit iets minder, maar toch meer dan 10%. Deze trend geldt ook voor ischemische hartziekten (ICD-9 : 410-414) : een daling van 16% per vijf jaar voor mannen in Vlaanderen, 17 % voor vrouwen (94;95). Zie Tabel 5-5. Net zoals voor andere landen dient men er toch rekening mee te houden dat deze globale gunstige trend kan verbergen dat er belangrijke ongelijkheden kunnen bestaan tussen verschillende (geografische en andere) bevolkingsgroepen.


WIV / COOV

56 / 107


Tabel 5-5 Regelmatige trend in de sterftecijfers door cardiovasculaire aandoeningen en door ischemische hartziekten : gemiddelde procentuele vermindering per 5-jaar periode van 1970 tot 1990 (94)

Mannen

Vlaanderen

Wallonië

Brussel

België

Alle doodsoorzaken

7.7 %

7.3 %

7.8 %

7.7 %

cardiovasculaire sterfte (ICD-9 : 390-458)

12.9 %

11.6 %

8.4 %

11.8 %

ischemische hartziekten (ICD-9 : 410-414)

16.5 %

13.6 %

12.8 %

14.9 %

Alle doodsoorzaken

11.5 %

8.6 %

9.0 %

10.2 %

cardiovasculaire sterfte (ICD-9 : 390-458)

13.9 %

10.5 %

7.7 %

12.1 %

ischemische hartziekten (ICD-9 : 410-414)

17.3 %

9.5 %

13.4 %

14.0 %

Vrouwen


WIV / COOV

57 / 107


Figuur 5-1 Sterfte door ischemische hartaandoeningen (ICD-9 410-414), per geslacht en gewest, per 100.000 personen per jaar, gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht, België, 1987-1994 (merk dat de y-as van de twee figuren verschillend is ) (WIV– SPMA) 120

Vlaanderen Wallonië Brussel

vrouwen

overlijdens / 100 000 / jaar

100

80

60

40 1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1993

1994

220

mannen

Vlaanderen Wallonië Brussel

overlijdens / 100 000 / jaar

200

180

160

140 1987

1988

1989


1990

1991

WIV / COOV

1992

58 / 107


Figuur 5-2 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte per geboortecohorte, relatief risico t.o.v. geboortecohorte 1941. Vlaams Gewest, België 1970-90 (95) RELATIEF RISICO VOOR GEBOORTECOHORTEN HART- EN VAATAANDOENINGEN - MANNEN, VLAAMS GEWEST, 1971-1990 RR

5 4 3

2

1

,5 ,4 ,3

,2

,1

,05 1886

1891

1896

1901

1906

1911

1916

1921

1926

1931

1936

1941

1946

1951

1956

1961

1966

1971

1976

1981

1986

1956

1961

1966

1971

1976

1981

1986

COHORT POISSON MODEL : LEEFTIJD + GEBOORTECOHORT

RELATIEF RISICO VOOR GEBOORTECOHORTEN HART- EN VAATAANDOENINGEN - VROUWEN, VLAAMS GEWEST, 1971-1990 RR

8

6

4

2

1 ,8

,6

,4

,2

,1 1886

1891

1896

1901

1906

1911

1916

1921

1926

1931

1936

1941

1946

1951

COHORT POISSON MODEL : LEEFTIJD + GEBOORTECOHORT


WIV / COOV

59 / 107


Figuur 5-3 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte vergeleken met andere doodsoorzaken Vlaams Gewest, België 1970-90 (95) RELATIEF RISICO VLAAMS GEWEST, 1971-1990 - VROUWEN RELATIEF RISICO (LOGISTISCHE SCHAAL) 2

DOODSOORZAAK

ALL DOODSOORZAKEN

HART- EN VAATAAND.

ISCHEM. HARTZIEKTEN

1 CEREBROVASC. AAND. ,9 ALLE KANKERS

,8 LONGKANKER

,7

BORSTKANKER

VERKEERSONGEVALLEN ,6

ZELFMOORD

,5 1971-1975

1976-1980

1981-1985

1986-1990

PERIODE VAN STERFTE

RELATIEF RISICO VLAAMS GEWEST, 1971-1990 - MANNEN RELATIEF RISICO (LOGISTISCHE SCHAAL) 2

DOODSOORZAAK

ALLE DOODSOORZAKEN

HART- EN VAATAAND.

1 ISCHEM. HARTZIEKTEN ,9 CEREBROVASC. AAND.

,8 ALLE KANKERS

,7

LONGKANKER

VERKEERSONGEVALLEN ,6

ZELFMOORD

,5 1971-1975

1976-1980

1981-1985

1986-1990

PERIODE VAN STERFTE


WIV / COOV

60 / 107


5.4. Geografische verschillen Er bestaan belangrijke geografische verschillen in de sterfte door CHZ, vooral in de jongere leeftijdsgroepen. De sterfte ligt constant hoger in het Waals Gewest. Vroeger onderzoek op vermijdbare sterfte (5-64 jaar, per definitie) in de periode 1974-1989 vond voor “Hypertensie en cerebrovasculaire aandoeningen”een significant hoger sterftecijfer in de arrondissementen Mons en Charleroi voor mannen en in de arrondissementen Charleroi en Huy voor vrouwen (96). De kaart hieronder (Figuur 5-4) toont deze verschillen in de sterfte door CHZ, voor mannen en vrouwen samen. Enkel de sterftecijfers vanaf 1993 werden hier in de berekening opgenomen om een optimale datakwaliteit te waarborgen. Om dezelfde reden en ook om meer relevantie in de verschillen te behouden is ze beperkt tot sterfgevallen in de leeftijdsgroep 25-79 jaar. De sterftecijfers liggen significant 42 hoger in de arrondissementen Ath, Charleroi, Mons, Soignies, Thuin, Liège, Namur. In Gent, Antwerpen, Halle-Vilvoorde en Brussel liggen ze significant lager. In bijlage vindt u een tabel met de leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers voor mannen en vrouwen voor alle arrondissementen (standardised mortality ratio (SMR)). Figuur 5-4 Sterfte door ischemische hartziekte (ICD-9 410-414), per arrondissement, totale bevolking 1993-1995.

42

p <0.05 zelfs na Bonferoni correctie voor multiple testing


WIV / COOV

61 / 107



WIV / COOV

62 / 107

ischemische hartaandoeningen –internationale vergelijkingen en tendensen

6. Epidemiologische gegevens : internationale vergelijkingen en trends

6.1. Incidentie en letaliteit 6.3. Sterfte in Europa : regionale verschillen en trends 6.3. Trends in de wereld

6.1. Incidentie en letaliteit 43 Het internationaal MONICA project heeft 37 bevolkingsgroepen in 21 verschillende landen gevolgd van het begin van de jaren 80 tot in de jaren 1990. De gemiddelde registratieduur bedroeg 10 jaar. In de leeftijdsgroep 35-64 jaar werden alle AMI gevallen en –overlijdens geregistreerd volgens dezelfde gestandaardiseerde methoden. Zo is het mogelijk de evolutie van incidentie en letaliteit in deze bevolkingsgroepen op te volgen. Alhoewel de sterftedaling, vastgesteld in de meeste landen , voor een groot deel aan een vermindering van de letaliteit te danken was, blijft de voornaamste determinant van de evolutie van de sterftecijfers toch de verandering in incidentiecijfers (of attack rates) (97).

De attack rates (fataal + niet fataal) verschillen zeer sterk tussen de verschillende bevolkingsgroepen : −

van 835/100.000 in Noord Karelië (Finland) tot 81/100.000 te Beijing (China) voor mannen

−

van 265/100 000 in Glasgow (Schotland) tot 35/100 000 te Beijing (China) voor vrouwen.

De attack rates (fataal + niet fataal) zijn gemiddeld vier maal hoger bij mannen dan bij vrouwen 44. In alle registers bestond er een sterke correlatie tussen de attack rates voor mannen en voor vrouwen. De leeftijdsgestandaardiseerde letaliteit (53.8% voor alle registraties samen) is hoger bij vrouwen dan bij mannen. Voor mannen varieert ze van 33.5% in Zwitserland tot 62.5% in Rusland. In een afgelegen landelijk gebied in Polen loopt ze op tot 82.5%. Dit kan voor een deel toegeschreven worden door een moeilijke toegang tot een adequate opvang voor de acute gevallen, maar het feit dat een aantal niet dodelijke gevallen hierdoor ook niet gediagnosticeerd worden zal een overschatting van de letaliteit veroorzaken.

Voor vrouwen hebben we een gelijkaardige distributie : van 33.6% te Halifax (Canada) tot 70.6 in Rusland, met ook deze extreme waarden (88.5%) in het afgelegen Tarnobreg Vovoidshap in Polen. 43

Letaliteitcijfer (case fatality rate (CFR)): het aantal dodelijke gevallen gedeeld door het totaal aantal gevallen, uitgedrukt in %. Niet te verwarren met het sterftecijfer dat het jaarlijks aantal sterfgevallen deelt door de bevolking. 44 N.B. : de registratie en verwerking is beperkt tot de leeftijdsgroep 25 – 64 jaar


WIV / COOV

63 / 107


Figuur 6-2 toont de letaliteitcijfers in de verschillende registers. Deze zijn beter naarmate de diagnose en opvang van acute en ernstige gevallen beter gebeuren, maar ook (kunstmatig dan) als men er beter minder ernstige gevallen opspoorde en registreert. Bij een gelijke zorgenkwaliteit zullen we dus lagere letaliteitcijfers krijgen als de diagnosemiddelen voorhanden en ook de attitude van bevolking en huisartsen er voor zorgen dat alle gevallen wel degelijk opgemerkt worden. Daarentegen, als er te veel gevallen van plotse dood aan CHZ toegeschreven worden (bv. overlijden door een overdosis alcohol of drugs). Deze cijfers zijn hoger voor vrouwen, vooral dan in de regio’s waar er minder gevallen voorkomen. Dit kan dus ook voor een deel verklaard worden door een minder goede detectie / registratie van de lichtere, niet fatale gevallen. Figuur 6-1 toont de attack rates voor alle gevallen van AMI (fataal + niet fataal) in de MONICA-registers. Vooral voor mannen zijn er onderling enorme verschillen. In Beijing (China) zijn de cijfers tien maal hoger dan in de Schotse en Finse centra (97). Door het feit dat de registratie beperkt blijft tot de leeftijdsgroep 35-64 jaar, is het mogelijk dat de incidentie- en sterftecijfers voor vrouwen, waar CHZ meestal op hogere leeftijd begint, meer onderschat zijn dan voor mannen. Deze verschillen in incidentie- en sterftecijfers lopen niet altijd gelijk met de verschillen in prevalentie van de voornaamste risicofactoren : in sommige populaties is deze incidentie relatief laag, niettegenstaande een hogere prevalentie van risicofactoren. Dit werd eerst opgemerkt voor Frankrijk, vandaar de naam “French paradox”voor dit fenomeen, maar ook voor Spanje is dit het geval (98). Daar vindt men vrij veel hypertensie, hyperlipidemie, een grote proportie rokers in de bevolking, en toch weinig hartinfarct. In Belfast liggen de CHZ sterftecijfers vier maal hoger dan in Toulouse, alhoewel de prevalentie van de voornaamste risicofactoren er ongeveer dezelfde is (99).

Figuur 6-1 Attack rates Acuut Myocardinfarct , per 100.000 per jaar in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België) 800

coronary events men 700

Charleroi

coronary events women Gent

incidence / 100 000

600

500

400

300

200

100

0 FIN - NKA

UNK - GLA

FIN - KUO

UNK - BEL

POL - WAR

FIN - TUL

CAN - HAL

DEN - GLO

CZE - CZE

SWE - NSW

LTU - KAU

BEL - CHA

ICE - ICE

AUS - NEW

RUS - MOC

RUS - NOI

WIV / COOV

RUS - NOC

POL - TAR

RUS - MOI

NEZ - AUC

USA - STA

YUG - NOS

AUS - PER

GER - EGE

SWE - GOT

GER - BRE

BEL - GHE

FRA - LIL

FRA - STR

SWI - TIC

GER - AUG

ITA - BRI

ITA - FRI

FRA - TOU

SWI - VAF

SPA - CAT

CHN - BEI


64 / 107


Figuur 6-2 Letaliteitcijfers (%) Acuut Myocardinfarct, in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België) 100 Charleroi Gent

case fatality rate men (%)

lethal cases / total cases %

80

case fatality rate women (%) 60

40

20

0 POL - TAR

RUS - MOI

RUS - MOC

RUS - NOI

RUS - NOC

POL - WAR

CHN - BEI

FRA - LIL

GER - AUG

LTU - KAU

CZE - CZE

DEN - GLO

YUG - NOS

BEL - CHA

GER - EGE

GER - BRE

NEZ - AUC

FRA - STR

FIN - TUL

UNK - GLA

FIN - NKA

USA - STA

BEL - GHE

FIN - KUO

ITA - FRI

SWE - GOT

UNK - BEL

ITA - BRI

AUS - NEW

FRA - TOU

SWI - VAF

CAN - HAL

ICE - ICE

AUS - PER

SPA - CAT

SWE - NSW

SWI - TIC

Deze paradox is niet volledig opgelost maar er bestaan toch enkele verklaringen voor : − Fouten (of verschillen) in de certificatie en codering zouden instaan voor 20% van het sterfteverschil tussen Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk (91). − Vergelijkingen van prevalentie van risicofactoren zijn momentopnames, waarbij geen rekening gehouden wordt met hun evolutie. Een aanzienlijk deel van het verschil tussen de (op basis van huidige prevalentie risicofactoren) verwachte en de werkelijk vastgestelde morbiditeit kan verklaard worden door een uitstel ("lag time"). De correlatie van CHZ incidentie is beter met het verbruik verzadigde vetten dertig jaar geleden, dan met het actueel voedingspatroon. Zo zullen er in de komende jaren waarschijnlijk meer gevallen CHZ zijn in streken waar dit momenteel geen groot probleem is maar waar de prevalentie van risicofactoren aan het stijgen is (91). − Een cohorte effect zou ook een deel van dit verschil kunnen verklaren, nl. voor populaties die gedurende een periode met foetale ondervoeding te maken gehad hebben (cfr. "Barker Hypothesis" 45). − Een andere verklaring zou liggen in een bias, veroorzaakt door het “ecologisch” design van het onderzoek naar een relatie tussen risicofactoren en morbiditeit 4647 . − Er zijn ook andere risicofactoren dan de voornaamste (“majeure”). Mineure risicofactoren kunnen toch een belangrijke rol spelen : voeding (vezels, vitamines, antioxidantia, mineralen, … .), fysieke inspanning, omgevingsfactoren zoals werkomstandigheden, enz… (99). Voeding maakt geen deel uit van de majeure risicofactoren, hoewel het toch vaststaat dat een gezond eetpatroon (fruit, groenten, vis, olijfolie, … ) cardiovasculaire bescherming biedt (38;100). − Op bevolkingsniveau kunnen er ook verschillen bestaan in de prevalentie van genetische risicofactoren, waardoor een gelijke prevalentie van risicofactoren met een verschillende incidentie van morbiditeit en sterfte kan gepaard gaan. 45

S. de Henauw, persoonlijke mededeling De gemiddelde bevolking kan wel een geringer risico lopen, maar subgroepen waarin een hogere incidentie vastgesteld wordt, lopen een hoger risico. In dit soort onderzoek kunnen deze subgroepen niet in het licht gesteld worden. 47 S. de Henauw, persoonlijke mededeling

46


WIV / COOV

65 / 107


6.2. Sterfte in Europa : regionale verschillen en trends De leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers (0-64 jaar) door CHZ vertonen grote verschillen tussen de Europese landen. Dit blijkt uit een analyse van de officiële overlijdensstatistiek die aan de WGO meegedeeld worden, en daar beschikbaar zijn (HFA database). Qua CHZ mortaliteit kunnen de Europese landen in drie groepen ingedeeld worden, zoals voorgesteld wordt in Figuur 6-3, waar de evolutie van elk van die groepen grafisch voorgesteld wordt, in vergelijking met België. Merk wel dat de schaal van de Y-as telkens verschillend is. De officiële overlijdensstatistiek is vaak een onderschatting. Voor de registratieperiode (1983-92) vond het MONICA project zowel in Gent als in Charleroi 46% meer gevallen met dodelijke afloop dan er aangegeven werden in de officiële overlijdensstatistiek. Gelijkaardige verschillen werden vastgesteld in Polen en in Frankrijk. 1)

De mediterrane groep, de eerste van de drie figuren, kenmerkt zich door lage sterftecijfers en in de meeste landen ook een daling van de sterfte gedurende de observatieperiode (1970-1997). Deze daling is minder uitgesproken dan voor de andere groepen. De voordelen van het mediterrane dieet zijn reeds lang gekend (100). Merkwaardig is dat Frankrijk in een bijzonder gunstige positie is alhoewel eigenlijk slechts een klein deel van haar bevolking dit mediterrane dieet volgt. In Griekenland lag de sterfte in het begin van de periode zeer laag, maar de evolutie is er duidelijk minder gunstig.

2)

De middelste figuur stelt de landen van Noordwest-Europa voor, waaronder België. Hier merken we zeer hoge sterftecijfers in de jaren 1970, met een dalende trend vanaf 1980 of vroeger. In Groot-Brittannië waren die het hoogst, gevolgd door Scandinavië. (Scandinavië is in dat oogpunt zeer homogeen wat het samenbrengen van die landen in één groep wettigt). België lijkt in de groep Noordwest-Europa de meest gunstige positie te hebben maar, zoals hierboven besproken, de officiële overlijdensstatistiek is een onderschatting.

3)

De groep landen van het vroegere Oostblok is minder homogeen. In Slowakije, Tsjechië, en Polen merkt men een gunstige evolutie, die een tiental jaar later begon dan in Noordwest-Europa. Rusland is hier een land apart. De coronaire sterfte is er zeer hoog, en stijgt. Het zou wel kunnen dat de statistiek voor de jaren 1993-95 “hartinfarct”vermeldt voor plotse overlijdens die aan andere oorzaken te wijten zijn, maar die cijfers blijven toch zeer hoog en dit komt overeen met een zeer ongunstige socio-economische toestand tijdens deze periode. In Roemenië, dat tot midden in de jaren 1980 in de mediterrane groep had kunnen thuishoren, is ook een ongunstige evolutie merkbaar. Socio-economische toestand speelt zeker een rol in de verklaring van dit groot verschil in vroegtijdige coronaire sterfte tussen die landen. Deze landen hebben immers met een sterk verschillend succes de politieke en economische overgang van een geplande naar een vrijemarkteconomie beleefd. Deze socio-economische toestand werkt enerzijds onrechtstreeks door zijn impact op de klassieke risicofactoren (voeding, rook- en drinkgedrag, lichaamsbeweging, toegang tot zorgen, … ). Anderzijds zijn jobstress en moeilijke sociale omstandigheden ook rechtstreeks gerelateerd met coronaire sterfte. De klassieke risicofactoren, meer prevalent in de lagere sociale klassen, staan in voor meer dan de helft van de incidentie en sterfte CHZ (5;70;101;102). In Polen zou de gunstige verandering vooral te danken zijn aan het vervangen van verzadigde vetten door onverzadigde en een verhoogd gebruik van groenten en fruit (103).


WIV / COOV

66 / 107


Figuur 6-3 Leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers door CHZ, 0-64 jaar, mannen en vrouwen samen, Vergelijking van Europese landen en België (HFA – WGO). N.B. De Y-as is telkens in een verschillende schaal.

standardised death rate / 100 000

80

Belgium Italy

60

Greece 40

Portugal 20

Spain France

0 1970

1975

1980

1985

1990

1995


100

United Kingdom

Nordic average

80

Netherlands 60 Germany 40

FRG prior 1991

Belgium 20 1970

1975

1980

1985

1990

1995


140

Russia

120

Hungary

100

Slovakia

80 Romania 60 Czech Republic 40 Poland 20 1970

1975

1980


1985

1990

WIV / COOV

1995

Belgium

67 / 107


Een deel van de verschillen tussen Noord- en Zuid-Europa kan verklaard worden door de proportie rokers in de bevolking. Het sociale klassenverschil in het rookgedrag bij jongeren duidt er op dat het klassenverschil in cardiovasculaire gezondheid in West-Europa nog zal toenemen (104).

6.3. Trends, op wereldvlak In de Verenigde Staten worden gelijkaardige trends vastgesteld. Dit wordt er vooral toegeschreven aan een betere preventie, zoals bloeddruk- en diabetescontrole, een verbetering van de voedingsgewoonten en het verminderen van het aantal rokers in de bevolking. Ook het verbeteren van secundaire preventie van AMI speelt hier een belangrijke rol. Een recent onderzoek op vier bevolkingsgroepen (N= 350.000) (105) bracht er een vermindering van de CHZ gerelateerde sterfte tussen 1987 en 1994 aan het licht. Deze vermindering is meer uitgesproken bij blanke mannen. De oorzaak ervan ligt vooral in een vermindering van de letaliteit (sterfte binnen 28 dagen) en een vermindering van het aantal recidieven. Dit komt neer op een betere aanpak van de acute gevallen, en een betere secundaire preventie. In dezelfde periode was de incidentie van ziekenhuisopnames voor AMI niet verminderd In een ander onderzoek (106) op overlijdensstatistieken van 1980 tot 1990 en een literatuuronderzoek naar de prevalentie van risicofactoren kon vastgesteld worden dat de coronaire sterfte in 1990 34% lager was dan kon voorzien worden als alle parameters dezelfde gebleven waren. 25 % van deze vermindering kon toegeschreven aan primaire preventie, 29% aan secundaire preventie (dus bij CHZ patiënten), en 43% aan een beter aanpak van AMI patiënten. Dus meer dan 70% van de sterftedaling vond plaats bij coronaire patiënten. De vooruitgang in de behandeling van hypertensie sinds de jaren 1960 is goed beschreven (in de USA : Framingham), en ging gepaard met een vermindering van de prevalentie van hypertensie. Dit heeft zeker bijgedragen tot de vermindering van de cardiovasculaire sterfte (107). De verandering in de traditionele risicofactoren verklaart tussen een derde (97) en de helft (62) van de sterftedaling. In het merendeel van de registers van het MONICA project zijn de incidentiecijfers (fataal + niet fataal) gedaald over de registratieperiode (± 1982-1992). Voor alle centra samen bedroeg die daling 2.1% per jaar voor mannen en 1.6% per jaar voor vrouwen (97). Onderzoek naar de correlatie tussen de incidentiecijfers en de trends toont dat bij mannen centra met de hoogste incidentiecijfers de grootste daling kenden, terwijl er bij vrouwen geen verband was tussen de gemiddelde incidentiecijfers en de trends (r=0.03). De evolutie van de sterftecijfers is de resultante van de veranderingen in de incidentiecijfers en de letaliteit. Bij mannen is de evolutie van beide parameters meer homogeen dan bij vrouwen. Bij vrouwen is AMI (vóór 65 jaar) echter vier maal minder frequent, zodat de cijfers veel gevoeliger zijn aan toevalsvariaties. In het algemeen spelen incidentiecijfers een grotere rol in de evolutie van sterftecijfers dan de letaliteit. Deze laatste wordt beïnvloed door de medisch-chirurgische aanpak van de acute gevallen, waar incidentiecijfers door de prevalentie van risicofactoren bepaald worden.


WIV / COOV

68 / 107


Figuur 6-4 toont de procentuele evolutie van de incidentie- en letaliteitcijfers 48, door het MONICA project geregistreerd. De waarden duiden op het gemiddeld jaarlijks verschil t.o.v. het begin van de registratieperiode. De centra zijn gerangschikt per sterfte. Over deze periode is het verschil tussen Gent en Charleroi zeer duidelijk. De incidentie daalde in Gent maar steeg in Charleroi, terwijl de letaliteit ongeveer evenveel verminderde in beide centra (maar vanaf 1992 is de incidentie in Charleroi verbeterd, meer dan in Gent). Het is wel merkwaardig dat het ARIC onderzoek (Atherosclerosis Risk In Communities) (105) dat in de USA gevoerd werd, bijna tezelfdertijd als het MONICA project (van 1987 tot 1994), met lichtjes verschillende criteria en leeftijdsgroepen (3574 jaar) verschillende resultaten heeft geleverd. Er wordt ook een homogene daling van de sterfte in vastgesteld, maar, in tegenstelling tot de MONICA registratie, blijft de incidentie er constant, of zelfs licht stijgend bij zwarte vrouwen. De vermindering van de sterfte wordt er volledig toegeschreven aan een verbetering van de overleving en een vermindering van het voorkomen van recidieven. De traditionele risicofactoren kunnen noch heel het verschil tussen bevolkingsgroepen noch de trends volledig verklaren (62).

48

N.B. de recente evolutie, vastgesteld door de registers van Gent en Charleroi is gunstiger, vooral voor Charleroi.


WIV / COOV

69 / 107


Figuur 6-4 Trends (in %) gemiddelde verandering per jaar van de incidentie en letaliteit van CHZ, MONICA, voor de hele registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België)49 6

Charleroi

vrouwen Gent

gemiddelde jaarlijkse verandering, in %

4

2

0

-2

-4

trend incidentie trend letaliteit

-6

-8

SWI - TIC

SWI - VAF

RUS - NOI

YUG - NOS

SPA - CAT

LTU - KAU

RUS - NOC

CHN - BEI

CZE - CZE

DEN - GLO

GER - AUG CZE - CZE

GER - EGE

FRA - LIL

RUS - MOI

POL - TAR

BEL - CHA

POL - WAR

UNK - GLA

GER - BRE

ITA - FRI

mannen trend incidentie trend letaliteit

4 gemiddelde jaarlijkse verandering, in %

RUS - NOC

6

SWE - NSW

USA - STA

SWE - GOT

UNK - BEL

NEZ - AUC

FIN - KUO

AUS - PER

ICE - ICE

CAN - HAL

FRA - TOU

RUS - MOC

FIN - NKA

BEL - GHE

ITA - BRI

FIN - TUL

FRA - STR

AUS - NEW

-10

Charleroi

Gent

2

0

-2

-4

CHN - BEI

RUS - NOI

RUS - MOI

POL - TAR

RUS - MOC

LTU - KAU

GER - EGE

SPA - CAT

POL - WAR

YUG - NOS

FRA - LIL

BEL - CHA

GER - AUG

UNK - GLA

DEN - GLO

ITA - FRI

ITA - BRI

GER - BRE

SWE - GOT

FIN - TUL

AUS - PER

FIN - KUO

BEL - GHE

USA - STA

NEZ - AUC

FRA - STR

SWI - TIC

UNK - BEL

FRA - TOU

ICE - ICE

CAN - HAL

SWI - VAF

AUS - NEW

SWE - NSW

-8

FIN - NKA

-6

Alhoewel in de landen met de beste evolutie de sterftecijfers dalen, vermindert het aantal CHZ patiënten daardoor niet. Door de veroudering van de bevolking en de verbetering van de preventieve en curatieve zorgen zal het aantal patiënten voor wie secundaire preventie nodig is, zelfs stijgen (5;108-110). Ook zullen de kosten hiervoor oplopen.

49

Overgenomen zonder toestemming


WIV / COOV

70 / 107

ischemische hartaandoeningen – aanpak van patiënten en personen met een hoog risico

7. Informatie over aanpak van patiënten en personen met een hoog risico 7.1 België 7.2 Ingrepen op de kroonslagaders: Europese vergelijking

7.1. België In welke mate zijn personen met een coronair risico daarvan op de hoogte? Zo ja, ondernemen ze iets om daar aan te verhelpen? En zo ja, wordt daarmee dan enig effect bereikt? De toestand is nog niet goed gekend wat betreft de aanpak van de hoogrisicopersonen (primaire preventie), door huisarts of door specialist 50. In België zijn de resultaten van enkele, niet altijd vergelijkbare, onderzoeken beschikbaar. Bij het naast mekaar leggen moet men er ook rekening mee houden dat deze gegevens snel kunnen veranderen, bv. t.g.v. preventiecampagnes en het gebruik van effectievere geneesmiddelen, of geneesmiddelen met minder nevenwerkingen die een betere therapietrouw mogelijk maken.

Gezondheidspromotie - preventie van risicofactoren - screening Het Belgisch project ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen (Belgian Heart Disease Prevention Project) (111) ging van start in de jaren ’70 in het kader van een Europees onderzoek (112;113). Het heeft aangetoond dat het mogelijk was de risicofactoren te verminderen en dat dit een invloed heeft op het risico voor ischemisch hartlijden. Jammer genoeg verdwijnt dit effect na de interventie, en 10 jaar later is er geen verschil meer tussen de interventiegroep en de controlegroep (112). Het hoger vermeld onderzoek van de RUG bestudeerde de invloed van voedingsraadgevingen (low intensity intervention programme). In de interventiegroep zijn gunstige veranderingen in het voedingspatroon opgetreden. Significante veranderingen in de cholesterolemie vindt men echter slechts bij deelnemers die een teveel aan cholesterol hadden bij het begin van het onderzoek (114). De in 1997 in België uitgevoerde gezondheidsenquête door middel van interview vond dat 91% van de bevolking van 20 tot 64 jaar een bloeddrukmeting gehad heeft in de loop van de laatste 5 jaar. Bij 55 % gebeurde in dezelfde periode een bloedafname voor een meting van de cholesterolemie. Zie Tabel 7-1. De screeningsgraad voor hyperlipidemie verhoogt met de leeftijd : 29% bij de 20-24 jarigen en 78% van de personen van 55 tot 64 jaar. Zie : Tabel 7-2 De screeningsgraad voor hypertensie is iets hoger in Vlaanderen (93%)dan in Wallonië (89%) en Brussel (87%). Voor hypercholesterolemie daarentegen zou die hoger liggen in Wallonië(59%) dan in Vlaanderen (54%) en Brussel (52%): zie Tabel 7-1 (115). 50

Uitgezonderd twee zeer recente onderzoeken (118) en een onderzoek door het Bordet Instituut die nog niet gepubliceerd is. (P. Autier, prof Grivegnée, et al)


WIV / COOV

71 / 107


Tabel 7-1 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. (betrouwbaarheidsintervallen) per geslacht. Gezondheidsenquête door middel van interview, België , 1997 Mannen

Vrouwen

Totaal

Bloeddruk

88.4 (87.0 ; 89.8)

93.9 (92.2 ; 95.0)

90.9

Cholesterolemie

53.6 (51.1 ; 56.1)

58.5 (56.0 ; 60.9)

55.3

Vlaanderen

Brussel

Wallonië

Bloeddruk

92.8 (91.7 ; 94.0)

86.6 (84.7 ; 88.5)

89.5 (88.1 ; 91.0)

Cholesterolemie

53.2 (50.7 ; 55.7)

53.2 (50.5 ; 55.9)

61.8 (59.1 ; 64.6)

Tabel 7-2 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. Per leeftijd, Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 1997.

Bloeddruk

Cholesterolemie

15-24

79.7

20-24

29.0

25-34

88.9

25-34

38.3

35-44

92.5

35-44

56.4

45-54

93.1

45-54

70.3

55-64

96.2

55-64

77.5

65-74

95.6

75+

97.7

Primaire preventie – aanpak van risicopersonen De RTT-enquête 51 van 1990 (116) heeft aangetoond dat slechts de helft van de personen met hypertensie in behandeling waren, en dat slechts 30% afdoende behandeld waren. De aanpak van risicofactoren was er minder goed bij jongere mensen. Tabel 7-3 Proportie risicopersonen waarvan het risico ontdekt werd ter gelegenheid van een vrijwillig onderzoek op de werkplaats, RTT-Enquête, België , 1990

Mannen

Vrouwen

30%

26%

TC > 250 mg/ml

82%

72%

Diabetes

35%

32%

Hypertensie

51 52

52

BELGACOM = ex RTT Definitie BD syst >160 mmHg en/of diast >95 mmHg of behandeld voor hypertensie


WIV / COOV

72 / 107


Het registratiesysteem van de interbedrijfsgeneeskundige dienst IDEWE 53 heeft voor Vlaanderen aangetoond dat er bij de personen met een veranderbare risicofactor, de proportie in behandeling groter is bij bedienden dan bij arbeiders, voor mannen zowel als voor vrouwen (117). In het vervolg van het BIRNH onderzoek werden 950 personen van 65 jaar en ouder met een hoge bloeddruk onderzocht. 44% waren in behandeling en hun bloeddruk was normaal 54, 26% waren behandeld, maar hun bloeddruk bleef te hoog, 7 % wisten dat hun bloeddruk te hoog was, maar volgden geen behandeling, 24 % waren van hun toestand niet op de hoogte. Zie Figuur 7-1 voor de resultaten per leeftijd en geslacht. Figuur 7-1 Aanpak van hypertensie bij personen van 65 jaar en meer. BIRNH, België 1994-96.

mannen

vrouwen

proportie van hypertensieve personen van 65+

100%

in behandeling, bloeddruk normaal

80%

in behandeling, bloeddruk te hoog

60%

40%

hypertensie gekend, niet behandeld

20%

75+

65-74

75+

65-74

0%

hypertensie niet gekend

Meer recent heeft een enquête van de UCL55 bij een honderdtal huisartsen van de provincies Luik en Luxemburg aangetoond dat de Europese risicoberekeningstabellen weinig gebruikt werden. Meer dan de helft van de ondervraagde huisartsen beperkten zich tot de cholesterolemie voor de risicobepaling. De behandelende artsen hebben de neiging het risico van een uitgesproken afwijking van één van de parameters te overschatten, en het risico dat veroorzaakt wordt door lichte afwijkingen van meerdere factoren te onderschatten. Vandaar het belang deze tabellen te gebruiken om het risico te berekenen en van duidelijke richtlijnen om beslissingen te nemen aangaande behandeling.

53

De gegevens komen van een zeer groot aantal personen die onderzocht werden in het kader van het verplicht periodiek arbeidsgeneeskundig onderzoek. 54 In zoverre men BD syst <160 mmHg en diast <95 mmHg als normale waarden in een oudere bevolking beschouwt 55 R.M. De Muylder et al. CAD primary prevention : surveys of general practitioners BVC 2001 Brussels (20 the annual Scientific Meeting of the Belgian Society of Cardiology, Cardio GP 4me année, n° 20 februari/maart 2001


WIV / COOV

73 / 107


Een zeer recent Belgisch onderzoek 56 (118) heeft, in een groep patiënten met minstens één risicofactor, bekeken welke de indicaties zouden zijn voor het, in primaire preventie, voorschrijven van een hypolipemiërende medicamenteuze behandeling, volgens verschillende aanbevelingen : die van de European Society of Cardiolgy (ESC), van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), en volgens de terugbetalingsvoorwaarden van het RIZIV 57. Daaruit bleek dat deze verschillende richtlijnen, als ze gevolgd worden, wel degelijk verschillende effecten gaan hebben. De economische en sociale gevolgen van deze verschillen zijn zeer belangrijk : enerszijds worden jaarlijks voor meer dan vijf miljard statines voorgeschreven, waarvan de helft eigenlijk vermeden kon worden, en anderszijds zijn er in België ongeveer 150.000 patiënten (zie Tabel 10-1), die dit geneesmiddel nodig hebben in primaire preventie, maar niet voldoen aan de RIZIV-terugbetalingsvoorwaarden. Ook in een Brits onderzoek kwam naar voor dat het toepassen van verschillende richtlijnen inderdaad sterk verschillende patiëntengroepen selecteert voor het opsporen en behandelen van hypercholesterolemie (119). Wat het toepassen van niet medicamenteuze preventieve maatregelen betreft, kan men redelijkerwijze veronderstellen dat nog zeer veel kan verbeteren. Een recent onderzoek van het Bordet Instituut 58 heeft aangetoond dat op 5.511 hyperlipemische patiënten er slechts 5 % een diëtist(e) raadpleegden en dat slechts 3 % de principes van de mediterrane voeding volgden.

Secundaire preventie Het EUROASPIRE II 59 onderzoek (15 landen, waaronder België) heeft aangetoond dat de aanpak en vooral de begeleiding van patiënten na een coronair accident nog veel kan verbeteren. Zo vermelden bij voorbeeld in 65 % van de ontslagdocumenten van Belgische patiënten niets aangaande rookgewoonten of overgewicht. Zes maand na opname is een op vijf patiënten nog altijd roker, vier op vijf zijn obees of zwaarlijvig, de helft heeft een bloeddruk hoger dan 140/90 mm Hg en 3/5 hebben nog steeds een hypercholesterolemie (TC >190 mg/dL). Als die hartpatiënten ook diabetici zijn, is de bloedsuiker slechts bij één op vijf goed gecontroleerd (Europese bevolking). De Figuur 7-2 stelt de recente evolutie (1995 – 2000) voor van de aanpak van secundaire preventie. Het gebruik van geneesmiddelen is vermeerderd, vooral van (dure) hypolipemiërende middelen en ACE-inhibitoren. De prevalentie van risicofactoren waarvoor deze geneesmiddelen bestemd zijn is er lichtjes op verbeterd. Daarentegen is de prevalentie gestegen voor andere risicofactoren, waarvoor een louter medicamenteuze aanpak niet gemakkelijk verbetering brengt. De prevalentie van roken en obesitas bij patiënten die een hartinfarct doorgemaakt hebben is zelfs toegenomen. Alles samen genomen kunnen deze resultaten een faling genoemd worden (120). 56

E. Van Diest, E. Stoffelen, L. Wydooghe, D. Van Duppen, L. Seuntjens, and P. Van Der Stuyft. Discrepanties tussen protocols voor primaire cardiovasculaire preventie met statines op de eerste lijn. Huisartsen Referatendag 30 september 2000 : Samenwerking op de Eerste Lijn. 2000. 57 Dit zijn geen eigenlijke “guidelines”maar in een zekere zin hebben ze wel deze functie, in die mate dat er in de klinische praktijk rekening mee gehouden wordt. Het is vaak praktisch niet mogelijk niet terugbetaalde geneesmiddelen voor te schrijven, de kosten voor de patiënten liggen te hoog (2000 BEF of 50 € per maand en meer). 58 Unit of Epidemiology, Prevention and Screening 59 Prof G. De Backer, geciteerd door "Artsenkrant" van 19/09/2000 p 36 zie ook : D.A. Wood EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention to Reduce Coronary Events) ESC 2000 Amsterdam (geciteerd door "Journal du Médecin" Cardio GP année 3 n° 17)


WIV / COOV

74 / 107


Figuur 7-2 Risicofactoren en gebruik van preventieve geneesmiddelen in Europa in het EUROASPIRE I (1995) en II (2000) onderzoek.

Anticoagulantia Hypolipemiërende middelen ACE - inhibitoren Bètablokkers Aspirine of plaatjesaggregatieremmers

Totaal Cholesterol >190mg/dl Hypertensie (syst >140 mmHg of diast>90 mmHg)

EUROASPIRE I EUROASPIRE II

BMI > 30 kg/m² Roker 0%

10%

20%

30%

40%

50%

prevalentie

60%

70%

80%

90%

Therapeutisch-curatieve aanpak De curatieve aanpak van AMI is in België één van de beste ter wereld (zie internationale vergelijkingen). De letaliteit van AMI is de laatste tien jaar beduidend verminderd, vooral als de patiënten konden opgenomen worden (zie MONICA Gent en Charleroi). Hierin is er tussen die twee registers geen groot verschil. Wat betreft letaliteit zijn mannen en vrouwen niet gelijk. Er bestaan ook manvrouwverschillen in therapeutische aanpak en in de beslissing tot revascularisatieingrepen. Het is ook mogelijk dat de diagnose AMI moeilijker gesteld wordt bij vrouwen.

7.2. Ingrepen op de kransslagaders : Europese vergelijking60 Binnen de landen die deel uitmaken van de Europese vereniging Cardiologie (ESC European Society of Cardiology, ESC) is België, na IJsland en Duitsland het land waar het meest coronarografiën uitgevoerd worden :meer dan 3.5 per 1000 inwoners per jaar (gestandaardiseerd op leeftijd en geslacht). België komt op de vijfde plaats wat betreft het aantal coronaire transluminale angioplastieën (PTCA - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), na Frankrijk en Duitsland. In 1995 werd hier slechts in 5 % van de ingrepen een metalen stent ingebracht om de verwijding te bestendigen. Tegenwoordig doet men dat meestal. In het algemeen is de letaliteit lager in landen waar veel coronarografieën of PTCA’s uitgevoerd worden.

60

In dit werk wordt de behandeling niet besproken, dus heel kort.


WIV / COOV

75 / 107


In de meeste landen is het aantal openhartingrepen vermeerderd over de periode 1990-97 (incl. de CABG – Coronary Artery Bypass Graft). België komt hier op de eerste plaats, gevolgd door Finland. Ook in het gebruik van pacemakers bestaan er belangrijke verschillen tussen de landen. Die verschillen in diagnostische en therapeutische aanpak tussen de verschillende landen van de Europese Vereniging voor Cardiologie worden niet volledig verklaard door verschillen in de prevalentie of aard van de coronaire aandoeningen. Onderzoek, onder andere met de steun van de ESC, is aan de gang om deze verschillen te verklaren en te streven naar het bevorderen van een meer efficiënte aanpak (121).


WIV / COOV

76 / 107

ischemische hartaandoeningen – nieuwe informatiebehoeften

8. Behoefte aan nieuwe informatiebronnen Wat klinische preventie betreft (“primaire”en “secondaire”preventie) moet men prioritair de kennis van de aanbevelingen door het artsenkorps verbeteren, en de praktische toepassing ervan verzekeren, de proportie van de doelpopulatie die effectief bereikt wordt verhogen en de therapietrouw (preventief en curatief) van de patiënten opgenomen in het zorgensysteem verhogen. Dit zijn de prioritaire actiepunten en informatiebehoeften. Er is momenteel weinig informatie hierover beschikbaar in België. Tot in zekere mate kan nog een beter gebruik gemaakt worden van bestaande gegevens (verkoopscijfers van geneesmiddelen, MKG, RIZIV, gezondheidsenquête door middel van interview, andere,… ). Maar er is waarschijnlijk toch behoefte aan een specifiek meetinstrument. Het WIV heeft met een federale financiering de mogelijkheid onderzocht het electronisch medisch dossier bij huisartsen te gebruiken om de kwaliteit van de aanpak van hartpatiënten na te gaan. Bestaande informatiebronnen dienen waar nodig in stand gehouden te worden en verder ontwikkeld. De prevalentie van risicofactoren wordt ingeschat door de gezondheidsenquête door middel van interview, bij jongeren door de HBSC studie. Er zijn nog andere bronnen: CODE2, arbeidsgeneeskunde, … . Bestaande systemen die, zoals MONICA, hun goede werking bewezen hebben, mogen niet stopgezet worden. De standaardisatie die in hun methodiek bereikt werd maakt trendanalyse en nationale en internationale vergelijkingen mogelijk. (We wachten nog op een recente vergelijking Gent – Charleroi.) Een uitbreiding van de leeftijdsgroepen is hier aangewezen, gezien de overleving van hartpatiënten nu duidelijk beter is dan toen deze registratie van start ging. Het is ook aangewezen de leeftijdsgrens naar boven te trekken om een beter zicht te krijgen op de coronaire pathologie bij vrouwen, waar deze pathologie pas op hogere leeftijd prevalenter wordt. Bevolkingsonderzoek door bevraging en medisch onderzoek in de MONICApopulaties blijven ook aangewezen. Geografische uitbreiding kan ook nuttig zijn, we kunnen immers niet beweren dat Gent en Charleroi representatief zouden zijn voor België. Maar dit is geen prioriteit.


WIV / COOV

77 / 107

ischemische hartaandoeningen – nieuwe informatiebehoeften


WIV / COOV

78 / 107

ischemische hartaandoeningen – Preventie en behandeling

9. Preventie - Behandeling 9.1 Guidelines en consensus 9.2 Preventie van coronaire ziekte in de klinische praktijk 9.3 Preventie op bevolkingsvlak 9.4 Publicatie van richtlijnen en verwezenlijkingen

Behandeling van acuut myocardinfarct wordt hier niet in beschouwing genomen, noch de revascularisatie procedures. Met “behandeling“wordt bedoeld : behandeling van risicofactoren.

9.1. Guidelines en Consensus Over screening : Wat betreft screening voor hypertensie en hypercholesterolemie op bevolkingsniveau zijn er nog geen officiële richtlijnen. Toch worden de artsen door alle Europese en Belgische wetenschappelijke verenigingen aangemaand van elk patiëntencontact gebruik te maken om bij alle volwassenen de bloeddruk na te gaan (= case-finding). In de Franse Gemeenschap werden richtlijnen voor huisartsen gepubliceerd in 1992 (Santé et Communauté, N° 19, 1992, pp. 6-9) : • « voor elke volwassene van 20 tot 65 jaar » … « in afwezigheid van minder dan 5 jaar oude gegevens over de cholesterolwaarde, dient een bloedafname te gebeuren om de totale cholesterolspiegel te meten, welke ook de reden van de consultatie. » • « bij elke consultatie de bloeddruk meten, op de gebruikelijke manier ».


WIV / COOV

79 / 107


Over de aanpak van het risico: De eerste aanbevelingen van de "European Task Force"61 werden in 1994 gepubliceerd (122). De tweede, uitgebreide, task force heeft in 1998 een zeer duidelijke consensustekst uitgegeven (tegelijkertijd in twee tijdschriften : “Atherosclerosis”en “European Heart Journal”). De tekst biedt een overzicht van de risicofactoren, met de bewijzen dat deze factoren werkelijk een onafhankelijk risico inhouden, en dat een vermindering ervan ook een vermindering van de sterfte en morbiditeit tot gevolg heeft. Dit document is vooral voor medici bestemd en gaat verder in op de maatregelen die genomen moeten worden gedurende een klinische raadpleging. De richtlijnen die daarna door de Belgian Lipid Club en de Belgian Atherosclerosis Society, uitgegeven zijn, vooral dan de tabellen voor risicoberekening, berusten op deze tekst 62. Elk land heeft nu de taak deze richtlijnen te implementeren. Daarvoor werd in België een nationale Task Force opgericht, met de vertegenwoordigers van de verschillende wetenschappelijke verenigingen. Elk van deze verenigingen zal deze aanbevelingen aanpassen tot praktische richtlijnen. De samenvatting van de Europese tekst werd reeds vertaald in het Frans en Nederlands. Er is ook audiovisueel materiaal ter beschikking. Een implementatieplan is in voorbereiding. Niettegenstaande het voordeel van deze unieke Europese tekst, verschijnen ondertussen enigszins verschillende richtlijnen in België, wat hun implementatie dus wel zal bemoeilijken (123). Zo bestaan er reeds : −

de aanbevelingen van het Belgisch Comité tegen hypertensie (124)

−

de richtlijnen (recommandations de bonne pratique (RBP)) van de SSMG over de aanpak van hypercholesterolemie (125) ; ze stellen het gebruik van andere tabellen voor om het risico te berekenen, nl. de tabellen van Nieuw-Zeeland, die de bloedspiegel HDL-c gebruiken i.p.v. TC, en het totale cardiovasculaire (dus incl. de kans op CVA en TIA) risico berekenen i.p.v. het coronaire risico. Het globale risico is hierdoor 33% hoger. Het risico is er ook berekend op 5 jaar i.p.v. 10, wat wel verwarring meebrengt voor de clinicus.

Er bestaan dus wel degelijk verschillen tussen de gepubliceerde richtlijnen. Die van de SSMG over de aanpak van hypercholesterolemie bieden het voordeel aangepast te zijn voor de Belgische huisarts. Een evalutatie van de implementatie van deze guidelines wordt momenteel uitgevoerd door het “Institut de Recherche et d'Epidémiologie (IRE) van de SSMG”63 Recent werd er ook een andere methode voorgesteld om het coronair risico te berekenen. Ze maakt gebruik van het risico in een Belgische studiepopulatie en leidt tot een score, zonder gebruik van een kleurentabel (10).

61

First Joint European Societies –European Society of Cardiology – European Atherosclerosis Society European Society of Hypertension Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention (European Society of cardiology, European Society of Hypertension, European Society of Behavioural Medecine, European Society of General Practice/Family Medecine, European Heart Network) 62 Een andere Internationale Task Force, op wereldvlak heeft in "Nutr Metab Cardiovasc Dis" een tekst gepubliceerd waarin de wetenschappelijke grond (scientific background) voor interventies in primaire en secundaire preventie naar voor gebracht worden : (138) : International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease : http://www.chd-taskforce.de of http://www.chd-taskforce.com. 63 Dr. L. Pineux, persoonlijke mededeling


WIV / COOV

80 / 107


Deze verscheidenheid in het implementeren van de Europese richtlijnen is echter niet in tegenspraak met deze Europese Task Force. Deze heeft immers aan elk land gevraagd de risicoberekening aan te passen en juister te maken, zo mogelijk met behulp van eigen data 64. Voor het aanpassen van deze Europese richtlijnen aan de Belgische situatie tot specifieke risicotabellen zijn sterfte- en ziektecijfers uit prospectieve studies onontbeerlijk. Voorlopig bestaan deze gegevens nog niet. Maar ondertussen is er wel een onderzoek in Europees samenwerkingsverband (SCORE) gestart dat coëfficiënten zal opleveren die zijn gefundeerd op Europees prospectief onderzoek. Ook de BIRNH-gegevens zijn hierin vervat. Ondertussen zou het toch wel interessant kunnen zijn een samenkomst te beleggen met de verschillende organisaties, waarin zowel specialisten als huisartsen en het, voor gezondheidszorg bevoegde, beleid zouden zijn vertegenwoordigd. Deze overeenkomst zou moeten leiden tot gepubliceerde richtlijnen in verband met cardiovasculaire preventie door huisartsen, die economisch haalbaar zijn als ze op de gehele bevolking worden toegepast. De nodige instrumenten dienen voorzien te worden om de implementatie van deze richtlijnen te volgen, zowel wat de kwaliteit van hun toepassing betreft als hun impact op de volksgezondheid te meten.

9.2. Preventie van coronair ziekte in de klinische praktijk N.B. De samenvatting van de aanbevelingen door de tweede werkgroep van de Europese wetenschappelijke verenigingen en andere verenigingen voor de preventie van coronaire aandoeningen werd ruim verspreid in België, in het Nederlands en in het Frans. Deze brochures bevatten ook de kleurentabellen die gebruikt kunnen worden om het absolute risico te berekenen.

In de klinische praktijk zal de arts, buiten leeftijd, geslacht, bloeddruk, lipidenspiegel, rookgedrag en eventuele aanwezigheid van diabetes ook met alle andere risicofactoren rekening houden. Hij/zij zal dus ook aandacht hebben voor persoonlijke (secundaire preventie) en familiale antecedenten, persoonlijke leefstijl, lichaamsbeweging, overgewicht, voeding en alcoholconsumptie, sociale en psychologische toestand, … . De impact van een beïnvloeding van deze risicofactoren zal dan ook groter zijn dan de preventie van de coronaire ziekte alleen. Als hulp bij de klinische beslissing wordt het absoluut en relatief risico ingeschat met behulp van de tabellen. De eenvoud en de eenduidigheid van hun gebruiksaanwijzing biedt de mogelijkheid zelfevaluatie en kwaliteitscontrole toe te passen. De praktische bruikbaarheid ervan wettigt deze vereenvoudigde methode, die niettegenstaande het beperkt aantal parameters, toch voldoende juist en precies is. De meeste risicofactoren zijn immers onderling gerelateerd.

64

G. De Backer persoonlijke mededeling Merk ook dat deze tabellen van de European Task Force kritiek krijgen van de « International Task For Prevention of Coronary Heart Disease » (138) en dat zelfs de eerste auteur (D. Wood) van deze guidelines nationale (Britse) guidelines gepubliceerd heeft die het gebruik van andere tabellen aanraden, o.a. met gebruik van de TC/HDL ratio eerder dan de TC voor de risicoberekening (139). Zonder de HDL is de Europese kaart minder effectief , de HDL werd eruit gelaten omdat dit onderzoek in sommige Europese landen niet routinematig gebeurt.


WIV / COOV

81 / 107


Het nadeel van deze methode ligt erin dat dit “absoluut”of “relatief”risico”als enige hulp bij de klinische beslissing zou gebruikt worden, en dat de therapeutische handeling dan beperkt wordt tot een interventie op enkel die parameters die voor de berekening gebruikt worden : totale cholesterol of ratio TC/HDLc, systolische bloeddruk, diabetes, rookgedrag. Twee van deze risicofactoren kunnen met medicatie waarvan de effectiviteit bewezen is behandeld worden, binnen bepaalde grenzen zelfs met een goede kosten / effecten verhouding. Het gevaar bestaat dus dat, voor de clinicus, deze farmacologische aanpak de eerste en enige zal zijn : het effect ervan is immers goed gekend en gedocumenteerd en hij/zij kan het alleen aan. Dit is dan ten koste van andere interventies 65 op de leefstijl, waarvan de resultaten breder zijn dan enkel cardiovasculaire preventie voor één enkel individu. We moeten wel rekening houden met de kosten van deze interventies op de leefstijl, in vergelijking met met de louter farmaceutische aanpak. Deze kosten, in zoverre ze verder gaan dan wat raad geven en echt op een blijvend effect gericht zijn, zijn zeker niet te verwaarlozen. Bovendien zijn de resultaten meestal niet 100% gunstig. Zo zal een rookstopprogramma tientallen duizenden franken kosten per roker die definitief van zijn verslaving af is. De investering in het eerste jaar van behandeling ligt duidelijk hoger. Op lange termijn ligt deze kost echter lager dan die van een hypolipemiërende medicatie die levenslang verder moet gezet worden.

Doelpopulaties Personen met antecedenten van coronair lijden of met andere aandoeningen waarvan de oorsprong in atherosclerose ligt, lopen het hoogste risico66. Deze personen behandelen heeft de beste effecten / kosten verhouding. Zij maken dus de prioritaire doelgroep uit voor de klinische praktijk. Het is meer dan waarschijnlijk dat in België nog heel wat kan verbeterd worden aan hun therapeutische aanpak, o.a. wat betreft therapietrouw en steunmaatregelen bij leefstijlverandering 67. In "primaire" preventie dienen in de eerste plaats personen met een familiale voorgeschiedenis opgespoord te worden (voorkomen van vroegtijdige coronair ziekte, of een zeer hoog coronair risico bij eerstegraadsverwanten). Ook personen met een zeer hoog risico dienen opgespoord te worden 68. Buiten deze twee hoogrisicogroepen is er tot nu toe geen officiële richtlijn voor screening op bevolkingsniveau. Het opsporen gebeurt enkel ter gelegenheid van een arts-patiëntcontact.

65

Dergelijke interventies kunnen gestart en opgevolgd worden door de behandelende arts, de eigenlijke uitvoering ervan valt meestal buiten zijn rol. 66 prevalentie : 5 - 10 % van de 35–65 jarigen (BIRNH) 67 Twee zeer recente Belgische onderzoeken hebben aangetoond dat het voorschrijven van hypolipemiërende farmaca niet aangepast was aan de behoeften. De waarden die in de richtlijnen gebruikt worden als grens om een behandeling te beginnen (< 190 mg/dL in secundaire preventie) en de grenswaarden voor terugbetaling door het RIZIV (>250 mg/dL) komen niet overeen. Het Euroaspire II onderzoek toont dat, in België , maar ook in andere europese landen, de feitelijk aanpak van patiënten in secundaire preventie verre van ideaal gebeurt. 68 prevalentie : ongeveer 15% van de 35–65 jarigen lopen een hoog cardiovasculair risico (meer dan 20% kans op 10 jaar). (BIRNH) ( B. Boland, persoonlijke mededeling)


WIV / COOV

82 / 107


Therapeutische doelstellingen Tabel 9-1 Levensstijl- en therapeutische doelstellingen voor patiënten met CHZ of een andere atherosclerotische ziekte en van gezonde hoogrisicopersonen. (5)

Patiënten met CHZ

Gezonde hoogrisicopersonen

of een andere atherosclerotische ziekte

Absoluut risico op CHZ >= 20% over 10 jaar, of hoger dan 20 % voor 60-jarige leeftijd

Levensstijl Stoppen met roken, zich gezond voeden, fysiek actief zijn en een ideaal gewicht nastreven.

Andere risicofactoren Bloeddruk < 140/90mm Hg totaal cholesterol <5.0 mmol/L (190 mg/dl) LDL cholesterol <3.0 mmol/L (115 mg/dl) Wanneer deze doelstellingen niet bereikt worden door veranderingen in de leefstijl, dienen antihypertensiva en cholesterolverlagende middelen te worden gebruikt. Andere profylactische medicamenteuze behandelingen Aspirine (75 mg) bij behandelde hypertensiepatiënten.

Aspirine (minstens 75 mg) voor alle patiënten met coronaire hartziekten, patiënten met cerebrale atherosclerose en perifere atheromatose. Bètablokkers voor patiënten na een myocardinfarct ACE-inhibitoren voor patiënten met symptomen of tekenen van hartfalen na een myocardinfarct of met chronische LV-dysfunctie (ejectiefractie <40 %). anticoagulantia voor geselecteerde patiënten met coronaire hartziekten.

Screening van nauwe verwanten Screening van de nauwe verwanten van patiënten met vroegtijdig CHZ (mannen <55 jaar, vrouwen <65 jaar).


Screening van de nauwe verwanten bij vermoeden van familiale hypercholesterolemie of een andere erfelijke dyslipidemie.

WIV / COOV

83 / 107


Secundaire preventie :

In secundaire preventie wordt het risico sowieso als hoog beschouwd (> 20%). De risicoberekeningstabellen mogen hier dus niet gebruikt worden, ze zijn niet met deze bedoeling opgemaakt.

Het gebruik van medicatie is aangewezen om de risicofactoren naar beneden te brengen : statines of fibraten om eventuele dyslipidemieën onder controle te houden, diuretica en bèta-blokkers om een hypertensie te behandelen. Bij patiënten die reeds een hartinfarct doorgemaakt hebben en bij wie het linker hartkamer slecht functioneert is het nut van ACE-inhibitoren aangetoond 69. Een coronaire patiënt moet ook de nodige ondersteuning krijgen om een meer gezonde levensstijl te gaan leiden. Het effect van deze maatregelen, is duidelijk aangetoond, maar therapietrouw blijft ook hier een groot probleem, net zoals voor farmaceutische behandeling. Vaak zullen meer precieze raadgevingen, en gespecialiseerde professionele hulp nodig zijn. Men zal hierbij rekening houden met het sociale, familiale en professionele leefmilieu. Wat voeding betreft, dienen volgende aanbevelingen gevolgd te worden : − Minder dan 30 % van de energietoevoer onder vorm van lipiden, − Minder verzadigde vetten (niet meer dan een derde), − meer mono- en polyonverzadigde vetten, − in geval van overgewicht en obesitas een vermindering van de totale energietoevoer, − verminderen van de zout- en alcoholinname bij hypertensie, − meer fruit, groenten en granen, … Er dient (eventueel farmaceutische) hulp geboden te worden bij het stoppen met roken. Het korte en middellange termijneffect van nicotinesubstitutie is bewezen. Op lange termijn (meer dan één jaar) is het slaagpercentage hetzelfde voor gestructureerde methoden met of zonder nicotinesubstitutie. Sociale en familiale maatregelen zijn belangrijk om de patiënt te helpen volharden in zijn besluit definitief van tabak af te zien. Eventueel kan een alcoholdependentie niet als dusdanig herkend worden door de patiënt of zijn omgeving. Ze kan nochtans levensstijlveranderingen in de weg staan, in de eerste plaats pogingen overgewicht te bestrijden. Zelfs een lichte dependentie kan specialistische hulp vergen ter ondersteuning. Een vermeerdering van de fysieke activiteit heeft een onafhankelijk effect op de bloeddruk, hyperglycemie en overgewicht (126). Het streefdoel is vijf maal per week 20 tot 30 minuten aërobisch oefenen. Diabetes of glucose-intolerantie moet systematisch opgespoord worden. Zo nodig zal dit probleem zorgvuldig opgevolgd en behandeld worden.

69

P. Van Royen, pers. comm, citeert : Flather M, Kober L, Pfeffer MA et al. Meta-analysis of individual patient data from trials of long-term ACE inihibitor treatment after acute myocardial infarction (SAVE, AIRE and TRACE studies). Circulation 1997; 96 (suppl 1): 1-706


WIV / COOV

84 / 107


De therapeutische doelstellingen worden opgesomd in Tabel 9-1. Hier worden HDL-c en triglyceriden niet weerhouden als doelstellingen, maar HDL-c waarden van < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) et de nuchtere triglyceriden van meer dan 2.0 mmol/l (180 mg/dl) duiden toch op een hoger risico.

Primaire preventie De therapeutische houding wordt bepaald door het absolute coronaire risico. Als dit absolute coronaire risico hoog is zullen de levensstijlaanpassingen dezelfde zijn als bij secundaire preventie (zie hierboven). Hypertensie, hyperlipidemie, een beginnende type 2 diabetes kunnen alle verbeterd worden door een degelijke gewichtscontrole, een opdrijven van de fysieke activiteit en een beperking van de alcoholinname. Een vermindering van de natriuminname kan volstaan om een licht tot matig verhoogde bloeddruk weer in orde te brengen. Stoppen met roken is fundamenteel in primaire preventie, want het is hier één van de eerste risicofactoren. Een rookstop kan reeds gedeeltelijk een dyslipidemie verbeteren, door de HDL-c waarden terug naar boven te brengen. Daar een te hoge bloeddruk alleen niet zo een goede voorspeller is van het risico, dus ook niet van de verbetering die een behandeling zal meebrengen(127), zal de beslissing deze te behandelen bepaald worden door het absolute coronair risico. De huidige internationale richtlijnen in deze materie zijn nog niet in overeenstemming gebracht 70. Voor diabetes patiënten is een goede bloeddrukcontrole van bijzonder belang. Het aanpassen van het voedingspatroon heeft wel een invloed op het lipidenprofiel, maar die blijft toch beperkt, en het staat niet vast dat een uitgesproken hypercholesterolemie met dieetmaatregelen alleen kan verholpen worden. Een recent onderzoek heeft aangetoond dat een goede glycemiecontrole bij diabetici werkzaam is ter preventie van coronaire hartziekte (128).

70

Joint National Committee (USA) ; World Health Organisation / International Society of Hypertension ; British Hypertension Society ; New Zealand guidelines


WIV / COOV

85 / 107


Figuur 9-1 Primaire preventie: leidraad bij behandeling van de bloeddruk (European Task Force) Primaire preventie

Leidraad bij de behandeling van de bloeddruk Het absolute risico op CHZ* ramen met behulp van de tabel coronair risico De initiële bloeddruk, gemeten in de onderzoekskamer** van arts, gebruiken om het coronaire risico te ramen

Absoluut risisco op CHZ<20% en geen eindorgaanaantasting DBD 90-99 mm Hg en/of SBD 140-179 mm HG

Aanpassing van de levensstijl gedurende minstens 6 maanden met herhaalde BDmetingen

BD < 140/90 mm Hg

Verder advies met betrekking tot de levensstijl en follow-up minstens om de 5 jaar

Absoluut risico op CHZ>=20% en/of eindorgaanaantasting DBD >= 90mm Hg en/of SBD >=140 mm Hg

DBD >= 100 mm HG en/of SBD >= 180 mm Hg

Aanpassing van de levensstijl en medicamenteuze behandeling**

Aanpassing van de levensstijl gedurende minstens 3 maanden met herhaalde BD-metingen

BD 90-94 en/of SBD 140-159 mm Hg

DBD >=95 en/of SBD>= 160 mm Hg

Nog dwingender advies met betrekking tot de levensstijl en jaarlijkse followup

Medicamenteuze behandeling** en verder advies met betrekking tot de levensstijl

DBD <90 mm Hg en SBD < 140 mm Hg

Verder advies met betrekking tot de levensstijl en jaarlijkse follow-up

DBD >= 90 mm Hg en/of SBD <= 140 mm Hg

Medicamenteuze behandeling** en verder advies met betrekking tot de levensstijl

* Hoog risico op CHZ >= 20% over 10 jaar of hoger dan 20% voor 60-jarige leeftijd ** oorzaken van secundaire hypertensie en overweging nemen.Eventueel doorverwijzen naar een specialist


WIV / COOV

86 / 107


Figuur 9-2 Primaire preventie: leidraad bij de behandeling van de lipiden. (European Task Force) Primaire preventie

Leidraad bij de behandeling van de lipiden Het absolute risico op CHZ* ramen met behulp van de tabel coronair risico Het initiële totaal cholesterolgehalte*** gebruiken om het coronaire risico te ramen

Absoluut risisco op CHZ < 20% TC >= 5.0 mmol/l (190 mg/dl)

Absoluut risisco op CHZ >= 20%

De lipiden in nuchtere toestand meten : totaal cholesterol en HDL-cholesterol, triglyceriden en het LDL-cholesterol** berekenen Aanpassing van de levensstijl teneinde het TC < 5.0 mmol/l (190 mg/dl) en het LDC-C <3.0 mmol/l (115 mg/dl) te verlagen. Follow-up minstens om de 5 jaar

Advies met betrekking tot de levensstijl gedurende minstens 3 maanden met herhaalde meting van de lipiden

TC < 5.0 mmol/l (190 mg/dl) en LDL-C < 3.0 mmol/l (115 mg/dl).

TC >= 5.0 mmol/l (190 mmg/dl) en/of LDL-C >= 3.0 mmol/l (115 mg/dl).

Verdere correctie van de levensstijl met jaarlijkse follow-up

Verdere correctie van de levensstijl plus medicamenteuze behandeling***

*Hoog risico op CHZ >= 20% over 10 jaar of hoger dan 20% voor 60-jarige leeftijd ** HDL-cholesterol <1.0 mmol/l (40 mg/dl) en triglyceriden in nuchtere toestand >2.0 mmol/l (180 mg/dl) zijn merkers van verhoogd coronair risico *** Denken aan genetisch bepaalde vormen van hyperlipidemie (totaal cholesterol gewoonlijk >8.0 mmol/l ( hoger dan 300 mg/dl) met tekenen van hyperlipidemie en familiale antecedenten van vroegtijdig CHZ) en aan oorzaken van secundaire hyperlipidemie, zoals obesitas, diabetes, alcoholisme, hyperthyroïdie, lever- en nieraandoeningen. Eventueel doorwijzen naar een specialist.


WIV / COOV

87 / 107


Hormonen Substitutie Therapie ? (HST) Aan “preventieve”hormonensubstitutie vanaf de menopauze of later werd een beschermend cardiovasculair effect toegeschreven. Dit is ondertussen echter weerlegd. In secundaire preventie is er voor oestrogenen, zowel alleen als samen met progesteron, geen bewezen invloed op het verloop van een bestaande coronaire aandoening (129). Hierbij dient echter opgemerkt dat de follow-up van dit onderzoek relatief kort was (3-4 jaar) en dat de hormonen behandeling relatief laat na de menopauze begonnen was (± 65 jaar) Er is momenteel een belangrijk prospectief onderzoek aan de gang (RUTH) naar het effect van de selectieve oestrogeen receptor modulatoren (SERM) (Raloxifeen). In primaire preventie (dus incl. personen met een laag risico) zou deze behandeling, volgens de "Nurses Health Study" (USA - N=85 941) beschermend werken. Er is echter geen bewijs voor een oorzakelijk verband tussen de inname van HST en een verlaagd coronair risico, want het gaat om een observatieonderzoek en geen randomised clinical trial. In deze populatie vrijwillig deelnemende verpleegsters kon men een vermindering van de incidentie coronaire “events”vaststellen van 31 % tussen 1980-82 en 1992-94. • 13 % (dus meer dan een derde daarvan) kon toegeschreven worden aan een vermindering van het aantal rooksters in de groep • 16% aan een verbetering in het voedingspatroon • 9 % aan een toename in de groep van het aantal vrouwen die HST gebruikten. Daarentegen kon 8% van de stijging in incidentie toegeschreven worden aan een verhoging in de prevalentie van overgewicht. Ondertussen heeft ander onderzoek aangetoond dat het voordeel van een hormonensubstitutie behandeling nog niet bewezen is, zelfs niet in primaire preventie 71.

Screenen naar asymptomatische coronaire hartziekte ? Of screening door EKG, met of zonder inspanningsproef, zinvol is wordt nog steeds betwist. De US Preventive Services Task Force bevelen deze screening niet aan (C recommendation) 72. We kunnen hier toch een recent Belgisch onderzoek (130) vermelden waar de EKG een goede predictieve waarde biedt voor ischemisch hartlijden. Een EKG met inspanningsproef kan aangewezen zijn voor personen die een intensief trainingsprogramma beginnen, des te meer als ze risicofactoren vertonen.

71

(P. Van Royen, pers. comm, citeert : Clinical Evidence BMJ Publishing Group . issue 3, june 2000: page 87-88 72 definities in bijlage


WIV / COOV

88 / 107


Screening voor risicofactoren ? Volwassen bevolking Er zijn geen eenduidige richtlijnen voor het systematisch opsporen in de totale bevolking, noch van geïsoleerde cardiovasculaire risicofactoren, noch van het absolute coronaire risico. Het is de taak van de eerstelijnsgezondheidswerkers om bij de personen met wie ze in aanraking komen na te gaan waar een verder opsporen van cardiovasculaire risicofactoren gunstig zou zijn. De aanbevelingen van de US Preventive Services Task Force luiden : • een follow-up van de totale cholesterolspiegel om de 5 jaar bij alle mannen van 35 tot 64 jaar en bij alle vrouwen van 45 tot 65 jaar ("B recommendation"73) (30) • een bloeddrukmeting bij iedereen vanaf 21 jaar ("A recommendation"). De richtlijnen van de Franse Gemeenschap (1992) vermelden een cholesterolbepaling voor alle volwassenen van 20 tot 65 jaar. De verschillende guidelines rond cholesterolmeting gebruiken verschillende leeftijdsgroepen (boven- en ondergrens) en komen ook niet overeen of nu TC dan wel TC + HDL-c dient bepaald te worden in een eerste onderzoek. Bij kinderen en jongeren De evolutie van een aantal risicofactoren in de jongerenpopulatie is onrustbarend (131). De prevalentie overgewicht, obesitas en type 2 diabetes stijgt 74. Het aantal jonge rokers in België daalt niet meer, en vermeerdert zelfs bij de allerjongsten en bij meisjes (132). Het is bewezen dat er effectieve interventies bestaan. Zo volstaat het bv. het aantal uren fysieke inactiviteit (= TV kijken) te beperken om een vermindering van de prevalentie overgewicht te bereiken bij kinderen.

9.3. Preventie op bevolkingsvlak De maatregelen die erop gericht zijn het risico voor CHZ in de bevolking te verminderen beginnen op zeer jonge leeftijd (zelfs in utero : zie “Barker hypothesis”). Preventieve maatregelen die op de totale bevolking (13) (ß à risicogroepen) gericht zijn brengen meer baat, want het grootste deel van de coronaire accidenten komt voor bij personen met een matig verhoogd risico. Deze groep is namelijk veel talrijker. Zo werd bv. aangetoond dat een geringe maar veralgemeende vermindering van de natriuminname in de totale bevolking, het voorkomen van met hypertensie geassocieerde pathologieën zal verminderen, zelfs al is het deel van de bevolking waar een te hoge zoutinname het risico op hypertensie verhoogt klein. Dezelfde redenering gaat op voor de andere risicofactoren.

73

zie in bijlage voor meer details van deze Amerikaanse richtlijnen en de methoden die gebruikt worden om de kracht van de aanbevelingen te bepalen (« strength of recommendation ») : van niveau A (pro +++) tot E (contra +++) ) 74 internationale data


WIV / COOV

89 / 107


9.4. Publicatie van richtlijnen - verwezenlijkingen De werkgroep "Médecine générale et Prévention" van de “Conseil Communautaire Consultatif de Prévention pour la Santé de la Communauté Française”(Brohet, Kornitzer et al, Santé et Communauté, N° 19, 1992) heeft richtlijnen uitgegeven voor huisartsen in 1992. Er is echter geen consensus, –internationaal noch nationaal - aangaande het opsporen van coronaire afwijkingen of risicofactoren ervoor in de totale bevolking. Aangezien dit toch een belangrijk probleem is en met het opsporen en daarna (min of meer levenslang) behandelen hiervan enorme sommen gepaard gaan, is het toch aangewezen hierrond een overeenkomst te bereiken. Des te meer omdat er op nationaal en internationaal vlak een overvloed aan richtlijnen is :

België Belgian Lipid Club : de onderneming “Cholesterol 2000”was erop gericht de bevolking er toe aan te sporen haar cholesterolbloedspiegel te kennen. Het opsporen van een hyperlipidemie wordt aangeraden voor personen met CHZ of een familiale voorgeschiedenis. Belgische Cardiologische Liga : heeft de verspreiding van de samenvatting van de Europese consensustekst op zich genomen. Het Belgisch Comité tegen Hypertensie heeft ook de Europese richtlijnen verspreid. De SSMG heeft recent richtlijnen voor goede praktijkvoering gepubliceerd (125). Ze zijn wetenschappelijk gefundeerd en werden aan peer review onderworpen. Systematisch screenen voor cholesterolemie wordt niet voorgesteld voor personen die geen bijzonder risico lopen.

Internationaal De Europese vereniging voor Cardiologie (European Society of Cardiology - ESC) brengt 47 nationale wetenschappelijke verenigingen samen. Haar doel is de uitwisseling van wetenschappelijke informatie te vergemakkelijken om het werk van cardiologen te verbeteren, en van iedereen die op dit terrein werkzaam is. Het European Heart Network (EHN) is een vereniging van 28 nationale actiegroepen (NGO’s) in 24 landen. Deze beide verenigingen hebben een Europees initiatief tegen hartziekten opgestart. Nederland (133): de Nederlandse richtlijnen komen niet overeen met die van de Europese consensus, o.a. over de berekeningswijze van het absolute risico. Ze staan dichter bij de Nieuwzeelandse methode (cardiovasculair, en niet enkel coronair). In Nieuw Zeeland werden richtlijnen gepubliceerd, met een kleurentabel voor risicoberekening. Hierbij wordt rekening gehouden met de HDL-c spiegel (in de verhouding TC / HDL-c), het risico wordt er berekend op 5 jaar en betreft het totale cardiovasculair risico, dus niet enkel coronair. http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/bloodpressure/index.cfm#contents


WIV / COOV

90 / 107


USA : een werkgroep (134) rond opsporing en behandeling van hypercholesterolemie heeft op 16 mei 2001, in zijn derde verslag de vorige versies bijgestuurd op basis van de recente resultaten van de grote gerandomiseerde klinische studies met statines. Daarbij wordt rekening gehouden met het gezondheidseconomische aspect. Er wordt aanbevolen voor iedereen een nuchter lipidenprofiel uit te voeren vanaf 20 jaar en dit om de vijf jaar te herhalen. Er worden tabellen voor risicoberekening voorgesteld en een benadering in verschillende fasen: eerst het opsporen van de voornaamste risicofactoren, dan een volledig lipidenprofiel (triglyceriden + HDL+ LDL, en niet meer enkel totaal cholesterol). De therapeutische aanpak en de doelstellingen verschillen er volgens de risicocategorieën : • secundaire preventie, of 10-jaars risico >20 % • 2 risicofactoren of meer • 0-1 risicofactoren De behandeling begint altijd met een aanpassing van de leefstijl, een vermindering van de inname van verzadigde vetten, gewichtscontrole, fysieke activiteit, oplosbare voedingsvezels en/of fytosterolen of –stanolen om het LDL gehalte naar beneden te brengen. De eerste therapeutische doelstelling (niet noodzakelijk medicamenteus) is het dalen van de LDL-cholesterol : <100, <130 et <160 mg/dL, volgens de risicocategorie. Het tweede mikpunt is het metabool syndroom 75.

75

Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol Expert Panel on Detection. Executive summary of the Third Report of the National EvaluationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 (19):2486-2497, 2001.


WIV / COOV

91 / 107



WIV / COOV

92 / 107

ischemische hartaandoeningen – kosten van preventie

10. Kosten van preventie De statines (hypolipemiërende geneesmiddelen) staan in voor 8.5 % van het RIZIV budget voor terugbetaalde specialiteiten die door apothekers verdeeld worden Tabel 10-1 Evolutie van de verkoopscijfers van hypolipemiërende geneesmiddelen : statines (BIGE)

Jaar

Verkoop : aantal (verpakkingen)

Verkoop (Miljoen BEF) MBEF)

Evolutie verkoopscijfers (index)

Kosten RIZIV (MBEF)

Betaald door patiënten (MBEF)

1996

894.000

1.734

100

1.430

285

1997

1.251.000

2.339

136

1.933

406

1998

1.951.000

3.654

213

3.015

637

1999

2.392.000

5.665

329

4.845

798

Economische analyses zijn voortaan onontbeerlijk voor het goedkeuren van een geneesmiddel en maken een belangrijk deel uit van de argumentatie die eventueel zal leiden tot terugbetaling door het RIZIV. Voor nieuwe geneesmiddelen is er dus documentatie voorhanden, die via degelijke analyses de kosteneffectiviteit van deze medicaties aantonen. Analoog onderzoek dat de kosteneffectiviteit van nietmedicamenteuze interventies staaft of weerlegt is echter moeilijker te vinden. Er is immers minder geld beschikbaar om dergelijk onderzoek te voeren. Bij het inschatten van de effectiviteit van preventieve interventies wordt vaak NNT (=Number Needed to Treat) als maat gebruikt. Het gaat over het theoretisch aantal personen dat een behandeling dient te volgen om binnen een bepaalde tijdspanne één geval van de bestudeerde pathologie te voorkómen. Door het gebruik van deze standaard meeteenheid zouden de relatieve kosten van verschillende interventies met elkaar vergeleken moeten kunnen worden. Jammer genoeg is de “een bepaalde tijdspanne”niet altijd dezelfde en kunnen de gepubliceerde resultaten van verschillende onderzoeken niet gewoon naast elkaar gelegd worden. Kosteneffectiviteit is een andere maat die gebruikt wordt om verschillende interventies met elkaar te vergelijken. De “kosten per gewonnen levensjaar”is hier een voorbeeld van. Zo zou de behandeling in secundaire preventie van coronaire patiënten, volgens het NHG protocol (Nederlands Huisartsen Genootschap) 720 000 BEF kosten per gewonnen levensjaar. Dit gegeven kan dan naast dezelfde maat voor andere interventies gelegd worden : een harttransplantatie : 1 080 000 BEF per gewonnen levensjaar, levertransplantatie : 1 440 000 BEF of het screenen naar en behandelen van borstkanker : 540 000 BEF. In “primaire preventie”is het voorkomen van cardiovasculair risico (vooral behandeling van hyperlipidemie door geneesmiddelen) veel minder kosteneffectief dan in secundaire preventie. Het meest recente onderzoek rond het kosteneffect van een medicamenteuze lipidemie controle komen tot het besluit dat deze verhouding ongeveer dezelfde is als voor andere preventieve interventies op bevolkingsniveau, zoals screenen voor borstkanker door een tweejaarlijkse mammografie. Deze vorm van cardiovasculaire preventie zou dus aan te raden zijn in secundaire preventie en bij personen met een zeer hoog risico. Het is immers in deze groepen dat de baten het hoogst zullen liggen.


WIV / COOV

93 / 107


Maar : Als we deze redenering doorzetten, komt dit er op neer dat de (uiteraard beperkte) middelen weerhouden worden voor de doelgroepen met een zeer hoog risico, eerder dan in te grijpen om de prevalentie van dit risico te verminderen in de veel ruimere bevolkingsgroepen met een laag of matig risico. Het is te simplistisch (alhoewel verleidelijk en gemakkelijk) preventie gelijk te stellen met een medicamenteuze behandeling, en deze behandeling niet te beginnen bij personen met een matig risico omdat het gezondheidseconomisch minder interessant is. Zo kunnen we dan komen tot de absurde situatie waar we deze personen met een matig risico zouden moeten laten verder evolueren tot ze een hoger risiconiveau bereiken en ze dan pas te behandelen. Vanuit een gezondheidseconomisch standpunt kan men zich ook afvragen of het wel gewettigd is een langdurige en kostbare medicamenteuze behandeling op te starten, vooraleer er zeker van te zijn dat andere mogelijke maatregelen (leefstijlveranderingen) volledig benut werden. Men kan zich ook afvragen of een terugbetaling wel gewettigd is als er geen middelen voorhanden zijn om een goede therapietrouw te waarborgen. Antwoorden op deze vragen kunnen echter niet enkel van de gezondheidseconomie komen, er zijn ook ethische aspecten aan verbonden. (cfr. in Nederland was er een tijdje geleden sprake van statines niet terug te betalen aan rokers) Om cardiovasculaire preventie voor iedereen even beschikbaar te maken (WGO target N° 1) dienen nog een aantal problemen opgelost te worden: 1. Terugbetaling van de statines Actueel worden deze geneesmiddelen slechts terugbetaald bij een cholesterolemie hoger dan 250 mg/dL wat toch in tegenstelling is met de nieuwe richtlijn in secundaire preventie, nl. deze beneden de 190 mg/dL te houden. 2. Middelen ter ondersteuning van een rookstop. Nicotinesubstituten en ander hulpmiddelen om van een nicotineverslaving af te komen, zijn niet terugbetaald. Hun werkzaamheid is nochtans bewezen, ook het effect van een rookstop op het cardiovasculaire risico is bewezen. Stoppen met roken brengt meer vermindering van het cardiovasculair risico teweeg dan normalisatie van de cholesterolemie (zie tabellen). 3. Niet-medische interventies / medische interventies zonder geneesmiddelen Interventies waarvan het effect wetenschappelijk bewezen is worden nog vaak niet toegepast omdat de kosten te hoog liggen voor de patiënten en ze niet terugbetaald zijn. Ook omdat de eerstelijnsartsen er te weinig mee vertrouwd zijn (vandaar het voordeel om op de eerste lijn multidisciplinair te werken). Voor problemen zoals begeleiding (psychologisch en praktisch) van rookstop, gewichtverlies, controle van jobstress of familiale aanpak van dieetproblemen, alcoholproblematiek, enz… is het advies van de huisarts meestal niet voldoende, en is gespecialiseerde (paramedische) hulp nodig. Deze is niet terugbetaald en heel wat patiënten kunnen deze kosten niet aan. Een openbare interventie in deze materies zou zeker evenveel en op lange termijn zelfs meer gezondheidswinst opleveren, maar er wordt veel minder geld aan besteed dan voor de terugbetaling van geneesmiddelen.


WIV / COOV

94 / 107


De gunstige evolutie over de laatste jaren van de prevalentie van de risicofactoren hypertensie en hypercholesterolemie is zeker voor een aanzienlijk deel te danken aan de behandeling met geneesmiddelen. Jammer genoeg stijgt, vooral bij jongeren, de prevalentie van andere risicofactoren, zoals roken, overgewicht, en type 2 diabetes. In een recent onderzoek heeft het Bordet Instituut (Unit of Epidemiology, Prevention and Screening) bij 5 511 hyperlipemische patiënten vastgesteld dat er slechts 5% een diëtist raadpleegden en dat slechts 3% de principes van een mediterraan dieet type volgden.


WIV / COOV

95 / 107

ischemische hartaandoeningen – Stratégieën


WIV / COOV

96 / 107


11. Strategieën 11.1 Primordiale preventie – Bevolkingsstrategie 11.2 Strategieën voor hoogrisico groepen (primaire preventie - secundaire preventie)

11.1. Primordiale Preventie – Bevolkingsstrategie Een programma dat erop gericht is personen met een hoog risico op te sporen zal een goed rendement hebben voor risicofactoren waarvan de waarde in de bevolking duidelijk bimodaal verdeeld is. Voor cardiovasculaire risicofactoren, behalve dan enkele zeldzame genetisch bepaalde aandoeningen, is dit echter niet het geval. Voor risicofactoren waarvan de distributie in de bevolking een normaalverdeling volgt, heeft Sir Geoffrey Rose reeds meer dan een tiental jaren geleden aangetoond dat een interventie, die er in slaagt in de totale bevolking (vandaar “population strategy”) de waarde van een risicofactor met enkele eenheden te doen dalen, meer gezondheidswinst zal brengen dan het opsporen en behandelen van alle personen met een sterk verhoogd risico ("high risk strategy"). Deze ogenschijnlijke paradox wordt verklaard door het feit dat de personen met een licht verhoogd risico veel talrijker zijn dan deze met een sterk verhoogd risico. Het aantal te voorkomen ziektegevallen is dus veel groter in de eerste groep. De distributie in de bevolking van de waarde van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren, zoals bloeddruk of cholesterolemie, volgt een normale distributie 76. Bovendien bestaan er volgens het meest recente onderzoek, geen echte grenswaarden om “hyper”cholesterolemie”of “hyper”tensie te bepalen. Het ziet er naar uit dat de laagste waarden de beste zijn (of toch ongeveer) 77. Als men de kost / effect ratio wil inschatten van interventies die erop gericht zijn de prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren te verminderen, dient men daarbij rekening te houden met de (gunstige) impact op andere gezondheidsproblemen van deze interventie. De impact van cardiovasculaire gezondheidspromotie is meer globaal dan enkel het voorkomen van ischemische hartziekten, bovendien is de bevolking die er baat bij vindt ruimer dan de oorspronkelijke doelpopulatie, en gaat de werking verder in de tijd. Zo zal een succesvolle interventie die erop gericht is de prevalentie van roken in een populatie angorpatiënten te reducerenmeer verwezenblijken dan een aantal coronaire accidenten in deze populatie toekomstige ex-rokers te voorkomen : in deze groep zal de respiratoire gezondheid er ook op verbeteren, evenals de gezondheidstoestand van hun huis- en werkgenoten (geen passief roken meer), het voorbeeld dat deze patiënten bieden kan er ook anderen toe aanzetten te stoppen met roken of er niet mee te beginnen.

76

Buiten enkele duidelijk omlijnde ziektebeelden, zoals familiale hyperlipidemieën, secundaire hypertensie. Het overgrote deel van de personen met hyperlipidemie of hypertensie behoren echter niet tot deze groep. 77 Alhoewel voor sommige parameters, zoals bv. BMI, de relatie met de sterfte in een J-vormig patroon verloopt. (S. de Henauw,. persoonlijkemededeling)


WIV / COOV

97 / 107


Van de acties die kunnen ondernomen worden om de prevalentie en de ernst van de risicofactoren te verminderen, zowel in de totale bevolking als in bepaalde groepen die een hoger risico lopen, zijn er heel wat die niet rechtstreeks binnen het bevoegdheidsdomein van de voor volksgezondheid bevoegde ministers thuishoren. Toch kunnen deze een invloed hebben op de door hun collega’s van de andere departementen te nemen beslissingen (facettenbeleid). We gaan hier niet verder in op de haalbaarheid of de opportuniteit van dergelijke acties, wat hier volgt zijn slechts enkele voorbeelden ter illustratie. Tabak De regering kan het tabaksgebruik verminderen door prijsverhoging, een strenger publiciteitsverbod en andere dwingende maatregelen. Volgens een door de Wereldbank en de Wereldgezondheidsorganisatie uitgevoerde studie zal een controle (= vermindering) van het tabaksverbruik wereldwijd (135) geen ongunstige economische gevolgen hebben. Het naleven van de huidig bestaande wetgeving kan sterker opgedrongen worden. Het is zeer waarschijnlijk haalbaar de naleving ervan door te drijven in (vooral) scholen en bedrijven. Het aanbod van ondersteuning bij rookstop kan verhoogd worden, o.a. door een financiële bijdrage. Voeding Scholen en bedrijven kunnen er toe aangespoord worden te stoppen met de promotie van gesuikerde frisdrank, en zout, vet of zoet snoepgoed (= “lege calorieën”) via automaten. De aangeboden maaltijden in scholen en bedrijven zouden systematisch meer gezonde keuzes kunnen bieden zoals rauwe en gekookte groenten, vis, vetarme sausen, … . Lichaamsbeweging In de planning van scholen, bedrijven, openbaar vervoer, woning, stedenbouw, … is het mogelijk rekening te houden met de noodzaak lichaamsbeweging te bevorderen en mogelijk te maken. Beheersing van jobstress In bedrijven (en ook in scholen) moet het mogelijk zijn maatregelen te nemen om de jobstress (door “poor job control”) te verminderen en / of te leren beheersen.

11.2. Strategieën voor hoogrisico groepen (primaire preventie - secundaire preventie) Het verslag van de Joint European Task Force is hierin heel duidelijk : de determinanten van ischemische hartaandoenigen zijn voor een groot deel van politieke, sociale en economische aard, en voor coronaire preventie is een populatiestrategie aangewezen. "Lifestyle changes are the most cost-effective means to reduce risk for CHD" (134)


WIV / COOV

98 / 107


Toch is de werkgroep zich daarna gaan toespitsen op het opstellen van richtlijnen die toepasbaar zijn in de klinische praktijk. De meest prioritaire doelgroep zijn de hoogrisicopatiënten, of ze nu ze lijden aan ischemische hartziekte, dan wel andere symptomen van atherosclerose vertonen. In deze groep zal een interventie die er in slaagt het risico te reduceren het meest kosteneffectief zijn. D.w.z. het aantal personen (NNT) dat theoretisch dient behandeld te worden om één coronair accident te voorkomen is in deze groep het kleinst. Alhoewel de kosteneffectiviteit van interventies om de cholesterolemie te verlagen niet op een volledig gestandaardiseerde manier bestudeerd werd en de resultaten nogal variëren, is de conclusie toch dat deze interventie niet zeer kosteneffectief is in primaire preventie (bevolking met een hoger risico, maar zonder ziekte). De kosteneffectiviteit is ook beter voor mannen dan voor vrouwen (136). De meest recente trendanalyses in de industrielanden wijzen er op dat het grootste deel van de vermindering in coronaire sterfte kan toegeschreven worden aan secundaire preventie en aan behandeling van acute gevallen (cfr. supra : MONICA). Er zijn voldoende aanduidingen dat de wetenschappelijk gefundeerde aanpak niet voldoende toegepast wordt door het artsenkorps. Ook de therapietrouw van patiënten in secundaire preventie t.o.v. deze aanpak laat nog veel te wensen. De therapietrouw bij farmaceutische behandeling in primaire preventie en vooral bij voorgeschreven therapeutische levensstijl aanpassing kan nog veel verbeterd worden. Dus door bij deze doelgroepen te ageren is nog een belangrijke gezondheidswinst te halen. Het is nog niet duidelijk welke de meest efficiënte interventie zou zijn in België. Het verspreiden van richtlijnen voor een goede praktijkvoering is zeker een stap in de goede richting en moet haalbaar zijn. Deze richtlijnen berusten op een nationale en internationale consensus van experten, en dragen de stempel van erkende instellingen. Als ze echt officieel erkend worden, moet het ook mogelijk zijn ze te gebruiken en de effectieve toepassing ervan op te volgen. Interdisciplinaire coördinatie is essentieel om een afdoende “primaire”preventie te kunnen bieden. Op dit vlak is nog heel wat werk aan de winkel.


WIV / COOV

99 / 107



WIV / COOV

100 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties

12. Referenties (1) Selwyn AP, Braunwald E. Ischemic Heart Disease in : Harrison's Principles of Internal Medecine. Harrison's Principles of Internal Medecine. Mc Graw Hill, 1998. (2) Libby P. Atherosclerosis. Harrison's Principles of Internal Medecine. Mc Graw Hill, 1998. (3) WHO. International classification of diseases, injuries and causes of death, based on the 9th Revision Conference, 1975. Geneva: World Health Organization, 1977. (4) Castelli WP, Anderson K, Wilson PWF, Levy D. Lipids and risk of coronary heart disease. The Framingham study. AEP 1992; 2:23-28. (5) Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention [Review]. Atherosclerosis 1998; 140(2):199-270. (6) Hingorani AD, Vallance P. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1999; 318(7176):101-105. (7) Grundy SM, Balady G, Criqui MH, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka LF et al. Primary Prevention of Coronary Heart Disease : Guidance from Framingham A Statement for Health Care Professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction. 1998. (8) West of Scotland Coronary Prevention Group. West of Scotland Coronary prevention Study : identification of high risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials. The Lancet 1996; 348:1339-1342. (9) Caro JJ, Huybrechts KF, De Backer G, De Bacquer D, Closon MC. Are the WOSCOPS clinical and economic findings generalizable to other populations? A case study for Belgium. The WOSCOPS Economic Analysis Group. West of Scotland Coronary Prevention Study. Acta Cardiol 2000; 55(4):239-246. (10) Kornitzer M, Koyunco R. Multifactorial approach to the prevention of coronary heart disease: from computer to paper and pencil? J Cardiovasc Risk 2000; 7(3):201-207. (11) Capet F, Debaillie R, Tafforeau J, Van Oyen H. Diabetes : Huidige toestand in België en elementen voor een gezondheidsbeleid. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1999. (12) WHO. Hypertension control. 862. 1996. Geneva, WHO. tecnical reports series. (13) Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford Medical Publications, 1992. (14) de Henauw S, De Bacquer D, Fonteyne W, Stam M, Kornitzer M, De Backer G. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. Journal of Hypertension 1998; 16(3):277-284. (15) Han TS, Vanleer EM, Seidell JC, Lean MEJ. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors - prevalence study in a random sample. BMJ 1995; 311(7017):14011405. (16) Liese AD, Mayer-Davis EJ, Haffner SM. Development of the multiple metabolic syndrome: an epidemiologic perspective. Epidemiol Rev 1998; 20(2):157-172. (17) Trevisan M, Liu J, Bahsas FB, Menotti A. Syndrome X and mortality: a population-based study. Risk Factor and Life Expectancy Research Group. Am J Epidemiol 1998; 148(10):958-966. (18) Luykx F, Scheen A.J., Lefèbvre PJ. Comment j'explore ...le syndrome d'insulinorésistance grâce à ses marqueurs biologiques. Revue Médicale de Liège 1997[52], 686-691. 1997. 1997. (19) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications Part 1 : Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Provisionnal Report of a WHO Consultation. Diabetic Medecine 1998; 1998(15):539-553. (20) Brohet C, Kornitzer M, Rorive G. Rapport pour le groupe thématique "Médecins généralistes et prévention". Ecole de Santé Publique ULB, editor. 1990. (21) Pounder D, Carson D, Davison M, Orihara Y. Evaluation of indices of obesity in men: descriptive study. BMJ 1998; 316(0959-8138):1428-1429. (22) Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. Jama: Journal of the American Medical Association 1998; 280(21):1843-1848. (23) Last J. a Dictionary of Epidemiology. 3 ed. oxford university press, 1995.


WIV / COOV

101 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (24) Farquhar JW. Primordial prevention: the path from Victoria to Catalonia. Prev Med 1999; 29(6 Pt 2):S3-S8. (25) Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256(20):2823-2828. (26) Elchebly M, Payette P, Michaliszyn E, Cromlish W, Collins S, Loy AL et al. Increased insulin sensitivity and obesity resistance in mice lacking the protein tyrosine phosphatase-1B gene [see comments]. Science 1999; 283(5407):1544-1548. (27) Stone NJ, AHA writing group. Fish consumption, fish oil, lipids, and coronary heart disease. 1996. 1996. www.americanheart.org/Scientific/statements/1996. (28) Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989; 2(8666):757-761. (29) Lichtenstein AH, AHA nutrition committee. Transfatty acids, plasma lipid levels, and risk of developing cardiovscular disease. 1996. 1997. www.americanheart.org/Scientific/statements/1997. (30) US Preventive services Task Torce. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the US Preventive Services Task Torce. 2 ed. Baltimore: William & Wilkins, 1996. (31) Sattar N, Packard CJ. the end of triglycerides in cardiovascular risk assessment ? (editorial). British Medical Journal 1998[317], 553-554. 29-8-1998. (32) Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996; 3(2):213-219. (33) Kornitzer M, Dramaix M, De Backer G. Epidemiology of risk factors for hypertension: implications for prevention and therapy. Drugs 1999; 57(5):695-712. (34) Kotchen TA, McCarron DA. Dietary electrolytes and blood pressure: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 1998; 98:613617. (35) Tribble DE, AHA. Antioxydant consumption and risk of coronary heart disease ; emphasis on vitamin C, vitamin E, and beta carotene. 1999. 1999. www.americanheart.org/Scientific/statements/1999. (36) Jacob RA. Vitamin C nutriture and risk of atherosclerotic heart disease [Review]. Nutrition Reviews 1998; 56(11):334-337. (37) Nyyssonen K, Parviainen MT, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT. Vitamin C deficiency and risk of myocardial infarction: prospective population study of men from eastern Finland. BMJ 1997; 314(7081):634-638. (38) Ness AR, Powles JW. Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a Review. IJE 26[1], 1-13. 1997. (39) Law MR, Morris JK. By how much does fruit and vegetable consumption reduce the risk of ischaemic heart disease? Eur J Clin Nutr 1998; 52(8):549-556. (40) Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Colditz GA, Rosner BA et al. Frequent nut consumption and risk of coronary heart disease in women: prospective cohort study [see comments]. BMJ 1998; 317(7169):1341-1345. (41) SABATE J, Fraser GE, BURKE K, Knutsen SF, Bennett H, Lindsted KD. Effects of walnuts on serum lipid levels and blood pressure in normal men. N Engl J Med 1993; 328(9):603-607. (42) Salonen JT, Tuomainen TP, Salonen R, Lakka TA, Nyyssönen K. Donation of blood is associated with reduced risk for myocardial infarction - the kuopio ischaemic heart disease risk factor study. American Journal of Epidemiology [148], 445-451. 1998. (43) Bertazzi PA, Bernucci I, Brambilla G, Consonni D, Pesatori AC. The Seveso studies on early and long-term effects of dioxin exposure: A review. Environmental Health Perspectives 1998; 106(Suppl 2):625-633. (44) Malinow MR, Bostom AG, Krauss RM. Homocysteine, Diet and Cardiovascular diseases A Statement from the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 1999[99], 178-182. 1999. (45) Folsom AR, Nieto FJ, Mcgovern PG, Tsai MY, Malinow MR, Eckfeldt JH et al. Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine, related genetic polymorphisms, and B vitamins: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study [see comments]. Circulation 1998; 98(3):204-210.


WIV / COOV

102 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (46) Graham IM, Daly LE, Refsum HM, Robinson K, Brattström LE, Ueland PM et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project [see comments]. JAMA 1997; 277(22):1775-1781. (47) Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, Stampfer MJ. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits [see comments]. BMJ 1996; 312(7033):731-736. (48) Yuan JM, Ross RK, Gao YT, Henderson BE, Yu MC. Follow up study of moderate alcohol intake and mortality among middle aged men in Shanghai, China [see comments]. BMJ 1997; 314(7073):18-23. (49) Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BEK, Cruickshanks KJ. Alcohol intake and the risk of coronary heart disease mortality in persons with older onset diabetes mellitus. Journal of the American Medical Association 1999[282], 239-246. 21-7-1999. (50) Hart CL, Smith GD, Hole DJ, Hawthorne VM. Alcohol consumption and mortality from all causes, coronary heart disease, and stroke: results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up. BMJ 1999; 318(7200):1725-1729. (51) Broustet JP. wine and Health (editorial). Heart 81[may], 459-460. 1999. (52) Harris T, Cook EF, Garrison R, Higgins M, Kannel W, Goldman L. Body mass index and mortality among nonsmoking older persons, the Framingham Heart Study. JAMA 1988; 259:1520-1524. (53) Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M, Niemela M, Haffner SM et al. Impact of dibetes on Mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 21[1], 69. 1998. (54) A.D.A. Position statement : management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1998; 21(supplement 1). (55) Daviglus ML, Liu KA, Greenland P, Dyer AR, Garside DB, Manheim L et al. Benefit of a favorable cardiovascular risk-factor profile in middle age with respect to medicare costs. New England Journal of Medicine 1998; 339(16):1122-1129. (56) Cook NR, Cohen J, Hebert P, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small reduction sin diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med [155], 701-709. 1995. (57) Peto R, Alan D, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath Jr C. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford: Oxford University, 1994. (58) He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive Smoking and the Risk of Coronary Heart Disease -- A Meta-Analysis of Epidemiologic Studies. N Engl J Med 1999; 340(12):920-926. (59) Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men - longitudinal population study. BMJ 1998; 316(7137):1043-1047. (60) Dunn N, Thorogood M, Faragher B, de Caestecker L, Macdonald TM, McCollum C et al. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case- control study. BMJ 1999; 318(7198):1579-1584. (61) Poulter NR. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349:1202-1209. (62) Nieto FJ. Cardiovascular disease and risk factor epidemiology: A look back at the epidemic of the 20th century. Am J Public Health 1999; 89(3):292-294. (63) Berlin JA, Colditz GA. A meta-analyses of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132:612-628. (64) Strachan DP, Carrington D, Mendall MA, Ballam L, Morris J, Butland BK et al. Relation of Chlamydia pneumoniae serology to mortality and incidence of ischaemic heart disease over years in the Caerphilly prospective heart disease study. British Medical Journal 1999; 318(7190):1035-1039. (65) Whincup PH, Mendall MA, Perry IJ, Strachan DP, Walker M. Prospective relations between Helicobacter pylori infection, coronary heart disease, and stroke in middle aged men. Heart 1996; 75(6):568-572. (66) Danesh J, Peto R. Risk factors for coronary heart disease and infection with Helicobacter pylori: meta-analysis of 18 studies. BMJ 1998; 316(7138):1130-1132. (67) Strachan DP, Carrington D, Mendall MA, Butland BK, Sweetnam PM, Elwood PC. Cytomegalovirus seropositivity and incident ischaemic heart disease in the Caerphilly prospective heart disease study. Heart 1999; 81(3):248-251.


WIV / COOV

103 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (68) Lovey PY, Morabia A, Bleed D, ter O, Dupuis G, Petite J. Long term vascular complications of Coxiella burnetii infection in Switzerland: cohort study. BMJ 1999; 319(7205):284-286. (69) Kornitzer M. Psychosocial variables and cardiovasculmar disease. Acta Cardiologica 2000; 55(5):277-281. (70) Hemingway H, Marmot M. Psychosocial factors in aetiology and prognosis of coronary heart disease ; systematic review of prospective cohort studies. British Medical Journal [318], 1460-1467. 1999. (71) De Backer G, Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M. Behavior, stress, and psychosocial traits as risk factors. Prev Med 1983; 12(1):32-36. (72) Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99(16):2192-2217. (73) Dinan TG. The physical consequences of depressive illness. British Medical Journal 1999[318], 826. 27-3-1999. (74) Talbott EO, Gibson LB, Burks A, Engberg R, McHugh KP. Evidence for a dose-response relationship between occupational noise and blood pressure. Archives of Environmental Health 1999; 54(2):71-78. (75) Sokejima S, Kagamimori S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: case-control study. BMJ 1998; 317(7161):775-780. (76) Tsutsumi A, Theorell T, Hallqvist J, Reuterwall C, de Faire U. Association between job characterisctics and plasma fibrinogen in a normal working population : a cross sectional analysis in referents of the SHEEP study. Journal of Epidemiology and Community Health 53[53], 348-354. 1999. (77) Everson SA, Lynch JW, Chesney MA, Kaplan GA, Goldberg DE, Shade SB et al. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study. BMJ 1997; 314(1997):553-558. (78) Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reuterwall C, Hogstedt C, Fredlund P et al. Decision latitude, job strain, and myocardial infarction: A study of working men in Stockholm. Am J Public Health 1998; 88(3):382-388. (79) Houtman I, Kornitzer M, de Smet P, Koyuncu R, De Backer G, Pelfrene E et al. Job stress, Absenteeism and Coronary heart disease European cooperative study. European Journal of Public Health 1999; 1999(9):52-57. (80) Barker DJ. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; 311:171-174. (81) Lamont D, Parker L, White M, Unwin N, Bennett SM, Cohen M et al. Risk of cardiovascular disease measured by carotid intima-media thickness at age 49-51: lifecourse study. BMJ 2000; 320(7230):273-278. (82) Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang YH, Smialek JE, Virmani R. Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with coronary artery disease. Jama: Journal of the American Medical Association 1999; 281(10):921-926. (83) Antmann EM, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. Harrison's Principles of Internal Medecine. Mc Graw Hill, 1998. (84) de Henauw S, De Backer G, de Smedt R, Koyuncu R, Kornitzer M. Hartinfarcten. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, editor. Gezondheidsindicatoren, 1996 / Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Brussel: 1998. (85) De Bacquer D, de Henauw S, De Backer G. Attack rates en letaliteit van acute coronaire aanvallen. Recente gegevens en sensitiviteitsanalyse. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, editor. Gezondheidsindicatoren 1988. Brussel: 2000. (86) de Henauw S, De Bacquer D, de Smet P, Kornitzer M, De Backer G. Trends in coronary heart disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi study. Journal of Epidemiology & Community Health 1999; 53(2):89-98. (87) De Backer G, Thys G, Decraene I, Verhasselt Y, de Henauw S. Coronary heart disease rates within a small urban area in Belgium. J Epidemiol Community Health 1994; 48:344-347. (88) Kornitzer M, Desqueuve R, Lannoy M, Leynen F, de Smet P. Registre de l'infarcus du myocarde Charleroi. 1-8-1999. (89) Aelvoet W. Gezondheidsindicatoren, 1993. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1995.


WIV / COOV

104 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (90) de Henauw S, Vannoote P, Van Onsem F, De Backer G. Vergelijkende studie van de gegevens verzameld in het register Acute Coronaire Aanvallen" van MONICA Gent. 1998. (91) Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ 1999; 318(7196):1471-1476. (92) Tafforeau J, Van Oyen H, Drieskens S, de Roubaix J, Aelvoet W, Van den Broucke S et al. Statistiques de décès en Communauté Française pour les années 1992-94. Bruxelles: Centre de recherche Opérationnelle en Santé Publique, 2000. (93) Aelvoet W, Fortuin M, Hooft P, Vanoverloop J. Gezondheidsindicatoren, 1997. D/1999/3241/057 ed. Brussel: 1999. (94) Tafforeau J, Van Oyen H, Drieskens S, Felten G, Demoulin P, Aelvoet W et al. Statistiques de décès en Communauté Française pour les années 1989-91. Bruxelles: Centre de recherche Opérationnelle en Santé Publique, 1997. (95) Drieskens S, Quataert P, Tafforeau J, Van Oyen H. Age Period Cohort model: trends in mortality from lung cancer in women, Belgium 1971 1990. Arch Public Health 1997; 55:99-117. (96) Levêque A, Humblet PC, Lagasse R. Atlas de la mortalité évitable en Belgique 1985-1989. Arch Public Health 1999; 57:1-87. (97) Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mähönen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353:1547-1557. (98) Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. REGICOR Investigators [see comments]. J Epidemiol Community Health 1998; 52(11):707-715. (99) Ferrières J. Coronary heart disease epidemiology: a look towards the south [editorial; comment]. J Epidemiol Community Health 1998; 52(11):706. (100) Assmann G, De Backer G, Bagnara S, Betteridge J, Crepaldi G, Fernandez-Cruz A et al. International consensus statement on olive oil and the Mediterranean diet: implications for health in Europe. The Olive Oil and the Mediterranean Diet Panel. Eur J Cancer Prev 1997; 6(5):418-421. (101) Ben-Shlomo Y, White IR, Marmot M. Does the variation in the socioeconomic characteristics of an area affect mortality? BMJ 1996; 312:1013-1014. (102) Bosma H, Marmot MG, Hemingway H, Nicholson AC, Brunner E, Stansfeld SA. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. BMJ 1997; 314(314):558-565. (103) Zatonski WA, McMichael AJ, Powles JW. Ecological study of reasons for sharp decline in mortality from ischaemic heart disease in Poland since 1991 [see comments]. BMJ 1998; 316(7137):10471051. (104) Cavelaars AE, Kunst AE, Geurts JJ, Crialesi R, Grotvedt L, Helmert U et al. Educational differences in smoking: international comparison. BMJ 2000; 320(7242):1102-1107. (105) Rosamond WD, Chambless LE, Folsom AR, Cooper LS, Conwill DE, Clegg L et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease, 1987 to 1994 [see comments]. N Engl J Med 1998; 339(13):861-867. (106) Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, Mittleman MA, Goldman PA, Williams LW et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment [see comments]. JAMA 1997; 277(7):535-542. (107) Mosterd A, D'Agostino RB, Silbershatz H, Sytkowski PA, Kannel WB, Grobbee DE et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. New England Journal of Medicine 1999; 340(16):1221-1227. (108) Bonneux L, Barendregt JJ, Meeter K, Bonsel GJ, Van der Maas PJ. De toekomst van hartziekten in Nederland : dalende sterfte en stijgende zorgbehoefte. Ned Tijdschr Geneesk 1994; 138(32):1612-1618. (109) Bonneux L, Looman CW, Barendregt JJ, Van der Maas PJ. Regression analysis of recent changes in cardiovascular morbidity and mortality in The Netherlands [see comments]. BMJ 1997; 314(7083):789-792. (110) Bonneux L, Barendregt JJ, Van der Maas PJ. The new old epidemic of coronary heart disease. Am J Public Health 1999; 89(3):379-382. (111) Kornitzer M, De Backer G, Dramaix M, Kittel F, Thilly C, Graffar M et al. Belgian heart disease prevention project: incidence and mortality results. Lancet 1983; 1(8333):1066-1070.


WIV / COOV

105 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (112) De Backer G, Kornitzer M, Dramaix M, Kittel F, Thilly C, Graffar M et al. The Belgian Heart Disease Prevention Project: 10-year mortality follow- up. Eur Heart J 1988; 9(3):238-242. (113) Rose G. European collaborative trial of multifactorial prevention of coronary heart disease. Lancet 1987; 1(8534):685. (114) Braeckman L, De Backer G. Epidemiology and prevention of cornary heart disease : new insights from a study in a working population. University Ghent, Faculty of Medecine, Department of Public Health, 1999. (115) Tafforeau J, Demarest S, Leurquin P, Tellier V, Van der Heyden J, Van Oyen H. La santé de la population en Communauté Française de Belgique, Enquête de Santé par Interview, Belgique, 1997. D/1998/2505/04 ed. Brussels: Centre de Recherche Opérationnelle en Santé Publique / Institut Scientifique de la Santé Publique - Louis Pasteur, 1998. (116) Hannut R. Cardiovasculaire risikofactoren : argumenten voor een vroegtijdige preventie. Cahiers voor Arbeidsgeneeskunde XXXII[1]. 1995. (117) Moens G. De Gezondheidstoestand van de Vlaamse Werknemers 1993-96 IDEWE Onderzoeksrapport. 98.4, -DWTC ST/93-003. 1998. (118) Discrepanties tussen protocols voor primaire cardiovasculaire preventie met statines op de eerste lijn.: 2000. Ned Tijdsch Geneesk. 2001 145 361-6 (119) Unwin N, Thomson R, O'Byrne AM, Laker M, Armstrong H. Implications of applying widely accepted cholesterol screening and management guidelines to a British adult population: cross sectional study of cardiovascular disease and risk factors. BMJ 1998; 317(7166):1125-1130. (120) EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. EUROASPIRE Study Group. European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events. Eur Heart J 1997; 18(10):1569-1582. (121) Boersma H, Doornbos G, Bloemberg B, Wood D, Kromhout D, Simoons ML. Cardiovascular Diseases in Europe. European registries of cardiovascular diseases and patient management. European Society of Cardiology, editor. 2000. Sophia Antipolis. (122) Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole Wilson P, Wood D. [Prevention of coronary disease in clinical practice: summary for clinicians] Prevention de la maladie coronarienne en pratique clinique: resume pour les cliniciens. Rev Med Liege 1996; 51(10):654-660. (123) De Backer G. brief aan de redactie : De nieuwste richtlinen voor de aanpak van hypertensie volgens de Wereld GezondheidsOrganisatie en de Internationale Vereniging voor Hypertensie. Tijdschr.voor Geneeskunde 55[24]. 1999. (124) Belgisch Hypertensie Comité. De nieuwste richtlijnen voor de aanpak van hypertensie volgens de Wereld GezondheidsOrganisatie en de Internationale Vereniging voor Hypertensie. Tijdschr.voor Geneeskunde 55[24], 1719-1724. 1999. (125) Gueuning Y, Boland B, Daubresse JC, Jeanjean M. Recommandations de Bonne Pratique : Hypercholestérolémie. Revue de la Médecine Générale 171 Supplement[mars], 59-93. 1-3-2000. (126) Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease [see comments]. N Engl J Med 2000; 342(7):454-460. (127) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. The rationale for differing national recommendations for the treatment of hypertension. Am J Hypertens 1998; 11(6 Pt 2):79S. (128) Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258):405-412. (129) Herrington D, Reboussin E, Broshinan K, Sharp P, Shumaker S, Snyder T et al. effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. The New England Journal of Medicine 343[8], 522-529. 24-8-2000. (130) De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Blackburn H. Prognostic value of ECG findings for total, cardiovascular disease, and coronary heart disease death in men and women. Heart 1998; 80:570577. (131) Paulus D, Saint-Remy A, Jeanjean M. Blood pressure during adolescence: A study among Belgian adolescents selected from a high cardiovascular risk population. Eur J Epidemiol 1999; 15(9):783-790. (132) Piette D, Prevost M, Boutsen M, de Smet P, Leveque A, Barette M. Vers la santé des jeunes en l'an 2000? Une étude des comportements et des modes de vie des adolescents de la Communauté française de Belgique de 1986 à 1994. Bruxelles: ULB-PROMES, 1997.


WIV / COOV

106 / 107

ischemische hartaandoeningen – Referenties (133) Simoons ML, Casparie AF. [Therapy and prevention of coronary heart diseases through lowering of the serum cholesterol levels; third consensus 'Cholesterol'. Consensus Working Group, CBO (see comments)]. Ned Tijdschr Geneesk 1998; 142(38):2096-2101. (134) Expert Panel on Detection EaToHBC. Executive summary of the Third Report of the National EvaluationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285(19):2486-2497. (135) Jha P, Chaloupka FJ. The economics of global tobacco control. The BMJ 2000; 321(7257):358361. (136) van der Weijden T, Knottnerus JA, Ament AJ, Stoffers HE, Grol RP. Economic evaluation of cholesterol-related interventions in general practice. An appraisal of the evidence. J Epidemiol Community Health 1998; 52(9):586-594. (137) Cobbaert C, Mulder P. Regional serum cholesterol differences in Belgium: do genetically determined cardiovascular risk factors contribute? Int J Epidemiol 1998; 27(4):605-613. (138) Assmann G, The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Coronary heart disease : reducing the risk. Nutr Metab Cardioasc Dis 1998[8], 205-271. 1998. (139) British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association, Wood D. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000; 320(7236):705-708.


WIV / COOV

107 / 107

Ischemische hartaandeningen – bijlagen

ISCHEMISCHE HARTAANDOENINGEN – BIJLAGEN inhoudstafel 1. Gezondheidsdoelen – Instellingen – Ondernomen Acties ................................................................. 3 1.1. In Europa : WGO : "TARGETS" ............................................................................................ 3 1.2. In België ................................................................................................................................. 3 2. Databronnen ................................................................................................................................... 8 2.1. Databronnen voor sterftegegevens............................................................................................ 8 2.2. Databronnen voor morbiditeit .................................................................................................. 8 2.3. Databronnen over de prevalentie van risicofactoren ................................................................ 10 2.4. Databronnen over het zorgaanbod, -gebruik en -kwaliteit ....................................................... 12 2.5. Onderzoek rond cardiovasculaire epidemiologie ..................................................................... 13 2.6. Vraag naar en behoefte aan nieuwe informatiebronnen ........................................................... 15 3. “Guidelines” USA rond screening (1996) ...................................................................................... 16 4. Bijkomende tabellen : Sterfte in België ......................................................................................... 18 5. Afkortingen .................................................................................................................................. 19 6. Bibliografie .................................................................................................................................. 20

tabellen Tabel 3-1 Screening for asymptomatic coronary artery disease .......................................................... 16 Tabel 3-2 Screening for high blood cholesterol and other lipid abnormalities ..................................... 16 Tabel 3-3 Screening for hypertension ................................................................................................ 16 Tabel 3-4 Screening for asymptomatic carotid artery stenosis ............................................................ 16 Tabel 4-1 Sterfte per arrondissement 1993-95, ICD-9 410-414 ; Standardised Mortality Ratio’s (betrouwbaarheidsintervallen). .................................................................................................. 18

Bijlagen B 1 / 22


Bijlagen B 2 / 22


1. Gezondheidsdoelen – Instellingen – Ondernomen Acties 1.1. In Europa : WGO : "TARGETS" Het verminderen van de cardiovasculaire sterfte behoort tot de WGO Health For All Targets (1;2)

Doelstelling 4: vermindering chronische ziekten Tegen het jaar 2000 dient er een aanhoudende en voortdurende vermindering te zijn van de morbiditeit en invaliditeit te wijten aan chronische ziekten in de regio. Deze algemene doelstelling kan bereikt worden door: … minstens één derde vermindering in diabetesverwikkelingen, vooral blindheid, nierinsufficiëntie, amputaties en coronaire hartaandoeningen … ..

Doelstelling 9: vermindering hart- en vaat aandoeningen Tegen het jaar 2000 zou bij de bevolking onder de 65 jaar de sterfte door ziekten van de bloedsomloop tenminste 15% verminderd moeten zijn en er zou moeten vooruitgang gekomen zijn in het verbeteren van de levenskwaliteit van alle personen die lijden aan een ziekte van de bloedsomloop. Dit kan verwezenlijkt worden door: − preventieve maatregelen, gericht op de voornaamste risicofactoren: overgewicht, hypercholesterolemie, roken, gebrek aan lichaamsbeweging − verbeterde toegankelijkheid tot aanvaardbare en effectieve diagnose (incl. vroegtijdige -) en behandeling − beter aanbod van fysische, psychologische en sociale rehabilitatie voor mensen met cardiovasculaire aandoeningen

1.2. In België De bevordering van alle facetten van de leefstijl komt de cardiovasculaire preventie ten goede : voldoende adequate lichaamsbeweging , niet roken, gezonde voeding, beperking van het overmatig alcoholgebruik, stressmanagement, … We kunnen hier echter moeilijk een lijst publiceren van alles wat ter bevordering van een gezonde leefstijl ondernomen wordt in België. Het is echter wel nuttig hier een aantal adressen te publiceren van overkoepelende organisaties, die dan verdere inlichtingen kunnen verstrekken. Heel wat initiatieven zijn niet specifiek op cardiovasculaire preventie gericht, maar komen ze toch ten goede, zoals rookstop (tegen longkanker), gezonde vetarme vezelrijke voeding (tegen colonkanker, borstkanker, ea). Meer in het domein van secundaire (en tertiaire) preventie dienen hier enkele organisaties vermeld die een belangrijke spelen rol in het verstrekken van informatie naar p atiënten en artsen toe, het organiseren van consensus en beïnvloeden van het beleid. Ze kunnen ook rekenen op de ondersteuning van farmaceutische firma’s.

Bevoegdheden en instellingen Gezondheidspromotie Op administratief vlak is Gezondheidspromotie in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de taalgemeenschappen. Deze wordt in de Vlaamse Gemeenschap gecentraliseerd door het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie ([email protected] ) In de Franse Gemeenschap wordt dit verwezenlijkt door het Directoraat Generaal ([email protected] ) en de scholen voor volksgezondheid van drie universiteiten ULg (ULg – APES: méthodes d’intervention et d’évaluation [email protected] ), UCL (documentation, recherche, formation http://www.md.ucl.ac.be/entites/esp/reso ) en ULB (système d’information en promotion éducation santé (‘SIPES): recherche, formation évaluation http://www.ulb.ac.be/esp/promes).

Bijlagen B 3 / 22


Gezondheisplanning en –doelstellingen: Alhoewel een vermindering van de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit niet als dusdanig voorkomt in de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen, hebben twee van de Vlaamse Gezondheidsdoelen hier toch een verband mee, nl. een vermindering van het aantal rokers en een vermindering van het gebruik van vetten in de voeding en een verhoging van het gebruik van veta rme en vezelrijke voeding. Het vijfjarenplan van de Franse Gemeenschap heeft cardiovasculaire aandoeningen als één van de zes prioritaire gezondheidsproblemen weerhouden.

Instellingen die een rol spelen in de primaire of secundaire preventie BFK : Belgische Federatie tegen Kanker: Een aantal interventies die een preventie van kanker beogen zijn ook werkzaam in het voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen. Het Belgisch Werk tegen Kanker en de Belgische Vereniging tegen Kanker zijn niet zolang gel eden gefusionnerd tot een Belgische Federatie tegen Kanker Deze Federatie is apolitiek en onafhankelijk. Het is enkel met de vrijgevige hulp van haar leden dat ze haar doelstellingen kan nastreven. Haar werking is op lange termijn en met een nationale dr aagwijdte. Meerdere van haar acties hebben ook een impact op de primaire (en primordiale) preventie van hart - en vaataandoeningen, bv : − − − − −

Nationaal Symposium: "Voeding en Kanker" Een boekje in zakformaat met de basisregels van een evenwichtige voeding Meerdere informatiemappen over voeding en tabaksgebruik Werking rond tabaksgebruik : “netwerk ziekenhuizen zonder tabak", "geboren worden en groeien zonder tabak" deze federatie is lid van de nationale coalitie tegen tabak

Leuvensesteenweg, 479 1030 Brussel www.kanker.be De Vlaamse Diabetes Vereniging (V.D.V.) overkoepelt 25 plaatselijke afdelingen die instaan voor dagelijkse hulp en begeleiding van diabeten, o.a. verdeling van materiaal aan gereduceerde prijzen, en belangenverdediging algemeen. Ze geeft een tijdschrift uit en staat in voor andere educatieve activiteiten Vlaamse Diabetes Vereniging Ottergemsesteenweg 456 9000 Gent tel 09 220 05 20 fax 09 221 00 82 Diabetes info lijn: gratis 0800 - 96 333 Website: www.diabetes-vdv.beEmail : vdv@diabetes -vdv.be Voorzitter : Dr. Frank Nobels OLV Ziekenhuis Aalst L'Association Belge du Diabète (A.B.D.) geeft een tijdschrift uit en allerhande diensten aan voor diabetespatiënte, verdeelt materiaal aan verminderde prijzen , informatiefolders, en een telefoonpermanentie Waterloosesteenweg, 935 1180 Brussel tel : 02 374 81 74 fax : 02 374 81 74 Voorzitter prof. R. Krzentowski Belgian Lipid Club Opgericht in 1987-88, v.z.w. Belgische Lipid Club Moerkerkesteenweg 228

Bijlagen B 4 / 22


8310 Brugge 050 35 46 93 [email protected] Voorzitters : Prof.Dr. V. Blaton Laboratorium AZ Sint-Jan – Departement Klinische Chemie Ruddershove, 10 B- 8000 Brugge

Prof. André Scheen Endocrinologie, ULg Sart – Tilman 4000 Liège

Doelstellingen : in formatieoverdracht over lipiden arteriosclerose in relatie tot hart - en vaatziekten bij artsen, paramedisch en verplegend, onderwijs, algemeen publiek, Samenwerking in België: Wetenschappelijke Vereniging Cardiologie, Belgische Cardiologische Liga, Belgisch Hypertensiecomité Samenwerking Internationaal: EAS : European Atherosclerosis Society ; IAS : International Atherosclerosis Society Financiering : Geen overheidsfinanciering, wel steun van de farmaceutische industrie Activiteiten :Vergaderingen , v oorstellingen, symposium met het hypertensiecomité, deelname aan internationale symposia, ondersteuning wetenschappelijk onderzoek Publicaties (van de groep): − Orbita 1998-1999 Excerpta Medica − Video cholesterol 200 (voor huisartsen) – TV geneesheren Medi on − Reeks artikelen in Patient Care − Lipid letter (7 uitgaven) − Aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van hyperlipidemieën. Guidelines via Artsenkrant gratis aan heel het artsenkorps bezorgd Belgisch Comité ter bestrijding van hypertensie / Comité Belge de lutte contre l’hypertension Opgericht 26/02/1972 (staatsblad 11/05/1972) Doelstellingen : de geneesheren in te lichten over de vooruitgang op het gebied van de diagnose, etiologie en behandeling van arteriële hypertensie, het publiek te informe ren over deze aandoening, zowel wat betreft de aard, de evolutie en vroegtijdige opsporing als wat betreft preventie en behandeling. Uitbreiding van het klinisch en fundamenteel onderzoek in dit gebied Lid van de World Hypertension League, International S ociety of Hypertension, European Society of Hypertension Samenwerking met: Belgian Lipid Club, Belgische Vereniging voor Cardiologie, Belgische Cardiologische Liga Geen overheidsfinanciering, bijdrage van de leden, en symposia gebeuren met de logistieke st eun van de farmaceutische industrie Activiteiten : Symposia, deelname wetenschappelijk comité, deelname aan het opzetten van een netwerk, patronage van verscheidene studies (HOT, APTH, SYSTEUR, OVA, THOP), voor 26/10/1999 is een RIZIV consensus conferentie aangaande hypertensie gepland Voorzitter :Prof Dr. Deprez Dienst hart- en vaatziekten RU Gent De Pintelaan 185 9000 Gent tel, 09 240 34 80 fax 09 240 34 62

Président : Prof. M. Leeman Clinique d’hypertension Hôpital Universitaire Erasme (ULB) Route de Lennik 808 1070 Bruxelles

Wetenschappelijke adviesraad : − KUL : Fagard, Lijnen, Staessen − RUG : Bogaert, Clément, Duprez

Bijlagen B 5 / 22


− − − − −

UIA : Herman , Lins, Verpooten VUB : Bourgain, Dupont, Vanderniepen UCL : Deplaen, Pochet, Detry ULB : Demanet, Degaute, Leeman ULg : Carlier, Krzesinski, Rorive

Belgische Cardiologische Liga Opgericht in 1968, ondersteund door een wetenschappelijke adviesraad waarin alle universiteiten van België vertegenwoordigd zijn. Doelstellingen : informatie verstrekken over hart - en vaataandoeningen, middelen om ze te voorkomen organisatie van cardiovasculaire preventie bevorderen, familiale, sociale, en professionele revalidatie van hartpatiënten aanmoedigen Activiteiten : − tweemaandelijks tijdschrift in 40 000 exemplaren − brochures, folders en posters − voordrachten − voedingsadviezen − jaarlijkse organisatie van « week van het hart » − gratis opsporingsonderzoeken (in samenwerking met huisarts en specialist) − samenwerking met de pers − revalidatie : ondersteuning van « clubs voor hartpatiënten » Financiële middelen: privé bijdragen en giften, legaten en erfenissen, giften van bedrijven en instellingen Elyzeese Veldenstraat 43 1050 Brussel 02 / 649 30 90 – 649 85 37 AIPMCV : Association Interuniversitaire pour la Prévention des Maladies Cardio-Vasculaires : Gesticht in 1982 Doelstellingen : promotie in Franstalig België van preventie van hart - en vaataandoeningen. Leden : de drie Franstalige universiteiten (UCL, ULB ULg,) en de Provincie Luxemburg. Activiteiten : oorspronkelijk, deelname aan het MONICA project, in de provincie Luxemburg. Voortzetten van het register acuut infarct in deze provincie, en van de registratie van invasieve coronaire interventies. Studie van risicofactoren bij kinderen en adolescenten in de provincie Luxemburg Administrateurs (2000) : B Boland, Christian Brohet, Yves Geuning, Michel Jeanjean, Jean -Marie Krzinski, Marc Renard, Voorzitter : Dr. Michel JEANJEAN, unité d’épidémiologie, UCL , Clos Chapelle aux Champs, 30 (EPID 30.34) – B-1200 – Brussel. Tel 02.764.30.27 ; fax 02.764.33.28

WVVH : Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen : Sint Hubertusstraat 58, 2600 Berchem Tel (03) 281 16 16 Fax (03) 218 51 84 Website : www.wvvh.be email : [email protected] De WVVH is de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen die het wetenschappelijk, maatschappelijk en wijsgerig verantwoord uitoefenen van de

Bijlagen B 6 / 22


huisartsgeneeskunde bevordert. De afdeling Preventie ontwikkelt aanbevelingen voor goede preventieve medische praktijkvoering. Momenteel wordt een tekst rond ‘Huisarts en voedingsadviezen’en ‘de aanpak van problematisch alcoholgebruik’ontwikkeld. Voor de verschillende aanbevelingen worden ook deskundigheidsbevorderingspakketten opgesteld. Tevens biedt de afdeling ondersteuning aan voor de LOGO’s (lokaal gezondheidsoverleg). Dit alles kadert binnen een convenant met de Vlaamse overheid. Binnen de Gemengde Commissie Preventie van het Vlaams Huisartsenparlement, bepaalt de WVVH mee de krijtlijnen en acties binnen de preventieve gezondheidszorg, ook in het kader van de preventie van hart- en vaatziekten. Binnen de afdeling preventie functioneert een stuurgroep en taakgroep preventie, met als respectievelijke voorzitters Jos Van Bragt en Frans Govaerts.

SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale Rue de Suisse, 8 B-1060 Bruxelles tel 02 533 09 80 fax 02 533 09 90 Website : www.ssmg.be Email : [email protected] In deze wetenschappelijke vereniging zijn twee personen specifiek belast met deze materie : Dr. Geneviève BRUWIER, huisarts te Visé, is verantwoordelijk voor de commissie evaluatie van het IRE (Institut de Recherche et d'Epidémiologie de la SSMG) en dus ook voor de RBP : Recommandations de Bonne Pratique, of aanbevelingen voor een goede praktijkvoeri ng) ([email protected] ) Dr. Pierre LEGAT, huisarts in La Hestre, is verantwoordelijk voor de commissie hart - en vaatziekten in het instituut voor preventieve geneeskunde van het SSMG ( [email protected])

Richtlijnen voor een goede praktijkvoering – Standaardisering – Kwaliteit van de preventieve en curatieve zorgen. Er bestaat een overeenkomst tussen de SSMG en de WVVH die geleid heeft tot het opstellen van richtlijnen voor een goede praktijkvoering i.v.m. opsporing en behandeling van hypercholeste rolemie in de huisartspraktijk (3). Na een test van deze aanbevelingen door de Franstalige huisartsen zullen deze richtlijnen aangepast en vertaald worden voor gebruik door Nederlandstalige huisartsen. De eerste guidelines werden in maart 2000 bij alle Franstalige huisartsen verspreid. Er zullen regelmatig artikels verschijnen in La Revue de la Médecine Générale (tijdschrift van de SSMG, zoals Huisarts Nu dit is voor de WVVH). Er is ook een presentatiemodule voorzien voor de GLEMS (equivalent van de LOK’s).

Bijlagen B 7 / 22


2. Databronnen Hier komt een lijst van registratiesystemen, wetenschappelijke publicaties en conta ct adressen voor onderzoek dat nog aan de gang is. Bepaalde scholen voor Volksgezondheid, zoals de RUG en ULB bieden een overzicht van hun onderzoeksprogramma op internet, voor andere is deze informatie moeilijker te vinden. In MORBIDAT 1 wordt een meer gedetailleerde beschrijving van deze databronnen geboden, ook adressen, contactpersonen en publicaties.

2.1. Databronnen voor sterftegegevens Gebruikte codering De ICD-10 codering is vanaf 1/1/1998 in heel België in gebruik. Er is nog geen officiële Belgische overlijdensstatistiek beschikbaar die daarop berust. De meest recente statistieken zijn van 1999 voor de Vlaamse Gemeenschap en van 1995 voor België (4) (5).

Bespreking van de datakwaliteit Het certifiëren en coderen van de overlijdens door hart - en vaataandoeningen is niet altijd optimaal gebeurd. Gelukkig is daar de laatste jaren, door het centraliseren van de codering van de overlijdenscertificaten verbetering in opgetreden. Vooral bij het gebr uik van oorzaakspecifieke sterftecijfers van vóór 1993 is voorzichtigheid geboden wanneer het tijdsreeksen of pr ovinciale of regionale verschillen betreft. In geval van overlijden door myocardinfarct (ICD-9 410) tengevolge van arteriosclerose (ICD-9 440), mag deze laatste niet als oorspronkelijke doodsoorzaak gecodeerd worden maar wel het infarct (ICD -9 410). Dit is de “linkage regel” (ICD -9 regel 7). Deze regel werd echter in het verleden niet zo nauwkeurig gevolgd, zodat wanneer mortaliteitscijfers g ebruikt worden zonder voorafgaande analyse, men beter een brede waaier van doodsoorzaken door hart- en vaataandoeningen groepeert. Zo werd, bij voorbeeld, het linken van doodsoorzaken (ICD-9 410-414 ; 430-438 ; 441-444) met oorspronkelijke doodsoorzaak 440 (atherosclerose) niet toegepast in 53% van de gevallen in 1981, niet in 31% in 1989, maar in 1993, na het invoeren van de centrale codering in het Vlaams Gewest werd de regel correct toegepast in 98.8% van de gevallen (6). In het Waals Gewest, en Franstalig Brussel werd het centraal coderen progressief ingevoerd, van 1988 tot 1993. MONICA Gent heeft de overlijden scertificaten van 1983 tot 1991 van Gent vergeleken met de gegevens uit het MONICA register Gent en gevonden dat 41.2% van de door hen geregistreerde fatale AMI’s (ICD-9 410-410) niet als dusdanig in de officiële overlijdensst atistieken voorkomen. Een deel van de acute coronaire sterfte wordt mogelijks als een van de complicaties ervan gecodeerd (ritmestoornissen, hartsdecompensatie, … .). Ongeveer 70 % van de door MONICA geregistreerde fatale AMI’s komen toch met een cardiale doodsoorzaak in de officiële overlijdensstatistiek terecht (7). Ook in andere landen en meer recent is de interpretatie van ICD coderingsregels niet overal even goed: er werd geschat dat 20% van het verschil in sterfte door hart - en vaataandoeningen tussen Groot Brittanië en Frankrijk kan toegeschreven worden aan verschillen in het coderen (8).

2.2. Databronnen voor morbiditeit Infarctusregisters Het MONICA project liep van 1983 tot 1992 in de steden Gent en Charleroi (verantwoordeli jken: prof. G. De Bakker en Prof. M. Kornitzer) en van 1985 tot 1992 in de provincie Luxemburg (Prof. M. Jeanjean). In 1992 werd het MONICA project stopgezet. De drie registers bleven echter bestaan,

1

http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/index.htm

Bijlagen B 8 / 22


onder andere met financiering door de Gemeenschappen 2. Cerebrovasculaire aandoeningen worden niet geregistreerd in MONICA. De 3 registers noteerden de voor MONICA verplichte variabelen : infarct en acute coronaire accidenten (geen instabiele angor). In de provincie Luxemburg werden ook post -infarct invasieve interventi es geregistreerd (coronarografie, overbrugging, dilatatie) alsook inform atie over diabetes. Er wordt binnen de MONICA registratie intens gewerkt om de volledigheid van de registratie te kunnen verzekeren. Zoals hierboven vermeld toonde een vergelijking met de overlijdensst atistiek (tot 1991) in Gent aan dat deze laatste in vergelijking met MONICA bijna de helft van de gevallen niet correct registreerde. Internationale vergelijkingen en toetsen, binnen het kader van een WGO project, zorgen ook voor een afdoende kwaliteitscontrole (9-13) Alhoewel het WGO MONICA project in 1992 tot een einde kwam, bleven in België een aantal registraties verder werken en werden uitgebreid. Er werden er ook nieuwe opgezet. Hierna volgt de lijst: MONICA Charleroi Verantwoordelijke: Prof. M. Kornitzer Acute coronaire aanvallen Financiering Franse Gemeenschap MONICA Gent Verantwoordelijke: Prof. G. De Backer Acute coronaire aanvallen In 1998 werd overwogen om ook cerebrovasculaire accidenten te monitoren maar aangezien het gebied (250 000 personen) te klein bevonden werd om trends vast te stellen, b esliste men het toch niet te doen. Financiering Vlaamse Gemeenschap MONICA Brugge Verantwoordelijke: Prof. G. De Backer Acute coronaire aanvallen Testfase in 1997 De registratie loopt vanaf 1 januari 1999. Financiering Vlaamse Gemeenschap MONICA Luxemburg Verantwoordelijke: prof. M. Jeanjean Periode: 1985-1992 (MONICA), 1992-1999 (geen einddatum voorzien) provincie Luxemburg, Ministerie van Tewerkstelling en arbeid, ORBEM, FOREM Acute hartinfarcten en coronaire interventies, incl. coronarographie Financiering: Franse Gemeenschap + Fond Franqui, ASLK, farmaceutische industrie, Registre des infarctus de Liège Verantwoordelijke: Prof. Reginster (Département Santé Publique ULg) Contactpersoon: Isabelle Paul Periode: Loopt sedert 1998 Gelijkaardige registratie als in de provincie Luxemburg Financiering : Communauté Française Wallonie Brussel Le Centre Verantwoordelijke : Prof. M. Jeanjean et Observatoire Santé en Hainaut In 8 Henegouwse gemeenten (La Louvière, Morlanwez, Seneffe, Chapelle -Lez-Herlaimont, Manage, … ) in "Le Centre" gaat eenzelfde registratie door. Eerst werden enkel in de plaatselijke ziekenhuizen (Tivoli en Jolimont) gegevens verzameld, later ook in Nivelles, Lobbes, Soignies en T ubize. Ongeveer 90 % van de gevallen worden in twee ziekenhuizen opgenomen. De bedoeling is vooral een lokaal actieprogramma informatief te ondersteunen. Het MONICA protocol wordt gevolgd.

Andere informatiebronnen rond morbiditeit Registre de la décompensation cardiaque basé à l'hôpital de Mont Godinne Voor hartdecompensatie bestaat er ook een hospital based register in het ziekenhuis Mont Godinne. Verantwoordelijken : Martine De Cock (UCL), Dr. Marchandise (Mont Godinne).

2

In Gent werd het project pas terug opgestart in 1995.

Bijlagen B 9 / 22


Peilpraktijken Verantwoordelijke: Dr. V. van Casteren, WIV Registratie : Nieuwe gevallen hartinfarct gezien door huisartsen van 1985 tot 1987; CVA registratie in 1984, 1989, 1998-99. Registratie via het =Elektronisch Medisch Dossier (Dossier Médical Informatisé)(EMDMI) Pilootproject Verantwoordelijke: Dr. V. van Casteren, WIV In het kader van een conventie met de federale overheid wordt een project voorbereid i.v.m. registratie via het EMD van de huisarts. Hierbij is de voornaamste doelstelling het organiseren van een geïnformatiseerde ge gevensverzameling van een aantal specifieke parameters (cardiovasculaire risicofactoren en chronische ziekten) in een netwerk van huisartsen. Het gaat in de eerste plaats om een pilootstudie waarbij de haalbaarheid wordt nagegaan om in de toekomst het EMD aan te wenden als instrument voor het bekomen van epidemiologische gegevens. Het project beoogt om gedurende een periode van 2 maanden bij een groep van 50 geïnformatiseerde artsen op prospectieve manier informatie te bekomen over specifieke cardiovascula ire risicofactoren en chronische ziekten. De doelgroep is de bevolkingsgroep tussen 50 en 74 jaar. Financiering: Federaal Ministerie van Volksgezondheid. GezondheidsEnquête door middel van Interview Verantwoordelijke: Dr. J. Tafforeau, WIV De prevalentie van zelfverklaarde ernstige hartziekten, risicofactoren, zorgenverbruik en gebruik van preventieve diensten werd ingeschat bij een representatief staal van de totale Belgische bevolking. Financiering : Federaal Ministerie van Volksgezondheid, Gemeensc happen en Gewesten. Minimaal Klinische Gegevens (MKG) De MKG databank biedt informatie over ziekenhuisopnamen en chirurgische ingrepen, dus ook voor cardio-vasculaire pathologie. Deze databron werd echter nog niet zeer grondig verkend 3 (het eerste doel van deze registratie is immers niet epidemiologisch). Verantwoordelijke : Federaal Ministerie van Volksgezondheid. Daarenboven loopt momenteel op de UCL een onderzoeksproject rond de mogelijkheid deze MKG data voor epidemiologisch onderzoek te gebruiken. Een van de themata van dit onderzoek is acuut myocardinfarct (Ecole de Santé Publique, prof R. France, Dr. D. Grodos).

2.3. Databronnen over de prevalentie van risicofactoren Gezien deze risicofactoren zeer talrijk zijn, is het uiteraard bijna onmogelijk een v olledige lijst op te stellen van alle mogelijke databronnen die daar het belang, de distributie en de trends van aangeven. Er bestaan meerdere publicaties en heel wat onderzoeksprojecten zijn aan de gang. Hierna volgt een lijst, die zeker niet exhaustie f is. − prevalentie van risicofactoren in de algemene bevolking − " in het arbeidsmilieu − " bij kinderen en adolescenten

In de algemene bevolking BIRNH Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health - en 1979-1984 (14-16). Gezondheids Enquête door middel van interview Deze werd voor de eerste maal in België gehouden in 1997. De module Leefstijl bevatte vragen over voedingsgewoonten, lichaamsinspanning, rookgewoonten, … Deze enquête ging niet gepaard met een medisch onderzoek noch een bloedafname. Het steekproef is voldoende groot en representatief om vergelijkingen tussen de Gewesten toe te laten. De resultaten zijn beschikbaar op Internet 4 en de brute

3

Ondertussen verscheen de eerste atlas (45), met daarin een verdeling per arrondissement van het voor leeftijd en geslacht gestandaarde opnamecijfer voor opnamen met ischemische hartaandoeningen als hoofddiagnose.

4

http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm

Bijlagen B 10 / 22


data worden ter beschikking gesteld van onderzoekers, mit s aanvraag bij de dienst Epidemiologie van het WIV. MONICA Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases. Naast de hierboven vermelde registratie van incidentie, werden er ook enquêtes georganiseerd bij de bevolking, in 1988, 1990 en 1992 die de prevalentie van de risicofactoren inschatten. (17-19). Het register MONICA Luxemburg heeft ook meerdere complementaire onderzoeken opgezet: het prospectief volgen van 2000 personen sinds 1985, een genetische studie van infarct bij jongeren, prevalentie van risicofactoren bij kinde ren en jongeren (hypertensie en obesitas) (20), prevalentie van diabetes, het verband tussen insuli neresistentie en hartinfarct. CATI Het MONICA-register van Charleroi heeft twee telefonische enquêtes gevoerd bij de populatie in de betrokken regio, in samenwerking met het Henegouws Gezondheidsobservatorium. HBSC : Jongeren en gezondheid / "Santé des jeunes" Hetzelfde Gezondheidsobservatorium heeft ook enquêtes uitgevoerd bij kinderen van de Henegouwse scholen (21). PIH Antwerpen Het Provinciaal Instituut voor Hygiëne van Antwerpen heeft een gezondheidsenquête door middel van interview opgezet in 1996 (22). Deze berust op de vragenlijst en methoden die in Nederland gebruikt worden. Ze betreft de provincie Antwerpen, exclusief de stad Antwerpen. HELP Hypertension Evaluation in a Large Population : onderzoek bij 17.983 patiënten met hypertensie bij 924 huisartsen. Contact : profs G. Rorive (Ulg) en D. Clément (RUG) 5.

In het Arbeidsmilieu De periodieke onderzoeken die uitgevoerd worden binnen het wettelijk kader van arbeidsgeneeskunde kunnen een zeer grote databank opleveren. Mits de data geregistreerd worden in een gestandaardiseerd formaat en het systeem goed opgevolgd wordt, kan een redelijke kwaliteit verzekerd worden. Mocht dit het geval zijn, leverde dit data op met een zeer goede prijs -kwalitei tverhouding. Het nadeel is echter dat de studiepopulatie niet echt een representatief staal uitmaakt van de totale bevolking. Er werd nogal wat onderzoek uitgevoerd in dit kader. Physical Fitness Study 1977-1978 (23;24). ORCA In 1992-1993 begon de Rijksuniversiteit Gent een onderzoek bij 770 mannelijke werknemers in 4 bedrijven. Het ging er vooral om de verdeling van de verschillende fenotypes apolipoproteine A et bepalen en haar verband met d e bloedlipiden (25;26). IDEWE De doelstelling van de IDEWE dataverwerking is de surveillance van de gezondheidstoestand van de actieve bevolking, en het organiseren van specifieke epidemiologische en ergonomische studies. Diagnosen of klachten worden door de arbeidsgeneesheer geregistreerd tijdens het verplicht preventief medisch onderzoek in de bedrijven in verschillende beroepssectoren. Elk jaar worden er meer dan 170.000 personen onderzocht (Moens, Van Gaal, Lahaye, De Raeve, et al) (27). RTT Prevalentie van risicofactoren ineen bevolking van 2. 956 vrijwilligers die deelnamen aan een project cardiovasculaire preventie. (28;29). Een andere interventiestudie is gepland in het arbeidsmilieu, in samenwerking met een Italiaans project. Het krijgt de steun van de farmaceutisc he nijverheid (statines). Verantwoordelijke : Dr. R. Hannut, Centrum voor Cardiovasculaire Preventie.

5

HELP Study XVIe dagen voor Hypertensie, 11-12 december 1997 Paris (ASTRA Pharmaceuticals)

Bijlagen B 11 / 22


Bij kinderen en adolescenten HBSC Health Behavior in School -aged Children. Zoals voor MONICA, wordt de kwaliteit van dit onderzoek verzekerd door de deelname aan een internationaal netwerk. De tweejaarlijkse enquêtes in scholen zijn mogelijk dank zij een financiële steun van de Gemeenschappen (30-33). Luxemburg Child Health Study Dit onderzoek concentreert zich op obesitas en hypertensie, en hun determinanten bij kinderen (34-40). Schoolgeneeskunde In de Vlaamse Gemeenschap wordt een registratiesysteem gevoed met data van het periodieke onderzoek door het Medisch Schooltoezicht (MST). Het staat niet vast dat hieruit zinvolle informatie omtrent cardiovasculaire risicofactoren kan gehaald worden. Toch kon men bv. anthropometrische data gebruiken en zo bv. de BMI inschatten op bevolkingsniveau, en er t endensen in vinden. BMI is echter een moeilijk te gebruiken maat bij kinderen en adolescenten : de variaties zijn erg groot, vooral tijdens de groeifaze en het is niet zeker dat er goede referentiewaarden bestaan. KULeuven De Katholieke Universiteit va n Leuven heeft onderzoek gevoerd naar de fysieke conditie bij schoolgaande jeugd. De WVVJ (Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg) voert eveneens een interventiestudie in dit verband (41-43) in (44) Observatoire de la Santé du Luxembourg Dit provinciaal Gezondheidsobservatorium heeft bijzondere aandacht voor de voedingsproblematiek. Reeds tweemaal werden met een jaar tussentijd een steekproef kinderen ond erzocht en ondervraagd. In de tussenperiode vond een interventieprogramma gezondheidspromotie plaats. De resultaten zijn voorzien voor 1999 (M. Guillaume). ADEPS (Franstalige tegenhanger van BLOSO) heeft in 1994 een onderzoek opgezet over de fysieke conditie bij kinderen: EUROFIT 6.

2.4. Databronnen over het zorgaanbod, -gebruik en -kwaliteit Het pilootproject over haalbaarheid en bruikbaarheid van het Elektronisch Medisch Dossier (EMDMI) om de zorgkwaliteit te verzekeren, is hier een vermelding waard. Het MONICA-onderzoek van Gent en Charleroi biedt hier ook informatie over. Het Gezondheidsobservatorium van Henegouwen voert met Prof. Jeanjean een interventiestudie rond primaire en secundaire preventie door huisartsen. De resultaten zijn nog niet beschikbaar .

6

Mr Guillaume G. 413 28 96, Mr. Brégy 413 29 08

Bijlagen B 12 / 22


2.5. Onderzoek rond cardiovasculaire epidemiologie Universiteiten ULB, Ecole de Santé Publique7 Verantwoordelijke : Prof. Marcel KORNITZER ([email protected] ) − Multicenter studies rond de behandeling van acuut myoca rdinfarct − Statistische data over voedingsgewoonten, rookgewoonten en incidentie van hartinfarct : § Levenskwaliteit na 65 jaar: follow -up van het BIRNH onderzoek § Onderzoek, in de Franse Gemeenschap, van het verband tussen jobstress, absenteïsme en de incid entie van hart - en vaataandoeningen (JACE) − Volgen van de incidentie hartinfarct in de streek van Charleroi (MONICA) − Preventieprogramma's in de bevolking (project Carolo -Cardio-santé) − Concipiëren van modellen over zorggebruik en de financiële implicaties e rvan. − UCL (Université Catholique de Louvain) Verwerking en analyse van de gegevens van het MONICA register van de provincie Luxemburg. contactpersoon : Dr. Jeanjean ([email protected] ). Daarnaast wordt complementair onderzoek gevoerd: prospectief volgen van 2000 personen sinds 1985, genetica van hart- en vaatziekten bij jonge personen, prevalentie van risicofactoren bij kinderen en adolescenten, prevalentie van diabetes, verband tussen insulineresistentie e n hartinfarkt. UG, Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidszorg8 http://allserv.rug.ac.be/~cvereeck/mg − Epidemiologie en Preventieve Gezondheidskunde − Coördinator: Prof. Dr. G. De Backer : [email protected] Overzicht van de in 1998 lopende projecten in de onderzoekseenheid "Epidemiologie en Gezondheidszorgonderzoek" - Behandeling van patiënten met acuut myocardinfarct in de klinische praktijk (G. De Backer, N. Popelier e.a.). Met de steun van de Belgische Vereniging voor Cardiologie werd in 1997 een studie ontworpen teneinde een betrouwbaar beeld te krijgen hoe patiënten met een acuut myocardinfarct thans in Belgische Ziekenhuizen worden behandeld. Dit onderzoek kadert in de toenemende interesse om de klinische praktijk te toetsen aan aanbevelingen die door expertcomités werden gemaakt. Gegevens zijn beschikbaar eind 1998. - Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases (MONICA -Project) (S.De Henauw, G.De Backer e.a.). In 1998 werd op vraag van de Vlaamse Gemeenschap een pilootstudie uitgevoerd omtrent de haalbaarheid van het uitbouwen van een register voor acute coronaire aandoeningen in Brugge. Een netwerk werd ontwikkeld en een haalbaa rheidstudie werd uitgevoerd. Het register startte definitief op 1 januari 1999. - De European Atherosclerosis Research Studies I en II zijn twee door de Europese Unie geconcerteerde acties. EARS I maakt deel uit van het IV Medical and Health Research Prog ramme, EARS II van BIOMED I. De Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidskunde neemt deel aan deze studie als rekruteringscentrum. Beide studies bestuderen het relatief aandeel van en de interactie tussen genetische- en omgevingsfactoren in atherosclerosis. - Levenskwaliteit na 65 jaar (K. Myny e.a.) Van 1980-1985 werd het Interuniversitair Onderzoek naar Voeding en Gezondheid uitgevoerd, ook gekend als Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health (BIRNH). Na 10 jaar wordt de groep die oorspronkelijk 55-74 jaar was teruggezien en bevraagd naar de huidige gezondheidstoestand, waarbij de nadruk ligt op lichamelijke, mentale en cognitieve functies. Verder wordt een inventaris gemaakt van de zware medische consumptie tijdens de voorbije 10 jaar en van he t huidig medicatieverbruik. De studie wordt gesteund door het Federaal Ministerie

7 8

http://www.ulb.ac.be/esp http://allserv.rug.ac.be/~cvereeck/mg

Bijlagen B 13 / 22


-

-

-

-

-

-

-

van Volksgezondheid. In 1998 werden de eindresultaten voorgesteld. Publicaties zijn in ontwikkeling. BELSTRESS EN JACE (R.Mak, e.a.) Met de steun van de Diensten van de eerst e minister,Wetenschappelijke, Technische en Culturele aangelegenheden( DWTC), het Ministerie van Arbeid en het F.G.W.O. wordt een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar het verband tussen jobstress, werkverzuim wegens ziekte en de incidentie van hart - en vaatziekten (BELSTRESS). Dit onderzoek maakt deel uit van een door de Europese Unie gesteunde geconcerteerde actie binnen BIOMED I (JACE). Het onderzoek heeft tot doel bij 25 000 mannen en 5 000 vrouwen van 35 -59 jaar gepercipieerde jobstress te beschrij ven, de relatie te analyseren tussen stress en werkverzuim wegens ziekte en tussen stress en incidentie van hart - en vaatziekten, onafhankelijk van andere gekende risicofactoren. Het veldwerk van deze studie werd in mei 1998 afgewerkt. De follow -up is aan gang. Publicatie van resultaten zijn voorzien voor begin 1999 . APO E EUROPE (G.De Backer, D.De Bacquer) In het kader van een geconcerteerde studie binnen BIOMED II (DG XII EU) wordt meegewerkt aan het Apo E Europe Program. Deze studie heeft tot doel de verdeling van het Apo E fenotype en van de Apo E concentratie in Europa te beschrijven en daarenboven gevallen -controlestudies uit te voeren cross-cultureel over de relatie van Apo E fenotype/concentratie tussen patiënt met coronair lijden versus controles en tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer versus controles. G.De Backer maakt deel uit van de Project Management Group (PMG) van Apo E Europe. EUROASPIRE (D.De Bacquer e.a.) Met de steun van de Europese Vereniging voor Cardiologie werd in 1995 een on derzoek uitgevoerd in 9 Europese regio's naar de manier waarop secundaire preventie van coronairlijden in praktijk wordt omgezet. Via dossierstudie en interviews van meer dan 4000 patiënten werd een bilan opgemaakt van de aandacht die besteed wordt aan de omkeerbare risicofactoren tijdens het ziekenhuisverblijf en in de daarop volgende maanden. Alle verzamelde resultaten werden in de onderzoekseenheid van de Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde geanalyseerd. De resultaten werden gepubliceerd. Een EURO ASPIRE II project werd in 1998 voorbereid. ORCA (L.Braeckman, D.De Bacquer, e.a.) Het ORCA onderzoek (Opsporing van risicofactoren na cardiovasculaire ziekte) is een bevolkingsonderzoek dat met de steun van Levenslijn werd gerealiseerd. Nieuwe biochemisch e analyses werden op bepaalde stalen uitgevoerd in het kader van nieuwe inzichten m.b.t. haptoglobine polymorfismen en C.R.P. RUTH-studie (Raloxifene use for the heart) (G.De Backer, R.Mak) In een gerandomiseerde, gecontroleerde dubbel blind studie wordt het effect van raloxifene in de preventie van cardio-vasculaire aandoeningen bij post -menopausale vrouwen nagegaan. Deze studie zal l0.000 deelneemsters omvatten in 26 landen en zal lopen tot 2004. Prof.De Backer is nationaal coördinator. Dr. Mak is medic al monitor voor Vlaanderen. Epidemiologisch onderzoek naar de rol van en de interactie tussen immunologische, infectieuze en inflammatoire biomarkers bij coronaire hartziekten (R.Mak, G.De Backer). In dit epidemiologisch onderzoek dat wordt uitgevoerd met een krediet van het FWO -Vlaanderen via Levenslijn 1998 wordt in een gevallen - controle studie, in een transversaal onderzoek bij gezonde personen en in een prospectieve "nested case -control" studie, het belang en de interactie onderzocht van een reeks biomarkers die te maken hebben met inflammatie, infectie en immuniteit. De onderliggende hypothese houdt verband met nieuwe inzichten in het belang van ontstekingsreacties in atherothrombotische hart - en vaatziekten. De biologische bepalingen zijn thans aan gang. Resultaten van de twee eerste delen kunnen verwacht worden in 1999. BIRNH follow up studies In het begin van de jaren 1980 werd het Belgian Interuniversity Research on Nutritional Health uitgevoerd. In een representatief staal van de Belgische bevolki ng werd een onderzoek uitgevoerd naar voeding en gezondheid. Deze cohorte van +/- 11.000 mannen en vrouwen werd gedurende 10 jaar gevolgd naar oorzaakspecifieke sterfte. Met deze resultaten worden nu enkele "nested case control" studies opgezet over : het verband tussen de Selenium bloedspiegel en kankersterfte, het verband tussen het haptoglobine polymorfisme en de sterfte tengevolge van cardiovasculaire ziekten en het verband tussen het CRP concentratie en de sterfte tengevolge van cardiovasculaire ziekten. De protocols van deze studies werden ontworpen en de analyses zijn thans in uitvoering.

Bijlagen B 14 / 22


Andere − Opstarten van een infarctregister voor Luik, Prof. J.Y. Reginster, Université de Liège. − Onderzoek naar de genetische determinanten voor hypertensie, R. Faga rd, Katholieke Universiteit Leuven. − Relatie tussen perinatale factoren en hart - en vaat aandoeningen bij jongvolwassenen. − Interdisciplinair onderzoek naar de mechanismen voor erfelijke overdracht van arteriële hypertensie in de algemene bevolking, J. Stae ssen, Katholieke Universiteit Leuven ; − Europees project (EPOGH) rond genetische invloeden op hypertensie, J. Staessen, Katholieke Universiteit Leuven..

Gezondheidsobservatoria en lokale instellingen De provinciale gezondheidsobservatoria en andere lokal e instellingen organiseren enquêtes, voeren onderzoek uit en publiceren resultaten. Ze worden daarbij geholpen door universiteiten en andere wetenschappelijke instellingen Het Provinciaal Instituut voor Hygiëne van Antwerpen heeft in de provincie meerdere enquêtes gehouden naar voedingsgewoonten, alsook een eigen gezondheidsenquête door middel van interview. Het Gezondheidsobservatorium van Henegouwen heeft met de ULB samengewerkt in het opvolgen van hun interventies door middel van telefoonenquêtes. Car olo-Cardio-Santé9 is een vereniging die ontstaan is na de eerste MONICA-Charleroi onderzoeken. Haar doelstelling is de cardiovasculaire gezondheid in Charleroi te verbeteren. Er bestaat een gelijkaardig programma in de regio "le Centre" (Henegouwen). Er werd daar ook een register opgestart om de informatie te bekomen die onontbeerlijk is om deze acties te ondersteunen. De LOGO’s (Lokale Organisatie GezondheidsOverleg) dienen ook informatie op te halen, ter ondersteuning van hun acties om de vijf gezondh eidsdoelstellingen van de Vlaamse Overheid te verwezenlijken Het VIG (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie)heeft momenteel een project lopen dat er naar streeft indicatoren te bepalen om het beheer van de LOGO’s te ondersteunen. Het zal voornamelijk over procesindicatoren gaan.

2.6. Vraag naar en behoefte aan nieuwe informatiebronnen Wat klinische preventie betreft (“primaire” en “secondaire” preventie), moet men prioritair de kennis van de aanbevelingen door het artsenkorps verbeteren en de praktische t oepassing ervan verzekeren, de proportie van de doelpopulatie die effectief bereikt wordt verhogen en de therapietrouw (preventief en curatief) van de patiënten opgenomen in het zorgensysteem verhogen. Dit zijn de prioriteiten voor actie en de prioriteite n voor informatie volgen die. Er is informatie beschikbaar in België. Tot in zekere mate kan beter gebruik gemaakt worden van bestaande gegevens (verkoopscijfers van geneesmiddelen, MKG, RIZIV, gezondheidsenquête door middel van interview, andere,… .) Ma ar er is waarschijnlijk toch behoefte aan een specifiek meetinstrument. Het WIV heeft met een federale financiering de mogelijkheid onderzocht het electronisch medisch dossier bij huisartsen te gebruken om de kwaliteit van de aanpak van hartpatientent na te gaan. Bestaande informatiebronnen dienen in stand gehouden te worden en verder ontwikkeld. De prevalentie van risicofactoren wordt ingeschat door de gezondheidsenquête door middel van interview, bij jongeren door de HBSC studie. Er zijn nog ande re bronnen: CODE2, arbeidsgeneeskunde, … . Bestaande systemen die, zoals MONICA, hun goede werking bewezen hebben, mogen niet stopgezet worden. De standaardisatie die in hun methodiek bereikt werd maakt trendanalyse en nationale en internationale vergelijk ingen mogelijk (We wachten nog op een recente vergelijking Gent – Charleroi). Een uitbreiding van de leeftijdsgroepen is hier aangewezen, gezien de overleving van hartpatiënten nu duidelijk beter is dan toen deze registratie van start ging. Het is ook aa ngewezen de leeftijdsgrens naar boven te trekken om een beter zicht te krijgen op de coronaire pathologie bij vrouwen, waar deze pathologie pas op hogere leeftijd prevalenter wordt. Bevolkingsonderzoek door bevraging en medisch onderzoek in de MONICA-populaties blijven ook aangewezen. Geografische uitbreiding kan ook nuttig zijn, we kunnen immers niet beweren dat Gent en Charleroi representatief zouden zijn voor België. Maar dit is nu geen prioriteit. 9

Dr. Fanny Hoeffelman

Bijlagen B 15 / 22


3. “Guidelines” USA rond screening (1996) Overgenomen uit : “guide to clinical preventive services” from US Preventive Services Task Force Tabel 3-1 Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease Level of Evidence Routine testing, ambulatory, or exercise ECG in middle aged or older persons Routine testing ECG in healthy children, adolescents or young adults, including those undergoing pre participation sports trials

Strength of Recommendation D D

II - 2 III

Tabel 3-2 Screening for High Blood Cholesterol and other Lipid Abnormalities

Routine measurement of total blood or serum cholesterol in : Men aged 35 – 65 yr Women aged 35 – 65 yr Persons aged >65 yr Children adolescents, young adults Routine measurement of HDL-C Routine measurement of triglycerides

Level of Evidence

Strength of Recommendation

I, II – 2 II - 2 II - 2 II - 2 II – 2, III II - 2

B B C C C C

Tabel 3-3 Screening for Hypertension Level of Evidence Periodic bloodpressure measurements in persons aged ≥ 21 years Measure of blood pressure in children and adolerscents during office visits

I II – 2, II – 3, III

Strength of Recommendation A B

Tabel 3-4 Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Level of Evidence Periodic blood pressure measurements in persons aged ≥ 21 years

I, II - 2

Strength of Recommendation C

Strength of recommendations and levels of evidence Strength of recommendation : − good evidence to support the recommendation that the condition be specifically considered in a periodic health examination = “A” − insufficient evidence to recommend for or against … .” = “C” − good evidence to support the recommendation that the condition be excluded from consideration in a periodic health examination = “E” Determination of the strength of recommendation was based on systematic consideration of three criteria : − burden of suffering from target condition, − characteristics of intervention, − effectiveness of intervention (see “quality of evidence”) Quality of evidence: I Evidence obtained from at least one properly randomized clinical trial (RCT)

Bijlagen B 16 / 22


II- 1

Evidence obtained from well designed conttrolled clinical trials wit hout randomisation

II – 2

Evidence obtained from well designed cohort or case control analytic studies, preferably from more than one center or research group

II – 3

Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramati c results in uncontrolled experiments

III

Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies and case reports; or reports from expert committees

Bijlagen B 17 / 22


4. Bijkomende tabellen : Sterfte in België Tabel 4-1 Sterfte per arrondissement 1993-95, ICD-9 410-414 ; Standardised Mortality Ratio’s (betrouwbaarheidsintervallen) 10. arrondissement ANTWERPEN MECHELEN TURNHOUT BRUSSEL HALLE-VILVOORDE LEUVEN NIVELLES BRUGGE DIKSMUIDE IEPER KORTRIJK OOSTENDE ROESELARE TIELT VEURNE AALST DENDERMONDE EEKLOO GENT OUDENAARDE SINT NIKLAAS ATH CHARLEROI MONS MOUSCRON SOIGNIES THUIN TOURNAI HUY LIEGE VERVIERS WAREMME HASSELT MAASEIK TONGEREN ARLON BASTOGNE MARCHE-EN-FAMENNE NEUFCHATEAU VIRTON DINANT NAMUR PHILIPPEVILLE

10

Mannen 0.86 (0.78 ; 0.94) 0.86 (0.72 ; 1) 0.92 (0.79 ; 1.06) 0.94 (0.86 ; 1.03) 0.88 (0.78 ; 0.99) 0.87 (0.75 ; 0.99) 0.92 (0.78 ; 1.08) 0.98 (0.83 ; 1.15) 1.18 (0.8 ; 1.63) 0.95 (0.71 ; 1.22) 0.89 (0.74 ; 1.05) 1.11 (0.89 ; 1.35) 1.03 (0.81 ; 1.28) 0.75 (0.52 ; 1.02) 0.98 (0.68 ; 1.34) 0.98 (0.82 ; 1.15) 0.97 (0.78 ; 1.18) 0.87 (0.62 ; 1.17) 0.85 (0.74 ; 0.97) 0.96 (0.73 ; 1.21) 0.81 (0.65 ; 0.98) 1.36 (1.03 ; 1.73) 1.34 (1.19 ; 1.5) 1.23 (1.04 ; 1.43) 0.93 (0.64 ; 1.27) 1.25 (1.03 ; 1.5) 1.28 (1.03 ; 1.54) 0.98 (0.77 ; 1.22) 1.25 (0.96 ; 1.59) 1.22 (1.1 ; 1.34) 1.17 (0.99 ; 1.36) 1.13 (0.8 ; 1.51) 0.96 (0.82 ; 1.12) 0.88 (0.69 ; 1.08) 0.98 (0.78 ; 1.19) 1.08 (0.7 ; 1.54) 1.44 (0.95 ; 2.03) 1.01 (0.65 ; 1.44) 0.96 (0.63 ; 1.35) 1.05 (0.68 ; 1.51) 1.22 (0.94 ; 1.55) 1.26 (1.08 ; 1.46) 1.23 (0.87 ; 1.65)

*

* *

* * * * * * *

*

*

Vrouwen 0.92 (0.8 ; 1.04) 1.04 (0.82 ; 1.27) 1.02 (0.81 ; 1.26) 0.82 (0.71 ; 0.93) 0.78 (0.64 ; 0.94) 0.96 (0.78 ; 1.15) 0.96 (0.75 ; 1.2) 0.96 (0.74 ; 1.21) 1.19 (0.65 ; 1.89) 1.17 (0.8 ; 1.61) 0.93 (0.71 ; 1.17) 0.97 (0.69 ; 1.3) 1.19 (0.85 ; 1.59) 0.88 (0.52 ; 1.33) 1.31 (0.81 ; 1.93) 1.09 (0.85 ; 1.35) 1.18 (0.88 ; 1.52) 1.22 (0.78 ; 1.75) 0.86 (0.71 ; 1.03) 1.05 (0.72 ; 1.45) 1.1 (0.84 ; 1.41) 1.24 (0.82 ; 1.75) 1.27 (1.08 ; 1.49) 1.12 (0.89 ; 1.39) 1.12 (0.69 ; 1.65) 1.05 (0.77 ; 1.38) 1.13 (0.82 ; 1.49) 0.78 (0.53 ; 1.09) 1.11 (0.73 ; 1.57) 1.04 (0.89 ; 1.2) 1.05 (0.82 ; 1.31) 0.83 (0.46 ; 1.31) 1.11 (0.88 ; 1.35) 1.06 (0.75 ; 1.42) 1.07 (0.77 ; 1.42) 0.76 (0.35 ; 1.34) 1.13 (0.56 ; 1.89) 0.88 (0.44 ; 1.48) 0.75 (0.37 ; 1.26) 1.03 (0.53 ; 1.69) 1.02 (0.67 ; 1.45) 1.3 (1.05 ; 1.58) 1.1 (0.64 ; 1.69)

* *

*

*

Totale Bevolking 0.88 (0.81 ; 0.95) 0.93 (0.81 ; 1.05) 0.97 (0.86 ; 1.1) 0.88 (0.81 ; 0.95) 0.86 (0.78 ; 0.95) 0.91 (0.81 ; 1.01) 0.94 (0.82 ; 1.07) 0.98 (0.85 ; 1.12) 1.21 (0.88 ; 1.58) 1.03 (0.82 ; 1.25) 0.91 (0.78 ; 1.04) 1.06 (0.89 ; 1.25) 1.09 (0.9 ; 1.3) 0.8 (0.6 ; 1.03) 1.1 (0.83 ; 1.41) 1.01 (0.88 ; 1.16) 1.05 (0.88 ; 1.22) 0.99 (0.76 ; 1.26) 0.86 (0.77 ; 0.95) 0.99 (0.8 ; 1.2) 0.91 (0.77 ; 1.06) 1.31 (1.05 ; 1.6) 1.3 (1.18 ; 1.42) 1.17 (1.02 ; 1.32) 0.98 (0.74 ; 1.26) 1.18 (1 ; 1.37) 1.22 (1.02 ; 1.43) 0.91 (0.74 ; 1.09) 1.2 (0.96 ; 1.47) 1.14 (1.05 ; 1.24) 1.12 (0.98 ; 1.28) 1.02 (0.77 ; 1.31) 1.02 (0.9 ; 1.15) 0.95 (0.79 ; 1.13) 1.02 (0.85 ; 1.2) 0.97 (0.68 ; 1.32) 1.33 (0.94 ; 1.78) 0.96 (0.67 ; 1.3) 0.89 (0.63 ; 1.19) 1.05 (0.74 ; 1.41) 1.15 (0.92 ; 1.4) 1.26 (1.11 ; 1.42) 1.19 (0.89 ; 1.52)

Waar het verschil met het nationaal gemiddelde statistisch significant is dit aangegeven met een " * ". de Bonferoni correctie voor multiple testing werd toegepast. Bijlagen B 18 / 22

*

* *

*

* * * * *

*

*


5. Afkortingen ABD ABCC ADA ADEPS AFCAPS/TexCAPS AGE AHA AMI ANAES ARIC AVC BECAIT BD BP BHDPP BI BIRNH BUPA BLC BMI BWK CABG CARDIA CARE CATI CHAOS CHD CHZ CI CLPS CRF CVA CVD EARS EIAS EMDMI ETS FARES FFA FBBC HBSC HDL-c or HDL HELP HERS HOPE HOT HST HTA IAM IC ICD IGT IHD INTERSALT ISH JACE

Association Belge du Diabète Association Belge Contre le Cancer American Diabetes Association Administration Direction Education Physique et Sports Air Force / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Advanced Glycated Endproduct American Heart Association Acuut Myocard Infarct Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé Atherosclerosis Risk In Communities Accident Vasculaire Cérébral Bezafibrate Coronary Atherosclerosis Intervention Trial Bloeddruk Blood Pressure Belgian Heart Disease Prevention Project BetrouwbaarheidsInterval The Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health British United Provident Associati on Limited Belgian Lipid Club Body Mass Index Belgisch Wer tegen Kanker Coronary Artery Bypass Graft Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Cholesterol And Recurrent Events Computer Assisted Telephone Interview Cambridge Heart Antioxydant Study Coronary Heart Disease Coronaire HartZiekten Confidence Interval Centre Local de Promotion de la Santé Cardiovascular Risk Factors CerebroVasculair Accident CerebroVascular Disease European Atherosclerosis Research Studies Etude Interuniversitaire Alimentation et Santé (= BIRNH) Electronisch Medisch / Dossier Medical Informatique Environmental Tobacco Smoke Fondation pour les Affections Respiratoires et l’Education pour la Santé Free Fatty Acids Féderation Belge Contre le Cancer Health Behaviour in School -aged Children High Density Lipoprotein Hypertension Evaluation in a Large Population Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Heart Outcomes Prevention Evaluation Hypertension Optimal Treatment HormoonSubstitutieTherapie Hypertension Artérielle Infarctus Aigu du Myocarde Intervalle de Confiance International Classification of Diseases And Causes Of Death Impaired Glucose Tolerance Ischaemic Heart Disease International Study of Salt and Blood Pressure Isolated Systolic Hypertension Job stress, Absenteeism and Coronary heart disease European cooperative study Bijlagen B 19 / 22


LDL-c or LDL LIPID LOGO MONICA MORE MRFIT NCEP NHLBI NHANES NICE NNT OR ORCA RBP RCT REFIPS RR RUTH SSMG SSSS or 4S SYMPHONY TC TIA VDV VIG VLDL-c or VLDL VRGT VWVJ WVVH WHR WOSCOPS

cooperative study Low Density Cholesterol Long term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Diseases Lokaal Orgaan voor GezonheidsOverleg Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (WHO project) Multiple Outcome Raloxifen Evaluation Multiple Risk Factor Intervention Trial National Cholestérol Education Program National Heart, Lung and Blood Institute National Health And Nutrition Examination Survey National Institute for Clinical Excellence (GB) Number Needed to Treat : le nombre de personnes à traiter pour éviter un évènement (coronarien) Odds Ratio Opsporing van Risicofactoren na CArdio-vasculaire ziekte Recommandations de Bonne Pratique Randomized Clinical Trial Réseau Francophone International de Promotion de la Santé Relatief Risico Raloxifene Use fot The Heart Société Scientifique de Médecine Générale Scandinavian Simvastatin Survival Study whether Sibrafiban or aspirin Yields the Max imum Protection from ischaemic Heart events after acute cOroNary sYndromes Total Cholesterol Transient Ischaemic Attack Vlaamse DiabetesVereniging Vlaams Instituut Gezondheidspromotie Very Low Density Cholestérol Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculose Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen Waist / Hip Ratio West Of Scotland Coronary Prevention Study

Bibliografie 1) 2)

WHO Regional Office for Europe. Targets for Health for all. Copenhague: WHO, 1985. WHO Regional Office for Europe. Health 21 - Health for All in the 21st Century, an Introduction. Copenhagen: 1998. 3) Gueuning Y, Boland B, Daubresse JC, Jeanjean M. Recommandations de Bonne Pratique : Hypercholestérolémie. Revue de la Médecine Générale 171 Supplement[mars], 59 -93. 1-3-2000. 4) Aelvoet W, Cloots H, Fortuin M, Hooft P, Vanoverloop J. Gezondheidsindicatoren, 1998. D/2000/3241/280 ed. Brussel: 2000. 5) Tafforeau J, Van Oyen H, Drieskens S, de Roubaix J, Aelvoet W, Van den Broucke S et al. Statistiques de décès en Communauté Française pour les années 1992 -94. Bruxelles: Centre de recherche Opérationnelle en Santé Publique, 2000. 6) Aelvoet W. Gezondheidsindicatoren, 1993. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1995. 7) de Henauw S, Vannoote P, Van Onsem F, De Backer G. Vergelijkende studie van de gegevens verzameld in het register Acute Co ronaire Aanvallen" van MONICA Gent. 1998. 8) Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ 1999; 318(7196):1471-1476. 9) Gutzwiller F. Monitoring of Cardiovascular Disease and Risk Factor Trends Experiences from the Who/Monica Project. Annals of Medicine 1994; 26:61 -65. 10) Richard JL, Arveiler D, Cambou JP, Nuttens MC, Bingham A, Ruidavet JB. Between -register and within register variability in event - finding and rates in MONICA -France Project. Revue Epid et Santé Publ 1990; 38:403-410.

Bijlagen B 20 / 22


11) Rodes A, Sans S, Balana L, Paluzie G, Aguilera R, Balaguer Vintro I. Recruitment methods and differences in early, late and non - respondents in the first MONICA - Catalonia population survey. Revue Epid et Santé Publ 1990; 38:447-453. 12) Salomaa V, Dobson A, Miettinen H, Rajakangas AM, Kuulasmaa K. Mild myocardial infarction -a classification problem in epidemiologic studies. WHO MONICA Project. J Clin Epidemiol 1997; 50(1):3-13. 13) WHO MONICA Project. Montitoring trends and determinants in cardiovascular disease: a major international collaboration. J clin Epidemiol 1988; 41:105 -114. 14) De Backer G, De Bacquer D, Kornitzer M. Epidemiological aspects of high density lipoprotein cholesterol. Atherosclerosis 1998; 137(Suppl S):S1-S6. 15) Joossens JV, Geboers J, Kesteloot H. Nutrition and cardiovascular mortality in Belgium. For the B.I.R.N.H. Study Group. Acta Cardiol 1989; 44:157-182. 16) The B.I.R.N.H.Group. Regional differences in dietary habits, coronary risk facto rs and mortality rates in Belgium : an interuniversity study. Int J Epidemiol 1984; 13:317 -372. 17) Brohet C, Janssens D, Beck D, Hannut R, Kulbertus H, Lavenne F et al. Cardiovascular risk factors in a sample of a rural Belgian population: the Bellux MON ICA Study. Acta Med Scand Suppl 1988; 728:129-136. 18) de Henauw S, De Bacquer D, Fonteyne W, Stam M, Kornitzer M, De Backer G. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. Journal of Hypertension 1998; 16(3):277-284. 19) Pajak A, Kuulasmaa K, Tuomilehto J, Ruokokoski E. Geographical variation in the major risk factors of coronary heart disease in men and women aged 35-64 years. Wld hlth statist quart 1988; 41:115-140. 20) Paulus D, Saint-Remy A, Jeanjean M. Blood pressure during adolescence: A study among Belgian adolescents selected from a high cardiovascular risk population. Eur J Epidemiol 1999; 15(9):783-790. 21) Godin I, Levêque A, Berghmans L. Observatoire de la Santé du Haina ut : Tableau de bord de la Santé des Jeunes. 1999. 22) Provinciaal Instituut voor Hygiëne. Hoe voelt u zich ? resultaten en toelichting van de GezondheidsEnquête in de Provincie Antwerpen. Antwerpen: Provinciaal Instituut voor Hygiene, 1998. 23) Sobolski J, Kornitzer M, De Backer G, Dramaix M, Abramowicz M, Degre S et al. Protection against ischemic heart disease in the Belgian Physical Fitness Study: physical fitness rather than physical activity? Am J Epidemiol 1987; 125(4):601 -610. 24) Sobolski JC, Kolesar JJ, Kornitzer MD, De Backer GG, Mikes Z, Dramaix MM et al. Physical fitness does not reflect physical activity patterns in middle -aged workers. Med Sci Sports Exerc 1988; 20(1):6-13. 25) De Boever E, De Bacquer D, Braeckman L, Baele G, Rosseneu M, De Backer G. Relation of fibrinogen to lifestyles and to cardiovascular risk factors in a working population. Int J Epidemiol 1995; 24(5):915-921. 26) Braeckman L, De Backer G. Epidemiology and prevention of cornary heart disease : new insights from a study in a working population. University Ghent, Faculty of Medecine, Department of Public Health, 1999. 27) Mylle G, Moens G, Viaene B, Lahaye D. Body mass index, industrial accidents and sick leave: further evidence of an association. Arch Public Health 1 998 (in press). Arch Public Health . 1998. 28) Hannut R. Cardiovasculaire risikofactoren : argumenten voor een vroegtijdige preventie. Cahiers voor Arbeidsgeneeskunde XXXII[1]. 1995. 29) Hannut R. Facteurs de risque cardiovasculaire Arguments pour une prévention précoce. Cahiers voor Arbeidsgeneeskunde XXXII[1]. 1995. 30) Navarro FJ, Piette D, Maes L, Peeters R, Prevost M, Stevens AM et al. La consommation de drogues illicites chez les jeunes de l'enseignement secondaire de Belgique: différence nord sud. Revue Epid et Santé Publ 1996; 44:395-406. 31) Piette D, Renard F, Prévost M, de Smet P. Adolescents and Aids: Knowledge, opinions and behaviours concerning Aids prevention in French -speaking Community of Belgium. Arch Public Health 1994; 52:47-62. 32) Piette D, Prevost M, Boutsen M, de Smet P, Leveque A, Barette M. Vers la santé des jeunes en l'an 2000? Une étude des comportements et des modes de vie des adolescents de la Communauté française de Belgique de 1986 à 1994. Bruxelles: ULB -PROMES, 1997.

Bijlagen B 21 / 22


33) Vereecken C, Maes L, Van de Mierop E, Capet F. Jongeren en gezondheidsgedrag in Vlaanderen. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, editor. GezondheidsIndicatoren 1996. Brussel: 1998: 78-87. 34) Guillaume M, Lapidus L, Bjorntorp P, Lambert A. Phys ical activity, obesity, and cardiovascular risk factors in children. The Belgian Luxembourg Child Study II. Obesity Research 1997; 5(6):549-556. 35) Guillaume M, Lapidus L, Lambert A. Obesity and nutrition in children. The Belgian Luxembourg Child Study IV. Eur J Clin Nutr 1998; 52(5):323-328. 36) Guillaume M, Lapidus L, Beckers F, Lambert A, Björntorp P. Cardiovascular risk factors in children from the Belgian province of Luxembourg. The Belgian Luxembourg Child Study. Am J Epidemiol 1996; 144(9):867-880. 37) Guillaume M, Lapidus L, Beckers F, Lambert A, Björntorp P. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian -Luxembourg child study. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19 Suppl 3:S5-S9. 38) Paulus D. Cardiovascular risk factors in Belgian adolescents from the province of Luxemburg ; thesis submitted in fulfilment of the requirements for the degree of "Docteur en Santé Publique". UCL Université Catholique de Louvain -- Ecole de Santé Publique, 1998. 39) Guillaume M, Lapidus L, Lamb ert A, Bjorntorp P. Socioeconomic and psychosocial conditions of parents and cardiovascular risk factors in their children: The Belgian Luxembourg Child Study III. Acta Paediatrica 1999; 88(8):866-873. 40) Paulus D, Saint -Remy A, Jeanjean M. Smoking Durin g Adolescence Association with other cardiovascular risk factors. European Journal of Public Health 10[39], 44. 2000.) 41) Beunen G, Lefèvre JAV, Vanreusel B, Vandenberghe K, Claessens A, Vanden Eynde B et al. Studie omtrent het belang van de evaluatie va n de physical fitness en sportmedische geschiktheid bij schoolgaande jeugd. Longitudinale follow -up van de fysieke fitheid. Leuven: KUL -Instituut voor Lichamelijke Opleiding, 1991. 42) Beunen G, Borms J, Vrijens J, Lefevre J, Claessens AL. Fysieke fitheid en sportbeoefening van de Vlaamse jeugd. 1991. 43) Borms J, Vinck J. Vrije tijd, fysieke activiteit en gezondheid. preventieve gezondheidszorg. 1997: 604-617. 44) Demeester-Demeyer W. Preventieve Gezondheidszorg. 1 ed. Diegem: Kluwer Editorial, 1997. 45) Bernard D, Bogaert J, Decoster C. Geografische variatie van de pathologie in de Belgische Ziekenhuizen. 1 -164. 2000. Ministerie van Sociale Zaken.

Bijlagen B 22 / 22

Ischemische Hartaandoeningen

Recommend Documents