Intrakraniální epidurální absces u koèky
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4
INTRAKRANIÁLNÍ EPIDURÁLNÍ ABSCES U KOÈKY INTRACRANIAL EPIDURAL ABSCESS IN A CAT ALEŠ TOMEK, PETR ŠRENK, DAVID HANZLÍÈEK, HANA JAREŠOVÁ Referenèní klinika Jaggy, Brno
SOUHRN Tøíletý kastrovaný kocour koèky domácí byl pøijat pro tøi dny trvající progresivní apatii, nechutenství, neochotu k pohybu anebo naopak bezcílnou chùzi, dezorientaci a exoftalmus. Klinické a neurologické vyšetøení odhalilo lézi v oblasti velkého mozku a orbity vlevo. Magnetická rezonance prokázala extraaxiální epidurální masu komprimující levý frontální lalok, stejný signál byl pozorován v levém frontálním sinu a mediální èásti levé orbity. Vysoce suspektnì se jednalo o absces. Antimikrobiální terapie a chirurgická dekomprese vedla ke zlepšení stavu, nicménì tøi týdny po operaci došlo v místì kraniotomie v dutinì frontálního sinu k novému plnìní hnisem. Perkutánní punkcí byl odsát hnisavý výpotek, jeho kultivací byly odhaleny gramnegativní nefermentující tyèky spoleènì s Enterococcem, citlivé na marbofloxacin. Tøi roky po ukonèení terapie je pacient v poøádku. Klíèová slova: koèka, orbita, epidurální intrakraniální absces, magnetická rezonance, kraniotomie
SUMMARY Three years male castrated domestic cats was referred to our clinic for three days progressive lethargy, loss of appetite, reluctance to move or compulsive walking respectively, disorientation and exophtalmus. Clinical and neurological examination confirm lesion in the left forebrain and orbital cavity. On MRI an extraaxial epidural space occupying lesion compress left frontal lobe, similar signal intensity was seen in left frontal sinus and medial left orbital cavity. Suspected diagnosis was an epidural abscess. Antimicrobial therapy and surgery led to improvement, however three weeks later a new purulent fluids in the operated place was seen. Percutaneous aspiration of the purulent material and second cultivation found a gram negative rods together with Enteroccocus, sensitive to marbofloxacin. Three year after the therapy the cat is healthy. Key words: cat, orbital cavity, epidural intracranial abscess, magnetic resonance, craniotomy
Úvod Bakteriální zánìty centrálního nervového systému jsou u malých zvíøat vzácné (Merick, 1988, Tipold, 1995, Irwin and Parry, 1999, Cizinauskas at al., 2001, Radaelli and Platt, 2002, Green, 2006). Vedle zánìtu mozkomíšních obalù (meningitis), popøípadì zánìtu pøecházejícího difuznì do parenchymu CNS (meningoencefalomyelitis), lze velmi vzácnì v CNS pozorovat v nervové tkáni absces anebo subdurální nebo epidurální empyém (Braund 2003). Cestami vstupu bakteriální infekce do CNS mùže být hematogenní rozsev (septické embolizace), pøechod infekèního procesu z okolních anatomických struktur (vnitøní ucho, lamina cribriformis, paranazální dutiny, orbita a okolí páteøe) anebo pøímo trauma èi iatrogenní pøíèina (penetrující cizí tìleso, kousná rána, chirurgický zákrok, odbìr mozkomíšní tekutiny). V minulosti již bylo publikováno nìkolik pøípadù intrakraniálních abscesù anebo empyému u koèek (Dow et al., 1988, Klopp et al., 2000, Barss et al., 2007, Wouters et al., 2011), z nich jsou autorùm známy pouze dva pacienti po úspìšné chirurgické terapii (Barss et al., 2007, Wouters et al., 2011).
194
V tomto èlánku popisujeme diagnostiku a úspìšnou chirurgickou terapii intrakraniálního epidurálního abscesu u koèky. Popis pøípadu Na naši kliniku byl privátním veterinárním lékaøem odeslán tøíletý kocour pro tøi dny trvající zhoršující se apatii, nechutenství, neochotu k pohybu anebo naopak bezcílnou chùzi, dezorientaci, exoftalmus, levostrannou mydriázu spolu s oslabeným pøímým pupilárním reflexem. Pøed tøemi dny byl doma pozorován pád pøibližnì z výšky dvou metrù, po kterém dle majitelù pøíznaky zapoèaly. Vyšetøení krve, které veterináø provedl, bylo bez abnormalit. Kocour byl medikován dva dny intramuskulárnì amoxycilin-klavulanátem. V noci pøed dnem, kdy byl referován na naši kliniku, byl vzhledem ke zhoršení zdravotního stavu aplikován intravenóznì dexamethason v protizánìtlivé dávce a také ranitidin. Klinickým vyšetøením na našem pracovišti byly zaznamenány rùžové sliznice a CRT do 2 sekund. Hodnoty triasu: puls 140/min, pravidelný, silný; dechy 32/min a teplota 38,0 °C. Mízní uzliny byly
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4 nezvìtšené, na levém oku byl patrný exoftalmus. Auskultace hrudníku na plicním poli i srdci byla bez pøídatných patologických šelestù. Bøicho bylo palpaènì prohmatné bez rezistence. Kocour byl nalezenec, majitelé jej adoptovali z útulku pøed dvìma lety, od poèátku vykazoval obrnu pravé hrudní konèetiny již s vyvinutými kontrakturami, s flexí v loketním a karpálním kloubu. Kocour tak konèetinu nezatìžoval anebo se pouze opíral o høbet packy. Jednalo se o chronickou obrnu pravého brachiálního plexu. Bìhem neurologického vyšetøení byl kocour apatický, v místnosti chodil bez cíle, obèas byly bìhem chùze pozorovány malé kroužky doleva. Postojové reakce (korektura, podpùrná zkouška) na pravé pánevní konèetinì byl oslabené, na hrudní vzhledem k obrnì nebylo možno reakce vpravo posoudit, vlevo jsme abnormality postojových reakcí nepozorovali. Vyšetøování hlavových nervù ukázalo abnormální obranný reflex vpravo a zpomalenou rekci pupilárního reflexu vlevo. Spinální reflexy na tøech konèetinách byly normální, na pravé hrudní konèetinì vzhledem k obrnì brachiálního plexu oslabené. Neurologická lokalizace odpovídala lézi v oblasti pøedního mozku vlevo, pravdìpodobnì v oblasti frontálního laloku. S tím velmi pravdìpodobnì souvisel také levostranný exoftalmus. Diferenciální diagnózy zahrnovaly neoplazii (meningiom, gliom, lymfom, metastázy), zánìtlivý proces (FIP, absces, toxoplazmóza, larva migrans), vaskulární a traumatické pøíèiny. Pro další plánované vyšetøení, magnetická rezonance a odbìr mozkomíšní tekutiny, byl pacient uveden do celkové inhalaèní anestezie. Po intravenózním úvodu diazepamem (0,2 mg/kg), butorfanolem (0,2 mg/kg) a propofolem (2 mg/kg) byl pacient intubován a inhalaèní anestezie byla vedena smìsí 1,5–2% isofluranu a kyslíku. Magnetická rezonance odhalila proces v oblasti levého frontálního laloku, frontálního sinu a orbity. Na T2 transverzální a dorzální sekvenci jsme identifikovali extraaxiální nepravidelnì kulovitou masu se širokou bází v oblasti lebeèních
Obr. 1a, b: T2 transverzální (1a) a dorzální (1b) sekvence: extraaxiální neprvidelnì kulovitá masa se širokou bází v oblasti lebeèních kostí, vykazující homogennì silnì hyperintenzní signál (bílá šipka). Masa silnì komprimuje levý frontální lalok. Mezi hyperintenzní masou a parenchymem byl patrný tenký silnì hypointenzní lem, pravdìpodobnì dra mater (èerná šipka). Hyperintenzní signál je také v celém rozsahu levého frontálního sinu a mediánì v oblasti levé orbity (èerný trojúhelník).
Intrakraniální epidurální absces u koèky
Obr. 2a, b: T1 transverzální (2a) a dorzální (2b) sekvence: extraaxiální masa vykazuje isointenzní (transverzální øez), respektive hypointenzní signál (dorzální øez) (bílá šipka).
Obr. 3a, b: T1 transverzální (3a) a dorzální (3b) sekvence po aplikaci gadolinia: extraaxiální masa je hypointenzní (bílá šipka), hranice mezi masou a parenchymem mozku se plní kontrastní látkou (bílá krátká šipka). Podobnì je kontrastem ohranièen proces v dutinì frontálního sinu a orbitì.
kostí vykazující homogennì silnì hyperintenzní signál, masa silnì komprimovala levý frontální lalok, zøetelný byl posun mediální linie doprava. Mezi hyperintenzní masou a parenchymem byl patrný tenký, silnì hypointenzní lem, pravdìpodobnì dura mater. Tentýž hyperintenzní signál byl v celém rozsahu levého frontálního sinu a mediánì v oblasti levé orbity (obr. 1a, b). Na T1 sekvenci byla extraaxiální masa s isointenzním (transverzální sekvence), respektive hypointenzním (dorzální sekvence) signálem ve srovnání s šedou hmotou mozkové kùry. Signál o stejné intenzitì byl pozorován v levém frontálním sinu a orbitì (obr. 2a, b). Po aplikaci kontrastní látky (dimeglumini gadopentetas, 0,2 ml/kg i.v.) byl na T1 transverzální sekvenci patrný hyperintenzní lem na rozhranní mezi frontálním lalokem mozkové kùry a extraaxiální masou, která vykazovala dále hypointenzní signál. Na stranì pøiléhající k lebeèní kosti nebyla masa kontrastem ohranièena, mírné plnìní kontrastem bylo patrné na periferii levého frontálního sinu a me-
195
Intrakraniální epidurální absces u koèky
Obr. 4a, b: T2 transverzální (4a) a dorzální (4b) sekvence: hyperintenzní signál zùstává v oblasti frontálního sinu (bílá šipka), parenchym mozkové kùry v oblasti frontálního laloku je v tuto chvíli nekomprimován, zùstává pouze mírná deformita po pùvodní kompresi (èerná šipka).
diální èásti levé orbity (obr. 3a, b). Dle charakteru signálu, plnìní kontrastní látkou a anatomické lokalizace se v prvé øadì dalo usuzovat na hnisavý zánìtlivý proces expandující z frontálního sinu do lebeèní dutiny, kde se zformoval v absces uložený pravdìpodobnì epidurálnì nebo subdurálnì. Takto se dalo usuzovat dle plnìní kontrastem, který plnil pouze hranici (kapsulu abscesu) mezi mozkovou tkání a tekutinou. Vylouèit jsme prozatím definitivnì nemohli ani extraaxiální nádor, nejspíše meningiom nebo lymfom. Od odbìru mozkomíšního moku jsme upustili vzhledem k pøedpokládanému vyššímu intrakraniálnímu tlaku, který se u tohoto kompresivního procesu ve frontální èásti lebky dal pøedpokládat. Také pøedchozí aplikace dexamethasonu mùže dát falešnì negativní výsledky. Majitelé se v této chvíli navíc rozhodovali pro pøípadné chirurgické øešení. Kocour byl hospitalizován, byla ponechána antibiotika (amoxycilinklavulanát 20 mg/kg i.v. po 12 hodinách) a zahájena infuzní terapie (fyziologický roztok v dávce 3 ml/kg/h). Klinicky zùstal pacient stabilní. Majitelé se definitivnì rozhodli pro chirurgický zákrok, který byl naplánován pøibližnì 24 hodin po MRI vyšetøení. Pro intravenózní úvod do inhalaèní anestezie byl zvolen diazepam (0,2 mg/kg), pethidin (0,3 mg/kg) a propofol (2 mg/kg), po intubaci byl kocour opìt pøeveden na smìs 1,5–2% isofluranu a kyslíku. Na operaèním sále byl pacient uložen do sternální polohy s mírnì vyvýšenou hlavou. Kožní incizi jsme vedli mediálnì od koøene nosu kaudálnì asi pìt centimetrù. Pomocí pneumatické frézy jsme provedli trepanaci levé frontální kosti s pøístupem do frontálního sinu. Po otevøení dutiny sinu byla odsátá hustá šedozelená tekutina – hnis. Byl proveden masivní výplach sinu. Následovala kraniotomie nad frontálním lalokem. Lamina
196
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4 dìlící frontální sinus a neurokranium byla velmi tenká. Po otevøení lebeèní dutiny byla v epidurálním prostoru identifikována hnisavá tekutina, kterou jsme odebrali na cytologii a bakteriologickou kultivaci. Dura mater spolu s frontálním lalokem zùstaly v tuto chvíli po odsátí tekutiny deformovány. Po provedení masivního výplachu jsme pøistoupili k uzavøení operaèní rány v poøadí podkoží a kùže. Cytologické vyšetøení odhalilo v odebraných vzorcích velké množství nekrotického materiálu, masivnì hypersegmentované neutrofilní granulocyty. Žádný preparát neosahoval intracelulárnì nebo extracelulárnì lokalizované bakterie. Pooperaènì jsme vedle nitrožilnì podávaného amoxycilin-klavulanátu nasadili také clindamycin (10 mg/kg po 12 hodinách i.v. první ètyøi dny, dále p.o.) a gentamycin (2 mg/kg i.v. po dobu ètyø dnù). Analgezie byla zajištìna první pooperaèní den intramuskulárním podáváním pethidinu (0,3 mg/kg po 5h). Infuzní terapie byla zastavena druhý den po zákroku, kocour byl krmen instantní kalorickou dietou, tøetí den po operaci pøijímal potravu zcela sám. Závìrem kultivaèního vyšetøení, jež jsme obdrželi tøetí den po odbìru vzorkù, byl rùst bakterií rodu Stafylococcus sp. s citlivostí na norfloxacin, marbofloxacin, amoxycilin-kavulanát, klindamycin a gentamycin. U tohoto výsledku jsme brali v potaz možnou kontaminaci. Ètyøi dny po operaèním zákroku byl pacient propuštìn do domácího ošetøování. Jeho vìdomí a chování byly normální, kocour nevykazoval žádné známky deficitù chùze, obranný reflex byl nadále oslabený na pravé stranì, podobnì jako postojové reakce na téže stranì. Operaèní rána byla klidná, bez secernace, kocour bez obtíží pøijímal krmivo i vodu, pravidelnì moèil, po chirurgickém zákroku defekoval prozatím jedenkrát. Majitelé mìli podávat amoxycilin-klavulanát a klindamycin v tabletové formì po dobu deseti, respektive dvaceti následujících dnù. Kontrola vèetnì vytažení stehù desátý den po operaci byla plánovaná u referujícího veterináøe. Rekonvalescence probíhala bez obtíží. Tøi týdny po zákroku však byla nad levým okem palpována tuhá prominence, kocour nereagoval bolestivì, nevykazoval v tu dobu žádné neurologické deficity, byl aktivní, pøijímal potravu, celé klinické vyšetøení bylo bez abnormalit. Mohlo se jednat o zvýšenou fibrotizaci v podkoží operaèní rány, nešlo však vylouèit obnovený hnisavý proces. Aplikace klindamycinu byla prodloužena a majitelé mìli pøípadné zmìny monitorovat. Za ètyøi dny pøi další kontrole byla prominence mírnì vìtší, bolestivá, kocour byl bez neurologických obtíží, hodnoty triasu byly v normì. S majiteli byla diskutována možnost kontrolního MRI vyšetøení, s níž souhlasili. Anestezie byla vedena jako pøi první vyšetøení. V oblasti levého frontálního sinu a levé orbity byl zaznamenán signál tekutiny o stejné intenzitì jako pøi prvním MRI vyšetøení na T2 i T1 sekvenci (obr. 4a, b). Majitelé v této chvíli významnì váhali s dalším operaèním zákrokem. Vzhledem k tomu, že trepanovaný sinus nebyl uzavøen pùvodní frontální kostí, rozhodli jsme se perkutánnì odsát v téže anestezii novì se hromadící tekutinu. Po vyholení a dezinfekci místa nad levým okem byl frontální sinus punktován pomocí rùžové jehly. Sterilnì bylo takto odsáto 5 ml hnisavé tekutiny, která byla ihned cytologicky vyšetøena. Preparát vykazoval velké množství erytrocytù, místy shluky neutrofilních granulocytù, pøevážnì degene-
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4 rovaných, místy karyolytických. Tentokrát byly pozorovány extra- i intracelulárnì bipolárnì se barvící tyèky. Zbytek sterilnì odebrané tekutiny byl odeslán na kultivaci. Pacient byl tentýž den v dobré kondici a bez neurologických deficitù propuštìn do domácího ošetøování. Vzhledem k nálezu tyèkovitých bakterií byl klindamycin vymìnìn za marbofloxacin v dávce 4 mg/kg p. o. Kultivaèní vyšetøení prokázalo gramnegativní nefermentující tyèky spoleènì s Enterococcem. Citlivost byla pozitivní na marbofloxacin, norfloxacin, amoxycilin-klavulanát a erytromycin. Na cefalosporiny a klidamycin byly bakterie rezistentní. S majiteli bylo dohodnuto podávat marbofloxacin po dobu následujících ètyø týdnù. Klinická kontrola pøed vysazením antibiotik nenaznaèovala další potíže, marbofloxacin byl vysazen. Kocour zùstal bez potíží také následující další tøi roky. Diskuse Zánìty bakteriální etiologie jsou v CNS malých zvíøat zaznamenány zøídka. Vzácný je pøedevším záznam o intrakraniálním empyému psa a koèky (Dow et al., 1998, Klopp et al., 2000, Blauvett et al., 2001). Ve všech tìchto pøípadech se mluví o subdurálním empyému. Není nám znám žádný pøípad epidurálního intrakraniálního empyému. V páteøním kanále je situace opaèná, jsou publikovány výhradnì spinální epidurální abscesy/empyémy (Bestetti et al., 1977, Stowater et al., 1978, Ndikuwera et al., 1987, Kraus et al., 1989, Lobetti, 1994, Remedios et al., 1996, Dewey et al., 1998, Jerram and Dewey, 1998, Cherrone et al., 2002, Leskovar et al., 2003, Nykamp et al., 2003, Naughton et al., 2005, Lavely et al., 2006, Tomek a Laptìvová, 2011). Epidurální prostor anatomicky intrakraniálnì neexistuje, dura mater pøiléhá pøímo k periostu lebeèních kostí. V páteøním kanále je epidurální prostor normálnì vytvoøen, dura mater je od periostu separována. Rovnìž existence subdurálního prostoru (prostor mezi dura mater a arachnoideou) je u zvíøat zpochybòována (de Lahunta and Glass, 2009), tento prostor je uvádìn pouze formálnì. U lidí jsou bìžná traumatická krvácení právì v subdurálním prostoru, která u zvíøat témìø nezaznamenáváme. Výše uvedený výskyt empyému subdurálnì však naznaèuje, že za urèitých okolností dochází k rozšíøení tohoto prostoru a hromadìní purulentního materiálu. U našeho pacienta docházelo evidentnì k hromadìní hnisu epidurálnì. Svìdèí o tom hypointenzní (èerný) lem na T1 i T2 sekvenci mezi purulentní masou a parenchymem mozku, který je typický pro zánìtem infiltrovanou duru mater (Rich et al., 2000). V pøípadì subdurálního procesu bychom oèekávali difúznìjší plnìní prostoru mezi durou mater a arachnoideou hromadícím se hnisem. Navíc by tekutina kopírovala leptomeninx (mìkké pleny) a mìla tak být zvýraznìná gyrifikace (Barrs et al., 2007). Pøechodem hnisavého procesu z frontálního sinu a orbity do lebeèní dutiny mohlo dojít k porušení adheze mezi mezenchymálními buòkami dury mater a periostu, avšak desmozomální spojení nedovolilo otevøení širšího prostoru podél lebeèní kosti. Objem hromadícího se hnisu vytvoøil masu okupující prostor a komprimující frontální lalok mozkové kùry. Také intraoperativní nález dával za pravdu této teorii, dura mater kopírovala komprimovaný frontální lalok. Vzhledem k tomu, že se
Intrakraniální epidurální absces u koèky jednalo o tenkou fibrotickou kapsulou ohranièený proces, mluvíme v tomto pøípadì o abscesu a ne o empyému. Vedle typického signálu zánìtlivì zmìnìné dury mater byly na MRI patrné další indicie svìdèící pro abscedující proces než na nádor, hematom anebo sterilní tekutinu v cystì. Hnis se na T1 sekvenci vyznaèuje mírnì hypointenzním signálem vùèi parenchymu cortexu a hyperintenznìjším signálem vùèi signálu mozkomíšní tekutiny. Na T2 sekvenci je signál hnisu, tekutiny bohaté na bílkovinu, výraznì hyperintenzní, jak vùèi mozkomíšní tekutinì, tak parenchymu cortexu. Po aplikaci kontrastní látky dochází na T1 sekvenci k plnìní kapsuly abscesu/empyému, tedy po obvodu procesu (Weingarten et al., 1989, Seiler et al., 2001). Na základì MRI vyšetøení se nedalo pøíliš usuzovat na nádorový proces. Ani v pøípadì meningiomu nebyly obrázky typické, meningiom roste z meningeálních plen a komprimuje okolní nervovou tkáò, má širokou bázi, která je patrná po aplikaci kontrastní látky („dural tail“ fenomén). V našem pøípadì se kontrastní látka objevila v oblasti meningeálních plen (nikoliv však intraarachnoidálnì/intradurálnì), ovšem masa zùstala epidurálnì. Hlavními výhodami MRI zobrazení jsou neinvazivita, velmi kvalitní zobrazení mìkkých tkání, utváøení obrazu ve více rovinách, možnost urèit rozsah abscesu a zjistit, zda infekce zasahuje také okolní struktury. V literatuøe jednoznaènì v diagnostice pøevyšuje MRI nad CT vyšetøením. Vèasná a pøesná diagnóza samozøejmì zvyšuje pravdìpodobnost úspìšné léèby. Vìtšina subdurálních empyémù u lidí je asociována s paranazálními sinusitidami (Nathoo et al., 1999). Bakterie atakují pøímo tenký kostní val dìlící frontální sinus od neurokrania. Druhá možnost prokázána u lidí je retrográdní tromboflebitida. U našeho kocoura byl pøiléhající frontální sinus výraznì postižen, mohlo se jednat o zdroj zánìtu. Kocour každopádnì nevykazoval v minulosti ani bìhem pøíjmu žádné známky rinitidy a podobnì tomu nenasvìdèovalo ani MRI vyšetøení. Nosní dutiny vykazovaly normální MRI signál. Hyperintenzní signál, prozrazující stejný proces jako ve frontálním sinu a neurokraniu, byl pozorován také mediálnì v levé orbitì. Na rozdíl od lidské orbity je u koèek její dno, až na tenký maxilární výènìlek, bez kostní hranice. Bakteriální infekce v orbitì u koèek pocházejí nejèastìji z dutiny ústní vcestováním cizího tìlesa, ménì èasto potom z peridentálních procesù a kousných ran zpùsobujících osteomyelitidu v této oblasti (Tovar et al., 2005). Je tìžké definitivnì urèit pùvodní zdroj infekce u našeho pacienta, majitelé si nepamatují na období, kdy kocour špatnì jedl díky nìjaké potenciální ránì od cizího tìlesa v dutinì ústní. Nejednalo se o venkovního kocoura, kousné rány tedy nepøipadaly také do úvahy. U zánìtlivých procesù v CNS zpùsobených bakteriemi lze oèekávat alteraci nìkterých parametrù bìhem klinického vyšetøení (zvýšená teplota, zvìtšení regionálních mízních uzlin, hyperestézie v oblasti páteøe, apod.), podobnì jako patologické zmìny hematologie. Supurativní proces je typický neutrofilní leukocytózou s posunem doleva (Lucroy and Madewell, 2001). Abnormality hematologie, neutrofilie s posunem doleva se vyskytuje mezi 57–63 % pacientù s bakteriální meningoencefalitidou (Radaelli a Platt 2002). Pøekvapivì však ani u našeho ani u jiných intrakraniálních empyémù psa anebo koèky tyto abnormality nebyly pozo-
197
Intrakraniální epidurální absces u koèky rovány (Barrs et al., 2007). Tyto zmìny však byly pravidelnì registrovány u spinálních epidurálních empyémù/abscesù (Dewey et al., 1998, Lavely et al., 2006). Náš kocour vykazoval pouze pøíznaky unilaterální intrakraniální léze v oblasti pøedního mozku a v oblasti levé orbity. Prùkazným vyšetøením bakteriálního procesu je odbìr mozkomíšní tekutiny, kde je oèekávaným nálezem výraznì zvýšená koncentrace bílkoviny a výrazná pleocytóza s pøevahou polymorfonukleárních bunìk. Nález extracelulárních a intracelulárních bakterií bìhem cytologického vyšetøení není pravidlem, ale v pøípadì pozitivního nálezu je definitivním potvrzením supurativního procesu bakteriální etiologie v oblasti CNS (Radaelli and Platt 2002). Kultivace mozkomíšní tekutiny jsou u bakteriálních meningoencefalitid zøídka pozitivní. Bakterie jsou vìtšinou izolovány až bìhem patologického vyšetøení. Vyšetøení mozkomíšního moku mùže být bez abnormalit, pokud bude proces probíhat v epidurálním prostoru (Cherrone et al., 2002). U našeho pacienta jsme odbìr mozkomíšního moku neuskuteènili z dùvodu MRI nálezu. Masa okupující prostor byla výraznì kompresivní, tudíž jsme nechtìli potencovat riziko možné herniace mozeèku pøes foramen magnum. Navíc se podle typu signálu na T1 a T2 sekvencích dalo na abscedující proces usuzovat. V neposlední øadì jsme na MRI vyšetøení pøedpokládali, že se proces nachází v epidurálním prostoru. Majitelé již v té dobì zvažovali chirurgický zákrok, a tak se cytologický popøípadì histopatologický odbìr plánoval až na chirurgický výkon. Chirurgie byla jediná terapeutická metoda volby u našeho pacienta, jen tak mohlo dojít odstranìní komprimující masy spolu se získáním dalších informací o probíhajícím procesu. Chirurgický pøístup byl snadný vzhledem k uložení zánìtu. Pravdìpodobnou chybou, prodlužující dobu rekonvalescence našeho pacienta bylo uzavøení operaèní rány bez ponechání drénu. Mìli jsme pøedpokládat, že se nám nepodaøí provést kompletní sanaci prostøedí. Zde jsme se pøíliš spoléhali na antibiotickou terapii. V literatuøe jsme našli ojedinìlé zmínky chirurgického øešení bakteriálního procesu v oblasti neurokrania u psa a koèky (Barss et al., 2007, Bilderback and Faissler, 2009, Wouters et al., 2011). Mezi nejèastìjší kultivované druhy bakterií v pøípadì meningoencefalitid a intrakraniálního empyému/abscesu jsou Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pasteurella spp., E. coli, Klebsiella spp., Actinomyces spp., Nocardia spp. (Munana 1996, Radaelli and Platt 2002, Barrs et al.,
Literatura Barrs VR, Nicoll RG, Churcher RK, Beck JA, Beatty JA.: Intracranial empyema: literature review and two novel cases in cats. JSAP 48: 449–454, 2007. Bestetti G, Buhlmann V, Nicolet J, Fankhouser R.: Paraplegia due to actinomyces viscosus infection in a cat. Acta Neuropathology 39: 231–235, 1977.
198
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4 2007). První kultivace byla pravdìpodobnì kontaminována. Proè v prvním vzorku nebyly pøi cytologickém vyšetøení pøítomny bakterie, zùstává nevysvìtleno. Zvažujeme možnost, že bakterie byly zpoèátku amoxicilin-klavulanátem eliminovány, protože citlivost na toto antibiotikum vycházela pozitivnì, viz druhá kultivace. Pravdìpodobnì však došlo k vysazení amoxicilin-klavulanátu pøedèasnì a rezidua bakterií znovu zpùsobila zánìtlivou reakci s hromadìním nového hnisu ve frontální dutinì. Pro další terapii jsme radìji zvolili marbofloxacin. Zánìty bakteriální etiologie jsou v CNS vìtšinou dramatické, živost ohrožující stavy, vyžadující rychlou diagnostiku a adekvátní terapii (Mamelak et al., 1995, Klopp et al., 2000, Barrs et al., 2007). Velkým problémem ve veterinární i humánní medicínì bývá u zánìtù CNS bakteriálního pùvodu opoždìné stanovení diagnózy, vzhledem k vzácnosti onemocnìní a nespecifickým klinickým pøíznakùm, a proto je toto onemocnìní doprovázeno vysokou mortalitou (Radaelli and Platt, 2002, Lavely et al., 2006). V našem pøípadì byl proces od vlastního parenchymu mozku dobøe ohranièen, hematoencefalická bariéra nebyla prolomena, což zvyšovalo naše šance na úspìch. Nastupující neurologické pøíznaky však byly známkou rostoucí komprese nervové tkánì a rizika dalšího zhoršení, proto bylo dùležité dohodnout se s majiteli na vèasném chirurgickém øešení. Závìr Epidurální, respektive subdurální intrakraniální absces/empyém je u malých zvíøat velmi vzácný. Vzhledem k závažnosti onemocnìní by však mìl být vždy zahrnut do diferenciální diagnózy u pacientù s progresivními uni- nebo bilaterálními intrakraniálními pøíznaky, pøestože nejsou zaznamenány žádné abnormality klinického vyšetøení a normální jsou i výsledky hematologického vyšetøení. Zánìty CNS bakteriální etiologie vyžadují rychlou diagnostiku a adekvátní terapii. MRI se jeví jako dùležitá vyšetøovací metoda, která dokáže patologický intrakraniální proces lokalizovat, ohranièit a blíže specifikovat. Vyšetøení mozkomíšní tekutiny zùstává nadále pomocným zdrojem informací.
MVDr. Aleš Tomek, DECVN Klinika Jaggy, s.r.o. Komárovská 5 617 00 Brno e-mail:
[email protected]
Bilderback AL, Faissler D.: Surgical management of a canine intracranial abscess due to a bite wound. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 19: 507–512, 2009. Blauvett M, Weiss D, McCoy A, Aird E.: Space-occupying lesion within the calvarium of a cat. Vet Clin Pathology 31: 19–21, 2001. Braund KG. Inflammatory diseases of the central nervous system. In: Clinical neurology in small animals – lokalization, diagnosis
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 4
Intrakraniální epidurální absces u koèky
and treatment. Ed K.G. Braund. Publisher International Veterinary Information Service, Ithaca, NY, USA. 1–45, 2003.
Merick JM.: Canine meningitis: A changing emphasis. J Vet Intern Med 2: 26–35, 1988.
Cizinauskas S, Tipold A, Fatzer R, Burnens A, Jaggy A.: Streptococcal meningoencephalomyelitis in 3 dogs. J Vet Intern Med 15: 157–161, 2001.
Munana KR. Encephalitis and meningitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 4: 857–874, 1996.
de Lahunta A and Glass E.: Cerebrospinal fluids and hydrocephalus. In: de Lahunta A, Grass E. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology, third edition. St. Louis; Sounders Elsevier. 54–76, 2009. Dewey CW, Kortz GD, Bailey CS.: Spinal epidural empyema in two dogs. J Am Anim Hosp Assoc 34: 305–308, 1998. Dow SW, LeCouteur RA, Henik RA, Jones RL, Poss ML.: Central nervous system infection associated with anaerobic infection in two dogs and two cats. J Vet Intern Med 2: 171–176, 1988. Cherrone KL, Eich CS, Bonzynski JJ.: Suspected paraspinal abscess and spinal epidural empyema in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 38: 149–151, 2002.
Naughton JF, Tucker RL, Bagley RS.: Radiographic diagnosis – paraspinal abscess in a dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 46: 23–26, 2005. Ndikuwera J, Knottenbelt DC, Lawrence J, Hill FWG.: Spinal abscess in a dog. The Veterinary Record 120: 554–555, 1987. Nathoo N, Nadvi SS, Van Dellen RR, Gouws E.: Intracranial subdural empyemas in the area of computer tomography: a review of 69 cases. Neurosurgery 44: 529–536, 1999. Nykamp SG, Steffey MA, Scrivani PV, Schatzberg SJ.: Computed tomographic appearance of epidural empyema in a dog. Can Vet J 44: 729–731, 2003.
Irwin PJ, Parry BW.: Streptococcal meningoencephalitis in a dog. J Anim Hosp Assoc 35: 417–422, 1999.
Radaelli ST and Platt SR.: Bacterial meningoencephalomyelitis in dogs: a retrospective study of 23 cases (1990–1999). J Vet Intern Med 16: 159–163, 2002.
Jerram RM and Dewey CW.: Suspected spinal epidural empyema and associated vertebral osteomyelitis (phsyitis) in a dog. J Vet Emergency and Critical Care 8: 216–221, 1998.
Remedios AM, Wagner R, Caulkett NA, Duke T.: Epidural abscess and discospondylitis in a dog after administration of a lumbosacral epidural analgesic. Can Vet J 37: 106–107, 1996.
Kent M.: Bacterial infections of the central nervous system. In: Green C.E. Infectious diseases of the dog and cat, third edition. Philadelphia; Sounders Elsevier. 962–974, 2006.
Rich PM, Drast NP, Jarosz JM.: Intracranial dural empyema. The British Journal of Radiology 73: 1329–1336, 2000.
Klopp LS, Hathcock JT, Sorjenen DC.: Magnetic resonance imaging features of brain stem abscessation in two cats. Vet Radiol and Ultrasound 4: 300–307, 2000. Kraus KH, Boler LM, Pope ER.: Paraparesis cause by epidural granuloma in a cat. J Am Vet Med Assoc 194: 789–790, 1989. Lavely JA, Vernau KM, Vernau W, Herrgesell EJ, Lecouteur RA.: Spinal epidural empyema in seven dogs. Vet Surgery 35:176–185, 2006. Leskovar A, Coates JR, Russell KE, Walker MA, Storts RW.: Surgical removal of an intramedullary spinal cord foreign body granuloma in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 39: 306–310, 2003.
Seiler G, Cizinauskas S, Scheidegger J, Lang J.: Low-field magnetic resonance imaging of a pyocephalus and a suspected brain abscess in a german shepherd dog. Vet Radiol and Ultrasound 5: 417–422, 2001. Stowater JL, Conner EC, McCoy JC.: Actinomycosis in the spinal canal of a cat. Feline Practice 8: 26–27, 1978. Tipold A.: Diagnosis of inflammatory and infectious diseases of the central nervous system in dogs: A retrospective study. J Vet Intern Med 9: 304–314, 1995. Tomek A a Laptìvová V.: Epidurální absces lumbální páteøe u anglického buldoka. Veterináøství 4: 179–184, 2011.
Lobetti RG.: Subarachnoid abscess as a complication of discospondylitis in a dog. Journal of Small Animal Practice 35: 480–483, 1994.
Tovar MC, Huguet E, Pomezi MA.: Orbital cellulitis and intraocular abscess cause by migrating grass in a cat. Vet Ophthalmology 8: 353–356, 2005.
Lucroy MD and Madewell BR.: Clinical outcome and disease associated with extreme neutrophilic leukocytosis in cats: 104 cases (1991–1999). J Am Vet Med Assoc 218: 736–739, 2001.
Weingarten K, Zimmermann RD, Becker RD, Heier LA, Hermes AB, Deck MDF.: Subdural and epidural empyemas: MR imaging. Am J of Neuroradiology 10: 81–87, 1989.
Mameluk AN, Mampalam TJ, Obana WG.: Improved management of multiple brain abscesses: A combined surgical and medical approach. Neurosurgery 36: 76–86, 1995.
Wouters EG, Beukers M, Theyse LF.: Surgical treatment of a cerebral brain abscess in a cat. Vet Comp Ortop Traumatol 24 (1): 72–75, 2011.
199
