INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGSÉGEK (UPDATE 2008) Strausz János, Zsiray Miklós, Soltész Ibolya, Monostori Zsuzsa, Lengyel László, Appel Judit 1. BEVEZETÉS A tüdő diffúz disszeminált gyulladásos megbetegedései heterogén csoportot alkotnak, több mint 200 kórkép sorolható ide. A betegségek kivizsgálása, kezelése és prognózisa különböző, mégis van néhány olyan közös tulajdonság (klinikai-radiológiai kép, pl.: az alveolitistől a tüdőfibrosisig vezető pathogenetikai út), amelyek alapján a közös csoportba sorolás indokolható. A betegségcsoport elnevezése nem egységes, a kórképek csoportosítása hasonlóképpen ellentmondásos. A fentiekből következik, hogy nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikus és terápiás ajánlások sem. Az elmúlt évtizedekben több olyan alap-, és klinikai kutatási eredmény született, melynek egy része átkerült a klinikai gyakorlatba (szérum paraméterek, prognosztikai faktorok stb.). Változott a kivizsgálás menete és módszerei, melyben fontos szerephez jutottak a modern képalkotó eljárások. A betegek eredményes kivizsgálása és kezelése csak a különböző szakterületek szoros együttműködése esetén valósulhat meg, a csapatmunkában a tüdőgyógyászoknak kitüntetett helye van. Az esetek többségében felfedezik, diagnosztizálják a betegséget, elvégzik a nem-sebészi mintavételi módszereket, és a részletes légzésfunkciós vizsgálatokat. A tüdőgyógyász szakma rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal a diffúz parenchymás gyulladásos megbetegedések kivizsgálásában, kezelésében, követésében és gondozásában. 2. DEFINÍCIÓ A tüdő diffúz gyulladásos megbetegedéseihez egymástól igen eltérő kórképek tartoznak, melyek közös tulajdonsága, hogy az alveolusok és az interalveolaris septumok (kötőszöveti sejtek, kötőszöveti mátrix, capillarisok) mellett érintik a perivascularis, perilymphaticus, és a peribronchialis szöveteket is. Az esetek egy részében a gyulladásos folyamatok tüdőfibrosishoz vezetnek. Az interstitialis tüdőbetegségek (továbbiakban ISTB) elnevezés nem fedi a kórkép valamennyi formáját, ennek ellenére a nemzetközi irodalomban ez az elnevezés terjedt el. 3. EPIDEMIOLÓGIA Pontos hazai és nemzetközi adatok nincsenek. Irodalmi adatok szerint férfiakban 31,5%000, nőkben pedig 26,1%000 a prevalencia. E betegek a pulmonológiai praxis 5%-át jelentik. 4. AZ ISTB FELOSZTÁSA ETIOLÓGIÁJUK ALAPJÁN 1. táblázat Az ISTB pathologiája
ISMERT ETIOLÓGIA
ISMERETLEN ETIOLÓGIA
Baktériumok, gombák, vírusok, protozoonok Szervetlen anyagok (coniosisok) Silicosis Asbestosis Berylliosis Szerves vegyületek (hypersensitiv pneumonitis) Gyógyszerek (bleomycin, amiodaron) Toxikus gőzök, gázok (ózon, klór) Sugárkezelés Szisztémás toxikus anyagok (paraquat) Más szervek betegségei Hepatitis, cirrhosis Balkamra elégtelenség Krónikus uraemia Gyulladásos bélbetegségek
Idiopathiás tüdőfibrosis Rendszerbetegséghez társuló ISTB Granulomatosus kórképek Sarcoidosis Langerhans sejtes histiocytosis Vasculitisek Wegener granulomatosis Goodpasture szindróma Pulmonalis haemosiderosis Churg–Strauss szindróma Kötőszöveti betegségek Szisztémás sclerosis Rheumatoid arthritis Polymyositis Dermatomyositis Behçet szindróma Szisztémás lupus erythematosus Sjögren szindróma Spondylitis ankylopoetica Öröklődő megbetegedések Neurofibromatosis Sclerosis tuberosa Alveolaris proteinosis BOOP Microlithiasis alveolaris pulmonum Amyloidosis Lymphangioleiomyomatosis
• Az interstitialis tüdőbetegségek egy (kisebb) részének jellegzetes szövettani képe van (silicosis /a szilícium kimutatásával/, tuberculosis /a baktérium azonosításával/, alveolaris proteinosis, lymphangioleiomyomatosis, amyloidosis, Langerhans sejtes histiocytosis). • Egy másik csoport szövettani képe alátámasztja a klinikai diagnózist, de önmagában nem jellemző a kórképre. (granulomatosus elváltozások, vasculitisek). • A fentiekhez nem sorolható ismeretlen eredetű interstitialis tüdőbetegségek beosztása a 2. táblázaton látható. Az egyes szövettani típusok többféle klinikai kórképhez társulhatnak, egymással egy időben keveredhetnek és egymásba átmehetnek. Az ATS/ERS beosztást javasoljuk a napi gyakorlatba átvenni. 2. táblázat Ismeretlen eredetű interstitialis pneumoniák beosztása ATS/ERS 2002 Szöveti kép Klinikai – radiológiai – pathológiai diagnózisok Szokványos interstitialis Idiopathiás tüdőfibrosis (Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF) pneumonia (Usual Interstitial Cryptogen fibrotizáló alveolitis (Cryptogen Fibrosing Pneumonia, UIP) Alveolitis, CFA) Nem specifikus interstitialis Nem specifikus interstitialis pneumonia (Nonspecific pneumonia (Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP) Interstitial Pneumonia, NSIP)
Szervülő pneumonia (Organizing Pneumonia, OP) (BOOP) Diffúz alveolaris károsodás (DAD) Respiratorikus bronchiolitis (Respiratory Bronchiolitis, RB) Deszkvamatív interstitalis pneumonia (Desquamative Interstitial Pneumonia, DIP) Lymphoid interstitialis pneumonia (Lymphocytic Interstitial Pneumonia, LIP)
Cryptogen szervülő pneumonia (Cryptogen Organizing Pneumonia, COP) (Idiopathiás, BOOP) Akut interstitialis pneumonia (Acute Interstial Pneumonia, AIP) Respiratorikus bronchiolitishez társuló intestitialis tüdőbetegség (Respiratory Bronchiolitis Interstitial Lung Disease, RBILD) Deszkvamatív interstitalis pneumonia (Desquamative Interstitial Pneumonia, DIP) Lymphoid interstitialis pneumonia (Lymphocytic Interstitial Pneumonia, LIP)
5. KLINIKAI KÉP Az ISTB felfedezése történhet tünetmentes állapotban mellkasröntgenen észlelt elváltozások miatt. A tünetek nem jellemzőek. Hosszú tünetmentes időszak után száraz köhögés, nehézlégzés alakulhat ki, kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is. A légszomj fokozatosan súlyosbodhat. Cyanosis, gyengeség, étvágytalanság, subfebrilitás, láz, légzési elégtelenség jelentkezhet. Légmell alakulhat ki, pleuritis jöhet létre. Később a légzési elégtelenség képe dominál. A rendszerbetegségekhez tartozó extrapulmonalis tünetegyüttesek sokféle formában jelentkezhetnek. 6. AZ ISTB DIAGNOSZTIKÁJA A részletes kórtörténet felvételekor rögzíteni kell a dohányzási szokásokat, munkahelyi körülményeket, a hobby-szabadidő tevékenységet, a családban előforduló öröklődő megbetegedéseket. Ki kell térni a jelenleg és a korábban szedett gyógyszerekre, valamint az egyéb (korábbi) megbetegedésekre is. A fizikális vizsgálat során rögzíteni kell a bőr, perifériás nyirokcsomók, máj-, lép állapotát. A tüdő hallgatózási lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetén belégzésben un. hóropogás-szerű hangok (fibroticus pattogás) hallhatók. 6.1. Képalkotó eljárások Hazánkban az ernyőfényképszűrés előnyeit kihasználva megállapítható a tüdőelváltozás kezdetének hozzávetőleges időpontja, az esetleges spontán regresszió, illetve a progresszió gyorsasága stb. Az esetek jelentős részében a tüdőelváltozásokat hagyományos mellkasröntgen felvételeken fedezik fel. A leggyakoribb eltérések közé sorolható alveolaris infiltratumok, tejüvegszerű homályok, miliaris szórás, interstitialis elváltozások, nyirokcsomó eltérések, pleuralis folyadék, pneumothorax stb. egyike sem tekinthető kórképspecifikusnak. Negatív mellkasröntgen felvétel ellenére felvetődő ISTB gyanú esetén a HRCT vizsgálat elvégzése indokolt. A HRCT vékonyszeletes, szélkiemelő technikát használ, mely nagy térbeli felbontása révén alkalmas a tüdőszövet secunder lobulusok anatómiájának és patológiai folyamatainak megjelenítésére. A 16 szeletes CT-k felbontása 300 µ körül van. A HRCT-felvételek natívan készülnek be- és kilégzésben
(levegőcsapda/obstrukció kimutatására), háton/hason (funkcionális atelectasia/fibrosis bizonyítására). Egy síkban cine-mód felvételre is van lehetőség a légzés dinamikus értékeléséhez. A HRCT indikációja és feladata: • negatív röntgenfelvétel és kóros légzésfunkciós teszt esetén korai diagnózis • parenchyma eltérések morfológiai elemzése és osztályozása, differenciáldiagnózisa • betegség aktivitásának megítélése (pl.: szteroid teszt DIP-ben), kvantitatív mérések, prognózis meghatározása, terápia követése, • biopsia típusának megválasztása, helyének kijelölése (transbronchialis, thoracotomiás, VATS) • biopsiák számának csökkentése – UIP és speciális morfológiájú diffúz tüdőbetegségek eseteiben Röntgenmorfológiai jellemzői: • reticularis (vonalas) rajzolat („interface jel” = hörgők, erek, pleurafelszínek mentén irregularis rajzolat a felszaporodott interstitium következtében) • nodularis (gócos) rajzolat (1-10 mm gócok) • tejüvegszerű fedettség (hörgők és erek jól követhetők) GGO = ground-glass opacity • beszűrődés (consolidatio) (erek nem követhetők, a légutak folyadékkal, proteinnel, sejtekkel stb. kitöltöttek, - levegőbronchogram) • csökkent denzitású (cysticus) elváltozás
• • • • • • • •
HRCT-vel jellegzetes képet mutató interstitialis tüdőbetegségek silicosis sarcoidosis lymphangitis carcinomatosa subacut hypersensitiv pneumonitis BOOP (COP = cryptogenic organizing pneumonia) idiopathiás tüdőfibrosis (UIP) lymphangioleiomyomatosis (LAM) Langerhans-sejtes histiocytosis
6.2. Egyéb képalkotó módszerek Korábban a gallium scintigraphiának diagnosztikus és prognosztikai szerepet tulajdonítottak. Napjainkra igazolódott, hogy a módszer drága, időigényes, a kiértékelés sokszor pontatlan, a sorozatos vizsgálatok sugárterhelése pedig magas. Szerepe talán a biopsia számára nem elérhető extrapulmonalis sarcoidosis kimutatásában lehet. Egyéb scintigraphiás izotópos módszerek (99Tc-DTPA, indium-111, stb.), valamint a PET, az MRI és a CT napjainkban is a klinikai kutatások témái pl. a tüdőparenchyma elváltozások és a légzésfunkció kapcsolatában. 6.3. Laboratóriumi vizsgálatok
A betegség felfedezésekor általában elvégzett „rutin” laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a kvantitatív és kvalitatív vérképet, vérsejtsüllyedést, máj- és vesefunkciót. Hypersensitiv pneumonitis esetén a feltételezett diagnózist megerősítheti a keringő ellenanyagok kimutatása, autoimmun kórképek esetén pedig anti-DNS ellenanyagok, RF, (p, és vagy c) ANCA, vese/tüdő basalmembrán ellenes ellenanyag stb. vizsgálata indokolt. A serum angiotenzin konvertáló enzim (SACE) rutin vizsgálata sarcoidosis esetén nem ajánlott, mivel specificitása és szenzitivitása alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a serum neopterinhez hasonlóan) a betegség lefolyásának követésére, vagy a terápia monitorozására. 6.4. Légzésfunkciós vizsgálatok Az ISTB-hez sorolt heterogén megbetegedések esetén különböző mértékű restriktív légzészavar mérhető. A tüdőtérfogatok csökkennek, (a FEV1/FVC arány megtartott lehet) a CO diffúziós kapacitás, a tüdők rugalmassága csökken (kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is) és károsodik a gázcsere. Az előrehaladt esetek egy részében (sarcoidosis, Langerhans sejtes histiocytosis, ismeretlen eredetű tüdőfibrosis) légúti obstructio is regisztrálható. A légzésfunkciós vizsgálatoknak diagnosztikus értéke korlátozott. A tüdőtérfogatok és a diffúziós kapacitás mérése jó közelítéssel felvilágosítást ad a megbetegedés kiterjedéséről. Nem igazolt egyértelműen, hogy terheléses vizsgálatokkal további (klinikailag releváns) információk nyerhetők. A fenti vizsgálatok egyike sem tud különbséget tenni az aktív gyulladásos folyamatok, illetve a fibrosis között. A megbetegedés lefolyásának, illetve a terápia eredményének monitorozására a vitalkapacitás, diffúziós kapacitás, valamint a vérgázértékek megfelelő és egyszerű módszerek. Nem igazolt, hogy a terheléses vizsgálatok pontosabb adatokat szolgáltatnak. A légzésfunkciós vizsgálatok prediktív értéke alacsony. 6.5. Biopsiás módszerek Annak ellenére, hogy a korábbi ajánlások javasolták az ISTB diagnózisának szövettani megerősítését, mind az USA-ban, mind pedig Angliában a betegek 8-33%-ánál történt anyagvételi kísérlet. Napjainkban a biopsiás módszer kiválasztását a klinikai diagnózis valószínűsége, a szakmai/technikai adottságok, a betegek általános állapota befolyásolja. A biopsia helyének kiválasztásában a képalkotó módszereknek jelentős szerepük van. 6.5.1. Bronchoalveolaris lavage (BAL) A BAL több mint 20 éve alkalmazott klinikai vizsgáló módszer. Diagnosztikus szerepe lehet malignus tüdőfolyamatok (pl. lymphangitis carcinomatosa), anorganikus porexpozíció esetén, egyes gyógyszer-indukálta megbetegedéseknél és néhány ritka kórképnél (alveolaris proteinosis, Langerhans-sejtes histiocytosis esetén). Ugyancsak diagnosztikus értékű a vizsgálat obligát patogén kórokozók kimutatásánál (pl. Mycobacterium tuberculosis), vagy immunszupprimált betegek infekciója esetén (pl. HIV fertőzött betegek Pneumocystis carinii fertőzés esetén akár 90%-os diagnosztikus eredményesség is elérhető). Egyéb kórképekben a BAL-ban levő
sejtek kisebb-nagyobb mértékben jellemzőek lehetnek az adott kórképre (illetve azok egyes gyulladásos szakaszaira). 3. táblázat BAL útján nyert sejtek és az egyes kórképek összefüggése Neutrophil Eosinophil Lymphocyta granulocyta granulocyta Ismeretlen eredetű fibrosis +++ ++ Sarcoidosis +++ CD4/CD8 ↑ Asbestosis ++ Rheumatoid arthritis ++ Hypersensitiv pneumonitis +++ + CD4/CD8 ↓ Gyógyszer okozta ISTB +++
Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a BAL sejtek megoszlása értékelhető diagnosztikus és/vagy prognosztikus jelentőséggel bírna. Ezért a BAL rutin elvégzésének jelentősége ISTB esetén nem tisztázott. 6.5.2. Bronchoscopos tüdőbiopsia A diagnosztikus döntések közül a tüdőbiopsia és a szövettani mintavétel jelenti az utolsó lépések egyikét. Indikálásakor mérlegelni kell várható diagnosztikus eredményességet, az általános kockázatokat (a beteg általános állapota, kísérő betegségek stb.), valamint magának a beavatkozásnak a várható szövődményeit. A nem-sebészi mintavételek közül a bronchoscopos tüdőbiopsiát (korábbi, ma is elterjedten használt elnevezése: transbronchialis tüdőbiopsia) alkalmazzuk leggyakrabban. Morbiditása < 3%, mortalitása < 1%. Általában 3-5 feldolgozásra alkalmas tüdőminta vétele javasolt. 4. táblázat Bronchoscopos tüdőbiopsia diagnosztikus értéke Diagnosztikus Esetenként diagnosztikus Ritkán diagnosztikus Sarcoidosis Langerhans-sejtes histiocytosis Ismeretlen eredetű tüdőfibrosis Lymphangiitis carcinomatosa Amyloidosis Egyéb disszeminált kórképek Alveolaris proteinosis Wegener granulomatosis Bronchioloalveolaris carcinoma Hypersensitiv pneumonitis Eosinophil pneumonia Bronchiolitis obliterans Szervülő pneumonia (BOOP) Berylliosis
6.5.3. Percutan tűbiopsia Az ún. „vastagtű” (szövettani vizsgálatra alkalmas anyagvételt tesz lehetővé) alkalmazása interstitialis tüdőbetegségek esetén napjainkban teljesen kiszorult a klinikai gyakorlatból. 6.5.4. Thoracotomiás tüdőbiopsia Mind a mai napig a legeredményesebb, legmegbízhatóbb biopsiás módszer, ismeretlen eredetű interstitialis megbetegedés esetén a diagnózis „gold standard”-ja. Szabad szemmel történő ellenőrzés mellett, tetszőleges nagyságú anyag kivételét teszi lehetővé. Hátránya a thoracotomiás beavatkozás és a hosszabb kórházi tartózkodás. A VATS (Video Assisted Thoracoscopic
Surgery) egyszerűbb, a beteget kevéssé megterhelő, hatékony diagnosztikus eszköz. Eredménytelen bronchoscopos anyagvétel után választandó módszer. Egyéb szervek biopsziája (nyirokcsomó, bőr, máj, csont stb.) szisztémás és/vagy rosszindulatú megbetegedések esetén adhat definitív diagnózist. 1. ábra A kivizsgálás algoritmusa
D isszem in ált tü dőb eteg ség ek V izsgálatok Vérk ép, sü llyedés Ka rbam id, k reatinin, elek trolit M ájfunctio AN A, rheu m a toid fak tor L égzésfu nk cio (VC , FE V1 , D L C O ) T erheléses vérgá z vizsgála tok
A nam nesis fogla lk ozá sok gyógyszerek hobby álla tok a há z k örü l u tazá sok im m u nsu ppressio szisztém á s m egbetegedések dohá nyzá s
A diagnosis na gy va lószínű séggel m egá lla pítha tó
Szükség szerin t
Korá bbi felvételek H a gyom á nyos k épa lkotó eljárá sok
HRCT
A dia gnosis bronchoscopiáva l igazolha tó
B ronchoscopos tü dőbiopsia + BAL
Ism eretlen eredetű tü dőfibrosis k linik a i dia gnosisa
N incs diagnosis
Szeru m precipitinek Au toantitestek E KG , echoca rdiographia AN C A , anti-G B M Im m u nk om plex Prick teszt
B izonytala n diagnosis
VATS sebészi tü dőbiopsia
D iagnosis bizonyta la n
E G Y É R T E L M Ű D IA G N O S IS
K lin ikai d ia gn osis
7. KEZELÉS 7.1. Az idiopathiás tüdőfibrosis gyógyítása Újabb adatok szerint a betegségben szenvedők ötéves túlélése átlag 3040%, spontán remisszió pedig nem fordul elő. A kezelés célja a gyulladásos és immuneffektor sejtek okozta parenchymakárosodás megszüntetése, illetve a következményes fibrosis kialakulásának meggátlása. Jelenleg erre bizonyosan alkalmas gyógyszert nem ismerünk. A klinikai tanulmányok sokfélék, de prospektív, randomizált, placebóval ellenőrzött, kettős vak elrendezésben még a szteroidok hatásosságát sem vizsgálták. Objektív javulás – szteroid monoterápia kapcsán – a betegek 10-30 százalékánál észlelhető, a 40%-os szubjektív eredményességet több tényező is magyarázhatja. A remisszió részleges és átmeneti, a kedvező hatás már 1-3
hónapon belül tapasztalható. Szteroidra jól reagáló betegeket – a gyakori relapszus miatt – éveken át – akár meghatározatlan ideig is – tovább kezeljük. A nagy dózisú (60-120 mg naponként) prednisolon kezelésnek nincsen előnye a hagyományos adagolású (20-40 mg-os) per os kezeléssel szemben, a mellékhatások viszont dózisfüggőek, ezért nagy szórással, a betegek 20-70%ánál észlelhetőek. Az alkalmazandó dózisokat ill. a kezelés időtartamát illetően nincsenek összehasonlítható adataink. Az immunszuppresszív-citosztatikus szereket (azathioprin, cyclophosphamid) a szteroidra nem reagáló betegeknél, súlyos mellékhatások, ill. ezek fokozott kockázata esetén adjuk, (pl. diabetes, osteoporosis, hypertonia vagy ulcus ismeretében, valamint 70 év felett). Összehasonlító klinikai tanulmányokat itt sem végeztek, a cyclophosphamid alkalmazásának egyébként még toxicitása is határt szab. Az azathioprin (2–3 mg/ttkg/nap) önmagában való hatásosságát nem bizonyítják adatok, prednisolonnal való kombinációban növeli a túlélést és különösebb problémát mellékhatásai sem jelentenek. A monoterápiában per os adott cyclophosphamid hatásosságát alátámasztó eredmények nem konzekvensek, az iv. lökéskezelés értéke pedig kétséges. A szteroidra nem reagálók mindössze 15%-a javul (per os 100 mg naponkénti) cyclophosphamid adásakor, az eredmény csak hónapok múltán észlelhető. A mellékhatások (leukopenia, haemorrhagiás cystitis, infekciók) miatt gyakran kényszerülünk a gyógyszer elhagyására. A methotrexat, chlorambucil, cyclosporin A ill. a D-penicillamin hatásosságát nem bizonyítják adatok. A kollagénszintézist befolyásoló szerek közül – a szteroidra nem reagáló betegek gyógyításakor – szóbajön a per os colchicin (pl. immunszuppresszív szerrel való kombinációban), de hatásosságát az újabb vizsgálatok kétségbe vonják. Pentoxifyllinnel, thalidomiddal folytatnak klinikai kipróbálásokat. Nem minden beteg kezelendő, és főként nem automatikusan. Nem bizonyított, hogy bármely kezeléssel a tüdőfibrosisban szenvedő beteg túlélését vagy akár csak életminőségét javítani tudnánk. Figyelembe kell vegyük a betegség esetleg régebb óta stabil voltát, a mellékhatások (előbbi esetekben felsorolt) megnövekedett kockázatát, vagy a súlyos társbetegségeket. A kezeléstől többnyire a betegség kezdeti fázisában várhatunk eredményt. Jobb prognózis feltételezhető fiatalabb korban, nőknél, viszonylag friss panaszok, jobb légzésfunkciós értékek esetén, ill. ha a HRCT-felvételeken tejüvegszerű árnyékok láthatóak, vagy ha a BAL-folyadékban lymphocytosis észlelhető. Súlyos gyógyszermellékhatások, a betegség szövődményei, a HRCT-n észlelt kiterjedt lépesméz rajzolat, a lavage-ban látott eosinophilia, és/vagy neutrophilia rossz prognózissal párosul. A HRCT-filmeken észlelt, dominálóan tejüvegszerű árnyékoknál (GGO) elsővonalbeli kezelésként per os szteroid adható önmagában. Egyébként viszont, ha kezelés mellett döntöttünk, kombinált szteroid+citosztatikus terápiát végzünk. A kúra eredményességét félévenként értékeljük. Objektív javulás esetén ugyanazon dózist folytatjuk, romlás észlelésekor vagy gyógyszerkombinációt váltunk, vagy teljesen elhagyjuk ezeket a szereket és mérlegeljük a tüdőtranszplantáció lehetőségét. A kezelés másfél éven túli folytatásáról az objektív javulás és a gyógyszerek tolerálhatóságának együttes figyelembevételével döntünk. A beteg monitorozása, a kezelés hatásosságának megítélése objektív paramétereket igényel. A vitálkapacitás, vagy a diffúziós kapacitás (10-15%-os)
és a vérgázértékek változását, a radiológiai /HRCT/ kép, ill. a dyspnoés panaszok alakulását vesszük figyelembe. Mivel gyakran ezek közül néhány javul, míg mások romlanak, vagy változatlanok maradnak, összetett – mindhárom klinikai változót figyelembe vevő, pontosan meghatározott pontrendszer kialakítása szükséges. Ha a szteroid és immunszuppresszáns kombinációjára nem látunk eredményt, egyéb szerekre sem várható javulás. Az oxigénkezelés indikációja és kivitelezése megegyezik a más okokból kialakuló légzési elégtelenségben leírtakkal (lásd COPD methodikai levelet). A kórforma gyors progressziója miatt viszonylag korán kell gondoljunk a tüdőtranszplantációra. Idősebb (60 év feletti) betegeknél, társbetegségek, kifejezett szteroid-mellékhatások, nem megfelelő pszichoszociális háttér, malignitás, rossz vesefunkció, stb. esetén a műtét ellenjavallt. Gyógyszeres lehetőségeink kimerítésekor fokozódó panaszok, progrediáló légzésfunkciós eltérések mellett ( a kell érték 60-70%-a alatti VC-nál, 50-60% alatti diffúziós kapacitás értéknél ) felvethető a transzplantáció. 7.2. A sarcoidosis gyógyítása A kórkép spontán gyógyulhat, esetleg stabilizálódhat. Kezelésének célja az alveolitis és a granulomaképződés megszüntetése, a tüdőfibrosis kifejlődésének megelőzése. A panaszmentes I. stádiumú beteget egyáltalán nem szükséges kezelnünk, Löfgren-syndromában nem-szteroid gyulladásgátló, nagy ritkán 2-4 hetes szteroid adagolás javasolt. Az II.-III. stádium esetén a kezelést a panaszok intenzitása és a légzésfunkciós paraméterek romlása határozzák meg. A panaszmentes és jó légzésfunkciójú beteget nem kell azonnal kezelni: 6 hónapos megfigyelés javasolt, amely alatt várhatóan az esetek jelentős részében spontán regresszió jön létre. Szteroidot adunk progresszív; romló légzésfunkcióval, vagy panaszokkal járó parenchyma-infiltráció, illetve extrapulmonális, életfontosságú szervek érintettsége esetén (központi idegrendszer, szem, szív, vese, endokrin szervek). A kezelés hat szakaszra bontható: l. kezdő dózis, (általában napi 0,60,8 mg/ttkg prednisolon) 2. ennek csökkentése 2-6 hét múlva, 3. fenntartó kezelés, (napi 10–15 mg prednisolon) 4. szteroidelvonás, 5. szteroidmentes periódus és 6. a relapszus gyógyítása. A recidívák gyakorisága miatt a kúra 612 hónap. Az optimális kezdő és fenntartó dózis, az adagolás időtartama prospektív, randomizált vizsgálatban máig nem tisztázott. Az intermittáló szteroid kezelés előnyei nem bizonyítottak. Nem igazolt az inhalációs szteroid kezelés hatékonysága sem. A kezelés monitorozására együttesen a panaszok, a légzésfunkció és a mellkasröntgen ajánlható, az ún. aktivitási markerek (bronchoalveolaris lavage, SACE, gallium-scan, stb.) megbízhatatlanok. A recidívák kezelése azonos az első kezeléssel. A kórkép krónikus lefolyásakor a betegek 10-20%-ában a panaszok két év múlva is fennállnak. A szteroid elvonásakor ezen betegek háromnegyedénél relapszust észlelünk, ezért minimális (napi 10-15 mg prednisolon) dózisban fenntartó szteroidkezelés, esetleg ehhez immunszuppresszív szer hozzáadása lehet szükséges. Szteroidrezisztencia, nem tolerálható mellékhatások esetén methotrexat, azathioprin, chloroquin adása jön szóba, ezek hatásosságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban nem igazolták.
5. táblázat Ritka megbetegedések kezelése Kórkép Terápia Alveolaris proteinosis Terápiás bronchusmosás (altatás, izolált intubáció, mosás 4-8 l folyadékkal) Wegener-granulomatosis cyclophosphamid + szteroid
8. INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGEK REHABILITÁCIÓJA A pulmonológiai rehabilitáció célja ebben a krónikus légzési betegcsoportban is a funkcióvesztés ütemének lassítása, a beteg mobilitásának, fizikai aktivitásának, önellátó képességének minél hosszabb időn át történő megtartása, az életminőség javítása. A rehabilitációs kezelések során mindvégig szem előtt kell tartani, hogy a beteg esetleg transzplantációs várólistára kerülhet, ezért a rehabilitációs programot úgy kell felépíteni, hogy az minden elemében a műtéti felkészítés céljait is szolgálja. A rehabilitációs program legfőbb eleme a fizikai tréning. Az állapot-felmérést követően a munkát célszerű naponkénti két egyéni kezeléssel kezdeni, majd 45 nap után a beteg bevonható a csoportos foglalkozásba. A fizikai tréning különböző elemei (kerékpár, futószőnyeg, lépcsőjárás, felső végtagi edzés) legalább 45-60 perc időtartamot tegyenek ki naponta. Az ellenállással szemben végzett gyakorlatok hangsúlyozottan erősítő és kondicionáló hatásúak. A bemelegítés könnyű sétával, majd ütemes gyaloglással történhet. Ezt követi az alsóvégtagi tréning tornatermi kerékpáron a maximális terhelés 70-80%-án. A felső végtagi és törzsizmok erősítése gumiszalaggal, könnyű (300-500 g-os) súlyzókkal és kézihajtókarral folyhat. A gyakorlatok ismételt végzése növeli a betegek terheléstoleranciáját. A 6 perces járástávolság (6 MWD) jó információt adhat az elért eredményről, a beteg aktuális fizikai állapotáról. A fizikai tréning megkezdése előtt és a gyakorlás során is hasznos pulzusoximéterrel ellenőrizni a szaturációt. Amennyiben a beteg gyorsan deszaturálódik, vagy már a kezelés előtt is alacsonyabb (88-90%) értékeket mérünk, a terhelést célszerű oxigénadagolás mellett végezni. A légzőgyakorlatok is fontos részét képezik a kezelésnek. Az alapvetően lassú, mély diafragmális légzést hangsúlyozó elemek a dyspnoe-érzékenység csökkenésének irányában hatnak. A légzőizom tréning minden esetben hasznos. A betegoktatás keretében a betegeket meg kell tanítani az inhalációs eszközök, nebulizer, személyi inhalátor előírás szerinti használatára. Ugyancsak fontos megtanítani az esetenként szükségessé váló non-invazív gépi légzéstámogatás (CPAP) technikáját is. A rehabilitáció kiterjed az oxigénterápiával kapcsolatos kérdésekre, a beteg segédeszközökkel történő ellátására is. Ha a beteg állapota tartós oxigénterápiát indokol, – különösen a fiatalabb, transzplantációra esélyes személyek esetében –, folyékony oxigéntartály felírása célszerű, mivel ehhez az eszközhöz portábilis palack is tartozik, amelynek használatával a mobilitás, a fizikai aktivitás hosszabb ideig fenntartható. A betegség jellegéből, lefolyásából, prognózisából adódóan gyakran lehet szükség pszichológus, pszichiáter segítségére. A pszichiátriai problémák (depresszió, reményvesztés, stb.) egyik oka lehet, hogy az interstitialis
tüdőbetegségben szenvedők rendszerint fiatalabbak, mint például a COPD-sek, és a betegség progressziójának a tempója is gyorsabb. Jelentősebb testsúlyvesztés esetén dietetikus bevonására van szükség. A rehabilitációs programban részt vevő betegek fizikai teljesítményét naponta dokumentáljuk. A rehabilitációs team hetente értékeli a pácienssel kapcsolatos adatokat, és meghatározza a további tennivalókat. Irodalom Diagnosis and treatment. International consensus statement: idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 646-664, 2000. Diagnostic Imaging. Chest Jud. W. Gurney et al Amirsys Inc. Salt Lake City, Utah 2006 Diffuse Lung Diseases Clinical Features, Pathology, HRCT ed. Maffessanti M. and Dalpiaz G. Springer Milan, Berlin, Heidelberg, New York, 2007. Hunninghake, G. W. és mtsai. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164: 193- 196, 2001. Katzenstein, A-L. Idiopathic pulmonary fibrosis: to biopsy or not to biopsy. Editorials. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:185-189, 2001. King, T.E., Costabel, U., Cordier, J-F: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:646-664, 2000. Martinez, F.J., Keane, M.P. Update in diffuse parenchymal lung diseases 2005. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 173:1066-1071, 2006. Riley, D.J., Costanzo, E.J. Surgical biopsy: its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 12:331-336, 2006. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. British Thoracic Society Recommendation. Thorax 54: (Supplement 1.) 1 – 30, 1999. Verbeken E.K. Classifying interstitial lung diseases in a fractal lung: a morphologist´s view “anno Domini 2000”. Eur. Respir. J.; 18: Suppl. 32: 107113, 2001. Wells, A.U., Hogaboam, C.M. Update in diffuse parenchymal lung disease 2006. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175:655-660, 2007. Woda, B.A. Hypersensitivity pneumonitis: an immunopathology review. Arch. Pathol. Lab Med 132:204-205, 2008.
