1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575
5.2.1.3 Restrisico na laboratoriumtesten (tekst 2008, update in 2014) Literatuurbespreking Het restrisico op een kiembaanmutatie na standaard mutatiescreening is afhankelijk van het a priori risico op een mutatie en de sensitiviteit van de mutatiescreening. Het a priori risico op een mutatie in de DNA mismatch repair (MMR-) genen MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2 kan worden bepaald door het onderzoeken van de tumor op eiwitexpressie van deze genen (immunohistochemie) of op microsatelliet instabiliteit (MSI) [Cunningham 2001, Hampel 2005a, Hendriks 2006, Pinol 2005, Southey 2005]. Het a priori risico op een MMR-genmutatie wordt mede bepaald door de klinische diagnose, waarbij jonge leeftijd een belangrijke risicofactor is. Wanneer verlies van expressie van MLH1 is aangetoond, is nader onderzoek naar hypermethylering van de promoter van MLH1 aangewezen (zie hoofdstuk 2 kenmerken en verwijscriteria) Wanneer geen afwijkingen bij immunohistochemie of MSI worden aangetoond is mutatiescreening van MLH1, MSH2 en PMS2 niet zinvol. Ook voor mutatiescreening van MSH6 is dan in de routinediagnostiek geen plaats [Kets 2006]. Wel kan overwogen worden andere tumoren in een verdachte familie te testen. De routinematige kiembaanmutatiescreening omvat analyse van alle coderende exonen inclusief de intron-exon overgangen door middel van DNA-sequencing met een techniek die minimaal de gevoeligheid van Sanger sequencing heeft. Als aanvulling op deze test wordt ook gescreend op exon deleties of exon duplicaties, veelal door middel van MLPA [Gille 2002]. In circa 80% van de gevallen waarin een deficiënt MMR-systeem wordt aangetoond zonder hypermethylering van de MLH1 promoter of twee somatische MMR-gen mutaties, wordt een pathogene MMR-genmutatie gevonden. Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat de sensitiviteit van de routinematige mutatiescreening minimaal 80% is. Mutaties die bijvoorbeeld diep in intronen en in promotersequenties liggen worden met de routinematige mutatiescreening gemist. Een complicatie bij mutatiescreening is dat soms afwijkingen worden gevonden waarvan niet onomstotelijk kan worden vastgesteld of deze pathogeen zijn (‘variants of unknown significance (VUS)'). Het gaat hierbij veelal om DNA-afwijkingen die aminozuursubstituties tot gevolg hebben. In deze gevallen kan geen presymptomatische DNAdiagnostiek in de familie worden verricht. Conclusies Het is aangetoond dat het restrisico op een kiembaanmutatie in een MMR-gen afhankelijk is van het a priori risico op een mutatie en de sensitiviteit van de mutatiescreening. Het a priori risico op een kiembaanmutatie in één van de MMR-genen is afhankelijk van de leeftijd en kan het beste worden bepaald door onderzoek van de tumor naar aanwijzingen voor een MMR deficiëntie (immunohistochemie van de MMR-eiwitten, microsatelliet instabiliteitsanalyse en/of analyse van hypermethylering van de MLH1 promoter). 80 139 261 306 179 Niveau 2: B Cunningham 2001 , Hampel 2005 , Piñol 2005 , Southey 2005 , Kets 2006 Het is aangetoond dat een substantieel deel van de pathogene mutaties in MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2 wordt gevormd door exon deleties of duplicaties in deze genen en in EPCAM. 124 147 Niveau 2: B Gille 2002 , Hendriks 2006 De sensitiviteit van standaard kiembaanmutatiescreening van MMR-genen is naar schatting 80%. De werkgroep is van mening dat de consequentie hiervan is dat de diagnose Lynch syndroom door kiembaanmutatiediagnostiek niet kan worden uitgesloten. Niveau 4: D mening werkgroepleden Overwegingen Kiembaanmutatiescreening wordt bij voorkeur uitgevoerd bij een aangedaan familielid gediagnosticeerd met een colorectaal carcinoom dat afwijkende immunohistochemie van mismatch repair-eiwitten en/of MSI vertoont. Dit is echter in de praktijk niet altijd mogelijk. Onderzoek primair bij 1 Concept richtlijn Erfelijke darmkanker december 2014
1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588
niet-aangedane familieleden heeft als nadeel dat de onderzochte persoon de eventuele mutatie niet geërfd hoeft te hebben. DNA-onderzoek bij meerdere niet-aangedane familieleden is in een dergelijke situatie aangewezen. Per 2014 kan ook in tumor van een overleden patiënt naar mutaties worden gezocht. Bij de selectie van de indexpatiënt moet tevens rekening gehouden worden met het feit dat ook in families met Lynch syndroom patiënten met een sporadische vorm van colorectaal carcinoom voorkomen (fenokopieën). In het geval de indexpatiënt een carcinoom blijkt te hebben dat geen deficiëntie van het MMR-systeem heeft of een dergelijke deficiëntie heeft in combinatie met hypermethylering van de MLH1 promoter, kan het afhankelijk van de familie-gegevens van belang zijn nog een andere tumor te testen op een mismatch repairdefect. Een voorbeeld is gegeven in onderstaand figuur.
1589
I
1590
Figuur 1.
1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599
II 1
1600
CRC IHC/MSI normaal
2
1601
CRC IHC/MSI afwijkend
1602 1603 1604
3
1605 1606 1607
III
1608 1609 1610
1
CRC IHC/MSI afwijkend
2 4
1611 1612 1613 1614 1615
IV
1616
Een familie met non-polyposis colorectaal carcinoom, op basis van het stamboompatroon verdacht voor Lynch syndroom; bij
1617
het eerst geteste familielid, stamboomnummer II-1, toont de tumor geen MSI. Dit blijkt na het testen van tumoren van andere
1618 1619
aangedane familieleden te berusten op het feit, dat deze patiënt II-1 sporadisch colorectaal carcinoom heeft in een familie met
1620 1621 1622 1623 1624 1625
1
overigens aanwijzingen voor Lynch syndroom.
Onderzoek na 2008, toegevoegd tijdens de revisie van de richtlijn in 2014, concludeert het volgende: in geval van een tumor met verlies van kleuring van MSH2 en MSH6, wordt daarbij ook getest op heterozygoot verlies van het laatste exon van EPCAM. Deleties van dit exon leiden tot inactivatie van MSH2 in cellen die EPCAM tot expressie brengen [Ligtenberg 2009, Niessen 2009, Kuiper 2011]. In circa 85% van de gevallen waarin een deficiënt MMR-systeem wordt aangetoond zonder 2 Concept richtlijn Erfelijke darmkanker december 2014
1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668
hypermethylering van de MLH1 promoter of twee somatische MMR-gen mutaties, wordt een pathogene MMR-genmutatie gevonden [Mensenkamp 2014]. Aanbevelingen Omdat met kiembaanmutatie analyse een erfelijke aanleg kan worden vastgesteld dient voorafgaand aan dit onderzoek counseling door een klinisch geneticus plaats te vinden en een zogenaamd ‘informed consent’ voor genetisch onderzoek van de patiënt te zijn verkregen. Mutatiescreening dient bij voorkeur te worden verricht bij één of meerdere aangedane personen met een colorectaal carcinoom, dat kenmerken vertoont passend bij Lynch syndroom. Is dit niet mogelijk dan kan in het geval van een overleden patiënt eventueel opgeslagen paraffine materiaal op MMRgen mutaties worden onderzocht of kunnen, bij voorkeur meerdere, niet-aangedane familieleden worden onderzocht op aanwezigheid van een kiembaanmutatie. Bij de interpretatie van de uitkomsten dient er rekening mee te worden gehouden, dat een persoon de eventuele mutatie in de familie niet heeft geërfd. Onderzoek naar exon deleties of exon duplicaties MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 en het laatste exon van EPCAM dient onderdeel uit te maken van de routinematige DNA-diagnostiek. Een colorectaal carcinoom met kenmerken van een deficiënt MMR-systeem, die niet wordt verklaard door hypermethylering van de MLH1 promoter, een kiembaanmutatie in een van de DNA mismatch repair genen of een 3’deletie van EPCAM, kan getest worden op inactiverende somatische mutaties. Indien beide allelen alleen in de neoplastische cellen zijn gemuteerd is Lynch syndroom als oorzaak van de MMR-deficiëntie onwaarschijnlijk. Een patiënt met een carcinoom met kenmerken van een deficiënt MMR-systeem, die niet wordt verklaard door hypermethylering van de MLH1 promoter of door twee inactiverende somatische mutaties, bij wie geen kiembaanmutatie is gevonden, draagt mogelijk een nog niet detecteerbare kiembaanmutatie en wordt geclassificeerd als vermoedelijk Lynch syndroom (zie hoofdstuk 2 kenmerken en verwijscriteria). In families met erfelijke darmkanker kunnen ook patiënten voorkomen die colorectaal carcinoom hebben gekregen zonder de erfelijke aanleg (‘sporadisch colorectaal carcinoom'). Daarom verdient het aanbeveling in families zonodig carcinomen van meerdere aangedane personen te onderzoeken op kenmerken passend bij Lynch syndroom en bij meerdere aangedane personen mutatiediagnostiek uit te voeren. In families, waarin in de tumoren van de meest verdachte patiënten geen MMR-deficiëntie is aangetoond of de MMR-deficiëntie wordt veroorzaakt door uitsluitend somatische veranderingen, is de diagnose Lynch syndroom onwaarschijnlijk. Deze families zouden daarom ook niet langer als zodanig beschouwd moeten worden. Als er in deze families veel adenomen voorkomen kan eventueel diagnostiek naar AFAP of MAP worden overwogen.
3 Concept richtlijn Erfelijke darmkanker december 2014
1669 1670 1671
Stroomschema werkwijze vermoedelijk Lynch syndroom 4 Concept richtlijn Erfelijke darmkanker december 2014
1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689
Nieuwe referenties 1. Ligtenberg MJ, Kuiper RP, Chan TL, et al. Heritable somatic methylation and inactivation of MSH2 in families with Lynch syndrome due to deletion of the 3' exons of TACSTD1. Nat Genet. 2009 Jan;41(1):112-7. doi: 10.1038/ng.283. Epub 2008 Dec 21. PubMed PMID: 19098912. 2. Niessen RC, Hofstra RM, Westers H,et al. Germline hypermethylation of MLH1 and EPCAM deletions are a frequent cause of Lynch syndrome. Genes Chromosomes Cancer. 2009 Aug;48(8):737-44. doi: 10.1002/gcc.20678. PubMed PMID: 19455606. 3. Kuiper RP, Vissers LE, Venkatachalam R, et al. Recurrence and variability of germline EPCAM deletions in Lynch syndrome. Hum Mutat. 2011 Apr;32(4):407-14. doi: 10.1002/humu.21446. Epub 2011 Mar 1. PubMed PMID: 21309036. 4. Mensenkamp AR, Vogelaar IP, van Zelst-Stams WA, et al. Somatic mutations in MLH1 and MSH2 are a frequent cause of mismatch-repair deficiency in Lynch syndrome-like tumors. Gastroenterology. 2014 Mar;146(3):643-646.e8. doi: 10.1053/j.gastro.2013.12.002. Epub 2013 Dec 10. PubMed PMID: 24333619. 5. Geurts-Giele WR, Leenen CH, Dubbink HJ, et al. Somatic aberrations of mismatch repair genes as a cause of microsatellite-unstable cancers. J Pathol. 2014 Aug 11. doi: 10.1002/path.4419. [Epub ahead of print]
5 Concept richtlijn Erfelijke darmkanker december 2014
