Integrace osob s duševní poruchou. do společnosti

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o.

Integrace osob s duševní poruchou do společnosti Sociální práce

Vedoucí práce:

Vypracoval:

Mgr. Jolana Strnadová

Luboš Rokos

Čelákovice 2010

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším, než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.

Liberec, 2010-05-10

Luboš Rokos

2

Obsah Úvod.......................................................................................................................................4 1 Definice duševní nemoci ....................................................................................................5 1. 1 Duševní nemoci týkající se tématu ............................................................................5 1. 2 Duševní nemoci, které nebudou pojednány...............................................................6 1. 3 Stigma.........................................................................................................................7 2 Zdravotní síť pro nemocné duševní chorobou...................................................................7 2. 1 Psychiatrická ambulance............................................................................................7 2. 2 Psychiatrické oddělení nemocnice.............................................................................8 2. 3 Psychiatrická léčebna.................................................................................................8 3 Historie duševní nemoci......................................................................................................9 3. 1 Středověk a lodě bláznů.............................................................................................9 3. 2 Osvícenství – „Velké uvěznění“................................................................................10 3. 3 Moderna....................................................................................................................13 3. 4 19. století..................................................................................................................14 3. 5 Vznik a rozvoj ústavní péče......................................................................................14 3. 6 Deinstitucionalizace..................................................................................................15 3. 7 Přístup nedemokratických režimů a jejich dopad.....................................................17 4. Rehabilitace a integrace pacientů s duševní chorobou...................................................19 4. 1 Integrační kroky v rámci lůžkových zařízení ............................................................19 4. 2 Terapie......................................................................................................................20 4. 3 Skupinové terapie.....................................................................................................21 4. 4 Individuální terapie....................................................................................................22 4. 5 90. léta 20. století po dnešek a trend případové a komunitní práce........................22 4. 6 Specializovaná zařízení pro integraci osob s duševní nemocí................................26 5 Vztah společnosti k duševním nemocem a jejich nositelům...........................................29 5. 1 Vztah společenských skupin k duševně nemocným ...............................................29 5. 2 Destigmatizace.........................................................................................................31 6 Diskuse..............................................................................................................................34 Závěr....................................................................................................................................36 Zusammenfasung................................................................................................................39 Bibliografie...........................................................................................................................40

3

Úvod Téma duševních nemocí nabývá na aktuálnosti a vážnosti. O depresi už se hovoří jako o nemoci 21. století, protože se dere na vrchol pomyslného žebříčku nejčastějších nemocí. Na vině je oproti předešlým dobám vyšší životní tempo a hlavně nejistota (o práci, v partnerském životě). Nová doba, míním konkrétně polistopadový vývoj, ovšem přináší i nové možnosti. Otevření se myšlenkovému světu Západu přineslo v péči o osoby s duševní nemocí seznámení se s novými informacemi, zkušenostmi, léčebnými i rehabilitačními postupy a souhrnně řečeno – s novými trendy. Hlavní trend spočívá v novém přístupu k duševním nemocem i duševně nemocným. Mluví se o něm jako o tzv. destigmatizaci, o zbavení negativní nálepky duševních nemocí i pro jejich nositele. Duševní nemoci se uznávají za rovnocenné nemocem somatickým, nedají se chápat jen jako nějaká duševní vlastnost, např. lenost, která se dá odstranit a přeformovat příkazy nebo domlouváním. Zároveň s tím dochází ke snaze zrovnoprávnit v co nejvíce oblastech i samotné osoby postižené duševní nemocí. Budují se nové instituce, které pomáhají v zapojení se do života. Společnost se na osoby s duševní nemocí přestává dívat jako na „blázny“, ale začíná je brát jako rovnocenné plnohodnotné lidi, pravda, s určitým handicapem. Zpětně pak tento proces působí tak, že i osoba stižená jednorázovou krizovou situací se nebojí vyhledat pomoc u psychiatra, protože se neobává toho, „co na to řeknou lidi“. Nutno dodat, že tento proces změny celkového veřejného mínění, nikoli jen odborného, není zdaleka ještě na žádoucí úrovni a v konkrétních oblastech je potřeba ho vůbec nastartovat. Touto bych chtěl přispět k vyrovnání dluhu, jež většinová společnost vůči duševně nemocným má, jak bude patrno i po přečtení historické části práce. V další, pozitivněji vyznívající části budu mapovat možnosti, jak se konkrétní člověk s duševní nemocí může zapojit do společnosti, a zároveň se pokusím ukázat cesty, které mohou napomáhat procesu destigmatizace duševních chorob, ke přijetí duševně nemocného jako plnohodnotného člena společnosti.

4

1 Definice duševní nemoci 1. 1 Duševní nemoci týkající se tématu Titul duševní nemoci je tak široký a rozmanitý, že téma je nutno více vymezit a upřesnit. Ohnisko zájmu bude vycházet jednak ze samotné nemoci, její závažnosti atp., ale bude zároveň vycházet i z postoje společnosti k té které nemoci. Laik nemusí být schopen poznat ani závažnou duševní nemoc ohrožující život (těžkou depresi označí s přehledem za „lenost“), zatímco některé mírné formy (např. neurotické tiky) už vystavuje své pozornosti. Důsledkem takového zájmu je tzv. stigma, které vede k ostrakizaci a segregování postiženého jedince ze strany společnosti. Při veškeré snaze o racionální a vědeckou formu práce se téma bude muset zabývat společenskými předsudky a postoji, jejichž základ je iracionální. Budeme se zabývat něčím, co by se dalo vystihnout jako „pravé“ nebo „klasické“ šílenství. Duševní nemoci jsou zahrnuty do Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN – 10) pod písmeno F. Z nich bude předmětem práce několik řad. Jako hlavní typ nemocí se bude práce týkat diagnózy schizofrenie a psychotických poruch s bludy (řada F 20 – 29). Takto nemocný člověk vykazuje psychické příznaky, které jsou zdravému člověku cizí. Při psychotických halucinacích vidí nebo slyší osoby nebo věci, které ostatní nevnímají, lékaři v tomto případě hovoří o tzv. produktivní psychotické složce. Bludná produkce nevychází přímo z falešných vjemů, ale zakládá se přímo na nevývratném přesvědčení, které je ovšem také nereálné. Nemocný má např. pocit, že je sledován, že je napojen na vesmírnou družici přes čip zabudovaný do hlavy, ženy mohou mít několikaletý stálý blud, že jsou těhotné. Dále do tématu plně náleží poruchy nálady (F 30 - 39). Nálada je dlouhodobý duševní stav, a pokud se liší od normálu, může se jednat o formu duševní nemoci. Nejčastější onemocnění této skupinu je deprese, prosazující se v moderní uspěchané době. Depresivní nálada je špatná, pokleslá, nemocný je pasivní, ztrácí energii do života, dokonce i o své zájmy. Opakem deprese je mánie, snadno poznatelný duševní stav, vzhledem k extrovertnímu a neobvyklému chování i stigmatizovaný (odtud i slovo „maniak“). Nálada je povznesená, agitovaná, nemocný používá výstřední oblečení nebo líčení. Podobně výstřední a teatrální je i chování, k tomu

se pouští do mnoha nereálných a špatně

končících plánů.

5

Poruchy nálady fungují často proměnlivě, kdy se mánie otočí do deprese a naopak (např. nemocný v manické fázi si uvědomí, kolik už udělal dluhů, a nálada poklesne), mluví se pak o bipolární afektivní poruše. Neurotické a úzkostné poruchy (F 40 – 49) jsou časté a jejich méně závažné formy někdy na sobě pocítil možná každý z nás. Dokáží však značně znepříjemnit a omezit osobní a pracovní uplatnění. Pomoc proti neurózám je vícedisciplinární, nejvíce se jí věnuje psychologie ve formě terapií a medicína formou psychiatrické medikace. Poruchy osobnosti a chování (F 60 – 69) vyžadují taktéž vícedisciplinární, terapeutickou pomoc, mezi tento druh osobností patří např. histriónská, agresivní, kverulantská nebo fanatická.

1. 2 Duševní nemoci, které nebudou pojednány Práce se ebude zabývat závislostmi (F 10 – 19), nejsou nijak zvlášť stigmatizovány, např. alkoholik není vnímán jako „blázen“, a je hlavně v moci závislého se s touto diagnózou vypořádat. Mimo téma zůstanou po delším váhání i diagnózy demence (F 00 – 09), kde se jedná o nevratný, spíše progredující stav bez možnosti resocializace, a mentální retardace (F 70 - 79), kde dochází k opoždění lidského vývoje a jeho zaražení se na stavu, který mentálně odpovídá dětskému věku. Možnosti socializace jsou v tomto případě věcí hlavně speciální pedagogiky. Obě diagnózy demence i mentální retardace navíc neodpovídají obecnému pojetí duševně vyšinuté osoby, což je hlavním důvodem jejich vynechání z práce. Stigmatizace těchto osob probíhá také, ale stigmatizující výrazivo nespočívá ve formách jako „blázen“, ale v jiných výrazech, zpravidla tvrdších a urážlivějších... To by však už bylo téma na jinou práci. Diagnóza somatomorfních poruch (F 50 – 59) zahrnuje nespavost, sexuální dysfunkce apod., což se s tématem práce míjí. Zvláštní skupinu v rámci řady F 60 představují poruchy osobnosti (tzv. psychopatie). Psychopatické osobě scházejí morální zábrany, jedná pouze za účelem vlastního prospěchu bez ohledu na škody způsobené ostatním lidem. Resocializace je spíše věcí trestního řádu než psychiatrie a z hlediska společnosti je osoba jdoucí bez skrupulí za svým cílem někdy i vzorem, a nikoli objektem stigmatizace... Poruchy psychického vývoje (F 80 – 89) a poruchy chování a osobnosti s původem převážně v dětksém věku (F 90 – 98) se týkají vad řeči, školních dovedností, tiků apod., jsou záležitostí speciální pedagogiky a v krajním případě i dětské psychiatrie. 6

1. 3 Stigma Sociálním důsledkem duševní nemoci je tzv. stigma. Slovo pochází z řečtiny, v překladu znamená „cejch“ a vede k odmítání jeho nositele okolím. Jedinec má v důsledku stigmatu potíže uplatnění a začlenění ve společenském, rodinném, pracovním i partnerském životě. Stigma zasahuje do více úrovní. Praktikuje ho společnost, když cejchuje postižené jedince, operuje s ním rodina nemocného, když se bojí pozradit, čím trpí její člen. V případě prozrazení totiž může být okolím stigmatizována celá rodina. Stigmatizace se přenáší i na osoby, které se duševními nemocemi zabývají profesionálně. Na personálu psychiatrie je prý poznat, na jakém oddělení pracují, zaměstnanec psychiatrie se od pacienta liší tím, „že má klíče“ (od uzamčeného oddělení), ve fimových komediích zaujímá psychiatr stereotyp pomatence. Nejzávažnější dopad má stigma na jedince. Prohlubuje jeho duševní nemoc, nemocný se straní lidí, uzavírá do sebe, sociální kontakty navazuje s jedinci stejně postiženými. Mimo omezení sociálních příležitostí nese stigma ještě závažnější nebezpečí, když se nemocný nebo jeho nejbližší okolí bojí přiznat problém, disimuluje ho, odmítá vyhledat psychiatrickou pomoc, a tím svůj zdravotní i celkový stav ještě zhoršuje.

2 Zdravotní síť pro nemocné duševní chorobou Péče o duševně nemocné probíhá na více úrovních. Nejzákladnější problémy může pacient řešit u svého obvodního lékaře, vážnější u specializovaných insitucí.

2. 1 Psychiatrická ambulance Ambulance zaujímá v psychiatrické péči široké spektrum funkcí. Jako první instituce přichází do kontaktu s pacientem, u kterého se projeví duševní porucha. Ordinuje mu léčbu, doporučuje kontroly, popř. při zhoršení stavu odesílá pacienta k hospitalizaci. Po propuštění z hospitalizace pacient opět přechází do péče ambulantního psychiatra, který kontroluje jeho stav, koriguje léčbu, a působí tak preventivně proti relapsu. První návštěva po propuštění se ordinuje do tří dnů, po delší době by pacient mohl mít tendenci bagatelizovat potřebu stálých návštěv u odborníků. Psychiatrické ambulance poskytují péči buď celému spektru duševně nemocných, popř. se specializují (AT poradny, sexuologie, ambulance pro děti a dorost...).

7

Ambulantní psychiatr může do své činnosti zařadit tzv. návštevní služby, kdy vyjíždí za pacientem k němu domů. Vyjíždí se k pravidelným návštěvám nebo na zavolání k akutnímu stavu. Smyslem výjezdů je poznat pacienta v jeho prostředí, zjistit, zda-li nepřispívá ke zhoršení jeho nemoci, popř. z druhé strany o koho se pacient může z rodiny nejvíce opřít. U akutních stavů je zase dobré, že lékař je pacientovi známý (na rozdíl od lékaře záchranné služby) a má jeho větší důvěru. Lékaře může podle potřeby doplňovat tým, v něm např. psycholog nebo sociální pracovník. V jiných případech pořádá výjezdy jen sociální pracovník, který pak předává informace lékaři. Výjezdová služba pracuje s pacientem v jeho prostředí, může se dobře propojit se systémem sociální práce, a zajistit tak komplexnější péči. V ČR se do praktikování výjezdové služby zapojuje asi jedna třetina ambulantních psychiatrů.

2. 2 Psychiatrické oddělení nemocnice Pro vážnější onemocnění jsou určena psychiatrická oddělení nemocnic. V ČR připadá jedno oddělení na asi 100 000 obyvatel, povinnou součástí je v nemocnicích krajských. Oddělení přijímá pacienty v akutním stavu, nebo na doporučení ambulantního lékaře pacienta, který potřebuje delší pozorování pro nastavení ideální medikace. Délka pobytu se různí, krátkodobá trvá od jednoho do pěti dnů, střednědobě od pěti dnů až asi dvou měsíců (na dlouhodobý pobyt je pacient směřován do léčebny). Oddělení se dělí na uzavřená a otevřená. Uzavřená oddělení pečují mj. o pacienty, kde hrozí hetero- či autoagrese, nebezpečí útěku apod. Otevřená oddělení fungují na dobrovolné bázi, kladou důraz i na terapie místo klasické medikace a zabývají se i resocializační prací. Otevřená oddělení se hodí nejlépe pro osoby s neurotickými poruchami, pacientům s kompenzovanou psychotickou poruchou pomáhá k jejich resocializaci.

2. 3 Psychiatrická léčebna Poslední instanci pro zvlášť závažné případy onemocnění představuje psychiatrická léčena. Léčebna přijímá pacienty, pokud jejich léčba na psychiatrickém nemocničním oddělení nebyla dovedena do úspěšného konce. Další skupinu tvoří chroničtí pacienti, které může nemocniční lékař po uvážení odeslat do léčebny rovnou, další skupinu tvoří agresivní pacienti, kteří by na nemocničním oddělení ohrožovali ostatní pacienty.

8

Léčebna je uzpůsobena pro delší pobyty a pro větší množství klientů, což by se mělo projevit v poskytovaných službách. Léčebny díky svému zázemí provozují větší počet terapií než jiné instituce – např. hipoterapii. Větší zázemí dovoluje i provoz většího množství oddělení, pacient tak bude léčen personálem specializovaným přímo na jeho nemoc. Na návrat do života je pro pacienty připraveno rehabilitační oddělení.

3 Historie duševní nemoci 3. 1 Středověk a lodě bláznů Středověký svět ideově vykládala a řídila církev. Různé formy šílenství pak na základě své nauky o vině a trestu prezentovala jako trest za hřích nebo přímo jako posedlost nějakým pekelným duchem. V teoretické rovině to znamenalo přinejmenším distancování se od duševně nemocných, zákazem návštěvy kostelů, v horším případě ale i inkviziční vyšetřování vedoucí až k trestu smrti. Umělecké ztvárnění šílence a hříšníka v jednom představuje postava tzv. gryla, nestvůry s deformovaným tělem, kterému chybí části, s chlípným výrazem ve tváři. Gryl je duše žádostivého člověka, který následkem svých pudů a s nimi souvisejících hříchů uvízl ve zvířecím těle. I v praktické rovině se blázni a jim podobní pohybovali na okraji společnosti, a to nejen v přeneseném slova smyslu. Blázni měli vyhrazená místa u městských hradeb, pro nebezpečné osoby fungovaly tzv. věže bláznů. Takto těžce duševně (i tělesně) postižení byli zavíráni do vězení vybudovaného v hradební věži, a zde předváděni (nebo-li demonstrováni, od toho slovo monstrum) zraku zvědavců. Je těžké převést na dnešní měřítka, kolik osob upálených inkvizicí patřilo mezi duševně nemocné, stejně jako je těžké rozklasifikovat do dnešních škatulek tehdejší „bláznovství“. Rozsáhlá satirická blázen Sebastiana Brandta z konce 15. století s názvem „Loď bláznů“ umisťuje na loď postavy z různých oblastí – udavač, opilec, špatný vykladač Písma... Do škatulky bláznovství se prostě zařadily lidské nectnosti a na loď ty typy lidí, kterých chtěl autor zbavit spořádanou společnost.

9

Několik konkrétních zpracování lodě bláznů zasazuje na místo stěžně strom – podle všeho tentýž strom pokušení a hříchu, ze kterého na hadův popud pojedla Eva se všemi známými tragickými důsledky. Nejstarší známý hřích shromažďuje pod svůj prapor množinu nectností, které nacházejí svůj vrchol v šílenství. Je předmětem dohadů, nakolik je loď bláznů umělecká fikce (ztvárnil ji i malíř Hieronymus Bosch, libující si v bizarnostech), a nakolik se může jednat o skutečnou praxi na územích podél Rýna. Město by v tom případě zaplatilo posádce lodi, aby nalodila místní blázny a odvezla je někam daleko. Spíše se uvažuje o první možnosti o symbolickém spojení vody a šílenství. Voda jako práh lidského světa, do kterého šílení nesmějí vstoupit, a zároveň jako brána do světů nadpřirozených a nebezpečných – jako řeka Styx v řecké mytologii, přes kterou převáží Cháron duše zemřelých do podsvětí, nebo vodní živel, do kterého se na jaře pouští Morana, aby s sebou do podsvětí odnesla nemoce a smrt. S koncem středověku dochází představa bláznovství jemnějších podob. Na scénu vstupuje šašek, klasická postava s kápí ozdobenou rolničkami. Jedná se buď o potulné herce, nebo obyvatele šlechtického dvoru. Šašek se obratem stává ze subjektu bláznovství a nectností tím, kdo nectnosti satiruje a kritizuje, a ještě umí darebáka řádně zesměšnit. Patří sem literární postavy jako holandský Enšpígl, český bratr Paleček (snad působící na dvoře Jiřího z Poděbrad), z islámského světa šprýmař Nasreddin. Dvorský šasek mohl zastávat též funkci kritika, který tlumočí nespokojené hlasy poddaných. Jednak svou kritiku podával s vtipem, aby předešel výbuchu hněvu, jednak ho před potrestáním chránila jeho funkce „blázna“, který přece neví co říká.

3. 2 Osvícenství – „Velké uvěznění“ Osvícenská doba zaujala k šílenství vědečtější postoj. Namísto trestu za hřích jej klasifikovala jako duševní nemoc. Namísto na inkviziční hranici určené pro posedlé ďáblem zaujal duševně nemocný místo ve špitálním ústavu, kde se podrobil „léčbě“, dají-li se tehdejší postupy tak nazvat. Osvícenství nebo-li age of reason, „věk rozumu“, s ideálem člověka rozumného, konstruktivního - jaký pak může mít vztah k člověku iracionálnímu a ničícímu – jinými slovy k šílenci? Pokud ne vyloženě nepřátelský, ale řekněme shovívavý, tak se snažil obrátit šílence ke svému pojetí života, k rozumu a spořádanému životu. Léčebné metody spočívaly rovněž v rozumném přesvědčování o nesmyslnosti psychotických vizí a bludů. Zdokumentovaný příklad z Francie hovoří o pacientovi, který 10

tvrdil, že nemá hlavu a místo ní díru do krku. Doktor naoko přikyvoval a nabídl pacientovi, že na „díru do krku“ nasadí olověnou kouli. Kouli umístil na hlavu a pacient pod její tíhou a zkušeností bolesti uznal, že svou hlavu má. Rozum zvítězil nad nemocí. Rozum vítězí i nad náboženstvím, prosazuje své postoje i k otázce šílenství – ovšem některé vývody jsou až dojemně totožné. Středověk měl symbol grylla, duši hříšníka uvězněného ve zvířecím těle následkem poddání se hříchu. Osvícenská věda spatřovala v šílenství duševní stav s absencí rozumu, šílený člověk se tím propadá na nižší stadium v rámci živočišné heirarchie. Místo rozumu používá pudy, které mu jako zvířatům pomáhají přežít, šílenec se chová animózně, asociálně, až bestiálně. Středověk vnímal ztrátu rozumu jako trest za hřích, osvícenství vnímá ztrátu rozumu jako duševní proces nezávislý na vyšší vůli nebo snad hříchu. Vnímání šílence jako někoho, kdo má blíž ke zvířeti než ke člověku, ale zůstává podobné (raná věda si rovněž všímá, že šílenec na sobě rve oblečení, spí v zimě a vydrží o hladu, ovládají ho sexuální touhy, stejně jako zvíře). Věda odhalila příčinu šílenství a hledají se postupy léčby - z hlediska psychiatrie se jedná určitě o ohromný skok k lepšímu, a jako takový je odbornou psychiatrickou veřejností s radostí kvitován. Ale i osvícenská doba měla své odvrácené stránky. Jedna se týkala samotných špitálů, druhá změny přístupu k duševně nemocným. Špitály, nebo v různých zemích Zuchthäusern nebo houses of correction, neměly příliš společného s dnešními nemocnicemi, jak by se podle názvu mohlo zdát. Takový klasický vzor, Všeobecný špitál založený r. 1656 v Paříži, měl za úkol pečovat o všechny nemocné, invalidy a vůbec o všechny, kdo potřebují péči. Zároveň měl moc nad takovými klienty, kteří pobývali i mimo samotný ústav ve městě. Taková moc se projevovala tím, že ústav mohl kdykoli bez soudu zavřít takovou osobu za své brány. V rámci ústavu mohl užívat uzavřené cely, kůly, pranýře a podzemní žaláře. Proti rozkazům v rámci ústavu neexistovalo odvolání. Smysl špitálů spočíval v jakési sociální práci. Heslem anglických houses of corection a pozdějších workhouses byl postih tuláků a ulehčení chudým, francouzský Všeobecný špitál měl bránit žebrotě jakožto pramenům veškeré neřesti [Foucault, Dějiny šílenství s. 36] V těchto dvou pravidlech se koncentruje všechen význam. Špitál eviduje a opatruje chudé, zajišťuje jim jakési hmotné minimum (prosté jídlo, přístřeší). Zároveň plní funkci ochrany společnosti, kontroluje a zavírá ty osoby, které se nemohou nebo nechtějí živit vlastní prací, a brání tak tedy riziku kriminality. V ústavu, jakési primitivní polepšovně pro dospělé, se pak ordinuje hlavní léčba – práce. Tulák nebo žebrák, který se naučí práci, 11

se může teprve vrátit do společnosti. Tato druhá funkce, moderně bychom řekli kurativní a resocializační, byla důležitější než ta jmenovaná první, dobročinná a medicínská. Pravý obraz špitálu názorně ilustruje známá dekadentní postava spisovatele markýze De Sade. Byl internován střídavě po špitálech a vězeních za zhýralý život, ovšem namísto nápravy a pokání mu spíše špitál nabídl další inspiraci. Sadova literární díla se točí kolem sexuálních úchylek (sadismus je ostatně pojmenován po něm), nadvlády člověka nad člověkem včetně drakonických trestů s nemožností úniku. Místa jeho dějů se nacházejí na odloučených místech (Ostrov, Les) a na uzavřených místech, kde vládne tvrdá hierarchie a poslušnost – Cela, Podzemí, Pevnost, Klášter... Tak asi vypadala instituce, která měla pečovat o duševně nemocné. Instituce špitálu neměla svou funkcí i formou daleko k vězení, a duševně nemocní také neměli daleko k tomu, aby končili internováni ve vězení, kde nemohou ohrožovat společnost. Ohleduplného zacházení se jim tam přirozeně nedostávalo. Více ohledů se bralo spíše na vězně než na duševně nemocné. Správce vězení ve francouzském Senlis požaduje převezení vězňů někam jinam, zaslouží si soucit, stejně jako dva nebo tři jiní, jimž by bylo lépe v nějaké pevnosti, protože ostatních šest jejich společníků jsou blázni a trápí je dnem i nocí.“ Policejní ředitel námitku přijal a propustil zmíněné vězně na svobodu. [Foucault, Dějiny šílenství, s. 136 - 137] Jistý vězeň si stěžoval soudci, že je už devět měsíců v té nejstrašlivější díře spolu s patnácti či dvaceti zuřivými šílenci, smíšenými v jedné kupě s epileptiky. [Foucault, Dějiny šílenství, s. 138] Umístění odsouzených a duševně nemocných do jedné budovy a do jedné místnosti vzbuzovalo dojem, a možná to i tak skutečně bylo myšleno, že blízkost šílence je součástí trestu. Existovaly samozřejmě i postoje stranící duševně nemocným, jak to potvrzuje francouzský filantrop Esquirol: Je vůbec málo vězení, kde bychom nenalezli zuřivé šílence. Tito nešťastníci jsou spoutaní a ve společných celách s trestanci. Jaké nestvůrné spojení! S šílenci klidnými se zachází daleko hůř než se zločinci. [FOUCAULT, Dějiny šílenství, s. 136] Výtka, která bude zaznívat ještě hodně dlouho a v mnoha zemích. Společně s protesty samotných trestanců nakonec povede k situaci, kdy trestanci i duševně nemocní dostanou každý vlastní ústav. Osvícenství uznalo šílenství za druh nemoci místo trestu za hřích. Na místo represe nastupují první pokusy o léčbu a internace v ústavech. Tímto aktem, jak poznamenává Foucault, končí „dialog“ mezi nemocným a společností. Společnost s nemocným 12

komunikuje už jen skrze jeho nemoc, zajímá ji jen nemoc a přenechává duševně nemocného doktorům a ústavům. Společnost se svojí vědou se domnívá, že může zjistit všechno, včetně léčby duševní nemoci, a zároveň se domnívá, že ví nejlépe, co nemocnému prospěje. Veškerý dialog tím vším skutečně končí, nastupuje monolog medicíny a dělení „my a oni“. Psychiatrická věda s radostí vítá, že v osvícenství došlo k vítězství vědy a k prvním krokům o léčbu, ale z hlediska integrace to tak jednoznačné není. Dělení na zdravé a nemocné vytváří mezi nimi hradbu, která segreguje, nikoli integruje. Jediným východiskem pro osvícence bylo, aby nemocný přijal zpět normy společnosti, pokud je toho ovšem schopen. Pokud není, zbývá internace za nějakou skutečnou hradbu, do špitálu nebo do vězení.

3. 3 Moderna Co to bylo za ideu, která svedla duševně nemocné do jednoho ústavu, do jedné sociální pozice s žebráky a kriminálníky? Vždyť byli uznáni za nemocné, bez vlastního zavinění na svém stavu... Osvícenství dalo vzniknout filozofické a a společenskému zvanému „moderna“, kterým se nevědomky řídí většina západní, „moderní“ společnosti dodnes. Moderna se vyhranila vůči náboženství a namísto zjevených a pevně daných pravd se začala spoléhat pouze na vědecky doložitelná fakta. Nástrojem k poznání a vysvětlení světa se namísto víry stal rozum. Podle moderny si lidé kdysi vymysleli bohy, protože neuměli pochopit svět kolem sebe. Zatímco pro primitivního člověka je bouře nějakou divou jízdou nadpřirozených bytostí oblohou, pro moderního člověka je bouře fyzikální jev vysvětlitelný objektivními fyzikálními zákony. A stejně tak je šílenství vysvětlitelné medicínskou vědou jako nemoc, a nikoli jako posednutí démonem nebo jinou nadpřirozenou bytostí. Cílem a ideálem moderny není spása, ale „pokrok“, něco, co vede k lepšímu životu. A pokrok společenský je poháněn pokrokem vědeckým, který vede k lepším životním podmínkám. Modernisté jakožto dějinní optimisté věří, že pokrok a lepší svět je nastaven automaticky, přirozeným vývojem. Ale k tomu je třeba přičíst i subjektivní faktor, a tím je lidská vůle a snaha pokroku a společenskému blahu napomoci. A nástrojem tohoto subjektivního faktoru je obecně – práce. Vrstvy nepracujících společnost tvrdě odsuzovala. To se týkalo nejen sociálněpatologických vrstev, ale i obyčejných nezaměstnaných, protože „jsou líní“. 13

Vztah k „neproduktivním“ duševně nemocným začal oscilovat mezi dvěma póly. Pokrok měl přinést kvalitní život všem lidem, včetně nemocných. Na druhou stranu dlouhodobě nemocný či postižený člověk, který není schopen práce, nepřispívá k pokroku, může se jevit jako zbytečný, může být vytlačen mimo zájem společnosti. Někde uprostřed pak stojí postoj uzavřít práce neschopné do nějakého ústavu, kde se jim dostane péče, ale nikoli přístupu k plnohodnotnému společenskému životu a plnému přijetí do společnosti.

3. 4 19. století Zájem o situaci duševně nemocných se stal středem zájmu u části veřejnosti, zejména lékařů nebo dalších, kteří s nimi přišli do styku. Jednalo se o první pokusy nového přístupu, nikoli ještě o komplexní síť péče o duševně nemocné. Tuke ve svém útulku zvaném Asyl socializoval duševně nemocné silou morálky. Vycházel z náboženství, svěřencům udílel kázání a za porušení pravidel tresty. Léčba měla probíhat typicky pomocí práce. Cílem bylo, aby se nemocný hlídal sám a ze své dobré vůle, ne aby ho hlídal dozorce. Pinel byl lékař, který působil v období kolem Velké francouzské revoluce. Na rozdíl od Tukea nechal náboženskou morálku stranou, protože plno duševních chorob naopak vzniká z fanatické víry. Léčba je opět vedena prací, zavedením řádu do pacientova života. Funkce útulků spočívala v socializaci pomocí přesvědčování, odměn a trestů. Pacient měl sám sebe pohlídat, aby se nepoddal šílenství. Tuke třeba své pokročilé pacienty zval na své domácí večírky, kde ukazovali své vybrané chování. Pokud ovšem nemoc vítězila nad vůlí, nebyla šance na socializaci velká. Rovněž metody fyzických trestů nezapadají do humánního pojetí léčby. Celkově ale proběhla změna postoje v tom, že duševně nemocní nebyli pouze zavíráni a izolováni, ale byla snaha je léčit a zapojit alespoň v omezené míře do společenského života.

3. 5 Vznik a rozvoj ústavní péče První útulky se dají klasifikovat jako průkopnické a experimentální, časem se pak prosadila snaha o systematičtější péči. Zřizují se ústavy pro duševně nemocné, aby již nemuseli zakoušet pobyt v jednom vězení se zločinci jako doposud. Jako příklad nového stylu lze uvést americkou učitelku Dorotheu Dixiovou. Ta byla r. 1841 pozvána k výuce duševně nemocných internovaných v jednom nápravném zařízení, kde ač byl chladný březnový den, našla tam nevytápěnou místnost plnou duševně

14

chorých, naprosto zanedbaných lidí, kteří byli krmeni pomyjemi. Tak zahájila přes dva roky trvající průzkum věznic a chudobinců ve státě Massachusetts. Ve zprávě pro státní zákonodárný sbor uvedla v roce 1843, že lidé jsou zavíráni do klecí, komor, sklepů, stájí, kotců, poutáni řetězy, nazí biti holemi a bičováni, aby byli poslušní.“ [TINDALL, Dějiny Spojených států amerických, s. 252] Dixiové se povedlo získat prostředky z veřejných peněz i darů mecenášů na zlepšení péče o duševně nemocné. Její modely péče převzalo během asi patnácti let na dvacet států USA. 19. století přináší rozmach specializovaných psychiatrických léčeben i v Evropě. V českých zemích vznikla první léčebna r. 1863 v Brně, následovaly Kosmonosy r. 1869 a další. Od 20. století se rozvíjí síť léčeben, kdy každá pokrývá nějaké spádové území a každá část státu do nějakého spádového území náleží. V 50. a 60. letech 20. století se psychiatrické léčebny zapojují do systémů sociálního státu. Pacienti jsou vnímáni jako sociálně potřební, stoupají výdaje na jejich léčbu, stavějí se nové léčebny a stoupá počet lůžek. V padesátých letech zároveň nastal zásadní přelom v léčbě, když se povedlo objevit účinná psychofarmaka. R. 1952 je objeven chlorpromazin, první antipsychotikum schopné spolehlivě potlačit schizofrenní choroby. Původně mělo tlumit šokové stavy u pacientů po operačním výkonu, přičemž se zjistilo, že psychotikům přináší úlevu ještě na mnohem vyšší úrovni. R. 1954 následuje antixyolitikum meprobamat, které uleví svalovému napětí, aniž by mělo tlumicí vliv na psychiku (na rozdíl od dosavadní terapie návykovými opiáty). A konečně r. 1957 bylo objeveno antidepresivum imipramin.

3. 6 Deinstitucionalizace Od 70. let 20. století se v západním světě začíná prosazovat trend deinstitucionalizace. Ta kritizuje dosavadní styl léčby jako čistě medicínský, bez ohledu na sociální dopady, které přináší zavření pacienta za zdi léčebny nebo psychiatrického oddělení. Hnutí, které zaujalo nejvyhraněnější postoj, se jmenuje antipsychiatrie a vzešlo ze sebereflexe samotných psychiatrů (podobně jako v té době tzv. černá pedagogika nebo-li antipedagogika hlásá, že výchovný systém žákům škodí, než aby je kultivoval). Hnutí kritizuje psychiatrii jako instituci, která má příliš velkou moc ovládat lidi a stanovovat, co je pro ně dobré. Psychiatrie má předem dané tabulky, co je normální a co není, a nerespektuje vůbec pacienta. Antipsychiatrie naopak propaguje tezi, že být odlišný 15

neznamená být špatný, a že i s odchylkou se lze zařadit do společnosti. Přední představitel hnutí T. S. Szasz tvrdí, že ne každá duševní odchylka musí být bezpodmínečně nutně označena a brána za nemoc. K tomu lze parafrázovat definici Světové zdravotnické organizace, že zdraví je stavem tělesné i duševní pohody, a pokud duševně nemocný pacient vnímá svůj stav tak, že mu neubližuje, nemusí mít potřebu jej za každou cenu léčit. Navíc i v negativním zážitku duševní nemoci lze nalézt občas něco dobrého. Malíř van Gogh vykřesal ze svého šílenství orginální obrazy plné barev. Černoušek při jiné příležitosti uvádí historický příklad jistého Herakleia z Pontu (žil ve 4. století př. n. l.) stiženého bludem, že všechny lodě v přístavu Pireus patří do jeho vlastnictví. Každou připlouvající a odplouvající loď slavnostně vítal nebo se loučil a po odeznění bludu konstatoval toto své životní období jako nejkrásnější. [ČERNOUŠEK, Šílenství v zrcadle dějin, s. 45] Je za každou cenu nutné tento neškodný a nikomu neubližující blud léčit? Kritiku si vysloužily léčebny za své prostředí a za zacházení s pacienty. Mříže byly představovány jako symbol vězení, omezovací pomůcky typu kurtů byly prezentovány jako moderní nástupci pranýřů. Extrémní názor hlásá, že psychiatrie místo aby léčila, tak z lidí blázny „vyrábí“. Jednak pobyt v léčebně nepřispívá k psychické pohodě a může mít negativní dopad na psychické zdraví. Dále se pacient v léčebně učí manýrům duševně nemocných a může si je přenášet i do soukromého života. A co je podle antipsychiatrie hlavní nebezpečí vůbec, to je „výroba blázna“ tím, že člověk označený podle psychiatrických tabulek za duševně nemocného obdrží nálepku „blázna“, a tím se jím skutečně stává. Nestane se jím přímo z hlediska samotného duševního zdraví, ale společensky – dostane se do negativně hodnocené společenské kategorie, které se navíc hned tak nezbaví. Antipsychiatrie není hnutí, které by převládlo, ale některé jeho názory alespoň v umírněné formě byly do praxe uvedeny. Namísto klasických léčeben se začala prosazovat zařízení ambulantního typu, která nebyla vytržena od společenského dění jako léčebna. Centra mohla fungovat formou stacionáře, ať už jako součást psychiatrického zařízení, nebo jako samostatná entita. I náplň léčby se mění, nespoléhá se pouze na všemocné léky, ale s pacientem se pracuje více terapeuticky. Pro akutní fázi lehčí duševní nemoci (resp. hraničních stavů) nebo krizové situace se osvěčila centra krizové intervence. Centra nabízejí různé služby od telefonických rad až ke krátkodobému pobytu. V týmu centra působí vedle lékaře i psycholog, speciální pedagog, právník a podle potřeby další externí spolupracovníci. 16

Při nutnosti zajištění pobytu se propaguje výměna prostředí léčebny za bydlení více začleněné do společenského života. Zakládají se internáty, chráněná bydlení nebo pečovatelské domy. Originální ideu představuje bydlení na venkově s možností pracovního uplatnění na statku. V českém prostředí začala na principu deinstitucionalizace fungovat víkendová sanatoria nebo Docházková klinika v Brně. Další posun v deinstitucionalizaci probíhá od 90. let 20. století. Kritika míří i na ony instituce typu chráněného bydlení, protože i ony jsou vyčleněny od okolí a vedeny více méně direktivně. Klient nemá příliš možností, jak se podílet na chodu zařízení. Nemá ani moc možností volby, spíše je do svého konkrétního zařízení poslán sociálním pracovníkem. Pobyt v těchto přechodných institucích nedává možnost navázat trvalejší vztah jak k místu, kde se nachází zařízení, tak k místu, kde bude klient poté bydlet. Trend 90. let vede k péči o klienta přímo v jeho přirozeném prostředí, to znamená v jeho bydlišti. Klient nestřídá místa, navazuje nebo utužuje trvalé sociální kontakty, učí se věci, které může použít na trvalém místě i nadále (u přechodného bydlení se může klient naopak učit věci, které na jiném místě bydliště neuplatní). K principům stálosti a návaznosti podpory se váže ještě princip individualizace podpory podle konkrétních potřeb klienta (které stanovuje také on, čímž se spolupodílí aktivnější měrou na svém plánu léčby), a s tím související princip flexibility u potřeb, které podléhají změnám.

3. 7 Přístup nedemokratických režimů a jejich dopad Měšťanskou společnost ve 20. století na mnoha místech nahradily jí nepřátelské totalitní režimy, které zaujaly specifické postoje k otázce duševně nemocných. Fašistické režimy glorifikovaly silné jedince a vůči sociálněpatologickým nebo jinak neproduktivním skupinám obyvatel praktikovaly obzvláště represivní přístup. Měšťanská společnost v tom horším případě zaujímala postoj, že neproduktivní skupiny nepřispívají pokroku, a budou pouze trpěny. Fašistické režimy se rozhodly tyto skupiny přímo likvidovat. Převzetí ideje práce jako hlediska k posuzování lidské individuality nechtíc krutě dokazuje i heslo nacistických koncentračních táborů - Arbeit macht frei. Heslo iluzorně namlouvající, že v lágrech jsou jen osoby určené na převýchovu a návrat do společnosti, aby se instituce koncentračních táborů uhájila v očích spořádané, měšťanské veřejnosti. Ve skutečnosti pak za ostnatými dráty probíhala likvidace handicapovaných, kteří nebyli schopni dostát měšťanskému ideálu práce. 17

V nacistickém Německu se v učebnicích matematiky objevovaly příklady, kolik stojí péče o jednoho nemocného a kolik by stát ušetřil, nebýt těchto výdajů. Fyzická likvidace vážně nemocných byla oficiálně prezentována jako „eutanázie“, život nemocného měl být tak těžký, že smrt měla znamenat vysvobození z útrap. Komunistická ideologie naopak na nižší společenské vrstvy přenesla těžiště zájmu. Zatímco mešťanská společnost viděla v nezaměstnaných a ostatních osobách na okraji společnosti

pouhé

lenochy

a

parazity,

komunismus

je

prezentoval

jako

oběti

měšťanského, kapitalistického systému. Podle marxistické filosofie je člověk víc než vlastní vůlí determinován materiálními podmínkami. Pokud mu je společnost neodepře, člověk nemá důvod chovat se patologicky. Tuto obecnou ideu se komunisté podle všeho snažili aplikovat i na duševně nemocné, v komunistickém Československu běželo heslo V nové lepší společnosti nebude bláznů a šílenců [Marková, Psychiatrická ošetřovatelská péče, s. 32]. To vedlo v důsledku k degradaci psychiatrie, a tím zhoršení podmínek pro léčbu se všemi odpovídajícími dopady na nemocné. Protože duševní nemoci trvaly dál bez ohledu na materiální podmínky, musel i komunistický stát převzít starost o duševně nemocné. Činil tak v souladu s výše uvedeným postojem moderny, ke které ostatně komunismus sám plně náleží, a to v tom smyslu, že kdo nepracuje pro obecné blaho a lidský pokrok, ocitá se na okraji společnosti, nebo přinejmenším mimo její zájem. Pro modernu obecně představuje hlavní hodnotu práce, u komunismu vyjádřená snad nejlépe známým Leninovým heslem Kdo nepracuje, ať nejí!. Protože těžce nemocný člověk, včetně případu duševních nemocí, přišel ke své pracovní neschopnosti bez vlastního přičinění, nebyla vůči němu použita zjevná represe. Namísto toho použil komunistický systém segregaci, kdy zajistil těmto osobám nějakou základní péči, ale jejich plné zapojení do „nové a šťastné“ společnosti odmítl. Kdo se nejeví jako pokrokový, ale jako „reakční“ nebo jinak nezapadající, musí být nějak odklizen. Ostnaté dráty koncentračních táborů pro „nepřátele lidu“ a neprostupné zdi ústavů pro osoby s tělesným, mentálním nebo duševním postižením vycházejí ze stejného základu. Fašistický režim byl jen pro ty „silné“, komunistický jen pro ty „šťastné“ se světlou budoucností... Na české podmínky má citelný dopad diktatura komunistická. Týká se to výše popsané degradace psychiatrie za komunismu, ale i nepřímých dopadů v době postkomunistické. Jak se domnívá psychiatr Prof. Höschl, v každé popřevratové době po pádu autoritativního režimu ozývají hlasy psychiatrii omezit či snad zrušit [Marková, 18

Psychiatrická ošetřovatelská péče, s. 32]. Symboly psychiatrie jsou zamřížované budovy, omezovací prostředky jako síťová lůžka a kurty, nedobrovolné pobyty nakázané soudem... To všechno až moc důvěrně připomíná totalitní moc. Kritické, ale konstruktivní hlasy začaly propagovat rovněž ústup od ústavní léčby ve prospěch léčby ambulantní a zapojení pacienta do běžného života. Vzor představoval výše popsaný deinstitucionalizační přístup, který se osvědčil v demokratickém světě.

4. Rehabilitace a integrace pacientů s duševní chorobou Trend 90. let směřující k případové práci pojí sociální a zdravotní péči s cílem úzdravy pacienta v plném rozsahu. Úsilí je věnováno pacientovu vnitřnímu zdraví, jeho dalším potřebám, ale práce probíhá i s okolím, nejvíce s rodinou. Počátky cílevědomé sociální rehabilitace se pojí se jménem holandského lékaře Querida ze 30. let 20. století. Jím vedené léčebny měl co nejvíce imitovat přirozené prostředí, pacienti se měli pokud možno co nejvíce zapojovat do chodu oddělení. Lékaři si začali uvědomovat, že sociální, sekundární dopady nemoci na pacienta si zaslouží stejné ohledy jako dopady samotné nemoci na zdraví a stejný ohled si zaslouží i náprava sociálních vztahů. Koncem 70. let formuloval britský psychiatr Bennet základy komunitní péče o psychiatrické pacienty. Rehabilitaci definoval jako to, co pomáhá lidem s duševním onemocněním vytěžit co nejvíce ze schopností, které jim zůstaly, aby takový člověk mohl dosáhnout optimální úrovně existence v co nejnormálnějším prostředí. [MARKOVÁ, První pomoc v psychiatrii, s. 174] Tato definice je už v podstatě pouze obměňována. Optimální úrovní můžeme i zde rozumět integraci (plné začlenění) pro ideální případ, další formy jsou adaptace (kde je přizpůsobení možné pouze za přesně daných okolností), utilita (klient je závislý na okolí, uplatnit se může také pouze za pomoci okolí) a inferiorita (sociální nepoužitelnost, jedinec je vyloučen, segregován ze společnosti).

4. 1 Integrační kroky v rámci lůžkových zařízení Každý typ lůžkového psychiatrického zařízení provádí některé kroky k resocializaci pacienta. Odvíjejí se už od samotného režimu, u otevřených oddělení obzvláště se využívá celá škála terapií.

19

Režim funguje na bázi pravidelnosti. V určitý čas je stanoven budíček, následuje rozcvička, denní činnosti, to celé zakončené večerkou. Pravidelnost má za úkol imitovat běžný denní režim mimo rámec zařízení. V určitou dobu bude propuštěný pacient muset vstávat do práce, pravidelná životospráva (pravidelné stravování, pravidelný spánek) působí dobře na tělo i duši. Návyk na režim, během kterého člověk zvládne všechny nutné činnosti, působí navíc proti úzkostem a nejistotě, pacient ví, že se může o něco opřít, když musí zvládat jvšechny další životní situace. Svůj význam mají i konkrétní typy režimových činností. Ranní rozcvička se doporučuje nejvíce depresivním nebo úzkostným pacientům, protože pohyb odstraňuje únavu a vyplavuje endorfiny, to jsou tzv. hormony dobré nálady. Pracovní činnost má v člověku upevnit pracovní návyky. Může být součástí samotného režimu, jako starost o úklid na svém pokoji, služby na oddělení, nebo jako specifická činnost mimo ústav (většinou fyzická činnost, práce na zahradě například).

4. 2 Terapie Rehabilitační kroky zaměřené přímo na konkrétního pacienta se odehrávají formou terapií. Dají se použít podle možností u každého pacienta, nejširšího uplatnění docházejí na otevřených odděleních. Terapie je vhodná tam, kde se prolíná psychiatrie prolíná s psychologií. To lze objasnit na příkladu neurózy. Pacient je vystaven takovému stavu masivní úzkosti, že je nutná psychiatrická medikace, aby úzkost ustoupila. Zároveň je ale vhodné nalézt příčinu úzkosti a ukázat, jak se s ní vypořádat lépe než útěkem do nemoci. A to je přesně úkol terapií. Terapie se dělí na skupinové a individuální. Individuální vychází z toho, že odstranění problému vede k lepší psychické vyrovnanosti, což se promítne i do lepšího vztahu k okolí. Pro účel sociální rehabilitace je ještě účinnější terapie skupinová. Tato terapie pracuje s kolektivem, se sociálními vztahy a situacemi, které odrážejí vztahy ve společnosti. Pacient se dostává do společenských rolí a situací, které mohou ukázat, kde vznikl jeho problém, kde působí problémy naopak on okolí, a opět se učí s pomocí kolektivu problémy řešit. Terapie znamená ústup od direktivně daného vztahu lékař – pacient, kde lékař určí a zmedikuje chorobu a pacient zůstává pasivním příjemcem. Už jen po formální stránce skupinové terapie sedí terapeut v kruhu s ostatními, nezaujímá nějaké vyvýšené místo. V rámci terapie je pak podrobován kritice stejně jako pacienti. Terapie nemá za účel pouze zvnějšku napravit, ale porozumět a vcítit se, pracovat s řešením nebo s kompenzací. 20

Součástí léčby je nácvik situací a rolí, např. jak se chovat při konfliktu, jak si zafixovat pracovní návyky apod. Terapie tak vtahuje pacienta do rovnocennějších společenských rolí, než je role pacienta, pasivního příjemce léků a lékařské péče. Součástí řešení je důraz na vlastní síly a příprava na život mimo ústav. To všechno vede k resocializaci pacienta. Freudova psychoanalýza vnímá duševní chorobu jako výsledek konfliktních nitroduševních sil, které zrcadlí i patologii sil společenských. [ČERNOUŠEK, Šílenství v zrcadle dějin, s. 20] Terapeutické řešení se ovšem nedá použít u všech duševních poruch, např. na psychotická onemocnění zabírá pouze medikace. Terapie však může posloužit jako doplněk léčby (špatně řešené konfliktní a zátěžové situace v životě pacienta mohou jeho stav lehce dekompenzovat).

4. 3 Skupinové terapie Skupina tvoří významný nástroj k poznání sociálních principů. Člověk se ocitá ve skupině lidí, kteří mu jsou podobní, kteří mají spíše pochopení pro jeho problémy a před kterými nemusí mít ostych se otevřít. Základním pravidlem skupiny je soudržnost, snaha pomoci sobě i ostatním. Absolutní podmínkou je mlčenlivost, jinak se člen terapie nemůže nemůže o sobě číi všechno. Poněkud protichůdným principem vůči soudržnosti je napětí. Ve skupině vznikají hádky, stavy nesympatie a konflikty.

Každý člověk si do skupin přináší své modely

chování nebo přesudky, které se zde projeví. Toto narušení vztahů ve skupině je ovšem nutné, aby se z nich vyplývající situace člověk naučil řešit i v běžném životě. Skupina tedy nemá zůstat ani přehnaně nečinná, i když spokojená, ale ani nesoudržná, klient musí brát i konflikt nebo kritiku jako něco, čím mu druhý chce pomoci. U konfliktního chování si jedinec klade otázku – proč konflikt vznikl, co dělám špatně já a co ten druhý? Ve skupině poznává jedinec fungování vztahů. Zaujímá svou roli jako jinde a jindy – např. bavič, otloukánek, manipulant, a je úkolem terapeuta tyto role vysledovat a pracovat s nimi. Skupina je všem využívána i k tomu, aby v ní člověk sehrál i roli, na kterou není zvyklý, a jeho roli hraje zase jiný. Klient tak poznává, proč se k němu okolí chová tak, jak se chová. Jiný model může vycházet i z nekonfliktních situací, které si člověk opakuje a fixuje. Nesmělý člověk může na osobách druhého pohlaví zkoušet techniky oslovování a následné konverzace. Chování klienta je v rámci skupinové terapie projednáno co možná nejkomplexněji. Neverbální komunikaci sleduje tzv. psychogymnastika. Klienti hrají scény beze slov, načež 21

ostatní sledují, co působilo přesvědčivě nebo naopak chybně. Aby si klient uvědomil některé chybné prvky neverbálního chování, mohou je ostatní přehánět a karikovat. Klient se učí používat správně neverbální komunikaci, např. neprojevovat nervozitu křížením končetin nebo hraním si s vlasy. Zároveň se ale učí vnímat tento styl komunikace na ostatních, aby se nenechal ošálit slovy, když jim neverbální projev neodpovídá. Přátelské vztahy pomáhá utužovat nebo navazovat večerní klub nebo večírek, kde panuje víceméně volná zábava. Ta je vhodná pro navázání nebo utužení kontaktů, ať už v rámci komunity nebo života.

4. 4 Individuální terapie Individuání terapie pracuje na odhalení a řešení osobních problémů zasutých hlouběji v psychice. Odvíjí se od Sigmunda Freuda, který jako zdroj neuróz a jiných psychických poruch chápal rozpor mezi přírodními sobeckými pudy a tlakem společnosti, která jim nedává průchod. Nejtypičtější jeho teorií je vznik poruch v důsledku potlačení sexuáního pudu, jak normálního, tak i deviantního, který je společností odsuzován ještě více. Mezi metody individuální terapie patří osobní rozhovor vedený psychoterapeutem. Některé zasuté problémy pomáhá objevit kreslení. Podle užití barev, podle umístění konkrétních předmětů nebo osob do středu nebo rohu výkresu se dá mnohé odhadnout. Otevření se a projev emocí umí navodit muzikoterapie formou pasivního poslechu nebo aktivní tvorby. Uklidňující a povznášející dojem přináší terapie se zvířaty (zooterapie), nejčastěji terapie se psy (canisterapie). Dotyk se zvířetem působí obecně kladně. Důležitým prvkem pro život ve společnosti je pracovní terapie. Ta zahrnuje různé formy, úklid na oddělení, manuálně zruční pacienti mohou vyrábět okrasné zboží např. z keramiky. Otevřená oddělení zajišťují práci mimo ústav. Jedná se většinou o namáhavější fyzickou činnost, aby si pacient zvykl na zátěž. Léčebny mohou zajistit práci na zahradě svého pozemku nebo se zvířaty (spojení pracovní a zooterapie). Nemocniční oddělení navazují spolupráci se zoologickými zahradami nebo správci lesa.

4. 5 90. léta 20. století po dnešek a trend případové a komunitní práce Od 90. let 20. století probíhá další posun v deinstitucionalizaci. Kritika míří i na instituce typu chráněného bydlení, protože i ty jsou vyčleněny od okolí a vedeny více méně direktivně. Klient nemá příliš možností podílet se na chodu zařízení. Nemá ani moc možností volby, spíše je do svého konkrétního zařízení poslán sociálním pracovníkem.

22

Pobyt v těchto přechodných institucích nedává možnost navázat trvalejší vztah jak k místu, kde se nachází zařízení, tak k místu, kde bude klient poté bydlet. Trend 90. let vede k péči o klienta přímo v jeho přirozeném prostředí, to znamená v jeho bydlišti. Klient nestřídá místa, navazuje nebo utužuje trvalé sociální kontakty, učí se věci, které může použít na trvalém místě i dál (u přechodného bydlení se může klient naopak učit věci, které v jiném místě bydliště neuplatní). K principům stálosti a návaznosti podpory se váže ještě princip individualizace podpory podle konkrétních potřeb klienta (které stanovuje také on, čímž se spolupodílí aktivnější měrou na svém plánu léčby), a s tím související princip flexibility u potřeb, které podléhají změnám. Sociální pracovník se nejprve seznámí se stavem klienta, zpracuje anamnestická data a informace od klienta i jeho okolí. Poté se přikročí k vypracování plánu péče, který je zprvu spíše testem, zda budou konkrétní body potřebné nebo zda bude nutné další přidat. Sociální pracovník poskytuje některé služby sám. Jedná se hlavně o záležitosti každodenní potřeby, jako je nácvik dovedností v domácnosti, podpora při zvládání záležitostí mimo domov, vytváření klientovy sociální sítě apod. Navazuje s klientem dlouhodobý vztah, snaží se fixovat postoje a chování, které mu pomohou zapadnout mezi ostatní. Může s klientem nacvičovat modelové situace. Důležitou pomoc poskytuje sociální pracovník při kontaktu s dalšími institucemi, klient obecně a klient s psychiatrickou diagnózou obzvláště nemusí být informován o všech možnostech pomoci. Další překážkou bývá u klientů ostych a stud jít o něco požádat, obava, že nenajde správnou kancelář a bude se muset někoho zeptat, obava, že ho úředník odradí hrubým chováním apod. U psychiatricky determinovaných klientů se tyto dispozice ještě násobí. Úzkostný, ztrémovaný klient se bojí jednání s kýmkoli už dopředu, depresivní klient má zatěžko vyjít sám z bytu apod. Sociální pracovník pomáhá svou přítomností a znalostí institucí tyto překážky překonávat. Sociální pracovník nemá být ani příliš kritický a na klienta náročný, na druhou stranu ani příliš ochranitelský, aby neubíjel klientovu iniciativu a nenaučil ho, že se bude ve všem spoléhat na třetí osobu. Na jednoho sociálního pracovníka se udává 10 – 25 klientů, kterým stíhá poskytovat pomoc a asistenci. Práce může ovšem probíhat i týmově a u psychiatrických klientů opět více než jinde. V týmu by měl fungovat zdravotní odborník, aby sledoval a řešil případné změny zdravotního stavu. Dále může být přítomen psycholog, ergoterapeut a další osoby pracující na duševním stavu stavu klienta prostřednictvím terapií.

23

Sociální pracovník je v úzkém kontaktu i s rodinou klienta, někdy i potřebuje více pomoci ona. S rodinou žije asi 30 – 60% nemocných s psychiatrickou diagnózou. Rodina tvoří základní zázemí pro sociální život i zdravotní stav klienta, správné postoje a chování vůči němu mohou stav zásadně stabilizovat, naopak chybné kroky mohou stav nevratně narušit. Kvalitní rodinné zázemí podle odborníků snižuje nebezpečí relapsu až o 2O% [PRAŠKO, Léčíme se s psychózou, s. 42] Život rodiny bývá nástupem onemocnění jednoho z členů zásadně změněn. Rodinné příslušníky může přepadnout pocit studu, strachu, smutku i zlosti. Rodina vnímá změny duševního stavu nemocného, které narušují každodenní soužití. Nemocný je přehnaně aktivní nebo naopak pasivní, v krajním případě agresivní. Může zanedbávat péči o svůj zevnějšek včeně základní hygieny, dělat nepořádek po domácnosti (či jinak narušovat zaběhlé fungující stereotypy rodiny). Šok při sžívání s nemocí může vést k tomu, že se jakoby přistoupí na její hru. Rodina hledá v nesmyslné komunikaci s nemocným nějaký vyšší smysl, popř. se snaží nacházet vyšší smysl v samotném faktu, že je něco takového potkalo (nebezpečí představy, že se jedná o jakýsi vyšší trest, že se kdysi rodina něčím provinila). Stud před okolím a zabřednutí do tématu nemoci hrozí zvýšením sociální izolace rodiny. V praxi mívá život v rodině pozitivní dopad v tom, že rodinní příslušníci dbají, aby nemocný člen rodiny užíval pravidelně medikaci, aby chodil na pravidelné kontroly k ambulantnímu psychiatrovi. Rodina dále kontroluje možné zhoršování stavu a může vyhledat pomoc, kterou nemocný ještě (nebo už) nepociťuje jako nutnou. Úkolem sociálního pracovníka je definovat dosažitelné cíle, aby se zabránilo syndromu vyhoření nebo odmítnutí nemocného, který nesplní všechny náročné požadavky. Ve vztahu k nemocnému má převládat vyvážený vztah, ani zanedbávání, ani přehnaná péče. U druhého případu, při nadměrné emoční angažovanosti, dochází k zanedbávání ostatních členů rodiny, kteří se mohou cítit odstrčeni nebo u kterých nedojde k plnému rozvinutí jejich osobního potenciálu. Nemocný člověk může vnímat péči jako omezující a otravnou, takže se pokouší z rodiny zmizet. Protože však všechnu péči dostává, není schopen se postarat sám a jako protest může volit i různé formy agrese vůči rodině. Pokud se taková rodina upnula na nemocného tak, že omezila vztahy s okolím nebo ji samo okolí izolovalo, není velká šance na zlepšení vnitřní atmosféry. Základem vztahu je udržování komunikace, ve které se rodina pokud možno nedopouští zbytečných chyb. I ve vypjatých chvílích je třeba vyhýbat se nepřátelským a 24

jízlivým poznámkám a narážek ohledně duševní nemoci. Komunikace se má pokud možno co nejvíce držet v rámci normálu. Odbornější pomoc probíhá formou rodinné psychoterapie. Je možné využít tzv. rodinné konstelace, hraní rolí apod. Cílem je přijetí nemocného i jeho nemoci, určení pravidel soužití a nezanedbávání vztahů mezi ostatními členy rodiny. V západním světě funguje svépomocné rodinné hnutí, kde si členové rodin s duševně nemocným členem mění zkušenosti a kde dochází, byť k jaksi omezenému, prolomení sociální izolace takové rodiny. V českém prostředí funguje kombinující přístup k výše uvedeným rehabilitačním krokům. Existují jak klasická chráněná bydlení a chráněné dílny, tak na druhém konci případová práce, kde klient žije v přirozeném prostředí a sociální pracovník za ním dojíždí za účelem zjišťování stavu a s nabídkou případné pomoci. Zmiňované kroky lze zkombinovat tak, aby na sebe plynule navazovaly, často je také koordinuje jedna a táž organizace. Případová práce v klientově přirozeném představuje sice ideál, ale v konkrétních případech se ukazuje jako vhodná postupná příprava na samostatný život. Chráněné bydlení může poskytnout pomoc před nepříjemným tlakem hyperprotektivního prostředí klientovy rodiny. Po propuštění z léčebny může chráněné bydlení klienta naučit samostatnému způsobu života, chráněná dílna pracovním návykům. Pokud tyto instituce tvoří mezistupeň k ideálu samostatného života, nikoli cíl sám o sobě, má jejich existence permanentní smysl. Nejznámější organizací v České republice pracující na resocializaci duševně nemocných je Fokus, funguje od r. 1990 a aktuálně zastřešuje deset místních poboček. Pod Fokusem funguje chráněné i asistované bydlení. Pro pracovní uplatnění vede Fokus chráněné dílny, většinou s náplní výroby keramiky nebo řemeslné práce s dřevem. Dále se snaží vytvářet chráněná pracovní místa, většinou se týkají manuální práce bez přehnaných nároků na kvalifikaci jako v zahradnictví, práce se dřevem, pracovních míst na úklid, na recepcích. Fokus může sám vytvářet pracovní místa, jednak ve své instituci (úklidové práce, vedoucí chráněné dílny, recepční...), nebo může nové i založit. Takovým typickým pracovním místem je při možnosti většího zafinancování zvnějšku zřízení tzv. kavárny na půl cesty. Klient naostro zakouší práci číšníka nebo servírky, má vlastní program i odpovědnost. Kavárna na půl cesty na rozdíl od jiných pracovních míst (např. dílny) je více zapojená mezi lidi, klient praktikuje zásady společenského chování, které uplatní při jednání s lidmi nebo institucemi v každodenním

25

životě. Takováto zkušenost je také velmi užitečný i ze strany zákazníka, protože osobní kontakt, navíc na společenské úrovni, napomáhá k destigmatizaci.

4. 6 Specializovaná zařízení pro integraci osob s duševní nemocí Integrace duševně nemocných se opírá nejvíce o otázky bydlení, zaměstnání a volného času. Bydlení je základem života a samostatnosti každého člověka, práce základem uživení se a sociální kontakty a zájmy volného času měřítkem plnohodnosti žití. Duševní nemoc dokáže všechny tyto oblasti narušit až znemožnit. Pomoc při samostatném bydlení probíhá na Západě od 60. let 20. století. Podpora se liší délkou pobytu, intenzitou a dobou přítomnosti personálu. Chráněné bydlení je jakýsi internát, kde personál zajišťuje péči a je přítomen skoro každý den, někde až 24 hodin denně. Podporované bydlení funguje pro potřeby samostatně žijícího klienta, za kterým sociální pracovník v různých intervalech nebo po předešlé dohodě dojíždí. Chráněné bydlení funguje více skupinově, s nárokem na omezení soukromí. Rizikem chráněného bydlení zůstává možná tendence k hospitalismu, tedy ke stavu, kdy nemocný putuje po léčebných zařízeních a nechává o sebe pečovat. Nevyvíjí pak snahu o vlastní aktivitu, o vlastní práci na změně svého zdravotního stavu. Jednak péči obstará personál toho jakého zařízení, jednak je mu pobyt v ústavu pohodlnější než každodenní starost o sebe. Chráněné bydlení musí tedy mít prvky, které vedou klienta k samostatnosti. Doba pobytu je limitovaná, aby klient věděl, dokdy se má více osamostatnit. Součástí pobytu je dodržování režimu, který má podobně jako v lůžkových zařízeních imitovat denní rozvrh běžného života a navozovat pocit jistoty. Denní rozvrh zahrnuje nácvik dovedností, v zařízení funguje cvičná kuchyňka apod. Takováto vyšší forma chráněného bydlení se dá definovat i jako dům na půl cesty (užívaná i u dalších skupin klientů sociální práce, které potřebují pomoc socializaci, jako jsou osoby propouštěné z delšího výkonu trestu nebo osoby opuštějící dětský domov). Podporované bydlení se realizuje v přirozeném prostředí klienta, za kterým sociální pracovník dochází. Schůzky mohou probíhat pravidelně, aby sociální pracovník monitoroval klientův zdravotní stav i sociální a osobní výkyvy, reagoval pružně na nové podněty, pomáhal s každodenními záležitostmi apod. Zde tvoří základ maximální možná míra sebeobsluhy, tzn. dojít na nákup, umět uvařit a vyprat, dodržovat hygienu. Laičtější pomoc představuje náhradní rodinná péče, kdy je pacient po propuštění z léčení usazen na nějakou dobu v cizí rodině. Rodinná péče rozšířená na Západě se týká

26

více sociální, finanční stránky věci a přirozeně není omezená jen na duševní, ale rozšířená i na somatické nemoci. Ideálním cílem je pomoc lidem s psychiatrickými problémy najít bydlení podle jejich výběru s co nejmenšími zásahy od organizovaného systému pomoci. [MARKOVÁ, Psychiatrická ošetřovatelská péče, s. 164] Ideálem je tedy bydlení v přirozeném prostředí, kde klient navazuje a udržuje sociální kontakty, kde tráví volný čas a odkud dojíždí do práce. V případě chráněného bydlení je žádoucí ponechat klienta co nejdéle na jednom místě, nepřesunovat jej. Při nových požadavcích klienta má flexibilně reagovat systém místní péče, ne klienta stěhovat do dalšího zařízení, který jeho typ požadavku splní. Základem pro samostatný život je pro každého člověka práce. Duševně nemocný má tuto pracovní úlohu ztíženou projevy své nemoci, která ho ovlivňuje nejbezprostředněji. Člověk mívá poruchy nálady a pozornosti, z toho vyplývají konflikty s kolegy nebo s vedením. Opakující se ataky nemoci mají na svědomí časté pracovní neschopnosti, a to i v řádu týdnů nebo měsíců. Sociální systém sice řeší tyto případy přiznáním některého z invalidních důchodů, ale to vede opět jen k další segregaci nemocného, k omezení sociálních kontaktů na pracovišti, které patří v životě jedince k nejdůležitějším. Negativní dopady na duševní nemoc ale přináší i plnohodnotné zapojení se do pracovního procesu, které klade nárok na zvládání stresu a přináší další zátěžové situace. Nesplnění požadavků zaměstnavatele pak u člověka prohlubuje negativní psychické stavy a může vést ke znovuprobuzení onemocnění (ohroženi jsou tak např. neurotici). Těžší situace existuje pro duševně nemocné ve vyspělých zemích, kde je práce založena na výkonu, flexibilitě (tzn. i nepravidelném životním rytmu), s vysokými požadavky na zvládání stresu apod. Pracovní rehabilitace se dělí mírou podpory podobně jako formy pomoci v bydlení. Chráněná dílna funguje v rámci sociálního zařízení, zaměřuje se na jednoduché práce, je využívána i pro ergo- a arteterapii. Odměna za práci je spíše symbolická, nejedná se o pracovní úvazek. Smyslem dílen je zachovat obecné pracovní návyky jako vstát do práce, dostavit se včas, umět vycházet s kolegy a personálem, plnit zadané úkoly apod. Rizikem chráněné dílny je, že neklade stresující nároky, takže po zapojení do klasického provozu může mít zaměstnanec útěkové tendence zpět do dílny, která na něj působí pohodlněji. Instituce chráněné dílny je vhodná pouze jako dočasné řešení, pro trvalejší začlenění existují další možnosti. Sociální instituce mohou vytvořit vlastní chráněné pracovní místo. Tyto možnosti jsou omezené, zejména kvůli financím a malé návratnosti vložených peněz, instituce 27

sociálního typu nefungují jako kapitálový podnik se zaměřením na zisk. Pracovní místa nabízejí instituce povětšinou v rámci chodu svého zařízení, tzn. formou úklidových prací, prací v kuchyni, schopnější klienti mohou vést přímo chráněnou dílnu apod. Mimo dveře instituce se osvědčily již zmíněné kavárny na půl cesty, které mimo práce nabízejí styk s veřejností a opačně pro veřejnost styk s duševně nemocnými tak, jak ho asi neznají. Jinou možností je uzavřít smlouvu s jinou firmou či institucí na vykonávání práce, kterou budou vykonávat její klienti. Záleží pak v podstatě na uvážení instituce, zda ono pracovní místo obsadí jeden klient, nebo zda se na něm bude střídat víc klientů, protože zaměstnavatele zajímá vykonaná práce, nikoli přesné personální obsazení. Klienti mohou vykonávat práci na recepcích, úklidové a zamědělské práce apod. Ideálu se nejvíce blíží podporované zaměstnání. Klient je zaměstnán na klasický pracovní úvazek jako ostatní lidé. Sociální pracovník pouze pomáhá řešit jeho problémy, komunikuje se zaměstnavatelem, a přitom se snaží vést klienta k co největší samostatnosti. Cílem všech stupňů pracovní rehabilitace je zařadit postupně klienta zpět do pracovního procesu, kde se bude pohybovat s minimální nutnou pomocí. V některých případech ale zůstává pracovní zařazení na chráněném místě maximem, kterého může klient dosáhnout. Na vině jsou vnitřní i vnější limity. Ve vnějším světě se musí klient vypořádat s problémy, jako jsou nezaměstnanost, sociální politika státu, která nebere dostatečný ohled na handicapované, náročná firemní pravidla nebo nevyhovující pracovní podmínky. Pro osobnost klienta představuje závažnou překážku samotná duševní porucha a s ní související symptomy (menší duševní výkony, ztráta schopností, horší učení se novému, v mezilidské rovině odmítání okolí nebo tendence ke konfliktnímu jednání) a častější pracovní neschopnosti. Plné pracovní uplatnění, spojené zároveň se sociálně politickými zásahy představují sociální firmy. Firma zaměstnává osoby, které mají přiznaný nějaký druh handicapu. Firma provozuje činnost v rámci konkurenčního prostředí klasického tržního hospodářství bez přímé podpory sociálních pracovníků, ale stát jí poskytuje úlevy na daních, aby mohla lépe obstát. Jedná se o příklad decentralizace státu, který přenáší odpovědnost směrem dolů, ale nejsou mu lhostejny sociální dopady. Využití volného času je nejméně institucionalizovanou záležitostí, zde se může nejvíce rozvíjet samostatnost a svépomoc klientů. V ČR fungují svépomocná hnutí jako Česká společnost duševního zdraví nebo Kolumbus, volnočasové aktivity probíhají zároveň v rámci institucí sociální práce, které poskytují klientům své prostory pro 28

nezávazné setkávání se. Styk s lidmi, které trápí stejný problém, je důležitý pro sdílení pocitů, vzájemné podporu nebo pro identifikaci se s někým úspěšným, kdo něčeho dosáhl i přes svůj handicap. Svépomocná hnutí založená na pevnější bázi se snaží hájit práva a potřeby klientů, dohlížejí na kvalitu služeb a navrhují změny nebo nové možnosti. Kontrola ostatních institucí poskytující péči zároveň motivuje členy k tomu, aby neopomíjeli kontrolu i nad vlastním životem a péči o sebe. Sociální pracovník zde může mít úlohu spolupracovníka, když např. radí, jak dosáhnout grantu, které instituce ještě kontaktovat nebo jakou vyvíjet další činnost. Součástí komplexní péče je u duševních nemocí i prevence relapsu, jehož nebezpečí je takřka každodenní a hrozí zhatit veškeré resocializační úsilí. Příkladem preventivního programu je Prelapse. Program funguje hlavně na medicínské bázi, základem je vyjmenovat prodromální (varovné) znaky předcházející návratu onemocnění, dále poučit o medikaci, tedy o nutnosti jejího dodržování a o možných vedlejších účincích. Další část je věnována edukaci rodinných příslušníků, jak mohou nemocnému pomáhat a jak se k němu vůbec celkově chovat. Při striktním dodržování léčby a v podpůrném prostředí dokáže žít běžným životem odhadem i třetina osob se schizofrenií.

5 Vztah společnosti k duševním nemocem a jejich nositelům 5. 1 Vztah společenských skupin k duševně nemocným Vztah se společností je posledním z nejdůležitějších vztahů, do kterého člověk s duševní nemocí v rámci resocializace vstupuje (po vztahu k sociálním institucím a vztahu k rodině). Většinová společnost stále nazírá na osoby s duševní poruchou jako na někoho cizího, koho nebere za svého plnohodnotného člena. „Blázen“ je subjektem vtipů, ve kterých vystupuje, a z toho i objektem posměchu. V dalším případě je duševně nemocný předmětem obav, připisuje se mu neodpovědné, divné a nebezpečné chování. Jedinec je stižen tzv. stigmatem, popsaným v úvodu práce. Přístup k nemocnému je odtažitý, lidé se jej straní a vyčleňují ho ze svého sociálního okruhu. Přátelský nebo dokonce partnerský vztah by v důsledku mohl přinést stigmatizaci i jim.

29

Tolerantnější postoj je zaujímán vůči situačním duševním poruchám, tedy jednorázovým stavům, kterými člověk reaguje na akutní zátěžovou situaci. Pobyt v psychiatrickém zařízení je pak chápán jako epizoda. Jsou však i lidé, kteří se snaze pomoci pacientovi i personálu tvrdí, že jejich známý kvůli oné epizodě „nepatří mezi blázny“, čímž dává najevo, jak v praxi vypadá hranice mezi „normální“ a „nenormální“ částí společnosti. Vztah k duševně nemocným je mimo tradice výrazně ovlivněn masmédii. Zprávy černé kroniky neopomenou dodat, který přečin spáchal duševně nemocný pod vlivem své nemoci (stejně jako neopomíjejí napsat, když zločin spáchá „východojazyčný cizinec“ nebo Rom). V záplavě tohoto typu zpráv, které se svým obsahem v podstatě opakují, hledají média přirozeně takové, které se nějak liší. Činy provedené duševně nemocnými svojí povahou někdy skutečně vyčnívají, jako únos dítěte i s kočárkem nebo zapálení bytu. Mimo bizarnosti takových činů přistupuje ještě faktor následků pro oběť, které jsou psychicky velmi náročně snesitelné (jako únos dítěte). Další typ ovlivňování přes média probíhá skrz filmovou produkci. Existuje typ thrillerů, kde se psychopatická osoba zaměří na bezbrannou ženu, kterou nejprve sleduje, pak na ni dotírá, obtěžuje ji dopisy nebo telefonáty, ke konci jí otráví psa a chystá se zabít i ji. Takové filmy podporují stereotyp duševně nemocného jako nebezpečného šílence, od kterého je nutné držet se co nejdál. Zvláštní druhy vztahů panují v psychiatrických zařízeních. Každodenní kontakt vytváří pojetí pacienta jako běžného člověka, se kterým se dá mluvit o běžných záležitostech. Zajímavé jsou vztahy mezi pacienty léčícími se ze závislostí. Ti za sebe často prezentují stanovisko společnosti, když se považují za nadřazené ostatním „bláznům“ a chápou jako pohanu, že jsou umístěni spolu, zatímco personál nachází větší smysl v práci s duševně nemocným, který za svou nemoc nemůže, jejími projevy trpí někdy až za únosnou mez a který je za zlepšení zdravotního stavu v ústavní péči rád. Personál si ale musí hlídat, aby v kontaktu se svými pacienty nepřekročil mez, které je dána většinovou společností. Personál může upřímně chápat pacienta jako plnohodnotného člověka se vším všudy, ale před členem většinové společnosti nesmí dát vždy najevo, odkud se znají. Některá psychiatrická oddělení zakazují návštěvy přímo na oddělení, aby cizí člověk nepoznal mezi pacienty někoho známého a neroznesl to. Vycházky s pacienty podniká personál v civilním oblečení, aby nebyl vidět status pacientů. Na druhou stranu i personál používá vůči svým pacientům stigmatizaci. Lékař může problémovému pacientovi dát těžší diagnózu, aby buď zakryl svůj neúspěch léčby, nebo 30

aby se pomstil problémovému pacientovi (označením za psychopata, chronika). Pacient s problémovým chováním, např. verbálně agresivní nebo odmítající léky, obdrží nálepek i několik a zeď mezi ním a personálem se stává neprostupnější. Personál vykazuje zvláštní druh odtažitosti i tím, že jen výjimečně navazuje vztah přesahující ústavní pobyt pacienta. Existují obecně partnerské vztahy navázané v nemocnici mezi členem personálu a pacientem, ale to se týká jiných oddělení než psychiatrických. Personál si pamatuje pacienta v jeho dekompenzovaném stavu, a takového partnera by doma mít nechtěl.

5. 2 Destigmatizace Resocializace osoby s duševní nemocí je z hlediska postoje společnosti dána mírou destigmatizace. Existuje několik postupů, které jí napomáhají. Tyto postupy spočívají na osvětě a vždy ovšem záleží na tom, zda osvětu lidé přijmou či zda se o ní vůbec budou zajímat. Nejúčinněji působí zřejmě přímý osobní kontakt duševně nemocným (pokud se nemoc nerozhodne raději tajit). Stálých míst ke kontaktům je zatím stále minimum. Osvědčují se kavárny na půl cesty, které provozuje Fokus. Jednak pomáhají klientům upevňovat pracovní návyky a pohybovat se ve společnosti, jednak ukazují členům většinové společnosti, že duševní nemocí může trpět i člověk, do kterého by to na první pohled neřekli. Narušuje se tak stereotyp blázna, který je bláznem už od pohledu. Příležitost k setkání nabízejí pravidelné nebo jednorázové akce. Bohnická léčebna pořádá k letošnímu roku už devatenáctý ročník festivalu Mezi ploty, kde v prostředí této instituce vystupují hudební kapely nebo účinkují divadelní soubory. Fokus pořádá otevřené dny v chráněných bydleních a dílnách a pořádá Dny duševního zdraví, kde je připraven program pro setkání klientů s návštěvníky (výstava děl z dílen, společenské hry, prezentace duševních nemocí). Všechny tyto akce jsou zacíleny na tu část populace, která má sama zájem dozvědet se více o duševních nemocech. Na zbytek společnosti by bylo prospěšné působit skrze masmédia. Ta, byť i nechtěně, produkují stereotypy o duševních nemocech, které působí proti integraci. Posun k žádanému cíli je možný tím, že duševní nemoc nebude prezentována pouze v souvislostech černé kroniky, ale že bude zmíněna i u lidí, kteří i přes svůj psychický handicap něco dokázali. Informace o duševní nemoci někoho známého si zaslouží třeba jen dovětek (např. když ona osoba obdrží nějakou cenu), nebo

31

lze natočit přímo dokument se zaměřením na onu nemoc (např. ve stylu pořadu ČT Třináctá komnata, kde jsou ukazovány známé osobnosti s nějakým životním problémem). V západním světě se může zdát, že každý, kdo něco znamená, má svého psychologa nebo psychiatra, že se jedná skoro o součást životního stylu a módy. Známé a bohaté osoby skutečně vyhledávají takovou pomoc, ale vede je k tomu spíše stres (u finančníků) nebo potřeba vyhledat klid a vypovídat se o hlubších citech a pocitech (u celebrit). V jejich případě se jedná o hledání vyrovnanosti a smyslu života, který přes všechno, co dosáhli, nenalézají. Na světě žije mnoho známých či úspěšných osobností s klasickou psychiatrickou diagnózou. Pokud na svůj problém poukáží a nebudou se jej snažit zastírat, aby si nepokazili image celebrity, mohou tím velmi přispět k destigmatizaci. Schizofrenií onemocněly např. osobnosti Sydd Barett z Pink Floyd nebo Brian Wilson z Beach Boys. Z historických osobností stihla stejná nemoc např. Isaaca Newtona. Osoba nemocná schizofrenií se vyskytuje i mezi nositeli Nobelovy ceny, jedná se o Američana Johna Nashe, který obdržel toto ocenění za matematiku v r. 1994. Jeho životní příběh byl zpracován literárně a na základě literární předlohy i filmově pod názvem Čistá duše. Příběh se věnuje nadanému, trochu podivínskému matematikovi, který se straní lidí. Přítele má vlastně jen jednoho, ze studentské koleje. V jedné chvíli je kontaktován tajnou službou, která by potřebovala využít jeho schopností k dešifrování kódovaných zpráv. V jedné chvíli ale čeká na diváka šok, když vyjde najevo, že kamarád hlavní postavy i tajná služba jsou pouze a jen produkty psychotických halucinací... Divák má dost času na to, aby se ztotožnil s hlavní postavou ještě předtím, než by si na ní mohl utvořit předem daný obraz stereotypu blázna a další příběh prožívá jako boj s nemocí a jako snahu navrátit se k normálnímu životu. Nashův příběh nás zavádí zpět k podání duševních nemocí ve filmové produkci. Filmy

o

pronásledujících

a

vraždících

psychopatech

lze

podle

jejich

dopadu

charakterizovat jako vyloženě negativní. Nejznámějším filmem z prostředí psychiatrie asi zůstává Formanův Přelet nad kukaččím hnízdem, který sice nestigmatizuje samotné pacienty, ale prostředí celé psychiatrie. Negativní dopad spočívá v tom, že lidé s duševním problémem pod vlivem takových filmů mají obavy vyhledat lékařskou pomoc. Z poslední doby pocházejí filmy, které se jako Čistá duše zaměřují přímo na vnitřní život člověka stiženého duševní poruchou. Divák má možnost poznat, vcítit se do problému i z druhé strany. Z české produkce tak pochází filmy jako Žralok v hlavě s Oldřichem Kaiserem v hlavní roli, který autoři charakterizují jako pozitivní, zábavný a dojemný. Drsnější film 32

Václav z r. 2007 se dívá na problém vesnického podivína a blázna snad ze všech stran, ze strany jedince, jeho rodiny a ze strany obyvatel vsi. Odborná část osvěty počívá ve znázornění a pochopení, jak a proč se která nemoc projevuje. Depresi chápe většina společnosti jako lenost, zatímco se jedná o poruchu při přenášení nervových vzruchů. Mozek vyšle pokyn, ale než doběhne k určené části těla, ztratí se, protože tělo nemá dostatek přenašečů mezi nervovými spoji. Pochopení pacientova problému přináší větší toleranci vůči jeho chování, na které se nelze dívat tak, jako když ho aplikuje někdo jiný. K nebezpečnosti duševně nemocných se dá říci, že co se týče procentuálního zastoupení trestných činů, tak duševně nemocní nevykazují statisticky vyšší čísla kriminality oproti zbytkové populaci. [viz PRAŠKO, Léčíme se s psychózou, s. 21] Proces destigmatizace je stále v počátcích a je nejvíce obtížnou součástí resocializace. V kontaktu klienta s institucemi (ať už nemocničními nebo sociálními) a s rodinným prostředím jsou k dispozici možnosti i vůle, v kontaktu se společností jsou možnosti omezené a vůle je závislá na samotných lidech. Start je už však za námi a věci se začínají hýbat tím správným směrem.

33

6 Diskuse Vytyčil jsem úkol zmapovat možnosti reintegrace osob s duševní poruchou a ukázat cesty, které mohou proces reintegrace ještě více zkvalitnit a urychlit. Vycházel jsem pokud možno z co nejkomplexnějších pohledů, z pohledu nemocné osoby, jejího okolí, společnosti a z hlediska proměn problematiky v rámci historického vývoje. Využil jsem dostupné literatury, kratších článků a přímých kontaktů s personálem psychiatrického oddělení a instituce Fokusu, jako i s klienty, popř. pacienty těchto institucí. Z historického zkoumání jsem zjistil, že žádný z dosavadních systémů nenabídl možnost plné integrace, a to nejen z důvodu neznalosti účinné léčby. Středověk nazíral na šílenství jako na posedlost nebo trest za hřích. Moderní doba založená na vědě chápe tyto osoby jako nemocné, ale protože hlavním měřítkem nové doby je práce a přínos pro společnost, odsunuje duševně nemocné jako neproduktivní a nepřínosné za zdi ústavů. Sociální stát, který deklaruje zájem o duševně nemocné a jejich léčbu a skutečně tak činí, také přebírá dědictví ústavní péče, kterou ještě více rozvíjí. Jeho paternalistický postoj ale resocializaci nijak zvlášť nepodporuje. V českých podmínkách se vina za dosavadní stav nedá svádět pouze na komunistický režim, neboť i on v tomto ohledu pouze navazoval na předešlou dobu. Současný liberální systém není sice přímo určen pro společenskou skupinu duševně nemocných, na druhou stranu poskytuje možnost, aby se sami nebo s pomocí dalších mohli integrovat. Od 19. století vystupují filantropové se svými experimenty, které postupně mění podmínky duševně nemocných k lepšímu. I dnes záleží hlavně na aktivitě a vůli duševně nemocných a filantropicky založených jedinců a sdružení, nakolik vytvoří, popř. prosadí podmínky pro integraci. Existence sociálních firem s daňovými úlevami pro osoby s postižením ukazuje, že i liberální kapitalistický systém založený na ekonomice a zisku umí brát ohledy na handicapované, pokud je k tomu politická vůle. V době následující listopad 1989 vznikají záhy instituce, které mapují možnosti reintegrace duševně nemocných, psychiatrie se otevírá novým poznatkům a vycházejí knihy o problematice duševně nemocných. Duševně nemocný má možnost volby léčby, když si může volit ambulantního psychiatra. Má možnost využívat chráněného bydlení, chráněných dílen nebo chráněných pracovních míst. Pro osobní účely se může účastnit volnočasových aktivit nebo se zapojit do svépomocného hnutí.

34

Pomoc v samotné nemoci nabízejí dobrovolné psychoterapie nebo množství literatury. Ta radí, jak zvládat nemoc i její projevy. Obrací se jak na samotného klienta, tak na jeho nejbližší okolí, které mu poskytuje podporu. Druhou nutnou součástí resocializace, tedy začlenění se do společnosti, je ochota společnosti toho jakého člověka přijmout. Tady záleží více na zainteresovaných zájemcích, nakolik se podaří ostatní přesvědčit o vhodnosti přijmout osoby s duševní poruchou za součást i svého světa. Cílem práce bylo ukázat praktické kroky, jaké mají osoby s duševní poruchou k dispozici. Jak se zapojit do života v rodině a v okolí, jaké instituce jim mohou napomoci k návratu do společnosti. Z druhé strany bylo cílem práce zmapovat postoj společnosti k duševním nemocem, zjistit, jak se postoj vyvíjel v průběhu času, z čeho všeho vychází dnešní postoj a jak lze celkový postoj změnit k žádanému výsledku. Cíl práce byl splněn.

35

Závěr Roku 1999 otřásla Amerikou událost na vysoké škole Columbine ve městě Littleton. Dva mladíci přišli do své školy s výbušnými a střelnými zbraněmi a za oběť jejich řádění padlo třináct lidí. Oba patřili do školní party, která s hněvem a nihilisticky odmítala americký kult úspěchu, který přirozeně ovládal i jejich školu. V ročence party byly zaznamenány mimo jiné výroky: Kdo tvrdí, že vyšinutost je projevem bláznovství? Vyšinutost je zcela normální. A přímo jeden z vrahů napsal: Co neudělám, to nemám rád. Co nemám rád, to oddělám. [GOODRICK-CLARKE, Černé slunce, s. 263 – 264]. Šílenství představuje nerozumný, zatemněný stav mysli. Společnost vnímá projevy šílenství z její destruktivní stránky. Šílenství umí ničit vše, co lidé budují, čeho si váží, představuje ohrožení. Výraz válečné šílenství nebo vražedné šílenství už není pouze o vyšinutí mysli, je právě o té destrukci všeho, co člověk poctivě vybuduje, o ztrátě jistoty, blízkých, až ke zpochybnění jistoty bytí. Příkladem zcela nepochopitelného, vražedného šílenství budiž sem tam se opakující střelba na školách. Primární hodnocení šílenství ze strany společnosti vychází z této stránky, z nutnosti eliminovat jeho chaotickou, destruktivní sílu. Společnost nehodlá připustit, že by vyšinutí mysli s vražednými následky mělo být snad něčím normálním. Středověký člověk vykazoval nebezpečným šílencům pevné zdi cel, kde je ponechal svému osudu, popř. je předhodil inkvizici, ať s nimi naloží po svém. Humanisté jako Pinel a Tuke vyvedli umírněné šílence z cel ven, aby jim dali šanci na život mezi lidmi. To podmínili tím, že nesmí nikoho ohrožovat, že musí své vyšinutí mysli silou vůle a morálního cvičení zvládnout. V případě neúspěchu putoval pacient zpět do léčebny nebo cely. Léčebenský režim spočíval rovněž na upevňování zdravých stavů mysli oproti bludům a halucinacím formou odměn a trestů, jakkoli dobře myšlených a laskavě prováděných. Situace se v jistém smyslu obrátila, doposud se společnost bála šílence, nyní se šílenec bojí trestů. Osvícenská doba zanechala hodně paradoxní dopady. Na jednu stranu správně stanoví šílenství jako chorobu, ne jako trest za hřích. Tím položí základy ke skutečnému řešení, k léčbě. Na druhou stranu duševně nemocné separuje, protože se nehodí do hlavní osvícenské idey pokroku. Jestliže v názvu této práce je pojem „osoba s duševní poruchou“, má to napovědět, že na duševně nemocném nás zajímá hlavně on, jeho osoba, a duševní porucha je až jeho podružným znakem. Sice znakem dost závažným,

36

ale ne takovým, aby převážil nad samotným člověkem (s bezpočtem dalších znaků a vlastností). Osvícenství ovšem zaměřilo středisko pozornosti právě na duševní nemoc... Dosud jsme však sledovali to, jak se k šílenství staví společnost. Jako k ohrožení, které eliminuje ona, nebo sám šílenec. Vnitřní svět nemocného, jeho prožívání, zkušenosti a jeho pocity, to zůstává stranou zájmu. Bez účinné léčby stejně zbývá jen naděje, modlitby nebo morální kázání. Nový přístup přineslo zaměření se na pacienta, na to, co vedlo ke vzniku nemoci, aby se s nemocí dalo dále pracovat. Tím pokrokem byla Freudova psychoanalýza. Obecný psychoanalytický princip chápe duševní úzkosti (neurózy, ale i další poruchy) jako projev nezvladatelných protichůdných tlaků vyvíjených na lidské já (na ego). Ty vycházejí ze zvířecích pudů (tzv. id) a z druhé strany ze společenských konvencí, které je potlačují (tzv. superego). Konvence potlačují hlavně sexuální pudy, což je samo o sobě dost tíživé, a pokud jsou ony pudy navíc společensky zcela nepřijatelné (jako homosexualita), je situace jedince o to těžší. Moderní psychiatrie přinesla skutečné možnosti léčby. Psychoanalytickou terapii doplnila ještě komplexnější terapií skupinovou a samotný duševní stav dokáže zkompenzovat pomocí účinné farmakoterapie. Na plné začlenění do společnosti to ale ještě nestačí. Průměrný člověk se stále umí dívat na duševně nemocného se směsicí strachu, zlého výsměchu a odmítání. Strach je přirozenou reakcí společnosti před nevyzpytatelným chováním. Posměch je fixován od chvíle, kdy byli duševně nemocní vystavováni za mrzký peníz zrakům návštěvníků, kteří se tak chodili bavit do středověkých věží bláznů nebo do novověkých špitálů a žalářů. V jemnější formě se blázen nebo ten, kdo jej hraje, navlékne do barevného obleku a narazí na hlavu kápi s rolničkami a obveseluje publikum. Šaška si takto hýčkal šlechticův dvůr, dědictvím dnešní době je šašek v cirkusu, navlečený do stejného barevného obleku doplněného nezbytnou červenou bambulí na nose, který se nechá pro pobavení dětí nakopnout do zadku... Středověk vykázal svým šíleným místo u městských hradeb. Mimoto, že lidé usídlení u hradeb tvořili místní vyloučenou skupinu (typicky Židé), aby případně nesli nejtěžší následky nepřátelského útoku, mělo toto místo i symbolický význam. Vyloučený člověk nežil ani úplně mimo místní societu, ale ani uvnitř. Jeho domovem byl jakýsi meziprostor, paralelní svět, symbioticky pevně spojený se svým domovským městem, ale přeci jen oddělený onou hradbou. Moderní doba strhla hradby měst a ruší i všechny možné jiné hranice. Mezi námi se pohybují tělesně postižení zbavovaní hranic pohybu v podobě bariér, pohybují se mezi 37

námi i duševně nemocní. Přesto je jejich svět ještě oddělen, vymezen do svého meziprostoru. Hradba mezi námi a nimi už nestojí fyzicky, ale trvá v našich hlavách, našem chování. Cílem této práce bylo také tuto hradbu podkopávat...

38

Zusammenfasung Die Integration von Personen mit einer seelischen Erkrankung in die Gesselschaft Das Thema dieser Arbeit beschäftigt sich mit der Integration von Personen mit einer seelischen Erkrankung in die Gesellschaft. Den Ursprung finden wir in der historischen Entwicklung der Stellungnahme zu den geistig Kranken und nimmt wahr, welche Einstellungen und Überreste bis heute überdauern. Die Arbeit entdeckt, dass die Trennung der

geistig

Kranken

in

tschechischen

Bedingungen

nicht

nur

ein

Relikt

des

kommunistischen Regimes ist, wie man es vielleicht denken könnte, sondern, dass die Wurzeln des Trennens weit in der Vergangenheit liegen. Im Mittelalter wurden Irre, als Personen von Dämonen beherrscht, oder auch als für ihre Sünden Bestrafte, aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Das moderne Zeitalter, dass sich auf Ergebnisse der Wissenschaft eingerichtet hat, betrachtet diese Personen als Kranke. Aber weil auch der Massstab in der heutigen Zeit "Arbeit und Beitrag für die Gesellschaft" gilt, wird das Problem der geistig Kranken als unproduktiv und nicht nutzbringend hinter die Mauern der Anstalten verdrängt. Die praktische Auswirkung der Arbeit ist darin zu sehen, dass sie die komplexe medizinische und soziale Sorge verfolgt, die der Kranke und seine Familie nützen können. Bei konkreten Institutionen dieser Pflege möchte sie die Positiven und Negativen darbieten, aber auch Möglichkeiten der gegenseitigen Anknüpfung der Pflege, damit sich der Klient besser entscheiden kann, welche Dienstleistungen und auf welche Weise er sie nützen kann. Aus der Sicht der Resozialisierung wäre es empfehlenswert, ausser der Aktivitäten der eigenen Klienten und ihrer Umkreise auch die Einstellung der Gesellschaft in Erwägung ziehen. Der letzte Teil der Arbeit widmet sich eben der Einstellung und Möglichkeiten der Veränderung zum Besseren. Zur Verarbeitung des Themas wurden überwiegend die Literatur und die Gespräche mit Personal der psychiatrischen Abteilugen und sozialen Institutionen (wie z. B. Fokus), sowie mit ihrer Patienten, bzw. Klienten benützt.

39

Bibliografie ČERNOUŠEK, M. Šílenství v zrcadle dějin. Praha: Grada Avicenum, 1994. 236 s. ISBN 80-7169-086-4. DUŠEK, K.; VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A. První pomoc v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 176 s. ISBN 80-247-0197-9. FOUCAULT, M. Dějiny šílenství. Praha: Atheneum 1993. 187 s. GOODRICK-CLARKE,

N.

Černé

slunce.

Praha:

Eminent

2006.

464

s.

ISBN

80-7281-281-5. HEERS, J. Svátky bláznů a karnevaly. 1. vyd. Praha: Argo 2006. 228 s. ISBN 80-7203-777-3. MARKOVÁ, E.; VENGLÁŘOVÁ M.; BABIAKOVÁ, M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2006. 352 s. ISBN 80-247-1151-6. MATOUŠEK, O.; KOLÁČKOVÁ, J.; KODYMOVÁ, P. Sociální práce v praxi. Praha: Portál, 2005. 351 s. ISBN 80-7367-002-X. PRAŠKO, J. a kol. Léčíme se s psychózou. 1. vyd. Praha: Medical Tribune, 2005. 96 s. ISBN 80-239-5482-2. TINDALL, B. G.; SHI, E. D. Dějiny Spojených států amerických. 4. vyd. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2000. 921 s. ISBN 80-7106-452-1. VONDRÁČEK, V.; HOLUB, F. Fantastické a magické z hlediska psychiatrie.

2. vyd.

Praha: Avicenum, 1972. 475 s. ISBN 80-042-72 Stigma duševního onemocnění. [online] 2001 [cit. 2010-03-17]. Dostupný z WWW: http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH101/08libige.htm Stigmatizace u „psychogenních poruch“. [online] 2001 [cit. 2010-03-10]. Dostupný z WWW: http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH101/07prasko.htm

40