Informed Consent Persetujuan Menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama saya Iis Sumiati Mahasiswi S1 Fisioterapi kelas Eksekutif angkatan 2014, Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “ Perbedaan nilai VO2 max antara Aktivitas Fisik Rendah dan Aktivitas Fisik Tinggi pada Lansia Penderita Osteoarthritis Lutut”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Fisioterapi, Universitas Esa Unggul. Saya berharap Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pengisian angket dan pengukuran yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan terjamin kerahasiaannya. Setelah Bapak/ Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini. Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nama
:
Tanda Tangan
:
Terima Kasih atas kesediaan Bapak / Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.
KUESIONER PERBEDAAN NILAI VO2 MAKS ANTARA AKTIVITAS FISIK RENDAH DAN AKTIVITAS FISIK TINGGI PADA LANSIA PENDERITA OSTEOARTHRITIS LUTUT A. Identitas Responden Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan
: : : : : 1. Tidak Bekerja 2. Ibu Rumah Tangga 3. TNI/Polri 4. PNS 5. Pegawai Swasta 6. Wiraswasta / pedagang 7. Buruh 8. Lainnya
B. Riwayat Penyakit 1. Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah di diagnosa menderita osteoarthritis lutut oleh dokter , fisioterapis atau tenaga kesehatan lain ? Ya / Tidak 2. Selama 12 bulan terakhir, apakah anda mengalami nyeri, kaku, bengkak pada lutut ? Ya / Tidak 3. Apakah nyeri, kaku yang anda alami sering muncul pada pagi hari / ketika bangun tidur ? Ya / Tidak C. Vital Sign Hasil HR
x/menit
RR
x/menit
Tekanan Darah
mmHg
D. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan gerak Aktif : Nyeri pada saat fleksi, ekstensi ( 2. Pemeriksaan gerak pasif : Krepitasi : (
)
)
E. Physical Activity Scale for Elderly (PASE) Item Penilaian
Jumlah Score
Scoring Aktifitas di waktu luang
1. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering anda berpartisipasi dalam kegiatan seperti membaca, menonton TV, atau membuat kerajinan ?? a. Kegiatan apa ? b. Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
2. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda berjalan-jalan di luar rumah Anda atau halaman ? Misalnya, untuk bekerja atau jalan santai a. Kegiatan apa ? b. Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
3. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga ringan atau kegiatan rekreasi seperti ? a. Kegiatan apa ? b. Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
( ( ( (
) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
0 5 10 15
( ( ( ( ( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam ) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
1 2 3 4 0 5 10 15
( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam
1 2 3 4
( ( ( (
) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
0 5 10 15
( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam
1 2 3 4
4. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga moderat dan rekreasi kegiatan seperti ?
( ( ( (
) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
0 5 10 15
b. Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam
1 2 3 4
5. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga berat dan rekreasi kegiatan seperti jogging, berenang, bersepeda?
( ( ( (
) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
0 5 10 15
( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam
1 2 3 4
( ( ( (
) Tidak Pernah ) Jarang (1-2 hr) ) kdng(3-4 hr) ) Sering(5-7hr)
0 5 10 15
( ( ( (
) kurang dr 1 jam ) 1 jam kurang 2 jam ) 2 – 4 jam ) lebih dari 4 jam
1 2 3 4
a. Kegiatan apa ?
a.
Kegiatan apa ?
b.
Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
6. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan latihan yang secara khusus untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, seperti mengangkat beban atau push up, dll? a. Kegiatan apa ? b. Rata – rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut ?
Aktifitas Rumah Tangga 7. Selama 7 hari terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan, seperti membersihkan debu atau mencuci piring ?
( ) Ya
5
( ) Tidak
0
8. Selama 7 hari terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga berat seperti membersihkan lantai, mencuci jendela, atau membawa kayu ?
( ) Ya
5
( ) Tidak
0
9. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat
dalam salah satu kegiatan berikut ini? a. Memperbaiki rumah seperti mengecat rumah, memperbaiki dinding dll ? b. Perawatan halaman dan berkebun ? c. Merawat orang lain seperti anak, cucu atau orang dewasa lain ?
( ) Ya ( ) Tidak
5 0
( ) Ya ( ) Tidak
5 0
( ) Ya ( ) Tidak
5 0
Aktifitas kerja 10. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja untuk dibayar atau sebagai relawan?
( ) Ya ( ) Tidak
0
a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk dibayar dan / atau sebagai sukarelawan ?
b. Manakah dari kategori berikut terbaik menjelaskan jumlah aktivitas fisik yang dibutuhkan pada pekerjaan Anda dan / atau pekerjaan sukarela : (pilih salah satu) (1) Duduk dengan gerakan lengan yang sedikit seperti pekerja kantor, pembuat jam, sopir bus dll.
5
(2) Duduk atau berdiri dengan sedikit berjalan seperti kasir, pekerja kantor umum, pekerja mesin dll
10
(3) Berjalan, dengan beberapa penanganan bahan umumnya dengan berat kurang dari 50 pound seperti tukang pos, pelayan, pekerja konstruksi dll.
12
(4) Berjalan, dengan beberapa penanganan bahan umumnya dengan berat lebih dari 50 pound seperti penebang, tukang kayu, petani dan buruh umum. Total Score
15
Klasifikasi : Total Score Maksimal : 400 F. Pemeriksaan Tes Jalan Enam Menit (Six Minute Walking Test) Tekanan Darah
mmHg
Tingkat Sesak
Tingkat Kelelahan
Berhenti/ Istirahat Sejenak Sblm 6 Menit
Iya / Tidak ?? Alasan
Gejala Lain Setelah Tes
Nyeri dada, Pusing, Nyeri Tungkai
Jarak Tempuh Selama 6 menit
Menit
Nilai VO2 max = 0,03 x jarak yang ditempuh (m) + 3,98
RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama
: Iis Sumiati
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir
: Jakarta, 22 Mei 1992
Alamat
: Jln. Moch Kahfi II Rt 003/05 No 36 Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan.
Agama
: Islam
No HP
: 081318636856
Email
:
[email protected]
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 1997 – 2003 : SD Negeri 10 Petang 2003 – 2006 : SMP Negeri 276 Jakarta 2006 – 2009 : SMA Negeri 109 Jakarta 2009 – 2012 : DIII Fisioterapi UPN”Veteran” Jakarta 2014 – 2016 : S1 Fisioterapi Universitas Esa Unggul Jakarta
Tests of Normality a
Kolmogorov-Smirnov Statistic Aktifitas Fisik Rendah
df
Shapiro-Wilk
Sig.
.131
20
Statistic
df
Sig.
.200
*
.937
20
.214
*
.968
20
.718
VO2 Maks
.126
20
.200
Aktifitas Fisik Tinggi
.337
20
.000
.735
20
.000
20
*
.958
20
.507
VO2 Maks
.131
.200
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction
Group Statistics VAR00006 VAR00005
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
1.00
20
18.6615
.52661
.11775
2.00
20
19.4585
.35019
.07831
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the
F VAR00005
Equal variances assumed Equal variances not assumed
2.552
Sig. .118
t -5.636
df
Sig. (2-
Mean
Std. Error
tailed)
Difference
Difference
38
.000
-.79700
.14141
-5.636 33.056
.000
-.79700
.14141
Difference Lower
Upper -
-
1.08328 .51072 -
-
1.08469 .50931
