Infekce v graviditě
A. Měchurová
Spolupráce s jinými odbornými společnostmi
Cíle: Konsenzuální doporučené postupy
Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací
Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací
Zkrátit dobu hospitalizace
Doporučené postupy SPFM
Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu
Současné názory na management odtoku plodové vody
Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků – doporučený postup
Herpes genitalis v graviditě – management
Očkování v těhotenství
Doporučené postupy SPFM
Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků – doporučený postup – 2. revize 2012
Antibiotická profylaxe GBS
Antibiotická profylaxe u předčasně odteklé plodové vody
Antibiotická profylaxe u hrozícího předčasného porodu bez odtoku plodové vody
Doporučený postup: Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků
ATB s nejužším spektrem
ATB 1. volby: PNC G i.v. – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu (AMP i.v.)
Při alergii na PNC - nízké riziko anafylaxe: Cefalosporiny I. generace i.v.: Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hod. do porodu
Doporučený postup: Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků
Při alergii na PNC – vysoké riziko anafylaxe: Klindamycin - 600 (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu, Azitromycin - 500 mg i.v. a 24 hodin
Rezervní ATB - pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB: Vankomycin 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu
Perinatální infekce a podávání ATB podle nových poznatků – doporučený postup
Volba ATB při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce: Zahájení empirické terapie: AMP v iniciální dávce 2 g i. v. a dále 1 g po 6 hod. a Gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin
Při alergii na PNC řadu (dle závažnosti): Klindamycin, Azitromycin
V případě klinické chorioamnionidy, SIRS matky: Dle konzultace s ATB centrem, pokud není možná => empirická terapie dvojkombinací: AMP + Gentamicin
DP - Dispenzární péče ve fyziologické graviditě Screening BWR, HIV, HBsAG SPM pověřena výborem ČGPS rozborem a přípravou podkladů – poměr cena x přínos Nynější stav: Na základě vyhlášky MZ ČR číslo: 306/2012 §7 část 3, je povinné skríningové vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u:
Všech těhotných ve třetím a sedmém měsíci těhotenství
Pupečníkové krve každého novorozence
Každé ženy před provedením interrupce
Všech osob ve věku 15 - 65 let přijímaných k první hospitalizaci na oddělení venerologické
Všech osob ve věku 15 - 65 let přijímaných na jiná než venerologická oddělení, pokud to lékař považuje za odůvodněné
Syfilis Rozbor
Na 100 000 vyšetření ročně (přibližný počet porodů v ČR za poslední léta) by se při zrušení testu v 7. měsíci ušetřilo 7 800 000 Kč až 34 000 000 Kč dle použité metody skríningového vyšetření
Při 2% falešné pozitivitě - nutno připočítat dalších 2000 konfirmačních vyšetření v ceně 682 až 1166 Kč, což tvoří dalších 1 364 000 až 2 332 000 Kč
Celková úspora se pohybuje v rozpětí: 9 164 000 Kč až 36 332 000 Kč na 100 000 porodů
Syfilis
Neexistuje přesná statistika záchytu pozitivity u žen v 7. měsíci, které byly při prvním odběru negativní
Podle údajů prof. MUDr. Resla (předsedy Venerologické sekce ČDS ČLS JEP) bylo za období 1/2003 – 5/2011 (8,5 roku) zachyceno celkově 562 případů syfilis u těhotných
Z toho po 30. týdnu to bylo 72 případů (13 %)
Toto číslo však zahrnuje i ženy, které neprošly prvním skríningem a byly poprvé zachyceny až později, nejčastěji u porodu, protože „peak“ záchytu je 36. týden
Syfilis
Aproximace (nepřesná) - záchyt po 30. týdnu cca 9 žen ročně
Při cca 100 000 porodů/rok v ČR – na záchyt 1 případu pozitivní ženy ve III. trim. vynaloženo ročně 1 018 000 až 4 036 900 Kč
Není však zřejmé, kolik žen by bylo zachyceno prvním skríningem ve III. měsíci, kdyby navštěvovaly poradnu
Skríningové vyšetření na syfilis v těhotenství se provádí za účelem vyhledání a prevence vertikálního přenosu a vzniku vrozené příjice, proto vyšetření z tohoto důvodu při UPT postrádá svůj smysl
Vyhledávání syfilis u žen podstupujících UPT není založené na racionálním základě
Syfilis
Neexistuje relevantní recentní studie, která by prokazovala zvýšené riziko latentní nepoznané syfilis u žen podstupujících UPT
Stejně tak bychom mohli provádět vyšetření u žadatelek HATK, nebo u žen konzumujících gynekologickou péči z jiného důvodu
Povinný odběr výrazně prodražuje zdravotní péči a komplikuje provádění UPT
V roce 2011 bylo provedeno 24 055 UPT (r. 2013 - 22 714) (zdroj ÚZIS - z Národního registru reprodukčního zdraví), což znamenalo náklady od 1 876 290 do 8 178 700 Kč
zdravotní indikace - pojišťovna x samoplátci
Syfilis Úprava DP: Serologické vyšetření na syfilis v I. trimestru
Serologické vyšetření na syfilis ve III. trimestru výběrově *
Serologické vyšetření na syfilis u pupečníkové krve každého novorozence
U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebylo stanoveno BWR v I. trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým BWR statutem vyšetřujeme BWR za porodu
Komentář: *sérologické vyšetření protilátek proti syfilis – t.č. není zatím v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná
Názor odborné společnosti se liší od právně závazné vyhlášky
HIV
Testování na HIV
Rutinní testování těhotných žen na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákon č. 258/2000 Sb., § 71 odst. 2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby – platí i o těhotných ženách
Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny: při první návštěvě těhotné ženy této poradny a v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství (Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13)
Co nejčasnější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě => výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV
HBsAG
Screening hepatitidy B v těhotenství
Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence
HBsAg pozitivita však nijak nemění management péče o těhotnou ženu
HBsAg pozitivita ženy nemá vliv na způsob a místo vedení porodu
Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle DP stačí pozitivita HBsAg, jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě
HBsAG
Screening HBsAg se provádí v I. trimestru těhotenství, abychom znali statut i u eventuálního předčasného porodu
U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I. trimestru, se nabírá krev:
kdykoliv v těhotenství u rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu
Děkuji za pozornost
