impulsiviteit

Werkgeheugen- en motivationele beperkingen bij kinderen met ADHD: Verschillen tussen subtypen met en zonder hyperactiveit/impulsiviteit

Masterthese: tweede versie Josje de Bont 5958830 Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleider: Drs. Sebastiaan Dovis Tweede beoordelaar: Dr. Hilde Huizinga 13 augustus 2013

INHOUDSOPGAVE ABSTRACT

3

INLEIDING

4

METHODE

10

DEELNEMERS

10

ALGEMENE INCLUSIECRITERIA

10

INCLUSIECRITERIA ADHD-C GROEP

10

INCLUSIECRITERIA CONTROLE GROEP MATERIALEN

11

11

TELEFONISCHE INTAKEVRAGENLIJST

11

NEDERLANDSE WECHSLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN (WISC-III-NL)

12

WERKGEHEUGEN SCHAAKBORDTAAK:

13

INCLUSIECRITERIA ADHD-A GROEP

VRAGENLIJST VOOR GEDRAGSPROBLEMEN BIJ KINDEREN (VVGK) DIAGNOSTIC INTERVIEW SCHEDULE FOR CHILDREN (DISC-IV)

11

11

12

KORTETERMIJNGEHEUGEN SCHAAKBORDTAAK PROCEDURE

15

ALGEMEEN

15

CONTROLE GROEP

16

ADHD-C EN ADHD-A GROEP BEKRACHTIGINGSCONDITIES

13

15

16

FEEDBACK-ONLY CONDITIE

18

DATA-ANALYSE

19

RESULTATEN

20

STEEKPROEFKARAKTERISTIEKEN

20

VERSCHILLEN IN KORTETERMIJNGEHEUGEN-, CENTRAL EXECUTIVE EN WERKGEHEUGENPRESTATIES TUSSEN DE GROEPEN

21

VERSCHILLEN IN KORTETERMIJNGEHEUGEN-, CENTRAL EXECUTIVE EN WERKGEHEUGENPRESTATIES BINNEN DE GROEPEN

24

NORMALISERING VAN KORTETERMIJNGEHEUGEN-, CENTRAL EXECUTIVE EN WERKGEHEUGENPRESTATIES

24 1

DISCUSSIE

26

LITERATUUR

31

BIJLAGEN

37

BIJLAGE 1. INTRODUCTIE- EN INSTRUCTIESCHERM TIJDENS DE FEEDBACK-ONLY CONDITIE

37

BIJLAGE 2. INTRODUCTIE- EN INSTRUCTIESCHERM EN AANVULLENDE TIJDENS DE TIEN EURO CONDITIE 38

2

Abstract Doel: Volgens de meest recente theorie zouden de cognitieve en gedragsproblemen van Attention Deficit/Hyperactiviy Disorder (ADHD) herleid kunnen worden tot tekorten in de executieve functies, met name het visuo-spatiële werkgeheugen. Het werkgeheugen bestaat uit een central executive en een kortetermijngeheugen. Hierdoor is het onduidelijk of de werkgeheugentekorten verklaard kunnen worden door tekorten in de central executive, het kortetermijngeheugen of beide. Een andere theorie stelt dat ook motivationele tekorten de afwijkende werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD kunnen verklaren. Echter, er zijn weinig onderzoeken waarin men rekening heeft gehouden met het verschil in werkgeheugenprestaties en de invloed van motivatie hierop bij kinderen met het gecombineerde ADHDtype (ADHD-C) en het overwegend onoplettende ADHD-type (ADHD-A). Methode: In het huidige onderzoek werd onderzocht wat de werkgeheugentekorten zijn bij kinderen met ADHD-C en ADHD-A en wat voor invloed motivatie heeft op deze tekorten. 86 Kinderen met ADHD-C, 27 kinderen met ADHD-A en 62 zich typisch ontwikkelende kinderen van 8 tot 12 jaar voerden een kortetermijngeheugenen een werkgeheugentaak uit onder twee verschillende bekrachtigingscondities; een Feedback-Only en een Tien Euro conditie. Resultaten: Tijdens de Feedback-Only conditie en de Tien Euro conditie waren de kortetermijngeheugen-, werkgeheugen- en central executive prestaties van kinderen met ADHD-C slechter dan die van zich typisch kinderen. Tijdens de Feedback-Only conditie waren de kortetermijngeheugen-, werkgeheugen- en central executive prestaties van kinderen met ADHD-A slechter dan die van zich typisch ontwikkelende kinderen. Tijdens de Tien Euro conditie waren alleen de werkgeheugen- en central executive prestaties van kinderen met ADHD-A slechter dan ie van zich typisch ontwikkelende kinderen. Onder geen van beide bekrachtigingsniveaus werden verschillen gevonden tussen kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A op kortetermijngeheugen-, werkgeheugen- en central executive prestaties. Conclusie: De resultaten suggereren dat kinderen met ADHD-C en ADHD-A een beperkt visuo-spatieel werkgeheugen hebben en dat de twee subtypen verschillen in de tekorten die zij in de verschillende werkgeheugencomponenten ervaren. Tevens suggereren de resultaten uit van het huidige onderzoek dat de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A deels worden beïnvloed door motivationele beperkingen.

3

Inleiding Attention Deficit/Hyperactiviy Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende stoornissen in de kindertijd. Kinderen met ADHD zijn vaak onrustig en overbeweeglijk, impulsief en hebben chronische aandachts- en concentratieproblemen. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) zou drie tot vijf procent van de kinderen, waaronder vooral jongens, onder de 16 jaar lijden aan ADHD. In de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, 2002) worden drie subtypen van ADHD onderscheiden, namelijk: (1) het overwegend onoplettende type (ADHD-A), waarbij vooral sprake is van ernstig en aanhoudend aandachttekort; (2) het overwegend hyperactieve/impulsieve type (ADHD-H), waarbij vooral sprake is van ernstige en aanhoudende impulsiviteit, en; (3) het gecombineerde type (ADHD-C), waarbij sprake is van zowel ernstig en aanhoudend aandachttekort, als van ernstige en aanhoudende impulsiviteit. De validiteit van deze subtypering is in veel studies onderzocht (Bauermeister, Matos, Reina, Salas, Martínez; Graetz, Sawyer, Hazell, Arney, & Baghurst, 2001; Willcut, Chhanbildas, & Pennington, 2001; Woo & Rey, 2005). Milich, Ballentine, en Lynam (2001) stellen zelfs dat het overwegend onoplettende en het gecombineerde ADHD-type compleet verschillende stoornissen zijn. Er worden verschillende verklaringen geboden voor de gedragingen en het functioneren van kinderen met ADHD. Volgens de meest recente theorie kunnen de cognitieve en gedragsproblemen van kinderen met ADHD herleid worden tot een tekort in hun executief functioneren (Barkley, 2006). Onder executieve functies worden denkprocessen (functies) verstaan die een grote rol spelen bij het uitvoeren (de executie) van sociaal, onafhankelijk en doelgericht gedrag (Barkley, 2006; Prins & Braet, 2008). Uit metaanalyses waarin de executieve functies van kinderen met ADHD werden onderzocht (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005; Wilcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005) is gebleken dat kinderen met ADHD voornamelijk tekorten vertonen op taken die het werkgeheugen meten. Volgens Baddeley (2003) is het werkgeheugen een gelimiteerd capaciteitensysteem om tijdens het opslaan en verwerken van informatie gedrag te kunnen sturen. Baddeley (2003) stelt dat het werkgeheugen bestaat uit drie afzonderlijke componenten die elkaar wederzijds beïnvloeden: twee onafhankelijke subsystemen welke verantwoordelijk zijn voor de tijdelijke opslag en het terughalen van fonologische informatie (verbaal kortetermijngeheugen) en visuo-spatiële informatie (visuo-spatieel kortetermijngeheugen), en een centraal uitvoerend en controlesysteem (central executive). De central executive zorgt voor toezicht en coördinatie van het fonologische en visuo-spatiële subsysteem. Het reageert op veranderende aandachtseisen en stelt daarmee iemand in staat om de focus en aandacht te switchen. Daarnaast voorziet het van een koppeling tussen het werkgeheugen en het langetermijngeheugen, waardoor representaties in het langetermijngeheugen kunnen worden opgeslagen en hieruit kunnen worden opgehaald. Het werkgeheugen is een mentale werkplek met beperkte capaciteit en wordt daarom ook wel omschreven als het vermogen om relevante informatie online te houden en te manipuleren/reorganiseren (Martinussen e.a., 2005). Daarnaast zorgt het werkgeheugen ervoor dat 4

iemand vaardigheden zoals redeneren, plannen, probleem oplossen en doelgericht gedrag kan uitvoeren. Wanneer iemand tekorten in het werkgeheugen ervaart, heeft diegene vaak moeite met het onthouden wat hij aan het doen was en wat hij moet doen om het huidige doel te bereiken (Barkley, 2006; Martinussen e.a., 2005; Raiker, Rapport, Kofler, & Sarver, 2012).

Uit onderzoek van Martinussen e.a. (2005) kwam naar voren dat kinderen met ADHD vooral tekorten vertoonden op taken die het visuo-spatiële kortetermijngeheugen en het visuo-spatiële werkgeheugen meten. Echter, visuo-spatiële werkgeheugenprestaties zijn samengesteld uit zowel visuospatiële kortetermijngeheugen als central executive prestaties (Baddeley, 2003). Wanneer visuo-spatiële werkgeheugentaken worden uitgevoerd, worden zowel de central executive als het visuo-spatiële kortetermijngeheugen in werking gezet. Het is dan ook onduidelijk of het gevonden effect op visuospatiële werkgeheugenmetingen kan worden verklaard door tekorten in de central executive, in het visuospatiële kortetermijngeheugen of beide (Nigg, 2006). Rapport, Alderson, Kofler, Sarver, en Bolden (2008) hebben dit probleem ondervangen door de prestaties van kinderen met en zonder ADHD op een fonologische en visuo-spatiële werkgeheugentaak te onderzoeken. Via een latente variabele benadering werden taakprestaties onderscheiden volgens de drie volgende variabelen: een fonologisch geheugenspoor, een visuo-spatieel geheugenspoor en de central executive. Deze benadering was gebaseerd op de assumptie dat de gedeelde variantie tussen de fonologische en visuo-spatiële werkgeheugenprestaties een weerspiegeling is van de central executive prestaties (Baddeley, 2003). Uit het onderzoek van Rapport e.a. (2008) bleek dat er bij kinderen met ADHD sprake was van tekorten in alle drie de werkgeheugencomponenten, waaronder ook de central executive. Hetzelfde effect werd gevonden door Alderson, Rapport, Hudec, Sarver, en Kofler (2010). Een alternatieve theorie veronderstelt dat niet de executieve functietekorten, maar motivationele tekorten een kernprobleem vormen bij kinderen met ADHD (Haenlein & Caul, 1987; Luman, Oosterlaan, & Sergeant, 2005; Sergeant, Oosterlaan, & Van der Meere, 1999). Volgens deze theorie zouden kinderen met ADHD minder gestimuleerd worden door bekrachtiging dan zich typisch ontwikkelende kinderen, waardoor kinderen met ADHD mogelijk niet gemotiveerd genoeg zijn om op een normaal niveau te functioneren en presteren. Tekorten in het executief functioneren zouden een gevolg van zijn van deze motivationele beperkingen. Wanneer kinderen met ADHD voldoende bekrachtigd worden, zou dit de motivatie van kinderen met ADHD versterken, waardoor hun prestaties verbeteren of zelfs normaliseren (Haenlein & Caul, 1987). In eerdere werkgeheugenonderzoeken (Alderson e.a., 2010; Martinussen e.a., 2005; Rapport e.a., 2008; Wilcutt e.a., 2005) is niet gecontroleerd voor deze motivationele beperking bij kinderen met ADHD. Wellicht dat er hierdoor grotere werkgeheugenprestatieverschillen tussen kinderen met ADHD en zich typisch ontwikkelende kinderen werden gevonden dan er daadwerkelijk zijn wanneer beide groepen kinderen in gelijke mate gemotiveerd zijn. Om te controleren voor de invloed van motivationele beperkingen op werkgeheugenprestaties lieten Dovis, Van der Oord, Wiers, en Prins (2012) kinderen met ADHD en zich typisch ontwikkelende kinderen een visuo-spatiële werkgeheugentaak

5

uitvoeren binnen een standaard bekrachtingsconditie waarbij de kinderen alleen feedback kregen over hun prestaties (Feedback-Only) en een hoge bekrachtigingsconditie waarbij ze 10 euro konden verdienen. Niet alleen executieve functietekorten, maar ook motivationele beperkingen bleken te zorgen voor afwijkende visuo-spatiële werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD. In tegenstelling tot zich typisch ontwikkelende kinderen hebben kinderen met ADHD een sterke bekrachtiger nodig, willen zij optimaal gebruik kunnen maken van hun visuo-spatiële werkgeheugenvaardigheden. Echter hebben Dovis e.a. (2012) niet gekeken naar de aparte componenten van het werkgeheugen. Er is namelijk evidentie dat de invloed van motivationele beperkingen bij kinderen met ADHD kan verschillen per werkgeheugenonderdeel – kortetermijngeheugen en central executive. Uit het onderzoek van Shiels, Hawk, Lysczek, Tannock, Pelham, Spencer, Gangloff, en Waschbusch (2008) bleek namelijk dat extra bekrachtiging de prestatie op een visuo-spatiële werkgeheugentaak verbeterde, maar dat extra bekrachtiging geen invloed had op een visuo-spatiële kortetermijngeheugentaak. Deze resultaten suggereren dat de motivationele beperkingen van kinderen met ADHD voornamelijk invloed hebben op de central executive-prestaties en niet op het visuo-spatieel kortetermijngeheugen. Shiels e.a. (2008) hebben geen controle groep van zich typisch ontwikkelende kinderen gebruikt, waardoor het niet duidelijk is of kinderen met ADHD hierin afwijken van zich typisch ontwikkelende kinderen. Dovis, Van Der Oord, Wiers, en Prins (2013) hebben het effect van bekrachtiging op een visuo-spatiële werkgeheugen- en een visuo-spatiële kortetermijngeheugentaak onderzocht bij kinderen met ADHD en zich typisch ontwikkelende kinderen binnen dezelfde bekrachtigingscondities als in het onderzoek van Dovis e.a. (2012). Uit het onderzoek bleek dat alleen de kortetermijngeheugenprestaties en niet de central executiveprestaties van kinderen met ADHD werden verbeterd door een sterke mate van bekrachtiging. Echter, in het onderzoek van Dovis e.a. (2013) werd geen rekening gehouden met het verschil in werkgeheugentekorten tussen twee veelvoorkomende subtypen van ADHD, namelijk het gecombineerde subtype (ADHD-C) en het overwegend onoplettende subtype (ADHD-A). Barkley (1997) heeft een model van ADHD opgesteld waarin hij stelt dat executieve functietekorten voornamelijk worden veroorzaakt door een tekort in responsinhibitie. Aangezien alleen kinderen met ADHD-C tekorten vertonen in inhibitie-controle, zouden ook alleen deze kinderen ernstige tekorten ervaren in het executief functioneren. Kinderen met ADHD-A hebben volgens Barkley vooral moeite met het sturen en vasthouden van aandacht. Dit is in overeenstemming met een onderzoek van Farmer (2002), waaruit bleek dat kinderen met ADHD-C slechter presteerden op de Wisconsin Card Sorting Test (WCST) dan kinderen met ADHD-A. De WCST meet het vermogen om tijdens een cognitieve taak van doel te veranderen, het monitoren van prestaties en de reactie op feedback op taakprestaties (Grodzinsky & Diamond, 1992). Prestaties op deze taak worden geassocieerd met neurale netwerken binnen de prefrontale cortex (Monchi, Petrides, Petre, Worsley, & Dagher, 2001). Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van Farmer (2002) lijken vooral kinderen met het ADHD-C, en niet kinderen met ADHD-A tekorten te vertonen in de prefrontale cortex, welke tevens betrokken is bij executieve functies als werkgeheugen en responsinhibitie. Dezelfde resultaten werden gevonden door Shaw, Eckstrand, Sharp, Blumenthal, Lerch, & Greenstein (2007). In diverse andere studies (Barkley, 1997; Houghton, 6

Douglas, West, Whiting, Wall, Langsford, Powell, & Carroll, 1999; Lockwood, Marcotte, & Stern, 2001; Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002; O’Driscoll, Dépatie, Holahan, Savion-Lemieux, Barr, Jolicoeur, & Douglas, 2005) is onderzoek gedaan naar de executieve functies van kinderen met ADHD-C en ADHD-A. Hieruit bleek dat alleen kinderen met ADHD-C en niet kinderen met ADHD-A, tekorten vertonen in responsinhibitie. In deze onderzoeken is echter niet gekeken of de twee ADHD-subtypen ook verschillen op werkgeheugenprestaties. Het onderzoek van Cockroft (2011) is een van de weinige onderzoeken waarin rekening is gehouden met het verschil in werkgeheugenprestaties tussen de verschillende ADHD-subtypen. Uit de resultaten bleek dat zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A niet verschillen op verbale en visuo-spatiële werkgeheugenprestaties. Ook Martinussen en Tannock (2006) hebben onderzocht of kinderen met ADHD-C en ADHD-A verschillen op verbale en visuo-spatiële werkgeheugenprestaties. Uit de resultaten bleek dat, vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen, kinderen met ADHD-C tekorten vertonen in het visuo-spatiële kortetermijngeheugen en in zowel de fonologische als visuo-spatiële central executive-functies. Kinderen met ADHD-A bleken, vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen, alleen tekorten te vertonen in de visuo-spatiële central executive-functies. De uitkomsten van zowel het onderzoek van Cockroft (2011) als dat van Martinussen en Tannock (2006) staan echter haaks op wat Barkley, DuPaul en McMurray (1990) vonden. Uit hun onderzoek bleek dat kinderen met ADHD-A meer tekorten vertonen in het verbale werkgeheugen, terwijl kinderen met ADHD-C meer problemen ervaren met responsinhibitie en verminderde aandacht voor taken. Er lijken verschillen lijken te zijn tussen kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A op responsinhibitie (Barkley e.a., 1990; Barkley, 1997; Houghton e.a., 1999; Lockwood e.a., 2001; Nigg e.a., 2002; O’Driscoll e.a., 2005) en hersenfuncties (Farmer, 2002). Het is echter nog onduidelijk of zij ook op werkgeheugen verschillen en op welk werkgeheugenonderdeel zij mogelijk verschillen. Bovendien is het nog onduidelijk of kinderen met ADHD-C en ADHD-A verschillen in hun gevoeligheid voor bekrachtiging. Volgens Diamond (2005) zouden de twee subtypen verschillen in hun motivatieniveaus. Alleen kinderen met ADHD-A zouden motivationele beperkingen laten zien. Kinderen met ADHD-C zouden volgens Diamond (2005) niet zozeer last hebben van motivationele beperkingen, maar vooral van gebrekkige concentratie. Huang-Pollock, Mikami, Pfiffner, en McBurnett (2007) hebben de invloed van motivatie op inhibitie onderzocht bij kinderen met ADHD-C, kinderen met ADHD-A en zich typisch ontwikkelende kinderen. De resultaten lieten zien dat er sprake was van subtype-specifieke effecten in reactie op motivatie. Zowel zich typisch ontwikkelende kinderen als kinderen met ADHD-C maakten meer correcte inhibitieresponsen in de tweede beloningsconditie dan in de eerste beloningsconditie. De verbetering was meer wanneer de lage beloningsconditie (2 punten per correcte respons) aan de hoge beloningsconditie (10 punten per correcte respons) voorafging. Echter, kinderen met ADHD-A maakten alleen meer correcte inhibitieresponsen in de tweede beloningsconditie wanneer de lage beloningsconditie voorafging aan de hoge beloningsconditie. Wanneer de hoge beloningsconditie eerst werd gepresenteerd, nam tijdens de lage beloningsconditie het aantal incorrecte inhibitieresponsen toe. Mogelijk hebben kinderen met ADHD-A na verloop van tijd extra beloning nodig, terwijl enige beloning voor kinderen 7

met ADHD-C al voldoende is. Dit komt overeen met de theorie van Diamond (2005) dat kinderen met ADHD-A een motivationele beperking hebben, waardoor zij onvoldoende gemotiveerd worden wanneer zij eerst een hoge beloning en daarna een lagere beloning voor dezelfde taak krijgen. Kinderen met ADHD-C zijn vooral snel afgeleid (Diamond, 2005) en hebben wellicht slechts een kleine beloning nodig die interessant genoeg is om hun prestaties te verbeteren. Uit de bovenstaande onderzoeken is gebleken dat kinderen met ADHD-C vooral tekorten vertonen in het werkgeheugen en dat zij gevoelig zijn voor bekrachtiging. Het is echter nog steeds onduidelijk in hoeverre kinderen met ADHD-C en ADHD-A aan elkaar gelijk zijn of van elkaar verschillen op zowel het gebied van werkgeheugentekorten, als op motivationele sensitiviteit. In het huidige onderzoek werd onderzocht of kinderen met ADHD-C en ADHD-A van elkaar en van zich typisch ontwikkelende kinderen verschillen op het gebied van visuo-spatiële werkgeheugentekorten, op welke werkgeheugencomponenten deze tekorten zich voordoen en wat het effect is van motivatie op werkgeheugenprestaties. We hebben daarbij de volgende hypothesen: (1) Kinderen met ADHD-C en ADHD-A hebben beperkt visuo-spatieel werkgeheugen vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen (Martinussen & Tannock, 2006; Cockroft, 2011); (2) kinderen met ADHD-C ervaren meer beperkingen op zowel het visuo-spatieel kortetermijngeheugen, als op visuospatiële central executive-functies dan zich typisch ontwikkelende kinderen (Martinussen e.a, 2005; Rapport e.a., 2008; Alderson e.a., 2010); (3) kinderen met ADHD-A ervaren meer beperkingen op alleen visuospatiële central executive-functies vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen (Martinussen & Tannock, 2006); en (4) zowel de kortetermijngeheugen- als de central executive-prestaties van kinderen met ADHD-C en alleen de central executive-prestaties van kinderen met ADHD-A zullen meer verbeteren door de invloed van motivatie dan die van zich typisch ontwikkelende kinderen (Huang-Pollock e.a., 2007; Shiels e.a., 2008). In het onderzoek werden de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C, kinderen met ADHD-A en zich typisch ontwikkelende kinderen gemeten middels een visuo-spatiële kortetermijngeheugen- en een visuo-spatiële werkgeheugentaak. De taken werden onder twee verschillende condities afgenomen, namelijk een Feedback-Only conditie en een Tien Euro conditie. Tijdens de Feedback-Only conditie kregen kinderen na iedere trial positieve of negatieve feedback over hun prestaties. Tijdens de Tien Euro conditie kregen kinderen, naast positieve of negatieve feedback na iedere trial ook een financiële bekrachtiger in de vorm van 10 euro. Tijdens de taken werden oplichtende blokjes gepresenteerd. De kinderen moesten de volgorde van deze oplichtende blokjes onthouden en deze vervolgens in dezelfde volgorde natikken (tijdens de kortetermijngeheugentaak) of reorganiseren (tijdens de werkgeheugentaak). De gemiddelde sequentielengte werd als afhankelijke variabele gebruikt. Er werd verwacht dat: 1.

Tijdens de Feedback-Only conditie kinderen met het ADHD-C en kinderen met ADHD-A een kortere gemiddelde sequentielengte zouden hebben op de visuo-spatiële werkgeheugentaak dan zich typisch ontwikkelende kinderen (Martinussen e.a., 2005; Rapport e.a., 2008; Alderson e.a., 2010). 8

2. Tijdens de Feedback-Only conditie alleen kinderen met ADHD-C een kortere gemiddelde sequentielengte zouden hebben op de visuo-spatiële kortetermijngeheugentaak dan zich typisch ontwikkelende kinderen (Martinussen & Tannock, 2006). 3. Tijdens zowel de Feedback-Only als Tien Euro conditie kinderen met ADHD-C grotere verschillen zouden laten zien op de werkgeheugen- en de kortetermijngeheugentaak dan zich typisch ontwikkelende kinderen, maar dat deze verschillen tijdens de Tien Euro conditie kleiner zouden worden. 4. Tijdens zowel de Feedback-Only als Tien Euro conditie kinderen met ADHD-A grotere verschillen zouden laten zien op alleen de werkgeheugentaak vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen, maar dat deze verschillen tijdens de Tien Euro conditie kleiner zouden worden. 5. Vergeleken met de Feedback-Only conditie, zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A in de Tien Euro conditie meer correcte responsen zouden geven op de visuo-spatiële werkgeheugentaak en niet op de visuo-spatiële kortetermijngeheugentaak, maar dat de prestaties van kinderen met ADHD-C en ADHD-A niet zouden normaliseren (Huang-Pollock e.a., 2007; Rapport e.a., 2008; Shiels e.a., 2008; Alderson e.a., 2010; Dovis e.a., 2012).

9

Methode Deelnemers In totaal hebben 175 kinderen van 8 tot 12 jaar oud geparticipeerd aan het onderzoek: 86 kinderen met een diagnose Gecombineerd ADHD-type (ADHD-C groep), 27 kinderen met een diagnose Overwegend Onoplettende ADHD-type (ADHD-A groep) en 62 zich typisch ontwikkelende kinderen (controle groep). Kinderen met ADHD-C en ADHD-A werden geworven door ouders van kinderen die aangemeld waren bij een instelling voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) een brief te sturen met daarin informatie over het onderzoek. Ouders konden hun kind(eren) zowel telefonisch als via e-mail aanmelden. Kinderen in de controle groep werden geworven via verschillende reguliere basisscholen. Leerkrachten kregen wervingsbrieven toegestuurd en gaven deze mee aan de kinderen om aan hun ouders te overhandigen. Ouders konden zich zowel telefonisch als via e-mail aanmelden. Algemene inclusiecriteria Kinderen moesten in alle drie de groepen voldoen aan de volgende criteria: (a) een minimale intelligentiequotiëntscore (IQ-score) van 80, gemeten op basis van de subtests Blokpatronen en Woordenschat van de Nederlandse Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III-NL; Kort, Compaan, Bleichrodt, Resing, Schitterkatte, Bosmans, & Vermeir, 2002), (b) het volgens de ouders afwezig zijn van een neurologische stoornis, een non-verbale leerstoornis, zintuiglijke beperkingen (kleurenblindheid) of motorische beperkingen, en ten slotte (c) geen medicatieve behandeling behalve met methylfenidaat. Kinderen mochten bovendien tenminste 24 uur voor de testafspraak geen medicatie innemen, zodat er geen sporen van de medicatie meer in het lichaam aanwezig waren (Greenhill, 1998). Inclusiecriteria ADHD-C groep Kinderen in de ADHD-C groep moesten voldoen aan de volgende criteria: (a) een DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) diagnose van het Gecombineerde ADHD-type, voorafgaand aan het onderzoek vastgesteld door een kinderpsycholoog of -psychiater, (b) een score binnen het klinische probleemgebied (95e tot 100e percentiel) op de Gecombineerde ADHD-type schalen van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000) volgens zowel de ouders als leerkracht, (c) voldoen aan de criteria voor het Gecombineerde ADHD-type op de ADHD-sectie van de Nederlandse vertaling van de ouderversie van het Diagnostic Interview Schedule for Children for DSM-IV (PDISC-IV; Ferdinand & Van der Ende, 1998), (d) afwezigheid van een Antisociale Gedragsstoornis (CD), op basis van de CD-secties van de PDISC-IV, (e) afwezigheid van een eerdere DSM-IV-TR diagnose van een autisme spectrumstoornis (ASS) volgens een kinderpsycholoog of -psychiater.

10

Inclusiecriteria ADHD-A groep Kinderen in de ADHD-A groep moesten voldoen aan de volgende criteria: (a) een DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) diagnose van het Overwegend Onoplettende type ADHD, voorafgaand aan het onderzoek vastgesteld door een kinderpsycholoog of -psychiater, (b) een score binnen het klinische probleemgebied (95e tot 100e percentiel) op de Overwegend Onoplettende ADHD-type schalen en een score binnen de normale range (<80e percentiel) op de Gecombineerde ADHD-type schalen van de VvGK (Oosterlaan e.a., 2000) volgens zowel de ouders als leerkracht, (c) voldoen aan de criteria voor het Overwegend Onoplettende ADHD-type op de ADHD sectie van de Nederlandse vertaling van de ouderversie van de PDISC-IV (Ferdinand & Van der Ende, 1998), (d) afwezigheid van het Gecombineerde ADHD-type, op basis van de ADHD-sectie van de PDISC-IV, (e) afwezigheid van een CD, op basis van de CD-secties van de PDISC-IV, (f) afwezigheid van een eerdere DSM-IV-TR diagnose van een ASS volgens een kinderpsycholoog of -psychiater. Inclusiecriteria controle groep Kinderen in de controle groep moesten voldoen aan de volgende criteria: (a) een score binnen de normale range (<80e percentiel) op de ADHD, Oppositionele Gedragsstoornis (ODD) en CD-schalen van de VvGK (Oosterlaan e.a., 2000) volgens zowel de ouders als leerkracht, en (b) afwezigheid van een eerdere DSM-IV-TR diagnose van een ASS of andere psychiatrische stoornis, zoals gerapporteerd door de ouders. Materialen Telefonische intakevragenlijst Via een telefonische intakevragenlijst werd belangrijke informatie verzameld over de aangemelde kinderen. Er werd bijvoorbeeld gevraagd naar enkele biografische gegevens van het kind en de ouders, het medicatiegebruik en de behandelgeschiedenis van het kind, de naam en adresgegevens van de school, en de naam van de leerkracht. Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) De VvGK (Oosterlaan, Bayens, Scheres, Antrop, Roeyers, & Stultz, 2008) is een Nederlandse vertaling van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBDRS; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). Zowel de DBDRS als de VvGK meten in welke mate symptomen van gedragsstoornissen en ADHD bij een kind aanwezig zijn. De VvGK kan zowel door de leerkracht als door de ouders van een kind worden ingevuld en bestaat uit vier subschalen met in totaal 42 items. De eerste twee subschalen zijn Aandachtstekort (9 items) en Hyperactiviteit/Impulsiviteit (9 items). De derde en vierde subschalen betreffen Oppositioneel Opstandige Gedragsstoornis (ODD; 8 items) en Antisociale Gedragsstoornis (CD; 16 items). De items worden beantwoord en gescoord op een vierpuntsschaal van 0 (helemaal niet) tot 3 (heel veel). Een voordbeeld item: ‘Heeft moeite de aandacht vol te houden bij taken of spel’. 11

Normscores worden berekend aan de hand van ruwe subschaalscores. In 2001 is de VvGK beoordeeld door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN; Nederlands Instituut voor Psychologen, 2009). De begripsvaliditeit van de VvGK blijkt volgens de COTAN documentatie goed. Daarnaast blijkt de VvGK voldoende betrouwbaar. In dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van een digitale versie. Het invullen van de gehele vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Nederlandse Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III-NL) In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van twee subtests van de WISC-III-NL (Kort e.a., 2002), namelijk Blokpatronen en Woordenschat. De WISC-III-NL is een gestandaardiseerde test waarmee aan de hand van tien subtests en drie aanvullende/optionele tests de algemene intelligentie bij kinderen van zes tot en met zestien jaar wordt gemeten. De dertien subtests zijn onderverdeeld in performale en verbale subtests. De subtest Blokpatronen is een performale test die tracht de visuo-motoriek, visuele analyse en synthese en patroonwaarneming in kaart te brengen door het kind via motorische handelingen uit losse onderdelen één kloppend geheel te laten maken (Kaldenbach, 2006). Het kind wordt gevraagd om met verschillende blokjes een figuur na te maken die hij op papier gepresenteerd krijgt. De figuren worden steeds complexer. Op basis van de normscore voor Blokpatronen werd een schatting gemaakt van de performale intelligentie. De subtest Woordkennis betreft een verbale test die de woordkennis van het kind meet. Het kind wordt gevraagd om van verschillende woorden de betekenis uit te leggen. De woorden die aan het kind worden gepresenteerd worden steeds moeilijker. Een voorbeeld item: ‘Wat is water?’. Op basis van de normscore voor Woordkennis werd een schatting gemaakt van de verbale intelligentie. De afnameduur van de twee subtests bedraagt ongeveer 25 minuten. Hoewel de totale intelligentie gebaseerd dient te worden op basis van de gehele WISC-III (Kort e.a., 2002), gaven voor het huidige onderzoek de normscores van beide subtests een indicatie van de totale intelligentie van het kind (Sattler & Dumont, 2004). Deze samengestelde score heeft een hoge betrouwbaarheid (r = 0.91) en correleert hoog met de totale intelligentie (r = 0.86; Sattler, 2001). Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV) In het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van een Nederlandse versie van de ouderversie van de DISC-IV (PDISC-IV; Ferdinand & Van der Ende, 1998). Het betreft een gestandaardiseerd klinischdiagnostisch interview waarmee een groot aantal gedragskenmerken in kaart worden gebracht die kenmerkend zijn voor verschillende kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen. Voor het huidige onderzoek werd Module E (Gedragsstoornissen) afgenomen, welke bestaat uit drie categorieën: Aandachtstekort/Hyperactiviteit, Oppositionele Stoornis en Gedragsstoornis. Aan de hand van deze Module werd er gekeken in hoeverre er bij een kind sprake was van symptomen van ADHD, ODD en CD. De PDISC-IV bestaat uit algemene vragen naar de meest essentiële aspecten van symptomen en uit vragen die, zodra er sprake blijkt van symptomen, ingaan op de frequentie, duur en intensiteit van gedragingen. 12

Werkgeheugen Schaakbordtaak: De Werkgeheugen Schaakbordtaak is een werkgeheugenprestatiemaat, ontwikkeld door Dovis e.a. (2012) en is gebaseerd op twee werkgeheugentaken; De Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest Cijfers en Letters nazeggen van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1991). De taak meet zowel het vermogen om visuo-spatiële informatie die relevant is voor de taak vast te houden, als het vermogen om deze informatie te manipuleren/reorganiseren. Voor een beschrijving van de taak, zie Figuur 1.

Figuur 1. Trial van de Werkgeheugen Schaakbordtaak (Dovis e.a., 2012; 2013). (a) Om een trial te starten, dient de witte pijl rechtsonder in beeld te worden aangeklikt. (b) Vervolgens verschijnt er een zwart scherm met in het midden een wit kruis (focusscherm). (c) Na het focusscherm verschijnt een scherm met daarin een veld van 4x4 bestaande uit 16 blauwe en groene vlakken, welke in een schaakbordformatie zijn geordend. Tijdens dit scherm wordt er een stimulusreeks gepresenteerd: de blauwe en groene stimuli lichten een voor een op voor 900 milliseconden (ms), waarna steeds een interstimulus interval van 500 ms volgt. (d) Na de presentatie van deze stimulusreeks verschijnt er een scherm waarin de gepresenteerde sequentie gereproduceerd moet worden. Voor een juiste respons dient de getoonde sequentie gereorganiseerd te worden: eerst moeten alle groene stimuli in de goede volgorde worden gereproduceerd en vervolgens moeten alle blauwe stimuli in de goede volgorde worden gereproduceerd. (e) Na een respons volgt er feedback, waarna er (a) weer een zwart scherm verschijnt met rechtsonder in beeld een witte pijl waar de deelnemer op moet klikken om een nieuwe trial te starten. Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak De Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak is een kortetermijngeheugenprestatiemaat, ontwikkeld door Dovis e.a. (2013) en is een aangepaste versie van de Werkgeheugen Schaakbordtaak (Dovis e.a., 2012). In tegenstelling tot de Werkgeheugen Schaakbordtaak meet de Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak enkel het vermogen om visuo-spatiële informatie die relevant is voor de taak vast te houden en niet om deze informatie te manipuleren/reorganiseren. Voor een beschrijving van de taak, zie Figuur 2.

13

Figuur 2. Trial van de Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak (Dovis e.a., 2013). (a) Om een trial te starten, dient de witte pijl rechtsonder in beeld te worden aangeklikt. (b) Vervolgens verschijnt er een zwart scherm met in het midden een wit kruis (focusscherm). (c) Na het focusscherm verschijnt een scherm met daarin een rooster van 4x4 bestaande uit 16 blauwe en groene vlakken, welke in een schaakbordformatie zijn geordend. Tijdens dit scherm wordt er een stimulusreeks gepresenteerd: de blauwe en groene stimuli lichten een voor een op voor 900 milliseconden (ms), waarna steeds een interstimulus interval van 500 ms volgt. (d) Na de presentatie van deze stimulusreeks verschijnt er een scherm waarin de gepresenteerde sequentie gereproduceerd moet worden. Voor een juiste respons dient de getoonde sequentie in dezelfde volgorde gereproduceerd te worden als dat deze is gepresenteerd. (e) Na een respons volgt er feedback, waarna (a) er weer een zwart scherm verschijnt met rechtsonder in beeld een witte pijl waar de deelnemer op moet klikken om een nieuwe trial te starten. Overeenkomsten tussen de Werkgeheugen en Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak Om de instructies makkelijker te kunnen onthouden, wordt bij beide taken tijdens het uitvoeren van de taak continu een korte instructie (‘eerst groen in de goede volgorde, dan blauw in de goede volgorde’) links onder in het scherm getoond. Om tijdens iedere trial voor optimale aandacht van het kind te zorgen, wordt de taak op eigen tempo uitgevoerd; het kind moet op een pijl in het scherm klikken om een nieuwe trial te starten. Tijdens iedere oplichtende stimulus klinkt een korte toon. Om te voorkomen dat de proefpersoon gebruik gaat maken van strategieën, bijvoorbeeld door de muiscursor op een van de stimuli in de reeks te houden om het werkgeheugen te ontlasten, is de cursor niet zichtbaar tijdens de presentatie van de reeks. Verder is de moeilijkheidsgraad van de taak adaptief; de eerste sequentie bestaat altijd uit twee stimuli en na twee opeenvolgende correcte reproducties wordt de sequentie verlengd met één stimulus. Na twee opeenvolgende incorrecte reproducties wordt de sequentie verkort met één stimulus. De minimale sequentielengte bestaat uit twee oplichtende stimuli en er is geen maximale sequentielengte. Van iedere trial wordt zowel de sequentielengte als de juistheid van de reproductie door de computer geregistreerd. Voorafgaand aan de taken worden twee instructieschermen gepresenteerd. De instructies die op het computerscherm gepresenteerd worden, worden uitgebreid door de onderzoeker, zodat het kind de taak 14

goed begrijpt. Voor volledige instructies per conditie, zie beschrijving van de bekrachtigingscondities onder Procedure. Procedure Algemeen Het onderzoek bestond uit een voorselectie middels een telefonische screeningssessie en een onderzoeksafspraak, genaamd de testafspraak. De testafspraken voor de kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep vonden plaats op de GGZ instelling waar het kind stond ingeschreven. De kamers waarin de kinderen werden getest waren zo rustig mogelijk ingericht, zonder prikkels, en hadden geblindeerde ramen, zodat het kind tijdens de testafspraak niet snel afgeleid zou worden. De afspraken voor kinderen uit de controle groep vonden plaats in een rustige kamer op de school waar het kind stond ingeschreven. Het testen vond plaatst tussen negen uur ’s ochtends en vijf uur ’s middags. Een testafspraak duurde ongeveer een uur en vijfenveertig minuten, inclusief een pauze van vijf minuten. Er waren in totaal dertien onderzoeksassistenten. Alle onderzoeksassistenten waren Masterstudenten Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. ADHD-C en ADHD-A groep Vanuit GGZ-instellingen werden brieven verstuurd naar ouders van kinderen met een diagnose Gecombineerd ADHD-type en Overwegend Onoplettende ADHD-type, waarin informatie over het onderzoek beschreven stond. Ouders konden hun kind(eren) zowel telefonisch als via e-mail aanmelden voor het onderzoek. Nadat ouders hun kind(eren) hadden aangemeld, werd er door een onderzoeksassistent telefonisch contact opgenomen en werd verdere informatie gegeven over het onderzoekstraject. Daarnaast werd tijdens dit gesprek gevraagd naar biografische gegevens en gegevens over medicatiegebruik en behandelgeschiedenis. Wanneer een kind geen psychostimulantia gebruikte of wanneer ouders ermee instemden hun kind voor de testafspraak geen medicatie te geven, werd de ouders vervolgens verzocht om via internet een VvGK over het gedrag van hun kind van de afgelopen zes maanden in te vullen. Ouders van kinderen die psychostimulantia slikte werd gevraagd het gedrag van hun kind te beoordelen zonder de invloed van deze medicatie. Tevens werd de ouders gevraagd een digitale informed consent in te vullen en te ondertekenen, waarmee zij toestemming gaven om aan het onderzoek te participeren. Ook de leerkracht van het aangemelde kind werd – met toestemming van de ouders – gevraagd om op dezelfde manier als de ouders een VvGK over zijn of haar leerling in te vullen. Na afloop van de telefonische intake werden per e-mail de inloggegevens voor de VvGK naar zowel de ouders als de leerkracht verstuurd. Wanneer een aangemeld kind volgens zowel de ouders als leerkracht voldeed aan de inclusiecriteria van de VvGK, werd hij of zij uitgenodigd voor een testafspraak. Bij de testafspraak waren altijd twee onderzoeksassistenten aanwezig. Tijdens een kort intakegesprek werd door een van de onderzoeksassistenten een korte introductie van de testafspraak gegeven. Daarnaast werd er gecontroleerd of het kind die dag geen medicatie had ingenomen en werd er uitgevraagd hoeveel 15

geld het kind wekelijks te besteden had. Na het afnemen van deze vragen nam de andere onderzoeksassistent het kind mee naar een andere ruimte om daar de Schaakbordtaken (Dovis e.a., 2012; 2013) en de subtests Blokpatronen en Woordkennis van de WISC-III (Kort e.a., 2002) bij het kind af te nemen. De onderzoeksassistent die bij de ouder(s) achterbleef nam bij de ouder(s) de PDISC-IV (Ferdinand & Van der Ende, 1998) af. Alle deelnemende kinderen voerden beide Schaakbordtaken uit onder twee verschillende bekrachtigingscondities (zie Bekrachtigingscondities). Iedere kind voerde dus vier taken uit. Om te controleren voor de invloed van verwachtingen op de prestaties van de kinderen op de taken, kregen ouders en kinderen voorafgaand aan de afspraak geen informatie over de bekrachtigingscondities. Controle groep De aanmelding van kinderen uit de controle groep verliep bijna hetzelfde als die van kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep. Vanuit de Universiteit van Amsterdam werden brieven verstuurd naar verschillende basisscholen in en rondom Amsterdam, waarin informatie over het onderzoek beschreven stond. Net als in het geval van ouders van kinderen met ADHD-C en ADHD-A konden ouders van zich typisch ontwikkelende kinderen hun kind(eren) zowel telefonisch als via e-mail aanmelden voor het onderzoek. Nadat ouders hun kind(eren) aangemeld hadden, werd er door een onderzoeksassistent telefonisch contact opgenomen en werd verdere informatie gegeven over het onderzoekstraject. Ook werd er gevraagd naar biografische gegevens, medicatiegebruik en of er ooit een psychologische diagnose bij het kind was gesteld. Vervolgens werd de ouders verzocht om via internet een informed consent te ondertekenen en een VvGK over het gedrag van hun kind van de afgelopen zes maanden in te vullen. Ook van kinderen uit de controle groep werd de leerkracht – met toestemming van de ouders – gevraagd om een VvGK over zijn of haar leerling in te vullen. Na afloop van de telefonische intake werden per email de inloggegevens voor de VvGK naar zowel de ouder(s) als de leerkracht verstuurd. Wanneer een aangemelde kind volgens zowel de ouder(s) als leerkracht voldeed aan de exclusiecriteria van de VvGK, werd hij of uitgenodigd voor een testafspraak. De testafspraak bij kinderen uit de controle groep vond plaats op de school van de deelnemende kinderen en verliep hetzelfde als de testafspraak bij kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep, met als uitzondering dat de ouders van de kinderen niet aanwezig waren en er bij hen dan ook geen PDISC-IV werd afgenomen. Bekrachtigingscondities Er werd in het huidige onderzoek gebruik gemaakt van twee bekrachtigingscondities, namelijk een Feedback-Only conditie en een Tien Euro conditie. In beide condities werden zowel de Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak als de Werkgeheugen Schaakbordtaak uitgevoerd. De volgorde waarin de bekrachtigingscondities en schaakbordtaken werden gepresenteerd werd per groep (ADHD-C, ADHD-A en controle) gecounterbalanced via een between-subject compleet counterbalanced design. Op deze manier werd gecontroleerd voor de mogelijke invloed die de volgorde van de condities en taken op 16

de prestaties kan hebben (Mook, 2001). Iedere mogelijke combinatie van volgordes werd toegepast. Dit resulteerde in acht verschillende combinaties. 1 In beide bekrachtigingscondities werd eerst een korte introductie van de taak gegeven, zie Bijlage 1.1 en 2.1. De versie van de schaakbordtaak die als eerst gepresenteerd werd in beide bekrachtigingscondities begon met een oefenblok. Nadat het kind tijdens dit oefenblok twee keer achter elkaar een sequentie van drie blokjes behaalde, volgde op het computerscherm de instructie van de eerste taak, welke door de onderzoeksassistent werd voorgelezen, zie Bijlage 1.2 en 2.2. Na deze instructie werd het experimentele blok van de eerste schaakbordtaak gestart en ging de onderzoeksassistent uit het zicht van het kind zitten om deze te observeren. Nadat het kind de eerste taak had voltooid, kwam de onderzoeksassistent weer naast het kind zitten en volgde het introductiescherm en een oefenblok voor de tweede taak. Vervolgens verscheen de instructie van de tweede taak, welke wederom door de onderzoeksassistent werd voorgelezen. Hierna volgde het experimentele blok van de tweede schaakbordtaak en ging de onderzoeksassistent weer uit het zicht van het kind zitten om deze te observeren. Beide schaakbordtaken bestonden in beide bekrachtigingscondities uit 30 trials. Iedere taak duurde ongeveer 10 minuten. Nadat de tweede taak van de eerste bekrachtigingsconditie was voltooid volgde een korte pauze van ongeveer vijf minuten. Hierna volgde de tweede bekrachtigingsconditie waarin wederom zowel de Kortetermijngeheugen als de Werkgeheugen Schaakbordtaak werd afgenomen. In de Feedback-Only conditie kregen kinderen de instructie om zo goed mogelijk hun best te doen om de blokjes in de juiste volgorde na te tikken. Ook stond op het instructiescherm dat er een paars scherm zou verschijnen wanneer zij klaar waren met de taak, zie Bijlage 1.2. In de Tien Euro conditie werd de kinderen verteld dat ze 10 euro konden verdienen als ze de taak goed genoeg uit zouden voeren. Vervolgens werden 10 losse euro’s een voor een boven het toetsenbord van de laptop gelegd. De euro’s bleven daar gedurende de hele taak in het zicht van het kind liggen. Op het instructiescherm stond dat de 10 euro’s alleen verdiend konden worden wanneer er voldoende juiste en niet teveel onjuiste sequenties werden nagetikt, zie Bijlage 2.2. Daarbij werd het kind verteld dat de computer willekeurig beslist hoeveel juiste en onjuiste responsen nodig zijn om de 10 euro’s wel of niet te winnen. Verder stond er op het instructiescherm dat wanneer het kind voldoende sequenties juist had nagetikt, er een groen scherm zou verschijnen en hij dan klaar was met de taak en de 10 euro’s mocht hebben. Echter, daaronder stond ook dat als het kind teveel sequenties onjuist natikte, er een rood scherm zou verschijnen en dat hij dan ook klaar was met de taak, maar de 10 euro’s niet zou krijgen, zie Bijlage 2.2. Hoewel de onderzoeksassistent 1

De verschillende volgorde voor het toegepaste between-subject compleet counterbalanced design:

1. FO: KTG>WG > 10E: KTG>WG 2. 10E: KTG>WG > FO: KTG>WG 3. FO: WG>KTG > 10E: WG>KTG 4. 10E: WG>KTG > FO: WG>KTG 5. FO: KTG>WG > 10E: WG>KTG 6. 10E: KTG>WG > FO: WG>KTG 7. FO: WG>KTG > 10E: KTG>WG 8. 10E: EG>KTG > FO: KTG>WG Noot. FO = Feedback Only conditie; 10E = Tien Euro conditie; KTG = kortetermijngheugen; WG = werkgeheugen

17

de kinderen ervan overtuigde dat hun prestatie op iedere trial hun kans op het winnen van de 10 euro’s direct beïnvloedde en dat iedere (in)correcte reproductie zou kunnen leiden tot een groen of rood scherm, eindigde de taak altijd met een groen scherm. Alle kinderen kregen dan ook na het voltooien van beide taken de 10 euro’s. In zowel de Feedback-Only als de Tien Euro conditie kregen kinderen direct na iedere trial auditieve en visuele feedback. Ook konden zij hun prestaties bijhouden aan de hand van een prestatiebalk welke gedurende de gehele taak onder in beeld te zien was, zie Figuur 3. De feedback die een kind ontving, was afhankelijk van het juist of onjuist reproduceren van de sequentie en de conditie waarin de trial werd afgenomen. De auditieve feedback was voor beide bekrachtigingscondities hetzelfde; in geval van een correcte trial klonk er een positief gitaargeluid en in geval van een incorrecte trial klonk er een negatief zoemergeluid. De visuele feedback verschilde per bekrachtigingsconditie. In de Feedback-Only conditie verscheen in geval van een correcte trial een groene krul op het scherm. In geval van een incorrecte trial verscheen er een rood kruis. In de Tien Euro conditie verscheen in geval van een correcte trial een groene krul met daarnaast een plaatje van 10 losse euro’s en daaronder de tekst ‘meer kans op de 10 euro’s!’. In het geval van een incorrecte trial verscheen er een rood kruis met een plaatje van de 10 euro’s erachter en daaronder de tekst ‘minder kans op de 10 euro’s!’, zie Figuur 3. De mate waarin de prestatiebalk zich na iedere (in)correcte trial aanpaste, was in beide bekrachtigingscondities hetzelfde. Correcte trial

Incorrecte trial

Feedback-Only conditie

Tien Euro conditie

Figuur 3. Feedbackschermen tijdens de Feedback-Only en Tien Euro conditie.

18

Data-analyse Omdat de eerste trials van de schaakbordtaken opbouwen naar een maximale prestatie, werden de eerste 12 trials van iedere taak in beide condities niet meegenomen in het berekenen van de gemiddelde sequentielengte. De reden voor het verwijderen van de eerste 12 trials, is dat de taak startte op een erg laag niveau (een sequentielengte van 2 stimuli). Omdat het niveau zich automatisch aanpaste aan de prestaties van een kind, hadden kinderen over het algemeen 12 trials nodig om tot hun maximale niveau te komen; een sequentie van 5 of 6 stimuli (Dovis e.a., 2012). Kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties van alle drie de groepen (ADHD-C, ADHD-A en controle) werden daarom in beide bekrachtigingscondities gemeten aan de hand van de gemiddelde sequentielengte van de laatste 18 trials van de twee schaakbordtaken. Allereerst werd er een Chi-kwadraat toets uitgevoerd voor de categorische variabele geslacht om te controleren voor een verschil in verdeling van jongens en meisjes over de drie verschillende groepen. Vervolgens werd er een multivariate variantieanalyse (MANOVA) uitgevoerd om te controleren voor groepsverschillen op leeftijd in jaren, IQ en wekelijks te besteden geld. Om te onderzoeken wat de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties zijn van kinderen met ADHD-C, kinderen met ADHD-A en zich typisch ontwikkelende kinderen en wat de invloed van motivatie op deze geheugenprestaties is, werd er een 3 (groep) x 2 (geheugentaak) x 2 (bekrachtigingsconditie) herhaalde metingen analyse (Repeated Measures ANOVA) uitgevoerd met groep (ADHD-C, ADHD-A en controle) als tussengroepsfactor (between-subjects factor) en geheugentaak (werkgeheugen schaakbordtaak en kortetermijngeheugen schaakbordtaak) en bekrachtigingsconditie (Feedback-Only en Tien Euro) als binnengroepsfactoren (within-subjects factor). Ten slotte werden er gepaarde t-toetsen uitgevoerd om te kijken naar de verschillen in kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties tijdens de Feedback-Only en Tien Euro conditie binnen de drie groepen. Voor de gepaarde t-toetsen werden de central executive prestaties berekend door voor iedere deelnemer de gemiddelde werkgeheugenprestaties van de gemiddelde kortetermijngeheugenprestaties af te trekken. 2 In het geval van alle analyses werden Partial Eta Squared effectgroottes (ηp2) gerapporteerd, waarbij geldt dat ηp2 = .01 wordt beschouwd als een klein effect, ηp2 = 0.06 als een gemiddeld effect en ηp2 = 0.14 als groot effect (Kittler, Menard, & Phillips, 2007). 2

De operationalisatie van de central executive prestaties die in het huidige onderzoek werd berekend door het verschil tussen werkgeheugen- en kortetermijngeheugenprestaties te berekenen, is gebaseerd op de theorie van Engle, Tuholski, Laughlin, & Conway (1999). Volgens Engle e.a. (1999) bestaat het werkgeheugen uit de capaciteit van het kortetermijngeheugen- en central executive: “Working memory capacity = short-term memory capacity + central executive + the error of measurement” (p.313). Deze theorie komt overeen met andere invloedrijke werkgeheugenmodellen, zoals die van Baddeley (2003).

19

Resultaten Steekproefkarakteristieken Van de 437 aangemelde kinderen waren er 162 kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep, en 41 kinderen uit de controle groep die niet aan de inclusiecriteria voldeden. Daarnaast zagen 26 ouders van kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep af van deelname aan het onderzoek. Van de 208 deelnemende kinderen waren er 22 kinderen waarbij de PDISC-IV en de VvGK te tegenstrijdig waren. Van hen zaten er vijf in de ADHD-A groep en 17 in de ADHD-C groep. Daarnaast liep bij negen kinderen liep de computertaak vast, waardoor de data van deze kinderen onvolledig was. Van hen zaten er zeven in de ADHD-C groep en twee in de ADHD-A groep. De gegevens van deze kinderen zijn niet meegenomen in de verdere analyses. Daarnaast zijn van één kind in de ADHD-C groep, op verzoek van de ouders, de gegevens verwijderd en is bij één kind uit de controle groep de Tien Euro conditie, op verzoek van de ouders, niet afgenomen. Ook deze gegevens zijn niet meegenomen in de verdere analyses. Van drie kinderen waren er geen VvGK’s door de leerkracht ingevuld. Hiervan zat er één in de ADHD-C groep en twee in de ADHD-A groep. Deze kinderen zijn niet meegenomen in het berekenen van de steekproefgemiddelden van de VvGK leerkracht, maar zijn wel, samen met de overige overgebleven gegevens, meegenomen in verdere analyses. Ten slotte was van twee kinderen niet bekend hoeveel geld zij wekelijks te besteden hadden. Van deze kinderen zat er één in de ADHD-C groep en één in de ADHD-A groep. Net als bij de kinderen van wie de leerkracht VvGK’s ontbraken, zijn deze kinderen niet meegenomen in het berekenen van de steekproefgemiddelden van het wekelijks te besteden geld, maar zijn zij wel, samen met de overige overgebleven gegevens, meegenomen in verdere analyses. Uiteindelijk zijn de data van 86 kinderen uit de ADHD-C groep, 27 kinderen uit de ADHD-A groep en 62 kinderen uit de controle groep meegenomen in verdere analyses. Uit de Chi-kwadraat toets bleek dat de drie groepen (ADHD-A, ADHD-C en controle) significant van elkaar verschilden op geslacht, χ² (2) = 22.92, p < .001. In de ADHD-C groep zaten naar verhouding meer jongens dan meisjes, vergeleken met de ADHD-A en controle groep. In de controle groep zaten, vergeleken met de ADHD-C en ADHD-A groep, naar verhouding meer meisjes dan jongens. Tevens bleek uit de MANOVA bleek dat de drie groepen verschilden op leeftijd in jaren, IQ en VvGK scores volgens zowel de ouders als de leerkracht, zie Tabel 1. Voor het uitvoeren van de Repeated Measures ANOVA is er gecovarieerd voor de variabelen leeftijd, geslacht en IQ door deze variabelen te centreren (Delaney & Maxwell, 1981). Echter, aangezien er discussie bestaat over de vraag of er al dan niet gecovarieerd dient te worden voor IQ (Dennis, Francis, Cirino, Schachar, Barnes, & Fletcher, 2009), zullen alle analyses tevens worden uitgevoerd zonder IQ als covariaat.

20

Tabel 1 Gemiddelden Demografische Gegevens (M) en Toetsingsgegevens met Bijbehorende Standaarddeviaties (SD) van Groepskenmerken voor de ADHD-C Groep, de ADHD-A Groep en de Controle Groep (CG) Meting

Groep ADHD-C

ADHD-A

Controle groep

(n=86)

(n=27)

(n=62)

M

(SD)

M

(SD)

M

(SD)

F/χ2

p

Bonferroni groepsvergelijkingen

Geslacht (jongen : meisje)

70 : 16

22.92

<.001

Leeftijd (in jaren)

10.4

(1.3)

18 : 9 11.1

(1.1)

27 : 35 10.0

(1.2)

6.14

.003

CG=ADHD-C
TIQ

100.5

(11.4)

106.2

(10.5)

109.8

(12.6)

11.74

.001

CG>ADHD-C; CG=ADHD-A; ADHD-A=ADHD-C

Wekelijks te besteden geld (in euro’s) 1

2.7

(2.7)

2.3

(1.6)

2.0

(1.9)

1.48

.232

n.s.

Aandacht

21.3

(4.5)

19.0

(4.5)

2.5

(2.5)

386.96

<.001

CG
Hyperactiviteit/Impulsiviteit

20.5

(4.9)

7.0

(3.3)

2.2

(2.3)

280.56

<.001

CG
ODD

12.4

(5.4)

5.5

(4.4)

1.9

(2.3)

237.29

<.001

CG=ADHD-A
CD

2.9

(2.6)

0.9

(1.4)

0.1

(0.4)

86.02

<.001

CG=ADHD-A
Aandacht

17.2

(5.0)

14.8

(5.3)

1.6

(1.8)

305.71

<.001

CG
Hyperactiviteit/Impulsiviteit

15.5

(5.6)

3.2

(3.5)

1.0

(1.5)

186.26

<.001

CG=ADHD-A
ODD

8.1

(6.3)

1.8

(2.8)

0.6

(1.1)

100.72

<.001

CG
CD

2.1

(2.9)

0.2

(0.7 )

0.1

(0.2)

38.22

<.001

CG=ADHD-A
VvGK ouder

VvGK leerkracht

2

Noot. ADHD-C = gecombineerde ADHD-type; ADHD-A = overwegend onoplettende ADHD-type; ODD = oppositioneel opstandige gedragsstoornis; CD = antisociale gedragsstoornis; TIQ = totaal IQ; VvGK = Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen. 1

2

voor de ADHD-C groep geldt n = 85; voor de ADHD-A groep geldt n = 26. voor de ADHD-C groep geldt n = 85; voor de ADHD-A groep geldt n = 25.

Verschillen in kortetermijngeheugen-, central executive en werkgeheugenprestaties tussen de groepen Uit een 3 (groep) x 2 (bekrachtigingsconditie) x 2 (geheugentaak) Repeated Measures ANOVA, met als afhankelijke variabele de gemiddelde sequentielengte en leeftijd, geslacht en IQ als covariaten 3, bleek een hoofdeffect voor bekrachtigingsconditie, F(1,169) = 38.28, p < .001, ηp2 = .185. Tevens bleek er een hoofdeffect voor geheugentaak, F(1,169) = 9.48, p = .002, ηp2 = .053. Ten slotte bleek er een hoofdeffect voor groep, F(2,169) = 25.67, p < .001, ηp2 = .233, zie Figuur 4. Ook werden er interactie-effecten gevonden voor groep en bekrachtigingsconditie, F(2, 169) = 3.46, p = .034, ηp2 = .039, en voor groep en geheugentaak, F(2,169) = 4.27, p = .015, ηp2 = .048.

21

Figuur 4. Gemiddelde sequentielengtes van kinderen met ADHD-C, ADHD-A en zich typisch ontwikkelende kinderen (controle) op de visuo-spatiële Kortetermijngeheugen (KTG) Schaakbordtaak en Werkgeheugen (WG) Schaakbordtaak in de Feedback-Only (FO) en Tien Euro (10E) conditie. Om de gevonden interactie- en hoofdeffecten in kaart te brengen, werden aanvullende Repeated Measures ANOVA’s uitgevoerd waarbij de drie groepen (ADHD-C, ADHD-A en controle) afzonderlijk met elkaar werden vergeleken. Uit de eerste aanvullende Repeated Measures ANOVA, waarbij kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de controle groep met elkaar werden vergeleken, bleek een hoofdeffect voor bekrachtigingsconditie, F(1,143) = 28.10, p < .001, ηp2 = .164. De gemiddelde sequentielengte was hoger tijdens de Tien Euro conditie dan tijdens de Feedback-Only conditie. Daarnaast bleek er een hoofdeffect voor geheugentaak, F(1,143) = 4.37, p = .038, ηp2 = .030. Op de kortetermijngeheugentaak was de gemiddelde sequentielengte hoger dan op de werkgeheugentaak. Ook werd er een hoofdeffect gevonden voor groep, F(1,143) = 46.70, p < .001, ηp2 = .246. Kinderen uit de ADHD-C groep lieten slechtere gemiddelde geheugenprestaties zien dan kinderen uit de controle groep. Tevens werden er interactie-effecten gevonden voor groep en bekrachtigingsconditie, F(1,143) = 5.95, p = .016, ηp2 = .040, en voor groep en geheugentaak, F(1,143) = 6.25, p = .014, ηp2 = .042. Het verschil in prestaties tussen kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de controle groep was kleiner tijdens de Tien Euro conditie dan tijdens de Feedback-Only conditie en het verschil in prestaties tussen de 3

De resultaten lieten hetzelfde patroon zien wanneer niet werd gecovarieerd voor leeftijd, geslacht en IQ. Verder werden er geen significante interactie-effecten gevonden tussen leeftijd, geslacht en IQ en bekrachtigingsconditie of geheugentaak.

22

kortetermijngeheugen- en werkgeheugentaak – het effect van verhoogde belasting van de central executive op het geheugen – was groter bij kinderen uit de ADHD-C groep dan bij kinderen uit de controle groep. Uit de tweede aanvullende Repeated Measures ANOVA, waarbij kinderen uit de ADHD-A groep en kinderen uit de controle groep met elkaar werden vergeleken, bleek een hoofdeffect voor bekrachtigingsconditie, F(1,84) = 12.38, p = .001, ηp2 = .128, en groep, F(1,84) = 14.70, p < .001, ηp2 = .149. De gemiddelde sequentielengte was hoger tijdens de Tien Euro conditie dan tijdens de FeedbackOnly conditie en kinderen uit de ADHD-A groep lieten slechtere gemiddelde geheugenprestaties zien dan kinderen uit de controle groep. Er werd geen hoofdeffect gevonden voor geheugentaak, F(1,84) = 2.82, p = .097, ηp2 = .032. De gemiddelde sequentielengte op de kortetermijngeheugentaak was gelijk aan de gemiddelde sequentielengte op de werkgeheugentaak. Wel werden interactie-effecten gevonden voor groep en bekrachtigingsconditie, F(1,84) = 4.39, p = .039, ηp2 = .050, en voor groep en geheugentaak, F(1,84) = 6.83, p = .011, ηp2 = .075. Het verschil in prestaties tussen kinderen uit de ADHD-A groep en kinderen uit de controle groep was kleiner tijdens de Tien Euro conditie dan tijdens de Feedback-Only conditie en het verschil in prestaties tussen de kortetermijngeheugen- en werkgeheugentaak – het effect van verhoogde belasting van de central executive op het geheugen – was groter bij kinderen uit de ADHD-A groep dan bij kinderen uit de controle groep. Uit de derde aanvullende Repeated Measures ANOVA, waarbij kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de ADHD-A groep met elkaar werden vergeleken, bleek een hoofdeffect voor bekrachtigingsconditie, F(1,108) = 31.00, p < .001, ηp2 = .223. De gemiddelde sequentielengte was hoger tijdens de Tien Euro conditie dan tijdens de Feedback-Only conditie. Daarnaast bleek er een hoofdeffect voor geheugentaak, F(1,108) = 12.03, p = .001, ηp2 = .100. Op de kortetermijngeheugentaak was de gemiddelde sequentielengte hoger dan op de werkgeheugentaak. Er werd geen hoofdeffect gevonden voor groep, F(1,108) = 2.57, p = .112, ηp2 = .023. Kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de ADHDA groep verschilden niet in gemiddelde sequentielengte. Er werd geen interactie-effect gevonden voor groep en bekrachtigingsconditie, F < 1, en groep en geheugentaak, F < 1. Er was geen verschil in prestaties tussen kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de ADHD-A groep tijdens de Tien Euro conditie vergeleken met de Feedback-Only conditie en het verschil in prestaties tussen de kortetermijngeheugen- en werkgeheugentaak – het effect van een verhoogde belasting van de central executive op het geheugen – verschilde niet tussen kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de ADHD-A groep. Uit bovenstaande analyses bleek dat zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A beter presteerden op de geheugentaken wanneer zij tien euro konden verdienen. Dit suggereert dat de geheugenprestaties van kinderen verbeterden wanneer zij sterk gemotiveerd werden. Daarnaast bleek het kortetermijngeheugen van kinderen met ADHD-C en ADHD-A beter ontwikkeld dan het werkgeheugen. Dit is conform de verwachtingen. Ook bleek dat kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A grotere verschillen lieten zien op de Werkgeheugen en Kortetermijngeheugen Schaakbordtaak vergeleken

23

met zich typisch ontwikkelende kinderen, maar dat deze verschillen tijdens de Tien Euro conditie kleiner werden. Verschillen in kortetermijngeheugen-, central executive en werkgeheugenprestaties binnen de groepen Om meer inzicht te verkrijgen in de tweewegsinteractie-effecten werden follow-up t-toetsen uitgevoerd. Voor beide geheugentaken (kortetermijngeheugen en werkgeheugen) en voor het verschil in prestaties tussen de twee geheugentaken (de central executive) werden verschillen tussen de bekrachtigingscondities (Feedback-Only en Tien Euro) binnen iedere groep getoetst middels een t-toets voor gepaarde steekproeven. Voor de werkgeheugentaak bleek dat vergeleken met de Feedback-Only conditie de gemiddelde prestaties van kinderen uit de ADHD-C groep, t(85) = -5.199, p < .001, en kinderen uit de ADHD-A groep, t(26) = -3.183, p = .004, significant verbeterden tijdens de Tien Euro conditie. Kinderen uit de controle groep lieten geen verschil zien in gemiddelde werkgeheugenprestaties tijdens de Tien Euro conditie, vergeleken met de Feedback-Only conditie, t(61) = -1.794, p = .078. Voor de kortetermijngeheugentaak bleek dat vergeleken met de Feedback-Only conditie de gemiddelde prestaties van kinderen uit de ADHD-C groep, t(85) = -4.520, p < .001, en kinderen uit de ADHD-A groep, t(26) = -2.511, p = .019, significant verbeterden tijdens de Tien Euro conditie. Kinderen uit de controle groep lieten geen verschil zien in gemiddelde kortetermijngeheugenprestaties tijdens de Tien Euro conditie, vergeleken met de Feedback-Only conditie, t(61) = -1.401, p = .166. Voor central executive prestaties bleek dat er geen verschillen waren tussen de Feedback-Only en Tien Euro conditie voor kinderen uit ADHD-C groep, t(85) = -.884, p = .379, kinderen uit de ADHD-A groep, t(26) = -.616, p = .543 en kinderen uit de controle groep, t(61) = -.817, p =.417. Zowel de werkgeheugen-, als de kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C en ADHD-A verbeterden significant wanneer zij tien euro konden verdienen. De central executive prestaties verbeterden niet significant. Dit suggereert dat hoewel de werkgeheugen- en kortetermijngeheugenprestaties van kinderen verbeterden wanneer zij sterk gemotiveerd werden, motivatie geen invloed leek te hebben op de central executive prestaties. Normalisering van kortetermijngeheugen-, central executive en werkgeheugenprestaties Om te onderzoeken of het gevonden effect van bekrachtiging op de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C en ADHD-A de prestaties van deze kinderen kon normaliseren naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen, werden de prestatieverschillen tussen de drie groepen (ADHD-C, ADHD-A en controle) op de twee geheugentaken voor beide bekrachtigingscondities getoetst met behulp van drie MANCOVA’s (met geslacht, leeftijd en IQ als covariaten). Tijdens de eerste MANCOVA werden de geheugenprestaties van kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de controle groep tijdens zowel de Feedback-Only als de Tien Euro conditie getoetst en met elkaar vergeleken. Hieruit bleek dat voor de werkgeheugentaak kinderen uit de ADHD-C groep een lagere 24

gemiddelde sequentielengte lieten zien tijdens zowel de Feedback-Only, F(1,143) = 41.21, p < .001, ηp2 = .224, als de Tien Euro conditie, F(1,143) = 29.53, p < .001, ηp2 = .171, dan kinderen uit de controle groep. Voor de kortetermijngeheugentaak bleek dat kinderen uit de ADHD-C groep een lagere gemiddelde sequentielengte lieten zien dan kinderen uit de controle groep tijdens zowel de Feedback-Only, F(1,143) = 23.84, p < .001, ηp2 = .143, als de Tien Euro conditie, F(1,143) = 15.11, p < .001, ηp2 = .096. Tijdens de tweede MANCOVA werden de geheugenprestaties van kinderen uit de ADHD-A groep en kinderen uit de controle groep tijdens zowel de Feedback-Only als de Tien Euro conditie getoetst en met elkaar vergeleken. Hieruit bleek dat voor de werkgeheugentaak kinderen uit de ADHD-A groep een lagere gemiddelde sequentielengte lieten zien tijdens zowel de Feedback-Only, F(1,84) = 18.64, p < .001, ηp2 = .182, als de Tien Euro conditie, F(1,84) = 9.78, p = .002, ηp2 = .104, dan kinderen uit de controle groep. Voor de kortetermijngeheugentaak bleek dat kinderen uit de ADHD-A groep een lagere gemiddelde sequentielengte lieten zien dan kinderen uit de controle groep tijdens de Feedback-Only conditie, F(1,84) = 7.16, p = .009, ηp2 = .079. De gemiddelde sequentielengtes van kinderen uit de ADHD-A groep en kinderen uit de controle groep verschilden niet significant van elkaar tijdens de Tien Euro conditie, F(1,84) = 2.42, p = .123, ηp2 = .028. Tijdens de derde MANCOVA werden de geheugenprestaties van kinderen uit de ADHD-C groep en kinderen uit de ADHD-A groep tijdens zowel de Feedback-Only als de Tien Euro conditie getoetst en met elkaar vergeleken. Hieruit bleek dat voor de werkgeheugentaak de gemiddelde sequentielengtes van kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep tijdens zowel de Feedback-Only, F(1,108) = 1.27, p = .262, ηp2 = .012, als de Tien Euro conditie, F(1,108) = 2.05, p = .155, ηp2 = .019, gelijk waren. Ook bleek dat voor de kortetermijngeheugentaak de gemiddelde sequentielengtes van kinderen uit de ADHD-C en ADHD-A groep gelijk waren tijdens zowel de Feedback-Only, F(1,108) = 1.05, p = .309, ηp2 = .010, als de Tien Euro conditie, F(1,108) = 2.47, p = .119, ηp2 = .022. Uit de bovenstaande analyses bleek dat zowel de werkgeheugen- als kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C niet normaliseerden naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. Hoewel de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A niet normaliseerden naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen, bleek dit voor de kortetermijngeheugenprestaties wel het geval.

25

Discussie In dit onderzoek werd onderzocht wat de exacte werkgeheugenbeperkingen – kortetermijngeheugen, central executive, of beide – zijn bij kinderen met ADHD-C en ADHD-A vergeleken met zich typisch ontwikkelende kinderen. Daarnaast werd onderzocht wat het effect van standaard (enkel feedback) en hoge (tien euro’s) mate van bekrachtiging is op de visuo-spatiële werkgeheugen-, kortetermijngeheugenen central executive prestaties van kinderen met ADHD-C en ADHD-A, en of de verschillende mate van bekrachtiging een verschillend effect hebben op de motivatie van kinderen met ADHD-C en ADHD-A. In het huidige onderzoek komt naar voren dat onder een standaard bekrachtigingsniveau de visuo-spatiële kortetermijngeheugen-, werkgeheugen- en central executive prestaties van zowel kinderen met ADHD-C als die van kinderen met ADHD-A slechter zijn dan die van zich typisch ontwikkelende kinderen. Onder geen van de bekrachtigingsniveaus werden er verschillen gevonden tussen kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A op kortetermijngeheugen-, werkgeheugen- en central executive prestaties. Onder een hoog bekrachtigingsniveau verbeterden wel de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties, maar niet de central executive prestaties van kinderen met ADHD-C en ADHD-A. Zich typisch ontwikkelende kinderen lieten op geen van de werkgeheugenonderdelen verbeteringen zien wanneer zij een hoge mate van bekrachtiging kregen. Ondanks dat het hoge bekrachtigingsniveau de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C verbeterde, normaliseerden deze prestaties niet naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. Hoewel ook de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A wel verbeterden, maar niet normaliseerden naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen, bleek dit voor de kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A wel het geval. De resultaten van het huidige onderzoek ondersteunen de hypothese dat kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A een beperkt visuo-spatieel werkgeheugen – een onderdeel van het executief functioneren – hebben in vergelijking met zich typisch ontwikkelende kinderen. Deze verschillen tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-A en zich typisch ontwikkelende kinderen reflecteren mogelijk ontwikkelingsvertragingen in corticale rijping van de prefrontale cortex, welke gerelateerd zijn aan executieve functies, waaronder het werkgeheugen (Farmer, 2002; Shaw e.a., 2007). Er werden geen werkgeheugenprestatieverschillen gevonden tussen kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A. Deze resultaten komen niet overeen met het model van Barkley (1997) waarin hij stelt dat alleen kinderen met ADHD-C tekorten in het executief functioneren ervaren. Echter, volgens Barkley (!997) worden executieve functietekorten voornamelijk veroorzaakt door een tekort in responsinhibitie. In diverse onderzoeken is bevestigd dat alleen kinderen met ADHD-C en niet kinderen met ADHD-A tekorten vertonen op dit onderdeel (Barkley, 1997; Houghton, Douglas, West, Whiting, Wall, Langsford, Powell, & Carroll, 1999; Lockwood, Marcotte, & Stern, 2001; Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002; O’Driscoll, Dépatie, Holahan, Savion-Lemieux, Barr, Jolicoeur, & Douglas, 2005). In het huidige onderzoek werd echter niet gekeken naar responsinhibitie, maar werden verschillen in een ander onderdeel van het executief functioneren, namelijk het werkgeheugen, onderzocht. Een verstoring van het werkgeheugen heeft direct invloed op andere executieve functies. Zonder een adequaat werkgeheugen is 26

het lastiger om impulsen te onderdrukken, vooruit te denken, om te schakelen naar nieuwe omstandigheden of reflecteren op het eigen gedrag (Smidts & Huizinga, 2011). Hoewel de resultaten niet aansluiten op het model van Barkley (1997), sluiten deze wel aan bij eerder onderzoek van Cockroft (2011) en suggereren hiermee dat er op het gebied van werkgeheugenbeperkingen er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen de twee subtypen; ADHD-C en ADHD-A. Wel lijken er subtype verschillen te bestaan op het gebied van visuo-spatiële werkgeheugencomponenten. Bij kinderen met ADHD-A blijken de visuo-spatiële werkgeheugenprestaties grotendeels verklaard te kunnen worden door tekorten in de central executive, terwijl kinderen met ADHD-C tekorten blijken te vertonen in zowel het visuo-spatieel kortetermijngeheugen als de central executive. Deze resultaten sluiten aan bij eerdere onderzoeken van Rapport e.a. (2008), Alderson e.a. (2010) en Martinussen & Tannock (2006) en de beschreven onderzoeken in de meta-analyse van Martinussen e.a, (2005). Ook suggereren de resultaten uit van het huidige onderzoek dat de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A deels worden beïnvloed door motivationele beperkingen. Zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A hadden een sterke bekrachtiger nodig om hun werkgeheugenprestaties te optimaliseren. Motivationele beperkingen lijken bij beide ADHD-subtypen een even grote rol te spelen. Dit komt niet overeen met de theorie van Diamond (2005) dat alleen kinderen met ADHD-A een motivationele beperking ervaren. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de bekrachtiger van tien euro niet hetzelfde effect had op kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A, waardoor een van beide subtypen niet optimaal gemotiveerd werd. Uit onderzoek van Carlson, Booth, Shin, en Canu (2002) blijkt dat kinderen met ADHD-C meer gedreven worden door intrinsieke motivatie, waaronder vooral competitiedrang, terwijl kinderen met ADHD-A meer gemotiveerd worden door extrinsieke motivatie, waaronder vooral bevestiging en bekrachtiging. Mogelijk kunnen de werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C meer verbeteren wanneer zij intrinsiek gemotiveerd worden. Vervolgonderzoek zou dit uit kunnen wijzen door bijvoorbeeld kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-A twee keer een werkgeheugentaak te laten uitvoeren waarop zij een keer een sterke bekrachtiger krijgen en een keer fictieve scores van andere kinderen te zien krijgen voordat ze aan de taak beginnen. Ondanks dat het hoge bekrachtigingsniveau de visuo-spatiële kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C verbeterde, normaliseerden deze prestaties niet naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. Deze resultaten suggereren dat de cognitieve en gedragsproblemen van kinderen met ADHD-C verklaard kunnen worden door zowel tekorten in het werkgeheugen, als door motivationele beperkingen. Onder een hoog bekrachtigingsniveau wisten kinderen met ADHD-A niet hun werkgeheugen- maar wel hun kortetermijngeheugenprestaties te normaliseren naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. Deze resultaten suggereren dat kinderen met ADHD-A net als kinderen met ADHD-C werkgeheugentekorten ervaren, maar dat deze tekorten vooral verklaard worden door de central executive. De verminderde kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A lijken op basis van de resultaten van het huidige onderzoek te worden 27

veroorzaakt door motivationele beperkingen. De gevonden resultaten bieden deels ondersteuning voor het dual pathway model van Sonuga-Barke (2002) waarin gesteld wordt dat zowel executieve functie- als motivationele tekorten de cognitieve en gedragsproblemen van kinderen met ADHD kunnen verklaren. Tevens bieden deze resultaten deels ondersteuning voor de theorie van Haenlein & Caul (1987), namelijk dat wanneer kinderen met ADHD voldoende gemotiveerd worden, de prestaties van deze kinderen verbeteren of zelfs normaliseren. Echter, hoewel de werkgeheugen- en kortetermijngeheugenprestaties van zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A verbeterden, normaliseerden enkel de kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A. Een mogelijke verklaring hiervoor kan worden gevonden in de toestandsregulatietheorie, welke stelt dat er bepaalde omstandigheden zijn welke het optimaal en suboptimaal presteren van kinderen met ADHD beïnvloeden (Van der Meere, 2000). Toestandsregulatie betreft de inspanning die nodig is om de toestand waarin iemand zich bevindt (actuele toestand) aan te passen aan de toestand die nodig is om optimaal op een taak te kunnen presteren (gewenste toestand). De omstandigheden die deze toestandsregulatie kunnen beïnvloeden, zoals taakduur, beloning, snelheid van prikkelaanbod en supervisie tijdens het uitvoeren van een taak, worden energetische factoren genoemd. Deze factoren hebben een grote invloed op het cognitieve functioneringsniveau en de taakprestaties van kinderen met ADHD zijn volgens de toestandsregulatietheorie dan ook grotendeels te herleiden tot energetische factoren. In het huidige werden de twee schaakbordtaken door veel kinderen als langdurig en saai ervaren. Wanneer een kind met ADHD een taak als saai ervaart en een taak zelfstandig moet uitvoeren, wat in het huidige onderzoek het geval was, wordt de activatietoestand lager waardoor hij meer last heeft van aandachtstekorten (Van der Meere, 2000) en de prestatie op de taak al na enkele minuten verslechtert (Prins & Braet, 2008). Ondanks de hoge mate van bekrachtiging kan de ervaring van de taak als saai en langdurig een negatieve invloed hebben gehad op de aandachtfuncties (het verdelen, richten en vasthouden van aandacht) waardoor de werkgeheugen- en kortetermijngeheugenprestaties onder geen van de bekrachtigingscondities optimaal waren. In vervolgonderzoek zou kunnen worden gecontroleerd voor de invloed van de activatietoestand van kinderen met ADHD door te zorgen dat deze optimaal is, bijvoorbeeld door de meer diversiteit in de taken aan te brengen. Volgens de optimale stimulatietheorie (Zentall & Zentall, 1983) kunnen verminderde niveaus van omgevingsstimulatie of gewenning aan taken de onoplettendheid bij kinderen met ADHD doen toenemen. Echter, in situaties waarin sprake is van een verhoogd stimulatieniveau, zoals situaties waarin kinderen iets nieuws meemaken of een nieuwe taak uitvoeren, zouden kinderen met ADHD niet van zich typisch ontwikkelende kinderen te onderscheiden zijn (Zentall & Zentall, 1983). Op basis van deze theorie zouden kinderen met ADHD beter presteren wanneer zij verschillende nieuwe taken uitvoeren. Een ander kritiekpunt van het huidige onderzoek is dat er enkel wordt gekeken naar de invloed van positieve bekrachtiging op werkgeheugenprestaties. Er zijn aanwijzingen dat zowel positieve als negatieve bekrachtiging taakprestaties van kinderen met ADHD kunnen verbeteren en dat negatieve bekrachtiging deze taakprestaties zelfs kan normaliseren naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen (Carlson & Tamm, 2000). In vervolgonderzoek zou de invloed van negatieve bekrachtiging op 28

werkgeheugenprestaties kunnen worden onderzocht door een extra bekrachtigingsconditie toe te voegen waarin kinderen bijvoorbeeld beginnen met een bepaald aantal punten waar per incorrecte respons een punt vanaf gaat. Voorlopig kan op basis van de resultaten van het huidige onderzoek geconcludeerd worden dat zowel kinderen met ADHD-C als kinderen met ADHD-A tekorten vertonen in het visuo-spatiële werkgeheugen. Ondanks verbeterde prestaties onder invloed van een verhoogd motivatieniveau, normaliseerden de werkgeheugenprestaties niet naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. In tegenstelling tot kinderen met ADHD-C, normaliseerden de visuo-spatiële kortetermijngeheugenprestaties van kinderen met ADHD-A wel naar het niveau van zich typisch ontwikkelende kinderen. Bij kinderen met ADHD-C blijken de werkgeheugentekorten te kunnen worden verklaard door tekorten in zowel het visuo-spatiële kortetermijngeheugen als in de central executive. Daarnaast blijkt motivatie van invloed te zijn op de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties. Echter, de verbeterde werkgeheugenprestaties bleken enkel verklaard te kunnen worden door verbeterde kortetermijngeheugenprestaties en niet door verbeterde central executive prestaties. Bij kinderen met ADHD-A blijken de werkgeheugentekorten voornamelijk te kunnen worden verklaard door tekorten in de central executive. Net als bij kinderen met ADHD-C bleek ook bij kinderen met ADHD-A motivatie van invloed te zijn op de kortetermijngeheugen- en werkgeheugenprestaties. Echter, ook bij kinderen met ADHD-A bleken de verbeterde werkgeheugenprestaties enkel verklaard te kunnen worden door verbeterde kortetermijngeheugenprestaties en niet door verbeterde central executive prestaties. Deze bevindingen bieden diverse implicaties voor de praktijk. Allereerst dient de omgeving zich bewust te zijn dat in situaties die voldoende motiverend zijn voor zich typisch ontwikkelende kinderen om optimale prestaties te leveren, kinderen met ADHD-C en ADHD-A zeer waarschijnlijk beneden hun optimale prestatieniveau presteren op taken en functies die aan het werkgeheugen en kortetermijngeheugen gerelateerd zijn, zoals het onthouden van informatie, probleemoplossende vaardigheden, doelgericht gedrag en plannen en organiseren. Om deze suboptimale prestaties te voorkomen en kinderen met ADHD-C en ADHD-A optimaal gebruik te kunnen laten maken van hun cognitieve mogelijkheden, wordt aanbevolen om deze kinderen zo sterk mogelijk te motiveren. Hierbij dient de omgeving rekening te houden met de bevinding dat kinderen met ADHD-C ondanks optimale motivatie zeer waarschijnlijk tot op zekere hoogte tekorten zullen blijven vertonen op kortetermijngeheugen-, werkgeheugen-, en central executive-gerelateerde functies. Hoewel het kortetermijngeheugen van kinderen met ADHD-A met behulp van optimale motivatie waarschijnlijk wel gelijk zal worden aan dat van zich typisch ontwikkelende kinderen, blijven ook zij zeer waarschijnlijk tekorten vertonen op werkgeheugen- en central executive-gerelateerde functies. Deze aanbevelingen sluiten aan bij de evidence-based interventies zoals gedragstherapie welke aan ouders en leerkrachten van kinderen met ADHD worden gegeven. Via gedragstherapieën kunnen ouders en leerkrachten worden getraind in gedragsveranderingsprincipes door de zelfregulatie van onder andere taakgedrag van een kind met ADHD te leren versterken (Prins & Braet, 2008). Tijdens deze gedragstherapieën leren ouders en leerkrachten onder andere met behulp van beloningssystemen een kind met ADHD om gewenst gedrag uit te voeren 29

door middel van directe gedragsbeïnvloeding en structureringsmaatregelen (Prins & Braet, 2008). Naast de focus op het verhogen van de motivatie van kinderen met ADHD-C en ADHD-A, zouden interventies zich kunnen richten op het ontlasten van het werkgeheugen. Aanbevelingen welke specifiek gericht zijn op het ontlasten van het werkgeheugen en welke wederom aansluiten bij de gedragstherapie voor ouders en leerkrachten zijn onder andere het bieden van een duidelijke dagstructuur, het zowel verbaal als visueel kort en duidelijk aanbieden en herhalen van instructies en het maken van checklists voor routinetaken (Smidts & Huizinga, 2011). Ook deze aanbevelingen sluiten aan bij de gedragstherapeutische evidence-based interventies voor ouders en leerkrachten van kinderen met ADHD. Ten slotte zou kunnen worden ingezet op executieve functietrainingen zoals de Cogmed-training (Klingberg, Fernell, Oleson, Johnson, Gustafsson, Dahlmström, Gillberg, Forssberg, & Westerberg, 2005) en Braingame Brian (Ten Brink, Ponsioen, Van Der Oord, & Prins, 2011) waarin (onder andere) het werkgeheugen wordt getraind. Deze interventiemiddelen blijken niet alleen een positief effect te hebben op werkgeheugenprestaties, maar blijken ook te leiden tot verbeteringen in het cognitieve en gedragsmatige functioneren van kinderen met ADHD (Klingberg e.a., 2005; Ten Brink e.a., 2011).

30

Literatuur Alderson, R. M., Rapport, M. D., Hudec, K. L., Sarver, D. E., & Kofler, M. J. (2010). Competing core processes in Attantion-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Do working memory deficiencies underlie behavioral inhibition decifits? Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 497-507. Alloway T. P. (2007). Automated Working Memory Assessment. London: Pearson Assessment. American Psychiatric Association. (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th revised edition (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Baddeley, A. B. (2003). Working memory: looking back and looking forward. Nature Reviews, Neuroscience, 4, 829-838. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive function: constructing a unified theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94. Barkley, R. A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press. Barkley, R. A., DuPaul, G. J., & McMurray, M. B. (1990). A comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 775-789. Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2006). Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activiteis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 192-202. Bauermeister, J. J., Matos, M., Reina, G., Salas, C. C., Martínez, J. V., Cumba, E., & Barkley, R. A. (2005). Comparison of the DSM-IV combined and inattentive types of ADHD in school-based sample of Latino/Hispanic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 166-179. Carlson, C. L., & Tamm, L. (2000). Responsiveness of children with attention deficit-hyperactivity disorder to reward and response cost: differential impact on performance and motivation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 73-83. Carlson, L. C., Booth, J. E., Shin, M., & Canu, W. H. (2002). Parent-, teacher-, and self-rated motivational styles in ADHD-subtypes. Journal of Learning Disabilities, 35, 104-113. 31

Cockcroft, K. (2011). Working memory functioning in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): A comparison between subtypes and normal controls. Journal of Child & Adolescent Mental Health, 23, 107-118. Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain. Dissertation Abstracts International, 34, 819B. Cutting, L. E., & Denckla, M. B. (2006). Attention: Relationships between Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Learning Disabilities. In H. L. Swanson, K. R. Harris & S. Graham (Eds.), Handbook of learning disabilities (pp. 125-139). New York: The Guilford Press. Delaney, H. D. & Maxwell, S. E. (1981). On using analysis of covariance in repeated measures designs. Multivariate Behavioral Research, 16, 105-123. Dennis, M., Francis, D. J., Cirino, P. T., Schachar, R., Barnes, M. A., & Fletcher, J. M. (2009). Why IQ is not a covariate in cognitive studies of neurodevelopmental disorders. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 15, 331-343. Diamond, A. (2005). ADD (ADHD without hyperactivity), a neurobiologically and behaviorally distinct disorder from ADHD (with hyperactivity). Development and Psychopathology, 17, 807-825. Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2012). Can motivation normalize working memory and task persistence in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 669-681. Engle, R. W., Tuholski, S. W., Laughlin, J. E., & Conway, A. R. A. (1999). Working memory, short-term memory, and general fluid intelligence: a latent-variable approach. Journal of Experimental Psychology. General, 128, 309-331. Farmer, L. J. (2002). A comparison between children with inattentive and combined subtypes of ADHD using neuropsychological and neuroanatomical measures. (Niet gepubliceerde doctoraal thesis). University of New Mexico, Albuquerque, Verenigde Staten. Ferdinand R. F., & Van der Ende, J. (1998). Diagnostic Interview Schedule for Children IV. (Informatie Ouder). Erasmus Universiteit Rotterdam, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Rotterdam.

32

Graetz, B. W., Sawyer, M. G, Hazell, P. L., Arney, F., & Baghurst, P. (2001). Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representive sample of Australian children and adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Greenhill, L. L. (1998). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: Pharmacological treatments. In P. E. Nathan & J. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 42-64). New York: Oxford University Press. Grodzinsky, M. A., & Diamond, R. (1992). Frontal lobe functioning in boys with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Neuropsychology, 8, 427-445. Haenlein, M., & Caul, W. F. (1987). Attention deficit disorder with hyperactivity: A specific hypothesis of reward dysfunction. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 127-136. Halmøy, A., Fasmer, O. B., Gillberg, C., & Haavik, J. (2009). Occupational outcome in adult ADHD: Impact of symptom profile, comorbid psychiatric problems, and treatment. A cross-sectional study of 414 clinically diagnosed adult ADHD patients. Journal of Attention Disorders, 13, 175-187. Houghton, S., Douglas, G., West, J., Whiting, K., Wall, M., Langsford, S., Powell, L., & Carroll, A. (1999). Differential patterns of executive function in children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder according to gender and subtype. Journal of Child Psychology, 14, 801-805. Huang-Pollock, C. L., Mikami, A. Y., Pfiffner, L., & McBurnett, K. (2007). ADHD subtype differences in motivational responsivity but not inhibitory control: Evidence from a reward-based variation of the stop signal paradigm. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, 127-136. Kaldenbach, Y. (2006). De WISC-III anno 2006: een voorstel tot eenduidige en hiërarchische analyse, interpretatie en rapportage. Kind en Adolescent Praktijk, 3, 128-136. Kittler, J. E., Menard, W., & Phillips, K. A. (2007). Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. Eating Behaviors, 8, 115-120. Klingberg, T., Fernell, E., Oleson, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., Gillberg, C. G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 177-186.

33

Kort, W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., Schitterkatte, M., Bosmans, M., Vermeir, G., & Verhaeghe, P. (2002). WISC-III NL Handleiding. Amsterdam: NIP. Lockwood, K. A., Marcotte, A. C., & Stern, C. (2001). Differentiation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder subtypes: Application of a neuropsychological model of attention. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 317-330. Luman, M., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2005). The impact of reinforcement continguencies on AD/HD: A review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, 183-213. Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 377-384. Martinussen, R., & Tannock, R. (2006). Working memory impairments in children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder with and without comorbid Language Learling Disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28, 1073-1094. Milich, R., Ballentine, A. C., & Lynam, D. R. (2001). ADHD/combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 463-488. Monchi, O., Petrides, M., Petre, V., Worsley, K., & Dagher, A. (2001). Wisconsin card sorting revisited: Distinct neural circuits participating in different stages of the task identified by event-related functional magnetic resonance imaging. Journal of Neuroscience, 21, 7733-7741. Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. (2005). Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos Instituut. Nigg, J. T., Blaskey, L. G., Huang-Pollack, C. L., & Rappley, M. D. (2002). Neurological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1, 59-66. Nigg, J. T. (2006). What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why. New York: The Guilford Press. O’Driscoll, G. A., Dépatie, L., Holahan, A. V., Savion-Lemieux, T., Barr, R. G., Jolicoeur, C., & Douglas, V. I. (2005). Executive functions and methylphenidate response in subtypes of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry, 57, 1452-1460. 34

Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Lisse: Swets & Zeitlinger. Prins, P. & Braet, C. (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Raiker, J. S., Rapport, M. D., Kofler, M. J., & Sarver, D. E. (2012). Objectively-Measured impulsivity and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Testing competing predictions from the working memory and behavioral inhibition models of ADHD. Rapport, M. D., Alderson, R. M., Kofler, M. J., Sarver, D. E., Bolden, J., & Sims, V. (2008). Working memory deficits in boys with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): The contribution of central executive and subsystem processes. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 825-837. Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4e ed.) San Diego: Auteur. Sattler, J.M., & Dumont, R. (2004). Assessment of children: WISC-IV and WPPSI-III supplement. San Diego: Jerome M. Sattler. Sergeant, J. A., Oosterlaan, J., & Van der Meere, J. (1999). Information processing and energetic factors in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In H. C. Quay & A. E. Hogan (Red.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 75-104). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., & Greenstein, D. (2007). Attentiondeficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 104, 19649-19654. Shiels, K., Hawk, L. W., Jr., Lysczek, C. L., Tannock, R., Pelham, W. E., Jr., Spencer, S. V., Gangloff, B. P., & Waschbusch, D. A. (2008). The effects of incentives on visual-spatial working memory in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 903913. Smidts, D., & Huizinga, M. (2011). Gedrag in uitvoering: over executieve functies bij kinderen en pubers. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Sonuga-Barke, E. J. S. (2002). Psychological heterogeneinity in AD/HD – a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioral and Brain Research, 130, 29-36.

35

Ten Brink, E., Ponsioen, A., Van der Oord, S., & Prins, P. (2011). Braingame Brian: achtergrond, evaluatie en implementatie van een executieve functietraining met game-elementen voor kinderen met cognitieve controleproblemen. Kind en Adolescent Praktijk, 4, 166-174. Van der Meere, J. (2000). ADHD: een toestandregulatie deficit. In J. D. Bosch, H. A. Bosma, R. J. van der Gaag, A. J. J. M. Ruijssenaars & A. Vyt (Eds.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4 (pp. 167-189). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Wechsler, D. (1991). Wechsler Intelligence Scale for Children-third edition. San Antionio, Texas: Psychological Corporation. Weisz, J. R. (2007). Psychotherapy for children and adolescents: Evidence-based treatments and case examples. New York: Cambridge University Press. Willcut, E. G., Chhabildas, N., & Pennington, B. F. (2001). Validity of the DSM-IV subtypes of ADHD. The ADHD Report, 9, 2-5. Woo, B. S. C., & Rey, J. M. (2005). The validity of the DSM-IV subtypes of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 344-353. Zentall, S. S., & Zentall, T. R. (1983). Optimal stimulation: a model of disordered activity and performance in normal and deviant children. Psychological Bulletin, 94, 446-471.

36

Bijlagen Bijlage 1. Introductie- en instructiescherm tijdens de Feedback-Only conditie 1.1 Het introductiescherm voor zowel de Kortetermijngeheugen als Werkgeheugen Schaakbordtaak.

1.2 Het instructiescherm voor zowel de Kortetermijngeheugen als Werkgeheugen Schaakbordtaak.

37

Bijlage 2. Introductie- en instructiescherm en aanvullende tijdens de Tien Euro conditie 2.1 Het introductiescherm voor zowel de Kortetermijngeheugen als Werkgeheugen Schaakbordtaak tijdens de Tien Euro conditie.

2.2 Het instructiescherm voor zowel de Kortetermijngeheugen als Werkgeheugen Schaakbordtaak tijdens de Tien Euro conditie.

38