Hiv testing en opvolging in de huisartsenpraktijk Inge Derdelinckx Annelies Van Raemdonck
Adults and children estimated to be living with HIV 2014
North America and Western and Central Europe
2.4 million
Eastern Europe & Central Asia
1.5 million
[1.3 million – 1.8 million]
[1.5 million – 3.5 million]
Middle East & North Africa Caribbean
280 000
[210 000 – 340 000] Latin America
1.7 million
[1.4 million – 2.0 million]
240 000
[150 000 – 320 000]
Asia and the Pacific
5.0 million
Sub-Saharan Africa
[4.5 million – 5.6 million]
25.8 million
[24.0 million – 28.7 million]
Total: 36.9 million [34.3 million – 41.4 million]
Rapport 2013
Treatment as prevention (TasP)
TasP • •
1763 koppels serodiscordant, HIV-positieve partner CD4 350-500/mm³ Randomisatie: vroege start therapie versus late start therapie
• 96% reductie van het relatieve risico •
28 ‘gelinkte’ transmissies: – 1 in vroege start – 27 in late start
•
Ondertussen ook in andere studie aangetoond, ook in MSM
Advies HGR 8902 • Extreem klein risico op HIV transmissie bij HIVpositieve persoon onder adequate therapie (ondetecteerbare virale lading) – 6 maanden ondetecteerbaar – Weglaten condoom blijft beslissing van seronegatieve partner – In gesloten stabiele relatie (afwezigheid van SOA)
Testen (en behandelen) = preventie!
‘Continuum of care’ in België (2013) 20% niet gediagnosticeerd
73% target
De huisarts • Denkt er niet altijd aan • Weet er soms niet genoeg over, huidige richtlijnen • Onzeker voelen over hiv counseling • De patiënt geen angst en stress geven • Angst voor het stigma • Tijdsgebrek • Patiënt verwacht dat de huisarts hierover spreekt
Screening • Seksuele oriëntatie of gedrag van de patiënt • Risicobeoordeling van de patiënt zelf • Risicofactoren die de kans op hiv infectie verhogen : – Multipele seksuele partners – Onveilig seksueel contact – Andere seksueel overdraagbare aandoeningen
Seksuele anamnese • Duidelijke en expliciete taal • Bridging questions naar meer gevoelige vragen • Type seksueel contact, voorgaande SOA’s, voorgaande hiv testing, geslacht van partner, hiv status partner, condoomgebruik, datum laatste risico, type relatie, afkomst partner, klachten, klachten bij partner, alcoholdrugsgebruik
SAM • Hiv test standaard aanbieden als > 1 jaar geleden of nooit gedaan • Voordelen van testen uitleggen, vroegere hiv testen? • Afkomst is de hoogste risico factor, niet het seksuele gedrag • Meeste laattijdige diagnoses in deze groep • Seksuele anamnese in 2e instantie
SAM • Reageren meestal wat terughoudend op vragen over seksualiteit (stigma over seksualiteit en over hiv) • Bij goede aanpak eerder positieve reactie omdat het bespreekbaar is • Uitleg over hiv en de goede behandeling • Meestal erg weigerachtig tegenover partnerinlichting
MSM • Grote self-awareness • Open gesprek met directe vragen mogelijk, seksualiteit gemakkelijker te bespreken • Risico gedrag belangrijkste factor om test voor te stellen • Seksueel gedrag is belangrijker dan seksuele identiteit
MSM • Oraal-anaal • Ontmoetingsplaats van sekspartners (anonieme seks) • Navragen bij heteromannen of ze ook seks hebben met mannen is moeilijkste vraag
SOA’s • Screening hiv en andere SOA’s zeker te doen als er een SOA aanwezig is : – Syfilis – Hepatitis B – Hepatitis C – Chlamydia – Gonorroe – Genitale wratten
HIV indicator ziekten
HIV indicator ziekten
HIV indicator ziekten
AIDS defining illnesses • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1987 definition Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs Candidiasis esophageal Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes) Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) Encephalopathy (HIV-related) Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month) Kaposi's sarcoma Lymphoma, Burkitt's Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term) Lymphoma, primary, of brain Mycobacterium avium complex or Mycobacterium kansasii, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, any site (extrapulmonary) Pneumocystis jirovecii pneumonia (formerly Pneumocystis carinii) Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella septicemia (recurrent) Toxoplasmosis of the brain Tuberculosis, disseminated Wasting syndrome due to HIV Added in 1993 Cervical cancer (invasive) Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary) Pneumonia (recurrent) Children < 13 years Additional conditions are included for children less than 13:[1] Bacterial infections, multiple or recurrent Lymphoid interstitial pneumonia or pulmonary lymphoid hyperplasia complex
Acute HIV infectie
Diagnose van HIV infectie
Screeningstesten
ELISA met detectie van: • Antistoffen (alle klassen) tegen HIV-1, HIV-2 • p24 antigeen
Sensitiviteit en specificiteit >99%
Confirmatietesten AIDS Ref Labo
Essentieel om vals positieve resultaten uit te sluiten: • Antistoffen door western blot
Vierde generatie testen: gevoeliger
Negatieve test: vensterperiode • Varieert in functie van microorganisme – HIV 3 maand – HCV 6-(12) maand – Syfilis 6 maand
• Varieert in functie van generatie test – HIV vierde generatie: (6 weken) – 3 maanden (vroegere testen 6 maanden)
• Belang herhalen test
Pretest probabiliteit bepaalt mee interpretatie van resultaten • Vrouw, 28j • Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test • Resultaat: – HIV Ag/As (Architect): positief – HIV Ag/As (Modular E): negatief
Pretest probabiliteit bepaalt mee interpretatie van resultaten • Vrouw, 28j • Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test • Resultaat: – HIV Ag/As (Architect): positief – HIV Ag/As (Modular E): negatief
• Man, 22j, homoman • Diepe trombopenie: HIV-test • Resultaat: – HIV Ag/As (Architect): positief – HIV Ag/As (Modular E): positief
Pretest probabiliteit bepaalt mee interpretatie van resultaten • Vrouw, 28j • Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test • Resultaat: – HIV Ag/As (Architect): positief – HIV Ag/As (Modular E): negatief – Confirmatietest negatief
• Man, 22j, homoman • Diepe trombopenie: HIV-test • Resultaat: – HIV Ag/As (Architect): positief – HIV Ag/As (Modular E): positief – Confirmatietest positief
HIV-positieve test • Opletten met communicatie van enkel positieve screeningstest • Hertesten (uitsluiten staalverwisseling) • Communicatie vermijden via telefoon • In principe meedelen diagnose door arts die test vroeg • Confidentialiteit bewaren • Verwijzing naar AIDS referentiecentrum – Contactgegevens ARC UZ Leuven: • Gespecialiseerde HIV verpleegkundige: 016/344488 •
[email protected]
ARC Leuven arts
verpleegkundige
sociaal werk
psycholoog, diëtiste
Nieuwe dx HIV: basis assessment •
•
• • • • • •
Transmissie – Risicogedrag – Vroegere negatieve HIV test Klachten: – primoinfectie – opportunistische infecties – andere SOAs Partner(s) - status Medische voorgeschiedenis Medicatie – inclusief drugs Zwangerschap/zwangerschapswens? Verwerking & informatie, sociaal Labo: CD4 aantal – Zo >200: diagnose en preventie van opportunistische infecties – Zo < 200: kans op opportunistische infectie zeer klein, geen nood aan meer of snellere antibioticatherapie
HIV therapie: aanbevelingen 2016 AIDS CD4 CD4 Symp 200-350 350-500
CD4 >500
DHHS ’16
YES
YES
YES
YES
IAS-USA ’14
YES
YES
YES
YES
EACS ’15
YES
YES
YES (strongly recommend)
YES (recommend)
WHO ’15
YES
YES
YES
YES
HIV therapie UZ Leuven Proportion on ART
Proportion VL<50
Proportion CD4 > 500
HIV therapie anno 2016 • Krachtiger, eenvoudiger en beter verdragen – Vaak combinatiepreparaat
• HIV: van dodelijke ziekte naar chronische ziekte – met goede levensverwachting – mits tijdige detectie – mits tijdige en correcte behandeling • AIDS referentiecentra: multidisciplinaire expertise
HIV therapie: therapietrouw • Stipte inname extreem belangrijk voor blijvende onderdrukking van het virus en voorkomen van resistentie • Soms met maaltijd voor adequate absorptie (300 kcal; soms 400-500 kcal) • Meestal tijdsvenster van 2 uur aanvaardbaar (uitz. zo lange halfwaardetijd – bv. Atripla/efavirenz) • SMS reminder, hulpmiddelen, counselling • Motivationeel gesprek – samen zoeken naar hindernissen
HIV therapie: toxiciteit • Onmiddellijke toxiciteit: – Lever, nier, huid, koorts, gastro-intestinaal, duizeligheid… – Renaal: • Nefrotoxiciteit tenofovir: tubulaire dysfunctie –
Nieuwe vorm op komst: tenofovir alafenamide (TAF)
• Inhibitie tubulaire secretie creatinine –
cobicistat en dolutegravir
• Laattijdige toxiciteit: – Lipoatrofie & lipodistrofie: voornamelijk een probleem van het verleden – Hyperlipidemie: minder met NNRTI en INSTI – Diabetes en veminderde insulineresistentie: idem – Bot: osteoporose frequenter bij hiv en onder therapie
HIV therapie: interacties • http://www.hiv-druginteractions.org/
• Minder interacties met nieuwere geneesmiddelen, maar nog steeds aanwezig bv. dolutegravir en metformin • Verminderde absorptie door positieve cationen (ijzer, mg, …): inname weg van HIV therapie
Opvolging op lange termijn • kankerscreening: – Borst, baarmoederhals, darm, prostaat : de gewone screeningsschema’s volgen – Anale kanker: geen protocol over screening, maar 1-3 jaarlijks nazicht aangeraden – Hepatocellulair Ca bij co-infectie met HBV : 6maandelijks alfa-foetoproteïne en echografie – Lymfoom : geen screening, maar duidelijk hogere incidentie – Kaposi-sarcoom : huid en andere lokalisaties
Opvolging op lange termijn • Cardio-vasculair risico, levensstijl – Rookstop, (Champix gee ninteracties met ART) – Dieet (opletten met strenge diëten ivm absorptie medicatie) – AHT – Diabetes – Cholesterol (soms invloed ART) – Lichaamsbeweging – Alcohol
Opvolging op lange termijn • Vaccinaties : – Griepvaccin jaarlijks – Pneumokken vaccin : 1 dosis Prevenar 13, 8 weken later pneumo 23, om de 5 jaar pneumo 23 – Hepatitis B
Opvolging op lange termijn • Reizen : – stabiele situatie – mensen met hiv mogen sommige landen niet binnen: www.hivtravel.org – vaccinaties : maximaal beschermen, opletten met gele koorts: verzwakt levend vaccin, enkel als CD4>200mm³ – sluitende malaria preventie – reisapotheek
Afsluitend • Hiv belangrijk thema in de volksgezondheid • Aanpak van de huisarts ideaal om een hiv test aan te bieden ( bv bij een routine bloedafname) • Bepalen risicopatiënten • Communicatie omtrent seksualiteit • Het taboe en terughoudendheid, de stigmatisering, de discriminatie verminderen
Afsluitend • Verloop chronische zorg voor mensen met hiv, voornamelijk gebaseerd op de EACS richtlijnen, het nationaal hiv plan • Een taakverdeling tussen de huisarts en het ARC • Knelpunten : – Taakverdeling met goede communicatie – Verbetering van de kennis
