hartfalen
Transmurale Regionale Richtlijn Hartfalen Midden-Brabant
Werkgroep Hartfalen: dr. H.F. Baars mevr. drs. M.A.A.E. Cusiel mevr. drs. R.N. Eggink drs. D.W.A.A. Groot dhr. E.H.W.T. Hendriks drs. P.H. Hofman mevr. drs. A.M.J. van Nunen mevr. D.M.C. van Rijn dr. B.M. Szabó drs. C.J. Verschoor mevr. drs. M.M. Wedemeijer m.m.v. dhr. J. Bal
cardioloog TRFC-bureau ziekenhuisapotheker i.o. huisarts hartfalenverpleegkundige apotheker TRFC-bureau hartfalenverpleegkundige cardioloog, voorzitter klinisch geriater huisarts fysiotherapeut (hartrevalidatie bij hartfalen)
Fotografie: Johan Lemmers (ziekenhuisapotheek) TRFC-bureau Dr. Deelenlaan 5, 5042 AD Tilburg Postbus 90107, 5000 LA Tilburg Tel.: 013 - 465 59 28 Fax: 013 - 467 28 19
[email protected] www.trfc.nl Copyright © 2007 TRFC ®
hartfalen
Transmurale Regionale Richtlijn Hartfalen Midden-Brabant
Inhoudsopgave Inhoudsopgave
4
Inleiding
6
Screening en diagnostiek Diagnostiek Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Hartfalenpolikliniek Diagnostisch schema Hartfalen bij ouderen
7 7 8 9 11 11 12 12
Medicamenteuze behandeling Algemeen Geneesmiddelen Ongewenste medicatie
14 14 15 19
Niet-medicamenteuze behandeling van hartfalen Lifestyle adviezen bij hartfalen Invasieve technieken bij hartfalen
20 20 22
Hartrevalidatie bij hartfalen Fysieke doelen Pathofysiologische effecten Fysieke training Post-revalidatiezorg
23 23 23 23 23
Bijlagen Bijlage 1: Screeningformulier voor huisartsen Bijlage 2: Ongewenste medicatie
24 24 25
Referenties
26
hartfalen
Inleiding Hartfalen is een van de meest voorkomende ziektebeelden, met name in de oudere populatie (boven de 55 jaar). In 2003 is de diagnose hartfalen gesteld bij ca. 200.000 patiënten (bij vrouwen ongeveer 1.5 keer vaker dan bij mannen). Het voorkomen van hartfalen stijgt sterk met de leeftijd en het komt nauwelijks voor bij mensen jonger dan 55 jaar. Ook de incidentie van hartfalen nam in de laatste decennia duidelijk toe; in 2003 werd naar schatting in dat jaar bij bijna 35.400 mensen hartfalen gediagnosticeerd. Hartfalen is geen duidelijk omschreven ziektebeeld, maar een klinischesyndroom, veroorzaakt door het tekortschieten van de pompfunctie van het hart, leidend tot een karakteristiek patroon van hemodynamische, renale en neurohumorale problemen.Het klinisch beeld wordt met name gekenmerkt door klachten van de verminderde pompfunctie (moeheid), en vochtretentie (gewichtstoename, oedeem, dyspnoe). Hartfalen heeft een slechte prognose. Hoewel volgens historische data de mortaliteit van hartfalen hoog is, is dankzij de toegenomen kennis over hartfalen en verbeterde medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling de sterfte bij hartfalen patiënten in de laatste decennia duidelijk gedaald. De mortaliteit van hartfalen neemt duidelijk met de leeftijd toe, en is vooral hoog op oudere leeftijd. Ondanks de verschillen in de criteria op basis waarvan de diagnose hartfalen werd gesteld en de verschillen in periode van de onderzoeken, laten Amerikaanse, Engelse en Nederlandse studies vergelijkbare prognosecijfers zien. In het Nederlandse ERGO-onderzoek bij 55 plussers was 37% van de mensen met hartfalen 1 jaar na het stellen de diagnose overleden, 49% na 2 jaar en 65% na 5 jaar. Op basis van de vergrijzing van de bevolking en het sterke verband tussen leeftijd en hartfalen, zal naar verwachting het absolute aantal personen met hartfalen tussen 2005 en 2025 met 46,9% stijgen. Daarnaast is de trend afhankelijk van de ontwikkelingen en behandeling van verschillende risicofactoren, zoals bloeddruk, diabetes, roken en verhoogd cholesterol.
6
Screening en diagnostiek Diagnostiek Hartfalen wordt vermoed bij een patiënt met een van de kernsymptomen van hartfalen: dyspnoe of moeheid bij normale of geringe inspanning of in rust dan wel met oedeem. Vroege diagnostiek is belangrijk om ten eerste de symptomen te bestrijden en ten tweede om verdere achteruitgang van ventrikelfunctie te voorkomen. Bij vroege diagnosestelling en therapie kan irreversibele schade voorkomen worden. Actieve screening zou gewenst zijn ter preventie van hartfalen. Zie bijlage 1. Vele klachten hebben slechts beperkte waarde, omdat ze ook bij vele andere ziektes voorkomen zoals bij nierziektes, longaandoeningen, obesitas, depressie, en anemie. Soms kunnen klachten afwezig zijn vanwege een beperking door een andere oorzaak bijvoorbeeld pijn ten gevolge van artritis/artrose of door perifeer vaatlijden. Het is de taak van de arts om deze van elkaar te onderscheiden. De huisarts gebruikt voor de diagnostiek een combinatie van gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek vergroot de diagnostische zekerheid. De indeling van de New York Heart Association (NYHA) is een subjectieve maat voor de ernst van hartfalen en is gebaseerd op beperkingen in fysieke activiteit. NYHA-klasse I: geen klachten bij normale fysieke activiteit NYHA-klasse II: leidt tot een geringe beperking; de patiënt heeft klachten bij normale fysieke activiteiten NYHA-klasse III: klachten bij minder dan normale fysieke activiteiten NYHA-klasse IV: klachten bij elke inspanning of zelfs in rust
7
Tabel 1 Oorzaken hartfalen Coronairlijden
(oud) myocardinfarct, ischemie
Hypertensie
+ Pulmonale hypertensie
Cardiomyopathie
Idiopathische dilaterende cardiomyopathie Restrictieve cardiomyopathie Hypertrofische (obstructieve) cardiomyopathie
Kleplijden en aangeboren hartafwijkingen Ritmestoornissen
Atriumfibrilleren Tachycardie Bradycardie (bijvoorbeeld ‘sick sinus syndrome’ , compleet AV-blok)
Cardiotoxische stoffen
Alcohol Chemotherapeutica (bijvoorbeeld adriamycine) Drugs (onder andere cocaïne)
Overige oorzaken
Anemie, hyperthyreoidie / thyrotoxicose Arterio-veneuze fistels Ziekte van Paget Pericarditis Pericardeffusie
Anamnese In de anamnese dient de medische voorgeschiedenis van de patiënt te worden onderzocht op mogelijke oorzaken van hartfalen, zoals hiervoor in tabel 1 aangegeven. Daarnaast wordt gevraagd naar dyspnoe bij inspanning, moeheid, verminderde inspanningstolerantie, orthopnoe, paroxismaal nachtelijke dyspnoe, nachtelijk hoesten, pijn of druk op de borst, oedeem, gewichtsverandering en palpitaties al dan niet met duizeligheid en/of collaps. Er is geen symptoom dat zowel sensitief als specifiek genoeg is om de diagnose hartfalen zeker te krijgen. Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit van symptomen voor diagnostiek van hartfalen Symptoom
Sensitiviteit (%)
Specificiteit (%)
Dyspnoe
66
52
Orthopnoe
21
81
Paroxismale nachtelijke dyspnoe
33
76
Oedeem
23
80
Het klinisch beeld van hartfalen is zeer veelzijdig en ook bij individuele patiënten kunnen de symptomen van dag tot dag variëren. Vooral in het beginstadium van
8
chronisch hartfalen zijn de verschijnselen weinig uitgesproken. Kortademigheid en moeheid/verminderde inspanningstolerantie zijn de eerste weinig specifieke klachten die kunnen wijzen op hartfalen. Over het algemeen worden de klachten in de loop van de tijd erger en wordt het klinisch beeld duidelijker. In meer gevorderde stadia staan naast tekenen van verminderde pompfunctie ook tekenen van vochtretentie op de voorgrond. Dyspnoe in rust wordt meestal veroorzaakt door stuwingsoedeem maar het kan ook een gevolg zijn van bijvoorbeeld een longembolie of een pneumothorax. Dyspnoe in rust kan soms een eerste symptoom zijn van beperkte activiteit. Wanneer dyspnoe wel in rust maar niet bij inspanning optreedt moet men bedacht zijn op een psychiatrische co-morbiditeit. Naar orthopnoe dient expliciet gevraagd te worden. Ouderen (> 75 jaar) slapen vaak al om andere redenen met het hoofdeinde omhoog. Bij ouderen komt orthopnoe minder vaak voor, soms wel bij ernstige overvulling. Orthopnoe wordt vaak niet spontaan gemeld. Een waarschijnlijk meer specifiek symptoom is paroxismale nachtelijke orthopnoe. Het ontstaat vaak 2-3 uur na het begin van de slaap. Men wordt wakker t.g.v. de dyspnoe, vaak gevolgd door hoesten en piepen. Dit komt relatief weinig voor bij ouderen. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan COPD. Dit gaat echter veel vaker gepaard met (vroeg) hoesten en sputumproductie. Ophoesten geeft vaak verlichting. Oedeem aan de benen is meer aspecifiek bij ouderen, vaak chronisch van karakter. Dubbelzijdig enkeloedeem is non-specifiek en wordt vaak veroorzaakt door andere oorzaken, zoals chronisch veneuze insufficiëntie, obesitas, lang zitten of staan, en medicatie. Het is bijna altijd symmetrisch en geeft pitting oedeem. Andere minder voorkomende en atypische symptomen van hartfalen bij ouderen zijn vermoeidheid, algehele zwakte, anorexia, syncope, angina, nycturie, oligurie, en veranderingen in mentale status.
Lichamelijk onderzoek De -
arts verricht het volgende onderzoek: gewicht: als uitgangswaarde voor de behandeling; bloeddruk en pols; auscultatie van het hart: lettend op frequentie en regelmaat van de hartslag en de aanwezigheid van een geruis of een derde toon (galopritme). Een derde toon kan het beste aan de hartpunt beluisterd worden met de patiënt in linkerzijligging; auscultatie en percussie van de longen; bepalen van de centraal-veneuze druk; beoordelen van de aanwezigheid van perifeer oedeem.
9
Tabel 3 Sensitiviteit (%)
Specificiteit (%)
Verhoogde CVD
10
97
3e harttoon
31
95
Perifeer oedeem
10
93
Tachycardie
7
99
Crepitaties
13
91
Hartfalen gaat vaak gepaard met pulmonale crepitaties en enkeloedeem terwijl deze kenmerken niet specifiek zijn voor hartfalen. Het is de combinatie van symptomen en klinisch beeld wat de diagnose doet vermoeden. Alleen met de voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek bedraagt de a priori kans op hartfalen 35%. (NHG-standaard) Stel de waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen bij een patiënt met dyspnoe of moeheid bij normale of geringe inspanning of in rust met of zonder oedeem. Verder moet minstens een van de volgende afwijkingen aanwezig zijn: - paroxismaal nachtelijke benauwdheid en/of orthopnoe; - crepitaties; - verhoogde centraal-veneuze druk; - een derde harttoon. Een leeftijd boven de 70 jaar en een ischemische hartziekte (met name een myocardinfarct) in de voorgeschiedenis vergroten de kans dat er sprake is van hartfalen.
10
Aanvullend onderzoek Bij de diagnostiek van hartfalen is laboratoriumonderzoek behulpzaam ter uitsluiting van luxerende factoren zoals anemie, ernstige nierfunctiestoornis en schildklierfunctie. Inzicht in de nierfunctie en elektrolyten is ook van belang met het oog op eventuele in te stellen therapie met ACE-remmers en diuretica. De arts begint bij verdenking hartfalen met een Hb, Ht, nuchter glucose, ureum en creatinine (nierfunctie), elektrolyten (Na en K), schildklierfunctie en brain natriuretic peptide (BNP). Het plasma-BNP is verhoogd bij patiënten met hartfalen en de concentratie neemt toe met de ernst van hartfalen (sensitiviteit 91%, specificiteit 73%). Een laag BNP sluit hartfalen vrijwel uit, een heel hoge waarde maakt hartfalen zekerder als andere oorzaken van een verhoogd BNP zijn uitgesloten. Bij sommige praktijken wordt een rust-ECG gemaakt. Een rust-ECG kan informatie geven over geleidings- en ritmestoornissen, ischemie of infarcering, en de aanwezigheid van linkerkamerdilatatie en/ of linkerventrikelhypertrofie. Op het ECG kunnen ook aanwijzingen gevonden worden voor alternatieve verklaringen voor de dyspnoe (longembolie, COPD). Een volstrekt normaal ECG maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk. Verder onderzoek zoals eventueel een echocardiogram en een X-thorax kan in het ziekenhuis worden gedaan. De patiënt die voldoet aan bovenstaande diagnostiek dient verwezen te worden naar de hartfalenpoli voor verdere screening. Een echocardiogram kan gemaakt worden als de oorzaak van het hartfalen niet voldoende duidelijk is en dit consequenties voor het beleid kan hebben. Daarnaast kan een echo gemaakt worden als het klinisch vermoeden en het aanvullend onderzoek (BNP of ECG) tegenstrijdig zijn met elkaar. Bij patiënten met een hartgeruis, kan met een echocardiografie een hartklepafwijking en de ernst daarvan worden nagegaan. Beide ziekenhuizen in de regio bieden een one-stop-shop. Dat wil zeggen dat de door de huisarts doorgestuurde patiënt in een dag alle onderzoeken gedaan krijgt, afgesloten met een consult met de cardioloog die de resultaten van de onderzoeken met de patiënt doorspreekt.
Hartfalenpolikliniek Het doel van de hartfalenpolikliniek is het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten en het voorkomen van of beperken van het aantal events. De hartfalenpolikliniek is laagdrempelig waardoor patiënten gemakkelijk toegang hebben tot de poli. Nieuwe patiënten kunnen alleen door de cardioloog naar de hartfalenpolikliniek worden verwezen. De patiënten op de hartfalenpolikliniek worden behandeld door de hartfalenverpleegkundige(n) onder supervisie van de cardioloog. De behandeling bestaat voornamelijk uit het optimaliseren van de medicatie, screenen voor additionele therapie, voorlichting, educatie en psychosociale ondersteuning. Via het samenwerkingsverband met de thuiszorgorganisatie THEBE bestaat de mogelijkheid om patiënten thuis intraveneus te behandelen met diuretica. De huisarts wordt minimaal 1 keer per jaar op de hoogte gehouden via een brief, zonodig vaker.
11
Hartfalenpolikliniek Twee Steden ziekenhuis: Hartfalenpolikliniek Elisabeth ziekenhuis:
013 – 465 54 27. 013 – 539 28 80.
Diagnostisch schema: Bij de diagnostiek kan samenvattend het volgende stroomschema gebruikt worden: Patiënt niet bekend met chronisch hartfalen
Patiënt bekend met chronisch hartfalen
Acuut hartfalen
door cardioloog bevestigd
Uitsluiten/bevestigen hartfalen
Lab-bepaling: Door huisarts aan te vragen
- BNP, Hb, Ht, TSH, Na, K, Glucose, Ureum, Kreat - ECG
Overleg m.b.t. mogelijk behandeling
Overleg over reg. verwijzing naar cardioloog of hartfalenpoli
Verwijzen naar: - SEH - Eerste harthulp (mogelijk opname)
One stop shop: - Echocardiogram - Consult cardioloog
Geen aanwijzing hartfalen
Terugverwijzing huisarts
Hartfalen waarschijnlijk
Behandelbare onderliggende oorzaak hartfalen
Geen behandelbare onderliggende oorzaak hartfalen
Overleg met huisarts reguliere verwijzing Directe overname behandeling
Behandeladvies naar huisarts
Hartfalen bij ouderen Hartfalen is een belangrijk geriatrisch syndroom. Het is een uiting van een onderliggende aandoening. Hartfalen komt met name bij mensen ouder dan 55 jaar voor. De prevalentie en incidentie stijgen met leeftijd. Hartfalen is een van de meest voorkomende aandoeningen die bijdraagt aan functionele beperkingen bij ouderen. De oorzaak is vaak multifactorieel. Hypertensie en ischemisch coronair lijden zijn de meest voorkomende oorzaken van hartfalen bij alle leeftijden, inclusief ouderen. Van zelfstandig wonende ouderen met hypertensie, zonder hartfalen, ontwikkelt 10% na 5 jaar hartfalen.
12
De etiologie van hartfalen bij ouderen is in het algemeen hetzelfde als hiervoor beschreven, echter de klinische presentatie is wisselend, waardoor de diagnose vaak later gesteld wordt. Het klachtenpatroon is vaak a-typisch en naast talrijke lichamelijke klachten kan hartfalen zich ook manifesteren als een psychische aandoening (depressieve klachten, verandering mentale status, slapeloosheid, nachtmerries en angsten etc.). Hartfalen is bijvoorbeeld een van de belangrijkste oorzaken van acute verwardheid en acute verwardheid kan een eerste symptoom zijn van hartfalen. Bij ouderen worden de klachten vaak aan de leeftijd geweten of worden gezien als een uiting van een andere ziekte. Als reactie zullen de inspanningen verminderd worden waardoor de klachten later optreden c.q. de diagnose later gesteld wordt. Daarnaast leiden (hoog)bejaarden vaak al een "rustend" en weinig actief leven waardoor ze progressieve inspanningsgebonden klachten minder snel ervaren dan op middelbare of jonge leeftijd. Het is belangrijk hier rekening mee te houden bij de evaluatie van klachten van hartfalen. De klachten en symptomen kunnen leiden tot beperkingen in dagelijks leven en sociale isolatie. Hierdoor kan een vicieuze cirkel ontstaan van allerlei klachten en beperkingen in het functioneren. De fysieke bevindingen bij hartfalen zijn vaak moeilijk te interpreteren. Verschijnselen die bij jongeren zo duidelijk aanwezig zijn kunnen bij ouderen subtieler en soms duister zijn. Verschil kan ontstaan door leeftijdsgerelateerde veranderingen en de aanwezigheid van andere maskerende ziektes. Non-specifieke afwijkingen worden vaak geduid als passend bij een andere ziekte of passend bij de leeftijd. Over hartfalen bij hoogbejaarden is weinig bekend. Bij veel ouderen is er vaak sprake van veel co-morbiditeit en polyfarmacie. Dit maakt de diagnosestelling en behandeling van hartfalen vaak moeilijk. De vele co-morbiditeit kan leiden tot polyfarmacie en tot medicatie die (symptomen van) hartfalen kunnen luxeren of verergeren. De meest voorkomende reden voor verergering van bestaand hartfalen (bij 2/3 van de gevallen) is een verminderde therapietrouw (medicatie of dieet). De behandeling van hartfalen bij ouderen is in principe hetzelfde als bij jongeren. Er is in de literatuur te weinig “evidence” voor een andere behandeling. Bij de behandeling dient men echter wel rekening te houden met de algemene farmacotherapeutische principes die bij ouderen van belang zijn. Artsen moeten ouderen die risico lopen (zonder klinische verschijnselen) screenen op symptomen van hartfalen om snel een diagnose te stellen en te behandelen omdat dit geassocieerd is met een langere overleving. Samenwerking tussen een generalist (huisarts of klinisch geriater) en cardioloog is het gewenste model van zorg voor ouderen met hartfalen die aan meerdere niet cardiale aandoeningen lijden. Bij complexere problematiek wordt geadviseerd om naar een klinisch geriater te verwijzen.
13
Medicamenteuze behandeling Algemeen De basisbehandeling van hartfalen klasse I bestaat uit een ACE-remmer. De basisbehandeling van hartfalen klasse II t/m IV bestaat uit ACE-remmers, diuretica en bètablokkers. In de praktijk wordt vaak gestart met een diureticum als er sprake is van overvulling. Volgens de literatuur moet er gestart worden met een ACE-remmer. De volgende stappen zijn afhankelijk van de ernst en de aanwezigheid van klachten. De verschillende geneesmiddelen moeten getitreerd worden tot een optimale dosering. (klinisch maximaal tolereerbaar). Een lage bloeddruk zonder klachten hoeft geen reden te zijn om de dosering niet verder te verhogen. Redenen om de dosering niet verder te verhogen zijn: • Bijwerkingen, zoals invaliderende orthostatische hypotensie en duizeligheid; • Ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min); Een systolische bloeddruk ≥ 80 mmHg is op zich geen indicatie om de dosering te verlagen. Voorzichtigheid bij ouderen is echter geboden. Start in het algemeen met de laagste dosering en titreer tot de optimale dosering. Indien de patiënt gedurende 2 weken een optimale dosering van een geneesmiddel heeft, kan de volgende stap in het schema gezet worden. De werkgroep heeft gekozen voor een aantal geneesmiddelen uit de geneesmiddelgroep op basis van literatuur en ervaring. Indien de patiënt echter in verband met co-morbiditeit reeds ingesteld is op een ander geneesmiddel uit dezelfde groep, kan de therapie gehandhaafd blijven.
Controles Na elke verandering in de medicatie is het wenselijk om de patiënt terug te zien. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het meten van de bloeddruk, het bepalen van de hartfrequentie en wegen. Verder onderzoek is alleen nodig bij een afwijkend beloop van de klachten. De natrium, kalium, ureum en creatinine moeten op de volgende momenten gecontroleerd worden: • Voor de start van een nieuwe geneesmiddelgroep; • 1-2 weken na iedere verandering in de dosering of tot stabiele spiegel; • Vervolgens iedere 6 maanden
14
Bijzondere klinische situaties Post myocardinfarct bij NYHA I De bètablokker voor de indicatie myocardinfarct wordt niet gestopt Post myocardinfarct bij NYHA II - IV In de tweede lijn wordt een selectieve aldosteron antagonist (eplerenon) aan de standaard therapie toegevoegd Chronisch boezemfibrilleren met te hoge ventriculaire volgfrequentie Start met digoxine.
Geneesmiddelen Angiotensine Converting Enzyme Inhibitors: ACE-remmers (ACE-i) Wordt gebruikt als eerste stap in medicamenteuze behandeling tenzij patiënt eerst “ontwatert” moet worden. Bij start na diureticum is onderbreken van het diureticum niet nodig vanwege titratie vanaf de laagste dosering. Het is wel aan te raden om de eerste dagen de medicatie ’s avonds in te nemen. In geval van intolerantie (bijvoorbeeld kriebelhoest) kan een ARB ingezet worden. De optimale dosering is de klinisch maximaal tolereerbare dosering. Geneesmiddel Lisinopril Perindopril
Minimale / maximale dosering 1 x 2,5 – 35 mg 1 x 1 – 8 mg
Angiotensine II Receptor Blokkers: ARB’s Bij intolerantie van een ACE-i wordt een ARB geadviseerd. Bij NYHA klasse III of IV is een ARB geïndiceerd in combinatie met een ACE-i indien de tensie en de nierfunctie voldoende is, er geen sprake is van hyperkaliëmie. De optimale dosering is de klinisch maximaal tolereerbare dosering. Geneesmiddel Candesartan Valsartan
Minimale / maximale dosering 1 x 4 – 32 mg ( bij chronisch hartfalen) 2 x 40 – 160 mg ( na acuut myocardinfarct)
Aldosteronantagonisten Bij NYHA klasse III of IV moet een aldosteron antagonist worden toegevoegd, indien de nierfunctie voldoende is en er geen sprake is van hyperkaliëmie. Halveer de dosering bij een kaliumgehalte tussen de 5 en 5,5 mmol/l. Staken bij een kaliumgehalte > 5,5 mmol/l. Bij bijwerkingen zoals gynaecomastie door spironolacton kan eplerenon als alternatief worden voorgeschreven. Geneesmiddel Spironolacton Eplerenon
Minimale / maximale dosering 1 x 12,5 – 50 mg 1 x 25 – 50 mg (na myocardinfarct)
15
ßètablokkers Bètablokkers blijken – indien toegevoegd aan een behandeling met een diureticum en een ACE-remmer – te leiden tot een reductie in de mortaliteit en morbiditeit. Start de bètablokker indien de patiënt gedurende 2 weken een optimale dosering van een ACE-remmer heeft en er geen tekenen van vochtretentie zijn. Laag beginnen met doseren en titreren (volgens protocol) tot de optimale dosering. Gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling met een bètablokker kan er een toename van de klachten ontstaan. De optimale dosering is de klinisch maximaal tolereerbare dosering. Geneesmiddel Bisoprolol Carvedilol Metoprolol
Nebivolol (≥ 70 jaar)
Minimale / maximale dosering 1 x 1,25 – 10 mg 2 x 3,125 – 50 mg 2 x 5 – 50 mg (gewoon) > 1 x 12,5 (laagste dosering mogelijk: 25 mg, dit is een halve zoc) – 200 mg (retard). Bij het instellen kiezen voor kortdurende preparaten en bij stabiele instelling overschakelen naar retard-vorm 1 x 1,25 – 10 mg
Digitalis Bij NYHA klasse III of IV kan digoxine worden toegevoegd bij persisterende klachten. Het bepalen van een serumspiegel is niet noodzakelijk, tenzij het een oudere patiënt met een verminderde nierfunctie, matige therapietrouw, co-medicatie of verdenking op overdosering betreft. Geneesmiddel Digoxine
Oplaaddosering in 24 uur 0,5- 0,25 – 0,25 mg
Onderhoudsdosering 1x 0,25 mg
Opladen met tussenpozen van 6 uur. Laad bij de volgende risicofactoren op met 3 x 0,125 mg: • Mensen ouder dan 70 jaar • Verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 80 ml/min) • Een gewicht onder de 55 kg Onderhoudsdosering: 0,125 mg (bij hoogbejaarden: 0,0625 mg)
16
Diuretica Start bij geringe klachten of als piekdiurese ongewenst is met een thiazidediureticum. Start bij matig tot ernstige klachten met een lisdiureticum. Titreer tot de laagst effectieve dosering. De werkgroep heeft een voorkeur voor bumetanide boven furosemide, vanwege de hoge en minder variabele biologische beschikbaarheid. Bij klasse III / IV kan een lisdiureticum gecombineerd met een thiazidediureticum in verband met een additief effect. Instelling door de tweede lijn. Bij persisterende hypokaliëmie ondanks ACE-remmer aldosteron antagonist toevoegen. Verlaag tijdelijk de dosering van het diureticum bij hyponatriëmie (Na < 130 mmol/l), of bij een verhoogd risico op dehydratie (zoals bij extra vochtverlies door diarree, braken of transpireren). Bij een creatinine gehalte boven de normaalwaarde kunnen hogere doses lisdiuretica noodzakelijk zijn. Thiazidediuretica zijn hierbij minder of niet werkzaam. Geneesmiddel Hydrochloorthiazide Bumetanide Furosemide
Minimale / maximale dosering 1 x 25 – 50 mg 1/ 2 x 1 – 5 mg 1 x 40 – 120 mg
Inotropica Bij ernstig refractair hartfalen. Instelling door tweede lijn. Geneesmiddel Dobutamine
Minimale / maximale dosering Op geleide van effect (klinisch)
Nitraten Patiënten met matig tot ernstig hartfalen waarbij ischemie een rol speelt; die onvoldoende reageren op ACE-remmer, diuretica, bètablokker of hartglycosiden (v.b digoxine). Voor de behandeling van hartfalen mag isosorbidemononitraat alleen worden toegepast na klinische instelling. Aandachtspunten:
1. Cave nitraattolerantie; zorg voor een nitraatvrije periode van 8-12 uur. - Als ACE-i en AT2 gecontraïndiceerd zijn dan is isosorbidemononitraat in combinatie met hydralazine een goede optie.
Medicatiekeuze: isosorbidemononitraat. Tabletten/capsules met gereguleerde afgifte hebben de voorkeur in verband met het feit dat er rekening gehouden is met de nitraatvrije periode bij een 1-maal daagse dosering. Geneesmiddel Isosorbidemononitraat (retard) Isosorbidemononitraat (durette)
Minimale / maximale dosering 25 – 100 mg 30 – 120 mg
17
Farmacologische behandeling Systolische LV-dysfunctie (LVEF<40%)
Symptomatisch? Nee
Ja Nee
NYHA II
ACE-I Lisinopril 1 x 2.5 mg - 35 mg
ACE-I Lisinopril 1 x 2.5 mg - 35 mg
ACE-I Lisinopril 1 x 2.5 mg - 35 mg
ACE-I Lisinopril 1 x 2.5 mg - 35 mg
Diuretica Hydrochloorthiazide 1 x 25 mg - 50 mg of Bumentanide 1 of 2 x 1-5 mg
Diuretica Bumentanide 1 of 2 x 1-5 mg of Hydrochloorthiazide 1 x 25 mg - 50 mg
Diuretica Bumentanide 1 of 2 x 1-5 mg eventueel met Hydrochloorthiazide 1 x 25 mg - 50 mg
Betablokker Bisoprolol 1 x 1.25 - 10 mg
Betablokker Bisoprolol 1 x 1.25 - 10 mg
Betablokker Bisoprolol 1 x 1.25 - 10 mg
Aldosteron antagonist Spironolaton 1 x 12.5 - 50 mg
Aldosteron antagonist Spironolaton 1 x 12.5 - 50 mg
Digitalis Opladen 0.5 0.25 0.25 mg onderhoud 0.25 mg
Digitalis Opladen 0.5 0.25 0.25 mg onderhoud 0.25 mg
A II Receptor Antagonist Valsartan 2 x 40 - 160 mg of Candesartan 1 x 4 - 32 mg
A II Receptor Antagonist Valsartan 2 x 40 - 160 mg of Candesartan 1 x 4 - 32 mg
EERSTE LIJN TWEEDE LIJN
NYHA III
Nee
NYHA I
NYHA IV
Tijdelijk inotropica Dobutamine i.v.
Diverse overbruggingsmaatregelen tot aan transplantatie
Volgende stap kan zijn: verhogen van het geneesmiddel of toevoegen van het volgende medicijn uit het schema totdat de patiënt stabiel is.
18
Palliatieve maatregelen Morfine
Alternatieven binnen de genoemde klassen
Angiotensiene Converting Enzym Inhibitors: ACE-I Lisinopril 1 x 2.5 - 35 mg Perindopril 1 x 1 - 8 mg
Angiotensine II Receptor Blokkers:ARB Candesartan 1 x 4 - 32 mg (bij chronisch hartfalen) Valsartan 2 x 40 - 160 mg (na myocardinfarct)
Diuretica Hydrochloorthiazide 1 x 25 - 50 mg Bumetanide (lisdiureticum) 1/2 x 1 - 5 mg Furosemide (lisdiureticum) 1 x 40 - 120 mg
Aldosteron antagonist Spironolaton 1 x 12.5 - 50 mg Epeleron (selectief) 1 x 25 - 50 mg (na myocardinfarct)
Betablokker Bisoprolol 1 x 1.25 - 10 mg Carvedilol 1 x 3.125 - 50 mg Metoprolol 2 x 5 - 50 mg of 1 x 12.5 - 200 mg (retard) Nevibivolol > 70 jaar 1 x 1.25 - 10 mg
Nitraten Isosorbidemononitraat (retard) 25 - 100 mg Isosorbidemononitraat (durette) 30 - 120 mg
Digitalis Digoxine: Oplaaddosering 0.5 0.25 0.25 mg in 24 uur onderhoudsdosering 1 x 0.25 mg daags Bij > 70 jaar, creatinine < 80 ml/min, gewicht < 55 kg Oplaaddosering 3 x 0.125 mg Onderhoud 0.125 mg Bij > 85 jaar 0.0625 mg
Inotropa Dobutamina op geleide van effect
Ongewenste medicatie Voor calciumantagonisten is geen plaats in de therapie van hartfalen in de eerste lijn. Calciumantagonisten worden gestaakt, dan wel afhankelijk van de indicatie vervangen. Het verdient aanbeveling ongewenste medicatie (zie bijlage 2),vanwege de negatief inotrope en potentieel aritmogene werking, bij patiënten met hartfalen geleidelijk te staken, eventueel na overleg als het middel door een specialist is voorgeschreven. NSAID’s dienen vermeden te worden omdat zij vochtretentie kunnen veroorzaken en de werking van ACE-remmers en diuretica ongunstig beïnvloeden.
19
Niet-medicamenteuze behandeling van hartfalen Lifestyle adviezen bij hartfalen Zelfzorg De patiënt dient bij de volgende klachten contact op te nemen met een hulpverlener: onverwachte of onverklaarbare gewichtstoename (> 2 kg in 2-3 dagen), toename van dyspnoe, orthopnoe of hoesten, enkeloedeem, vermindering inspanningstolerantie/toename vermoeidheid, verandering van hartritme, hartkloppingen/ collapsneiging, duizeligheid, vol gevoel in de buik, onrust, verminderde urineproductie/nycturie, diarree, koorts. - Patiënten met hartfalen in klasse NYHA III-IV dienen dagelijks het gewicht te controleren. - Patiënten dienen goed te worden geïnstrueerd over symptoomherkenning en over de te nemen acties bij toename van symptomen. Rol van een natriumbeperkt dieet Er zijn geen studies bekend die de effectiviteit van een dergelijk dieet bij patiënten met hartfalen hebben geëvalueerd. In alle richtlijnen en in adviezen van deskundigen wordt toch een natriumbeperking zinvol geacht bij de behandeling van patiënten met hartfalen. - Patiënten met HF NYHA II natriumbeperking tot 3 gram per dag en dieetadvies. - Patiënten met HF NYHA III-IV natriumbeperking tot 2 gram per dag en begeleiding diëtist. - Terughoudendheid bij gebruik van kaliumhoudende zoutvervangers bij patiënten die behandeld worden met ACE-remmers in combinatie met een kaliumsparend diureticum. - In de preterminale fase is de eetlust vaak verminderd, zodat de natriuminname meestal niet hoger is dan 2 gram. Begeleiding door diëtist zal gericht zijn op behoud van kwaliteit van leven. Rol van vochtbeperking bij de behandeling van hartfalen Hoewel een wetenschappelijke onderbouwing voor een vochtbeperking bij patiënten met hartfalen ontbreekt, wordt een vochtbeperking zowel door deskundigen als in verschillende richtlijnen geadviseerd. - Patiënten met NYHA II vochtbeperking tot 2.5 L per dag maximaal. - Patiënten met NYHA III- IV vochtbeperking tot 1.5 – 2 L per dag. - Patiënten met NYHA III- IV en > 80 mg furosemide of > 2 mg bumetanide vochtbeperking tot 1.5 L per dag. - Bij een verdunningshyponatriëmie tijdelijk 1200-1500 ml per dag en natriumbeperking handhaven. - Bij een vochtbeperking wordt het vocht uit vaste voeding niet meegerekend, evt. infuusvloeistof wel.
20
Ongewenst gewichtsverlies/cardiale cachexie Cardiale cachexie komt veel voor bij patiënten met ernstig hartfalen en vergroot de kans op overlijden. Bij het ontstaan van cardiale cachexie spelen verschillende factoren een rol. Gerichte voedingsadviezen noodzakelijk wanneer: - Lichaamsgewicht < 90% van ideaal gewicht - Ongewenst gewichtverlies van 5% binnen maand en/of gewichtverlies van 10% van voorafgaande oedeemvrije gewicht in de afgelopen 6 maanden - BMI < 22 kg/M_ (klinische screening m.b.v. het gevalideerd Short Nutrional Assessment Questionnaire (Sneller beter project)). Advies ten aanzien van overgewicht Gewichtsreductie bij patiënten met hartfalen en obesitas (BMI > 30 kg/m2) is wenselijk i.v.m. het voorkómen van hypertensie en een ongunstig lipideprofiel en het voorkómen van een toename van bloedvolume, hartminuutvolume en vullingsdrukken. Ook is gewichtreductie zinvol i.v.m. de te verwachten vermindering van klachten. Advies ten aanzien van roken en drugsgebruik Roken en drugsgebruik moet altijd ontmoedigd worden bij patiënten met hartfalen.
Advies ten aanzien van alcoholgebruik Matig alcoholgebruik (1 bier of 1-2 glazen wijn per dag) is toegestaan. Beperkt alcoholgebruik heeft zeer waarschijnlijk geen negatieve, maar mogelijk zelfs licht gunstige gevolgen voor patiënten met hartfalen. Advies ten aanzien van rust, activiteit en fysieke training Bij acuut hartfalen kan kortdurende (bed-)rust noodzakelijk zijn. Fysieke training moet worden geadviseerd aan patiënten in de stabiele fase van hartfalen.
21
Invasieve technieken bij hartfalen Cardiale resynchronisatietherapie (CRT, biventriculair pacemaker) Afgelopen jaren is veel bewijs verzameld over de toegevoegde waarde van cardiale resynchronisatietherapie (CRT), bovenop de maximale medicamenteuze behandeling bij patiënten met ernstige hartfalen (NYHA III-IV). CRT verbetert het inspanningvermogen, de NYHA classificatie, en vermindert het aantal ziekenhuisopnames (1). CRT heeft tevens bewezen gunstige effecten op de mortaliteit in patiënten met verminderde linker kamer functie te hebben (2). De gunstige effecten van CRT zijn uitgesproken in ischemisch of non-ischemisch hartfalen, en met name in patiënten met sinus ritme, een verbreed QRS complex en echocardiografische kenmerken van linker kamer dyssynchroniteit. In patiënten met systolisch hartfalen (NYHA III-IV, linker kamer ejectie fractie (LVEF) < 35%), met echocardiografisch tekenen van linker kamer dissynchronisatie en in sinusritme met verbreed QRS complex, die klachten houden ondanks adequate medicamenteuze behandeling, biedt CRT een waardevolle aanvullende therapeutische mogelijkheid, met een inmiddels bewezen sterke klinische evidence. Implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) is een belangrijke onderdeel geworden van de niet-medicamenteuze behandeling van hartfalenpatiënten. Behandeling met ICD kan in meer dan 95% van de gevallen het ventrikelfibrilleren termineren, en tevens door antitachycardie pacing meer dan 80% van ventriculaire tachycardien termineren. Aangezien ernstige kamerritmestoornissen met name voorkomen in patiënten met ernstig hartfalen, worden ICD's dan ook vaak toegepast bij patiënten met tevens een indicatie voor CRT pacemaker (zie boven). ICD is geïndiceerd als secundaire preventie bij patiënten met systolisch hartfalen, met een linker kamer ejectiefractie <35%, die eerder een ernstige collaps of hartstilstand hebben doorgemaakt of bekend zijn met symptomatische of sustained ventrikeltachycardien (3). ICD's kunnen tevens toegepast worden als primaire preventie van plotselinge hartdood in patiënten met ischemisch hartfalen en een ejectiefractie ≤ 30%, zonder bewezen ventriculaire ritmestoornissen of hartstilstand. In deze patiëntenpopulatie leidt ICD-behandeling tot een mortaliteitsreductie van ongeveer 30%, vergeleken met optimale medicamenteuze behandeling (4). Tevens kunnen patiënten met niet-ischemisch hartfalen, linker kamer ejectie fractie ≤ 35% ook in aanmerking komen voor een ICD implantatie. Conclusie: ICD is de voorkeursbehandeling als secundaire preventie van plotselinge hartdood bij patiënten met ischemisch hartfalen, ejectie fractie < 35% en een doorgemaakte hartstilstand of sustained ventriculaire ritmestoornissen. Verder, in een selecte populatie, kan ICD worden toegepast als primaire preventie van plotselinge dood bij patiënten met ischemisch of non-ischemisch hartfalen (Literatuur page 141, multidisciplinaire richtlijn hartfalen). De indicatiestelling en de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor CRT of ICD dient in de tweede lijn door de behandelend cardioloog verricht te worden, waarbij met name bij de indicatiestelling voor ICD in patiënten met ernstig, instabiel hartfalen (NYHA IV hartfalen) terughoudendheid aanbevolen is.
22
Hartrevalidatie bij hartfalen Fysieke training bij hartfalen is een vorm van behandeling die volop in de belangstelling staat. Recente wetenschappelijke onderzoeken laten gunstige effecten zien van fysieke training bij hartfalenpatiënten als deze patiënten optimaal ingesteld zijn met medicatie (zie hoofdstuk medicatie). Het is aannemelijk dat stabiele patiënten met chronisch hartfalen de fysieke training levenslang moeten continueren. Fysieke doelen Algemene doelen: - het leren kennen van eigen fysieke grenzen; - het leren omgaan met fysieke beperkingen; - het overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning; - het ontwikkelen van een lichamelijk actieve levensstijl. Specifieke doelen: - het verbeteren van het (sub)maximale inspanningsvermogen; - het afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid; - het verminderen van vermoeidheid, kortademigheid en inactiviteit. Pathofysiologische effecten Fysieke training heeft een gunstige invloed op het maximale inspanningsvermogen, de maximale cardiac output bij inspanning en de anaërobe drempel. Door verbetering van de endotheelfunctie wordt de perifere weerstand verminderd en de bloeddoorstroming verhoogd naar de perifere skeletspier. Het totale oppervlak en totale aantal capillairen in de skeletspier wordt vergroot. Het aantal type-1-vezels in de spier vergroot en de skeletspiertrofiek verbetert. Verbetering van de autonome controle leidt tot een lagere tonus van de sympaticus, een verhoogde vagustonus en een verminderde activatie van het renine-angiotensinesysteem. Fysieke training De fysieke doelen kunnen het best bereikt worden door een combinatie van kracht en duurtraining. De accenten liggen hierbij op het trainen van de perifere skeletspieren (functioneel), (extensieve) intervaltraining en het trainen van de ademhalingsspieren. In de ziekenhuizen in Midden-Brabant is training van hartfalenpatiënten een onderdeel van het hartrevalidatieprogramma. De revalidatiecommissie adviseert hiernaast een specifiek informatieprogramma voor hartfalenpatiënten omdat dit bijdraagt aan een meer actieve leefstijl. Post-revalidatiezorg De lichamelijke conditie gaat snel achteruit als met lichamelijke inspanning wordt gestopt of de patiënt minder actief wordt. Na de trainingsperiode in een gespecialiseerde hartrevalidatiekliniek moet de conditie en fitheid daarom op peil worden gehouden door blijvende training onder begeleiding van gecertificeerde professionals in een fysiotherapiepraktijk, cardiofitness- of sportcentrum. Een verwijzing voor begeleiding bij chronisch hartfalen die door de zorgverzekeringen gehonoreerd wordt is hiervoor noodzakelijk. Post-revalidatiebegeleiding is een noodzakelijk vervolg om de bereikte effecten te borgen.
23
Bijlagen Bijlage 1: Screeningformulier voor huisartsen Screening Hartfalenpatiënt 1e lijn Patiëntgegevens Naam: _____________________________ Geboortedatum: ____________________ ❏ man ❏ vrouw Straat + huisnr: _____________________ Telefoonnr. patiënt: _________________ Postcode: __________________________ Woonplaats: _______________________ HIS-nummer: _______________________ Aanvraagdatum: ____________________ Stempel HA Aanvrager: _________________________ Aankruisen reden aanvraag: ❏ Screenen diagnostiek en advies van de cardioloog. Daarna retour aanvrager. ❏ Screenen diagnostiek instellen medicatie + leefregels door hartfalenpoli. Daarna retour aanvrager. ❏ Screenen, diagnostiek en verwijzing naar cardioloog/hartfalenpoli. Huidige klachten: ❏ Dyspnoe of moeheid bij geringe inspanning ❏ Dyspnoe in rust ❏ Dyspnoe en oedeem ❏ Orthopnoe ❏ Paroxismale nachtelijke orthopnoe ❏ Pijn/benauwdheid op de borst
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Crepitaties Verhoogde CVD Derde harttoon Lengte ………... cm Gewicht ………... kg Bloeddruk ………... mmHg
Voorgeschiedenis: ❏ Myocardinfarct CABG/ PTCA ❏ Angina Pectoris ❏ Hypertensie ❏ Kleplijden ❏ Atriumfibrilleren ❏ Perifeer arterieel vaatlijden ❏ Dyslipidemie
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
COPD TIA/CVA Adipositas Diabetes Mellitus Aangeboren hartafwijking Intoxicaties Chemotherapeutica
Huidig medicatiegebruik: • .............................................. • .............................................. • ..............................................
• .............................................. • .............................................. • ..............................................
Uitslagen: Lab: Hb........................ Ht........................... Glucose................... Na ................. K .......................... Ureum.................... Creatinine................ TSH............... BNP ..................... Cholesterol ............ Stap 2 ❏ ECG (eventueel al gemaakt en beoordeeld): d.d. ............................................. ❏ normaal ❏ afwijkend: ............................................................................... ❏ X-Thorax datum onderzoek: d.d. ...................................................................... ❏ Echocardiogram datum onderzoek: d.d. ..........................................................
24
Bijlage 2: Ongewenste medicatie Onderstaande medicatie moet bij voorkeur worden vermeden bij patiënten met hartfalen: Geneesmiddelgroep
Klinisch effect
Alfablokkers
Verhoogd risico op orthostatische hypotensie. Bij patiënten met hartfalen is dit risico hoger.
Antipsychotica met alfa blokkerende werking Bromocriptine Niet selectieve MAO remmers Opioiden TCA’s Antracyclines
Cardiotoxisch
Calciumantagonisten
Verminderen de contractiliteit van het myocard, vooral bij bestaand hartfalen
Chloorpromazine, droperidol, haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride en thioridazine
QT-interval verlengen. Bij patiënten met hartfalen is dit risico hoger.
Cisapride
Kan verlenging van het QTc-interval en torsade de pointes veroorzaken. Bij patiënten met hartfalen is dit risico hoger.
Corticosteroiden
Door de mineralocorticoide werking wordt de natriumexcretie verminderd, waardoor hartfalen ontstaat of wordt verergerd.
Ibopamine
Het gebruik van ibopamine is geassocieerd met een toename van de cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV en mogelijk ook bij patiënten met NYHA-klasse I-II. Hoewel ibopamine is geïndiceerd bij hartfalen NYHA klasse II in combinatie met diuretica, bij patiënten bij wie ACE-remmers zijn gecontra-indiceerd of die geen ACE-remmers verdragen, wordt het gebruik van ibopamine bij hartfalen ontraden.
Klasse Ia en Ic anti-arrhythmica
Verminderen de pompkracht waardoor hartfalen kan verergeren.
Klasse IV anti-arrhythmica
Verlagen de frequentie en verminderen de pompkracht van het hart, waardoor hartfalen kan verergeren en ritmestoornissen kunnen optreden.
Lithium
Door verminderde nierfunctie kans op stijging lithium spiegels (intoxicatie)
NSAID’s
Retentie van water en zout, waardoor hartfalen kan optreden of verergeren
Thiazolidinedionen
Het middel kan vochtretentie veroorzaken, waardoor hartfalen kan optreden of verergeren. Bij verslechtering van de hartfunctie dient het glitazon te worden gestaakt
Thyreomimetica
Bij een te hoge aanvangsdosis of een te snelle stijging van de dosering kan hartfalen verergeren.
25
Referenties NHG richtlijn hartfalen februari 2005 Scottisch Intercollegiate Guidelines network (SIGN). Management of chronic heart failure, a national clinic guidelines. Http://www.sign.ac.uk, 2007. CBO richtlijn chronisch hartfalen 2002 ESC guidelines treatment of chronic heart failure 2005 Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. European Heart Journal 2007;28:2256-2295 Kennisbank KNMP geraadpleegd november 2007 http://www.kennisbank.knmp.nl
26
27
osteoporose
Dr. Deelenlaan 5, 5042 AD Tilburg, Postbus 90107, 5000 LA Tilburg, Tel.: 013-465 59 28. Fax: 013-467 28 19,
[email protected]
