PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FORMULIR LAMARAN Isilah surat lamaran ini dengan mesin ketik sebanyak 3 rangkap Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditandatangani oleh yang berkepentingan Kembalikanlah ke-3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan kepada:
foto 4 x 6 cm
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta Telp. (0271) 664178; Fax (0271) 637400 e-mail :
[email protected] &
[email protected]
tanda tangan
Dikirim oleh Instansi asal: Departemen Pemerintah BUMN FK Swasta RS Swasta Swasta perorangan Dengan surat no……………………………………tanggal…………………….. Nama pemohon: …………………………………………………………………. Permohonan pendidikan spesialisasi : PS………………………………………. (PS : Program Studi)
di FK Universitas Sebelas Maret Surakarta HANYA DIISI OLEH DINAS
Diisi oleh Koord. PPDS I (a.n. Dekan Fakultas Kedokteran UNS)
PETUNJUK 1. Jelas
1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Fakultas Kedokteran tanggal………………………..no. agenda………………………………
2. Dirapatkan bersama KPS tanggal…………………………………………………….. Diterima dalam program studi…………………………………………..
3.
2. Jelas 3. Rangkap 1 disimpan di FK
Ditolak
UNS
Tanggal ……………………… surat no………………………………...
Rangkap 2, 3 diteruskan ke Koord. PPDS I
Diisi oleh Ketua Program Studi ……………………………………………….
1.
Jelas
2. Dirapatkan bersama KPS …………………………….tanggal………………………..
2.
Jelas
Diterima dalam program studi…………………………………………..
3.
Rangkap 1 disimpan di
1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koord. PPDS I tanggal………………………..no. agenda…………………………………………….
3.
Tidak diterima dalam pendidikan, dikembalikan ke Koord. PPDS I Tanggal ……………………… surat no………………………………...
Keterangan: 1. Asli 2. Rangkap 1 3. Rangkap 2
: Putih : Merah : Biru
( FK UNS ) ( Tim Koord. PPDS-I ) ( KPS )
FK UNS Rangkap 2, 3 diteruskan ke Koord. PPDS I
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
3. Agama : 4. Alamat korespondensi
Alamat rumah :
Telepon
:
Telepon
:
Fax
:
Fax
:
HP
:
HP
:
5. Riwayat keluarga Ayah
Ibu
Nama :
Nama :
Agama :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Alamat :
Isteri atau Suami Nama
:
Tempat, tanggal lahir: Pekerjaan/Jabatan : Alamat
:
Tanggal perkawinan :
Anak-anak (Nama, Tempat dan tanggal lahir, Pendidikan)
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN (nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah)
1. Sekolah Dasar :
2. Sekolah Menengah Pertama :
3. Sekolah Menengah Atas :
4. Fakultas Kedokteran (lampirkan fotokopi ijasah dan transkrip akademik selama di FK)
5. Pendidikan/Pelatihan lain (perinci)
BAGIAN III: RIWAYAT PEKERJAAN
1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama dan jabatan atasan langsung secara kronologik)
2. Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan terakhir)
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya
5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya: (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)
6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
1. Program studi yang dipilih : a.
Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan
b.
Ilmu Bedah
c.
Psikiatri
d.
Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi
e.
Ilmu Bedah Orthopaedi & Traumatologi
f.
Ilmu Kesehatan THT KL
g.
Ilmu Kesehatan Anak
h.
Anesthesiologi & Reanimasi
i.
Ilmu Penyakit Dalam
j.
Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin
k.
Ilmu Penyakit Saraf
l.
Patologi Klinik
m.
Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
2. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan 2 Januari …………….
1 Juli ………………..
3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi di atas:
4. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara) Nama 1.
2.
3.
Jabatan
Alamat
Catatan
BAGIAN V : PERNYATAAN Saya …………………………………………………………….yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan oleh …………………………………………………..atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR. 2. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. 3. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, psikotes, dll) dalam rangka lamaran ini. 4. Jika saya diterima dalam program pendidikan dokter spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. 5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.
..........................., ........................................... Mengetahui/Menyetujui * )
Pelamar
_______________________
______________________
(nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung) * ) Bagi Calon Perorangan kolom ini tidak perlu diisi.
Nama Pelamar, tanda tangan di atas meterei
