Gyermekkori daganatok gyógyszeres terápiájának eredményessége és farmakogenetikai szempontjai Doktori értekezés
Dr. Müller Judit Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezető:
Dr. Kralovánszky Judit Ph.D. – tudományos osztályvezető Országos Onkológiai Intézet
Hivatalos bírálók: Szigorlati bizottság elnöke:
Dr. Demeter Judit, egyetemi tanár
Szigorlati bizottság tagjai
Dr. Kulka Janina, PhD., egyetemi docens Dr. Kriván Gergely, PhD., oszt.vezető főorvos
Budapest 2009.
1
1. Tartalomjegyzék 1. TARTALOMJEGYZÉK................................................................................................................................. 2 2. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ........................................................................................................................ 4 3. BEVEZETÉS ................................................................................................................................................... 7
3.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ......................................................................................................9 3.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis.......................................................................................................... 9 3.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 11 3.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 12 3.1.4. Akut lymphoid leukemia ................................................................................................................... 13
3.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................14 3.2.1. Osteosaroma .................................................................................................................................... 14 3.2.2. Methotrexát ...................................................................................................................................... 15 3.2.3. Metilentetrahidrofolát-reduktáz ....................................................................................................... 17 4. CÉLKITŰZÉS ............................................................................................................................................... 21
4.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................21 4.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................21 5. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK ..................................................................................................................... 22
5.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................22 5.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 22 5.1.1.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 22 5.1.1.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 23
5.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 26 5.1.2.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 26 5.1.2.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 27
5.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 31 5.1.3.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 31 5.1.3.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 32
5.1.4. Akut lymphoid leukemia ................................................................................................................... 34 5.1.4.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 34 5.1.4.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 36
5.1.5. Statisztikai számítások...................................................................................................................... 38
5.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................39 5.2.1. Osteosarcoma - MTHFR .................................................................................................................. 39 5.2.1.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 39 5.2.1.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 39 5.2.1.3. Módszerek.................................................................................................................................................. 40
5.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 43 5.2.2.1. Betegek ...................................................................................................................................................... 43 5.2.2.2. Kezelés....................................................................................................................................................... 43 5.2.2.3. Módszerek.................................................................................................................................................. 43
5.2.3. Statisztikai számítások...................................................................................................................... 44 6. EREDMÉNYEK ............................................................................................................................................ 45
6.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................45 6.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 45 6.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 48 6.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 53 6.1.4. Akut lymphoid leukemia ................................................................................................................... 59
6.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................62 6.2.1. Osteosarcoma - MTHFR .................................................................................................................. 62 6.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 66
2
7. MEGBESZÉLÉS ........................................................................................................................................... 71
7.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................71 7.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 71 7.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 72 7.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 74 7.1.4. Akut lymphoid leukemia ................................................................................................................... 76
7.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................78 7.2.1. Osteosarcoma – MTHFR ................................................................................................................. 78 7.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 79 8. KÖVETKEZTETÉSEK................................................................................................................................ 81
8.1. KIVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................81 8.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................... 81 8.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 81 8.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 81 8.1.4. Akut lymphoid leukemia ................................................................................................................... 82
8.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................82 8.2.1. Osteosarcoma - MTHFR .................................................................................................................. 82 8.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 82 9. ÖSSZEFOGLALÁS ...................................................................................................................................... 83 10. IRODALOMJEGYZÉK ............................................................................................................................. 85 11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ...................................................................................................... 96
11.1. A DISSZERTÁCIÓHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK................................................................96 11.2. A DISSZERTÁCIÓTÓL FÜGGETLEN KÖZLEMÉNYEK...................................................................98 12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ................................................................................................................... 102
3
2. Rövidítések jegyzéke
6-MP
6-mercaptopurin
ALCL
anaplasztikus nagysejtes lymphoma
ALL
akut lymphoid leukemia
AMD
actinomycin-D
AML
akut myeloid leukemia
Ara-C
cytosin-arabinosid
ASP
asparaginase
Beth
Bethesda Kórház
BFM
Berlin-Frankfurt-Münster
Carbo
carboplatin
CCR
komplett klinikai remisszió
CLL
krónikus lymphoid leukemia
CML
krónikus myeloid leukemia
COSS
Cooperative Osteosaroma Study
CP
cyclophosphamid
CR non1
nem első komplett remisszió
CR
komplett remisszió
CR1
első komplett remisszió
CT
komputer tomográfia
CWS
Cooperative Weichteilsarcom Studie
csv
csontvelő
DAL
Deutsche Arbetisgemeinschaft für Leukämieforschung,
Dauer th.
fenntartó kezelés
Debr
DOTE Gyermekklinika
DEXA
dexamethason
DHF
dihidrofolát
DHFR
dihidrofolát-reduktáz
DNR
daunorubicin
DNS
dezoxiribonukleinsav
DOXO
doxorubicin
4
dTMP
deoxitimidin monofoszfát
dUMP
deoxiuridin monofoszfát
EFS
eseménymentes túlélés
EICESS
European Intergroup Cooperative Ewing’ Sarcoma Study
Epi
epirubicin
EWS
Ewing sarcoma
FISH
fluoreszcens in situ hibridizáció
FPGS
folilpoliglutamát-szintáz
fvs
fehérvérsejt
GGT
gamma glutamin transzferáz
GPT
glutamin piruvát transzamináz
HD
nagy dózisú
HP
Heim Pál Kórház
HR
magas rizikó
HX
histiocytosis
IFO
ifosfamid
kp.ir.
központi idegrendszer
LB/T
lymphoblastos/T-sejtes
LCH
Langerhans-sejtes histiocytosis
LDH
laktát dehidrogenáz
LFU
követés számára elveszett
Mad
Madarász utcai Kórház
Misk
BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya
MR
közepes rizikó
MRI
mágnesen rezonancia képalkotás
MS
S-metiltranszferáz
MTHF
5,10-metiléntertahidrofolát
MTHFR
metiléntetrahidrofolát reduktáz
MTX
methotrexát
NHL
non-Hodgkin lymphoma
OITI
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet
OR
relatív rizikó
OS
teljes túlélés
5
OSC
osteosarcoma
PCR
polimeráz láncreakció
Pécs
POTE Gyermekklinika
PNET
perifériás/primitív neuroectodermalis tumor
PR
parciális remisszió
PRED
prednisolon
REAL
revised European-American classification of lymphoid neoplasms
RFC
redukált folát karrier
RFLP
restrikciós fragmenthossz polimorfizmus
SAH
S-adenozil homocisztein
SAM
S-adenozil metionin
SE1
Semmelweis Egyetem I.Gyermekklinika
SE2
Semmelweis Egyetem II.Gyermekklinika
sec
másodlagos
SHMT
szerin hidroxi-metiltranszferáz
SNP
egypontos nukleotid variáció
SR
alacsony rizikó
Szeg
SZOTE Gyermekklinika
Szomb
Markusovszky Kórház Gyermekosztálya
THF
tertahidrofolát
TMP
timidin monofoszfát
TS
timidil szintáz
UMP
uracil monofosztfát
VBL
vinblastin
VCR
vincristin
VP-16
etoposid
WHO
World Health Organisation
6
3. Bevezetés A rosszindulatú daganatos-leukemiás betegségek gyermekkorban lényegesen ritkábban fordulnak elő, mint a felnőttkorban, jelentőségük mégis kiemelkedő, mivel a balesetek után a második leggyakoribb halálok 1 és 18 éves kor között. A gyermekkori rosszindulatú daganatos megbetegedések több szempontból is eltérnek a felnőttkoriaktól. Különböző az egyes daganatok előfordulási gyakorisága, a növekedési sebességük, metasztázis-képződési hajlamuk, illetve a kezelésre adott válaszkészségük (1). Magyarországon évente kb. 250-300 új gyermekkori daganatos megbetegedéssel kell számolnunk. A betegek közel 25%-a leukemiában, másik 25%-a agydaganatban szenved. Az összes többi daganatfajta (nyirokcsomó-, csont-, mellékvese-, lágyrész-, máj-, vesedaganat stb.) együtt mintegy a felét képviseli a betegségeknek. A gyermekkori daganatféleségek százalékos megoszlását az 1. ábra mutatja be.
csírasejtes tu. 2,2% LCH 2,4% Wilms tu. 4,3%
hepatobl. 1,1%
egyéb 2,1%
retinobl. 2,1% ALL
21,3%
EWS 4,5% OSC 4,9%
AML 4,1%
lágyrész sc. 5,4%
CML 1,1%
NHL 6,2% Hodgkin ly 6,5%
1. ábra
kp.ir.
23,7%
neurobl. 8,1%
A gyermekkori malignitások százalékos megoszlása Országos Gyermektumor Regiszter adatai alapján (1990-2005) [ALL: akut lymphoid leukemia; AML: akut myeloid leukemia; CML: krónikus myeloid leukemia, kp.ir.: központi idegrendszeri daganatok; NHL: non-Hodgkin lymphoma; OSC: osteosarcoma, EWS: Ewing sarcoma, LCH: Langerhans-sejtes histiocytosis]
7
Az elmúlt három évtizedben a daganatos betegségek gyógyítása terén a legjelentősebb haladás a gyermekkori esetek kezelési eredményeiben történt mind nemzetközi szinten, mind Magyarországon. Míg a hetvenes években csak a betegek töredéke gyógyult meg véglegesen, ma már a gyermekkori betegségeket időben felismerve és megfelelően kezelve (kombinált gyógyszeres, műtéti és sugár terápiával) közel 70%-uk teljesen meggyógyítható. Ennek eredményeként minden 800 fiatal felnőttkorba lépő személy közül 1 valamely gyermekkori rákos betegség túlélője. Ma Magyarországon minden 14 év alatti daganatos betegségben szenvedő gyermek a Magyar Gyermekonkológiai Munkacsoport valamely centrumában áll kezelés és gondozás alatt. A Munkacsoport
Schuler
Professzor
Úr
kezdeményezésére,
néhány
gyermekorvos
összefogásával 1971-ben alakult meg. Célként tűzték ki, hogy Magyarországon az összes rosszindulatú daganatos és vérképzőszervi megbetegedésben szenvedő gyermeket egységes, nemzetközileg elfogadott, korszerű, hatékony diagnosztikus és terápiás elvek szerint kezelje, gondozza (2,3). A Magyar Gyermekonkológiai Munkacsoport munkájának része az Országos Gyermektumor Regiszter működtetése, mely Európában harmadikként, ugyancsak 1971-ben jött létre Magyarországon. Az egészségügyileg fejlett országokban, így az Európai Unió országaiban is hasonló regiszterek működnek, melyekkel a hazai regiszter szoros kapcsolatban van, s így mintegy mércéje a hazai gyermek-onkológiai ellátás színvonalának (5-8). Pontos regiszter nélkül az egyes kezelési módok hatékonysága sem lenne megítélhető. A regiszter a betegek diagnózisát, annak időpontját, a megbetegedés helyét, leleteit tartalmazza, illetve évente felfrissített adatokkal követi a betegség lefolyását, az esetleges mellékhatásokat és a rehabilitációt. A gyermekkori és felnőttkori daganatok sajátos különbsége azt jelenti, hogy ugyanazon daganatféleség teljesen más kórlefolyást mutat gyermek- és felnőttkorban. Jó példa erre például az akut lymphoid leukemia (ALL), amely gyermekkorban ma már a jól kezelhető, míg felnőttkorban a rossz prognózisú malignus kórképek közé tartozik. Értekezésemben négy kiválasztott gyermekkori daganatos megbetegedés (Langerhans-sejtes histiocytosis, nonHodgkin lymphoma, Ewing sarcoma, ALL) kezelésével kapcsolatos hazai eredményeinket kívántam összefoglalni. A gyermekkori daganatok kezelésével kapcsolatos célkitűzésünk
8
nem csupán az élet megőrzése, hanem a gyermekek életminőségének minél jobb színvonalon tartása, amelynek fontos eleme a citosztatikus kezelések során gyakran fellépő súlyos mellékhatások előrejelzése és lehetőség szerinti mérséklése. Genetikai vizsgálataink során egy igen széles körben alkalmazott gyógyszer, a methotrexát (MTX) mellékhatásainak kialakulásában
fontos
génpolimorfizmusait
szerepet
játszó
tanulmányoztuk,
metiléntetrahidrofolát elemeztük
reduktáz
összefüggésüket
a
(MTHFR) kialakuló
mellékhatásokkal két gyermekkori daganatos megbetegedésben: osteosarcomában (OSC) és ALL-ban.
3.1. Kiválasztott betegségek 3.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis A gyermekkori Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH) vagy histiocytosis szindróma ritka, heterogén betegségcsoport. Ezen ritka kórképek közös jellemző tulajdonsága a csontvelői eredetű, monocyta-macrophag rendszerhez tartozó sejtek proliferációja. A „Histiocytosis Társaság” (Histiocyte Society) 1987-ben pontosan definiálta a diagnosztikus kritériumokat és ezek alapján három csoportba sorolta a histiocytosisokat (1. táblázat) (9). 1. táblázat
A gyermekkori histiocytosis szindrómák osztályozása [Chu T. és mtsai: Histiocytosis syndromes in children: Lancet 1987; 1:208-209.]
I. osztály
Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH) Eosinophil granuloma Hand-Schüller-Christian-betegség Letterer-Siwe-betegség
II. osztály
Nem Langerhans-sejtes histiocytosisok Hemophagocitas lymphohistiocytosis (familiáris és reaktív) Rosai-Dorfman betegség Juvenilis xanthogranuloma Reticulohistiocytoma
III. osztály Malignus histiocytosisos betegségek Akut monociter leukaemia (FAB M5) Malignus histiocytosis Valódi histiocytás lymphoma
9
Az I. osztályba a klasszikus histiocytosis X klinikai formái tartoznak (eosinophil granuloma, Hand-Schüller-Christian-kór, Letterer-Siwe-betegség). A különböző megjelenési formák közötti hasonlóságot 1953-ban publikálta Lichtenstein (10), illetve a „histiocytosis X” megnevezést is ő használta először, melyből a „X” arra utalt, hogy a betegség pontos okát nem ismerték. Jelenleg a LCH az elfogadott megnevezés, mivel a betegség fő jellegzetessége a Paul Langerhans által 1868-ban leírt, majd jóval később róla elnevezett sejt (11). A Langerhans-sejt az immunrendszer egyik fontos alkotóeleme: csontvelői eredetű, a CD34+ őssejtekből differenciálódik, a dendritikus sejtcsalád tagja és az antigén prezentáló sejtek közé tartozik. LCH esetén a Langerhans-sejtek kóros proliferációjával állunk szemben, melyek különféle szöveteket infiltrálnak. Ennek pontos oka továbbra sem ismert, azonban egyesek a dendritikus Langerhans-sejtek proliferációját valószínűsítik, reaktív elváltozásnak tartják, míg mások a malignus megbetegedések közé sorolják (12,13). A LCH klinikai megjelenése igen változatos a lokalizációtól és a kiterjedéstől függően. Az elváltozás lehet lokális, vagyis csak egy szervet (leggyakrabban valamelyik csontot, vagy a bőrt) érintő, illetve multifokális forma (kettő vagy több csont- vagy lágyrész érintettség). A csontrendszer a betegek 80%-ában érintett és az 5 évesnél idősebb gyermekek esetén sokszor ez az egyedüli lokalizáció. A betegek 50%-ában észlelünk bőrtüneteket és ezek közül is leggyakrabban a fejbőrön seborrhoeás dermatitist. Az esetek egy harmadában nyirokcsomó duzzanat, egy negyedében pedig májmegnagyobbodás észlelhető. A betegség lefolyása változatos. Spontán regresszió, visszatérő elváltozások, krónikus kimenetel, fulminánsan progrediáló, esetenként fatális kimenetelű formák bármelyike előfordulhat. A klinikai megjelenési forma, az életkor és a primer kezelésre adott válasz a legfontosabb prognosztikai faktorok (14-17). A LCH gyanús esetek kivizsgálásához, valamint a már igazolt és kezelt betegek követéséhez megfelelő irányelvek jelentek meg (18-20). Jelen tudásunk szerint a histiocytosis csoportba tartozó kórformák jelentős része nem valódi malignus megbetegedés, azonban mint említettük, bizonyos esetekben aktív citosztatikus, valamint irradiációs kezelés vezethet csak a teljes gyógyuláshoz. Ezért szükséges, hogy olyan intézmény kezelje ezeket a gyermekeket, ahol megfelelő tapasztalat van ezen gyógyszerekkel.
10
3.1.2. Non-Hodgkin lymphoma A malignus lymphomák gyakoriságban (12-15%) a harmadik helyen állnak a gyermekkori daganatos megbetegedések között a leukemiák és központi idegrendszeri (kp.ir.) daganatok után. A Hodgkin- és a non-Hodgkin lymphoma (NHL) is 6-7%-át teszi ki a magyarországi gyermekkori malignitásoknak. A gyermekkori NHL sok szempontból – lokalizáció, klinikai lefolyás, patológiai alcsoport és terápiás válasz - különbözik a felnőttkoritól. A felnőttkorban előforduló NHL-k főként a kis és közepes malignitású alcsoportba tartoznak, míg a gyermekkoriak több mint 90%-a magas malignitású. A diagnózis minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nyirokcsomó eltávolítás vagy core-biopszia szükséges. Nagyon fontos az immunhisztokémiai és genetikai vizsgálatok elvégzése. Magyarországon a gyermekkori NHL kezelésére a BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), német munkacsoport által összeállított protokollokat alkalmazzuk, melyek a stádium beosztásra a Murphy féle felosztást használják (21), amit a 2. táblázatban mutatunk be. 2. táblázat
A BFM protokollok által is használt stádium beosztás Murphy szerint [Murphy SB. Semin Oncol. 7: 332-339, 1980]
I. stádium
Egy nyirokcsomó-régió vagy egy extranodális tumor, kivétel a mediastinalis, hasüregi és epiduralis kiindulás.
II. stádium
Kettő vagy több nyirokcsomó-régió érintettsége és/vagy extranodális tumor a rekesz azonos oldalán. Kivétel: mediastinalis, epiduralis és kiterjedt, nem rezekálható hasüregi kiindulás.
III. stádium
Kettő vagy több nyirokcsomó-régió érintettsége és/vagy extranodális tumor a rekesz mindkét oldalán. Az összes primer intrathoracalis tumor (mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedt intraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumor más lokalizációtól függetlenül.
IV. stádium
Csontvelői (>25%) és/vagy központi idegrendszeri érintettség.
A különböző biológiai tulajdonságú altípusok eltérően reagálnak a kemoterápiára (22), ezért a betegeket a kezelési protokollnak megfelelően három terápiás csoportba osztjuk be: I. lymphoblastos és T-sejtes (LB/T-NHL), II. B-sejtes (B-NHL) és III. anaplasztikus nagysejtes (ALCL) lymphomák. A besorolási kritériumokat a 3. táblázat mutatja be.
11
3. táblázat
Az NHL-BFM-95 protokoll terápiás csoportjai szerinti besorolás
I. terápiás csoport
II. terápiás csoport
Lymphoblastos lymphoma (TdT pozitív)
B-ALL, Burkitt lymphoma, Burkitt-szerű lymphoma immunfenotípus CD19 + sejtfelszíni Ig+ citomorfológia FAB L3 Egyéb perifériás B-sejtes lymphoma centroblastos centroblastos-centrocitás immunoblastos mediastinalis nagy Bsejtes lymphoma T-sejt gazdag B-sejtes lymphoma
immunfenotípus T-sejt pre-B-sejt citomorfológia FAB L1, L2 Perifériás T-sejtes lymphoma pleiomorf perifériás T-sejtes lymphoma
III. terápiás csoport Nagysejtes anaplasztikus lymphoma független az immunfenotípustól
Alcsoport lymphohistiocytás lymphoma
3.1.3. Ewing sarcoma A Ewing sarcoma (EWS) a második leggyakoribb, csontokból kiinduló, rosszindulatú daganat, melyet elsőként 1921-ben James Ewing (1866-1943) írt le. A EWS etiológiája nem ismert, feltehetőleg a csontvelő perivascularis, mesenchymalis őssejtjeiből származik. Citogenetikai vizsgálatokkal az EWS-s esetekben jellegzetes reciprok kromoszómális transzlokációt
sikerült
kimutatni
(11;22)(q24;
q12)
Nemcsak
csontokból,
hanem
lágyrészekből is kiindulhat, ez utóbbi megjelenési formáját extraossealis EWS-nak nevezzük. Gyermekkorban évente Magyarországon körülbelül 6-8 új beteg kerül diagnosztizálásra. Leginkább a tizenévesek körében fordul elő, de már 10 éves kor alatt is jelentkezhet, illetve ritkábban a 30 évnél idősebbeknél (23). A EWS diagnózisának felállítása minden esetben nyílt biopszia kapcsán vett reprezentatív minta szövettani feldolgozásán alapul, standard szövettani eljárások és immunhisztokémiai vizsgálatok segítségével. A daganat monomorf kerek sejtekből áll, kevés osztódó alak is megfigyelhető. A daganatsejtek citoplazmájában PAS-pozitív glikogén szemcsézettség mutatható ki (24). Újabb patológiai besorolás alapján EWS családról beszélhetünk, ebbe a
12
csoportba a csontból kiinduló és a primer lágyrész-eredetű extraossealis EWS-n kívül a perifériás/primitív neuroectodermalis tumor (PNET), a csontok egyéb primitív kereksejtes tumorai és a nem myogen lágyrész-sarcomák tartoznak (25). A EWS esetén a primer tumor lapos csontokban vagy csöves csontok diaphysealis területén jelentkezik, leggyakrabban a medence, a femur, a tibia, a fibula, a bordák, a scapulák, a csigolyák, és a humerus érintettek (26).
3.1.4. Akut lymphoid leukemia A felnőttkorral ellentétben, a gyermekkorban előforduló leukemiák döntő többsége (75-80%a) akut lymphoid leukemia (ALL). Az ALL diagnózisának felállítás a minden esetben csontvelő vizsgálattal történik, melyet lumbálpunkcióval egészítünk ki az esetleges meningeális érintettség kimutatására. A betegség beosztásában a hagyományos morfológia jelentősége csökkent, de nem nélkülözhető. A korszerű immunológiai és genetikai eljárások elterjedésével a betegség különböző alcsoportjait jobban el tudjuk különíteni, és ennek a kezelés megválasztása, a prognózis szempontjából nagy jelentősége van (27). A klasszikus citogenetikai módszerek még ma is elengedhetetlenek, de emellett törekedni kell az új technikák minél szélesebb körű alkalmazására is (fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH), polimeráz láncreakció (PCR) stb.). A molekuláris genetikai vizsgálatok lehetőséget adnak a követésre és a relapsusok korai felismerésére (minimális reziduális betegség detektálása) (28). A gyermekek három kockázati csoportra oszthatóak aszerint, hogy mekkora a valószínűsége az alapbetegség visszaesésének: „alacsony”, „közepes” vagy „magas”. A besorolás alapjául szolgáló kritériumok: az életkor, a kezdeti fehérvérsejt-szám, az egyhetes szteroid kezelésre adott válasz, az immunológiai jellemzők, a csontvelő remissziós státusza a 33. napon, illetve meghatározott citogenetikai eltérések jelenléte vagy kizárása (4. táblázat).
13
4. táblázat
Az ALL-BFM-95 protokoll szerinti rizikócsoportokban való besorolás kritériumai
alacsony rizikó (SR) életkor: >1év és <6év és kezdeti fvs <20.000/mm3 és jó szteroid válasz nem T-sejtes immunológia
közepes rizikó (MR) jó szteroid válasz és életkor: <1év vagy életkor >6 év vagy kezdeti fvs ≥20.000/mm3
magas rizikó (HR) rossz szteroid válasz vagy a 33. napon a csontvelői blasztok aránya >5% vagy t(9;22) (bcr/abl) vagy t(4;11) (MLL/AF4)
[SR: alacsony rizikó, MR: közepes rizikó, HR: magas rizikó, fvs: fehérvérsejt-szám]
3.2. Farmakogenetikai vizsgálatok 3.2.1. Osteosaroma A gyermekkori csontdaganatoknak csak mindössze fele rosszindulatú. Ezek között az osteosarcoma (OSC) a leggyakoribb, az összes malignus csont daganat 5-6%-át teszi ki 20 éves kor alatt (29). Az OSC etiológiája ismeretlen. A diagnózis előtti trauma időben gyakran kapcsolódik a csontdaganat felfedezéséhez, de tények nem igazolják az ok-okozati összefüggést a két történés között. Az egyetlen környezeti tényező, melyről tudjuk, hogy emberben csontsarcomát okoz, az ionizáló sugárzás (30). Az OSC tünetei meglehetősen jellegtelenek. A betegek többsége tapintható daganat, duzzanat, fájdalom, esetleg mozgáskorlátozottság miatt fordul orvoshoz. A panaszok fennállásának ideje a tumor növekedési ütemétől függ és széles határok között változhat. A tünetek fennállásának átlagos ideje 3 hónap, de nem szokatlan a 6 hónapos vagy annál is hosszabb időtartam sem. A betegek kb. 15-20%-ában alakul ki látható makrometasztázis. Az áttétek nagy része a tüdőre lokalizálódik, de a páciensek egy részénél a csontban is találhatók áttétek, kísérő tüdő metasztázissal vagy a nélkül. Multiplex csontáttét jelenléte nagyon rossz prognózisra utal (31). A pontos kórisme felállításához, műtéti tervhez elengedhetetlen az előzetes biopszia és szövettani vizsgálat. Csontdaganatoknál sebészi feltárásos biopsziát végeznek.
14
Ugyan az OSC teljes túlélése 60-70%-ra növekedett az elmúlt 20 évben, a kemoterápia rezisztens esetek problémája nem oldódott meg. A kezdeti tumor volumen és a neoadjuváns kemoterápiára adott válasz a két legelfogadottabb prognózist meghatározó faktor, melyeket felhasználnak a postoperatív kemoterápia megtervezésekor. A gyógyszeres kezelések kapcsán toxikus mellékhatások jelentkezhetnek, amelyek mind a beteg, mind az őt kezelő orvos számára súlyos problémát jelentenek (32,33). A malignus betegségek ellen használt citosztatikumoknál még inkább fokozott odafigyelést igényelnek az ilyen típusú mellékhatások, amelyek sajnos ritkán életveszélyes állapotot idéznek elő (3437). Jelenleg nem pontosan ismeretesek azok a paraméterek, amelyek a túlérzékenységet okozzák, azonban feltehetően a genetikai faktorok szerepe igen jelentős (38). Az emberi genom megismerése óta a farmakogenomika, toxikogenomika az ún. személyre szabott kezelések
(individually
tailored
treatment,
personalized
medicine)
lehetőségeinek
kidolgozásával foglalkozik, amely mind a hatékonyság, mind a mellékhatások predikcióját jelenti (39-41). A genetikai prediszpozició felismerése, egy adott gyógyszerrel szembeni fokozott érzékenység előrejelzése különösen a gyermekek gyógyszeres kezelése kapcsán fontos. 3.2.2. Methotrexát A methotrexát (MTX) egyes daganatos, valamint autoimmun megbetegedések kezelésére használatos; a gyermekkori ALL, NHL és OSC terápiájának egyik fontos alapgyógyszere. A MTX kémiai szerkezetét tekintve 4-amino-N-10-metil-pteroil-glutaminsav – egy 329 Dalton molekula súlyú folsav származék (2. ábra).
2. ábra
A methotrexát kémiai szerkezete
15
Folsav-antagonista hatású vegyület, mely reverzibilisen gátolja a folsavat tetrahidrofolsavvá redukáló dihidrofolát-reduktáz (DHFR) enzim működését. A folsav-anyagcsere ezen lépésének gátlása korlátozza a purinszintézishez, valamint a dezoxiribonukleinsav (DNS) szintéziséhez, a sejtszaporodáshoz és -regenerációhoz szükséges deoxiuridilát-timidilát átalakuláshoz nélkülözhetetlen egyszénatomos fragmentumok kínálatát. Azok a szövetek, amelyek sejtjei élénken szaporodnak (például daganatsejtek, csontvelő, magzati sejtek, a száj- és bélnyálkahártya, a húgyhólyag hámja) rendszerint érzékenyebbek a MTX hatásaira. Ha a malignus szövetben zajló sejtburjánzás üteme felülmúlja az ép szövetek többségében észlelhető sejtszaporodásét, akkor a MTX az ép szövetek irreverzibilis károsítása nélkül gátolhatja a daganatsejtek szaporodását. A parenterálisan adott MTX teljes mennyisége a szisztémás keringésbe jut. Jól eloszlik a szövetekben, a legmagasabb koncentrációt a vesében, az epehólyagban, a lépben, a májban és bőrben éri el. A sejtekbe aktív transzportfolyamat révén kerül; verseng a redukált folsavval a carrier-molekula kötőkapacitásáért. Amint a szérumszint 100 µmol/l fölé emelkedik, a passzív diffúzió válik a hatékony intracelluláris koncentráció fenntartásának uralkodó mechanizmusává. A szisztémás keringésben a MTX kb. 50%-a szérumfehérjékhez kötődik. A vesében hetekig, a májban hónapokig kimutatható; ismételt adás esetén tartósan magas szérumkoncentráció és szöveti kumuláció is kialakulhat. Per os vagy parenterálisan adva nem ér el terápiás szintet a liquor cerebrospinalisban; intrathecalis alkalmazás után azonban magas liquor-koncentráció alakulhat ki. A MTX-ból a májban és intracelluláris anyagcsere-folyamatok során poliglutamátszármazékok keletkeznek, ezek hidroláz enzimek hatására visszaalakulhatnak natív MTX-tá. A poliglutamát-származékok gátolják a DHFR és a timidilát szintáz enzimek aktivitását; csekély mennyiségben hosszú ideig perzisztálhatnak a szövetekben. Az aktív metabolitok retenciója
és
hosszú
hatástartama
sejtféleségenként,
szövetenként,
valamint
daganattípusonként különböző. A szokványos dózisszintek alkalmazása esetén kis mennyiségű 7-hidroxi-MTX is keletkezhet. E metabolit kumulációja az OSC kezelésére használatos magas dózisszinteken számottevővé válhat; vízoldékonysága 3-5-ször kisebb a natív MTX-énál.
16
A MTX elsősorban a vesén keresztül, glomeruláris filtrációval és aktív transzporttal ürül ki a szervezetből. Csekély hányada – valószínűleg az epével – a székletbe kerül. Kiválasztása kétfázisú: az intravénásan adott egyszeri dózis legfeljebb 92%-a 24 órán belül kiürül, ezt követően a visszamaradó dózishányad 1-2%-a ürül naponta. A veseműködés beszűkülése, valamint bizonyos, tubuláris szekrécióval ürülő gyógyszerek (pl. gyenge szerves savak) egyidejű alkalmazásakor nagymértékben megemelkedhet a MTX szérumszintje. A MTX- és a kreatinin-clearance között rendkívül szoros korrelációt bizonyítottak. A MTX-clearance széles tartományban ingadozik és magasabb dózisszinten rendszerint csökken. Az elhúzódó clearance a MTX-toxicitás egyik fő oka, ugyanis ép szövetek esetében a toxikus hatás inkább a MTX-expozíció hosszának és nem a maximális plazmaszintnek a függvénye. Ha a veseműködés beszűkülése vagy egyéb okok miatt lelassul a MTX eliminációja, plazmaszintje hosszabb időn keresztül magas maradhat.
3.2.3. Metilentetrahidrofolát-reduktáz A MTX klinikai hatékonyságában a farmakokinetikai jellemzők mellett számos tényező játszik szerepet: 1.) a redukált folát karrier (RFC) útján történő MTX transzport; 2.) a MTXpoliglutamátok keletkezése a folilpoliglutamát-szintáz (FPGS) útján; 3.) a primér target a DHFR expressziója és az utóbbi időben egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a metilentetrahidrofolát-reduktáz
(MTHFR)
gén
polimorfizmusainak,
amelyek
befolyásolják az MTHFR enzim aktivitását (42). A folsav metabolizmuson belül a MTHFR a 5,10-metiléntetrahidrofolátot (MTHF) irreverzibilisen átalakítja 5-metiltetrahidrofoláttá, amely a metil csoportot szolgáltatja a homocisztein metioninná való átalakításához (43). A MTHF másfelől a pirimidin de novo bioszintézisében a timidilátszintáz enzim fontos kofaktora, az uracil monofoszfát (dUMP) Æ timidin monofoszfát (dTMP) átalakulás metil donora (3. ábra).
17
5-FU
Pirimidin szintézis
dUMP
dTMP
MTHFR
TS
5,10-metilén THF
SHMT
5-metil THF
DHF 10-formil THF
THF
MS Homocisztein
Metionin
Purin szintézis
DHFR
SAM
SAH
CH3 X
X
MTX
DNS metiláció
3. ábra
A folát ciklus átfogó ábrája
(DHF: dihidrofolát, DHFR: dihidrofolát-reduktáz, dTMP. deoxitimidin monofoszfát, dUMP: deoxiuridin monofoszfát, MS: S-metiltranszferáz, MTHFR: metilén tetrahidrofolát reduktáz, MTX: methotrexát, SAH: S-adenozil homocisztein, SAM: S-adenozil metionin, SHMT. szerin hidroximetiltranszferáz, THF: tertahidrofolát, TS timidil szintáz)
Goyette és mtsai 1994-ben izolálták az MTHFR enzimet kódoló cDNS szakaszt (43). A kódoló régió az 1p36,3 locuson található. Az MTHFR génnek jelenleg 41 ritka, de ártalmas mutációját és mintegy 60 polimorfizmusát írták le. A C677T (Ala222Val) variáns különösen figyelemreméltó, mivel felismerték, hogy ez a polimorfizmusa hiperhomociszteinemia legfontosabb genetikai oka. A homocisztein anyagcsere MTHFR polimorfizmus által okozott zavara számos kórkép kockázatát befolyásolja pl.cardiovasculáris megbetegedések, spina bifida, egyes daganatos megbetegedések (44-48). Az
egypontos
nukleotid
variáció
(SNP)
olyan
DNS
szekvencia-eltérés
amely
(konvencionálisan) abban különbözik a pontmutációtól, hogy egy populáción belül a ritka allél frekvenciája eléri az 1%-ot. Az SNP-k eshetnek kódoló vagy nem-kódoló régiókba, ezen belül lehetnek szinonim vagy nem-szinonimok, funkcionálisak vagy csendesek (vagy még nem ismert funkciójúak), illetve lehetnek populáció-specifikusak. A funkció szempontjából lehetnek károsak, vagy éppen előnyösek bizonyos környezeti hatásokkal/betegségekkel
18
szemben vagy mellett, illetve genetikailag kompenzálóak más DNS-eltérések környezetében. Előfordulási arányuk ezért nagyban populáció-függő, a létrejöttüktől eltelt idő, az elterjedésükért felelős funkcionalitás és migráció, valamint a kiszűrődést befolyásoló populációs-genetikai tényezőktől függ. Az MTHFR enzim károsodását leggyakrabban a C677T SNP okozza, melynek következtében a fehérjeláncba alanin helyett valin épül be, ami az enzim hőérzékenységét fokozza, ugyanakkor aktivitását mintegy 70%-kal csökkenti (49). A C677T SNP a homocisztein szint fokozása mellett a redukált folátok intracelluláris megoszlását is szabályozza. Az enzim ezen hőérzékeny változatát eredményező SNP előfordulása mintegy 8-14%-ra tehető a fehér populációban (50). A hiperhomociszteinaemia és az azt követő klinikai tünetek folsav, B6 és B12 vitamin adásával csökkenthetőek (51). A második leggyakoribb SNP az MTHFR génen az A1298C, mely ugyancsak csökkent enzimaktivitással jár, a homozigótáknál ez a egészségesek enzimaktivitásának a 60%-a (52). Klinikai jelentősége ezen SNP-nek kevésbé vizsgált, mint a C677T (53,54). Az elmúlt néhány évben az enzim a kutatók érdeklődésének előterébe került, ami az enzimhiba klinikai következményeivel magyarázható. Az enzimhiba egyik formája egy autoszomális recesszív kórkép, amely homocystinuria mellett szellemi elmaradáshoz és a testi fejlődés zavarához vezet (45). Ez a kórkép relatíve ritkán fordul elő, azonban a csökkent MTHFR aktivitás és az ennek következtében kialakuló homociszteinemia velőcsőzáródási rendellenességeket, korai kardiovaszkuláris betegségeket, Down szindróma magasabb előfordulási valószínűségét és bizonyos pszichiátriai kórképeket okozhat (46,47,55,56). A magas homociszteinszint az érelmeszesedésnek, a coronaria-elzáródásnak és a thrombosisnak bizonyítottan független rizikófaktora (57-61). Ugyancsak ezen gén polimorfizmusai, illetve bizonyos daganatos megbetegedések előfordulási valószínűsége közötti összefüggést több munkacsoport vizsgálta (48,62-71). Az enzimaktivitás csökkenése mellett a MTX kezelés is a homocisztein szint megemelkedését eredményezi (72). A kombinált hatás súlyos toxikus mellékhatások kialakulásához vezethet, azonban az irodalomban egymásnak ellentmondó hatásokról is olvashatunk. Egyes szerzők nem tudtak összefüggést bizonyítani az MTHFR gén SNP-ai,
19
illetve a MTX kezelés következtében kialakult toxicitás között (73-77). Ugyanakkor mások szignifikáns összefüggéseket találtak. Egyes vizsgálatok szerint az MTHFR gén 1298CC homozigóta variánsa, illetve a 677T allél hordozás véd a MTX kiváltotta toxicitástól (78-82). Mások szerint a 677TT homozigótáknál, illetve az 1298A allél hordozóknál szignifikánsabb több MTX toxicitás mutatkozik (83-89).
20
4. Célkitűzés 4.1. Kiválasztott betegségek Jelen munkám célja kettős volt. Egyrészt a négy kiválasztott gyermekkori daganatos megbetegedésben (LCH, EWS, NHL és ALL), az Országos Gyermektumor Regiszter adatait felhasználva megvizsgáltuk a klinikai paramétereik, a terápiás és túlélési eredmények összefüggéseit, és a hazai eredményeket a külföldi adatokkal vetettük össze.
4.2. Farmakogenetikai vizsgálatok A kezelések megválasztásához segítséget nyújthatnak a modern genetikai vizsgálatok, így egy új irányzat, a farmakogenetika egyre nagyobb hangsúlyt kap az onkológiai betegek ellátásában. A genetikai prediszpozició felismerése, egy adott gyógyszerrel szembeni fokozott érzékenység előrejelzése különösen a gyermekek gyógyszeres kezelése kapcsán fontos. Munkám másik részében két, malignus betegségben szenvedő csoportnál (OSC és ALL) vizsgáltam az MTHFR polimorfizmusai és a MTX kezelés következtében kialakuló toxicitás közötti összefüggéseket.
21
5. Betegek és módszerek 5.1. Kiválasztott betegségek A vizsgált betegek összefoglaló klinikai adatait az 5. táblázat tartalmazza. 5. táblázat
A kiválasztott négy malignus kórkép betegeinek klinikai adatai
Betegség csoport
LCH
NHL
EWS
ALL
Vizsgált időszak
1981.01.01. 2000.12.31.
1990.01.01.2004.12.31.
1992.01.01.2002.12.31.
1996.01.01.2002.12.31.
Betegek száma
111
230
88
368
Fiú : lány arány
1,36 : 1
2,59 : 1
1,05 : 1
1,27 : 1
4év 11hó
10év 1hó
11év 7hó
6év 4hó
(2,5hó-14év 7hó)
(3hó-18év)
(5hó-18év 4hó)
(5hó-17év 11hó)
Átlag életkor
[LCH: Langerhans-sejtes histiocytosis, NHL: non-Hodgkin lymphoma, EWS: Ewing sarcoma, ALL: akut lympoid leukemia] 5.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis 5.1.1.1. Betegek 1981. január 1. és 2000. december 31. között 111 új, 18 év alatti gyermeket tartottunk nyilván Magyarországon LCH diagnózissal. Ez évente 5-6 új beteget jelentett. A betegszám évenkénti megoszlását a 4. ábra mutatja be.
20 15 10 5
4. ábra
99
98
00 20
19
19
96
95
94
97 19
19
19
19
92
91
93 19
19
19
89
88
87
90 19
19
19
19
85
84
86 19
19
19
82
83 19
19
19
81
0
A gyermekkori Langerhans-sejtes histiocytosis abszolút számának évenkénti változása 1981-2000 között Magyarországon (n=111) 22
A 111 beteg a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat tíz központjában, valamint az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben (OITI) áll kezelés és gondozás alatt. A betegek központokkénti megoszlását az 5. ábra mutatja be.
25
23
22
20 15
14
15
12
10 6
6
5
7
2
2
2
5. ábra
Szo mb
Sze g
Péc s
O IT I
Mi s k
Ma d
HP
SE2
SE1
r Deb
Bet h
0
Langerhans-sejtes histicytosissal kezeltek száma központonként (n=111) (Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTE I.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad – Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, OITI – Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Pécs – POTE Gyermekklinika, Szeg – SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky Kórház Gyermekosztálya)
A fiú – leány arány 1,36:1 volt (64 fiú és 47 leány), az átlagéletkor 4 év 11 hónapnak bizonyult, legfiatalabb betegünk 2,5 hónapos, a legidősebb 14 év 7 hónapos volt.
5.1.1.2. Kezelés A lokalizált és disszeminált LCH esetén eltérő kezelési stratégiát kell követni (90). A kezelés intenzitása a betegség kiterjedésével arányos. Csupán egy csontra lokalizált eltérés esetén annak sebészi eltávolítása, lokális szteroid adagolása és sugárkezelés, valamint ezek kombinációja jöhet szóba (19). Ha csak egy nyirokcsomó érintett, annak műtéti eltávolítása egyben terápiás megoldás is, azonban subtotális eltávolítás esetén irradiációs kiegészítés szükséges. Izolált bőrérintettség esetén, különösen csecsemőkorban, a spontán regresszió 23
gyakori, azonban, ha 3 hónap után nem észlelünk regressziót, szteroid, illetve citosztatikum adagolása válhat szükségessé. A disszeminált megbetegedésben szenvedők mindegyike kemoterápiában részesül, amelynek alapja a szisztémás szteroid kezelés citosztatikus gyógyszerek kombinációjával (91). Ez utóbbira különféle terápiás ajánlások léteznek, azonban szinte mindegyiknek fontos alkotóeleme a vinblastin (VBL) és az etoposid (VP-16) (16,92,93)
Az
általunk
használt
DAL
(Deutsche
Arbeitsgemeinschaft
für
Leukämieforschung), illetve az LCH (Langerhans Cell Histiocytosis) protokollok szerint a kezelés egy hat hetes intenzív ún. indukciós kezeléssel kezdődik (6. ábra), majd a betegség stádiumának megfelelő fenntartó kezeléssel folytatódik (7. ábra). Az indukciós kezelés gyógyszerei: prednisolon (PRED), VP-16 és VBL. A fenntartó kezelés ötnapos reindukciós blokkokból áll, melyet az A csoportba tartozók összesen 24, a B és C csoportba tartozóak pedig összesen 42 hétig kapnak.
DAL-HX 90 protokoll – indukciós kezelés A, B, C
napok
6.ábra
A DAL-HX 90 protokoll szerinti indukciós kezelés vázlata [DAL=Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Leukämieforschung, HX=histiocytosis, PRED=prednisolon, VP-16=etoposid, VBL=vinblastin]
24
A fenntartó kezelés gyógyszerei: PRED, VP-16, VBL és 6-merkaptopurin (6-MP).
DAL-HX 90 protokoll – fenntartó kezelés Reindukciós blokkok:
A: 9, 12, 15, 18, 24 hét B, C: 9, 12, 15, 18, 24, 30, 36, 42 hét
24 hét
52 hét
hetek
7. ábra
A DAL-HX 90 protokoll szerinti fenntartó kezelés vázlata [DAL=Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Leukämieforschung, HX=histiocytosis, PRED=prednisolon, VP-16=etoposid, VBL=vinblastin, 6-MP=6-merkaptopurin]
Fulmináns vagy terápia rezisztens esetekben csontvelő transzplantáció (94,95), cyclosporinA kezelés (96), vagy 2-chlorodeoxyadenosine adagolása jöhet szóba (97), valamint jó eredmény érhető el lymphomáknál használatos intenzív kemoterápiával is.
25
5.1.2. Non-Hodgkin lymphoma 5.1.2.1. Betegek 1990. január 1. és 2004. december 31. között 260 új, 18 év alatti gyermeket tartottunk nyilván az Országos Gyermektumor Regiszterben NHL diagnózissal. Ez évente 17-18 új beteget jelentett. A betegszám évenkénti megoszlását a 8. ábra mutatja be.
25 20 15 10 5
8. ábra
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
19 96
19 95
19 94
19 93
19 92
19 91
19 90
0
A gyermekkori non-Hodgkin lymphomás megbetegedések abszolút számának évenkénti változása 1990-2004 között Magyarországon (n=260)
Hazánkban a NHL-s gyermekek az utóbbi tizenöt évben BFM protokolloknak megfelelő kezelésben részesülnek. 1990. januárban került bevezetésre az NHL-BFM-90, majd 1996. júliusában az NHL-BFM-95 protokoll. A fent említett 260 gyermekből 230-an kapták kezelésüket a NHL-BFM-90 és NHL-BFM-95 protokoll szerint, 22 gyermeket egyéb protokollnak megfelelően kezeltünk. Az NHL-BFM protokolloknak megfelelően kezelt 230 gyermek központok szerinti megoszlása a 9. ábrán látható.
26
45
41
40
38
35
35 30
27
25
13
15 10
21
20
18
20
11 6
5
9. ábra
Szo mb
Sze g
Péc s
Mi s k
d Ma
HP
SE2
SE1
Deb
Bet h
r
0
Az NHL-BFM-90 és -95 protokollok szerint kezeltek száma gyermekonkológiai központonként (n=230) (Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTE I.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad – Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTE Gyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky Kórház Gyermekosztálya)
A fiú – leány arány 2,59:1 volt (166 fiú és 64 leány), az átlagéletkor 10 év 1 hónapnak bizonyult; legfiatalabb betegünk 3 hónapos, a legidősebb 18 éves volt.
5.1.2.2. Kezelés Mint korábban említettük, az NHL-BFM-95 protokoll három terápiás csoportot különböztet meg a szövettani altípusoknak megfelelően (3. táblázat). A LB/T-NHL csoportba tartozó betegek kezelése az ALL kezelésével közel azonos: a kétfázisú indukciós részt rövid terápiás szünet után konszolidációs kezelés követi. A rosszabb prognózisú betegek a konszolidációs kezelést követően reindukciós blokkot kapnak. Minden gyermek részesül per os fenntartó terápiában (10.ábra) (98).
27
NHL-BFM-95 protokoll: I. terápiás csoport (lymphoblasztos lymphoma és perifériás T-sejtes lymphoma) rizikó csoport SR SR
Protokoll I
Protokoll M
fenntartó kezelés
v
MR MR HR
Protokoll I
Protokoll M
Protokoll II
v
maradvány tumor ≥30% ≥5% csontvelői blaszt vagy blasztok a liquorban
HR
H R 1
H R 2
H R 3
H R 1
fenntartó
koponya besugárzás 12 Gy
H R 2
H R 3
Protokoll II
fenntartó
Protokoll I:
prednisolon, vincristin (VCR), asparaginase (ASP), daunorubicin (DNR), cyclophophamid (CP), cytarabin (Ara-C) és 6-mercaptopurin (6-MP)
Protokoll M
methotrexat (MTX) és 6-MP
Protokoll II
dexamethason (DEXA), VCR, ASP, doxorubicin, CP, Ara-C és 6thioguanin
HR1’ blokk
DEXA, VCR, ASP, CP, MTX és Ara-C
HR2’ blokk
DEXA, vinblastin, ASP, ifosfamid, MTX és DNR
HR3’ blokk
DEXA, Ara-C, etoposid, ASP
Fenntartó kezelés
6-MP és MTX
10. ábra
Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti I. terápiás csoport kezelése során alkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk (6-MP: 6-mercaptopurin, Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, CP: cyclophophamid, DEXA: dexamethason, DNR: daunorubicin, HR: magas rizikó, IFO: ifosphamid, MR: közepes rizikó, MTX: methotrexát, SR: alacsony rizikó, VCR: vincristin)
A B-sejtes csoportba tartozó betegek terápiája egységes: rövid és intenzív kezelés (5-6 napos, több citosztatikum kombinációjából álló blokkok), melyet nem követ fenntartó kezelés. Ezen a csoporton belül négy rizikócsoportot különböztetünk meg: a tumorszövet rezekciója mértékének, a betegség stádium besorolásának, valamint a kezdeti LDH szintnek megfelelően. A rizikócsoportoktól függ a blokkok száma és hossza (2-6 blokk) (99) (11.ábra).
28
NHL-BFM-95 protokoll: II. terápiás csoport (B-NHL, B-ALL) R1
A
B
R2
Bev.
A
B
A
B
R3
Bev.
AA
BB
CC
AA
BB
R4
Bev.
AA
BB
CC
AA
BB
CC
Bevezetés:
cyclophosphamid (CP) és dexamethason (DEXA)
A-blokk:
DEXA, vincristin (VCR), methotrexat (MTX), ifosphamid (IFO), cytarabin (Ara-C) és etoposid (VP-16)
B-blokk:
DEXA, VCR, MTX, CP és doxorubicin (DOXO)
AA-blokk:
DEXA, VCR, MTX, IFO, Ara-C és VP-16
BB-blokk:
DEXA, VCR, MTX, CP és DOXO
CC-blokk:
DEXA, vindesin, Ara-C és VP-16
11. ábra
Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti II. terápiás csoport kezelése során alkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk (Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, bev: bevezetés, CP: cyclophosphamid, DEXA: dexamethason, DOXO: doxorubicin, IFO: ifosphamid, MTX: methotrexát, VCR: vincristin, VP-16: etoposid)
Az ALCL-s betegeken belül a lymphoma kiterjedésének megfelelően három alcsoportot különböztetünk meg és a kezelés a B-NHL kezelésénél alkalmazott blokk kezeléshez hasonló (12. ábra) (100).
29
NHL-BFM-95 protokoll: III. terápiás csoport (Anaplasztikus nagysejtes lymphoma) K1
Bev.
a
b
a
K2
Bev.
a
b
a
b
a
b
K3
Bev.
AA
BB
CC
AA
BB
CC
Bevezetés
cyclophosphamid (CP) és dexamethason (DEXA)
a-blokk:
DEXA, vincristin (VCR), methotrexát (MTX), ifosphamid (IFO), cytarabin (Ara-C) és etoposid (VP-16)
b-blokk:
DEXA, VCR, MTX, CP és doxorubicin (DOXO)
AA-blokk:
DEXA, VCR, MTX, IFO, Ara-C és VP-16
BB-blokk:
DEXA, VCR, MTX, CP és DOXO
CC-blokk:
DEXA, vindesin, Ara-C és VP-16
12. ábra
Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti III. terápiás csoport kezelése során alkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk (Ara-C: cytarabin, Bev: bevezetés, CP: cyclophosphamid, DEXA: dexamethason, DOXO: doxorubicin, IFO: ifosphamid, MTX: methotrexát, VCR: vincristin, VDS: vindesin, VP-16: etoposid)
Mindhárom terápiás csoportba tartozó beteg részesül kp.ir.-i profilaxisban (intrathecalis citosztatikum és irradiációs kezelés). Az alkalmazott két protokoll (NHL-BFM-90 és -95) közötti különbség az egyes kemoterápiás gyógyszerek adagjaiban, illetve a terápiás csoporton belüli rizikócsoportba való besorolásban volt.
30
5.1.3. Ewing sarcoma 5.1.3.1. Betegek 1992. január 1. és 2002. december 31. között Magyarországon 88 új, 19 év alatti gyermeket tartottunk nyilván az Országos Gyermektumor Regiszterben EWS diagnózissal. Ez évente 79 új beteget jelent. A betegszám évenkénti megoszlását a 13. ábra mutatja be.
14 12 10 8 6 4 2
13. ábra
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
19 96
19 95
19 94
19 93
19 92
0
Gyermekkori Ewing sarcoma abszolút számának évenkénti változása 19922002 között Magyarországon (n=88)
A betegek központok szerinti megoszlását a 14. ábra mutatja. A fiú – leány arány 1,05:1 volt (45 fiú és 43 leány), az átlagéletkor 11 év 7 hónapnak bizonyult, legfiatalabb betegünk 5 hónapos, a legidősebb 18 év 4 hónapos volt.
31
45
42
40 35 30 25 20
16
15
10
10 5
2
7
4
3
2
1
1
14. ábra
Szo mb
g Sze
Péc s
Mi s k
Ma d
HP
SE2
SE1
r Deb
Bet h
0
Ewing sarcoma miatt kezelt betegek száma központonként (n=88) (Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTE I.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad – Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTE Gyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky Kórház Gyermekosztálya)
5.1.3.2. Kezelés Ewing sarcomás betegek esetében a CWS-95 (Cooperative Weichteilsarcom Studie), az EICESS/CESS (European Intergroup Cooperative Ewing’ Sarcoma Study) vagy az EuroEWING 99 (European Ewing Tumour Working Initiative of National Groups 1999) protokollokat használtuk, illetve használjuk jelenleg is. A CWS protokollban három gyógyszer kombinációjából álló blokkokat kapnak a betegek, lehetőség szerint háromhetenként. Az alkalmazott szerek: actinomycin D (AMD), doxorubicin (DOXO), carboplatin (carbo), epirubicin, VP-16, ifosphamid (IFO) és vincristin (VCR) (15. ábra).
32
CWS-95 protokoll rizikó csoport
alacsony közepes
magas
VA-blokk: I2VA-blokk: VAI2-blokk: CEV-blokk: I3VE-blokk: I3VA-blokk:
15. ábra
VA I2VA
VA
VA
VA
I2VA
I2VA
I2VA
I2VA
I2VA
I2VA
I2VA
I2VA
VAI2
I2VA
I2VA
VAI2
I2VA
I2VA
VAI2
I2VA
CEV
I3VE
I3VA
CEV
I3VE
I3VA
CEV
I3VE
I2VA
vincristin (VCR), actinomycin (AMD) ifosphamid (IFO), VCR, AMD IFO, VCR, doxorubicin carboplatin, epirubicin, VCR IFO, VCR, etoposid IFO, VCR, AMD
A CWS protokoll rizikócsoport szerinti kemoterápiás blokkok vázlata (AMD: actinomycin, IFO: ifosphamid, VCR: vincristin)
A CESS és EICESS protokollok összefoglaló ábrája nem szerepel, megemlítjük, hogy ezek is 3, illetve 4 gyógyszer kombinációjából álló blokkból állnak (gyógyszerek: AMD, DOXO, VP-16, CP, IFO és VCR) (101-103). Az Euro-EWING 99 protokollban minden beteg kezelése hat egyforma blokkal (VIDE) kezdődik, mely DOXO-t, VP-16-t, IFO-t és VCR-t tartalmaz. A hat blokkot a daganat műtéti megoldása követi, majd betegcsoport szerint további kemoterápia, irradiáció, illetve autológ őssejtátültetés következik (16. ábra).
33
EURO-EWING 99 M V I D E
V I D E
V I D E
V I D E
V I D E
V I D E
3
6
9
VIDE-blokk: VAI-blokk: VAC-blokk: ASCT
16. ábra
12
15
V A C
V A C
V A C
V A C
V A C
V A C
V A I
V A I
V A I
V A I
V A I
V A I
V A I
33
35
38
Ű T É T
1
V A I
18
V A I 22
A S C T
25
28
31
hetek
vincristin (VCR), doxorubicin, ifosphamid (IFO), etoposid VCR, IFO, actinomycin (AMD), cyclophosphamid VCR, AMD, cyclophosphamid autológ őssejt-átültetés
Az Euro-EWING 99 protokoll kezelési vázlata
A daganat helyi kezelése lehetőség szerint radikális sebészeti eltávolítás, valamint irradiáció. Az aktív kemoterápia befejezését követően betegeink rendszeres onkológiai gondozás alatt állnak. Az alapos betegvizsgálat, a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok elvégzésének célja az esetleges relapszus, másodlagos daganat, késői toxicitás mihamarabbi felfedezése, illetve a szükséges beavatkozások elvégzése (104-108).
5.1.4. Akut lymphoid leukemia 5.1.4.1. Betegek Magyarországon 1996. január 1. és 2002. december 31. között az Országos Gyermektumor Regiszter 502 új leukemiás gyermeket tartott nyilván. Ez évente 65-75 új beteget jelent. A betegszám évenkénti megoszlását a 17. ábra mutatja be.
34
94 100
83
77
80
73
67
54
54
60 40 20 0 1996
17. ábra
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Gyermekkori leukemiák abszolút számának évenkénti változása 1996-2002 között Magyarországon (n=502)
Az 502 új leukemiás eset közül 405 gyermeknél ALL-t, 79-nél akut myeloid leukémiát (AML), 15-nél krónikus myeloid leukemiát (CML), 1-nél differenciálatlan akut leukemiát diagnosztizáltunk, valamint két gyermek myelo-dysplasiás szindróma talaján kialakult myeloid leukemiában szenvedett. A 405 ALL-es gyermek közül 368-an részesültek az ALLBFM-95 protokoll szerinti kezelésben. A többiek egyéb okok miatt (életkor, új protokoll, érett B-sejtes immunológia) valamely más protokoll szerint kapták a kezelést. Ezen 368 gyermeknél a fiú – leány arány 1,27:1 (206 fiú és 162 leány), az átlagéletkor 6 év 4 hónap volt. A betegek megoszlását az egyes központokban a 18. ábra mutatja be.
35
80 71 70 59
60
54
50
43
41
40
36
30
24
21
20 10
9
10
18.ábra
b Szo m
Sze g
Péc s
Mi s k
d Ma
HP
SE2
SE1
r Deb
B et h
0
Az ALL-BFM-95 protokoll szerint kezeltek megoszlása központok szerint (n=368) (Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTE I.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad – Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTE Gyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky Kórház Gyermekosztálya)
5.1.4.2. Kezelés A gyermekkori ALL kezelésére 1996. január 1. és 2002. december 31. között az ALL-BFM95 protokollt használtuk. Az ALL kezelés során a döntő fejlődést a betegek osztályozása és ennek megfelelően a terápia intenzitásának megválasztása jelentette (109). Az ALL-BFM-95 protokoll szerint kezelt betegek rizikócsoportok szerinti megoszlását a 6. táblázat mutatja. 6. táblázat
Az ALL-BFM-95 protokoll szerint kezelt betegek rizikócsoportok szerinti megoszlása
alacsony rizikó (SR)
közepes rizikó (MR)
magas rizikó (HR)
110 beteg 110/368; 29,9%
210 beteg 210/368; 57,1%
48 beteg 48/368, 13,0%
36
A három kockázati csoport kezelése lényegében hasonlít, azonban intenzitásában különbözik (19. ábra).
ALL-BFM95/Áttekintés alacsony rizikó jó PRED válasz + fvs < 20 G/l 1 < kor < 6 non-
1
M
fiúk (36 hónap) fenntartó
2
leányok fenntartó Rt
közepes rizikó jó PRED válasz + fvs > 20 G/l + kor > 6 vagy kor < 1
1
M
MR-A
2
R
MR-B HLA-A,B,C HLA-DR,DQ,MLC
magas rizikó
Rt
TPL
rossz PRED 33. napon NR t(9;22) BCR/ABL t(4;11) MLL/AF4
1A
H R 1
H R 2
H R 3
H R 1
H R 2
H R 3
2
G-
hete 0
1
1
2
2
2
52
3
104
Rtg 1 év alatt KIR+ → 18 T-ALL → 12 HR → 12
Protokoll 1 és 1’:
prednisolon, vincristin (VCR), asparaginase (ASP), daunorubicin (DNR), cyclophosphamid (CP), cytarabin (Ara-C) és 6-mercaptopurin (6-MP)
Protokoll M
methotrexát (MTX) és 6-MP
Protokoll 2
dexamethason (DEXA), VCR, ASP, doxorubicin, CP, Ara-C és 6-thioguanin
HR1 blokk
DEXA, VCR, ASP, CP, MTX és Ara-C
HR2 blokk
DEXA, vinblastin, ASP, ifosphamid, MTX és DNR
HR3 blokk
DEXA, Ara-C, etoposid, ASP
Fenntartó kezelés:
6-MP és MTX
19. ábra
Az ALL-BFM-95 protokoll kezelési vázlata rizikócsoport szerint (6-MP: 6-mercaptopurin, Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, CP: cyclophosphamid, DEXA: dexamethason, DNR: daunorubicin, IFO: ifosphamid, MTX: methotrexát, VCR: vincristin, VP-16: etoposid)
A kezelésnek négy fő része van: az indukció, a konszolidáció, a reindukció és a fenntartó. Az indukciós kemoterápia (protokoll I) célja a remisszió elérése, időtartama kb. 9 hét. A kezelés
37
második része a konszolidáció, melynek célja a remisszió megerősítése és további 6-8 hónapos intenzív kezelést jelent. Az alacsony és közepes rizikójú betegek esetén a konszolidációs kezelés (protokoll M) nagy dózisú methotrexát (HD-MTX) 24 órás infúziójából áll 4 alkalommal, 2 hetente, folyamatos per os 6-MP adagolás mellett. A magas rizikójú betegek a kezelés ezen fázisában 5 napos kombinált blokkokat kapnak három hetenként. Három különböző blokkot (HR1, HR2 és HR3) kapnak kétszer egymás után. A harmadik rész a reindukciós fázis (protokoll II), amely a nevének megfelelően hasonlít az indukciós fázisra mind szerkezetében, mind a gyógyszerek kombinációjában. A komplex kezelés negyedik része a remisszió megtartása vagyis a betegség visszajöttének megakadályozása, ez az ún. fenntartó kezelés. A diagnózis napjától számított 2 évig kapnak citosztatikus kezelést a betegek, az alacsony rizikójú csoportba tartozó fiúk kivételével, akiket összesen 3 évig kezelünk. A kuratív ALL kezelésnek része a kp.ir.-i leukemia prevenciója intenzív intrathecalis és szisztémás kemoterápia révén, valamint egyes betegcsoportokban koponya besugárzással kiegészítve (110). Ha a diagnózis felállításakor már bizonyítható a kp.ir. érintettsége, akkor a profilaktikus kezelést további négy alkalommal történő intrathecalis gyógyszer beadásával, valamint terápiás koponya irradiációval egészítjük ki.
5.1.5. Statisztikai számítások A teljes túlélést (overall-survival, OS) a diagnózis felállításának első napja és a legutolsó kontroll (illetve exitus esetében a halál bekövetkeztének dátuma) között eltelt időből számoltuk. Az eseménymentes túlélést (event-free survival, EFS) a diagnózis felállításának első napja és valamely esemény (bármilyen okból bekövetkezett halál, az alapbetegség relapszusa, vagy második daganat megjelenése) bekövetkeztének időpontjáig eltelt időből kalkuláltuk. Az epidemiológiai vizsgálatoknál a statisztikai számításainkat a SPSS for Windows 10.0 statisztikai program segítségével végeztük. A kumulatív túlélési valószínűséget a Kaplan-Meier módszer szerint határoztuk meg. Az egyes betegcsoportok túlélése közötti különbségek vizsgálata log-rank teszttel történt. A p<0,05 valószínűségi szintet tekintettük szignifikánsnak.
38
5.2. Farmakogenetikai vizsgálatok 5.2.1. Osteosarcoma - MTHFR 5.2.1.1. Betegek 1991. január 1. és 2005. december 31. között, 66 OSC-val kezelt gyermeknél vizsgáltuk HDMTX kezelés és a toxicitás közötti összefüggéseket az MTHFR gén polimorfizmusainak függvényében. A fiú - lány 34:32 volt. Az áltag-életkor 13,6 évnek bizonyult (a legfiatalabb betegünk 5, a legidősebb 18 éves volt). Ezen 66 gyermek összesen 568 HD-MTX kezelésben részesült. A MTX-t 12 g/m2 adagban, 4 vagy 6 órás infúzióban kapták betegeink, Caleucovorin védelemben. 5.2.1.2. Kezelés OSC esetén is a primer tumorok kezelésében elsődleges maradt a sebészet, amíg a kemoterápia a tüneteket nem mutató metasztázisok kezelésében játszik döntő szerepet (111). Magyarországon a betegek kezelése a COSS-86 illetve COSS-96 (Cooperative Osteosaroma Study) protokoll szerint történt, ami neoadjuváns és adjuváns kemoterápiát, valamint radikális műtétet foglal magába (20. ábra) (112,113). A protokollban alkalmazott kemoterápiás szerek a következők: HD-MTX, DOXO, IFO, cisplatin, Carbo, VP-16.
alacsony rizikó
COSS-96
I P
M M A
közepes rizikó
A
M M I P
I P
O A P
M M
I P
M M A
M M I P
M M A
magas rizikó
C E
20. ábra
C E
C E
C E
C E
A COSS-96 protokoll átfogó ábrája (A: doxorubicin, CE: carboplatin+etoposid, IP: ifoszfamid+ciszplatin, M: methotrexát, OP: tumoreltávolító műtét)
39
5.2.1.3. Módszerek 5.2.1.3.1. DNS izolálás A DNS preparálás vénapunkcióval nyert, alvadás-gátolt, aszeptikus vérből „High Pure PCR Template Preparation Kit” (Roche) segítségével történt. A vér- és DNS-mintákat -20 oC-on tároltuk feldolgozásig. 5.2.1.3.2. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása Az izolált DNS mintából PCR-restrikciós fragmenthossz polimorfizmus (RFLP) módszerrel határoztuk meg az MTHFR gén C677T polimorfizmus genotípusát. A PCR amplifikáció az SNP-t közrefogó specifikus primerpárral történt. A reakció végtérfogata 50μl volt. A reakció elegy összetétele: 0,3-0,3μl MT1 és MT2 primerek, 200μM dNTP, 1,5mM MgCl2, 3,5U Taq DNS polimeráz (Fermentas). A alábbi oligonukleotid primer szekvenciákat alkalmaztuk a PCR során: 5’-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3’ (sense primer – MT1) és 5’- HEXAGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3’ (antisense primer – MT2). A PCR amplifikáció 7 perces 93 oC-os denaturálást követően 32 ciklusban történt: denaturáció 93 oC-on 1 percig, annealing 68 oC-on 1 perc 10 másodpercig, primer extensio 72 oC-on ugyancsak 1 perc 10 másodpercig. Végül a mintákat 5 percig 72 oC-on inkubáltuk. Az amplifikált PCR terméket HinfI restrikciós endonukleázzal 37 oC-on 4 óráig emésztettük: 10μl PCR termékhez 5U restrikciós enzimet, 2μl 10x puffert és 7,3μl desztillált vizet adva. Az így keletkezett termékek detektálása és méretük meghatározása ABI PRISM 310 genetikai analizátoron történt fluoreszcens kapilláris elektroforézis módszerrel. A kapott fragmentumok 198 bázispár (C allél), illetve 176 és 22 bázispár (T allél) hosszúságúak voltak (21. ábra).
40
emésztetlen termék
CC – vad típus
TT - homozigóta
CT - heterozigóta
TT - homozigóta
21. ábra
Az MTHFR gén C677T polimorfizmus PCR-RFLP vizsgálat eredménye
5.2.1.3.3. Az MTHFR A1298C genotípus meghatározása A DNS-ből PCR - RFLP módszerrel határoztuk meg a genotípust. A PCR amplifikáció az SNP-t közrefogó specifikus primerpárral történt. A reakció végtérfogata 50μl volt. A reakció elegy összetétele: 0,3-0,3μl MTA1 és MTA2 primerek, 200μM dNTP, 1,5 mM MgCl2, 3,5U Taq DNS polimeráz (Fermentas). A alábbi oligonukleotid primer szekvenciákat alkalmaztuk a PCR során: 5’-CAAGGAGGAGCTGCTGAAGA-3’ (sense primer – MTA1) és 5’-FAMCCACTCCAGCATCACTCACT-3’ (antisense primer – MTA2). A PCR amplifikáció 7 perces 93 oC-os denaturálást követően 32 ciklusban történt: denaturáció 93 oC-on 1 percig, annealing 68 oC-on 1 perc 10 másodpercig, primer extensio 72 oC-on ugyancsak 1 perc 10 másodpercig. Végül a mintákat 5 percig 72 oC-on inkubáltuk. Az amplifikált PCR terméket MboII restrikciós endonukleázzal 37 oC-on 1 óráig emésztettük: 10μl PCR termékhez 3U restrikciós enzimet, 2μl 10x puffert és 7,3μl desztillált vizet adva. Az így keletkezett termékek detektálása és méretük meghatározása ABI PRISM 310 genetikai analizátoron történt fluoreszcens kapilláris elektroforézis módszerrel. Az emésztetlen termék 124 bázispár
41
hosszúságú. A kapott fragmentumok 68 bázispár (A allél), illetve és 96 bázispár (C allél) hosszúságúak voltak (22. ábra)
emésztetlen termék
AA – vad típus
AC - heterozigóta
CC - homozigóta
AC - heterozigóta
22. ábra
Az MTHFR gén A1298C6 polimorfizmus PCR-RFLP vizsgálat eredménye
5.2.1.3.4. Toxicitási vizsgálatok A toxicitás vizsgálatához a MTX kezelés megkezdése előtt, a kezelést követő 2., illetve 7. napon végeztünk laboratóriumi mintavételeket. A májfunkciót a szérum glutamin piruvát transzamináz
(GPT)
és
szérum
gamma
glutamin
transzferáz
(GGT)
enzimek
meghatározásával vizsgáltuk. Hematológiai toxicitás megítéléséhez hemoglobin, fvs-, granulcyta- és thrombocytaszámot határoztunk meg. A toxicitási fokokat a NCI Common Toxicity Criteria (Version 2.0) alapján határoztunk meg (114), a Grade 3 és 4 szintű értékeket vettük érdemi toxicitásnak. Külön meghatároztuk a máj-, illetve hematológiai toxicitást.
42
5.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR 5.2.2.1. Betegek 1991. január 1. és 2007. december 31. között, 114 ALL miatt alacsony vagy közepes malignitású ágnak megfelelő kemoterápiában részesülő gyermeknél vizsgálatuk a HD-MTX kezelés és a toxicitás közötti összefüggéseket az MTHFR gén polimorfizmusainak függvényében. A fiú - lány arány 63:51 volt. Az áltag-életkor 6,15 évnek bizonyult (legfiatalabb betegünk 1,6, legidősebb 18 éves volt). Ezen 114 gyermek összesen 451 HDMTX kezelésben részesült. 5.2.2.2. Kezelés A fent nevezett betegek az ALL kezelési protokollok konszolidációs kezelési fázisában (protokoll M) (ld. 19. ábra) részesültek MTX kezelésben. A MTX adagja 2, illetve 5 g/m2 volt (immunológiai besorolásuktól, illetve kezelési protokolltól függően), melyet 24 órás infúzióban kaptak. A 24. órában intrathecalisan életkoruknak megfelelő adagban is kaptak MTX-t. A MTX infúzió megkezdésétől számított 42. órában Ca-leucovorin adagolását kezdtük meg.
5.2.2.3. Módszerek 5.2.2.3.1. DNS izolálás A 5.2.1.3.1. fejezetben leírtaknak megfelelően történt. 5.2.2.3.2. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása A 5.2.1.3.2. fejezetben leírtaknak megfelelően történt. 5.2.2.3.3. Az MTHFR A1298C genotípus meghatározása A 5.2.1.3.3. fejezetben leírtaknak megfelelően történt. 5.2.2.3.4. Toxicitási vizsgálatok A 5.2.1.3.4. fejezetben leírtaknak megfelelően történt.
43
5.2.3. Statisztikai számítások A polimorfizmus vizsgálatok statisztikai kiértékelésénél a NCSS&PASS 2004 programot használtuk. Egy- és többváltozós modellekben, lineáris és logisztikus regressziós statisztikai elemzéssel vizsgáltuk az MTX indukálta toxicitás és a genotípus közötti összefüggést. A kezelés okozta toxicitás esemény adjusztált relatív rizikóját (OR) és ennek 95%-os konfidencia intervallumait (95%CI) fejeztük ki, amelyek becslése a legjobban illeszthető regressziós modellből, a Wald-féle statisztika p<0,05 szignifikancia határérték alapján történt. A többváltozós elemzés segítségével figyelembe vettük olyan klinikai paraméterek hatását, mint az életkor, nem, a kezelési protokoll, infúziós idők, az MTX dózis, amelyek befolyásolhatják az MTX toxicitást.
44
6. Eredmények 6.1. Kiválasztott betegségek 6.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis A prezentációs tünetek megoszlását a 7. táblázatban foglaltuk össze. 7. táblázat
Prezentációs tünetek előfordulási gyakorisága gyermekkori LCH esetében (n=111) prezentációs tünet
esetszám
%
lokális duzzanat dermatitis láz lokális fájdalom nyirokcsomó megnagyobbodás hepatosplenomegalia otitis diabetes insipidus
46/111 34/111 19/111 18/111 18/111 18/111 14/111 9/111
41% 31% 17% 16% 16% 16% 13% 6%
A diagnózis minden esetben szövettani feldolgozáson alapult. 111 beteg közül 83 esetben a részletes patológiai lelet is rendelkezésünkre állt. A 83 eset közel 40%-ában (33/83) immunhisztokémia vizsgálat is történt. A különböző patológiai intézetek különféle jelöléseket használtak. A leggyakrabban vizsgált markerek közül három macrophag (S-100, CD68 és lizozim) és egy lymphoid (CD1a) marker volt. S-100 protein ellenes antitestet 22 esetben vizsgáltak, ebből 21 egyértelműen pozitív eredményt adott. A CD68 marker minden vizsgált esetben (14/14) pozitív eredményt adott. A lizozim antigén vizsgálata is erős pozitivitást igazolt (9/10). Az LCH sejtek legspecifikusabb markerének, a CD1a-nak expressziója
94%-osnak
bizonyult
(16/17).
Nyolcvanhárom
esetből
8-nál
elektronmikroszkópos feldolgozás is történt. A LCH stádium beosztása két csoportot különít el: a lokalizált és a disszeminált LCH-t. 38 gyermeknél igazoltunk lokalizált betegséget: 33 esetben egy csontra terjedt ki, 2-2 gyermeknél a bőrön csak egy csomó volt észlelhető, illetve csupán egy nyirokcsomó volt érintett,
valamint
egy
kisdednél
a
buccalis
nyálkahártyán
észlelt
elváltozásból
diagnosztizáltuk a LCH-t. A disszeminált LCH-t (n=73) további három alcsoportra osztottuk. „A csoport”: multifokális csontrendszeri előfordulás (n=34). „B csoport”: lágyrész érintettség csontrendszeri manifesztációval vagy anélkül és disszeminált szerv-infiltráció funkcióbeli 45
eltérések nélkül (n=13). C „csoport”: lágyrész és/vagy csontrendszeri érintettség, disszeminált szerv-infiltráció funkcióbeli eltérésekkel (máj-, tüdő, vagy csontvelő) (n=26) (8. táblázat) . 8. táblázat
A betegség kiterjedése a diagnózis felállításakor (n=111) kiterjedés lokalizált csont bőr nyirokcsomó buccalis nyálkahártya
esetszám
Disszeminált „A” csoport „B” csoport „C” csoport
%
33/111 2/111 2/111 1/111
30 % 1,5 % 1,5 % 1%
34/111 13/111 26/111
31% 12% 23%
A lokalizált elváltozások közül 22 esetben csupán sebészeti beavatkozásra került sor, 7 gyermeknél a műtétet helyi sugárkezelés követte, 5 gyermek csak irradiációban részesült. 2 gyermeknél intralézionális szteroid adagolásával sikerült remissziót elérni. A 111 gyermekből 75 részesült kemoterápiás kezelésben. A 38 lokalizált megbetegedésű között 4-en (4/38, 11%), míg a 73 disszeminált megbetegedésű között 40-en voltak 2 évnél fiatalabbak (40/73, 55%). 111 gyermek közül 16-nál (16/111, 14,4%) észleltük az alapbetegség recidíváját átlagosan 2,16±1,3 évvel a primer diagnózist követően. A recidivált betegek közül hárman lymphoma esetén alkalmazott kemoterápiát kaptak, mely hatására remissziót sikerült elérni. A 16 recidívált beteg közül csupán három gyermeket veszítettünk el. Egy gyermek recidívát követően autológ csontvelő transzplantáción esett át, azonban ezt követően alapbetegségének progressziója miatt exitált. Száztizenegy gyermekből a vizsgálat lezárásakor 97 élt. Az összes beteg (n=111) OS-e 5 évnél 87,8±3%, 10 és 20 évnél 86,6±3%, míg az EFS-e pedig 5 év múlva 74,8±4%, 10 és 20 év múlva 72,9±5% (23. ábra).
46
23. ábra
Az összes LCH-ban szenvedő eseménymentes túlélése (EFS)
gyermek
(n=111)
teljes-
(OS)
és
[OS: 5 éves 87,8±3%, 10 és 20 éves 86,6±3% EFS: 5 éves 74,8±4%, 10 és 20 éves 72,9±5%] Külön számoltuk a lokalizált és a disszeminált betegségben szenvedők túlélését. A lokalizált betegségűek (n=38) OS-e 100% 5, 10 és 20 év követési időnél, EFS-e ugyanezen időpontokban 94,6±4%. Disszeminált megbetegedésűeknél (n=73) az OS 81,3±5% 5 éves követési időnél és 79,3±5% 10 és 20 évnél, míg az EFS-ük 63,9±6% 5 éves követési időnél és 61,2±6% 10 és 20 évesnél (24. és 25. ábra). A minimális követési idő 3,5 év, a medián követési idő 10,98 év volt.
24. ábra
Teljes túlélés lokalizált (lok.) és disszeminált (dissz.) LCH esetén [lok. (n=38): 5, 10 és 20 éves: 100%, dissz. (n=73): 5 éves: 81,3±5%, 10 és 20 éves 79,3±5%; p=0,0039] 47
25. ábra
Eseménymentes túlélés lokalizált (lok.) és disszeminált (dissz.) LCH esetén [lok. (n=38): 5, 10 és 20 éves: 94,6±5%. dissz. (n=73): 5 éves: 63,9±6%10 és 20 éves 61,2±6%; p=0,006]
A fenti 20 éves periódusban 14 gyermeket veszítettünk el: 9 esetben az alapbetegség progressziója (ebből három esetben relapszust követően) okozta a halált. Két gyermeket a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szeptikus periódusban, egyet fulmináns varicella következtében veszítettünk el, egy másik gyermek tüdő emphysemában, tumormentesen, illetve egy toxikus májelégtelenségben halt meg.
6.1.2. Non-Hodgkin lymphoma A 230 gyermek közül I. stádiumú betegsége volt 28-nak (12%), II. stádiumú 65-nek (28%), 92 gyermeknél (40%) III. stádiumot, valamint 45-nél (20%) IV. stádiumot igazoltunk. A betegek 33%-ában (75/230) hasi, 23%-ánál (52/230) mellkasi, 23%-ánál (54/230) pedig fejnyak régióban lévő nyirokcsomóból indult ki a betegség. 10%-ban (23/230) valamely egyéb perifériás (pl: axilláris, inguinalis) nyirokcsomóból, illetve 11%-ban (26/230) egyéb lokalizációból (pl. bőr, csont) indult ki a NHL. Betegeink közül 91-en (39%) a LB/T-NHL, 108-an (47%) a B-NHL és 31-en (14%) az ALCL csoportba tartoztak. Ezen csoportokon belüli stádium beosztást, a betegség kiindulását, a kezelési és a túlélési eredményeket a 9. táblázatban foglaltuk össze.
48
9. táblázat
A NHL-s beteg terápiás csoportokon belüli stádium, lokalizáció szerinti megoszlása és a kezelési eredmények LB/T-NHL (n=91)
B-NHL (n=108)
ALCL (n=31)
Stádium beosztás I.st. II.st. III.st. IV.st.
8 17 44 22
15 41 34 18
5 7 14 5
28 65 92 45
12% 28% 40% 20%
Betegség lokalizációja has mellkas fej, nyak perifériás nyirokcsomó egyéb
14 35 18 12 12
50 13 28 6 11
11 4 8 5 4
75 52 54 23 26
32% 22% 23% 10% 11%
Első komplett remisszió
63
88
23
Relapszus lokális csontvelő csontvelő+kp.ir. kp.ir.
16 6 6 2 2
7 4 3 -
5 4 1 -
28 14 10 2 2
12% 6% 4% 1% 1%
Másodlagos daganat
1
-
1
2
1%
Halálokok szepszis relapszus rezisztens betegség toxicitás transzplantációval összefüggő másodlagos daganat
25 6 11 3 3 1 1
18 9 2 5 2 -
6 2 2 1 1
49 17 15 8 3 3 2
21% 8% 7% 3% 1% 1% 1%
71,6%±5% 68,7%±5%
82,7%±4% 81,1%±4%
80,3%±7% 73,9%±8%
Túlélési eredmények 5-éves OS 5-éves EFS
Összesen (n=230)
174
76%
77,8%±3% 75,1%±3%
(ALCL: anaplasztikus nagysejtes lymphoma, B-NHL: Burkitt lymphoma, EFS: eseménymentes túlélés kp.ir.: központi idegrendszer, LB/T: limfoblasztos és T-sejtes, NHL: non-Hogkin lymphoma, OS: teljes túlélés)
A 230 gyermek közül 28-nál (12%) észleltük az alapbetegség relapszusát átlagban 12±8 hónappal a primer diagnózis felállítását követően. Ezen 28 gyermek közül 21-et (75%) elveszítettünk, öten komplett remisszióban vannak és további két gyermek a vizsgálat lezárásakor is aktív kemoterápiás kezelés alatt állt. A 28 beteg közül 16-an az I. (16/91, 49
18%), 7-en a II. (7/108, 6%) és 5-en a III. terápiás csoportba (5/31, 16%) tartoztak. Két gyermeknél másodlagos daganat (AML) megjelenését észleltük. Betegeink közül 16-an estek át autológ őssejt átültetésen. A transzplantáció indikációja nyolc esetben a primer kezelés befejezése után is észlelhető maradvány tumor, további nyolc esetben pedig az alapbetegség relapszusa volt. Ezen 16 gyermek közül kettőnél a sikeres autológ átültetés után észlelt újabb relapszus miatt allogén őssejt átültetésre került sor. Egyiküket a transzplantáció következtében elveszítettük, míg a másik gyermek újabb recidíva miatt a vizsgálat lezárásakor is aktív kemoterápia alatt állt. A transzplantált betegeink közül tízen a vizsgálat lezárásakor is éltek 2 év 5 hónap átlag követési idő után, négyen a transzplantációt követően alapbetegségük progressziója miatt haltak meg, illetve két gyermeket a transzplantációval összefüggésben lévő szövődmény következtében veszítettünk el. A fenti időszakban a II. terápiás csoportba tartozó betegek közül 9 esetben végeztünk CD20 ellenes antitesttel (rituximab) immunterápiát. A kezelés indikációja négy betegnél alapbetegségének relapszusa volt, 3 esetben tumor reziduum volt kimutatható a primer kemoterápia után, illetve két gyermeknél progrediáló betegségről volt szó. A rituximabot 375 mg/m2 dózisban alkalmaztuk, átlagosan betegenként 4,3-szor (3-7x). Két esetben monoterápiaként adtuk a rituximabot, míg 7 esetben kemoterápiával kombinálva. Szignifikáns mellékhatást nem észleltünk. Kilenc beteg közül heten autológ csontvelő átültetésen is átestek. Ezen kilenc gyermek közül 7-en a vizsgálat lezárásakor is éltek (5 beteg komplett, 2 beteg pedig részleges remisszióban), két gyermeket tumor progresszióban elveszítettünk. A 230 betegből a vizsgálat lezárásakor 179 komplett remisszióban volt átlagosan 6 év követési idő után. Negyvenkilenc gyermeket veszítettünk el, közülük 9-et primer kezelés ellenére progrediáló betegség miatt, 15-öt relapszust követően alapbetegségük progressziója miatt. Két gyermeknél másodlagos daganatként AML jelentkezett, azonban az ismételt kemoterápia ellenére meghaltak. Három gyermeket veszítettünk el őssejt átültetést követően (1 progesszió, 2 toxicitás). Szeptikus szövődmény miatt 17, kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható toxicitás miatt 3 gyermek halt meg. Az összes beteg 5 és 10 éves OS-e 77,8%±3%, EFS-e 75,1%±3% (26. ábra).
50
26. ábra
Az összes NHL-ban szenvedő gyermek (n=230) teljes- (OS) és eseménymentes túlélése (EFS) [OS: 5 és 10 éves 77,8%±3%, EFS: 5 és 10 éves 75,1%±3%]
A vizsgált 15 éves periódust három részre bontva az összes beteg 5 és 10 éves OS-e az első öt évben 74,1%±6%, a középső öt évben 73,7%±5%, míg a legutóbbi öt évben 83,3%±4% (27.ábra). A primer kemoterápia alatti halálozás az utóbbi 5 évben a korábbi 10%-ról 3%-ra csökkent.
27. ábra
A NHL-s betegek (n=230) teljes túlélése (OS) ötéves periódusok szerint [OS: 5 és 10 éves 1990-1994: 74,1±6%, 1995-1999: 73,7±5%, 2000-2004: 83,3±4%; p=0,1825] 51
Az I., II. és III. terápiás csoportban az 5 és 10 éves OS 71,6%±5%, 82,7%±4%, 80,3%±7% és az EFS 68,7%±5%, 81,1%±4%, 73,9%±8%. A legnagyobb betegcsoportban, vagyis a II. terápiás csoportban az 5 és 10 éves OS és EFS a különböző stádiumú betegeknél szignifikánsan különbözőnek bizonyult (OS: 100%, 92,2%±4%, 75,7%±8% és 59,3%±12% az I., II., III. és IV. stádiumban (p=0,0022); EFS: 100%, 89,7%±5%, 73,5%±8% és 60,0%±12% az I., II., III. és IV. stádiumban (p=0,0048) (28. ábra).
28. ábra
A II. terápiás csoportba tartozó NHL betegek (n=108) teljes túlélése (OS) [OS: 5 és 10 éves IV.st.:59,3±12%; p=0,0022]
I.st.:100%,
52
II.st.:92,2±4%,
III.st.:75,7±8%,
6.1.3. Ewing sarcoma
Az első tünetek és a definitív diagnózis felállítása között eltelt idő átlagosan 4,5 hónap volt. Említésre méltó, hogy 9 gyermeknél ez az idő meghaladta a 10 hónapot. A 88 beteg közül 80-nál részletes anamnézis állt rendelkezésünkre, ennek megfelelően felmértük a prezentációs tünetek gyakoriságát (10. táblázat). A két leggyakoribb prezentációs tünet a lokális fájdalom (53/80) és duzzanat (44/80) voltak. A rosszindulatú megbetegedéshez gyakran társuló egyéb tünetek és jelek is előfordultak: láz 11 esetben, jelentős testsúlycsökkenés 8 esetben. 6 esetben patológiás törés kapcsán derült fény a betegségre és további 6 esetben a gyermeknél jelentős mozgáskorlátozottság volt észlelhető.
10. táblázat
A EWS-s betegek prezentációs tünetei (n=80)
prezentációs tünet lokális fájdalom lokális duzzanat láz fogyás mozgáskorlátozottság patológiás törés
esetszám
%
53/80 44/80 11/80 8/80 6/80 6/80
66 55 148 10 7,5 7,5
A lokalizációt figyelembe véve három csoportot különböztettünk meg: valamelyik hosszú csöves csontra, a csípő régióra, illetve egyéb területre lokalizálódó betegség (11. táblázat). 88 betegből 38 esetében hosszú csöves csontra lokalizálódott a megbetegedés (15 femur, 10 fibula, 7 humerus, 5 tibia, 1 radius), 29 gyermekben a EWS a csípő tájékról indult ki és 21 esetben valamely egyéb testtájékról (8 mellkas, 5 scapula régió, 4 gerinc, 1 clavicula, 1 izom, 1 mandibula és 1 koponyacsont). A 88 betegből 20 esetben (20/88, 23%) extraossealis kiindulású volt a EWS.
53
11. táblázat
A EWS lokalizációja a diagnózis felállításakor (n=88)
lokalizáció
esetszám
%
hosszú csöves csont femur fibula tibia humerus radius
38/88 15/38 10/38 5/38 7/38 1/38
43%
csípőrégió
29/88
33%
egyéb régió mellkas scapula gerinc mandibula clavicula koponyacsont izom
21/88 8/21 5/21 4/21 1/21 1/21 1/21 1/21
24%
A betegeink 33%-ában (29/88) már a diagnózis felállításakor áttétek voltak kimutathatóak (soliter vagy multiplex tüdő, multiplex csontrendszeri, lokális nyirokcsomó és diffúz csontvelői áttétek). A betegek közel háromnegyede (65/88, 74%) részesült lokális, illetve szükség esetén a relapszusnak megfelelő helyen irradiációs kezelésben az adott protokollnak megfelelő dózisban (23-52 Gy). 42 gyermeknél radikális műtéttel sikerült a daganatot eltávolítani, 5 esetben szubtotális volt a tumor abláció, 41 esetben nem történt műtét. Ezen 41 gyermek közül 8-nál a daganat inoperábilisnak bizonyult még a kemo- és irradiációs kezelést követően is, 23 esetben a definitív műtétet megelőző felmérő vizsgálatok alapján a tumor nem mutatott aktivitást, 8 gyermeket még a tervezett műtét előtt elveszítettünk, 1 gyermeknél a meglévő tüdő metasztázisok kontraindikálták a végtag amputációs műtétjét, illetve 1 esetben a szülők az onkológiai kezelést megszakították és alternatív kezelési megoldásra tértek át.
54
A fent nevezett időszakban három kemoterápiás protokollt alkalmaztunk Magyarországon a EWS-s gyermekek kezelésére. Huszonheten a CWS, 37-en az EICESS/CESS és 24-en az 1999. decembere óta használt Euro-EWING 99 protokollnak megfelelően kapták kezelésüket. A 27 CWS kezelésű beteg közül 11-nek (41%, 11/27) volt a diagnózis felállításakor már metasztázisa. A 37 EICESS/CESS protokollal kezelt betegből csupán 6-nél (16%, 6/37), míg az Euro-EWING 99 protokoll szerint kezeltek felénél (50%, 12/24) a kezelés megkezdése előtt már metasztázisok voltak kimutathatóak. A 88 beteg 38%-ánál (33/88) észleltünk recidívát átlagosan 22,4 hónappal a primer diagnózis felállítása után. A 88 betegből 43-at (49%, 43/88) veszítettünk el átlagosan 23,5 hónappal a diagnózis felállítását követően. 32 gyermek alapbetegségének progressziója miatt halt meg, 10 gyermeket a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szövődmény és 1 gyermeket a másodlagos daganat következtében veszítettünk el. A 88 betegből 11-nél autológ csontvelő átültetésre került sor. 7 gyermek közülük a vizsgálat lezárásakor is komplett remisszióban volt, 4 gyermeket a transzplantációt követően az alapbetegség progressziója miatt elveszítettünk. Transzplantációval összefüggésbe hozható haláleset nem volt. Egy leánynál észleltünk másodlagos tumort, a EWS kezelésének befejezését követően 27 hónappal AML-ja jelentkezett, mely következtében a gyermeket elveszítettük. A 88 betegből 45 (45/88, 51%) a vizsgálat lezárásakor is élt, az átlagos követési idő 28,6 hónap volt. Az összes beteg OS-e 5 évnél 48,1±6% és 10 évnél 42,9±6%, EFS-e pedig 42,4±6% mind 5, mind 10 évnél (29. ábra).
55
29. ábra
Az összes EWS-ban szenvedő gyermek (n=88) teljes- (OS) és eseménymentes túlélése (EFS) [OS: 5 éves: 48,1±6% és 10 éves 42,9±6%, EFS: 5 és 10 éves 42,4±6%]
A metasztázissal rendelkező betegek 5 és 8 éves túlélése egyaránt 19,9±9%, a leghosszabb követési idő 8,6 év. A metasztázis nélküliek 5 éves túlélése 60,2±7%, míg a 10 éves 52,8±8%. A metasztázissal rendelkező és nem metasztatikus betegek túlélése közötti különbség szignifikáns (p=0,0002) (30. ábra).
30. ábra
EWS-s betegek teljes túlélése metasztatikus és nem metasztatikus megbetegedések esetén [nem metaszt. (n=59): 5 éves: 60,2±7%, 10 éves 52,8±8%; metaszt. (n=29): 5 és 8 éves: 19,9±9%; (p=0,0002)]
56
A EWS primer lokalizációjának megfelelően három csoportba soroltuk betegeinket. A hosszú csöves csontot érintő betegség esetén az 5 éves túlélés 56,5±9%, a 10 éves 51,3±9%. A csípő régióra lokalizált betegségben az 5 és 10 éves túlélés 35,1±9%. Ugyanakkor az egyéb régiót érintő Ewing sarcoma esetén az 5 éves túlélés 48,8±14%, és a 10 éves 36.6±15%. A fenti különbség statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak (p=0,0937) (31. ábra).
31. ábra
EWS-s betegek teljes túlélése lokalizáció szerint [hosszú csöves csont (n=38): 5 éves 56,5±9%, 10 éves: 51,3±9%; egyéb (n=21): 5 éves 48,8±14%, 8 éves 36,6±15%; csípő tájék (n=29): 5 és 10 éves túlélés 35,1±9%; (p=0,0937)]
A CWS protokollokkal kezelt gyermekek 5 éves OS-e 37,1±10%. Az EICESS/CESS protokollal kezelt betegek 5 és 10 éves OS-e egyaránt 59,3±8% volt. Az Euro-Ewing 99-es protokoll szerint kezelt betegeknél a követési idő lényegesen rövidebb (átlagosan: 32,3 hónap, a leghosszabb követési idő 51,2 hónap), a 4 éves OS-e 45,9±12%. A 29 primeren metasztatikus megbetegedésű gyermek közül 20-at veszítettünk el, 8-an remisszióban voltak és 1 gyermek a vizsgálat lezárásakor is aktív kezelés alatt állt. Az 59 non-metasztatikus megbetegedésű gyermek közül 23-at veszítettünk el, 36-an a vizsgálat lezárásakor is éltek (12. táblázat).
57
12. táblázat
A EWS-s betegek primer áttétei, valamint klinikai állapotuk (n=88)
esetszám non-metasztatikus remisszió stabil állapot-aktív kezelés exit
59/88 35/59 1/59 23/59
progresszió infekció, sepsis másodlagos tumor
% 67%
19/23 3/23 1/23
metasztatikus remisszió stabil állapot-aktív kezelés exit
29/88 8/29 1/29 20/29
progresszió infekció, sepsis vérzés
33%
13/20 5/20 2/20
Recidívált 33 betegből a vizsgálat lezárásakor 3 komplett remisszióban volt, 2 gyermek aktív kezelés alatt állt, azonban 28 gyermeket recidívát követően elveszítettünk. Megvizsgáltuk a kezelési protokollok eredményeit metasztatikus és nem metasztatikus betegség függvényében. A nem metasztatikus megbetegedésűek 5 éves kumulatív túlélési valószínűsége a CWS protokollal kezeltek esetében 58,9±13%, az EICESS/CESS protokoll esetén 61,1±9%. Euro-EWING 99 protokollnál még nem értük el az 5 éves követési időt, így 4 évnél a OS 65,2±17%. A CWS szerint kezelt, primer metasztatikus megbetegedésűek (n=11) közül 9-et elveszítettünk, a két túlélő követési ideje még nem éri el az öt évet. Az EICESS/CESS szerint kezelt 6 metasztatikus megbetegedésű gyermek közül három a vizsgálat lezárásakor is élt, és a leghosszabb követési idő 104 hónap. Euro-EWING 99 szerint kezeltek kétharmada (8/12) meghalt, a három túlélő leghosszabb követési ideje a vizsgálat elvégzésekor alig haladta meg a két évet.
58
6.1.4. Akut lymphoid leukemia A 368 beteget a protokoll szerinti 3 kockázati csoportba soroltuk be (4. táblázat). Az alacsony rizikójú csoportba 110 gyermek került (110/368, 30%), a közepes rizikójú csoportba 210-en (211/368, 57%) és a magas rizikójú csoportba 48-an (48/368, 13%) jutottak (13. táblázat). A sejtfelszíni markerekkel történt meghatározások alapján az esetek 74%-a (272/368) a jóprognózisú pre-B sejtes common ALL csoportba tartozott, 14% (52/368) T-sejtes, 5% (18/368) bifenotípusos, 4% (13/368) pro-B sejtes, 1% (3/368) differenciálatlan őssejtekből indult ki, valamint 3%-ban (10/368) sikertelen volt az immun fenotipizálás. Az indukciós kezelést követően a betegek 93,2%-a (343/368) jutott komplett hematológiai remisszióba. Az indukciós kezelés alatt meghalt 25 gyermek közül 5-nek (5/368, 1,4%) a leukemiája az alkalmazott kemoterápiára rezisztens volt, további 20-at a kezeléssel összefüggésbe hozható szövődmény kapcsán veszítettünk el; közülük 2 (2/110, 2,7%) az SR, 13 (13/210, 6,2%) az MR és 4 (4/48, 8,7%) a HR csoportba tartozott. A 343 komplett remissziót elért gyermek közül 290 a vizsgálat lezárásakor is élt. Közülük 18-an recidívát követően (3 SR, 13 MR és 2 HR beteg). Komplett remisszió elérése után 53 (53/368, 14,4%) gyermeket veszítettünk el, közülük 36-ot (36/368, 9,8%) recidívát követően, alapbetegségük progressziója miatt, míg 17-et (17/368, 4,6%) a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szövődmény következtében. Az SR csoportban 6 gyermeknél izolált csv-i recidívát észleltünk. Az MR csoportban 33, a HR csoportban 14 recidívát észleltünk. Egy MR csoportba tartozó fiúnál másodlagos tumor (Hodgkin-kór) jelentkezett közel három évvel a primer diagnózis felállítása után. Az indukciós kezelés eredményeit és a relapszusokat a 13. táblázatban foglaltuk össze.
59
13. táblázat
Az ALL-BFM-95 protokollal kezelt betegek kezelési eredményei rizikócsoport beosztás szerint (n=368)
INDUKCIÓS EREDMÉNYEK SR MR HR
Rizikó csoport
Összes
Betegek
100%
110
100%
210
100%
48
100%
368
CR
97,3%
107
93,8%
197
81,3%
39
93,2%
343
Indukciós halál Nem reagáló
2,7% -
3 -
6,2% -
13 -
8,7% 10,9%
4 5
5,4% 1,4%
20 5
REMISSZIÓS ÁLLAPOT ÉS RELAPSZUSOK Rizikó csoport
SR
MR
HR
Összes
Betegek
97,3%
107
93,8%
197
81,3%
39
93,2%
343
CR CR1 CR non1 PR
91,9% 89,1% 1,8% 0,9%
101 98 2 1
80,1% 73,8% 5,2% 1%
168 155 11 2
43,8% 39,6% 4,2% -
21 19 2 -
78,8% 73,9% 4,1% 0,8%
290 272 15 3
Csv relapszus Kp.ir. relapszus Here relapszus Csv+kp.ir.relap. Csv+here relapszus Egyéb relapszus
5,5% 0,9% -
6 1 -
10% 1% 1,9% 1,4% 1,4%
21 2 4 3 3
16,6% 4% 4,2% 4,2%
8 2 2 2
9,5% 1,1% 1,9% 0,8% 1,4%
35 4 7 3 5
Halál CCR-ben LFU Sec. malignitás
1,8% -
2 0
4,3% 0,5%
9 1
12,5% -
6 -
4,6%
17 1
0,3%
[SR: alacsony rizikó, MR: közepes rizikó, HR: magas rizikó, CR: komplett remisszió, CR1: első komplett remisszió, CR non1: nem első komplett remisszió, PR: parciális remisszió, Csv: csontvelő, kp.ir.: központi idegrendszer, CCR: komplett klinikai remisszió, LFU: követés számára elveszett, Sec.: másodlagos]
368 betegből 290 a vizsgálat lezárásakor is élt. Az összes beteg (n=368) 1 éves OS-e 87,2±2%, az 5 éves 78,5±2%. Az EFS-e ugyanezen követési időknél 85,3±2% és 72,7±2% (32. ábra).
60
32. ábra
Az ALL-es betegek (n=368) teljes- (OS) és eseménymentes túlélése (EFS) [OS: 1 éves: 87,2±2%, 3 éves: 80,8±2% és 5 éves: 78,5±2%; EFS: 1 éves: 85,3±2%, 3 éves: 75,4±2% és 5 éves: 72,7±2%]
Az SR csoportban az 1 éves OS 96,4±2%, az 5 éves 93,2±2%. Az MR csoportban az 1 éves OS 87,2±2%, az 5 éves OS 78,4±3%, míg a HR csoportban ugyanezen időpontokban az OS 66,0±7% és 44,5±7% (33. ábra). A három csoport közötti különbség szignifikáns (p=0,0001). Az SR csoportban az EFS 1 évnél 96,4±2%, 5 évnél 87,6±3%, a MR csoportban 85,8±2%, illetve 72,1±3%, a HR csoportban 57,5±7%, és 40,0±7% (p=0,0001).
33. ábra
Összes ALL-es beteg (n=368) teljes túlélése rizikó csoport szerint [SR: 1 éves: 96,4±28%, 3 éves: 95,5±2% és 5 éves: 93,2±2%; MR: 1 éves: 87,2±2%, 3 éves: 81,2±3% és 5 éves: 78,4±3%;
HR: 1 éves: 66,0±7%, 3 éves: 46,8±7% és 5 éves: 44,7±7%; p=0,0000] 61
6.2. Farmakogenetikai vizsgálatok 6.2.1. Osteosarcoma - MTHFR A 66 OSC miatt HD-MTX kezelésben részesülő gyermek genetikai és toxicitási adatait a 14. táblázatban ismertetjük. A 66 beteg esetében a fiúk - lányok aránya 34:32 volt. Az átlagos életkor 13,6 év; 5-18 év között változott. Három életkori kategóriát hoztunk létre a.) az alsó quartilis (<10 év), b.) a két középső quartilis (11-15 év), illetve c.) a felső quartilis (>16 év) csoport. A betegek MTHFR C677T genotípus szerinti megoszlása a következő: CC (vad): 25/66 (38%), CT (heterozigóta): 28/66 (42%), TT (homozigóta): 13/66 (20%). Az A1298C genotípus szerinti megoszlás: AA (vad): 31/66 (47%), AC (heterozigóta): 26/66 (39%), CC (homozigóta): 9/66 (14%). Összesen 568 HD-MTX kezelésben részesült a fent említett 66 beteg. A COSS-96 protokoll bevezetésekor a MTX-ot 4 órás folyamatos infúzió formájában adagoltuk, majd súlyos akut mellékhatások (hányás) miatt az infúzió időtartamát 6 órára terjesztettük ki. Negyvennyolc beteg az összes tervezett MTX kezelést megkapta, 12 esetben minden második MTX adagot toxikus mellékhatások miatt kihagytuk, illetve 11 beteg esetében, szintén toxicitás miatt a 12 g/m2 dózist 8 g/m2-re csökkentettük. Az 568 MTX kezelés közül 564 esetben álltak rendelkezésre laboratóriumi vizsgálati eredmények a máj- és/vagy hematológiai toxicitás megítéléséhez. Az adatok statisztikai értékeléséhez szükség volt a változók számának csökkentésére (MTX dózis: 8 vagy 12 g/m2, illetve infúzió hossza 4, illetve 6 óra), ezért a továbbiakban hányadosukat, az ún. infúziós dózis rátát számoltuk ki, amelynek alapján a betegeket alacsony, (1,33) közepes, (2,0), illetve magas (3,0) g/m2/óra dózis rátájú csoportba osztottuk. A lehetséges kumulatív toxicitások értékeléséhez az alkalmazott ciklusok számát is figyelembe vettük: Az alkalmazott medián ciklusszám 5 volt, ennek alapján a betegeket dichotomizáltuk (<5, illetve >5 ciklus) korai, valamint késői kezelési fázisú kezelésre osztottuk.
62
14. táblázat Az OSC-s betegek jellemzői (A) és kezelési adatai (B) A) Összes beteg Nem Fiú Lány Életkor - medián év (határértékek) Fiú Lány Életkori kategóriák <10 év ( alsó quartilis a, 123 ciklus) 11-16 év (középső quartilis, 299 ciklus) >16 év (felső quartilis, 138 ciklus) MTHFR C677T genotípus CC (vad típus) CT (heterozigóta) TT (homozigóta variáns) MTHFR A1298C genotípus AA (vad típus) AC (heterozigóta) CC (homozigóta variáns) B) Nagy dózisú MTX kezelések száma
n (%) 66 (100) 34 (52) 32 (48) 13,6 (5-18) 13,6 (5-17) 13,8 (8-18)
15 (23) 36 (54) 15 (23) 25 (38) 28 (42) 13 (20) 31 (47) 26 (39) 9 (14) 568 (100)
Protokoll típusa COSS-86 COSS-96
152 (27) 416 (73)
MTX infúziós dózis ráta Alacsony (1,33 g/m2/h) Közepes (2 g/m2/h) Magas (3 g/m2/h)
54 (10) 406 (71) 108 (19)
Kezelés fázisa Korai fázis (1 –5 ciklus) Késői fázis ( > 5 ciklus)
314 (55) 254 (45)
Toxicitási adatok Nincs semmiféle toxicitás Csak hepatotoxicitás Csak hematotoxicitás A toxicitási adatok nem dokumentáltak
209 (37) 243 (43) 49 (9) 4 (1)
a.) Quartilis csoportosítás: az egyéni kezeléseket a beteg kora szerint sorba raktuk, quartilist számoltunk, és ennek megfelelően a korhatárokat megállapítottuk. A quartilis határokat úgy határoztuk meg, hogy egy beteg kezelései egy csoportba kerüljenek
63
Logisztikus regressziós analízist alkalmazva megállapítottuk, hogy a protokoll típusa (COSS86, COSS-96) erősen szignifikáns összefüggést mutatott a toxicitással. Ez az összefüggés az infúziós idő, az életkor és az elérhető ciklusszám két protokoll közötti eltéréseiből adódott, amely paramétereket a továbbiakban amúgy is vizsgáltuk, ezért a protokoll típusa nem szerepel a változók között. A nem és az MTHFR genotípusok megoszlása közötti összefüggést chi2 próbával vizsgáltuk és mindkét polimorfizmus esetén erős szignifikáns összefüggés (p = 10-7) állapítottunk meg, ezért a statisztikai értékeléseket külön végeztük a fiú és a leány betegek esetében. Előzetes univariáns analízist végezve megállapítottuk, hogy a toxicitás kialakulását szignifikánsan befolyásolja a két vizsgált MTHFR polimorfizmus, a betegek életkora (három életkori csoport), a kezelés fázis hossza (korai, illetve késői fázisú kezelés) és kevéssé az infúziós dózis ráta. A két polimorfizmus egyváltozós értékelése ko-domináns modell esetében mindkét lókuszon, emellett a C677T esetében a recesszív (CC+CT vs. TT), az A1298C esetében pedig domináns (AA vs. AC + CC) fenotípusos csoportosításokban is szignifikáns összefüggést mutatott a toxicitás rizikóval. E számos szignifikáns paraméter egymástól független hatásainak értékelésére multivariáns logisztikus regressziós analízist alkalmaztunk, nemek szerinti bontásban, illetve nemre összevontan. (15. táblázat). A modell további egyszerűsítése céljából a genetikai adatokat az univariáns elemzések értékelése alapján dichotomizáltuk, az MTHFR C677T polimorfizmus esetében a recesszív modellt, az A1298C esetében pedig a domináns modellt alkalmazva. A genotípus - toxicitás analízise nemek szerinti bontásban A multivariáns regressziós modell szerint az MTHFR 677TT genotípus védőhatást fejtett ki, ugyanakkor a 1298AC+CC genotípusok prediszponáltak a hematológiai toxicitás kialakulására a fiú betegek esetében: OR(95%CI) = 0,14(0,04-0,5) és 3,1(1,39-6,9). Ezzel ellentétben a májtoxicitás szempontjából a TT genotípus fokozott rizikót jelentett mindkét nem esetében: OR(95%CI) = 2,83(1,51-5,3) és 9,0(1,17-7,0), míg a 1298AC+CC genotípusok esetében a májtoxicitás kialakulásának rizikója alacsonyabb volt: OR(95%CI) = 0,33(0,19-0,56) a fiúk és 0,37(0,18-0,74) a lányok esetében.
64
65 NS
NS 0,37(0,18÷0,74)
NS 3,1(1,39÷6,9)
NS NS
0,67(0,46÷0,97)
NS
0,39(0,26÷0,58)
1,59(1,10÷2,28)
NS 1,74(1,10÷2,81)
0,56(0,43÷0,75)
2,46(1,46÷4,17)
0,58(0,40÷0,84)
NS
0,64(0,48÷0,84)
NS
0,32(0,16÷0,67)
NS
NS
NS 0,56(0,33÷0,95)
NS
NS
NS 0,33(0,19÷0,56)
0,69(0,47÷0,98)
0,53(0,32÷0,87)
2,83(1,51÷5,3)
NS
0,45(0,27÷0,77)
NS
NS
NS
Fiú
9,0(1,17÷70)
NS
NS
Lány
NS
NS
NS 0,14(0,04÷0,5)
NS
NS NS
NS
NS
Fiú
Hepatotoxicitás
*Kor quartilis és dózis ráta: ordinális változók; Kezelési fázis: nominális változó, referencia= korai fázis); MTHFR 677: TT vs CT+CC; MTHFR 1298: AC+CC vs AA p<0.05, p<0.01, p<0.005, p<0.0001
MODELL 2 Kor quartilis Dózis ráta Kezelési fázis MTHFR 1298
MODELL 1 Kor quartilis Dózis ráta Kezelési fázis MTHFR 677
B) Nemre összevontan
MODELL 2 Kor quartilis Dózis ráta Kezelési fázis MTHFR 1298
MODELL 1 Kor quartilis Dózis ráta Kezelési fázis MTHFR 677
A) Nemre bontva
Lány
Hematotoxicitás
HD-MTX okozta toxicitások több-modelles multivariáns analízise OSC-s gyermekekben OR(95%CI)
Adjusztáló változók*
15. táblázat
A nemektől független összevont kiértékelés esetén is azt találtuk, hogy a 677TT genotípus védő hatást jelentett a hematológiai toxicitással szemben, OR(95%CI) = 0,32(0,16-0,67), ugyanakkor fokozott rizikót jelentett a májtoxicitás kialakulására OR(95%CI) = 2,46(1,464,17). Ezzel szemben a MTHFR 1298C allél fokozott rizikót jelent a hematológiai OR(95%CI) = 1,74(1,10-2,81) és csökkent rizikót a hepatotoxicitással szemben OR(95%CI) = 0,39(0,26-0,58). Az egyéb változók, a genotípus és a toxicitás kapcsolata Az egyéb változók, kovariánsok (kor, infúziós dózis ráta, korai ill. késői kezelési fázis) hatásának vizsgálatakor azt találtuk, hogy ezek hatása a vizsgált géntől, illetve a nemek szerinti vagy az összevont analízistől függetlenül érvényesült. Általánosságban a kor protektív faktor volt a májtoxicitás kialakulására, a különböző modellekben ugyanakkor nem befolyásolta a hematológiai toxicitást. Az infúziós dózis ráta nem befolyásolta szignifikánsan a MTX toxicitás kialakulását. A kezelés fázisa önmagában mintegy felére csökkentette a májtoxicitás rizikóját OR(95%CI) = 0,45 (0,27-0,77)–től 0,68 (0,48-0,98)-a a késői vs. korai kezelési fázisok esetén, ugyanakkor nem befolyásolta a hematológiai komplikációk kialakulását.
6.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR A 114 ALL miatt HD-MTX kezelésben részesülő gyermek genetikai és toxicitási adatait a 16. táblázatban ismertetjük. A 114 beteg esetében a fiúk - lányok aránya 63:51 volt. Az átlagos életkor 6,15 év; 1,5-18 év között változott. A rizikó csoportok közötti megoszlás: alacsony rizikó 39% (45/114) és közepes rizikó 61% (69/114).
66
16. táblázat Az ALL-s betegek jellemzői (A) és kezelési adatai (B) A) Összes beteg Fiú Lány
n
(%)
114 (100) 63 (55,3) 51 (44,7)
Életkor- medián év (határértékek) Fiú Lány
6,15 (1.5 -18) 6,26 (1,5-15,9) 6,0 (1,5-18)
Rizikó csoport alacsony közepes
45 (39,5) 69 (60,5)
Kezelési ciklusok Összes ciklus (1 – 4) Megszakított (1 –2 )
112 (98,2) 2 (1,8)
MTHFR C677T genotípus * Fiú CC (vad típus) CT (heterozigóta) TT (homozigóta variáns)
63 (100) 27 (43) 23 (36) 13 (21)
Lány
51 (100) 18 (35) 26 (51) 7 (14)
CC ( vad típus) CT ( heterozigóta) TT ( homozigóta variáns) MTHFR A1298C genotípus AA ( vad típus) AC ( heterozigóta) CC ( homozigóta variáns) B) Nagy dózisú MTX kezelések száma Az alkalmazott MTX dózis ** Fiú 2 g/m2 5 g/m2
114 (100) 58 (51) 46 (40) 10 (9) 451(100) 249 (100) 123 (49) 126 (51)
Lány 2 g/m2 5 g/m2
202 (100) 79 (39) 123 (61)
Toxicitási adatok Hematotoxicitás Gr 0-2 Hematotoxiciás Gr 3-4 Hepatotoxicitás Gr 3-4
347 (77) 104 (23) 4 (1)
* fiú vs lány p= 0,01 (chi2) ** fiú vs lány p= 0,02 (chi2)
67
A betegek MTHFR C677T genotípus szerinti megoszlása a következő: fiúk: CC (vad): 27/63 (43%), CT (heterozigóta): 23/63 (36%), TT (homozigóta): 13/63 (21%), lányoknál CC (vad): 18/51 (35%), CT (heterozigóta): 26/51 (51%), TT (homozigóta): 7/51 (14%). Az A1298C genotípus szerinti megoszlás: AA (vad): 58/114 (51%), AC (heterozigóta): 46/114 (40%), CC (homozigóta): 10/114 (9%). Összesen 451 HD-MTX kezelésben részesült a fent említett 114 beteg. A kormegoszlás a nemek közt egyenletes volt. A közepes rizikócsoportba tartozó gyermekek száma kissé magasabb volt, a megszakított kezelések száma elhanyagolható. Az MTHFR 677 genotípusok nemek közötti előfordulása jelentősen eltér a vizsgált anyagon (p=0,01), a 1298 genotípusok megoszlása viszont nem mutat nemek közötti eltérést (p=0,73). Összesen 451 MTX kezelést vizsgáltunk. A 2 g/m2, illetve az 5 g/m2 dózissal kezeltek között szignifikánsan eltért a nemek aránya (p<0,01). A klinikai anyagban Grade 3 - 4 súlyosságú hepatotoxicitás a 451 eset közül csupán 4-nél észleltünk, ezért vizsgálatainkban csak a hematológiai toxicitást értékeltük. Az alkalmazott protokoll típusa és a kezelési dózis szorosan összefügg (p<0,0001), ezért az értékelésnél a protokollt nem, csak a dózist vettük figyelembe. A betegeket dózisra és nemre egyaránt stratifikálni kellett, amikor a genotípus hatást multivariáns regresszióval értékeltük, mert a 451 „eset” kontingencia analízise még a dózisra stratifikált vizsgálaton belül is szignifikáns nem-MTHFR 677 összefüggést mutatott. A genotípus hatásokat a toxicitásra kodomináns modellben (háromértékű nominális változó: CC, CT és TT, ill. AA, AC és CC) és a C677T esetében recesszív fenotípusos modell alapján (CC+CT vs. TT) is vizsgáltuk. A hematotoxicitás előfordulását multivariáns analízissel értékeltük a következő változók figyelembevételével: életkor és MTX kezelések sorszáma, mint folyamatos változók, nem és rizikó besorolás, mint kétértékű nominális változók (17. táblázat).
68
69
A multivariáns analízis eredményei az alábbi megállapításokhoz vezettek: A kodomináns modell szerinti értékeléskor a C667T polimorfizmus rizikót befolyásoló hatását nem figyeltük meg. Recesszív modell esetén a lány betegekben magas dózis esetén a 677TT genotípusokban jelentősen fokozódott a hematotoxicitás valószínűsége OR(95%CI) = 3,79(1,29-11,1), ami a nemre egyesített értékelés esetén is igazolódott OR(95%CI) = 2,02(1,01-4,0). Az MTHFR A1298C polimorfizmus esetén kodomináns modellt alkalmazva a fiúkban a 1298CC homozigóták rendkívül szenzitívek a hematotoxicitásra OR(95%CI) = 11,3(1,94-65,9). Az egyéb változókat értékelve, ha a fenotípus modelleket egybevetjük, általánosságban megállapítható, hogy az életkor előrehaladtával kevesebb a hematológiai mellékhatás, (OR(95%CI) = 0,76(0,59÷0,99)-tól 0,89(0,79÷1,00)-ig), főleg a lányok esetében, de mindkét genetikai lókuszt vizsgálva visszatérő eredmény. A kezelési ciklusok előrehaladása viszont fokozottabb rizikót jelenthet toxikus esemény megjelenésére (OR(95%CI) = 1,3(1,00÷1,71)tól akár 1,90(1,10÷3,26) értékekig). Ez a kezelési „kumulatív hatás” mindkét dózis érték, valamint mindhárom fenotípus modell esetében tapasztalható, leginkább azonban a lányok esetében jellemző, de mindkét nemre kiterjeszthető szignifikáns megfigyelés.
70
7. Megbeszélés 7.1. Kiválasztott betegségek 7.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis A 111 LCH-sal kezelt beteg közül 83 esetben a részletes patológiai lelet is rendelkezésünkre állt.
A
83
eset
közel
40%-ában
(33/83)
immunhisztokémiai
és
8
esetben
elektronmikroszkópos vizsgálat is történt. Kőhalmi és munkatársai vizsgálatai során az LCH sejtek legspecifikusabb markerének, a CD1a-nak expresszióját mind felnőtt-, mind gyermekkori esetek közel 70%-ában igazolták (115). Saját eseteink közül a CD1a vizsgálata 17 esetben történt meg és ebből 16 (94%) bizonyult pozitívnak. A LCH stádium beosztásánál két csoportot különítünk el: a lokalizált és a disszeminált LCHt. Betegeink közel kétharmadánál (73/111, 66%) már a diagnózis felállításakor a histiocytosis disszeminált formáját észleltük. Az irodalmi adatok szerint a disszeminált forma kisded korban sokkal gyakoribb (91). Saját eredményeink is ezt mutatják: a disszeminált megbetegedésű gyermekek több mint fele (40/73, 55%) két évesnél fiatalabb volt. A lokalizált betegségűek (n=38) OS-e 100% 5, 10 és 20 év követési időnél, míg disszeminált megbetegedésűeknél (n=73) az OS 81,3±5% 5 éves követési időnél és 79,3±5% 10 és 20 évnél. A DAL-HX protokollok összefoglaló kiértékelésénél a disszeminált megbetegedésűek 5 éves OS-e 81% volt (116). Egy svéd munkacsoport a saját adatainkhoz hasonló eredményt kapott: a lokalizált megbetegedésűek 5 és 10 éves OS-e 100%, míg disszeminált megbetegedés esetén 77% (117). A hazai irodalomban az utóbbi években kevés publikációt találtunk ezen betegségcsoportról. Török Éva és munkatársai több mint húsz évvel ezelőtt közölték tíz, csecsemőkori histiocytosissal szerzett tapasztalataikat (118). Kőhalmi és munkatársai LCH-ban szenvedő 11 felnőtt és 10 gyermek szövettani mintáit elemezték (115,119). Újabb adatainkkal kívánjuk felhívni a figyelmet egy viszonylag ritka, jól kezelhető és még disszeminált betegség esetében is jó prognózisú, azonban néhány esetben fatális kimenetelű gyermekkori megbetegedésre.
71
7.1.2. Non-Hodgkin lymphoma A korábban említett stádium beosztásnak megfelelően betegeink 12%-ának I. stádiumú volt a betegsége, 28%-ának II., 40%-ának III., míg a gyermekek 20%-a csontvelői és/vagy központi idegrendszeri érintettség miatt a IV. stádiumba tartozott. Az északi országok (Norvégia, Svédország, Dánia, Finnország és Izland) ugyancsak 230 NHL gyermek adatait foglalták össze (120). Burkhardt és munkatársai a közelmúltban publikálták a NHL-BFM-86, -90 és 95 protokollal szerezett tapasztalataikat, melyben 2084 gyermek adatait dolgozták fel (4). A betegek stádiumok szerinti megoszlása mindkét esetben hasonlított saját adatainkhoz (skandináv: I.st: 14%, II.st. 17%, III.st. 50% és IV.st. 19% (120), illetve német: I.st: 10%, II.st. 20%, III.st. 48% és IV.st. 22% (121)), azonban megjegyezzük, hogy saját anyagunkban több a II. és kevesebb a III.stádiumú beteg. A különböző gyermek-onkológiai munkacsoportok - a BFM munkacsoporthoz hasonlóan három főcsoportba (LB/T-sejtes, B-sejtes és ALCL) sorolják a betegeket és egymástól eltérően kezelik őket a lymphoma altípusok eltérő klinikai tulajdonságainak megfelelően. Saját eredményeinket nagy betegszámú nemzetközi közlemények adataival hasonlítottuk össze. Az I. terápiás csoportba tartozó betegeink 5- és 10 éves OS-e 72%, az EFS-e 69% volt. Mora és munkatársai 95 T-sejtes NHL-s gyermeket kezeltek az LSA2-L2 protokollal és az OS 79%, az EFS 75% volt (122). Skandináviában a T-sejtes NHL gyermekek (62 beteg) 5 éves EFS-e 79% (120), míg a BFM munkacsoport 84% EFS-ról számolt be (121). Figyelemfelkeltő, hogy anyagunkban ebben a terápiás csoportban az I. stádiumú betegek túlélése a legrosszabb (5 éves OS: 62,5%±17%). Ennek oka, hogy ebbe a csoportba 8 beteg tartozott és közülük hármat elveszítettünk (egy gyermek alapbetegségének progressziója, másik kettő pedig a leukemia kezeléséhez hasonló agresszív kemoterápia következtében kialakult pancreatitis, illetve sepsis miatt exitált). Hazánkban a II. terápiás csoportban (Bsejtes NHL) az 5 éves OS 82,7%, míg az EFS 81,1%. Ausztriában 183 NHL-ban szenvedő gyermek kapott NHL-BFM-86, -90 és -95 protokoll szerint kezelést (123), közülük 92 a II. terápiás csoportba tartozott és az 5 éves EFS 91% volt. A korábban említett skandináv vizsgálatban a B-sejtes csoportban (121 beteg) az 5 éves EFS ugyancsak 91% volt (120). Olaszországban 114 B-sejtes NHL-s gyermek adatait elemezték, mely szerint az 5 éves OS 89%, az EFS 82% volt (124). Csehországban a BFM protokoll II. terápiás csoportjába tartozó 54 gyermeknél az OS 80%, az EFS 74% volt (125). A BFM munkacsoport adatai szerint 72
ezen terápiás csoportban az EFS 89% (100). A III. terápiás csoportba tartozó 31 betegünk 5 éves OS-e 80%, a EFS-e 74%. Rosolen és munkatársai 34 anaplasztikus nagysejtes lymphomás (ALCL) gyermek adatait publikálta a közelmúltban, mely szerint az OS 85%, az EFS: 65% (126). A skandináv vizsgálatban 32 ALCL-ban szenvedő gyermek 5 éves EFS-e 81% volt (120). Reiter és munkatársai a BFM protokollokkal elért 81%-os EFS-ról számolnak be (100) Saját betegeink túlélési adatai 5-12%-kal maradnak el a legjobb nemzetközi adatoktól. Ennek hátterében részben az állhat, hogy a myeloablatív kemoterápiát követően gyakran kialakuló szeptikus állapotban több gyermeket veszítettünk el, mint külföldön. A vizsgált 15 éves periódust három részre bontva megállapítottuk, hogy a legutóbbi öt évben közel tíz százalékkal nőtt a betegek OS-e a korábbi évekhez képest. Az utóbbi években az infekciós komplikáció miatti mortalitás 10%-ról 3%-ra csökkent, melynek hátterében jobb szupportív kezelés, széles spektrumú antibiotikumok és legújabb antimikótikumook korai adagolása valószínűsíthető (127). Azon betegeknek, akiknek a primer kezelést követően reziduális daganatuk van, vagy onkológiai remissziót követően alapbetegségük kiújul, igen rosszak az esélyeik a végleges gyógyulásra (128). Ezen betegeknél már évtizedek óta sikeresen alkalmazzák a nagy-dózisú kemoterápiát követő (korábbi években csontvelői, majd az utóbbi időben döntően perifériás) őssejt átültetést (129-131). Betegeink közül 16 esetben végeztünk autológ őssejt átültetést, illetve ketten közülük ismételt relapszus miatt allogén átültetésen is átestek. A transzplantált betegeink közül tízen (10/16, 63%) a vizsgálat lezárásakor is éltek 2 év 5 hónap átlagos követési idő után. Az immunterápia, mint célzott daganatterápia az elmúlt évtizedek legfontosabb előrelépése a rák elleni harcban. Az immunterápia talán eddigi legnagyobb sikertörténete a CD20 elleni antitest (132,133). A CD20 ellen 10 évvel ezelőtt sikerült előállítani antitesteket rituximab hatóanyagnévvel, melyet Magyarországon 2002 első negyedévében törzskönyveztek. A hazai terápiás eredmények - a nemzetközi tapasztalatokhoz hasonlóan - vitathatatlan javulást mutatnak, különösen a hagyományos kemoterápiával kombinálva (134). Saját betegeink közül 9 esetben alkalmaztunk CD20 ellenes antitesttel immunterápiát (két esetben monoterápiában, hét esetben kemoterápiával kombinálva).
73
7.1.3. Ewing sarcoma A szisztémás kezelés bevezetése előtt a EWS-ban szenvedő betegek a diagnózis felállítását követő 2-5 évben biztosan meghaltak. Az intenzív kemoterápia, az egyre javuló szupportív kezelés, a radikális műtéti megoldások és az irradiáció bevezetésével ezen betegcsoport túlélése jelentősen növekedett (135).
A malignus megbetegedések döntő többsége stádiumokra osztható nemzetközileg elfogadott elveknek megfelelően. A EWS ez alól kivétel, mivel ez idáig nem született egységes stádium rendszer. A különböző munkacsoportok ennek ellenére két csoportra osztják a betegeket aszerint, hogy a diagnózis felállításakor kimutatható-e a szervezetben áttét. Egyben ez a legfontosabb
prognosztikai
tényező
is.
A
EWS-ás
betegek
döntő
többségének
mikroszkópikus méretű áttétei valószínűsíthetőek, azonban az esetek egy részében a rendelkezésre álló vizsgálatokkal ezek nem mutathatóak ki. Ha az elvégzett vizsgálatokkal metasztázis képződés bizonyítható, lényegesen rosszabb a túlélés. Cotterill és társai az EICESS protokollokkal szerzett tapasztalatokról számolnak be: 975 beteg adatainak feldolgozása szerint a primer metasztatikus megbetegedésűek 5 éves túlélése 22 %, míg a nem metasztatizált betegek esetén 55% (136). Paulussen munkájában a primeren áttétet adó beteg 4 éves túlélését 27%-nak találta 171 beteg adatainak alapján (136,137). Saját adataink hasonlóak: a metasztázissal rendelkező betegek 5 éves túlélése közel 20%, míg a nem metasztatizált betegek esetén az 5 éves túlélés 60%, valamint a 10 éves 53%.
Az első panaszok megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő is prognosztikai tényezővé válik, mivel az idő előrehaladtával az áttét képződés valószínűsége nő. Ennek ellentmond, hogy vannak esetek, amikor hosszú anamnézis ellenére sem tudunk áttétet kimutatni, illetve bizonyos esetekben igen rövid anamnézis mellett disszeminált betegséget észlelünk. Ennek magyarázata talán az lehet, hogy a EWS-n belül különböző biológiájú csoportok vannak. A hosszú anamnézis hátterében sokszor az áll, hogy a végtagra lokalizált fájdalmakat a növekedéssel hozzák összefüggésbe, és sokáig nem tulajdonítanak neki jelentőséget, annak ellenére, hogy gyakran lokális duzzanat is jelentkezik. Az első tünetek és a diagnózis felállítása között eltelt időre vonatkozólag irodalmi utalást nem találtunk, a magyarországi adatok alapján ez átlagosan 4,5 hónap. Sajnálatos módon az elmúlt öt évben
74
14 gyermeknél legalább fél évvel az első tünetek jelentkezése után jutottunk diagnózishoz. Hangsúlyozzuk, hogy ha a gyermek következetesen ugyanazon helyre lokalizált csontfájdalomról panaszkodik, legkésőbb három hét elteltével ajánlott röntgen felvétel készítése, mely daganatos megbetegedés esetében korai diagnózishoz vezethet (4). A legfontosabb prognosztikai faktoron, a metasztázis jelenlétén kívül egyéb tényezők is befolyásolják a betegek várható túlélését, például a kezelés megkezdése előtt észlelt tumortérfogat. Hense és Cotteril adatai szerint a 100 ml-es térfogat fontos határvonal, míg Ahren és munkatársai szerint azon betegeknek, akinek a tumora 200 ml-nél nagyobb, szignifikánsan rosszabb a túlélése (101,136,138). Az Euro-EWING 99 protokollban is ez utóbbi térfogat szerepel határpontként.
A csípőtájékra lokalizált EWS kimenetele rossz, mivel a diagnózis felállításakor sokszor már igen nagy kiterjedésű a daganat, gyakran metasztázisok is észlelhetőek, a tumorhoz közeleső szervek radioszenzitivitása mérsékli az irradiációs lehetőségeket, valamint a lokalizáció miatt a műtéti megoldások is korlátozottak. Burgers és munkatársai a csípőtájékra lokalizált betegek 5 éves túlélését 31%-nak találták, Hoffmann és munkatársai 32%-nak, míg saját adataink szerint ez 35% (139,140).
A különböző protokollok szerint kezelt betegek túlélését összehasonlítva különbségeket észleltünk. A különbségek részben annak tudhatóak be, hogy a különféle protokollok szerint kezelt betegek között a metasztatikus és nem metasztatikus megbetegedések aránya lényegesen eltérő volt. A 37 EICESS/CESS szerint kezelt beteg közül csupán 6-nál (6/37, 16,2%) volt primer áttét észlelhető, míg az Euro-EWING 99 esetén a betegek felének (12/24, 50%) metasztatikus volt a megbetegedése. A nem metasztatikus megbetegedésűek (59/88) közül a 16 CWS protokollal kezeltek 5 éves túlélése 58,89±13%, a 31 EICESS/CESS szerint kezelt gyermek 5 éves túlélése 61,12±9% és a 12 Euro-EWING 99 szerint kezelt beteg 4 éves túlélése 65,19±17% volt. Ez utóbbi két protokoll hatásosságának pontosabb kiértékeléséhez és lényeges következtetések levonásához szükséges az esetszám, illetve a követési idő hosszának növekedése. Az Euro-EWING 99 protokollal szerzett tapasztalatok alapján felhívnánk a figyelmet a myeloablatív kezelések utáni szoros obszerváció, a lázas neutropéniás betegek pontos ellátása, valamint az adott protokollal szerzett saját
75
tapasztalatok fontosságára. Az évenkénti relatív alacsony betegszám és ennek megfelelően kevesebb tapasztalat miatt felmerül ezen betegcsoport centralizált kezelésének szükségessége a túlélési eredmények javításának céljából.
A hazai eredmények megközelítik a nemzetközi adatokat, azonban törekednünk kell a diagnózis korai felállítására és ezáltal a kimondottan rossz prognózisú primer metasztatikus esetek számának csökkentésére.
7.1.4. Akut lymphoid leukemia Európa több országában a BFM munkacsoport által összeállított protokollok szerint kezelik a malignus hematológiai megbetegedésben szenvedő gyermekeket (110,141,142), Az ALLBFM-95 protokollt 1995-ben vezették be az ALL-ás gyermekek kezelésére. Hazai adatainkat Németország és Csehország adataihoz hasonlítottuk (143). Németországban 1947, Csehországban 371 gyermek kapott kezelést az említett protokollnak megfelelően. A protokoll három kockázati csoportba osztja a gyerekeket aszerint, hogy mekkora a valószínűsége az alapbetegség visszaesésének: „alacsony”, „közepes” vagy „magas”. Hazánkban a három csoport százalékos aránya: 30%, 57%, 13%, Németországban: 35%, 53% és 12%, míg Csehországban: 32%, 54% és 12%. A három országban a három csoport közötti megoszlás gyakorlatilag azonos. A diagnózis felállítását követően a kemoterápia az indukciós kezeléssel indul, mely hatására a gyermekek döntő többsége hematológiai remisszióba jut, vagyis a kezelés 33. napján a csontvelőben 5% alá sikerül szorítani a blasztok arányát. Sajnos a betegek egy része nem reagál a kezelésre (non-responderek), míg vannak gyermekek, akiket a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szövődmény miatt veszítünk el az indukciós kezelés alatt (indukciós halálozás). Saját eredményeink szerint a gyermekek 93%-a, Németországban 99%-a, Csehországban pedig 95,4%-a hozható remisszióba az indukciós kezelés hatására. Hazánkban 1,4%, Németországban 0,2%, míg Csehországban 0,5% a non-responderek aránya. Az indukciós halálozás aránya Magyarországon 5,4%, Csehországban 4%, míg Németországban 0,8%. Ez utóbbi különbség hátterében valószínűleg az áll, hogy Németországban a szupportív ellátás színvonala ebben az időperiódusban meghaladta a hazai és a cseh lehetőségeket, illetve felmerül a beteg
76
otthoni környezetének és a volt szocialista országokban uralkodó rosszabb szociális viszonyok szerepe is. A nozokomiális fertőzések előfordulási gyakorisága jelentősen csökkenthető, a kórházi tartózkodási idejének csökkentésével, azonban az orvosnak minden esetben mérlegelnie kell, hogy a gyermeket milyen körülmények közé engedi haza. Bizonyos esetekben az otthoni igen rossz higiénés viszonyok miatt a gyermek nem megy haza, hanem a kezelési szünetben is a kórházban tartózkodik, amely azonban a nozokomiális fertőzések kialakulásához vezethet. Az indukciós kezelés célja a csontvelői depléció elérése, mely egyben súlyos szövődmények kialakulásának lehetőségét hordozza magában. A lázas, neutropéniás betegek korai és szakszerű ellátása sok esetben életmentő lehet (144). Hangsúlyozzuk, hogy az utóbbi években hazánkban is csökkent az indukciós halálozás aránya a masszív hemoszubsztitúció, és a széles spektrumú antimikróbás kezelés korai bevezetésével (127). Az aktív kezelés alatt, illetve a kezelés befejezése után is nagy gondot jelent az alapbetegség visszatérése, vagyis a relapszus. A relapszus ráta 15% körül mozog: hazánkban a betegek 15%-ánál (54/368), Németországban 16%-ánál, míg Csehországban 17%-ánál volt észlelhető az alapbetegség visszaesése. Az ötvennégy relapszust elszenvedett betegünk közül 18 a vizsgálat lezárásakor is élt. A komplett remisszió elérését követően is a betegek egy részét a kezelés szövődménye miatt veszítjük el: hazánkban a betegek 5%-át, Csehországban 3%-ot, míg Németországba 2%-ot. Az összes beteg 5 éves teljes túlélése hazánkban 79%, Németországban 87% és Csehországban 83%, míg az eseménymentes túlélés ugyancsak 5 éves követési idő után Magyarországon 73%, Németországban 79% és Csehországban 71%. Magyarországi túlélési eredményeink néhány %-kal elmaradnak a német adatoktól és igen hasonlítanak a csehekéhez. A korai halálozások, illetve a remisszió elérését
követően
kialakult
szövődmények
miatti
halálozások
csökkentésére
kell
törekednünk, hogy ezáltal tovább javítsuk saját eredményeinket. A gyermekkori ALL gyógyíthatóságának további javulása a rizikócsoportok még pontosabb besorolásától, vagyis a visszaesés valószínűségének pontosabb meghatározásától várható. A molekuláris vizsgálatok kiterjesztéstől, az egyéni terápiás válaszra vonatkozó eredmények hasznosításától a protokollok tervezésénél további leukemiás gyermekek életének megmentése várható.
77
7.2. Farmakogenetikai vizsgálatok
7.2.1. Osteosarcoma – MTHFR A HD-MTX kezelés a gyermekkori leukemia, lymphoma és OSC gyógyszeres kezelésének fontos eleme és bár ezek a betegségek a konvencionális protokollokkal elfogadható toxicitás mellett eredményesen kezelhetők, időről-időre olvashatók esettanulmányok, amelyek súlyos mellékhatások előfordulásáról számolnak be (145,146). A polimorf genetikai markereket hosszabb idő óta vizsgálják az alacsony- és HD-MTX kezelés esetében felnőtt és gyermek betegeknél. A folát gének toxikogenetikája, elsősorban alacsony dózisú MTX kezelés mellett (rheumatoid arthritis) felnőttekben jól dokumentált és bizonyos konszenzus alakult ki az MTHFR gén variánsokat illetően (147). Ezzel szemben a gyermekkori malignus megbetegedések esetében alkalmazott HD-MTX kezelés farmakogenetikai jellemzésének eredményei kevésbé mutatnak összhangot. Jelen vizsgálatainkban az MTHFR gén két variánsának (C677T és A1298C) hatását vizsgáltuk HD-MTX kezelés súlyos toxikus mellékhatásainak kialakulására gyermekkori OSC-ban. Általánosságban megállapítható, hogy a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások (NCI CTC Grade 3-4) a betegek 64%-ában jól dokumentáltak voltak, és a leggyakoribb mellékhatás a májtoxicitás volt. Vizsgálatunk legfontosabb eredménye annak igazolása volt, hogy a gyermekkori OSC-ben az MTHFR gén nem szinonim polimorfizmusai, a C677T és az A1298C SNP-k módosítják a HD-MTX kezeléssel kapcsolatosan kialakuló toxicitás rizikóját függetlenül a betegek életkorától, nemétől és a vizsgált, kezeléssel kapcsolatos változóktól (pl dózis infúziós ráta). HD-MTX kezelést követően a 677TT genotípusú betegeknél a májtoxicitás kialakulásának rizikója 2,5-szer magasabb a vad típusú allélt hordozókkal szemben. Ez a rizikó fokozódás kifejezettebb a lány gyermekeknél, ahol a rizikó 9-, illetve 7-szeres emelkedését figyeltük meg a májtoxicitás esetében, míg ugyanezek az értékek a fiúk esetében 2,8-, illetve 1,8szoros rizikó fokozódást mutattak. Ezek az eredmények jó összefüggésben vannak korábbi vizsgálati eredményekkel, amelyek szerint a 677T allél jelenléte a mellékhatások gyakoribb előfordulására prediszponáló tényező (148). A hematológiai toxicitásokat vizsgálva 78
eredményeink azt mutatták, hogy a 677T genotípusok nem jelentettek fokozott rizikót, sőt inkább védelmet jelentettek a hematológiai toxicitások kialakulására. A 677TT genotípusú gyermekeknek a rizikója a hematológiai toxicitás kialakulására jelentősen csökkent, csupán egyharmada a 677CC+CT genotípusúakénak (OR=0,32). Ez a csökkenés a fiúk esetében igen kifejezett (OR=0,14), míg a lányoknál a csökkenés nem szignifikáns. Az A1298C locus esetében ennek a fordítottját találtuk, a variáns C allél 1,74x magasabb rizikót jelent a hematológiai toxicitás szempontjából, összehasonlítva a vad típusokkal. Ez a rizikó fokozódás a fiúk esetében 3,1-szeres, ugyanakkor a lányok esetében nem szignifikáns.
7.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR A gyermekkori ALL kezelésének további javulása és a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások, szövődmények csökkenése a rizikócsoportok pontosabb besorolásától, újabb prognosztikai faktorok meghatározásától várható. Napjainkban olyan gének polimorfizmusai, amelyek egyegy kemoterápiás hatóanyag metabolizmusában szerepet játszanak, széleskörű vizsgálatok tárgyát képezik (149). Jelen vizsgálatainkban ALL-es betegeinknél a HD-MTX kezeléssel kapcsolatos hematológiai mellékhatások (NCI CTC Grade 3-4) a betegek 23%-ában voltak kimutathatóak, míg májtoxicitás a betegek kevesebb, mint 1%-ánál volt igazolható. Ennek megfelelően az MTHFR gén két variánsának (C677T és A1298C) hatását vizsgáltuk a HD-MTX kezelés által okozott hematológiai toxicitás rizikójára gyermekkori ALL-ben. Megállapítottuk, hogy ALL-ban HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén polimorfizmusai közül recesszív modellben a 677TT homozigóták esetén a lányokban és a nemektől független kiértékelésben is, míg a 1298CC genotípus esetén fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója. Számos munkacsoport vizsgálja a MTHFR polimorfizmusok szerepét a gyermekkori ALLben a toxicitás, valamint a relapszus rizikó meghatározásában, azonban egyelőre az eredmények nem mutatnak konszenzust. A 677TT genotípus jelentőségét igazolták a relapszus rizikójában, illetve a MTX szérum koncentráció emelkedésében, ugyanakkor nem mutattak ki összefüggést a toxicitás rizikójával (74,150). Szintén nem találtak meggyőző bizonyítékot az MTHFR C677T és A1298C polimorfizmusok és a toxicitás kialakulása 79
között gyermekkori ALL HD-MTX kezelése esetén (151). Ezzel ellentétben Chiusolo és mtsai kapcsolatot mutattak ki az MTHFR 677TT genotípus és az intolerancia között felnőtt ALL-es betegekben (83). Hasonlóan, gyermekkori ALL-ben és lymphomában kimutatták, hogy az emelkedő számú T allél előfordulása az MTHFR C677T polimorfizmus esetén felveti, bár még nem bizonyítja a polimorfizmus prediktív jelentőségét a fenntartó dózisú MTX kezelés utáni toxicitás kialakulására (152).
80
8. Következtetések 8.1. Kiválasztott betegségek 8.1. Langerhans-sejtes histiocytosis Tanulmányunkban elsőként vizsgáltuk a magyarországi LCH-ban szenvedő gyermekek klinikai adatait és túlélési eredményeit. Megállapítottuk, hogy betegeink közel kétharmadánál (73/111, 66%) már a diagnózis felállításakor a histiocytosis disszeminált formája észlelhető. Az irodalmi adatok szerint kisded korban ez a forma sokkal gyakoribb, saját eredményeink is ezt mutatták: a disszeminált megbetegedésű gyermekek több mint fele (40/73, 55%) két évesnél fiatalabb volt. Betegeink teljes és eseménymentes túlélése a nemzetközi eredményeknek megfelelő.
8.1.2. Non-Hodgkin lymphoma Elsőként vizsgáltuk Magyarországon az NHL-BFM-90 és NHL-BFM-95 protokollok gyermekkori alkalmazása során szerzett tapasztalatokat. Összefoglalóan megállapítottuk, hogy a NHL a kedvezőbb prognózisú malignus gyermekkori megbetegedések közé tartozik, az esetek több mint 75%-a gyógyítható. Saját eredményeink jelenleg már megközelítik a nemzetközi adatokat. Az utóbbi öt évben a primer kemoterápia alatti halálozás a korábbi 10%-ról 3%-ra csökkent, melynek hátterében a jobb szupportív kezelést, a széles spektrumú antibiotikumok és modern antimikótikumok korai adagolását valószínűsítettük. Relapszus, illetve reziduális tumor esetében az autológ csontvelő-transzplantáció, illetve az immunterápia növelheti a túlélési esélyeket.
8.1.3. Ewing sarcoma Vizsgálataink során azt találtuk, hogy a EWS miatt kezelt betegeknél az első panaszok megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő is prognosztikai tényezővé válik, mivel az idő előrehaladtával az áttét képződés valószínűsége nő, és a kezdetben már metasztatikus esetek túlélése szignifikánsan rosszabb a nem metasztatikusokénál. Felhívtuk a figyelmet a korai diagnózis fontosságára. Megállapítottuk, hogy a EWS miatt kezelt betegek túlélési adatai megközelítik a nemzetközi adatokat. Az Euro-EWING 99 protokollal szerzett tapasztalatok alapján felhívtuk a figyelmet a myeloablatív kezelések utáni szoros
81
obszerváció, a lázas neutropéniás betegek pontos ellátása, valamint az adott protokollal szerzett saját tapasztalatok fontosságára.
8.1.4. Akut lymphoid leukemia Vizsgálatunkban elemeztük az ALL-BFM-95 protokoll alkalmazása során szerzett tapasztalatainkat hazánkban kezelt ALL-es gyermekek esetében. A hazai túlélési eredményeink néhány százalékkal elmaradnak a német adatoktól, és igen hasonlítanak a csehekéhez. Felhívtuk a figyelmet, hogy a korai halálozások, illetve a remisszió elérését követően kialakult szövődmények miatti halálozások csökkentésére kell törekednünk, hogy ezáltal tovább javítsuk saját eredményeinket.
8.2. Farmakogenetikai vizsgálatok 8.2.1. Osteosarcoma - MTHFR Tanulmányunkban elsőként vizsgáltuk az MTHFR gén polimorfizmusai, valamint a HDMTX kezelés következtében kialakult toxicitások közötti összefüggéseket. Megállapítottuk, hogy a gyermekkori OSC-ben az MTHFR nem szinonim polimorfizmusai (C677T és A1228C) megváltozott rizikót jelentenek a hematológiai, a májtoxicitás kialakulására HDMTX kezelést követően. A 677TT vagy a 1298 AC+CC genotípusok fokozott rizikót jelentenek a máj toxicitás kialakulására, ugyanakkor alacsonyabb rizikót jelentenek a hematológiai komplikációk szempontjából. Vizsgálati eredményeink igazolják, hogy a gyermekkori OSC-ben HD-MTX kezelést megelőző genotipizálás az MTHFR locuson fontos információt nyújt a toxicitás szempontjából fokozott rizikójú betegek kiválasztásában. 8.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR Vizsgálataink eredményei szerint ALL-ban HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén polimorfizmusai közül recesszív modellben értékelve a 677TT homozigóták esetén a lányokban és a nemektől független értékelésben is, míg a 1298CC genotípus esetén fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója. Az ALL-s gyermekekben 2, ill. 5 g/m2 MTX-t 24 órás infúzióban adagolva nem okoz jelentős májtoxicitást. További nagyszámú betegen történő vizsgálatokra van szükség gyermekkori ALL-ban a MTHFR polimorfizmusok szerepének egyértelmű igazolására a toxicitás rizikójában.
82
9. Összefoglalás Az elmúlt három évtizedben a daganatos betegségek gyógyítása terén a legjelentősebb haladás a gyermekkori esetek kezelési eredményeiben történt mind nemzetközi szinten, mind Magyarországon.
Célkitűzésünk
volt
négy
kiválasztott
gyermekkori
daganatos
megbetegedésben (LCH, NHL, EWS és ALL) megvizsgálni a klinikai paraméterek, a terápiás és túlélési eredmények összefüggéseit, és a hazai eredményeket a külföldi adatokkal összevetni. A hazai túlélési mutatók és a nemzetközi eredményekhez összehasonlításakor megállapítottuk, hogy LCH esetében nincsen különbség, ALL esetén néhány %-kal maradnak el a hazai eredmények, míg NHL és EWS esetében megközelítjük a nemzetközi eredményeket. NHL esetében a primer kezelés alatti halálozás 10%-ról 3%-ra csökkent, melynek hátterében jobb szupportív kezelést és széles spektrumú antibiotikumok, valamint a legújabb antimikótikumok korai adagolását valószínűsítettük. Ugyancsak NHL esetében relapszus, illetve reziduális tumor esetében az autológ csontvelő-transzplantáció, illetve az immunterápia növelheti a túlélési esélyeket. Felhívtuk a figyelmet EWS esetén a korai diagnózis fontosságára, valamint a myeloablatív kezeléseket követő állapotok ellátására. Hangsúlyoztuk, hogy ALL-nál a korai halálozások, illetve a remisszió elérését követően kialakult szövődmények miatti halálozások csökkentésére kell törekedni. A gyermekkori daganatok kezelésénél fontos szempont a gyakran fellépő súlyos mellékhatások előrejelzése és lehetőség szerinti mérséklése. Munkám másik célkitűzése volt az MTHFR gén polimorfizmusai és HD-MTX kezelések kapcsán kialakuló mellékhatások összefüggéseik elemzése gyermekkori OSC-ban és ALL-ban. Genetikai vizsgálataink igazolták, hogy a gyermekkori OSC-ban a HD-MTX kezelést megelőző genotipizálás az MTHFR locuson fontos információt nyújt a toxicitás szempontjából fokozott rizikójú betegek kiválasztásában, mivel a 677 TT vagy a 1298 AC+CC genotípusok fokozott rizikót jelentettek máj toxicitás kialakulására, ugyanakkor alacsonyabb rizikót a hematológiai komplikációk szempontjából. ALL-ban a HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén polimorfizmusai közül a 677 TT homozigóták esetén a lányokban és a nemektől független értékelésben is, míg a 1298 CC genotípus esetén fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója. További nagyszámú betegen
történő
vizsgálatokra
van
szükség
gyermekkori
ALL-ban
a
polimorfizmusok szerepének egyértelmű igazolására a MTX toxicitás rizikójában.
83
MTHFR
Summary In the last three decades the biggest leap forward in cancer treatment was in the improvement of therapy results of the pediatric malignancies both, in abroad and in Hungary. The aim of our work was on one hand to summarize the Hungarian data, to assess the survival rates and to compare them with the international results in four pediatric malignancies: LCH, NHL, EWS and ALL. The survival rates of Hungarian children with LCH were parallel, with ALL were similar, only lower with some %, and with NHL and EWS were lower, but approached the international results. In NHL the prevalence of death during primary chemotherapy was reduced from 10% to 3% presumably due to the better supportive treatment and earlier use of broad spectrum antibiotics and antimycotics. In NHL patients with residual tumor or relapse survival rates can be raised with high-dose chemotherapy followed by stem cell transplantation or with immunotherapy. We drew attention to the importance of early diagnosis and careful supportation after the myeloablative treatment in children suffering from EWS. We emphasized the importance to make efforts to reduce early deaths and lethal complications after achieved remission. In the treatment of pediatric tumors prevention and reduction of severe complications are important factors. During our molecular biological studies we performed a comprehensive evaluation of the marker value of MTHFR gen SNP’s for HD-MTX toxicities in childhood OSC and ALL. Our genetic studies proved that genotyping of MTHFR gene before HDMTX treatment in children suffering from OSC can help us to select patients with higher risk for toxical complications. Patients with 677 TT or 1298 AC+CC genotypes have higher risk for liver adverse effects, and lower risk for hematopoietic complications. In patients with ALL, evaluating MTHFR 677CT in a recessive setting showed higher liver toxicity probability in homozygous girls and in evaluation independently from sex. In boys with 1298CC genotype risk of hematotoxicity is raised. Further studies with high number of involved patients are needed for obvious verification of the role of MTHFR polymorphisms in risk of MTX caused toxicities.
84
10. Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Pui CH, Evans WE, Gilbert JR. Meeting report: International Childhood ALL Workshop: Memphis, TN, 3-4 December 1997. Leukemia 1998;12(8):1313-1318. Schuler D. A magyar gyermekonkológia helyzete, eredményei és nemzetközi kapcsolatai. Magy Onkol 1994;11:165-172. Schuler D. Visszaemlékezés a gyermekonkológiai hálózat megalakulásának történetére. Gyermekgyógyászat 2008;59(3):134. Babosa M, Garami M, Hauser P, Schuler D, Szendroi M. Survival of Ewing' s sarcoma patients in Hungary. Magy Onkol 2000;44(4):261-264. Michel G, von der Weid NX, Zwahlen M, Redmond S, Strippoli MP, Kuehni CE. Incidence of childhood cancer in Switzerland: the Swiss Childhood Cancer Registry. Pediatr Blood Cancer 2008;50(1):46-51. Steele JR, Wellemeyer AS, Hansen MJ, Reaman GH, Ross JA. Childhood cancer research network: a North American Pediatric Cancer Registry. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(7):1241-1242. Kaatsch P. German Childhood Cancer Registry and its favorable setting. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004;47(5):437443. Ellison LF, Pogany L, Mery LS. Childhood and adolescent cancer survival: a period analysis of data from the Canadian Cancer Registry. Eur J Cancer 2007;43(13):19671975. Chu T, D'Angio GJ, Favara BE, Ladisch S, Nesbit M, Pritchard J. Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987;2(8549):41-42. Lichtenstein L. Histiocytosis X; integration of eosinophilic granuloma of bone, Letterer-Siwe disease, and Schuller-Christian disease as related manifestations of a single nosologic entity. AMA Arch Pathol 1953;56(1):84-102. Langerhans P. Über die Nerven der menschlichen Haut. Arch Abl B Pathol 1868;44:325-337. Zelger B. Langerhans cell histiocytosis: a reactive or neoplastic disorder? Med Pediatr Oncol 2001;37(6):543-544. Willman CL, Busque L, Griffith BB, Favara BE, McClain KL, Duncan MH, Gilliland DG. Langerhans'-cell histiocytosis (histiocytosis X)--a clonal proliferative disease. N Engl J Med 1994;331(3):154-160. Minkov M, Grois N, Heitger A, Potschger U, Westermeier T, Gadner H. Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Med Pediatr Oncol 2002;39(6):581-585. Lahey ME. Prognostic factors in histiocytosis X. Am J Pediatr Hematol Oncol 1981;3(1):57-60. Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Potschger U, Pritchard J, Ladisch S. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. J Pediatr 2001;138(5):728-734. Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP, Wiseman GA, Edmonson JH, Schomberg PJ. Langerhans cell histiocytosis: diagnosis, natural history, management, and outcome. Cancer 1999;85(10):2278-2290.
85
18.
19. 20. 21. 22.
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
Broadbent V, Gadner H, Komp DM, Ladisch S. Histiocytosis syndromes in children: II. Approach to the clinical and laboratory evaluation of children with Langerhans cell histiocytosis. Clinical Writing Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol 1989;17(6):492-495. Chu T. Langerhans cell histiocytosis. Australas J Dermatol 2001;42(4):237-242. Egeler RM, D'Angio GJ. Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 1995;127(1):1-11. Murphy SB. Classification, staging and end results of treatment of childhood nonHodgkin's lymphomas: dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol 1980;7(3):332-339. Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R, Henze G, Muller-Weihrich S, Sauter S, Sykora KW, Ludwig WD, Gadner H, Riehm H. Non-Hodgkin's lymphomas of childhood and adolescence: results of a treatment stratified for biologic subtypes and stage--a report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995;13(2):359-372. Paulussen M, Frohlich B, Jurgens H. Ewing tumour: incidence, prognosis and treatment options. Paediatr Drugs 2001;3(12):899-913. Khoury JD. Ewing sarcoma family of tumors. Adv Anat Pathol 2005;12(4):212-220. Lahl M, Fisher VL, Laschinger K. Ewing's sarcoma family of tumors: an overview from diagnosis to survivorship. Clin J Oncol Nurs 2008;12(1):89-97. Leavey PJ, Collier AB. Ewing sarcoma: prognostic criteria, outcomes and future treatment. Expert Rev Anticancer Ther 2008;8(4):617-624. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 2008;371(9617):1030-1043. Szczepanski T. Why and how to quantify minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia? Leukemia 2007;21(4):622-626. Bielack SS, Carrle D, Hardes J, Schuck A, Paulussen M. Bone tumors in adolescents and young adults. Curr Treat Options Oncol 2008;9(1):67-80. Ferris ITJ, Berbel Tornero O, Ortega Garcia JA, Claudio-Morales L, Garcia ICJ, Marti Perales V, Miranda Casas L. [Risk factors for pediatric malignant bone tumors]. An Pediatr (Barc) 2005;63(6):537-547. Meyers PA, Heller G, Healey JH, Huvos A, Applewhite A, Sun M, LaQuaglia M. Osteogenic sarcoma with clinically detectable metastasis at initial presentation. J Clin Oncol 1993;11(3):449-453. Danesi R, De Braud F, Fogli S, Di Paolo A, Del Tacca M. Pharmacogenetic determinants of anti-cancer drug activity and toxicity. Trends Pharmacol Sci 2001;22(8):420-426. Meyer UA. Pharmacogenetics and adverse drug reactions. Lancet 2000;356(9242):1667-1671. Innocenti F, Ratain MJ. Update on pharmacogenetics in cancer chemotherapy. Eur J Cancer 2002;38(5):639-644. Efferth T, Volm M. Pharmacogenetics for individualized cancer chemotherapy. Pharmacol Ther 2005;107(2):155-176. Bosch TM. Pharmacogenomics of drug-metabolizing enzymes and drug transporters in chemotherapy. Methods Mol Biol 2008;448:63-76. Nagasubramanian R, Innocenti F, Ratain MJ. Pharmacogenetics in cancer treatment. Annu Rev Med 2003;54:437-452. Pirmohamed M, Park BK. Genetic susceptibility to adverse drug reactions. Trends Pharmacol Sci 2001;22(6):298-305. Yamayoshi Y, Iida E, Tanigawara Y. Cancer pharmacogenomics: international trends. Int J Clin Oncol 2005;10(1):5-13.
86
40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.
48. 49. 50.
51. 52. 53.
54.
Meisel C, Roots I, Cascorbi I, Brinkmann U, Brockmoller J. How to manage individualized drug therapy: application of pharmacogenetic knowledge of drug metabolism and transport. Clin Chem Lab Med 2000;38(9):869-876. Evans WE, Relling MV. Moving towards individualized medicine with pharmacogenomics. Nature 2004;429(6990):464-468. Genestier L, Paillot R, Quemeneur L, Izeradjene K, Revillard JP. Mechanisms of action of methotrexate. Immunopharmacology 2000;47(2-3):247-257. Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG, Rozen R. Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA mapping and mutation identification. Nat Genet 1994;7(4):551. Leclerc D, Rozen R. Molecular genetics of MTHFR: polymorphisms are not all benign. Med Sci (Paris) 2007;23(3):297-302. Khaw AV, Kessler C. Stroke: epidemiology, risk factors, and genetics. Hamostaseologie 2006;26(4):287-297. van Beynum IM, den Heijer M, Blom HJ, Kapusta L. The MTHFR 677C->T polymorphism and the risk of congenital heart defects: a literature review and metaanalysis. Qjm 2007;100(12):743-753. de Franchis R, Buoninconti A, Mandato C, Pepe A, Sperandeo MP, Del Gado R, Capra V, Salvaggio E, Andria G, Mastroiacovo P. The C677T mutation of the 5,10methylenetetrahydrofolate reductase gene is a moderate risk factor for spina bifida in Italy. J Med Genet 1998;35(12):1009-1013. Skibola CF, Forrest MS, Coppede F, Agana L, Hubbard A, Smith MT, Bracci PM, Holly EA. Polymorphisms and haplotypes in folate-metabolizing genes and risk of non-Hodgkin lymphoma. Blood 2004;104(7):2155-2162. Ueland PM, Hustad S, Schneede J, Refsum H, Vollset SE. Biological and clinical implications of the MTHFR C677T polymorphism. Trends Pharmacol Sci 2001;22(4):195-201. Wilcken B, Bamforth F, Li Z, Zhu H, Ritvanen A, Renlund M, Stoll C, Alembik Y, Dott B, Czeizel AE, Gelman-Kohan Z, Scarano G, Bianca S, Ettore G, Tenconi R, Bellato S, Scala I, Mutchinick OM, Lopez MA, de Walle H, Hofstra R, Joutchenko L, Kavteladze L, Bermejo E, Martinez-Frias ML, Gallagher M, Erickson JD, Vollset SE, Mastroiacovo P, Andria G, Botto LD. Geographical and ethnic variation of the 677C>T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide. J Med Genet 2003;40(8):619-625. Clarke R, Armitage J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of the randomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplements. Semin Thromb Hemost 2000;26(3):341-348. Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, Rozen R. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) associated with decreased enzyme activity. Mol Genet Metab 1998;64(3):169-172. van der Put NM, Gabreels F, Stevens EM, Smeitink JA, Trijbels FJ, Eskes TK, van den Heuvel LP, Blom HJ. A second common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: an additional risk factor for neural-tube defects? Am J Hum Genet 1998;62(5):1044-1051. Weisberg IS, Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Chen Z, Curtis Ellison R, Eckfeldt JH, Rozen R. The 1298A-->C polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): in vitro expression and association with homocysteine. Atherosclerosis 2001;156(2):409-415.
87
55.
56. 57.
58.
59. 60. 61.
62.
63.
64. 65.
66.
67.
Martinez-Frias ML, Perez B, Desviat LR, Castro M, Leal F, Rodriguez L, Mansilla E, Martinez-Fernandez ML, Bermejo E, Rodriguez-Pinilla E, Prieto D, Ugarte M. Maternal polymorphisms 677C-T and 1298A-C of MTHFR, and 66A-G MTRR genes: is there any relationship between polymorphisms of the folate pathway, maternal homocysteine levels, and the risk for having a child with Down syndrome? Am J Med Genet A 2006;140(9):987-997. Picker JD, Coyle JT. Do maternal folate and homocysteine levels play a role in neurodevelopmental processes that increase risk for schizophrenia? Harv Rev Psychiatry 2005;13(4):197-205. Margaglione M, D'Andrea G, d'Addedda M, Giuliani N, Cappucci G, Iannaccone L, Vecchione G, Grandone E, Brancaccio V, Di Minno G. The methylenetetrahydrofolate reductase TT677 genotype is associated with venous thrombosis independently of the coexistence of the FV Leiden and the prothrombin A20210 mutation. Thromb Haemost 1998;79(5):907-911. Kawamoto R, Kohara K, Tabara Y, Miki T, Doi T, Tokunaga H, Konishi I. An association of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene polymorphism and common carotid atherosclerosis. J Hum Genet 2001;46(9):506510. Fowler B. The folate cycle and disease in humans. Kidney Int Suppl 2001;78(9):S221-229. Cardo E, Monros E, Colome C, Artuch R, Campistol J, Pineda M, Vilaseca MA. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status. J Child Neurol 2000;15(5):295-298. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ, den Heijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 1995;10(1):111-113. Wiemels JL, Smith RN, Taylor GM, Eden OB, Alexander FE, Greaves MF. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms and risk of molecularly defined subtypes of childhood acute leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(7):4004-4009. Skibola CF, Smith MT, Kane E, Roman E, Rollinson S, Cartwright RA, Morgan G. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are associated with susceptibility to acute leukemia in adults. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96(22):12810-12815. Curtin K, Bigler J, Slattery ML, Caan B, Potter JD, Ulrich CM. MTHFR C677T and A1298C polymorphisms: diet, estrogen, and risk of colon cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13(2):285-292. Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, Artigas C, Hunter DJ, Fuchs C, Willett WC, Selhub J, Hennekens CH, Rozen R. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. Cancer Res 1997;57(6):1098-1102. Esteller M, Garcia A, Martinez-Palones JM, Xercavins J, Reventos J. Germ line polymorphisms in cytochrome-P450 1A1 (C4887 CYP1A1) and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) genes and endometrial cancer susceptibility. Carcinogenesis 1997;18(12):2307-2311. Lacasana-Navarro M, Galvan-Portillo M, Chen J, Lopez-Cervantes M, Lopez-Carrillo L. Methylenetetrahydrofolate reductase 677C>T polymorphism and gastric cancer susceptibility in Mexico. Eur J Cancer 2006;42(4):528-533.
88
68. 69. 70.
71.
72.
73.
74. 75.
76. 77. 78.
79. 80. 81.
Balta G, Yuksek N, Ozyurek E, Ertem U, Hicsonmez G, Altay C, Gurgey A. Characterization of MTHFR, GSTM1, GSTT1, GSTP1, and CYP1A1 genotypes in childhood acute leukemia. Am J Hematol 2003;73(3):154-160. Robien K, Ulrich CM. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and leukemia risk: a HuGE minireview. Am J Epidemiol 2003;157(7):571-582. de Jonge R, Hooijberg JH, van Zelst BD, Jansen G, van Zantwijk CH, Kaspers GJ, Peters GJ, Ravindranath Y, Pieters R, Lindemans J. Effect of polymorphisms in folate-related genes on in vitro methotrexate sensitivity in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Blood 2005;106(2):717-720. Schnakenberg E, Mehles A, Cario G, Rehe K, Seidemann K, Schlegelberger B, Elsner HA, Welte KH, Schrappe M, Stanulla M. Polymorphisms of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) and susceptibility to pediatric acute lymphoblastic leukemia in a German study population. BMC Med Genet 2005;6(23):23. Haagsma CJ, Blom HJ, van Riel PL, van't Hof MA, Giesendorf BA, van OppenraaijEmmerzaal D, van de Putte LB. Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58(2):79-84. Seidemann K, Book M, Zimmermann M, Meyer U, Welte K, Stanulla M, Reiter A. MTHFR 677 (C-->T) polymorphism is not relevant for prognosis or therapyassociated toxicity in pediatric NHL: results from 484 patients of multicenter trial NHL-BFM 95. Ann Hematol 2006;85(5):291-300. Aplenc R, Thompson J, Han P, La M, Zhao H, Lange B, Rebbeck T. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and therapy response in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 2005;65(6):2482-2487. Shimasaki N, Mori T, Samejima H, Sato R, Shimada H, Yahagi N, Torii C, Yoshihara H, Tanigawara Y, Takahashi T, Kosaki K. Effects of methylenetetrahydrofolate reductase and reduced folate carrier 1 polymorphisms on high-dose methotrexate-induced toxicities in children with acute lymphoblastic leukemia or lymphoma. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28(2):64-68. Kishi S, Griener J, Cheng C, Das S, Cook EH, Pei D, Hudson M, Rubnitz J, Sandlund JT, Pui CH, Relling MV. Homocysteine, pharmacogenetics, and neurotoxicity in children with leukemia. J Clin Oncol 2003;21(16):3084-3091. Krajinovic M, Lemieux-Blanchard E, Chiasson S, Primeau M, Costea I, Moghrabi A. Role of polymorphisms in MTHFR and MTHFD1 genes in the outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia. Pharmacogenomics J 2004;4(1):66-72. Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A, Orbach H, Aamar S, Grenader T, Abou Atta I, Mevorach D, Friedman G, Ben-Yehuda A. Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene. Ann Rheum Dis 2004;63(10):1227-1231. Costea I, Moghrabi A, Laverdiere C, Graziani A, Krajinovic M. Folate cycle gene variants and chemotherapy toxicity in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2006;91(8):1113-1116. Huang L, Tissing WJ, de Jonge R, van Zelst BD, Pieters R. Polymorphisms in folaterelated genes: association with side effects of high-dose methotrexate in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008;22(9):1798-1800. Tissing W, Huang L, de Jonge R, Pieters R. Effect of polymorphisms in folate related genes on side effects of high dose MTX treatment in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2004;104:541a.
89
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.
Bohanec Grabar P, Logar D, Lestan B, Dolzan V. Genetic determinants of methotrexate toxicity in rheumatoid arthritis patients: a study of polymorphisms affecting methotrexate transport and folate metabolism. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(11):1057-1068. Chiusolo P, Reddiconto G, Farina G, Mannocci A, Fiorini A, Palladino M, La Torre G, Fianchi L, Sora F, Laurenti L, Leone G, Sica S. MTHFR polymorphisms' influence on outcome and toxicity in acute lymphoblastic leukemia patients. Leuk Res 2007;31(12):1669-1674. Chiusolo P, Reddiconto G, Casorelli I, Laurenti L, Sora F, Mele L, Annino L, Leone G, Sica S. Preponderance of methylenetetrahydrofolate reductase C677T homozygosity among leukemia patients intolerant to methotrexate. Ann Oncol 2002;13(12):1915-1918. Hughes LB, Beasley TM, Patel H, Tiwari HK, Morgan SL, Baggott JE, Saag KG, McNicholl J, Moreland LW, Alarcon GS, Bridges SL, Jr. Racial or ethnic differences in allele frequencies of single-nucleotide polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and their influence on response to methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65(9):1213-1218. Toffoli G, Veronesi A, Boiocchi M, Crivellari D. MTHFR gene polymorphism and severe toxicity during adjuvant treatment of early breast cancer with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil (CMF). Ann Oncol 2000;11(3):373-374. Ulrich CM, Yasui Y, Storb R, Schubert MM, Wagner JL, Bigler J, Ariail KS, Keener CL, Li S, Liu H, Farin FM, Potter JD. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood 2001;98(1):231-234. Weisman MH, Furst DE, Park GS, Kremer JM, Smith KM, Wallace DJ, Caldwell JR, Dervieux T. Risk genotypes in folate-dependent enzymes and their association with methotrexate-related side effects in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54(2):607-612. Robien K, Schubert MM, Bruemmer B, Lloid ME, Potter JD, Ulrich CM. Predictors of oral mucositis in patients receiving hematopoietic cell transplants for chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 2004;22(7):1268-1275. Howarth DM, Mullan BP, Wiseman GA, Wenger DE, Forstrom LA, Dunn WL. Bone scintigraphy evaluated in diagnosing and staging Langerhans' cell histiocytosis and related disorders. J Nucl Med 1996;37(9):1456-1460. Kusumakumary P, James FV, Chellam VG, Ratheesan K, Nair MK. Disseminated Langerhans cell histocytosis in children: treatment outcome. Am J Clin Oncol 1999;22(2):180-183. Ladisch S. Langerhans cell histiocytosis. Curr Opin Hematol 1998;5(1):54-58. Titgemeyer C, Grois N, Minkov M, Flucher-Wolfram B, Gatterer-Menz I, Gadner H. Pattern and course of single-system disease in Langerhans cell histiocytosis data from the DAL-HX 83- and 90-study. Med Pediatr Oncol 2001;37(2):108-114. Nagarajan R, Neglia J, Ramsay N, Baker KS. Successful treatment of refractory Langerhans cell histiocytosis with unrelated cord blood transplantation. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23(9):629-632. Suminoe A, Matsuzaki A, Hattori H, Ishii S, Hara T. Unrelated cord blood transplantation for an infant with chemotherapy-resistant progressive Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23(9):633-636.
90
96. 97. 98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105. 106.
107.
Zeller B, Storm-Mathisen I, Smevik B, Lie SO. Multisystem Langerhans-cell histiocytosis with life-threatening pulmonary involvement--good response to cyclosporine A. Med Pediatr Oncol 2000;35(4):438-442. Stine KC, Saylors RL, Williams LL, Becton DL. 2-Chlorodeoxyadenosine (2-CDA) for the treatment of refractory or recurrent Langerhans cell histiocytosis (LCH) in pediatric patients. Med Pediatr Oncol 1997;29(4):288-292. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M, Schirg E, Henze G, Schellong G, Gadner H, Riehm H. Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 2000;95(2):416-421. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, Ludwig WD, Yakisan E, Zimmermann M, Mann G, Chott A, Ebell W, Klingebiel T, Graf N, Kremens B, Muller-Weihrich S, Pluss HJ, Zintl F, Henze G, Riehm H. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-FrankfurtMunster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 1999;94(10):3294-3306. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M, Yakisan E, Dopfer R, Bucsky P, Mann G, Gadner H, et al. Successful treatment strategy for Ki-1 anaplastic large-cell lymphoma of childhood: a prospective analysis of 62 patients enrolled in three consecutive Berlin-Frankfurt-Munster group studies. J Clin Oncol 1994;12(5):899-908. Ahrens S, Hoffmann C, Jabar S, Braun-Munzinger G, Paulussen M, Dunst J, Rube C, Winkelmann W, Heinecke A, Gobel U, Winkler K, Harms D, Treuner J, Jurgens H. Evaluation of prognostic factors in a tumor volume-adapted treatment strategy for localized Ewing sarcoma of bone: the CESS 86 experience. Cooperative Ewing Sarcoma Study. Med Pediatr Oncol 1999;32(3):186-195. Koscielniak E, Harms D, Henze G, Jurgens H, Gadner H, Herbst M, Klingebiel T, Schmidt BF, Morgan M, Knietig R, Treuner J. Results of treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence: a final report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 1999;17(12):3706-3719. Paulussen M, Ahrens S, Braun-Munzinger G, Craft AW, Dockhorn-Dworniczak B, Dorffel W, Dunst J, Frohlich B, Gobel U, Haussler M, Klingebiel T, Koscielniak E, Mittler U, Rube C, Winkelmann W, Voute PA, Zoubek A, Jurgens H. EICESS 92 (European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study)-- preliminary results. Klin Padiatr 1999;211(4):276-283. Bacci G, Ferrari S, Longhi A, Donati D, Barbieri E, Forni C, Bertoni F, Manfrini M, Giacomini S, Bacchini P. Role of surgery in local treatment of Ewing's sarcoma of the extremities in patients undergoing adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Oncol Rep 2004;11(1):111-120. Hosalkar HS, Dormans JP. Limb sparing surgery for pediatric musculoskeletal tumors. Pediatr Blood Cancer 2004;42(4):295-310. Schuck A, Ahrens S, Paulussen M, Kuhlen M, Konemann S, Rube C, Winkelmann W, Kotz R, Dunst J, Willich N, Jurgens H. Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(1):168-177. Kovacs GT, Erlaky H, Toth K, Horvath E, Szabolcs J, Csoka M, Jokuti L, Erdelyi D, Muller J. Subacute cardiotoxicity caused by anthracycline therapy in children: can dexrazoxane prevent this effect? Eur J Pediatr 2007;166(11):1187-1188.
91
108. 109. 110.
111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120.
121.
122. 123.
Kovacs GT, Barany O, Schlick B, Csoka M, Gado J, Ponyi A, Muller J, Nemeth J, Hauser P, Erdelyi DJ. Late immune recovery in children treated for malignant diseases. Pathol Oncol Res 2008;14(4):391-397. Chessells JM. The management of high-risk lymphoblastic leukaemia in children. Br J Haematol 2000;108(2):204-216. Schrappe M, Reiter A, Ludwig WD, Harbott J, Zimmermann M, Hiddemann W, Niemeyer C, Henze G, Feldges A, Zintl F, Kornhuber B, Ritter J, Welte K, Gadner H, Riehm H. Improved outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia despite reduced use of anthracyclines and cranial radiotherapy: results of trial ALL-BFM 90. German-Austrian-Swiss ALL-BFM Study Group. Blood 2000;95(11):3310-3322. Siegel HJ, Pressey JG. Current concepts on the surgical and medical management of osteosarcoma. Expert Rev Anticancer Ther 2008;8(8):1257-1269. Flege S, Bielack S. Goal and results of the COSS study. Handchir Mikrochir Plast Chir 2004;36(5):282-288. Bielack S, Flege S, Kempf-Bielack B. Behandlungskonzept des Osteosarcoms. Onkologe 2000;6:747-759. http://www.fda.gov/cder/cancer/toxicityframe.htm. Kohalmi F, Strausz J, Egervary M, Szekeres G, Timar J. Expression of macrophage markers in childhood and adult Langerhans histiocytosis (LCH). Orv Hetil 1997;138(22):1399-1402. Minkov M, Grois N, Heitger A, Potschger U, Westermeier T, Gadner H. Treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis. Results of the DAL-HX 83 and DAL-HX 90 studies. DAL-HX Study Group. Klin Padiatr 2000;212(4):139-144. Bernstrand C, Sandstedt B, Ahstrom L, Henter JI. Long-term follow-up of Langerhans cell histiocytosis: 39 years' experience at a single centre. Acta Paediatr 2005;94(8):1073-1084. Török É, Király L, Walcz E. Csecsemőkori histiocytosis syndroma (histiocytosis X). . Orv Hetil 1984;125:2611-2614. Kohalmi F, Strausz J, Egervary M, Szekeres G, Timar J. Differential Expression of Markers in Extensive and Restricted Langerhans Cell Histiocytosis (LCH). Pathol Oncol Res 1996;2(3):184-187. Marky I, Bjork O, Forestier E, Jonsson OG, Perkkio M, Schmiegelow K, StormMathiesen I, Gustafsson G. Intensive chemotherapy without radiotherapy gives more than 85% event-free survival for non-Hodgkin lymphoma without central nervous involvement: a 6-year population-based study from the nordic society of pediatric hematology and oncology. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26(9):555-560. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, Niggli F, Mann G, Parwaresch R, Riehm H, Schrappe M, Reiter A. The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 2005;131(1):39-49. Mora J, Filippa DA, Qin J, Wollner N. Lymphoblastic lymphoma of childhood and the LSA2-L2 protocol: the 30-year experience at Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center. Cancer 2003;98(6):1283-1291. Attarbaschi A, Mann G, Dworzak M, Trebo M, Urban C, Fink FM, Horcher E, Reiter A, Riehm H, Gadner H. Malignant non-Hodgkin's lymphoma of childhood and adolescence in Austria--therapy results between 1986 and 2000. Wien Klin Wochenschr 2002;114(23-24):978-986.
92
124.
125.
126.
127. 128.
129.
130. 131.
132. 133. 134. 135. 136.
Pillon M, Di Tullio MT, Garaventa A, Cesaro S, Putti MC, Favre C, Lippi A, Surico G, Di Cataldo A, D'Amore E, Zanesco L, Rosolen A. Long-term results of the first Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology protocol for the treatment of pediatric B-cell non-Hodgkin lymphoma (AIEOP LNH92). Cancer 2004;101(2):385-394. Kavan P, Kabickova E, Gajdos P, Koutecky J, Kodet R, McClain KL. Treatment of pediatric B-cell non-Hodgkin's lymphomas at the Motol Hospital in Prague, Czech Republic: results based on the NHL BFM 90 protocols. Pediatr Hematol Oncol 1999;16(3):201-212. Rosolen A, Pillon M, Garaventa A, Burnelli R, d'Amore ES, Giuliano M, Comis M, Cesaro S, Tettoni K, Moleti ML, Tamaro P, Visintin G, Zanesco L. Anaplastic large cell lymphoma treated with a leukemia-like therapy: report of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) LNH-92 protocol. Cancer 2005;104(10):2133-2140. Muller J, Garami M, Constantin T, Schmidt M, Fekete G, Kovacs G. Meropenem in the treatment of febrile neutropenic children. Pediatr Hematol Oncol 2005;22(4):277284. Attarbaschi A, Dworzak M, Steiner M, Urban C, Fink FM, Reiter A, Gadner H, Mann G. Outcome of children with primary resistant or relapsed non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell leukemia after intensive first-line treatment: a population-based analysis of the Austrian Cooperative Study Group. Pediatr Blood Cancer 2005;44(1):70-76. Nademanee A, Molina A, Dagis A, Snyder DS, O'Donnell MR, Parker P, Stein A, Smith E, Planas I, Kashyap A, Spielberger R, Fung H, Krishnan A, Bhatia R, Wong KK, Somlo G, Margolin K, Chow W, Sniecinski I, Vora N, Slovak M, Niland JC, Forman SJ. Autologous stem-cell transplantation for poor-risk and relapsed intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. Clin Lymphoma 2000;1(1):46-54. Haynes AP. What is the role of high-dose therapy in the management of lymphoma? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000;12(2):87-92. Philip T, Biron P, Maraninchi D, Goldstone AH, Herve P, Souillet G, Gastaut JL, Plouvier E, Flesh Y, Philip I, et al. Massive chemotherapy with autologous bone marrow transplantation in 50 cases of bad prognosis non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 1985;60(4):599-609. Plosker GL, Figgitt DP. Rituximab: a review of its use in non-Hodgkin's lymphoma and chronic lymphocytic leukaemia. Drugs 2003;63(8):803-843. Sacchi S, Federico M, Dastoli G, Fiorani C, Vinci G, Clo V, Casolari B. Treatment of B-cell non-Hodgkin's lymphoma with anti CD 20 monoclonal antibody Rituximab. Crit Rev Oncol Hematol 2001;37(1):13-25. Schneider T, Toth E, Molnar Z, Varady E, Deak B, Horvath A, Horvath GI, Eid H, Schneider K, Lovey J, Keresztes S, Esik O, Lengyel Z, Rosta A. Treatment of primary mediastinal large B-cell lymphomas. Orv Hetil 2004;145(50):2531-2537. Kennedy JG, Frelinghuysen P, Hoang BH. Ewing sarcoma: current concepts in diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr 2003;15(1):53-57. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, Jurgens HF, Voute PA, Gadner H, Craft AW. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000;18(17):3108-3114.
93
137.
138. 139. 140. 141.
142.
143. 144. 145.
146. 147. 148.
149. 150.
Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, Craft A, Dockhorn-Dworniczak B, Dunst J, Frohlich B, Winkelmann W, Zoubek A, Jurgens H. Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998;9(3):275-281. Hense HW, Ahrens S, Paulussen M, Lehnert M, Jurgens H. Factors associated with tumor volume and primary metastases in Ewing tumors: results from the (EI)CESS studies. Ann Oncol 1999;10(9):1073-1077. Burgers JM, Oldenburger F, de Kraker J, van Bunningen BN, van der Eijken JW, Delemarre JF, Staalman CR, Voute PA. Ewing's sarcoma of the pelvis: changes over 25 years in treatment and results. Eur J Cancer 1997;33(14):2360-2367. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, Hillmann A, Winkelmann W, Craft A, Gobel U, Rube C, Voute PA, Harms D, Jurgens H. Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 1999;85(4):869-877. Kamps WA, Bokkerink JP, Hahlen K, Hermans J, Riehm H, Gadner H, Schrappe M, Slater R, van den Berg-de Ruiter E, Smets LA, de Vaan GA, Weening RS, van Weerden JF, van Wering ER, den der Does-van den Berg A. Intensive treatment of children with acute lymphoblastic leukemia according to ALL-BFM-86 without cranial radiotherapy: results of Dutch Childhood Leukemia Study Group Protocol ALL-7 (1988-1991). Blood 1999;94(4):1226-1236. Schrappe M, Reiter A, Zimmermann M, Harbott J, Ludwig WD, Henze G, Gadner H, Odenwald E, Riehm H. Long-term results of four consecutive trials in childhood ALL performed by the ALL-BFM study group from 1981 to 1995. Berlin-FrankfurtMunster. Leukemia 2000;14(12):2205-2222. Protocol and Committee Progress Report 15th Annual Meeting of the International BFM Study Group. Celle, Germany. 2004. Muller J, Kovacs G, Schmidt M, Fekete G. Frequent infections of neutropenic pediatric patients and therapeutic modalities. Magy Onkol 2000;44(4):289-295. Muller J, Kralovanszky J, Adleff V, Pap E, Nemeth K, Komlosi V, Kovacs G. Toxic encephalopathy and delayed MTX clearance after high-dose methotrexate therapy in a child homozygous for the MTHFR C677T polymorphism. Anticancer Res 2008;28(5B):3051-3054. Turello R, Rentsch K, Di Paolo E, Popovic MB. Renal failure after high-dose methotrexate in a child homozygous for MTHFR C677T polymorphism. Pediatr Blood Cancer 2008;50(1):154-156. Hider SL, Bruce IN, Thomson W. The pharmacogenetics of methotrexate. Rheumatology (Oxford) 2007;46(10):1520-1524. Gemmati D, Ongaro A, Tognazzo S, Catozzi L, Federici F, Mauro E, Della Porta M, Campioni D, Bardi A, Gilli G, Pellati A, Caruso A, Scapoli GL, De Mattei M. Methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C gene variants in adult nonHodgkin's lymphoma patients: association with toxicity and survival. Haematologica 2007;92(4):478-485. Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer 2006;6(2):117-129. Imanishi H, Okamura N, Yagi M, Noro Y, Moriya Y, Nakamura T, Hayakawa A, Takeshima Y, Sakaeda T, Matsuo M, Okumura K. Genetic polymorphisms associated with adverse events and elimination of methotrexate in childhood acute lymphoblastic leukemia and malignant lymphoma. J Hum Genet 2007;52(2):166-171.
94
151. 152.
van Kooten Niekerk PB, Schmiegelow K, Schroeder H. Influence of methylene tetrahydrofolate reductase polymorphisms and coadministration of antimetabolites on toxicity after high dose methotrexate. Eur J Haematol 2008;81(5):391-398. Shimasaki N, Mori T, Torii C, Sato R, Shimada H, Tanigawara Y, Kosaki K, Takahashi T. Influence of MTHFR and RFC1 polymorphisms on toxicities during maintenance chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia or lymphoma. J Pediatr Hematol Oncol 2008;30(5):347-352.
95
11. Saját publikációk jegyzéke 11.1. A disszertációhoz kapcsolódó közlemények Müller J., Schmidt M., Koós R. és Kovács G.: A Gram-pozitív baktériumok által okozott fertőzések jelentősége citosztatikus kezelés alatt álló gyermekekben Gyermekgyógyászat, 51(5): 453-460, 2000. Müller J., Kovács G., Schmidt M. és Fekete Gy.: Neutropéniás gyermekek leggyakoribb fertőzései és a kezelés lehetőségei Magyar Onkológia, 44(4): 289-295, 2000. Müller J., Kovács G., Garami M., Schmidt M. és Fekete Gy.: Lázas, neutropéniás gyermekek meropenem kezelése Orvosi Hetilap, 144(43): 2115-2120, 2003. Kovács G. és Müller J.: Az akut gyermekkori leukémiák II. Jelenlegi helyzet MOTESZ Magazin, 2: 11-14, 2004. Müller J., Schuler D., Hauser P., Ponyi A., Babosa M., Szendrői M., a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat és Garami M.: Gyermekkori Ewing-sarcomával szerzett magyarországi tapasztalataink Focus Medicinae, 6(1): 12-17, 2004. Müller J., Koós R., Garami M., Hauser P., Borgulya G., Schuler D., Benyó G., Magyarosy E., Galántai I., Milei K., Török K., Bárdi E., Hunyadi K., Gábor K., Masáth P., Bodnár L., a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat és Kovács G.: Gyermekkori Langerhans sejtes histiocytosissal szerzett magyarországi tapasztalataink Magyar Onkológia, 48(4): 289-295, 2004. Müller J., Kovács G., Jakab Zs., Rényi I., Galántai I., Békési A., Kiss Cs., Nagy K., Kajtár P., Bartyik K., Masát P. és Magyarosy E.: Az ALL-BFM 95 protokollal szerzett hazai eredmények akut limfoblasztos leukémiás gyermekek kezelésben Orvosi Hetilap, 146(2): 75-80, 2005. Müller J., Kovács G., Schmidt M., Garami M., Erlaky H. és Fekete Gy.: Cefepim alkalmazása lázas neutropéniás gyermekek kezelésében Hematológia és Transzfúziológia, 38(2): 107-116, 2005.
96
Müller J., Garami M, Constantin T., Schmidt M., Fekete Gy. and Kovács G.: Meropenem in the Treatment of Febrile Neutropenic Children Pediatric Hematology and Oncology, 22(5): 277-284, 2005. IF: 0,532 Szántó János (szerkesztő): Klinikai onkológia a gyakorlatban Hauser Péter és Müller Judit: Gyermekkori rosszindulatú csondaganatok Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 421-471, 2005. Matolcsy András, Udvardy Miklós és Kopper László (szerkesztők): Hematológiai betegségek atlasza Kovács Gábor, Müller Judit és Matolcsy András: Juvenilis myelomonocytás leukeamia Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 153-155, 2006. Müller J., Csóka M., Jakab Zs., Ponyi A., Erlaky H., a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat és Kovács G.: Gyermekkori non-Hodgkin lymphoma kezelésével szerzett magyarországi tapasztalatok Magyar Onkológia, 50(3): 253-259, 2006. Müller J., Garami M., Hauser P., Schuler D., Csóka M., Kovács G., Rényi I., Kovács G., Marosi A., Galántai I., Békési A., Kajtár P., Kiss CS., Nagy K., Bartyik K., Masáth P., Kriván G. and Hungarian Pediatric Oncology Network: Hungarian Experience with Langerhans Cell Histiocytosis In Childhood Pediatric Hematology and Oncology, 23(2): 135-142, 2006. IF: 0,529 Szendrői Miklós és Vízkelety Tibor (szerkesztők): Csont-izületi daganatok és daganatszerű elváltozások Müller Judit és Kovács Gábor: Langerhans-sejtes histiocytosis X Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 272-274, 2007 Müller J., Csóka M., Jakab Zs., Ponyi A., Erlaky H., Garami M., Kovács G. and the Hungarian Pediatric Oncology Network: Treatment of pediatric non-Hodgkin’s lymphoma in Hungary: 15 years experience with NHL-BFM 90 and 95 protocols Pediatric Blood Cancer, 50(3): 633-635, 2008. IF: 2,164 (2007) Müller J., Kralovánszky J., Adleff V., Pap É., Németh K., Komlósi V. and Kovács G: Toxic Encephalopathy and Delayed MTX Clearance after High-dose Methotrexate Therapy in a Child Homozygous for the MTHFR C677T Polymorphism Anticancer Research, 28(5B), 3051-3054, 2008 IF: 1,414 (2007) Kovács G., Erdélyi D., Csóka M., Müller J., Szalai CS. és Fekete Gy.: Az egyénre szabott kezelés lehetőségei a hematológiában/onkológiában Gyermekgyógyászat, 59(3): 143-147, 2008
97
Müller J., Adleff V., Kovács GT., Pap É., Komlósi V., Erdélyi DJ., Zubreczki-Hegyi M. and Kralovánszky J.: Impact of non-synonimous methylenetetrahydrofolate reductase SNPs on methotrexate induced toxicity in children with osteosarcoma Pediatric Blood Cancer – elküldve 11.2. A disszertációtól független közlemények Koller D.Y., Halmerbauer G., Müller J., Frischer T. and Schierl M.: Major basic protein, but not eosinophil cationic protein or eosinophil protein X, is related to atopy in cystic fibrosis Allergy, 54(10): 1094-1099, 1999. IF: 1,801 Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. és Kovács G.: Thromboticus thrombocytopéniás purpura (Moschcowitz-szindróma) Gyermekgyógyászat, 51(5): 472-478, 2000. Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. és Kovács G.: Thromboticus thrombocytopéniás purpura (Moschcowitz-szindróma) Gyermekgyógyászat, 51(5): 472-478, 2000. Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. and Kovács G.: Thrombotic thrombocytopenic purpura, Moschcowitz syndrome International Pediatrics, 16(3): 144-149, 2001. Kovács G., Rusai K., Schmidt M., Ablonczy M., Müller J. és Fekete Gy.: Újabb lehetőségek a ceftibuten terápiás alkalmazására gyermekekben Medicus Universalis, XXXIV/2: 101-104, 2001. Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. and Kovács G.: Die thrombotischthrombozytopenische Purpura – Morbus Moschkowitz Kinder- und Jugendmedizin, 1(4): 121-124, 2001. Kovács G., Müller J., Borgulya G., Koós R. és a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat: A gyermekkori Hodgkin-lymphoma kezelési eredményei Magyarországon Magyar Onkológia, 45(5), 397-401, 2001. Glatz Ferenc (szerkesztő): Egészségmegtartás, betegségmegelőzés Hubay Márta, Müller Judit és Sótonyi Péter: A fiatalkori halálozás kardiovaszkuláris vonatkozásai. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 67-94, 2002.
98
Haltrich I., Müller J., Szabó J., Kovács G., Kóos R., Poros A., Dobos M. and Fekete Gy.: Donor Cell Myelodysplastic Syndrome Developing 13 Years after Marrow Grafting for Aplastic Anemia Cancer Genetics Cytogenetics, 142(2), 124-128, 2003. IF: 1,542 Hauser P., Jakab Zs., Borgulya G., Benyó G., Müller J., Rényi I., Schuler D., Garami M. and Bognár L.: Complex Managemant of Pediatric Medulloblastoma/PNET: Experiences at Semmelweis University Oncohematologia Pediatrica, 3-4: 145-153, 2004. Garami M., Schuler D., Babosa M., Borgulya G., Hauser P., Müller J., Paksy A., Szabó E., Hidvégi M. and Fekete Gy.: Fermented Wheat Germ Extract Reduces ChemotherapyInduced Sepsis in Pediatric Cancer Patients Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 26(10): 631-635, 2004 IF:1,161 Hauser P., Jakab Zs., Láng O., Kondás O., Müller J., Schuler D., Bognár L. and Garami M.: Incidence and Survival of Central Nervous System Involvment in Childhood Malignancies Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 27(3): 125-1280, 2005. IF:1,282 Ponyi A., Constantin T., Müller J., Borgulya G., Gergely L., Fekete Gy., Zeher M. és Dankó K.: A felnőttkori – és a juvenilis dermato/polymyositis szerológiai sajátosságai Allergológia és Klinikai Immunológia, 8(1): 9-15, 2005. Balla V., Simon G., Szokó M., Müller J., Hauser P. és Garami M.: Hanyatt esést követő hátfájástól a malignus daganat diagnózisáig Gyermekgyógyászat, 57(1): 77-81, 2006. Erlaky H., Tóth K., Szabolcs J., Horváth E., Kemény V., Müller J., Csóka M., Jókuti L., Erdélyi D. és Kovács G.: Az antraciklinek kardiotoxikus hatásának kivédése gyermekekben Magyar Onkológia, 50(1): 25-32, 2006. Kálovics T., Ponyi A., Bense T., Müller J., Dankó K., Fekete Gy. és Constantin T.: Antifoszfolipid-szindróma Magyar Immunológia, 5(1): 6-14, 2006. Bognár M., Hauser P., Jakab Zs., Müller J., Constantin T., Schuler D. és Garami M.: A magyarországi várandósok folsavszedési szokásai Orvosi Hetilap, 147(34): 9-14, 2006. Gadó J., Schlick B., Bárány O., Németh J., Müller J., Csóka M., Constantin T., Vonnák E., Böcskei R., Hauser P. and Kovács G.: Az immunrendszer állapota gyermekkori malignus daganatok terápiáját követően Orvosi Hetilap, 147(36): 1731-1738, 2006. 99
Szirmai H., Földesi E., Zsámbor Cs., Hauser P. Jakab Zs., Müller J., Schuler D. és Garami M.: Alternatív terápia a gyermekonkológiában Orvosi Hetilap, 147(40): 1945-1949, 2006. Constantin T., Ponyi A., Orbán I., Molnár K., Dérfalvi B., Dícső F., Kálovics T., Müller J., Garami M., Sallai A., Balogh Zs., Szalai Zs., Fekete Gy. and Dankó K.: National registry of patients with juvenile idiopathic inflammatory myopathies in Hungary--clinical characteristics and disease course of 44 patients with juvenile dermatomyositis Autoimmunity, 39(3): 223-232, 2006. IF: 2,033 Kovács G.T., Erlaky H., Tóth K., Horváth E., Szabolcs J., Csóka M., Jókúti L., Erdélyi D. and Müller J.: Subacute cardiotoxicity caused by anthracycline therapy in children: can dexrazoxane prevent this effect? European Journal of Pediatrics, 166(11): 1187-1188, 2007 IF: 1,277 Hauser P., Benyó G., Jakab ZS., Hanzélyi Z., Borgulya G., Müller J., Kocsis B., Réniy I., Schuler D., Bognár L. és Garami M.: Gyermekkori medulloblastoma/PNET kezelési eredményei a Semmelweis Egyetem Gyermekklinikáin Gyermekgyógyászat, 58(1): 15-21, 2007. Erlaky H., Müller J., Csóka M., Karádi Z. and Kovács G.: Treatment of invasive aspergillosis with voriconazole in a patient with acute myeloid leukaemia Hematológia és Transzfúziológia, 40(3): 263-265, 2007. Csóka M., Altorjay Á., Müller J., Erlaky H. és Kovács G.: Súlyos invaziv tüdőaspergillosis sikeres kezelése akut mieloid leukémiás betegben. Tüdőgyógyászat, 1(11): 17-19, 2007 Merész E., Németh Á., Angyalics F., Csóka M., Müller J., Garami M. és Kovács G: Daganatellenes kezelésen átesett gyermekek késői pulmonális mellékhatásainak vizsgálata. Tüdőgyógyászat, 1(7): 26-31, 2007 Müller J. és Kovács G.: Thrombocytopeniák csecsemő- és gyermekkorban Gyermekorvos Továbbképzés, 6(2): 71-75, 2007. Müller J., Botyánszki A., Baki M., Constantin T., Schuler D., Gács Zs., Kemény V., Dobos M., Karádi Z., és Garami M.: Hátrányban vannak-e azok az utódok, akik malignus heredaganat miatt kezelt apától születtek? Gyermekgyógyászat, 58(6): 411-416, 2007.
100
Müller J., Molnár Zs., Illés Á., Csóka M., Jakab Zs., Deák B., Schneider T., Várady E., Rosta A., Simon Zs., Keresztes K., Gergely L. és Kovács G.: Hodgkin lymphoma adoleszcens korban. Hol érdemes kezelni: felnőtt vagy gyermek intézményben? Orvosi Hetilap, 149(47): 2221-2227, 2008 Bence Zs., Kovács G., Jakab Zs., Csóka M. és Müller J.: Lymphomák adoleszcens-korban. Érdemes-e gyermek protokollal kezelni ezt a betegcsoportot? Magyar Onkológia, 52(4): 357-362, 2008 Kovacs G.T., Barany O., Schlick B., Csoka M., Gado J., Ponyi A., Müller J., Nemeth J., Hauser P. and Erdelyi D.J.: Late Immune Recovery in Children Treated for Malignant Diseases Pathology Oncology Research, 14(4): 391-397, 2008. IF:1.272 (2007) Bognár M., Ponyi A., Hauser P., Müller J., Constantin T., Jakab Zs., Schuler D. and Garami M: Improper supplementation habits of folic acid intake by Hungarian pregnant women: improper recommendation Journal of the American College of Nutrition, 27(4):499-504, 2008. IF: 2,276 (2007) Müller J., Illés Á., Molnár Zs., Csóka M., Jakab Zs., Deák B., Schneider T., Várady E., Rosta A., Váróczy L., Simon Zs., Gergely L. and Kovács G.: Hodgkin’s lymphoma of the adolescents: treatment results are more favorable in pediatric institutes Pediatric Blood Cancer, 2009 – elküldve
101
,
12. Köszönetnyilvánítás Doktori értekezésem végén szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik e munka elkészítésében segítségemre voltak. Mindenek előtt köszönetemet fejezem Kralovánszky Juditnak, hogy PhD-hallgatójának fogadott, elvállalta témavezetőségemet, kutatói munkámban folyamatosan aktívan segített, klinikai munkámhoz mindig jó ötletekkel szolgált, valamint emberileg mindvégig támogatott. Köszönöm Adleff Vilmosnak, hogy segítsgemre volt a genetikai vizsgálatok beállításában, valamint a statisztikai számítások elvégzésében. Pap Évának köszönet, aki a MTX szintméréseket végezte. Köszönöm Kovács Gábornak, hogy a lehetőséget nyújtott arra, hogy az akítv betegellátás mellett a tudományos kísérletekre is legyen lehetőségem, illetve a klinikai munkám során mindvégig támogatott. Köszönöm Kóos Rozáliának a sok szeretetet, az önzetlen segítségét és példamutatást, melyet ezen nehéz sorsú gyermekek ellátásában és szüleik támagatásában nekem mutatott. Hálás vagyok Schuler Dezső Professzor Úrnak, hogy hozzá
bármikor
fordulhattam
kérdéseimmel,
munkáimat
minden
alkalommal
lelkiismeretesen, aprólékosan végigtekinetett, majd utána személyesen is végigbeszéltük észrevételeit. Hálálmat fejezem ki Fekete György Professzor Úrnak, hogy felvett a Klinikára, mindvégig támogatott mind klinikai, mind tudomános előrehaladásomban, lehetsőget adott arra, hogy disszertációmhoz szükséges kísérletek elvégzéséhez két alkalommal külföldi ösztöndíjasként dolgozhassak. Köszönöm Klinikánk genetikai laborja munkatársainak: Németh Krisztinának, Staub Krisztinának és Ferenczi Annának, hogy kísérletes munkámat mindvégig segítőkészen támogatták, és klinikusként befogadtak a laborba. Munkám első felében elvégzett vizsgálatok feltétele volt, hogy a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat pontos adatokat szolgáltasson az Országos Gyermektumor Regiszter számára, így ennek megfelelően szeretném ezúton megköszönni a központok vezetőinek, illetve minden munkatársuknak az aktív együttműködést. Végül köszönet Klinikánk minden olyan dolgozójának, akitől támogatást, biztatást kaptam munkámhoz. En este lado quería decir gracias a Doctor José Sanchez de Toledo, el director del Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica en el Hospital Universitari Vall d’ Hebron de Barcelona y a Doctora Susana Balcells Comas en el Departamento de Genètica de la Facultat de Biologia de la Universitat de Barcelona para su ayuda durante mi becas en Barcelona.
102
