Gondolatok a polytraumatizált sérültek prehospitális ellátásáról Hajdú-Bihar megyében 1999
A polytraumartizált sérültek egy jelentős része sajnálatosan a baleset helyszínén elhalálozik. Közöttük vannak menthetetlen, úgynevezett élettel összeegyeztethetetlen sérüléseket elszenvedettek, de vannak olyan esetek is amikor a szakszerű elsősegély vagy az időben érkezett orvosi illetve mentőellátás megmenthetné a beteg életét. A prehospitális ellátás szakaszai
Helyszíni ellátás Szállítás alatti ellátás Gyógyintézeti átadás (a beteg ellátása és felügyelete a definitív ellátást adó helyig)
A helyszíni ellátás Első fázis a sérülés észlelése. Ez a tényező esetenként a sérült sorsát is meghatározza. Második fázis a laikus elsősegély illetve az ennek részét képező „segélyhívás”. A jó elsősegély életeket menthet, a rossz maradandó, súlyos károsodásokat okozhat. Harmadik fázis a hivatásos mentőszemélyzet illetve orvos által nyújtott helyszíni ellátás. Az első szaksegélyt nyújthatja
Arra járó egészségügyi dolgozó Arra járó orvos A helyszínre ment háziorvos A helyszínre küldött mentőegység ápolója, mentőtiszte vagy orvosa
Szállítás alatti ellátás Negyedik fázis a szállítás alatti betegellátás illetve felügyelet. Gyógyintézeti átadás Ötödik fázis a gyógyintézeti átadás folyamata az intrahospitális sürgősségi ellátás és elsődleges diagnosztika, a sérült ezt követően kerül definitív ellátás helyére – sebellátó, műtő, intenzív osztály. Az ellátás csak akkor lehet hatékony, ha valamennyi fázisban előre megtervezett és begyakorolt terv szerint cselekszünk. Az elsődleges ellátásra az alábbi algoritmus javasolható:
A helyszíni sérültellátás algoritmusa: 1. Védd magad! - a helyszíni munka a segélynyújtóra is veszélyes, ha engem is elütnek, nem tudok segíteni. 2. Akadályozd meg a további sérüléseket! - biztosítsuk helyszínt, erre legjobb a bámészkodókat mozgósítani. 3. Gyors tájékozódás: mi történt? sérültek száma? sérülések súlyossága? 4. Segélykérés! 5. Sérült ellátás a szakma szabályai szerint, mindenekelőtt vérzés csillapítás, légút biztosítás. 6. Tájékozódj és gondolkozz! (A baleseti illetve sérülési mechanizmus vizsgálata, ezek egybevetése a már észlelt sérülésekkel.) 7. Az információk alapján részletes sérültvizsgálat, feltételezhető diagnózisok felállítása, terápia megkezdése. 8. További sérültek felkutatása. A fenti beavatkozási sorrend azt a dilemmát veti fel, szabad-e sérültellátás helyett balesti és sérülési mechanizmus vizsgálatára pazarolni az időt. A sérülés, a polytraumatizáció külső fizikai erőbehatásra bekövetkező egészségkárosodás, így értelemszerű, hogy helyes diagnózishoz csak a bekövetkezési mechanizmus ismeretében juthatunk. A sérülés pillanatában rövid ideig tartó nagy erőbehatások és hirtelen lassulások érik a szervezetet. A különböző szervek, testrészek változó mértékben képesek ezeket a hatásokat elviselni és ez határozza meg a kialakuló sérülések nagyságát, súlyosságát illetve az életfontosságú szervek funkciózavarát, amely akár halálhoz is vezet. Levonható következtetések Súlyos sérülttel állunk szemben a baleseti illetve sérülési mechanizmus alapján, ha a sérült:
Több mint 5 méter magasból lezuhant, vagy Beszorult illetve betemetődött, vagy Gépjárműből kirepült, illetve valaki meghalt mellette az utastérben, vagy Az utastér erősen megrongálódott, vagy A motor az utastérbe nyomódott, vagy Az első tengely nagyfokban sérült, vagy A gépjármű felborult, vagy Gyalogosként illetve kerékpárosként több mint 35 km/h sebességgel gázolták, vagy Bekötetlen biztonsági övvel több mint 35 , bekötött biztonsági övvel több mint 45km/h sebességgel ütközött
Az elsődleges betegvizsgálat, vitális paraméterek vizsgálata során az eszméleti állapotot, a szisztolés vérnyomást és légzésfrekvenciát értékeljük. Bármelyik paraméter kritikus értéke súlyos sérülésre utal, ha a:
GCS kevesebb 13-nál, vagy A szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt van, vagy A légzési frekvencia 10 alatt vagy 29 fölött van, vagy Az oxigén saturáció 90 alatt van.
A sérülési kép gyors vizsgálatával súlyos sérülésre következtetünk, ha a sérültnek:
Instabil a mellkasa, vagy Két vagy több csöves csontján és/vagy a medencéjén törés van, vagy Valamelyik végtagja magasan amputált, vagy Áthatoló hasi-, mellkasi-, medencetáji-, nyaki-, illetve koponya sérülése van, vagy Füstöt inhalált és a testfelületének legalább 15%-a (II-III fokban) megégett.
A helyszíni ellátásra az alábbi idő intervallumok javasolhatók:: Tájékozódás Gyors első vizsgálat Életfunkciók Részletes vizsgálat Stabilizálása Szállítás
= = =
Megérkezés 1-2 perc 4 perc 5 perc 20 perc “Stay and play”
Az elsődleges ellátás lépéseit az újraélesztés ABC-jéhez hasonlóan határozzuk meg: A átjárható légutak biztosítása nyakcsigolyák védelme (airway) B légzés vizsgálata és lélegeztetés (breathing) C keringés vizsgálata és vérzéscsillapítás (circulation) D neurológiai státusz (disability) E részletes sérült vizsgálat és a baleseti illetve a sérülési mechanizmus vizsgálata (exposure) A másodlagos ellátás Részletes sérültvizsgálat és a sérülések ellátása A sérült paramétereinek folyamatos ellenőrzése
Saját vizsgálataink során az elhunyt polytraumatizáltak vizsgálatát kiegészítettük az 1999-ben mentőellátásban részsült sérültek vizsgálatával.
Vizsgálat Hajdú-Bihar megyében 1999-ben mentőellátásban részesült • Polytraumatizált sérültek • Életfunkciókat érintő egyszeres sérülések • Több régiót érintő súlyos sérülések
Kiérkezési idő Baleseti mechanizmus Prehospitális ellátás
Tények • • • • • • •
256 sérült 174 férfi 82 nő átlagéletkor 44 év 59 sérült kiérkezésig elhunyt 3 sérült mentőellátás közben hunyt el 7 esetben történt reanimáció
A mentők kiérkezési ideje átlagosan 11 percnek adódott, ami azt jelenti, hogy az ábrán nyíllal jelzett 15 perces kívánalomnak megfelel. Látható azonban, hogy igen nagy a szórás, egyes esetekben a kiérkezési idő a 30 percet is eléri illetve meghaladja.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
A baleseti mechanizmusok igen változatos képet mutatnak mind a férfiak
lőtt 2% szúrt 3%
elesés 1%
fürészgép 1%
vízbeugrott 1% vonatgázolt 1% gyalogos 20% lovas 2% kerékpáros 11%
bántalmazás 4% magasból esés 14% gépkocsi 30%
mind a nők esetében.
n = 174
motoros 10%
253
244
235
226
217
208
199
190
181
172
163
154
145
136
127
118
109
100
91
82
73
64
55
46
37
28
19
10
1
0
vonatból kiesett 1%
tv ráesett 1%
betemetés 1%
fa rádőlt 1%
vonatgázolt 4%
gyalogos 21%
elesés 1%
kerékpáros 11%
bántalmazás 6% gépkocsi 38% n = 82
magasból esés 12%
motoros 2%
A nemekre jellemző baleseti mechanizmusok állapíthatók meg, illetve feltűnő a férfi-nő sérültek számában jelentkező jelentős eltérés. Az egyes sérülésfajták előfordulásában nem mutatkozik hasonló eltérés.
90 80
71
77
70
66
70 60 50 40
37
46
40 38
30
16
20
26
30
18
16
14
10
6
10
égés
végtag
has
medence
mellkas
gerinc
koponya
commotio
fej
0
A helyszíni ellátást elemezve látható, hogy a rögzítés és az infúzió adása a leggyakoribb beavatkozás. A sérülésekkel egybevetve valószínűsíthető, hogy a többi beavatkozás is többször lenne kívánatos alkalmazni. 180 160 140 120 100 80 60 40 20
R
in g
e H r A G el ES ifu n D do op l S o am lu m in ed N ro itr l al A lg gin o C pyr on i tr n am D ol al a D rg or an m ic C um al yp Se so du l x st en ifn ec va k ku m m at r ox ac yg en
0
A terápiás stratégia és a finanszírozás szempontjából is felvetődik egy új definíció bevezetésének lehetősége.
Polytrauma Equivalens Syndroma Egyszeres- vagy többszörös sérülések, melyek magukban rejtik a többszervi károsodás veszélyét, ISS értékük több mint 18, így az ellátási taktikájuk a polytraumatizációéval azonos. (Ács-Furka-Lesznyák 2000)
sérülés
prehospitalis ellátás
EMERGENCY traumatológiai
ellátás kimenetel
A helyszíni és a kórházi ellátás a betegátadásnál kapcsolódik egymáshoz. Ennek sikerességéhez elengedhetetlen, hogy a gyógyintézet kapuja megfelelő diagnosztikus háttérrel rendelkező sürgősségi egység legyen, amely hidat képez a mentő és a definitív traumatológiai ellátás között. A komplex ellátási lánc zavartalan működése meghatározza a polytraumatizált beteg ellátásának kimenetelét.
Irodalom: 1. Oxiológia (szerkesztette Gőbl Gábor) 2. ATLS tananyag 3. „Golden hour” tanfolyam anyaga
Tudományos tevékenység 2000-ben: Közlemény: Furka A, Zaborszky Z, Acs G, Vigh G, Nagy A, Acs G, Roman E.: Causes of death of patients with multiple injuries in Debrecen, Hungary, European Journal of Surgery 166. 602604.2000. (Impact factor: 0,795) Előadások: Ács G., Bányai S., Furka A.és mtsai.:Becsatoljam a biztonsági övet? – A terhes nők dilemmája, Orvosok a közlekedésbiztonságért konferencia, Békéscsaba, 2000 Ács G., Loós A.: Tragédia az országúton – az oxyologus és az igazságügyi műszaki szakértő szemszögéből, MOT, Debrecen, 2000 Ács G., Bányai S., Furka A., Lesznyák T., Nagy A., Pekár Gy., Smid I.: Két élet védelme – oxyologus speciális feladatai terhes nők ellátása során, MOT, Debrecen, 2000 Furka A., Ács G., Herczeg L., Lesznyák T., Nagy A., Varga M., Vígh Gy., Záborszky Z.: Gondolatok a polytraumatizált sérültek ellátásáról Hajdú-Bihar megyében, MOT, Debrecen, 2000 Lesznyák T., Furka A., Pekár Gy., Ács G., Ács G., Bányai S., Nagy A., Záborszky Z.: Gondolatok a polytramatizált gyermekekről Hajdú-Bihar megyében 1996-1999, MOT, Debrecen, 2000 Poszter: Lesznyák T., Furka A., Pekár Gy., Ács G., Ács G., Bányai S., Nagy A., Záborszky Z.: Gondolatok a polytramatizált gyermekekről Hajdú-Bihar megyében 1996-1999, Gyermekgyógyász Kongresszus, Debrecen, 2000
