1
Gids voor startende consultatiebureau-artsen. Provinciaal adviserende artsen Geachte collega, Je bent pas gestart op een consultatiebureau van Kind en Gezin of je doet voor de eerste maal een vervanging. Vermoedelijk heb je vele vragen. Een zitting voor het jonge kind heeft een specifieke werking die echter niet in enkele bladzijden kan worden samengevat. In deze gids vind je toch een kort vademecum dat toelaat een beter zicht te krijgen op een medische zitting op het consultatiebureau.
Hoe is Kind en Gezin georganiseerd? Elk consultatiebureau (CB) bevindt zich in een K&G-regio. In elke regio werkt een vaste ploeg regioverpleegkundigen (RV’n) en gezinsondersteuners (GO), onder leiding van een regioteamverantwoordelijke (RTV). Het regioteam verdeelt onderling alle activiteiten die moeten worden uitgevoerd. De regioverpleegkundigen/gezinsondersteuners zijn personeelsleden van Kind en Gezin; de artsen hebben een contract met het organiserend bestuur (OB) van het CB. Organiserende besturen worden door Kind en Gezin gesubsidieerd om een consultatiebureau te organiseren. Zij zorgen voor de lokalen en regelen de vrijwilligers die op een CB zorgen voor het onthaal, de kinderen wegen (en meten).
1. CB-werking Duur van de zitting Een zitting duurt 3,5 uur. Een zitting bestaat uit een korte voor-en nabespreking én het opvolgen van gemiddeld 12 -13 kinderen per zitting. Er
Consultleeftijd zijn vaste leeftijden waarop de kinderen worden gezien op consultatiebureau namelijk 4 weken 8 weken 12 weken 16 weken 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 24 maanden 30 maanden.
Op de leeftijd van 2 weken en 6 weken brengt de regioverpleegkundige (evt met gezinsondersteuner) in principe een huisbezoek. Ook de gehoortest vindt plaats in de loop van de eerste levensweken. Tussenin kunnen de kinderen worden gezien voor het opvolgen van een specifiek probleem. Dit wordt een specifiek zorgenaanbod genoemd. Dit kan een extra consult op consultatiebureau zijn of een extra huisbezoek. Verloop van een zitting Ouder en kind worden ontvangen door de vrijwillige medewerkers van het organiserend bestuur. De vrijwilligers doen het onthaal, registreren en wegen (meten) het kind. Vervolgens is een consult bij de CB-arts of /en bij de regioverpleegkundige (10 -15 min). K&G adviseert dat gevaccineerde kinderen gedurende 15 minuten na de vaccinatie onder toezicht blijven van de arts.
2015
2
Voor de zitting is een voor-overleg tussen arts en regioverpleegkundige noodzakelijk. Belangrijke informatie of problemen over de gezinnen kan dan worden doorgegeven. Ook praktische afspraken kunnen dan gemaakt worden. Na de zitting is er een na-overleg waarin de geziene kinderen worden overlopen. Indien de CB-arts een kind verwees naar de behandelende arts dient dit aan de RV te worden doorgegeven. Het inbrengen van de vaccinatiedata (in “Mirage”) gebeurt ofwel tijdens de zitting ofwel achteraf door diegene die vaccineerde. Bij het uitstellen van een vaccin omwille van ziekte verwittigt de CB-arts de RV zodat de ouders een nieuwe afspraak kunnen maken. Er kan ook gebeld worden naar de Kind en Gezin lijn. Ouders hechten veel belang aan de bereidheid van de arts om op hun vele vragen te antwoorden. Ook al wordt geprobeerd zich aan het afsprakenschema te houden, toch zal een evenwicht moeten gevonden worden tussen luisterbereidheid en efficiënt werken. Dit is vooral in het begin niet gemakkelijk. Medisch dossier : Geïntegreerd Elektronisch Dossier (GED). GED wil zeggen dat de gegevens van zowel de arts als de RV verzameld worden in één dossier. In het GED zijn er tabs voorzien voor de RV en de CB-arts. De tabs “anamnese” en “klinisch onderzoek “ worden enkel ingevuld door de arts. De tabs VWO en biometrie worden ingevuld door zowel de arts als RV, al naargelang wie het consult uitvoerde. Omdat toegang tot het GED verbonden is aan je identiteitskaart registreert het systeem automatisch je naam verbonden aan de raadpleging. We gaan er van uit dat je als arts een goed preventief klinisch onderzoek uitvoert. Omdat de meeste artsen niet van administratie houden is het GED is zo opgebouwd dat je ,indien je geen bijzonderheden vond, dit niet expliciet hoeft te noteren, behalve een minimaal aantal gegevens, gelinkt aan bepaalde leeftijden. Per leeftijd staan er in het GED bij anamnese en KO een aantal “velden “open . Hier vul je in wat je onderzoek/bevraging uitwees. Indien er een rode ster staat dan wil dit zeggen dat je dit op deze leeftijd in principe zeker moet nakijken/bevragen. Op het einde van het consult zal het systeem, bij het niet invullen van deze gegevens, je nog eens vragen om dit in te vullen. De “gesloten” velden kan je ook invullen door ze zelf open te klikken. Als je een bepaald klinisch onderzoek niet uitvoerde én dit absoluut belangrijk vindt om dit mee te delen aan je collega (of jezelf) voor het volgend consult kan je dit ook noteren. In het veld anamnese en klinisch onderzoek kan je dit invullen onder “uitgevoerd met uitzondering van “. De volgende arts weet dan dat dit gedeelte van het onderzoek/anamnese niet uitgevoerd is . Meer info over werken met het GED vind je terug op extranet onder “Leermateriaal Mirage/GED”. In vaccinnet ( tab testen & vacc) vul je de vaccins in die je toediende. Op 30 maanden wordt het dossier definitief afgesloten door de RV. Indien er relevante gegevens zijn voor het CLB , nodig om het kind verder goed op te volgen , vul je dit in in het GED .
2015
3
2. Vaccinaties Wijze van toedienen Hexyon, Prevenar13, Neisvac-C, Priorix, Imovax polio: intramusculair Rotarix en Rotateq: oraal Producten gratis beschikbaar gesteld door Vlaamse gemeenschap –update 2012 HEXYON (difterie-tetanus-acellulair kinkhoest-haemophilus influenzae b-hepatitis B-polio) PREVENAR13 (pneumokokken) NEISVAC-C (meningokokken type C) PRIORIX (mazelen – bof – roodhond) IMOVAX POLIO (geïnactiveerd polio Aan te kopen door de ouders ROTARIX (rotavirus): terugbetaald in cat Bf; 2 dosissen ROTATEQ (rotavirus): terugbetaald in cat Bf: 3 dosissen Op het voorschrift moet je vermelden of het voor de eerste, tweede of evt derde dosis is. Priktechniek Voor een kind jonger dan één jaar is de huidige aanbevolen intramusculaire vaccinatieplaats anterolateraal in de dijspier. Vanaf 1 jaar wordt intramusculair bij voorkeur gevaccineerd in de bovenarm (deltoidspier). Dit kan echter ook nog in de dij bij onvoldoende spiermassa in de bovenarm. Voor intramusculaire injectie in de dijspier gebruikt men als algemene regel een naald van 25 mm. Met deze naaldlengte worden minder bijwerkingen gezien omdat dieper in de spier kan geïnjecteerd worden. Op indicatie kan op het consult van 2 maanden gevaccineerd worden met een 16 mm naald: dit kan overwogen worden bij kindjes met zeer weinig spiermassa (bijvoorbeeld bij een aantal ex-prematuren/dysmaturen). Bij vaccinatie in de deltoidspier: je vaccineert met de bijgeleverde naalden bij het vaccin. Bij Neisvac-C is er geen naald bij het vaccin geleverd, je gebruikt een 25 mm naald. Klaarmaken van vaccins Het toe te dienen vaccin wordt klaargemaakt net voor de toediening. We weten immers dat de immunogeniciteit van een vaccin kan verminderen vanaf 15 minuten na samenstelling. Sommige vaccins kunnen daarenboven niet tegen lichtblootstelling. Problemen met koudeketen, kwaliteit of klaarmaken van vaccins Zie flow chart “Wie doet wat bij vaccinatieproblemen?”; aanwezig op elk consultatiebureau. Via de website van Kind en Gezin kan je onze online cursussen met betrekking tot gezondheid doorlopen. Via deze link http://www.kindengezin.be/opleidingen-en-infosessies/ kan je naar het leermateriaal.
2015
4
2015
5
3. Van Wiechen schema In het GED is een tabel opgenomen voor de opvolging van de neuro-motorische/sociaal-emotionele ontwikkeling. Deze tabel kan pas worden aangevuld na opleiding in het Van Wiechen schema. Op ieder consultatiebureau is hiertoe een handboek aanwezig. Dit kan worden ontleend indien je meer achtergrondinformatie wil over het Van Wiechen onderzoek. Ook op extranet staat heel wat informatie. Drie maal per jaar wordt een inscholing georganiseerd waar de principes worden verduidelijkt aan de hand van een CD-ROM. Deze CD-ROM kan je verkrijgen bij de inscholing. Belangrijk is te weten dat de baby in principe wordt nagekeken zonder luier en hemdje. Een volledige inspectie is ook belangrijk in het kader van kindermishandeling. Het is handig aan de ouders bij het begin te vragen een badhanddoek mee te brengen naar de raadpleging. Bij het onderzoek van 1 maand is optrekken tot 30° is voldoende om de hoofdstabiliteit te controleren.
4. Voeding De regioverpleegkundige geeft proactief voedingsadvies over de “normale” voeding naargelang de leeftijd van het kind. Bij voedingsproblemen wordt beroep gedaan op de CB-arts. Denk er aan dat je cons 4 weken alleen uitvoert en ouders veel vragen hebben over voeding op deze leeftijd . Borstvoeding is de eerste keuze. Het wijzigen van type kunstvoeding dient beperkt te worden. De basisprincipes van zuigelingvoeding worden toegelicht op de inscholingsdag. We hanteren in praktijk het “overzicht van kunstvoedingen” om selectief voedingen (niet) voor te schrijven. Halfjaarlijks verschijnt een update. Hiervan verschijnt telkens bericht op extranet.
5. Gehoortest Voor de leeftijd van 4 weken wordt door de RV een gehoortest afgenomen. Hiermee wordt congenitale doofheid/ernstig gehoorverlies opgespoord. De test heeft een hoge specificiteit en sensitiviteit. Vals positieven en vals negatieven zijn eerder zeldzaam. Een REFER test wordt –in principe- binnen de 48 uur herhaald. Een REFER test wil nog niet zeggen dat het kind niet hoort. Het wil wel zeggen dat verder onderzoek wenselijk/noodzakelijk is. Met de test kan immers op dat moment geen bewijs geleverd worden van goed gehoor, wat dus niet betekent dat er in elk geval een gehoorstoornis is. Deze boodschap dient met de grootste omzichtigheid naar de ouders gebracht te worden. Bij een REFER test mag men dus geen voorbarige conclusies trekken.
6. Oogtest De regioverpleegkundige voert de oogtest uit op leeftijd van 12(- 15) maanden en 24(-30) maanden. De oogtest screent op amblyogene factoren dwz factoren die aanleiding kunnen geven tot een lui oog. Door de vroegtijdige opsporing en behandeling van een amblyogene factor wordt amblyopie vermeden. Opgelet! Een positieve oogtest wil dus niet zeggen dat het kind een lui oog heeft en wil ook niet zeggen dat het kind op dat ogenblik onvoldoende ziet. Een positieve oogtest wil enkel zeggen dat de oogtest niet kan bevestigen dat de criteria waaraan het oog op de geteste leeftijd zou moeten voldoen, ook effectief voldaan zijn en dat er mogelijks een amblyogene factor aanwezig is. Verder onderzoek is aangewezen. 2015
6
Bij een positieve test worden de kinderen doorverwezen naar de oogarts voor verder onderzoek/opvolging. Elk CB beschikt over een lijst van meewerkende oogartsen. Opmerking : Kinderen die op moment van de test in opvolging zijn bij een oogarts voor een oogafwijking worden niet getest. ! Voor gedetailleerde informatie: neem de leermodule over de oogtest door – zie extranet
7. Suppletie vitaminen en mineralen Vitamine D – zie schema – consensus april 2013
Tot de leeftijd van 6 jaar: Elk kind: 400 IE/dag Donkere huid (= negroïd huidtype): 600 IE/dag In principe adviseer je in aantal IE per dag. Je noteert dit in het kindboekje. De apotheker vertaalt het aantal IE per dag naar aantal druppels/tabletjes dagelijks in te nemen. De keuze aan verschillende vitamine D preparaten is immers groot en de concentraties verschillen van product tot product. De apotheker speelt hierbij een cruciale rol. Vitamine K
In geval van orale neonatale toediening dient het borstgevoede kind tot de leeftijd van 3 maanden profylactisch vitamine K te krijgen, in een wekelijkse dosis van 2 mg. Hierbij dient de nadruk gelegd te worden op therapietrouw. Deze vorm van vitamine K is voorschriftplichtig (Konakion paediatricR 2 mg (= 1 ampulle) – 5 amp/doos). Gezien het hier gaat om profylactische toediening van vitamines kan een consultatiebureau-arts dit voorschrijven. Na neonatale intramusculaire toediening is verdere profylaxe niet nodig. Opmerking: Bij malabsorptie/cholestase wordt het voorschrift van de behandelende arts gevolgd voor verdere suppletie. Fluor suppletie
Cariëspreventie is een samenspel van diverse factoren:
Mondhygiëne is essentieel in de cariëspreventie: tandplak verwijderen van zodra de eerste tand is doorgebroken; Gezonde voeding met vermijden van suikerbevattende voedingsmiddelen of dranken tussen de maaltijden in; Correcte eettechnieken, met vroege introductie van de beker vanaf 6-8 maanden. Voor bereiden van de flessen wordt bij voorkeur flessen water “ geschikt voor baby” gebruikt en bij voorkeur geen leidingwater. Dit flessenwater voldoet aan de fluoradviezen van de Hoge Gezondheidsraad. Tanden poetsen met een fluoridehoudende tandpasta wordt aangeraden. Geen extra fluoride toedienen in vorm van druppels of tabletten.
Leeftijdsgroep 2015
Fluorgehalte tandpasta
Aantal keer per dag poetsen
Hoeveelheid tandpasta
7
Tot 2 jaar Tussen 2 – 6 jaar Boven 6 jaar en volwassenen
500-1000 ppm 1000-1450 ppm 1450 ppm
2 2 2
erwtgrootte erwtgrootte 1-2 cm
vitamine A suppletie
Bij een gezonde, evenwichtige voeding krijgt het kind voldoende vitamine A en is suppletie niet nodig .
Belangrijk! 1. Als CB-arts wordt enkel verwezen naar de BEHANDELENDE ARTS dit wil zeggen volgens keuze van de ouders: huisarts of kinderarts. De enige uitzonderingen hierop zijn de verwijsprocedures bij een afwijkende gehoortest (rechtstreekse verwijzing naar referentiecentrum; behandelende arts wordt hiervan wel op de hoogte gesteld) en oogtest (rechtstreekse verwijzing naar oogarts). Uiteraard wordt verwezen naar de spoeddienst ingeval dringende medische hulpverlening vereist is. 2. We raden vanuit CB geen alternatieve geneeswijzen aan dit wil zeggen dat we vanuit Kind en Gezin niet verwijzen naar osteopaat, homeopaat enz. … 3. Kinderen worden zowel door CB-artsen als RV’s opgevolgd . Prematuren worden volledig door de CBarts opgevolgd. De Cb-arts kan een prematuur tussen 34 en 37 weken ook tussentijds laten opvolgen door de RV . Prematuren onder 34 weken worden steeds door de CB-arts opgevolgd. Indien je denkt dat een kind best gezien wordt door een CB-arts in plaats van een in gepland RV-consult regel je dit in samenspraak met de RV. Redenen om een kind door een CB-arts te laten zien zijn bvb een vertraagde ontwikkeling, een cryptorchidie, … Vb : je ziet een kind op leeftijd van 4 maanden met een cryptorchidie . Het volgend consult aan 6 maanden is een RV- consult . Dit kind laat je op 6 maanden terugkomen bij de arts en niet op een RV- consult .
Tot slot: tips om een consultatie rond te krijgen …. 1. Werk systematisch, dit wil zeggen eigen jezelf een vast onderzoekspatroon toe dat je systematisch volgt. 2. Beperk je tot relevante zaken met betrekking tot anamnese en klinisch onderzoek voor een correcte preventieve medische opvolging. 3. Ken het takenpakket van de verpleegkundige en verwijs naar haar voor deze specifieke zaken zoals oa. opvoedingsvragen, veiligheidsvragen, algemeen voedingsadvies. Dit neemt uiteraard niet weg dat je zelf als arts op deze thema’s dieper dient in te gaan bij essentiële vragen/vastgestelde problemen.
Inscholingsdata: 21 maart 2015 in Antwerpen, 29 juni in Gent en 21/11/2015 in Leuven. http://www.kindengezin.be/opleidingen-en-infosessies/cb-arts/
2015
