GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN

NATIONALE ENQUÊTE MOBILITEIT

GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN

Deze gezinsvragenlijst is bestemd voor de referentiepersoon van het gezin. Mogen wij u vragen om: ♦

deze gezinsvragenlijst in te vullen;

♦

een persoonsvragenlijst in te vullen;

♦

alle andere leden van het gezin (vanaf 6 jaar) ook een persoonsvragenlijst te laten invullen. Hiervoor is het aangewezen om vóór de invuldag de instructies op bladzijden 10-12 van de persoonsvragenlijst te lezen;

♦

alle ingevulde vragenlijsten zo snel mogelijk terug te sturen in de bijgevoegde enveloppe. Een postzegel is niet nodig (port betaald door bestemmeling).

Hoe deze vragenlijst in te vullen ? Er zijn 3 manieren om te antwoorden op de vragen :

5

min

een bolletje aankruisen om uw antwoord(en) aan te geven in een lijst of een tabel; een getal invullen in een hokje; als uw antwoord “geen” of “niet van toepassing” is, zet dan een 0; uw antwoord neerschrijven op de stippellijn, in DRUKLETTERS.

.............................................

Uw medewerking aan het onderzoek is belangrijk. Wij garanderen u dat de gegeven informatie strikt vertrouwelijk blijft (*).

Wenst u meer inlichtingen of hulp bij het invullen van de vragenlijst?

Des questionnaires en français sont disponibles sur demande. Fragebögen auf Deutsch sind auf Anfrage erhältlich.

Bel dan gratis 0800/80.770 van maandag tot vrijdag tussen 9u00 en 20u00.

(*) zie de aangifte bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer op pagina 8.

UW GEZIN 1

Vul in de onderstaande tabel een kolom in voor ieder lid van uw gezin (zonder leeftijdsbeperking). Met gezin bedoelen we alle personen, familie of niet, die eventueel slechts tijdelijk, in dezelfde woning wonen en een huishoudbudget delen.

1

Persoon Voornaam Geboortejaar Geslacht 1

Nationaliteit Relatie tot de referentiepersoon 1 bolletje aankruisen

1 bolletje aankruisen

Als u meerdere functies heeft, kies uw hoofdberoep. 1 bolletje aankruisen

...........................

...........................

mannelijk

2

vrouwelijk

1

mannelijk

2

vrouwelijk

1

...........................

mannelijk

2

vrouwelijk

...........................

1

referentiepersoon

1

referentiepersoon

1

referentiepersoon

2

echtgeno(o)t(e), partner

2


2


3

1

kind (hetzelfde officieel adres of ander officieel adres) ander geen want jonger dan 12 jaar

3

4

1


3

4

1


2

geen diploma

2

geen diploma

2

geen diploma

3

lager onderwijs

3

lager onderwijs

3

lager onderwijs

4

algemeen middelbaar onderwijs (lager of hoger)

4


4


5

technisch onderwijs (lager of hoger)

5


5


6

beroepsonderwijs (lager of hoger)

6


6


7

buitengewoon middelbaar onderwijs

7


7


8

hoger niet-universitair, 2 - 3 jaar

8


8


9


9


9


10

Beroepsstatuut

3

Persoon

...........................

...........................

4

Hoogst behaalde diploma of getuigschrift tot heden

2

Persoon

universitair

10

universitair

10

universitair

1

niet-schoolgaand kind

1


1


2

scholier, student

2

scholier, student

2

scholier, student

3

huisvrouw/-man

3

huisvrouw/-man

3

huisvrouw/-man

4

werkzoekend

4

werkzoekend

4

werkzoekend

5

ge(pré)pensioneerd

5

ge(pré)pensioneerd

5

ge(pré)pensioneerd

6

arbeidsongeschikt

6

arbeidsongeschikt

6

arbeidsongeschikt

7

arbeider

7

arbeider

7

arbeider

8

kaderpersoneel

8

kaderpersoneel

8

kaderpersoneel

9

bediende

9

bediende

9

bediende

10

zelfstandige

10

zelfstandige

10

zelfstandige

11

vrij beroep

11

vrij beroep

11

vrij beroep

12

leerkracht

12

leerkracht

12

leerkracht

13

landbouwer

13

landbouwer

13

landbouwer

14

ander (vul in welk) : .........

14


14


.........................................

......................................... 2

.........................................

Indien uw gezin meer dan 6 personen bevat, kunt u een bijkomende pagina aanvragen op het gratis nummer vermeld op pagina 1, of hem downloaden op het volgende internetadres: www.beldam.be

4

Persoon Voornaam Geboortejaar Geslacht 1

Nationaliteit Relatie tot de referentiepersoon 1 bolletje aankruisen


Als u meerdere functies heeft, kies uw hoofdberoep. 1 bolletje aankruisen

...........................

...........................

mannelijk

2

vrouwelijk

1

mannelijk

2

vrouwelijk

1

...........................

mannelijk

2

vrouwelijk

...........................

1

referentiepersoon

1

referentiepersoon

1

referentiepersoon

2


2


2


3

1


3

4

1


3

4

1


2

geen diploma

2

geen diploma

2

geen diploma

3

lager onderwijs

3

lager onderwijs

3

lager onderwijs

4


4


4


5


5


5


6


6


6


7


7


7


8


8


8


9


9


9


10

Beroepsstatuut

6

Persoon

...........................

...........................

4

Hoogst behaalde diploma of getuigschrift tot heden

5

Persoon

universitair

10

universitair

10

universitair

1


1


1


2

scholier, student

2

scholier, student

2

scholier, student

3

huisvrouw/-man

3

huisvrouw/-man

3

huisvrouw/-man

4

werkzoekend

4

werkzoekend

4

werkzoekend

5

ge(pré)pensioneerd

5

ge(pré)pensioneerd

5

ge(pré)pensioneerd

6

arbeidsongeschikt

6

arbeidsongeschikt

6

arbeidsongeschikt

7

arbeider

7

arbeider

7

arbeider

8

kaderpersoneel

8

kaderpersoneel

8

kaderpersoneel

9

bediende

9

bediende

9

bediende

10

zelfstandige

10

zelfstandige

10

zelfstandige

11

vrij beroep

11

vrij beroep

11

vrij beroep

12

leerkracht

12

leerkracht

12

leerkracht

13

landbouwer

13

landbouwer

13

landbouwer

14


14


14


.........................................

......................................... 3

.........................................

DE VOERTUIGEN IN UW GEZIN 2

Hoeveel van elk van de onderstaande voertuigen zijn aanwezig in uw gezin? We zijn geïnteresseerd in álle voertuigen in functie van gebruik, waarover uw gezin beschikt voor privé-gebruik, dus ook firmawagens als u die buiten het werk mag gebruiken. Kruis in de tabel hieronder bij ieder type voertuig het bolletje onder het betreffende aantal aan. 1 antwoord per rij.

Aantal voertuigen Soort voertuig

0

1

2

3

4

5 en meer

Kinderfiets

0

1

2

3

4

5

Fiets voor volwassene

0

1

2

3

4

5

Bromfiets (minder dan 50cc)

0

1

2

3

4

5

Motorfiets (50 cc of meer)

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Personenwagen (ook monovolume en 4x4, max. 9 personen) Bestelwagen, pick-up Andere voertuigen (vul in welke):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3a

Vul voor elke bromfiets en motorfiets uit vraag 2 een kolom in in de volgende tabel. - Als er geen brom- of motorfietsen aanwezig zijn in uw gezin, ga door naar vraag 3b hiernaast. - Als er meer dan 3 brom- of motorfietsen aanwezig zijn, vul dan enkel de gegevens in van de 3 meest gebruikte. - U vindt sommige van de gevraagde gegevens, indien nodig, op de papieren die bij het voertuig horen .

1

Bromfiets/motorfiets Merk b. v.: “Honda” Model b. v.: “Wallaroo” Cilinderinhoud en/of Vermogen indien elektrisch Jaar van aankoop

Bouwjaar

Indien langer dan 12 maanden in bezit: aantal km per jaar Huidige kilometerstand

2

Bromfiets/motorfiets

3

Bromfiets/motorfiets

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

cc

kW

cc

kW

cc

kW

km / jaar

km / jaar

km / jaar

km

4

km

km

3b

Vul voor elke personenwagen, bestelwagen en ander gemotoriseerd voertuig uit vraag 2 een kolom in in de volgende tabel. - Als er geen wagens of andere gemotoriseerde voertuigen aanwezig zijn in uw gezin, ga door naar vraag 4 op de volgende bladzijde. - Als er meer dan 3 voertuigen aanwezig zijn, vul dan enkel de gegevens in van de 3 meest gebruikte. - U vindt sommige van de gevraagde gegevens, indien nodig, op de papieren die bij het voertuig horen.

1

Voertuig Merk b.v.: “Volkswagen” Model b.v.: “Golf” Soort voertuig

1


2

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

personenwagen (ook monovolume en 4x4)

personenwagen (ook monovolume en 4x4)

bestelwagen

Jaar van aankoop (in geval van firmawagen, eerste ingebruikname)

1

2

ander (vul in welk): ............ ...………………………….....

Cilinderinhoud


3

Voertuig

...........................

3

Hoe is dit voertuig in uw bezit gekomen?

2

Voertuig

3

bestelwagen

2

ander (vul in welk): ............ ...………………………….....

cc

1

3

personenwagen (ook monovolume en 4x4) bestelwagen ander (vul in welk): ............ ...………………………….....

cc

cc

1

nieuw gekocht

1

nieuw gekocht

1

nieuw gekocht

2

tweedehands gekocht

2

tweedehands gekocht

2

tweedehands gekocht

3

firmawagen

3

firmawagen

3

firmawagen

4

anders

4

anders

4

anders

Bouwjaar

Indien langer dan 12 maanden in bezit: aantal km per jaar

km / jaar

km / jaar

km / jaar

Actuele kilometerstand

Brandstof

1

loodvrije benzine

1

loodvrije benzine

1

loodvrije benzine

2

diesel

2

diesel

2

diesel

3

LPG

3

LPG

3

LPG

4

hybride

4

hybride

4

hybride

5

andere : ………………….

5

andere : ………………….

5

andere : ………………….


Waar plaatst u dit voertuig ’s nachts het vaakst?

1 bolletje aankruisen Hoofdgebruiker van het voertuig, d.i. de persoon die er de meeste km mee rijdt ? 1 bolletje aankruisen

1

km

in een garage, box, of een andere voorbehouden plaats, die zich ongeveer op minuten van mijn woning bevindt

1

km


1

km


2

op straat

2

op straat

2

op straat

3

andere plaats:……………..

3


3


Voornaam: ................................ dit is : A

B

persoon nr. uit dit gezin (zie bovenaan tabel vraag 1) een andere persoon, niet uit dit gezin

Voornaam: ................................ dit is : A

B


5

Voornaam: ................................ dit is : A

B


UW WONING EN UW BUURT 4

5

6

U woont in … Slechts 1 antwoord aankruisen 1

een appartement of een studio.

2

een rijhuis (2 gevels).

3

een huis in halfopen bebouwing (3 gevels).

4

een vrijstaande woning (4 gevels).

5

een andere woning.

Is uw gezin zelf eigenaar of huurder van de woning waar u woont? Slechts 1 antwoord aankruisen 1

eigenaar

2

huurder

3

ander statuut

Voor hoeveel voertuigen beschikt u over garage of een privé-parkeerplaats (d.w.z. niet op de openbare weg)? In het geval dat uw garage of parkeerplaats voor andere doeleinden wordt gebruikt, geef aan hoeveel voertuigen er normaal kunnen staan.

0

7

8

9

10

0

1

1

2

2

3 of meer

3

Op uw woonplaats, of in de nabije omgeving hiervan, kan u makkelijk gratis parking op straat vinden ? 1

zonder probleem

2

mogelijk, mits wat zoeken

3

niet mogelijk of zeer moeilijk

Het straatparkeren op uw woonplaats, of in de nabije omgeving hiervan, is …

1

gratis en van onbeperkte duur. → Ga door naar vraag 10

2

gratis en van beperkte duur (blauwe zone bijvoorbeeld).

3

betalend.

Indien de parkeerplaats op straat betalend is of als er slechts gedurende een beperkte duur kan worden geparkeerd, welk(e) type(s), van kaarten gebruikt u dan voor (ten minste) één voertuig waarover u in uw huishouden beschikt? Kruis de kaart(en) aan waarover u beschikt. 1

bewonerskaart

2

parkeerkaart voor gehandicapten

3

niet van toepassing, ik heb geen voertuig

4

andere (omschrijf) : …………………………………..

5

geen kaart

Hoeveel fietsen kan u bij u thuis of in de buurt binnen opbergen ? Slechts 1 antwoord aankruisen

0

0

1

1

2

2

3

3 of meer 6

4

weet niet

11

Betreffende het openbaar vervoer, wat is uw graad van tevredenheid met betrekking tot de volgende punten?

zeer tevreden frequentie bij uw woonplaats

tevreden

ontevreden

zeer ontevreden

geen mening

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

stiptheid

1

2

3

4

5

prijs

1

2

3

4

5

veiligheid

1

2

3

4

5

andere: .....................................

1

2

3

4

5

frequentie ten opzichte van uw gewone bestemmingen

12

Om de resultaten van deze enquête te kunnen verbinden met economische gegevens, zouden wij graag een idee hebben van het netto-inkomen van uw gezin van vorige maand. Om dit inkomen te bepalen, telt u de netto-beroepsinkomsten van alle gezinsleden samen (d.w.z. wat elk gezinslid elke maand ontvangt), plus ook andere inkomsten zoals kinderbijslag, sociale uitkeringen, pensioenen, premies, inkomsten uit (on)roerend goed of handel, werkloosheidsuitkeringen, enz. Als u dit allemaal samentelt, in welke categorie valt het netto-inkomen van uw ganse gezin van vorige maand dan? Slechts 1 antwoord aankruisen

1

0 - 499 euro per maand

2


3


4


5


6


7


8


9


10

meer dan 10000 euro per maand

7

HARTELIJK BEDANKT VOOR HET INVULLEN VAN DEZE VRAGENLIJST

VERGEET A.U.B. NIET ... ♦

een persoonsvragenlijst in te vullen;

♦

alle andere leden van het gezin (vanaf 6 jaar) ook een persoonsvragenlijst te laten invullen;

♦

alle ingevulde vragenlijsten zo snel mogelijk terug te sturen in de bijgevoegde enveloppe. Een postzegel is niet nodig (port betaald door de bestemmeling).

Als u nog vragen, opmerkingen of suggesties hebt over deze vragenlijst of over dit onderzoek meer in het algemeen, kan u die hieronder vermelden.

........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

In uitvoering van artikel 4 van de wet van 8 december 1992 tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens, wordt u van het volgende in kennis gesteld: 1. Verantwoordelijke van de verwerking : Federale Overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer, Vooruitgangstraat , 56 — 1210 Brussel. 2. Doeleinde van de verwerking : De verzamelde gegevens zullen gebruikt worden voor de nationale enquête over de mobiliteit van huishoudens. 3. Ontvangers van de gegevens : De anoniem gemaakte gegevens zullen gebruikt worden door verschillende overheidsdiensten en wetenschappelijke onderzoeksgroepen. 4. De gelote huishoudens zijn niet verplicht om te antwoorden. 5. Eénieder heeft het recht tot toegang tot de op hem/haar van toepassing zijnde gegevens, alsmede het recht om de verbetering ervan te vragen (alleen mogelijk gedurende het verloop van het onderzoek, vóór het anoniem maken van de gegevens). 6. Aanvullende inlichtingen kunnen bekomen worden in het register dat gehouden wordt bij de “Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer” http://www.privacycommission.be (verwerkingsidentificatienummer : VT 005014032)

8

GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN

Recommend Documents