Gastrointestinální stromální tumor léčebné aspekty z pohledu chirurga Neoral Č.,Aujeský R.,Stašek M.,Vrba,R.,Janíková M.,Škarda J. I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Ústav patologické anatomie LF UP a FN Olomouc
Diagnostika • Klasické rtg vyšetření – pasáž • CT vyšetření • Endoskopie • Endoluminální sonografie • PET-CT
• Odběr biopsie !!!
Endosonografie jícnu
CT vyšetření - GIST žaludku
Peroperační nález Vyjmutý tumor
Terapie • Na velikost bezpečnostního lemu není jednoznačný názor, zpravidla se považuje za dostačující 1-2 cm. • Miniinvazivní operatíva není zatím paušálně doporučována, akceptovatelná u tumorů malých, nejlépe intramurálně uložených. • Při výskytu jaterních metastáz lze provést metastazektomii, RFA, kryoablaci, nebo embolizaci. • Otevření tumoru, spontánní ruptura, či hemoperitoneum je i při R0 resekci indikací k adjuvantní terapii.
Terapie z pohledu chirurga • Jedinou potenciálně kurativní metodu je RO resekce. • Primárně jsou indikované tumory symptomatické a > 2 cm.
• Technika „no touch“. • Lymphadenektomie není vyžadovaná. • Biopsie je indikována výjimečně a to u primárně neresekabilních tumorů, hraničně resekabilních tumorů a v případech limitované resekce s vysokou peroperační zátěží.
Odhad rizika agresivity Riziko chování
Max.rozměr léze
Mitotický index
velmi nízké
do 2 cm
menší 5/50
nízké
2-5 cm
menší 5/50
střední
do 5 cm
6-10/50
5-10 cm
menší 5/50
větší 5 cm
větší 5/50
větší 10 cm
jakýkoliv
jakýkoliv
větší 10/50
vysoké
5ti leté přežití je ve všech rizikových stupních 78,3%, u velmi vysokého rizika poté 71,9%, u pacientů s nízkým a velmi nízkým rizikem 91,9%. Miettinen M, Lasota J. Semin Diagn Pathol. 2006 May;23(2):70-83.
Výsledky sekvenovaní příklad (exon 11) Wild type
W557_K558del
Rezistence na terapii • Mutace v exonu 11 KIT predikuje citlivost na léčbu imatinib mesylátem • Mutace v exonech 13,14 KIT genu spojená s rezistencí na imatinib mesylát, která může být překonána podáním sunitinibu. • Mutace v exonech 15,16,17 KIT genu spojená s rezistencí na imatinib mesylát, která nemůže být překonána podáním sunitinibu.
GIST ve FN Olomouc za posledních 10 roků
• 61 pacientů • Pouze konzultace patologa – 15 • • • • • •
Jícen Žaludek Duodenum Tenké střevo Rektum Extraintestinální + generalizované s neznámým origem
9 29 3 11 2
7
Chirurgická léčba benigních tumorů jícnu klasický postup: torakotomie, event. laparotomie
miniinvazivní postup: TS, VATS laparoskopický transhiatální přístup ezofagoskopický přístup kombinovaná metoda (rendez-vous)
U hlavy je trochu těsnoU
Endoskopicky navigovaná exstirpace GIST
GIST jícnu Benigní intramurální léze jícnu operujeme torakoskopicky což považujeme za metodu volby. Výsledky ať již bezprostřední či dlouhodobé jsou velmi dobré. Pokud je však stanovena dg. GISTu jsme u pacientů obzvláště obezřetní a jsme si vědomi rizika výrazně méně agresivního výkonu. V další léčbě se řídíme mitotickým potenciálem nádoru. Pacienti jsou dispenzarizováni a někdy i aktivně zváni ke kontrolám.
Vlastní sestava GIST jícnu Pacient
Op. výkon
Lokalizace
Největší E9 c-KIT rozměr v mm
E11 c-KIT E18 IM Ki67 Počet PDGFRA (%) mitóz (50HPF)
Klin. odpověď
N. B.
VTS enukleace
Horní jícen
50
WT
WT
WT
Ano 10 4
Dispenzarizace
Ch. L.
LSK enukleace
Dolní jícen
22
P551_V555del (1651_1665del15)
WT
WT
ne 60 5
Dispenzarizace
K. L.
VTS enukleace
Horní jícen
30
WT
WT
WT
ne 5
Dispenzarizace
S. J.
Excize z jícnu z torakotomie, sutura jícnu
Horní –
140
WT
WT
WT
ne 20 x
D. J.
LSK enukleace
GEJ
15
WT
WT
WT
ne 10 sporadické Dispenzarizace
M. F.
VTS enukleace
Střední jícen 30
WT
WT
WT
ano 40 100
Dispenzarizace 9/2013
V. J.
LSK enukleace
GEJ
18
WT
c.1676T→ WT A p.V559D
ne <1 3
Dispenzarizace
V. J.
VTS enukleace
Střední jícen 44
WT
WT
WT
ne 1
0
Dispenzarizace
H.S.
VTS enukleace
Horní jícen
Y503_F504insAY WT (1509_1510insGCCTAT)
WT
ne -
1
Dispenzarizace
<5
+ 2007
střední jícen
22
Dispenzarizace • Všichni pacienti jsou ve sledováni poradnou pro choroby jícnu • Pacienti se stanovenou Dg. GIST mají endoskopickou kontrolu v prvních 3 letech dvakrát ročně • Další sledování jedenkrát za rok
• Nebyla zachycena recidiva onemocnění
Závěr • Hodnotíme léčebný management pacientů s GIST. • Upozorňujeme na zásady onkochirugické operativy, R0 resekci, nutnost spolupráce s onkologem při adjuvantní ale i neoadjuvantní terapii
• V případech GISTů jícnu i přes možné výhrady po konzultaci s pacientem využíváme miniinvazivní postup. • Přes možná rizika chování těchto tumorů preferujeme jícen šetřící výkon.
Závěr • Srovnali jsme výsledky mutační analýzy jícnových GISTů s GISTy v jiných lokalizacích • V souladu s jinými publikacemi ojedinělých pacientů s jícnovými GISTy nebyl zjištěný výrazné rozdíl v typech mutace mezi jícnovými GISTy a GISTy v jiných lokalizací a to jak v případě mutací v c-KIT tak v PDGFRA. • Byla nalezena nová mutace u jícnových GISTu P551_V555del (1651_1665del15) jejíž význam bude dále studován. Reference: •
Miettinen M, Lasota J, Sobin LH: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children and young adults: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases with long-term follow-up and review of the literature. Am J Surg Pathol. 2005;29(10):1373-81.
•
Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD: Gastrointestinal stromal tumors. Virchows Arch. 2010;456(2):111-27.
•
Perez D, Hauswirth F, Jäger D, Metzger U, Samartzis EP, Went P, Jungbluth A: Protein expression of cancer testis antigens predicts tumor recurrence and treatment response to imatinib in gastrointestinal stromal tumors. Int J Cancer. 2010;[Epub ahead of print].
Děkuji za pozornost
