8
abstract Solvent-induced chronic encephalopathy: the ‘solvent team’ project – Long-term exposure to organic solvents can result in damage of the central nervous system. – The WHO recognises the following stages: organic affective syndrome, mild chronic toxic encephalopathy (CTE), and severe CTE. – There is no golden standard for the diagnosis of CTE. Mild CTE is characterised by fatigue, mood disturbances, memory and attention disorders. – In the Netherlands, a so-called ‘solvent team’ consisting of an occupational physician, a neurologist, a neuropsychologist and an occupational hygienist, assesses patients suspected of having CTE. – The diagnostic procedure consists of three steps: (a) interview and blood tests, (b) the computer-based Neurobehavioral Evaluation System, and (c) assessment of an exposure index, neuropsychological investigation, and clinical neurological examination. – In the period 1997-1999 approximately 250 patients were assessed yearly in the Netherlands; resulting in 50 diagnoses of mild CTE a year. The real incidence is most likely higher at present, but will decline due to diminished exposure to organic solvents.
1 2
3
4 5
6
7
literatuur Hänninen H. Psychological picture of manifest and latent carbon disulphide poisoning. Br J Ind Med 1971;28:374-81. Arlien-Søborg P, Bruhn P, Gyldenstedt C, Melgaard B. Chronic painters’ syndrome. Chronic toxic encephalopathy in house painters. Acta Neurol Scand 1979;60:149-56. WHO and Nordic Council of Ministers Working Group. Chronic effects of organic solvents on the central nervous system and diagnostic criteria. Environ Health 1985;5:20-35. Baker EL, Seppäläinen AM. Human aspects of solvent neurobehavioral effects. Neurotoxicology 1986;7:43-56. Hoek JAF van der, Verberk MM, Hageman G. Criteria for solventinduced chronic toxic encephalopathy: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 2000;73:362-8. Hageman G, Hout MSE van, Laan G van der. Toxische encefalopathie; beroepsziekte als gevolg van organische oplosmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:289-91. Laan G van der, Dun RECS van, Roos Y, Huy T, Wekking EM, Hooisma J, et al. Organisch psychosyndroom door oplosmiddelen? Een protocol voor de diagnostiek. Den Haag: Sdu; 1995.
9
10
11
12
13
14
15 16 17
18
19
20
21 22
Feldman RG, White RF, Currie JN, Travers PH, Lessell S. Longterm follow-up after single toxic exposure to trichloroethylene. Am J Ind Med 1985;8:119-26. Allen N. Solvents and other industrial compounds. In: Wolff FA de, editor. Handbook of clinical neurology. Vol 20 (64). Amsterdam: Elsevier; 1994. p. 361-89. Morata TC, Dunn DE, Kretschmer LW, Lemasters GK, Keith RW. Effects of occupational exposure to organic solvents and noise on hearing. Scand J Work Environ Health 1993;19:245-54. Schwartz BS, Ford DP, Bolla KI, Agnew J, Rothman N, Bleecker ML. Solvent-associated decrements in olfactory function in paint manufacturing workers. Am J Ind Med 1990;18:697-706. Gonzalez M, Velten M, Cantineau A. Increased acquired dyschromatopsia among solvent-exposed workers: an epidemiology study on 249 employees of an aluminum-foil printing factory. Int Arch Occup Environ Health 1998;71:317-24. Hageman G, Hoek JAF van der, Hout MSE van, Laan G van der, Jansen Steur ENH, Bruin WI de, et al. Parkinsonism, pyramidal signs, polyneuropathy, and cognitive decline after long-term occupational solvent exposure. J Neurol 1999;246:198-206. Monstad P, Mellgren SI, Sulg IA. The clinical significance of sleep apnoea in workers exposed to organic solvents: implications for the diagnosis of organic solvent encephalopathy. J Neurol 1992;239:195-8. White RF, Proctor SP. Solvents and neurotoxicity. Lancet 1997;349: 1239-43. Arrindell WA, Ettema JHM. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1986. Hooisma J, Emmen HH. Onderzoek naar de grenswaarden voor de Neurotoxic Symptom Checklist (NSC-60). Report ARB 0094.9203. Amsterdam: Stichting Arbouw; 1992. Baker EL, Letz RE, Fidler A. A computer-administered neurobehavioral evaluation system for occupational and environmental epidemiology. J Occup Med 1985;27:206-12. Slick DJ, Sherman EM, Iverson GL. Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: proposed standards for clinical practice and research. Clin Neuropsychol 1999;13:545-61. Lindgren M. Neuropsychological studies of patients with organic solvent induced chronic toxic encephalopathy. Prognosis, personality characteristics, and rehabilitation [dissertation]. Lund (Zweden): Lunds University; 1992. Koster van Groos GAS. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995. Hoek JAF van der, Verberk MM, Laan G van der, Hageman G. Routine diagnostic procedures for solvent-induced chronic encephalopathy; survey of experts. Occupational and Environmental Medicine [ter perse].
Aanvaard op 27 november 2000
Voor de praktijk
Fysische diagnostiek – ascites h.g.schipper en m.h.godfried Wie zich afvraagt of een patiënt ascites heeft, heeft doorgaans al naar de klachten van de patiënt geluisterd en enkele vragen gesteld om in te schatten hoe groot de kans op deze aandoening is. Het onderzoek naar ascites Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr.H.G.Schipper en mw.dr.M.H.Godfried, internisten. Correspondentieadres: dr.H.G.Schipper (
[email protected]).
260
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
begint immers met de anamnese en het vaststellen of er sprake is van een ziekte die gepaard kan gaan met ascites. De aard en de ernst van de onderliggende ziekte bepalen in belangrijke mate of de klachten van een patiënt veroorzaakt worden door ascites of door iets anders. Bij
samenvatting – Met een goede anamnese en gericht lichamelijk onderzoek kan de diagnose ‘ascites’ zeer waarschijnlijk worden gesteld als de patiënt een ziekte heeft die ascites kan veroorzaken. – De sleutelvragen zijn die naar een recente toename van het gewicht, van de buikomvang en naar het ontstaan van enkeloedeem. – Bij een positieve anamnese kan de kans op het bestaan van ascites met een factor 3 à 4 toenemen. Als het lichamelijk onderzoek ook positieve bevindingen oplevert, kan die kans 10 tot 20 maal zo groot worden. – Van de methoden van lichamelijk onderzoek is het undulatieteken het specifiekst, maar weinig sensitief. Verschuivende demping en uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken zijn weliswaar minder specifieke, maar wel sensitievere parameters. – Bij een lage voorafkans, een ontkennend antwoord op de genoemde vragen en negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek is ascites vrijwel uitgesloten. – Echografie van de buik, de gouden standaard voor de diagnostiek, is niet strikt noodzakelijk als op grond van de voorafkans, de anamnese en het lichamelijk onderzoek de diagnose zeer waarschijnlijk of vrijwel uitgesloten is. Echografie is wel nodig als er ascites wordt vermoed en een positieve bevinding klinische consequenties heeft.
een patiënt met een levercirrose, die klaagt over een opgezette buik, dikke enkels en een recentelijk toegenomen gewicht, is ascites als verklaring van deze verschijnselen veel waarschijnlijker dan bij een patiënt die geen onderliggende ziekte heeft waarbij ascites voorkomt. In dit artikel bespreken wij wat ascites is, bij welke ziekten de aandoening voorkomt, wat de sleutelvragen zijn en wat de effectiefste methoden zijn om bij lichamelijk onderzoek de vermoedelijke diagnose waarschijnlijk te maken. ascites Ascites is vrij vocht dat zich spontaan in de buikholte heeft opgehoopt. Ascites komt voor bij: (a) een hoge hydrostatische druk, zoals bij decompensatio cordis, pericarditis constrictiva, levercirrose, obstructie van de V. cava inferior of de levervenen; (b) een lage colloïdosmotische druk, zoals bij levercirrose en leverfalen, nefrotisch syndroom, eiwitverlies via de darm en ondervoeding; (c) ontsteking als gevolg van bacteriële of parasitaire buikinfecties, tuberculose en kanker.1 Anamnese. Het onderzoek naar ascites begint met de anamnese. Wat zijn de sleutelvragen die gesteld moeten worden? Bij mannelijke patiënten met hartziekten, leverziekten, kanker, nierziekten en met een verschillende voorafkans op ascites werd dit nagegaan.2 Echografie van de buik was de ‘gouden standaard’. Het vragen naar een toegenomen buikomvang, een recente gewichtstoename en dikke enkels leverde de meeste informatie op. De kans op het bestaan van ascites werd 3 à 4 maal zo groot als ál deze klachten aanwezig waren. Klaagde de patiënt niet over dikke enkels of over een toegenomen buikomvang, dan was de kans op ascites erg klein. Maat
en getal waarin deze vragen bijdragen aan de diagnostiek van ascites vindt u terug in tabel 1. Een beperking van dit onderzoek is dat het alleen mannelijke Amerikaanse veteranen betrof, die waren opgenomen op de interngeneeskundige afdeling van een ziekenhuis. lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek naar ascites begint met de inspectie van de buik. Bij weinig ascites hoeft er niets te zien te zijn. Bij veel ascites zijn de flanken uitgezet, is de buik opgezet en is er een verstreken of uitpuilende navel. Het kan lastig zijn om op grond van deze uiterlijke kenmerken een onderscheid te maken met vetzucht. Een hulpmiddel hiervoor is de diepliggende navel, die bij obese patiënten een flinke put kan vormen. Als na inspectie van de buik het vermoeden van ascites blijft bestaan, kunnen verschillende methoden van lichamelijk onderzoek worden gebruikt om ascites aan te tonen. Auscultatoire percussie. Het zogenaamde ‘puddle sign’ (‘puddle’ is Engels voor ‘poel’ of ‘plas’), waarmee weinig ascites (vanaf 120 ml) kan worden aangetoond, is een oud voorbeeld van auscultatoire percussie;3 later werd hierop een handige variant bedacht (tabel 2).4 McLean stelde later vast dat met deze variant eenzelfde hoeveelheid ascites (140 ml of meer) aangetoond kan worden als met het ‘puddle sign’. Hij deed dit door verschillende hoeveelheden vocht te laten inlopen bij patiënten, die met chronische ambulante peritoneale dialyse werden behandeld.5 Deze methoden van auscultatoire percussie zijn voor patiënt en dokter echter niet erg comfortabel en daardoor in onbruik geraakt. Percussie. Veel gebruikelijker is het om de patiënt in rugligging te onderzoeken. De ascites zakt uit naar de laagste delen van de buik, waardoor de flanken uitzetten en de buikwand in alle richtingen uitzet. De darmen drijven als het ware op de ascites en raken op het hoogste punt de buikwand, meestal rond de navel. De percussie in dit hoogstgelegen gebied klinkt tympanitisch, omdat zich hier geen ascites bevindt, maar gashoudende darmen. Door vanaf het hoogstliggende punt naar beneden en lateraal te percuteren kan de overgang naar de ascites worden afgegrensd. Hier wordt de tympanitische percussietoon immers gedempt. Vervolgens draait de patiënt zich op de rechter of linker zijde, waardoor de ascites naar de laagstliggende buikhelft zakt en de percussietoon van de bovenliggende buikhelft van gedempt in tympanitisch verandert. Deze verandering van toon wordt TABEL 1. De bijdrage van de anamnese aan de diagnostiek van ascites bij mannelijke Amerikaanse veteranen2
klacht
toegenomen buikomvang recente gewichtstoename dikke enkels
sensitiviteit (in %)
specificiteit (in %)
87 67 93
‘likelihood ratio’ voor ascites
voor afwezigheid van ascites
77
4,2
0,2
79 66
3,2 2,8
0,4 0,1
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
261
2. Onderzoek met auscultatoire percussie van het zogenaamde ‘puddle sign’ door Lawson en Weissbein3 en door Guarino4 TABEL
Lawson en Weissbein3 – Nadat de patiënt 5 min op de buik heeft gelegen, neemt deze de knie-ellebooghouding aan. Het vrije vocht heeft zich dan rond de navel (het laagste punt) verzameld. – Plaats de stethoscoop op het laagste punt van de buik en klop met een vinger op een constante plaats in de flank. De geluidsgolven die worden opgewekt verplaatsen zich door de buik en worden gedempt door de ascites. – Verplaats vervolgens de stethoscoop stapsgewijs naar de andere flank. Zodra de stethoscoop de ascitesgrens passeert, worden de klopgeluiden luider. – Op dezelfde wijze wordt de ascitesgrens in de andere flank bepaald. – Daarna gaat de patiënt rechtop zitten. Met de stethoscoop op het voorheen laagste punt hoort men nu de klopgeluiden op deze plek luid, omdat het vocht naar het bekken is gezakt. – Als variatie hierop kan men bij de patiënt in knie-ellebooghouding de stethoscoop op het laagste punt van de buik houden en de tikkende vinger geleidelijk van de flank naar de stethoscoop verplaatsen. Als de grens van de ascites wordt gepasseerd, neemt de luidheid van de tonen toe. Guarino4 – Men onderzoekt de patiënt niet in knie-ellebooghouding, maar in zittende of staande houding, met een lege blaas. Na 3 min in deze houding heeft de ascitesvloeistof zich in het bekken verzameld. – Plaats de onderrand van de stethoscoop pal boven de symfyse en tik met een vinger op de buikwand, te beginnen bij de ribbenboog, en ga in verschillende richtingen naar het bekken. – Normaal is er een scherpe overgang te horen van dof naar luid als men de horizontale lijn van de bekkenbodem, die zich vlak boven de bovenrand van de stethoscoop bevindt, passeert; deze verandering van luidheid wordt veroorzaakt door de lokale compressie van ingewanden onder invloed van de zwaartekracht. Als er zich ascites in de buik bevindt, is deze overgang op een hoger niveau te horen. – Deze bovengrens verdwijnt weer als de patiënt is gaan liggen en de ascites naar de flanken is uitgezakt en deze keert terug als de patiënt weer 3 min zit of staat.
verschuivende demping (‘shifting dullness’) genoemd.6-8 Soms is het lastig om deze verschuivende demping vast te stellen: (a) bij dikke mensen met veel mesenteriaal vet kan het onderzoek verwarrende bevindingen opleveren en ascites suggereren; (b) als de buik pral gespannen is door een grote hoeveelheid ascites, is er weinig tympanitische percussietoon te vinden in het hoogstliggende buikgebied; (c) als er erg weinig ascites is, is de demping nauwelijks te vinden. Undulatie. Een andere veelgebruikte methode om ascites aan te tonen is undulatie.6-8 Dit is de ‘golfbeweging’ die bij de liggende patiënt in de ascites wordt opgewekt als in een van de flanken met de aaneengesloten vingers tegen de buikwand wordt gestoten. Deze golfbeweging kan worden gevoeld met de andere hand, die tegen de andere flank aanligt. De golfbeweging verplaatst zich 262
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
echter ook via de buikwand naar de overzijde. Om dit te voorkomen moet de ulnaire zijde van een derde hand (van patiënt of helper) de buikwand bij de navel in craniocaudale richting indrukken zodat de golfbeweging zich alleen via de ascites naar de andere kant kan verplaatsen. Bij een geringe hoeveelheid ascites is deze test weinig sensitief, maar bij voldoende ascites en mits goed uitgevoerd is de positief voorspellende waarde groot.8 Een punt van kritiek is dat van geen van de beschreven methoden onderzocht werd wat de reproduceerbaarheid is. beoordeling van de diagnostische methoden Wat heeft de moderne geneeskunde bijgedragen aan de diagnostiek van ascites? Geen nieuwe onderzoeksmethode; wel hebben wij de waarde leren kennen van de klassieke methoden van lichamelijk onderzoek, uitgedrukt in sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde en aannemelijkheidsquotiënt (‘likelihood ratio’); de berekening van deze parameters staat in tabel 3. De patiëntenselectie is op dit oordeel van grote invloed. Anders gezegd: de prevalentie van ascites in de patiëntengroep die wordt onderzocht is van grote invloed op de voorspellende waarde van de gebruikte onderzoeksmethode.9 Het onderzoek van Cummings et al. bij patiënten met leverziekten illustreert dit fraai.10 De prevalentie van echografisch aangetoonde ascites was bij deze patiënten 33% en de positief voorspellende waarde van verschuivende demping en undulatie was 51 respectievelijk 73%. Een subgroep van deze patiënten met een verlengde protrombinetijd had een veel hogere prevalentie (72%) en de positief voorspellende waarde van undulatie was navenant erg hoog (96%). Als verschuivende demping niet kon worden aangetoond, bleek dit vaak een fout-negatieve bevinding; 43% van deze patiënten had bij echografie toch ascites. De auteurs verklaren niet waarom dit percentage zo hoog was. Mogelijk betrof het patiënten met weinig ascites, die alleen echografisch kon worden aangetoond. Bij de subgroep met een normale protrombinetijd was de prevalentie laag (15%), evenals de positief voorspellende waarde van undulatie (48%). Het ontbreken van verschuivende demping bleek slechts bij 2% fout-negatief en sloot derhalve de aanwezigheid van ascites vrijwel uit. Een positieve uitslag voor verschuivende demping of undulatie bij de subgroep met een normale protrombinetijd bleek meestal fout-positief te zijn. De sensitiviteit en specificiteit van de gebruikelijke onderzoeksmethoden wordt in diverse onderzoeken nogal wisselend opgegeven. Bij de patiënten van Cummings et al., met de genoemde ascitesprevalentie van 33%, was verschuivende demping het sensitiefst (88%), maar het minst specifiek (56%); undulatie was in deze groep het minst sensitief (53%), maar het specifiekst (90%).10 In een ander onderzoek, met een ascitesprevalentie van 22%, was een gedempte percussietoon in de flanken het sensitiefst (94%), maar het minst specifiek (29%); undulatie was hier het minst sensitief (50%), maar het specifiekst (82%).11 In een recent onderzoek uit India, bij patiënten met echografisch aange-
3. Berekening van sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek naar ascites, en de toepassing van het aannemelijkheidsquotiënt (‘likelihood ratio’) bij de berekening van de achterafkans TABEL
diagnostische uitslag ascites volgens gouden standaard aanwezig positief negatief
afwezig
terecht-positief (a) fout-positief (b) fout-negatief (c) terecht-negatief (d)
sensitiviteit = de fractie terecht-positieve uitslagen onder de patiënten met ascites = a/(a + c) specificiteit = de fractie terecht-negatieve uitslagen onder de patiënten zonder ascites = d/(b + d) positief-voorspellende waarde = fractie patiënten met ascites op het totaal aantal patiënten met een positieve uitslag = a/(a + d) negatief-voorspellende waarde = de fractie patiënten zonder ascities op het totaal aantal patiënten met een negatieve uitslag = d/(c + d) likelihood ratio en achterafkans De likelihood ratio voor ascites geeft de factor waarmee de kans (preciezer: de odds) dat er ascites aanwezig is toeneemt als een diagnostische uitslag positief is; de likelihood ratio (LR) bedraagt: sensitiviteit/(1 - specificiteit). De achteraf-odds dat er ascites aanwezig is, bedraagt dan: vooraf-odds LR. De achterafkans dat er ascites aanwezig is, bedraagt: achteraf-odds/(achteraf-odds + 1). De likelihood ratio voor afwezigheid van ascites bedraagt: (1 – sensitiviteit)/specificiteit.
toonde ascites, deed men een vergelijkbare waarneming: auscultatoire percussie was het sensitiefst (66%), maar het minst specifiek (48%), en undulatie het minst sensitief (20%), maar het specifiekst (100%).12 13 In tabel 4 worden de sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio van de verschillende onderzoeksmethoden vermeld: uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken, verschuivende demping, undulatie en het ‘puddle sign’. De sensitiviteit van uitgezette gedempt klinkende flanken is het hoogst (75%), maar weinig specifiek (58%). Als dit symptoom positief is, neemt de kans dat er sprake is van ascites niet veel toe (een likelihood ratio van ongeveer een factor 2). De sensitiviteit van het ‘puddle sign’ is het laagst (48%), niet erg specifiek (67%) en draagt eveneens weinig bij aan de diagnostiek: de kans dat er sprake is van ascites wordt slechts 1,7 keer zo groot. De vaststelling van undulatie verhoogt de kans op de aanwezigheid van ascites het meest (ongeveer 6 keer), is weliswaar weinig sensitief (51%), maar het specifiekst (91%). Verschuivende demping tenslotte is noch erg sensitief (69%), noch erg specifiek (69%), en een positieve bevinding maakt de kans op het bestaan van ascites 2,9 keer zo groot. Als al deze verschijnselen ontbreken, is het onwaarschijnlijk dat er toch sprake is van ascites.
praktische aanbevelingen Als wij gebruikmaken van de likelihood ratio’s van anamnese en lichamelijk onderzoek, zoals weergegeven in tabel 1 en 4, kunnen wij nader analyseren welke relatieve bijdrage door een eventuele onderliggende ziekte, anamnese en lichamelijk onderzoek geleverd wordt aan de diagnostiek van ascites. Veronderstel dat een patiënt klaagt over een toegenomen buikomvang en dikke enkels, zonder dat er sprake is van een ziekte die met ascites gepaard kan gaan en bij een minimale voorafkans (= prevalentie) op ascites van 1% (de vooraf-odds bedraagt 1%/99% = 1,01%). Op grond van de positieve anamnese is de achterafkans op ascites 11% geworden (namelijk: 1,01% × 4,2 × 2,8/(1,01% × 4,2 × 2,8 + 1); de likelihood ratio’s komen uit tabel 1 en de berekening staat in tabel 3; merk op dat wij er in deze berekening van uitgaan dat de waarnemingen ‘toegenomen buikomvang’ en ‘dikke enkels’ geen verband met elkaar houden). Als men bij lichamelijk onderzoek bovendien uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken en verschuivende demping vindt, stijgt de kans op ascites tot 38% (namelijk 1,01% × 4,2 × 2,8 × 1,8 × 2,9/(1,01% × 4,2 × 2,8 × 1,8 × 2,9 + 1); zie tabel 1 en tabel 4; waarbij wij er weer van uitgegaan zijn dat de gedane waarnemingen onafhankelijk zijn, hetgeen in de praktijk niet geheel juist is). Doorgaans zal dan echografie worden verricht om de diagnose zeker te stellen. Bij een voorafkans van 10% neemt de kans op ascites toe tot 57%, bij een positieve anamnese respectievelijk tot 87% als het buikonderzoek ook positieve TABEL 4. De bijdrage van het lichamelijk onderzoek aan de diagnostiek van ascites, gebaseerd op gepubliceerde gegevens2 10-12
1e auteur
uitgezette verschui- undulatie flanken met vende gedempte demping* percussietoon
‘puddle sign’
sensitiviteit (in %)† Cummings10 Simel2 Cattau11 Chongtham12 specificiteit (in %)† Cummings10 Simel2 Cattau11 Chongtham12 ‘likelihood ratio’ voor ascites† Cummings10 Simel2 Cattau11 Chongtham12 ‘likelihood ratio’ voor afwezigheid van ascites† Cummings10 Simel2 Cattau11 Chongtham12
75 (54-86) 72 86 86 54 57 (36-70) 70 61 36 62
48 (43-55) – 43 55 45 67 (51-83) – 83 51 67
69 (46-88) 88 60 83 46 69 (56-90) 56 90 56 74
51 (20-80) 53 80 50 20 91 (82-100) 90 92 82 100
1,8 (1,4-2,4) 2,9 (1,7-5,8)5,9 (2,8-9,6) 2,4 2,0 5,3 2,0 5,8 9,6 1,4 1,9 2,8 1,4 1,7 –
1,7 (1,1-2,6) – 2,6 1,1 1,4
0,4 (0,2-0,7) 0,5 (0,2-0,7)0,5 (0,2-0,8) 0,4 0,2 0,5 0,2 0,5 0,2 0,3 0,4 0,6 0,7 0,7 0,8
0,8 (0,7-0,9) – 0,7 0,9 0,8
*Engels: ‘shifting dullness’. †Berekend gemiddelde uit de publicaties (uiterste waarden).
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
263
bevindingen oplevert. Bij een voorafkans van 50% is de diagnose ‘ascites’ vrijwel zeker als zowel anamnese als lichamelijk onderzoek positief is: 92 respectievelijk 98%. In deze laatste 2 situaties is echografie overbodig, tenzij er andere vraagstellingen zijn, zoals V.-portaetrombose of een maligniteit. Het is duidelijk, dat het bestaan van een ziekte die ascites kan veroorzaken van grote invloed is op de achterafkans op ascites. Hoe groot is de invloed van de anamnese op de achterafkans? Stel dat de anamnese van uw patiënt vaag is en geen houvast biedt en dat de voorafkans (de prevalentie) bij die ziekte 10% bedraagt. Als de flanken uitgezet zijn en bij percussie gedempt klinken en er bovendien verschuivende demping is, is de kans op ascites 37%, maar 87% als ook de anamnese positief is, zoals wij zo-even zagen. Een echografie is dan zeker op haar plaats. Bij een voorafkans van 50%, een onbetrouwbare anamnese en positieve bevindingen bij buikonderzoek is de kans op ascites 84% in plaats van 98%, zoals wij eerder zagen. Een echografie om de diagnose zeker te stellen is discutabel. Als de anamnese negatief is, daalt de kans op ascites naar vrijwel 0%, zelfs bij een voorafkans van 90%. Dit geeft aan hoe groot de invloed van de anamnese is op de diagnostiek van ascites. Hoeveel het lichamelijk onderzoek bijdraagt aan de diagnostiek van ascites, zagen wij reeds eerder. Bij een lage voorafkans bijvoorbeeld van 1 of 10% draagt het lichamelijk onderzoek het meest bij aan de diagnostiek van ascites, maar bij een hoge voorafkans van bijvoorbeeld 50% nog maar weinig. Onze leermeesters gaven hun klinische ervaring niet zo getalsmatig weer. Formijne en Mandema schreven in hun leerboek, dat ‘het undulatiesymptoom niet de grote waarde heeft die er gewoonlijk aan wordt toegekend en de percussie van veel grotere betekenis is voor het vaststellen van ascites.’6 Wij begrijpen nu, wat zij hiermee bedoelden, namelijk dat percussie veel sensitiever is dan undulatie. Zij wisten destijds nog niet dat undulatie veel specifieker is dan percussie. conclusie Samenvattend: als men aan ascites denkt, dient men te vragen of de buikomvang en het gewicht recentelijk zijn toegenomen en of er dikke enkels zijn ontstaan. Overweeg of er sprake is van een ziekte waarbij ascites voorkomt. Kijk vervolgens of er uitgezette flanken, een opgezette buik, een verstreken of uitpuilende navel of enkeloedeem zijn. Onderzoek tenslotte of er sprake is van verschuivende demping en undulatie. Op deze manier is ascites met een grote mate van waarschijnlijkheid aan te tonen of uit te sluiten. Bij een lage voorafkans, een negatieve anamnese en negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek is ascites vrijwel uitgesloten. Bij een lage voorafkans, maar een positieve anamnese wordt de achterafkans op ascites groter. Indien ook de bevindingen bij lichamelijk onderzoek duiden op de aanwezigheid van ascites, is de diagnose vrijwel zeker, vooral als het undulatieteken positief is. Verdere diagnostiek is niet strikt noodzakelijk als op grond van de 264
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
voorafkans, de anamnese en het lichamelijk onderzoek de diagnose ‘ascites’ zeer waarschijnlijk of vrijwel uitgesloten is. Doorgaans zal het van het persoonlijk oordeel van de clinicus afhangen of alsnog echografie wordt verricht. Echografie van de buik wordt in elk geval aanbevolen als ascites wordt vermoed en een positieve bevinding klinische consequenties heeft.
abstract Physical diagnostics – ascites – The diagnosis of ascites can be made very likely by a good clinical history and a well-directed physical examination, if the patient suffers from a disease which can cause ascites. – The physician should ask about recent weight gain, change in abdominal girth and ankle oedema. – With a positive history, the likelihood of the presence of ascites may increase 3 to 4-fold. When the findings at physical examination are also positive, the likelihood may increase 10 to 20-fold. – A fluid wave is the most specific but less sensitive symptom. Shifting dullness, bulging flanks and flank dullness are less specific but much more sensitive parameters. – The presence of ascites is very unlikely if the prior probability is low and both the patient’s answers and the findings at physical examination are negative. – Abdominal ultrasound, the gold standard, is not strictly indicated for diagnosing ascites: if based on the trial tried: pretest probability, clinical history and physical examination, the diagnosis is very likely or very unlikely. Ultrasonography is always indicated, however, when ascites is suspected and a positive finding is of clinical relevance.
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
literatuur Williams jr JW, Simel DL. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992;267:2645-8. Simel DL, Halvorsen jr RA, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med 1988;3: 423-8. Lawson JD, Weissbein AS. The puddle sign – an aid in the diagnosis of minimal ascites. N Engl J Med 1959;260:652-4. Guarino JR. Auscultatory percussion to detect ascites [letter]. N Engl J Med 1986;315:1555-6. McLean AC. Diagnosis of ascites by auscultatory percussion and hand-held ultrasound unit [letter]. Lancet 1987;2:1526-7. Formijne P, Mandema E. Leerboek der anamnese en der fysische diagnostiek. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1979. Meer J van der, Laar A van ’t. Anamnese en lichamelijk onderzoek. Utrecht: Bunge; 1997. Sapiro JD. The art & science of bedside diagnosis. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990. p. 371-90. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992;267:2638-44. Cummings S, Papadakis M, Melnick J, Gooding GA, Tierney jr LM. The predictive value of physical examinations for ascites. West J Med 1985;142:633-6. Cattau jr EL, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982;247:1164-6. Chongtham DS, Singh MM, Kalantri SP, Pathak S, Jain AP. Accuracy of clinical manoeuvres in detection of minimal ascites. Indian J Med Sci 1998;52:514-20. Chongtham DS, Singh MM, Kalantri SP, Pathak S. A simple bedside manoeuvre to detect ascites. Natl Med J India 1997;10:13-4. Aanvaard op 18 augustus 2000
