Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk

Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk

IQual-studiepakket Mondziekten

Colofon Dit studiepakket is samengesteld door de afdeling Kwaliteit & Onderzoek van de NMT met medewerking van dr. Isaäc van der Waal en mw drs. Barbara Ponsteen

NMT©, maart 2013 NMT Postbus 2000 3430 CA Nieuwegein Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NMT.

IQual-programma Mondziekten  maart 2013

1 van 69


2 van 69

Inhoudsopgave Inleiding .......................................................................................................................... 5 Module 1: Diagnosticeren van mondziekten............................................................... 7 1.1 Inleiding .................................................................................................................. 7 1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst ................................................................ 7 1.3 Casus Dineke ....................................................................................................... 11 1.4 Drie casus mondziekten ....................................................................................... 12 1.5 Casus wangslijmvlies ........................................................................................... 16 1.6 Het werken in de eigen praktijk ............................................................................ 17 Module 2: Behandelen van mondziekten .................................................................. 21 2.1 Inleiding ................................................................................................................ 21 2.2 Voorbereiding op de bijeenkomst ......................................................................... 21 2.3 Verwijzing van patiënten met mondproblemen .................................................... 22 2.4 Drie casus tongproblemen.................................................................................... 24 2.5 Casus Mevrouw Zon............................................................................................. 28 2.6 Controle na behandeling ...................................................................................... 29 2.7 Het werken in de eigen praktijk ............................................................................ 31 Module 3: Evaluatie ..................................................................................................... 33 3.1 Inleiding ................................................................................................................ 33 3.2 Voorbereiding op de bijeenkomst ......................................................................... 33 Evaluatie ....................................................................................................................... 35 Aanbevolen literatuur .................................................................................................. 37 Bijlagen ......................................................................................................................... 39 Bijlage 1. Ulceraties ..................................................................................................... 40 Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen .................................................................... 46 Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen................................................... 50 Bijlage 4. Zwellingen.................................................................................................... 54 Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong ........................................................................ 57 Bijlage 6. Leeswijzer .................................................................................................... 61 Bijlage 7. Afbeeldingen in kleur ................................................................................. 63


3 van 69


4 van 69

Inleiding In uw algemene tandartspraktijk kunt u geconfronteerd worden met patiënten die afwijkingen in de mond en (of) daaraan gerelateerde pijnklachten hebben. Voorliggend studiepakket gaat over veel voorkomende en ook enkele minder vaak voorkomende afwijkingen in de mond. De nadruk ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt ingegaan op enkele ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Van u als algemeen practicus mag worden verwacht, dat u deze afwijkingen herkent en de patiënt er over kan voorlichten. In veel gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld en is soms geen actieve behandeling geïndiceerd. Soms echter is aanvullend onderzoek nodig en zal meestal een beroep moeten worden gedaan op de specialist in de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, in dit studiepakket kortweg aangeduid als kaakchirurg. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie is om dit te doen in iedere situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een “onterechte” verwijzing. Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, dan mag van u als tandarts adequaat handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle, bijvoorbeeld bij leukoplakie. Ook daaraan zal in dit programma aandacht worden besteed. Tijdens de regionale IQual-bijeenkomsten heeft u van diverse sprekers een inleiding gehad op de thematiek. Doel van dit



studiepakket

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het mondslijmvlies.



Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en behandelen of adequaat verwijzen naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter informeren over de aandoening en de gekozen behandeling.

Leerdoelen studie-

Deze doelen zijn uit te splitsen naar leerdoelen van het studiepakket. Deze kunt u terugvinden bij

pakket

de afzonderlijke modules.

Opbouw IQual-

Het studiepakket bestaat uit 3 modules. Elke module neemt een bijeenkomst van twee

Programma

tot drie uur in beslag. In module 1 en 2 wordt gewerkt aan realistische casus en praktische (groeps)opdrachten. Daarbij wordt verwezen naar relevante literatuur. Module 3 is een evaluatiemodule, die u later, bijvoorbeeld over een jaar, inplant. Met deze module kunt u de opbrengst van de eerste twee modules evalueren.


5 van 69

Leeswijzer

In bijlage 6 vindt u een leeswijzer met daarin uitleg over de opbouw van dit pakket.

Handleiding voor de

Voor de gespreksleider is er een handleiding beschikbaar waarin suggesties worden gegeven

gespreksleider

voor het uitwerken van de modules. Ook zijn in de handleiding uitwerkingen van de casus beschreven en zijn er antwoordsuggesties op de gestelde vragen en opdrachten te vinden.

Praktische regelingen

Spreek vooraf per module af wie gespreksleider is. Alle deelnemers brengen een eigen syllabus mee naar de bijeenkomst. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de handleiding goed voor op de bijeenkomst en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Op de cdrom staan afbeeldingen die bij de casuïstiek horen, antwoordsuggesties op de vragen en aanvullende materialen. Een vergaderaccommodatie met white-board en/of flipover en beamer is wenselijk. Het is aan te bevelen om de foto’s en presentaties met een beamer op een groot scherm te presenteren. Indien geen beamer beschikbaar is, kunnen de foto’s en presentaties ook op een pc of laptop weergegeven worden. De foto’s zijn ook in kleur in de bijlage bij de syllabus opgenomen.

Informatie op website

De afbeeldingen en PowerPoint presentatie staan op de cd-rom bij de handleiding. Deze informatie is ook te downloaden vanaf de NMT-site (www.nmt.nl/richtlijnen/mondziekten.html).

Literatuur

In dit studiepakket is een algemene literatuurlijst opgenomen. Daarnaast is literatuur als bijlage aan dit studiepakket toegevoegd. Voor vragen over literatuur kunt u terecht bij het NMTMediacentrum, [email protected] of tel. 030 607 63 84.


6 van 69

Module 1: Diagnosticeren van mondziekten 1.1 Inleiding Deze eerste module van het IQual-programma Mondziekten gaat in op het (leren) herkennen van afwijkingen in de mond. De nadruk ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt ingegaan op enkele ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Aan de hand van verdiepende informatie en praktische casus leert u deze afwijkingen beter te herkennen en de patiënt er over te informeren. In veel gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld. Soms is aanvullend onderzoek nodig. In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

U: 

heeft kennis van gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;



herkent gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;



weet wanneer aanvullende diagnostiek nodig is;



heeft kennis en vaardigheden met betrekking tot klinisch redeneren en het maken van afwegingen die van belang zijn voor de diagnostiek (en behandeling) van patiënten met mondklachten;



bent zich bewust van de noodzakelijkheid tot het stellen van een diagnose alvorens een therapie te starten;



kunt patiënten adequaat voorlichten over mondziekten al dan niet aan de hand van bestaand voorlichtingsmateriaal en informatie op websites.

1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst Ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst oriënteert u uzelf op het thema door onderstaande activiteiten uit te voeren.

 Individuele

Maak de korte kennistoets Mondziekten die u kunt vinden op www.iqual-toets.nl

opdracht 1.1

Beantwoord daarna onderstaande vragen. 1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


7 van 69

2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om mondziekten en dit studiepakket? Wat zou u willen leren? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

 Individuele

Ter voorbereiding op de bijeenkomst is het handig dat u zicht krijgt op de mondproblemen die u

opdracht 1.2

te zien krijgt in uw praktijk. Welke aandoeningen zijn dat vooral? Bij welke groep patiënten? En behandelt u zelf of verwijst u door? Beantwoord onderstaande vragen om hierop zicht te krijgen. Waarschijnlijk kunt u deze gegevens niet zomaar uit uw dossiers halen, maar u kunt wel een schatting maken. Hoe vaak denkt u dat u de genoemde mondproblemen in uw praktijk tegenkomt? In de groepsopdrachten 1.6 en 1.7 gaat u specifiek met de verzamelde gegevens aan de slag. 1. Hoe omvangrijk is het aantal mondproblemen dat u onder ogen krijgt in uw eigen praktijk? Geef een schatting van het aantal (per jaar, halfjaar of maand) problemen per categorie en vul dit in onderstaande tabel in. Totaal (per jaar/half

Percentage

jaar/maand) Totaal aantal behandelingen

100%

Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Het tandvlees Het gehemelte


8 van 69

Het kaakbot De tong De mondbodem

Wat valt u op? Welke categorieën van mondproblemen komen het meeste/minste voor in uw praktijk? Hoe komt dat? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Geef per categorie aan bij welke patiënten u deze mondziekte gediagnosticeerd heeft. Vul dit in onderstaande tabel in. Categorie mondziekten

Man

Vrouw

Oudere

Volwassene

Jeugd

(>60 jaar)

(20-60 jaar)

(<20 jaar)

Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Het tandvlees Het gehemelte Het kaakbot De tong De mondbodem

Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


9 van 69

3. In uw praktijk maakt u vast gebruik van voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten, zoals informatieve folders. Ga na of en welk materiaal u heeft voor de genoemde categorieën van mondziekten. Categorie mondziekten

Voorlichtingsmateriaal

Soort

aanwezig? (Ja/Nee)

voorlichtingsmateriaal


Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

 Tip

Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie vindt u patiënten folders voor diverse mondziekten. Klik op Patiënten informatie voor een alfabetisch overzicht (https://www.nvmka.nl/patienteninformatie/behandelingen).

 Tip

Ook het Ivoren Kruis biedt u praktische informatie die u in uw voorlichting aan patiënten kunt gebruiken. U kunt er folders printen of deze bestellen. (www.ivorenkruis.nl).

In de volgende paragrafen komen diverse casus aan bod. Na een zeer beknopte beschrijving en afbeelding wordt van u gevraagd een diagnose te geven. U kunt daarbij gebruik maken van de informatie uit de bijlagen 1 t/m 5 waarin wordt ingegaan op ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Niet alleen de etiologie,


10 van 69

klinische aspecten en diagnostiek worden in deze bijlagen besproken, ook wordt ingegaan op de behandeling. Maar daar gaat u in module 2 mee aan de slag. De casus zijn vooral bedoeld om een discussie in de (sub)groep op gang te brengen over de verschillende ziektebeelden: kunt u zelf de diagnose met voldoende zekerheid stellen?

Verdieping

In het boek Mond- & Kaakziekten, een atlas voor de dagelijkse praktijk van I. van der Waal, wordt met teksten en kleurenafbeeldingen aandacht besteed aan diverse afwijkingen in de mond. Een handige atlas bij het diagnosticeren en behandelen van mondziekten. Dit boek is deels te raadplegen via google.nl/boeken

1.3 Casus Dineke Casus Dineke In uw stoel zit het 16-jarige meisje Dineke. Zij heeft in het verleden geen bijzonderheden gehad. Een meisje met een normaal, gezond gebit. Nu vertelt zij echter regelmatig last te hebben van pijnlijke zweertjes van het mondslijmvlies.

Onderstaande opdracht wordt plenair behandeld. Bedenk eerst zelf uw antwoord op de 4 vragen en noteer dit. Vervolgens worden de vragen plenair nabesproken onder leiding van de gespreksleider.

 Groepsopdracht 1.1

1. Past de diagnose slijmvliespemfigus bij de gegeven klachtenbeschrijving? Waarom wel/niet? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Zou hier sprake kunnen zijn van plaveiselcelcarcinoom? Waarom wel/niet? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


11 van 69

____________________________________________________________________________________________

3. Is traumatisch ulcus een goede diagnose? Waarom wel/niet? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Is hier vermoedelijk sprake van aften? Waarom wel/niet? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Verdieping

Wilt u meer weten over ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong? In de bijlagen 1 t/m 5 achterin deze syllabus wordt hierop ingegaan. Niet alleen de etiologie, klinische aspecten en diagnostiek wordt besproken, er wordt ook ingegaan op de behandeling van deze mondziekten. Raadpleeg de literatuurlijst voor meer literatuursuggesties.

1.4 Drie casus mondziekten Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3e groep werkt casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 1 t/m 5. De uitwerkingen van de opdrachten worden door elk groepje gepresenteerd en onder leiding van de gespreksleider nabesproken.

Casus 1: Tom Tom is een 22-jarige man. Hij heeft u gebeld met een klacht over een pijnlijke plek op zijn tong. Eenmaal in uw stoel geeft Tom aan dat de klacht enkele dagen geleden is begonnen.


12 van 69


1. Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Is de diagnose ‘afte’ of ‘plaveiselcelcarcinoom’ denkbaar? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Wat is uw einddiagnose? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


13 van 69

Casus 2: Anniek Anniek (26 jaar) voelt zich al een paar dagen ziek en zij heeft last van pijnlijke plekjes op het gehemelte. Ze besluit u te bellen. U vraagt haar langs te komen. Bij een eerste observatie ziet u de plekjes op het gehemelte maar u treft elders in de mond geen afwijkingen aan.



2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Is de diagnose ‘afte’, ‘erythema multiforme’ of ‘roodvonk’ denkbaar? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Wat is uw einddiagnose?


14 van 69

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Casus 3: Mevrouw Roelofs In uw praktijk komt mevrouw Roelofs. Zij is 52 jaar en klaagt over recidiverende pijn en roodheid van haar tandvlees.



2. Is de diagnose ‘candidose, ‘erythema multiforme’ of ‘erythroplakie’ denkbaar? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Wat is uw einddiagnose? ____________________________________________________________________________________________


15 van 69

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

1.5 Casus wangslijmvlies Vanuit het wangslijmvlies kunnen diverse afwijkingen ontstaan. In deze paragraaf 3 korte casus met wangslijmvliesproblemen. De casus worden plenair behandeld.

 Groeps-

Neem de gegevens van de 3 casus door en noteer uw initiële diagnose, uw aanvullende

opdracht 1.5

vragen of onderzoeken en uw einddiagnose. Gebruik daarvoor onderstaand schema. Casus 1

Casus 2

Casus 3

Initiële diagnose + argumenten Aanvullende vragen/onderzoeken Overwegingen

Einddiagnose

Casus 1: 61-jarige man met diabetes mellitus Op het wangslijmvlies worden witte plaque-achtige plekken aangetroffen. De patiënt is bekend met het moeilijk instelbare diabetes mellitus.


16 van 69

Casus 2: 31-jarige vrouw met verkleuring U ontdekt bij een 31-jarige vrouw een circumscripte blauwe verkleuring van het wangslijmvlies. De patiënte heeft geen klachten en weet ook niet hoe lang de verkleuring aanwezig is.

Casus 3: 61-jarige vrouw Een 61-jarige vrouw belt u op in verband met een plotseling ontstane zwelling van het wangslijmvlies.

1.6 Het werken in de eigen praktijk Deze module wordt afgesloten met 2 opdrachten waarin u reflecteert met uw collega’s op het behandelen van patiënten met mondziekten in uw praktijk: krijgt u deze groep patiënten wel in uw praktijk, hoe diagnosticeert u en welke informatievoorziening kunt u bieden?

 Groeps-

In deze opdracht bespreekt u in tweetallen hoe het er in uw eigen praktijk voorstaat met de

Opdracht 1.6

behandeling van mondziekten en welke activiteiten u kunt ontwikkelen om dit te verbeteren. Als voorbereiding op deze module heeft u in individuele opdracht 1.2 gegevens verzameld over het aantal patiënten in de verschillende categorieën van mondziekten en uw aanbod aan informatieverstrekkende middelen. Gebruik deze gegevens bij het bespreken van de vragen. 1. Was u zich ervan bewust dat u relatief veel (of juist weinig) patiënten met mondziekten ziet in uw praktijk?


17 van 69

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Behandelt u de patiënten met mondproblemen veelal zelf of verwijst u ze juist door? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Zijn er categorieën van mondproblemen die u niet ziet in uw praktijk? Hoe komt dat? Hoe denkt u dat u dit soort problemen eerder zou herkennen? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Zijn er categorieën van mondziekten die vooral specifieke patiëntgroepen (man, vrouw, oudere, volwassene, jeugd) treft? Zo ja, is het nodig om uw aanbod aan activiteiten aan deze patiëntgroepen te herzien of uit te breiden? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

5. Heeft u in uw praktijk voldoende voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten beschikbaar over de verschillende categorieën van mondziekten? Zo nee, wat is er volgens u nodig? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


18 van 69

6. Reflecteer op de voorgaande vragen en benoem minimaal 1 actiepunt om uit te voeren in uw eigen praktijk. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

 Tip

Op het internet kunt u veel informatie vinden voor patiënten over diverse mondziekten. In de categorie Mondaandoening van Wikipedia vindt u een overzicht van artikelen over aandoeningen van de mondholte. (http://nl.wikipedia.org/wiki/Categorie:Mondaandoening).

 Groeps-

In deze opdracht bespreekt u plenair hoe u het diagnosticeren van mondziekten kunt verbeteren.

Opdracht 1.7 1. Bespreek met de groep of u in de toekomst wijzigingen gaat doorvoeren bij het diagnosticeren van deze problematiek. Zo ja, hoe? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Kies één casus uit uw eigen praktijk en bespreek met de groep of u hier anders mee om had kunnen gaan (NB. ‘anders’ en niet beter of slechter!). Leg daarbij de focus op de diagnostiek en informatievoorziening aan de patiënt. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


19 van 69


20 van 69

Module 2: Behandelen van mondziekten 2.1 Inleiding In deze module gaat u met verschillende casus aan de slag waarbij het behandelen van mondziekten centraal staat. Ook wordt aandacht besteed aan het doorverwijzen van patiënten naar de kaakchirurg. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie is om dit te doen in iedere situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een “onterechte” verwijzing. Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, mag van u als tandarts adequaat handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle. In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

U: 

heeft kennis van behandelingsmogelijkheden van gangbare en ook minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies;



kunt met de nieuw opgedane kennis patiënten vaker zelf behandelen in de eigen praktijk;



kunt patiënten wanneer nodig adequaat doorverwijzen naar de kaakchirurg via een heldere verwijsbrief met eventuele (digitale) fotografische documentatie;



kunt in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle op u nemen.

2.2 Voorbereiding op de bijeenkomst Ter voorbereiding op het uitwerken van de casus tijdens de bijeenkomst verdiept u uzelf in het onderwerp initiële behandeling van mondziekten door onderstaande activiteiten uit te voeren.

 Lezen

Neem de informatie uit de bijlagen 2 t/m 5 door en focus daarbij op de behandeling van genoemde mondziekten.

Verdieping

Als extra stof bij deze module kunt u het boek Mondziekten en Kaakchirurgie lezen van Stegenga, Vissink en De Bont. Dit boek kunt u voor een groot deel lezen via Google Books.

 Individuele

Zoek in uw patiëntenbestand de gegevens op van een patiënt met mondproblemen die u niet zelf

opdracht 2.1

hebt behandeld maar hebt doorverwezen naar de kaakchirurg. Neem uw verwijsbrief mee naar de bijeenkomst ter bespreking met uw collega’s.


21 van 69

 Individuele

Naar wie verwijst u in uw praktijk patiënten met mondziekten door? Maak een overzicht met

opdracht 2.2

behulp van onderstaande tabel. Categorie

Zelf behandelen

mondziekten

Doorverwijzen naar

Doorverwijzen

gespecialiseerd

naar

collega

kaakchirurg


2.3 Verwijzing van patiënten met mondproblemen Het kan nuttig zijn om patiënten door te verwijzen naar ofwel een collega tandarts (horizontale verwijzing) of een specialist (verticale verwijzing). Horizontale verwijzing van patiënten met mondproblemen is bijvoorbeeld nuttig als u weet dat een collega tandarts zich heeft toegelegd op dit gebied, veel ervaring heeft met bepaalde handelingen of als deze over specifieke diagnose- of behandelapparatuur beschikt. Voor verticale verwijzing is eigenlijk alleen de kaakchirurg van toepassing. Deze beschikt over specifieke vakkennis en is meestal beter toegerust dan de algemeen practicus op het gebied van mondproblemen. Voor horizontale en verticale verwijzing geldt een aantal aandachtspunten: 

U zorgt voor een uitvoerige toelichting richting de patiënt over de gang van zaken bij en na verwijzing. Bovendien kan de patiënt gedurende of na afloop van het behandelingstraject bij u terecht met vragen.



U maakt afspraken met de behandelaar over de verdere afhandeling. Zoals de eventuele machtigingsaanvraag bij de zorgverzekeraar en de financiële afhandeling.



U geeft schriftelijk de gevraagde hulpverlening aan. Deze geeft u in een (open) envelop aan de patiënt mee.



De behandelaar naar wie u verwijst, is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling van de door hem uitgevoerde tandheelkundige handelingen.


22 van 69



U maakt een vervolgafspraak met de patiënt na de betreffende behandeling of, indien gewenst, voor voltooiing van die behandeling.

De collega tandarts of kaakchirurg zal pas tot behandeling overgaan, indien een patiënt is verwezen door de eigen tandarts en er voldoende documentatie voor de betreffende behandeling aanwezig is.

 Tip

Richtlijnen voor horizontale en verticale verwijzing vindt u op de website van de NMT. (http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/richtlijnen.html).

 Groeps-

Heeft u helder in beeld naar wie u patiënten met mondziekten kunt doorverwijzen? Maak met de

opdracht 2.1

groep een overzicht van gespecialiseerde collega’s en kaakchirurgen. Gebruik hierbij de input van collega’s uit individuele opdracht 2.2. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

 Tip

Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie kunt u zoeken naar kaakchirurgen in Nederland. (https://www.nvmka.nl/kaakchirurg/zoek-eenkaakchirurg).


U heeft in uw praktijk in het geval van mondziekten waarschijnlijk al diverse malen verwezen naar een gespecialiseerd collega of kaakchirurg. Wissel uw ervaringen hiermee en eventuele tips met elkaar uit aan de hand van onderstaande discussievragen. 

In welke situaties verwijst u een patiënt door naar een collega of kaakchirurg?



Welke informatie levert u aan bij de kaakchirurg?



Waar liep u tegenaan?



Hoe verliep de terug verwijzing na afbehandelen?



Moest u zelf de nazorg van de verwezen patiënten verzorgen en zo ja kreeg u voldoende informatie over de uit te voeren nazorg?



Heeft u voldaan aan de aandachtspunten zoals genoemd in paragraaf 2.3?

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


23 van 69

 Groeps-

Bespreek in tweetallen de door u meegenomen verwijsbrieven aan de hand van onderstaande

opdracht 2.3

punten. 

Is duidelijk over welke patiënt het gaat?



Is helder wat de gevraagde hulpverlening is?



Is inzichtelijk wat u zelf al hebt gedaan aan diagnosestelling en behandeling?



Is beeldmateriaal toegevoegd aan de verwijsbrief?

Benoem naar aanleiding van de vergelijking en discussie minimaal 1 concreet verbeterpunt voor uw verwijsbrieven. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2.4 Drie casus tongproblemen Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3e groep werkt casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 4 en 5. De uitwerkingen van de opdrachten worden door elk groepje op een flip-overvel genoteerd en onder leiding van de gespreksleider nabesproken.

Casus 1: Mevrouw Broere Mevrouw Broere is 52 jaar en klaagt over een voortdurende irritatie van haar tong. Er blijven na de maaltijd voedselrestjes in het oppervlak van de tong achter.

 Groeps-

1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose?

opdracht 2.4


24 van 69

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Welke behandelmogelijkheden kent u? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Wat vertelt u de patiënt? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Casus 2: Mevrouw Bakker In uw stoel zit Mevrouw Bakker. Mevrouw is 28 jaar en heeft last van geïrriteerde plekken op haar tong. Uit haar verhaal blijkt dat de tong er steeds anders uitziet. Mevrouw is voor het overige gezond en gebruikt geen medicijnen.


25 van 69


1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn de klinische aspecten van deze aandoening? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


4. Zou u deze patiënt doorverwijzen naar een kaakchirurg? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

5. Wat vertelt u de patiënt? ____________________________________________________________________________________________


26 van 69

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Casus 3: Mevrouw Van der Sloot U maakt kennis met een nieuwe patiënt: mevrouw Van der Sloot. Mevrouw is 43 jaar. Mevrouw vertelt sinds enkele jaren een bobbeltje op haar tong te hebben. Het zwellinkje is niet pijnlijk en voelt vast-elastisch aan.


1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn klinische aspecten? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Welke behandelmogelijkheden kent u? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


27 van 69

____________________________________________________________________________________________

4. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

5. Wat vertelt u de patiënt? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2.5 Casus Mevrouw Zon

 Groeps-

Neem de gegevens uit de casus door en beantwoord de vragen.

opdracht 2.7 Casus Mevrouw Zon In uw stoel zit mevrouw Zon. Ze heeft een afspraak met u gemaakt vanwege een pijnlijk gevoel in de mond. Ook klaagt ze erover dat het eten haar niet meer zo smaakt. Bij navraag van u geeft zij aan dat ze ook een droge mond heeft en dat het pijnlijke gevoel in de mond dubbelzijdig is. Mevrouw Zon is 66 jaar.

1. Wat is uw initiële diagnose? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


28 van 69

____________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn klinische aspecten? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Is aanvullend onderzoek nodig? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


5. Welke voorlichting geeft u mevrouw Zon? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2.6 Controle na behandeling

 Groeps-

Het kan nodig zijn om na de behandeling van een patiënt nog een afspraak te maken om te

opdracht 2.8

controleren of de aandoening is verholpen en er geen bijwerkingen zijn opgetreden. Bespreek met de groep onderstaande casus en bepaal welke controle-termijn nodig is. Casus Mijnheer Poelman Mijnheer heeft met u een afspraak gemaakt vanwege een pijnlijke plek vooraan in de mond. Na mijnheer uitgevraagd te hebben, vermoedt u dat er sprake is van een beschadiging bij het eten


29 van 69

van een stuk stokbrood. U wilt met mijnheer Poelman een controle-afspraak inplannen. Mijnheer Poelman is 51 jaar.

Welke controle-termijn adviseert u? Motiveer uw keuze. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

 Groeps-

Bestudeer onderstaande casus en beantwoord de vragen.

opdracht 2.9 Casus Mijnheer Witteman In uw stoel zit mijnheer Witteman. Mijnheer is 67 jaar en verder gezond. Mijnheer heeft een nietpijnlijke ongeveer 2 cm. grote witte, niet afveegbare plek op zijn tong. Elders in de mond treft u geen afwijkingen aan.

1. Wat is uw diagnose? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


30 van 69

2. Welke gegevens hebt u nodig om uw diagnose te verifiëren? Is nader onderzoek nodig? Zo ja, wat? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Welke behandeling stelt u voor? Gaat u dit zelf doen of verwijst u door naar de kaakchirurg? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Welke controle-termijn stelt u voor? Motiveer uw keuze. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2.7 Het werken in de eigen praktijk Bespreek ter afsluiting van deze module onderstaande opdrachten met elkaar.

 Groeps-

1. Heeft u in de eigen praktijk wel eens een excisie- of incisiebiopsie vervaardigd? Wat zijn uw

opdracht 2.10

ervaringen daarmee? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Heeft u zelf of zijn er in uw groep tandartsen die ervaring hebben in het ‘samen behandelen’ van mondziekten in multidisciplinair verband? Waar bestond die samenwerking uit en wat was uw rol daarin? Wissel ervaringen uit. ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


31 van 69


32 van 69

Module 3: Evaluatie 3.1 Inleiding Met deze module evalueert u de opbrengst van module 1 en 2. U kunt deze module doornemen enige tijd nadat u module 1 en 2 heeft afgerond, bijvoorbeeld een jaar later. Spreek met uw groep af wanneer u module 3 gaat behandelen en het onderwerp mondziekten met uw groep gaat evalueren.

3.2 Voorbereiding op de bijeenkomst Ter voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst, evalueert u eerst voor uzelf hoe het u het afgelopen jaar ten aanzien van diagnostiek en behandeling van mondziekten is vergaan in de praktijk.

 Individuele

Beantwoord onderstaande vragen op basis van casus die u het afgelopen jaar in de praktijk

opdracht 3.1

bent tegengekomen. 1. Heeft u wijzigingen in het diagnosticeren en behandelen van mondziekten doorgevoerd? Zo ja, welke, zo nee, waarom niet? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

2. Tegen welke problemen bij het diagnosticeren en/of behandelen bent u het afgelopen jaar aangelopen? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


33 van 69

3. Welke tips heeft u voor uw collega’s? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Onderstaande opdrachten worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Elke opdracht wordt plenair nabesproken onder leiding van de gespreksleider.

 Groeps-

1. Bespreek de resultaten van de individuele opdracht met elkaar.

opdracht 3.1 2. Wat concludeert u met elkaar ten aanzien van het toepassen van het geleerde naar aanleiding van dit studiepakket na een jaar in de praktijk? Hoe is het u vergaan als het gaat om diagnostiek en behandeling van mondziekten in de algemene tandartspraktijk? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Reflecteer op afgelopen periode. Heeft u meer/minder patiënten gediagnosticeerd met mondziekten? Heeft u meer/minder zelf behandeld? Heeft u meer/minder patiënten doorverwezen? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4. Wissel met elkaar eventuele tips uit. Zijn er tips van anderen die voor u interessant zijn? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


34 van 69

Evaluatie Wij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het studiepakket Mondziekten in te vullen en aan ons te retourneren (NMT, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein). Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning. Bij een aantal vragen kunt u een rapportcijfer invullen, van 1-10. U kunt dit evaluatieformulier ook online via onze IQual-pagina’s invullen. Studiepakket 1. Wat vond u van het studiepakket in het algemeen? Rapportcijfer: _______________ 2. Hoe beoordeelt u de afwisseling tussen verschillende opdrachten? Rapportcijfer: ________________ 3. Vindt u de opdrachten duidelijk? Rapportcijfer: ________________ 4. Wat vond u van de inhoud/leesbaarheid van in het studiepakket opgenomen literatuur? Rapportcijfer: ________________ 5. Wat vond u van de hoeveelheid in het studiepakket opgenomen literatuur?  te veel  te weinig  goed 6. Heeft u met uw groep het hele studiepakket behandeld?  Ja  Nee Indien nee, wat heeft u niet behandeld? _______________________________________________________________________________ 7. Wat vond u de leukste opdracht uit het studiepakket? _______________________________________________________________________________ 8. Wat vond u de minst leuke opdracht uit het studiepakket? _______________________________________________________________________________ Huiswerk 9. Heeft u de voorbereidingsopdrachten gemaakt?  Ja  Nee


35 van 69

Resultaat Met het IQual-programma Mondziekten wordt het volgende doel beoogd: 

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het mondslijmvlies.



Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en behandelen of verwijzen deze adequaat naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter informeren over de aandoening en de gekozen behandeling.

Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren. 10. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling? Rapportcijfer: ____________________________________________________________________ 11. Gaat u naar aanleiding van dit IQual-programma wijzigingen aanbrengen bij de diagnostiek en behandeling van mondziekten?  Ja  Nee Indien nee, kunt u kort aangeven waarom niet? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Indien ja, kunt u kort aangeven waaruit deze wijziging bestaat? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Aansluiting met de regionale bijeenkomsten 12. Heeft u de regionale bijeenkomsten bezocht?  Ja, ga door naar vraag 14  Nee, ga door naar vraag 13 13. Wat is uw belangrijkste reden om de regionale bijeenkomst niet te bezoeken?  Geen tijd  Verhinderd voor dichtstbijzijnde bijeenkomst  Teveel reistijd  Niet interessant  Anders: ___________________________________________________ 14. Vond u de informatie op de regionale bijeenkomsten aansluiten bij de inhoud van de syllabus?  Voldoende  Onvoldoende  Teveel overlap  Anders: ___________________________________________________ Hartelijk dank voor uw reactie.


36 van 69

Aanbevolen literatuur Stegenga B, Vissink A, de Bont LGM. Mondziekten en kaakchirurgie, 2000, van Gorcum, Assen. Van der Waal I. Mond- & Kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk, 2e druk, 2011 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. www.ivorenkruis.nl www.nvmka.nl


37 van 69


38 van 69

Bijlagen Bijlage 1. Ulceraties Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Bijlage 4. Zwellingen Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong Bijlage 6. Leeswijzer


39 van 69

Bijlage 1. Ulceraties 1.1 Aften en afte-achtige laesies 1.1.1 Aften Inleiding 

Aften (Latijnse aphtha=blaasje) zijn pijnlijke recidiverende, solitaire of multipele, meestal slechts enkele millimeters grote ('minor' type) als blaasjes beginnende laesies van het mondslijmvlies, die snel stuk gaan en zich dan presenteren als oppervlakkige ulceraties (=zweertjes). Soms wordt bij het voorkomen van multipele aften de term stomatitis aphtosa gebruikt.



Een enkele maal komen grote aften ('major' type) voor, waarbij afmetingen kunnen voorkomen van meer dan een centimeter.

Etiologie 

De etiologie is onbekend. Vermoedelijke predisponerende factoren zijn trauma, overgevoeligheid voor bepaalde voedselbestanddelen, hormonale veranderingen en stress.



Vreemd genoeg lijken aften vooral voor te komen bij mensen die niet roken; de wetenschappelijke verklaring hiervoor ontbreekt.

Epidemiologie 

Aften komen bij ongeveer 20% van de bevolking voor. Dat wil zeggen, dat één op de vijf mensen er wel eens last van hebben. Een klein percentage heeft dit bijna continu.



Er is geen voorkeur voor geslacht of ras.



Aften komen vooral op jongere leeftijd voor.

Klinische aspecten 

Aften kunnen op elke plaats in de mond voorkomen, maar lokalisatie in verhoornend slijmvlies, zoals dat van het gehemelte en tandvlees, is zeldzaam.



Een afte is meestal scherp begrensd en is vlak; alleen bij grote aften kan bij palpatie van de randen enige induratie worden gevoeld. Aften hebben meestal een wit-grijs aspect en worden vooral in het beginstadium omgeven door een randje hyperemisch slijmvlies.



Patiënten die regelmatig terugkerende aften hebben, weten uit ervaring dat er één of twee dagen voorafgaand aan het ontstaan van een afteus ulcus sprake is van een pijnlijke, hyperemische slijmvliesverandering; dit wordt het prodromale stadium genoemd.

Differentiële diagnose 

Wanneer het optreden van multipele op aften gelijkende laesies gepaard gaat met koorts, is er vrijwel zeker sprake een herpes simplexvirus infectie. Het is begrijpelijk, dat de tandarts in deze situatie de juistheid van de diagnose en het te voeren behandelingsbeleid zal willen afstemmen met de kaakchirurg. Dat geldt ook voor afte-achtige laesies als uiting van erythema multiforme of het betrekkelijk zeldzame syndroom van Behçet, de ziekte van Crohn of een HIV-infectie.


40 van 69

Diagnostiek 

Wanneer het om kleine, enkele millimeters grote aften gaat - de meest voorkomende vorm is het stellen van de diagnose op grond van het klinische aspect en het (recidiverende) klachtenpatroon over het algemeen niet moeilijk en is een proefexcisie niet nodig. Bij grote aften heeft men wel eens behoefte aan een bacteriologische kweek en vooral een proefexcisie om de mogelijkheid van een specifiek ontstoken ulcus, maar vooral een kwaadaardig ulcus uit te sluiten.



Het histologische beeld van een afteus ulcus is niet kenmerkend en laat een niet-specifiek ontstekingsbeeld zien.

Behandeling 

Kleine aften behoeven geen behandeling en genezen zonder zichtbare littekenvorming binnen ongeveer een week, dit in tegenstelling tot de grote, diepe aften die leiden tot littekenvorming en een langere genezingsperiode.



Er is helaas geen enkel medicament, aanstip- of spoelmiddel dat bij iedere patiënt met aften effect heeft voor wat betreft bespoediging van de genezing, minder frequent optreden of zelfs het geheel voorkomen ervan.



Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften en bij patiënten met aften van het 'major' type is het zinvol het gebruik van lokale corticosteroïden voor te schrijven, bijvoorbeeld in de vorm van triamcinolonacetonide 0.1%. Een dergelijk middel kan door de tandarts zelf worden voorgeschreven. Als uiterste middel kan incidenteel bij deze patiënten systemische toediening van corticosteroïden worden overwogen, een therapie die ernstige bijwerkingen met zich mee kan brengen en daarom niet in de tandartsenpraktijk thuishoort.

1.1.2. Herpetiforme ulceraties (Herpes simplex infectie) Inleiding 

De herpesvirussen bevinden zich voornamelijk in de huid, slijmvliezen, ogen en centraal zenuwstelsel. Bij aandoeningen in de mond gaat het voornamelijk om het herpes simplex virus type 1.

Etiologie 

Over de wijze van besmetting bestaat geen zekerheid. Vermoedelijk gebeurt dit bij het merendeel van de bevolking al op kinderleeftijd via het speeksel. Bij herpetiforme infecties kan het gaan om een primaire infectie, waarbij nog geen antilichamen zijn gevormd, of om een secundaire infectie, waarbij wel antilichamen kunnen worden aangetoond. Factoren die een rol spelen bij secundaire, recidiverende herpes simplexinfecties zijn trauma, vermoeidheid, menstruatie, zwangerschap, allergie en blootstelling aan zonlicht. Recidiverende herpetiforme mondlaesies kunnen ook voorkomen bij patiënten met een immuunstoornis, bijvoorbeeld ten gevolge van een HIV-infectie.


Een primaire herpes simplexinfectie kan heftig verlopen met koorts en algemene malaise,


41 van 69

maar kan ook subklinisch verlopen. Meestal is het gehele mondslijmvlies bezaaid met kleine blaasjes die snel stukgaan en pijnlijke ulceraties achterlaten, soms gelijkend op aften. In tegenstelling tot aften komen herpes simplexlaesies juist op gekeratiniseerde slijmvliezen, zoals die van het gehemelte en het tandvlees, tot uiting. 

De secundaire, recidiverende laesies komen vooral voor op de lippen (herpes labialis) en soms ook op de gingiva en het palatumslijmvlies.

Diagnostiek 

De diagnose wordt meestal gesteld op grond van de anamnese en het klinische beeld. Zo nodig kan van laboratoriumonderzoek en/of cytologisch en histologisch onderzoek gebruik worden gemaakt. Vermoedelijk zullen de meeste tandartsen in de praktijk behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg over de diagnose en ook het verder te voeren beleid

Behandeling 

Voor de afwijkingen van het mondslijmvlies is geen adequate behandeling mogelijk. Goede vochtopname is vooral bij kleine kinderen belangrijk om uitdroging te voorkomen. De ulceraties van de gingiva en het mondslijmvlies genezen spontaan binnen 1-2 weken zonder zichtbare littekenvorming. Ter ondersteuning van de mondhygiëne- het poetsen kan bij tandvleesbetrokenheid erg pijnlijk zijn- is mondspoeling met chloorhexidine 0,12% aangewezen.



Systemisch toegediende antivirale middelen worden over het algemeen alleen voorgeschreven wanneer de afweer verstoord is, zoals bij HIV-geïnfecteerde patiënten of tijdens de behandeling van hematologische maligniteiten. Het door de tandarts voorschrijven van systemisch toe te dienen antivirale middelen ligt niet voor de hand.



Lokale antivirale middelen lijken bij herpes labialis alleen enig effect te hebben, wanneer ze in een vroege, prodromale fase van de ziekte worden gebruikt.



Er is zelden behoefte aan het profylactisch voorschrijven van antivirale middelen ter voorkoming van recidiverende infecties.

1.2

Traumatisch ulcus

Definitie  Meestal door chronische beschadiging onderhouden oppervlakkig defect van het mondslijmvlies. Etiologie  Scherpe rand van een al of niet afgebroken tand of kies of tandheelkundige restauratie; soms na het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese ("drukulcus"). 

Berust een enkele maal op al of niet bewuste zelfbeschadiging (automutilatie).



Bij baby's kan een traumatisch ulcus van het tongriempje ontstaan tengevolge van het doorbreken van de ondersnijtanden ("ziekte van Riga Fede").

Epidemiologie  Kan op alle leeftijden voorkomen.


42 van 69

Klinische aspecten  Meestal vlakke en scherp begrensde ulceratie. 

Bij palpatie wordt meestal geen induratie gevoeld.

Differentiële diagnose  Vooral bij localisatie op de onderlip en de tongranden moet worden gedacht aan mondkanker. 

Ulcus tengevolge van bloedafwijking (bij voorbeeld leukemie) of non-Hodgkin lymfoom.



Ischemische necrose op basis van arteriïtis cranialis.

Behandeling  Wanneer de oorzaak is weggenomen, zal een traumatisch ulcus binnen 1-2 weken genezen; indien dat niet het geval is, dient herevaluatie en eventueel verwijzing plaats te vinden. 1.3

Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom

Definitie  Kwaadaardige woekering van plaveiselcellen van het mondslijmvlies. Etiologie  Roken. 

Alcohol (versterkt het ongunstige effect van roken).

Epidemiologie  Incidentie ± 3 per 100.000 mensen per jaar. 

Meestal boven het 40e jaar.



Iets vaker bij mannen dan bij vrouwen.

Klinische aspecten  Ulcus, meestal geïndureerd; al of niet pijnlijk. Bij tongrandcarcinoom soms alleen enkelzijdige oorpijn. 

Onderlip, tongranden en voorste deel mondbodem zijn voorkeursplaatsen.



Soms in vroeg stadium al uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de hals.

Diagnostiek  Bij klinische verdenking op een plaveiselcelcarcinoom is altijd een proefexcisie vereist. Daarvoor zal de tandarts een beroep op de kaakchirurg. Het is over het algemeen niet gewenst, dat een tandarts bij verdenking op maligniteit rechtstreeks naar een kaakchirurgoncoloog verwijst. Behandeling  Chirurgie, soms gevolgd door bestraling; bij grote tumoren soms chemoradiatie.  1.4

De prognose wordt vooral bepaald door het stadium. Secundaire ulceratie bij blaarvormende aandoeningen, bijvoorbeeld slijmvliespem-

figoïd of pemphigus vulgaris Definitie  Blaarvormende huid-slijmvliesafwijking. Etiologie  Onbekend; berust mogelijk op auto-immuniteit. 

Soms lijkt het ziekteproces in gang te zijn gezet door het gebruik van bepaalde geneesmiddelen.


43 van 69



Mogelijk spelen ook virale of andere infecties een rol, evenals niet nader bekende dieetfactoren.

Epidemiologie  Vooral bij vrouwen. 

Meestal op middelbare leeftijd.

Klinische aspecten  Vaak eerst slijmvliesafwijkingen en pas daarna aandoeningen van de huid. 

Pijnlijke blaarvorming, multipel, gevolgd door secundaire ulceraties op slijmvlies en tandvlees.

Differentiële diagnose  Erythema multiforme. 

Slijmvliespemfigoïd.



Geneesmiddelenreactie.



Erosieve lichen planus.

Behandeling  Locale en meestal ook systemisch toegediende corticosteroïden, al of niet gecombineerd met corticosteroïdsparende middelen. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel voor de diagnostiek als de behandeling.

1.5

Stomatitis (=mucositis)

Definitie  Algemene term voor ontsteking van het mondslijmvlies. Oorzaken  Matige prothesehygiëne en secundaire infectie met C. albicans ("stomatitis prothetica"). 

Reactie op geneesmiddelen, bij voorbeeld azathioprine of methotrexaat.



Geslachtsziekten (gonorroe, syfilis).



Bestraling in het hoofd-halsgebied.

Laboratoriumonderzoek  Afhankelijk van de vermoede oorzaak van de stomatitis. Klinische aspecten  Rood aspect van grote delen van het mondslijmvlies en soms ook het tandvlees ("gingivostomatitis"). 

Vaak multipele erosies of ulceraties; soms wit-grijs beslag.



Kan gepaard gaan met koorts en algehele malaise, afhankelijk van de oorzaak.

Behandeling:  Afhankelijk van de aard van de stomatitis. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel voor de diagnostiek als de behandeling.


44 van 69

1.6

Cheilitis actinica

Inleiding: 

Het Griekse woord cheilos betekent lip, terwijl de uitgang –itis duidt op ontsteking. Cheilitis actinica is een korstvormende afwijking op het lippenrood van vrijwel altijd de onderlip.

Etiologie en epidemiologie: 

Onder invloed van zonlicht kan min of meer verbranding en daardoor verlittekening ontstaan van het bindweefsel. Dergelijk verlittekend bindweefsel is minder goed doorbloed dan gezond weefsel. Als gevolg daarvan zal het bekledende epitheel van de onderlip atrofiëren en gemakkelijk ontstoken raken. Bovendien kan met name door tabakgebruik een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Cheilitis actinica wordt dan ook als een premaligen aandoening beschouwd.



Cheilits actinica komt vooral bij oudere mannen

Klinische aspecten: 

De korstvormige solitaire of multipele veranderingen worden vaak als storend ervaren en kunnen pijnlijk zijn. Bovendien kan bij aanraken gemakkelijk een bloeding ontstaan.

Diagnostiek: 

Cheilitis actinica is primair een klinische diagnose. Klinisch is het beeld niet altijd te onderscheiden van dat van een plaveiselcelcarcinoom. In een dergelijke situatie is een biopsie aangewezen. Het is vanzelfsprekend, dat de tandarts bij deze diagnose een berope doet op de kaakchirurg.

Behandeling: 

Bij actinische cheilitis wordt voor de behandeling vaak gekozen voor een 'lipshave'. Daarbij wordt het slijmvlies van het lippenrood over de gehele lengte van de onderlip oppervlakkig geëxcideerd. De binnenzijde van het onderlipslijmvlies wordt vervolgens aan de huid van de onderlip gehecht. Het resultaat is over het algemeen bevredigend. Bij histologisch onderzoek van het lipshave-preparaat blijkt soms sprake van epitheeldysplasie en enkele maal zelfs van een plaveiselcelcarcinoom en kan aanvullende behandeling zijn geïndiceerd.


45 van 69

Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen 1.1 Candidose Oorzaken: 

Lokale (o.a. roken, droge mond, slechte mondhygiëne, bestraling, corticoïdspray) en algemeen predisponerende factoren, zoals anaemie, ontregelde diabetes mellitus, langdurig gebruik van antibiotica, immunodeficiëntie)

Klinische aspecten: 

Kan overal in de mond voorkomen, maar zelden of nooit op de gingiva of de mondbodem



Altijd dubbelzijdig voorkomen



Pseudomembraneuze vormt uit zich als witte, gemakkelijk van het slijmvlies afveegbare plaques; de erythemateuze vorm uit zich als vlakke rode slijmvliesveranderingen



Meestal gaat orale candidose met klachten over branderigheid en een onangename smaak gepaard

Diagnostiek: 

Meestal kan de diagnose op grond van het klinische beeld worden gesteld; niettemin kan de tandarts behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg vooral ook waar het het nagaan van de oorzaak betreft en soms ook voor het behandelingsbeleid

Behandeling:  

Zo mogelijk elimineren van oorzakelijke factoren Vaak kan bij persisteren van de aandoening worden volstaan met lokale antischimmelmiddelen (bij voorbeeld nystatine mondspoeling of Trisporal®)

1.2

Lichen planus

Definitie  Meestal chronische, ontstekingsachtige afwijking van huid en slijmvliezen. Er is in de lieratuur al decennialang discussie gaande over de vraag of orale lichen planus premaligne is. Etiologie  Onbekend; mogelijk speelt auto-immuniteit een rol. 

Mogelijke cofactoren zijn direct anatomisch contact met vooral amalgaam, medicijngebruik en stress.

Epidemiologie  Lichen planus van het mondslijmvlies komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor. 

Meestal op middelbare leeftijd.

Klinische aspecten  Lichen van de huid manifesteert zich vooral op de buigzijde van de polsen en de strekzijde van de onderbenen, de enkels; soms zijn ook de genitaliën bij de afwijking betrokken. 

Vaak alleen afwijkingen van het mondslijmvlies zonder huidafwijkingen.


46 van 69



Verschillende uitingsvormen (reticulair, erosief, bulleus, plaque-type).



Meestal min of meer symmetrisch voorkomend.



Wangslijmvlies, tong en tandvlees zijn voorkeursplaatsen.



Verloopt met remissies en exacerbaties



Vooral de erosieve vorm kan met pijnklachten gepaard gaan.

Differentiële diagnose  Lichen planus van het mondslijmvlies kan soms moeilijk te onderscheiden zijn van leukoplakie en andere witte of rode slijmvliesafwijkingen. Laboratoriumonderzoek  Bij klinisch niet duidelijke herkenbare lichen planus dient een proefexcisie te worden overwogen, i.c. verwijzing naar de kaakchirurg. 

Het histopathologische beeld wordt gekenmerkt door hyperkeratose, basaalceldegeneratie, zaagtandvormige epitheellijsten en een bandvormig subepitheliaal lymfocytair infiltraat.

Behandeling  Alleen bij klachten kan symptomatische behandeling worden ingezet (bij voorkeur alleen locale corticosteroïden). Op zichzelf kan dergelijke medicatie door de tandarts worden voorgeschreven, maar gelet op de relatieve zeldzaamheid van orale lichen planus zal de tandarts in de praktijk te weinig ervaren op dit gebied zijn en eventuele medicatie aan de kaakchirurg overlaten. 

Bij een lichenoïde afwijking in direct contact met een amalgaamrestauratie, moet vervanging daarvan worden overwogen; een voorafgaande allergietest is daarbij in de praktijk niet echt zinvol.



Het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met lichen planus van het mondslijmvlies is zeldzaam; helaas kan een dergelijke ontwikkeling niet worden voorkomen.



Aanbevolen wordt om patiënten met orale lichen planus ten minste eenmaal per jaar te controleren. De tandarts lijkt voldoende geschoold te zijn op het gebied van beoordeling van slijmvliesaandoeningen om deze controle op zich te kunnen nemen.

1.3

Leukoplakie en erythroplakie

Definitie  Witte of overwegend witte verandering van het mondslijmvlies, die klinisch niet herkenbaar is als één van de vele witte slijmvlies-aandoeningen en niet afveegbaar is. 

Erythroplakie wordt op overeenkomstige wijze gedefinieerd



Leukoplakie en erythroplakie zijn premaligne afwijkingen, dat wil zeggen dat er ten opzichte van normaal mondslijmvlies een verhoogde kans is op het ontstaan van kanker (gemiddeld 2% per jaar voor leukolplakie; voor erythroplakie ligt het percentage veel hoger); eventuele maligne ontaarding kan zich voordoen op de plaats van de leukoplakie, maar ook elders in de mond.


47 van 69

Etiologie  Roken. 

Alcohol.

Epidemiologie  Komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor. 

Meestal boven het 30e-40e jaar; tweemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

Klinische aspecten Verschillende uitingsvormen:  

Homogeen: vlak, egaal wit Niet-homogeen: verruceus, nodulair of gespikkeld, afwisselend rood en wit ("erythroleukoplakie”)



Geheel rood (erythroplakie)



Kan overal in de mond voorkomen, solitair of multipel.



Niet-homogene leukoplakie en erythroplakie gaan meestal gepaard met klachten van locale irritatie of branderigheid.

Differentiële diagnose  Aspirinelaesie. 

Candidose, pseudomembraneus (afveegbaar).



Contactlesie (anatomische relatie met grote restauratie, met name amalgaam).



"Frictional lesion" (mechanische irritatie), bij voorbeeld door excessief tandenpoetsen of door irritatie van de gebitsprothese.



Harige leukoplakie (beiderzijds op de tongranden bij HIV-infectie).



Leukoedeem (gaat gepaard met een wazig, gesluierd wit aspect) ; alleen op wangslijmvlies.



Lichen planus (reticulair type; plaque type, erosief type).



Linea alba.



Morsicatio (wang-, tong- of lipbijten).



Papilloom en daarop gelijkende lesies.



Syfilis, tweede stadium ("plaques muceuses").

Laboratoriumonderzoek  Wanneer bij uitsluiting van andere witte of rode slijmvliesafwijkingen de klinische diagnose is gesteld op leukoplakie of erythroplakie, is het gewenst een biopt te nemen om na te gaan of sprake is van epitheeldysplasie of mogelijk zelfs carcinoma (in situ) of (verruceus) carcinoom. Behandeling  Gelet op de relatieve zeldzaamheid en het premaligne karakter van leukoplakie zal de tandarts bij orale leukoplakie eigenlijk altijd een beroep doen op de kaakchirurg, deels om de diagnose te verifiëren en deels om het behandelings- of controlebeleid te laten vaststellen.


48 van 69



Bij kleine (tot ongeveer 2-3 cm.) leukoplakie zo mogelijk verwijdering in de vorm van excisie of CO2-laserverdamping; bij erythroplakie zo mogelijk altijd tot verwijdering overgaan.



Bij grote of multipele leukoplakieën wordt meestal, noodgedwongen, tot een controlerend (iedere zes maanden) beleid overgegaan ten einde eventuele maligne ontaarding bijtijds te kunnen ontdekken.



Het is onzeker of door verwijdering van leukoplakie of erythroplakie daadwerkelijk het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom kan worden voorkomen.



Aanbevolen wordt om ieder patiënt met een al of niet behandelde leuko- of erythroplakie iedere 4-6 maanden te controleren, levenslang, ten einde eventuele maligne ontaarding vroegtijdig te kunnen diagnosticeren. De tandarts zal in sommige gevallen, in overleg met de kaakchirurg, de controle op zich kunnen nemen.

1.4

Papilloom

Definitie 

Goedaardig epitheelgezwel van epitheel; evenknie van de verruca vulgaris van de huid.

Etiologie 

Veroorzaakt door een van de humane papillomavirussen.

Epidemiologie 

Komt vooral voor bij kinderen en jong volwassenen.



Soms bij patiënten met immuundeficiëntie (bijv. hiv-infectie).


Kan op alle plaatsen in de mond voorkomen.



Solitair of multipel voorkomend.



Gesteeld, bloemkoolachtig aspect.



Meestal slechts enkele millimeters groot.

Laboratoriumonderzoek  

Bij histopathologisch onderzoek wordt een papillaire epitheliale structuur gezien. Morfologisch niet goed te onderscheiden van verruca vulgaris. Evenmin goed te onderscheiden van condyloma acuminatum.

Behandeling 

Excisie; zelden recidief. Hoewel excisie van een papilloom weinig chirurgische vaardigheden vereist, zal de tandarts een dergelijke ingreep liever aan de kaakchirurg overlaten, mede gelet op de noodzaak het verwijderde weefsel op te sturen naar de patholoog.


49 van 69

Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen 1.1

Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen

1.1.1

Bloedblaar

Definitie  Een bloedblaar is een plotseling ontstane verwijding van een klein bloedvat. Etiologie  De oorzaak is onbekend. 

Soms is sprake van een voorafgaand trauma (bij voorbeeld tijdens het eten van stokbrood).

Epidemiologie  Vaker bij vrouwen dan bij mannen; zelden onder het 40e jaar. Klinische aspecten  De bloedblaar ontstaat plotseling en gaat soms met een pijnlijk of verstikkend gevoel gepaard. 

Gehemelte, wangslijmvlies en tongranden zijn voorkeurslocalisaties.



De blaar gaat meestal snel stuk en laat een ulcus-achtig aspect achter, dat uit zichzelf geneest.

Behandeling  Zelden vereist, aangezien de blaar meestal snel uit zichzelf stukgaat. 

Op zichzelf is bij deze diagnose geen overleg of afstemming met de kaakchirurg vereist.

Beloop  Bij sommige patiënten is sprake van een recidiverend karakter, al of niet op dezelfde plaats in de mond. 

Er zijn geen mogelijkheden voor preventie.



Het is belangrijk om de patiënt gerust te stellen.

1.1.2

Flebectasie

Definitie  Plaatselijke verwijding van kleine ader (“spatader”). Etiologie  Wordt beschouwd als een verouderingsfenomeen. 

Berust niet op een afwijking van hart of longen.

Epidemiologie  Komt vaak voor, meestal boven het 40e jaar. Klinische aspecten en diagnostiek  Solitaire of multipele blauwe zwellinkjes, klinisch vrijwel altijd kenmerkend. Derhalve alleen bij twijfel advies vragen aan de kaakchirurg. 

Kan op alle plaatsen in de mond voorkomen.



Afmeting kan variëren van enkele millimeters tot meer dan een centimeter.



Veroorzaakt geen pijn.


50 van 69



Alleen bij solitair voorkomen is er wel eens twijfel aan de diagnose en kan een proefexcisie worden overwogen.

Behandeling  Niet vereist. 1.1.3

Hemangioom en lymfangioom (Vasculaire malformaties)

Definitie  Het merendeel van de hemangiomen van het mondslijmvlies is reeds bij of vlak na de geboorte aanwezig (congenitaal) en moet worden beschouwd als een vaatanomalie en niet als een echt gezwel; dat geldt ook voor lymfangiomen. Klinische aspecten  Rode of blauw-rode (hemangiomateuze) zwelling, vaak onscherp begrensd.; lymfangiomen presenteren zich als multipele kleine blaasjes, die grijs-wit van kleur kunnen zijn. 

Voorkeurslocalisaties zijn de lippen, de mondbodem, de tong en het wangslijmvlies.

Differentiële diagnose  Een hemangioom is klinisch soms niet te onderscheiden van een cyste van de weke delen of een cysteuze tumor van speekselklierweefsel. 

Een lymfangioom is meestal klinisch erg kenmerkend, tenzij zich door traumatische beschadigingen bloedinkjes hebben voorgedaan waardoor het beeld van een hemangioom kan ontstaan.



In de praktijk zullen de meeste tandartsen bij vermoeden op een hemangioom of lymfangioom behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg, ook al zijn er meestal geen klachten.

Behandeling  Een vaatanomalie groeit proportioneel met het individu mee. Alleen het “echte” hemangioom groeit zeer snel en gaat daarna binnen enkele jaren weer in regressie. 

Bij persisteren van een niet-arterieel, veneus gevoede vaatanomalie kan injectie met een scleroserende (verlitteninggevende) vloeistof.



Bij een vaatanomalie met een sterke arteriële component komt artificiële embolisatie in aanmerking.



Voor een lymfangioom zijn er slechts beperkte behandelopties. Zo kan er alleen bij een kleine afwijking tot chirurgische verwijdering worden overgegaan

1.2

Amalgaampigmentatie en andere gepigmenteerde afwijkingen

Definitie  In het tandvlees of mondslijmvlies voorkomende pigmentatie tengevolge van neergeslagen amalgaampartikels of ander metaal. Etiologie  Bij extractie van een gebitselement met een amalgaamrestauratie kunnen kleine of grote afgebroken partikels in het omgevende slijmvlies binnendringen.


51 van 69



Bij het prepareren van een gebitselement kan metaalstof van de tandartsenboor in de sulcus gingivalis terechtkomen en op die manier een verkleuring van het slijmvlies van de processus alveolaris veroorzaken.



Een bijzondere vorm van metaalpigmentatie is een loodzoom van het tandvlees bij mensen die langdurig aan loodstof zijn blootgesteld.



Onder sommige bevolkingsgroepen in de wereld bestaat de traditie van tandvleestatoeage; ook individueel worden wel eens tatoeages in de mond aangebracht.

Epidemiologie  Amalgaampigmentatie is een vrij vaak voorkomend fenomeen. Klinische aspecten  Blauwe of blauw-grijze al of niet scherp begrensde, vlakke pigmentatie van tandvlees of mondslijmvlies. 

Veroorzaakt eigenlijk nooit klachten.



Blijft levenslang onveranderd aanwezig.

Differentiële diagnose  Verschillende vormen van melaninepigmentatie, bij voorbeeld een pigmentnaevus (“moedervlek”) of een voorstadium van melanoom; bij twijfel proefexcisie. 

Pigmentatie ten gevolge van medicijngebruik.



Pigmentatie bij het syndroom van Peutz-Jeghers.



Vrijwel altijd zal de tandarts verantwoord zelf de diagnose “amalgaampigment”kunnen stellen. Bij twijfel is uiteraard overleg met de kaakchirurg aangewezen.

Laboratoriumonderzoek  Grove metaalfragmenten kunnen soms op een röntgenfoto zichtbaar worden gemaakt. 

Indien weefselonderzoek wordt verricht, kunnen de metaalpartikels meestal gemakkelijk als zodanig worden herkend en worden onderscheiden van melanine-pigment.

Behandeling  Op zichzelf is geen behandeling vereist. 

1.3

Tatoeages kunnen soms met behulp van CO2-laser ongedaan worden gemaakt.

Melanoom

Definitie  Kwaadaardige woekering van melanocyten, vooral voorkomend op de huid. Etiologie  Bij huidmelanomen wordt overmatige blootstelling aan de zon als een belangrijke etiologische factor beschouwd. 

Voor melanomen van het mondslijmvlies is geen etiologische of predisponerende factor bekend.

Epidemiologie  Van alle melanomen die in het lichaam kunnen voorkomen, ontstaat ongeveer 1% in de mond. 

Meestal boven het 40e-50e jaar.

Klinische aspecten


52 van 69



Bruin-zwart gepigmenteerde (in zeldzame gevallen niet-gepigmenteerde, amelonotische) zwelling van het slijmvlies.



Vaak omgeven door (jarenlang voorafgegane?) melanose.



Palatum en gingiva van boven- en onderkaak zijn voorkeurslocalisaties.



Meestal pas in een laat stadium klachten, zoals pijn, losstaande gebitselementen of slecht passende gebitsprothese.

Behandeling  Chirurgische verwijdering met zo mogelijk ruime marge (1-2 cm.). 

Prognose is matig vanwege kans op lymfogene en hematogene metastasering.



Ook al zal de tandarts zelf de diagnose melanoom in een enkel geval met vrij grote zekerheid kunnen stellen, is zonder meer verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd voor het verkrijgen van een zekere diagnose en voor doorverwijzing voor de behandeling naar een oncologisch hoofd-halscentrum.


53 van 69

Bijlage 4. Zwellingen 1.1

Fibroom

Definitie  Bij fibromen van het mondslijmvlies gaat het om hyperplasie van het bindweefsel (fibreuze hyperplasie) en niet om een echt gezwel. Etiologie  Chronische irritatie, bij voorbeeld door een scherpe rand van een kies of een te lange rand van een gebitsprothese ("prothesefibroom"). 

Uit gewoonte bijten of kauwen op het slijmvlies

Klinische aspecten  Plaatsen waar mechanische irritatie kan optreden, zoals lijn van occlusie van het wangslijmvlies, de tongpunt en de lippen. 

Vaak gesteeld.



Soms dubbelzijdig op het palatum ("symmetrische fibromen") of linguaal in de molaarstreek van de onderkaak.



De consistentie kan variëren van week tot vast-elastisch.



Bij fibroom-achtige afwijkingen op het palatum blijkt het soms in werkelijkheid te gaan om:



speekselkliergezwel.



Meestal klinisch te diagnosticeren; bij twijfel proefexcisie

Laboratoriumonderzoek  Bij histopathologisch onderzoek wordt bindweefsel gezien, waarin soms tekenen van chronische ontsteking voorkomen. Behandeling  Eliminatie van de vermoede oorzakelijke factor kan tot regressie leiden, maar meestal is toch excisie vereist. 

Er treedt eigenlijk nooit recidief op.



Wanneer de tandarts vrij zeker is van de diagnose “fibroom” en de patiënt geen behoefte heeft aan verwijdering, is er geen reden tot routinematige verwijzing naar de kaakchirurg.

1.2

Speekselkliercysten (mucocele en ranula)

Definitie  Slijmophoping in de kleine of grote speekselklieren Etiologie  Vermoedelijk traumatische beschadiging van de afvoergang van de betrokken speekselklier Epidemiologie  Kan op alle leeftijden voorkomen


54 van 69

Klinische aspecten  Slijmcysten komen vrijwel uitsluitend voor in de onderlip (mucocèle) en in de mondbodem (ranula); een bijzondere variant is de “plunging ranula”, deze presenteert zich als een submentale zwelling 

Afmeting kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters



Soms blauw doorschemerend, week aanvoelend



Veroorzaakt op zichzelf geen pijnklachten

Differentiële diagnose  Bij de differentiële diagnose van een mucocèle moet onder andere worden gedacht aan een flebectasie Laboratoriumonderzoek  Bij histopathologisch onderzoek kan een ‘cyste’ worden gezien die bekleed is met afvoergangepitheel (retentietype) 

Bij extravasatiefenomeen bestaat de ‘cystewand’ uit granulatieweefsel; een epitheelbekleding ontbreekt

Behandeling  Een mucocèle kan meestal eenvoudig worden geënucleëerd met meenemen van overliggend slijmvlies; de kans op recidief is gering. Weliswaar zou een tandarts, mits daartoe getrained, zelf een dergelijke enucleatie kunnen uitvoeren, maar de relatieve zeldzaamheid van deze afwijking zal hem daar in de praktijk toch van weerhouden. 

Behandeling van een ranula is lastiger. Enucleatie is meestal niet goed mogelijk vanwege het zeer fragiel zijn van de cystewand. In de praktijk wordt vaak gekozen voor marsupialisatie. Bij recidief is het meestal noodzakelijk de bijbehorende gl. sublingualis te verwijderen.

1.3

Speekselkliertumor

Definitie  Tumor uitgaande van het speekselklierweefsel Etiologie  Onbekend; bij een paar procent van de patiënten blijkt in het verleden een bestraling in het hoofd-halsgebied te zijn uitgevoerd. Epidemiologie  De incidentie is ongeveer 3 per 100.000 inwoners per jaar. 

Kan op alle leeftijden voorkomen, maar is betrekkelijk zeldzaam bij kinderen.

Klinische aspecten  Verhouding van voorkomen in de verschillende speekselklieren: 

parotis : submandibularis : sublingualis : accessorische speekselkliertjes = 100 : 10 : 1 : 10



Het merendeel van de tumoren in de glandula parotis is goedaardig; van de tumoren in de kleine speekselklieren is ongeveer de helft goedaardig. Tumoren van de glandula sublingualis, die op zichzelf zeldzaam zijn, zijn vrijwel altijd kwaadaardig.


55 van 69



Meestal langzaam in omvang toenemende zwelling, vast aanvoelend en meestal goed begrensd. Klinisch kan niet betrouwbaar worden bepaald of het al of niet om een speekselkliergezwel gaat of om een andersoortige aandoening. Er zal in deze situatie derhalve altijd behoefte bestaan aan verwijzing naar de kaakchirurg.



Klinisch kan niet betrouwbaar worden ingeschat of het gezwel al of niet kwaadaardig is.



Voorkeursplaatsen bij intraoraal voorkomen zijn het palatum (niet in de mediaanlijn) en de bovenlip.



Afhankelijk van de precieze localisatie van de speekselkliertumor is meestal sprake van een uitgebreide lijst van differentieel diagnostische mogelijkheden. Op het gehemelte betreft het onder andere dentogene fistels of abcessen, maar ook plaveiselcelcarcinoom, melanoom, non-Hodgkin lymfoom en metastasen. Ter bevestiging van een vermoede diagnose “speekslekliertumor” is altijd een proefexcisie vereist.

Laboratoriumonderzoek  Er is zowel in de groep van de goedaardige als in de groep van de kwaadaardige speekselkliertumoren een grote variëteit aan histologische subtypes. Behandeling  Chirurgische verwijdering; op indicatie nabestraling. 1.4

Uitzaaiingen van elders in het lichaam gelegen tumoren

Definitie  Gezwel afkomstig van een elders in het lichaam gelegen primaire tumor. 

De primaire tumorverdeling is conform de frequentie van voorkomen van tumoren in het lichaam, zoals longcarcinoom, mammacarcinoom, niercarcinoom.

Klinische aspecten  Kan overal in het mondslijmvlies optreden, onder andere ook in de gingiva. 

In de meeste gevallen zal de primaire tumor al bekend zijn; een enkele maal manifesteert de monduitzaaiing zich eerder dan het primaire gezwel.



Het spreekt voor zichzelf dat de tandarts bij het vermoeden op een uitzaaiing altijd een beroep op de kaakchirurg zal doen.

Laboratoriumonderzoek  Voor het met zekerheid kunnen vaststellen of sprake is van een metastase, dient het histopathologische beeld van de primaire tumor - indien reeds bekend - overeen te komen met die van de uitzaaiing. Behandeling  Alleen wanneer gebleken is, dat er geen andere uitzaaiingen zijn, komt een in opzet curatieve behandeling in aanmerking.


56 van 69

Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong 1.1

Haartong (Lingua villosa; beslagen tong)

Definitie  Beslag of harig aspect van de tongrug. Etiologie  Onbekend (veranderd fysiologisch afslijtingspatroon van de filiforme papillen?). Epidemiologie  Meestal bij oudere mensen. Klinische aspecten  De kleur van het beslag kan variëren van wit-grijs tot geel-bruin en zelfs zwart (lingua alba, lingua nigra). 

Soms klachten over een onprettig gevoel of een onaangename smaak.

Behandeling  Tweemaal daags borstelen van de tongrug met lauw water leidt in veel gevallen tot aanzienlijke verbetering. 

Ondersteunende mondhygiënische maatregelen.



Achterwege laten van eventuele rookgewoontes draagt eveneens bij tot verbetering.



Bij deze aandoening beschikt de kaakchirurg niet over meer kennis of meer of andere vaardigheden dan de tandarts en is er geen reden voor verwijzing.

1.2

Fissuurtong (Lingua fissurata)

Definitie  Groefvorming, min of meer fysiologisch, in het oppervlak van de tongrug. Etiologie  Onbekend. Epidemiologie  Komt meestal pas op volwassen leeftijd tot uiting. Klinische aspecten  De fissuurvorming kan talrijke configuraties hebben. 

Een enkele maal gaat de fissuurvorming gepaard met klachten over het achterblijven van voedsel in de groefjes.



Gaat soms samen met het beeld van een landkaarttong.

Behandeling  Tweemaal daags borstelen van de tongrug met lauw water leidt in veel gevallen tot aanzienlijke verbetering. 

Ondersteunende mondhygiënische maatregelen.



Achterwege laten van eventuele rookgewoontes draagt soms bij tot verbetering.





57 van 69

1.3

Landkaarttong (Lingua geografica)

Definitie  Goedaardige aandoening van de tong, waarbij het slijmvliesoppervlak voortdurend van aspect verandert. Etiologie  Onbekend. Epidemiologie  Komt bij 1%-2% van de bevolking voor. 

Kan op alle leeftijden voorkomen.

Klinische aspecten  Gladde, rode vlekken op de tongrug, omgeven door een wit-grijs beslag, waarbij de gladde plekken zich weer herstellen en zich op een andere plaats op de tongrug manifesteren. 

Meestal asymptomatisch; soms klachten over irritatie bij het gebruik van bij voorbeeld sinaasappelsap of gekruid voedsel.



Komt soms voor in combinatie met een fissuurtong.



Komt een enkele maal voor in combinatie met vergelijkbare veranderingen elders in de mond (ectopische landkaarttong, stomatitis geografica).

Behandeling  Er zijn geen daadwerkelijke behandelingsmogelijkheden. 


1.4

Mediane rhomboïde glossitis

Definitie  In de mediaanlijn van de tongrug voorkomende roodheid, vaak maar niet altijd ruitvormig; meestal in de regio van het foramen coecum. Etiologie  Vermoedelijk speelt C. albicans een rol, bijvoorbeeld optredend bij roken of het gebruik van inhalatiecorticosteroïden Epidemiologie  Komt meestal pas tot uiting op middelbare leeftijd. Klinische aspecten  Soms is sprake van een vlakke, rode verkleuring, maar soms ook van een verheven, gelobd aspect. 

Veroorzaakt meestal geen klachten.

Differentiële diagnose  Meestal is het klinische aspect dermate duidelijk, dat er geen andere diagnoses in aanmerking komen. Behandeling  Wanneer er geen klachten zijn, is er geen reden voor behandeling met antischimmelmiddelen. Wel adviseren eventuele rookgewoontes te stoppen.


58 van 69




1.5

Tong- en mondbranden

Definitie  Een pijnlijk of brandend gevoel van het tong- of mondslijmvlies bij afwezigheid van klinisch zichtbare slijmvliesveranderingen. 

Klachten over een droge mond en over smaakstoornissen kunnen begeleidende symptomen zijn.

Etiologie  Onbekend. Epidemiologie  Boven het 30e-40e levensjaar. 

Veel vaker bij vrouwen dan bij mannen.

Klinische aspecten  Normaal aspect van het slijmvlies. 

De klachten bij tong- en mondbranden zijn altijd dubbelzijdig.



Vaak lijkt voldoende speeksel aanwezig; dat betekent niet dat de patiënt geen droogheid van de mond kan ervaren.

Laboratoriumonderzoek  Laboratoriumonderzoek blijkt zelden of nooit tot voor het beleid relevante bevindingen te leiden. Behandeling  Het is belangrijk om de patiënt duidelijk uit te leggen dat er zelden of nooit een aantoonbare oorzaak in het spel is, maar dat dat niet wil zeggen dat de klachten als "psychisch" moeten worden beschouwd (Tabel 1). 

Mondbrandklachten blijken eigenlijk nooit een symptoom te zijn van een onderliggende maligniteit elders in het lichaam, zoals door patiënten vaak wordt verondersteld; ook dat is belangrijk om uit te leggen.



Bij de meeste patiënten verdwijnen de klachten weer spontaan, zij het soms pas na vele jaren.



Bij sommige patiënten kan het noodzakelijk zijn om professionele hulp in te schakelen voor het leren omgaan met de klachten.



Het is belangrijk af te zien van tandheelkundige of kaakchirurgische ingrepen, waarvoor geen goede indicatie bestaat; hoewel patiënten in deze situatie vaak op een bepaalde behandeling aandringen, is het resultaat vrijwel altijd teleurstellend.



Voorkom het verwijzen van een patiënt naar de kaakchirurg van wie U niet verwacht dat hij over meer of andere informatie over dit klachtenpatroon beschikt dan Uzelf.


59 van 69

Tabel 1. Voorlichting bij tong- en mondbranden.

KERNELEMENTEN VAN DE VOORLICHTING    

Zelden of nooit aantoonbare oorzaak. Klachten wijzen niet op intern lijden, zoals bloedafwijkingen of kanker. De aandoening mag niet worden afgedaan als "psychisch". Patiënteninformatie

Patiënt niet gerustgesteld

Verwijzing naar klinisch psycholoog voorstellen ter begeleiding


Patiënt gerustgesteld

Geen tandheelkundige/chirurgische ingrepen uitvoeren, waarvoor geen duidelijke indicatie bestaat Geen "ongerichte” verwijzing

60 van 69

Bijlage 6. Leeswijzer Modulen

Het IQual-studiepakket Mondziekten bestaat uit 3 modulen. Iedere module biedt stof voor tenminste één bijeenkomst. Module 1 en 2 behandelen casus en opdrachten. Module 3 is een evaluatie en meet het geleerde in de praktijk.

Casus

In de modulen worden korte casus behandeld. De casus uit de modulen zijn geheel in dit studiepakket opgenomen. In de handleiding voor de gespreksleider zijn de antwoordmogelijkheden op de vragen opgenomen.

Tijdsbesteding

Als richtlijn in tijdsbesteding voor dit studiepakket wordt het volgende aangehouden: per module minimaal 1 uur voor de individuele voorbereiding en 2-3 uur voor de bijeenkomst. Geadviseerd wordt om ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst de inleiding van deze syllabus en de paragrafen 1.1 en 1.2 door te nemen en de bijbehorende opdrachten te maken.

Literatuurlijst

In dit pakket is een literatuurlijst opgenomen met aanvullende literatuur. Hiermee kunt u zich verder verdiepen in het onderwerp. Een aantal artikelen is bovendien als bijlage aan dit studiepakket toegevoegd.

Leesaanwijzingen Elke module bestaat uit verschillende elementen. Met iconen wordt aangegeven om welke onderdelen het gaat:

 Individuele

Dit zijn individueel uit te voeren opdrachten die voorafgaand aan (ter voorbereiding) of tijdens

opdracht

de bijeenkomst worden uitgevoerd.

 Groeps-

Deze groepsopdrachten worden gezamenlijk tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd. De opdrachten

opdracht

worden in subgroepen van 2-3 personen uitgevoerd of plenair.

Verdieping

Hiermee wordt aangegeven dat er informatie ter verdieping beschikbaar is. De verdiepingsstof is facultatief en kan vooraf, tijdens of achteraf individueel of met elkaar worden doorgenomen. De informatie is opgenomen in de bijlagen.

 Lezen

Dit is een leesadvies voor meer informatie over het onderwerp en ter voorbereiding op de bijeenkomst.

 Tip

Hiermee wordt aangegeven dat er een tip beschikbaar is. In dit grijze kader vindt u informatie over de casus.


61 van 69


62 van 69

Bijlage 7. Afbeeldingen in kleur

Afbeelding: Casus Dineke

Afbeelding: Casus 1: Tom

Afbeelding: Casus 2: Anniek

Afbeelding: Mevrouw Roelofs


63 van 69

Afbeelding: 61-jarige man met diabetes melitus

Afbeelding: 31-jarige vrouw met verkleuring

Afbeelding: 61-jarige vrouw

Afbeelding: Mevrouw Broere


64 van 69

Afbeelding: mevrouw Bakker

Afbeelding: mevrouw Van der Sloot

Afbeelding: Mevrouw Zon

Afbeelding: Mijnheer Poelman

Afbeelding: Mijnheer Witteman


65 van 69

Aantekeningen _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


66 van 69

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


67 van 69

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


68 van 69

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


69 van 69

Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk

Recommend Documents