TAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
: 79 Tahun 2014
TENTANG
: PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERI NTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DAFTAR IN FORMASI PUBTIK No
Ringkasan lsi lnformasi
Pejabat/U nit/Satuan Kerja yang Menguasai lnformasi
Fenanggung Jawab Pembuatan ataul Penerbitan lnforrnasi
Waktu dan Tempat Pembuatan lnformasi
Bentuk lnformasi Yang Tersedia
Keterangan:
Forrnat ini adalah format Daftar lnformasi secara manual dan dapat dikembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi yang harus tetap dapat diakses oleh publik serta mencakup unsur-unsur yang termuat dalam format ini.
GUBERNiUR SUMATERA BARAT,
kf4r1 / o
Jangka Waktu
Penvimoanan/Retensi Arsio
TAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: ?9 Tahun 2O14 TENTANG: PEDOMAN PENGELOL/MN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI IINGKUNGAN PEMERINTAH PROVI NSI SUMATERA BARAT
ALUR MEKANISME TATA CARA PENGECUALIAN INFORMASI PUBLIK
No 7
Kegiatan
Pelaksana
Pemohon
Kelengkapan
SKPD
PPID
Mutu Baku Waktu
Output
Permohonan lnformasi
[TTq EL+;.i;--J-
---"-".t
2
Klarifikasi lnformasi dari
r:TH
SKPD
J."::
*X##',*t '
3
Uji Konsekuensi berdasarkan Pasal 17 UU No. 14 Th 2008
4
Hasiltertulis berupa salinan dokumen yang dihitamkan atau dikaburkan pada bagian yang dikecualikan. Salinan diber'ikan kepada
L
J 1}-
pemohon.
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
Mf"-'
Keterangan
I.AMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: ?9 Tahun 2O14 TENTANG: PEDOMAI{ PENGELOTAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI TINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA
BAMT
ALUR MEKANISME PERM OHONAN IN FORMASI PUBTIK SECARA TERTULIS
No
Kegiatan
L
Permohonan lnformasi
2
Pengisian forrnulir
permohonan
Pelaksana
Pemohon
PPID
<;)
Kelengkapan
SKPD
Mutu Baku Waktu
1. NPWP 2. KfP Pimpinan
-t
Perusahaan
3. Akta NotariVSK Pembentukan bagi pemohon
. 3
Apabila lengkap maka akan langsung dijawab secara tertulis
4
5
6
Apabila kurang lengkap akair, dikirimkan surat permohonan kelengkapan data kepada pemohon Diputuskan akan menerima, menolak atau diteruskan kepada SKPD
Apabila ditolak maka harus tertulis berikut alasan dan penielasannya.
lembaga/organi sasi
G
3 (tiga)hari kerja
m -1*) tt
Output
Keterangan
Selain itu juga
disampaikan tata cara pengajuan keberatan,
7
Terima
Apabila diterima, maka wajib diberikan akses untuk mellhat informasi ataupun diberikan
,'ii:
10 (sepuluh)hari
F
salinannya berikut informasinya biayanya bila
kerja
ada
8
Apabila dibutuhkan jawaban lebih detil dari SKPD
terkait, dilakukan
>
penambahan waktu jawab. Jawaban diberikan
7 (tujuh) hari kerja
secara tertulis.
9
Apabila SKPD terkait tidak menguasai informasi yang
dimohon, maka akan direkomendasikan ke SKPD lain yang menguasai
10
informasi yang dimohon. Jawaban disampaikan
[:]
(-
G
UBERN UR SU IVIATERA BARAT,
TAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR:
79 Tahun 2014
TENTANG: PEDOMAN PENGELOTAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI UNGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATEM BARAT
FORMUIIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaft aran (diisi petugasl* : Nama
Alamat Pekeriaan Rincian tnformasi yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan lnformasi
Cara Memperoleh
lnformasi**
:
fl fl
Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat
***
Mendapatkan Salinan lnformasi Hardcopy/softcopy) * * *
(
Cara Mendapatkan Salinan lnformasi**
:
E
Mengambil Langsung
E]
Kurir
trI
Pos
fI tl
Faksimili E-mail
.(tempat),... Petugas Pelayanan lnformasi
.......(tanggal/bulan/tahun) Pemohon lnformasi
( Penerima Permohonon t nformasi)
Keterangan:
*Diisioleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik ** Pilih salah satu dengan memberitanda (r')
***
Coret yang tidak perlu GUBERNUR SUMATERA BARAT,
(
I.AMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
itliYlft,
pEDoMAN
pENG
EtotAAN
rN
FoRMAst
DAN DOKUMENTASI DI TINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMOHONAN KELENGKAPAN DATA
.20....
Nomor Sifat
Penting
Lampiran Perihal
Kepada
Permohonan Kelengkapan
Yth.
Data Pemohon Padang,
Menindaklanjuti surat
dari
-.--Nomor
perihal
........r....., sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan lnformasi Publik Pasal 1. ayat (12) dimana pemohon informasi publik adalah Warga Negara dan/atau badan hukum lndonesia yang mengajukan permintaan informasi sebagaimana diatur dalam Undang-Undang dan Peraturan Komisi lnformasi Nomor 2 Tahun 2010 tentang Prosedur Penyelesaian Sengketa lnformasi Publik Pasal 8 ayat (2) dimana pemohon wajib melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
L. 2. 3.
Mengisi Formulir Permohonan tnformasi. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). ldent'rtas pemohon berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP), bagi pemohon atas nama lembaga/organisasi maka yang dibutuhkan Kartu Tanda Penduduk pimpinan lembaga/organisasi.
4.
Bagi pemohon atas nama lembaga/organisasi maka wajib menyertakan Akta Pendirian Organisasi/Surat Keputusan Pembentukan Organisasi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
................../sKPD PROVINSI SU MATERA BARAT.
NIP
GU
.
BERNUR SUMATERA BARAT,
hrrsr\ \k-il^r"*"T"
LAMPIRAN VI PERATUIRAN GU BERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGETOIAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT ALUR MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK DENGAN TID/EKTERTULTS
Pencatatan pad,a formulir permohonan untuk
X.. Nomor Pendaftaran Biodata nama, alamat,
2.
diregistrasi
3. 4. 5.
pekerjaan, nomor telp, email, Rincian informasi yang dibutuhkan. Tujuan penggunaan informasi. Cara mendapatkan lnformasi
(dilengkapi selambat-
Diputuskan akan menerima, menolak atau diteruskan kepada SKpD
Apabila ditolak rnaka harus tertulis berikut alasan dan penjelasannya. Selain itu juga
disampaikan tata cara pengajuan keberatan.
7
Apabila diterima, maka
wajib diberikan akses untuk melihat informasi ataupun diberikan salinannya berikut
t-
10 (sepuluh) harl kerja
informasinya biayanya bila ada
8
Apabila dibutuhkan Jawaban lebih detil dari SKPD terkait, dilakukan penambahan waktu
7 (tujuh)harikerja
Jawab. Jawaban diberikan secara tertulis.
9
Apabila SKPD terkait tidak menguasal informasi yang dimohon, maka akan direkomendasikan ke SKPD lain yang menguasai lnformasi yang dimohon.
10
Jawaban disampaikan
l+-
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
TAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGETOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERI NTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
KETEMNGAN:
Pekerjaan
diisitentang nomor pendaftaran permohonan informasi publik. : diisi tentang tanggal perrnohonan diterima. : diisitentang nama Pemohon' pemohon lnformasi untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta : diisi tentang alamat lengkap dan jelas pemohon informasl publik' : diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimile/email/telepon seluler) : diisitentang pekerjaan Pemohon lnformasi Publik'
lnformasiyang diminta
: diisi tentang informasiyang diminta
Tujuan Penggunaan lnformasi
: diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi. Badan Publik yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di : diisi dengan rnemberikan tanda (/). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan
Nomor Tanggal Nama
Alamat Nomor Kontak
Status lnformasi
:
formulir pemberitahuan tertulis. Bentuk lnformasi yang Dikuasai : diisi dengan memberikan tanda {r'). : diisi dengan memberikan tanda (r'). Jenis Permohonan lnformasi Keputusan
: diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis.
Alasan Penolakan
: diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID'
Hari dan Tanggal
: diisi tentang:
Biaya dan cara
PembayaEn
r
a.
Harldan tanggal penyampalan pemberitahuan te*ulis sebagaimana dimakud dalam Paral22 Undang-Undang Nomor 14Tahun 2OO8 t€ntang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan lnl. Waktu pemberhahuan tertulisluSa menandakan waktu penolakan lnformasl apablla permohonar dltolak. Dengan kata laln, dalam hal p€rmohonan lnformasi ditalak, maka pemberitahuan tertulis inlsama dengan penglakan.
b.
Hari dan tanggal pemb€rian informasl kepada pemohon tnformasi publtk
dllsitentang blaya yang dibutuhkan serta perinclannya dan cara pembayaEn yang dllakukan
/ dJm"
GUBERNU R
\\
St,l
MATERA BARAT,
IAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR; TENTANG: PEDOMAN PENGETOIAAN INFORMASI DAN DOKUMENTAST DI LINGKUNGAN PEMERINTA1I PROVINSI SUMATERA BARAT
Pemberitahuan Tertulis Berdasarkan permohonan informasi pada tangga! .... butan .... tahun .... dengan nomor pendaftaran* ...., Kami menyampaikan kepada Saudaraf:
Nama
Alamat No.Telp/Email Pemberitahuan sebagai berikut:
A.
lnformasl Dapat Diberikan
No.
tE(arnit
.
."','
,
.
EBadan Publik lairyaitu.;. Etr
.
l
Hardcopy/salinantertulis.
l .8 , ' ,: ,,, , ,, ftp. ,,.'x,,,..- fimlh lembar)= Rp...--...,
3,,
:r
Ap--..--...-..
:'
Rp............ Rp............
4. 5.
Waktu
penyediaan
.,....hari .r i'
' :: :. :,,^ :.. ".r.' Penjelasan Penghitaman/pengaburan lnformasi yang dimohon*'r'*{'(tambahkan kertas bila perlu) :
B. lnformasi tidak dapat diberikan karena:** EI
Informasi yang diminta belum dikuasai
lnformasi yang diminta belum didokumentasikan Fenyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu....*'r'**'i
EX
PUABAT PENGELOLA ]NFORMASI DAN DOKUMENTASI ........,........./sKPD PROVINSI SUMATERA BARAT,
NIP. *Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan.
**Pilih salah satu dengan memberi tanda (r') ***Biaya penyalinan (fotocopy atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar blaya yang ditetapkan.
****Jika ada penghitaman lnformasi dalam suatu dokumen,maka diberikan alasan penghitamannya.
*****Diisi dengan keterangan waktu
yang jelas untuk menyediakan informasl yang diterima.
/ \,4c
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
fT*-
PRArrNo
LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGELOIAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOTAKAN PERMOHONAN
I
N
FORMASI
(RANGKAP DUA}
Nama
Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon/E-mail Rincian lnformasi yang dibutuhkan PPID memutuskan bahwa lnformasi yang dimohon adalah
:
INFORMASI YANG DIKECUATIKAN Pengecualian lnformasi pada EI Pasal L7 huruf .... Undang-Undang KIP**
EI Pasal .... Undang-Undang
alasan
Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal diatas, membuka lnformasi tersebut dapat menimbulkan konsekwensi sebagai berikut:
Dengan demikian menyatakan bahwa PERMOHONAN INFORMASI DITOTAK Jika Permohonan lnformasi keberatan atas penolakan ini maka Permohonan lnformasidapat
mengaiukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. t.................(Tempat),...............(tanggal,bulan,dan tahun)****l PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
;;il;;;il;;ilJ;ffi, NIP.
Tangan
Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan lnformasi Publik. *tDiisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian Pasal 17 huruf a-i UU KlP. ***Sesuai dengan Pasal 17 hurufj UU KlP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang tain yang mengecualikan informasiyang dimohon tersebur (sebutkan pasal dan undang-undangnya). ++{'r'Diisioleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan
tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
1AMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGETOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT FORMUTIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
(RANGKAP DUAI
A.
lnformasi Pengajuan Keberatan Nomor Reristrasi Keberatan Nomor Pendaftaran Permohonan lnformasi Tujuan Penggunaan lnformasi ldentitas Pemohon Nama
Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon/E-mail
ldentitas Kuasa Pemohon Nama
Alamat Nomor Telepon/E-mail
B.
AI.ASAN PENGAJUAN KEBERATAN
E
*{'*
Permohonan lnformasi ditolak
EI lnformasi berkala tidak disediakan EI Permintaan informasi tidak ditanggapi EI Permintaan informasi ditanggapi tida k seba imana yang diminta El Permintaan informasi tidak dipenuhi
E E
Biaya yang dikenakan tidak wajar
lnformasi disampaikan melebihijangka waktu yang ditentukan
C.
KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
D.
HARYTANGGATTANGGAPAN ATAS KEBERATAN AIGN DIBERIKAN :
**** [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas] Demikian keberatan inisaya sampaikan,atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.
..........(tempat),....................[tanggal], [bulanJ, [tahun]
****
Mengetahui, Petugas lnformasi
PengajuKeberatan
(Penerima Keberatan)
(.................
............1
Nama dan TandaTangan
(.....................................) Nama dan Tanda Tangan
Keterangan :
*Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan. **ldentitas kuasa pemohon diisijika ada kuasa pemohonnya dapat melampirkan Surat Kuasa***Sesuai dengan Pasal 35 UU KlP,dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan.
"'ffi-
*****Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.
LAMPIRAN XI PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGETOTAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT REGISTER KEBERATAN Nomor No
Tel
Nama
Alamat
Nomor Kontak
Pekerjaan
Pendaftaran
lnformasl Publik
lnformasi Yang
Tujuan Penggunaan
Diminta
lnformasi
Alasan Pengajuan Keberatan
Keputusan Atasan PPID
Hari dan Tanggal Pemberian Tanggapan
Atas Keberatan
Atasan PPID
Nama
Jabatan
Tanggapan Pemohon
lnformasl
KETEMNGAN:
Nomor Nama
Alamat Nomor Kontak Pekerjaan No. Pendaftaran lnformasi Publik lnformasi yang diminta
Tujuan Penggunaan lnformasi Alasan Pengajuan Keberatan Keputusan Atasan PPID Hari dan Tanggal Pemberian Tarnggapan Atas Atasan PPID Tanggapan Pemohon lnformasi
diisitentang nomor registrasi pengajuan keberatan pemohon informasi publik. : diisi tentang tanggal permohonan diterima. diisi tentang nama pemohon. diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon lnformasi. diisi tentang nomor kontak (nomor teleponfaksimile/email/telepon seluler) pemohon informasi publik. diisi tentang pekerjaan Pemohon lnformasi Publik. diisi tentang nomor registrasi pendaftaran lnformasi publik : diisi tentang informasiyang diminta. : diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi. : diisi oleh pemohon informasitentang alasan pengajuan keberatan. : diisi tentang Keputusan Atasan PPID terhadap permohonan lnformasi
:
Tanggal
Keberatan
: diisl dengan hari dan tanggal pemberian tanggapan atas keberatan. : diisi dengan Nama dan Jabatan Atasan PPID : diisi tentanB tanssapan pemohon
informasi terhadap
tffir#l,ti:ir1l,Hl,*;
BARAT,
6m,\,
TAMPIRAN XI PERATU RAi[ GUBERAI UR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANGI PEDOMAN PENGETOLAAN INFORMASI
oorurUENTA$ u LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
rJAru
REGISTER KEBERATAN
No
Tgl
Nama
Alamat
Nomor Kontak
Pekerjaan
Nomor Pendaftaran lnformasi Publik
lnformasi
Tujuan
Ahsan
Yang
Penggunaan
Pengajuan
Diminta
lnformasi
Keberitan
Keputusarl Atasan PPID
Atasan PPID
Hari dan Tanggal Pemberian Tanggapan Atas Keberatan
Nama
Jabatan
Tanglapan Pemohon lnformasi
KETEMNGAN:
Nomor Tanggal Nama
Alamat Nomor Kontak Pekerjaan No. Pendaftaran lnformasi Publik
lnformasiyang diminta Tujuan Penggunaan lnformasi Alasan Pengajuan Keberatan KeputuSan Atasan PPtD Hari dan Tanggal Pemberian f6rnggapan Atas Keberatan Atasan pPtD Tanggapan Pembhon lnformasi
diisi tentang nomor registrasi pengajuan keberatan pemohon informasi publik. diisi tentang tanggal permohonan diterima. diisi tentang nama pemohon. diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon lnformasi. diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimitre/email/telepon seluler) pemohon ihformasi publik. dilsi tentang pekerjaan Pemohon lnformasi Publi k. diisi tentang nomor registrasi pendaharan lnformasi publik diisi tentang inforniasi yang diminta. diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi. diisi oleh pemohon informasitentang alasan pengajuan keberatan. : diisitentang Keputusan Atasan PPID terhadap permohonan lnformasi : diisi dengan hari dan tanggal pemb€rian tanggapan atas keberatan. : diisi dengan Nama dan Jabatan Atasan PPID : diisi tentang tanggapan pemohon informasi terhadap keberatan Atasan PPID. GUBERNUB SUMATERA BARAT,
/4-
LAMPIRAN XII PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR: TENTANG: PEDOMAN PENGETOLAAN INFOBMASI DAN DOKUMENTASI DI LI]NGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
ALUR MEKANISME PENGETOLAAN KEBERATAN
Penga!uan dapat tertulis
maupun tidak tertulis dan mengisiformulir yang disediakan SKPD dengan
bantuan PPID
1. Nomor registasi 2. Nomor Pendaftaran 3. ldentitas lengkap pemohon/kuasa pemohon
4. Alasan pengajuan keberatan 5. Kasus posisi dan waktu
6.
pemberian tanggapan Nama danTandatangan
Nomor dan salinan formu4ir pehgajuan harus diberikan kepada pemohon Registrasi oleh PPID.
L. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nomor registrasi Tanggal diterima
ldentitaspemohon/kuasa Nomor pendaftaran lnformasi yang dirninta Tujuan Penggunaan informasi Alasan peneaiuan keberatan
GUBERNIUR SUMATERA BARAT,
d-{#1"--
