FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG Hal
: Permohonan Beasiswa Prestasi Mahasiswa Program Diploma (D3)/ Sarjana (S1)/Magister (S2)*
Kepada Yth : Bupati Tana Tidung Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Tana Tidung DiTIDENG PALE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
No. KTP
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………… ……………………….... Alamat Asal/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Alamat Sekarang/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : ……………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………… Jurusan /Program Studi : ……………………………………………………… Semester : ……………………………………………………… NIM / NIRM : ……………………………………………………… IPK : ……………………………………………………… Nama Bank : …………………… No. Rek :……………… Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………… ………………………… Alamat Orang Tua : ……………………………|No. HP: ................ Kabupaten/Kota : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Prestasi Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E-KTP) 3. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan 4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) 5. Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm. 6. Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang.
7.
Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut. 8. Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,- yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima. 9. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang bersangkutan berasal dari keluarga kurang mampu/miskin dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah Pusat/Daerah. 10. Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. …………………………………….2016 Pemohon, Phas Foto 3x4 _____________________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG Hal
: Permohonan Beasiswa Kurang Mampu Kepada Yth : Mahasiswa Program Diploma (D3)/ Sarjana (S1)/Magister (S2)* Bupati Tana Tidung Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Tana Tidung DiTIDENG PALE Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
No. KTP
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………… ……………………….... : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Alamat Sekarang/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : ……………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………… Jurusan /Program Studi : ……………………………………………………… Semester : ……………………………………………………… NIM / NIRM : ……………………………………………………… IPK : ……………………………………………………… Nama Bank : …………………… No. Rek :……………… Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………… ………………………… Alamat Orang Tua : ……………………………|No. HP: ................ Kabupaten/Kota : ……………………………………………………… Alamat Asal/Telp./HP
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Kurang Mampu Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E-KTP) 3. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan 4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) 5. Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm. 6. Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang. 7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut.
8.
Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,- yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima. 9. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang bersangkutan berasal dari keluarga kurang mampu/miskin dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah Pusat/Daerah. 10. Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. …………………………………….2016 Pemohon, Phas Foto 3x4 _____________________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG Hal
: Permohonan Beasiswa Praktek Kerja Lapang Mahasiswa Program Diploma (D3) Sarjana (S1)/Magister (S2)*
Kepada Yth : Bupati Tana Tidung Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Tana Tidung DiTIDENG PALE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
No. KTP
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………… ……………………….... Alamat Asal/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Alamat Sekarang/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : ……………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………… Jurusan /Program Studi : ……………………………………………………… Semester : ……………………………………………………… NIM / NIRM : ……………………………………………………… IPK : ……………………………………………………… Nama Bank : …………………… No. Rek :……………… Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………… ………………………… Alamat Orang Tua : ……………………………|No. HP: ................ Kabupaten/Kota : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Praktek Kerja Lapang Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E-KTP) 3. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan 4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) 5. Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm. 6. Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang. 7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut.
8.
Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,- yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima. 9. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang bersangkutan berasal dari keluarga kurang mampu/miskin dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah Pusat/Daerah. 10. Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,11. Melampirkan Lembar Pengesahan atau Proposal Penelitian/Penyelesaian Tugas Akhir Asli yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Dekan/Dosen Pembimbing. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. …………………………………….2016 Pemohon, Phas Foto 3x4 _____________________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG Hal
: Permohonan Beasiswa Tugas Akhir/ Kepada Yth : Skripsi Mahasiswa Program Diploma (D3)/ Sarjana (S1)/Magister (S2)* Bupati Tana Tidung Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Tana Tidung DiTIDENG PALE Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
No. KTP
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………… ……………………….... : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Alamat Sekarang/Telp./HP : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : ……………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………… Jurusan /Program Studi : ……………………………………………………… Semester : ……………………………………………………… NIM / NIRM : ……………………………………………………… IPK : ……………………………………………………… Nama Bank : …………………… No. Rek :……………… Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………… ………………………… Alamat Orang Tua : ……………………………|No. HP: ................ Kabupaten/Kota : ……………………………………………………… Alamat Asal/Telp./HP
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E-KTP) 3. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan 4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) 5. Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm. 6. Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang. 7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut.
8.
Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,- yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima. 9. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang bersangkutan berasal dari keluarga kurang mampu/miskin dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah Pusat/Daerah. 10. Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,11. Melampirkan Lembar Pengesahan atau Proposal Penelitian/Penyelesaian Tugas Akhir Asli yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Dekan/Dosen Pembimbing. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. …………………………………….2016 Pemohon, Phas Foto 3x4 _____________________
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………
Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
Alamat Kost/Telp/Hp
: ………………………………………………
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut: …………………………………………….. Fakultas /Jurusan/Program Studi : ……………………………………………… Semester/Indeks Prestasi
: ………………………………………………
NIM/NIRM
: ………………………………………………
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)
: ………………………………………………
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
: ………………………………………………
Alamat lengkap orang tua
: ………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta; 2. Tidak sedang menerima beasiswa / bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta / Lembaga manapun; 3. Akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan rincian Kebutuhan Biaya (RKB) yang saya tanda tangani di atas materai Rp. 6.000,- dan bertanggung jawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan berkas yang diajukan dan penggunaan dana tersebut; 4. Bersedia mengembalikan bantuan dana pendidikan yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia, melakukan tindak pidana; 5. Benar memiliki rekening pada Bank ……………………..atas nama ……………………dengan
nomor
rekening
…………………….yang
diperuntukkan guna menampung bantuan beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai saat pada penyaluran beasiswa Pemerintah Kabupaten Tana Tidung dalam keadaan aktif/tidak diblokir oleh pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Tana Tidung ketika penyaluran beasiswa oleh Pemkab Tana Tidung ternyata rekening saya tersebut di atas tidak aktif/diblokir oleh pihak Bank mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan saya menyadari dengan sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri; 7. Biaya kliring/proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan atau dipotong langsung dari bantuan beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana beasiswa tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai/melanggar salah satu point tersebut diatas.
………………………..,……………………2016 Mengetahui: Rektor/Ketua/Direktur atau Pejabat Yang berkompeten di Perguruan Tinggi
Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,-
Nama, Tanda Tangan, Stempel
Nama Lengkap & Tanda Tangan
RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA Nama
: ………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………
Univ./Akademik/Perg. Tinggi/Institut
: ………………………………………
Semester / Indeks Prestasi (IP)
: ………………………………………
NIM/NIRM
: ………………………………………
No.
Uraian
1 1
Jumlah (Rp) 3
2
3
4
Penerimaan Telah diterima Bantuan Beasiswa Rp. ………………….
Diisi sesuai dengan
Pemkab
nominal
Tana
Tidung
Tahun
Anggaran 2016 2
Keterangan
Bantuan
yang diterima.
Pengeluaran a. …………………………….
Rp. ………………….
Diisi
b. …………………………….
Rp. ………………….
rincian pengeluaran
c. …………………………….
Rp. ………………….
yang
d. …………………………….
Rp. ………………….
dipergunakan
e. …………………………….
Rp. ………………….
Saldo (Penerimaan – Pengeluaran)
berdasarkan
Rp. ………………….
Tideng Pale, ……………………………….2016 Penerima /Pembuat RKB Materai Rp. 6.000,Nama Lengkap, Tanda Tangan
akan
