FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM

Individual

Non-Individual

No. SID SID Number

:

Kode Nasabah Investor Code

:

Nama Nasabah : Name of Investor Agen Penjual Selling Agent

:

Cabang Branch

:

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA

Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar Please fill in this form with complete and valid information

NASABAH INDIVIDUAL INDIVIDUAL INVESTOR Nama Depan First Name

Nama Tengah Middle Name

1.

Nama Lengkap Nasabah : Full Name

2.

Kewarganegaraan : Nationality

WNI Indonesian

WNA Foreigner, ______________________

3.

Kartu Identitas : ID Card

KTP ID Card

No KTP ID Card Number

Wajib untuk Individu Lokal : KTP, NPWP Mandatory for local investor : ID Card, Tax ID

Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date Paspor Passport

Wajib untuk Individu Asing : Paspor Mandatory for foreign investor : Passport

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

No KIMS Temporary Entry Permit Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date

KITAS Temporary Staying Permit

Bln Month

No NPWP Tax ID Number Tanggal Registrasi Registration Date

KIMS Temporary Entry Permit

Tgl Date

No Paspor Passport Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date

NPWP Tax ID

Nama Belakang Last Name

Tgl Date

No KITAS Temporary Staying Permit Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date

Tgl Date

KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date 4.

Tempat dan Tanggal Lahir : Place and Date of Birth

Tempat Lahir Place of Birth

Tgl Date Tanggal Lahir Date of Birth Tgl Date

5.

Jenis Kelamin : Sex

Pria Male

Wanita Female

6.

Status Perkawinan : Marital Status

Menikah Married

Lajang Single

7.

Nama Pasangan (Wajib untuk status menikah) : Spouse Name (Mandatory for Married status)

8.

Ahli Waris : Heir

9.

Hubungan dengan Ahli Waris : Relationship with heir

10. Pendidikan : Educational background

11. Agama : Religion

12. Pekerjaan : Occupation

Janda/Duda Widow/Widower

SD Elementary School

SMP Secondary School

SMA/SMK High School

Diploma

Sarjana (S1) Bachelor

Pasca Sarjana (S2) Post Graduate

Doktor (S3) Doctoral

Lainnya Others

Islam Moslem

Protestan Christian

Hindu

Budha

Kong Hu Cu

Katolik Catholic Lainnya Others

Pelajar/Mahasiswa Student

Ibu Rumah Tangga Housewife

Wiraswasta/Pengusaha Entrepeneur

PNS/BUMN Civil Servant/Government Owned

TNI/POLRI Military

Pensiun Retired

Dosen/Pengajar/Guru Lecturer/Teacher

Pegawai Swasta Private Sector

Lainnya Others 13. Deskripsi Pekerjaan Nasabah Wiraswasta : Nature of Business for Entrepeneur 14. Penghasilan per tahun : Income per annum

< Rp 10 Juta < IDR 10 Mio

> Rp 10 – 50 Juta > IDR 10 – 50 Mio

> Rp 50 – 100 Juta > IDR 50 – 100 Mio

> Rp 100 – 500 Juta > IDR 100 – 500 Mio

> Rp 500 Juta – 1 Milyar > IDR 500 Mio – 1 Bio

> Rp 1 Milyar > IDR 1 Bio

Paraf Nasabah/Initial of Investor

- 01 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA

15. Sumber Dana : Source of Fund

Penghasilan Income

Keuntungan Bisnis Business Profit

Bunga Simpanan Interest

Warisan Heritage

Dari Orang Tua/ Anak From parents/children

Hibah Grant

Dari Suami/ Istri From husband or wife

Undian Lottery

Hasil Investasi Investment Return

Lainnya Others

16. Alamat Korespondensi : Correspondence Address Kota City Negara Country Telepon Rumah Home Phone Handphone Mobile Phone No Fax Fax Number Alamat Email Email address 17. Alamat Lainnya : (KTP, Kantor atau rumah) Other Address (ID card, Office or Residence)

Kota City Negara Country Telepon Rumah Home Phone Handphone Mobile Phone No Fax Fax Number Alamat Email Email address

Kode Area Area Code

Propinsi Province Kode Pos Post Code No Telp Phone Number

Kode Area Area Code


18. Deskripsi/Informasi Tambahan : Description/Additional Information 19. Rekening Bank : (minimal 1, maksimal 3) Bank Account (min 1, max 3)

(1) Nama Bank Bank Name (1) No Rekening Bank Bank Account Number (1) Kode SWIFT BIC Code (1) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (1) Mata Uang Account Currency (2) Nama Bank Bank Name (2) No Rekening Bank Bank Account Number (2) Kode SWIFT BIC Code (2) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (2) Mata Uang Account Currency (3) Nama Bank Bank Name (3) No Rekening Bank Bank Account Number (3) Kode SWIFT BIC Code (3) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (3) Mata Uang Account Currency

20. Tujuan Investasi : (pilihan lebih dari satu diperkenankan) Investment objectives (may choose more than one option)

Kode Cabang Branch Code

Rupiah IDR


Rupiah IDR


Rupiah IDR

No Rekening Account Number

Dollar Amerika USD

Euro


Dollar Amerika USD

Euro


Dollar Amerika USD

Mendapatkan kenaikan harga Price appreciation

Investasi Investment

Mendapatkan Penghasilan/ Pendapatan Return

Lainnya Others

Euro Spekulasi Speculation


- 02 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar Please fill in this form with complete and valid information

NASABAH INSTITUSI INSTITUTION INVESTOR 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

Nama Lengkap Nasabah : Full Name of Investor Kode SWIFT : BIC Code Tarif Pajak : Tax Rate Domisili : Legal Domicile Tipe Perusahaan : Type of Business

Karakteristik Perusahaan : Company Characteristic

NPWP (wajib untuk institusi lokal) : Tax ID (mandatory for local company)

Surat Keterangan Domisili - SKD : (wajib untuk institusi asing) Certificate of Domicile - COD (mandatory for foreign institution) Tempat & Tanggal Pendirian Perusahaan : Place & Date of company establishment

Lokal National/Local Perusahaan Corporate Dana Pensiun Pension Fund

Asing Overseas, ____________ Yayasan Foundation Reksa Dana Mutual Fund

Lembaga Keuangan Financial Institution Perusahaan Efek Securities Company

Asuransi Insurance Lainnya Others

BUMN/Negeri Government Owned Penanaman Modal Asing Foreign Investment Company

Swasta Private Perusahaan Keluarga Family Business

Sosial Social Afiliasi Affiliation

Joint Venture

No NPWP Tax ID Number Tanggal Registrasi Registration Date No SKD COD Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date Tempat Pendirian Place of Establishment Tanggal Pendirian Date of Establishment

Lainnya Others

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

10. Nomor Anggaran Dasar Perusahaan : Number of Article of Association 11. Nomor Surat Ijin Usaha (SIUP) : Business registration certificate no./ Business Permit Number 12. Pejabat Berwenang - minimal 1, maksimal 4 : Authorized Person - min. 1, max. 4 Nama Depan/First Name Nama Lengkap Pejabat Berwenang 1 Full Name of Authorized Person 1

Nama Tengah/Middle Name

Nama Belakang/Last Name

Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 1 (min. 1, max. 4) ID Card of Authorized Person 1 (min. 1, max. 4) Wajib untuk Individu Lokal: KTP Mandatory for local investor: ID Card Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: Passport

KTP ID Card

No KTP ID Card Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date

Paspor Passport

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year



Thn Year



Bln Month


NPWP Tax ID

Tgl Date

Tgl Date


Tgl Date

KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Tanggal Kadaluwarsa Expiry Date

Tgl Date


- 03 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA Nama Depan/First Name



Nama Lengkap Pejabat Berwenang 2 Full Name of Authorized Person 2 Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 2 (min. 1, max. 4) ID Card of Authorized Person 2 (min. 1, max. 4) Wajib untuk Individu Lokal: KTP Mandatory for local investor: ID Card Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: Passport

KTP ID Card


Paspor Passport

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year



Thn Year



Bln Month


NPWP Tax ID

Tgl Date

Tgl Date


Tgl Date


Tgl Date

Nama Depan/First Name




KTP ID Card


Paspor Passport

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year



Thn Year



Bln Month


NPWP Tax ID

Tgl Date

Tgl Date


Tgl Date


Tgl Date


- 04 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA Nama Depan/First Name




KTP ID Card


Paspor Passport

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Tgl Date

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year

Bln Month

Thn Year



Thn Year



Bln Month


NPWP Tax ID

Tgl Date

Tgl Date


Tgl Date


Tgl Date

13. Alamat Perusahaan : Company Address Kota City Negara Country Telepon Kode Area Phone Area Code Handphone pejabat berwenang Mobile Phone of Authorized Person No Fax Fax Number Alamat Email Email address 14. Sumber Dana : Source of Fund


Dana Pensiun Pension Funds Lainnya Others

Hasil Usaha Business Profit Hasil Investasi Investment Return

15. Informasi Keuangan 3 tahun terakhir - Aset : Financial information for the last three years - Assets

Tahun ke-1/First Year

16. Informasi Keuangan 3 tahun terakhir - Operating Profit : Financial information for the last three years - Operating Profit

Tahun ke-1/First Year

Tahun ke-2/Second Year

< Rp 100 miliar < IDR 100 billion Rp 100 miliar – Rp 500 miliar IDR 100 billion – IDR 500 billion Rp 500 miliar – Rp 1 triliun IDR 500 billion – IDR 1 trillion Rp 1 triliun – Rp 5 triliun IDR 1 trillion – IDR 5 trillion > Rp 5 triliun > IDR 5 trillion

< Rp 100 miliar < IDR 100 billion Rp 100 miliar – Rp 500 miliar IDR 100 billion – IDR 500 billion Rp 500 miliar – Rp 1 triliun IDR 500 billion – IDR 1 trillion Rp 1 triliun – Rp 5 triliun IDR 1 trillion – IDR 5 trillion > Rp 5 triliun > IDR 5 trillion

Tahun ke-2/Second Year

< Rp 1 miliar < IDR 1 billion Rp 1 miliar – Rp 5 miliar IDR 1 billion – IDR 5 billion Rp 5 miliar – Rp 10 miliar IDR 5 billion – Rp 10 billion Rp 10 miliar – Rp 50 miliar IDR 10 billion – IDR 50 billion > Rp 50 miliar > IDR 50 billion

< Rp 1 miliar < IDR 1 billion Rp 1 miliar – Rp 5 miliar IDR 1 billion – IDR 5 billion Rp 5 miliar – Rp 10 miliar IDR 5 billion – Rp 10 billion Rp 10 miliar – Rp 50 miliar IDR 10 billion – IDR 50 billion > Rp 50 miliar > IDR 50 billion

Bunga Simpanan Interest

Tahun ke-3/Third Year < Rp 100 miliar < IDR 100 billion Rp 100 miliar – Rp 500 miliar IDR 100 billion – IDR 500 billion Rp 500 miliar – Rp 1 triliun IDR 500 billion – IDR 1 trillion Rp 1 triliun – Rp 5 triliun IDR 1 trillion – IDR 5 trillion > Rp 5 triliun > IDR 5 trillion

Tahun ke-3/Third Year < Rp 1 miliar < IDR 1 billion Rp 1 miliar – Rp 5 miliar IDR 1 billion – IDR 5 billion Rp 5 miliar – Rp 10 miliar IDR 5 billion – Rp 10 billion Rp 10 miliar – Rp 50 miliar IDR 10 billion – IDR 50 billion > Rp 50 miliar > IDR 50 billion


- 05 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA 17. Deskripsi/Informasi Tambahan : Description/Additional Information 18. Rekening Bank : (minimal 1, maksimal 3) Bank Account (min 1, max 3)

(1) Nama Bank Bank Name (1) No Rekening Bank Bank Account Number (1) Kode SWIFT BIC Code (1) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (1) Mata Uang Account Currency (2) Nama Bank Bank Name (2) No Rekening Bank Bank Account Number (2) Kode SWIFT BIC Code (2) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (2) Mata Uang Account Currency (3) Nama Bank Bank Name (3) No Rekening Bank Bank Account Number (3) Kode SWIFT BIC Code (3) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (3) Mata Uang Account Currency

19. Tujuan Investasi : (pilihan lebih dari satu diperkenankan) Investment objectives (more than one option is acceptable)


Rupiah IDR


Dollar Amerika USD


Rupiah IDR


Dollar Amerika USD


Rupiah IDR

21. Dewan Direktur/Dewan Pengurus : Board of Director/Executive

Euro


Dollar Amerika USD

Mendapatkan kenaikan harga Price appreciation Mendapatkan Penghasilan/ Pendapatan Return

20. Dewan Komisaris/Dewan Pengawas : Board of Commissioner/ Supervisory Board

Euro

Investasi Investment Lainnya Others

Euro Spekulasi Speculation

Nama / Name

Posisi / Position

Nama / Name

Posisi / Position

22. Susunan Kepemilikan - untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai Ultimate Beneficial Owner : Ownership Structure - for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner Nama / Name

23. Tercatat di Bursa Efek : Listed in Stock Exchange 24. Kebijakan Mengenai Prinsip Mengenal Nasabah dan Tindak Anti Pencucian Uang : Policy on Know Your Client (KYC) and Anti Money Laundering (AML)

Ya Yes, ______________________ 1.

2. 3.

4. 5.

Kepemilikan (%) / Ownership (%)

Tidak No

Apakah organisasi Anda memiliki SOP (Standard Operating Procedure) dan kontrol internal tertulis yang memadai (termasuk anti tindak pencucian uang jika dipersyaratkan)? Does your organization have Standard Operating Procedure and sufficient written internal control (including anti money laundering if required)? Apakah organisasi Anda memenuhi regulasi (termasuk fungsi kepatuhan jika dipersayaratkan)? Does your organization comply with regulation (including compliance function if required)? Apakah organisasi Anda pernah terlibat kasus hukum atau dilaporkan pailit (termasuk diantaranya tindak pencucian uang dan pendanaan terorisme)? Does your organization have been involved in law case or reported for bancrupty (including anti money laundering and terrorism financing)? Apakah organisasi Anda sedang dikenai larangan untuk berinvestasi dan/atau untuk mengajukan pinjaman oleh regulator? Is organization banned to invest and/or to submit credit application by regulator? Apakah organisasi Anda mengalami tren penurunan bisnis? Does your organization experience business downturn?

Ya Yes

Tidak No

Ya Yes Ya Yes

Tidak No Tidak No

Ya Yes

Tidak No

Ya Yes

Tidak No


- 06 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA SYARAT & KETENTUAN (diisi oleh nasabah individual & nasabah institusi) TERMS & CONDITION OF MUTUAL FUND TRANSACTION (filled by individual & institution investor)

Dengan menandatangani Formulir Pembukaan Rekening & KYC ini, saya/kami sebagai Nasabah menyatakan bahwa hal-hal sebagai berikut: By signing this Opening Account and KYC Form, I/we as Investor state the following:

Tempat / Place

Tanggal / Date

Tanda Tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (jika ada) Signature(s), Full Name and Company Stamp (if any)

- 07 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA FORMULIR PROFIL PEMODAL / INVESTOR PROFILE Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran kepada Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi. In accordance with the Regulation of Capital Market Supervisory Board No. V.D.2 attachment Chairman of Bapepam - LK Decree No. KEP - 20/PM/2004 dated April 29, 2004, that any investment Manager of Mutual Fund or Selling Agent shall require the customer to fill out Form for Mutual Fund Investors profile making a purchase of Units of Mutual Fund for the first time in the Investment Manager or Selling Agent appointed by Investment Manager.

Nama/Name:

Poin Jawaban Answer Point 1

2

3

Tuliskan Poin Jawaban Anda Please write your point

4

1

Jangka Waktu Investasi Investment Horizon

< 1 tahun

1-3 tahun

3-5 tahun

>5 tahun

2

Tujuan Investasi Investment Objective

Keamanan Dana Investasi Security of Investment

Pendapatan dan Keamanan Dana Investasi Income and Security of Invesment

Pendapatan dan Pertumbuhan Jangka Panjang Income and Long Term Growth

Pertumbuhan/ Growth

3

Tingkat risiko kerugian yang sanggup Anda tanggung dan modal investasi Anda Risk level of that is able borne

< 5%

5% - 10%

11% - 25%

>25%

< 50%

26% - 50%

11% - 25%

<10%

Tingkat pengetahuan Anda terhadap Industri reksa dana secara umum Level of knowledge of the investment fund investor about investment fund industry in general

Kurang Less

Cukup Quite

Baik Good

Baik Sekali Excellent

Tingkat pengetahuan Anda terhadap produk reksa dana yang dimiliki Level of knowledge of the investment fund investor about investment fund product owned

Kurang Less

Cukup Quite

Baik Good

Baik Sekali Excellent

4

5

6

Persentase investasi reksa dana ini terhadap aset lancar Anda (kas, deposito, reksa dana obligasi, saham, dan sebagainya Financial condition of the invesment fund investor related to the amount of investment to be invested through the investment fund

Total Poin Total Points

Cocokkan total poin Anda dengan profil risiko investasi berikut ini : Match your points investment risk profile following : Total Poin Total Points Profil Risiko Investasi Investment Risk Profile

6 – 12

13 – 18

19 – 24

Konservatif Conservative

Moderat Moderate

Agresif Aggressive

PERNYATAAN/STATEMENT:

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bahwa : By signing this form, I declare that : • Saya menyadari dan memahami sepenuhnya profil risiko Investasi saya I realize and fully understand my investment risk profile • Pembelian reksa dana yang saya lakukan semata-mata adalah keputusan dan keinginan saya sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun Purchasing mutual funds that I do is purely my own decision and desire without any coercion from any party Tempat:__________________Tanggal:__________________ Place Date

__________________________________________________ Tanda Tangan, nama jelas dan cap perusahaan (bila ada)

- 08 -

PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA UNTUK KEPERLUAN PERUSAHAAN / FOR COMPANY USE ONLY DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/REQUIRED DOCUMENTS NASABAH INDIVIDUAL INDIVIDUAL INVESTOR Ketersediaan Availability

Catatan Note

Dokumen Document Fotokopi KTP Copy of ID Card Fotokopi Paspor Copy of Passport Fotokopi NPWP Copy of Tax ID Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

NASABAH NON-INDIVIDUAL NON-INDIVIDUAL INVESTOR Ketersediaan Availability

Catatan Note

Dokumen Document Fotokopi NPWP Copy of Tax ID Fotokopi Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate Of Domicile Fotokopi Anggaran Dasar Copy Article of Association Fotokopi Akta Pendirian Copy Deed of Establishment Fotokopi TDP Copy of Company Registration Fotokopi Ijin Usaha dari Instansi yang Berwenang Copy Business License Surat Penunjukan POA Letter of POA Fotokopi Kartu Identitas Pejabat Berwenang Copy of ID Card of Authorized Person Contoh Tanda Tangan Pejabat Berwenang Sample of Authorized Signatories of Authorized Person Laporan Keuangan (terbaru) Financial Report (latest) Struktur Organisasi Organization Structure Struktur Kepemilikan/Struktur Pendiri - sampai Ultimate Beneficial Owner Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

VERIFIKASI DOKUMEN/VERIFICATION DOCUMENT Tanggal Verifikasi Verification Date

Tgl Date

Bln Month Marketing

Thn Year Operation

- 09 -

Compliance

HUBUNGI KAMI / CONTACT US

Graha BIP 11th floor Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 23 Jakarta 12930, Indonesia Tel. + 62 21 521 3129 Fax. + 62 21 521 3127 www.quant-investama.com

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM

Recommend Documents