Kode : F-2.09 PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA: …………………………………….. DINAS / KANTOR : …………………………………….. Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN I. 1. 2. 3. 4. 5.
DATA SUAMI Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 6. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat 4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat6. Diploma I/II 7. Akademi/DiplomaIII/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I 9. Strata II 7. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 8. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8 9. Keturunan 1. Eropa 2. Cina/Timur Asing lainnya 3. Pribumi Nasrani 4. Pribumi Non Nasrani 5. Lainnya 10. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1. Belum kawin2. Kawin3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 11. Perkawinan Yang ke 12. Istri Yang Ke (bagi yang poligami) 13. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 14. Kebangsaan (bagi WNA) II. DATA AYAH DARI SUAMI 15. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 16. Nama Lengkap 17. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 18. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 19. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 20. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8 III. DATA IBU DARI SUAMI 21. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 22. Nama Lengkap 23. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 24. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 25. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 26. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8
. 1 s/d 84
uchu
. 1 s/d 84
uchu
. 1 s/d 84
IV. DATA ISTRI 27. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 28. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 29. Nama Lengkap 30. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 31. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 32. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat 4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat6. Diploma I/II 7. Akademi/DiplomaIII/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I 9. Strata II 33. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 34. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8 35. Keturunan 1. Eropa 2. Cina/Timur Asing lainnya 3. Pribumi Nasrani 4. Pribumi Non Nasrani 5. Lainnya 36. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1. Belum kawin2. Kawin3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 37. Perkawinan Yang ke 38. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 39. Kebangsaan (bagi WNA) V. DATA AYAH DARI ISTRI 40. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 41. Nama Lengkap 42. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 43. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 44. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 45. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8 VI. DATA IBU DARI ISTRI 46. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 47. Nama Lengkap 48. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 49. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 50. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
51. Pekerjaan
b. Kecamatan d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8
VII. DATA SAKSI DATA SAKSI I 52. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 53. Nama Lengkap 54. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 55. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu
o. 1 s/d 84
uchu
o. 1 s/d 84
uchu
o. 1 s/d 84
uchu
56. Alamat
RT
RW
Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8
57. Pekerjaan DATA SAKSI II 58. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 59. Nama Lengkap 60. Tempat/Tanggal Lahir Bln. Thn. Tgl 61. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 62. Alamat RT RW Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi 63. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 8 VIII. DATA PERKAWINAN 64. Tanggal Pemberkatan Perkawinan Bln. Thn. Tgl 65. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Bln. Thn. Tgl 66. Pukul 67. Agama 1. Islam 2. Kristen3. Katholik4. Hindu5. Budha 6. Konghuchu 68. Nama Tempat Pengesahan Perkawinan 1. Masjid/KUA 2. Gereja 3. Vihara 4. Parisada 5. Dirumah 6. Lainnya 69. Alamat Kode Pos Telepon a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan 70. Nama Pemuka Agama 71. Tanggal Pendaftaran Perkawinan Dari Luar Negeri Tgl. 72. Ijin Kedutaan Untuk Perkawinan dengan WNA 73. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan 74. Nama Anak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 75. No, Tgl. Akta Kelahiran1. No. 2. No. 3. No. 4. No. 5. No.
RT
RW
c. Kab./Kota d. Propinsi Bln.
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Thn.
6. No. VIII. DATA PERKAWINAN Hanya Diisi oleh petugas 76. Dasar Hukum Pencatatan Perkawinan
Tgl.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Stbld 1849 No. 25 Stbld 1917 No. 130 jo 1919 No. 81 Stbld 1933 No. 75 jo 1936 No. 607 Stbld 1920 No. 751 jo 1927 No. 584 Stbld 1904 UU no. 1 Tahun 1974 PP No. 9 Tahun 1975
1 s/d 84
chu
1 s/d 84
chu
