FORMULARIUM NASIONAL 2016
RSUD dr. Moewardi Kamis, 12 Mei 2016
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
HORMON DAN ANTIHORMON IMUNOSUPRESAN SITOTOKSIK LAIN-LAIN
HORMON DAN ANTIHORMON
anastrozol Arimidex Tablet salut selaput 1 mg
Retriksi Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.
Peresepan Maksimal 30 tab/bulan
bikalutamid Casodex tab sal 50 mg
tab sal 150 mg
Retriksi
Peresepan Maksimal Untuk kanker prostat, 30 tab / diberikan bersama bulan goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA (Prostate Spesific Antigen) membaik.
Zoladex inj 3,6 mg/vial
serb inj 10,8 mg
goserelin asetat Retriksi
• Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause. • Dapat digunakan untuk endometriosis • Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet Dapat digunakan untuk kanker prostat.
Peresepan Maksimal 1 vial/bulan
1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus
1 vial /3 bulan.
letrozol Femara
Retriksi
tab 2,5 mg Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif.
Peresepan Maksimal 30 tab / bulan
leuprorelin asetat Endrolin/ Tapros
Retriksi
Peresepan Maksimal
serb inj 1,88 mg
Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteri.
1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus.
serb inj 3,75 mg
•Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause. •Dapat digunakan untuk endometriosis. •Adenomiosis atau mioma uteri. •Dapat digunakan untuk kanker prostat.
1 vial / bulan.
serb inj 11,25 mg
•Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause. •Dapat digunakan untuk kanker prostat.
1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus.
medroksi progesteron asetat Provera tab 100 mg
tab 500 mg
Retriksi Dapat digunakan untuk kanker endometrium.
Peresepan Maksimal 30 tab / bulan
tamoksifen Tamoplex/ Retriksi Tamofen Tablet 10 Untuk kanker mg payudara pada premenopause dan postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Tablet 20 mg
Peresepan Maksimal 60 tablet/ Bulan
30 tablet/ bulan
IMUNOSUPRESAN
everolimus Retriksi Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).
Peresepan Maksimal
hidroksi klorokuin Retriksi tab 200 mg* Tab 400 mg* inj 50 mg/mL
•Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus). •Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).
Peresepan Maksimal
klorokuin Retriksi tab 250 mg •Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus). •Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).
Peresepan Maksimal
metotreksat Retriksi tab 2,5 mg •Untuk imunosupresi. •Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%.
Peresepan Maksimal
mikofenolat mofetil Retriksi tab 500 mg
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.
Peresepan Maksimal
siklosporin Provera kaps lunak 25 mg kaps 50 mg kaps 100 mg inj 50 mg/mL inj 100 mg/mL
Retriksi Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.
Peresepan Maksimal 5 mg/kgBB/hr. 5 mg/kgBB/hr. 90 kaps/bulan.
SITOTOKSIK
asparaginase Leunase
Retriksi
serb inj 10.000 IU
Leukimia Limfoblastik Akut.
Peresepan Maksimal
bevasizumab Avastin
Retriksi
inj 25 mg/mL
Kanker kolorektal metastatik. Harus diberikan bersama 5FU.
Peresepan Maksimal 12x pemberian
bleomisin Bleocin
Retriksi
serb inj 15 mg
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin disease.
Peresepan Maksimal 12x pemberian
busulfan Retriksi Tablet 2 mg
Peresepan Maksimal
dakarbasin Retriksi
Peresepan Maksimal serb inj 100 Untuk melanoma 12x mg malignan metastatik, pemberian sarkoma dan penyakit Hodgkin. serb inj 200 mg
daktinomisin Dacticin
Retriksi
inj 0,5 mg (i.v.)
• Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan Ca testis non seminoma metastatik. • Neoplasia trofoblastik gestasional.
Peresepan Maksimal 12x pemberian
daunorubicin Retriksi serb inj 20 mg
Untuk leukemia akut.
Peresepan Maksimal
doksorubisin Retriksi serb inj 10 mg (i.v.)
serb inj 50 mg (i.v.)
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500 mg/m²
Peresepan Maksimal Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500 mg/m² LPT
dosetaksel Retriksi inj 40 mg/mL
Peresepan Maksimal Untuk kanker kepala Untuk dan leher, paru, kombinasi : 75 payudara, ovarium, mg/m2 LPT prostat dan setiap 3 adenokarsinoma gaster. minggu. Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu.
epirubisin Retriksi inj 2 mg/mL (10 mg, 5 mL)
serb inj 50 mg
Peresepan Maksimal Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
erlotinib Tarceva Retriksi tab sal selaput 100 mg tab sal selaput 150 mg
Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif
Peresepan Maksimal 30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
etoposid Etoposide/ Retriksi Posyd kaps lunak Untuk kanker testis, 100 mg kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma inj 20 maligna. mg/mL
Peresepan Maksimal 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari
fludarabin Retriksi tab sal 10 mg
inj 50 mg
Hanya untuk BCLL atau AML. Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia).
Peresepan Maksimal 30 mg/m²/hari selama 5 hari.
fluorouracil Retriksi inj 25 mg/mL
inj 50 mg/mL
Peresepan Maksimal Untuk kanker kepala Untuk nasofaring: dan leher, saluran 1.000 mg/m2/hari cerna, payudara, leher selama seminggu. rahim, dan kanker Untuk kolorektal: serviks. 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
gefitinib Iressa
Retriksi
tablet 250 mg
Hanya untuk adenokarsinoma paru EGFR mutasi positif.
Peresepan Maksimal 30 tablet/ bulan
hidroksi urea Hydrea, Retriksi Cytodrox kaps 500 Untuk leukimia mg granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.
Peresepan Maksimal 40 mg/kgBB/ hari selama 30 hari.
idarubisin Retriksi serb inj 20 mg (i.v.)
Peresepan Maksimal 12 mg/m2 LPT selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin.
ifosfamid Retriksi Diberikan bersama mesna.
Peresepan Maksimal 5.000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna.
imatinib mesilat Glivec
Retriksi
tab 100 mg
• LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia Untuk GIST: 60 positif atau BCR-ABL tab bulan. positif. • GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 POSITIF. • Pasien dewasa dengan unresectable recurrent dan atau metastasik.
Tab 400 mg
Peresepan Maksimal 120 tab/bulan.
irinotekan Campto
Retriksi
inj 20 mg/mL
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal . Harus diberikan bersama dengan 5 FU dan kalsium folinat (Leucovorin).
Peresepan Maksimal 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu.
kapesitabin Xelloda
Retriksi
tab sal 500 mg
• untuk kanker kolorektal. • untuk kanker payudara metastatik.
Peresepan Maksimal 2.500 mg/m2/hr selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu.
karboplatin Retriksi inj 10 mg/mL
Peresepan Maksimal AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
klorambusil Retriksi tab sal selaput 5 mg
Peresepan Maksimal
lapatinib Tykerb
Retriksi
Tablet 250 mg
Untuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan kemoterapi, second line untuk metastase otak.
Peresepan Maksimal 5 tablet/ hari
melfalan Retriksi tablet 2 mg Untuk multipel mieloma.
Peresepan Maksimal
merkaptopurin Mercapto, Retriksi Purinethol tablet 50 mg
Peresepan Maksimal
metotreksat Retriksi Sediaan Injeksi
inj 2,5 mg/ml
Peresepan Maksimal
• Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin, dan sebagai imunosupresan. • Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan untuk kanker kandung kemih. Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue Untuk dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). trofoblastik ganas: 12 000 mg/m²/hari.
metotreksat Retriksi inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) inj 10 mg/mL
inj 25 mg/mL
Tablet 2,5 mg
Peresepan Maksimal 15 mg/minggu.
Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue dengan Kalsium Folinat (Leucovorin).
Untuk trofoblastik ganas: 12 000 mg/m²/hari.
Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari setiap minggu. Untuk trofoblastik ganas: 30 mg/hari selama 5 hari.
mitomisin Retriksi serb inj 2 mg/vial serb inj 10 mg/vial
Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.
Peresepan Maksimal
nilotinib Tasigna
Retriksi
Peresepan Maksimal
Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM) Tablet 150 mg
Untuk LGK/ Leukimia Granulositik kronik/ CML dg hasil Philadelphia chromosom positif atau BCR-abl positif.
120 tablet/ bulan/kasus
Tablet 200 mg
Untuk LGK/ Leukimia Granulositik kronik/ CML dg hasil Philadelphia chromosom positif atau BCR-abl positif yg resisten atau intoleran terhadap imatinib.
120 tablet/ bulan/kasus
oktreotid LAR serb inj 20 mg
serb inj 30 mg
Retriksi
Peresepan Maksimal
Untuk akromegali dan tumor karsinoid.
Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/ hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. Untuk tumor karsinoid 1060 mg/ hari maksimal 2 minggu.
oksaliplatin Retriksi serb inj 50 mg
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal serb inj 100 metastase. mg
Peresepan Maksimal 12 x pemberian
paklitaksel Paxus, Sindaxel inj 6 mg/mL
Retriksi
Peresepan Maksimal Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
rituksimab Mabthera
Retriksi
Peresepan Maksimal
inj 10 mg/mL
•Untuk semua jenis 375 mg/m2 setiap 3 Limfoma malignum Non minggu. Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif . •Untuk terapi CLL (Cronic Lymphocytic Leukimia) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif .
setuksimab Erbitux
Retriksi
Peresepan Maksimal
inj 5 mg/mL
•Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). •Terapi lini kedua Kanker kepala dan leher tipe squamosa yg bukan nasofaring yg residif.
Pemberian tiap minggu: dosis pertama 400 mg /m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu atau pemberian tiap 2 minggu: dosis pertama 400 mg/m2, dosis kedua dan selanjutnya 500 mg/m2 tiap 2 minggu. Maksimal 12 siklus.
siklofosfamid Retriksi •Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium, dan sebagai imunosupresan. •Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) High risk. •Untuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)
Peresepan Maksimal 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu.
sisplatin Retriksi serb inj 10 mg serb inj 50 mg
Peresepan Maksimal 100 mg/m2/ha ri diulang tiap 3 minggu.
sitarabin Retriksi inj 50 mg inj 100 mg/mL (i.m./i.v./s .k.)
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna.
Peresepan Maksimal 3000 mg/m2/ha ri selama 3 hari berturutturut.
temozolamid Temodal Retriksi
Peresepan Maksimal
kaps 20 mg
150-200 mg/m2/hari selama 5 hari berturut turut diulang setiap 4 minggu atau 75 mg/m2/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi.
Kaps 100 mg
Hanya untuk glioblastoma.
trastuzumab Herceptin
Retriksi
serb inj 440 Untuk kanker mg payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif.
Peresepan Maksimal 8x pemberian
vinblastin Retriksi inj 1 mg/mL
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma.
Peresepan Maksimal 6 mg/m2 setiap 2 minggu.
vinkristin Retriksi inj 1 mg/ml (i.v.)
Peresepan Maksimal Untuk leukemia, 1,2 mg/m2 Limfoma Maligna Non setiap 5 Hodgkins hari. (LNH),rabdomiosarko Kecuali ma dan Ewing Sarcoma, untuk ALL osteosarcoma maks 3 trofoblastik ganas dan tahun. multipel mieloma.
vinorelbin Navelbin inj 10 mg/mL
Retriksi
Peresepan Maksimal •Pengobatan 25 mg/m2 unresectable hari 1 dan advanced 8 diulang •NSCLC kombinasi setiap 3 dengan sisplatin minggu. •Untuk kanker payudara stadium lanjut.
LAIN-LAIN
asam ibandronat Bondronat
Retriksi
inj 1 mg/mL •Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. •Metastase tulang.
Peresepan Maksimal 1 vial/bulan.
asam zoledronat Zometa
Retriksi
inf 4 mg/100 mL
•Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. •Metastase tulang.
Peresepan Maksimal 1 vial/bulan.
dinatrium klodronat Actabone/ Bonefos inj 60 mg/mL
Retriksi
Peresepan Maksimal •Untuk Dosis hiperkalsemia kumulatif akibat keganasan. maks 1500 mg •Metastase tulang. selama 5 hari.
kalsium folinat (leukovorin, Ca) Rescuvolin Retriksi
Peresepan Maksimal Untuk pencegahan Sesuai dengan efek toksik dosis metotreksat dan metotreksat atau memperkuat efek 5- 400 mg/m2 fluorourasil. setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU.
mesna Uromitexan Retriksi inj 100 mg/mL
Peresepan Maksimal Hanya diberikan Sesuai untuk terapi yang dengan dosis menggunakan ifosfamid ifosfamid dan atau siklofosfamid dosis siklofosfamid tinggi. dosis tinggi.
Safe Handling Cytotoxic Drugs
Matur Nuwun
