FORM I Sei Rampah,
Mei 2017
Kepada Yth : Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai di – Sei Rampah
Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor. 01/ PANSEL/ SB/ 2017 Tanggal 3 Januari 2017 tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkat/ Gol. Ruang : Jabatan Saat ini : Unit Kerja : Alamat : Nomor HP (yang dapat dihubungi) : Email (yang aktif) : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dengan jabatan yang dilamar : 1 …………………………………………………………………………………………………..*) 2 …………………………………………………………………………………………………..*) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. HORMAT SAYA MATERAI 6000
NAMA NIP. *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar maksimal 2 jabatan
1
FORM II
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan / Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
Keterangan Badan
9
d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hoby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUS AN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
1
SD
2
TEMPAT 6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III / AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11 12 13
Spesialis I Spesialis II Profesi ……….
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan NO
NAMA/KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/TGL/BLN/THN/ s/d TGL/BLN/THN
1
2
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN TAHUN 4 5
KET 6
1 2 3
3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis/ Fungsional
NO
NAMA/KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/TGL/BLN/THN/ s/d TGL/BLN/THN
1
2
3
1 2 3 4 5 6
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN TAHUN 4 5
KET 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian BERLAKU SURAT KEPUTUSAN TERHITUNG NO PANGKAT/ GOL. RUANG PEJABAT YG NOMOR TANGGAL MULAI MENETAPKAN SK SK TANGGAL 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8
2. Pengalaman Jabatan
NO
JABATAN
ESELON
1
2
3
TANGGAL PELANTI KAN 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG TANGGAL NOMOR SK MENGANGKAT SK 5 6 7
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO 1
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4
TAHUN PEROLEHAN 3
1 2 3 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
1
2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA 4
YANG MEMBIAYAI 5
1 2 VI.
KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/ Suami NO
NAMA
1
2
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
PEKERJAAN
KET
6
7
PEKERJAAN
KET
6
7
1
2. Anak NO
NAMA
1
2
1 2 3 4 5 3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
1 2
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
1 2 5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TGL. LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
1 2 3 4 5
VII.
KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN s/d THN
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
1 2 3
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN s/d THN
TEMPAT
4
5
1 2 3
6
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN s/d THN
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
1 2 3
VIII.
KETERANGAN LAIN-LAIN N O 1 1
2 3
NAMA KETERANGAN 2 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Surat Keterangan Bebas Narkoba
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4
TANGGAL 5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
Sei Rampah,……………….. Yang membuat,
NAMA______________________ NIP
7
FORM III
SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Golongan Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman penjara/ kurungan karena melakukan tindak pidana korupsi/umum berdasarkan keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dan Tidak sedang berstatus sebagai Tersangka/ Terdakwa karena melakukan tindak pidana umum/ korupsi. Surat Pernyataan ini saya perbuat guna memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar adanya, saya siap menanggung segala konsekuensinya.
………………………,……………….2017 MATERAI 6000
NAMA NIP
8
FORM IV
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Golongan Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa saya tidak pernah hukuman disiplin tingkat sedang dan Tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Surat Pernyataan ini saya perbuat guna memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar adanya, saya siap menanggung segala konsekuensinya.
………………………,……………….2017 MATERAI 6000
NAMA NIP
9
FORM V
KOP SURAT BUPATI/ WALIKOTA
SURAT REKOMENDASI Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………….(Nama Bupati/ Walikota)
Jabatan
: Bupati/ Walikota………………………..
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Golongan Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Untuk mengikuti seleksi pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat rekomendasi diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………,……………….2017 BUPATI/ WALIKOTA………………. TANDA TANGAN DAN STEMPEL DINAS
(NAMA BUPATI/ WALIKOTA)
10
